Trendy w terapii lekami

ukierunkowanymi molekularnie

Paweł Krawczyk

Katedra i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii

Pracownia Immunologii i Genetyki

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Gandhi L et al. Clin Cancer Res. 2012;18(14): 3737-3742

2014

Afatinib approved for

EGFR mutant NSCLC

Ceritinib approved for

ALK+ NSCLC (FDA)

2014

Historia badań nad zaburzeniami molekularnymi szlaku EGFR i ALK

oraz nad inhibitorami kinaz tyrozynowych EGFR i ALK u chorych na NDRP

Badania molekularne w kwalifikaci do leczenia TKI-EGFR

u chorych na NDRP

Cheng L. et al. Modern Pathology. 2014.

Częstość występowania mutacji w genie EGFR w zależności od rodzaju

materiału diagnostycznego – doświadczenia własne

Częstość występowania mutacji genu EGFR w populacji polskiej

UM w Lublinie;

WCPiT w Poznaniu;

IGiChP w Warszawie

GUM-ed w Gdańsku;

CO w Bydgoszczy;

Klinika Chorób Płuc ŚLAM w Zabrzu;

Szpital Chorób Płuc w Zakopanym;

Regionalny Ośrodek Onkologiczny w Łodzi;

MCLCPiG w Otwocku.

%

Krawczyk P i wsp. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska. 2012. 9(4): 431-439; Krawczyk P et al. JTO,. 2014, under review.

2450 chorych głównie na raka

gruczołowego płuca w tym: 226 mutacji w genie EGFR (9,22%):

123 delecji w eksonie 19 (5,02%);

98 substytucji L858R (4,0%);

5 rzadkich mutacji (0,2%).

Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:1351-1375

Mechanizm działania inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK u chorych na NDRP

Ceritinib

EML4-ALK

EML4

Na czym polega rearanżacja genu ALK

ALK polysomy ALK amplification

I linia leczenia NDRP za pomocą inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR

(gefitynib, erlotynib, afatynib) u chorych z mutacjami w genie EGFR

Mok TS et al. NEJM

2009; 36: 947-957.

Rosell R et al. Lancet

Oncol. 2012; 13(3):

239-246.

Sequist L et al.

J Clin Oncol.

2013:3327-3334

Yang JCH et al.

ASCO 2014.

PFS

PFS

PFS

Erlotynib – II linia leczenia NDRP (badanie rejestracyjne leku)

Chorzy z mutacją genu EGFR Chorzy z dzikim typem genu EGFR

BR.21 – badanie przeprowadzone w rasie kaukaskiej i azjatyckiej

U mniej niż 40% chorych oznaczono amplifikację genu EGFR (FISH) oraz

mutacje aktywujące w genie EGFR techniką sekwencjonowania.

Erlotynib wydłużał przeżycie zarówno w grupie chorych z mutacją jak

i u chorych z dzikim typem genu EGFR i z nieznanym statusem tego genu

(w całej populacji OS dla erlotynibu wynosił 6,7 miesiąca, a dla placebo -

4,7 miesiąca (HR=0,70; p<0,001).

Shephard FA et al. NEJM 2005, Zhu C et al. JCO 2008

Chorzy z mutacją genu EGFR Chorzy z dzikim typem genu EGFR

Gefitynib – II linia leczenia NDRP (badanie rejestracyjne leku)

INTEREST – badanie przeprowadzone w rasie azjatyckiej i w większości kaukaskiej. U 15% chorych (44/297 chorych) wykryto mutacje w genie EGFR.

Odsetek odpowiedzi na gefitynib u chorych z mutacjami – 42,1%.

Douillard JY. J Clin Oncol. 2010; 28(5): 744-752.

Garassimo MC et al. The Lancet Oncology. 2013; 14(10): 981 – 988.

Skuteczność (czas wolny od progresji) erlotynibu lub docetakselu w II linia

leczenia u chorych na NDRP z nieznanym lub dzikim statusem genu EGFR –

badanie TAILOR

Camidge et al. 2010; Salmon et al. 2010 ; Show AT et al. Lancet Oncol. 2011; 12: 1004-1012; Show AT al. ESMO 2013

Over

all

su

rviv

al (%

)

0

2

0

4

0

6

0

8

0

10

0

Time (monhs)

Skuteczność kryzotynibu w II linii leczenia chorych na NDRP z rearanżacją genu ALK –

badania II fazy PROFILE 1001 i 1005

RR=61% Alice Shaw MD, PhD

RR=65%

RR=20%

Skuteczność kryzotynibu w II linii u chorych na NDRP z rearanżacją ALK – PROFILE 1007

Show AT et al. N Engl J Med. 2013; 368(25): 2385-2394

Kim DW. et al. J Clin Oncol. 2014; 32(suppl): abstr 8003

Skuteczność LDK378 (ceritynib) u chorych wcześniej leczonych i nie

leczonych kryzotynibem - badanie ASCEND-1

Szacowany OS –

17 miesięcy

Mok T. et al. ASCO 2014. abstr. 8002

Skuteczność kryzotynibu w porównaniu do chemioterapii w I linii leczenia u chorych na

NDRP z rearanżacją genu ALK – badanie PROFILE 1014 – wstępne wyniki

1. Mok et al. N Engl J Med. 2009;361:947; 2. Maemondo et al. N Engl J Med. 2010;362:2380; 3. Mitsudomi et al. Lancet Oncol.

