Slajd 1

Slajd 2

PIOTR SZYMAŃSKI

PIOTR KRUCZEK

KLINIKA CHORÓB DZIECI

WYDZIAŁU LEKARSKIEGO CMUJ W KRAKOWIE

NEONATUS 2013, POZNAŃ

BADANIE USG PŁUC

ULTRASOUND EXAM OF THE

LUNGS

Szanowni Państwo, Na wstępnie chciałbym bardzo podziękować organizatorom konferencji Neonatus za zaproszenie i możliwość podzielenia się naszymi doświadczeniami w badaniu ultrasonograficznym płuc u noworodków. Ultrasonografia jest znana i z powodzeniem stosowana w praktyce klinicznej od wielu lat, ale badanie ultrasonograficzne płuc jest jej stosunkowo nowym zastosowaniem.

Slajd 3

FAKTY

• Zaburzenia oddychania występują bardzo często u noworodków

• Szybkie i pewne rozpoznanie patologii układu oddechowego przy łóżku pacjenta ma podstawowe znaczenie w leczeniu pacjentów oddziału intensywnej

terapii noworodka

• Podstawową, przyłóżkową metodą diagnostyczną zaburzeń oddychania jest badanie fizykalne, opiera się na naszym wzroku, słuchu i dotyku

• Stetoskop lekarski, wynaleziony blisko 200 lat temu jest narzędziem wspomagającym nasz słuch

• Czy nie nadszedł czas, aby sięgnąć po narzędzie wspomagające nasz wzrok, tak byśmy nie opierali się jedynie na zewnętrznej manifestacji zaburzeń oddechowych ale mogli zaglądnąć do wnętrza płuc?

Na początek kilka oczywistych faktów.

Slajd 4

Tak wygląda klasyczne badanie układu oddechowego. Każdy z badających subiektywnie ocenia zjawiska osłuchowe i próbuje je odnieść do patologii – obrazów makroskopowych z badania autopsyjnego lub mikroskopowych z badania histopatologicznego.

Slajd 5

Zamiast, czy oprócz metody pośredniej lepiej jest zastosować bezpośrednie, dokładne obrazowanie. W tym przypadku nie musimy się domyślać co jest we wnętrzu pacjenta, my to widzimy!

Slajd 6

BADANIE RADIOLOGICZNE KLATKI PIERSIOWEJ

• Wady

• Metoda statyczna

• Obarczona ryzykiem powikłań związanych z promieniowaniem jonizującym

• Wynik badania dostępny po kilku – kilkunastu minutach

• Trudna interpretacja obrazu

• Obraz sumacyjny

• Metoda mało dokładna

Klasycznym badaniem obrazowym układu oddechowego jest RTG klatki piersiowej. Metoda uczyniła przełom w diagnostyce, ale miało to miejsce 100 lat temu. W dzisiejszych czasach nie spełnia oczekiwań, gdyż obarczona jest licznymi wadami.

Slajd 7

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA KLATKI PIERSIOWEJ

• Zalety

• Metoda bardzo dokładna

• Wady

• Konieczne przygotowanie pacjenta – znieczulenie ogólne

• Metoda statyczna

• Obarczona ryzykiem powikłań związanych z

promieniowaniem jonizującym

• Wynik badania dostępny po kilku – kilkunastu minutach

Ogromny krok do przodu w diagnostyce obrazowej układu oddechowego przyniosła tomografia komputerowa. Nowoczesne tomografy pozwalają uzyskać bardzo dokładne obrazu dróg oddechowych, miąższu i naczyń płuc. Jednak za wyjątkiem dokładności obrazowania TK powiela te same wady jak RTG i wiąże się z kilkaset razy większą dawką promieniowania jonizującego. Poza tym u noworodków wymaga znieczulenia ogólnego.

Slajd 8

ULTRASONOGRAFIA PŁUC

• Zalety

• Nie wymaga przygotowania pacjenta

• Metoda dynamiczna, badanie w czasie rzeczywistym

• Brak powikłań

• Wynik dostępny natychmiast

• Badanie można wielokrotnie powtarzać

• Wątpliwości

• Czy w USG płuc można cokolwiek zobaczyć ?

