Krankenhaus Nordwest

Patienteninformation

Erkrankungen der Gallenblase

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Im alten Ägypten, vor über 3500Jahren, lehrte der berühmte, Philo-soph und Astrologe, Hermes Trisme-gistos, in seinen Schriften "tabulasmaragdina", dass die Menschen, jadie gesamte Schöpfung, aus unter-schiedlichen Anteilen an den vierElementen Luft, Wasser, Feuer, Erdebestehen. Im antiken Griechenland tauchen sieals die vier Elemente des Empedo-kles) wieder auf. Hippokrates (460 bis

ca. 370 v. Chr.), der berühmteste Arztder Antike, der als Vater der Medizinangesehen wird griff diese der west-lichen und indischen Astrologiezugrunde liegende Gliederung wiederauf, indem er den vier Elementen vierKörpersäfte zuordnete. Blut, Schleimgelbe Galle und schwarze Galle.Der nach Hipokrates berühmtesteArzt der Antike Galen (um 129 bis ca.199 n. Chr.), beschrieb in seinemKonzept das ungleichgewichtigeMischungsverhältnis der Körpersäfte

Galleein Lebenssaft ?

Hipokrates(460 bis ca. 370 v. Chr.)

Galen(um 129 bis ca. 199 n. Chr.)

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als Ursache von Krankheiten.Gesundheit entsteht danach durchdie richtige Mischung (Eukrasie,grich. eu = gut, krasis = Mischung),Krankheit durch die falsche (Dyskra-sie, griech. dys = ungleich, fehlerhaft)Mischung der Körpersäfte..Je nach dem Überwiegen eines dervier Körpersäfte beschrieb Galen vierverschiedene Temperamente desMenschen; sanguinisch (Blut), phleg-matisch (Schleim), Melancholisch(schwarze Galle), cholerisch (gelbeGalle). Die Zuordnung der gelbenGalle zum Feuer bedingt dasaufbrausende Temperament desCholerikers.Die Lehre von den vier Körpersäftenoder den vier Temperamenten war bisins 18. Jahrhundert in der Medizindominant.Brechmittel, Aderlass und Diätenwaren die therapeutischen Mittel umdie „gestauten„ Säfte wieder zumFließen zu bringen.Redensarten wie „mir kommt dieGalle hoch“ oder "mir läuft die Galleüber" werden heute noch verwendet.Auch wenn die Galle ihre Rolle alsBaustein des Lebens verloren hat so

spielt sie auch heute immer noch einegroße Rolle in unserem Leben.In Deutschland schätzt man die Zahlder Gallensteinträger auf ca. 12 Milli-onen Menschen. Viele Gallensteine-träger merken jedoch nichts vonihren Steinen, denn nur etwa 20 %der Betroffenen leiden an den typi-schen Beschwerden.

Die Anatomie der GallenwegeDie birnenförmige Gallenblase (Vesi-ca fellea) liegt an der Unterseite derLeber und ist dort mit deren bindege-webiger Kapsel verwachsen. Die aus der Leber kommendenLebergänge Ductus hepaticusdexter (3) und sinister (3) vereinigensich an der Leberpforte zu einemgemeinsamen Gang, dem Ductushepaticus communis (4). Ausdiesem geht nach kurzer Strecke undin spitzem Winkel der Gallenblasen-gang (Ductus cysticus) (6) ab, derdie Verbindung zur Gallenblaseherstellt. Nach dem Abgang desGallenblasengangs wird der eigentli-che Gallengang nun als Ductuscholedochus (5) bezeichnet. Dieser5–7 cm lange Gang steigt hinter dem

“da kommt mir die Galle hoch..”

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Zwölffingerdarm (11) ab, hinterquertden Kopf der Bauchspeicheldrüseund mündet in der Regel gemeinsammit dem Ausführungsgang derBauchspeicheldrüse (Ductus pan-creaticus) (8) in die Papille (Öffnungdes Gallen und Bauchspeicheldrü-senganges in den Zwölffinger-darm) (9) ). Der Schließmuskel (10)der Papille sorgt dafür, dass die

Galle, wenn sie nicht zur Verdauungbenötigt wird, über den Gallengangund den Gallenblasengang in dieGallenblase zurückgestaut wird, wosie durch Wasserentzug eingedicktwird. Meistens mündet der Gallen-gang zusammen mit dem Ausfüh-rungsgang der Bauchspeicheldrüsein den Zwölffingerdarm. Bei manchenMenschen existiert ein zweiter

