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le Arteria alveolo-antrale di grosso calibro. Caso clinico

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Large caliber alveolar antral artery. Case report

RiassuntoObieTTivi. scopo del lavoro è presentare un caso clinico in cui un’arteria alveolo-antrale di grosso calibro viene isolata con strumento piezochirurgico durante una procedura di rialzo del seno mascellare.

MaTeRiaLi e MeTOdi. il rialzo di seno mascellare con accesso laterale è la pro-cedura rigenerativa di elezione nei casi di marcata pneumatizzazione del mascellare superiore. L’accesso attraverso la parete laterale del seno può essere complicato dalla presenza di un’arteria alveolo-antrale di diametro rilevante: essa costituisce l’a-nastomosi intraossea tra l’arteria alveolare superiore posteriore e l’arteria infraorbi-taria. Dopo una revisione della letteratura che descrive l’anatomia del vaso e le sue varianti, viene illustrato un caso clinico.

RiSuLTaTi e cOncLuSiOni. La probabilità di reperire un’arteria di calibro superiore a 2-3 mm è del 5% circa. La tomografia computerizzata cone beam consente di individuare agevolmente un vaso di gros-se dimensioni nelle sezioni coronali. Lo strumento piezoelettrico garantisce un approccio sicuro all’arteria e alla schnei-deriana, con riduzione del rischio di san-guinamento e di perforazioni: il vaso può essere facilmente rispettato e isolato pri-

ma di procedere all’elevazione sinusale e al completamento della procedura.

PaRoLe chiaveRialzo di seno mascellare Piezochirurgia arteria alveolo-antrale Tomografia computerizzata cone beam Rigenerazione ossea

AbstrACtObjeCtives. the aim of this work is to show the isolation of a large caliber alve-olar antral artery during a conventional sinus lift procedure utilizing the piezosur-gical unit.

MAteriALs And MethOds. Sinus floor elevation and subantral bone augmenta-tion is the gold standard procedure for the severe pneumatization of the maxillary posterior region. surgical approach to the maxillary sinus using a lateral bony window can be complicated by the pre-sence of a large alveolar antral artery: it represents an infraosseous anastomosis between the posterior superior alveolar artery and the infraorbitary artery. After literature review about the anatomy and the prevalence of this vessel, a clinical case is presented.

Ricevuto il 1 novembre 2012accettato il20 marzo 2013

*autore di riferimentoFilippo Franciosifranciosifil@yahoo.it

F. FranciosiLibero professionista in Dueville (vi)

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Chirurgia orale

1. inTROduziOne

La crescente diffusione dell’implantolo-gia negli ambulatori odontoiatrici impo-ne di confrontarsi sempre più spesso con situazioni cliniche in cui la quantità e la qualità ossea disponibili nel sito chirur-gico non sono ottimali e di affrontare de-cisioni terapeutiche e procedure rigene-rative di una certa complessità, come nel caso delle atrofie della regione mascellare posteriore. In tale distretto, una recente revisione della letteratura di Esposito et al. [1] indica che se lo spessore della cre-sta alveolare residua è compreso tra 4 e 6 mm, si possono caricare con successo impianti corti (di lunghezza pari a 5 mm), anche se con una prognosi di lungo ter-mine incerta.Sempre dalla medesima fonte si appren-de che quando la cresta presenta uno spessore compreso tra 3 e 6 mm, l’inse-rimento per via crestale di impianti aven-ti lunghezza di 8 mm mediante tecnica di Summers [2] può comportare meno complicazioni di un approccio con fine-stra laterale e il posizionamento di im-pianti lunghi 10 mm. Vi è effettivamente un range di atrofia entro cui non è così chiaro quando sia indispensabile ricorre-re all’elevazione sinusale, né a quale tec-nica sia più opportuno ricorrere.Al contrario, nei casi di marcata pneuma-tizzazione del seno il sinus lift con acces-so laterale – tecnica in uso fin dagli anni Settanta, introdotta da Tatum [3] e da

