Post on 14-Apr-2018
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
1/26
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RSUD CIAWI, BOGOR
SEPTEMBER 2013
Tanda tangan
Nama : Charles Julian Boru
NIM : 11 2011 208 ........................................
Pembimbing : dr. Saptoyo AM, sp.M
.........................................
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Oom
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Cibanawa RT/RW : 04/07, Cigombong
Tanggal pemeriksaan : 10 September 2013
Pemeriksa : Charles Julian Boru
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 10 September 2013 jam 10.30 WIB di Poli Mata RSUD. Ciawi.
Keluhan utama : Mata kanan luka karena di tendang sejak 4 hari SMRSKeluhan tambahan : Keluar darah dari mata kanan, tampak merah, perih, terasa seperti kelilipan
dan berair.
Riwayat Penyakit Sekarang
1
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
2/26
Pasien datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan keluhan ada luka pada mata kanan sejak 4
hari SMRS. Pasien mengatakan mata kanannya ditendang oleh cucunya, ujung ibu jari kaki cucunya
mengenai matanya. Satu hari setelah ditendang pasien mengatakan keluar darah dari mata
kanannya. Sejak saat itu matanya menjadi merah, sedikit perih dan berair. Pandangan kabur, gatal
dan nyeri hebat di sangkal oleh pasien.
Pasien mengatakan sebelumnya tampak selaput berwarna merah muda berbentuk segitiga
pada mata kanan dan kirinya, pasien juga sering merasa seperti ada yang mengganjal di mata. Pasien
tidak pernah berobat sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku menderita darah tinggi, riwayat sakit kencing manis dan alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 92x/menit
Pernafasan : 24 x/menit Suhu : 36,5C
Kepala : normocephali, pertumbuhan rambut merata
Mulut : caries dentis (-), lidah kotor (-)
THT : deviasi septum nasi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang, sekret (-/-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : simetris, massa (-/-), suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan (-), massa (-)
Ekstremitas : edema (-), sianosis (-)
STATUS OPHTALMOLOGIS
2
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
3/263
KETERANGAN OD OS
1. VISUS
- Acies visus 6/6 6/6 F1
- Koreksi - -
- Addisi - -
- Distansia pupil - -
- Kaca mata lama - -
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
- Eksoftalmus Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Endoftalmus Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Deviasi Tidak ditemukan Tidak ditemukan- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
3. SUPERSILIA
- Warna Hitam Hitam
- Simetris Normal Normal
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
- Edema Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Nyeri tekan Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Ektropion Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Entropion Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Blefarospasme Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Trikiasis Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Sikatriks Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Punctum lacrimal Terbuka Terbuka
- Fissure palpebra V = 12mm, H = 28mm V = 12mm, H = 28mm
- Test anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
5. KONJUNGTIVA TARSAL, SUPERIOR, DAN INFERIOR
- Hiperemis Positif Negatif
- Folikel Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Papil Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Sikatriks Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Hordeolum Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Kalazion Tidak ditemukan Tidak ditemukan
6. KONJUNGTIVA BULBI
- Sekret Positif (
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
4/26
IV. RESUME
Pasien Ny. O, 52 tahun, datang dengan keluhan mata kanan tampak luka sejak 4 hari
SMRS. Pasien mengatakan ada riwayat trauma (ditendang cucunya) pada mata kanannya, sempat
keluar darah sehari setelah trauma, tampak kemerahan, perih dan berair. Pandangan kabur, gatal dan
nyeri hebat disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan pada mata kanan dan kiri tampak ada
selaput berbentuk segitiga berwarna merah muda, mata sering terasa seperti kelilipan dan berair.
Pada pemeriksaan ophtalmologi, didapatkan visus OD: 6/6 OS : 6/6F1. Pada pemeriksan
OD: hiperemis pada konjungtiva tarsal superior dan inferior, terdapat injeksi konjungtiva, sekret
berwarna bening, tampak vulnus laceratum pada sklera daerah nasal, tampak pterigium grade II
Pada pemeriksaan OS: tampak pterigium grade II.
Pasien mengaku menderita hipertensi namun minum obat teratur.
V. DIAGNOSIS KERJA
- Trauma tumpul OD
- Pterigium grade II ODS
VI. DIAGNOSIS BANDING
Konjungtivitis akut
Pseudoterigium
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada
VIII. PENATALAKSAAN
Medika mentosa :
Oral : Natrium diclofenac tablet 2 x 25mg
4
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
5/26
Topikal :
o Antibiotik + kortikosteroid : neomisin sulfat + polimiksin b sulfat+ deksametason:
ed 4 x OD
o Astringen : fenilefrin ed 4 x I ODS
Anjuran :
Jangan mengucak mata
Jaga kebersihan mata, hindari debu dan sinar matahari langsung
IX. PROGNOSIS
OD OSAd Vitam : bonam bonam
Ad Fungsionam : bonam bonam
Ad Sanationam : bonam bonam
TINJAUAN PUSTAKA
5
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
6/26
A. Trauma Okuli
Trauma mata adalah tindakan sengaja maupun tidak yang menimbulkan perlukaan mata.
Trauma mata merupakan kasus gawat darurat mata, dan dapat juga sebagai kasus polisi. Perlukaan
yang ditimbulkan dapat ringan sampai berat atau menimbulkan kebutaan bahkan kehilangan mata.
Alat rumah tangga sering menimbulkan perlukaan atau trauma mata.
