Zaburzenia równowagi - diagnostyka i rehabilitacja;

kwalifikowanie do pracy Prowadząca:

dr hab. med. Ewa Zamysłowska-Szmytke

(Łódź)

Definicja

Układ równowagi, jako całość, ma za zadanie

Utrzymać ostre widzenie pomimo ruchów głowy i ciała,

określa przestrzenne zależności kończyn i głowy względem siebie i wobec otaczającego świata

utrzymuje równowagę ciała podczas stania i poruszania się.

Wielozmysłowa kontrola równowagi

• Kanały półkoliste

• Otolity- orientacja w pionie i przyspieszenia liniowe

• Informacje wzrokowe wykrywające ruch w obrębie pola widzenia, przemieszczenia głowy i ciała w stosunku do zewnętrznego otoczenia

• Propriocepcja- receptory mięśni szyi- ocena pozycji głowy w stosunku do ciała; mięśnie antygrawitacyjne, czucie skórne

Orientacja w stosunku do sił

grawitacji

• Informacja z narządu otolitowego-

orientacja głowy w stosunku do pionu (i

poziomu), narząd referencyjny dla pozycji

kończyn, miednicy, tułowia

• Płaszczyzna podparcia jako punkt

odniesienia dla miednicy i tułowia

Kontrola postawy podczas stania

• Równowaga jest zachowana jeżeli środek

ciężkości pozostaje w obrębie podstawy podparcia

• W warunkach statycznych- rzut środka ciężkości (COG)= środek nacisku na podstawę (COP)

• W warunkach dynamicznych chodu te dwa parametry się nie pokrywają a utrzymanie równowagi zależy również od szybkości ruchu.

Objawem dysfunkcji układu równowagi są zawroty głowy (vertigo/dizziness), zaburzenia widzenia (oczopląs), ataksja,

nudności / wymioty.

• zawroty głowy = zaburzenia korowej orientacji przestrzennej,

• oczopląs jest spowodowany asymetrią pobudzenia odruchu przedsionkowo – okoruchowego VOR (zaburzeniami obwodowymi bądź na poziomie mostu- śródmózgowia- rdzenia przedłużonego),

• ataksja i zaburzenia równowagi -nieprawidłowa aktywacji mono i wielosynaptycznych odruchów przedsionkowo- rdzeniowych (vestibulo-spinal refexes – VSR),

• nudności i wymioty - pobudzenie układu autonomicznego.

Objawy zaburzeń układu równowagi

• Upadki

choroby układu równowagi: ostre zapalenie neuronu

przedsionkowego; ŁPZG, ch. Meniere’a, vestibular

paroxysmia (konflikt), fenomen Tulio, obustronne

wypadniecie funkcji błędników ,

• Zespoły upadków – z utratą napięcia posturalnego

(napad akinezji, ortostatyczny spadek ciśnienia); przy

zachowanym napięciu posturalnym: przy zmianie pozycji

np. w parkinsonizmie, w sytuacji konfliktów

sensorycznych w obwodowych neuropatiach, w

chorobach kręgosłupa, ośrodkowych uszkodzeniach

układu przedsionkowego.

Objawy

• Zaburzenia równowagi- niestabilność, skręcanie, ruszanie się

podłogi, falowanie, pochylenie pionu

(ŁPZG, uszkodzenie błędnika jednostronne niezależnie od etiologii lecz

zależnie od kompensacji, obustronne osłabienie pobudliwości

błędników, Mal de débarquement , migrena)

• Zespoły zaburzeń równowagi – rozkojarzenie synergii posturalnych (nieprawidłowy czas skurczu mięśni posturalnych-zaburzenia korowe i częściowe rdzeniowe); dysmetrie (szczególnie hypermetryczne w uszkodzeniach móżdżku- nadmierne wychwiania w próbie Romberga; również psychogenne); deprywacja sensoryczna (zaburzenia równowagi przy nieprawidłowym widzeniu, znacznej polineuropatii obwodowej i uszkodzeniach sznurów tylnych); dezorganizacja sensoryczna (zaburzenia korowe, PSP)

Oscylopsja Poruszanie się obrazu samoistnie lub przy ruchach głowy

(brak stabilności VOR)

• Występuje przy całkowitym i częściowym wypadnięciu funkcji błędników, nieprawidłowej supresji odruchu VOR, przy oczopląsie (szczególnie bijącym do góry, do dołu lub bez fazy szybkiej)

• VOR nadmiernie słaby lub nadmiernie wysoki – niemożność ostrego widzenia podczas ruchów głowy (brak odpowiednich ruchów korekcyjnych oka, brak fiksacji centralnej)

• Pochylenie obrazu- otolity lub uszkodzenie kanału półkolistego tylnego?

