Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątrobyMARTA WAWRZYNOWICZ-SYCZEWSKA

KLINIKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, HEPATOLOGII I TRANSPLANTACJI WĄTROBY PUM

Wymagania stawiane biorcy – swoisty „kontrakt na przeszczep”; godzę się na:

dyspozycyjność

regularne wizyty w Poradni

przyjmowanie leków wg zaleceń i zaszczepienie się wg wskazań

unikanie infekcji i utrzymywanie prawidłowej wagi

wyleczenie zębów

abstynencję od alkoholu, nikotyny i leków poza zaleceniami

komunikowanie problemów natury medycznej i psychologicznej zespołowi transplantacyjnemu

zapewnienie sobie wsparcia rodziny i przyjaciół (dojazd do szpitala, opieka nad dziećmi, środki na leki)

Osoba po przeszczepieniu powinna pamiętać, że:

dochodzenie do pełnej sprawności fizycznej i intelektualnej trwa zwykle 6 – 12 miesięcy

po okresie euforii związanej z udaną operacją przychodzą momenty refleksji – trzeba uczynić wysiłek, aby się temu nie poddać

być może będą konieczne powroty do szpitala z powodu odrzucania, infekcji, rozejścia się szwów, itp., trzeba podchodzić do tego ze spokojem

życie po OLTx może być trochę inne niż sobie wyobrażaliśmy; nie należy mieć wygórowanych oczekiwań

do końca życia skazana jest na przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które niejednym zaskoczą i będą przyczyną wielu dolegliwości i powikłań

Leki immunosupresyjne

Nie wolno samowolnie odstawiać leków immunosupresyjnych ani zmieniać dawkowania (tym zajmuje się ośrodek transplantacyjny)

Należy zawsze poinformować lekarza innej specjalności o przyjmowanych lekach immunosupresyjnych – możliwe liczne interakcje

Należy pamiętać o zamiennikach i upewnić się, czy pod różnymi nazwami nie kryje się przypadkiem ten sam lek i nie przyjmować obu preparatów jednocześnie

Podstawowy schemat immunosupresyjny

Inhibitor kalcyneuryny (CNI) – tacrolimus lub cyklosporyna – nigdy nie przyjmuj tych leków jednocześnie!!!

Antymetabolit – mykofenolan mofetylu lub azatiopryna – nigdy jednocześnie!!!

Sterydy (encortolon) – czasowo lub na stałe w małej dawce (choroba autoimmunologiczna lub wzw C)

Czasami czwartym lekiem jest inhibitor m-TOR (sirolimus lub everolimus) albo zastępuje jeden z powyższych

Wieloletnia immunosupresja - zagrożenia

Skłonność do infekcji

Choroby sercowo-naczyniowe z powodu zaburzeń lipidowych i cukrzycy

Nowotwory

Uszkodzenie i niewydolność nerek – najpoważniejsze zagrożenie i najczęstsze powikłanie po supresji!!

Toksyczność CNI

•Nadmiar potasu, nadciśnienie tętnicze, bóle głowy, drżenie, neuropatia, napady padaczkowe, uszkodzenie nerek

Wspólne objawy uboczne

•CukrzycaPowikłania typowe dla tacrolimusa

•Zaburzenia lipidowe, przerost dziąseł

Powikłania typowe dla cyklosporyny

Toksyczność antymetabolitów (Azatiopryna/Imuran, Cell-Cept/Myfenax/Apotex)

bóle brzucha

biegunka

nudności

gastritis (zapalenie błony śluzowej żołądka)

supresja szpiku – najczęściej spadek liczby krwinek białych i płytek

Toksyczność sirolimusa/everolimusa

Ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej – nie stosować w pierwszym miesiącu po transplantacji

Wysypka

Zaburzenia lipidowe

Supresja szpiku – leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość

Złe gojenie ran (odstawiać do jakiejkolwiek operacji!)