Boyne e James [4], e modificata da Wood e Moore [5] – rappresenta una scelta ob-bligata. Esso prevede l’elevazione di un lembo a tutto spessore e la creazione di una breccia ossea a livello della parete laterale del seno preservando, possibil-mente, l’integrità della membrana di Schneider, che viene poi scollata dal pa-vimento fino alla parete mediale del seno, onde collocare nello spazio così creato un substrato rigenerativo [6-10].Si tratta di un intervento abbastanza traumatico, che presenta una certa docu-mentata morbilità e soggetto a limitazio-ni anatomiche [11]. In particolare l’antro-stomia, che viene eseguita generalmente con strumenti rotanti per rapidità di ese-cuzione, si colloca in una zona di rischio per l’arteria alveolo-antrale.Quest’ultima è l’anastomosi intraossea tra l’arteria alveolare superiore poste-riore e l’arteria infraorbitaria, entram-bi rami dell’arteria mascellare interna. Decorre nella parete laterale del seno mascellare, irrorando la membrana di Schneider e la porzione antero-laterale della parete sinusale. Ha tragitto solita-mente arciforme, con concavità in senso craniale, e tale andamento fa sì che sia talora indicata come “arteria circonflessa del seno”.Nella maggior parte dei casi l’arteria alveolo-antrale è un vaso di dimensioni trascurabili e non costituisce un proble-ma per l’operatore, che eseguendo l’oste-otomia di accesso seziona il vaso senza

incontrare un particolare sanguinamen-to. Tuttavia non è infrequente il reperto di vasi di calibro abbastanza cospicuo, che possono complicare la procedura chirurgica.Scopo del presente lavoro è fornire una sintesi delle indicazioni tratte dalla let-teratura circa le dimensioni medie e il decorso del vaso in questione, e illustrare un caso clinico personale in cui si è ravvi-sata la necessità di isolare l’arteria, prima di effettuare il sinus lift, ricorrendo allo strumento piezochirurgico.I primi due lavori incentrati sull’anato-mia dell’arteria alveolo-antrale, di Solar et al. [12] e Traxler et al. [13], apparten-gono alla Scuola viennese e sono basati sull’analisi di reperti autoptici.Solar et al. [12] hanno analizzato 18 pre-parati anatomici, descrivendo l’anato-mia vascolare della regione mascellare laterale, con particolare riferimento alle arterie apprezzabili all’esame macrosco-pico: l’arteria alveolare posteriore supe-riore, l’arteria infraorbitaria e l’arteria alveolo-antrale. L’assunto è dimostrare come, nonostante il calo di vascolarità che è proporzionale al riassorbimento osseo, il mascellare edentulo mantenga nella porzione laterale un apporto san-guigno sufficiente per garantire i processi di guarigione dopo il sinus lift. Dei vasi in questione sono descritti il decorso, la presenza di anastomosi, le branche col-laterali extra e intraossee, il calibro e la distanza delle porzioni più caudali dalla

resuLts And COnCLusiOns. the pro-bability of encountering an artery 2-3 mm in diameter or more is about 5%. Cone beam computed tomography co-ronal slice allows a smooth detection of the artery and its diameter. Piezoelectric

surgery is a safe approach to both the artery and the schneiderian membrane, lowering the risk of bleeding and perfo-ration: vessel can be easily isolated and dissected free prior to floor elevation and completion of the procedure.

Key wOrdsMaxillary floor augmentation Piezosurgery Alveolar antral artery Cone beam computed tomography bone regeneration

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cresta alveolare [12]. Analogo, nella so-stanza, è il lavoro di Traxler et al. [13].Mardinger et al. [14] hanno studiato 208 cavità sinusali tramite tomografia com-puterizzata (TC), indagando direttamen-te la prevalenza, il diametro e il tragitto dell’arteria alveolo-antrale.Rosano et al. [15], con l’obiettivo di com-prendere le complicazioni vascolari che possono derivare dalla chirurgia di rial-zo sinusale, hanno infiltrato la carotide esterna di 15 reperti autoptici, studiando il network vascolare che è responsabile del trofismo delle pareti del seno e della membrana di Schneider, evidenziando il ruolo dell’arteria alveolo-antrale, ma an-che di vasi come l’arteria sfenopalatina, l’arteria palatina discendente e di alcune branche perforanti delle arterie nasali la-terali posteriori.La continuazione di tale lavoro si è svolta sulle TC di 100 pazienti in attesa di sinus lift, con l’intento di definire in quale per-centuale di casi sia possibile identificare radiologicamente l’arteria alveolo-antrale e producendo accurate misurazioni sul

