JACEK MICHALAK

PRAWNE I POZAPRAWNE UWARUNKOWANIA

JAKOCI WIADCZE ZDROWOTNYCH W POLSCE

Streszczenie

Polskie prawo medyczne stanowi� liczne i skomplikowane regulacje po�rednio

wpływaj�ce na jako�� �wiadcze�. Tylko ok. 100 z 700 szpitali posiada akredytacj�

a liczba szpitali, które uzyskały certyfikat ISO-9001 jest równie� niewielka mimo i�

wymagania s� okre�lane jako podstawowe i dotycz� jako�ci struktury (zgodnie z po-

działem wg Donabedniana). Jako�� �wiadcze� zdrowotnych jest ró�nie rozumiana

przez poszczególne grupy: pacjentów, lekarzy czy zarz�dzaj�cych. Jednocze�nie

zwi�ksza si� liczba dyrektorów, którzy uznaj� akredytacj� i certyfikacj� za skuteczne

narz�dzie do uzyskiwania lepszych kontraktów z Narodowego Funduszu Zdrowia.

A z drugiej strony – za przydatne w zarz�dzaniu jednostk�.

Jednak istotnej zmiany w systemach zapewnienia jako�ci w polskich szpitalach

mo�na spodziewa� si� z chwil� wej�cia w �ycie dyrektywy transgranicznej, która

mo�e w istotny sposób zmieni� rynek usług zdrowotnych w Unii.

Słowa kluczowe: jako� opieki zdrowotnej – �wiadczenia zdrowotne – regulacje prawne – uwa-

runkowania pozaprawne – potrzeby zdrowotne

1. Wprowadzenie

Jako� �wiadcze� zdrowotnych, a szerzej rzecz ujmuj�c – jako� opieki zdrowotnej, jest

przedmiotem zainteresowania tzw. stakeholders: pacjentów, lekarzy, płatników, stowarzysze�lekarskich, organizacji nadzoruj�cych a wreszcie administracji rz�dowej i samorz�dowej.

W znacznie mniejszym stopniu jako�ci� opieki zdrowotnej interesuj� si� politycy. Niemal ka�da

z wymienionych grup ró�nie postrzega jako� �wiadcze� posługuj�c si� ró�nymi jej definicjami,

b�d� w ogóle te definicje pomijaj�c. W konsekwencji powstaje szereg nieporozumie� rzutuj�cych

zarówno na polityk� zdrowotn� jak i na codzienn� działalno� systemu ochrony zdrowia i opieki

zdrowotnej. Je�eli np. pacjentowi zale�y na dost�pie do jak najwi�kszej liczby specjalistów, spe-

cjalistom zale�y na zgłaszaniu si� do nich odpowiednio licznych grup pacjentów a płatnikowi na

ograniczaniu kosztów �wiadcze� to mamy do czynienia z problemem natury strukturalnej a nie

koniunkturalnej. W konsekwencji musi dochodzi do konfliktów i rozmaitych nieprawidłowo�ci.

Medycyna i farmacja w swoich działaniach wykorzystuj� wyniki bada� podstawowych (m.in.

genetyki, fizjologii, farmakologii, patofizjologii immunologii, statystyki itd.), dysponuj� precyzyj-

nymi metodami badawczymi i wieloletni� tradycj�. Jednak dopiero w ostatnich dziesi�cioleciach

wprowadzono EBM (Evidence-based Medicine, tłumaczon� na polski jako medycyna oparta na

dowodach) wywodz�c� si� z epidemiologii klinicznej i zacz�to weryfikowa zasady diagnozowa-

nia i leczenia przyjmowane dotychczas za pewniki. Podstawowa metoda stosowana w EBM to

przegl�d systematyczny z wykorzystaniem kryteriów oceny jako�ci publikacji. Zastosowanie kry-

161

teriów EBM spowodowało, �e konieczne stało si� ponowne rozpatrzenie np. skuteczno�ci i bez-

piecze�stwa działania szeregu leków. Szczególnym przykładem s� leki stosowane u dzieci, które

w Europie wg EMEA nie powinny by zarejestrowane z powodu braku odpowiednio przeprowa-

dzonych bada� dotycz�cych skuteczno�ci i bezpiecze�stwa. Przyj�cie przez EMEA ostrych kryte-

riów doprowadziło do swoistej kwadratury koła: nie mo�na podawa dzieciom leków nie przeba-

danych wg wspomnianych kryteriów a przeprowadzenie bada� wymaga podawania leków nie

przebadanych. Problem nadal nie jest rozwi�zany, w praktyce lekarze stosuj� dotychczasowe za-

sady stosowania leków wg dotychczasowych wskaza� i dotychczasowego dawkowania.

W przypadku jako�ci �wiadcze� medycznych nie dysponujemy nawet takimi dowodami na

skuteczno� podejmowanych działa� jak w przypadku farmakoterapii. W efekcie te same lub po-

dobne rozwi�zania stosowane w ró�nych krajach daj� ró�ne efekty. Akredytacja inaczej mo�e bypojmowana w USA (ojczy�nie JCAHO) a inaczej w Polsce. W efekcie znikoma liczba polskich

zakładów opieki zdrowotnej poddaje si� procesowi akredytacji. Nie znaj�c potrzeb zdrowotnych

(i nie tylko zdrowotnych) pacjentek musimy liczy si� z niewielk� zgłaszalno�ci� kobiet na bada-

nia profilaktyczne. Brak znajomo�ci potrzeb kobiet w ci��y spowodował szereg nieporozumie�wokół tzw. becikowego. Przykłady mo�na by mno�y.

We współczesnej medycynie mo�na zaobserwowa dwa zasadnicze trendy: indywidualizacj�diagnostyki i terapii oraz agregowanie pacjentów w grupy. Pierwszy trend wykorzystuje zjawisko

zmienno�ci osobniczej jako podstawy. stosowania ró�nych dawek leku w zale�no�ci od profilu

farmakogenetycznego pacjenta (np. ró�ny stopie� metabolizowania danego leku u ró�nych pacjen-

tów), ró�nych pór podawania leków (wykorzystanie chronofarmakologii) co pozwala na zmniej-

szenie działa� niepo��danych i zwi�kszenie skuteczno�ci leczenia. Drugi trend wykorzystuje mi-

nimalne zestawy danych do grupowania pacjentów w jednorodne grupy aby ustali jednolity spo-

sób leczenia i finansowania leczenia pacjentów z tej samej grupy. W zale�no�ci od zakresu tych

danych wielko� jednorodnej grupy mo�e by ró�na, a przy wykorzystaniu pełnej informacji

o pacjencie liczebno� JGP b�dzie wynosiła jeden. Problem wi�c polega na ustaleniu metodyki

i kryteriów – innymi słowy na badaniach podstawowych dla oceny jako�ci �wiadcze� jak i dla

zdrowia publicznego.

2. Mo�liwo�ci techniczne medycyny a oczekiwania pacjentów

Jako pierwszy prawnymi uwarunkowaniami jako�ci �wiadcze� medycznych zaj�ł si� Hammu-

rabi w swoim kodeksie, uwzgl�dniaj�c przede wszystkim jako� zabiegów okulistycznych, denty-

stycznych i chirurgicznych. Metody zastosowane przez Hammurabiego opierały si� na koncepcji

oceny wyniku �wiadczenia, ze szczególnym uwzgl�dnieniem popełnienia bł�dów, bez posługiwa-

nia si� poj�ciem jako�ci. Znacznie pó�niej samo poj�cie jako�ci wprowadził do filozofii Platon

uznaj�c je za miernik doskonało�ci, nie odnosz�c go jednak do medycyny. Z kolei mitologia grec-

ka uznała, �e medycyna jest domen� Asklepiosa jako boga sztuki lekarskiej. Jednak kompetencje

kojenie bólu przypisano jego mał�once – Epione. Synowie Asklepiosa zajmowali si� leczeniem:

zachowawczym (Machaon) wyra�nie oddzielonym od chirurgii (Podalejros); z kolei córki: Pana-

kea zajmowała si� farmakoterapi�, Iaso – uzdrawianiem a Higiea – zdrowiem. Był to pierwszy

podział kompetencji ró�nych dyscyplin i specjalizacji medycznych i zasadniczo rozbudowany –

zachował si� praktycznie do dnia dzisiejszego. Dzi�ki temu obecnie w Polsce mamy 40 podsta-

