chirurgia

przedruk z numeru 2/2013

O K I E M E K S P E R T A

Helicobacter pylori – diagnostyka i leczenie

prenumerata: 800 888 000 www.mp.pl

Helicobacter pylori – diagnostyka i leczenie

O K I E M E K S P E R T A

1

Helicobacter pylori – diagnostyka i leczenie

Skróty: Hp – Helicobacter pylori; IPP – inhibitory pompy protonowej

Wprowadzenie

Helicobacter pylori (Hp) jest Gram‑ujemnym spi‑ralnym drobnoustrojem zaopatrzonym w witki, bytującym na  powierzchni komórek nabłonko‑wych błony śluzowej w części przedodźwierniko‑wej żołądka. W przetrwaniu bakterii w kwaśnym środowisku żołądkowym pomaga wytwarzany przez nie enzym – ureaza, która katalizuje roz‑kład mocznika z powstaniem jonów amonowych o oddziaływaniu zasadowym.

Zakażenie Hp jest powszechne – ponad 50% ludności świata jest zakażona tym drobnoustro‑jem. Bakterie przenoszą się z człowieka na czło‑wieka na drodze ustno‑pokarmowej i kałowo‑po‑karmowej. Do  zakażenia dochodzi przeważnie w dzieciństwie, w kręgu własnej rodziny (między rodzicami a dziećmi lub między rodzeństwem).1

Wskazania do leczenia

W Polsce zakażenie Hp dotyczy 84% osób doro‑słych i 32% do 18. roku życia.2 U 10–20% zakażo‑nych rozwijają się konkretne choroby związane z tą infekcją, w tym 1% choruje na nowotwory, takie jak rak żołądka i chłoniak typu MALT (mucosa associated lymphoid tissue; chłoniak nieziarniczy wywodzący się z limfocytów B). Choroby, o któ‑rych mowa, a których nazwy zebrano w tabeli 1., powinny być leczone antybiotykami. Komentarza wymaga dyspepsja definiowana jako prze-wlekły lub nawracający ból bądź dyskom-fort w nadbrzuszu. Jest to bardzo częsta dolegli‑wość ze strony przewodu pokarmowego, w której poprawę objawową można uzyskać, stosując lecze‑nie przeciwbakteryjne. Dotyczy to zarówno dys‑pepsji niediagnozowanej endoskopowo, jak i czyn‑

Tabela 1. Wskazania do leczenia zakażenia Hp

•chorobawrzodoważołądka/dwunastnicy–aktywnai nieaktywna

•powikłaniachorobywrzodowej(krwawienie,przedziurawienie)

•chłoniakżołądkatypuMALT•zanikowezapaleniebłonyśluzowejżołądka•stanpo resekcjiżołądkaz powoduraka•krewniI stopniachorychna rakażołądka•dyspepsjaniediagnozowanalubczynnościowa•długotrwałeleczenieinhibitoramipompyprotonowej•planowanedłuższeleczenieniesteroidowymilekamiprzeciwzapalnymi

•niewyjaśnionaniedokrwistośćz niedoborużelaza•samoistnaplamicamałopłytkowa•niedobórwitaminyB12•życzeniewyrażaneprzezpacjenta

nościowej przebiegających z zakażeniem drobno‑ustrojem Hp.3

Innymi wskazaniami do leczenia zakażenia Hp, będącymi wcześniej przedmiotem kontrowersji, są: długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy pro‑tonowej (IPP) w chorobie refluksowej przełyku oraz planowane dłuższe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. W każdej z tych sytu‑acji należy wykonać test na obecność Hp i pod‑jąć leczenie przeciwbakteryjne u osób zakażonych. Zalecenie to dotyczy również pacjentów obciążo‑nych chorobą niedokrwienną serca, którzy mają otrzymywać kwas acetylosalicylowy w  małych dawkach, a przebyli wcześniej krwawienie wrzo‑dowe. Oba te wskazania są wymienione w uzgod‑nieniach europejskich opracowanych w 2010 roku i  znanych jako wytyczne Maastricht  IV.4 Poza tym wytyczne te zawierają trzy nowe wskazania do eradykacji, a mianowicie: samoistną małopłyt‑kowość, niewyjaśnioną niedokrwistość z niedoboru

► SPECJALNIE dlaMedycyny Praktycznej–Chirurgii

prof. dr hab. n. med. Witold BartnikKlinika Gastroenterologiii HepatologiiCentrumMedycznegoKształceniaPodyplomowegow Warszawie;Centrum Onkologiiw Warszawie

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – CHIRURGIA 2/2013 – PRZEDRUK

O K I E M E K S P E R T A

2

żelaza oraz niedobór witaminy B12. Oprócz chorób wywołanych przez Hp lub związanych z tym pato‑genem powodem do leczenia może być życzenie wyrażone przez pacjenta pod warunkiem szcze‑gółowego przedstawienia mu możliwych korzy‑ści i powikłań wynikających z leczenia antybio‑tykami.

