POWIKŁANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO - polspen.pl zywienia - 4... · Biegunka 25 – 60% 5....

POWIKŁANIA

LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

Stanisław Kłęk

Kraków, 4 II 2012

POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

Metaboliczne Żołądkowo-jelitowe

Mechaniczne

(= tube-related)

POWIKŁANIA ŻD

Rodzaj powikłania Częstość występowania

1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40%

2. Przemieszczenie zgłębnika do 50%

3. Nudności/ wymioty 10 – 15%

4. Biegunka 25 – 60%

5. Zakażenie < 1%

6. Zaburzenia metaboliczne < 1%

#1 Brak możliwości realizacji

planu leczenia

PRZYCZYNY:

- Nieprawidłowy wybór metody leczenia

- Nieprawidłowy dobór diety

- Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego

#2 Aspiracja diety

#2 Aspiracja diety

Przyczyny:

- zaaspirowanie diety do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych (czynnik ryzyka: refluks ż-p)

- bezpośrednia podaż diety przez sondę wprowadzoną do dróg oddechowych

#2 Aspiracja diety

Sposób postępowania:

kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika

żywieniowego

uniesienie wezgłowia do 30o

ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub

podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub >

1000 ml/ dobę)

ostateczność: zmiana dostępu

(mikrojejunostomia, zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)

#3 Zatkanie zgłębnika

NO FLOW !!!

#3: Zatkanie zgłębnika

PRZYCZYNY

niewłaściwe rozcieńczane odżywki

nieprawidłowa dieta

stosowanie leków (szczególnie w granulkach)

nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami

niestosowanie pomp dozujących


Postępowanie w sytuacji zatkania:

• nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania

końcówki)

• sprawdzenie całości zestawu!

Zatkanie zgłębnika – sprawdzenie całości zestawu



• kontrola RTG



• próba odsysania przy użyciu 10 ml r-ru 0,9% NaCl,

• przetykanie przy użyciu:

• napojów gazowanych: coca – cola, wody gazowana,itp.)

• enzymów trzustkowych (?),

• Heparyny (?)

UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na

co najmniej kilkanaście minut!


PROFILAKTYKA:

Aby nie doszło do zatkania dostępu

do przewodu pokarmowego należy przed

rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety

lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie

rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o

pojemności większej niż 20 ml.

#4 Odleżyny z ucisku

#4: Odleżyna

Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku

Przyczyny:

usztywnienie zgłębnika z PCV

zbyt długi okres bez zmiany


wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie

stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR)

#5 Brak możliwości

usunięcia zgłębnika

#5: Niemożność usunięcia zgłębnika

Przyczyny:

zapętlenie zgłębnika

przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika


odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na samoistne wydalenie zgłębnika

zabieg operacyjny

#6 BIEGUNKA

#6: BIEGUNKA

DEFINICJA

Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub

oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby

#6: BIEGUNKA

PRZYCZYNY:

• podaż metodą bolusów

• nadmierna szybkość podaży

• wysoka osmolarność diety

• zakażenie bakteryjne diety

• zbyt chłodna dieta

• rozwój bakterii w jelitach

• zaburzenia wchłaniania

• podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki

hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)

#6: BIEGUNKA

modyfikacja zleceń, odstawienie leków

zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np.

jejunostomia – dieta oligopeptydowa)

zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły)

utrzymanie prawidłowej temperatury diety

(temperatura ciała)

diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń

wchłaniania

#7:POWIKŁANIA

PRZETOK ODŻYWCZYCH

#7a: Wyciek treści pokarmowej

1/ wysunięcie zgłębnika

2/ burried bumper syndrome

3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem

zapalnym

Postępowanie: - ocena lekarska

- kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości

położenia gastrostomii

- posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii

#7a: Wyciek treści pokarmowej

wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do

wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej)

Postępowanie:

- zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia)

- replantacja

- reoperacja

Burried bumper syndrome

Tylko wymiana!

#7B: Powikłania przetoki odżywczej

rana w powłokach: zapalenie skóry wokół

zgłębnika, bujająca ziarnina

konieczne wykonanie badań bakteriologicznych,

antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk.

podskórnej: maść z antybiotykiem

czasowe usunięcia gastrostomii z

zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu

zapewnienia dostępu do żołądka oraz

utrzymania kanału skórno-żołądkowego,

UWAGA: dzieci - często tło grzybicze

#7B: Powikłania przetoki odżywczej

rana w powłokach: zapalenie skóry wokół

zgłębnika, bujająca ziarnina

Postępowanie:

- najważniejsze: suche środowisko!!!

- przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra)

- chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/

koagulacja plazmą argonową

#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)

Lipiec 2009

#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)

Wrzesień 2009

# 7c: ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK

Odleżyna wokół gastrostomii:

- najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia

gastrostomii do skóry,

- kontrola umocowania gastrostomii,

- zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego

(utrzymanie suchych warunków)

Ostateczność: leczenie chirurgiczne

#7D: INNE POWIKŁANIA

martwica przegrody nosa

martwica tkanek przełyku

zapalenie zatok

zapalenie ucha środkowego

RZADKO WYSTĘPUJĄCE!

#8 Nudności/ wymioty

#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY

Definicja zalegania żołądkowego

Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety

lub podczas kontroli rutynowej obecności

>200 ml treści lub przy podaży ciągłej ponad

20% podaży godzinowej lub stwierdzenie >

1000 ml treści w ciągu doby)


Przyczyny zalegania żołądkowego

a/ obecność chorób współistniejących, np.

cukrzyca, sklerodermia, stan po

wagotomii

b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne,

antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia

c/ związane z nagle występującym

schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia,

oparzenie, zabieg operacyjny


KILKA UWAG: - rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia,

dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4;

- zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku – np.

redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu.

- niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne

oraz bogatoresztkowe – one też zmniejszają pasaż

z żołądka,

- podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów


Postępowanie:

a/ kontrola zalegania po 2 godzinach

b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej

c/ odstawienie leków wywołujących

zaleganie

d/ leki propulsywne: Metoclopramid,

Erytromycyna

e/ diagnostyka przyczyny zalegania

#9 ZAPARCIA

#9: ZAPARCIA

Sposób interwencji

a/ weryfikacja występowania zaparć

b/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacji

c/ weryfikacja stosowanych leków

d/ właściwe nawodnienie,

e/ dieta wzbogacona w błonnik

f/ diagnostyka – wykluczenie niedrożności

g/ środki przeczyszczające

#10 POWIKŁANIA

METABOLICZNE

#10: Powikłania metaboliczne

• Chorzy niedożywieni – zespół ponownego odżywienia

= ‘refeeding syndrome’

• Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii

• Niewydolność oddechowa

• Niewydolność nerek

• Niewydolność wątroby

• ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE

# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE

Hiponatriemia (Na < 135 mmol/L) – bardzo częsta,

szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych

Interwencja:

Podaż dożylna

Podaż dojelitowa

a/ do diety płynnej przemysłowej

b/ płyn podawany dodatkowo

Najlepszy nośnik: glukoza 5%

POWIKŁANIA ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO

POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

Metaboliczne Inne

Odcewnikowe

Septyczne Mechaniczne

Rodzaje powikłań

1. Zależne od cewnika a/ septyczne: zakażenie odcewnikowe b/ pozostałe: - zakrzepica - zatkanie - przemieszczenie

Rodzaje powikłań

2. Metaboliczne • refeeding syndrome (‘szok pokamowy’) • zaburzenia wątrobowe • kamica żółciowa • metaboliczna choroba kości • niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad. • zatrucie manganem • uszkodzenie nerek • inne


Metaboliczne Inne

Odcewnikowe


ZAKRZEPICA

ŻYLNA

ZAKRZEPICA ŻYLNA

Stwierdzana w badaniu dopplerowskim u 33 % w OIOM

30-60% powikłań w czasie HEN

Zator płucny w 15-25%

Obecność materiału zatorowego w prawym przedsionku: 12,5% (ale 29% podczas autopsji!)

Ryzyko zmienia się wraz z dostępem żylnym: żyła udowa > szyjna > podobojczykowa

ZAKRZEPICA ŻYLNA

OBJAWY:

Obrzęk tkanek

Poszerzenie żył

Ból, dyskomfort, tachykardia

Rumień

Duszność

Zatkanie cewnika

ZAKRZEPICA ŻYLNA

Badania potwierdzające:

RTG klatki piersiowej

Echokardiografia

Flobografia

USG dopplerowskie

Angio-KT

MRI

ZAKRZEPICA ŻYLNA

Postępowanie profilaktyczne:

- jak najmniejsza średnica cewnika

- poprawna technika wytworzenia dostępu (USG)

- im bliżej prawego przedsionka tym lepiej - > 4 cm od przedsionka ryzyko znacząco wzrasta!