2010;11:121; 4. Rosell et al. Lancet Oncol. 2012;13:239; 5. Wu et al. J Thorac Oncol. 2013;8:suppl 2 (P1.11-021); 6. Zhou et al.

Lancet Oncol. 2011;12:735; 7. Sequist et al. J Clin Oncol. 2013;31:3327; 8. Wu et al. Lancet Oncol. 2014;15:213.

Med

ian

pro

gre

ssio

n-f

ree

surv

ival

(m

onth

s)

1 2 3 4 5 6 7 8

Skuteczność terapii I linii z udziałem gefitynibu lub erlotynibu w zależności od

rodzaju częstej mutacji w genie EGFR

Sequiust LV. et al. J Clin Oncol. 2013; 31:3327-3334;

Wu YL. et al. Lancet Oncology. 2014. doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70604-1

Skuteczność (czas wolny od progresji) afatynibu u chorych na NDRP z częstymi i

rzadkimi mutacjami w genie EGFR – badania LUX-Lung 3 i 6

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Estim

ate

d O

S p

robabili

ty

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51

Time (months)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0 E

stim

ate

d O

S p

robabili

ty

Time (months)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51

236 230 223 217 202 192 173 160 145 131 117 90 50 38 22 6 1 0

119 113 103 95 87 72 63 55 51 43 38 27 14 9 1 1 0 0

Afatinib

Chemo

No of patients

183 181 167 154 141 128 111 91 80 70 64 51 27 20 11 3 0 0

93 86 82 78 75 69 61 55 50 40 32 25 20 14 9 4 1 0

Afatinib

Chemo

No of patients

Del19 Afatinib

n=236

Chemo

n=119

Median,

months 31.7 20.7

HR

(95%CI),

p-value

0.59 (0.45–0.77),

p=0.0001

L858R Afatinib

n=183

Chemo

n=93

Median,

months 22.1 26.9

HR

(95%CI),

p-value

1.25 (0.92–1.71),

p=0.1600

Skuteczność (czas życia) afatynibu u chorych na NDRP z delecją w

eksonie 19 i substytucją L858R – badania LUX-Lung 3 i 6

Yang JCH. et al. ASCO 2014

Skuteczność II/III linii

leczenia erlotynibem lub

gefitynibem u

japońskich chorych na

NDRP z mutacjami w

genie EGFR

Nishiyama A. et al. ESMO

2014; Abstr: 1271P

Oxnard GR et al. Clin Cancer Res. 2011; 17(7): 5530-5537

Chory z

mutacją

EGFR

TKI EGFR

I linia

Chemioterapia

TKI EGFR w kombinacji z chemioterapią

TKI EGFR II generacji (nieodwracalne)

TKI EGFR III generacji („mutant specific”)

Przyczyny i postępowanie w przypadku oporności genetycznej na terapię TKI EGFR

PD

„Intercalated erlotinib

and chemotherapy” –

połączenie

chemioterapii za

pomocą związków

platyny i gemcytabiny

oraz erlotynibu u

niewyselekcjonowanych

molekularnie

azjatyckich chorych na

NDRP (n= 551) –

badanie FASTACT-2

Wu Y-L et. al. Lancet Oncol. 2013;

14: 777-786

Mediana PFS: 7,6 vs 6 miesięcy

HR=0,57, p<0,001

Mediana OS: 18,3 vs 15,2 miesięcy

HR=0,79, p=0,042

„Intercalated erlotinib and chemotherapy” u chorych różniących się

statusem genu EGFR – badanie FASTACT-2 (chorzy z mutacją leczeni

tylko chemioterapią byli w II linii leczeni erlotynibem)

Wu Y-L et. al. Lancet Oncol. 2013; 14: 777-786

Mediana OS: 14,9 vs 12,2 miesiąca

HR=0,77, p=0,1612

RR: 26% vs 19% (p=0,35)

Mediana PFS: 6,7 vs 5,9 miesiąca

(HR=0,97, p=0,8467)

EGFR wt EGFR wt

EGFR mut EGFR mut

Mediana OS: 31,4

vs 20,6 miesiąca

HR=0,48, p=0,0092

RR: 84% vs 15% (p<0,0001)

Mediana PFS: 16,8 vs 6,9 m.

