Wywiad pediatryczny,

semiotyka

Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości

Materiały dla studentów

S E M I O T Y K A = S E M I O L O G I A =

S Y M P T O M A T O L O G I A

Jest to nauka opisująca charakteri częstość występowania pojedynczychobjawów chorobowych (semiotykaszczegółowa) lub podsumowującawynik przeprowadzonego badaniaklinicznego, z ukierunkowaniemmyślenia lekarskiego na postawieniewstępnego rozpoznania choroby.

Rozpoznanie choroby czyli diagnoza

kliniczna opiera się

na trzech fundamentalnych zasadach:

poprawnym zebraniu wywiadu(badanie podmiotowe)

poprawnym (właściwym) badaniuprzedmiotowym

właściwym zleceniu i wykonaniu orazpoprawnej interpretacji uzyskanychwyników badań laboratoryjnych

B A D A N I E P O D M I O T O W E

( W Y W I A D )

O WIELE WIĘCEJ WAŻNYCHINFORMACJI MOŻNA UZYSKAĆ ZDOBRZE ZEBRANEGO WYWIADUNIŻ Z BADANIA KLINICZNEGOLUB BADAŃ DODATKOWYCH.

SPOSTRZEGAWCZA MAMA STAWIA

CZĘSTO LEPSZĄ DIAGNOZĘ NIŻ CZYNITO „ MAŁO DOŚWIADCZONY” LEKARZ.

August Bier (1861-1949)

TYLKO W WYJĄTKOWEJ SYTUACJI (ZAGROŻENIE ŻYCIA DZIECKA, STANY

NAGLĄCE) NALEŻY ODSTĄPIĆ OD BADANIA

PODMIOTOWEGO

Osobą udzielającą właściwych

informacji jest:

matka

rodzice (opiekunowie) dziecka

sam pacjent (dziecko w starszym wieku)

Dziecko, które jest przedmiotem badania przebywa w gabinecie

podczas zbierania wywiadu; tylko takie sytuacje kliniczne, jak n p. stany nagłe, trudności wychowawcze, próby

samobójcze powodują, że badanie przeprowadza się bez jego obecności .

Czasem jednak powinniśmy zebrać informacje tylko od dziecka.

Źródłem dodatkowych, bardziej

szczegółowych informacji o

pacjencie są:

książeczka zdrowia

informacje zawarte w skierowaniu

karty informacyjne z dotychczasowych pobytów szpitalnych

wyniki badań laboratoryjnych

wyniki konsultacji specjalistycznych itp.

Schemat wywiadu:

dane personalne

• Imię i nazwisko: Agata Kowalska• Data i miejsce urodzenia: 21.08.2000r. Łódź• Pesel: 01210835457• Miejsce zamieszkania: 91-350 Łódź, ul. Wetlińska 29• Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów dziecka

Schemat wywiadu:

dolegliwości główne (dotyczące aktualnejchoroby) i dolegliwości towarzyszące

Pytania o obecnym zachorowaniu (co było powodem zgłoszenia się do lekarza):

Istotne jest ustalenie

OBJAWÓW DOMINUJĄCYCH (PRZEWODNICH),objawów towarzyszących, okoliczności ich wystąpienia,

przebiegu

i ewentualnego dotychczasowego leczenia.

Schemat wywiadu:

informacje o dotychczasowym zdrowiudziecka (choroby przebyte, prowadzone dotej pory leczenie, działania profilaktyczne =szczepienia ochronne)

dane dotyczące wcześniejszego okresużycia (wywiad rozwojowy)

wywiad społeczny (warunki bytowo-higieniczne)

Schemat wywiadu:

wywiad epidemiologiczny

• Dziecko szczepione wg kalendarza szczepień (dodatkowo2 x Prevenar)