Macam-macam bentuk trauma:
- Fisik atau Mekanik
1. Trauma Tumpul
2. Trauma tembus bola mata
3. Trauma radiasi
4. Trauma kimia
Trauma pada mata dapat mengenai jaringan di bawah ini secara terpisah atau menjadi
gabungan trauma jaringan mata. Trauma dapat mengenai jaringan mata : kelopak, konjungtiva,
kornea, uvea, lensa, retina, pappil saraf optik, dan orbita
1. Trauma Tumpul
Trauma tumpul pada mata diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras .
dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras ataupun lambat
a. Hematoma kelopakMerupakan pembengkakan atau penimbunan darah di bawah kulit kelopak akibat pecahnya
pembuluh darah palpebra. Biasanya terjadi pada trauma tumpul kelopak mata. Bila perdarahan
terletak lebih dalam mengenai kedua kelopak dan berbentuk kaca mata hitam yg sedang
dipakai,disebut hematom kaca mata. Bisa terjadi akibat pecahnya arteri oftalmika yang merupakan
tanda fraktur basis kranii.
Dapat diberikan kompres dingin untuk menghentikan perdarahan dan menghilangkan rasa
sakit. Bila telah lama, untuk memudahkan absorpsi darah dapat di lakukan kompres hangat pada
kelopak mata.
b. Trauma Tumpul Konjungtiva
- Edema Konjungtiva
6
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
7/26
Jaringan konjungtiva akan terjadi kemotik. Kemotik konjungtiva yang berat dapat mengakibatkan
palpebra tidak menutup sehingga bertambah rangsangan terhadap konjungtiva.
Dapat diberikan dekongestan untuk mencegah pembendungan cairan di dalam selaput lendir
konjungtiva.
Hematoma Subkonjungtiva
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang terdapat pada atau dibawah konjungtiva
( arteri konjungtiva dan arteri episklera ).
Pecahnya pembuluh darah ini akibat batuk rejan , trauma tumpul basis kranii atau pada
keadaan pembuluh darah yang rentan dan mudah pecah misalnya pada usia lanjut , hipertensi ,
arteriskerosis. Pemeriksaan Funduskopi diperlukan bila tekanan bola mata rendah dengan pupil
lonjong disertai tajam penglihatan yang menurun dan hematoma subkonjungtiva maka sebaiknya
dilakukan eksplorasi bola mata untuk mencari kemungkinan adanya ruptur bulbus okuli.
Pengobatan dini dilakukan kompres hangat , Perdarahan subkonjungtiva akan hilang atau diabsorpsi
dalam 1 2 minggu tanpa diobati.
- Trauma tumpul pada kornea
Edema Kornea
Trauma tumpul dapat mengenai membran descemet yang mengakibatkan edema
kornea. Pasien merasa penglihatan kabur dan terlihat pelangi disekitar sumber cahaya yang dilihat.
Kornea akan terlihat keruh dengan uji plasido yang positif.
Edema kornea ynag berat akan dapat mengakibatkan masuknya serbukan sel radang
dan neovaskularisasi kedalam jaringan stroma kornea. Pengobatan diberikan Nacl , glukosa dan
larutan albumin. Bila terdapat peningkatan tekanan bola mata maka diberikan asetazolamida.
Erosi Kornea
Merupakan keadaan terkelupasnya epitel kornea yang dapat diakibatkan oleh gesekan keras.
Pasien merasa sakit sekali akibat erosi merusak kornea yang mempunyai serat sensibel yang
banyak , mata berair , blefarospasme , fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media korneayang keruh. Pada kornea akan terlihat suatu defek epitel kornea yang bila diberi pewarnaan
fluoresein aan berwarna hijau.
Anestesi topikal dapat diberikan untuk memeriksa tajam penglihatan dan menghilangkan rasa
sakit,pemberiannnya harus hati hati karena dapat menambah kerusakan epitel. Epitel yang
terkelupas atau terlipat sebaiknya dilepas atau dikupas. Untuk mencegah infeksi bakteri diberikan
7
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
8/26
antibiotika , akibat rangsangan yang mengakibatkan spasme siliar maka diberikan sikloplegik aksi
pendek seperti tropikamida.
- Trauma Tumpul Uvea
Iridodialisis
Disinsersi akar iris dan badan siliar , biasanya bersamaan dengan terjadinya hifema. Pasien
akan melihat ganda dengan satu matanya , pupil terlihat menonjol. Sebaiknya dilakukan pembedahan
dengan melakukan reposisi pangkal iris yang terlepas.
Iridoplegia
Kelumpuhan otot sfingter pupil sehingga pupil menjadi lebar atau midriasis, pasien sukar
melihat dekat karena gangguan akomodasi , silau akibat gangguan pengaturan masuknya sinar pada
pupil. Pupil terlihat tidak sama besar dan bentuknya ireguler ,disertai lambat atau tidak adanya
refleks cahaya , dapat permanen atau sementara. Pasien sebaiknya istirahat untuk mencegah
terjadinya kelelahan sfingter dan pemberian roborantia.
Iridodialisis
Dapat mengakibatkan robekan pada iris sehingga bentuk pupil berubah. Pasien akan melihat ganda
dengan satu matanya.akan terlihat pupil lonjong,biasanya terjadi bersama hifema. Dilakukan
pembedahan dengan reposisi pangkal iris yang terlepas.
Hypema
Adalah terdapatnya darah dalam bilik mata depan , dapat ringan maupun berat terjadi karena
trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau corpus siliar.
Tanda Klinis :
Penurunan visus
Darah dalam BMD
Segmen posterior tidak terlihat dengan oftalmoskop
Tekanan Intra Okular meningkat ( Dapat pula menurun karena trauma pada badan siliar
Produksi Humor aquaeus menurun )
Pupil irreguler dan refleks cahaya lambat atau negatif
Terapi :
Istirahat
8
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
9/26
Tidur dengan posisi 300
Berikan obat sedativ dan steroid topikal
Berikan carbonic anhidrase inhibitor ( Acetazolamide ) dan hiperosmotik agent ( gliserol )
- Trauma Tumpul pada Lensa.