(HR=0,25, p<0,0001)

Iwama E et al. Onco Targets Ther. 2014; 7: 375–385.

Przyczyny oporności na IKT EGFR i IKT ALK

PFS u chorych leczonych afatynibem

z powodu progresji po odwracalnych TKI

EGFR – LUX-Lung 1

OS u chorych leczonych afatynibem z powodu

progresji po odwracalnych TKI EGFR (brak

kolejnych linii leczenia) – LUX-Lung 1

Miller VA et al. Lancet Oncology. 2012; 13(5): 528-538; Sequist L et al. J Clin Oncol. 2013 Jul 1. [on-line]

Skuteczność afatynibu w u chorych w progresji po początkowo skutecznym leczeniu

odwracalnymi TKI EGFR

Odsetek obiektywnych

odpowiedzi – 7 %

Nowe terapie u chorych z rearanżacją genu ALK -

inhibitory ALK nowej generacji

Terapia inhibitorami ALK nowej generacji u chorych opornych na kryzotynib,

np. z mutacjami w genie ALK.

Inhibitor ALK Kryzotynib AP26113 LDK378 CH5424802

Inny cel molekularny c-MET

ROS1

EGFR T790M

ROS1

IGF-1R

c-MET

_

Odsetek odpowiedzi 50-65% 50% 54,6% 93,5%

Odsetek odpowiedzi –

oporność na kryzotynib

_ 75% 66,3%

Kim HR et al. Ann Oncol. 2013;

Janne PA et al. Lancet Oncology. 2013; 14(1): 38-47; Seto T et al. Lancet Oncology. 2013; 14(7): 590-598;

Camidge et al. ASCO 2013; Show A et al. ASCO 2013, Nakagawa ASCO 2013.

Inhibitor

HSP90

ganetespib

Badania

przed-

kliniczne

i I fazy

Badania II fazy LDK378 – ASCEND-3 (III linia*) i ASCEND-2 (II linia).

Badania III fazy LDK378 – ASCEND-4 (I linia) i ASCEND-5 (III linia**)

* III linia po chemioterapii i kryzotynibie

** III linia po chemioterapii kryzotynibie vs docetaksel lub pemetreksed

Najczęściej wykorzystywane metody i materiał do diagnostyki patomorfo-

logicznej i genetycznej u chorych na niehematologiczne nowotwory złośliwe

Khazai L et al. CytoJournal. 2011, 8: 10

Biopsja

szczyp-

czykowa

EBUS-

TBNA

Operacja

Preparat cytologiczny

Bloczek parafinowy z

materiałem tkankowym

lub cytoblok

BAC

Olszewski WT. Pol J Pathol. 2010; 1 (Suppl 1): 34-43

coraz bardziej

ubogi materiał,

np. EBUS-TBNA

coraz więcej informacji

potrzebnej do

zastosowania leczenia,

np. profil molekularny

Meldgaard P. 3rd ETOP Residential Workshop. 2014.

Dysproporcja pomiędzy ilością materiału pobieranego do badań

diagnostycznych a współczesnym zakresem badań stosowanych w

diagnostyce chorób nowotworowych

. . Muley TR et al. Translation Lung Cancer Research. 2012; 1(2): 111-121

Polskie zalecenia dotyczące diagnostyki molekularnej u

chorych na NDRP

Możliwa sekwencja badań molekularnych przy planowaniu terapii

IKT EGFR i ALK

Badanie mutacji EGFR

Badanie mutacji KRAS

Równoczesne badanie

EGFR i ALK

EGFR wt

KRAS wt

Badanie rearanżacji ALK

Badanie mutacji EGFR

Badanie rearanżacji ALK

EGFR wt

Konieczność zabezpieczenia preparatów do badania

rearanżacji ALK

Procedura badania mutacji w genie EGFR przy użyciu testów

COBAS Roche i metody real-time PCR

Ekson, różnice

techniczne

COBAS Roche Therascreen, Entrogen

18 G719X G719X

19 41 rodzajów delecji w eksonie 19 19 rodzajów delcji w eksonie 19

20 S768I, T790M, S768I, T790M, 3 rodzaje instercji

21 L858R L858R, L861Q

Czułość >5% >1%

Stężenie DNA 150 ng/μl (3 dołki) 800 ng/μl (8 dołków)

