referat vijay HNP print
-
Upload
afriza-rizqi-zaini -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
Transcript of referat vijay HNP print
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 1/12
Referat
Pengobatan Neuralgia Pasca Herpes
Disusun oleh:
Afriza Rizqi Zaini S.Ked (04094605009)
Pembimbing:
Dr. Tantawi Djauhari, SpKK(K)
BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2011
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 2/12
1
PENGOBATAN NEURALGIA PASCA HERPES (NPH)
Afriza Rizqi Zaini
Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang
PENDAHULUAN
Neuralgia pasca herpes (NPH) adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas
penyembuhan setelah penyakit herpes itu sendiri sembuh.1
Nyeri yang timbul mempunyai dua
tipe utama, yaitu nyeri seperti terbakar terus-menerus dengan hiperestesia dan tipe spasmodik.
Nyeri dapat timbul 1 bulan, 3 bulan, 4 bulan, atau 6 bulan setelah munculnya ruam, dengan
onset terbanyak pada hari ke-90 sampai dengan ke-120.2
NPH merupakan sekuele dari herpes zooster yang paling sering ditemui. Secara
umum, prevalensi terjadinya NPH yaitu 8% hingga 15%. Di Inggris dari 160.000 orang
menderita herpes zooster tiap tahunnya. 22 % penderita ini tetap mengeluhkan nyeri yang
timbul setelah 3 bulan.3
Usia sangat mempengaruhi terjadinya NPH. Penderita herpes zooster dengan usia di
atas 40 tahun memiliki risiko menderita NPH sebesar 30%. Risiko ini meningkat 12% hingga
15% pada penderita dengan usia lebih dari 60 tahun. Selain faktor usia, faktor nyeri
prodromal, tingkat keparahan ruam, dan luasnya dermatom yang terserang juga ikut
mempengaruhi terjadinya NPH.1
Gangguan nyeri akibat NPH dapat mempengaruhi mood , tidur, pekerjaan, dan juga
kehidupan sosial sehingga mempengaruhi kualitas hidup seseorang.4
Sampai saat ini belum
ada terapi standar untuk mengatasi NPH. Walaupun telah banyak dilakukan pendekatan dalam
penatalaksanaan NPH, namun sebagian besar pasien tetap merasakan nyeri sampai bertahun-
tahun. Referat ini akan membahas etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan,
prediksi dan pencegahan neuralgia pasca herpes.
PEMBAHASANEtiologi
Virus Varicella zoost er adalah anggota dari famili herpesvirus yang secara eksklusif
menginfeksi manusia dan menimbulkan dua sindroma klinis yang berbeda, yaitu varisela dan
herpes zooster. Herpes zooster terjadi akibat aktifnya kembali virus Varicella zoost er dari
radiks dorsalis atau ganglia nervus kranialis, yang ada sejak infeksi primer varisela (cacar
air).5
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 3/12
2
Gambar 1. Virus Varicella zoost er 6
Herpes zooster secara tipikal mengenai satu atau dua dermatom yang berdekatan. Lesi
berkembang dari bercak lesi eritem yang terpisah menjadi eritem berkelompok yang dapatmengalami pustulasi dan krusta dalam 7 hingga 10 hari. Penyembuhan dapat memakan waktu
hingga 1 bulan dengan meninggalkan bekas jaringan parut, perubahan pigmentasi kulit dan
nyeri.2
Saat infeksi laten teraktivasi, virus berpindah dari ganglion sensorik spinal atau kranial
(trigeminal) ke kulit melalui serabut saraf, menyebabkan ruam kulit terlokalisir. Erupsi kulit
ini terbatas pada dermatom yang diinervasi oleh ganglion sensorik yang terkena. Nyeri selalu
terjadi pada fase aktivasi. Pada fase awal, pasien menggambarkan nyeri terasa tajam, seperti
ditusuk, dan sangat gatal. Nyeri seperti disayat-sayat adalah gejala yang paling mengganggu.
Gejala biasanya menghilang dalam 1 sampai 2 bulan, tetapi pada beberapa pasien nyeri dan
perasaan tidak nyaman dapat berlangsung lebih lama, bahkan menahun, suatu kondisi yang
dikenal dengan neuralgia pasca herpes.5
Patofisiologi
Menurut Nurmikko dan Dworkin, patofisiologi NPH sampai saat ini belum jelas.
