2013-07-03

1

CMV ZAGROŻENIE DLA NOWORODKA PRZEDWCZEŚNIE

URODZONEGO

M.Katarzyna Kornacka

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM

Ospa Cytomegalia Parwowirosa B19

Różyczka Opryszczka Grypa

WIRUSY

ZAKAŻENIA WIRUSOWE

WIRUS- TRUCIZNA

Jest to najczęstsza egzogenna homotoksyna

wewnątrzkomórkowa

WIRUS- Mały fragment materiału genetycznego w białkowej

otoczce

WIRUS-VENENUM

Wielkość wirusów waha się od 10 -6 do 10 -8czyli od

mikrometra do 10 nanometrów.

2013-07-03

2

ZAKAŻENIA WIRUSOWE

PORONIENIA

OBUMARCIA PŁODU

WADY WRODZONE

CHOROBA PŁODU

ZAKAŻENIA WIRUSOWE W CIĄŻY

• Ryzyko zakażenia płodu

• 1-12 tyg. ciąży:80%,

• 12-16 t.c.: 54%,

• 3 trymestr:25%

• Wady rozwojowe płodu przy zachorowaniu matki <10 t.c.

CMV SKALA PROBLEMU

• USA 40 000 zachorowań w ciąży

• 6000- 8000 zakażenia noworodka

• 10% śmiertelność

Adler P.. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecolog 2011

1900, 1956,1960

2013-07-03

3

SKALA PROBLEMU

• Najczęstsza przyczyna zakażenia wewnątrzmaciczego w Europie i USA (ok.1% noworodków)

• 60-80% populacji europejskiej posiada przeciwciała anty-HCMV

• Polska -50% kobiet (Przegl Epidemiol 2004;58,17-21)

• Prewalencja u ciężarnych 76,7 %• (Ginekol Pol 2012;83;337-341)

CYTOMEGALIA WRODZONA

2-2,5%

CMV• ZAKAŻENIE PRENATALNE

I POSTNATALNE

• Zakażenie może dokonać się przezłożyskowo, okołoporodowo

2013-07-03

4

DROGI ZAKAŻENIA

Matczyno-płodowe

Matczyno-niemowlęce

Krew ipreparaty

Szpitalne

TRANSMISJA WIRUSA

• Przy pierwotnym zakażeniu matki ryzyko zakażenia płodu wynosi-35-50%

• Przy wtórnej infekcji matki-ryzyko zakażenia płodu wynosi 2%

• WIRUS ULEGA REAKTYWACJI

PODCZAS CIĄŻY I KARMIENIA

2013-07-03

5

CMV

• Ponad 90% zakażonych noworodków ma postać subkliniczną choroby

• Wśród noworodków z chorobą objawową śmiertelność wynosi 30%

• 90% noworodków z objawowym zakażeniem-

głuchota, MPD, zaburzenia OUN

Relationship of maternal immunity to disease caused by congenital CMV infection. Adapted from S. Stagno and R. J. Whitley, “Herpesvirus infections of pregnancy. Part I: cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infections,” The New England Journal of Medicine, vol. 313, no. 20, pp. 1270–1274, 1985

CMV• 5-15% dzieci asymptomatycznych po

urodzeniu demonstruje w przeciągu następnych 2 lat następstwa choroby takie jak utrata słuchu lub problemy okulistyczne

• Późne następstwa postaci subklinicznej obejmują: opóźnienie umysłowe, kłopoty w nauce, czuciową utratę słuchu

2013-07-03

6

• Objawy kliniczne zakażenia CMV:-IUGR-hepatosplenomegalia, żółtaczka,

trombocytopenia z wybroczynami-uszkodzenie OUN (u50-90% dzieci) pod postacią

małogłowia, wodogłowia, zwapnień wewnątrzczaszkowych, chorioretinitis, postępującego uszkodzenia słuchu

-anemia hemolityczna-zapalenie płuc

ZMIANY NEUROPATOLOGICZNE

Zmiany zapalnemózgu

Nacieki okołonaczyn.

Proliferacjaastrogleju

Martwica mózgu

CYTOMEGALIAKLINIKA ZAKAŻENIA

• Hipotrofia --------------------------21-50%

• Żółtaczka--------------------------51-75%

• Powiększenie wątroby----------76-100%

• Niedokrwistość-------------------21-50%

• Wybroczyny------------------------76-100%

• Zapalenie płuc----------------------0-20%

2013-07-03

7

CYTOMEGALIAKLINIKA ZAKAŻENIA

• Zapalenie opon i mózgu------------------51-75%

• Zwapnienia---------------------------------21-50%

• Małogłowie---------------------------------21-50%

• Zapalenie siatkówki i naczyniówki-------0-20%

•

CYTOMEGALIANEUROPATOLOGIA

• Małogłowie --------------------------87 %

• Zapalenie mózgu--------------------75%

• Zwapnienia---------------------------80%

• Polimikrogyria-----------------------30%

• Lissencefalia--------------------------7%

• Poszerzenie u.komorowego------ 27%

• Hipoplazja móżdżku---------------33%

• PVL-----------------------------------20%

Hepatosplenomegalia

2013-07-03

8

Zatory bakteryjne

Objawy kliniczne

• -małogłowie

• -małoocze

• -zmiany na dnie oczu

• -wodogłowie

• -zwapnienia śródczaszkowe

• -wady kończyn

• -wady serca

• -głuchota

• -wady zębów

Wodogłowie, zwapnienia

wewnątrzmózgowe

2013-07-03

9

Wykładniki laboratoryjne zakażenia- leukocytoza > 30 ×103/µ

- leukopenia < 4.0 × 103/µl- I:T > 0,2- małopłytkowość < 150 × 103/µl- zaburzenia w układzie krzepnięcia- kwasica metaboliczna- hiperglikemia, hipoglikemia- CRP (norma 0-5 mg/l)- PCT (norma <0,5 ng/ml)