Charakter i duża dynamika występujących u noworodka zaburzeń oddechowych wymagają innej metody obrazowania. Musi to być badanie typu „point of care” – wykonywane przy łóżku chorego przez lekarza prowadzącego, a nie przez specjalistę radiologa. Badanie, które ma charakter dynamiczny, może być w razie potrzeby wielokrotnie powtarzane, nie daje żadnych powikłań i nie wymaga przygotowania pacjenta. Większość z Państwa wykonuje badania ultrasonograficzne innych narządów – głowy, brzucha, serca i wiecie doskonale, że USG spełnia te wszystkie wymagania. Jednak powstaje wątpliwość, czy wykonując USG powietrznych płuc można cokolwiek zobaczyć?

Slajd 9

W dalszej części chciałem przedstawić podstawowe zasady wykonywania badania ultrasonograficznego płuc, obrazy prawidłowe, nieprawidłowości, a na koniec zilustrować zastosowanie USG w praktyce klinicznej przykładami pacjentów z naszej Kliniki. Badanie płuc nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad wykonywania USG. Skanujemy podłużnie i poprzecznie całą powierzchnię klatki piersiowej.

Slajd 10

Prawidłowy obraz w PBUP

• Linia opłucnej

• Objaw ślizgania

• Artefakty linii A

• Artefakty linii B

• Bat sign

W obrazie ultrasonograficznym prawidłowych płuc wyróżniamy kilka podstawowych elementów. Są to: linia opłucnej z objawem ślizgania, artefakty linii A, linii B i tzw. objaw nietoperza.

Slajd 11

Zdjęcie przedstawia elementy obrazu ultrasonograficznego prawidłowych płuc. Głowica przyłożona jest podłużnie na tylnej ścianie klatki piersiowej po stronie prawej. Tutaj jest góra pacjenta, tu dół. Pod głowicą widzimy kolejno: skórę i tkankę podskórna, żebra, z ich cieniami akustycznymi, mięśnie międzyżebrowe. Poniżej żeber widoczna jest hiperechogenna linia opłucnej. Jej kolejne odbicia będące efektem rewerberacji określane są jako artefakty linii A, natomiast wychodzące z linii opłucnej pionowe linie to artefakty linii B. Tu przedstawiono zdjęcie, jednak właściwa interpretacja USG płuc wymaga obrazu dynamicznego.

Slajd 12

Linia opłucnej

• Linia opłucnej nie jest widoczna w:• Konsolidacji• Guzie płuca• Torbieli / ropniu• Rozedmie podskórnej (uniemożliwia ocenę opłucnej)

• Hiperechogenna linia przemieszczająca się zgodnie z akcją oddechową i odgraniczającą struktury

ściany klatki piersiowej od miąższu płuca. Powstaje w wyniku odbicia ultradźwięków od powietrznej tkanki płucnej

Slajd 13

Objaw ślizgania• Ruch linii opłucnej

w płaszczyźnie poziomej wywołany czynnością oddechową. Można go opisać jako prawidłowy, osłabiony, niewidoczny

• Powstaje na linii opłucnej, zdecydowanie lepiej widoczny w przypodstawnych partiach płuc niż w ich szczytach

• Przy problemach z jego uwidocznieniem w opcji B-mode należy skorzystać z M-mode(obraz „brzegu morskiego”)

Slajd 14

Objaw ślizgania

• Obecność objawu ślizgania świadczy o rozprężeniu i prawidłowej ruchomości płuca.

• Linia opłucnej widoczna, ale brak ślizgania:

ODMA OPŁUCNOWA

Ciało obce

Nasilone włóknienie płuc

ARDS, masywne zapalenie płuc

Bezdech

Zrosty opłucnowe (przy zapaleniu opłucnej w wywiadzie)

Znaczny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej

Astma oskrzelowa – znacznie nasilona

Zatrzymanie oddechu i krążenia

Intubacja przełyku z zatrzymaniem oddechu

Intubacja jednego płuca

Slajd 15

Artefakty linii A• Poziome, hiperechogenne

linie, równoległe do linii opłucnej. Odległość między nimi jest równa odległości

pomiędzy linią opłucnej a głowicą

• Są artefaktami rewerberacji – wielokrotnymi, coraz słabszymi kopiami linii opłucnej

• Obecne są tylko wtedy, gdy obecna jest linia opłucnej

• Zjawisko rewerberacji polega na wielokrotnym odbiciu ultradźwięków między głowicą,

a powietrzem wypełniającym płuco lub jamę opłucnej (odma)

Slajd 16

• Pionowe, hiperechogennelinie, powstające na linii opłucnej, widoczne na całej długości ekranu i przemieszczające się zgodnie z ruchami opłucnej płucnej.