Oczopląs 1. Czy istnieje faza wolna i szybka, kierunek opisywany

wg. fazy szybkiej, nasilenie w zależności od spojrzenia.

• Obwodowy, przedsionkowy – poziomy, poziomo-obrotowy, w kierunku silniejszego ucha

• W PBBV - obrotowy

• Ośrodkowy –poziomy oczopląs porażenny, poziomo-obrotowy np. udar AICA, PICA (+ objawy neurologiczne)

• Oftalmologiczny (zez)

• Oczopląs wrodzony – zwykle poziomy, z dużą amplitudą, bez oscylopsji.

(Tomasz Berkowicz, Zawroty głowy pochodzenia naczyniowego. Vertigoforum: https://neuroedu.pl/index.php/content/download/.../02_Prusinski.pdf Udar dokonany w dorzeczu tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej AICA:

Bardzo silne układowe zawrotów głowy, się samoistny oczopląs poziomo-obrotowy skierowany w stronę zdrową, nieprawidłowy head-thrust test i utratę słuchu (labirynt i nerw VIII); objaw Hornera, obwodowe porażenie nerwu VII, zaburzenia czucia bólu i temperatury na twarzy oraz przeciwstronne, połowicze zaburzenia czucia bólu i temperatury (boczny most). Charakter oczopląsu jest uwarunkowany różnego stopnia zajęciem jąder przedsionkowych; zaburzenia chodu i ataksja kończyn oraz oczopląs w kierunku spojrzenia, jeśli chory patrzy w stronę chorą (móżdżek).

Udar dokonany w dorzeczu tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej PICA:

Klinicznie zesp. Wallenberga (ataksja móżdżkowa, niedowład podniebienia, objaw Hornera i zaburzenia czucia na twarzy), różne postacie oczopląsu, najczęściej samoistnego poziomo-obrotowego, skierowanego w kierunku strony zdrowej oraz spojrzeniowego, skierowanego w stronę uszkodzenia

Cechą różnicującą zawał z dorzecza AICA jest brak zaburzeń słuchu i zajęcia dolnych nerwów czaszkowych.

Ocena ruchów oczu • oczopląs samoistny poziomy i pionowy,

• Zez (oczopląs nasilony przez zasłonięcie jednego oka)

• Powolne śledzenie

• Sakkady: wolne, hipo-hipermetryczne

• oczopląs spojrzeniowy (ocena kierunku i nasilenia)

• „test oczu lalki” (ufiksowane spojrzenie na nosie badającego i poruszana głowa badanego; oczy pozostają „w miejscu” . Jest to ocena kliniczna stabilności VOR; (większa czułość w oftalmoskopii)

• Testy prowokacyjne HIT, HST

• DOW

• Oczopląs położeniowy

Ocena układu równowagi

• podnoszenie się (wstawanie z krzesła,

łóżka); ocena stania z oczami otwartymi,

zamkniętymi, stania przy zmniejszonej

podstawie podparcia, stania na gąbce;

ocena chodu spontanicznego, chodu tip-

top, obrotów, wytracanie z pozycji równowagi.

Postawa i chód

• Próba Romberga – szerokość podstawy, zwiększone chwianie, wpływ zamknięcia oczu. Stanie na szerokiej podstawie - choroby móżdżku, ataksja czuciowa, uszkodzenia płatów czołowych. Kontrola wzrokowa bardzo ważna przy utracie propriocepcji

• Próba Unterbergera

• Odruchy posturalne- popychanie, pociąganie – upadek w chorobach jąder podstawy, w chorobach błędnika odruchy są zachowane, lecz może być widać silniejsze zachwiania, szczególnie przy oczach zamkniętych. Osłabienie- przestawienie stopy lub upadek.

• Chód tip-top – w przewlekłym uszkodzeniu przedsionkowym prawidłowy lub nieznacznie zaburzony, w ataksji móżdżkowej niemożliwy do wykonania (też w zawrotach psychogennych), w ataksji czuciowej nieznacznie zaburzony.

• Obroty – przedsionkowe- zachwianie w 1 stronę, przy zaburzeniach czucia obrót ostrożny lecz prawidłowy.

Ocena chodu

• Początek – wahanie, opóźnienie, reakcja na polecenia (ch. Parkinsona, uszkodzenie płatów czołowych)

• Krok- długość, rytm, prędkość chodzenia. Przy uszkodzeniu błędnika łatwiej jest biegać, niż chodzić.

Sztywność, drobienie – choroby neurologiczne. W ataksji czuciowej kontrola wzroku, chód ostrożny.

