Uwarunkowania kliniczne

w technice dentystycznej

Proteza stomatologiczna jest tworem sztucznym,

który nie stanowiąc całości biologicznej

z organizmem, ma nie tylko zastępować utracone

tkanki, ale także przejmować ich funkcję.

Powinna spełniać nie tylko zadania lecznicze, ale

także profilaktyczne. Takie warunki może spełniać

tylko proteza prawidłowo zaprojektowana przez

lekarza i wykonana wg ściśle przestrzeganych reguł

postępowania techniczno - laboratoryjnego, co jest

zadaniem technika.

Proteza niewłaściwie zaprojektowana oraz

błędnie i niedbale wykonana technicznie jest

najczęściej przyczyną zaburzeń i zmian

chorobowych zdrowych dotychczas tkanek US.

Może powodować postępujące zmiany zapalne

i zanikowe podłoża, ułatwiać rozwój próchnicy

i chorób przyzębia → doprowadzając w efekcie do

dalszej utraty uzębienia.

Powikłania dotyczyć mogą także ssż i mięśni żucia,

zaburzając podstawowe funkcje US w zakresie

mowy , żucia i estetyki.

Nieprawidłowości postępowania protetycznego

są przyczyną wielu opisywanych schorzeń

(stomatopatie protetyczne, periodontopatie, artopatie)

lub zaburzenia (parafunkcje) powstałych z przyczyn

jatrogennych.

Dlatego zarówno lekarz, ale w równiej mierze

technik dentystyczny, musi w codziennej pracy,

podczas każdej wykonywanej czynności, mieć pełną

świadomość odpowiedzialności za powierzoną mu

w tym momencie cząstkę zdrowia pacjenta.

Także jego – jak każdego pracownika opieki

zdrowotnej- obowiązuje podstawowa zasada etyczna –

primun non nocere, czyli: po pierwsze nie szkodzić.

Kliniczne aspekty wykonawstwa technicznego

protez całkowitych

Bezzębie – całkowita utrata uzębienia to przykład

drastycznego defektu zdrowia pacjenta

protetycznego. Dotyczy najczęściej ludzi

w podeszłym wieku, schorowanych.

Kalectwo bezzębia upośledza wszystkie funkcje US,

a w głównej mierze żucie, mowę, estetykę twarzy →

choroby ssż, przewodu pokarmowego, wpływ na

psychikę.

Utrata zębów doprowadza do znacznych zaników

podłoża śluzówkowo - kostnego, co znacznie

utrudnia wykonawstwo protez.

Proteza zębowa powinna ściśle współdziałać z tkankami

organizmu i spełniać następujące zadania:

- odtwarzać utraconą funkcję żucia w stopniu

pozwalającym na normalne odżywianie się,

- umożliwiać prawidłową wymowę,

- poprawiać estetykę twarzy,

- nie stwarzać ani miejscowych, ani ogólnych

zagrożeń dla organizmu pacjenta.

Proteza ma być aparatem leczniczo - rehabilitacyjnym,

który musi dobrze utrzymywać się na podłożu

i współdziałać bezkolizyjnie z tkankami otaczającymi

j.u. w procesach czynnościowych US.

Kluczowym zadaniem lekarza będzie rozpoznanie

na podstawie badania warunków j.u., właściwe

zaplanowanie i bezbłędne wykonanie zabiegów

klinicznych.

Zadaniem technika będzie precyzyjne wykonanie

protez zgodnie z zaleceniami lekarza i zasadami techniki

laboratoryjnej.

Stabilizacja protezy (utrzymanie na podłożu

w czasie czynności) zależy głównie od warunków

podłoża, czynności tkanek otaczających i sił

oddziałujących między tkanką a protezą – z tego

względu konstrukcja techniczna protez musi być

podporządkowana tym parametrom.

Współzależność konstrukcji i technicznego wykonania

protez należy więc rozważać w kontekście

następujących uwarunkowań klinicznych:

- uzależnienia zew. kształtu protez od topografii

otaczających tkanek miękkich j.u. oraz ich

oddziaływania na protezę podczas funkcji US

(policzki, wargi, język, podniebienie, tkanki dna j.u.),

- uzależnienie konstrukcji protez od morfologicznych

warunków podłoża protetycznego (wyrostki

zębodołowe, podniebienie twarde, kształt, podatność

podłoża),

- uwzględnienia dysproporcji przestrzennego

usytuowania wyrostków zębodołowych szczęki

i żuchwy, który wynika z ich nierównomiernego

zaniku po utracie zębów.

