Patologia quirurgica de colon, recto y ano para internet
Transcript of Patologia quirurgica de colon, recto y ano para internet
PATOLOGIA QUIRURGICA DE COLON, RECTO Y ANO
DRA. INGRID M. DEL CID O.PROFESOR TITULAR III.
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.UNAH
CONSIDERACIONES ANATOMICAS. IRRIGACION ARTERIAL
CONSIDERACIONES ANATOMICAS. DRENAJE VENOSO
CONSIDERACIONES ANATOMICAS.DRENAJE GANGLIONAR
GANGLIOS EPICOLICOS
GANGLIOS PERICOLICOS
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
DEFINICION
Los divertículos del colon son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Se desconoce la etiología, se asocia a falta de fibra en la dieta y aumento de la presión intra luminal entre segmentos.
Son divertículos de pulsión y por carecer de una capa muscular son considerados falsos divertículos.
No existe predilección por sexo. Hombre = Mujer.
Frecuencia aumenta a medida que aumenta la edad, 35 anos en adelante.
Afecta mas frecuentemente el colon de menor diametro ( Sigmoides)
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
FRECUENCIAA los 50 anos 15%A los 65 anos 35%A los 85 anos 65%
SITIO AFECTADOSigmoides 50%Sigmoides y Colon Descendente 80%Sigmoides y otros sitios 90%Colon Transverso 10%Colon Ascendente 4%Recto 4%Ciego 2%
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Capa circular rmuscular
ENFERMEDAD DIVETICULAR DEL COLON
COMPLICACIONES
DIVERTICULITIS AGUDA
SANGRADO DIGESTIVO BAJO Causa mas frecuente de sangrado
digestivo bajo en adultos.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.DIVERTICULOS
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
DIVERTICULITIS AGUDA
Complicación producida por la perforación de un divertículo colonico, que produce una infección extraluminal peridiverticular, generalmente confinada por las defensas naturales del organismo ( Peridiverticulitis).
El enclavamiento de un coprolito a nivel del cuello del divertículo puede producir distensión brusca del mismo por la migración de polimorfonucleares y el desarrollo de la cascada inflamatoria facilitando la perforación .
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON. DIVERTICULITIS AGUDA
ANAMNESIS EXAMEN FISICO
Dolor abdominal súbito especialmente en CI Izquierdo.
Nausea y vómitosFiebre de 38.5Distensión abdominal.Paro de evacuaciones o
diarrea con sangre.Dolor supra púbico o disuria
si la inflamación afecta a la vejiga por contigüidad.
Masa abdominal blanda producto del íleo adinámico con materia fecal y gas en su interior.
Dolor abdominal en C Inf Izq.
No signos de irritación peritoneal.
Contractura abdominal voluntaria.
Leucocitosis (laboratorial)
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLONDIVERTICULITIS AGUDA
EVALUACION INICIAL
Anamnesis y examen físico. Hemograma. Examen general de orina Rayos X simple de abdomen de Pie y acostado
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONDIVERTICULITIS AGUDA
COMPLICACIONES Absceso. Fistula. Obstrucción. Perforación libre.
DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADAABSCESO
DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA
Absceso: Se sospecha al aumentar el dolor abdominal, fiebre elevada de 40 grados centígrados y masa abdominal
Fistula: Se sospecha por la presencia de fecaluria o neumaturia.
La fistulización puede producirse hacia estructuras vecinas Vejiga : la mas frecuente. Útero. Vagina. Uréter.
DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA
Obstrucción: Inicialmente es parcial pero la fibrosis que se produce en episodios recurrentes de diverticulitis aguda produce obstrucción completa y se manifiesta con un cuadro de obstrucción intestinal.
Perforación libre: Produce peritonitis purulenta o fecal generalizada, que ponen en riesgo la vida del paciente.
DIVERTICULITIS AGUDA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Síndrome de Colon irritable. Enfermedad inflamatoria intestinal. Cáncer de Colon. Colitis isquémica. Obstrucción intestinal. Enfermedades ginecológicas y urológicas.
DIVERTICULITIS AGUDAInvestigacion diagnostica
El diagnostico de Diverticulitis aguda se realiza a través de una buena historia clínica.
No se recomienda la realización de Colon por enema con doble contraste ni la colonoscopia por el riesgo a perforación.
Si hay sospecha de un Absceso se puede elegir entre Tomografía axial computada o una resonancia magnética nuclear.
