4 październik 2018

Przegląd okulistyczny – zamów prenumeratę na 2018 rok: 129 Pln (w tym vat); tel.: 71 328 08 43; e-mail: biuro@gornicki.pl; www.przegladokulistyczny.pl

cd. ze s. 3

przednia niedokrwienna neuropatia z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic – opis przypadku

terapia MicropuLse® oGranicza LiczbĘ iniekcji w przewLekŁyM cukrzycowyM obrzĘku pLaMki

i prokalcytoniny. Wykonane RTG klatki piersiowej wykluczyło zapa-lenie płuc, natomiast nakłucie lędź-wiowe wykluczyło neuroinfekcję. W TK głowy bez znaczących odchy-leń. Natomiast w badaniu ogólnym moczu stwierdzono zmiany zapal-ne. Pobrano posiewy krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego, jed-nak nie wykryto patogenu. Wystę-pujące objawy wiązano z infekcją dróg moczowych. Rozpoczęto an-tybiotykoterapię, obserwując stop-niowe ustąpienie gorączek, popra-wę stanu ogólnego i tendencję do normalizacji wyników badań.

W dniu zgłoszenia się na ostry dy-żur pacjentka oprócz zaniewidzenia w oku lewym podawała w wywiadzie trwające od kilku dni: ogólne osłabie-nie, silny ból głowy okolicy skronio-wej i potylicy, przeczulicę skóry gło-wy, bóle, drętwienie żuchwy podczas jedzenia, brak apetytu.

W badaniu okulistycznym:• Vod = cc + 0,5 Dsph = 0,5.• Vos = światłopoczucie od góry

i boków.• Tod = 13 mm Hg.• Tos = 11 mm Hg.• Barwy podstawowe OP (+).• Barwy podstawowe OL (–).• Msc. OP – gałka oczna niezadraż-

niona, rogówka gładka, przezier-na, KP czysta, tęczówka spokojna,źrenica prawidłowo reagująca naświatło bezpośrednio, słabo po-średnio, zaćma korowo-jądrowa,KCSz czysta.

• Dno OP – tarcza n. II o granicachwyraźnych, w poziomie dna,wnęka naczyniowa wolna, plam-ka i naczynia w normie, obwódsiatkówki w normie (ryc. 1).

• Msc. OL – gałka oczna niezadraż-niona, rogówka gładka, przezier-na, KP czysta, tęczówka spokojna,źrenica poszerzona, niereagującana światło bezpośrednio, pośred-nio prawidłowo, zaćma korowo--jądrowa, KCSz czysta.

• Dno OL – tarcza n. II blada, unie-siona powyżej poziomu dna,

o zatartych granicach, plamkai naczynia w normie, obwód siat-kówki w normie (ryc. 2, 3).

W badaniu fizykalnym wyczuwalna pogrubiona, twarda lewa tętnica skroniowa powierzchowna.

Biorąc pod uwagę stan ogólny pacjentki oraz stan miejscowy w ba-daniu okulistycznym, wysunięto po-dejrzenie przedniej niedokrwiennej neuropatii z zapaleniem tętnic. Cho-rą przyjęto na oddział w celu prze-prowadzenia diagnostyki i wdroże-nia terapii.• Wykonano badanie pola widze-

nia FullField 120, uzyskując w OLliczne mroczki bezwzględne w ca-łym polu widzenia, w OP – po-jedyncze niecharakterystycznemroczki na obwodzie od dołui nosa.

• W OCT RNFL OL – obrzęk włókiennerwowych w kwadrantach gór-nym, dolnym i skroniowym, w OP– wynik prawidłowy.

• W angiografii fluoresceinowej – długo utrzymująca się hipofluore-scencja tarczy n. II ze względu naznacznie opóźnione wypełnianienaczyń tarczy n. II barwnikiem,następnie narastająca, późna hi-perfluorescencja – długotrwałyzastój fluoresceiny (ryc. 4).

• Podwyższone wskaźniki stanuzapalnego w badaniach labora-toryjnych, CRP: 117,7 mg/l.