Dislokasi Lensa
Dislokasi lensa terjadi karena putusnya zonula zinii yang akan mengakibatkan kedudukan lensa
terganggu.
Subluksasi Lensa
Terjadi akibat putusnya sebagian zonula zinii sehingga lensa berpindah tempat, subluksasi lensa
dapat juga terjadi spontan akibat pasien menderita kelainan pada zonula zinii yang rapuh ( SindromMarphan ). Akibat pegangan lensa pada zonula zinii tidak ada maka lensa yang elastis akan menjadi
cembung , dan mata akan menjadi lebih miopi. Lensa yang menjadi sangat cembung mendorong iris
kedepan sehingga sudut bilik mata tertutup, bila sudut bilik mata menjadi sempit maka mudah terjadi
glaukoma sekunder.
Luksasi lensa anterior
Bila seluruh zonula zinii disekitar ekuator putus maka lensa dapat masuk kedalam bilik mata depan
sehingga akan terjadi gangguan pengaliran keluar cairan bilik mata yang dapat mengakibatkan
glaukoma kongestif akut. Pasien akan mengeluh penglihatan menurun mendadak , disertai rasa sakit
yang sangat , muntah , mata merah dengan blefarospasme. Pada pemeriksaan fisik terdapat injeksi
siliar yang berat, edema kornea , lensa didalam bilik mata depan , iris terdorong kebelakang dengan
pupil yang lebar , tekanan bola mata yang tinggi.
Luksasi lensa posterior
Akibat putusnya zonula zinii diseluruh lingkaran ekuator sehingga lensa jatuh kedalam badan kaca
dan tenggelam dibawah polus posterior fundus okuli. Pasien mengeluh adanya skotoma pada lapang
pandangannya akibat lensa yang mengganggu kampus.
Mata akan menunjukkan gejala mata tanpa lensa , pasien akan melihat normal dengan lensa + 12,0
dioptri untuk jauh , bilik mata depan dalam dan iris tremulans.
- Kontusio Katarak
9
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
10/26
Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior maupun posterior. Terjadinya pigmen
iris berbentuk sirkular pada kapsul anteriorVossius ring. Bila terjadi pada anak, sebaiknya
dipertimbangkan akan kemungkinan terjadinya ambliopia , untuk mencegahnya dapat dipasang.
- Trauma tumpul Retina dan Koroid
o Edema Retina
Warna retina terlihat lebih abu abu akibat sukarnya melihat jaringan koroid melalui retina yang
sembab ,terjadi edema makula sehingga tidak terdapat cherry red spot , penglihatan akan sangat
menurun. Pada trauma tumpul yangpaling di takutkan adalah terjadi edema makula atau edema
berlin.
o Ablasi Retina
Biasanya pasien telah mempunyai bakat untuk terjadi ablasi retina ini seperti retina tipis akibat
miopia dan proses degenerasi retina lainnya.
Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang berwarna abu abu dengan pembuluh darah
yang terlihat terangkat dan berkelok kelok .
o Ruptur koroid
Terjadi perdarahan subretina , biasanya terletak di polus posterior bola mata dan melingkar
konsentris disekitar papil saraf optik. Bila ruptur koroid ini mengenai daerah makula lutea maka
tajam penglihatan akan menurun dengan cepat , ruptur bila tertutup oleh perdarahan subretina akan
sukar dilihat tetapi bila darah tersebut telah diabsorpsi maka akan terlihat bagian ruptur berwarna
putih karena sklera dapat dilihat langsung tanpa tertutup koroid.
- Trauma Tembus Bola Mata ( Trauma Tajam )
10
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
11/26
Abrasi kornea
Akibat terangkatnya sebagian atau seluruhnya lapisan epitel kornea. Keadaan ini menyebabkan rasa
nyeri , lakrimasi dan blefarospasme.
Terapi:
- Antibiotika tetes mata / salep
- Mata dibalut
Laserasi korneosklera
Mengakibatkan mata menjadi lunak ( TIO menurun ), sebagian isi bola mata dapat keluar melalui
laserasi.
Tanda tanda perforasi / laserasi :
Penurunan visus
Hipotoni
Bilik mata depan dangkal Perubahan bentuk , ukuran dan letak pupil
Prolaps isi bola mata
Edema / kemosis konjungtiva
Terapi :
Antibiotika tetes mata
Antibiotika sistemik
Benda asing Intraokular
- Mudah terlihat
- Riwayat penyakit &pekerjaan
11
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
12/26
Terapi
* anestesi topikal
* kapas lidi sbg aplikator
* Benda Asing yg berada di sekitar limbus di keluarkan satu/satu.