Chociaż Hp jest istotnym czynnikiem etiopato‑genetycznym raka żołądka, w Europie nie obowią‑zuje taktyka czynnego poszukiwania tych bakterii w populacji i prewencyjnego leczenia osób zaka‑żonych. Wynika to zarówno z kosztów skryningu, jak i z działań niepożądanych leków stosowanych do eradykacji. Postępowanie takie może być opła‑calne jedynie w  krajach wschodnioazjatyckich z największą zachorowalnością na raka żołądka.5 Z badań prowadzonych w Chinach wynika, że era‑dykacja Hp powoduje zmniejszenie zachorowal‑ności na raka żołądka tylko u tych osób, które w chwili podjęcia leczenia były w młodym wieku i nie miały jeszcze zmian przednowotworowych w żołądku (tj. zanikowego zapalenia lub metapla‑zji jelitowej).6

Diagnostyka zakażenia

Do rozpoznawania zakażenia Hp służą testy niein‑wazyjne i inwazyjne wymienione w tabeli 2. Test oddechowy służy do wykrywania aktualnego zaka‑żenia i oceny skuteczności leczenia. Podobną rolę

spełnia test na obecność antygenów Hp w stolcu, pod warunkiem że jest przeprowadzany za pomocą przeciwciał monoklonalnych, oraz test ureazowy, który charakteryzuje się odpowiednią czułością, lecz wymaga endoskopowego pobrania wycinka z  żołądka. Test ureazowy wykonuje się zatem u osób z klinicznymi wskazaniami do badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokar‑mowego. W przypadku krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego wycinki do testu ureazowego pobiera się w czasie badania związa‑nego z krwawieniem. Dodatni wynik tego testu jest wówczas wskazaniem do leczenia antybioty‑kami, a ujemny (może być fałszywie ujemny) – do wykonania testu serologicznego.

Tabela 2. Testy stosowane w diagnostyce zakażeń Hp

Nazwa testu Zalety Wady

testserologicznyna obecnośćprzeciwciałw klasieIgG nieinwazyjnyczułość>80%swoistośćok. 90%

nienadajesiędo potwierdzaniaeradykacji

testyoddechowez mocznikiemznakowanym13Club14C nieinwazyjneprosteczułośći swoistość90–99%

dośćdrogieniewielkadawkapromieniowaniaw teściez 14C

badanieantygenówHp w stolcu nieinwazyjneczułośći swoistośćzbliżonado testówoddechowych

małorozpowszechnione

testureazowy(CLO‑test) najprostszametodaw przypadkugastroskopii inwazyjnymożebyćujemny(jeślibadanyprzyjmujeaktualnieIPPi w czasiekrwawieniado przewodupokarmowego)

hodowlabakteryjna użytecznaw razienieskutecznościleczenia inwazyjnadrogai czasochłonna

Przed testami: oddechowym, kałowym i ureazowym pacjent nie powinien przyjmować IPP przez 7–14 dni.

Wykonanie testów serologicznych, łatwo dostęp‑nych i wystarczających w przypadku powikłań choroby wrzodowej, jest niezbędne u chorych, któ‑rzy niedawno przyjmowali IPP lub antybiotyki, ponieważ w tych sytuacjach inne testy mogą dać wyniki fałszywie ujemnie. Hodowla z oceną wraż‑liwości Hp na antybiotyki jest potrzebna w razie niepowodzenia eradykacji.

Helicobacter pylori – diagnostyka i leczenie

O K I E M E K S P E R T A

3

Leczenie zakażenia Hp

Leczenie eradykacyjne można podjąć dopiero po potwierdzeniu zakażenia Hp, także w przy‑padku krwawienia lub przedziurawienia prze‑wodu pokarmowego.