diametro riscontrato del vaso e circa la sua distanza media dalla cresta alveolare [16].Rodella et al. [17], praticando antrosto-mie in regione premolare e molare su 28 cadaveri non fissati, hanno evidenziato la possibilità di decorsi inusuali dei vasi mascellari intraossei.Sono pertanto disponibili pochi ma rile-vanti studi di anatomia normale e di ana-tomoradiologia dai quali, schematicamen-te, si ricavano le seguenti informazioni:l’arteria alveolo-antrale è presen-

te, quale anastomosi intraossea, nel 100% dei casi;

essa è identificabile, mediante TC, in una percentuale variabile tra il 47 e il 55% dei casi;

la distanza media del vaso dalla cre-sta alveolare varia da un minimo di 11,25 mm a un massimo di 19 mm;

il calibro del vaso è inferiore al milli-metro in una percentuale tra il 26 e il 55,3% dei casi;

soltanto tra il 4,3 e il 7% dei casi è presente un vaso avente diametro di 2-3 mm;

un’anastomosi extraossea vestibolare alla parete antrale si rileva con una frequenza compresa tra il 30 e il 44% dei casi.

La possibilità di prevedere la presenza di un vaso di dimensioni superiori alla nor-ma rappresenta un’ulteriore indicazione metodologica a eseguire uno studio tridi-mensionale del seno mascellare tramite TC quando si intenda sottoporre il pa-ziente a elevazione sinusale. Va ricordato come la TC sia molto più accurata dell’or-topantomografia nel quantificare l’esatta volumetria ossea residua e nell’indivi-duare patologie ORL concomitanti [18]. Perciò l’esame TC, o qualora sia possibi-le la TC cone beam, oggi preferibile per ragioni di radioprotezione, ragguaglierà circa:la quantità e qualità ossea del sito da

rigenerare;la necessità o meno di effettuare una

rigenerazione ossea anche in senso trasversale;

l’integrità della corticale del pavi-mento del seno;

lo spessore della mucosa e la presenza di flogosi;

la pervietà del complesso ostio-mea-tale;

la presenza di patologie di interesse ORL (deviazione del setto, concha bullosa, cellule dell’agger nasi) che possono rendere meno efficiente la ventilazione del seno;

il calibro e la distanza dell’arteria al-veolo-antrale dalla cresta alveolare.

2. MaTeRiaLi e MeTOdi

2.1 deScRiziOne deL caSOPaziente maschio, di anni 60, giunge alla nostra osservazione con un quadro di malattia parodontale cronica che ha col-pito pesantemente gli elementi dentari 16

Fig. 1 TC cone beam: la sezione coronale mostra l’ampiezza del lume vascolare

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e 17, e con la richiesta di sostituirli me-diante impianti.Il paziente, cardiopatico e coronaropa-tico, operato di bypass aortocoronarico, assume acido acetilsalicilico a basse dosi. Sulla scorta dello studio preliminare del-le immagini fornite dalla TC cone beam decidiamo sia più opportuno effettuare il rialzo del seno mascellare con la tecnica dell’accesso laterale e di inserire gli im-pianti in un secondo tempo. Le sezioni di figura 1 mostrano un’arteria alveolo-antrale con diametro superiore a 2 mm, che decorre a distanza di 10 mm dalla su-perficie crestale nella posizione del primo molare superiore.A livello della sezione 13 si apprezza il sepimento osseo che separa l’arteria dalla membrana del seno. L’immagine panorex mette bene in evidenza il pro-lungamento anteriore del vaso che va ad anastomizzarsi con l’arteria infraorbita-ria (fig. 2).

2.2 TRaTTaMenTODopo aver ottenuto il consenso informa-to al trattamento, si sospende la terapia antiaggregante e si procede all’interven-to, con il consueto scollamento di un lem-bo a tutto spessore e l’effettuazione della prima parte dell’osteotomia con una fre-sa a rosetta. Quando appare, per trasparenza, il vaso che attraversa la parete centrale della finestra da distale verso mesiale, diamo inizio all’erosione selettiva del tessuto duro con piezosurgery e inserto OP3 in modalità Burst C, sotto abbondante irri-gazione (fig. 3).

