Intensywna terapia kardiologiczna sprawy formalne nie ... · CHIRURGIA ELEKTROTERAPIA KARDIOLOGIA...
Transcript of Intensywna terapia kardiologiczna sprawy formalne nie ... · CHIRURGIA ELEKTROTERAPIA KARDIOLOGIA...
Intensywna terapia kardiologiczna – sprawy formalne nie nadążają za realiami
Janina Stępińska
Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytut Kardiologii
Akademia Dziennikarzy Medycznych KARDIOLOGIA 2017
Potencjalny konflikt interesów
• Nie zgłaszam
Konferencja Sekcji Pielęgniarstwa i Techniki Medycznej PTK, 5 października 2017
PZWL, 1967
Program zapobiegania i zwalczania chorób układu krążenia w Polsce, opracowany przez zespół AM w Warszawie
PZWL, 1973
„...internistycznej, a nie tylko kardiologicznej, gdyż we wczesnych latach 60. nie było jeszcze podziału na podspecjalności .....”
Kardiologia Polska 2009; 67: 5
Rozwój nowoczesnej kardiologii
KARDIO CHIRURGIA
ELEKTROTERAPIA
KARDIOLOGIA INTERWENCYJNA
NOWOCZESNA INTENSYWNA TERAPIA KARDIOLOGICZNA
KLINIKA INTENSYWNEJ TERAPII KARDIOLOGICZNEJ
Epidemiologia ostrych stanów kardiologicznych w Intensywnej Terapii Kardiologicznej 2006
Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
OZW 67%
Ostra NS 10%
Zaburzenia rytmu i przewodzenia
9%
Wady zastawkowe 5%
Rozwarstwienie aorty 2%
Przełom nadciśnieniowy
1% NZK 1%
Udar 1%
Zatorowość płucna 1%
Inne 2%
(3% wstrząs kardiogenny)
Epidemiologia ostrych stanów kardiologicznych w Intensywnej Terapii Kardiologicznej 2012
Klinika intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
OZW 47%
Ostra NS 21%
Zaburzenia rytmu i przewodzenia
9%
Wady zastawkowe 15%
Rozwarstwienie aorty
1%
Przełom nadciśnieniowy
1%
NZK 1%
Udar 1% Zatorowość płucna
2%
Inne 5%
(4% wstrząs kardiogenny)
Przyczyny hospitalizacji w KITK w 2016 roku n=1704
Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
Epidemiologia chorych hospitalizowanych w ITK
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
OZW
NS
Zab. rytmu iprzewodzenia
Wady zastawkowe
Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
% 25% 31% 20% 5%
2016 1704 pts
Postępowanie diagnostyczne w ONS
J.Stępińska: ONS w ITK, Strabrzyńska Migaj E, Nessler J: Ostra Niewydolność Serca w zarysie, 2017, w druku
Struktura wieku pacjentów w KITK w 2016r.
Wiek ≤ 75 r.ż.
Wiek > 75 r.ż.74,8%
25.2%
Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
Wiek pacjentów
17 18 17 16 18 17 16 11
94 98 99
93 99 100 100
53 55 56 59
56 57
65 65
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Proportion of patients ≥75 years old
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<75 y.o.
>75 y.o.
mediana
Wiek pacjentów hospitalizowanych w ITK w latach 2006 – 2015
Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
KITK – współpraca z kardiochirurgią
pacjenci do bardzo pilnej operacji - 8,92% kardiologiczne wskazania - 4,94% po leczeniu chirurgicznym RAZEM 13,86%
0% 50% 100%
AsthmaAnxiety and depression
Thyroid diseaseSchizophrenia
Disorders of lipid metabolismHypertension
Type 2 diabetesCardiac arrythmia
Deafness, hearing lossObesity
Malignant neoplasmsGeneralized atherosclerosis
Chronic liver diseaseBenign prostatic hypertrophy
Dementia and delusionsDegenerative joint disease
Emphysema, COPDParkinson's disease
OsteoporosisChronic skin ulcer
Cardiac valve diseaseGlaucoma
Cerebrovascular diseaseChronic renal failure
Ischemic heart diseaseCongestive heart failure
ID only ID+1 ID+2 ID+3
Source: García-Olmos L, Salvador CH, Alberquilla Á, Lora D, et al. (2012). PLoS ONE 7(2): e32141.
High comorbidity
Intermediate comorbidity
(1)
Intermediate comorbidity
(2)
Low comorbidity
Choroby przewlekłe, którym towarzyszy najwięcej chorób współistniejących
Liczba przewlekłych chorób w zalezności od wieku
Source: Barnett et al. 2012. Lancet 370: 37-43.