Zgodnie z ostatnimi wytycznymi Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii leczenie pierwszego wyboru chorych zakażonych Hp opiera się na zastosowaniu jednego z IPP i dwóch spośród trzech antybiotyków: amoksycyliny, klarytromy‑cyny i metronidazolu.7 Wszystkie leki powinny być przyjmowane 2 razy dziennie przez 7 dni. Istotne zmiany w tym schemacie wprowadzają uzgodnie‑nia z Maastricht.4 Po pierwsze, w krajach, w któ‑rych oporność Hp na klarytromycynę przekracza 15–20%, antybiotyk ten nie powinien być stoso‑wany w leczeniu pierwszego wyboru; Polska należy do takich krajów.8 Po drugie, zaleca się wydłużenie leczenia antybiotykami do 10–14 dni.

Leczenie pierwszego wyboru przeciwko Hp powinno być zatem następujące:• amoksycylina1,0 g2× dziennie• metronidazol0,5 g2× dziennie• IPP(dawkastandardowa)2× dzienniewszystkie leki przez 10–14 dni

Jeśli pierwsza kuracja jest nieskuteczna i wyniki testów na obecnośćHp(p.dalej)są nadaldodatnie,stosujesię leczenie drugiego wyboru oparte na 4 lekach:• cytrynianbizmutu400 mg2× dziennie• tetracyklina0,5 g4× dziennie• metronidazol0,5 g3× dziennie• IPP(dawkastandardowa)2× dzienniewszystkie leki przez 14 dni

Według uzgodnień z Maastricht ów drugi sche‑mat może być użyty już do leczenia pierwszego rzutu. Problemem jest to, że związki bizmutu są trudno dostępne, ale można je zastąpić amoksycyliną.

Innym schematem wykorzystywanym w leczeniu drugiego wyboru jest terapia potrójna oparta na lewofloksacynie:• lewofloksacyna0,25 g2× dziennie• amoksycylina1,0 g2× dziennie• IPP(dawkastandardowa)2× dzienniewszystkie leki przez 10 dni

Do leczenia drugiego wyboru można też wybrać terapię sekwencyjną:• amoksycylina1,0 g2× dziennie• IPP(dawkastandardowa)2xdziennieprzez 5 dni,a następnie:• klarytromycyna0,5 g2× dziennie• tynidazol/metronidazol0,5 g2× dziennie• IPP(dawkastandardowa)2× dziennieprzez kolejne 5 dni

W krajach z dużym odsetkiem szczepów Hp opornych na klarytromycynę terapia sekwencyjna może być zastosowana jako leczenie pierwszego wyboru. Ostatnie badania potwierdzają większą skuteczność tej terapii (91% eradykacji) w porów‑naniu ze standardową terapią potrójną (82% era‑dykacji).9

Po dwóch niepowodzeniach leczenia eradykacyjnego następne próby należy podejmować na podstawie wykazanej laboratoryjnie wrażliwości Hp na antybiotyki.

Jedną z metod oceny tej wrażliwości jest dość skomplikowana i  czasochłonna hodowla bakte‑ryjna.

Weryfikacja skuteczności eradykacji

Sprawdzanie, czy w następstwie terapii doszło do eradykacji Hp, nie jest konieczne u większo‑ści chorych. Pozytywna opinia o wyniku leczenia opiera się zwykle na stwierdzeniu poprawy kli‑nicznej. Wyjątek od tej zasady stanowią chorzy, którzy przebyli krwawienie z wrzodów – u tych

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – CHIRURGIA 2/2013 – PRZEDRUK

O K I E M E K S P E R T A

4

chorych kontrola endoskopowa i ocena eradyka‑cji jest konieczna.

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Rowland M.,Daly L.,VaughanM.i wsp.:Age‑specificincidenceof Helicobacter pylori. Gastroenterology,2006;130:65–72

2. ŁaszewiczW.(kierownikprojektu):WynikibadańnadzakażeniemHelicobacter pylori.Trans Humana,Wydawnictwo Uniwersyteckie,Białystok2004

3. Tack J.,Halley N.J.,CamilieriM.i wsp.:Functionalgastroduodenaldisorders.Gastroenterology,2006;130:1466–1479

4. Malfertheiner P.,Megraud F.,O’MorainC.i wsp.:Managementof Helicobacter pyloriinfec‑tion–the MaastrichtIV/Florenceconsensusreport.Gut,2012;61:646–664

5. Talley N.J.,Fock K.M.,Moayyedi P.:GastriccancerconsensusconferencerecommendsHelicobacter pyloriscreeningandtreatment in asymptomaticpersonsfromhigh‑riskpopulationsto preventgastriccancer.Am.J. Gastroenterol.,2008;103:510–514

