Patologia wykład 3

Choroby krwi i układu krwiotwórczego

Choroby krwi i układu krwiotwórczego są mniej

znaną, ale bardzo ważną częścią nauk medycznych.

Spotykamy się z nimi na co dzień, począwszy od

stosunkowo "łagodnej" niedokrwistości z niedoboru żelaza

do bardzo złośliwych i niebezpiecznych białaczek.

Chorobami krwi zajmuje się hematologia.

Niedokrwistość (anemia)

Niedokrwistość, potocznie nazywana anemią (łac.

anaemia) – zespół objawów chorobowych, który polega

na stwierdzeniu niższych od normy wartości hemoglobiny,

erytrocytów i ich następstw.

Niedokrwistość rzekoma – względne obniżenie Hb i

hematokrytu poprzez zwiększenie objętości osocza w

przypadku przewodnienia i u ciężarnych.

Podział niedokrwistości

• Niedokrwistości dzielimy na trzy grupy:

• Niedokrwistości spowodowane utratą krwi

• Niedokrwistości będące wynikiem upośledzonego wytwarzania

erytrocytów:

– niedoborowe

– hipoplastyczne

– aplastyczne

– dysplastyczne

• Niedokrwistości związane ze skróconym czasem życia

erytrocytów

– zespół hemolityczny wrodzony

– zespół hemolityczny nabyty

– zespół hemolityczny mieszany

Niedokrwistości pokrwotoczne

Niedokrwistości pokrwotoczne dzielimy na:

•niedokrwistości pokrwotoczne ostre

•niedokrwistości pokrwotoczne przewlekłe

Objawy zależą od ilości utraconej krwi, są to przede wszystkim:

•bladość powłok skórnych

•utrata przytomności

•niskie ciśnienie krwi

•tachykardia

•bóle zamostkowe

Niedokrwistości niedoborowe

Są to niedokrwistości, w których do upośledzonego wytwarzania

erytrocytów dochodzi z powodu niewystarczającej podaży substancji

potrzebnych w procesie erytropoezy. Spośród niedokrwistości

niedoborowych wyróżniamy:

•niedokrwistość z niedoboru żelaza

•niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

•niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

•niedokrwistość z niedoboru miedzi

Niedokrwistości z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (łac. anaemia sideropenica) –

niedokrwistość sideropeniczna. Występuje najczęściej u niemowląt

między 6–18 miesiącem życia. Przyczyną niedoboru żelaza jest

niedostateczne zaopatrzenie organizmu w ten pierwiastek przy

zwiększonym jego zapotrzebowaniu. Do najczęstszych przyczyn

niedoboru zaliczamy:

•zmniejszone zapasy w życiu płodowym

•wcześniaki, noworodki niekarmione mlekiem matki

•zaburzenia wchłaniania

•szybki rozwój

U dorosłych niedokrwistości z niedoboru żelaza mogą być skutkiem

przewlekłego krwawienia, stymulującego szpik do zwiększenia tempa

erytropoezy doprowadzając do wyczerpania ustrojowych zapasów

żelaza. U kobiet jedną z najczęstszych przyczyn są obfite krwawienia

miesięczne. U kobiet po menopauzie i u mężczyzn w piątej dekadzie

życia i starszych częstą przyczyną przewlekłego krwawienia mogą

być zmiany dysplastyczne w obrębie układu pokarmowego (polipy

jelita grubego, nowotwór jelita grubego). Innym częstym miejscem

krwawienia są owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Również w tym

przypadku należy wykluczyć obecność zmiany o charakterze

nowotworowym.

Objawy:

•spaczony, wybiórczy apetyt (np. na glinę, krochmal, kredę), niekiedy

wyprzedza niedokrwistość

•bladość skóry śluzówek i spojówek

•szorstkość skóry

•zanik brodawek

•ból, pieczenie i wygładzenie języka

•zajady w kącikach ust

•pieczenie w jamie ustnej i przełyku

•łamliwość włosów i paznokci

•osłabienie

Podział niedoboru żelaza:

• utajony – może być spadek ferrytyny, żelazo w szpiku

spada

• jawny – ferrytyna ↓↓, Fe ↓, żelazo w szpiku ↓,

natomiast wzrasta: transferyna i rozpuszczalny

receptor dla transferyny, Hb i MCV – w normie

• jawny z niedokrwistością – tak jak w jawnej, lecz

większe wartości spadku/wzrostu oraz dołącza się

spadek Hb i MCV

Niedokrwistości megaloblastyczne

Objawy:

•bladość z odcieniem słomkowym

•duszność

•osłabienie

•zapalenie błony śluzowej żołądka

•piekący, czerwony język

•objawy neurologiczne (tylko w przypadku niedoboru witaminy B12)

•mała ruchliwość

Niedokrwistość megaloblastyczna należy do niedokrwistości

powstałych na skutek niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego.

Wynika ona z nieprawidłowej syntezy DNA (do której te witaminy są

niezbędne) przy prawidłowej syntezie białek i RNA. Efektem jest

zaburzenie dojrzewania komórek krwi, zwane dyssynchronizacją.

Skutkuje to megaloblastyczną odnową w szpiku i hiperchromiczną

makrocytową niedokrwistością. Dodatkowo mogą występować

zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, który również

potrzebuje tych witamin do prawidłowego funkcjonowania.

Podział niedokrwistości megaloblastycznych

•Niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

–Niedobory w diecie (np. dieta wegetariańska)

–Zaburzenia wchłaniania

•Brak czynnika wewnętrznego (stan po gastrektomii lub tzw.

niedokrwistość Addisona-Biermera

•Zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim

–Zarażenie Bruzdogłowcem szerokim

Podział niedokrwistości megaloblastycznych

•Niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego

–Niedobór w diecie

–Zaburzenia wchłaniania

–Wpływ leków (leki wpływające na metabolizm lub

wchłanianie kwasu foliowego, ewentualnie działające

antagonistycznie (np. niektóre z leków

immunosupresyjnych).

–Wzmożone zapotrzebowanie (np. ciąża)

Niedokwistość Addisona-Biermera

Jest jedną z najczęściej spotykanych niedokrwistości. Jest

chorobą autoimmunologiczną, polegającą na uszkodzeniu

komórek odpowiedzialnych za wytwarzanie czynnika

wewnętrznego, niezbędnego do wchłaniania wit. B12.

Niedobory pokarmowe

Mogą wystąpić przede wszystkim przy długotrwałej diecie

wegetariańskiej (niedobór wit. B12), żywieniu się

konserwami (niedobór kwasu foliowego), oraz w

przebiegu alkoholizmu (zespół wieloniedoborowy). Przy

nieprawidłowym żywieniu zazwyczaj jako pierwszy

objawia się niedobór kwasu foliowego. W przypadku głodu

może dochodzić do zespołów wieloniedoborowych, gdzie

będą miały większe znaczenie niedobory białka i żelaza

oraz różnych witamin.

Resekcja żołądka

Wycięcie dużej powierzchni żołądka może skutkować

brakiem komórek wytwarzających czynnik wewnętrzny

(czynnik Castle'a). Po 5–6 latach zapasy wit. B12

wyczerpują się i dołączają się do niedoborów żelaza

(które często występują już po dwóch latach).

Zespoły złego wchłaniania

Występują one w warunkach sprzyjających nadmiernemu

rozwojowi flory bakteryjnej. Np. uchyłki jelita, zespół ślepej

pętli, przetoki jelitowe. Niedobory będą występowały na

zasadzie konkurencji ze strony bakterii lub innych

drobnoustrojów. Najpierw objawi się niedobór kwasu

foliowego i żelaza dopiero potem objawia się niedobór wit.

B12.

Wzmożone zapotrzebowanie

Występuje u kobiet w ciąży, u dzieci w okresach

wzmożonego wzrostu, oraz po krwotokach i po stanach

hemolitycznych ze względu na zwiększoną hemopoezę.

Niedobory związane ze stosowaniem leków

•metotreksat

•kotrimoksazol

•5-fluorouracyl

•analogi zasad purynowych

•arabinozyd cytozyny

Niedokrwistość hipoplastyczna

Następuje zmniejszona produkcja składników

morfotycznych krwi: głównie krwinek czerwonych ale też

granulocytów i płytek krwi, z powodu postępującego

zaniku tłuszczowego szpiku.

Niedokrwistość aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna, aplazja szpiku, anemia aplastyczna – (łac anaemia

aplastica, ang. aplastic anaemia – AA) – to stan w którym dochodzi do niewydolności

szpiku kostnego, wskutek jego hipoplazji lub aplazji prowadząca do pancytopeni czyli

obniżenia ilości wszystkich linii komórek krwi, to znaczy erytrocytów, leukocytów i

trombocytów. Występuje z częstością 2–6 przypadków na milion. Może wystąpić w

każdym wieku, ale największa zachorowalność występuje między 15 a 25 rokiem życia

oraz po 60 roku życia, z przewagą u mężczyzn. Pierwszy opis tej choroby pochodzi z

1888 i został podany przez Ehrlicha.

Aplazja szpiku wynika ze zwiększenia użycia (także niektórych leków) i obecności

środków chemicznych oraz toksycznych w życiu człowieka. Charakteryzuje się

występowaniem we krwi erytrocytów o prawidłowej budowie i zawartości hemoglobiny,

lecz stopniowo w coraz mniejszej liczbie. Niedokrwistość aplastyczna spowodowana

jest najczęściej naświetlaniem szpiku kostnego promieniami X lub Gamma, oraz

toksycznym uszkodzeniem szpiku przez jady bakteryjne i substancje chemiczne.

Objawy:

•wybroczyny, sińce

•krwawienia z nosa, krwotoki

•czasami stany zapalne jamy ustnej lub migdałków

•podatność na infekcje

Etiologia

U źródła choroby leży zaburzenie dotyczące komórek

macierzystych krwi, prowadzące do zahamowania

dzielenia się i różnicowania się komórek. Nabyte

niedokrwistości aplastyczne są wynikiem reakcji

autoimmunologicznej przeciwko tym komórkom, zależnej

od aktywacji limfocytów T i zwiększenia produkcji cytokin

hamujących hematopoezę oraz pobudzeniem zjawiska

apoptozy.

•postaci pierwotne

–wrodzona niedokrwistość aplastyczna

–niedokrwistość Fanconiego – dziedziczona jako cecha

autosomalna recesywna

–zespół Diamonda i Blackfana

–postać idiopatyczna

•postaci wtórne

–promieniowanie jonizujące

–radioterapia

–środki chemiczne

•benzen, barwniki anilinowe

•trinitrotoulen

•rozpuszczalniki organiczne

•środki chwasto- i owadobójcze

–leki

•busulfan

•cyklofosfamid

•metotreksat

•chloramfenikol

•sulfonamidy

•chlorpropamid

•metamizol (Pyralginum)

•fenytoina, karbamazepina

•sole złota

•antracykliny

•fenylobutazon

•penicylamina

–zakażenia wirusowe: HAV, HBV, HCV, HIV, wirusy herpes,

parwowirus B 19

–kolagenozy

–grasiczak

–ciąża

–choroby krwi:zespół mielodysplastyczny, nocna napadowa

hemoglobinuria, niedokrwistość hemolityczna

Objawy chorobowe

Objawy chorobowe zależą od współistnienia i przeplatania

się objawów zaburzonej hematopoezy: niedokrwistości

(zależnej od uszkodzenia szlaku rozwoju czerwono-

krwinkowego), skłonności do zakażeń (zależnych od

uszkodzenia powstawania neutrofilów) oraz skazy

krwotocznej (zależnej od uszkodzenia powstawania płytek

krwi).

Rozróżnia się 3 stopnie ciężkości AA (w zależności od spadku liczby komórek (tak

zwanej 'cytopenii) we krwi obwodowej:

•postać nieciężka

–liczba neutrofilów < 1500 komórek w 1μl krwi

–liczba płytek krwi < 50 000 komórek w 1μl krwi

–liczba retikulocytów < 60 000 komórek w 1μl krwi

•postać ciężka

–liczba neutrofilów < 500 komórek w 1μl krwi

–liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi

–liczba retikulocytów < 20 000 komórek w 1μl krwi

•postać bardzo ciężka

–liczba neutrofilów < 200 komórek w 1μl krwi

–liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi

–liczba retikulocytów < 10 000 komórek w 1μl krwi

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu przynajmniej 2 z 3 objawów:

neutropenii, małopłytkowości i retikulocytopenii. Zakres norm podano

powyżej. Oprócz opisywanych powyżej zmian widocznych w krwi

obwodowej, wykonuje się punkcję szpiku, która wykazuje obecność

zmniejszenie ilości komórek krwiotwórczych poniżej 30%, dużą ilość

tkanki tłuszczowej, zmniejszenie liczby megakariocytów. W obrazie

trepanobiopsji występują nieliczne pola zawierające komórki.

