ZNECZULENIE CHORYCH Z PRZESZCZEPIONYM SERCEM ewa kucewicz-czech

Sopot, 8-9.04.2016

DANE EPIDEMIOLOGICZNE

• 30 000 transplantacji / rok / USA

• 20 000 transplantacja / rok / EUROPA

• 3 500 transplantacji serca / rok / USA

• 85 000 transplantacji serca / 40lat / ŚWIAT

• ogólna liczba transplantacji w Polsce 1000 – 1350 rocznie, serc ↓ (Rynek Zdrowia 2016)

• 15-40% pacjentów po przeszczepieniu serca wymaga LNCS (Late Non Cardiac Surgery – miesiąc po przeszczepieniu); 84,5 % planowe operacje

PRZEŻYCIE PO PRZESZCZEPIENIU SERCA

• 94% po roku

• 72% po 5 latach

• 50% po 9,4 latach

SCHORZENIA TOWARZYSZĄCE

• niewydolność nerek

• kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki

• nadciśnienie

• cukrzyca

• hiperlipidemia • osteoporoza

• ↑ ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej

• choroby nowotworowe (skóry, układu limfatycznego)

• 64% ograniczenie zużycia tlenu, mniejsza tolerancja wysiłku

• CAV - Cardiac Allograft Vasculopathy (40% biorców po 5 latach)

tzw ciche niedokrwienie – terapia między innymi małą dawką aspiryny

• zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa (blok Io; blok prawej odnogi pęczka Hisa - 30% pacjentów); wszczepiony stymulator – 5 %

• zakażenia CMV - status w aspekcie doboru KKcz

ASPEKT ANESTEZJOLOGICZNY

RÓŻNICE FIZJOLOGICZNE I KONSEKWENCJE FARMAKOTERAPII

• objawy uboczne terapii immunosupresyjnej

• odnerwienie narządu • ryzyko infekcji

• możliwość odrzucania

ZASADY IMMUNOTERAPII

leczenie immunosupersyjne jest prowadzone

przez całe życie

chory po przeszczepieniu musi otrzymywać immunosupresję w czasie każdej choroby i w każdym pobycie w szpitalu

leki immunosupresyjne powinien otrzymywać

co 12 godzin a nie 2 x dziennie

LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE PO PRZESZCZEPIENIU SERCA

MECHANIZM DZIAŁANIA

NAZWA

CHEMICZNA

NAZWA

HANDLOWA

OBJAWY UBOCZNE

POSTĘPOWANIE

1.inhibitory kalcyneuryny * 2.inhibitory sygnału proliferacji* *leki hamujące produkcję cytokin

cyklosporyna A tacrolimus*

Equoral Prograf, Advagraf

nefrotoksyczność, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, przerost dziąseł, hirsutyzm, neurotoksyczność, cukrzyca de novo

kontrola stężenia we krwi – cyklosporyna 100-400 ng/ml; tacrolimus 5-15 ng/ml

sirolimus everolimus

Rapamune Certican

upośledzenie gojenia ran, interstitial pneumonitis

kontrola stężenia we krwi

antyproliferacyjne (hamują podziały komórkowe)

azatiopryna Imuran mielotoksyczność, hepatotoksyczność podrażnienie błony śluzowej przewodu pokarmowego, leukopenia

oznaczenie stężenia we krwi - >1 µg/ml; (2-3 g/dobę)

mykofenolan CellCept

glikokortykosteroidy prednizon Encorton cukrzyca, osteoporoza terapia dwuskładnikowa po roku

metyloprednizolon Solumedrol

IMMUNOSUPRESJA (aspekt okołooperacyjny)