• „Artefakt ogona komety”

• Powodują „wymazywanie” linii A

• Są efektem rewerberacji w przegrodach międzypłacikowych. Zwiększenie ich liczby wynika z pogrubienia zrębu płuca, co jest powodowane obecnością płynu lub tkanki włóknistej

Artefakty linii B

Slajd 17

• U dorosłych i starszych dzieci identyfikacja linii opłucnej może być trudna z uwagi na grubość ściany klatki piersiowej i obecność licznych hiperechogennych odbić wywoływanych przez elementy włókniste i mięśnie

• Objaw nietoperza to widoczne w przyłożeniu podłużnym dwa sąsiadujące żebra i ich cienie akustyczne oraz obecna pomiędzy nimi linia opłucnej z objawem ślizgania

Bat sign

Slajd 18

Na filmie widzimy wszystkie opisane uprzednio elementy.

Slajd 19

Elementy nieprawidłowego obrazu w PBUP

• Płyn w opłucnej

• Wolny

• Otorbiony

• Brak objawu ślizgania opłucnej

• Konsolidacje podopłucnowe

• Bronchgram powietrzny i płynowy

• Zespoły śródmiąższowe, śródmiąższowo-pęcherzykowe i białe płuco

• Upośledzenie ruchomości przepony

Znajomość prawidłowego obrazu USG płuc stanowi podstawę do omówienia zmian patologicznych. Kolejno przedstawię nieprawidłowości, które stanowię elementy składowe obrazów patologicznych. W różnych jednostkach chorobowych występują one w różnej konstelacji. Obraz w łączności z wywiadem, badaniem fizykalnym i wynikami innych badań dodatkowych pozwala ustalić właściwe rozpoznanie.

Slajd 20

Płyn w opłucnej może być wolny lub otorbiony. Na filmie widzimy duża hipoechogenną przestrzeń otaczającą płuco o obniżonej powietrzności. Jest to wolny płyn w lewej jamie opłucnowej stanowiący powikłanie wejścia centralnego w lewej żyle szyjnej wewnętrznej. Przyczyna gwałtownego załamania stanu dziecka została niezwłocznie rozpoznana przy pomocy badania ultrasonograficznego, założenie drenażu opłucnowego pozwoliło ustabilizować stan dziecka.

Slajd 21

U kolejnego pacjenta widzimy płyn otorbiony. Tutaj znajdują się żebra, poniżej hiopechogenna przestrzeń z licznymi przegrodami. Głębiej konsolidacja płuca z bronchogramem powietrznym. Jest to typowy obraz ropniaka opłucnej. W tym przypadku zmiana miała charakter wrodzony i wywołana była zakażeniem chlamydia trachomatis.

Slajd 22

Kolejny film przedstawia wyraźnie widoczną linię opłucnej. Jednak objaw ślizgania widoczny jest tylko po stronie prawej. Przerwanie objawu ślizgania określane jako lung point jest typowym objawem odmy opłucnowej. Nieruchome powietrze uwięzione w opłucnej silnie odbija ultradźwięki dając tzw. Profil A – widzimy tylko artefakty linii A, brak jest linii B. Odbicia od płuca przylegającego do ściany klatki piersiowej są mniej wyraźne z uwagi na nierówną powierzchnię i ruchomość płuca.

Slajd 23

Brak objawu ślizgania linii opłucnej występuje oprócz odmy opłucnowej także w innych stanach patologicznych. Film u góry przedstawia płuco prawe o prawidłowej ruchomości. Na filmie u dołu widzimy konsolidację, która niejako unieruchamia lewe płuco – brak jest objawu ślizgania. Jest to zrost opłucnowy będący zejściem ropniaka opłucnej.