Śmiertelność 30.dniowa i roczna u chorych z zawałem serca, zależnie od liczby chorób współistniejących (1990-2007)
Liczba chorób
współistniejacych
Śmiertelność 30.dniowa Śmiertelność rpczna Dead (n, %)
Hazard ratio (95% CI)
Dead (n, %)
Hazard ratio (95% CI)
0 198 (9.01) 1.00 330 (15.02) 1.00
1
439 (13.03) 1.19 (0.93–1.35) 760 (22.56) 1.16 (1.01–1.34)
2
422 (17.76) 1.49 (1.23–1.80) 816 (34.34) 1.62 (1.41–1.87)
3 252 (21.32) 1.64 (1.32–2.03) 532 (45.01) 1.94 (1.66–2.26)
4+ 97 (22.30) 1.68 (1.28–2.21) 233 (53.56) 2.31 (1.91–2.78)
Comorbidities examined included atrial fibrillation, diabetes, heart failure, hypertension, and stroke. *Cox proportional hazards regression model adjusted for age, sex, race, marital status, study year, MI type and acute hospital complications.
Source: McManus DD, Nguyen HL, Saczynski JS, Tisminetzky M, Bourell P, Goldberg RJ. Clin Epidemiol. 2012;4:115-23.
Liczba łóżek ITK/ 1mln mieszkańców w 2011
średnio: 53
> 65
50-65
< 35
35-49
Dolnośląskie 32
kujawsko- -pomorskie
93
łódzkie 67
opolskie 35
małopolskie 41
wielkopolskie 35
mazowieckie 60
śląskie 51
świętokrzyskie 55
podlaskie 36
warmińsko- -mazurskie
85
pomorskie 56
lubuskie 35
zachodnio- pomorskie
44
lubelskie 75
podkarpackie 43
Dzięki uprzejmości Konsultanta Krajowego Na podst. Raportów Konsultantów Wojewódzkich
Powikłania specjalistycznych procedur wymagające hospitalizacji w ITK
Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
Wczesne powikłania pooperacyjne
Diagnostyka/leczenie powikłań
Hospitalizacje w KITK z powodu powikłań
Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
Nichol G et al. Resuscitation 2016
Nagłe zatrzymanie krążenia
ECMO/IABP
Target temeperature management (TTM)
CA/PCI
Przeżycie po pozaszpitalnym NZK – dane AHA 2015
o EMS w US rozpoznaje OHCA u 326 200 pacjentów/rocznie;
o mediana wieku 66 lat
o 25% chorych nie ma objawów przed OHCA
o U 23 % rytmem początkowym jest VF albo VT
o Ok 50,7% NZK – bez świadków zdarzenia, o przypadkowi świadkowie 38.7%,
o ratownicy EMS 10.9 %
o Większość pozaszpitalnych NZK zdarza się w domu (69.5%).
o Przeżycie do wypisu ze szpitala 9,5 – 11,4%
http://circ.ahajournals.org/content/early/2014/12/18/CIR.0000000000000152
Na czym polegają zmiany?
o Możliwości diagnostyczno-terapeutyczne w kardiologii są coraz większe.
o Leczymy coraz bardziej skomplikowanych chorych, często w starszym wieku, z licznymi chorobami współistniejącymi.
o Struktura przyczyn hospitalizacji w ITK zmienia się:
o ostre zespoły wieńcowe stanowią mniej niż 50% leczonych w ITK
o rośnie liczba chorych z ostrą/zdekompensowaną niewydolnością serca wymagających intensywnej terapii.
Na czym polegają zmiany?
o Rośnie liczba osób hospitalizowanych w ITK z powodu powikłań. Powikłania wynikają z wykonywania procedur u coraz bardziej obciążonych chorych.
o Chorzy leczeni z powodu powikłań wymagają dłuższych hospitalizacji niż pozostali: ok 15 % łóżek trzeba przeznaczyć dla 10% chorych
Na czym polegają zmiany?
o Jeśli przyczyną hospitalizacji w ITK jest stan zagrożenia życia z powodów kardiologicznych, decyzje o postępowaniu powinien podejmować zespół pod kierunkiem kardiologa
o Postęp w kardiologii, szczególnie w kardiologii interwencyjnej, elektroterapii, kardiochirurgii jest tak dynamiczny, że trudno go śledzić anestezjologom mającym inne zadania i cele.
Kierunek zmian w organizacji leczenia w kardiologii
• Diagnostka ambulatoryjna lub w ramach hospitalizacji jednodniowych
• Maksymalne skrócenie czasu pobytu chorgo w szpitalu
• Wczesna rehabilitcja
Kierunek zmian w organizacji leczenia w kardiologii
• Diagnostka ambulatoryjna lub w ramach hospitalizacji jednodniowych
• Maksymalne skrócenie czasu pobtu chorgo w szpitalu
• Wczesna rehabilitcja
SZPITALE WYSOKOSPECJALISTYCZNE o Ambulatoria z pełnym dostępem do diagnostyki o Zmniejszenie liczby łóżek w oddziałach zachowawczych
o Rozbudowa oddziałów intensywnej terapii kardiologicznej
ITK - potrzeby
• dostosowaie aktów prawnych do aktualnych potrzeb i kompetencji
• referencyjność oddziałów ITK
• finansowanie ITK
• rozwiązania systemowe umożliwiające przenoszenie pacjentów nie korzystających z przewlekłego pobytu w ITK
• kształcenie ekspertów analogicznie do elektroterapii, interwencyjnej kardiologii
Dlaczego czas na dyskusję o intensywnej terapii kardiologicznej?