LEK OBJAWY UBOCZNE POSTĘPOWANIE cyklosporyna, tacrolimus obniżenie stężenia leku – masywne

krwawienie, krążenie pozaustrojowe interakcja z propofolem (tacrolimus) niewydolność oddechowa (FDA)

kontrola stężenia leku we krwi wentylacja mechaniczna po zabiegu

obniżony próg drgawkowy unikanie hiperwentylacji, kontrola stężenia K i Mg

azatiopryna supresja szpiku (leukopenia, trombocytopenia), ogranicza efekt leków zwiotczających

kontrola stopnia zwiotczenia

cyklosporyna nasila efekt leków zwiotczających redukcja dawki, możliwość przedłużonego działania, zabezpieczenie wentylacji mechanicznej po operacji

nasila działanie pentobarbitalu i fentanylu

znieczulenie wziewne

IMMUNOSUPRESJA – OKRES OKOŁOOPERACYJNY

• cyklosporyna (po) podanie 4 -7 h przed operacją – zwolnienie opróżniania

żołądka, wchłanianie z proksymalnego odcinka jelita cienkiego – cel utrzymanie optymalnego stężenia leku we krwi

• dawka leków immunosupresyjnych nie powinna ulec zmianie pod warunkiem, że zachowana jest droga podania

• Zmiana drogi podania z po na iv

dawka prednisone po = dawka methyloprednisolone iv

dawki azatiopryny po i iv są identyczne

dawka cyklosporyny iv = 1/4 do 1/3 dawki po

mycofenolan po = azatiopryn 50 mg iv co 12 h

OCENA PRZEDOPERACYJNA priorytet rozpoznanie

funkcja przeszczepionego narządu ECHO, BNP, niedokrwienie serca bez typowych objawów i bólu

odrzucanie* niski woltaż załamków w EKG, pogorszenie funkcji narządu w krótkim czasie (wywiad), dysfunkcja skurczowa i rozkurczowa, komorowe zaburzenia rytmu, duszność, obrzęki, ciężki stan, nagła śmierć

obecność infekcji immunosupresja zmienia obraz sepsy wewnątrzbrzusznej – często nieobecne są leukocytoza, gorączka, objawy otrzewnowe, wysoki indeks podejrzliwości dotyczący powikłań brzusznych

funkcje innych narządów potencjalnie uszkodzonych farmakoterapią immunosupresyjną

niewydolność nerek krwawienie z górnego odcinka p pokarmowego (choroba wrzodowa, zapalenie śluzówki żołądka, zapalenie żołądka i jelit o etiologii cytomegalowirusowej)

*operacja w fazie odrzucania dramatycznie ↑ śmiertelność, prawdopodobieństwo odrzucania najwyższe w 1-szym roku po transplantacji, w pierwszych 3 miesiącach po przeszczepieniu planowe zabiegi należy odraczać

CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW Z PRZESZCZEPIONYM SERCEM

WYDŁUŻENIE CZASU PRZEŻYCIA

• dobór pacjentów

• opieka okołooperacyjna (monitorowanie hemodynamiczne, wspomaganie mechaniczne jako pomost do transplantacji)

• technika chirurgiczna, protekcja przeszczepianego narządu

• terapia immunosupresyjna

KONSEKWENCJE POPRAWY WYNIKÓW

• zaburzenia metaboliczne

(niewydolność wątroby i nerek, cukrzyca)

• osteoporoza

• zaawansowany wiek

• choroby nowotworowe (proliferacyjne)

PRZYCZYNY INTERWENCJI CHIRURGICZNEJ

33,6% INTERWENCJI – ETIOLOGIA NOWOTWOROWA

RODZAJ ZABIEGU %

zabiegi urologiczne 30,2 zabiegi w jamie brzusznej 29 zabiegi naczyniowe 12,1 zabiegi laryngologiczne 11,2 zabiegi dermatologiczne 9,5 zabiegi ortopedyczne 6

SPECYFICZNE ASPEKTY POSTĘPOWANIA OKOŁOOPERACYJNEGO

• bez konieczność dodatkowej suplementacji sterydów za wyjątkiem pacjentów

którym w ostatnim czasie odstawiono sterydoterapię

• profilaktyka p/zakrzepowa (czynniki ryzyka)