Anatomie der Gallenblase und der Gallenwege

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Ausführungsgang der Bauchspei-cheldrüse mit eigenem Abfluss insDuodenum. Was ist Galle ?Die Galle besteht aus Gallensäuren,Cholesterin, Lezithin und Bilirubin(roter Blutfarbstoff) sowie aus Wasserund Elektrolyten. Darüber hinauswerden über die Galle auchZwischen- und Endprodukte desStoffwechsels (auch einige Abbau-produkte von Medikamenten) undetliche Hormone ausgeschieden.In der Leber werden täglich kontinu-ierlich ca. 700 bis 1000 ml gelberGalle produziert. Wird keine Galle zurVerdauung benötigt, so ist derSchließmuskel an der Mündungsstel-le in den Zwölffingerdarm (M. Sphink-ter Oddi) verschlossen. Dadurchstaut sich die Galle zurück undgelangt über einen Verbindungsgang(Ductus cysticus) zur Gallenblase(Vesica fellea). Hier wird sie durchWasserrückresorption auf eineMenge von etwa 70 - 120 ml (Blasen-galle) eingedickt und bei Bedarfdurch Anspannen der Muskelwandder Gallenblase portionsweise in denZwölffingerdarm abgegeben.

Wozu brauchen wir Galle ?Der Mensch als Allesesser (Vegetarierausgenommen) benötigt für die opti-male Aufspaltung der Nahrung außerSpeichel, Magen und Bauchspeichel-drüsensäften vor allem auch die Galleund hier vor allem die Gallensäurenzur Nahrungsverwertung.

Da wir zu unterschiedlichen Zeitenunterschiedliche Mengen an Nahrungzu uns nehmen brauchen wir fürdiese Verdauungsanforderungeneinen genügend großen Vorrat anGallenflüssigkeit .Vor allem Fette

Was ist “Galle” - und wozu brauchen wir sie ?

Menge der gebildeten Verdaungs-säfte im Magen-Darm-Trakt.

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werden durch die Galle erst verdau-bar gemacht. Die Gallensäurenwerden in der Leber aus Cholesteringebildet. Sie setzen die Oberflächen-spannung zwischen Fetten undWasser herab und ermöglichen damiteine sehr feine Verteilung der Fette imDünndarminhalt. Im Dünndarm ballensich die Fettpartikel mit den Gallen-säuren spontan zu kleinsten Parti-keln, den sogennanten Mizellen,zusammen. Sie bieten den fettspal-tenden Lipasen (Enzyme der Bauch-speicheldrüse) eine gute Angriffs-möglichkeit zur Spaltung. Außerdemstellen diese Mizellen den notwendi-gen Kontakt zur Darmschleimhauther, so dass die in ihnen gelöstenFettbestandteile von der Dünndarm-schleimhaut aufgenommen werdenkönnen. Regulation der Funktionen vonGalle und PankreassaftDie Regulation dieser Funktionenunterliegt zum einen dem vegetativenNervensystem, zum anderen wird siedurch zwei Hormone gesteuert, dievon der Schleimhaut des Zwölffin-gerdarms freigesetzt werden, sobaldsaurer bzw. fettreicher Speisebrei

vom Magen in den Zwölffingerdarmgelangt. Cholezystokinin - Pankreo-zymin erhöht den Enzymgehalt desPankreassafts und bewirkt einZusammenziehen der Gallenblase.Gleichzeitig erschlafft der Schließ-muskel des Gallenganges (M. sphinc-ter Oddi), so dass die Galle in denZwölffingerdarm abgegeben werdenkann. Das Hormon Sekretin führt inder Bauchspeicheldrüse zu einerstarken Anreicherung des gebildetenSaftes mit Bikarbonat und trägt somitmaßgeblich zur Neutralisierung dessauren Speisebreis bei. Ferner stei-gert Sekretin die Gallenbildung in derLeber.Ärger durch GallensteineBei manchen Menschen entstehenaus den in der Galle gelösten SalzenSteine, manchmal klein wie Sand-korn, manchmal so groß wieMurmeln, manchmal auch größer alsein Hühnerei.Wie können Gallensteine entstehen?Die Gallensteine entstehen durch einUngleichgewicht in der Zusammen-setzung der Galle dabei sindverschiedene äußere (exogene) als

Regulation der FunktionDer Ärger mit der Galle

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Headline

auch innere (endogene) Faktorenverantwortlich. Die erwähntenBestandteile der Gallenflüssigkeitbleiben nur dann in Lösung wenn dasVerhältnis von Cholesterin zu Gallen-säuren sowie den anderen Bestand-teilen genau abgestimmt ist.