Slajd 24

U kolejnego pacjenta w badaniu klatki piersiowej widzimy obszar, który niektórym z Państwa może przypominać wątrobę z pneumatozą układu wrotnego. To jednak jest tkanka płuca, niepowietrzna, którą określamy jako konsolidację. Na tle umiarkowanie hipoechogennej tkanki płucnej widzimy hiperechogenne punkty – są to pęcherzyki powietrza uwięzionego w oskrzelach. Jeśli tak jak w tym przypadku nie wykazują one ruchomości oddechowej określamy je jako statyczny bronchogram powietrzny. Ten obraz jest charakterystyczny dla niedodmy.

Slajd 25

W prawidłowym płucu widoczne są nieliczne linie B. Ich zwiększona liczba świadczy o pogrubieniu przegród międzypłacikowych, międzypęcherzykowych, a w końcu o obecności płynu w pęcherzykach. W zależności od nasilenia zmiany określamy ją jako zespół śródmiąższowy, śródmiąższowo-pęcherzykowy lub białe płuco. Na filmie widzimy zespoły śródmiąższowe w dolnej części płuca. Zmiany tego typu mogą odpowiadać obrzękowi płuc, zapaleniu śródmiąższowemu lub zwłóknieniu.

Slajd 26

Tutaj obraz białego płuca typowy dla ciężkiego RDS-u. Zlewające się linie B całkowicie wymazują linie A.

Slajd 27

USG płuc z powodzeniem może być stosowane w ocenie funkcji przepony. Niedowład przepony może mieć charakter wrodzony lub pooperacyjny. Górny film przedstawia obraz 2D. Widoczny jest mięsień przepony, wyraźnie pogrubiający się w skurczu. Na filmie u dołu widzimy obraz przepony w M-mode, amplituda ruchu wynosi ponad 2 cm.

Slajd 28

U tego samego pacjenta po stronie prawej mięsień jest cienki. W m-mode amplituda ruchu jest znikoma. Ruch ma charakter paradoksalny, w czasie gdy lewa kopuła przepony idzie ku dołowi, prawa przemieszcza się ku górze. Jest to prawostronne porażenie przepony u dziecka po zabiegu kardiochirurgicznym.

Slajd 29

Przykłady zastosowania PBUP w neonatologii

Na poprzednich slajdach przedstawiłem przykładu zmian patologicznych, które możemy obserwować w badaniu ultrasonograficznym płuc. Jednak właściwa interpretacja obrazu w wielu przypadkach wymaga znajomości kontekstu klinicznego. Jak w przypadku każdego badania dodatkowego wynik interpretujemy wraz z danymi z wywiadu, badania fizykalnego i wynikami innych badań. Chciałbym przedstawić Państwu dwie sytuacje kliniczne, w których USG odegrało kluczową rolę w ustaleniu rozpoznania i wdrożeniu właściwego leczenia.

Slajd 30

T.K. 854665

• Noworodek urodzony w 28 tyg. z masą 1200 g. Po urodzeniu stosowano surfaktant, następnie nCPAP.

• Aktualnie dziecko w 4. tyg. życia.

• U chłopca pojawiły się bezdechy, zwiększone zapotrzebowanie na tlen.

• Osłuchowo symetryczny szmer pęcherzykowy oraz rzężenia średniobańkowe z przodu i z tyłu klatki piersiowej

• W gazometrii wzrost pCO2 do 80 mmHg

• CRP 40 mg/L

Najczęściej w przedstawionej sytuacji myślimy o zapaleniu płuc, szczególnie jeśli w obrazie radiologicznym zobaczymy lite, plamiste zacienienie. Co u tego pacjenta wykazało badanie ultrasonograficzne płuc?

Slajd 31

Badanie ultrasonograficzne wykazało obustronne, masywne konsolidacje w tylnych partiach płuc. Tkanka płucna jest bezpowietrzna, przypomina echogennością widoczną poniżej wątrobę. Na tle litych płuc widoczne są hiperechogenne bąbelki powietrza kontrastujące drzewo oskrzelowe, poruszające się wraz z oddechem. Bronchogram dynamiczny uważa się za ultrasonograficzną cechę nacieku zapalnego. Wydaję się, że obraz potwierdza rozpoznanie rozległego, bakteryjnego zapalenie płuc.

Slajd 32

Przemawiałoby za tym także badanie Dopplerowskie, w którym widzimy bogaty przepływ w obrębie konsolidacji. To także cecha nacieku zapalnego.