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 38, 2011

Jacek Michalak

Prawne i pozaprawne uwarunkowania jako�ci �wiadcze� zdrowotnych w Polsce

162

wowych specjalizacji lekarskich plus 28 specjalizacji szczegółowych1. Do tego trzeba doliczy

kilkana�cie zawodów medycznych: farmaceuci, piel�gniarki, poło�ne, analitycy, logopedzi, fizjo-

terapeuci itd. Niektóre zawody medyczne dopiero powstaj� np. ratownicy medyczni, inne zanikaj�– jak felczerzy. Jedynie uzdrowicielstwo stało si� domen� działa� spoza tzw. oficjalnej medycyny,

nic wi�c dziwnego, �e i Iaso została nieco zapomniana. Nie znaczy to jednak braku zainteresowa-

nia uzdrowieniami i uzdrawiaczami, wg nieoficjalnych danych w USA na cudownych uzdrowicieli

obywatele maj� przeznacza tyle samo pieni�dzy ile wynosi bud�et wszystkich szpitali (ok. 6%

GDP). W Polsce nie znaleziono danych na temat kwot wydatkowanych na uzdrawiaczy, medycyn�alternatywn� itp. Jedynie na podstawie popularno�ci imprez typu Festiwal Zdrowia, Wró�b i Nie-

zwykło�ci jak te� wydawnictw po�wi�conych medycynie alternatywnej mo�na szacowa wiel-

ko� zapotrzebowania na ró�ne działania uzdrowicieli. Jest to dobitny wyraz nieufno�ci do tzw.

oficjalnej medycyny i istnienia niezaspokojonych potrzeb pacjentów.

Z racji boskiego pochodzenia sztuki lekarskiej (Asklepiosa uczył Chiron) zb�dne były jakie-

kolwiek prawne czy pozaprawne sposoby oceny i zapewniania jako�ci �wiadcze�. Wobec niewiel-

kiej skuteczno�ci leczenia i dominowaniem chorób zaka�nych jako głównych problemów zdro-

wotnych – jako� leczenia schodziła na dalszy plan a rola lekarza sprowadzała si� bardziej do

zaspokojenia potrzeb psychicznych pacjenta, ni� rzeczywistego wyleczenia choroby. Dlatego

Hipokrates uznał, �e „medycyna przynosi cz�sto pociech�, czasami łagodzi, rzadko uzdrawia”,

dwadzie�cia pi� wieków pó�niej powtórzył to Władysław Biega�ski („czasem wyleczy, zawsze

– pocieszy”) i st�d brał si� sceptycyzm Anatola France’a „tylko kobiety i lekarze wiedz�, jak

bardzo potrzebne i dobroczynne jest kłamstwo”. Czasy �wiadomej zgody i pełnego informowania

pacjentów jeszcze wówczas nie nadeszły. Jednocze�nie szereg przes�dów i wr�cz zabobonów

o ewidentnie szkodliwym wpływie na zdrowie pacjenta był wi�kszym problemem ni� jako� le-

czenia. Umieralno� niemowl�t rz�du 20% (nie promille!) nie była niczym nadzwyczajnym a� do

połowy XIX wieku. Łatwiej wówczas dostrzegano bł�dy w dyscyplinach zabiegowych ni�w post�powaniu zachowawczym, co jest całkiem wytłumaczalne je�li rozwa�ymy profil epidemio-

logiczny, metody diagnostyczne i terapeutyczne. Równie� aparat poj�ciowy i badawczy dotycz�ce

jako�ci były bardzo ograniczone. Warto wspomnie, �e pierwsze wyniki badania skuteczno�ci

leczenia (puszczania krwi w zapaleniu płuc) przeprowadzono dopiero w XIX wieku (Louis 1834]

chocia� Molier metod� t� wykpił w swojej komedii 200 lat wcze�niej. Dopiero badania epidemio-

logiczne (słynna studnia w Lambeth w Londynie w czasie epidemii cholery), wprowadzenie znie-

1 tzn. 69 rodzajów lekarzy (trzeba pami�ta� o lekarzach bez specjalizacji). Specjalizacje podstawowe to: anestezjologia

i intensywna terapia, audiologia i foniatria, chirurgia dzieci�ca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia ogólna, chirurgia

plastyczna, chirurgia szcz�kowo-twarzowa, choroby wewn�trzne, choroby zaka�ne, dermatologia i wenerologia, diagno-styka laboratoryjna, epidemiologia, genetyka kliniczna, kardiochirurgia, kardiologia, medycyna nuklearna, medycyna

pracy, medycyna ratunkowa, medycyna rodzinna, medycyna s�dowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, neonatologia, neurochirurgia, neurologia, okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narz�du ruchu,

otorynolaryngologia, patomorfologia, pediatria, poło�nictwo i ginekologia, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzie�y,

radiologia i diagnostyka obrazowa, radioterapia onkologiczna, rehabilitacja medyczna, urologia, zdrowie publiczne. Specjalizacje szczegółowe: alergologia, angiologia, balneologia i medycyna fizykalna, chirurgia naczyniowa, chirurgia

onkologiczna, choroby płuc, diabetologia, endokrynologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, geriatria, gine-

kologia onkologiczna, hematologia, hipertensjologia, Immunologia kliniczna, kardiologia dzieci�ca, medycyna palia-tywna, medycyna sportowa, nefrologia, neurologia dzieci�ca, neuropatologia, onkologia i hematologia dzieci�ca, otory-

nolaryngologia dzieci�ca, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, transfuzjologia kliniczna, transplantologia

kliniczna, urologia dzieci�ca.

163

czulenia ogólnego, udoskonalenie diagnostyki (promienie X), rozwój bakteriologii i chirurgii w II

połowie XIX w i pierwszej połowie wieku XX – innymi słowy post�p technologii medycznych

pozwoliły na przekonanie pacjentów do skuteczno�ci leczenia. Nadal jednak potrzeby pacjentów

sprowadzano do ch�ci wyleczenia si�. Lekarz stał si� wielkim wtajemniczonym, który troskliwie

opiekował si� pacjentem i podejmował decyzje w jego imieniu. Pacjent wierzył swojemu lekarzo-

wi, a przynajmniej taki przekaz dotarł do szerokiej publiczno�ci i ten stereotyp funkcjonuje do

dnia dzisiejszego. Nie wszyscy pami�taj�, �e dr Tomasz Judym zaczynał od niepowodzenia

w Warszawie (brak pacjentów) ani �e w kopalni był dobrze opłacany. Mit doskonałego lekarza

domowego utrwalił si� a skutkiem tego jest uto�samianie dost�pu do lekarza z rozwi�zaniem pro-

blemu zdrowotnego pacjenta.

Jak wa�na jest metodyka bada� �wiadcz� wyniki prac po�wi�conych porównaniu zwi�zku ja-

ko�ci opieki zdrowotnej z liczb� lekarzy. Cooper [2009 a] stwierdza, �e jako� opieki zdrowotnej

jest lepsza w tych stanach, które maj� wi�cej lekarzy, co wydaje si� oczywiste. Uznaje za mit

twierdzenie, �e jako� opieki jest tam gorsza gdzie jest wi�cej specjalistów a nie w stanach,

w których jest wi�cej lekarzy rodzinnych. Jako� opieki wg Coopera zale�y od dost�pno�ci do

lekarzy, niezale�nie od rodzaju specjalno�ci. Natomiast g�sto� zaludnienia, dochód na głow�mieszka�ca i czynniki regionalne mog� wpływa na powy�sze zale�no�ci ale dane na temat ich

wpływu s� niejednoznaczne. Co wi�cej, jako� opieki zdrowotnej ma zale�e od wielko�ci całko-

witych wydatków na opiek� zdrowotn� w przeliczeniu na jednego mieszka�ca. Nie zgadza si� to

z obiegow� opini�, �e stany o wi�kszych wydatkach na jednego podopiecznego MEDICARE (lub

jakiegokolwiek innego pojedynczego płatnika – single payer) maj� gorsz� opiek� zdrowotn�. Ponadto Cooper uwa�a, �e wydatki MEDICARE s� nieproporcjonalnie wysokie w stanach

o nieproporcjonalnym obci��eniu wydatkami na cele socjalne i niewielkimi wydatkami na opiek�zdrowotn�. Natomiast Baicker i Chandra [2009] zarzucaj� Cooperowi bł�dn� interpretacj� wyni-

ków i wykazuj�, �e wpływ lekarzy rodzinnych na jako� opieki jest dziesi�ciokrotnie wi�kszy ni�wpływ specjalistów. Ró�nice wynikaj� z ró�nych narz�dzi, jakimi posłu�yli si� Baicker

i Chandrea (ocena regresji wielorakiej – multiple regression) wobec szeregu korelacji zastosowa-

nych przez Coopera.

