Intensywna terapia kardiologiczna – sprawy formalne nie nadążają za realiami

Janina Stępińska

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytut Kardiologii

Akademia Dziennikarzy Medycznych KARDIOLOGIA 2017

Potencjalny konflikt interesów

• Nie zgłaszam

Konferencja Sekcji Pielęgniarstwa i Techniki Medycznej PTK, 5 października 2017

PZWL, 1967

Program zapobiegania i zwalczania chorób układu krążenia w Polsce, opracowany przez zespół AM w Warszawie

PZWL, 1973

„...internistycznej, a nie tylko kardiologicznej, gdyż we wczesnych latach 60. nie było jeszcze podziału na podspecjalności .....”

Kardiologia Polska 2009; 67: 5

Rozwój nowoczesnej kardiologii

KARDIO CHIRURGIA

ELEKTROTERAPIA

KARDIOLOGIA INTERWENCYJNA

NOWOCZESNA INTENSYWNA TERAPIA KARDIOLOGICZNA

KLINIKA INTENSYWNEJ TERAPII KARDIOLOGICZNEJ

Epidemiologia ostrych stanów kardiologicznych w Intensywnej Terapii Kardiologicznej 2006

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

OZW 67%

Ostra NS 10%

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

9%

Wady zastawkowe 5%

Rozwarstwienie aorty 2%

Przełom nadciśnieniowy

1% NZK 1%

Udar 1%

Zatorowość płucna 1%

Inne 2%

(3% wstrząs kardiogenny)

Epidemiologia ostrych stanów kardiologicznych w Intensywnej Terapii Kardiologicznej 2012

Klinika intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

OZW 47%

Ostra NS 21%

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

9%

Wady zastawkowe 15%

Rozwarstwienie aorty

1%

Przełom nadciśnieniowy

1%

NZK 1%

Udar 1% Zatorowość płucna

2%

Inne 5%

(4% wstrząs kardiogenny)

Przyczyny hospitalizacji w KITK w 2016 roku n=1704

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

Epidemiologia chorych hospitalizowanych w ITK

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

OZW

NS

Zab. rytmu iprzewodzenia

Wady zastawkowe

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

% 25% 31% 20% 5%

2016 1704 pts

Postępowanie diagnostyczne w ONS

J.Stępińska: ONS w ITK, Strabrzyńska Migaj E, Nessler J: Ostra Niewydolność Serca w zarysie, 2017, w druku

Struktura wieku pacjentów w KITK w 2016r.

Wiek ≤ 75 r.ż.

Wiek > 75 r.ż.74,8%

25.2%

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

Wiek pacjentów

17 18 17 16 18 17 16 11

94 98 99

93 99 100 100

53 55 56 59

56 57

65 65

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Proportion of patients ≥75 years old

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<75 y.o.

>75 y.o.

mediana

Wiek pacjentów hospitalizowanych w ITK w latach 2006 – 2015

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

KITK – współpraca z kardiochirurgią

pacjenci do bardzo pilnej operacji - 8,92% kardiologiczne wskazania - 4,94% po leczeniu chirurgicznym RAZEM 13,86%

0% 50% 100%

AsthmaAnxiety and depression

Thyroid diseaseSchizophrenia

Disorders of lipid metabolismHypertension

Type 2 diabetesCardiac arrythmia

Deafness, hearing lossObesity

Malignant neoplasmsGeneralized atherosclerosis

Chronic liver diseaseBenign prostatic hypertrophy

Dementia and delusionsDegenerative joint disease

Emphysema, COPDParkinson's disease

OsteoporosisChronic skin ulcer

Cardiac valve diseaseGlaucoma

Cerebrovascular diseaseChronic renal failure

Ischemic heart diseaseCongestive heart failure

ID only ID+1 ID+2 ID+3

Source: García-Olmos L, Salvador CH, Alberquilla Á, Lora D, et al. (2012). PLoS ONE 7(2): e32141.

High comorbidity

Intermediate comorbidity

(1)

Intermediate comorbidity

(2)

Low comorbidity

Choroby przewlekłe, którym towarzyszy najwięcej chorób współistniejących

Liczba przewlekłych chorób w zalezności od wieku

Source: Barnett et al. 2012. Lancet 370: 37-43.

Śmiertelność 30.dniowa i roczna u chorych z zawałem serca, zależnie od liczby chorób współistniejących (1990-2007)

Liczba chorób

współistniejacych

Śmiertelność 30.dniowa Śmiertelność rpczna Dead (n, %)

Hazard ratio (95% CI)

Dead (n, %)

Hazard ratio (95% CI)

0 198 (9.01) 1.00 330 (15.02) 1.00

1

439 (13.03) 1.19 (0.93–1.35) 760 (22.56) 1.16 (1.01–1.34)

2

422 (17.76) 1.49 (1.23–1.80) 816 (34.34) 1.62 (1.41–1.87)

3 252 (21.32) 1.64 (1.32–2.03) 532 (45.01) 1.94 (1.66–2.26)

4+ 97 (22.30) 1.68 (1.28–2.21) 233 (53.56) 2.31 (1.91–2.78)

Comorbidities examined included atrial fibrillation, diabetes, heart failure, hypertension, and stroke. *Cox proportional hazards regression model adjusted for age, sex, race, marital status, study year, MI type and acute hospital complications.