Zaburzenia chodu • Chód ataktyczny – szeroka podstawa, skrócenie kroku, niepewność kiedy i jak stopa

zetknie się z podłożem : dysmetria ruchu w chorobach móżdżku; osłabiona propriocepcja (ataksja sensoryczna)

• Chód sztywny- bez płynności ruchu, bez wychyleń tułowia, zmniejszony zakres ruchów w stawach kolanowych i biodrach: spastyczność, parkinsonizm, rozsiane zmiany poudarowe korowo-podkorowe, choroby kręgosłupa, kompensacja uszkodzeń błędnika.

• Chód kołyszący - zaburzany przez osłabienie mięsni proksymalnych, miopatia, dystrofia) dystalnych, (wysokie unoszenie nóg, chód bociani w neuropatiach obwodowych)

• Skręcanie chodu- ośrodkowe i obwodowe uszkodzenia przedsionkowe, pnia i wzgórza

Obroty na szerokiej podstawie, nadmiernie ostrożny, drobiący chód - czasem u osób starszych ze zmianami atroficznymi płatów czołowych lub naczyniopochdnymi zmianami istoty białej.

Chód zaburzony lecz bez cech charakterystycznych - choroby psychogenne, strach przed upadkiem

Objawy przewlekłego uszkodzenia

dróg przedsionkowych:

• Jednostronne: konflikt sensoryczny, optokineza

powoduje zawroty i zaburzenia równowagi.

Problemy z czytaniem, prowadzeniem

samochodu, zawroty przy ruchach głowy.

Uszkodzenie części otolitowej- zaburzenie

poczucia pionu/poziomu, niestabilność.

• Obustronne- szczególnie problemy z czytaniem

przy ruchach głowy, niestabilność.

Badanie w przewlekłym, jednostronnym skompensowanym uszkodzeniu błędnika:

– brak zaburzeń lub

- dodatni HIT lub i HST w jedną stronę,

- nieznacznie podwyższony DOW;

- sakkady korekcyjne podczas „testu oczu lalki” (VOR osłabiony, kierunek ruchu głowy do uszkodzonego błędnika),

- oczopląs zwykle poziomy z niewielką komponentą obrotową, widoczny głównie po zniesieniu fiksacji (np. w okularach Frenzla)

- Pr. Romberga nieznacznie chwiejna

- Pr. Unterbergera dodatnia w stronę uszkodzenia

Badanie

U osób z przewlekłymi, skompensowanymi uszkodzeniami obu błędników:

DOW kilka linii,

HIT obustronny,

test oczu lalki obustronnie sakkadowy

znaczne zaburzenia równowagi w ciemności, na piance

Chód na szerokiej podstawie

Zawroty położeniowe Obwodowe (otolitowe)

• Zawroty przy patrzeniu do góry, schylaniu się

• Przy pochyleniu głowy niestabilność potwierdzona w posturografii

Ośrodkowe

• Rzadkie, w uszkodzeniach (też udarach) pnia, móżdżku, w SM, przy nasilonych zmianach niedokrwiennych.

Zaburzenia dotyczące przedniego i bocznego kanału półkolistego często mają cechy zaburzeń ośrodkowych.

Ocena równowagi- ankiety

Przegląd skal i testów dla oceny czynnościowej pacjenta z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi

Szostek-Rogula Sylwia , Ewa Zamysłowska-Szmytke

Otorynolaryngologia 2015, 14(3): 141-149

Kwestionariusze

• oceny jakości życia (DHI, Dizziness Handicap Inventory; VADL, Vestibular Disorders of Daily Living Scale; ABC, Activities-specific Balance Confidence VHQ, Vertigo Handicap Questionnaire);–

• klasyfikacji objawów (VSS, Vertigo Symptom Scale; EEV, European evaluation of Vertigo, ilościowej oceny objawów występujących podczas ćwiczeń Cawthworne-Cooksey);

• kwestionariusze mieszane, obejmujące pytania zarówno o objawy, jak i o jakość życia (VDI, Vertigo, Dizziness, Imbalance Questionnaire; UCLA-DQ, UCLA Dizziness Questionaire ).

Testy ogólnej oceny równowagi

• Skala Berg (BBS, Berg Balance Scale),

• Dynamic Gait Index (DGI)

• Timed Up and Go (TUG).test wstań i idź

• Functional Reach – test sięgania

• Test Tinetti dla oceny równowagi statycznej i analizy chodu

Testy oceny stanu zdrowia psychicznego - znaczenie uzupełniające dla oceny czynnościowej układu równowagi

Diagnostyka „laboratoryjna’

VNG (ENG)

• Zapis ruchów oka.

• Odniesienie do norm.

• Normy w próbie kalorycznej.