Una vez que ha cedido el proceso agudo y el paciente esta asintomático podemos indicar un colon por enema con doble contraste.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.
COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE
DIVERTICULOS
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.Investigacion diagnostica
Colon por enema con doble contraste puede revelar:
Engrosamiento de la pared colonica. Estrechez intraluminal. Extravasación (Fistulas). Efecto de Masa. Otros divertículos.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE COLON.POLIPOS DEL COLON.
DEFINICION:
Es toda masa circunscrita de tejido, que nace de la mucosa hacia la luz del intestino.
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL COLONPOLIPOS DEL COLON
INFLAMATORIOS. Linfoides. Endopolipos- cuci.
HAMARTOMATOSOS. Juveniles. Sindrome de Peutz Jeghers
NEOPLASICOS Hiperplasicos. Adenoma Tubular. Adenoma Velloso. Adenoma tubulovelloso.
POLIPOS DEL COLON.
Pólipos Inflamatorios Son pólipos no verdaderos o
pseudopolipos. Se relacionan con enfermedades
inflamatorias del intestino. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Disentería basilar crónica.
POLIPOS DEL COLON.POLIPOS HAMARTOMATOSOS
Poliposis Juvenil
Son pólipos benignos, producidos por dilataciones quísticas de las estructuras glandulares y estroma fibroblastica de la lamina propia, que se localizan en Colon, intestino delgado o estomago
Generalmente son solitarios .Son la causa mas común de Sangrado digestivo bajo en niños.
Son complicaciones frecuentes:Sangrado Digestivo bajo y la invaginación intestinal
POLIPOS DEL COLON.POLIPOS HAMARTOMATOSOS
Sindrome de Poliposis Juvenil multiple
Se hereda en forma autosomica dominante con alta penetrancia que conlleva un alto riesgo para desarrollar cáncer gastrointestinal o extraintestinal.
Se pueden localizar mas comúnmente en colon pero pueden afectar todo el aparato gastrointestinal
Son múltiples y se ha observaba en un 50% de los casos mutaciones del gen supresor del tumor SMAD4.
POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS JUVENIL MULTIPLE
POLIPOS DEL COLONINVAGINACION INTESTINAL
POLIPOS DEL COLONPOLIPOS HAMARTOMATOSOS
Síndrome de Peutz Jeghers Se hereda en forma autosomica dominante y
se ha relacionado con mutaciones genéticas del gen supresor STK11.
Se caracteriza por la presencia de pólipos hamartomatosos en tracto intestinal e hiperpigmentacion de la mucosa oral, labios y dedos.
Tiene potencial de malignizacion para cáncer gastrointestinal, aparato reproductor femenino, vía biliar, páncreas, tiroides y mama.
POLIPOS DEL COLON.SINDROME DE PEUTZ JEGHER
POLIPOS DEL COLON.POLIPOS NEOPLASICOS.
Pólipos Hiperplasicos. Son los pólipos mas frecuentes del colon y
90% de ellos son de 3mm. Se caracterizan por tener células que
muestran dismaduracion e hiperplasia y su apariencia histológica es aserrada.
Son benignos sin potencial neoplasico. Aunque algunos adenomas aserrados se han
relacionado con cáncer de colon derecho especialmente en ancianas fumadoras.
POLIPOS DEL COLONPOLIPOS NEOPLASICOS
EPITELIALES NO EPITELIALES
Adenoma tubular Adenoma tubulo-
velloso. Adenoma Velloso
Hemangioma Lipoma Leiomioma Neurofibroma.
POLIPOS DEL COLON.POLIPOS NEOPLASICOS EPITELIALES
Adenoma Tubular Usualmente pediculados. Poseen histología de tipo glandular. Tamaño de 0.5 a 2 cm de diámetro.
.
Adenoma Velloso. Usualmente son pólipos sésiles. Poseen histología de tipo arborizante Tienen alto potencial de Malignidad ( 40%) Tamaño de 2 a 10 cm de diámetro
POLIPOS DEL COLON.ADENOMA VELLOSO
ZONA CON CAMBIOS DE ATIPIA Y DISPLASIA
POLIPOSIS GASTROINTESTINAL.
Potencial maligno: neoplasico de tipo epitelial.
90% son pólipos Hiperplasicos o metaplasicos.
De los epiteliales 65 a 80% son adenomas tubulares. 10 al 25% son adenomas túbulo vellosos. 5 al 10% son adenomas vellosos.
POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
Se hereda en forma autosomica dominante. La transmisión del gen APC localizado en el
cromosoma 5q21 es el responsable de la enfermedad.
El gen se expresa en el 100% de los pacientes con la mutación y en el 50%de la descendencia y de estos el 100% desarrollan cáncer de Colon a temprana edad ( 20 anos)
Se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos a nivel del colon y en algunos de ellos ya hay displasia.
POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
VARIANTES
Enfermedad de Gardner Se hereda en forma autosomica dominante. Se caracteriza por múltiples pólipos a nivel del
colon. Presenta además manifestaciones
extracolonicas: Osteomas en mandíbula, cráneo, tibia. Quistes epidermoides. Quistes de inclusión epidérmica Tumores desmoides en abdomen.
POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR.
VARIANTES
Enfermedad de Turcot Se caracteriza por múltiples pólipos en colon Manifestaciones extracolonicas: Tumores cerebrales primarios:
Meduloblastomas o Gliomas Ocasionalmente Tumores cerebelares.
En ambas variantes el cáncer de colon se presenta a mayor edad ( 40 anos).
POLIPOS DEL COLON.DIAGNOSTICO.
COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE.
POLIPO PEDICULADOPOLIPO SESIL
POLIPOS DEL COLON.DIAGNOSTICO
Por la afección al aparato gastrointestinal, no solo del colon se deberá indicar también:
Transito Intestinal. Endoscopia digestiva alta. Colonoscopia
SECUENCIA POLIPO - CANCER
MUSCULARIS DE LA MUCOSA
SECUENCIA POLIPO CANCER.HIPOTESIS
30% de los pólipos de colon sincrónicos con cáncer.
Pólipos grandes ( 2 cm)tienen mayor riesgo a desarrollar cáncer.
La característica histológica es importante: los adenomas vellosos tienen mayor riesgo a desarrollar cáncer.
100% de los pacientes con Poliposis Adenomatosa familiar desarrollan cáncer.
Invasión mas allá de la Muscularis mucosa: Cáncer invasivo
SECUENCIA POLIPO - CANCER
Pólipo mayor de 1 cm
2.5% riesgo de cáncer en 5 anos. 8% de riesgo de cáncer en 10 anos. 24% de riesgo de cáncer en 24 anos
ADENOCARCINOMA DE COLON
Es el tumor mas frecuente en USA. El cáncer de colon es mas frecuente en la
mujer. El cáncer de recto es mas frecuente en el
sexo masculino. Mas frecuente después de los 50 anos. La forma familiar y hereditaria aparece
en la tercera década de la vida.
ADENOCARCINOMA DE COLON.FACTORES AMBIENTALES
Dieta .Grasas animales no saturadas. Aceites vegetales altamente saturados
( Polisaturados). Dieta baja en fibra. Alimentos ahumados o preservados. Consumo de alcohol?
ADENOCARCINOMA DE COLON.
LOCALIZACION.
ADENOCARCINOMA DE COLON.
VIAS DE DISEMINACION. Via hematogena: higado, pulmon y
hueso. Via Linfatica. Diseminacion por contiguidad. Siembra gravitacional:
Signo de Bloomer Tumor de Krukemberg
ADENOCARCINOMA DE COLONGRUPO DE ALTO RIESGO
Mayor de 50 anos, Condiciones pre malignas
Enfermedad de Crohn de 20 anos de evolución.
Poliposis adenomatosa familiar. Síndrome de cáncer de colon no poliposico
hereditario ( Enfermedad de Linch) Colitis Ulcerosa mayor de 10 anos de
evolución. Historia previa de pólipos colonicos.
Historia familiar de cáncer o de pólipos.
ADENOCARCINOMA DE COLON.CONDICIONES PREMALIGNAS
Colitis Ulcerosa Incidencia de cáncer en pancolitis de 1%/ ano
después de 10 anos. Riesgo de cáncer si hay displasia es de 30%.
Enfermedad de Crohn. Incidencia de cáncer 7% en 20 anos. Menor potencial de malignización que Colitis
Ulcerosa.
ADENOCARCINOMA DE COLON.ALTO RIESGO: NEOPLASIA PREVIA
40% a 50% neoplasia ( pólipos o cáncer) metacroma en cáncer de colon.
2 a 5% desarrollan cáncer.
Riesgo de Cáncer se incrementa por: Numero de Pólipos. Tamano del polipo. Arquitectura vellosa.