Im Normalfall beträgt das Verhältnisvon Gallensäuren zu Cholesterin inder Galle 20 : 1. sinkt dieses Verhält-nis ab auf 13 :1 bleibt das Cholesterinnicht mehr gelöst sondern fällt aus.

Eine erhöhte Konzentration sogenannter Muzine (Schleimstoffe) diein den Gallenwegen produziertwerden bewirkt eine verstärkteAusfällung von Cholesterin in derGalle. Auf diese Weise entstehenMikrokristalle, die wiederum durchandere Faktoren z. B. einer verzöger-ten Gallenblasenentlernung zuGallensteinen wachsen können. DieUrsachen für einen Missverhältnisvon Gallensäuren zu Cholesterin sindunterschiedlich. Genetische (erbliche)Belastungen wie auch Geschlecht,Alter und Ernährung sowie einigeErkrankungen können dabei eineRolle spielen.Gallensteine treten gehäuft innerhalbeiner Familie auf, sodass hier von

Wie entstehen sie -wie sehen sie aus ?

Cholesterinstein in der Gallenblase

Facettierte Pigmentsteine

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einer erblichen Disposition (Anfällig-keit) ausgegangen werden kann. .Genetisch bedingte Fettstoffwechsel-störungen, bei denen der Körper zuviel eigenes Cholesterin bildet, habeneine erhöhtes Risiko, Gallensteine zuentwickeln.Frauen sind etwa dreimal so häufig

betroffen wie Männer, das Risiko beiFrauen Gallensteine zu entwickelnsteigt mit der Anzahl der Schwanger-schaften.Mit höherem Lebensalter nimmt dieHäufigkeit von Gallensteinen zu, dasgilt sowohl für Männer als auch fürFrauen.Eine Ernährung mit zu viel Choleste-rin begünstigt die Entstehung voncholesterinhaltigen Gallensteinen,

Wer hat ein Risiko Gallensteine zu entwickeln ?

Tonnenstein

RisikofaktorRisikofaktoren für Gallensteineen für Gallensteine

Genetische Disposition

( Familiäre Häufung )

Weibliches Geschlecht

Übergewicht

Diabetes

Zunehmendes Alter

Fasten

Leberzirrhose

Chr. Entzündliche Darmerkrankungen

Ausgedehnte Darmresektionen

Einige Medikamente

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auch eine ballaststoffarme Ernährungerhöht das Risiko der Bildung vonGallensteinen, weil die verzögertePassage der Nahrung im Darm zueiner erhöhten Resorption (Aufnah-me) von Fetten ins Blut, und damit zueinem Anstieg des Blutcholesterin-spiegels führt.Übergewicht (Adipositas) geht in derRegel mit einer erhöhten Konzentra-tion von Cholesterin im Blut einher.Ein Verlust oder eine verminderte

Bildung der Gallensäuren begünstigtebenfalls das entstehen von Gallen-steinen. Die Gallensäuren werden,nachdem sie ihre Aufgabe bei derVerdauung erfüllt haben vom Darmwieder aufgenommen. Nur 4% derGallensäuren gehen mit dem Stuhlverloren, die übrigen gelangen zurückzur Leber. Die Gallensäuren kreisenalso in einem so genannten enterohe-patischen Kreislauf, einen Kreislaufzwischen dem Darm und der Leber.

Steinreich ist nicht immer gut

Pigmentsteine mit Ausmauerung der Gallenblase und der Gallenwege rechtsnachgestellt und im Röntgenbild vor der Operation links.

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Bei entzündlichen Erkrankungen desDarmes wie z. B. bei Morbus Crohnoder nach einer operativen Entfer-nung größerer Darmabschnitte ist dieWiederaufnahme der Gallensäurendurch den Darm gestört und dieGallensäuren gehen mit dem Stuhlverloren. Die Leber kann durchNeusynthese nur einen bestimmtenAnteil ersetzen, so dass in der Regelder Anteil der Gallensäuren in derGalle sinkt und Steine entstehenkönnen.Bilirubin ist ein rot - orangenerGallenfarbstoff der beim Abbau desHämoglobins (Blutfarbstoff) entstehtund über die Galle in den Darmausgeschieden wird.Erkrankungen die mit einem erhöhten