Posturografia statyczna

Posturografia dynamiczna

Analiza chodu

POSTUROGRAFIA

• Ogólny termin dla urządzeń analizujących / zapisujących ruchy posturalne.

• Urządzenia to szybkościomierze, goniometry, platformy siłowe

• Parametry to przyśpieszenie wychwiań, siła nacisku na platformę stabilometryczną (przesunięcie środka nacisku stóp podczas chwiania ciała)

Posturografia statyczna

• Prosty test Romberga mierzony ilościowo (pomiar szybkości – przyspieszeń wychwiań, drogi rzutu środka ciężkości COG, analiza częstotliwości szczególnie przydatna dla różnicowania chorób neurologicznych).

• Badania na piance – zniesienie somatosensoryki, po zamknięciu oczu ocena błędników.

Posturografia dynamiczna • Protokoł SOT (test organizacji sensorycznej) służy dla oceny

zdolności pacjenta do utrzymania równowagi w sytuacjach zróżnicowanych bodźców (zamknięcie oczu, konflikt wzrokowo-przedsionkowy, zaburzone odruchy posturalne i impulsacja somatosensoryczna).

• Lokalizacja uszkodzeń w bardzo ograniczonym zakresie.

• Mała swoistość dla diagnostyki zaburzeń przedsionkowych nawet po wprowadzeniu poziomych i pionowych ruchów głowy do protokołu badań. Ten protokół zwiększa jednak wykrywalność osób z zawrotami w wywiadzie, niezależnie od przyczyny oraz z zawrotami położeniowymi.

• Badanie przydatne dla ilościowej oceny funkcjonalnej, szczególnie w połączeniu z zapisem EMG.

posturografia • Porównanie próby na piance (p. statyczna) z SOT 4

(dynamiczna) oraz próby na piance z zamkniętymi oczami z SOT 5 (Allum i wsp. 2002, Gait and Posture 16, 264-270). Próba na piance jest trudniejsza, generuje wychylenia o bardziej zróżnicowanej częstotliwości i kierunku. Wyniki porównywalne do SOT 5 w płaszczyźnie poprzecznej.

• Posturografia dynamiczna- konflikt sensoryczny i ocena ryzyka upadków.

Kwalifikowanie do pracy Badanie układu równowagi obowiązuje lekarza medycyny pracy na podstawie

zaleceń we „Wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań

profilaktycznych pracowników” będących załącznikiem do Rozporządzenia

Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie

przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki

zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów

przewidzianych w Kodeksie pracy.

Ocena układu równowagi jest obligatoryjna dla osób wykonujących

-pracę na wysokości, przy czym do wysokości 3 m ocenę przeprowadza lekarz

orzecznik a specjalista (laryngolog, neurolog) włączany jest ze wskazań

medycznych; praca na wysokości powyżej 3m wymaga konsultacji laryngologa i

neurologa.

-prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej.

Praca kierowcy

W przypadku osób wykonujących zawód kierowcy, sposób przeprowadzenia badań wynika z ustawy o transporcie drogowym w przypadku kierowców wykonujących przewóz drogowy lub z przepisów dotyczących uzyskiwania prawa jazdy w przypadku kierującego w ramach obowiązków zawodowych samochodem służbowym.

• W każdym przypadku wymagana jest czynnościowa sprawność układu równowagi oraz

• brak zaburzeń widzenia spowodowanych uszkodzeniami narządu równowagi, potwierdzone

• prawidłowymi wynikami prób statyczno –dynamicznych

Rozporządzenie MZ z dnia 23 grudnia 2015 roku w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o prawo kierowania pojazdami i kierowców

cd • czynnościowa sprawność układu równowagi –

W warunkach statycznych próba Romberga z ograniczaniem pola podstawy, zamknięciem oczu, szczególnie przydatna dla oceny układu somatosensorycznego, badanie na poduszce piankowej dla oceny statycznej kompensacji przedsionkowej – potwierdzenie ilościowe w posturografii klinicznej.

W warunkach dynamicznych – testy sprawności funkcjonalnej np.. DGI

• brak zaburzeń widzenia spowodowanych uszkodzeniami narządu równowagi,

Brak oczopląsu lub przy istniejącym oczopląsie określenie wpływu jego występowania na ostrość widzenia. Ocena oscylopsji- badanie ostrości widzenia przy ruchach głowy- DOW

Ocena stabilności odruchu rVOR- test oczu lalki, HIT. Dla potwierdzenia testy kinetyczne, ocena symetrii- próba kaloryczna.

Stabilność tVOR- próby położeniowe kliniczne z obserwacją lub zapisem oczopląsu, VEMP

• potwierdzone prawidłowymi wynikami prób statyczno –dynamicznych ?????