Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej

82
Zaburzenia Zaburzenia gospodarki wodno- gospodarki wodno- ektrolitowej ektrolitowej i równowagi kwasowo- i równowagi kwasowo- zasadowej zasadowej

description

Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Zawartość i rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach płynowych. Całkowita woda organizmu (TBW) 60%. Płyn wewnątrzkomórkowy (ICF) 40%. Płyn pozakomórkowy (ECF) 20%. Płyn transkomórkowy około 1 l - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej

Page 1: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

ZaburzeniaZaburzenia

gospodarki wodno-ektrolitowej gospodarki wodno-ektrolitowej

i równowagi kwasowo-zasadoweji równowagi kwasowo-zasadowej

Page 2: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Objętość krwi i osocza25% ECF

(8% masy ciała)

Zawartość i rozmieszczenie wodyZawartość i rozmieszczenie wodyw poszczególnych przestrzeniach płynowychw poszczególnych przestrzeniach płynowych

Całkowita woda organizmu(TBW) 60%

Płyn pozakomórkowy (ECF) 20%

Płyn wewnątrzkomórkowy (ICF) 40%

Płyn śródmiąższowy15% ECF

(2-3% masy ciała)

Płyn transkomórkowyokoło 1 l1,5% masy ciała

Page 3: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Homeostaza ustrojuHomeostaza ustroju

Izowolemia

Izotonia

Izohydria

Izojonia

Page 4: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Homeostaza

• Dla ustoju najważniejsze jest zachowanie wolemii

• Wszystkie procesy życiowe zachodzą

w środowisku wodnym

DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

Page 5: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Zaburzenia objętości płynów i stężenia elektrolitowego płynów ustrojowych

Odwodnienie, przewodnienie: stany wiążące się ze zmianą objętości ECV

OsmolarnośćOsmolarność: : liczba cząsteczek danej substancji zawarta w jednym litrze roztworu

OsmolalnośćOsmolalność: : liczba cząsteczek w 1 kg wody

TonicznośćToniczność: : wpływ jaki stężenie ustroju wywiera na objętość komorki (np. erytrocytu)

OsmotycznośćOsmotyczność: stężenie osmotyczne w przestrzni : stężenie osmotyczne w przestrzni zewnątrzkomórkowej, po ustaleniu się w niej nowego stanu zewnątrzkomórkowej, po ustaleniu się w niej nowego stanu

równowagirównowagi OsmozaOsmoza: : decyduje o rozmieszczeniu wody w przestrzeniach

ECV i ICV

Page 6: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mOsm/kg H2O

Ustrój broni stałej osmolalności płynów ustrojowych

Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8]

Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]

Wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powoduje odwodnienie komórek.

Błony komórkowe są przepuszczalne dla wody.

Page 7: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Sód - miernik zaburzeń równowagi wolnej wody

Stężenie tego jonu bardziej zależy od całkowitej objętości wody w ustroju (TBW) niż od zasobów tego pierwiastka w organizmie

Page 8: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Czy hipernatremia (>145 mEq/l) to rzeczywisty nadmiar sodu?

1.

2.

3.

ECV

Zawartość w ustroju

Na Wolnej wody

Page 9: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipernatremia z odwodnieniem - najczęstsza sytuacja

Wywiady:

• wymioty, biegunka

• niedostateczna podaż płynów

• leki moczopędne

• współistniejąca niewydolność nerek

Objawy subiektywne:

• wzmożone pragnienie

• osłabienie

• brak apetytu

• apatia

• omdlenia ortostatyczne

Page 10: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Objawy kliniczne:

• zmniejszenie masy ciała

• suchość błon śluzowych

• zmniejszone napięcie skóry

• zmniejszone napięcie gałek ocznych

• ortostatyczne zmiany tętna i ciśnienia

• tachykardia

“Objawy laboratoryjne”

• zwiększona osmolalność moczu

• zmniejszona diureza mocznika, białko Ht

Page 11: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Zawsze dochodzi do odwodnienia komórek!