• Kontaktu z chorobami zakaźnymi w ciągu ostatnich 3tygodni nie miało

• Nie przebyło dotychczas żadnej choroby zakaźnej

ODRĘBNOŚCI WYWIADU

PEDIATRYCZNEGO DOTYCZĄ

ZWŁASZCZA MAŁYCH DZIECI,

SZCZEGÓLNIE NIEMOWLĄT

I OKRESU WCZESNEGO

DZIECIŃSTWA

Dotyczą informacji o

aktualnej ciąży i porodzie: pytamy o jej

przebieg, termin porodu – o czasieczy przedwczesny, siłami natury czyzabiegowy; wiek matki, przebytechoroby w ciąży (cukrzyca, chorobyukładu krążenia, gestoza, ciężkaniedokrwistość) nałogi: (nikotynizm,alkoholizm, narkomania).

okres noworodkowy:

masa urodzeniowa

ocena w skali wg Apgar

żółtaczka

wywiad położniczy

poprzednie ciąże

poronienia

zgony w okresie okołoporodowym (liczba, przyczyny)

informacje o żywieniu dziecka:

naturalne = piersią (jak długo) czy sztuczne, kiedy wprowadzano produkty „niemleczne”, aktualny skład i częstość posiłków, podawanie witamin, ewentualne ograniczenia dietetyczne

rozwój psychoruchowy:

kiedy zaczęło siadać?, chodzić?,mówić?, kiedy zaczęło ząbkować?

Zbieramy również informacje na temat dojrzewania płciowego (u dzieci starszych). Zwracamy uwagę na postępy w nauce i trudności wychowawcze.

informacje o szczepieniach

U każdego dziecka zbieramy

Informacje o: przebytych chorobach (opieka specjalistyczna), operacjach, wypadkach, urazach; kontakcie z chorobami zakaźnymi

wywiad rodzinny: wiek i choroby przewlekłe rodziców i rodzeństwa (jeśli to istotne to także dziadków i innych członków rodziny), przyczyny zgonów

warunki socjalne: warunki sanitarno-higieniczne, liczebność rodziny, wykształcenie i zawód rodziców

Przed rozmową powinniśmy:

przedstawić się rodzicom podając swoje nazwisko, stanowisko w szpitalu (oddziale)

na zakończenie poinformować kto będzie lekarzem leczącym dziecko

Na zakończenie badania lekarz

prowadzący rozmowę składa podpis

pod zebranym wywiadem, a osoba

udzielająca informacji o dziecku wyraża

dobrowolną i świadomą zgodę na jego

pobyt w szpitalu

(własnoręczny podpis w historii choroby).

/Zgadzam się na proponowane leczenie, zabiegi diagnostyczne, zabiegi rehabilitacyjne i zabiegi pielęgnacyjne./

Temperatura, Gorączka

Małym dzieciom mierzymy ciepłotę ciała wodbytnicy (dobrze natłuszczonym termometremw ułożeniu bocznym lub na plecach przez 3min.).Wartości tego pomiaru są wyższe o 0,4-0,5 ˚C oduzyskanych pod pachą lub w pachwinie

Klasyczny pomiar u dzieci starszych (po 5. rokużycia) to pomiar temp. pod pachą prze 5 min.:

norma 36,7 – 37oC37 - 38 ˚C to stan podgorączkowy

powyżej 38oC gorączka

Wzrost temperatury ciała u dzieci

obserwuje się najczęściej w chorobach:

infekcyjnych

nowotworowych

alergicznych

autoimmunologicznych

ośrodkowego układu nerwowego

w odwodnieniu

przy intensywnym wysiłku

w stanach emocjonalnych

jako reakcja uczuleniowa, polekowa

w uszkodzeniach mózgowia (gorączka pochodzenia mózgowego)

Typy gorączki: falista(ciągła lub zwalniająca zwiększona temperatura

utrzymująca się przez kilka dni, po której następuje okres

bezgorączkowy: np. bruceloza)

Typy gorączki: przerywana

kilkugodzinna temperatura opadająca do wartości

prawidłowych, m.in.: mononukleoza, cytomegalia

Typy gorączki: ciągła(infekcje wirusowe, np. grypa, zapalenie płuc; posocznica)

Typy gorączki: zwalniająca

duże wahania dzienne temperatury, ale powyżej wartości

prawidłowych- , w hektycznej – do wartości prawidłowych

(infekcje Pseudomonas)

Stany podgorączkowe

mogą być związane z istnieniem utajonych ognisk zapalnych:

przewlekłe zapalenie migdałków zapalenie zatok obocznych nosa, zmiany zapalne przywierzchołkowe zębów zakażenia układu moczowego zapalenia przydatków układowe zapalne choroby tkanki łącznej gruźlica nadczynność tarczycy

DRGAWKI Są to klonicznei/lub toniczne skurcze mięśni

kończyn, tułowia i twarzy.