ADENOCARCINOMA DE COLON.SINTOMATOLOGIA CRONICA.
COLON DERECHO COLON IZQUIERDO
No trastorno del habito defecatorio.
Masa abdominal. Anemia crónica Perdida de peso Puede haber diarrea.
Alteración del habito defecatorio.
Estreñimiento crónico.
Disminución del calibre de las heces ( heces acintadas o caprinas).
Obstrucción. Lesión estenotica. Perdida de peso.
ADENOCARCINOMA DE COLON.
SINTOMATOLOGIA SUBAGUDA. Existen pacientes con cáncer de Colon
que pueden debutar con una de las complicaciones del cancer.
Sangrado Digestivo bajo. Perforación intestinal con peritonitis. Obstrucción intestinal.
ADENOCARCINOMA DE COLON.DETECCION
Test de Guayaco o Sangre oculta en heces.
20 ml/dia. Pueden haber falsos positivos.
Dieta Farmacos
Valor predictivo para cáncer de colon de 2.5%
ADENOCARCINOMA DE COLON
DIAGNOSTICO. EXAMEN RECTAL
Puede detectar cancer hasta 8 cm por arriba de la linea dentada.
Detecta el 20% de los canceres colorectales. Proctosigmoidoscopia rigida.
Detecta el 20 al 25% del cancer colorectal. Proctosigmoidoscopia flexible. Detecta el 50% del cancer colorectal.
ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICO
Estudios contrastados. Enema baritado con doble contraste 90% de sensibilidad en pólipos mayores
de 1 cm. Enema baritado simple. Sensibilidad de un 40%para pólipos.
ADENOCARCINOMA DE COLON.COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE
ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICO
Colonoscopia. Es el estandar de oro para el diagnostico de
Cáncer de Colon y permite además la toma de biopsia.
Permite la inspección de todo el colon, para excluir pólipos o cáncer sincrónico (3%) o metacromo.
Es lo mejor para pólipos menores de 1 cm. Puede ser terapéutica. Complicaciones mayores solo se presentan en
menos del 0.2% ( Perforación).
ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICO
COLONOSCOPIA
ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICO
Técnicas de Imagen. Generalmente se utilizan determinar la
extensión del Cáncer de Colon Tomografía Axial Computada. Resonancia Magnética Nuclear. Colonoscopia Virtual.
Ultrasonido transanal endoscópico. Se utiliza para estadificar el Cáncer de recto. 70%valor predictivo por cáncer en nódulos
menores de 1 cm
ADENOCARCINOMA DE COLON,TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
METASTASIS
ADENOCARCINOMA DE COLON.PRONOSTICO Y SOBREVIDA
Clasificación de Dukes. A. No va mas allá de la Muscularis
propia. B.
B1 Sobrepasa la Muscularis Propia. B2 Invade la serosa libre.
C C1 Ganglios epicolicos tomados. C2 Ganglios pericolicos tomados.
D Metastasis a distancia
ADENOCARCINOMA DE COLON,PRONOSTICO Y SOBREVIDA QUINQUENAL
Estadio I ( Dukes A) 90%
Estadio II (Dukes B) 60 a 80%
Estadio III (Dukes C) 30 a 50%
Estadio IV ( Dukes D) < 5%
ADENOCARCINOMA DE COLON.FACTORES PRONOSTICOS
Grado de penetración de la Pared.
Compromiso linfático.
Metástasis a distancia
ADENOCARCINOMA DE COLON.INVESTIGACION POSTRESECCION QUIRURGICA
Colonoscopia al ano para detectar lesiones obviadas o nuevas.
Colonoscopia a los 3 anos despues de una anual negativa.
Colonoscopia a los cinco anos despues de una trienal negativo.
Se debera realizar Ultrasonido anual. Rayos X de Torax cada seis meses.
ADENOCARCINOMA DE COLONRECURRENCIA TUMORAL.
Antígeno Carcinoembrionario. ( CAE)
Es un antígeno localizado en la mucosa del colon en periodo fetal, el cual desaparece al nacer el individuo.
No se debe utilizar para investigación diagnostica general, ya que se eleva en otros tumores:
Pulmón Mama Estomago. Páncreas
Muy útil para investigar recurrencia tumoral Valores de 0 a 10 indican libre de tumor Valores de 10 a 20 indican recurrencia tumoral. Valores mayores de 20 indican metástasis.