- wytyczenie odpowiedniego przebiegu płaszczyzny

okluzyjno - artykulacyjnej z pkt. widzenia

stabilizacji protez i funkcji żucia,

- zastosowania optymalnej w danym przypadku

metody ustawienia zębów, gwarantującej

równomierny rozkład sił żucia na podłożu

śluzówkowo - kostnym.

Powyższe dane, rejestrowane przez lekarza, muszą

być następnie szczegółowo uwzględnione w całym

cyklu postępowania laboratoryjnego, tak aby

wykonane uzupełnienia protetyczne spełniały rolę

rehabilitacyjną, nie doprowadzając do powikłań

w trakcie ich użytkowania.

Protezy całkowite

Protezy całkowite są najbardziej rozległymi

uzupełnieniami, ponieważ odtwarzają całkowity brak

zębów.

Potencjalnym obszarem dla nich jest tzw.

przestrzeń neutralna, w której występuje stan

równowagi sił wzajemnego oddziaływania języka

oraz warg i policzków.

Anatomiczna przestrzeń neutralna mieści się

w obszarze ograniczonym od góry szczęką

i podniebieniem, od dołu żuchwę i tkankami dna j.u.

odśrodkowo językiem, jej zamknięcie zew. stanowią

wew. pow. warg i policzków.

W praktycznym postępowaniu protetycznym

istotne znaczenie ma takie uformowanie

i usytuowanie protez w przestrzeni neutralnej, aby

siły te wspomagały ich stabilizację, także

skonstruowanie całej bryły protezy, aby działające na

jej pow. zew. siły tkanek otaczających równoważyły

się – wspomagając utrzymanie protezy na podłożu.

Możliwe to jest na drodze odpowiedniego

modelowania płyty, zastosowania najwłaściwszej

w danym przypadku metody ustawiania zębów,

zastosowanie odpowiedniej metody wycisku

czynnościowego, dokładne odlanie modeli i ich

obróbka.

Czynniki warunkujące utrzymanie

protezy całkowitej

Stabilizacja protezy – opór chroniący protezę przed

działaniem sił poziomych i rotacyjnych

powodujących przesuwanie się protezy względem

podłoża.

Retencja – opór przeciwdziałający odpadaniu protezy

od podłoża.

Czynnikami decydującymi o utrzymaniu protez na

podłożu są:

- prawidłowe warunki okluzyjne,

- ukształtowanie wyrostków zębodołowych,

- stan tkanek miękkich,

- czynności nerwowo – mięśniowe US,

- pozytywne oddziaływanie sił wspomagających

retencję:

* adhezja,

* kohezja (spójność międzycząsteczkowa),

* przyleganie,

* ciśnienie atmosferyczne,

* ciążenie,

* uszczelnienie brzeżne, tylne.

Ze względu na różnice podatności podłoża

protetycznego zachodzi często konieczność

wykonania odciążenia pewnych rejonów

(wygórowany wał podniebienny) ostre, nierówne

brzegi zębodołów, ujścia n. bródkowego – co

z jednej strony stabilizuje protezę (zapobiega

kołysaniu się protezy, pękaniu), z drugiej strony

oszczędza miejsca te, mało podatne i wrażliwe na

ucisk podczas żucia.

Odciążenia

Sposób ustawienie zębów i ukształtowanie

powierzchni okluzyjnej ma decydujący wpływ na

stabilizację i fiksację protezy. Wyzwalane podczas

żucia siły mechaniczne powinny dociskać protezę do

podłoża a nie odrywać.

Najkorzystniejsze jest usytuowania powierzchni

okluzyjnej z zastosowaniem zębów płaskoguzkowych,

z wyeliminowaniem fenomenu Christensena, czyli

ustawienie zębów w tzw. artykulacji wybalansowanej,

czyli kontaktu wzajemnego zębów zarówno po stronie

pracującej jak i balansującej.

Eliminacja czynnika urazowego – głównej

przyczyny stomatopatii i procesów zanikowych

Powikłania związane z użytkowaniem protez

płytowych, tzw. stomatopatie i zaniki są często

wynikiem błędów postępowania laboratoryjnego

i klinicznego.