Choroba wymaga różnicowania z następującymi

jednostkami chorobowymi:

•białaczki ostre

•zespół mielodysplastyczny

•każdy nowotwór z naciekiem szpiku kostnego

•ciężka niedokrwistość megaloblastyczna

•niektóre chłoniaki

•skrobiawica

•choroba Gauchera

Leczenie

Choroba przebiega jako postać ostra i przewlekła. Postaci

ostre, w przypadku braku leczenia lub jego

nieskuteczności, doprowadzają do zgonu w ciągu 6–12

miesięcy. Postaci przewlekłe przebiegają powoli i

opisywane są przypadki samoistnej poprawy. Ciężkość

przebiegu zależy od stopnia cytopenii. Najczęstszą

przyczyną śmierci w przebiegu AA są zakażenia (sepsa)

bakteryjna lub grzybicza.

Leczenie przyczynowe:

•allogeniczny przeszczep szpiku jako leczenie z wyboru u młodszych chorych –

wyleczenie uzyskuje się w 60 – 90% przypadków

•leczenie immunosupresyjne z zastosowaniem globuliny antylimfocytowej

(ALG) lub antytymocytowej (ATG) zwykle łącznie z cyklosporyną A i

glikokortykosterydami u chorych niekwalifikujących się do przeszczepu szpiku.

Ta metoda zapewnia podobny odsetek wyleczeń jak przeszczep szpiku, nie

uzyskuje się jednak zwykle normalizacji parametrów morfologii krwii.

•cyklofosfamid z ATG przed przeszczepem szpiku oraz u osób starszych z

postacią nieciężką

•androgeny w niedokrwistości Fanconiego oraz w postaciach nabytych. Brak

poprawy po 6 miesiącach leczenie wskazuje na nieskuteczność leczenia i

nakazuje jego zakończenie.

Leczenie uzupełniające:

•profilaktyka zakażeń bakteryjnych i grzybiczych: w postaciach z

neutropenią poniżej 200 komórek w 1μl krwi – antybiotykoterapia w

oparciu o doustne podawanie fluorochinonu z lekiem

przeciwgrzybiczym. Konieczna jest także profilaktyka pneumocystozy

przez okres 6 miesięcy po leczeniu immunosupresyjnym lub

przeszczepieniu szpiku

•czynnik wzrostu G-CSF w ciężkich zakażeniach opornych na

antybiotyki i/lub leki przeciwgrzybicze

•objawowe przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych i

płytkowych. Przetoczeń należy unikać w przypadku planowanego

przeszczepu szpiku.

Niedokrwistość hemolityczna

Spowodowana jest skróceniem czasu życia erytrocytów,

co powoduje zmniejszenie ich ilości we krwi. Prawidłowo

erytrocyt żyje 100–120 dni, w stanie hemolitycznym – ok.

50 dni. Występuje podczas nasilenia hemolizy (np. w

wyniku hipersplenizmu) i osłabienia zdolności

kompensacyjnej szpiku.

Niedokrwistości syderoblastyczne

Przyczyny:

•czynniki wewnątrzkrwinkowe

–defekty błony erytrocytów

–defekty enzymów tych krwinek

–zaburzenia tworzenia hemoglobiny

•czynniki zewnątrzkrwinkowe

–obce przeciwciała

–własne przeciwciała

–leki

–choroby zakaźne

–czynniki chemiczne

–czynniki fizyczne

Objawy:

•bladość

•duszność

•osłabienie

•żółtaczka

•powiększenie śledziony

•kamica żółciowa

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne

Przyczyny:

•sferocytoza wrodzona

•owalocytoza

•hemoglobinopatia

•talasemia

•niedobór enzymów glikolitycznych

•eliptocytoza

•wrodzona żółtaczka hemolityczna

Sferocytoza wrodzona (mikrosferocytoza wrodzona,

choroba Minkowskiego-Chauffarda, ang. hereditary

spherocytosis, HS, łac. anaemia microspherocytica

congenita) – najczęstsza wrodzona niedokrwistość

hemolityczna w Europie Północnej. Wywołana jest

mutacjami w genach kodujących białka błony komórkowej

erytrocytów. W zależności od rodzaju mutacji może być

dziedziczona w sposób autosomalny recesywny (gorsze

rokowanie, 25% przypadków) albo autosomalny

dominujący (lepsze rokowanie, 75%).

Epidemiologia

Sferocytoza wrodzona występuje w Europie Północnej z częstością

około 1:5.000 urodzeń.

Etiologia

Choroba jest wywołana najczęściej przez defekt białka spektryny albo

ankyryny erytrocytu. Zaburza to przepuszczalność błony erytrocytów

dla jonów i zmianę kształtu komórek z dyskowatego na zbliżony do

kulistego. Nieprawidłowy kształt erytrocytów sprawia, ze czas ich

przeżycia ulega znacznemu skróceniu: komórki te są niszczone w

śledzionie.

Objawy kliniczne

•niedokrwistość i (lub) żółtaczka w wieku dziecięcym

•często dodatni wywiad rodzinny

•splenomegalia

•delikatna budowa ciała

•zmętnienie soczewki oka

•zmiany w narządzie słuchu

•małoocze

•skośne ustawienie gałek ocznych

•syndaktylia, brachydaktylia, polidaktylia

•czaszka wieżowata

•płaski nos

•hiperteloryzm

•podniebienie gotyckie

•wady zgryzu

Powikłania

•przełomy hemolityczne

•przełomy aplastyczne

•kamica żółciowa

•hipersplenizm

Leczenie

Jak dotąd nie ma metody leczenia przyczynowego. W

razie nawracających przełomów hemolitycznych

leczeniem z wyboru jest splenektomia. Erytrocyty nadal

mają nieprawidłowy kształt i upośledzoną funkcję, ich

czas przeżycia skraca się (w związku z eliminacją przez

śledzionę).

Nabyte niedokrwistości hemolityczne

Przyczyny:

•hemoglobinuria

•zakażenia paciorkowcem hemolizującym, gronkowcem,

pneumokokami, pałeczką okrężnicy lub salmonellą

•zakażenia wirusowe (grypa typu A, mononukleoza

zakaźna, wirusowe zapalenie płuc) mogą powodować

powstanie zespołu hemolitycznego

Hemoglobinopatie

Choroby spowodowane nieprawidłową budową

hemoglobiny, np. anemia sierpowata, talasemie.

Niedokrwistość chorób przewlekłych

ACD – anaemia of chronic disease

Jest to niedokrwistość występująca u chorych z pobudzeniem układu

immunologicznego związanym z procesem zapalnym (dokładniej – na

skutek działania cytokin), która charakteryzuje się zmniejszoną

produkcją erytrocytów, małą liczbą retikulocytów, małym stężeniem

Fe i transferyny, ale zwiększonym stężeniem ferrytyny. Druga co do

częstości występowania po niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Przyczyny

•przewlekłe zakażenia bakteryjne, pasożytnicze i

grzybicze (np. gruźlica, przewlekłe zakażenie dróg

moczowych)

•nowotwory złośliwe (CRA – cancer related anaemia)

•choroby z autoimmunizacji – reumatoidalne zapalenie

stawów, SLE, układowe zapalenie naczyń

Patogeneza

Cytokiny (głównie IL-1, TNFα, IFNγ) osłabiają erytropoezę

przez hamowanie proliferacji prekursorów krwinek

czerwonych i jednocześnie pobudzenie ich apoptozy oraz

zmniejszenie ekspresji genów EPO i jej receptora, a także

zmniejszenie udostępniania żelaza dla krwiotworzenia,

m.in. przez indukcję hepcydyny – hamuje wchłanianie

żelaza w dwunastnicy i uwalnianie żelaza z makrofagów.

Objawy kliniczne

•pojawia się w klika miesięcy po ujawnieniu choroby

podstawowej

•ogólne objawy niedokrwistości

•objawy związane z chorobą podstawową

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

•Badania morfologiczne

–niedokrwistość normocytowa, mogą występować mikrocyty, normochromiczne

(stężenie Hb zwykle >9g/dl)

–mała liczba retikulocytów

–przyśpieszone OB

–zwiększone stężenie cytokin i białek ostrej fazy

–małe stężenie żelaza

–zmniejszone stężenie transferyny i TIBC w surowicy

–wzrost stężenia ferrytyny

•Szpik

–prawidłowa lub zwiększona ilość złogów żelaza – zwłaszcza w makrofagach

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

•Badania morfologiczne

–niedokrwistość normocytowa, mogą występować mikrocyty, normochromiczne

(stężenie Hb zwykle >9g/dl)

–mała liczba retikulocytów

–przyśpieszone OB

–zwiększone stężenie cytokin i białek ostrej fazy

–małe stężenie żelaza

–zmniejszone stężenie transferyny i TIBC w surowicy

–wzrost stężenia ferrytyny

•Szpik

–prawidłowa lub zwiększona ilość złogów żelaza – zwłaszcza w makrofagach

Leczenie

dążenie do wyleczenia choroby podstawowej

Przy ciężkiej niedokrwistości:

•przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych

•cząsteczki pobudzające erytropoezę np. erytropoetyna s.c. przez 2–

3 miesiące 3 razy w tygodniu

•preparaty żelaza tylko z erytropoetyną

Docelowe stężenie Hb wynosi 12 g/dl.

Skazy krwotoczne

Kolejną dużą grupą chorób krwi są tzw. skazy krwotoczne. Jest to

stan, w którym różne defekty hemostazy (utrzymywania krwi w

naczyniach krwionośnych) powodują nieprawidłową, patologiczną

skłonność do krwawień.

Skaza krwotoczna (łac. diathesis haemorrhagica) – skłonność do

krwawień w obrębie tkanek (np. skóry i błon śluzowych), narządów

(np. nosa, stawów) oraz układów (np. pokarmowego, moczowo-

płciowego, OUN).

Podział

Skazy krwotoczne, zgodnie z udziałem w procesie hemostazy

różnych mechanizmów, dzielimy na:

•skazy naczyniowe,

•skazy płytkowe – wynikają z niedoboru płytek krwi (trombocytów)

•skazy osoczowe – obejmujące zaburzenia w układzie krzepnięcia

krwi i fibrynolizy, wynikają z niedoboru, lub braku osoczowych

czynników krzepnięcia. Niedobory te mogą być wrodzone (np. w

hemofilii) lub nabyte (np. niedobór protrombiny wynikający z

niedoboru wit. K)

•skazy mieszane (złożone).

W wielu nabytych skazach krwotocznych dochodzi do

zmian w obrębie drobnych naczyń krwionośnych, płytek

krwi i procesu krzepnięcia. W przebiegu wielu chorób, np.

w ostrej białaczce, aplazji szpiku czy marskości wątroby

może występować skaza krwotoczna maskująca właściwy

obraz choroby.

Skazy osoczowe

Najważniejszymi skazami osoczowymi są koagulopatie niedoborowe z

najbardziej znaną hemofilią. Inne grupy koagulopatii to tzw. koagulopatie ze

zużycia (czynników krzepnięcia), immunokoagulopatie (związane z

tworzeniem przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia) oraz

hiperfibrynolizy (związane z nadmierną aktywacją układu przeciwstawnego do

kaskady krzepnięcia krwi, czyli fibrynolizy rozpuszczającej zakrzepy).

Najbardziej znaną i najczęściej występującą koagulopatią jest hemofilia, czyli

krwawiączka. Jej przyczyną jest wrodzony niedobór VIII (hemofilia A) lub IX

(hemofilia B) czynnika krzepnięcia.

Hemofilia jest chorobą dziedziczną. Każdy człowiek ma 23 pary

chromosomów, w których zakodowana jest informacja o naszym rozwoju i o

niektórych chorobach. Wynika z tego, że geny również są zdublowane i

ustawione w pary. Ostatnia para chromosomów to tzw. chromosomy

związane z płcią określane jako X i Y. Kobieta ma dwa chromosomy X, a

mężczyzna jeden chromosom X i jeden Y.

Geny mogą być dominujące - wtedy wystarczy tylko jeden z pary, aby mógł

wywołać odpowiedni efekt, albo recesywne - oba geny w parze muszą być

wtedy recesywne, aby pojawił się właściwy im skutek.

Nieprawidłowy gen odpowiedzialny za rozwój hemofilii znajduje się na

chromosomie X i jest recesywny. Wynika stąd, że chorują w

przeważającej mierze chłopcy. Bardzo rzadko zdarza się, aby

zachorowały kobiety - wtedy spotkać się ze sobą muszą dwa

nieprawidłowe geny na chromosomach X. Kobiety mogą być

natomiast przenosicielkami choroby i przenosić ją na swoich synów.