Najpierw należy uzupełnić utraconą objętość (płyny, osocze. krew), a dopiero następnie wolną wodę.

Deficyt wody (l) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]

Page 12: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

• 1/2 deficytu uzupełnia się w 12 h (dłużej jeżeli hipernatremia trwa kilka dni)

• Cały deficyt uzupełnia się w 48h.

Szybsze uzupełnianie może spowodować obrzęk mózgu( uwaga na endogenne osmole!)

• uzupełnia się 0,45 % NaCl (5% glukozą)

Page 13: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Pacjent, 70 kg, Na -160 mEq/l

deficyt wody (l) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]

deficyt wody (l) = 0,6 x 70 x [160 / 140 - 1] = 6 litrów

Page 14: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipernatremia z odwodnieniem c.d.

Moczówka prosta ( ADH) m.in. pacjenci po urazie głowy

• ośrodkowa• nerkopochodna

ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.

Page 15: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipernatremia z przewodnieniem - sytuacja rzadsza

• Niewłaściwe żywienie pozajelitowe• Leczenie NaHCO3

Leczenie: stymulacja diurezy

Page 16: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Czy hiponatremia (<135 mEq/l) to rzeczywisty niedobór sodu?

1.

2

3.

ECV

Zawartość w ustroju

Na Wolnej wody

Page 17: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiponatremia z przewodnieniem - sytuacja stosunkowo rzadka

• zespół TUR

• Niewydolność serca,

• Niewydolność nerek (niektóre typy),

• Niewydolność wątroby.

Przyczyny:

Page 18: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiponatremia z prawidłową ECV- sytuacja częsta

Niebezpieczeństwo wiąże się z przewodnieniem komórek!

Przyczyny:

•Uzupełnianie płynami niezawierającymi Na+

chorych odwodnionych

• Pprzetoczenie płynów niezawierające Na+

w okresie zwiększonej sekrecji ADH

pacjentów w okresie pooperacyjnym

Page 19: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiponatremia z prawidłową lub zwiększoną ECV

Leczenie:Gdy nie ma objawów : stymulowanie diurezy

ograniczenie wolnej wody(należy uzupełniać straty wynikające z perspiratio insensibilis)

W przypadku wystąpienia objawów - drgawek, śpiączki (Na <120): należy przetaczać 3% NaCl, uzupełnić K+

Page 20: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiponatremia z prawidłową lub zwiększoną ECV c.d.

Leczenie: Ujemny bilans

Nadmiar wody (l) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x [(125/aktualne PNa) - 1]

Objętość moczu (ml) = nadmiar wody x (1/ 1- PNa w moczu/154)

Page 21: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiponatremia z odwodnieniem - częsta sytuacja

• biegunka,

• cukrzyca,

• stosowanie leków moczopędnych,

• odwodnienie wyrównywane płynami

niezawierającymi Na+.

Page 22: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiponatremia z odwodnieniem c.d.

Leczenie:brak objawów: wlew 0,9%NaClgdy są objawy: uzupełnienie wyliczonego deficytu

w następującej kolejności:

Deficyt sodu (mEq) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x (125 - aktualne Pna)

3% NaCl - 513mEq/l (0,5 mEq/ml)

Page 23: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiponatremia z odwodnieniem c.d.

Pacjent, 70 kg, Na-115 mEq/l

Deficyt sodu (mEq/l) =

= 0,6 x masa ciała (kg) x 9(125 - aktualne Pna)

Deficyt sodu (mEq) = = 0,6 x 70 x [(125 - 115) = 420 mEq

Page 24: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiponatremia z odwodnieniem c.d

Leczenie:• 1/2 deficytu należy uzupełnić w 24h.

Szybkie uzupełnienie grozi mielinolizą mostu.

• Uzupełniać 3% NaCl

wzrost stężenia Na+ nie szybszy niż 1-2 mEq / l /h.