Rozwój nauk medycznych w II połowie XX wieku: wprowadzenie antybiotyków, rozwój na-

uk podstawowych (zwłaszcza farmakologii, immunologii i genetyki), nowoczesne technologie

diagnostyczne i terapeutyczne, imponuj�ce osi�gni�cia chirurgii, spektakularne sukcesy transplan-

tologii, anestezjologii i wła�ciwie wszystkich dziedzin medycyny spowodował, �e wi�kszo� pa-

cjentów uwierzyła we wszechmoc medycyny. S� przekonani, �e ich potrzeby zdrowotne mo�e

zaspokoi tylko dr House czy dr Kildare a w najgorszym razie szpital w Le�nej Górze. Celowo

przytoczono postaci i instytucje z tzw. mediów, gdy� s� wyrazem t�sknot i rozczarowa� pacjen-

tów, którzy w rzeczywisto�ci nie maj� szcz��cia trafi na idealnych lekarzy. Gorzej jest gdy po-

dobny sposób my�lenia – o technicznej doskonało�ci medycyny – prezentuje prawodawca i bada-

cze. Lekarz praktyk na pytanie ”czy jest mo�liwe …?” mo�e spokojnie odpowiedzie, �e w medy-

cynie wszystko jest mo�liwe – nagła �mier zupełnie zdrowego noworodka2, samoistne wylecze-

nie z choroby nowotworowej czy wybudzenie si� nieprzytomnego pacjenta po latach �ycia sztucz-

nie podtrzymywanego przy pomocy respiratora. Problemem jest prawdopodobie�stwo wyst�pienia

2 Wyja�nienie przyczyny nagłych zgonów noworodków (Sudden Infant Death) zaj�ło pediatrom i neonatologom około 10 lat

a i tak szereg przypadków SID pozostaje niewyja�nionych.

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 38, 2011

Jacek Michalak

Prawne i pozaprawne uwarunkowania jako�ci �wiadcze� zdrowotnych w Polsce

164

ka�dej z wymienionych sytuacji. aden lekarz nie powie (a przynajmniej nie powinien powie-

dzie), �e z cał� pewno�ci� konkretny pacjent nie wyzdrowieje, natomiast mo�e okre�li szanse na

wyzdrowienie na np. 95%. Oznacza to tylko tyle, �e na 100 pacjentów z podobn� chorob�, leczo-

nych w ten sam sposób a� 95 wyzdrowiało, a 5 nie udało si� wyleczy. I nic wi�cej. Nie odnosi

si� do rokowania u konkretnego pacjenta. Zreszt� o tych 5 procentach zazwyczaj pacjent nie chce

wiedzie. Ponadto trzeba pami�ta, �e okre�lenie szans / prawdopodobie�stwa wyzdrowienia opar-

te jest na danych dotycz�cych populacji – pacjentów w podobnym wieku, z podobn� chorob�, leczonych w podobny sposób – i nigdy nie dotyczy konkretnego przypadku. Konfrontacja wyobra-

�e� z rzeczywisto�ci� staje si� przyczyna rozczarowa� i pretensji, gdy okazuje si�, �e nie mo�na

wyleczy choroby nadci�nieniowej (tzn. nadci�nienia idiopatycznego – niemal 95% wszystkich

przypadków nadci�nienia), �e cukrzyca nadal jest chorob� nieuleczaln� (jedynie hamujemy post�p

choroby i zapobiegamy powikłaniom) a ka�da operacja obci��ona jest ryzykiem. Prawda, �e

mniejszym ni� onegdaj, ale jednocze�nie dzi� operuje si� osoby w starszym wieku i powa�niej-

szym stanie, które wcze�niej nie byłyby zakwalifikowane do zabiegu – zmarłyby bez operacji.

Podstawowe trudno�ci w prowadzeniu bada� nad jako�ci� �wiadcze� zdrowotnych wynikaj�z problemów terminologicznych, jak i zakresów nauk zajmuj�cych si� problemami zdrowia (me-

dycyna, farmacja, nauki o zdrowiu, ekonomia, statystyka, prawo, psychologia, socjologia i in.).

Ka�da z wymienionych dyscyplin ma swój zakres bada�, narz�dzia badawcze a przede wszystkim

podobne poj�cia odnosz�ce si� jednak do ró�nych zjawisk. Przykładem niech b�dzie okre�lenie

potrzeb zdrowotnych rozumianych przez prawnika i ekonomist� jako „liczba i rodzaj �wiadcze�opieki zdrowotnej, które powinny by zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy

zdrowia danej grupy �wiadczeniobiorców” [Ustawa o �wiadczeniach opieki zdrowotnej finanso-

wanych ze �rodków publicznych 2004], natomiast przez psychologa potrzeby zdrowotne umie�cimo�na zarówno na poziomie najni�szym (potrzeby fizjologiczne) jak i na wy�szych (potrzeby

bezpiecze�stwa) czy najwy�szym (potrzeby samorealizacji) wg piramidy Maslowa. Lekarz uzna

za potrzeb� zdrowotn� uzyskanie poprawy stanu zdrowia pacjenta ocenian� na podstawie przede

wszystkim objawów klinicznych, w mniejszym stopniu – na podstawie poprawy samopoczucia

chorego. Kwestia jednoznacznego okre�lenia potrzeby zdrowotnej pacjenta ma zasadnicze znacze-

nie z punktu widzenia systemów zapewnienia jako�ci, które przyjmuj� definicj� jako�ci jako

„stopnia zaspokojenia obecnych i przyszłych potrzeb” klienta. W tym uj�ciu „potrzeba zdrowotna”

staje si� potrzeb� subiektywnie odczuwan� w odró�nieniu od ww. definicji ustawowej, która po-

winna by potrzeb� obiektywn�. Drugim problemem zwi�zanym z jako�ci� �wiadcze� zdrowotnych jest poj�cie zdrowia

i odpowiedzialno�ci za zdrowie. Ju� Jan z Czarnolasu wiedział, �e zdrowie jest warto�ci� dopiero

dla człowieka chorego. Tylko w obiegowej opinii zdrowie uznawane jest przez wszystkich za

warto� najwi�ksz�. Gdyby rzeczywisto� odpowiadała deklaracjom – nie byłoby ani jednego

palacza (zale�no� mi�dzy paleniem tytoniu a szeregiem chorób jest prostoliniowa), nie narastałby

problem otyło�ci (dotyczy około 1 mld ludzi na �wiecie) a przynajmniej pacjenci ch�tniej podda-

waliby si� badaniom profilaktycznym. W rzeczywisto�ci liczba palaczy jest mniej wi�cej stała (na

miejsce starszych, którzy rzucaj� palenie pojawiaj� si� nowi, młodociani palacze), badania profi-

laktyczne pracowników wymuszaj� przepisy prawa pracy a i jako� tych bada� bywa zró�nicowa-

na [Michalak i Kacprzak 1999]. Z punktu widzenia zdrowia publicznego szczególnie istotny jest

wła�ciwy tryb �ycia, od którego zdrowie zale�y w ok. 50% [Lalonde 1974] podczas gdy udział

medycyny naprawczej w zdrowiu populacji szacuje si� na kilkana�cie procent. Posłu�my si� kon-

165

kretnym przykładem – skoro zdrowie w praktyce nie jest warto�ci� istotn� dla obywatela (np.

palacza) wzrost aktywno�ci medycyny czy zwi�kszanie nakładów na lecznictwo (leczenie chorób

tzw. odtytoniowych) przyniesie niewielk� lub, w najlepszym przypadku, tylko cz��ciow� popraw�stanu zdrowia populacji. Oczywi�cie nie znaczy to, �e nie nale�y leczy pacjentów, ale trzeba

mie �wiadomo�, �e uzyskanie całkowitego powrotu do zdrowia (restitutio ad integrum) nie jest

mo�liwe dla ka�dego pacjenta. Przykładem niech b�d� rozstrzenie oskrzeli u wieloletniego pala-

cza.