W dziedziczeniu hemofilii A ważne są również

następujące stwierdzenia:

•wszystkie córki chorego na hemofilię są nosicielkami

(mają jeden gen prawidłowy, a drugi nieprawidłowy)

•wszyscy synowie chorego na hemofilię są zdrowi

•szansa przekazania przez nosicielkę chorego

chromosomu X wynosi 50%

Krwawienia, podstawowy objaw hemofilii i innych skaz krwotocznych, mogą

pojawić się już u noworodka (krwawienie z pępowiny). Najczęściej jednak

choroba ujawnia się później w postaci krwawień do mięśni i stawów, a także

krwawień po operacjach, krwotoków z nosa czy z dróg rodnych.

W rozpoznaniu oprócz obrazu klinicznego ważne są badania laboratoryjne. W

skazach krwotocznych mierzy się czas krwawienia i krzepnięcia. W

przypadku hemofilii czas krwawienia (za który odpowiadają płytki krwi i skurcz

naczyń krwionośnych) jest prawidłowy, a czas krzepnięcia, z racji braku

jednego z czynników potrzebnych do tworzenia skrzepu jest przedłużony.

Później ocenia się również stężenie czynnika VIII (w przypadku hemofilii A)

lub IX (w przypadku hemofilii B) we krwi.

W zależności od stężenia czynników krzepnięcia we krwi

wyróżniamy różne stopnie ciężkości hemofilii. Objawy

pojawiają się zwykle dopiero w postaci lekkiej (są jeszcze:

subhemofilia, postać średnio ciężka i ciężka), w której to

stężenie wynosi 5-15 jednostek międzynarodowych w

jednym decylitrze krwi (jm./dl). Wtedy krwiaki pojawiają się

po wyraźnych urazach. W postaci ciężkiej krwawienia

mogą występować bez urazów, samoistnie.

Zasadniczym leczeniem jest podawanie brakujących

czynników krzepnięcia: VIII w przypadku hemofilii A, a IX

w przypadku hemofilii B. U chorych z rzadkimi

krwawieniami można podawać te czynniki jedynie w

koniecznych przypadkach (krwawienie samoistne, przed

operacją). W ciężkiej hemofilii koncentraty odpowiednich

czynników podaje się bardziej systematycznie. W hemofilii

A o lekkim przebiegu zamiast czynnika VIII podaje się

niekiedy związek o nazwie DDAVP (desmopresynę).

Powoduje ona uwalnianie czynnika VIII z "magazynów"

znajdujących się w śródbłonku naczyń.

Inną skazą osoczową (koagulopatią) jest choroba von Willebranda. W tym

schorzeniu brakuje jednego ze składników czynnika VIII, zwanego właśnie

czynnikiem von Willebranda. Chorują równie często chłopcy (mężczyźni), jak i

dziewczynki (kobiety). Dziedziczenie jest bardziej złożone niż w hemofilii

dlatego, że wyróżniamy aż trzy typy tej choroby.

Obraz choroby jest kombinacją objawów spotykanych w hemofilii (krwawienie

do mięśni, stawów, podbiegnięcia krwawe) i symptomów charakterystycznych

dla skaz płytkowych (krwawienia z nosa i innych błon śluzowych, drobne

wybroczyny). Przedłużony jest zarówno czas krwawienia (upośledzona funkcja

płytek krwi), jak i czas krzepnięcia.

W leczeniu stosuje się DDAVP, a w cięższych przypadkach koncentraty

czynnika VIII z aktywnością czynnika von Willebranda.

Koagulopatie mogą być również nabyte, powstają wtedy najczęściej

w wyniku niedoboru witaminy K, niezbędnej do prawidłowego

tworzenia się niektórych czynników krzepnięcia krwi. Przyczyną jest:

uszkodzenie wątroby u noworodków, upośledzenie wchłaniania w

jelitach (w tym witaminy K) występujące w wielu chorobach,

antybiotykoterapia (antybiotyki zabijają bakterie jelitowe, które tworzą

witaminę K) oraz żółtaczka mechaniczna (żółć jest niezbędna do

wchłaniania tej witaminy). Inną dużą grupę przyczyn stanowi leczenie

środkami, które są antagonistami witaminy K, czyli wykazują

przeciwstawne do niej działanie (np. kumaryna).

Skazy płytkowe

Najczęstszymi skazami krwotocznymi są jednak nie skazy osoczowe,

ale skazy płytkowe. Spośród nich najważniejsze są te wywołane małą

liczbą płytek, czyli małopłytkowości (trompocytopenie).

Mała liczba tych elementów krwi może być spowodowana

zaburzeniami ich wytwarzania w szpiku kostnym oraz

przyspieszonym niszczeniem płytek we krwi.

Przyczynami zmniejszonego ich wytwarzania jest uszkodzenie szpiku

przez leki (np. cytostatyki), substancje chemiczne (np. benzen),

zakażenia (np. HIV), a także wypieranie prawidłowych komórek przez

komórki białaczkowe czy chłoniakowe albo zwłóknienie szpiku. Spośród

małopłytkowości uwarunkowanych przyspieszonym niszczeniem płytek

sporą grupę stanowią trombocytopenie spowodowane przez własne

przeciwciała organizmu. Tak dzieje się między innymi w samoistnej

plamicy małopłytkowej, jednej z najczęstszych i najbardziej znanych

małopłytkowości. Inne przyczyny obejmują niszczenie płytek przez

powiększoną śledzionę (hipersplenizm) oraz sztuczne zastawki serca

(uszkodzenia mechaniczne).

Krwawienia w skazach płytkowych różnią od obrazu hemofilii. Chorzy krwawią

z błon śluzowych (z nosa, dziąseł). Na ich skórze pojawiają się drobne

wybroczyny. Nie ma tutaj charakterystycznych dla koagulopatii (m.in.

hemofilia) wylewów do stawów i mięśni.

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się przede wszystkim zmniejszoną

liczbę płytek (poniżej 140 tys w 1 mm3) Przedłużony jest też czas krwawienia

przy prawidłowym czasie krzepnięcia (odwrotnie niż przy skazach

osoczowych). W rozpoznaniu ważne jest poszukiwanie ewentualnych chorób

będących przyczyną zmniejszonej liczby płytek (np. białaczki) oraz badanie

szpiku kostnego.

Leczy się przede wszystkim leżącą u podłoża

małopłytkowości chorobę. W razie krwawień lub przed

spodziewanym leczeniem cytostatykami podaje się

choremu koncentraty płytek krwi uzyskanych od dawców

(optymalnie jednego dawcy). Oprócz ryzyka zakażenia

(obecnie bardzo małego) istnieje niebezpieczeństwo

uczulenia organizmu chorego przez podawane "obce"

preparaty. Wtedy przy następnych przetoczeniach pojawia

się groźba szybkiego zniszczenia podanych płytek.

Skazy naczyniowe (waskulopatie)

Ostatnią, rzadszą grupą skaz krwotocznych są skazy naczyniowe.

Wtedy krwawienie jest uzależnione od kruchości naczyń

krwionośnych. W tej grupie chorób, podobnie jak w skazach

płytkowych, wydłużony jest czas krwawienia, a prawidłowy czas

krzepnięcia. Do wrodzonych skaz naczyniowych zaliczamy między

innymi chorobę Rendu-Oslera, w której na wargach, języku,

koniuszkach palców i innych częściach ciała występują

teleangiektazje - rozszerzenia małych naczyń krwionośnych. Miejsca

te mają skłonność do krwawień.

Z nabytych skaz naczyniowych najbardziej znana jest

plamica Schoenleina-Henocha. Jest to alergiczne

zapalenie naczyń obserwowane przede wszystkim u

dzieci w wieku przedszkolnym. Pojawiają się wówczas

wybroczyny i wysypka na nogach oraz pośladkach,

obrzęki stawów, bóle brzucha, krwiomocz. Na szczęście w

zdecydowanej większości przypadków choroba przebiega

z samoistnym wyleczeniem.

Chłoniaki stanowią bardzo zróżnicowaną i niejednorodną

grupę schorzeń nowotworowych. W procesie ich

powstawania, transformacji złośliwej ulegają komórki

układu odpornościowego z szeregu limfoidalnego.

Chłoniaki różnią się między sobą obrazem klinicznym,

przebiegiem, powikłaniami oraz odpowiedzią na leczenie i

rokowaniem.

Termin „chłoniaki” w najszerszym znaczeniu obejmuje wszelkie

rozrosty wywodzące się z komórek różnych szczebli rozwojowych

limfocytów T i B oraz dodatkowo – ziarnicę złośliwą (chłoniaka

Hodgkina), szpiczaka plazmocytowego, przewlekłą białaczkę

limfatyczną i białaczki limfoidalne, stanowiące postać uogólnioną

niektórych chłoniaków – z zajęciem szpiku i krwi obwodowej.

Umownie chłoniaki dzieli się na chłoniaki nieziarnicze i ziarnicę

złośliwą.

Według danych światowych, chłoniaki stanowią każdego

roku około 7% wszystkich zachorowań na nowotwory

złośliwe. W Polsce odsetek ten jest zapewne zbliżony. W

ostatnich latach obserwuje się lawinowy wzrost

częstotliwości zachorowań na chłoniaki. Stanowią one

istotny problem społeczny, zarówno ze względu na

sytuację epidemiologiczną, jak i wysokie koszty związane

z diagnostyką i leczeniem.

Etiologia

Nie ma jednoznacznie ustalonych czynników

etiologicznych (przyczynowych) chłoniaków. Podobnie

nieznane są przyczyny zwiększonej zachorowalności na

te nowotwory złośliwe.

Czynniki ryzyka

Zidentyfikowano szereg czynników, które przypuszczalnie zwiększają

prawdopodobieństwo zachorowania na chłoniaki.

Wiek. Częstość występowania chłoniaków w 6 i 7 dekadzie życia jest

5-10 razy wyższa niż w 4 i 5 dekadzie. Jednak najbardziej złośliwe

nowotwory z tej grupy– chłoniaki Burkitta i chłoniaki limfoblastyczne

zazwyczaj występują przed 40 rokiem życia.

Płeć męska.

Rasa kaukaska.

•Czynniki ryzyka

Długotrwała stymulacja antygenowa i zaburzenia regulacji

układu odpornościowego. Chłoniaki występują częściej:

- u biorców przeszczepów narządowych, wskutek długotrwałego

przyjmowania leków immunosupresyjnych i mniejszych lub większych

niezgodności między tkankami dawcy i biorcy;

- w stanach wrodzonych niedoborów odpornościowych (np.

hipogammaglobulinemia, zespół Wiskott-Aldricha),

- w schorzeniach autoimmunologicznych (takich jak reumatoidalne

zapalenie stawów, łuszczyca lub zespół Sjogrena);

- u osób zakażonych wirusem HIV lub chorych na AIDS.

Praca w przemyśle gumowym, skórzanym, przy rafinacji ropy

naftowej.

Kontakt z pyłami biologicznymi, herbicydami i pestycydami.

Zakażenia wirusowe (wirus Epsteina-Barra w chłoniaku Burkitta;

wirus limfocytotropowy typu I (HTLV I) w białaczce dorosłych

wywodzącej się z limfocytów T).

Przebyta lub przetrwała infekcja Helicobacter pylori.

Wcześniejsze leczenie z powodu ziarnicy złośliwej lub

nowotworu litego.

Dieta zawierająca dużo mięsa i tłuszczów.

Patogeneza

Początkiem choroby jest zainicjowanie przez czynnik wyzwalający

zmian w materiale genetycznym komórki/komórek limfoidalnych.

Zmutowana komórka wymyka się spod kontroli mechanizmom

regulującym i zaczyna mnożyć się w sposób niekontrolowany, dając

początek rozrostowi nowotworowemu. Zmiany genetyczne w

limfocytach dotyczą zazwyczaj translokacji (przeniesienia) genów z

jednego chromosomu na inny. W ten sposób dochodzi do rearanżacji

materiału genetycznego. W chłoniakach wywodzących się z

dojrzałych komórek B dochodzi natomiast do translokacji genów dla

immunoglobulin w pobliże protoonkogenów (cmyc, bcl2). Wreszcie w

rozrostach pochodzących z prekursorowych komórek T częste są

translokacje genów dla receptora komórek T (TCR).

Przykłady translokacji stwierdzane w określonych

jednostkach chorobowych:

- translokacja t (8;14) w chłoniaku Burkitta,

- translokacja t (14;18) w chłoniaku grudkowym,

- translokacja t (11;14) w chłoniaku płaszcza.