- Trauma Kimia
Penyebab :
1. Asam
2. Basa
Cara Pemeriksaan :
Pemeriksaan Oftalmologi , meliputi :
1. Tajam penglihatan
2. Pemeriksaan Lampu celah
3. Tekanan Bola Mata
Diagnosis dan gradasi klinis , ditentukan berdasarkan kerusakan Stemm Cell Limbus ( Hughes ) ,
yaitu :
I. Iskemia Limbus yang minimal atau tidak ada
II. Iskemia kurang dari 2 kuadran limbus
III. Iskemia lebih dari 3 kuadran limbus
IV. Iskemia pada seluruh limbus , seluruh permukaan epitel konjungtiva dan bilik mata depan.
Tindakan
Tindakan tergantung dari 4 fase peristiwa ,yaitu :
12
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
13/26
1. Fase kejadian ( Immediate )
Tujuan dari tindakan ini adalah menghilangkan materi penyebab sebersih mungkin , yaitu berupa :
Irigasi benda kimia , meliputi : Pembilasan yang dilakukan segera , dengan anestesi topikal terlebih
dahulu. Pembilasan dengan larutan non toxic ( Nacl 0,9 % , Ringer Lactat ) sampai pH air mata
kemvali normal ( dinilai dengan kertas lakmus ). Benda asing yang melekat dan jaringan bola mata
yang nekrosis harus dibuang ( pada anak anak, jika perlu dilakukan pembiasan umum ) . Bila
diduga telah terjadi penetrasi bahan kimia kedalam bilik mata dilakukan irigasi BMD dengan larutan
RL.
2. Fase Akut ( sampai hari ke 7 )
Tujuan tindakan adalah mencegah terjadinya penyulit dengan prinsip sebagi berikut :
a. Mempercepat proses re-epitelisasi kornea
b. Mengontrol tinkat peradangan :
i . Mencegah infiltrasi sel sel radang
ii. Mencegah pembentukan enzim kolagenase
c. Mencegah Infeksi Sekunder
d. Mencegah peningkatan tekanan bola mata
e. Suplemen /anti oksidan
f. Tindakan Pembedahan
3. Fase Pemulihan Dini ( early repair : hari ke 7 21 )
Tujuannya : Membatasi penyulit lanjut setelah fase 2
Penyulit : Hambatan re-epitelisasi kornea ,gangguan fungsi kelopak mata ,hilangnya sel
goblet , ulserasi stroma yang dapat menjadi perforasi kornea.
4. Fase Pemulihan Akhir ( late repair ; setelah hari ke 21 )
Tujuannya : Rehabilitasi fungsi penglihatan dengan prinsip :
a. Optimalisasi fungsi jaringan mata untuk penglihatan
b. Pembedahan
Penyulit : Disfungsi sel goblet , hambatan re-epitelisasi kornea ,ulserasi stroma ( gradasi III dan
IV , katarak ) ( buku mata item )
13
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
14/26
Trauma Radiasi Elektromagnetik
Trauma radiasi yang sering ditemukan adalah :
a. Sinar Inframerah
Akan mengakibatkan keratitis superfisial , katarak kortikal antero posterior dan koagulasi pada
koroid , bergantung pada beratnya lesi akan terdapat skotoma sementara atau permanen.
Tidak ada pengobatan terhadap akibat buruk yang sudah terjadi kecuali mencegah terkenanya mata
oleh sinar infra merah ini. Pengobatannya diberikan steroid sistemik dan lokal untuk mencegah
terbentuknya jaringan parut pada makula atau untuk mengurangi gejala radang yang timbul.
b. Sinar Ultraviolet
Pasien yang terkena sinat ultraviolet akan memberi keluhan 4 10 jam setelah trauma , pasien akan
merasa matanya sangat sakit , mata seperti kelilipan atau kemasukan pasir , fotofobia ,blefarospasme
dan konjungtiva kemotik. Kornea akan menunjukkan adanya infiltrat pada permukaannya , yang
kadang kadang disertai kornea yang keruh dan uji fluoresein positif , keratitis yang terjadi terutama
terdapat dalam fisura palpebra, pupil akan terlihat miosis dan tajam penglihatan akan terganggu.
Keratitis ini dapat sembuh tanpa cacat , akan tetapi bila radiasi berjalan lama kerusakan dapat
permanen sehingga memberikan kekeruhan pada kornea. Pengobatan yang diberikan adalah
sikloplegik , antibiotika lokal , analgetik dan mata ditutup selama 2 3 hari , biasanya sembuh
selama 48 jam.
c. Sinar X dan sinar terionisasi
Dapat mengakibatkan katarak dan rusaknya retina.
- Luka Bakar
Stadium I : Hiperemi kojungtiva , lendir banyak disertai kekeruhan ringan pada
konjungtiva
Stadium II : Kemosis konjungtiva ,nekrosis epitel dan lapisan kornea
Stadium III : Nekrose konjungtiva dan kornea bagian dalam
14
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
15/26
Corpus aileum dibagi :
a. Corpus alieum ekstra oculi
Benda asing di kornea menyebabkan nyeri dan iritasi yang dapat dirasakan sewaktu mata dan
kelopak digerakan. Defek kornea dapat menimbulkan keluhan serupa. Fluoresense akan mewarnai
membran basal epitel yang terpajan dan dapat memperjelas kebocoran cairan akibat luka tembus (uji
seidel positif). Pola tanda goresan vetikal pada kornea mengindikasikan adanya benda asing
terbenam pada konjungtiva tarsalis atas. Pemakaian berlebihan kontak lensa menimbulkan edema
kornea.
Defek epitel kornea yang ringan diterapi dengan salep antibiotik dan tempelan bertekan untuk
memobilasi kelopak mata. Pada pengeluaran benda asing, dapat diberikan anastetik topikal dan
digunakan sebuah spud atau jarum kecil sewaktu pemeriksaan slit-lamp. Aplikator berujung kapas
jangan digunakan karena alat ini menggosok permukaan epitel secara luas sering tanpa
mengeluarkan benda asingnya. Apabila pengeluaran fragmen yang tertanam perlu dilakukan atau
apabila terjadi kebocoran cairan yang memerlukan penjahitan atau perekat sianoakriat, maka
tindakan tersebut harus dilakukan dengan tehnik bedah mikro dalam kamar operasi dan dilakukan
pembentukan ulang kamera anterior, apabila perlu, dengan atau tanpa viskoelasitk dibawah kondisi
setril.