Secara umum dipercaya bahwa herpes zooster diakibatkan oleh perubahan saraf perifer oleh
multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis, dan migrasi cepat virus sepanjang akson saraf
sensorik perifer menuju jaringan ikat kulit dan subkutan. Proses ini menimbulkan respon
inflamatorik masif pada daerah yang terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian
berlanjut melalui proses eksitasi dan sensitisasi berkelanjutan terhadap nosiseptor. Proses
inflamatorik melibatkan kornu anterior dan posterior medulla spinalis, ditandai dengan
kerusakan aksonal myelin yang meluas ke perifer dari, sehingga jumlah akhiran saraf di kulit
yang dilayani neuron ini berkurang.5
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 4/12
3
Nyer i yang berhubungan dengan zooster akut dan NPH bersi at neuropati yang
digambarkan melalui fenomena nosiseptor yang ir itabel dan sensitisasi sentral Lamina
superf isial substansi gelatinosa mener ima serabut saraf nyer i diameter kecil (serabut C) dan
lapisan lebih dalam mener ima serabut dengan diameter yang lebih besar (mekanoreseptor
A). Setelah kerusakan serabut saraf, terminal serabut saraf C mengalami atrof i dan ter jadi
sprout ing serabut saraf A ke kornu dorsalis superf icial. Jika ini ter jadi, rangsangan
nonnoksius mekanoreseptor di kulit akan mengak ti asi area kornu dorsalis yang
menghasilkan impuls nyer i dan ber lanjut ke level yang lebih tinggi. Proses sentisisasi sentral
selanjutnya impuls aferen diperkuat ( mplifi¡ d ), melalui ker ja reseptor N-Methyl-D-Aspar tate
(NMDA) dan menimbulkan nyer i spontan dan nyer i ¡ voked .5 Mekanisme ini dapat dilihat
pada gambar di bawah ini.
Gambar 2. Kerusakan serabut C pada PNH5
Setelah kerusakan, neuron per ifer mengalami spontaneous dischar g e, memilik i
ambang ak tivasi yang lebih rendah dan menunjukkan respon yang ber lebihan terhadap
stimuli. Per tumbuhan aksonal setelah cedera menyebabkan timbulnyasprout ing . Ak tivitas
per ifer yang ber lebihan diperk irakan menyebabkan hipereksitabilitas kornu dorsalis, dan
diikuti oleh respon ber lebihan susunan saraf sentral terhadap semua input. Perubahan ini
serabut A dan
serabut C
Ganglion dorsalis
Garis pertengahan
medulla spinalis
serabut A
Terjadi kerusakan
pada serabut C
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 6/12
5
Penatalaksanaan Neuralgia Pasca Herpes (HNP)
Saat ini terapi NPH difokuskan pada penggunaan psikotropik dan antikonvulsan.
Terapi farmakologis memberi keuntungan dan efektif dalam menurunkan kualitas nyeri dan
memperbaiki kualitas hidup pasien, termasuk pemakaian antidepresan trisiklik, antikonvulsan,
agen topikal, analgesik opioid dan tramadol.4
Anti depresan trisiklik telah menjadi obat lini pertama dalam pengobatan NPH.