Owrzodzenia jamy ustnej

Śródmiąższowe zapalenie płuc (bardzo rzadkie, potencjalnie śmiertelne powikłanie)

Leki obniżające poziom CNI – ryzyko odrzucania

Leki przeciwdrgawkowe

Antybiotyki Inne leki i substancje lecznicze

• Karbamazepina (Amizepin, Tegretol, Neurotop, Finlepsin)

• Fenobarbital (luminal)

• Fenytoina

Rifampicyna • Dziurawiec!• Orlistat (Xenical)

Leki podwyższające stężenie CNI – ryzyko toksyczności

Leki przeciwgrzybicze

Antybiotyki Blokery kanału wapniowego

Inne leki i substancje

• Kaspofungina• Flukonazol• Intrakonazol• Ketokonazol• Worikonazol

• Azytromycyna (Sumamed)

• Klarytromycyna (Klacid)

• Erytromycyna

• Diltiazem• Werapamil

• Inhibitory proteazy HBV

• Inhibitory proteazy HIV

• Sok grejpfrutowy

• Danazol• Carvedilol

Zapamiętaj!

Z uwagi na ryzyko interakcji unikaj leków wymienionych w poprzednich dwóch tabelach oraz innych, które mają taki sam szlak metaboliczny jak CNI (cytochrom P450 3A4 lub P-glikoproteina)

Nie stosuj niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza diklofenaku i ketoprofenu – nasilają uszkodzenie nerek po CNI

W przypadku przyjmowania Imuranu (azatiopryna) nie stosuj jednocześnie allopurinolu (Milurit), bo poziom AZA staje się toksyczny

Jeżeli musisz stosować statynę, upewnij się, że otrzymujesz najniższą możliwą dawkę i że jest to statyna hydrofilna (prawastatyna, fluwastatyna). Nie łącz statyny z fibratami.

Strony www, na których można sprawdzić interakcje lekowe

www.epocrates.comwww.pdr.net

Co powoduje dysfunkcję przeszczepu?

Odrzucanie

Cytomegalowirus

Nawrót choroby podstawowej

Powikłania naczyniowe

Powikłania żółciowe

Odrzucanie

Zwykle trzy pierwsze miesiące po OLTx, ale może zdarzyć się w każdym czasie

Wzrost aktywności enzymów wątrobowych – najpierw ALT i AST, w dalszej kolejności ALP i GGTP

Objawowe odrzucanie – ból brzucha, żółtaczka, gorączka – świadczy o dużym nasileniu procesu

Późne odrzucanie najczęściej spowodowane jest samowolnym obniżaniem dawek leków immunosupresyjnych lub nieregularnym przyjmowaniem

Choroba cytomegalowirusowa

Najczęściej ma miejsce po 1 – 4 miesiącach od OLTx, może to być reaktywacja zakażenia własnego

Czasami obserwuje się tylko wzrost aktywności ALT i AST (zapalenie wątroby bez innych objawów) oraz obniżenie krwinek białych przy względnym wzroście limfocytów

Objawy choroby cytomegalowirusowej: gorączka, ból głowy, bóle mięśni, nudności, zapalenie śródmiąższowe płuc, biegunka, zapalenie wątroby, zapalenie siatkówki oka, leukopenia, małopłytkowość

Wznowa choroby podstawowej

Zakażenie HCV powraca prawie zawsze! Przebieg wznowy bardzo indywidualny, większość pacjentów będzie wymagała leczenia

Zakażenie HBV przy dobrej profilaktyce jest do okiełznania i nie ma nawrotów

Choroby autoimmunologiczne, PSC i PBC nawracają po OLTx w 11 – 22% przypadków pomimo leczenia immunosupresyjnego

Choroba alkoholowa – wznowa z powodu powrotu do picia dotyczy co piątego pacjenta; wątroba przeszczepiona jest bardzo wrażliwa na alkohol i bardzo szybko pojawiają się nieprawidłowości laboratoryjne

Wznowa raka pierwotnego dotyczy ogółem 10% pacjentów – głównie tam, gdzie przekroczono kryteria bądź była mikroinwazja naczyniowa

Zapamiętaj!