Warto� zdrowia zmienia si� diametralnie, gdy dochodzi do konieczno�ci leczenia choroby.

Wówczas „szlachetne zdrowie” staje si� najwa�niejsze, chocia� nie zawsze i nie dla ka�dego.

W medycynie pracy znane jest zjawisko „sprzedawania zdrowia” zwłaszcza przez pracowników

pracuj�cych poza Polsk�. Polega ono na akceptowaniu pracy w warunkach ewidentnie szkodli-

wych powoduj�cych wyst�pienie choroby. Przykładem niech b�dzie usuwanie azbestu

z budynków w USA, gdzie pracownicy akceptuj� brak odpowiednich �rodków ochrony uznaj�c, �e

wa�niejsza od zdrowia jest płaca a leczeniem skutków ekspozycji na azbest zajmie si� bezpłatna

słu�ba zdrowia w Polsce.

Kolejna kwestia odnosi si� do konsekwencji przyj�cia okre�lonych definicji zdrowia

i odpowiedzialno�ci za zdrowie. Nale�y podkre�li, �e w �adnym z obecnych systemów ochrony

zdrowia i opieki zdrowotnej problem ten nie został nale�ycie rozwi�zany. Je�li bowiem przyjmie-

my model ubezpieczeniowy – wielko� �wiadcze� zale�y od składki a ta z kolei od ryzyka zdro-

wotnego – to pojawia si� problem ludzi o wi�kszym ryzyku zdrowotnym (ergo starszych i scho-

rowanych). Zjawisko tzw. risk adjustment prowadzi do odmawiania ubezpieczenia b�d� znaczne-

go zwi�kszania składki ubezpieczeniowej a de facto do wykluczania z ich z ubezpieczenia zdro-

wotnego. Trzeba sobie zdawa spraw�, �e mechanizmy wolnorynkowe w ubezpieczeniach zdro-

wotnych mog� doprowadzi do zjawiska „spijania �mietanki” (cream-screaming) czyli wł�czaniu

do grona ubezpieczonych tylko osób o niskim ryzyku zdrowotnym. Zjawisko to było przyczyn�niepowodzenia reformy ubezpiecze� w Kolumbii a i w Europie risk-adjustment wyst�puje w sze-

regu krajów, modelowej Holandii nie wył�czaj�c.

Z kolei koncepcja zdrowia jako dobra wspólnego podnoszona przez Romanova [2004], zago-

rzałego krytyka wolnego rynku i rzecznika tzw. jednolitego płatnika w Kanadzie, nakłada obo-

wi�zki dbania o zdrowie obywatela tak�e na społecze�stwo jako cało� jak i na administracj�. Z polskiego punktu widzenia koncepcja ta stanowi powrót do systemu pa�stwowej słu�by zdro-

wia, jednak argumenty przytaczane o ni�szej jako�ci �wiadcze� w systemie wolnorynkowym

i szeregu innych niekorzystnych zjawisk, do� dobrze koresponduj� z analizami reform brytyj-

skiego NHS stwierdzaj�cymi, �e w przypadku konieczno�ci dokonania wyboru kontrahenta jako��wiadczenia przegrywa z cen�. Zjawisko zawierania kontraktów o jak najni�szych cenach �wiad-

cze� znane jest równie� w Polsce a NFZ obci��any jest przez pacjentów i lekarzy odpowiedzialno-

�ci� za niesprawno� systemu opieki zdrowotnej i nisk� jako� �wiadcze� zdrowotnych. Ka�da

z tych opinii mo�e by podwa�ona, ale przekonanie o niskiej jako�ci �wiadcze� publicznych za-

kładów opieki zdrowotnej (zazwyczaj pojmowanej jako tzw. pa�stwowa słu�by zdrowia) w po-

równaniu z prywatnymi praktykami jest powszechne. Nawet dziennikarze zajmuj�cy si� szpitalami

ze zdziwieniem dowiaduj� si� o mo�liwo�ciach technicznych bowiem problem nie polega na ni-

skiej jako�ci wyposa�enia i �wiadcze� w zakładach publicznych ale na nadmiernym zró�nicowa-

niu ich jako�ci.

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 38, 2011

Jacek Michalak

Prawne i pozaprawne uwarunkowania jako�ci �wiadcze� zdrowotnych w Polsce

166

3. Potrzeby zdrowotne a postrzegana i rzeczywista jako�� �wiadcze� zdrowotnych

Zło�liwe twierdzenie, �e „nie ma ludzi zdrowych s� tylko niedokładnie zbadani” wcale nie

jest paradoksem. U około 80 – 90 % polskich dzieci w wieku szkolnym stwierdza si� skrzywienie

kr�gosłupa, statystyczny Europejczyk w wieku 40 lat cierpi na co najmniej jedn� chorob� prze-

wlekła, a 50-latek na co najmniej na dwie choroby przewlekłe, u 60-latka liczba chorób jest jesz-

cze wi�ksza, dominuj� tzw. choroby cywilizacyjne, depresja staje si� chorob� społeczn�. Na pod-

stawie danych epidemiologicznych zakłada si�, �e potrzeby zdrowotne mog� by mierzone przy

pomocy obiektywnych wska�ników wynikaj�cych ze stanu zdrowia poszczególnych pacjentów

i populacji jako cało�ci. Z takiego zało�enia wyszedł ustawodawca okre�laj�c potrzeby zdrowotne

jako „liczb� i rodzaj �wiadcze� opieki zdrowotnej, które powinny by zapewnione w celu zacho-

wania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy �wiadczeniobiorców”[Ustawa z dnia 27

sierpnia 2004 r. o �wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze �rodków publicznych].

Konsekwencj� przyj�cia tej definicji jest uznanie istnienia obiektywnych mierników potrzeb

zdrowotnych, które mo�na zastosowa do ustalania priorytetów czy porz�dkowania list oczekuj�-cych. Takie rzeczywiste (obiektywne) potrzeby miałyby by mierzone poprzez analiz� sytuacji

demograficznej, zdrowotnej i społeczno-ekonomicznej a miernikami – wska�niki takie jak choro-

bowo�, umieralno�, niepełnosprawno� czy samopoczucie. Ponadto wyró�nia si� potrzeby zre-

alizowane (zaspokojone) tzn. usługi i �wiadczenia faktycznie wykonane przez system opieki

zdrowotnej oraz potrzeby wyra�one (subiektywne) – oczekiwania (��dania), które stanowi� wła-

�ciwy popyt na usługi zdrowotne. Niestety, z metodologicznego punktu widzenia jest to po

pierwsze – podej�cie ex-post – pacjenci ju� zachorowali, umarli, stali si� niepełnosprawnymi. A po

drugie ocena samopoczucia (nawet rozumiana jako ocena stanu zdrowia wg standardu EuroQoL)

jest ocen� subiektywn�. Jest to miernik bardzo czuły ale mało swoisty.

Dopiero analizuj�c konkretne przykłady mo�na oceni zło�ono� problemu wła�ciwej defini-

cji potrzeby zdrowotnej. Operacja korekcji nosa wykonana u 13-letniej dziewczyny3 zapewne nie

zostanie uznana za potrzeb� zdrowotn�, któr� nale�y zaspokoi z punktu widzenia płatnika –

ekonomisty w roku 2010. Dokładna analiza tego przypadku wykazała, �e pacjentka uznaje kształt

nosa za przyczyn� wszystkich swoich niepowodze� �yciowych, z tego powodu dwukrotnie podj�-ła próby samobójcze a konsultanci psychiatrzy jednomy�lnie stwierdzili, �e bez wykonania korek-

cji nosa nie ma mowy nawet o rozpocz�ciu terapii psychiatrycznej. Po zabiegu terapia psychia-

tryczna okazała si� skuteczna.

