Dr hab. med. Paweł Hrycaj

Wstęp do reumatologii

Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Regulamin zajęć z reumatologii

1. Zajęcia w ramach kursu Reumatologia I odbywają się na terenie Oddziału Reumatologii Szpitala Miejskiego im.

J.Strusia, ul. Szkolna 8/12 (wejście G, II ptr.). Warunkiem odbywania zajęć jest znajomość podstaw diagnostyki chorób

wewnętrznych.

2. Starosta grupy jest zobowiązany zgłosić się do Zakładu Reumatologii i Immunologii Klinicznejw tygodniu

poprzedzającym zajęcia w celu uzyskania dokładnych informacji.

3. Zakład nie ponosi odpowiedzialności za odzież i przedmioty pozostawione w sali seminaryjnej lub na terenie Oddziału.

4. W pierwszym dniu zajęć grupa studencka zbiera się przy sali seminaryjnej (wejście H, III ptr.).

5. Do zajęć należy przygotowywać się na bieżąco korzystając z dostępnych podręczników.

6. Jednodniową nieobecność można odrobić w czasie uzgodnionym z osobą prowadzącą zajęcia w dniu nieobecności.

Dłuższe nieobecności wymagają powtórzenia całości kursu z inną grupą studencką. Dwa spóźnienia traktowane są jak

jedna nieobecność. Spóźnienie dłuższe niż 30 minut jest równoznaczne z nieobecnością na zajęciach.

7. Ustny sprawdzian obejmujący materiał kursu przeprowadzany jest w piątek po zakończeniu drugiego tygodnia zajęć.

Przystąpienie do sprawdzianu końcowego w innym terminie będzie możliwe jedynie w przypadku zaistnienia istotnych

okoliczności losowych. Nieusprawiedliwione nie przystąpienie do sprawdzianu we właściwym terminie jest

równoznaczne z oceną niedostateczną.

8. Sprawdzian dla grup nieparzystych odbywa się w Zakładzie Reumatologii i Immunologii Klinicznej, 61-626 Poznań, ul.

Winogrady 144, tel. 852-42-61. Grupy o numerze parzystym zaliczają zajęcia w Klinice Reumatologiczno-

Rehabilitacyjnej (SPSK4, ul. 28 czerwca 1956 nr 135/147).

Dostępne piśmiennictwo

1. I. Zimmermann-Górska. Choroby reumatyczne. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Wydanie III uaktualnione, PZWL, 2000

2. S. Mackiewicz, I. Zimmermann-Górska (red.) Reumatologia. Wydanie I, PZWL, 1995

3. J.M.H. Moll. Reumatologia. Warszawski Dom Wydawniczy, 1994

4. J.H. Klippel, P.A. Dieppe, F.F. Ferri. Reumatologia. Wydanie 1 (red. tłum. L. Szczepański). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000

5. A. Calin, J. Cormack. Reumatologia - pytania i odpowiedzi. MedycynaPraktyczna, 1999

6. Wybrane problemy diagnostyki i leczenia w reumatologii. StanowiskaAmerican College of Rheumatology. Medycyna Praktyczna, Kraków 1998

7. J. Szechiński, P. Wiland. Reumatologia. Zmiany narządowe. Wydanie 1. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2001

Historia Reumatologii

Hipokrates (460 - 377

p.n.e.)

Kamień nagrobny (Rzym,

2-4 wiek p.n.e.)

Thomas Sydenham (1624 -

1689)

Znaczek pocztowy upamiętniający 100 rocznicę

odkrycia promienii RöntgenaUrządzenie do elektroterapii (1891)

Współczesność Reumatologii

Problemy Reumatologii

• Niedostateczna znajomość patogenezy chorób reumatycznych

• Przewlekły charakter chorób reumatycznych i związane z tym konsekwencje

• Niedostateczna skuteczność leczenia

• Objawy uboczne związane z długotrwałym agresywnym leczeniem

•Wysokie indywidualne i społeczne koszty leczenia

• Niewystarczajaca znajomość problemów reumatologii wśród lekarzy i chorych

Renoir w roku 1896. Widoczny obrzęk

stawów śródręczno-palcowych i

międzypaliczkowych bliższych.