Abbau oder Zerstörung von rotenBlutkörperchen einhergehen bewir-ken somit eine gesteigerte Bildungdes Bilirubins. Auch einige angebore-ne oder erworbene Erkrankungen derLeber, die mit einem gestörten Biliru-binstoffwechsel einhergehen, könnenzur Bildung von Gallensteinen führen.So unterschiedlich wie die Ursachenfür das Entstehen von Gallensteinensind, so unterschiedlich ist auch ihreZusammensetzung und ihr Ausse-hen.Cholesterinsteine sind gelb, meistenssind sie nicht größer als 2 bis 3 Zenti-meter. In den westlichen Industrie-staaten sind sie die häufigste Formvon Gallensteinen (80%). Pigment-steine (20%) enthalten in Kern meis-tens Cholesterin um den sich Gallen-farbstoff (Bilirubin) angelagert hat.Ihre Farbe ist braun bis schwarz, siesind etwa Sandkorngroß und tretenmeistens in größeren Mengen auf.Sowohl Cholesterin- als auchPigmentsteine können aufgrund vonentzündlichen Prozessen verkalken.Sie sind häufig mehrfarbig und hart.Solche Kombinationssteine könnenauch sehr groß werden.

Die “Klunker” die man nicht braucht

Pigmentsteine unten, und facettier-terCholesterin-Kalk-Stein oben.

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Wie gefährlich sind Gallensteine ?Gallenblase und Gallengänge könnensich entzünden; durch Verschluss derGallenwege kann es zu einer Gelb-sucht und zu einer Leberschädigungdurch Gallenstau kommen. Sehr häufig sind akute Entzündungender Gallenblase, die kann sich nichtnur entzünden , sondern kann auchdurchbrechen (perforieren), diesesbedeutet dann Lebensgefahr durchdie mögliche Entwicklung einerBauchfellentzündung. Gallenblasen-entzündungen sind auch als Folgevon Entzündungen anderer Organe,eines schweren Unfalls, nachVerbrennungen und nach größerenOperationen möglich, sie sind jedochmeistens die Folge von Gallenstei-nen. Während die Gallenkolik durchkrampfartige Schmerzen im rechtenOberbauch manchmal mit Ausstrah-lung in den Rücken oder in die rechteSchulter gekennzeichnet ist, klagt derPatient mit einer Gallenblaseentzün-dung zusätzlich über Fieber, Schüt-telfrost, Erbrechen häufig auchbegleitet von einem verfärbten Stuhlund leichter Gelbsucht. Durch den

bereits beschriebenen gemeinsamenAusführungsgang der Galle und der

Bauchspeicheldrüse, kommt es beimVerschluss der Mündung diesesGandes zu einer Aktivierung desBauchspeicheldrüsensaftes nicht imDünndarm wie üblich sondern bereitsin der Bauchspeicheldrüse, was zueiner akuten Bauchspeicheldrüsen-entzündung führt. Die Pankreatitis(Bauchspeicheldrüsenentzündung)wird in verschiedenen Stadien unter-

Erkrankungen und Komplikationen des Gallensteinleidens.

Komplikationen durKomplikationen durch ch GallensteineGallensteine

Akute Gallenblasenentfzündung ( akute Cholecystitis )

Entzündung der Gallenwege ( Cholangitis )

Verschlußicterus( Gelbsucht )

Pankreatitis( Entzündung der Bauchspei-

cheldrüse )

Ileus ( Darmverschluß )

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teilt, aber auch hier gibt esleider Formen die für denPatienten, trotz modernsterMedizin tödlich enden.Auch ein Durchbrechen desSteines aus der Gallenblasein den Darm ist möglich,was zu einem Darmver-schluss (Ileus) führen kann.Ein Wort zum ThemaKrebs: es gibt praktischkeinen Gallenblasenkrebsohne Steine. Auch wenn dieInzidenz (das Auftreten)nicht sehr groß ist, so ster-ben jedes Jahr in Deutsch-land immerhin über 3000Menschen an Gallenblasen-krebs. Der Gallenstein istein Krankheitszeichen(Symptom), folglich einWarnzeichen der Natur.Steine weisen auf ein beste-hendes Krebsrisiko hin,Gallenblasenpolypen geltensogar als Vorstufe desKrebses.Gallensteine sind häufigerals oft vermutet wird. Beijedem fünften Erwachsenen in den

Industrienationen bilden sich imVerlauf des Lebens Steine in der

SymptomatischAsymptomatisch

Komplikationen des Steinleidens:Komplikationen des Steinleidens:1) Durch Steine nicht funktionsfähige Gallen-blase. 2) Cystikus Verschlußstein. 3) Einge-klemmter Stein in der Papille als Auslösereiner „Gelbsucht“, oder einer Pankreatitis (7)oder Cholangitis (6) (Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallengänge. 4) Entzündung der Gallenblase. 6) Entzün-dung der „Leber“ mit möglichen Leberabsze-ßen. 5) Perforation des Steines in den Dünn-darm mit der Möglichkeit einen Ileus (Darm-verschluß) zu verursachen.