W systemach zapewnienia jako�ci mo�na wyodr�bni systemy oparte na podej�ciu ex-post

(skontroluj i ewentualnie napraw to co zostało �le zrobione) oraz ex-ante (nie dopu� do powstania

bł�dów). Oba pochodz� z zarz�dzania zakładami produkcyjnymi i w ró�nym stopniu stosowane s�w opiece zdrowotnej. Nale�y tu wspomnie, �e istnieje szereg definicji jako�ci podobnie jak sze-

reg systemów i metod zapewnienia jako�ci. Podej�cie ex-post wyra�a si� kontrolowaniem wyrobu

na ka�dym etapie produkcji. Jest to metoda kosztowna chocia�by ze wzgl�du na �rodki utracone

w czasie produkcji. W medycynie metod� ex-post s� kontrole przeprowadzane przez konsultantów

krajowych i wojewódzkich, nadzór ze strony organu zało�ycielskiego, czy płatnika (NFZ).

W trakcie kontroli winny by ocenione zarówno ilo� jak i jako� �wiadcze�. W praktyce ocena

opiera si� na analizie dokumentacji b�d� na analizie skarg pacjentów, ustalaniu odpowiedzialno�ci

3 Przypadek autentyczny, wczesne lata siedemdziesi�te (dane własne autora)

167

poszczególnych osób za popełniony bł�d. Podej�cie ex-ante wynika z dokładnej analizy struktury

i procesów zachodz�cych w organizacji (szpitalu) ustaleniu punktów krytycznych i działaniu za-

nim dojdzie do popełnienia bł�du. Zatem niezb�dne jest stałe wykorzystywanie systematycznych

przegl�dów spełniaj�cych kryteria EBM. Do udowodnienia skuteczno�ci i efektywno�ci procedur

medycznych wykorzystywane s� przegl�dy systematyczne Cochrane Collaboration (obecnie oko-

ło 4130 przegl�dów ). W pracach Cochrane Collaboration uczestniczy ok. 18 000 specjalistów

z całego �wiata.

Nauka i praktyka zapewnienia jako�ci w opiece zdrowotnej (qualityka) wykorzystuje przede

wszystkim koncepcj� Codmana, który w 1910 roku zaproponował system standaryzacji szpitali

w oparciu o wyniki ko�cowe (end result system of hospital standardization) i ustalaniu w którym

miejscu został popełniony bł�d gdy u konkretnego pacjenta nie uzyskano wła�ciwego wyniku

ko�cowego. Koncepcja Codmana została przyj�ta przez Ameryka�skie Kolegium Chirurgów jako

podstawa standardów minimum dla szpitali, a w 1951 roku powstała Poł�czona Komisja ds. Akre-

dytacji Szpitali (Joint Commission on Accreditation of Hospitals), która w 1987 roku zmieniła

nazw� na Poł�czona Komisja ds. Akredytacji Organizacji Opieki Zdrowotnej (Joint Commission

on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO). Standardy akredytacyjne JCAHO zostały

w du�ej mierze zaadaptowane do polskich warunków i mo�liwo�ci przez Centrum Monitorowania

Jako�ci w Ochronie Zdrowia powołane w 1994 roku.

Donabedian [1966] wyodr�bnił w�ród czynników decyduj�cych o jako�ci opieki zdrowotnej

trzy elementy: struktur�, proces i wynik. Przez struktur� rozumiemy wszystkie elementy material-

ne (budynki, sprz�t, personel i jego wykształcenie) i niematerialne (certyfikaty, akredytacje, szko-

lenia), które warunkuj� realizacj� �wiadcze�. Najcz��ciej regulacje prawne dotycz�ce wymaga�jako�ciowych odnosz� si� do struktury. Procesy to sposób funkcjonowania struktury wg okre�lo-

nych procedur, standardów czy wytycznych aby osi�gn� zało�ony cel. Wyniki mo�na rozumiedwojako: jako zrealizowane �wiadczenia (output) b�d� jako efekt zdrowotny (outcome). Hierar-

chi� tych elementów mo�na przedstawi w sposób nast�puj�cy: je�li mamy zła struktur� nie mo-

�emy prawidłowo wykonywa procesu ani uzyska prawidłowego – po��danego wyniku. Prawi-

dłowa struktura nie gwarantuje jednak prawidłowego procesu. Natomiast prawidłowy proces po-

winien skutkowa prawidłowym wynikiem. Jednak zrealizowanie konkretnego �wiadczenia nie

musi gwarantowa prawidłowego efektu zdrowotnego. Donabedian wprowadził równie� poj�cie

wymiarów jako�ci: technicznego (medycznego), interpersonalnego i �rodowiskowego. Warto

pami�ta, �e na cało�ciow� ocen� jako�ci �wiadczenia przez pacjentów najwi�kszy wpływ ma

wymiar interpersonalny (satysfakcja pacjenta). Natomiast przy zawieraniu kontraktów z NFZ

uwzgl�dniana jest struktura a przede wszystkim cena �wiadczenia. Trzeba jednak zauwa�y, �e

obecnie posiadanie przez zakład opieki zdrowotnej certyfikatu ISO z serii 9000 lub akredytacji

CMJ stanowi dodatkowy atut przy wyborze �wiadczeniodawcy przez NFZ.

Wg Donabediana system opieki zdrowotnej jest odbiciem warto�ci przyj�tych przez społe-

cze�stwo i wybranych przez nie sposobów rozwi�zywania problemów. Je�li zatem uznajemy ja-

ko� �wiadcze� zdrowotnych za istotny element polityki zdrowotnej i praktyki klinicznej to musi-

my rozstrzygn�, któr� definicj� jako�ci przyjmujemy i jak b�dzie ona wykorzystywana

w praktyce:

− Jako� – suma wła�ciwo�ci i cech produktu, procesu lub usługi, które s� wła�ciwe dla speł-

nienia zało�onych wymaga�

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 38, 2011

Jacek Michalak

Prawne i pozaprawne uwarunkowania jako�ci �wiadcze� zdrowotnych w Polsce

168

− Jako� jest to cało� wła�ciwo�ci i cech znamiennych danego działania, które charakteryzu-

j� jego zdolno� do osi�gni�cia zamierzonego wyniku

− Mianem jako�ci okre�li mo�na stopie� lub standard doskonało�ci odwołuj�c si� do japo�-skiego poj�cia “kaizen” – ci�głego doskonalenia si�.

Jak wida przez jako� �wiadcze� mo�na rozumie statyczne spełnienie wymaga� lub dyna-

miczny proces. Nie wszyscy pami�taj�, �e Hipokrates uznawał zdrowie za wynik dynamiki proce-

sów: dobre samopoczucie, czyli zdrowie i złe samopoczucie, czyli choroba, zale�� od równowagi

istniej�cej pomi�dzy nimi oraz od czynników oddziaływuj�cych na nas takich jak wiatr, tempera-

tura, woda, gleba ale i indywidualny sposób �ycia (od�ywianie, seks, praca, odpoczynek. W prze-

my�le za podstaw� rozmaitych systemów zapewnienia jako�ci uznaje si� procesy, zwłaszcza doty-

cz�ce zarz�dzania przedsi�biorstwem. Jest to skutek działalno�ci Deminga, ameryka�skiego staty-

styka, który w decyduj�cy sposób przyczynił si� do sukcesów japo�skiego przemysłu. Od pocz�t-ku lat 50 zacz�ł prowadzi wykłady dla japo�skich in�ynierów po�wi�cone statystycznemu stero-

waniu procesami oraz statystycznemu sterowaniu jako�ci�. Po powrocie do USA prowadził firm�konsultingow�, jednak jego dokonania nie były szerzej znane. Dopiero w 1980 roku, po wywia-

dzie dla NBC po�wi�conym sukcesowi gospodarczemu Japo�czyków, stał si� wielkim odkryciem

mened�erów ameryka�skich. Cykl Deminga (PDCA plan-do-check-act) jest podstaw� systemów

zarz�dzania jako�ci�. PLAN oznacza wybór problemów, ustalenie celów, wyja�nienie przyczyn

wyboru, ocen� aktualnej sytuacji, sonda� nt przyczyn, ustalenie �rodków koryguj�cych. DO to

ulepszenie zbioru danych, analizy danych, realizacja czynno�ci i zbieranie informacji, wdro�enie.