• Wykonano biopsję tętnicy skro-niowej lewej, późniejszy wynikhistopatologiczny wycinka po-twierdził rozpoznanie choroby.

• Konsultacja kardiologicznaz USG serca oraz konsultacja an-giologiczna z USG-Doppler tętnicszyjnych nie wykazały znaczą-cych odchyleń od normy.

W leczeniu zastosowano dożylną terapię metyloprednizolonem IV 1 × 1 g przez 3 dni, następnie pred-nizon w dawce 1 mg/kg w 2 daw-kach podzielonych. Ze względu na

wahania glikemii po włączeniu ste-roidoterapii po konsultacji endokry-nologicznej rozpoczęto insulinote-rapię. W wyniku leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego z bardzo nieznaczną subiektywną poprawą widzenia okiem lewym, bez po-prawy w kontrolnym badaniu pola widzenia.

Zalecono kontynuację steroidote-rapii doustnej: prednizon w dawce 1 mg/kg (90 mg w 2 dawkach po-dzielonych: 30 mg rano, 60 mg w po-łudnie) przez miesiąc, następnie co 10 dni zmniejszanie dawki o 5 mg do 45 mg jako dawki docelowej. Za-lecono konsultację reumatologiczną i kontrolę glikemii, morfologii, elek-trolitów, kreatyniny, AspAT, AlAT.

W dniu wypisu w badaniu okulistycznym:• Vod = 0,7 (otw.).• Vos = rrpo, światłopoczucie od

góry i boków.• Tod = 18 mm Hg.• Tos = 13 mm Hg.

Stan miejscowy oka prawego i le-wego pozostał jak w dniu przyjęcia.

Podczas kontrolnych wizyt po-szpitalnych (pierwsza po tygodniu, druga po miesiącu) widzenie w oku prawym utrzymywało się na pozio-mie 0,5–0,7 ccs, natomiast w oku lewym pozostało ograniczone do światłopoczucia. Przez cały okres kontroli utrzymywało się zatarcie granic tarczy n. II oka lewego i jej bladość. Pacjentka kontynuowała steroidoterapię według schematu, podczas ostatniej kontroli dawka prednizonu wynosiła 85 mg. Pacjent-ka była pod kontrolą reumatologa i diabetologa. Skarżyła się na bóle kończyn dolnych oraz rozchwiane poziomy glikemii. Następną kontrolę zalecono za 4 miesiące, niestety pa-cjentka podczas pobytu na oddziale chorób wewnętrznych zmarła – z re-lacji rodziny w wyniku zatorowości płucnej i zapalenia płuc.

omówienieZapalenie olbrzymiokomórkowe może naśladować, szczególnie w przypadku braku początkowego pogorszenia widzenia, wiele róż-nych jednostek chorobowych, jak w opisanym przypadku – chociażby neuroinfekcję, którą, jako zagrażają-cą życiu, należy wykluczyć. Pomimo rozwoju nowoczesnych metod dia-gnostycznych rozpoznanie olbrzy-miokomórkowego zapalenia tętnic

opiera się w dalszym ciągu przede wszystkim na obrazie klinicznym i wykluczeniu innych chorób.

Amerykańskie Towarzystwo Reu-matologiczne stworzyło kryteria klasyfikacyjne olbrzymiokomórko-wego zapalenia tętnic. Rozpoznanie wymaga wystąpienia trzech spo-śród następujących objawów:1. Wiek powyżej 50 lat.2. Bóle głowy, które nie występowa-

ły wcześniej.3. Stwardnienie tętnicy skroniowej

w badaniu palpacyjnym lub obni-żone tętnienie.

4. OB większe niż 50.5. Nieprawidłowy wynik biopsji tęt-

nicy: naciek komórek jądrzastychlub ziarnistych, głównie wieloją-drzastych komórek olbrzymich.