Najczęstszą przyczyną tych powikłań jest uraz

mechaniczny tkanek podłoża.

W wykonawstwie laboratoryjnym należy zwrócić

uwagę na:

- zasięg płyty - nie może przekraczać granicy

neutralnej i linii AH,

- łagodne, nietraumatyczne ukształtowanie obrzeży,

- równomierne obciążenie, dokładne przyleganie

płyty do podłoża,

- gładkość powierzchni dośluzówkowej (dokładna

izolacja modelu w trakcie puszkowania

i polimeryzacji ),

- dokładna polimeryzacja ( monomer resztkowy →

cytotoksyczne uszkodzenie błony śluzowej, alergie,

brak porowatości ),

- perfekcyjna obróbka mechaniczna protezy,

nadająca gładkość i połysk strony zewnętrznej

zapobiegającej odkładaniu się płytki (denture

plague),

- właściwa stabilizacja, okluzja i artykulacja.

Kliniczne aspekty wykonawstwa technicznego

protez częściowych.

protezy częściowe

Proteza szkieletowa - acetal

W konstrukcji częściowych protez należy

uwzględnić ochronę pozostałych jeszcze zębów

i przyzębia.

Proteza częściowa osiadająca (śluzówkowa) lub

śluzówkowo – ozębnowa ( podparta) w czasie żucia

pokarmów obciążają w większym lub mniejszym

stopniu podłoże, na którym spoczywa,

stymuluje przebudowę struktur kostnych

i przyzębia, bądź po przekroczeniu progu

odporności fizjologicznej siły żucia mogą działać

destrukcyjnie → zaniki podłoża kostnego,

śluzówkowego, stomatopatie, periodontopatie.

Decydującą rolę w profilaktyce protetycznej ma

do spełnienia konstrukcja protezy, której zadaniem

jest bezurazowe oddziaływanie sił żucia na podłoże.

Naczelną zasadą planowania konstrukcji protezy

częściowej jest rozłożenie trzonu protezy, jej

elementów utrzymujących (klamry) i podpierających

(ciernie) na obszarze całego pola protetycznego, aby

obciążenie czynnościowe było przekazywane

równomiernie na tkanki w stopniu tolerowanym.

Każdorazowo należy indywidualnie rozważyć

dobór najwłaściwszych materiałów i metod

wykonawstwa technicznego.

Rozmieszczenie braków, liczba pozostałych zębów,

stan ich przyzębia decydują o wyborze planowanej

konstrukcji, zwłaszcza zasięgu jej trzonu, liczby

i rozmieszczenie elementów utrzymujących

i podpierających.

Znaczeniem kluczowym jest ochrona uzębienia

resztkowego i przyzębia zarówno w fazie

wykonawstwa klinicznego jak i laboratoryjnego.

W sytuacji korzystnego rozmieszczenia braków

(np. braki międzyzębowe) korzystnym rozwiązaniem

jest planowanie protez ozębnowych (podparte,

nieosiadające), które przenoszą siły żucia przez

ozębną zębów własnych.

Protezy częściowe mogą być stosowane we

wszystkich przypadkach braków zębowych

(częściowych), przy czym szczególnym wskazaniem są

braki rozległe, gdy mała liczba zębów filarowych, ich

niekorzystne rozmieszczenie lub uszkodzone przyzębie

wyklucza wykorzystanie uzębienia resztkowego jako

filarów mostu.

Przeciwwskazaniem do stosowania konstrukcji

ruchomych, które nie mają wystarczająco skutecznego

utrzymania na bazie zębów własnych (mocne zatrzaski,

zasuwy, itp.) i łatwo poddają się złamaniu (akryl) są

wszystkie choroby, które łączą się z utratą świadomości

lub brakiem samokontroli ruchowej np. padaczka, zab.

neurologiczne, choroby psychiczne.

Użytkowanie częściowych protez ruchomych

śluzówkowych pociąga za sobą wiele niekorzystnych

zjawisk morfologicznych i czynnościowych w jamie

ustnej pacjenta:

- przeciążenie i nadmierne ścieranie pozostałych

zębów własnych,

- utrata kontaktu z zębami przeciwstawnymi,

- osłabienie wydolności żucia,

- tzw. „osiadanie” siodeł protezy → stany zapalne

błony śluzowej,

- obniżenie ramion klamer w kierunku szyjki →

osłabienie umocowania,

- rozchwianie zębów.