• objawy zwężenia dróg oddechowych – choroby limfoproliferacyjne

• pacjenci wielokrotnie znieczulani mogą rozwinąć tolerancję na opioidy

• metabolity morfiny mogą ulegać akumulacji i powodować przedłużoną sedację

• nie należy stosować niesteroidowych leków p/zapalnych (krwawienia, nefrotoksyczność, dysfunkcja wątroby)

PO PRZESZCZEPIENIU SERCA – NYHA I

• rok po przeszczepie –

zadaniem pacjentów 60% znacznie lepiej, 28% lepiej

• pogorszenie stanu zdrowia 3-5 lat po przeszczepieniu

• duży procent cierpi na depresję

PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• kontakt z zespołem

transplantacyjnym opiekującym się pacjentem po przeszczepieniu

• badania diagnostyczne (EKG – stymulator; ECHO)

• badania laboratoryjne - ocena funkcji nerek, stężenie elektrolitów, markery zapalenia, koagulogram, morfologia, NT proBNP; (pośrednie cechy odwodnienia)

• premedykacja - typowo

INFEKCJE

• ↑ ryzyko infekcji

• okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa

• płukanie jamy ustnej betadyną przed operacją?

• użycie krwi ubogoleukocytarnej zmniejsza

ekspozycję na CMV, CVM ujemna krew dla pacjentów CMV negatywnych

• wczesny okres pooperacyjny - infekcje szpitalne –

zapalenie płuc, miejsca operowanego, układu moczowego, sepsa związana z cewnikami i zabiegami przezskórnymi

• częściej infekcje wywołane bakteriami gram-ujemnymi

• sepsa - ↓ 28 dniowa i 90 dniowa śmiertelność u pacjentów po transplantacjach

ZNIECZULENIE (odnerwienie serca*)

• brak unerwienia z nerwu błędnego – HR 91-

101 u/min

• masaż zatoki szyjnej i manewr Valsalvy nie wpływają na HR

• brak odpowiedzi sympatycznej na laryngoskopię i intubację

• brak typowej reakcji na zbyt płytkie znieczulenie i doznania bólowe, hipowolemię

• niedokrwienie serca bez typowych objawów klinicznych

• rzut serca zależny od wypełnienia łożyska naczyniowego

ZNIECZULENIE – LEKI DZIAŁAJĄCE NA SERCE I NACZYNIA (odnerwienie serca*)

• gęstość receptorów nie ulega zmianie, należy stosować leki działające bezpośrednio na receptory

(sympatykomimetyki)

• epinefryna i norepinefryna działają silniej, intensywniej pobudzane receptory β niż α

• isoprenalina i dobutamina działają typowo

• levosimendan – poprawa EF

• amiodaron, verapamil przydatny w leczeniu tachykardii

• duża ostrożność przy podawaniu wlewów nitrogliceryny i nitropursydku

• unikanie β-blokerów

• efedryna - tłumiony efekt działania

• atropina (vagolityk) jest nieefektywna

• neostygmina zazwyczaj nie ma wpływu na częstość pracy serca, ale HR może ↓

* 1 – 15 lat po przeszczepieniu serca

PROCES REINERWACJI

• szybszy proces dotyczy serc od młodych dawców

• reinerwacja sympatyczna następuje wcześniej

• bywa niekompletna po 15 latach

• dobra tolerancja wysiłku wskazuje na skuteczną reinerwację

KORZYŚCI Z POWROTU UNERWIENIA

• poprawa kurczliwości • ↑ HR w odpowiedzi na wysiłek • ↑ zużycia O2

• ból niedokrwienny

TRANSPLANTACJA SERCA zespolenie „bicavalne”

……. zespolenie żył głównych powoduje

całkowite wycięcie układu bodźcoprzewodzącego biorcy, nie istnieją w przedsionku elementy układu przewodzącego biorcy, nie ma więc interferencji dwóch układów w procesie reinerwacji, który istnieje jeśli zespolenia są dokonywane na poziomie przedsionków ……..

WYBÓR METODY ZNIECZULENIA

serce zależne od wypełnienia łożyska

• znieczulenie ogólne (nietypowa odpowiedź na ↓ RR w znieczuleniu podpajęczynówkowym – najtrudniej utrzymać optymalny preload; zewnątrzoponowe?)