Slajd 33

Tutaj widoczne konsolidacje w przyłożeniu poprzecznym. W łączności z nagłym pogorszeniem stanu dziecka, wzrostem CRP obserwowane zmiany przemawiają za wieloogniskowym, bakteryjnym zapaleniem płuc. Ale rzeczy nie są tym czym się wydają

Slajd 34

Jedną z podstawowych zalet USG jest możliwość wielokrotnego powtarzania badania. W przypadku RTG prawdopodobnie po uwidocznieniu zacienienia wdrożone zostałoby leczenie, kontrolne badanie wykonano by po kilku dniach. U naszego pacjenta kontrolne badania USG wykonano po dwóch godzinach stwierdzając całkowite ustąpienie konsolidacji. Płuca nie są w pełni prawidłowe, widzimy liczne zespoły śródmiąższowe świadczące o pogrubieniu zrębu płuc, ale tkanka płucna jest powietrzna. Poprawa, odzwierciedlająca się także w normalizacji CO2. Zastanawiacie się Państwo co się stało w ciągu tych dwóch godzin. Nastąpiła jedynie zmiana ułożenia pacjenta polegającej na przewróceniu go z pleców na brzuch. Proszę zwrócić uwagę, że prosta informacja o ułożeniu pacjenta, pozwalająca prawidłowo zinterpretować wynik wykonanych badań USG dostępna jest jedynie dla lekarza opiekującego się dzieckiem, konsultacja radiologa najprawdopodobniej ograniczyłaby się do pierwszego badania prowadząc do mylnej interpretacji obrazu. Obserwowana sekwencja zdarzeń dowodzi przydatności USG w precyzyjnym monitorowaniu zmian w układzie oddechowym oraz skuteczności prostych zabiegów rehabilitacyjnych, takich jak zmiana pozycji ciała, w leczeniu zmian patologicznych w płucach.

Slajd 35

Proste i łatwe w interpretacji badanie pozwoliło na dokładne przedstawienie patofizjologii obserwowanych zaburzeń

Slajd 36

Kolejny przykład został zarejestrowany w trakcie pracy naszego zespołu transportowego. Wezwanie dotyczyło noworodka urodzonego o czasie, u którego od pierwszej dobie życia występowały objawy niewydolności oddechowej. U dziecka stosowano nCPAP. Tuż przed przyjazdem zaobserwowano gwałtowne pogorszenie stanu dziecka. Przed wykonaniem dokładnego badania fizykalnego nasz kolega wykonał przy pomocy przenośnego aparatu USG badanie płuc.

Slajd 37

Spójrzmy na obraz. Głowica liniowa przyłożona jest poprzecznie, centralnie do klatki piersiowej. Tutaj jest prawa, a tu lewa strona pacjenta. Centralnie widoczny jest mostek. Widzimy śródpiersie wraz z grasicą i dużymi naczyniami przesunięte na lewo. Granica lewego płuca z widoczną linią opłucnej z objawem ślizgania jest także przesunięta na lewo. Po stronie prawej nie ma objawu ślizgania, widoczne są wielokrotne, wyraźne powielenia struktur ściany klatki piersiowej. Przedstawiony obraz jest typowy dla odmy prężnej.

Slajd 38

Błyskawiczna diagnoza w takich sytuacjach niejednokrotnie pozwala uratować życie i zdrowie dziecka. Oczywiście badanie radiologiczne da podobny wynik, jednak czas potrzebny na jego wykonanie może okazać się zbyt długi.

Slajd 39

PODSUMOWANIE• Badanie ultrasonograficzne płuc jest łatwe. Nie

wymaga wnikliwej znajomości anatomii.

• Interpretacja obrazu wymaga gruntownej wiedzy klinicznej, ale z tym neonatolodzy nie mają problemów

• Uzyskiwane obrazy pozwalają niejednokrotnie na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. W wielu przypadkach stanowią cenną wskazówkę diagnostyczną

• Ogromna zaleta metody to możliwość wykonania i wielokrotnego powtarzania badania przy łóżku chorego, dynamiczny charakter obrazowania oraz badanie przez lekarza prowadzącego

• W tym miejscu nasuwa się pytanie, które zabrzmi prowokacynie:

USG PŁUC – OPRÓCZ CZY ZAMIAST STETOSKOPU ?