Droga do postawienia trafnej diag-nozy jest trudna i dla lekarza, i dla pacjenta, a leczenie długotrwałe i obarczone licznymi powikłaniami. Oprócz przewlekłej steroidotera-pii wytyczne zalecają rozważenie wprowadzenia metotreksatu lub innego leku immunosupresyjnego w nawrotach choroby; pozwala to zmniejszyć kumulacyjną dawkę ste-roidów, ale nie jest wolne od innych poważnych powikłań. Należy uświa-domić pacjentowi, że rokowanie jest złe, ponieważ utrata ostrości wzroku zwykle okazuje się trwała, a terapia ma na celu zapobiec neuropatii nie-dokrwiennej w drugim oku.

Mnogość objawów, w większo-ści niecharakterystycznych, po-woduje, że zanim pacjent otrzyma właściwe leczenie, często spadek ostrości wzroku w jednym oku jest już nieodwracalny. Dlatego należy uczulać lekarzy innych specjalności na tę jednostkę chorobową, gdyż wczesne włączenie odpowiedniego leczenia poprawia ogólne rokowa-nie oraz zapobiega utracie wzroku w drugim oku.

piśmiennictwo:1. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne, t. 1. Kra-

ków: Medycyna Praktyczna; 2005.2. Pane A., Burdon M., Miller N.R. Neurookuli-

styka. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2009.

3. Kański J. Okulistyka kliniczna. Wrocław: Edra Urban & Partner; 2017.

4. Milchert M. Postępowanie w olbrzymioko-mórkowym zapaleniu tętnic i polimialgii reumatycznej. Przegląd Reumatologiczny. 2017.

5. Glasner L., Homziuk M. Wieloletnia obser-wacja pacjentki z chorobą Hortona. Forum Medycyny Rodzinnej. 2008; 2(5): 391–395.

6. The American College of Rheumatology 1990criteria for the classification of giant cell arteritis. n

Ryc. 2. Zdjęcie barwne dna oka lewego Ryc. 3. Zdjęcie w świetle bezczerwiennym dna oka lewego

Ryc. 4. Hipofluorescencja tarczy n. II we wczesnej fazie angiografii

O dkąd niemal 2 lata temu otworzyłem swoją prakty-kę, stosuję laserową terapię

MicroPulse w leczeniu jaskry i scho-rzeń siatkówki (laserowa trabeku-loplastyka MicroPulse). Używam platformy laserowej IRIDEX IQ

577TM. Jest to bardzo wszechstron-ny system, oferujący zarówno tryb MicroPulse, jak i ciągłej wiązki la-sera. Wyposażony jest w system pracy szablonowej TxCellTM, który zdecydowanie poprawia wydajność fotokoagulacji panretinalnej (PRP, panretinal photocoagulation) ciągłej wiązki oraz MicroPulse.

Wykorzystuję MicroPulse jako zabieg podstawowy lub jako uzu-pełnienie terapii anty-VEGF w ta-kich schorzeniach siatkówki jak obrzęk siatkówki spowodowany cukrzycą lub niewydolnością żyl-ną, cystoidowy obrzęk plamki czy wysiękowa postać zwyrod-nienia plamki związanego z wie-

kiem (AMD, age-related macular degeneration).

Zauważyłem, że MicroPulse wydłuża czas między sesjami anty-VEGF i ogranicza konieczność iniekcji u wszystkich moich pacjen-tów, co prezentuję w poniższym studium przypadku.

koniec z comiesięcznymi iniekcjamiMężczyzna 46-letni z niekontrolo-waną przez dłuższy czas cukrzycą po dłuższym okresie zgodził się na leczenie. Podczas terapii HbA1c nie przekroczyło 7. Pacjent cierpiał jed-nak w przeszłości na cukrzycową

Dr jason FriedriCHSzałożyciel kliniki Friedrichs Eye w Sycamore w stanie Illinois, specjalizuje się w chirurgicz-nym leczeniu chorób przed-niego i tylnego odcinka oka

5październik 2018

WSZECHSTRONNOŚĆ W ZABIEGACH STANDARDOWYCH I Z UŻYCIEM MIKROPULSÓW

System laserowy Iridex IQ 577TM oferuje długość fali 577 nm, zapewniając największą absorpcję dla oksyhemoglobiny i minimalnie pochłanianej przez ksantofi l, co pozwala na przeprowadzanie zabiegów bardzo blisko dołka siatkówki.Długość fali wpływa na wysoką wydajność przenikania przez gęstą soczewkę oka oraz zminimalizowanie rozpraszania światła, czym zmniejsza rozmiar ogniska i zapobiega rozprzestrzenianiu się promieniowania cieplnego.