Page 25: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mmol/kg H2O

Ustrój broni stałej osmolalności płynów ustrojowych

Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8]

Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]

Każdy wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powodujeodwodnienie komórek. Błony komórkowe są przepuszczalnedla wody.

Page 26: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Regulacja izotonii płynów ustrojowych

• Mechanizm pragnienia• Wytwarzanie wolnej wody na poziomie nerek

(ADH) - mechanizm skuteczny przy ciśnieniu

osmotycznym<295mmol/kg H2O

• Klirens osmotyczny - objętość wody potrzebna do wydalenia substancji osmotycznie czynnej w postaci izoosmotycznego w stosunku do osocza moczu

Klirens wolnej wody - C H2O = V - C osm

C osm =P osm

U osm x V

Page 27: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Wydzielanie ADH

Jest spowodowane odwodnieniem osmoreceptorów podwzgórza.Hipernatremia wywołuje większe niż hiperglikemia uwalnianie ADH. Hiperglikemia

Przemieszczenie wody z komórek do przestrzeni pozakomórkowej

hiponatremia

ADH

poliuriaodwodnienie

Page 28: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy

Na=142

K = 4Ca = 5Mg = 2

Cl =101

HCO3 = 26

Białczany = 16Inne aniony = 10

Osocze

Płyn śródkomórkowy Na=10

Ca = 2Mg = 25

Cl = 3

HCO3 = 10

Białczany = 65

K = 160Fosforany = 100

Siarczany = 20

Page 29: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

kwasica

hipokaliemia

hipokaliemia

alkaliemia

K+

H+

Page 30: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

zasadowica

alkaliemia

alkaliemia

hipokaliemia

K+

H+

Page 31: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Przyczyny:

• Przesunięcie do wnętrza komórki

• Niedobór

Page 32: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipokaliemia < 3,5 mEq/lUtrata:• Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści

żołądkowej, wymioty)• Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)

Objawy hipokaliemii:• Osłabienie mięśni• Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe),

migotanie komór

Page 33: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Dobowa podaż potasu - 40-60 mEq

W przypadku niedoboru:

• uzupełnianie doustne

• uzupełnianie dożylne:

• powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)

• do żyły obwodowej

roztwory o stężeniu < 40 mEq/l

Page 34: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

• Jeżeli poziom K+ w osoczu wynosi :

• 3,5 mEq/l - należy uzupełnić 80 mEq

• 3,0 mEq/l - należy uzupełnić 200 mEq

• 2,5 mEq/l - należy uzupełnić 500 mEq

Page 35: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

zasadowica

hiperkaliemia

hiperkaliemia

acydemia

K+

H+

Page 36: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

zasadowica

acydemia

acydemia

hiperkaliemia

K+

H+

Page 37: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Przyczyny:

• Przesunięcie z komórek do przestrzeni

pozakomórkowej

• Utrudnione wydzielanie przez nerki

• Niewydolność nadnerczy

Page 38: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Objawy hiperkaliemii:

• Osłabienie mięśni

• Zaburzenia przewodnictwa, asystolia

Objawy zaczynają się pojawiać, gdy stężenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze są obecne >8 mEq/l

Page 39: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Leczenie:1. Zwiększanie progu błonowego -

10% glukonian Ca 10 ml iv. W ciągu 3 minut, powtórzyć po 5 minutach, działa 30 minut

2. Stymulacja serca

3. Przesunięcie do komórek:• 500 ml 20% glukozy + 10j insuliny w ciągu 1h

• 1-2 amp. NaHCO3 - u części chorych nieskuteczne, wiąże jony Ca

Page 40: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/lLeczenie c.d.:4. Zwiększenie usuwania potasu:• Zwiększenie wydalania potasu drogą nerek -

furosemid• Zwiększenie wydalania potasu drogą przewodu

pokarmowego poprzez wymianą K+ na Na + - sulfonowana żywica polistyrenowa - Kayexylate - Resonium p.o. 30g/50 ml sorbitolup.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozostać 1h)