Objawy kliniczne

Ponieważ termin "chłoniaki" obejmuje wiele znacznie

różniących się między sobą pod względem przebiegu

klinicznego jednostek chorobowych, symptomatologia jest

niejednolita i zróżnicowana. We wszystkich schorzeniach

z omawianej grupy może wystąpić szereg

niespecyficznych dolegliwości, takich jak: gorączka,

zlewne nocne poty, utrata masy ciała, przewlekłe

zmęczenie. Trzy pierwsze zaliczane są do tak zwanych

„objawów ogólnych”, mających znaczenie w określaniu

stopnia zaawansowania schorzenia zasadniczego.

W zależności od schorzenia objawy chłoniaków mogą być następujące:

- niebolesne powiększenie węzłów chłonnych,

- świąd skóry,

- bóle o nieznanej przyczynie w obrębie klatki piersiowej lub w kościach,

- bóle brzucha o nieznanej przyczynie – mogą być spowodowane

powiększeniem wątroby lub śledziony, albo być wynikiem rozrastania się

komórek chłonnych w świetle przewodu pokarmowego – w tym drugim

przypadku mogą występować również niespecyficzne dolegliwości, takie jak

biegunka, zespół złego wchłaniania, oddawanie stolca z krwią,

- objawy neurologiczne pochodzenia obwodowego lub ośrodkowego

(zaburzenia czucia, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia),

- obrzęki kończyn, wodobrzusze, obecność płynu w klatce piersiowej,

- zmiany w obrazie morfologii krwi (niedokrwistość, leukocytoza lub

leukopenia, trombocytopenia).

Przy naciekach w skórze lub narządach wewnętrznych w przebiegu

chłoniaków T komórkowych mogą wystąpić:

- długo utrzymujące się zmiany skórne,

- zaburzenia rytmu serca, objawy choroby niedokrwiennej – przy

zajęciu serca lub osierdzia,

- objawy guza piersi – przy nacieku tkanki gruczołowej,

- powiększenie jądra/jąder,

- objawy związane z naciekiem oka lub tkanek wewnątrz oczodołu

(wytrzeszcz gałek ocznych, zaburzenia widzenia),

- zaburzenia endokrynologiczne przy naciekach zlokalizowanych w

gruczołach wydzielania wewnętrznego (nadczynność lub

niedoczynność tarczycy, zaburzenia funkcji jajników i jąder).

Kolejne etapy w przypadku podejrzenia chłoniaka to rozpoznanie,

określenie typu nowotworu i stopnia jego zaawansowania i wreszcie -

postawienie rokowania. Na podstawie uzyskanych informacji

podejmowane są decyzje terapeutyczne.

Badaniem potwierdzającym rozpoznanie chłoniaka jest ocena

mikroskopowa (histopatologiczna) pobranego w całości

powiększonego węzła chłonnego. Materiał do badania pozyskuje się

metodą biopsji chirurgicznej. W przypadku lokalizacji pozawęzłowej

konieczne jest badanie wycinka z nacieczonego nowotworem

narządu. Najkorzystniejsza jest ocena węzła szyjnego lub z dołu

nadobojczykowego, ze względu na małe prawdopodobieństwo

występowania w nich nieswoistych zmian odczynowych,

utrudniających właściwą ocenę morfologiczną materiału tkankowego.

Ocena morfologiczna chłoniaków obejmuje:

- morfologię komórek chłoniakowych,

- charakter ich wzrostu tkankowego (grudkowy lub

rozlany),

- zachowanie lub zatarcie prawidłowego utkania węzła

chłonnego,

- charakter odczynu podścieliska.

Ze względu na podobieństwo morfologiczne różnych

komórek chłoniakowych, konieczne jest uzupełnienie

badania o ocenę immunohistochemiczną przy pomocy

specyficznych przeciwciał monoklonalnych, skierowanych

przeciwko receptorom CD (ang. cluster of differentiation),

znajdującym się na powierzchni błony komórkowej.

Określenie fenotypu komórki (rodzaju receptorów)

umożliwia ustalenie przynależności klonu chłoniakowego

do linii komórkowej (B, T lub NK).

W pierwszym etapie ustala się, czy badane komórki w ogóle należą

do linii limfoidalnej, oznaczając specyficzny dla niej receptor CD 45

(marker panlimfocytowy). Następnie wykonuje się bardziej

szczegółowe analizy, oznaczając markery specyficzne wyłącznie dla

komórek danej linii:

- markery „pan-B” dla linii B-komórkowej: CD 19, CD20, CD22,

CD79a,

- markery „pan -T” dla linii T-komórkowej: CD2, CD3, CD7,

- markery linii NK: CD16, CD56.

W diagnostyce chłoniaków może być również wykorzystywana

punkcja cienkoigłowa i fluorocytometria przepływowa.

Punkcja cienkoigłowa – metoda pozyskiwania materiału do badania,

która znajduje zastosowanie w diagnostyce zmian przetrwałych po

leczeniu i nawrotowych.

Fluorocytometria przepływowa. Jest to badanie ilościowe,

określające immunofenotyp komórek chłoniaka (receptory znajdujące

się na powierzchni zmienionych limfocytów) na podstawie względnie

małej ilości komórek pochodzących z węzła chłonnego, krwi

obwodowej, szpiku, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu w jamie

ciała, lub zmian naciekowych dostępnych biopsji cienkoigłowej.

Typy histopatologiczne i klasyfikacja chłoniaków

Bez ustalenia przy pomocy badań immunohistochemicznych

przynależności do określonej linii komórkowej, obraz morfologiczny

chłoniaków jest mało zróżnicowany w porównaniu do mnogości

odmian przebiegu klinicznego tych schorzeń. Obowiązująca obecnie

klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), która powstała w

latach 90. ubiegłego wieku, uwzględnia wyniki badań

histopatologicznch i immunologicznych oraz obraz kliniczny.

Wyróżnia ona 3 grupy nowotworów układu chłonnego:

- pochodzące z komórek B,

- pochodzące z komórek T/NK,

- ziarnicę złośliwą.

Nowotwory z komórek B i T dzielą się wtórnie na

prekursorowe (limfoblastyczne) oraz dojrzałe (obwodowe).

Klasyfikacja chłoniaków złośliwych według WHO

Nowotwory z komórek B

A) Chłoniaki prekursorowe:

- białaczka/chłoniak limfoblastyczny z prekursorów B.

B) Chłoniaki z komórek dojrzałych:

- przewlekła białaczka/chłoniak z małych komórek B,

- białaczka prolimfocytowa z komórek B,

- chłoniak limfoplazmocytowy,

- plasmocytoma, szpiczak plazmocytowy,

-

- białaczka włochatokmórkowa,

- pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej typu MALT,

- węzłowy chłoniak strefy brzeżnej,

- śledzionowy chłoniak strefy brzeżnej,

- chłoniak grudkowy,

- chłoniak z komórek płaszcza,

- chłoniak rozlany z dużych komórek B,

- chłoniak pierwotny śródpiersia z dużych komórek B (grasiczy),

- chłoniak wewnątrznaczyniowy z dużych komórek B,

- pierwotny chłoniak efuzyjny,

- chłoniak/białaczka Burkitta

- lymphomatoid granulomatosis,

- polimorficzny rozrost potransplantacyjny.

Nowotwory z komórek T

A) Chłoniaki prekursorowe

- białaczka/chłoniak limfoblastyczny z prekursorów T.

B) Chłoniaki z komórek dojrzałych:

- blastyczny chłoniak z komórek NK,

- białaczka prolimfocytowa z komórek T,

- białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T,

- agresywna białaczka z komórek NK,

- białaczka/chłoniak z komórek T dorosłych,

-

-pozawęzłowy chłoniak strefy z komórek NK typu nosowego,

- chłoniak z komórek typu enteropatycznego,

- pierwotny chłoniak wątroby i śledziony z komórek T,

- chłoniak z komórek T tkanki podskórnej typu panniculitis,

- ziarniniak grzybiasty,

- zespół Sezary’ego,

- chłoniak anaplastyczny z dużych komórek,

- chłoniak anaplastyczny z dużych komórek pierwotnie skórny,

- chłoniak z obwodowych limfocytów T, nieokreślony,

- chłoniak z komórek T angioimmunoblastyczny,

- lymphomatoid papulosis.

Stadia zaawansowania klinicznego

Podobnie jak w przypadku ziarnicy złośliwej, stadia zaawansowania

chłoniaków nieziarniczych określa się tradycyjnie według klasyfikacji z Ann

Arbor z 1971 roku. Klasyfikacja ta powstała w czasach, gdy zasadniczą

metodą leczenia ziarnicy złośliwej była radioterapia. Opiera się na określeniu

liczby umiejscowień zmian chorobowych, ich położeniu w stosunku do

przepony, obecności zmian poza układem chłonnym i występowaniu objawów

systemowych. Jednak jej praktyczne zastosowanie w przypadku chłoniaków

nieziarniczych jest mniejsze niż w przypadku ziarnicy. Przyczyną jest

mniejsza przewidywalność rozsiewu chłoniaków, który nawet w początkowych

stadiach nie następuje przez ciągłość w obrębie układu chłonnego.

Stadium I. Zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych lub

jednego narządu pozawęzłowego (IE).

Stadium II. Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów

chłonnych po tej samej stronie przepony lub

umiejscowione (jednoogniskowe) zajęcie nzrządu

pozalimfatycznego i jednej lub więcej grup węzłów

chłonnych po tej samej stronie przepony (IIE).

Stadium III. Zajęcie węzłów po obu stronach przepony, czemu towarzyszyć może

jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego (IIIE) lub zajęcie śledziony (IIIS)

lub też jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego i zajęcie śledziony (IIIES),

Stadium IV. Rozsiane zajęcie narządu pozalimfatycznego, niezależnie od stanu

węzłów chłonnych.

Symbole literowe, A i B, pozwalają na określenie dodatkowych parametrów mających

znaczenie prognostyczne. Oznaczają one odpowiednio:

A – brak objawów systemowych,

B – występowanie objawów systemowych: gorączki, nocnych potów, utraty masy ciała.

Czynniki rokownicze

Nie ma jednoznacznie ustalonych czynników

wpływających na rokowanie w tak zróżnicowanej grupie

schorzeń, jaką stanowią chłoniaki. Jest to spowodowane

między innymi nieprzewidywalnością szerzenia się

chłoniaków. W przeciwieństwie do ziarnicy złośliwej, nie

szerzą się one przez ciągłość w obrębie układu

chłonnego.

Za jeden z najistotniejszych czynników rokowniczych u pacjentów z

chłoniakiem uznawane jest stadium zaawansowania (powyżej II według

klasyfikacji Ann Arbor). Do pozostałych zalicza się:

- wiek powyżej 60 lat,

- płeć,

- stan sprawności według skali WHO/ECOG lub Karnowskiego,

- obecność zmian masywnych (o średnicy powyżej 7 cm),

- zajęcie szpiku kostnego i/lub ośrodkowego układu nerwowego,

- obecność objawów systemowych,

- nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych – stężenie dehydrogenazy

mleczanowej (LDH) i ß2-mikroglobulin, stężenie albumin, niedokrwistość;

wielkość leukocytozy w fazie białaczkowej).

Międzynarodowy czynnik rokowniczy, IPI (ang.

International Prognostic Index) powstał w oparciu o

analizę ponad 3000 chorych z „agresywnymi”

chłoniakami, leczonych w latach 80. XX wieku. Omawiany

parametr umożliwia wyodrębnienie czterech grup ryzyka,

różniących się pod względem przeżycia 5-letniego. Nie

uwzględnia on jednak obecności zmiany masywnej ani

zmian genetycznych w komórkach nowotworowych.

Leczenie

Ponieważ chłoniaki stanowią niejednorodną grupę schorzeń o bardzo różnym

przebiegu i rokowaniu, w ich terapii stosowane są różnorodne metody.

„Baczna obserwacja” (ang. watchful waiting). Stosuje się ją przy

przebiegających powoli, mało agresywnych schorzeniach u pacjentów

bezobjawowych. Polega na regularnych kontrolach pacjenta i wyczekiwaniu z

rozpoczęciem leczenia do momentu, w którym choroba wykaże progresję

miejscową lub ogólnoustrojową.

Chemioterapia. Jej istotą jest podawanie leków (cytostatyków), których

zadaniem jest zahamowanie podziałów komórek nowotworowych. Cytostatyki

mogą być podawane dożylnie, doustnie lub (rzadziej) domięśniowo. W

niektórych rodzajach schorzeń leki podaje się do kanału kręgowego, w celu

zapobieżenia rozwojowi lub leczenia już istniejących zmian nowotworowych w

ośrodkowym układzie nerwowym.

Chemioterapia konwencjonalna. W zależności od rodzaju i zaawansowania

schorzenia, cytostatyki stosuje się pojedynczo (monoterapia) lub w

schematach wielolekowych (polichemioterapia), łącznie ze steroidoterapią.

Sterydy dodane do chemioterapii działają antymitotycznie (hamują podziały

komórkowe), łagodzą stany zapalne, oraz zmniejszają obrzęki zmienionych

chorobowo tkanek.