Dzięki zastosowaniu przyjaznej (Fovea-FriendlyTM) technologii MicroPulseTM (MPLT) laser „żółty’’ IQ 577TM stanowi najlepsze rozwiązanie w przypadku leczenia schorzeń siatkówki.

BEZINWAZYJNE BADANIE WZROKUNOWOCZESNE BADANIA ERG I VEP

Wczesne wykrywanie i lepsze monitorowanie pacjentów.

Najwcześniejsze wykrywanie zmian jaskrowych

Badanie dysfunkcji nerwu wzrokowego oraz komórek zwojowych siatkówki

Łatwe diagnozowanie AMD, DME i jaskry

Intuicyjny system interpretacji wiarygodnych wyników badań

Proste śledzenie postępów zastosowanego leczenia

LECZENIE ZESPOŁU SUCHEGO OKA

Thermaeye to nowoczesne urządzenie do wykony-wania zabiegów w leczeniu zespołu suchego oka, z użyciem intensywnego, regulowanego światła pulsa-cyjnego (IURPL). Zabiegi z zastosowaniem Thermaeye charakteryzują się wysoką skutecznością i trwałością efektów.

Thermaeye pozwala na osiągnięcie długotr-wałych efektów klinicznych po przeprowadzeniu zaledwie jednego zabiegu.

Urządzenie, które wzbogaci ofertę Twoich zabiegów o najnowsze skuteczne rozwiązania i technologie.

Nieinwazyjne leczenie zespołu suchego oka.

Przezskórna stymulacja gruczołów Meiboma.

Leczenie zapalenia spojówek oraz demodekozy.

6 tygodni po trzeciej iniekcji anty-VEGF: VA 20/70 -2 I CRT 584 µm

5 miesięcy po zabiegu MPLT: VA 20/40 +2 I 261 µm

™

™

OPTOPOL Technology Sp. z o.o. ul. Żabia 4242-400 Zawiercie, NIP: 649-19-87-762

www.optopol.com.pl

NOWOŚĆNOWOŚĆ

go smart

Ryc. 1C. Oko prawe 09.03.2017, 11 miesięcy po drugiej sesji MicroPulse, CMT 341 μm, VA 20/30

Ryc. 1A. Oko prawe 30.11.2015, przed użyciem MicroPulse, CMT 442 μm, VA 20/30

Ryc. 1D. Oko lewe 09.03.2017, 15 miesięcy po jednej sesji MicroPulse, CMT 395 μm, VA 20/30

Ryc. 1B. Oko lewe 30.11.2015, przed sesją MicroPulse, CMT 580 μm, VA 20/30

retinopatię proliferacyjną, a obrzęk plamki miał charakter przewlekły. W ciągu 3 lat poprzedzających wi-zytę (30.11.2015 r.) co miesiąc przyj-mował iniekcje preparatów Avastin, Lucentis i Eylea oraz wielokrotnie poddawał się leczeniu przy użyciu cią-głej wiązki lasera. Przewlekły obrzęk plamki jednak się utrzymywał (ryc. 1A i 1B), zaś ostrość widzenia w oboj-gu oczach pozostawała na poziomie 20/30. Po dwóch sesjach MicroPulse (tab. 1) w oku prawym (14.12.2015 r. i 12.04.2016 r.) i jednej w oku lewym (02.12.2015 r.) anatomia siatkówki się unormowała, a grubość centralnej części plamki (CMT, central macular thickness) zmalała z 442 μm do 341 μm w oku prawym oraz z 580 μm do

395 μm w oku lewym (ryc. 1C i 1D). W półtorarocznym okresie od listo-pada 2015 r. do maja 2017 r. pacjent otrzymał do każdego oka jedynie 4 iniekcje anty-VEGF.