6. WongB.C.‑Y.,Lam S.K.,WongW.M.i wsp.:Helicobacter pylorieradicationto preventgas‑triccancerin a high‑riskregionof China.JAMA,2004;291:187–194

7. Dzieniszewski J.,JaroszM.i Grupa RoboczaPTG:Postępowaniew zakażeniuHelicobacter pylori (rok2004).WytyczneopracowaneprzezGrupęRobocząPolskiegoTowarzystwaGastroenterologii.Gastroenterol.Pol.,2004;11:41–48

8. Dzierżanowska‑Fangrat K.,Rożynek E.,Celińska‑CedroD.i wsp.:Antimicrobialresistanceof Helicobacter pyloriin Poland:a multicenterstudy.Int.J. Antimicrob.Agents, 2005;26:230–234

9. LiouJ.‑M.,ChenC.‑C.,ChenM.‑J.i wsp.:Sequentialversustripletherapyforthe first‑linetreatmentof Helicobacter pylori:a multicentre,open‑label,randomizedtrial.Lancet,2012;http://dx.doi.org/10.1016/S0140‑6736(12)61579–7

10. SzajewskaH.i wsp.:Meta‑analysis:the effectsof Saccharomyces boulardiisupplemen‑tationon Helicobacter pylorieradicationratesandsideeffectsduringtreatment.Aliment.Pharmacol.Ther.,2010;32:1069–1079

W razie zaniechania gastroskopii z pobraniem wycinka do testu ureazowego najlepszym sposobem sprawdze-nia obecności Hp po leczeniu jest nieinwazyjny test oddechowy wykonywany po upływie 4–6 tygodni od zakończenia leczenia przeciwbakteryjnego.

Testy serologiczne nie nadają się do oceny skutecz-ności leczenia przeciwbakteryjnego.

Najczęstsze błędy popełniane w związku z diagnostyką zakażenia i eradykacją Hp:• ocenaaktualnegozakażeniaHpwyłącznietestem

serologicznym• pobieraniewycinkówdo testuureazowegow trak-

cieleczeniaIPP(i interpretacjawynikuujemnegojako prawdziwie ujemnego, podczas gdy w takim przypadkumożebyćfałszywieujemny)

• leczenieniewłaściwymiantybiotykami(głównieklarytromycyną)

• za małedawkii za krótkiczasleczeniaantybiotykami• ocenaskutecznościeradykacjitestemserologicz-

nym(obecnośćprzeciwciałprzeciwkoHpstwier-dzasięrównieżpo skutecznejeradykacji!)

Odsetek eradykacji można zwiększyć, stosu‑jąc dodatkowo probiotyki. Wskazuje na  to  nie‑dawna metaanaliza, w której pozytywnie oceniono przyjmowanie drożdży Saccharomyces boular-dii.10 Wydaje się jednak, że  największy wpływ na poprawę wyników leczenia eradykacyjnego cho‑rych w naszym kraju mogłoby mieć racjonalne sto‑sowanie antybiotyków przez lekarzy (aby uniknąć selekcjonowania szczepów Hp opornych) oraz ści‑słe przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Nie należy też zapominać o najprostszych zaleceniach takich jak mycie rąk i osobne miejsca do spania dla dzieci, ponieważ stosowanie się do nich utrud‑nia szerzenie się zakażenia.

Medycyna Praktyczna – Chirurgiadwumiesięcznik

Adres redakcjiul. Krakowska 41, 31-066 Krakówtel. +4812 2934000, fax +4812 2934010, e-mail: listy@mp.pl

WydawcaMedycyna Praktyczna © Copyright by Medycyna Praktyczna

DrukTECHNET, Kraków

Internethttp://www.mp.pl

ISSN 1428-2712

Prenumeratatel. 0800 888 000tel. +4812 2934080 (z telefonów komórkowych i z zagranicy)fax +4812 2934010e-mail: ksiegarnia@mp.pl, http://www.mp.pl/ksiegarnia

Redakcja i wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za treść zamieszczanych ogłoszeń reklamowych.

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Polpharma_Metronidazol reklama dwustronicowa do reprintu_205x280_340AR_press.pdf 2 2014-02-07 12:46:04

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Polpharma_Metronidazol reklama dwustronicowa do reprintu_205x280_340AR_press.pdf 1 2014-02-07 12:45:59