Megachemioterapia i przeszczepianie komórek macierzystych

szpiku. Ta forma leczenia polega na podawaniu choremu dużych

dawek cytostatyków, które doprowadzają do zniszczenia szpiku

kostnego. Następnie pacjentowi przeszczepia się komórki

macierzyste: własne – pobrane przed rozpoczęciem

megachemioterapii lub pochodzące od obcego dawcy.

Radioterapia znajduje zastosowanie w leczeniu wielu typów

chłoniaków. Zwykle nie jest jednak stosowana jako metoda

samodzielna, ale w ramach leczenia skojarzonego z chemioterapią.

Biologiczna terapia celowana. Odgrywa coraz istotniejszą rolę w

leczeniu chłoniaków złośliwych. Przykładem leku, który w

zdecydowany sposób przyczynił się do poprawy rokowania chorych z

niektórymi chłoniakami złośliwymi, jest rituximab – monoklonalne

przeciwciało anty-CD20. Stosuje się także przeciwciała monoklonalne

sprzężone z izotopem promieniotwórczym, które – po połączeniu z

komórkami nowotworowymi – niszczą je przy pomocy

promieniowania jonizującego.

Leczenie skojarzone to połączenie ze sobą dwu lub więcej

opisanych powyżej metod terapeutycznych. Zazwyczaj stosuje się

łącznie chemioterapię konwencjonalną i naświetlania, lub

chemioterapię konwencjonalną i przeciwciała monoklonalne.

Ziarnica złośliwa (ang. Hodgkin Lymphoma – HL) jest chłoniakiem, chorobą

nowotworową wywodząca się ze zmienionych komórek układu

odpornościowego – komórek limfoidalnych. Określa się ją również mianem

choroby Hodgkina.

Tkanka chłonna, w której znajdują się komórki limfoidalne, występuje

praktycznie w każdej części naszego organizmu. Tak więc, pierwotna

lokalizacja ziarnicy może być zróżnicowana. Jednak zazwyczaj dotyczy ona

węzłów chłonnych, które ulegają niebolesnemu powiększeniu. Częściej

powiększeniu ulegają węzły chłonne górnej połowy ciała – na szyi, w dołach

pachowych, w okolicy nadobojczykowej oraz w śródpiersiu (wewnątrz klatki

piersiowej). Pierwotnie pozawęzłowa lokalizacja ziarnicy to zaledwie około 5%

rejestrowanych przypadków.

Niekiedy powiększeniu węzłów chłonnych towarzyszą niespecyficzne

objawy ogólne: gorączka, zlewne poty, niezwiązana z odchudzaniem

się utrata masy ciała, świąd skóry, uczucie przemęczenia. Objawy

dodatkowe mogą wyprzedzać powiększenie się węzłów chłonnych

lub występować równolegle z nim. Choroba Hodgkina może rozwinąć

się w każdym wieku, częściej występuje jednak tuż po zakończeniu

okresu dojrzewania i wieku podeszłym. Choroba szerzy się dwojako:

przez ciągłość wewnątrz układu chłonnego oraz poprzez krew do

narządów pozalimfatycznych. Po ustaleniu rozpoznania oraz

wyjściowego stadium zaawansowania choroby, podejmuje się

optymalne w danej sytuacji klinicznej leczenie. U osób dorosłych

odpowiednio wcześnie rozpoznany chłoniak Hodgkina jest uleczalny.

Etiologia i czynniki ryzyka

Przyczyna ziarnicy złośliwej, czyli jej etiologia, jest wciąż nieznana.

Zidentyfikowano natomiast wiele spośród czynników ryzyka, czyli uwarunkowań

zwiększających prawdopodobieństwo zachorowania na chorobę Hodgkina.

Zalicza się do nich:

- wiek – częściej chorują osoby tuż po osiągnięciu dojrzałości lub po 50 roku

życia,

- płeć męską,

- infekcje wirusowe, a szczególnie zakażenie wirusem Epsteina-Barra i wirusami

limfocytotropowymi,

- wystąpienie ziarnicy u krewnych pierwszego stopnia (rodzeństwo, rodzice),

- narażenie na promieniowanie jonizujące,

- przewlekłą immunosupresję (niewydolność układu odpornościowego, która

może być wywołana między innymi przyjmowaniem niektórych leków),

- nabyty zespół niedoboru odporności (chorobę AIDS).

Objawy kliniczne

Najbardziej charakterystycznym objawem ziarnicy jest

niebolesne powiększenie węzłów chłonnych. Jest ono

łatwe do stwierdzenia, kiedy dotyczy węzłów

zlokalizowanych na szyi, w dołach pachowych,

pachwinach. Sytuacja jest trudniejsza, gdy powiększeniu

ulegają węzły chłonne zlokalizowane wewnątrz ciała.

Objawy powiększenia węzłów chłonnych wewnątrz klatki

piersiowej i jamy brzusznej mogą być związane ze

spowodowanym przez nie uciskiem bądź drażnieniem

znajdujących się tam narządów. Wówczas występują tak

niespecyficzne dolegliwości jak kaszel, bóle w klatce

piersiowej, trudności w oddychaniu, zaburzenia połykania,

bóle brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej i wiele

innych.

Obraz kliniczny ziarnicy obejmuje również wiele niespecyficznych

objawów ogólnych, których występowanie ma znaczenie zarówno dla

ustalenia stadium zaawansowania schorzenia jak i dla rokowania.

Należą do nich:

- gorączka powyżej 38°C o nieznanej przyczynie,

- nocne poty,

- niczym nieuzasadniona utrata masy ciała.

Świąd skóry i uczucie przemęczenia, będące częstymi objawami

towarzyszącym ziarnicy, nie są zaliczane do „objawów ogólnych”.

Jeśli pomimo zastosowanego leczenia (lek przeciwzapalny,

antybiotyk), powiększenie węzłów chłonnych utrzymuje się przez 2-3

tygodnie, konieczne jest pobranie powiększonego węzła do badania

histopatologicznego (mikroskopowego).

Badania umożliwiające postawienie rozpoznania

Jedynym badaniem potwierdzającym rozpoznanie ziarnicy jest ocena

histopatologiczna pobranego w całości powiększonego węzła

chłonnego. Materiał do badania pozyskuje się na drodze biopsji

chirurgicznej (wycięcia). W przypadku lokalizacji powiększonych

węzłów wewnątrz jamy brzusznej lub klatki piersiowej, konieczne jest

użycie w tym celu technik operacyjnych. Jeśli zmiany są

zlokalizowane pozawęzłowo, niezbędne jest badanie

histopatologiczne wycinka z nacieczonego nowotworowo narządu.

Nie istnieją żadne markery, umożliwiające postawienie rozpoznania

choroby Hodgkina na podstawie badania surowicy krwi.

Typy histopatologiczne ziarnicy złośliwej

W preparatach ze zmienionych chorobowo węzłów chłonnych

stwierdza się obecność charakterystycznych dla ziarnicy,

zmienionych nowotworowo komórek Reed-Sternberga i Hodgkina,

otoczonych komórkami odczynowymi. W zależności od przewagi

bądź niedoboru pewnych rodzajów komórek, a także ze względu na

cechy morfologiczne preparatów węzłowych, wyróżnia się pięć

głównych typów histopatologicznych chłoniaka Hodgkina.

A. Postacie klasyczne:

1. Bogata w limfocyty – ang. lymphocyte-rich, LP.

2. Stwardnienie guzkowe – ang. nodular sclerosis, NS.

3. Postać mieszana – ang. mixed cellularity, MC.

4. Z zanikiem limfocytów – ang. lymphocyte depletion,

LD.

B. Postać nieklasyczna – guzkowa z przewagą

limfocytów – ang. nodular lymphocyte-predominant.

• Leczenie ziarnicy złośliwej

• Leczenie ziarnicy złośliwej jest złożonym procesem, obejmującym

określenie zaawansowania choroby; postawienie rokowania i wybór

odpowiedniego schematu terapeutycznego: chemioterapii,

radioterapii lub połączenia obu tych metod.

• Po ustaleniu rozpoznania, ważne jest oznaczenie wyjściowego

stadium zaawansowania ziarnicy złośliwej. Określa się, czy choroba

jest zlokalizowana w jednej grupie węzłów chłonnych, czy też doszło

do zajęcia innych części układu chłonnego lub narządów

pozalimfatycznych.

Postępowanie diagnostyczne obejmuje wywiad lekarski, badanie fizykalne,

badania obrazowe (zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografię

komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy), biopsję

aspiracyjną i trepanobiopsję szpiku kostnego. W wybranych przypadkach

wykonuje się również badanie PET (pozytronową tomografię emisyjną) lub

torakocentezę (punkcję opłucnej – przy występowaniu płynu w jamie

opłucnowej). Pacjent jest również konsultowany przez lekarzy

specjalistów: stomatologa, laryngologa, a w przypadku kobiet – również

ginekologa. Zleca się też badania laboratoryjne, obejmujące morfologię

krwi obwodowej i wybrane parametry biochemiczne surowicy krwi.

Wykazane w powyższych badaniach patologie są podstawą do określenia

klinicznego zaawansowania schorzenia.

• Stadia zaawansowania klinicznego ziarnicy złośliwej według klasyfikacji Ann

Arbor z 1971 roku

Klasyfikacja ta powstała w czasach, gdy zasadniczą metodą leczenia ziarnicy

złośliwej była radioterapia. Opiera się na określeniu liczby umiejscowień zmian

chorobowych, ich położeniu w stosunku do przepony, obecności zmian poza

układem chłonnym i występowaniu objawów systemowych.

Stadium I – zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych lub jednego narządu

pozawęzłowego (IE).

Stadium II – zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie

przepony lub umiejscowione (jednoogniskowe) zajęcie narządu pozalimfatycznego

i jednej lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony (IIE).

• Stadium III – zajęcie węzłów po obu stronach przepony; może temu

towarzyszyć jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego

(IIIE) lub zajęcie śledziony (IIIS) albo – jednoogniskowe zajęcie

narządu pozalimfatycznego i zajęcie śledziony (IIIES).

Stadium IV – rozsiane zajęcie narządu pozalimfatycznego

niezależnie od stanu węzłów chłonnych. Zajęcie szpiku lub wątroby

zawsze jest klasyfikowane jako IV stopień zaawansowania.

• Symbole literowe (A, B, E, S) pozwalają na określenie dodatkowych

parametrów mających znaczenie prognostyczne. Oznaczają one

odpowiednio:

A – brak objawów ogólnych,

B – występowanie objawów ogólnych (gorączki, utraty masy ciała,

nocnych potów),

E – pozawęzłową lokalizację w narządach (od ang. extranodal –

pozawęzłowy),

S – zajęcie śledziony (od ang. spleen – śledziona)

X – zmiany o średnicy większej niż 10 cm, tzw. bulky disease.

• Czynniki wpływające na rokowanie

Zidentyfikowano szereg negatywnych czynników prognostycznych, czyli sytuacji

pogarszających rokowanie. Należą do nich:

- obecność w klatce piersiowej guza, którego najszerszy wymiar przekracza 1/3

jej szerokości, lub obecność guza o wymiarze przekraczającym 10 cm (bulky

disease),

- występowanie objawów ogólnych (gorączki, utraty masy ciała, nocnych potów),

- zajęcie przez zmiany nowotworowe trzech lub więcej obszarów

anatomicznych,

- przyspieszony opad krwinek (OB) – powyżej 50 przy braku objawów ogólnych i

powyżej 30 w przypadku ich obecności,

- pozalimfatyczna lokalizacja zmian (cecha E),

- wiek powyżej 45 lat.

Dla choroby w wyższych stopniach zaawansowania wyodrębniono 7 niezależnych

negatywnych czynników rokowniczych:

- niski poziom albumin w surowicy krwi (poniżej 4g%),

- stężenie hemoglobiny poniżej 10.5 g%,

- płeć męska,

- IV stadium zaawansowania schorzenia,

- wiek powyżej 45 lat,

- leukocytoza (podwyższona liczba krwinek białych we krwi obwodowej) –

powyżej 15 tysięcy,

- limfopenia (obniżona liczba limfocytów we krwi obwodowej) – poniżej 600 – w

liczbach bezwzględnych lub poniżej 8% składu odsetkowego.

Im więcej negatywnych czynników rokowniczych u konkretnego pacjenta, tym

jego rokowanie jest gorsze.