- profilaktyczna podaż heparyny drobnocząsteczkowej u chorych z podwyższonym ryzykiem

Bardzo często grozi utratą dostępu żylnego

Profilaktyka: heparyna drobnocząsteczkowa przez 3 miesiące (?)

ZAKRZEPICA ŻYLNA

Postępowanie lecznicze:

Klasycznie: usunięcie cewnika, leczenie p-zakrzepowe

Uwaga: - niezbyt często usuwamy!

- dawka leków p-zakrzepowych = 2xprofilaktyczna

Do rozważenia: tromboliza

Ostateczność: zabieg operacyjny

ZATKANIE

CEWNIKA

ZATKANIE ZGŁĘBNIKA

Powszechny problem

W większości przypadków nieprzewidywalne wystąpienie

Związany z: Długim użytkowaniem cewnika

Rodzajem zgłębnika

Sposobem opieki nad cewnikiem

Częstą aspiracją krwi

Składem żywienia pozajelitowego

ZATKANIE CEWNIKA

Definicja: brak możliwości podaży > 60 kropli/minutę

Najskuteczniejsza: profilaktyka

Przepłukiwanie cewnika heparynizowaną 0,9 NaCl w objętości co najmniej 10 ml (rekomendowane 20 ml) i co najmniej 2xdziennie (rekomendowane 3x.dziennie)

ZATKANIE CEWNIKA

INTERWENCJA

1/ W żadnym przypadku nie wolno użyć prowadnicy!

2/ kontrola RTG - położenie

3/ plomba heparynowa (2 ml heparyny do cewnika) – kilkanaście minut - kilkanaście godzin

4/ płukanie wodorotlenkiem sodu

- podaż 1 ml NaOH do cewnika, następnie 0,5 ml co 60 min aż do 10 ml, następnie płukanie 10 ml 0,9% NaCl


Metaboliczne Inne

Odcewnikowe


Powikłania metaboliczne ŻP

zespół ‘ponownego odżywienia’, ‘szoku pokarmowego’ = refeeding syndrome

niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna

hipoglikemia / hiperglikemia

kwasica mleczanowa

mocznica

niewydolność oddechowa

Powikłania metaboliczne ŻP

hiperamonemia

hipocholesterolemia

niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych

hipofosfatemia

hipomagnezemia

zaburzenia czynności wątroby

metaboliczna choroba kości

REFEEDING

SYNDROME

Refeeding syndrome

Blok metaboliczny - fosforylacja ATP i białek enzymatycznych

Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony

komórkowej

Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie

poprzecznieprążkowane - rabdomioliza, osteomalacja,

kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa

obj neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje,

Erytrocyty uwalniania tlenu, hemoliza, upośledzenie

chemotaksji i fagocytozy, zaburzenia czynności płytek,

translokacja bakteryjna w jelitach,

kwasica metaboliczna

Refeeding syndrome

- ponowne przeładowanie glukozą (‘pełne żywienie’)

- fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do

komórki

- hIpofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym

Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab.

elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa,

alkoholicy, cukrzycy

Refeeding syndrome

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE:

- pełna diagnostyka biochemiczna PRZED włączeniem ŻP

- uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany 0.6-0.9 mmol /kg /

godz., max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz),

- wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im

- powolne włączanie żywienia (max. 50% dawki

zaplanowanej w I dobie)

- dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4

dni,

- ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik)

Niewydolność wątroby związana

z żywieniem pozajelitowym

Kamica żółciowa

Informacje ogólne:

– Częstość występowania kamicy żółciowej wzrasta u chorych z HPN

– Prawdopodobieństwo rozwoju kamicy wzrasta w miarę czasu trwania HPN: 6,2% po 6 m, 21,2% po 12 m, 38,7 po 24 m

– Ogólnie: u 45% chorych rozwinie się kamica wymagająca cholecystektomii

– Ryzyko zwiększa brak podaży doustnej

CHOROBA METABOLICZNA KOŚCI

Częstość występowania:

T-score < - 1 SD: 84%

T-score < - 2.5 SD: 41%

Dolegliwości bólowe: 35%

Złamania kości: 10%

Pironi L. and ESPEN-HAN Group. Clin Nutr 2002; 4: 289

CHOROBA METABOLICZNA KOŚCI PRZYCZYNY

Ogólne Schorzenia pierwotne Związane z HPN

• wiek

• menopauza

• ekspozycji na

światło słoneczne

• alkohol

• palenie tytoniu

• brak aktywności

fizycznej

• zaburzenia

wchłaniania

• przewlekły stan

zapalny

• kortykosteroidy

• przewlekła kwasica

metaboliczna

• zatrucie glinem

• zatrucie witaminą D

• (-) bilans wapnia

• upośledzenie

wydzielania PTH

• niedobory

mikroelementów

• niedożywienie

HIPERMANGANEMIA

Przyczyny:

- zespół krótkiego jelita (przyczyna przednerkowa-

odwodnienie)

- ‘zamrożona miednica’ – ch. nowotworowa

- popromienne zapalenie jelit

- zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej

- inne schorzenie pierwotne, np. twardzina uogólniona

ZABURZENIA CZYNOŚCI

NEREK

Dwa typy:

1/ Kamica szczawianowa

- zespół krótkiego jelita z pozostawioną okrężnicą

- w 25% objawowa

- średnio 30 miesięcy po zabiegu

- niedobory witam: B1, B6, C

2/ Kamica wapniowo-moczanowa

- najczęściej w zespole ileostomii końcowej

- wynik przewlekłego odwodnienia oraz kwasicy

KAMICA NERKOWA

DZIĘKUJĘ BARDZO

GORĄCZKA U CHOREGO

ŻYWIONEGO

POZAJELITOWO

Gorączka

Dobry stan ogólny Zły stan ogólny

Posiew, plomba

Poprawa Pogorszenie

Wypis

Ew. usunięcie

CVC

zakażenie tunelu (+)

Antybiotykoterapia

empiryczna Posiew, plomba

Kontrola miejsca

wkłucia

Antybiotykoterapia

celowana

usunięcie CVC Poprawa

Nowe CVC

POSTĘPOWANIE

1. Wstrzymanie przetaczania żywienia pozajelitowego

2. Rozmowa z chorym/ rodziną/ opiekunem

3. Sprawdzenie/ usunięcie wkłuć obwodowych

4. Posiew krwi obwodowej

5. Ocena przebiegu choroby podstawowej

6. Leczenie ogólne, płynoterapia nowym dostępem

obwodowym

7. Próba odnalezienia przyczyny

POSTĘPOWANIE

ROZMOWA Z CHORYM:

- Wstrzymanie podaży

- Czy gorączka wystąpiła podczas podawania ŻP/ po

zakończeniu podawania?

- Inne objawy

- Który epizod gorączki

- Kto opiekował się dostępem żylnym?

- Aktualna temperatura ciała

#1 - POSTĘPOWANIE

ROZMOWA Z CHORYM:

- Wstrzymanie podaży: TAK


zakończeniu podawania? Zaraz po zakończeniu

- Inne objawy: Brak

- Który epizod gorączki: drugi, wczoraj pierwszy

- Kto opiekował się dostępem żylnym? Sam chory

- Aktualna temperatura ciała: 38,2 i trochę spada

POSTĘPOWANIE

DIAGNOZA: prawie na 100% infekcja odcewnikowa!!

- Lek przeciwgorączkowy (pamiętamy o uczuleniach/

nietolerancji)

- Zalecenie hospitalizacji

#2 - POSTĘPOWANIE

ROZMOWA Z CHORYM:

- Wstrzymanie podaży: TAK


zakończeniu podawania? 5 godzin po zakończeniu

- Inne objawy: kaszel, zona - grypa

- Który epizod gorączki: pierwszy

- Kto opiekował się dostępem żylnym? sam chory

- Aktualna temperatura ciała: 37,5

POSTĘPOWANIE

DIAGNOZA: właściwie na pewno nie jest to infekcja

odcewnikowa!

- Lek przeciwgorączkowy (pamiętamy o uczuleniach/

nietolerancji)

- Wstrzymanie ŻP na 1 dzień (1 podaż)

- kontrola

POSTĘPOWANIE

- Czy usuwać wkłucie?

Bardzo rzadko.

- sepsa, gronkowiec, grzybica, ropowica kanału, itp..

Postępowanie

- Plomba antybiotykowa do CVC

- Antybiotykoterapia obwodowa (?) – zależna od stanu

ogólnego chorego

NAJWAŻNIEJSZE

to

ZAPOBIEGAĆ!

POWIKŁANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO - polspen.pl zywienia - 4... · Biegunka 25 – 60% 5....

Documents

Transcript of POWIKŁANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO - polspen.pl zywienia - 4... · Biegunka 25 – 60% 5....