Po przeszczepieniu wątroby picie alkoholu jest szczególnie szkodliwe

Każdy wzrost aktywności ALT/AST oraz ALP > 2x GZN wymaga kontaktu z ośrodkiem transplantacyjnym

Niepokojącymi objawami są zawsze gorączka i żółtaczka; w takim przypadku i przy wzroście aktywności enzymów wątrobowych należy pomyśleć o odrzucaniu i zakrzepicy tętnicy wątrobowej; koniecznie zgłoś się do ośrodka transplantacyjnego!

Przeszczepiona wątroba jest odnerwiona – nie zawsze musisz mieć ból w prawym podżebrzu

Zwężenia i inne zmiany w drogach żółciowych zawsze wymagają oceny pod kątem zakrzepicy tętnicy wątrobowej

Niedomoga nerek

Najczęstsze powikłanie po lekach immunosupresyjnych i przyczyna zwiększonej śmiertelności biorców wątroby

Często wskazanie do przeszczepienia nerki wtórnie do OLTx

Zwykle złożona przyczyna, ale głównie spowodowana nefrotoksycznym działaniem CNI, zwłaszcza cyklosporyny

Ostra niedomoga nerek jest odwracalna poprzez redukcję dawek leków, lepszą kontrolę cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a przewlekłe uszkodzenie nerek jest nieodwracalne

Niepokój rozpoczyna się od poziomu kreatyniny > 1.5mg% i EGFR < 50 ml/min

Zapamiętaj!

Nawadniaj się, pij regularnie ok. 1.5 – 2 litrów płynów/dobę

Kontroluj od czasu do czasu badanie ogólne moczu

W razie białkomoczu i krwinkomoczu poproś o skierowanie do nefrologa

Dobrze kontroluj poziomy cukru i lecz skutecznie nadciśnienie tętnicze

Unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Unikaj jednoczesnego zażywania leków zwiększających stężenie CNI

Powikłania metaboliczne – nadciśnienie tętnicze

Bardzo częste

Ważne mierzenie RR w domu, bo w poradni może być reakcja stresogenna

Cel – utrzymać RR poniżej 130/80

W leczeniu – leki moczopędne, ale ryzyko dny moczanowej; najlepsze blokery kanału wapniowego (amlodypina). Nie zaleca się stosowania takich leków jak Cardura czy Iporel, bo mogą powodować depresję. Takie leki jak inhibitory ACE (enalapril, ramipril) i blokery receptora II angiotensyny (walsartan, losartan) są niewskazane we wczesnym okresie po OLTx – ryzyko uszkodzenia nerek i wzrostu poziomu potasu

Powikłania metaboliczne – cukrzyca potransplantacyjna

Częsta z powodu steroidów i tacrolimusu

Zwiększone ryzyko w zakażeniu HCV

Może z czasem ustąpić; konieczne regularne monitorowanie glikemii

Prawie zawsze stosuje się insulinę z uwagi na ryzyko hepatotoksyczności leków doustnych

Powikłania metaboliczne – nadwaga i dyzlipidemia

Wielu pacjentów tyje po OLTx, zwłaszcza na cyklosporynie

Przyzwyczajenie do bezruchu i pewnych nawyków żywieniowych

Dyzlipidemię nasilają – doustne leki antykoncepcyjne, diuretyki tiazydowe, beta-blokery, CsA, steroidy i sirolimus

Pierwsze zalecenie – zmiana stylu życia

Statyny lipofilne (lowastatin, atorwastatin, simvastatin) – ryzyko uszkodzenia mięśni, zwłaszcza w połączeniu z fibratami (np. Lipanthyl)