Leczenie

W zależności od stadium zaawansowania, w leczeniu chłoniaka

Hodgkina stosuje się różne schematy terapeutyczne, obejmujące

chemioterapię i radioterapię lub połączenie obu tych metod. W

większości ośrodków leczenie oparte jest o obowiązujące

standardy, opracowane przez krajowych ekspertów do spraw

onkologii i hematologii klinicznej. W niektórych placówkach możliwe

jest jednak również poddanie pacjenta niestandardowemu leczeniu

w ramach badań klinicznych nad nowymi schematami

terapeutycznymi. Udział w badaniu klinicznym wymaga

każdorazowo pisemnej zgody chorego.

• Radioterapia radykalna (czyli nastawiona na wyleczenie) jest

metodą z wyboru we wczesnych stadiach zaawansowania ziarnicy

bez niekorzystnych czynników rokowniczych (CS I-II). Naświetla się

wówczas duże powierzchnie ciała przy pomocy specjalnej techniki

wielkopolowej, określanej mianem naświetlania płaszczowego (ang.

mantle field). Radioterapia obejmuje struktury limfatyczne

zlokalizowane powyżej przepony i/lub pole w kształcie odwróconej

litery „Y”.

• W przypadkach bardziej zaawansowanych metodą z wyboru jest radykalna

chemioterapia. Schematy leczenia oparte są na wielu lekach

cytotoksycznych. „Złotym standardem” w leczeniu ziarnicy złośliwej jest

schemat ABVD. Określenie pochodzi od nazw wchodzących w jego skład

leków: A – adriamycyna, B – bleomycyna, V – winkrystyna, D – dakarbazyna.

U osób starszych, obciążonych chorobami układu krążenia, opcją

terapeutyczną może być starszy schemat MOPP (obejmujący chlorometynę,

winkrystynę, prokarbazynę i prednizon), który w mniejszym stopniu uszkadza

serce. Schematu MOPP nie stosuje się zazwyczaj u osób młodych. Jest to

związane z jego odległymi działaniami niepożądanymi – powoduje on trwałą

bezpłodność i zwiększa ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów. Skutki te

są istotne, zważywszy na, związane z leczeniem radykalnym, założenie

wyleczalności ziarnicy. Jeśli odpowiedź na radykalną chemioterapię jest

niesatysfakcjonująca, w drugim rzucie można zastosować radioterapię.

• Leczenie skojarzone obejmuje łączne zastosowanie chemioterapii i

radioterapii. Stosuje się je u chorych we wczesnych stadiach

zaawansowania z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi.

W przypadku niepowodzenia leczenia chemicznego (progresja schorzenia

pomimo leczenia, szybki nawrót), stosuje się chemioterapię drugiego rzutu.

Leczenie w przypadku nawrotu jest dosyć agresywne, ponieważ przy

pierwszym nawrocie całkowite wyleczenie nadal jest możliwe. W

programach drugiego rzutu mają zastosowanie ratunkowe programy

chemioterapii konwencjonalnej. Stosuje się również leczenie przy pomocy

chemioterapii wysokodawkowej oraz przeszczepianie szpiku i komórek

macierzystych. Można zastosować również radioterapię, jeśli nie stosowano

jej wcześniej, lub w trakcie poprzedniego leczenia nie osiągnięto

maksymalnych dopuszczalnych dawek.

• Białaczka (łac. leukaemia) - nazwa grupy chorób nowotworowych

układu krwiotwórczego. Nazwa historycznie wywodzi się od

białawego koloru próbki krwi chorego na ostrą białaczkę. Białaczka

charakteryzuje się ilościowymi i jakościowymi zmianami leukocytów

we krwi, szpiku i narządach wewnętrznych (śledzionie, węzłach

chłonnych). Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet w proporcji

3:2.

• Zmienione leukocyty powstają z komórek macierzystych w wyniku

tzw. transformacji białaczkowej. Dochodzi do trwałych zmian

cytokinetycznych, metabolicznych i antygenowych. Ich przyczyną

może być kilka współdziałających ze sobą czynników, np.

retrowirusy, predyspozycje osobnicze (geny), czynniki zewnętrzne

np. promieniowanie jonizujące, środki chemiczne, zanieczyszczenie

środowiska, zakażenia. Czynniki te ułatwiają transformację

białaczkową lub osłabiają układ immunologiczny.

Podział białaczek

• ostra białaczka szpikowa (AML)

• przewlekła białaczka szpikowa (CML)

• ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)

• przewlekła białaczka limfatyczna (CLL)

Leczenie

• Leczenie białaczki zależy w dużym stopniu od jej

rodzaju, zaawansowania oraz stanu ogólnego osoby

chorej. Ogólnie można je podzielić na leczenie

radykalne, dążące do wyleczenia czyli wyeliminowania

patologicznej populacji komórek z organizmu oraz

leczenie paliatywne, mające opanować postęp choroby.

• indukcja remisji - zredukowanie liczby komórek białaczkowych do liczby, z którą

układ immunologiczny sobie poradzi, kontroluje ją.

– polichemioterapia

– prowadzenie 5-7 kuracji powtarzanych z przerwami

– podawanie leków dostosowanych do biorytmu komórek białaczkowych.

• leczenie intensyfikacyjne - stosowanie kilku cykli polichemioterapii przy użyciu

zwiększonych dawek leków w maksymalnie krótkim czasie.

• podtrzymywanie remisji - ma na celu zapobieganie zwiększaniu liczby komórek

białaczkowych utrzymywania ich w stanie podporządkowania układowi

immunologicznemu:

– redukcja

– immunoterapia

• leczenie wspomagające:

– zapobieganie i leczenie zakażeń

– leczenie skazy krwotocznej

– leczenie niedokrwistości

– właściwe odżywianie

• Ważną metodą leczenia przyczynowego białaczek jest przeszczepienie szpiku kostnego

• Ostra białaczka szpikowa (łac. myelosis leukaemica acuta, ang.

acute myeloid leukemia lub acute myelogenous leukemia, AML,

acute non-lymphoblastic leukemia, ANLL) – grupa chorób

spowodowana rozplemem nowotworowym prekursorów komórek

krwi. Charakteryzują się one zaburzeniem proliferacji i dojrzewania

komórek z nagromadzeniem form niedojrzałych (np. mieloblastów)

w szpiku, a także ich naciekaniem różnych narządów i tkanek.

Zmiany komórkowe rozpoczynają się od grupy komórek, w których

nastąpiła zmiana programu genetycznego.

• W 80% ostra białaczka szpikowa dotyczy osób dorosłych, pozostałe

20% przypadków występuje u dzieci. Są najczęstszymi białaczkami

okresu niemowlęcego.

Epidemiologia

• AML stanowi 15-20% ostrych białaczek u

dzieci. U dorosłych w wieku 30-35 lat

zapadalność roczna wynosi około

1:100.000, po 65. roku życia jest

dziesięciokrotnie wyższa i wynosi

10:100.000.

Etiologia

• Część przypadków wiąże się z

narażeniem na udowodnione czynniki

ryzyka:

• narażenie na promieniowanie jonizujące

• ekspozycja na benzen

• przebyta chemioterapia (leki alkilujące,

inhibitory topoizomerazy)

• Klasyfikacja ostrych białaczek szpikowych

• Powszechnie przyjęto klasyfikację morfologiczną FAB (francusko-

amerykańsko-brytyjską), opartą na kryteriach cytochemicznych i

morfologicznych:

• M0 - ostra białaczka szpikowa, z komórkami o bardzo niskim stopniu

zróżnicowania, nie dającymi się określić dostępnymi metodami

• M1 - ostra białaczka mieloblastyczna, bez cech dojrzewania

• M2 - ostra białaczka mieloblastyczna, z dojrzewaniem

• M3 - ostra białaczka promielocytowa

• M4 - ostra białaczka mielomonocytowa

• M5a - ostra białaczka monocytowa, słabo zróżnicowana

• M5b - ostra białaczka monocytowa, dobrze zróżnicowana

• M6 - ostra erytroleukemia

• M7 - ostra białaczka megakariocytowa

Objawy i przebieg

• Początek choroby jest nagły. Choroba zaczyna się jako zespół

niespecyficznych objawów, na który składają się:

• zakażenia (owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, nawracająca

angina, zapalenia płuc) przebiegające z gorączką i osłabieniem

• niedokrwistość (bladość, widoczne zażółcenie skóry, osłabienie,

napadowe kołatanie serca)

• bóle kostno-stawowe związane z rozrostem w szpiku

• objawy skazy krwotocznej (plamica skóry i błon śluzowych, krwotoki

z nosa, błon śluzowych, owrzodzenia i krwiomocz)

• W badanu przedmiotowym stwierdza się spleno- i hepatomegalię.

• Odchylenia w badaniach laboratoryjnych

• Liczba leukocytów we krwi obwodowej wzrasta nawet do 800 tys. w

mm³ (przeważają formy bardzo młode i dojrzałe, a brak jest form

pośrednich - tzw. przerwa leukemiczna). Może także spadać, nawet

do 1 tys. w mm³. Objawy ogólnie mogą być bardzo łagodne, wręcz

niezauważalne, wtedy dopiero morfologia wykazuje

nieprawidłowości.

• Komórki białaczkowe naciekają narządy wewnętrzne i węzły

chłonne, powiększa się (choć nie zawsze) wątroba i śledziona,

spada masa ciała i dochodzi do wyniszczenia organizmu.

Najczęstsze przyczyny śmierci osób chorych na ostrą

białaczkę szpikową to:

• zakażenia (sepsa)

• krwawienia (np. do ośrodkowego układu nerwowego)

• niewydolność ważnych dla życia narządów

• W miarę rozwoju choroby, komórki opanowują cały szpik

i rozrastają się poza nim, np. w wątrobie lub śledzionie.

Rozpoznanie

• Decydujące są badania immunofenotypu komórek

nowotworowych i badania cytochemiczne.

Różnicowanie

• W diagnostyce różnicowej AML należy uwzględnić:

• mononukleozę zakaźną

• ALL

• przełom blastyczny w CML

• inne przyczyny pancytopenii.

• Leczenie

• W ostrych białaczkach szpikowych zawsze ostatecznym etapem leczenia

jest dokonanie allogenicznego lub autologicznego przeszczepu szpiku.

Jednak najpierw należy zlikwidować możliwie jak najwięcej komórek

nowotworowych. Przeprowadza się więc intensywne leczenie cytostatykami,

aż do osiągnięcia remisji. W przeciwieństwie do LLA stosuje się jednolite

schematy lecznicze. Obecnie optymalnymi są: "DAV"(daunorubicyna,

arabinozyd cytozyny, etopozyd) lub "TAD" (6-tioguanina, arabinozyd

cytozyny, daunorubicyna). Następnie przeprowadza się leczenie

kondycjonujące przed przeszczepem. Stosuje się wtedy cytostatyki o

działaniu silnie immunosupresyjnym, w celu zniszczenia układu

odpornościowego biorcy, żeby zminimalizować ryzyko odrzucenia

przeszczepu. Stosuje się zwykle bardzo duże dawki cyklofosfamidu lub

ewentualnie chlorambucyl. Leczenie powinno odbywać się wyłącznie w

specjalistycznych ośrodkach hematologicznych.

• Immunofenotyp w ostrych białaczkach szpikowych

• Translokacja chromosomalna (9;11) występująca w AML

• CD 13, 15, 65

• t(8,21) w M2 - korzystny

• t(15,17) w M3 - pośredni

• t(9;22) w M1 - zły

• inv(16), del(16) w M4 - korzystny

Aspirat szpiku w AML. Strzałki wskazują na pałeczki Auera.

• Przewlekła białaczka szpikowa (łac. myelosis leukaemica

chronica, ang. chronic myeloid leukemia, CML) jest zespołem

mieloproliferacyjnym polegającym na rozroście klonalnym

przekształconej nowotworowo komórki macierzystej szpiku

kostnego.

• Historia

• Przewlekła białaczka szpikowa została opisana w 1845 roku przez

Rudolfa Virchowa (1821-1902) i był to pierwszy w historii opis

choroby nowotworowej szpiku kostnego - białaczki. Początkowo

Virchow sądził, że ma do czynienia z ciężką infekcją bakteryjną,

manifestującą się olbrzymią liczbą leukocytów we krwi obwodowej.

Ponieważ krew opisywanego przez niego pacjenta miała białawy

odcień, nazwał tę chorobę mianem "białaczki".

• Patogeneza

• W większości przypadków przyczyna rozwoju tej choroby

nie jest znana. Jedynym czynnikiem etiologicznym,

którego znaczenie zostało bezsprzecznie udowodnione,

jest promieniowanie jonizujące (stąd gwałtowny wzrost

zachorowań na tę chorobę w Japonii po atomowych

atakach na Hiroszimę i Nagasaki).

• Ponieważ nie stwierdzono jednoczesnego występowania

CML u bliźniąt jednojajowych, przyjmuje się, iż jest to

schorzenie nabyte.