Mogą być: uogólnione, połowicze, lub lokalne, z upośledzeniem lub nawet utratą przytomności.

Mogą towarzyszyć im zaburzenia wegetatywne, zaburzenia czucia lub zachowania.

Najczęściej występują nagle i trwają krótko

U małych dzieci czasem jako ekwiwalenty drgawek opisywane są n. p.: mlaskanie, wysuwanie języka, bezdech.

Najczęstsze przyczyny drgawek

u dzieci to:

choroby OUN – zapalenia mózgu i/lub opon mózgowo - rdzeniowych, guzy, urazy, padaczka

zaburzenia metaboliczne – hipoglikemia, hipokalcemia, alkaloza, hipernatremia

gorączka – 6mż - 5 roku życia, częściej chłopcy

zatrucia

niedotlenienie

KASZEL I JEGO CHARAKTER

Wywołuje podrażnienie zakończeńnerwowych w błonie śluzowej: gardła,krtani, tchawicy, oskrzeli, opłucnej.

W najmłodszym wieku dziecko nie jestzdolne do odkrztuszania wydzieliny,najczęściej ją połyka, a jej składowe(śluz) znajdują się w wymiocinach lubstolcu.

Starsze dzieci są w stanie wydzielinęodkrztusić, a nawet ją wypluć.

Wówczas powinniśmy ocenić: objętość, kolor, lepkość i zapach (dowód świeżej infekcji bakteryjnej).

Pamiętać także należy o zawartości krwi w plwocinie: w ostrej pneumonii płatowej (pneumokokowej), przy krwawieniu z dróg oddechowych, rozstrzeniach oskrzeli (rzadko) i refluksie żołądkowo-przełykowym (zapalenie błony śluzowej żołądka).

Kaszel może być suchy i wilgotny

kaszel suchy – inaczej odruchowy, nieskuteczny, któremu nie towarzyszy odkrztuszanie śluzu.

Występuje:

we wczesnym stadium zapalenia oskrzeli,

zapaleniu krtani i tchawicy,

zapaleniu opłucnej, atypowym zap. płuc

samoistnej odmie opłucnowej,

u zdrowych dzieci po przyjściu z zimnego powietrza do ciepłego pomieszczenia,

po aspiracji ciała obcego

kaszel wilgotny - skuteczny, luźny,wskutek którego wydala się śluzoskrzelowy.

Występuje w:

zapaleniu oskrzeli,

rozstrzeniach oskrzeli,

zapaleniu płuc

u noworodków z przetoką przełykowo-tchawiczą (dzieci kaszlą natychmiast poprzełknięciu pierwszych porcji pożywienia ikaszel powtarza się przy kolejnych próbachkarmienia; pojawić się może ciężkaduszność z sinicą)

DUSZNOŚĆ

trudności (zaburzenia) w oddychaniu

Jest zaburzeniem aktu oddychania,odbieranym przez chorego jakouczucie duszenia, braku powietrza,ucisku w klatce piersiowej, a przezbadającego jako utrudnioneoddychanie z zaburzeniami rytmu igłębokości aktu oddechowego.

WYMIOTY (EMESIS)

GWAŁTOWNE OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA PRZEZ PRZEŁYK

I JAMĘ USTNĄ NA SKUTEK SILNYCH SKURCZÓW

MIĘŚNIÓWKI

Przyczyny wymiotów:

Infekcje

przewodu pokarmowego

choroby zakaźne: angina, płonica

choroby uszu

choroby OUN: zapalenie mózgu,zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych,wylew, uraz, guzy mózgu)