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Gallenblase oder in den Gallengän-gen. Viele Gallensteineträger merkenjedoch nichts von ihren Steinen, dennnur etwa 20 % der Betroffenen leidenan den typischen Beschwerden,deshalb spricht man in diesen Fällenauch von „stummen“ oder asympto-matischen Gallensteinen, die aller-dings irgendwann einmal „laut“symptomatisch werden können.Nach dem Konsensus der Fachge-sellschaften besteht keine therapeuti-sche Notwendigkeit bei asymptoma-tischen Gallensteinen, die zumBeispiel, zufällig durch eine Ultra-schalluntersuchung festgestelltwurden. Ausnahmen sind hierbeijedoch der Befund einer sogennantenPorzellangallenblase, Gallenblasen-polypen, (vor allem wenn sie größerals 1 cm im Durchmesser sind), undjene, die ein schnelles Wachstumzeigen, ebenso Gallenblasensteinevon mehr als 3 Zentimeter Durch-messer. Auch bei der Durchführungvon speziellen bauchirurgischenEingriffen wie zum Beispiel Magen-Bypass-Operationen ist die sogenannte prophylaktische (vorsorgli-che) Cholecystektomie in Erwägung

zu ziehen. Die WahrscheinlichkeitGallensteine zu entwickeln steigt mitdem Alter und das für Männer undFrauen gleich. Auf der anderen Seitegehen die Risiken der Operationhinsichtlich Komplikationen undLetalität bei unter 60 jährigen gegenNull. Das Zuwarten birgt also einigeRisiken. Die Operation aufzuschiebenheißt, das Problem für immer mehrMenschen ins höhere Alter zu verla-gern.Bei der Diagnose eines asymptomati-schen Gallensteines stellt sich beigenauer Befragung doch häufigheraus, dass ein nicht geringer Teilder Patienten gewisse Beschwerdenkennt.Erträgliche Schmerzen werden erdul-det (man hat sich daran gewöhnt),gewisse Speisen werden gemiedenetc. Symtomatisch oder asymptoma-tisch hängt auch oft von der Güteund Sorgfalt des Untersuchers ab.Evidenzbasierte Empfehlungen JA,aber mit dem Hinweis dass wir keineStatistik und kein Kollektiv behan-deln, sondern einen Menschen,Deswegen muss der Hausarzt undauch der Chirurg, seinen ihm bekann-

Individuelle RisikenIndividuelle Beratung

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ten Patienten nach Bewertung derpersönlichen Risiken individuell bera-ten. Wichtig ist es Vor- und Nachteileabzuwägen, solange es einen Ent-scheidungsspielraum gibt. Gallen-steine sind ein Symptom, sie mögen„still“ sein, unschuldig sind sie nicht.DiagnostikViele Jahre war die Röntgenuntersu-chung der Standard in der Diagnostik

der Gallensteine. Bei einer normalenRöntgenaufnahme ohne Kontrastmit-tel stellen sich nur kalkhaltige Steinedar. Mit der oralen (über den Mund)oder intravenösen (über die Venen)Gabe von Kontrastmittel war dieDarstellung der Gallenblase und der

Gallenwege eine sichere Methodezum Nachweis von Gallensteinen inder Gallenblase. Dabei wird dieGallenblase geröntgt, nachdem demPatienten ein Kontrastmittel verab-reicht wurde. Über eine Röntgenuntersuchungnach der Gabe von Kontrastmittelund einer Reizmahlzeit konnte unter-sucht werden, ob der Gallenausgangverschlossen und die Gallenblasen-entleerung verzögert ist. Heute werden diese Methoden nichtmehr angewendet da sie durch dieSonographie abgelöst wurden. DieSonographie stellt die schnellste undempfindlichste Nachweismethode

Von der Diagnosezur Therapie

Cholesterinpigmentsteine mitzentraler Verkalkung

Sonographie der Gallenblase mitgroßen Solitärkonkrement undnach unten deutlichen Scall-schatten