• Hemodializa

Page 41: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Izohydria - ustrój dąży do stałego stężenia jonów H+

pH = 7,35-7,45 = optymalne pH

Cel: = KpCO2

HCO3

Page 42: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Pierwotne zaburzenie pCO2

(kwasica oddechowa) pCO2

(zasadowica oddechowa) HCO3

-

(kwasica metaboliczna) HCO3

-

(zasadowica metaboliczna)

Kompensacja HCO3

-

(zasadowica metaboliczna) HCO3

-

(kwasica metaboliczna) pCO2

(zasadowica oddechowa) pCO2

(kwasica oddechowa)

Cel: = KpCO2

HCO3

Page 43: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Gazometria krwi tętniczej:

• pH 7,35-7,45

• pO2 90-100 mmHg DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

• pCO2 35-45 mmHg

• HCO3 22-26mEq/l

Jak odczytać wynik gazometrii?

Page 44: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Jak odczytać wynik gazometrii?

Zaburzenie jest pierwotnie metaboliczne jeżeli:

• pH jest nieprawidłowe• jeżeli

lub

pH to pCO2

pH to pCO2

Page 45: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

L

Jak odczytać wynik gazometrii?

Kwasica metaboliczna

• przewidywane pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8

Zasadowica metaboliczna

• przewidywane pCO2 = 0,7 x HCO3 + 20

Page 46: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

L

Jak odczytać wynik gazometrii?

Zaburzenie ma charakter oddechowy

jeżeli:

• pH jest nieprawidłowe• jeżeli

lub

pH to pCO2

pH to pCO2

Page 47: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Kwasica metaboliczna

Luka anionowa A- - K+ = Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 mEq/l

Kwasica z normalną luką anionową

Kwasica ze zwiększoną luką anionową

• biegunka• kompensacja zasadowicy

oddechowej• łagodna niewydolność nerek

• kwasica mleczanowa• ciężka niewydolność nerek• kwasica ketonowa• zatrucia salicylanami, metanolem,

glikolem etylenowym

Page 48: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Kwasica mleczanowa - przyczyny

• Dług tlenowy

• Wstrząs septyczny

• Wstrząs kardiogenny

• Posocznica

• Niewydolność wielonrządowa

Leczenie: Przyczynowe

Page 49: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Cukrzycowa kwasica ketonowa

• Hiperglikemia

• Kwasica metaboliczna

• Ciała ketonowe we krwi i moczuLeczenie: • Insulina bolus 10 j iv.

wlew ciągły 0,1 j/ kg m.c./ godz• 0,9% Nacl lub 5% albuminy• Uzupełnianie K+• Stężenie glukozy 250 mg% - 5% glukoza• Wzrost stężenia wodorowęglanów do 15 mEq/ l

Page 50: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami - wady

H+

H+

H + + HCO3- H2CO3

- H2O + CO2

Kwasica wewnątrzkomórkowa

Page 51: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami - wady

• Hiperosmolarność

• Wiązanie jonów Ca powodujace zmniejszenie

kurczliwości serca, spadek rzutu i spadek RR

• Wzrost stężenia mleczanów

• Nieskuteczność

Page 52: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami

Wskazania do leczenia wodoroweglanami• Kwasica metaboliczna z pH < 7,2• Obniżenie RR pomimo wlewu katecholamin

Niedobór wodorowęglanów 0,4 x m..c. x (żądane HCO3 - aktualne HCO3)Podać połowę wyliczonego niedoboru w postaci

szybkiego wlewu, pozostałość uzupełnić przez następne 6h.

Page 53: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Zasadowica metaboliczna - reagująca na chlorki

najczęstsze przyczyny

Spowodowana utratą jonów Cl-

• utrata soku żołądkowego

• leki moczopędne

Niezależna od Cl-

ECV

Stężenie Cl- w moczu < 15 mEq/l

Page 54: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Zasadowica metaboliczna - nie reagująca na chlorki

najczęstsze przyczyny

Wysokie ciśnienie krwi

• nadczynność nadnerczy

• zwężenie tętnicy nerkowej

Prawidłowe ciśnienie krwi

• niedobór Mg ++

• ciężki niedobór K+

Stężenie Cl- w moczu > 15 mEq/l

Page 55: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Dlaczego zasadowica jest szkodliwa?