Source: McManus DD, Nguyen HL, Saczynski JS, Tisminetzky M, Bourell P, Goldberg RJ. Clin Epidemiol. 2012;4:115-23.

Liczba łóżek ITK/ 1mln mieszkańców w 2011

średnio: 53

> 65

50-65

< 35

35-49

Dolnośląskie 32

kujawsko- -pomorskie

93

łódzkie 67

opolskie 35

małopolskie 41

wielkopolskie 35

mazowieckie 60

śląskie 51

świętokrzyskie 55

podlaskie 36

warmińsko- -mazurskie

85

pomorskie 56

lubuskie 35

zachodnio- pomorskie

44

lubelskie 75

podkarpackie 43

Dzięki uprzejmości Konsultanta Krajowego Na podst. Raportów Konsultantów Wojewódzkich

Powikłania specjalistycznych procedur wymagające hospitalizacji w ITK

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

Wczesne powikłania pooperacyjne

Diagnostyka/leczenie powikłań

Hospitalizacje w KITK z powodu powikłań

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

Nichol G et al. Resuscitation 2016

Nagłe zatrzymanie krążenia

ECMO/IABP

Target temeperature management (TTM)

CA/PCI

Przeżycie po pozaszpitalnym NZK – dane AHA 2015

o EMS w US rozpoznaje OHCA u 326 200 pacjentów/rocznie;

o mediana wieku 66 lat

o 25% chorych nie ma objawów przed OHCA

o U 23 % rytmem początkowym jest VF albo VT

o Ok 50,7% NZK – bez świadków zdarzenia, o przypadkowi świadkowie 38.7%,

o ratownicy EMS 10.9 %

o Większość pozaszpitalnych NZK zdarza się w domu (69.5%).

o Przeżycie do wypisu ze szpitala 9,5 – 11,4%

http://circ.ahajournals.org/content/early/2014/12/18/CIR.0000000000000152

Na czym polegają zmiany?

o Możliwości diagnostyczno-terapeutyczne w kardiologii są coraz większe.

o Leczymy coraz bardziej skomplikowanych chorych, często w starszym wieku, z licznymi chorobami współistniejącymi.

o Struktura przyczyn hospitalizacji w ITK zmienia się:

o ostre zespoły wieńcowe stanowią mniej niż 50% leczonych w ITK

o rośnie liczba chorych z ostrą/zdekompensowaną niewydolnością serca wymagających intensywnej terapii.

Na czym polegają zmiany?

o Rośnie liczba osób hospitalizowanych w ITK z powodu powikłań. Powikłania wynikają z wykonywania procedur u coraz bardziej obciążonych chorych.

o Chorzy leczeni z powodu powikłań wymagają dłuższych hospitalizacji niż pozostali: ok 15 % łóżek trzeba przeznaczyć dla 10% chorych

Na czym polegają zmiany?

o Jeśli przyczyną hospitalizacji w ITK jest stan zagrożenia życia z powodów kardiologicznych, decyzje o postępowaniu powinien podejmować zespół pod kierunkiem kardiologa

o Postęp w kardiologii, szczególnie w kardiologii interwencyjnej, elektroterapii, kardiochirurgii jest tak dynamiczny, że trudno go śledzić anestezjologom mającym inne zadania i cele.

Kierunek zmian w organizacji leczenia w kardiologii

• Diagnostka ambulatoryjna lub w ramach hospitalizacji jednodniowych

• Maksymalne skrócenie czasu pobytu chorgo w szpitalu

• Wczesna rehabilitcja

Kierunek zmian w organizacji leczenia w kardiologii

• Diagnostka ambulatoryjna lub w ramach hospitalizacji jednodniowych

• Maksymalne skrócenie czasu pobtu chorgo w szpitalu

• Wczesna rehabilitcja

SZPITALE WYSOKOSPECJALISTYCZNE o Ambulatoria z pełnym dostępem do diagnostyki o Zmniejszenie liczby łóżek w oddziałach zachowawczych

o Rozbudowa oddziałów intensywnej terapii kardiologicznej

ITK - potrzeby

• dostosowaie aktów prawnych do aktualnych potrzeb i kompetencji

• referencyjność oddziałów ITK

• finansowanie ITK

• rozwiązania systemowe umożliwiające przenoszenie pacjentów nie korzystających z przewlekłego pobytu w ITK

• kształcenie ekspertów analogicznie do elektroterapii, interwencyjnej kardiologii

Dlaczego czas na dyskusję o intensywnej terapii kardiologicznej?

1. Dlaczego terapia? Kontrowersje wokół nazwy

2. Kontrowersje wokół kompetencji

3. Kontrowersje wokół rozliczeń

Czy można nazwać opieką?