Setelah suatu benda asing dikeluarkan, diberikan salep antibiotik dan mata ditutup. Luka harus
diperiksa setiap hari untuk mencari tanda-tanda infeksi sampai luka sembuh sempurna.
Jangan pernah memberi larutan anastesti topikal kepada pasien secara berulang setelah cedera
kornea karena dapat memperlambat penyembuhan, menutupi kerusakan lebih lanjut dan dapat
menyebabkan pembentukan jaringan parut kornea yang permanen. Selain itu pemakaian anastetik
jangka panjang dapat menyebabkan infiltrasi dan ulserasi kornea yang secara klinis mirip ulkus
infeksi. Steroid harus dihindari selama masi ada defek epitel pada pasien. Karena kornea sering
menjadi penyulit pada anastesi umum, maka harus dilakukan tindakan-tindakan pencegahan untuk
menghindari cedera ini selama induksi dan selama tindakan dengan menutup mata atau memberikan
salep pelumas mata diforniks konjungtiva. Madang-kadang terjadi erosi rekuren setelah cedera
kornea dan hal ini diatasi dengan penutupan atau bebat lensa kontak
15
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
16/26
b. Corpus alienum intra oculi
Corpus alienum intra oculi adalah suatu kasus emergency, keadaan terdapatnya benda asing di dalam
bola mata yang berasal dari luar. Pada keadaan ini harus secepatnya diberikan pertolongan untuk
mengeluarkan corpus alienum tersebut. Bila tidak maka dalam beberapa hari saja sudah terjadi
perobahan perobahan di dalam bola mata, sehingga kebutaan timbul dengan cepat. Penyakit ini
jarang kita jumpai di Bagian Penyakit Mata FK-USU/RSUPP, Medan. Yang sering kita jumpai
adalah corpus alienum extra oculi misalnya di cornea dan conjunctiva.
Apabila suatu corpus alienum masuk kedalam bola mata, maka biasanya terjadi reaksi infeksi yang
hebat serta timbul kerusakan dari isi bola mata danterjadi iridocyclitis serta panophthalmitis. Karena
itu perlu cepat mengenali benda asing tersebut dan menentukan lokalisasinya di dalam bola mata
untuk kemudian mengeluarkannya. Beratnya kerusakan pada organ-organ di dalam bola mata
tergantung dari besarnya corpus alienum; kecepatannya masuk; ada atau tidaknya proses infeksi dan
jenis bendanya sendiri. Bila benda ini berada pada segmen depan dari bola mata hal ini kurang
berbahaya jika dibandingkan dengan bila benda ini terdapat di dalam segmen belakang.
Jika suatu benda masuk ke dalam bola mata, maka akan terjadi salah satu dari ketiga perobahan
berikut :
a. Mechanical effect
b. Permulaan terjadinya proses infeksi
c. Terjadinya perobahan-perobahan spesifik pada jaringan mata karena proses kimiawi
(reaction of ocular tissue).
a. Mechanical effect.
Benda yang masuk ke dalam bola mata dapat melalui cornea ataupun sclera. Setelah benda ini
menembus cornea maka ia masuk kedalam kamera oculi anterior dan mengendap kedasar. Bila kecil
sekali dapat mengendap di dalam sudut bilik mata. Bila benda ini terus, maka ia akan menembus iris
dan kalau mengenai lensa mata akan terjadi cataract traumatica. Benda ini bisa juga tinggal di dalam
corpus vitreus. Bila benda ini melekat di retina, biasanya kelihatan sebagai bagian yang di kelilingi
oleh eksudat yang berwarna putih serta adanya endapan sel-sel darah merah, akhirnya terjadi
degenerasi retina.
b. Infeksi.
Dengan masuknya benda asing ke dalam bola mata, maka kemungkinan akan timbul infeksi. Corpus
vitreus dan lensa dapat merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman sehingga sering
16
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
17/26
timbul infeksi supuratip. Juga kita tidak boleh melupakan infeksi dengan kuman tetanus dan gas
gangren.
c. Reaction of ocular tissue.
Reaksi bola mata terhadap corpus alienum adalah bermacam-macam dan ini ditentukan oleh sifat
kimia dari benda tersebut. Non organized material dapat menimbulkan proliferasi dan infeksi dengan
pembentukan jaringan granulasi.
Suatu benda yang masuk ke dalam corpus vitreus dapat melalui beberapa jalan :
(1) Melalui cornea irislensa corpus vitreus.
(2) Melalui cornea pupillensa corpus vitreus.
(3) Melalui cornea iris zonula Zinii corpus vitreus
(4) Melalui scleracorpus vitreus.
Yang sering dijumpai adalah cara (1) dan (3). Pada kasus ini benda tersebut masuk dengan cara (4).
Benda asing yang masuk ke dalam corpus vitreus akan mengendap kedasar dan menimbulkan
perobahan-perobahan degenerasi sehingga corpus vitreus akan menjadi encer. Oleh karena benda ini
besi, maka akan terjadi dissosiasi elektrolit dengan corpus vitreus, dimana metal akan disebarkan ke
dalam jaringan dan akan bereaksi dengan protein sel, mematikan sel dan terjadi atrophy. Keadaan ini
disebut siderosis. Pada pasien ini juga terjadi proses infeksi karena kuman turut masuk dan corpus
vitreus merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman. Oleh sebab itu corpus alienum perlu
dikeluarkan secepatnya. Pengeluaran corpus alienum dari corpus vitreus dapat dilakukan dengan dua
cara yaitu :
- Ekstraksi melalui anterior route.