• Zmniejsza dostarczanie tlenu DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

• zmniejsza rzut serca

• przesuwa krzywą dysocjacji w prawo

(gorsze oddawanie tlenu w tkankach)

• zawsze powoduje kwasicę wewnątrzkomórkową

• stymuluje glikolizę i zwiększa zapotrzebowanie na tlen

Page 56: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Zasadowica metaboliczna

Leczenie:• Uzupełnić chlorki• deficyt Cl-

0,4 x m..c. (prawidłowe Cl- - aktualne Cl- )• 1/2 deficytu należy podać przez 2-4h, pozostały

przez 24h• uzupełnianie deficytu 0,9% NaCl (154 mEq/l)• Uzupełnić potas

Page 57: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Zasadowica metaboliczna

Leczenie ciężkiej zasadowicy:

• wlew do żyły centralnej 0,1N HCl

(100mEq/l H+)

• m..c. X 0,5 (aktualne HCO3 - mierzone HCO3)

• prędkość wlewu 0,2 mEq/kg/h

Page 58: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Regulacja wolemii

• Mechanizm autoregulacji nerek (renina-angiotensyna)

• Mechanizm aldosteronowy

• Mechanizm ADH

• Mechanizm bezpośredniej lub pośredniej regulacji czynności nerki przez układ nerwowy

Page 59: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Angiotensyna II:

• powoduje skurcz naczyń obwodowych• aktywuje układ współczulny• w nerkach - zwiększa resorpcję zwrotną Na• w nadnerczach - stymuluje sekrecję aldosteronu• w przysadce - stymuluje sekrecję ADH• w oun - stymuluje ośrodek pragnienia• Skutek: wzrost ECV i zwiększenie perfuzji

kłębków nerkowych

Page 60: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Bilans wodny

Pobór wody• 1.woda spożywana:• płyny 1500 ml• woda z pokarmów

stałych 700 ml• 2. woda oksydacyjna

300ml• Razem 2500ml

Utrata wody1. z moczem 1500ml2. perspiratio insensibilis• utrata przez płuca

300ml• utrata przez skórę

600ml3. z kałem 100mlRazem 2500ml

Page 61: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Woda oksydacyjna

Woda oksydacyjnaW czasie spalania:100 węglowodanów powstaje 60 ml wody oksydacyjnej100g tłuszczów powstaje 110 ml wody oksydacyjnej100g białek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej

Page 62: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Objętość dobowa (w ml) oraz stężenie jonów w wydalinach i wydzielinach ustrojowych

Ślina 1500

Sok żołądkowy 2500

Żółć 500

Sok trzustkowy 700

Sok jelitowy 3000

Kał 100

Page 63: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Zawartość wody - Płyn transkomórkowyZawartość wody - Płyn transkomórkowy

• W niektórych stanach patologicznych np.:– płyn wświetle przewodu pokarmowego

– wysięki opłucnowe

– wodobrzusze

• Powiększona przestrzeń zajmowana przez płyn transkomórkowy,który nie ulega łatwej wymianie z resztą ECF

Trzecia przestrzeń

Page 64: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Perspiratio insensibilis = utrata wody bez elektrolitów

Utrata wody

Utrata przez skórę - 75%, przez płuca - 25%

Zwiększona utrata wody drogą parowania u chorych gorączkujących i oparzonych.

Page 65: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Prowadzenie płynoterapii w okresie pooperacyjnym zależy od:

• zapotrzebowania podstawowego

• utraty śródoperacyjnej

• wydzielania ADH (należy przetaczać płyny zawierające Na)

Page 66: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Najważniejsza jest wolemia.

W przypadku krwawienia z utratą krwi < 15 %

należy przetoczyć czterokrotną objętość utraty

w postaci krystaloidów i koloidów.