1. Dlaczego terapia? Kontrowersje wokół nazwy
2. Kontrowersje wokół kompetencji
3. Kontrowersje wokół rozliczeń
Czy można nazwać opieką?
Na przykład: • leczenie ostrej niewydolności serca/wstrząsu kardiogennego?
(monitorowanie hemodynamiczne, IABP, leczenie lekami inotropowymi)
• leczenie burz elektrycznych? Zaburzeń przewodzenia? (stymulacja czasowa, kwalifikacja do wszczepiania ICD)
• leczenie chorych po OZW? (terapia towarzysząca interwencjom) • leczenie niewydolności nerek? (hemodiafiltracja) • diagnostyka i przygotowanie do operacji najciężej chorych? • leczenie powikłań po interwencjach? • leczenie chorych po NZK, stosowanie hipotermii terapeutycznej?
• Na podstawie art. 16 ust. 10, art. 16g ust. 1 oraz art. 16x ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 i Nr 291, poz. 1707 oraz z 2012 r. poz. 95) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) wykaz specjalizacji lekarskich i lekarsko-dentystycznych;
• …………
• anestezjologia i intensywna terapia (0701);
• ..........
• intensywna terapia (0801);
Dz.U.13.26 → z dnia 8 stycznia 2013 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 2 stycznia 2013 r.
w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów
www.mz.gov.pl
Terapeutyczna Skala Interwencji Medycznych
o Terapeutyczna Skala Interwencji Medycznych jest uproszczoną wersją skali TISS, która obejmuje 75 pytań, podczas gdy TISS -28 jedynie 28 pytań. Pytania są podzielone na 7 grup interwencji: Czynności podstawowe, Oddychanie, Krążenie, Nerki, itd..
o Odpowiedzią na pytanie jest Tak lub Nie. Każde Tak dodaje punkty do końcowego wyniku.
o W swoim oryginalnym zastosowaniu skala TISS i TISS -28 służyły do kalkulacji czas pracy pielęgniarki niezbędnego do pełnej opieki nad chorym. Czas ten obliczano w proporcji do ośmiogodzinnej zmiany pracy pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii.
o Oceniono, że każdy punkt to 10.6 minuty pracy pielęgniarki w czasie 8 godzin jej zmiany.
Skala TISS-28
1. Czynności podstawowe Punkty 2. Oddychanie Punkty
a. Monitorowanie 5 a. Wentylacja mechaniczna 5
b. Laboratorium 1 b. Podtrzymywanie oddychania 2
c. Pojedynczy lek 2 c. Sztuczne drogi oddechowe 1
d. Wiele leków 3 d. Fizjoterapia oddechowa 1
e. Opatrunki - standard 1 4. Nerki
f. Częsta zmiana opatrunków 1 a. Hemofiltracja, dializa 3
g. Pielęgnacja drenaży 3 b. Pomiar diurezy (min 3x/dobę) 2
3. Krążenie c. Diureza wymuszana 3
a. Pojedynczy lek wazoaktywny 3 5. Metabolizm
b. Wiele leków wazoaktywnych 4 a. Kwasica (pH<7,33)/zasadowica (pH>7,49)
4
c. Masywna utrata płynów 4 b. Żywienie pozajelitowe 3
d. Cewnik tętniczy 5 c. Żywienie enteralne (sonda) 2
e. Cewnik w t. płucnej 8 6. Inne interwencje
f. Cewnik w żyle centralnej 2 a. Pojedyncza interwencja w OIT 3
g. Resuscytacja 4 b. Liczne interwencje w OIT 5
c. Czynności poza OIT 5
PUNKTACJA TISS-28 KWOTA (PLN)
19 916
20 983
21 1053
22 1124
23 1198
24 1272
25 1350
26 1430
27 1512
28 1598
29 1686
30 1778
31 1873
32 1972
33 2075
34 2182
35 2294
36 2411
37 2532
38 2660
39 2792
Co robi Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne?
Cor Curriculum 2013
ESC powołało w 2012 Asocjację Intensywnej Terapii Kardiologicznej
Organizacja ITK
Eur Heart J Acute Cardoiovasc Care 2017, DttOpsI://1d0o.i.1o1rg7/71/02.10147878/270246818727621472762492
Trzy poziomy intensywnej terapii
o Zdefiniowany poziom dla leczenia każdego ze stanów naglących o Zdefiniowane potrzeby diagnostyczne na każdym z poziomów o Wymagania dotyczące wyposażenia o Wymagania dotyczące wykształcenia, umiejętności, doświadczenia zespołów o Określona liczba personelu (poziom III – 1 pielęgniarka zajmuje się 1-2 chorymi) o 24.godzinny dostęp do wszystkich procedur diagnostycznych 1i terapeutycznych
Eur Heart J Acute Cardoiovasc Care 2017, DttOpsI://1d0o.i.1o1rg7/71/02.10147878/270246818727621472762492
Potrzeby i wyposażenie ITK – poziom III
Eur Heart J Acute Cardoiovasc Care 2017, DttOpsI://1d0o.i.1o1rg7/71/02.10147878/270246818727621472762492