Amitriptilin merupakan obat anti depresan yang paling banyak digunakan. Walaupun
demikian, amitriptilin memiliki banyak efek samping, seperti sedasi, efek antikolinergik, dan
hipotensi postural2. Untuk mengurangi efek samping, semua obat anti depresan trisiklik harus
diberikan dalam dosis yang rendah dan dititrasi perlahan-lahan sehingga terjadi toleransi,3
Antikonvulsan, terutama nonsod ium channel bl ocking ag ent seperti gabapentin dan
pregabalin juga tampaknya cukup efektif. Mekanisme kerja obat golongan ini diperkirakanmelalui penurunan sensitisasi sentral misalnya inhibisi pelepasan asam amino esksitatorik
(glutamate), dan mungkin juga meningkatkan reaksi inhibisi susunan saraf sentral melalui
transmisi GABA-ergik. Efek samping dari gabapentin yaitu somnolen dan pusing. Tetapi efek
samping ini secara umum dapat ditoleransi dengan baik.5
Antikonvulsan lain seperti karbamazepin, fenitoin, dan asam valproat juga bermanfaat
dalam mengurangi nyeri akibat NPH, efektifitasnya belum begitu meyakinkan, bila
dibandingkan kasus nyeri neuropatik lain seperti neuralgia trigeminal, dan nyeri neuropati
diabetikum. Menurut Kochar dan Criscuolo, okskarabazepin dapat digunakan sebagai
alternatif terapi pengganti bila nyeri NPH tidak responsif terhadap karbamazepin atau
gabapentin. Namun penggunaan golongan benzodiazepin tidak efektif dalam penanganan
NPH jangka panjang. Obat ini cenderung menimbulkan depresi saraf pusat dan
ketergantungan.5
Agen topikal dapat digunakan terutama bila terdapat gejala alodinia pada kulit yang
prominen. Keuntungan pemakaian obat dengan cara ini adalah tidak adanya efek samping
sistemik.2
Kapsaisin sebagai agen topikal berpean dalam pengobatan NPH meskipun cara
kerja kapsaisin itu sendiri belum diketahui. obat anti inflamasi nonsteroid dan anestesi lokal
juga dapat digunakan. Rowbotham melaporkan adanya perbaikan rasa nyeri dengan
penggunaan lidokain tempel ataupun dalam gel.3
Antagonis reseptor NDMA (N Methyl D Aspar t at e), seperti mamantin dan
dekstrometorfan dalam kombinasi dengan opioid secara klinis dapat memberi manfaat pada
kasus-kasus sulit.2
Efek menguntungkan ini mungkin karena adanya fakta bahwa opioid dapat
bekerja di presinaptik pada serabut saraf C untuk mengurangi pelepasan transmiter sehingga
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 7/12
6
menghasilkan inhibisi sinergistik pada antagonis NDMA pascasinaps. Sebagai tambahan
antagonis reseptor NDMA dapat mencegah toleransi terhadap opioid, sehingga dapat
membatasi kebutuhan dosis masing-masing obat. Meski demikian efek samping antagonis
NDMA seperti ansietas dan hiperakusis membatasi kegunannya, misalnya pada kelamin dan
antagonis NDMA lainnya.5
Pemilihan obat bergantung pada kemampuan pasien dalam mentoleransi efek samping
dan urgensi kebutuhan akan pengurangan rasa nyeri. Misalnya, pada pasien dengan penyakit
jantung iskemik atau hipotensi ortostatik, gabapentin mungkin lebih aman, karena bebas dari
efek samping kardiovaskular dibanding dengan golongan antidepresan trisiklik. Pada pasien
dengan insomnia atau depresi penggunaan antidepresan trisiklik akan lebih bermanfaat.5
Terapi vitamin juga telah dipertimbangkan diberikan kepada pasien dengan NPH.
Pemberian vitamin E, suatu antioksidan juga dipertimbangkan efektif pada nyeri NPH.Metilkobalamin, bentuk aktif dari vitamin B12, dapat memperbaiki kerusakan saraf perifer
dan memperbaiki regenerasi saraf. Pemakaian kortikosteroid baik oral maupun injeksi tidak
terbukti secara signifikan bermanfaat dalam pengobatan NPH.3
Pemakaian obat anastetik
secara injeksi lokal dan regional serta blok ganglion simpatis, juga telah diteliti, tetapi tidak
menunjukkan hasil yang signifikan secara klinis.5
Obat-obat yang dapat dipakai untuk meredakan nyeri neuropati akibat NPH dapat
dilihat dalam tabel berikut.
Obat-obatan DosisAgen topikal
Kapsaisin krim
Lidokain
(xylocain) patch
Oleskan pada lokasi yang terkena 2-5x sehari
Tempelkan pada lokasi terkena setiap 4-12 jam bila dibutuhkan
Antidepresan trisiklik
Amitriptilin
Nortriptilin
Imipiramine
Desipramin
0-25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggu
sampai respon adekuat atau dosis maksimum 150mg perhari
0-25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggu
sampai respon adekuat atau dosis maksimum 125mg perhari
25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggusampai respon adekuat atau dosis maksimum 150mg perhari
0-25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggu
sampai respon adekuat atau dosis maksimum 150mg perhari
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 8/12
7
Antikonvulsan
Fenitoin
Karbamazepin
Gabapetin
Pregabalin
.