• Biologia molekularna

• Molekularną podstawą CML jest mutacja genowa: następuje połączenie

genu BCR (Breakpoint Cluster Region, locus 22q11.21; jego produktem jest

kinaza serynowo-treoninowa) z genem ABL (gen mysiej białaczki Abelsona,

locus 9q34.1; jego produktem jest kinaza tyrozynowa). W efekcie powstaje

gen fuzyjny BCR/ABL odpowiadający za produkcję nieprawidłowego białka

(tzw. kinazy tyrozynowej bcr-abl). Kinaza tyrozynowa bcr-abl wykazuje stałą

aktywność, co prowadzi do wzmożonej proliferacji (namnażania)

macierzystych komórek szpikowych. Ów gen fuzyjny najczęściej pojawia się

na nieprawidłowym chromosomie – tzw. chromosomie Philadelphia, ale nie

jest to regułą.

• Stwierdzenie obecności chromosomu Philadelphia lub produktu genu

BCR/ABL w rozmazie szpiku kostnego jest konieczne do potwierdzenia

rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej.

Epidemiologia

• Na CML przypada około 25% białaczek u dorosłych. Roczna

zapadalność wynosi 1-1,5:100 000. Nieco częściej chorują

mężczyźni niż kobiety (1,3:1). Najczęściej chorują ludzie w wieku

30-40 lat, lecz może występować także u dzieci (u których stanowi

1-3% nowotworów układu krwiotwórczego).

Objawy

• U około 20-40% pacjentów początek choroby jest bezobjawowy i

choroba jest rozpoznawana np. stwierdzenia hepatosplenomegalii w

badaniu fizykalnym lub nieprawidłowości w rutynowych badaniach

laboratoryjnych (leukocytoza, niedokrwistość, trombocytoza).

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych

Krew obwodowa

• wysoka leukocytoza - w chwili rozpoznania zazwyczaj ok.

100 000/mm³ (choć może sięgać nawet 700 000/mm³),

• w rozmazie: blasty (których odsetek jest proporcjonalny do wielkości

leukocytozy, ale zazwyczaj wynosi około 10%), promielocyty,

metamielocyty, rzadziej erytroblasty. Charakterystyczne cechy

rozmazu CML to: występowanie we krwi obwodowej komórek linii

neutrofilopoetycznej we wszystkich etapach rozwoju, bazofilia

(mogąca pojawić się na kilka lat przed wzrostem leukocytozy) oraz

nadpłytkowość. Wartości hemoglobiny są zazwyczaj prawidłowe.

Szpik

• biopsja aspiracyjna: konieczna do przeprowadzenia

badania cytogenetycznego, tj. oceny kariotypu komórek

szpiku. Szpik jest zazwyczaj bogatokomórkowy, ze

zwiększonym odsetkiem komórek linii

neutrofilopoetycznej i megakariopoetycznej,

przytłumiających komórki linii erytropoetycznej;

• trepanobiopsja: zmiany jak w aspiracie. Ponadto

stwierdza się zwiększone włóknienie retikulinowe i

angiogenezę (tworzenie nowych naczyń).

Badanie cytogenetyczne

• Obecność chromosomu Philadelphia, czyli

translokacji t(9;22)(q34;q11). Inne zmiany

cytogenetyczne pojawiają się w bardziej

zaawansowanych etapach.

Badanie molekularne

• Obecny gen BCR/ABL w badaniu PCR.

Inne badania laboratoryjne

• zmniejszona aktywność fosfatazy alkalicznej

granulocytów (FAG) - często w ogóle niewykrywalna,

• zwiększone stężenie witaminy B12 i kwasu moczowego

w surowicy.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

• Objawy związane z dużą leukocytozą (>200 000-300 000/mm³,

występujące u 10% chorych)

• utrata masy ciała (związana z przyspieszonym metabolizmem),

• objawy leukostazy (czyli zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu

spowodowane dużą liczbą leukocytów - leukocyty "zatykają" drobne

naczynia krwionośne): zaburzenia czynności ośrodkowego układu

nerwowego (zaburzenia świadomości), zaburzenia widzenia, ból

głowy, objawy hipoksemii związane z zaburzeniami przepływu krwi

w naczyniach płucnych, priapizm (bolesny wzwód prącia mogący

być pierwszym objawem CML).

• podwyższona temperatura ciała

• nocne poty

• Hepatosplenomegalia (powiększenie śledziony i

wątroby, obserwowane u 30-40% chorych w chwili

rozpoznania)

• ból w lewym podżebrzu,

• uczucie pełności w jamie brzusznej (spowodowane

powiększeniem śledziony) jako późny objaw.

• Objawy związane z niedokrwistością

• osłabienie

• bladość powłok skórnych i błon śluzowych

• łatwa męczliwość

Przebieg naturalny (czyli bez leczenia)

Nieleczona przewlekła białaczka szpikowa przebiega w trzech (rzadziej

dwóch) etapach:

• Faza przewlekła:

– Faza przewlekła choroby trwa ok. 3-4 lata.

• Faza akceleracji

– W tej fazie choroby następuje przyspieszenie produkcji nieprawidłowych białych

krwinek.

• Faza przełomu blastycznego

– W fazie przełomu blastycznego dochodzi do wzrostu liczby komórek

blastycznych, co przypomina ostrą białaczkę. Na tym etapie choroby u 50%

pacjentów komórki blastyczne mają fenotyp mieloblastów, u 30% - limfoblastów,

zaś u 10% - megakarioblastów. U pozostałych 10% dochodzi do włóknienia

szpiku. Fazy: akceleracji i przełomu blastycznego charakteryzują się

nagromadzeniem aberracji cytogenetycznych, opornością na leczenie i złym

rokowaniem.

Celem leczenia jest niedopuszczenie do progresji choroby (przejścia z

fazy przewlekłej do bardziej zaawansowanych okresów).

Rozpoznanie

Kryteria

• Rozpoznanie przewlekłej białaczki szpikowej możliwe jest wyłącznie po stwierdzeniu

obecności chromosomu Philadelphia badaniem cytogenetycznym lub genu BCR/ABL metodą

FISH lub PCR

Zmodyfikowane kryteria rozpoznania fazy akceleracji i przełomu blastycznego wg WHO:

Kryteria fazy akceleracji

• 10-19% blastów we krwi obwodowej lub szpiku,

• bazofilia >20%,

• małopłytkowość <100 000/mm³,

• nadpłytkowość >1000 000/mm³,

• dodatkowe aberracje chromosomowe (klonalna ewolucja cytogenetyczna),

• powiększenie śledziony lub zwiększenie leukocytozy oporne na leczenie.

• Obecność co najmniej jednego z wymienionych objawów jest konieczna do rozpoznania fazy

akceleracji CML.

Kryteria przełomu blastycznego

• >20% blastów,

• pozaszpikowe nacieki białaczkowe

• Obecność co najmniej jednego z wymienionych objawów

jest konieczna do rozpoznania fazy przełomu

blastycznego CML.

Leczenie

• Celem leczenia jest osiągnięcie trzech rodzajów remisji choroby:

remisji hematologicznej (doprowadzenie parametrów krwi

obwodowej do stanu zbliżonego do normy), remisji cytogenetycznej

(zmniejszenie ilości komórek szpikowych zawierających chromosom

Philadelphia - najlepiej do 0) oraz remisji molekularnej

(zmniejszenie liczby cząsteczek kinazy tyrozynowej bcr-abl -

najlepiej do 0).

Leczenie farmakologiczne

• Hydroksymocznik

• Jest to lek stosowany w początkowej fazie leczenia. Ma on działanie

cytoredukcyjne, tj. zmniejsza ilość leukocytów, nie wpływa jednak na przebieg

choroby (nie usuwa komórek z chromosomem Philadelphia) oraz nie wydłuża

przeżycia. Hydroksymocznik działa cytotoksycznie i antymitotycznie (hamuje

podziały komórkowe) poprzez blokowanie enzymu reduktazy rybonukleotydowej,

przekształcającej rybonukleotydy do deoksyrybonukleotydów (kluczowy etap

syntezy DNA).

• W wyniku wzmożonego rozpadu komórek, w trakcie terapii hydroksymocznikiem

obserwuje się wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, co może

powodować efekty toksyczne. Aby im zapobiec, profilaktycznie podaje się

allopurynol (inhibitor oksydazy ksantynowej, hamujący przemiany kwasu

moczowego).

• Ze względu na teratogenność hydroksymocznika, przez cały okres jego

przyjmowania oraz przez 3 miesiące po zakończeniu terapii kobiety w wieku

rozrodczym powinny stosować antykoncepcję hormonalną.

Inhibitory kinazy tyrozynowej bcr-abl

• Obecnie są to leki pierwszego wyboru w terapii CML. Leki z grupy

inhibitorów kinazy tyrozynowej bcr-abl przyłączają się do cząsteczki tej

kinazy w miejscu wiążącym ATP. Uniemożliwia to przenoszenie grupy

fosforanowej z ATP na tyrozynę białka substratowego i tym samym blokuje

zdolność kinaz do aktywacji białek przekazujących sygnał proliferacyjny do

jądra komórkowego oraz wywołuje apoptozę komórek białaczkowych.

Dopuszczenie imatinibu (leku z tej grupy) przez FDA na rynek w Stanach

Zjednoczonych w 2001 było przełomem w leczeniu przewlekłej białaczki

szpikowej. Badanie IRIS (International Randomized Study of Interferon and

ST1571) wykazało, że w ciągu 60 miesięcy (5 lat) przyjmowania imatinibu

przeżywalność pacjentów z CML wynosiła 89%, co było wynikiem znacznie

lepszym w porównaniu z dotychczas dostępnymi terapiami. 93% chorych

przyjmujących imatinib pozytywnie odpowiadało na ten lek.

W chwili obecnej dostępne są następujące leki z grupy

inhibitorów kinazy tyrozynowej bcr-abl:

• imatinib (nazwa handlowa: Glivec)

• dasatynib (nazwa handlowa: Sprycel): lek przeznaczony

dla pacjentów opornych na imatinib

• nilotinib: obecnie badana jest jego przydatność

kliniczna w toku badania ENACT (Expanding Nilotinib

Access in Clinical Trials).

Interferon alfa

• Obecnie, ze względu na nasilone objawy niepożądane oraz

dostępność imatinibu, stosowanie interferonu alfa w monoterapii lub

w skojarzeniu z cytostatykami (hydroksymocznik, arabinozyd

cytozyny, daunorubicyna) nie jest wskazane.

Allogeniczny przeszczep szpiku (alo-BMT)

• Ten wariant leczenia powinno się rozważać u pacjentów <45 roku

życia mających dawcę rodzinnego. Wprawdzie nadal jest to jedyna

metoda umożliwiająca całkowite wyleczenie, to jednak ze względu

na znaczne ryzyko oraz skuteczność inhibitorów kinazy tyrozynowej

bcr-abl stosuje się ją coraz rzadziej.

Ciąża

• W leczeniu CML u kobiet w ciąży dopuszcza się

stosowanie interferonu alfa. Celem szybkiej cytoredukcji

(obniżenia leukocytozy) stosuje się zabieg leukaferezy.

Nie wolno stosować hydroksymocznika i busulfanu (ze

względu na terarogenność) oraz imatinibu.

Rokowanie

• Średni czas przeżycia chorych leczonych wyłącznie

hydroksymocznikiem wynosi 3-4 lata. Wśród chorych leczonych

interferonem alfa odsetek 10-letnich przeżyć wolnych od choroby

wynosi 60-80%. Wśród leczonych imatinibem przez 60 miesięcy

odsetek przeżyć wolnych od progresji choroby i od wystąpienia fazy

akceleracji lub kryzy blastycznej wynosi odpowiednio 84% i 93%.

Całkowita przeżywalność w tym okresie wynosiła 89%. Odsetek

chorych, u których dochodzi do progresji CML wskutek wystąpienia

oporności na imatinib (najczęściej z powodu mutacji genu ABL)

zmniejsza się z każdym rokiem terapii (średnio wynosi 4% rocznie) i

w czwartym roku leczenia wynosi 1,5%. Odsetek wyleczeń chorych

poddanych alo-BMT (od dawcy rodzinnego) wynosi 60-80%.

Chromosom Philadelphia w metafazowej FISH.

• Chromosom Philadelphia został odkryty i opisany w 1960 roku przez

Petera Nowella z Uniwersytetu w Pensylwanii oraz Davida Hungerforda z

Institute for Cancer Research.

• W 1973 roku Janet D. Rowey z Uniwersytetu w Chicago udowodniła, że

translokacja pomiędzy chromosomem 9 i 22 (t(9;22)(q34;q11)) stanowi

przyczynę powstania tej anomalii.