Przez CHECK rozumiemy kontrol� wyników i ocen� rezultatów, natomiast ACT – to standaryza-

cja, konkluzje, rozpatrzenie pozostałych problemów, plan na przyszło�. Je�li rozpatrywa dowol-

ny zakład opieki zdrowotnej (szpital) jako organizacj� mo�emy wyró�ni procesy podstawowe

(biznesowe) np. leczenie; pomocnicze (wspieraj�ce) np. transport i procesy zarz�dcze – zapewnia-

j�ce sprawne działanie �wiadczeniodawcy. Nie da si� ukry, �e we wszystkich organizacjach na

jako� ich funkcjonowania decyduj�cy wpływ ma kierownictwo. Jego wpływ szacuje si� nawet na

80%. Istniej� równie� inne definicje oparte na kolejnych wymiarach jako�ci, które nie zawsze

mo�na jednoznacznie zdefiniowa: − Jako� usług zdrowotnych jest poj�ciem wielowymiarowym, na które składa si� skutecz-

no�, akceptowalno�, wydajno�, dost�pno�, równo� i adekwatno�. − W celu znalezienia optymalnego sposobu wyceny �wiadcze� lekarskich wyró�ni mo�na

nast�puj�ce elementy składaj�ce si� na jako� tych �wiadcze�: dost�pno�, ci�gło�, rze-

telno�, adekwatno� wobec potrzeb.

Przykładem niech b�dzie akceptowalno� czy adekwatno� wobec potrzeb jako parametry

(wymiary) jako�ci �wiadczenia zdrowotnego. Potrzeby zdrowotne osoby o wy�szym wykształce-

niu mog� znacznie ró�ni si� od wymaga� i oczekiwa� osoby o wykształceniu ni�szym. W efekcie

ró�na b�dzie akceptowalno� tego samego �wiadczenia. St�d wyniki bada� satysfakcji pacjentów

jako narz�dzie oceny jako�ci �wiadczenia nale�y traktowa z du�� ostro�no�ci� i znajomo�ci�konkretnego zakładu. Uwa�a si�, �e wymiar kulturowy jako�ci, klimat w miejscu pracy i jako�opieki zdrowotnej s� ze sob� powi�zane. Hann i wsp. [2007] zebrali dane od 492 profesjonalistów

zatrudnionych w 42 praktykach lekarzy rodzinnych w Anglii. Posłu�ono si� narz�dziami do samo-

oceny kultury (CVF – Competing Values Framework) i klimatu w pracy (Team Climate Invento-

ry) wraz ze zwalidowanymi miernikami jako�ci opieki pochodz�cymi z dokumentacji pacjentów

i kart samooceny. CVF mierzy wymiary realizacji procesów w organizacji. W sposób „orga-

169

niczny” – charakteryzuj�cy si� elastyczno�ci� i spontaniczno�ci� czy w sposób „mechaniczny”

tzn. stabilny i kontrolowany. Drugi wymiar opisuje zwi�zek organizacji z otoczeniem: “wewn�trz-

ny” – cechuj�cy si� działaniami ułatwiaj�cymi funkcjonowanie organizacji w otoczeniu lub “ze-

wn�trzny” nastawiony na konkurencj� z innymi organizacjami. Na podstawie tych wymiarów

mo�na wyodr�bni 4 typy kulturowe: klanowy (wewn�trzny, organiczny); hierarchi� (wewn�trzny,

mechaniczny); rozwojowy (zewn�trzny, organiczny) i rynkowy (zewn�trzny, mechaniczny). Ba-

danie przeprowadzono ze wzgl�du na wprowadzenie zach�t finansowych w ramach nowego kon-

traktu tzw. Quality and Outcomes Framework opartego na 136 wska�nikach jako�ci opieki.

Wska�niki kliniczne obejmowały mierniki procesu (np. poziom cholesterolu) jak równie� mierniki

wyniku (poziom cholesterolu osi�gni�ty pod wpływem leczenia). W wi�kszo�ci praktyk stwier-

dzono kultur� typu „klanowego”, w której panował lepszy klimat pracy i lepsza praca zespołowa.

Natomiast nie stwierdzono lepszej jako�ci opieki i nie potwierdzono hipotezy o kulturze i atmos-

ferze w miejscu jako czynników warunkuj�cych lepsz� jako� opieki.

Daghger i wsp [2007] podj�li prób� zweryfikowania wielowymiarowej, hierarchicznej skali

oceny jako�ci �wiadcze� oraz dokonania oceny w jakim stopniu na tej podstawie mo�na przewi-

dzie istotne parametry wyników �wiadcze� (outcomes). Dane zgromadzono w badaniach na tere-

nie przychodni i klinik onkologicznych oraz w praktykach lekarzy ogólnych. Zidentyfikowano 4

podstawowe wymiary jako�ci: interpersonalna, techniczna, �rodowiska i administracji. Wymiarami

dodatkowymi (subdimenisons) były interakcje, zwi�zki, wyniki, rzeczowo�, atmosfera, punktu-

alno�, fachowo�, operatywno� i wsparcie. Jak wida niemal wszystkie wymiary jako�ci �wiad-

cze� opieraj� si� na parametrach trudnych do oceny i zmierzenia, ale istotnych je�li nie decyduj�-cych dla uzyskanie zadowolenia klienta/pacjenta. Ró�ni� si� od wska�ników ilo�ciowych w ro-

dzaju technicznych (medycznych) parametrów tak wa�nych dla oceny jako�ci �wiadcze� przez

samych lekarzy.

W efekcie okazuje si�, �e wysoka jako� opieki zdrowotnej i �wiadcze� zdrowotnych charak-

teryzowa si� powinna doskonało�ci� w nast�puj�cych obszarach: wybór lekarza, poprawa stanu

zdrowia, wła�ciwy system informacji, stosowanie metod i technik ci�głej poprawy jako�ci CQI,

współpraca z innymi dostawcami �wiadcze�, zgodno� zach�t finansowych, zaanga�owanie

i współpraca z pacjentem [Enthoven i Vorhaus 1997]

Oczekiwania pacjentów do� dobrze oddaje aforyzm LJ Kerna: prawie ka�dy pacjent marzy

o takim lekarzu, który byłby wyspecjalizowany wył�cznie w nim. Szacuje si�, �e około 30 do 50%

pacjentów lecznictwa ambulatoryjnego (outpatients) przychodzi do lekarza z nie tyle powodu

chorób co z ch�ci nawi�zania rozmowy i dostrze�enia jego potrzeb. Zatem potrzeba wizyty

u lekarza (�wiadczenia zdrowotnego) ma istotny wymiar subiektywny. Badanie satysfakcji pacjen-

tów – wykonywane niemal rutynowo w licznych szpitalach – ocenia wła�nie subiektywny wymiar

zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. Subiektywna ocena mo�e prowadzi do stwierdzenia, �e np.

w Izbie Przyj� szpitala była szatnia, która w rzeczywisto�ci nie istniała [Pietrakiewicz 2010],

a �rednia ocena �wiadcze� łódzkiego pogotowia ratunkowego dokonana przez pacjentów wynosiła

4,3 do 4,45 (szkolnej skali od 2 do 5). [Zbici�ska i wsp. 1999]. Nale�y przyj�, �e wysoka ocena

wynikała raczej z niskiego poziomu wymaga� jak i zadowolenia z ust�pienia dolegliwo�ci ani�eli

z obiektywnej oceny jako�ci �wiadczenia.