Powikłania metaboliczne – dna moczanowa

Wzrost kwasu moczowego częsty po OLTx, zwłaszcza u osób na cyklosporynie

Ataki dny moczanowej mogą nasilać: diuretyki tiazydowe, aspiryna i witamina PP

Leczenie: allopurinol z wyjątkiem osób przyjmujących AZA

Leczenie napadów dny: kolchicyna i steroidy; unikać NLPZ z powodu ryzyka uszkodzenia nerek

Powikłania metaboliczne – choroba metaboliczna kości

Zjawisko nasila się po OLTx i osiąga największe natężenie ok. 6 m-cy po operacji

Do upośledzenia gęstości kości przyczyniają się CNI (zwłaszcza CsA) i steroidy oraz choroby cholestatyczne z powodu złego wchłaniania witaminy D; inne czynniki ryzyka to alkoholizm w wywiadzie, wiek pomenopauzalny, bezruch, nikotynizm

Ryzyko złamań

Konieczne robienie densytometrii; w przypadku osteoporozy należy podjąć leczenie

Leczenie: abstynencja, aktywność ruchowa, 1500 mg wapnia dziennie i 800 IU witaminy D, testosteron u mężczyzn (?), bifosfoniany

Zapamiętaj!

Omów z transplantologiem wszystkie leki, przepisane przez lekarza rodzinnego lub specjalistę; możliwe interakcje!

Leczenie cukrzycy i choroby metabolicznej kości powinno być standardowe; nie buntuj się przed insuliną, może to być leczenie czasowe; latem „złap” trochę słońca, aby uzupełnić zapas wit.D

W leczeniu nadciśnienia tętniczego unikaj przyjmowania dilzemu, werapamilu i carvedilolu; w pierwszych miesiącach po OLTx stosuj blokery kanału wapniowego (amlodypina) i ewentualnie małe dawki leków moczopędnych; inne leki – po 6 m-cu od OLTx

Jeżeli masz nadwagę – zmień dietę, zaktywizuj się, omów z lekarzem redukcję dawek leków immunosupresyjnych, ale nie stosuj Xenicalu i innych środków na odchudzanie

Jak statyny – to tylko hydrofilne (prawastatyna, fluwastatyna)

Nowotwory po transplantacji

Wzrasta ryzyko chorób nowotworowych z powodu leków immunosupresyjnych

Najczęstsze są nowotwory skóry, zwłaszcza części odsłoniętych (100 x częściej w porównaniu z populacją ogólną), pojawiają się zwykle 3 – 5 lat po OLTx

Częstsze są też nowotwory o etiologii wirusowej z uwagi na reaktywację tych zakażeń na immunosupresji

Zapamiętaj!

Nasłoneczniaj się z umiarem i oglądaj starannie skórę; w przypadku pojawienia się nowych zmian korzystaj z porady dermatologa

Poddawaj się sumiennie skriningowi pod kątem zmian nowotworowych – wg rutynowych zaleceń

Jeżeli przeszczepienie było z powodu PSC, a zwłaszcza jak towarzyszy zapalenie jelita grubego – raz na rok poddawaj się kolonoskopii

W przypadku podejrzenia nowotworu oczekuj redukcji dawek leków immunosupresyjnych, ale w porozumieniu z ośrodkiem transplantacyjnym

Medycyna prewencyjna

Wolno (a nawet trzeba!) szczepić się szczepionkami inaktywowanymi, w tym inaktywowaną szczepionką na grypę

Należy leczyć zęby – możliwe źródło infekcji, również z powodu przerostu dziąseł. Obecnie nie rekomenduje się profilaktyki antybiotykowej, chyba że pacjent ma wszczepioną zastawkę serca, chorował na bakteryjne zapalenie wsierdzia lub jest po przeszczepieniu serca

Nie wolno palić papierosów, bo wzrasta ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej (powikłanie potencjalnie śmiertelne)