Publikacje

dotyczące L861Q

Liczba

chorych

Lek Odpowiedź

Maheswaran et al. 1 gefitynib lub erlotynib SD:1

Sequist et al. 1 gefitynib SD:1

Costa et al. 1 gefitynib SD:1

Rizvi et al. 1 gefitynib SD:1

De Pas et al. 1 erlotynib PD:1

Wu et al. 6 gefitynib PR:4, SD:1, PD:1

Ong et al. 1 erlotynib PR:1

Maemondo et al. 3 gefitynib PR:1, SD:1, PD:1

Różnice testów

real-time PCR

stosowanych w

diagnostyce

EGFR

NDRP RT-PCR

IHC pozytywny negatywny

FISH

ALK inhibitor

pozytywny

pozytywny negatywny

negatywny

NDRP

IHC

FISH

pozytywny

negatywny

negatywny

negatywny

0/1+

ALK

negatywny

IHC

2+ pozytywny

3+

FISH ALK

pozytywny

rearanżacja ALK brak rearanżacji ALK

IHC

FISH

pozytywny negatywny

rearanżacja ALK brak rearanżacji ALK

pozytywny negatywny

NDRP (rak gruczołowy, wielkokomórkowy, gruczołowo-

płaskonabłonkowy, NOS)

Japonia Europa (również Polska, ale

tylko u chorych na raka

gruczołowego)

Korea

Włochy

pozytywny

1+, 2+, 3+

1-2 dni robocze

2-3 dni robocze

cytologia, materiał świeżo

mrożony

(rzadko)

NDRP

Algorytmy dotyczące diagnostyki rearanżacji genu ALK w kwalifikacji do IKT ALK

Mikroskopia fluorescencyjna

Metoda FISH w oznaczaniu rearanżacji genu ALK

Zasada interpretacji wyniku FISH w ocenie rearanżacji genu ALK

Murakami Y et al. Front. Oncol. 2012; doi: 10.3389/fonc.2012.00024

Zasada interpretacji wyniku FISH w ocenie rearanżacji genu ALK

Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:1351-1375

RT-PCR w technice

real-time PCR – duże

trudności w

przeprowadzeniu badania

Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:1351-1375

Różne warianty

rearanżacji genu

ALK

IHC pozytywny

(przeciwciało D5F3)

IHC negatywny

Kontrola

negatywna

Metoda FISH i IHC (przeciwciało D5F3) w diagnostyce genu ALK

Rearanżacja genu ALK

Brak rearanżacji genu ALK -

sygnały fuzyjne

Rearanżacja i amplifikacja

genu ALK

Regular polymer method Liker-polymer method

Metoda PAP

Metoda LSAB

Metoda ABC

Metody IHC

wykorzystywane

do oceny

ekspresji białek

Technologia Informacje Koszty Zasięg badania

Sekwencjonowanie całego

genomu

100%

Sekwencjonowanie całego

eksomu

1 % (25 000 genów)

„Targeting sequencing” -

sekqwencjonowanie

wybranych miejsc genomu

0,005-0,1%

(100 – 1000 genów)

Janne P. ESMO 2014. Oral presentation.

Sekwencjonowanie bezpośrednie Next-generation sequencing

vs.

Rodzaj mutacji genu EGFR wykrytych za pomocą technik

sekwencjonowania bezpośredniego i next generation sequencing (NGS)

Występowanie mutacji kierujących u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca

Li T. et al. J Clin Oncol. 2013; 31:1039-1049

Konsorcja badające częstość występowania mutacji kierujących u chorych na

NDRP w celu kwalifikacji do terapii ukierunkowanych molekularnie

University

of Colorado

Prof. Paul Bunn

Lung Cancer Mutation Consortium. http://www.golcmc.com

The French National Network. http://www.e-cancer.fr

Częstość występowania mutacji kierujących u chorych na NDRP i możliwości

leczenia ukierunkowanego molekularnie – doświadczenie LCM

Kris MG et al. JAMA. 2014; 311(19):

1998-2006

Skuteczność (czas życia) leczenia ukierunkowanego molekularnie chorych na NDRP

na podstawie występowania mutacji kierujących - LCMC

Wszyscy chorzy

z mutacjami

kierującymi

Chorzy leczeni na

podstawie profilu

genetycznego

Czas życia chorych w zależności od

występowania mutacji kierujących

i możliwości zastosowania leczenia

ukierunkowanego molekularnie

Kris MG et al. JAMA. 2014; 311(19):

1998-2006

Komercyjne testy do badania profilu

molekularnego komórek

nowotworowych w celu kwalifikacji do

terapii ukierunkowanych molekularnie

Komercyjne testy do

badania profilu

molekularnego

komórek

nowotworowych w

celu kwalifikacji do

terapii

ukierunkowanych

molekularnie

Yong E. Cancer biomarkers: Written in blood. Nature. 2014; 511, 524–526

„Płynna biopsja” przyszłością diagnostyki

chorób nowotworowych

Woźniak M. et al. AACR Annual Meeting 2014

Zastosowanie „płynnej biopsji” w diagnostyce chorób nowotworowych