Inne: zatrucia pokarmowe, zakażeniaukładu moczowego, choroby błędnika, polekach np. zatrucie naparstnicą, wit.D3

choroby przełyku, żołądka, jelit

wady rozwojowe przełyku

niewydolność wpustu bądź achalazja

przerostowe zwężenie odźwiernika

odpływ żoładkowo-przełykowy (chorobarefluksowa)

metaboliczne

nietolerancje cukrów lub białek

mocznica, śpiączka wątrobowa,

hiperwitaminoza D

zatrucia: lekami, grzybami, toksynami

Często poprzedzają i/lub towarzyszą

wymiotom NUDNOŚCI, czyli nieprzyjemne

uczucie związane z ruchami żołądka, lub falą

wsteczną

ULEWANIE – jest to bierne wylewanie

się lub zwracanie pokarmu bezwyraźnego wysiłku.

Może świadczyć o zaburzeniu pracyprzełyku bądź o atonii żołądka.

PRZYCZYNĄ WYMIOTÓW U NIEMOWLĄT

MOGĄ BYĆ:

zbyt obfity posiłek

jedzenie za zimne lub za gorące

mokre pieluszki

aerofagia - połykanie większej ilościpowietrza w następstwie zbyt łapczywegobądź zbyt wolnego jedzenia i picia

karmienie w pozycji poziomej

przy utrudnionym ssaniu i połykaniuzwiązanym z niedrożnością nosa, bądźzbyt małym otworze w smoczku

W każdym przypadku wymiotów

należy wykluczyć choroby

wymagające niezwłocznego

leczenia chirurgicznego np.

zapalenia wyrostka robaczkowego,

wgłobienia jelita, lub inne stany

niedrożności, zapalenie otrzewnej

BIEGUNKA

TO CZĘSTE - TRZY LUB WIĘCEJPÓŁPŁYNNE LUB PŁYNNE

WYPRÓŻNIENIA ODDANE W CIĄGU

12 GODZIN LUB JEDEN PŁYNNY, LUŹNY STOLEC W KTÓRYM ZNAJDUJE

SIĘ KREW, ROPA LUB ŚLUZ

Przyczyny biegunki:

zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze biegunka alimentacyjna (związana z błędem

dietetycznym) zakażenia pozajelitowe np.: zapalenie ucha

środkowego, posocznica zaburzenia wchłaniania jelitowego

i trawienia (przy biegunce trwającej powyżej2 tygodni): uczulenie na białko mlekakrowiego, mukowiscydoza, celiakia

zatrucia pokarmowe choroby pierwotniakowe (lamblioza) po leczeniu antybiotykami - zaburzenia

prawidłowej flory jelitowej

DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE

mają znaczenie kliniczne jeśli

zgłaszają je dzieci > 3 lat

Umiejscowienie

Charakter – nagły, przewlekły, nawracający, stały

Zależność od: pory dnia, posiłku

Objawy towarzyszące

Bóle brzucha Choroby układu pokarmowego

Robaczyce, grzybica

Nieswoiste zapalenia jelit

Choroba wrzodowa

Nietolerancje pokarmowe, zaburzenia wchłaniania

Inne (zakażenia innych narządów i układów:wątroby, nerek, choroby krwi); bóle czynnościowe, psychogenne

Bóle głowy

Choroby OUN

Urazy

Wady wzroku

Zapalenie zatok

Nadciśnienie

Gorączka

Wywiad

Obecnie 2-letnia dziewczynka, od tygodnia leczona ambulatoryjnie z powodu gorączki i kaszlu (Ibufen, Eurespal, Sir Pini), bez efektu.

Z wywiadu wiadomo, że dziecko 2x leczone było z powodu obturacyjnego zapalenia oskrzeli; ponadto od okresu niemowlęcego obserwowano zmiany skórne pod postacią atopowego zapalenia skóry – leczone maściami.

CI PI, urodzona w 39hbd, siłami natury z masą urodzeniową 3100g i punktacją w skali wg Apgar 10 pkt. Karmiona piersią 2 miesiące, następnie sztucznie (Nan 1,2); pokarmy stałe – 5mż, gluten – 9mż. Rozwój psychoruchowy prawidłowy, szczepiona wg kalendarza szczepień. Warunki bytowe prawidłowe; ojciec dziecka pali papierosy.