Na przykład: • leczenie ostrej niewydolności serca/wstrząsu kardiogennego?

(monitorowanie hemodynamiczne, IABP, leczenie lekami inotropowymi)

• leczenie burz elektrycznych? Zaburzeń przewodzenia? (stymulacja czasowa, kwalifikacja do wszczepiania ICD)

• leczenie chorych po OZW? (terapia towarzysząca interwencjom) • leczenie niewydolności nerek? (hemodiafiltracja) • diagnostyka i przygotowanie do operacji najciężej chorych? • leczenie powikłań po interwencjach? • leczenie chorych po NZK, stosowanie hipotermii terapeutycznej?

• Na podstawie art. 16 ust. 10, art. 16g ust. 1 oraz art. 16x ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 i Nr 291, poz. 1707 oraz z 2012 r. poz. 95) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) wykaz specjalizacji lekarskich i lekarsko-dentystycznych;

• …………

• anestezjologia i intensywna terapia (0701);

• ..........

• intensywna terapia (0801);

Dz.U.13.26 → z dnia 8 stycznia 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 2 stycznia 2013 r.

w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów

www.mz.gov.pl

Terapeutyczna Skala Interwencji Medycznych

o Terapeutyczna Skala Interwencji Medycznych jest uproszczoną wersją skali TISS, która obejmuje 75 pytań, podczas gdy TISS -28 jedynie 28 pytań. Pytania są podzielone na 7 grup interwencji: Czynności podstawowe, Oddychanie, Krążenie, Nerki, itd..

o Odpowiedzią na pytanie jest Tak lub Nie. Każde Tak dodaje punkty do końcowego wyniku.

o W swoim oryginalnym zastosowaniu skala TISS i TISS -28 służyły do kalkulacji czas pracy pielęgniarki niezbędnego do pełnej opieki nad chorym. Czas ten obliczano w proporcji do ośmiogodzinnej zmiany pracy pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii.

o Oceniono, że każdy punkt to 10.6 minuty pracy pielęgniarki w czasie 8 godzin jej zmiany.

Skala TISS-28

1. Czynności podstawowe Punkty 2. Oddychanie Punkty

a. Monitorowanie 5 a. Wentylacja mechaniczna 5

b. Laboratorium 1 b. Podtrzymywanie oddychania 2

c. Pojedynczy lek 2 c. Sztuczne drogi oddechowe 1

d. Wiele leków 3 d. Fizjoterapia oddechowa 1

e. Opatrunki - standard 1 4. Nerki

f. Częsta zmiana opatrunków 1 a. Hemofiltracja, dializa 3

g. Pielęgnacja drenaży 3 b. Pomiar diurezy (min 3x/dobę) 2

3. Krążenie c. Diureza wymuszana 3

a. Pojedynczy lek wazoaktywny 3 5. Metabolizm

b. Wiele leków wazoaktywnych 4 a. Kwasica (pH<7,33)/zasadowica (pH>7,49)

4

c. Masywna utrata płynów 4 b. Żywienie pozajelitowe 3

d. Cewnik tętniczy 5 c. Żywienie enteralne (sonda) 2

e. Cewnik w t. płucnej 8 6. Inne interwencje

f. Cewnik w żyle centralnej 2 a. Pojedyncza interwencja w OIT 3

g. Resuscytacja 4 b. Liczne interwencje w OIT 5

c. Czynności poza OIT 5

PUNKTACJA TISS-28 KWOTA (PLN)

19 916

20 983

21 1053

22 1124

23 1198

24 1272

25 1350

26 1430

27 1512

28 1598

29 1686

30 1778

31 1873

32 1972

33 2075

34 2182

35 2294

36 2411

37 2532

38 2660

39 2792

Co robi Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne?

Cor Curriculum 2013

ESC powołało w 2012 Asocjację Intensywnej Terapii Kardiologicznej

Organizacja ITK

Eur Heart J Acute Cardoiovasc Care 2017, DttOpsI://1d0o.i.1o1rg7/71/02.10147878/270246818727621472762492

Trzy poziomy intensywnej terapii

o Zdefiniowany poziom dla leczenia każdego ze stanów naglących o Zdefiniowane potrzeby diagnostyczne na każdym z poziomów o Wymagania dotyczące wyposażenia o Wymagania dotyczące wykształcenia, umiejętności, doświadczenia zespołów o Określona liczba personelu (poziom III – 1 pielęgniarka zajmuje się 1-2 chorymi) o 24.godzinny dostęp do wszystkich procedur diagnostycznych 1i terapeutycznych

Eur Heart J Acute Cardoiovasc Care 2017, DttOpsI://1d0o.i.1o1rg7/71/02.10147878/270246818727621472762492

Potrzeby i wyposażenie ITK – poziom III

Eur Heart J Acute Cardoiovasc Care 2017, DttOpsI://1d0o.i.1o1rg7/71/02.10147878/270246818727621472762492