WRODZONA CYTOMEGALIA

Diagnostykaserologiczna

Antygen wleukocytach

DIAGNOSTYKA

PCR

izolacji wirusa, wykrycie antygenu lub kwasu nukleinowego (DNA) CMV.:badanie histopatologiczne i cytologiczne,badanie w mikroskopie elektronowym,.

2013-07-03

10

DIAGNOSTYKA• izolacji wirusa, wykrycie antygenu lub kwasu

nukleinowego (DNA) CMV.

• REAL –TIME Quantitative PCR Assay

• badanie histopatologiczne i cytologiczne

• badanie w mikroskopie elektronowym,

DIAGNOSTYKA• badanie immunocytochemiczne z użyciem

przeciwciał monoklonalnych i poliklonalnych znakowanych fluoresceiną bądź peroksydazą,

• badanie immunoserologiczne – identyfikacja przeciwciał

DIAGNOSTYKA

• IgM i IgG przeciw antygenowi CMV za pomocą testu ELFA łącznie z badaniami awidności IgGtechniki molekularne (metodą PCR)

• TK, NMR pomocne w różnicowaniu i wykluczaniu innych zaburzeń, zwłaszcza neurologicznych i okulistycznych.

2013-07-03

11

LECZENIE

IMMUNOGLOBULINY

GANCICLOVIR:5-10-15 mg/kg 14-21 dni

LECZENIE

Hiperimmunoglobulina CMVCMBIMMUNOGLOBULINY

CMV

Odsetek zakażenia CMV związanych z transfuzją krwi u noworodków 1-4%.

2013-07-03

12

CMV

Zmniejszenie tych groźnych powikłań obserwowano po wyeliminowaniu dawców CMV seronegatywnych i zredukowaniu liczby leukocytów w przetaczanej krwi a także podawanie preparatów krwi pacjentowi od jednego dawcy. Chociaż ta ostatnia metoda jest kontrowersyjna to jednak jest stosowana w światowej neonatologii

CMV I NEC • 25 t.c. 653g 96 g PROM

• PSN Ap 8,8 ( 1’, 5’)

• 3 dni MV

• MEF 7 d.ż. Pokarm matki, zalegania ø

• 13 d.ż MEF i 19 d.ż

• Ampi/Gen 7 dni-posiew krwi ujemny

• 48 d.ż.NEC-zgon CMV-stolec (2 dni przed NEC)

Pediatrics 2013:131:e318

CMV w mleku kobiecym • Wirus w mleku

• u 87,5% seropozytywnych kobiet

• 2 tydzień - 4-6 tydzień laktacji

• WCZEŚNIAKI !!!!!

• ↓ immunologiczna

• aktywność MK

2013-07-03

13

CMV w mleku kobiecym • BRAK DONIESIEŃ WSKAZUJACYCH NA

MOŻLIWOŚĆ POWIKŁAŃ

U ZAKAŻONYCH DZIECI ?

• WCZEŚNIAKI !!!!!

•

CMV w mleku kobiecym

• AAP,FRANCJA AUSTRIA SZWECJA

NIE ZALECA SIĘ ZASTĘPOWANA

MLEKA MATKI SZTUCZNĄ MIESZANKĄ

• WCZEŚNIAKI !!!!!

• ŚWIEŻE MLEKO MATKI ? ?

•

CMV w mleku kobiecym• Mrożenie pokarmu matczynego w

temperaturze – 20 o C częściowo eliminuje wirusa z mleka -

• Ryzyko zakażenia 10-15 %

2013-07-03

14

PASTERYZACJA• Metoda Holtera

Obróbka wysoką temperaturą

(62 ,5o C, 30 minut )

PASTERYZACJA• ( High –Pressure Processing)

metoda skuteczne w osiągnięciu

czystości mikrobiologicznej przy

zachowaniu maksymalnej wartości

terapeutycznej

SZCZEPIENIA • Dotychczasowe badania wskazują na 50%

zmniejszenie zakażenia przy zastosowaniu szczepionki zawierającej glikoporoteine B. Konieczne są dalsze badania nad metodami skutecznej profilaktyki a także dotyczące uzyskania skutecznej I bezpiecznej szczepionki przeciwko wirusowi cytomegalii

2013-07-03

15

SZCZEPIENIA • II FZA BADANIA SZCZEPIONKA

• Rekombinowana gB z agonistą 9 Toll-receptora z komponentą stymulująca odpowiedź immunologiczną

• CpG oDN 1826-AblSCO 100 complex

Dasari V.,Smith C.,Zhong J et al. Recombinat glycoprotein B vaccine formulation with Toll-like receptor 9 agonist and immunostimulating

complex induces specific immunity agains multiple strains of cytomegalovirus J Gen Virol 2011;92: 1021-1031

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