W miarę możliwości należy projektować elementy

podpierające wg następujących wytycznych:

- objęcie podparciami ozębnowymi jak największej

liczby zębów,

- lokalizacja elementów podpierających na

poziomych pow. zębów, aby pionowe obciążenia

przechodziły wzdłuż długiej osi zęba,

- sztywne połączenia podparć z płytą protezy,

- rozległe pokrycie płytą podstawową podłoża

śluzówkowego w rozległych brakach i słabego

przyzębia zębów pozostałych (rozchwianie).

Możliwości redukcji płyty protezy

- ogólne zmniejszenie zasięgu płyty,

- odsunięcie jej brzegów od przyzębia zębów własnych

na 6 – 10 mm

Możliwości redukcji płyty podstawowej są uzależnione

od:

- liczby zachowanych zębów,

- rozmieszczenia zębów,

- wydolności zębów.

W szczęce zasięg płyty może być redukowany

w okolicy fałdów podniebiennych lub w strefie

gruczołowej.

W żuchwie - w przypadku braków skrzydłowych

płytę podjęzykową można zastąpić łukiem

podjęzykowym (Ø 2-3 mm) – konieczne podparcia (!)

i pełny zasięg siodeł.

Uwaga – przesadna redukcja płyty i brak podparć

skutkuje dużym osiadaniem płyty → zaniki podłoża

kostnego, przerosty błony śluzowej.

Konieczność analizy paralelometrycznej

i blokowania podcieni

Analiza paralelometryczna powinna być

przeprowadzona dla wszystkich odmian protez

stosowanych w przypadku braków zębowych, a nie

tylko przy wykonawstwie protez szkieletowych.

Ważną czynnością techniczną jest tzw.

opracowanie laboratoryjne modeli roboczych, jako

czynność przygotowawcza do ich wykonania.

Modele te każdorazowo i do wszystkich odmian

protez częściowych powinny mieć zablokowane

podcienia, w położeniu zgodnym z kierunkiem toru

wprowadzenia protezy, wyznaczonym w wyniku

analizy paralelometrycznej.

Materiałem do blokowania podcieni modeli nie

przeznaczonych do powielania jest gips lub

specjalny cement, natomiast w wykonawstwie protez

szkieletowych podcienie blokuje się woskiem.

Konsekwencją braku przygotowania modeli są

szkodliwe następstwa kliniczne, począwszy od

trudności wprowadzenia protezy na podłoże

przez lekarza, niespełnienia przez protezy

zadań czynnościowych, a nawet jatrogennego

oddziaływania na otaczające tkanki miękkie, zęby

i przyzębie zębów filarowych.

Kliniczne aspekty wykonawstwa

technicznego koron i mostów

Korona metalowa

Korona pełnoceramiczna

Most pełnoceramiczny

Most protetyczny

Korony protetyczne oraz przęsła mostów, jako

odpowiednik utraconych zębów naturalnych, mają

spełniać przypisane tym zębom funkcje w zakresie

żucia, mowy i estetyki.

Ze względu na trwałe umocowanie w jamie

ustnej szczególnej uwagi w ich konstrukcji nabiera

problem higieny, okluzji oraz profilaktyki

stomatopatii i periodontopatii.

Wytyczne do modelowania kształtów,

doboru materiałów i obróbki protez stałych

Modelowanie

W przeciwieństwie do dawnych twierdzeń

o konieczności wzorowania się na dokładnych

kształtach anatomicznych zębów utraconych, obecnie

przeważa tendencja do modelowania koron

o nieznacznych tylko wypukłościach anatomicznych

i łagodniejszych guzkach, a przęseł mostów

o ograniczonym wymiarze poprzecznym (o 1/3).

Nadmierne wymodelowanie koron i przęseł stwarza

zagrożenie przeciążenia filarów i sprzyja odkładaniu

płytki nazębnej.

Powierzchnie styczne koron powinny być

formowane tak, aby stykały się ze sobą liniowo, a nie

płaszczyznowo oraz zaleca się tworzenie przestrzeni

otwartych ze względów higienicznych oraz ochrony

brodawki dziąsłowej.

Styk płaszczyznowy doprowadza do ucisku

brodawkę oraz tworzy pow. niedostępną dla zabiegów

higienicznych.