Zdjęcie wykonane w roku 1903 -

postęp zmian w stawach rąk

August Renoir. Na Tarasie (1878)

August Renoir. Les Grandes Baigneuses.

1918 - 1919 (160 x 110 cm),

W okresie nasilenia

choroby Renoir

podczas bezsennych

nocy rysował

niewielkie obrazy na

drewnie

Renoir stale dostosowywał swą technikę malarską

tak, że mógł nadal malować mimo postępu choroby

Leki przeciwzapalne i analgetyki

Słabsze leki modyfikujące

Silne leki modyfikujące

Immuno-

supresja

Rehabilitacja, leczenie operacyjne

Glikokortykoidy

Czas (lata)

Postęp choroby

Bez leczenia

Strategia

konserwatywna

Strategia agresywna

Strategie leczenia r.z.s.

Leczenie modyfikujące r.z.s. 1930 - 2005

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Sole złota

D-penicylamina

Leki przeciwmalaryczne

Sulfasalazyna

Metotreksat

Leflunomid

„Lekibiologiczne”

� Empiryczne podstawy terapii

� Nieznany mechanizm działania

� Nieswoiste działanie

� Późna odpowiedź na leczenie

� EBM

� Znany mechanizm działania

� Swoisty „target”

�Wczesna odpowiedź na leczenie

Makrofag/Monocyt

Bodziecprozapalny TNFαααα

TNF, IL-1, IL-6

Cytokiny, cząsteczki adhezyjne, czynniki krzepnięcia, NO

Angiogeneza

Produkcjaprzeciwciał

IL-2, IFN-γγγγ, inne cytokiny

Gorączka, senność

Odpowiedź ostrej fazy

Zahamowanie aktywności lipazy lipoproteinowej

IFN-ββββ, kolagenaza

Proteoliza

Resorpcja tkanki kostnej

Osteoklast

Kość

Monocyt

Endotelium

Komórka T

Wątroba

Tkanka tłuszczowa

Tkanka łączna

OUN

Komórka B

Mięśnie

Naczynia

TNF

TNF

TNF

RANKL

Pre-Osteoklast Osteoklast

Resorpcja kości i

powstawanie nadżerek

Rekrutacja komórek CD4+/CD8+

Aktywacja synowiocytów

+ GM-CSF

Różnicowanie Aktywacja

+ IL-1

OPG

TNF-INH

TNF-INH

TNF-INH

TNF-INH

Rank

Rola TNF w procesie resorpcji kości i powstawania nadżerek

Etanercept

Fragment Fc

ludzkiej IgG1

Zewnątrzkomórkowa

domena ludzkiego

receptora p75 dla TNF

SS

SS

S S

CH2SS

SS

CH2

CH3CH3

S S

Adalimumab

V H

C H1

SS

SS

CH2

CH3CH3

SS

VH

CH 1

SS

VL

CL

SS

SSCH2

S SS S

SS

V L

C L

SS S

SS

S

C H1

Ludzkie przeciwciało monoklonalne

o swoistości anty-TNF

Infliximab

Fragment stały ludzkiej IgG1 (75%)

V H

C H1

SS

SS

CH2

CH3CH3

SS

VH

CH 1

SS

VL

CL

SS

SSCH2

S SS S

SS SS

C H1

Fragmenty zmienne mysich

przeciwciał monoklonalnych

swoistych dla TNF (25%)

V L

C LSS

SS

Antagoniści TNF

Etanercept Infliximab Adalimumab

Budowa cząsteczki białko fuzyjne Fc IgG1 – p75 TNF-R

chimeryczne przeciwciała anty-TNF

ludzkie przeciwciała anty-TNF

Wskazania reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńczeprzewlekłe zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

choroba Leśniowskiego–Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczy-cowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

reumatoidalne zapalenie stawów

Droga i częstośćpodawania

s.c. dwa razy w tygodniu i.v. co 4-8 tygodni s.c. co 2 tygodnie

Równoczesne podawanie MTX

nie wymagane wskazane wskazane

Czas półtrwania 4 - 5 dni 8-10 dni 12 - 14 dni

Inne właściwości neutralizuje LTαααα∗, ∗, ∗, ∗, nie wiąże dopełniacza, kompleksy z TNFdysocjują w obecności TNFlub TNF−−−−R