- Ekstraksi melalui posterior route.
Corpus alienum harus secepatnya dikenali dan diketahui lokalisasinya untuk secepatnya
mengeluarkan corpus alienum tersebut.
Untuk menegakkan diagnosa corpus alienum intra oculi perlu dilakukan :
o Anamnesa yang baik
o Pemeriksaan klinis
o Fundus copi
o Rontgen foto
o Pemeriksaan dengan magnan
17
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
18/26
B. PTERIGIUM
1. Pengertian
Pterigium adalah suatu timbunan atau benjolan pada selaput lendir atau konjungtiva yang bentuknya seperti
segitiga dengan puncak berada di arah kornea. Pterigium (pterygium) adalah kelainan pada konjungtiva bulbi,
pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya
terdapat pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea.
Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. Pterigium mudah
meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterigium akan berwarna merah. Pterigium sering mengenai
kedua mata.
Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman karena biasanya akan berkembang
dan semakin membesar dan mengarah ke daerah kornea, sehingga bisa menjadi menutup kornea dari arah
nasal dan sampai ke pupil, jika sampai menutup pupil maka penglihatan kita akan terganggu. Suatu pterygium
merupakan massa ocular eksternal superficial yang mengalami elevasi yang sering kali terbentuk diatas
konjungtiva perilimbal dan akan meluas ke permukaan kornea. Pterygia ini bisa sangat bervariasi, mulai dari
yang kecil, jejas atrofik yang tidak begitu jelas sampai yang besar sekali, dan juga jejas fibrofaskular yang
tumbuhnya sangat cepat yang bisa merusakkan topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut, jejas ini
kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea.
Kondisi pterygium akan terlihat dengan pembesaran bagian putih mata, menjadi merah dan meradang. Dalam
beberapa kasus, pertumbuhan bisa mengganggu proses cairan mata atau yang disebut dry eye syndrome.
Sekalipun jarang terjadi, namun pada kondisi lanjut atau apabila kelainan ini didiamkan lama akan
menyebabkan hilangnya penglihatan si penderita. Evakuasi medis dari dokter mata akan menentukan tindakan
medis yang maksimal dari setiap kasus, tergantung dari banyaknya pembesaran pterygium. Dokter juga akan
memastikan bahwa tidak ada efek samping dari pengobatan dan perawatan yang diberikan.
2. Klasfikasi
Pterygium dapat dibagi ke dalam beberapa klasifikasi berdasarkan tipe, stadium, progresifitasnya
dan berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera , yaitu:
Berdasarkan Tipenya pterygium dibagi atas 3 :
a. Tipe I : Pterygium kecil, dimana lesi hanya terbatas pada limbus atau menginvasi kornea pada
tepinya saja. Lesi meluas 4 mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas khususnya pada kasus
rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke forniks dan biasanya
menyebabkan gangguan pergerakan bola mata serta kebutaan
18
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
19/26
Berdasarkan stadium pterygium dibagi ke dalam 4 stadium yaitu:
Stadium I : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea
Stadium II : jika pterygium sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil, tidak lebih dari 2 mm
melewati kornea.
Stadium III : jika pterygium sudah melebihi stadium II tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata
dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm).
Stadium IV : jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya, pterygium dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Pterygium progresif : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala
pterygium (disebut cap dari pterygium).
b. Pterygium regresif : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi bentuk membran, tetapi tidak
pernah hilang.
Berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera di pterygium dan harus diperiksa dengan slit
lamp pterygium dibagi 3 yaitu:
a. T1 (atrofi) : pembuluh darah episkleral jelas terlihat
b. T2 (intermediet) : pembuluh darah episkleral sebagian terlihat
c. T3 (fleshy, opaque) : pembuluh darah tidak jelas.
3. Etiologi
Etiologi belum diketahui pasti. Namun ada teori yang dikemukakan
a. Paparan sinar matahari (UV)
Paparan sinar matahari merupakan faktor yang penting dalam perkembangan terjadinya pterigium.
Hal ini menjelaskan mengapa insidennya sangat tinggi pada populasi yang berada pada daerah dekat
equator dan pada orang orang yang menghabiskan banyak waktu di lapangan.
UV-B merupakan mutagenik untuk p53 tumor supressor gen pada stem sel limbal. Tanpa apoptosis,
transforming growth factor-beta over produksi dan memicu terjadinya peningkatan kolagenasi,
migrasi seluler, dan angiogenesis. Selanjutnya perubahan patologis yang terjadi adalah degenerasi
19
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
20/26
elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovaskuler subepitelial. Kornea menunjukkan destruksi
membran Bowman akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler.
c. Iritasi kronik dari lingkungan (udara, angin, debu)
Faktor lainnya yang berperan dalam terbentuknya pterigium adalah alergen, bahan kimia berbahaya,
dan bahan iritan (angin, debu, polutan).
Faktor risiko yang mempengaruhi antara lain :
1. Usia
Prevalensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia banyak ditemui pada usia dewasa
tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak. Tan berpendapat pterygium terbanyak pada
usia dekade dua dan tiga.
2. Pekerjaan
Pertumbuhan pterygium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar UV.
3. Tempat tinggal
Gambaran yang paling mencolok dari pterygium adalah distribusi geografisnya. Distribusi ini
meliputi seluruh dunia tapi banyak survei yang dilakukan setengah abad terakhir
menunjukkan bahwa negara di khatulistiwa memiliki angka kejadian pterygium yang lebih
tinggi. Survei lain juga menyatakan orang yang menghabiskan 5 tahun pertama
kehidupannya pada garis lintang kurang dari 300 memiliki risiko penderita pterygium 36 kali
lebih besar dibandingkan daerah yang lebih selatan.