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für Gallensteine dar. Steine bis zu2 mm Durchmesser können erkanntwerden und zeigen abhängig vomKalkgehalt einen Schallschatten.Weiterhin können Wand- und Form-

veränderungen neben Größe undKontraktionsfähigkeit der Gallenblase

nach einer Mahlzeit sowie gestauteGallenwege beurteilt werden.Liegen die Steine dagegen in denGallengängen, reicht die Sensitivitätder Ultraschalluntersuchung meistnicht aus, um die Steine zu erkennen.Häufig wird die Diagnose deshalbendoskopisch gesichert, d.h. übereine Spiegelung der ableitendenGallenwege mit der Gabe einesKontrastmittels und einer gleichzeiti-gen Röntgenkontrolle (so genannteERCP = endoskopische retrogradeCholangio- und Pankreatographie).

Gallenblase mit zahlreichen Stei-nen und eindeutigen Schall-schatten.

Zahlreiche kleine Steine.

Sonographie -neue “Sicht” durch Ultraschall

ERCP

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Der Vortei einer ERCP ist, dass nichtnur die Diagnostik durchgeführt wirdsondern dass interventionell aucheine Therapie des Gallengangsteinesmöglich ist.

Die ERCP ist der Goldstandard beider Diagnostik der biliären Obstruk-tion, sie kann aber auch zu Kompli-kationen wie z.B. zu akuter Pankreati-tis führen. Eine nicht invasive neueMethode ist die Magnetresonanz-cholangiographie (MRCP) . Die simul-tane Darstellung des Gallenwegs undPankreasgangsystems ist möglich.Die MRCP hat eine hervorragendeSpezifität und Sensitivität bei derDiagnostik des Gallengangsystems.Lediglich bei der Diagnostik der klei-nen Gallensteine sowie bei der Diffe-renzierung zwischen benignen undmalignen Ursachen der Obstruktion(Verschluß )ist die MRCP gegenüberERCP weniger empfindlich.Therapeutische OptionenCHOLECYSTEKTOMIE, (die Entfer-nung der Gallenblase) wird heuteregelrecht in 97% als laparoskopi-sche Cholezystektomie minimal inva-siv durchgeführt. Mit dieser Methodewerden auch Gallengangsoperatio-nen durchgeführt wenn sich Steine inden Gallengängen befinden.Auch eine Kombination von ERCP mitSteinextraktion aus dem Hauptgallen-gang und anschließender Cholecys-

Therapie-gibt es Alternativen zu Operation ?

ERCP mit durchgeführter Papil-lotomie (Spaltung der Öffnung indem Zwölffingerdarm). Oben dernoch mit Steinen gefüllte Gallen-gang, unten sieht man im Zwölf-fingerdarm abgegangene Steinenach Spaltung der Papille.

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tektomie wird angewendet.ESWL (extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie) Steinzertrümmerung-Diese Therapie ist nicht risikolos. DieSteine dürfen nicht größer als dreiZentimeter sein. Es werden nichtmehr als drei Steine auf einmalzertrümmert. LITHOLYSE : Die medikamentöseAuflösung von Gallensteinen (Litholy-se) funktioniert nur , wenn die Steinenicht größer als zwei Zentimeter sindund wenn sie keinen Kalk enthalten.Die Gallenwege müssen frei sein, dieGallenblase sollte funktionsfähig sein.Bereits 1 Jahr nach Litholyse haben30 % der Patienten erneut Gallenstei-ne, ähnlich sind die Ergebnise bei derESWL.Therapiestandards bei Erkrankun-

gen der Gallenblase und derGallenwege:Die symptomatische Cholezystolithi-asis (Gallensteinleiden) ist in derRegel ein Grund zur Entfernung derGallenblase (Cholezystektomie).Charakteristische Symptome fürGallenblasensteine sind, abgesehenvon Komplikationen, gut erinnerlicheSchmerzattacken von mehr als 15min Dauer im Epigastrium (Ober-bauch) oder rechten Oberbauch, dieauch in den Rücken und in die rechteSchulter ausstrahlen können. Nichtselten besteht Übelkeit, gelegentlichauch Erbrechen. Die asymptomatische Cholezystoli-thiasis ist keine Indikation (Grund)zur Operation oder Therapie. Die akute Cholezystitis (Entzündungder Gallenblase) ist grundsätzlicheine Indikation zur Cholezystektomie.Die akute Cholezystitis ist die häufig-ste Komplikation des Gallensteinlei-dens. Bei ca. 90% der Patienten mit akuterCholezystitis ist die Ursache einVerschluß des Ductus cysticus durcheinen Gallenstein. Bei ca. 5% - 10%tritt eine akute Cholezystitis ohne

Zur Operationgibt es keine vernünftige Alternative

Zur Operation gibt es keineZur Operation gibt es keinevernünftige vernünftige Alternative.Alternative.