Powoduje lizę komórek TNF+ + + + in vitro, wiąże dopełniacz, tworzy stabilne kompleksy z TNF

Powoduje lizę komórek TNF+ + + + in vitro, wiąże dopełniacz, obniża stę-żenie surowicze prekur-sorów metaloproteinaz

Indukcja przeciwciał 3% (nie neutralizujące) 8 - 13% 5 – 12%

* LTα - limfotoksyna α

Porównanie właściwości antagonistów TNF

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych I. Układowe Choroby Tkanki Łącznej

A. Reumatoidalne zapalenie stawów

B.Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów:– początek układowy (choroba Stilla)

– początek wielostawowy

– początek nielicznostawowy (oligoarthritis)

C. Toczeń rumieniowaty układowy

D. Twardzina

E. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie

skórno-mięśniowe)

F.Martwicze zapalenie naczyń i inne waskulopatie:

– guzkowe zapalenie tętnic

– choroba Churg-Straussa

– zapalenia naczyń z nadwrażliwości (min.

plamica Schönleina-Henocha)

– ziarniniak Wegenera

– olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic:

• zapalenie tętnicy skroniowej

• choroba Takayasu

– choroba Kawasaki

– choroba Behceta

– krioglobulinemia

G. Zespół Sjögrena

H. Zespoły nakładania (włączając niezróżnico-waną i mieszaną chorobę tkanki łącznej)

I. Inne (polimialgia reumatyczna, panniculitis, rumień guzowaty, polychondritis, eozynofilowe

zapalenie powięzi, choroba Stilla u dorosłych)

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych II. Zapalenia Stawów z Towarzyszącym Zapaleniem Kręgosłupa

A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

B. Zespół Reitera

C. Łuszczycowe zapalenie stawów

D. Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym zapalnym chorobom jeli

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych III. Choroba Zwyrodnieniowa Stawów (Osteoarthrosis, Osteoarthritis)

A. Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów

B.Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych IV. Zapalenia Stawów, Zapalenia Pochewek Ścięgnistych i Kaletek

Maziowych Towarzyszące Zakażeniu

A. Bezpośrednie:

– Zakażenia bakteryjne:

• ziarniaki Gram-dodatnie

• ziarniaki Gram-ujemne

• pałeczki Gram-ujemne

• mykobakterie

• krętkowice

• inne

– Zakażenia wirusowe

– Zakażenia grzybicze

– Choroby pasożytnicze

B. Pośrednie (odczynowe):

– Podłoże bakteryjne:

• gorączka reumatyczne

• by-pass jelitowy

• po infekcji Shigella,

Salmonella, Yersinia,

Campylobacter

– Podłoże wirusowe (wirusy hepatitis

B, hepatitis C, parvovirusy, wirusy

grypy i inne)

– Inne

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych V. Choroby Metaboliczne i Gruczołów Dokrewnych, Którym Towarzyszą

Choroby Stawów

A. Choroby związane z obecnością kryształów:– Dna moczanowm

– Dna rzekoma, chondrokalcynoza

– Związana z obecnością kryształów

hydroksyapatytów (CPPD)

– Inne

B. Zaburzenia biochemiczne:– Amyloidoza

– Niedobór witaminy C

– Hiperlipoproteinemie (typy II, IIa, IV i inne)

– Mukopolisacharydozy

– Hemoglobinopatie

– Zaburzenia metabolizmu tkanki łącznej:

• zespół Ehlersa-Danlosa

• zespół Marfana

• osteogenesis imperfecta

• pseudoxanthoma elasticum

– Hemochromatoza

– Choroba Wilsona

– Ochronoza

– Choroba Gauchera

– Inne

C. Choroby gruczołów dokrewnych:– Cukrzyca

– Akromegalia

– Nadczynność przytarczyc

– Choroby tarczycy

– Inne

D. Choroby z niedoboru immunologicznego:– Pierwotne niedobory immunologiczne

– Infekcja HIV i inne nabyte niedobory

immunologiczne

E. Choroby dziedziczne:– Arthrogryposis multiplex congenita

– Zespoły nadmiernej wiotkości

– Myositis ossificans progressiva

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VI. Nowotwory

A. Pierwotne:

– Synovioma

– Sarcoma synovialis

– Inne

B. Złośliwe przerzutowe

C. Szpiczak mnogi

D. Białaczki i chłoniaki

E. Synovitis villonodularis

F. Osteochondromatosis

G. Inne

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VII. Zaburzenia Nerwowo-Naczyniowe

A. Stawy Charcota

B. Zespoły uciskowe:

– Uwięźnięcie obwodowe (np. zespół

kanału nadgarstka)

– Zespoły korzeniowe (radiculopathia)

C. Odruchowe dystrofie współczulne (min. algodystrofia)

E. Inne

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VIII. Choroby Kości i Chrząstek

A. Osteoporoza:

– Uogólniona

– Miejscowa

B. Osteomalacja

C. Osteoartropatia przerostowa

D. Uogólniona samoistna hiperostozaszkieletu

E. Zapalenie kości:– Uogólnione (osteitis deformans,

choroba Pageta)

– Miejscowe (osteitis condensans

ilii, osteitis pubis)

F.Martwice niedokrwienne

G. Osteochondritis (Osteochondritisdissecans)

H. Dysplazje kości i stawów

I. Złuszczenie głowy i nasady kości udowej

J. Costochondritis (np. choroba Tietza)

K. Osteoliza i chondroliza

L. Osteomyelitis

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych IX. Zmiany Pozastawowe

A. Zespół bólowy mięśniowo-powięziowy:

– Uogólniony (fibromyalgia)

– Miejscowy

B. Ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i zmiany w krążkach

międzykręgowych

C. Zapalenia ścięgien, pochewek ścięgnistych i (lub) kaletek:

– Zapalenie kaletki podnaramiennej

– Zapalenie ścięgna mięśnia

dwugłowego

– Zapalenie kaletek łokciowych

– Entezopatie

– Zapalenie pochewek ścięgien de

Quervaina

– Zapalenie okołobarkowe i bark

zamrożony

– Palec zatrzaskujący

– Inne

D. Torbiele

E. Zapalenie powięzi

F. Przewlekłe przeciążenie więzadeł i mięśni

G. Zaburzenia naczynioruchowe:– Erythromelalgia

– Choroba lub zespół Raynauda

H. Różne zespoły bólowe (min. nadwrażliwość na zmiany pogodowe,

„reumatyzm” psychogenny)

Klasyfikacja Chorób Reumatycznych X. Różne Zaburzenia

A. Różne zaburzenia, którym towarzyszą objawy stawowe:

– Urazy

– Zaburzenia wewnętrzne stawu

– Choroby trzustki

– Sarkoidoza

– Reumatyzm palindromiczny

– Okresowa puchlina stawów

(hydrarthrosis intermittens)

– Rumień guzowaty

– Hemofilia

B. Inne stany:– Retykulohistiocytoza

wieloogniskowa

– Rodzinna gorączka

śródziemnomorska

– Zespół Goodpasture’a

– Przewlekłe aktywne zapalenie

wątroby

– Zespoły „reumatyczne” polekowe

– Zespół towarzyszący dializom

– Foreign body synovitis

– Trądzik i hydradenitis suppurativa

– Zapalenie krostkowe dłoni i

podeszw

– Zespół Sweeta

– Inne

www.medscape.com

www.rheuma21st.com

www.hopkins-arthritis.com

www.mp.pl

www.ilar.org

www.eular.org

www.nlm.nih.com

Reumatologia w internecie