100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari respon
adekuat atau kadar dalam darah 10-20µg per ml (40-80 µmol per L)
100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari sampai
dosis 200mg 3x sehari respon adekuat atau kadar dalam darah 6-12µg per ml (25,4-50,8 µmol per L)
100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari sampai
dosis 200mg 3x sehari respon adekuat.
75mg oral sbelum tidur, naikkan dosis 150-300mg setiap 2 hari jika
diperlukan atau dapat ditoleransi.
Gambar 4. Pilihan obat pada neuralgia pasca herpes5
Prediksi dan Pencegahan Neuralgia Pasca Herpes (NPH)
Menurut Catala dan Perrandiz, prediksi NPH mempertimbangkan faktor risiko seperti
yang telah disinggung di atas. Kombinasi agen antiviral dan usaha agresif untuk mengurangi
nyeri akut pada pasien dengan herpes zooster dapat mengurangi risiko NPH dan mengurangi
kerusakan saraf dan nyeri akut. Terapi antiviral akan mengurangi nyeri, yang merupakan
risiko mayor NPH dalam menginisisasi mekanisme sentral nyeri kronik.5
Prediktor positif terjadinya NPH adalah usia tua, adanya nyeri prodromal yang
signifikan dan berlangsung lama, nyeri akut moderat sampai berat, dan ruam kulit yang parah.Perlu dipertimbangkan pula bahwa risiko akan meningkat pada usia 50 tahun ke atas dan
kecenderungan ansietas. Penurunan imunitas seluler progresif pada usia tua diperkirakan
berperan penting. Derajat nyeri dan keparahan fase akut sebagai risiko terjadinya NPH.2
Obat antiviral yang telah disetujui FDA untuk dipergunakan sebagai terapi oral herpes
zooster akut adalah asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir. Valasiklovir adalah bentuk
prodrug dari asiklovir, sementara famsiklovir adalah bentuk prodrug dari turunan glikosida
lain yaitu pansiklovir. Obat-obat aktif ini secara inisial difosforilasi oleh VZV-spesific thy
mid line kinase pada sel yang terinfeksi, selanjutnya asiklovir dan penseklovir akanmenghambat aktifitas DNA polymerase virus dan menghentikan replikasi VZV.
5
Valasiklovir saat di peredaran darah akan berubah bentuk menjadi asiklovir dengan
kadar yang lebih tinggi. Hal ini akan berkaitan dengan potensi yang lebih baik untuk penetrasi
sel saraf sensorik yang terinfeksi VZV dan berhubungan dengan perbaikan hasil yang
dicapai.5 Algoritma penatalaksanaan herpes untuk pencegahan dan prediksi NPH dapat dilihat
pada gambar berikut.
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 9/12
8
Gambar 5 Algoritma Penatalaksanaan NPH5
Prognosis
Jika kerusakan saraf minimal, maka penyembuhan sempurna biasanya didapatkan
dalam waktu beberapa minggu. Namun bila kerusakan saraf lebih berat maka penyembuhan
ya
tidak
Sindrom Ramsa -H7 nt
Herpes zooster
akut
Sediakan
analgesic yang
tepat
Pertimbangkan
pemeriksaan
penunjang
Nyeri akut
N eri terkait
Usia >50
tahun ?
Durasi
ruam > 72
jam ?
Durasi ruam
< 7 hari ?
Pertimbangkan
pemeriksaan
penunjang
Berikan
asiklovir 800 mg
5 kali sehari
selama 7 hari
atau valaksilovir
1000mg tiga
kali sehari
selama 7 hari
Berikan asiklovir 800 mg 5 kali sehari selama 7
hari atau valaksilovir 1000mg tiga kali sehari
selama 7 hari atau f amsiklovir 250mg tiga kali
sehari atau (UK) atau 500mg tiga kali sehari
(USA dan beberapa negara tertentu) dan
konsultasikan
Nyeri
? Berikan amitriptilin dosis
rendah selama 4 8
minggu dan berikan analgesik.
Follow up
selama 8
minggu
Nyeri
hilang?