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 38, 2011

Jacek Michalak

Prawne i pozaprawne uwarunkowania jako�ci �wiadcze� zdrowotnych w Polsce

170

4. Uwarunkowania prawne

Warto zauwa�y, �e w mi�dzywojennym ustawodawstwie poj�cie jako�ci �wiadcze� zdro-

wotnych w ogóle nie istniało. Ani ustawa z dnia 19 maja 1920 roku o obowi�zkowym ubezpiecze-

niu na wypadek choroby [Dz.U. 1920, 272] licz�ca 22 strony, ani ustawa z dnia 28 marca 1933 r

o ubezpieczeniu społecznym [Dz.U. 1933, 396], która liczyła ju� stron 52, nie zajmowały si� pro-

blemem bł�dów lekarskich czy jako�ci �wiadcze�, o satysfakcji pacjentów nie wspominaj�c. Po-

dobnie w okresie powojennym, szczegółowy zakres �wiadcze� stacji pogotowia ratunkowego

zawarty był na jednej stronie [MP 1966, 42, 216] obejmował pomoc dora�n� w wypadku, zacho-

rowanie w miejscu publicznym a �wiadczenia udzielane w domu, w razie gdy zachodzi koniecz-

no� natychmiastowego umieszczenia chorego w szpitalu b�d� przewozu karetk� (trzy mo�liwo-

�ci) oraz przewóz samolotem sanitarnym.

Współczesne przepisy prawne dotycz�ce jako�ci �wiadcze� s� rozproszone w ró�nych aktach

prawnych i odnalezienie ich nie jest spraw� prost�, chocia�by ze wzgl�du na cz�ste nowelizacje

i znaczn� obj�to� aktów. Na przykład rozporz�dzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009

r. w sprawie �wiadcze� gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego liczy 546 stron

a rozporz�dzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 lutego 2010 r. w zmieniaj�ce rozporz�dzenie

w sprawie �wiadcze� gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego liczy stron 332.

W bazie aktów prawnych prowadzonej przez Sejm RP [ http://isap.sejm.gov.pl] we wrze�niu

2010 roku figurowały 1543 akty prawne dotycz�cych ochrony zdrowia oraz 80 aktów prawnych

dotycz�cych ochrony zdrowia psychicznego. Znaczna cz�� tych aktów była wielokrotnie noweli-

zowana a spora – uchylona. W bazie Lex [ http://www.lex.com.pl] wyszukiwarka podaje 410

aktów prawnych odnosz�cych si� do „jako�ci �wiadcze� zdrowotnych”. Natomiast na stronie Mi-

nisterstwa Zdrowia w zakładce „Jako� w ochronie zdrowia” wymienione s� akty prawne wg

stanu z wrze�nia 2002 roku. Omówienie wszystkich obowi�zuj�cych regulacji prawnych dotycz�-cych jako�ci �wiadcze� zdrowotnych wymaga obszernego, odr�bnego opracowania.

Regulacje dotycz�ce wła�ciwej jako�ci �wiadcze� zdrowotnych znale� mo�na w ustawach

takich jak np. ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, ustawa o finansowaniu �wiadcze� zdrowot-

nych ze �rodków publicznych, ustawa o zawodzie lekarza, ustawa o zawodach piel�gniarki i po-

ło�nej, ustawa o izbach aptekarskich, ustawa o diagnostyce laboratoryjnej; czy ustawa

o akredytacji w ochronie zdrowia oraz w licznych aktach wykonawczych do tych i innych ustaw.

Regulacje prawne odnosz� si� do minimalnych wymaga� (sanitarnych i fachowych) jako�ci

struktury zgodnie z kryteriami Donabediana, nie uwzgl�dniaj� ani jako�ci procesów ani wyników.

Wi�ksze zainteresowanie ZOZ certyfikatami jako�ci wynika z wprowadzenia do oceny ofert za-

wieranych przez �wiadczeniodawców z NFZ tzw. dodatkowych informacji – dotycz�cych akredy-

tacji b�d� uzyskania certyfikatu ISO (w domy�le z serii 9000), które mog� zadecydowao zawarciu b�d� braku kontraktu. Dobitnym przykładem jest przypadek ZOZ. w Łowiczu, który

nie posiadał certyfikatu i dlatego nie otrzymał kontraktu z NFZ pomimo posiadania znakomitego

sprz�tu przegrywaj�c z Wojewódzk� Stacj� Ratownictwa Medycznego w Łodzi. Jednak nadal

liczba szpitali legitymuj�cych si� akredytacj� jest niewielka (97 szpitali na ponad 700)

a w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej proporcje s� jeszcze gorsze (12 praktyk na ponad

12 000). Certyfikaty ISO-9001 w Pa�stwowym Centrum Bada� i Certyfikacji uzyskało 50 instytu-

cji (szpitali i poradni). Mo�na jednak zaobserwowa zjawisko korzystania z instytucji zagranicz-

nych (TuV, Lloyd i inne) dla otrzymania certyfikatu ISO-9001. Mo�na zatem przyj�, �e zaintere-

171

sowanie akredytacj� przynajmniej w cz��ci ZOZ nie wynika z zainteresowania popraw� jako�ci

ale jest traktowane instrumentalnie jako sposób na wygranie przetargu. Przeprowadzona przed

kilku laty przez CMJ ankieta dotycz�ca efektów akredytacji przyniosła nast�puj�ce wyniki: wg

32% respondentów akredytacja polepsza organizacj� w jednostce, 30% uznało, �e zwi�ksza kon-

kurencyjno� jednostki, 22% – zwi�ksza rang� jednostki, ale tylko 10% uznało, �e akredytacja

podnosi kondycj� finansow� jednostki.

5. Projekty mi�dzynarodowe a jako�� �wiadcze� zdrowotnych w Polsce.

Spo�ród szeregu projektów mi�dzynarodowych realizowanych w Polsce warto zwróci uwag�na PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals; Narz�dzie dla

Oceny i Poprawy Jako�ci w Szpitalach) zainicjowanego przez WHO Europe dla monitorowania

i poprawy jako�ci funkcjonowania szpitali a realizowanego z polskiej strony przez Centrum Moni-

torowania Jako�ci w Ochronie Zdrowia. Projekt obejmuje gromadzenie wska�ników w wybranych

jednostkach chorobowych a dotycz�cych efektywno�ci klinicznej, efektywno�ci ekonomicznej,

kadr i bezpiecze�stwa pracowników, zarz�dzania, bezpiecze�stwa opieki oraz orientacji na pacjen-

ta. Gromadzone s� dane dotycz�ce 17 wska�ników standardowych i 23 – ponadstandardowych.

Zako�czony projekt MARQuIS (Methods of Assessing Response to Quality Improvement

Strategies) był realizowany w ramach 6 Programu Ramowego w latach 2005 – 2007. Dotyczył

szpitali w 6 krajach Unii Europejskiej. Główne wyniki wskazuj� na znaczne zró�nicowanie syste-

mów jako�ci w szpitalach, chocia� w ka�dym z krajów znajduj� si� szpitale wdra�aj�ce strategie

poprawy jako�ci �wiadcze�. Nie nale�y jednak ustala systemu poprawy jako�ci �wiadcze� obej-

muj�cego cał� Uni�, nie tylko ze wzgl�du na poszanowanie suwerenno�ci pa�stw członkowskich

w stanowieniu prawa ale i ze wzgl�du na trudno�ci we wdro�eniu tego systemu w ró�nych krajach

i braku gwarancji, �e ogólnoeuropejski system byłby efektywny. Nale�y jednak kontynuowabadania i prace nad narz�dziami zapewnienia jako�ci �wiadcze�, zwłaszcza w kontek�cie dyrek-

tywy transgranicznej umo�liwiaj�cej pacjentom swobodny wybór miejsca leczenia. Podstaw�jednak jest poszanowanie przez kraje członkowskie „wspólnych warto�ci i zasad systemów ochro-

ny zdrowia w Unii”. Jednak interpretacja tych zasad i warto�ci mo�e by ró�na w poszczególnych

krajach zwłaszcza przy wdra�aniu strategii jako�ci i bezpiecze�stwa w opiece zdrowotnej. Dalsze

działania powinny obejmowa m.in. rozwój i walidacj� modeli zapewnienia jako�ci w szpitalach,

monitorowanie istniej�cych i rozwijanych standardów jako�ci opartych na wynikach, bezpiecze�-stwie, efektywno�ci klinicznej i uwzgl�dniaj�cych punkt widzenia pacjentów.