Palenie marihuany nasila włóknienie i stłuszczenie w wątrobie, dlatego jest szczególnie przeciwwskazane w reaktywacji zakażenia HCV

Szczepionki bezpieczne u chorych po OLTx

Błonica

Wzw A i B

Haemophilus influenzae typ B (HiB)

Ludzki wirus brodawczaka

Inaktywowana grypa (Fluarix, Vaxigrip)

Szczepionki p/meningokokom i pneumokokom

Tężec

Krztusiec

Kleszczowe zapalenie mózgu

Szczepionki żywe atenuowane – potencjalnie niebezpieczne u chorych po OLTx

BCG

Świnka, odra, różyczka

Żywa atenuowana szczepionka p/grypie

Doustna przeciwko polio

Szczepionka rotawirusowa

Szczepionka przeciwko ospie prawdziwej i wietrznej

Żółta febra

Dur brzuszny (doustna)

Ciąża i funkcje seksualne

Funkcje seksualne zwykle powracają wraz z dobrą czynnością wątroby

Ok. 50% przeszczepianych kobiet jest w wieku reprodukcyjnym – po OLTx mogą być zdolne do zajścia w ciążę

Ciążę można bezpiecznie donosić i urodzić zdrowe dziecko

Większe ryzyko urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową i zakażeniami wrodzonymi, takimi jak cytomegalia, opryszczka i inne

Przed planowaną ciążą należy odstawić antymetabolity (Cell-Cept i równoważne lub azatioprynę)

Istnieje większe ryzyko odrzucania (ok.10%)

Mężczyźni również odzyskują płodność

Zaburzenia erekcji należy leczyć w typowy sposób

Zapamiętaj!

Jeżeli podejmujesz aktywność seksualną, a nie planujesz ciąży, stosuj antykoncepcję (wg standardów) – nie wiadomo dokładnie, w którym momencie pojawia się płodność

Unikaj ciąży w pierwszym roku po OLTx

Mycofenolan mofetylu i azatiopryna mogą uszkadzać płód. Odstaw te leki w ciąży, a najlepiej przed planowana ciążą na minimum 6 tygodni; dotyczy to też ojców

W ciąży dopuszcza się wzrost aktywności enzymów wątrobowych – od łagodnego do umiarkowanego. Nie musi to oznaczać odrzucania. W razie niepokoju (znaczny wzrost AST/ALT, żółtaczka z gorączką) konieczna jest biopsja wątroby

Problemy z erekcją można (i trzeba) opanować – zaleca się standard postępowania

Praca

Nie ma przeciwwskazań do podjęcia pracy; trwałe dysfunkcje są rzadkością

Powrót do pracy poprawia jakość życia i uaktywnia oraz działa przeciwdepresyjnie

Należy unikać wysiłku fizycznego przez pierwsze 6 m-cy po przeszczepieniu – ryzyko przepuklin w bliźnie pooperacyjnej

Zwierzęta

Należy unikać pracy przy hodowlach zwierząt

Nie trzeba pozbywać się zwierząt domowych, ale należy przestrzegać pewnych zasad

Zwierzęta nie śpią z nami

Zwierzęta mają swoją miskę i nie jedzą przy stole, a już na pewno nie z naszego talerza

Psy i koty są odrobaczane

Poślinienia i zadrapania należy myć i dezynfekować

Dieta

Bardzo rzadko obowiązują jakieś szczególne restrykcje dietetyczne (wyjątek dotyczy alkoholu)

Przy podwyższonym poziomie potasu unikać: bananów, kiwi, pomidorów, ketchupu, brukselki, dyni, ziemniaków, fasoli, rodzynek, ogólnie suszonych owoców, pomarańczy, moreli, nektarynek, orzechów, karczochów, soczewicy

Warto korzystać z kalkulatora dietetycznego, aby nie utyć; w tym względzie obowiązują zasady ogólne