Przypadek potwierdza ogranicze-nie liczby iniekcji u pacjentów, którzy otrzymywali je co miesiąc, co mogło prowadzić do przewlekłego zaniku i ograniczenia funkcji siatkówki. Dzięki zastosowaniu MicroPulse liczba iniekcji zmniejsza się co naj-mniej o 1/3, i to przy zachowawczym szacowaniu. U pacjentów z CMT po-wyżej 400 μm stosuję jednak iniek-cje, ponieważ – jak wynika z mojego doświadczenia i przeprowadzonych badań – MicroPulse jest najefektyw-niejsze przy CMT ≤ 400 μm.

Micropulse to korzyść dla pacjentów, lekarzy i społeczeństwaProwadząc własną praktykę, przy-wiązuję szczególną wagę do kwestii finansowych swojej działalności. Czuję też odpowiedzialność przed społeczeństwem, a uniwersal-ność MicroPulse w leczeniu jaskry i schorzeń siatkówki umożliwia mi oferowanie efektywnego, szybkie-go i oszczędnego leczenia. Mniej-sza liczba iniekcji i wizyt bardzo zadowala moich pacjentów. Częste zwolnienia z pracy nie są już ko-nieczne, a świadomość rzadszych iniekcji zwiększa komfort psychicz-ny. Odnosimy w ten sposób sukces

jako lekarze. MicroPulse podnosi wydajność pracy, ponieważ sesje z jego zastosowaniem trwają kró-cej. Leczenie zajmuje zazwyczaj mniej niż 5 minut. Rzadsze stoso-wanie iniekcji przyspiesza procedu-rę i zmniejsza ryzyko infekcji. Jeśli chodzi o aspekty finansowe, moje koszty terapii anty-VEGF zostały znacząco zredukowane, a wyposa-żenie gabinetu w laser MicroPulse zwiększyło zysk. Nadal stosuję te same kody CPT (Current Proce-dural Terminology) dla cukrzycy i ogniskowego leczenia laserowe-go, z korzyścią dla społeczeństwa. Cena iniekcji to 1800 dolarów dla leków zatwierdzonych przez Agen-cję Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration). Jeśli pa-cjenci otrzymują ich mniej dzięki zastosowaniu MicroPulse, koszty po stronie ubezpieczycieli i opieki zdrowotnej znacznie maleją. Uwa-

żam, że ograniczenie wydawania środków ze źródeł państwowych przy jednocześnie bezpiecznym i efektywnym leczeniu to obowią-zek nas jako lekarzy.

piśmiennictwo:1. Mansouri A., Sampat K.M., Malik

K.J. i wsp. Efficacy of subthreshold MicroPulse laser in the treatment of diabetic macular edema is influenced by pre-treatment central foveal thick-ness. Eye. 2014; 28(12): 1418–1424.

n

Techniki leczenia i opinie zaprezentowane w niniej-szym studium przypadku pochodzą od autora. Lasery IRIDEX mogą być stosowane w fotokoagulacji zmian naczyniowych i strukturalnych siatkówki i naczyniów-ki, w irydotomii, irydektomii i trabekuloplastyce jaskry otwartego i zamkniętego kąta. IRIDEX nie ponosi od-powiedzialności za leczenie ani za jego wynik. IRIDEX, logo IRIDEX oraz MicroPulse to zarejestrowane znaki to-warowe, a IQ 577 to znak towarowy IRIDEX Corporation.

Tab. 1. Parametry zabiegu

Laser IRIDEX IQ 577TM MicroPulse wyposażony w system TxCellTM Scanning Laser Delivery do leczenia przewlekłego cukrzycowego obrzęku plamki (OD × 2, OS × 1)

Długość fali: 577 nm

Wielkość ogniska w lampie szczelinowej: 200 µm

Soczewka diagnostyczna: Mainster Standard

Moc: 450 mW

Długość ekspozycji: 200 ms

Cykl pracy: 5%

Szablon TxCell: siatka 7 × 7, wysoka gęstość, separacja zerowa; stosowane w obszarze plamko-wym wraz z dołkiem