2008-11-26

1

KREW IIZABURZENIA HEMOSTAZY

HEMOSTAZA

DEFINICJA

�Całość procesów związanych z

utrzymaniem krwi w stanie płynnym w

obrębie łożyska naczyniowego

2008-11-26

2

HEMOSTAZA

ZAŁOŻENIA

�Mechanizmy hemostazy są aktywowane

� Jedynie w miejscu w którym są niezbędne

� Jedynie w czasie kiedy są potrzebne

�Po zakończeniu naprawy mechanizmy są

„unieczynniane” , a przepływ krwi

przywrócony

MECHANIZMY HEMOSTAZY

�Hemostaza pierwotna:

� Skurcz naczynia

� Tworzenie czopu płytkowego

�Hemostaza wtórna (mechanizmy osoczowe)

�Fibrynoliza

2008-11-26

3

MECHANIZMY HEMOSTAZY

CZOP PŁYTKOWY

• Uszkodzenie naczynia

• Ekspozycja kolagenu ściany naczynia

• Połączenie płytkowego receptora IB czynnikiem von

Willebranda (vWF)

• Skurcz naczyń oraz aktywacja płytek zależne od tromboksanu

MECHANIZMY HEMOSTAZY

OSOCZOWY MECHANIZM KRZEPNIĘCIA

� Stabilizuje powstały czop płytkowy

� Skutkuje zamianą fibrynogenu w fibrynę

� Ma trzy główne etapy:

1. Powstanie aktywatora protrombiny

2. Przekształcenie protrombiny w trombinę

3. Przekształcenie fibrynogenu w fibrynę (włóknik)

2008-11-26

4

CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA – CECHY SZCZEGÓLNE

�Fosfolipidy ściany naczynia aktywują czynniki

krzepnięcia

�Część czynników krzepnięcia jest zależna od

witaminy K (II, VII, IX, X)

�Labilne czynniki V i VIII ułatwiają kontrolę

�Czynnik VIII & czynnik von Willebranda

CZYNNIK VIII

� Występuje w kompleksie:

VIII : C� część aktywna

Czynnik von Willebranda (vWF)� Uczestniczy w adhezji płytek krwi

� Stabilizuje czynnik VIII

� Jego niedobór prowadzi do zaburzen płytkowych i osoczowych

Choroba von Willebranda a Hemofilia A:

hemofilia A VIII:C

vWD type 1 VIII:C vwF

vWD type 2 vwF

2008-11-26

5

ANTYTROMBINA III (AT III)

�Antykoagulant osoczowy

�Wiąże się z czynnikami: IXa, Xa, XIa, XIIa

�Jej działanie przyspiesza heparyna

�Heparyna nie ma „własnej” aktywności

przeciwzakrzepowej i jej skuteczność zależy

od obecności ATIII

CZAS

Czynnik t ½

Fibrynogen (I) 72-120

Protrombina (II) 60-70

V 12-16

VII 3-6

VIII 8-12

IX 18-24

X 30-40

Czynnik t ½

XI 52

XII 60

Białko C 6

Białko S 42

Czynnik tkankowy

--

Trombomodulina --

Antytrombina 72

2008-11-26

6

FIBRYNOLIZA

� Plazminogen → plazmina

� Uwolnienie tkankowego aktywatora plazminogenu

(tPA) przez komórki śródbłonka

� Proteoliza skrzepu→ FDP / FSP

� Udrożnienie naczynia

BADANIA LABORATORYJNE

CZAS PROTROMBINOWY (PT)

� Zewnątrzpochodny i wspólny szlak mechanizmu

krzepnięcia

� „Zależny” od witaminy K - (czynniki II, VII, IX, X)

� Zasada pomiaru:

tromboplastyna + Ca+2 + osocze

� Wartość referencyjna: 12-14 s

� International Normalized Ratio (INR)

� Standaryzacja pomiaru PT

� Wartość referencyjna: 0.8 -1.2

2008-11-26

7

BADANIA LABORATORYJNE

CZAS PROTROMBINOWY (PT)

�Ocena terapii doustnymi antykoagulantami

�Ocena funkcji czynnika VII

�Ocena działania przeciwzakrzepowego:

Czynniki II i X

BADANIA LABORATORYJNE

CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY (APTT)

� Wewnątrzpochodny i wspólny szlak mechanizmu

krzepnięcia

� Nie zależy od czynników VII i XIII

� Wartość referencyjna: 25 – 35 s.