Lanjutkan terapi sampai
3-6 bulan setelah nyeri
hilang. Kemudian
turunkan dosis
Rujuk ke
klinik
khusus nyeri
ya
ya
ya
ya
tidak tidak
tidak
tidak
ya
ya
tidak
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 10/12
9
sempurna sulit didapat walaupun sudah memakan waktu beberapa bulan. Penyembuhan akan
memberikan hasil yang lebih baik jika pengobatan diberikan sesegera mungkin setelah
timbulnya gejala. Penyembuhan sempurna dapat mencapai 70% bila pengobatan dilakukan
paling tidak tiga kali setelah gejala pertama dirasakan. Namun bila pengobatan dilakukan
lebih dari itu maka kesembuhan sempurna menurun hingga 50%.6
Ringkasan
Neuralgia pasca herpes adalah suatu komplikasi dari infeksi herpes zooster yang
paling sering terjadi, nyeri yang timbul terjadi akibat perubahan saraf perifer oleh
multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis sehingga menimbulkan respon inflamatorik
masif pada daerah yang terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian berlanjut melalui
proses eksitasi dan sensitisasi berkelanjutan terhadap nosiseptor, neuron aferen primer.peningkatan usia, nyeri prodromal, dan beratnya ruam menjadi faktor risiko dari NPH.
Penatalaksanaan untuk NPH difokuskan pada penggunaan antidepresan dan
antikonvulsan yang efektif untuk menurunkan kualitas nyeri. Anestetik lokal, anti inflamasi
nonsteroid dan kapsaisin juga dapat digunakan sebagai obat topikal. Penggunaan antiviral
seperti asiklovir dapat digunakan sebagai pecegahan terhadap terjadinya NPH.
Daftar Pustaka
1. Straus Stephen E, Michael N. Oxman, Kenneth E. Sammader. Varicella and Herpes
Z oost er . In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, eds.
Fit zpat rick¶ s Der matol og y in General Med icine, 7 th
ed. Chicago: Mcgraw-Hill
Company; 2008.p.1885-98.
2. James WD, Berger TG and Elston DM. Herpes Virus. In: James WD, Berger TG and
Elston DM, eds. And rew¶ s Disease of T he Skin Clinical Der matol og y. 10th ed .
Philadelpia: Aunders; 2006.p. 367-88.
3. Dworkin, Robert H. and Kenneth E. Schmader. Treatment and Pre8
ent ion of
P ostherpet ic N eural g ia. In: Goldstein, Ellie J. C, eds. Clinical Pract ice. New York:
Department of Anesthesiology, University of Rochester School of Medicine and
Dentistry, Rochester; 2003.p. 1-7.
4. Ghassan E. Kanazi, Robert W. Johnson and Robert H. Dworkin. In: Treatment of
P ostherpet ic N eural g ia. New York: University of Rochester School of Medicine and
Dentistry, Rochester; 2000.p.1-14.
8/7/2019 referat vijay HNP print
http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 12/12
11
Diskusi
1. Rasa nyeri seperti apa yang dirasakan oleh pasien dengan NPH?
Manifestasi klinis dari NPH dapat berupa rasa gatal spontan atau rasa terbakar, nyeri
shoot ing par oxysmal, alodinia (nyeri yang dibangkitkan oleh stimulus yang biasanya
tidak menyebabkan nyeri, dapat statis maupun dinamis), dan hiperalgesia (nyeri yang
dibangkitkan oleh rangsangan nyeri secara berlebihan).5
pembagian klinis NPH dapat
dilihat pada gambar di bawah ini.
2. Apakah terapi obat untuk nyeri prodromal herpes zooster dan NPH sama??
Tidak. Nyeri prodromal yang menyertai munculnya erupsi ruam pada herpes zooster
bukan merupakan suatu nyeri neuropati sehingga penatalaksanaan nyeri cukup dengan
memberikan analgetik yang sesuai, seperti asam mefenamat.
NYERI NEUROPATI
spontan
Terus-menerus paroksismal
Bangkitan
Stimulasi suhu/mekanik
yang tidak merangsang
Stimulasi
suhu/mekanik
yang merangsang
Alodinia
mekanik
Alodinia
termal hiperalgesia
Mekanik
Hiperalgesia
termal
Dinamis dan statis