Wadliwie ukształtowana powierzchnia żująca lub

brzeg przydziąsłowy może powodować uszkodzenie

przyzębia zęba filarowego lub p.stawnego oraz ułatwić

powstawanie próchnicy.

W modelowaniu przęseł mostów należy uwzględnić

lokalizację w łuku zębowym oraz względy higieniczne

(łatwość samooczyszczania).

Obowiązuje ogólna zasada, aby w przęśle każdy

sztuczny ząb był modelowany jako wydzielona

jednostka anatomiczna.

Miejsca łączenia przęsła z koronami powinny być

łukowate, wymiar policzkowo - językowy przęsła

zredukowany w stosunku do wymiaru zębów

odtwarzanych.

Dowyrostkowy kształt

przęseł mostów:

A – przęsło kładkowe

B – przęsło o kształcie

nakładki

C – przęsło o kształcie

zmodyfikowanej

nakładki

Kształt przęsła z napalaną porcelaną w moście

wykonywanym w przednim (A) i tylnym (B) odcinku

łuku zębowego

Takie ukształtowanie minimalizuje kontakt z błoną

śluzową, wytwarza otwarte przestrzenie

międzyzębowe, zmniejsza głębokość zachyłków między

członami przęsła - stwarza korzystne warunki

higieniczne i zapewnia ochronę brodawek

dziąsłowych.

Powierzchnie żujące koron i mostów winny być

ukształtowane czynnościowo, w artykulatorach,

z prawidłowym ustawieniem okluzji wg

indywidualnych danych pacjenta, aby uzyskać

powierzchnie zwarciowe o wysokości guzków

i kierunkiem bruzd zgodnych z torami ruchów

w kontakcie łuku górnego i dolnego.

Aby uniknąć powikłań w postaci przedwczesnych

kontaktów i przeciążeń zębów filarowych należy

kierować się następującymi zasadami:

1. Uzyskanie stabilizacji żuchwy wobec szczęki

poprzez równomierny kontakt zębów w zwarciu

nawykowym.

2. Zachowanie swobody ruchu żuchwy (swobodne

ruchy ślizgowe) między jej fizjologicznymi

pozycjami okluzyjnymi w zwarciu centrycznym a

ekscentrycznym, co zapewnia harmonijną pracę

mięśni żucia.

3. Konieczność zapewnienia osiowego kierunku

działania sił żucia i grupowego prowadzenia po

stronie pracującej.

Dobór materiału

Materiały stosowane w procedurze kliniczno -

laboratoryjnego wykonania protez zębowych muszą

spełniać warunek obojętności biologicznej tzn.

nieszkodliwości dla organizmu ludzkiego

(biokompatybilność) przy równocześnie

najkorzystniejszych cechach fizycznych .

W koronach i mostach licowanych innym

materiałem niż porcelana należy dążyć, aby z błoną

śluzową kontaktowały się tylko części metalowe

z wyeliminowaniem przylegania akrylu, kompozytu

lub też miejsca łączenia metalu z tworzywem

licującym.

Korony licowane tworzywem modeluje się tak,

aby ich kontakt z zębami sąsiednimi był utworzony

przez część metalową korony z wyłączeniem

płaszczyznowego kontaktu zęba z tworzywem

sztucznym → zapobieganie próchnicy zęba.

Niezależnie od użytego materiału bardzo ważna

jest obróbka techniczna (polerowanie galwaniczne,

mechaniczne).

Niedokładności polerowania powodują drażnienie

mechaniczne, zaleganie resztek pokarmowych,

utrudnione samooczyszczanie → stając się przyczyną

trudności w utrzymaniu dobrej higieny.

Proces polerowania jest rodzajem uszlachetniania

powierzchni metalu, co zapobiega korozji i ma

znaczenie zapobiegawcze w wyzwalaniu

niekorzystnych zjawisk elektrogalwanicznych w j.u.

Szczególnej dokładności wymaga polerowanie protezy

stałej w przestrzeniach międzyzębowych, w miejscach

łączenia przęsła z koronami.

Zasada – u danego pacjenta należy stosować jeden

rodzaj stopu i ściśle przestrzegać zasad cieplnej,

mechanicznej i chemicznej obróbki metalowych

elementów protezy.

Dopuszczalne są tylko te stopy, które posiadają

odpowiednie atesty i zostały dopuszczone przez

Komisję Instytutu Leków do stosowania w praktyce

lekarskiej

Dziękuję za uwagę !