4. Jenis kelamin
Tidak terdapat perbedaan risiko antara laki-laki dan perempuan.
5. Herediter
Pterygium diperengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan.
6. Infeksi
Human Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium.
4. Patofisiologi
Terjadinya pterygium sangat berhubungan erat dengan paparan sinar matahari, walaupun dapat pula
disebabkan oleh udara yang kering, inflamasi, dan paparan terhadap angin dan debu atau iritan yang
lain. UV-B merupakan faktor mutagenik bagi tumor supressor gene p53 yang terdapat pada stem sel
20
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
21/26
basal di limbus. Ekspresi berlebihan sitokin seperti TGF- dan VEGF (vascular endothelial growth
factor) menyebabkan regulasi kolagenase, migrasi sel, dan angiogenesis.
Akibatnya terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular.
Jaringan subkonjungtiva mengalami degenerasi elastoid (degenerasi basofilik) dan proliferasi
jaringan granulasi fibrovaskular di bawah epitel yaitu substansia propia yang akhirnya menembus
kornea. Kerusakan kornea terdapat pada lapisan membran Bowman yang disebabkan oleh
pertumbuhan jaringan fibrovaskular dan sering disertai dengan inflamasi ringan. Kerusakan
membran Bowman ini akan mengeluarkan substrat yang diperlukan untuk pertumbuhan pterygium.
Epitel dapat normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia.
Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan defisiensi limbal stem cell,
terjadi konjungtivalisasi pada permukaan kornea. Gejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan
konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran basement dan
pertumbuhan jaringan fibrotik. Tanda ini juga ditemukan pada pterygium dan oleh karena itu banyak
penelitian yang menunjukkan bahwa pterygium merupakan manifestasi dari defisiensi atau disfungsi
localized interpalpebral limbal stem cell. Pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik dari
kolagen serta proliferasi fibrovaskuler yang ditutupi oleh epitel. Pada pemeriksaan histopatologi
daerah kolagen abnormal yang mengalami degenerasi elastolik tersebut ditemukan basofilia dengan
menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin, Pemusnahan lapisan Bowman oleh jaringan
fibrovascular sangat khas. Epitel diatasnya biasanya normal, tetapi mungkin acanthotic,
hiperkeratotik, atau bahkan displastik dan sering menunjukkan area hiperplasia dari sel goblet.
5. Gejala Klinis
Mata irritatatif, merah gatal dan mungkin menimbulkan astigmatisme
Kemunduran tajam penglihatan akibat pteregium yang meluas ke kornea (Zone Optic)
Dapat diserati keratitis Pungtata, delen (Penipisan kornea akibat kering) dan garis besi yang
terletak di ujung pteregium.
Gangguan penglihatan
6. Komplikasi
Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:
21
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
22/26
Penyimpangan atau pengurangan pusat penglihatan
Kemerahan
Iritasi
Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea
Keterlibatan yang luas otot extraocular dapat membatasi penglihatan dan memberi
kontribusi terjadinya diplopia. Bekas luka yang berada ditengah otot rektus umumnya
menyebabkan diplopia pada pasien dengan pterygium yang belum dilakukan pembedahan.
Pada pasien dengan pterygia yang sudah diangkat, terjadi pengeringan focal kornea mata
akan tetapi sangat jarang terjadi.
Komplikasi postooperasi pterygium meliputi
Infeksi
Reaksi material jahitan
Diplopia
Conjungtival graft dehiscence
Corneal scarring
Komplikasi yang jarang terjadi meliputi perforasi bola mata perdarahan vitreous, atau retinal
detachment.
Komplikasi akibat terlambat dilakukan operasi dengan radiasi beta pada pterygium adalah
terjadinya pengenceran sclera dan kornea. Sebagian dari kasus ini dapat memiliki tingkat
kesulitan untuk mengatur.
7. Penatalaksanaan
Lindungi mata dengan pterygium dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata
pelindung anti UV. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan/topicallubricating drops dan
bila perlu dapat diberi steroid. Bila terdapat delen (lekukan kornea) beri air mata buatan dalam
22
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
23/26
bentuk salep. Bila diberi vasokontriktor maka perlu kontrol 2 minggu dan bila terdapat perbaikkan
maka pengobatan dihentikan.
Pterigium dengan inflamasi atau iritasi diobati dengan kombinasi dekongestan/antihistamin (seperti
Naphcon-A) dan/atau kortikosteroid topikal potensi sedang (seperti FML, Vexol) 4 kali sehari pada
mata yang terkena.
Indikasi operasi eksisi pterigium yaitu karena masalah kosmetik dan atau adanya gangguan
penglihatan, pertumbuhan pterigium yang signifikan (> 3-4 mm), pergerakan bola mata yang
terganggu/terbatas, dan bersifat progresif dari pusat kornea/aksis visual
Operasi mikro eksisi pterigium bertujuan mencapai keadaan yang anatomis, secara topografi
membuat permukaan okuler rata. Teknik operasi yang umum dilakukan adalah menghilangkan
pterigium menggunakan pisau tipis dengan diseksi yang rata menuju limbus. Meskipun teknik ini
lebih disukai dilakukan diseksi ke bawah bare sclera pada limbus, akan tetapi tidak perlu diseksi
eksesif jaringan Tenon, karena kadang menimbulkan perdarahan akibat trauma terhadap jaringan
otot. Setelah eksisi, biasanya dilakukan kauter untuk hemostasis sclera.