Projekt OECD pod nazw� HCQI (Health Care Quality Indicators) oparty jest na innej zasadzie

ni� PATH i MARQuIS gdy� ma na celu uzyskanie wska�ników umo�liwiaj�cych ocen� skutecz-

no�ci programów profilaktycznych i promocji zdrowia w oparciu o dane epidemiologiczne. Jest to

równie� jeden z przykładów minimalnego zestawu danych. Celem HCQI jest poł�czenie pozame-

dycznych determinant zdrowia z danymi medycznymi okre�laj�cymi stan zdrowia Obecnie do

prowadzenia porówna� mi�dzynarodowych mo�na stosowa nast�puj�ce wska�niki: mo�liwe do

unikni�cia hospitalizacje z powodu astmy, COPD, zastoinowej niewydolno�ci kr��enia, nadci-

�nienia, ostrych powikła� cukrzycy, powikła� cukrzycy dotycz�cych ko�czyn dolnych; współ-

czynnik zaszczepienia dzieci przeciwko krztu�cowi, odrze oraz współczynnik zaszczepienia osób

starszych przeciwko grypie.

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 38, 2011

Jacek Michalak

Prawne i pozaprawne uwarunkowania jako�ci �wiadcze� zdrowotnych w Polsce

172

6. Podsumowanie

Prawo medyczne w Polsce, obejmuje liczne regulacje wpływaj�ce na jako� �wiadcze� zdro-

wotnych chocia� odnosi si� głównie do jako�ci struktury a nie wyniku zdrowotnego. Akredytacja

szpitali wci�� nie jest zjawiskiem powszechnym, chocia� daje si� zauwa�y wzrost liczby zakła-

dów opieki zdrowotnej uzyskuj�cych certyfikaty ISO-9001. Niemniej jednak s� to minimalne

wymagania jako�ciowe w porównaniu z ISO 9004. Wi�ksze znaczenie mo�na przypisa uwarun-

kowaniom nie wynikaj�cym z obowi�zku prawnego ale z wykorzystywania jako�ci �wiadcze�jako narz�dzia przydatnego w zarz�dzaniu zakładem. Pewne nadzieje mo�na wi�za z programami

mi�dzynarodowymi dotycz�cymi jako�ci �wiadcze� zwłaszcza w kontek�cie dyrektywy transgra-

nicznej, która mo�e w istotny sposób zmieni rynek �wiadcze� zdrowotnych w Europie. Nadal

jednak konieczne jest prowadzenie bada� naukowych i ulepszanie narz�dzi zapewnienia jako�ci

�wiadcze� zdrowotnych.

1. Arah OA. G.P. Westert, Hurst J,. Klazinga N.S.: A conceptual framework for the OECD

Health Care Quality Indicators Project. Int J Quality Health Care; 2006: pp. 5–13.

2. Baicker K., Chandra A.: Cooper’s Analysis Is Incorrect Health Affairs, 28, no. 1 (2009):

w116–w118.

3. Cooper R.A.: States With More Health Care Spending Have Better-Quality Health Care: Les-

sons About Medicare. Health Affairs, 28, no. 1 (2009): w103–w115

4. Cooper R.A.: States With More Physicians Have Better-Quality Health Care. Health Affairs,

28, no. 1 (2009): w91–w102.

5. Dagger T.S., Sweeney J.C, Johnson L.W.: A Hierarchical Model of Health Service Quality.

Scale Development and Investigation of an Integrated Model. Journal of Service Research,

Volume 10, No. 2, November 2007 123–142.

6. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly

1966;44:166–206.

7. Enthoven A.C.. Vorhaus C.B.: A Vision Of Quality In Health Care Delivery. Health Affairs

1997, 16, 3, 44–57.

8. Fleuren M,. Wiefferink K,. Paulussen T.: Determinants of innovation within health care organ-

izations. Literature review and Delphi study. International Journal for Quality in Health Care

2004; Volume 16, Number 2: pp. 107–123.

9. Groene O., Klazinga N., Walshe K., C Cucic C., C D Shaw C.D., Sunol R.: Learning from

MARQuIS: future direction of quality and safety in hospital care in the European Union. Qual

Saf Health Care 2009;18(Suppl I):i69–i74.

10. Hann M, Bower P, Campbell S, Marshall M and Reeves D. The association between culture,

climate and quality of care in primary health care teams. Family Practice 2007; 24: 323–329.

11. http://isap.sejm.gov.pl.

12. http://www.lex.com.pl/.

13. http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b3&ms=278&ml=pl&mi=278&mx=0&mt=&my=5

9&ma=070 (pobrane 25 wrze�nia 2010).

14. http://www.simpatie.org/marquis/Main.

173

15. Maci�g A., Kuszewski K., Topczewska-Tyli�ska K., Michalak J.: Rola procesów, standardów

i procedur w kształtowaniu jako�ci �wiadcze� zdrowotnych. α-medica press, Bielsko-Biała,

2007.

16. Michalak J., Kacprzak E.: Ocena jako�ci konsultacji udzielanych przez wybrane Wojewódzkie

O�rodki Medycyny Pracy jednostkom podstawowym słu�by medycyny pracy. Czwarta Ogól-

nopolska Konferencja „Jako� w Opiece Zdrowotnej” Kraków 1999, 243–249.

17. Michalak J.: Wykorzystanie nowych wzorów dokumentacji medycznej do oceny jako�ci

�wiadcze� w słu�bie medycyny pracy. Pi�ta Ogólnopolska Konferencja „Jako� w Opiece

Zdrowotnej” Kraków 2000, 136–139.

18. Pietrakiewicz K: Jako� opieki psychiatrycznej w opinii pacjentów oddziału psychiatrycznego

szpitala im. Bagi�skiego w Łodzi. Praca magisterska. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Wy-

dział Nauk o Zdrowiu, 2010.

19. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. tekst jednolity z 2003 r. Nr 9,

poz. 108).

20. Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 100, poz.

1083 z pó�n. zm.).

21. Ustawa z dnia 27.08.2004 roku. o �wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze �rod-

ków publicznych.

22. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz.

408 z pó�n. zm.

23. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. tekst jednolity z 2002 r. Nr 21,

poz. 204 z pó�n. zm.).

24. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach piel�gniarki i poło�nej (Dz. U. tekst jednolity

z 2001 r. Nr 57, poz. 602 z po�n. zm.).

25. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia. Dz.U. 2009 nr 52 poz.

418.

26. Zbici�ska W., Michalak J, Lewandowski R.: Narz�dzia oceny jako�ci �wiadcze� oraz oceny

satysfakcji pacjentów pomocy dora�nej. Czwarta Ogólnopolska Konferencja „Jako� w Opie-

ce Zdrowotnej” Kraków 1999, 212–216.

Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 38, 2011

Jacek Michalak

Prawne i pozaprawne uwarunkowania jako�ci �wiadcze� zdrowotnych w Polsce

174

LEGAL AND NON-LEGAL DETERMINANTS OF HEALTH

SERVICES QUALITY IN POLAND

Summary

The Polish medical legislation is a complicated set of regulations which influence

quality of health services mostly in indirect way. Only approx. 100 out of over 700 hos-

pitals are accredited. The number of hospitals with ISO-9001 certificate is also mod-

erate in spite of fulfilling only the basic requirements (referring to Donabedian’s

“structure”). The quality of health services is understood in different manner by differ-

ent stakeholders: patients, physicians, managers, However, the increased number of

managers recognizes accreditation and certification as an useful tool in contracting

services with National Health Fund. On the other hand, accreditation and certifica-

tion are good ways for improving management of a health care organization. The sig-

nificant change in Polish systems of quality assurance should be expected as the cross-

border Directive come into force, that would be important change the EU market of

health care.

Keywords: Quality of health care – health services – legal regulations – non-legal determinants –

health needs

Jacek Michalak

Katedra Polityki Ochrony Zdrowia

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny

ul. Lindleya 6, Łód�e-mail: jacek.michalak@umed.lodz.pl