Jede Technik, die nur dieSteine behandelt und dieGallenblase beläßt, trägtdazu bei, daß neue Steineentstehen, da der Entste-hungsort der Gallensteine,die Gallenblase, noch vor-handen ist.

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Gallensteine auf (akute akalkulöse-nekrotisierende Cholezystitis). Letzte-re kommt häufiger bei kritisch Kran-ken Patienten vor und ist mit einerhohen Morbidität und Letalitätverbunden.Die akute Cholecystitis soll früh-elek-tiv (möglichst innerhalb von 72 Stun-den nach Diagnosestellung) operiertwerden.Die laparoskopische Cholezystekto-mie ist die Standardtherapie für diesymptomatische Cholezystolithiasis;dies schließt die akute Cholezystitisund in der Regel auch Gallengang-steine mit anderen Komplikationenein . Therapie der GallengangsteineLaborchemisch sollten mindestensBilirubin, alkalische Phosphatase,(gamma-GT, GPT, kleines Blutbild,CRP) bestimmt werden, Die Labor-parameter haben zusammen mit derSonographie eine hohe Vorhersage-kraft für Gallengangssteine. DieERCP sollte nur durchgeführtwerden, wenn sich aus den Laborbe-funden (Cholestaseparameter etc.)und / oder der Sonographie derVerdacht auf einen Gallengangstein

ergibt.Die Öesophago-Gastro-Duodenos-kopie (ÖGD) (Magen-Zwölffingerd-arm-Spiegelung) wird bei unklarerklinischer Symptomatik empfohlen.Eine endoskopisch retrograde Chol-angiographie (ERCP), Magnetreso-nanz-cholangiographie (MRC) solltennur durchgeführt werden, wennbegründeter Verdacht auf Gallen-gangsteine besteht.Bei cholezystektomierten Patientenmit Gallengangsteinen sollte grund-sätzlich eine endoskopische Steinex-traktion nach Papillotomie vorgenom-men werden. Altersgrenzen für diePapillotomie lassen sich heute nichtmehr begründenDie obstruktive steinbedingte Chol-angitis (Entzündung der Gallenwege)sollte so rasch wie möglich (bei septi-schen Zeichen notfallmäßig) durcheine endoskopische Beseitigung desSteines behandelt werden. Bei der bilären Pankreatitis mit Ikte-rus (Gelbsucht) und/oder Cholangitis(Entzündung der Gallenwege) sollteeine notfallmäßige ERC/Papillotomieund Steinextraktion durchgeführtwerden. Bei der Cholangitis zeigte

Therapiestandards -zur Orientierung

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sich in einer randomisierten Studie (=zufällige Patientenverteilung) einsignifikanter Vorteil des endoskopi-schen gegenüber dem operativenVorgehen hinsichtlich der Komplika-tionen und der Letalität. Deshalb giltdas endoskopische Vorgehen heuteals Therapie der Wahl.Nach erfolgreicher endoskopischerGallengangssanierung sollte beiCholezystolithiasis unter Risikoabwä-gung cholezystektomiert werden .Selbstverständlich gibt es manchmalauch die Notwendigkeit vom laparo-skopischen Vorgehen auf konventio-nelle Operationstechniken umzustei-gen oder diese auch primär anzu-wenden.Technik der standardisierten lapa-roskopischen Gallenblasenentfern-nung.Über die Durchführung der Laparos-kopie haben wir ausführlich im Heftüber die Minimalinvasive Chirurgieberichtet, so dass wir hier nur dieSchritte der standardisierten Gallen-blasenentfernung darstellen möch-ten. Besucher unserer Patienten-abende haben zudem die Möglichkeitdie Operation auf Video anzusehen.