Płynoterapia nie jest celem sama w sobie. Należy pamiętać o istnieniu obciążenia wstępnego serca, którego wzrost tylko do pewnego momentu poprawia rzut serca.

Page 67: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

W przypadku gorączki należy dodać:ok. 500 ml na każdy oC > 37o

Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą przez uszkodzoną skórę:

utrata (ml/h) = = (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m2 )

Chorym z niedrożnością należy uzupełnić utratę wynikającą z przechodzenia wodydo “trzeciej przestrzeni”, uwzględniającskład jonowy traconych płynów.

Page 68: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Dobowe zapotrzebowanie na wodę

Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kgNastępne 10 kg masy ciała 50 ml/kgNa każdy następny kilogram 20 ml/kg

Przy założeniu, że: utrata poprzez parowaniew warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej

drogą perspiratio insensibilis

Page 69: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Rola przewodu pokarmowego w patogenezie zaburzeń

gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

Page 70: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość Na K Cl HCO3

ślina

sok żołądkowy

żółć

sok trzustkowy

1500

2500

500

700

10-15

20-90

130-155

110-150

15-20

5-15

4-8

3-10

10-40

20-150

80-110

40-90

2-10

-

25-40

70-110

Page 71: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość Na K Cl HCO3

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

130-140

30-40

4

6

80-90

115-120

60-70

10-15

10-15

40-50

25-35

3 0 0

0

Page 72: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość Na K Cl HCO3

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

130-140

30-40

4

6

80-90

115-120

60-70

10-15

10-15

40-50

25-35

3 0 0

0

Page 73: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Wchłanianie w jelicie

Jelito czcze2/3

Jelito kręte1/3

Jelito cienkie6/7

Wchłanianie wody

Jelito grube1/7

Page 74: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Wchłanianie w jelicie

jelitojelito

Jelito czcze Jelito kręteNa, Cl, K

z gradientemosmotycznym

Na

H

HCO3

Na

H

CO2

H2OH2CO3

Na

H

HCO3

Na

H

CO2

H2OH2CO3

HCO3 HCO3

Cl Cl

Page 75: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Wchłanianie w jelicie

Jelito grube

Na Na

HCO3 HCO3

Cl Cl

K Kjelito

Page 76: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Wymioty• zasadowica• hipochloremia• hipokaliemia• hiponatremia

Biegunka• kwasica• hipokaliemia• hiperchloremia (utrata

HCO3)

• hipernatremia

Page 77: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Mieszanka WHO

• Na - 90 mEq/l

• K - 20 mEq/l

• Cl - 80 mEq/l

• NaHCO3 - 30 mEq/l

• glukoza - 111 mmol/l

Page 78: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Niedrożność

• Jelito czcze - utrata soku żołądkowego, żółci, soku trzustkowego, zawartości jelita

• Jelito kręte - j.w.

Hipowolemia (utrata do „trzeciej przestrzeni”, utrata Na, Cl, K, HCO3

Page 79: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Niedrożność

Jelito grube

Ponieważ do okrężnicy dociera zaledwie ok.500 ml treści, niedrożność przez pewien czas może nie wywoływać poważniejszych zaburzeń.

Page 80: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Przetoki

• Wysokie - zasadowica, hiponatremia

• Wysokie bogate w żółć i sok trzustkowy -

kwasica, hiponatremia

• Niskie - kwasica, hipokaliemia

Page 81: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Lekceważąc zaburzenia wodno-elektrolitowe

i kwasowo-zasadowe sprawiamy,

że stan ogólny naszych pacjentów jest poważniejszy

niż by to mogło wynikać z ich choroby podstawowej.

Page 82: Zaburzenia  gospodarki wodno-ektrolitowej  i równowagi kwasowo-zasadowej

Właściwe rozpoznanie zaburzeń jest

pomocne do wczesnego rozpoznania zarówno

powikłań jak i pogorszenia stanu chorego.