• unikanie wazodilatacji, obniżenia wypełnienia wstępnego (trudna do zdiagnozowania hipowolemia), utrzymanie prawidłowego ciśnienia systemowego (perfuzja naczyń wieńcowych)

ZNIECZULENIE OGÓLNE

• przerost dziąseł – tendencja do krwawień w czasie manipulacji w jamie ustnej

• choroby limfoproliferacyjne mogą powodować zwężenia w drogach oddechowych,

brak p/wskazań do użycia maski krtaniowej

• unikanie hiperwentylacji ze względu na niski próg drgawkowy

• propofol, etomidat (preferowany u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie), ketamina (u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, stabilność ciśnienia systemowego i naczyniowych oporów systemowych), dormicum, fentanyl, sufentanyl

• cisatracurium – lek zwiotczający z wyboru ze względu na drogę eliminacji, mivacurium do krótkich zabiegów

• sevofluran do podtrzymania znieczulenia

ZASADY OBOWIĄZUJĄCE W CZASIE ZNIECZULENIA

• do indukcji małe dawki leków –

minimalizacja efektów depresyjnego działania anestetyków na serce

• utrzymanie rytmu serca

• zachowanie normowolemii i tonusu naczyniowego

• zachowanie warunków aseptycznych

• po zabiegu przekazanie do oddziału pooperacyjnego

MONITOROWANIE ŚRÓDOPERACYJNE

• bezpośredni pomiar ciśnienia

tętniczego krwi, cewnik centralny - aseptyczne warunki kaniulacji naczyń, cewniki z najmniejszą liczbą odprowadzeń

• TEE – narzędzie z wyboru

• nieinwazyjne metody oceny wypełnienia łożyska naczyniowego, ODE, APCO – SVV/PVV, PICCO

• cewnik Swan-Ganza – niewydolność prawej komory serca, nadciśnienie płucne, ciężki stan kliniczny

LECZENIE P/BÓLOWE

• paracetamol 4g / doba

• opioidy – rescue doses (monitorowanie

objawów ubocznych – preferowany tramadol 100 mg– depresja oddychania rzadziej i o mniejszym natężeniu)

• nasiękowe znieczulenie okolicy drenów,

małych ran operacyjnych

• cewnik z ciągłym wlewem leków znieczulenia miejscowego w ranie operacyjnej

POWIKŁANIA POOPERACYJNE

POWIKŁANIE %

infekcja miejsca operowanego 6,9 niewydolność nerek (przemijająca) 2,6 krwawienie pooperacyjne 1,7 reinterwencja 1,7 niestabilność hemodynamiczna 2,0

niezależne czynniki ↑ śmiertelności – zabieg w trybie pilnym, wysokie przedoperacyjne ryzyko sercowe 82,3 % operowanych - bez powikłań 2/3 pacjentów - czas hospitalizacji < 15 dni

SZCZEGÓLNE PRZYPADKI

• chirurgia laparaskopowa – częściej konwersja • uraz – powikłania: zakrzepica żył głębokich, niewydolność nerek,

zapalenie płuc, sepsa

• wymiana stawu biodrowego – wyższe ryzyko ONN ze wszystkimi konsekwencjami

• ciąża A. matka – rzucawka, przedwczesny poród, odrzucanie po porodzie B. noworodek - leki immunosupresyjne przechodzą przez łożysko, nie są teratogenne,

niższa waga urodzeniowa, zaburzenia funkcji trzustki, wątroby i funkcji limfocytów

PODSUMOWANIE

• profilaktyka antybiotykowa, przestrzeganie

aseptyki w czasie wykonywania wszystkich procedur

• preferowane znieczulenie ogólne, funkcja serca zależna od obciążenia wstępnego, monitorowanie wypełnienia łożyska naczyniowego

• skuteczne leczenie p/bólowe

• hospitalizacja na łóżku monitorowanym w okresie pooperacyjnym

• kontynuacja leczenia immunosupresyjnego

dziękuję