Beberapa teknik operasi
1. Bare Sclera : tidak ada jahitan atau menggunakan benang absorbable untuk melekatkan
konjungtiva pada sklera superfisial di depan insersi tendon rektus, meninggalkan area sklera yang
terbuka. (teknik ini menghasilkan tingkat rekurensi 40% 50%).
2. Simple Closure : tepi bebas dari konjungtiva dilindungi (efektif jika defek konjungtiva sangat
kecil)
3. Sliding flap : insisi L-shaped dilakukan pada luka sehingga flap konjungtiva langsung menutup
luka tersebut.
4. Rotational flap : insisi U-shaped dibuat membuat ujung konjungtiva berotasi pada luka.
5. Conjunctival graft: graft bebas, biasanya dari konjungtiva bulbar superior dieksisi sesuai ukuran
luka dan dipindahkan kemudian dijahit.
Kategori Terapi Medikamentosa
23
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
24/26
a. Pemakaian air mata artifisial (obat tetes topikal untuk membasahi mata) untuk membasahi
permukaan okular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan air mata.
Nama obat Merupakan obat tetes mata topikal atau air mata artifisial (air mata penyegar, Gen Teal
(OTC)air mata artifisial akan memberikan pelumasan pada permukaan mata pada pasien dengan
permukaan kornea yang tak teratur dan lapisan permukaan air mata yang tak teratur. Keadaan ini
banyak terjadi pada keadaan pterygium.
Dosis dewasa 1 gtt empat kali sehari dan prn untuk irritasi
Dosis anak-anak Berikan seperti pada orang dewasa
Kontra indikasi Bisa menyebabkan hipersensitivitas
Interaksi Tak ada (tak pernah dilaporkan ada interaksi )
b. Salep untuk pelumas topikal suatu pelumas yang lebih kental pada permukaan okular
Nama obat Salep untuk pelumas mata topikal (hypotears,P.M penyegar (OTC). Suatu pelumas yang
lebih kental untuk permukaan mata. Sediaan ini cenderung menyebabkan kaburnya penglihatan
sementara; oleh karena itu bahan ini sering dipergunakan pada malam hari.
Dosis obatnya Pergunakan pada cul de sac inferior pada mata yang terserang.
Dosis anak-anak Sama dengan dewasa
Kontra indikasi Bisa menyebabkan terjadinya hipersensitivitas
c. Obat tetes mata anti inflamasi untuk mengurangi inflamasi pada permukaan mata dan jaringan
okular lainnya. Bahan kortikosteroid akan sangat membantu dalam penatalaksanaan pterygium yang
inflamasi dengan mengurangi pembengkakan jaringan yang inflamasi pada permukaan okular didekat jejasnya.
Nama obat Prednisolon asetat (Pred Forte 1%) suatu suspensi kortikosteroid topikal yang
dipergunakan untuk mengu-rangi inflamasi mata. Pemakaian obat ini harus dibatasi untuk mata
dengan inflamasi yang sudah berat yang tak bisa disembuhkan dengan pelumas topikal lain.
24
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
25/26
Dosis dewasa 1 gtt empat kali sehari pada mata yang terserang, biasanya hanya 1- 2 minggu dengan
terapi yang terus menerus.
Dosis anak-anak Tidak boleh dipergunakan untuk anak-anak oleh karena kasus pterygia sangat
jarang pada anak-anak
Kontra indikasi Pasien dengan riwayat kasus herpes simpleks keratitis dentritis atau glaukoma
steroid yang responsif.
Perhatian Bisa diserap secara sistemik akan tetapi efek samping sistemik biasanya tak diketemukan
pada pasien yang mempergunakan obat tetes mataprednisolon asetat topikal , yang bisa diekskresi
pada ASI yang sedang menyusui.
Perawatan Lanjut pada Pasien Rawat Jalan
Sesudah operasi, eksisi pterygium, steroid topikal pemberiannya lebih di tingkatkan secara perlahan-
lahan. Pasien pada steroid topikal perlu untuk diamati, untuk menghindari permasalahan tekanan
intraocular dan katarak.
Pencegahan Kekambuhan Pterygium
Secara teoritis, memperkecil terpapar radiasi ultraviolet untuk mengurangi resiko berkembangnya
pterygia pada individu yang mempunyai resiko lebih tinggi. Pasien di sarankan untuk menggunakan
topi yang memiliki pinggiran, sebagai tambahan terhadap radiasi ultraviolet sebaiknya menggunakan
kacamata pelindung dari cahaya matahari. Tindakan pencegahan ini bahkan lebih penting untuk
pasien yang tinggal di daerah subtropis atau tropis, atau pada pasien yang memiliki aktifitas di luar,
dengan suatu resiko tinggi terhadap cahaya ultraviolet (misalnya, memancing, ski, berkebun, pekerja
bangunan). Untuk mencegah berulangnya pterigium, sebaiknya para pekerja lapangan menggunakan
kacamata atau topi pelindung.
25
7/29/2019 Charles Kasus Trauma Okuli +Pterigyum
26/26
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas,Sidharta,Ilmu penyakit mata,cetakan III, balai penerbitan FKUI : Jakarta. 2006.
2. Vaughan, Daniel; Asbury, Taylor; Riordan-Eva, Paul. Oftalmologi Umum. Edisi 14. KDT :
Jakarta. 2000.
3. Ilyas,Sidharta dkk.Ilmu Penyakit Mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran, edisi
II,sagung seto: Jakarta, 2002.
4. www.medicastore.com/mata dan penglihatan
5. www.medicastore.com / cedera mata
6. .www.fajaru universe.com/tags/kedokteran
7. www. Kalbe.co.id/cermin dunia kedokteran/write
http://www.medicastore.com/matahttp://www.medicastore.com/mata