Die laparoskopische Cholecystektomie

Lage der Trokare; 1) und 2) 10mm Trokar , 3) und 4) 5 mmTrokarhülsen. Über den Trokar 1)wird zunächst die Kamera einge-bracht, die übrigen Trokarewerden dann unter Sicht einge-bracht. Während über den Trokar3) eine Fasszange zum Haltender Gallenblase eingeführt wird,werden die Instrumente für dieOperation über Trokar 2) und 4)eingebracht.Am Ende der Operation wird dieKamera in den Trokar 2) einge-führt während die Gallenblaseüber die Öffnung des Trokar 1aus dem Bauchraum unter Sichtentfernt wird.

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Therapiestandards -zur Orientierung

Abb.1 Über Trokar 3) wird miteiner atraumatischen Fasszangeder Gallenblasenfundus gefasstund mitsamt der Leber unterAbsenken des Griffes nach obengeklappt.

Abb.2 Über Zugang 4) wird miteiner weiteren atraumatischenFaßzange die Gallenblasegefasst, so kann das Ligament,in dem der Verbindungsgangzum Hauptgallengang und dieGallenblasenarterie verläuft,angespannt werden.

Abb.3 Die Präparation des Liga-mentes, durch den die Gallenbla-senarterie ( A. cystica) und derVerbindungsgang zum Hauptgal-lengang (Ductus cysticus)verlaufen erfolgt von der Seitemit dem monopolaren Präpara-tionshaken nach Dubois.

Abb.1

Abb.2

Abb.3

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Laparoskopie ist heute Standard

Abb.4 Nachdem alle Strukturendargestellt und eindeutig identifi-ziert sind wird zunächst derDuctus cysticus gallenblasen-wärts mit einem Clip verschlos-sen und anschließend knappdarunter mit der Schere eröffnet.Über diese Öffnung kann nun dieRöntgen Kanüle eingebrachtwerden. s. Abb.5

Abb.5 Auf diese Weise könnenVerletzungen des Hauptgallen-ganges bei unübersichtlicherAnatomie z.B. bei entzündetenGallenblasen eher als ohne Chol-angiographie vermieden werden.Aber auch bei eindeutigen anato-mischen Verhältnissen ist maneher vor dem Übersehen anato-mischer Varianten, die dasGallenwegsystem in reichemMaße bietet, gefeit. Eine Cholan-giographie sollte jedoch nie umden Preis unnötiger Verletzun-gen erzwungen werden.

Abb.5 Es erfolgt die röntgenolo-gische Darstellung der Gallenwe-ge mit Kontrastmittel (intraope-rative Cholangiographie). DieNotwendigkeit einer solchenDarstellung ist nicht unumstrit-ten, wir sind jedoch der Meinung,dass vor Durchtrennung desDuctus cysticus in jedem Falleine Orientierung sinnvoll undnotwendig ist.

Abb.4

Abb.5

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Nicht nur SicherheitAuch die Kosmetik ist wichtig

Abb.6 Sind die anatomischenVerhältnisse eindeutig wird derVerbindungsgang zur Gallenbla-se verschlossen (Ductus cysti-cus nach Entfernen des Kathe-ters nach zentralwärtigemSetzen von zwei Clips durch-trennt). Die Gallenblasenarteriewird ebenso mit Clips verschlos-sen und durchtrennt.Abb.7 Jetzt erfolgt das Heraus-schälen der Gallenblase aus demLeberbett. Dieses erfolgt mit derHakensonde nach Dubois. Befin-det man sich in der richtigenSchicht kann dieses völlig blu-tungsfrei erfolgen.

Abb.8 Nachdem die Gallenblasevollständig gelöst ist wird sienach Umsetzung der Optik inden Trokar 2 über den „Nabeltro-kar“ unter Sicht entfernt. Dabeiwird die Nabelwunde mit einemSpreitzer stumpf gedehnt. Sehrvolle Gallenblasen können zuvorpunktiert werden.

Abb.9 Die Operation wird mitdem Verschluss der Hautinzisio-nen beendet.Bei starker Entzündung odernach Gallengangsrevision, etc.kann bei Bedarf auch eine Drai-nage meistens über die 5 mmInzision ausgeleitet werden.

Abb.6 Abb.7

Abb.8

Abb.9

Herausgeber und verantwortlich für den redaktionellenInhalt:Klinik für Allgemein-und VisceralchirurgieProf. Dr. med. Th. W. Kraus

Grafische Gestaltung:Dr. med. Davorin WagnerText: Dr. med. Davorin WagnerDr. med. Bertram Görge

Bildquellen: Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am MainSonographiebilder: Dr. Bruno StelzelGallensteinbilder: Prof. Dr. H. WachaRöntgenbild: Dr.Falk GmbH & Co.

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