3. RiSuLTaTi

L’azione dello strumento ci consente una rapida rimozione d’osso, rispettan-do la parete del vaso e la membrana del

seno [19-22]. Una volta asportato tutto il tessuto duro che ricopre la membrana e isolato il vaso arterioso, osserviamo che permane un sottile diaframma osseo che lo separa dalla schneideriana. Allo scopo di prevenire lacerazioni, prima di procedere allo scollamento di quest’ul-tima interrompiamo perciò la continuità del citato setto con l’inserto OP3. Questo

viene infilato delicatamente tra il vaso e la membrana sempre in modalità Burst C, producendo piccoli frammenti che vengo-no sfilati con una pinzetta anatomica.Quando il vaso è completamente libe-rato, eseguiamo il normale scollamento della membrana del seno e completiamo l’intervento con un innesto di osso bovi-no particolato (figg. 4 e 5).

Fig. 2 Immagine panorex: il vaso nel suo tragitto verso l’anastomosi con l’arteria infraorbitaria

Fig. 3 Inserto OP3 utilizzato nell’intervento

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le 4. diScuSSiOne

Nell’eventualità di un’arteria di grande dimensione va considerata la praticabi-lità di un intervento alternativo, rappre-sentato dal sinus lift mediante approccio

crestale: ovviamente ciò presuppone una cresta alveolare residua capace di garan-tire buona stabilità primaria agli impian-ti. La metodica, che nel tempo è stata modificata da vari autori, fornisce so-stanzialmente ottime percentuali di suc-

cesso anche nel lungo termine [23-25]. Qualora si fosse preventivamente indivi-duato un vaso di grosso calibro, ma fosse comunque indicato ricorrere all’antro-stomia laterale, alcuni autori [14] consi-gliano di eseguire quest’ultima al di sopra del decorso arterioso.Un ulteriore vantaggio di uno sposta-mento in senso craniale dell’antrostomia è quello di aumentare la stabilità e il trofi-smo dell’innesto, poiché esso si trova così a essere contenuto da tre pareti naturali: il pavimento sinusale, la parete mediale o nasale e la parete laterale. Questo acces-so da posizione più craniale rende talvol-ta meno diretti la gestione e il controllo dello scollamento della schneideriana, con aumento del rischio di lacerazioni, evenienza che naturalmente in caso di in-nesto particolato non è auspicabile.Oggi la chirurgia piezoelettrica, che fa-cilita l’asportazione selettiva del tessuto osseo e il rispetto dei tessuti molli, rende la gestione dell’intervento molto più si-cura e agevole, permettendo di disegnare la finestra osteotomica senza essere con-dizionati dall’eventuale presenza di una grossa arteria, che può essere ben isolata. Anche nei casi in cui fosse programmato l’inserimento di un innesto a blocco nel seno, con la tecnica sandwich, l’operatore può avvalersi dello strumento piezoelet-trico per isolare l’arteria e legarla.Riteniamo consigliabile, in un ambien-te ambulatoriale odontoiatrico, evitare, se possibile, di far sanguinare un’arteria alveolo-antrale di grosso calibro. Qualo-ra ciò si verifichi, e vi sia una lacerazione parziale della parete, conviene sezionare completamente il vaso, che si trombizze-rà spontaneamente. Nel caso in cui non avvenisse, il ricorso all’elettrocoagulazio-ne va preferito all’uso di cera per osso, che può provocare una reazione indesi-derata da corpo estraneo.

Fig. 4

Dopo l’isolamento dell’arteria si inizia lo scollamento della membrana schneideriana

Fig. 5

Innesto di osso bovino particolato e rispetto del vaso

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Va sottolineato infine che la preservazio-ne dell’arteria contribuisce a mantenere il trofismo dei tessuti della regione sotto-posta all’intervento rigenerativo.

5. cOncLuSiOni

Il reperto di un’arteria alveolo-antrale di notevoli dimensioni, come nel caso descritto, è abbastanza infrequente, ma rappresenta un ostacolo al regolare svol-gimento dell’intervento di sinus lift. Far precedere quest’ultimo da una corretta e completa documentazione radiologi-ca mediante TC cone beam e ricorrere a metodiche strumentali moderne durante le fasi finali dell’osteotomia di accesso garantisce all’odontoiatra di gestire tale evenienza con maggiore tranquillità.

cOnfLiTTO di inTeReSSiGli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

finanziaMenTi aLLO STudiOGli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.

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