• Chromosom Philadelphia występuje w ponad 95% przewlekłych białaczek

szpikowych. Spotyka się go również w ostrych białaczkach

limfoblastycznych - (25-30% u dorosłych, <10% u dzieci), niekiedy również

w ostrych białaczkach szpikowych. Wystąpienie chromosomu Ph w ostrej

białaczce limfoblastycznej rokuje znacznie gorzej niż ostra białaczka

limfoblastyczna bez tej translokacji. Paradoksalnie brak chromosomu Ph w

przewlekłej białaczce szpikowej wiąże się ze znacznie gorszym

rokowaniem.

Mechanizm powstawania chromosomu Philadelphia

• Defekt molekularny polegający na translokacji (przeniesienie fragmentu jednego

chromosomu na drugi) t(9;22)(q34;q11), powoduje powstanie genu fuzyjnego bcr-abl.

Fragment bcr (ang. breakpoint cluster region) znajdujący się na chromosomie 22 w

rejonie q11, zostaje połączony z genem abl znajdującym się na chromosomie 9 w

rejonie q34. Gen abl jest protoonkogenem kodującym białko cytoplazmatyczne i

jądrowe z rodziny kinaz tyrozynowych, które jest odpowiedzialne za różnicowanie,

podział, adhezję i odpowiedź na uszkodzenia komórek. W warunkach normalnych

ekspresja tego genu, a zatem produkcja białka, podlega ścisłej regulacji. Po

połączeniu z fragmentem bcr, powstały gen znajduje się ciągle w pozycji włączonej

(staje się onkogenem) i wymyka się spod kontroli komórki. Produkowane nowe białko

o ciężarze 210 kDa lub 185 kDa przyczynia się do wzrostu częstotliwości podziałów

komórkowych. Dodatkowo blokując naprawę DNA, powoduje szybkie gromadzenie

się mutacji w nowych pokoleniach komórek. Wzmożona produkcja białka bcr/abl

upośledza również zdolność komórek do apoptozy oraz do interakcji i adhezji do

podścieliska. Wszystko to prowadzi do wzrostu masy nowotworu i w konsekwencji

doprowadza do kryzy blastycznej, która nieleczona kończy się śmiercią pacjenta.

• W późnych latach 90. opracowano lek, który blokuje

działanie powstałej kinazy tyrozynowej - Imatinib. Jego

podawanie prowadzi do zahamowania rozwoju

nowotworu, pozwalając pacjentom uzyskać całkowite

remisje. Nie doprowadza on jednak do całkowitego

wyleczenia. W Polsce dostępny jest on pod nazwą

handlową Glivec. Obecnie kolejne firmy farmaceutyczne

wprowadzają na rynek konkurencyjne preparaty

blokujące kinazę bcr-abl w innym mechanizmie, np.

dasatinib.

• Ostra białaczka limfoblastyczna (łac. leucaemia

lymphoblastica acuta, lymphadenosis leucaemica acuta,

skrót LLA, ALL) – w chorobie występuje rozrost tkanki

limfatycznej i naciekanie jej w różnych okolicach ciała.

Węzły chłonne ulegają powiększeniu, są niebolesne.• Liczba leukocytów może być prawidłowa, niższa lub

wyższa od normy, a w rozmazie 90-95% stanowią limfocyty. Występują objawy niedokrwistości i osłabienie. W przypadku obniżenia liczby płytek krwi występują cechy skazy krwotocznej – wybroczyny i skłonność do powstawania sińców.

• Wymienionym objawom towarzyszą często bóle brzucha, stawów, gorączka.

• Wątroba i śledziona są powiększone.

Rozmaz szpiku kostnego u pacjenta z ALL

Rozmaz krwi obwodowej u pacjenta z ALL

• Leczenie

• Podstawową metodą leczenia ALL jest chemioterapia. Leczenie

odbywa się w specjalistycznym ośrodku hematologicznym.

Odpowiedź na leczenie cytostatykami jest bardzo dobra,

szczególnie u dzieci (ok. 70-80% wyleczeń). Leczenie ALL składa

się z 4 etapów i trwa łącznie ok. 3 lat. Protokół leczenia chorych z

ALL zależy od kwalifikacji do grup zaawansowania na podstawie

objawów klinicznych, wyników badań diagnostycznych i reakcji na

wstępne leczenie. W przypadku ALL u dzieci od 2002 roku w

Europie stosowany jest protokół ALL-IC (trzy grupy ryzyka: SR –

standard risk, ryzyko standardowe, IR – intermediate risk, ryzyko

pośrednie, HR – high risk, wysokie ryzyko).

• Ogólny schemat leczenia:

• I etap: leczenie indukujące. Stosowane są:

– winkrystyna,

– antracyklina (dauno-lub doksorubicyna),

– L-asparaginaza,

– prednizon.

• II etap: leczenie konsolidujące:

– cyklofosfamid,

– arabinozyd cytozyny,

– metotreksat, podawany do płynu mózgowo-rdzeniowego jako profilaktyka zajęcia

ośrodkowego układu nerwowego,

– 6-merkaptopuryna.

• III etap: leczenie reindukujące; powtórzenie zestawu leków z I etapu

• IV etap: leczenie podtrzymujące, do 2 lat, nie jest wymagana hospitalizacja:

– 6-merkaptopuryna,

– metotreksat.

• W przypadku zajęcia przez proces nowotworowy ośrodkowego układu nerwowego

dodatkowo stosuje się radioterapię

Cytogenetyka Cytogenetyka jest badaniem charakterystycznych, dużych zmian w chromosomach komórek nowotworowych, które zyskuje coraz większe znaczenie w określeniu rokowania w ALL.[1]

Zmiana cytogenetycznaKategoria ryzyka

chromosom Philadelphia Złe rokowanie

t(4;11)(q21;q23) Złe rokowanie

t(8;14)(q24.1;q32) Złe rokowanie

Złożony kariotyp (więcej niż 4 nieprawidłowości)

Złe rokowanie

Niska hipodiploidia lub prawie triploidia Złe rokowanie

Wysoka hiperdiploidia Dobre rokowanie

del(9p) Dobre rokowanie

Aspirat szpiku barwiony metodą Wrighta od pacjenta z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek prekursorowych B

rozmaz szpiku (duże powiększenie) od pacjenta z ALL

rozmaz szpiku od pacjenta z ALL

• Przewlekłe białaczki limfatyczne (łac. lymphadenosis leucaemica

chronica, ang. chronic lymphocytic leukemia lub chronic lymphoid

leukemia), określana także skrótem LLC i CLL (częściej) - grupa chorób

hematologicznych należących do klonalnych chorób limfoproliferacyjnych.

Występują głównie u osób starszych po 60 roku życia. Częściej u mężczyzn

niż u kobiet. Mają łagodniejszy przebieg niż reszta odmian białaczek i przy

dobrej odpowiedzi na leczenia rokują kilkunastoletnie przeżycie.

• Objawiają się powiększeniem węzłów chłonnych, wątroby, śledziony,

zmęczeniem, osłabieniem, niedokrwistością, dusznością, obrzękiem kostek,

wysypką. Niekiedy mogą nie dawać żadnych objawów, szczególnie na

początku choroby. W końcowym okresie występują nacieki nowotworowe

prawie we wszystkich narządach, a chory umiera z powodu niedokrwistości,

skazy krwotocznej i powikłań. Dochodzi do rozplemu limfocytów i

limfoblastów.

Do przewlekłych białaczek limfatycznych należą:

• przewlekła białaczka limfocytowa B-komórkowa

• białaczka włochatokomórkowa

• białaczka prolimfocytowa

• białaczka z dużych ziarnistych limfocytów

• Przewlekła białaczka limfocytowa B-komórkowa (chronic

lymphocytic leukemia, CLL) jest chorobą nowotworową limfocytów

występujących we krwi, szpiku kostnym, układzie limfatycznym, a

także innych narządach. Ten rodzaj białaczki jest najczęstszy w

Europie.

Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem. Zwykle chorują osoby

między 65 a 70 rokiem życia, częściej mężczyźni. Przyczyny

schorzenia nie są znane. Pewne znaczenie w rozwoju CLL mają

niekiedy czynniki genetyczne.

Objawy białaczki limfocytowej B-komórkowej

•

Ponad połowa pacjentów z CLL nie ma żadnych objawów choroby,

a jedynym niepokojącym sygnałem jest zwiększony poziom

limfocytów. Objawy występujące u pozostałych chorych są

niecharakterystyczne: gorączka, wzmożona potliwość w nocy,

spadek masy ciała, ogólne osłabienie i męczliwość, bóle brzucha i

uczucie pełności wynikające z powiększenia narządów jamy

brzusznej (śledziona, wątroba). Ponadto dochodzi do powiększenia

węzłów chłonnych, migdałków, czasem również zajęcia procesem

chorobowym skóry. Zwiększa się skłonność do zakażeń. Może

rozwinąć się niedokrwistość.

• Odstępstwa w badaniach pomocniczych to m.in. wspomniany

wzrost poziomu limfocytów (limfocytoza, około 30tys./µl) czy, w

zaawansowanych postaciach choroby, niedokrwistość i spadek

liczby płytek (małopłytkowość). Oprócz morfologii krwi wykonuje się

również biopsję szpiku, trepanobiopsję, badania cytogenetyczne i

molekularne.

Przebieg przewlekłej białaczki limfocytowej u około 30% pacjentów

jest łagodny, a pacjenci żyją 10-20 lat. U pozostałych chorych

schorzenie może doprowadzić do zgonu w ciągu 2-3 lat. Niekiedy

CLL może przekształcać się w bardziej agresywne chłoniaki, w

przypadku których rokowanie jest gorsze.

• Leczenie białaczki limfocytowej B-komórkowej

• Leczenie białaczki polega na podawaniu leków cytostatycznych,

czasem w połączeniu z glikokortykisteroidami. Stosuje się:

chlorambucyl, fludarabinę, kladrybinę, cyklofosfamid, rytuksymab,

alemtuzumab, prednizon. W przypadku znacznego powiększenia

śledziony można rozważyć naświetlania tego narządu lub jego

usunięcie (splenektomia).

Chorzy na CLL umierają najczęściej z powodu powikłań: zakażeń

(zapalenie płuc i sepsa), krwawień i ogólnego wyniszczenia

organizmu.

• Białaczka włochatokomórkowa (hairy cell leukemia, HCL) jest

schorzeniem polegającym na nowotworowym rozroście limfocytów

B lub rzadziej limfocytów T. Komórki zmienione nowotworowo

obecne są we krwi, szpiku kostnym, układzie limfatycznym, czasem

również w innych narządach (płuca, przewód pokarmowy, mózg,

rdzeń kręgowy, nerki czy kości).

Nazwa choroby pochodzi od wyglądu chorych limfocytów -

posiadają one długie wypustki, które przypominają włosy. Białaczka

włochatokomórkowa występuje najczęściej około 50 roku życia,

częściej wśród mężczyzn. Nie chorują na nią dzieci.

Przyczyny białaczki włochatokomórkowej

• Przyczyny choroby nie są znane. Prawdopodobnie

pewną rolę w rozwoju białaczki mogą odgrywać:

promieniowanie rentgenowskie, infekcje wirusowe (tzw.

wirus Epsteina-Barra), kontakt z rozpuszczalnikami

organicznymi oraz czynniki genetyczne.

• Objawy białaczki włochatokomórkowej

Część pacjentów chorych na białaczkę włochatokomórkową nie

skarży się na żadne objawy. Inni zgłaszają ogólne osłabienie i

szybkie męczenie. Chorzy zauważają ponadto spadek masy ciała.

Inne objawy to: bóle brzucha, uczucie pełności w jamie brzusznej,

zwiększona skłonność do krwawień i zakażeń. W przebiegu tej

białaczki może dochodzić do powiększenia wątroby, śledziony (stąd

dolegliwości brzuszne) i węzłów chłonnych. Zdarza się, że limfocyty

zmienione nowotworowo umiejscawiają się również w skórze.

Badania dodatkowe wykazują wiele nieprawidłowości.

Dochodzi do obniżenia poziomu czerwonych i białych

krwinek oraz płytek krwi (pancytopenia). U niektórych

chorych poziom białych krwinek jest podwyższony

(leukocytoza). Badania laboratoryjne krwi ukazują

niekiedy zwiększony poziom mocznika i wzrost

aktywności aminotransferaz wątrobowych (AspAT,

AlAT). W ramach badań dodatkowych wykonuje się

także biopsję szpiku, trepanobiopsję i specjalistyczne

badania cytogenetyczne

• Leczenie białaczki włochatokomórkowej

•

Leczenie białaczki włochatokomórkowej polega na

stosowaniu analogów puryn: kladrybina, pentostatyna i

inne. Czasem podawany jest również interferon alfa lub

rytuksymab. U niektórych pacjentów należy usunąć

operacyjnie powiększoną śledzionę. Leczenie daje

najczęściej dobre rezultaty.

Dziękuję za uwagę