� Zasada pomiaru:

Osocze (cytrynian) + fosfolipidy

2008-11-26

8

BADANIA LABORATORYJNE

CZAS KAOLINOWO – KEFALINOWY (APTT)

� Ocena działania przeciwzakrzepowego

heparyn oraz w diagnostyce hemofilli

� Wydłużony pod wpływem: heparyn,

inhibitorów trombiny, FDP

� Wydłużenie, gdy aktywność czynników

krzepnięcia spada poniżej 30 % normy

CZAS KRWAWIENIA

�Ocena hemostazy pierwotnej

�Niespecyficzny test funkcji płytek krwi

�Niska czułość dla łagodnych zaburzeń

dotyczących płytek

�Brak standaryzacji

2008-11-26

9

Badanie Znaczenie Wartości

Czas krwawienia Hemostaza pierwotna 3 - 10 min

PT I, II, V, VII, IX, X 12 - 14 s

PTT I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII 24 - 35 s

Czas trombinowy I, II 12 - 20 s

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

� WYWIAD� BADANIE PRZEDMIOTOWE� LABORATORYJNE BADANIA PODSTAWOWE� LABORATORYJNE BADANIA SPECJALISTYCZNE

2008-11-26

10

SKAZY KRWOTOCZNE

•••• PIERWOTNE = WRODZONE•••• WTÓRNE = NABYTE

SKAZY KRWOTOCZNE

•••• PŁYTKOWE •••• OSOCZOWE•••• NACZYNIOWE

2008-11-26

11

OBJAWY KLINICZNE SKAZ NACZYNIOWYCH

� Plamica

� Wybroczyny

� Podbiegnięcia

� Wyjątkowo dochodzi do rozległych krwawień – jako skutek uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych

SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE

WRODZONE

� Choroba Rendu – Oslera – Webera

� Zespół Marfana

� Zespół Ehlers – Danlos

2008-11-26

12

SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE

NABYTE

� Polekowe

� Poinfekcyjne

� Szkorbut

� Zespół Schönleina - Henocha

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

NACZYNIOWYCH

� Badania koagulologiczne w normie

� Morfologia krwi obwodowej w normie

� Test opaskowy – dodatni

� Inne możliwości diagnostyczne - biopsja skóry

2008-11-26

13

OBJAWY KLINICZNE SKAZ PŁYTKOWYCH

� Mnogie wybroczyny

� Krwawienia i wybroczyny w miejscach dorbnych urazów

� Nadmierne krwawienia

� Krwawienia z błon śluzowych

� BRAK krwawień o dużym nasileniu do tkanek miękkich i jam ciała oraz jam stawowych

SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE

� Ilościowe� Zależne od produkcji � Zależne od eliminacji (niezależne od produkcji)

� Immunologiczne� Nieimmunologiczne

� Jakościowe� Pierwone (wrodzone)� Wtórne (nabyte)

2008-11-26

14

SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE ILOŚCIOWE

ZALEŻNE OD PRODUKCJI

� Cytostatyki, radioterapia

� Narażenie na środki chemiczne

� Niedobory żywieniowe – np. wit. B12

� Alkoholizm

� Zespoły mieloproliferacyjne

� Ostre białaczki

� Zakażenia wirusowe

SKAZY PŁYTKOWE ILOŚCIOWE NIEZALEŻNE OD

PRODUKCJI IMMUNOLOGICZNE

� Immunologiczna plamica małopłytkowa

� Polekowa plamica małopłytkowa

� Potransfuzyjna plamica małopłytkowa

� Poinfekcyjna plamica małopłytkowa

2008-11-26

15

SKAZY PŁYTKOWE ILOŚCIOWE NIEZALEŻNE OD

PRODUKCJI NIEIMMUNOLOGICZNE

� Sztuczne zastawki

� Krążenie pozaustrojowe

� Małopłytkowość poalkoholowa

� Hipersplenizm

� Zespół hemolityczno – mocznicowy (HUS)

� Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE

CZYNNOŚCIOWE PIERWOTNE

� Choroba Barnarda – Souliera

� Trombastenia Glanzmana

2008-11-26

16

SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE

CZYNNOŚCIOWE NABYTE

� Zespoły mieloproliferacyjne

� Szpiczak

� Makroglobulinemia Waldenstroema

� Mocznica

� Marskość wątroby

� Polekowe zaburzenia czynności płytek

� Krążenie pozaustrojowe

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

PŁYTKOWYCH

� Wydłużenie czasu krwawienia

� Morfologia krwi obwodowej

� Badania koagulologiczne w normie

2008-11-26

17

OBJAWY KLINICZNE SKAZ OSOCZOWYCH

� Krwawienia wtórne / odroczone – często jako powikłanie zabiegów chirurgicznych

� Samoistne krwawienia z nosa

� Samoistne krwawienia� Podskórne� Do mięśni i przestrzeni międzypowięziowych� Do stawów

� Przedłużone i nawracające krwawienia z pępowiny u noworodków

SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE WRODZONE

� Hemofilia A

� Hemofila B

� Niedobór innych czynników krzepnięcia

� Choroba von Willebrandta

2008-11-26

18

SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE NABYTE

� Niedobór witaminy K

� Zaburzenia czynnosci watroby

� DIC

� Zaburzenia polekowe – antagoniści witaminy K

� Zatrucia

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

OSOCZOWYCH

� Duża gama objawów np.:� Przedłużenie czasu krzepnięcia� Prawidłowy czas krwawienia

2008-11-26

19

DICDISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE DIC

� Uwolnienie / „wtargnięcie” czynnika tkankowego lub substancji o podobnej aktywności

� Uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych

� Bezpośrednia aktywacja czynnika X

� Bezpośrednia aktywacja protrombiny