5522 lipiec 5/2004

ZZaaggrroo¿¿eenniiaa ii rryyzzyykkoo –– ddeeffiinniiccjjee

Administrator szpitala, d¹¿¹c do eliminacjizagro¿eñ i minimalizacji ryzyka, chc¹c zaofero-

waæ swoim klientom maksymalnie bezpieczn¹us³ugê, musi znaæ podstawowe pojêcia, którymipos³ugiwaæ siê bêdzie na drodze poprawy jako-

Szacowanie zastanego ryzyka i tworzenie hierarchii jego elementów to określenie sytuacji wyjściowej czyli początkowego punktu odniesienia

Redukcja ryzyka w szpitalu – program działania

Dariusz R. Hajdukiewicz

W ostatnim dziesięcioleciu dokonał się w Polsce prawdziwy przełom w zakresie poprawy ja-kości świadczeń medycznych. Można uznać, że początkiem przełomu na skalę krajową byłoutworzenie w listopadzie 1993 r. Towarzystwa Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polscei krótko później, w 1994 r., Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. W odpo-wiedzi na propozycję CMJ poddania się dobrowolnej akredytacji, w wielu szpitalach powsta-ły komórki (zespoły, sekcje, komitety) do spraw kontroli jakości i jej ustawicznej poprawy.

lipiec 5/2004 5533

œci œwiadczeñ i poprawy bezpieczeñstwa klien-tów. Pojêcia te, jako okreœlenia uniwersalne, s¹stosowane powszechnie w ró¿nych zak³adachi instytucjach, nie tylko zwi¹zanych z ochron¹zdrowia. Wed³ug definicji europejskiej normy ja-koœci OHSAS 18001 zagro¿enie to czynnik lubsytuacja potencjalnie niebezpieczna, mog¹cespowodowaæ urazy, choroby, uszkodzenie w³a-snoœci, zniszczenie mienia, œrodowiska pracy lubkombinacjê tych mo¿liwoœci. Ryzyko to po³¹cze-nie prawdopodobieñstwa i konsekwencji wyst¹-pienia zdarzenia wypadkowego czyli sytuacji,która spowodowa³a wypadek lub mog³a go po-tencjalnie spowodowaæ. Zdarzeniem wypadko-wym jest wiêc zarówno zaistnia³y wypadek, jaki zdarzenie potencjalnie wypadkowe. Wypadekzdefiniowany jest jako niepo¿¹dane zdarzeniepowoduj¹ce œmieræ, chorobê, uraz, szkodê lubinnego rodzaju stratê, zaœ zdarzenie potencjal-nie wypadkowe to takie zdarzenie wypadkowe,które nie powoduje tych strat. I wreszcie nie-zgodnoœæ to ka¿de odstêpstwo od standardówpracy, procedur, przepisów, efektów dzia³aniasystemu zarz¹dzania itp., które mo¿e bezpoœred-nio lub poœrednio prowadziæ do wypadku. Tyledefinicje opublikowane w materia³ach BSi i DNVpt. Wytyczne do wdro¿enia OHSAS 18001.1

Z kolei wg Towarzystwa Promocji Jakoœci Opie-ki Zdrowotnej w Polsce zdarzenie niepo¿¹daneto uszczerbek na zdrowiu pacjenta wywo³anyw trakcie diagnostyki i/lub leczenia, nie zwi¹za-ny z naturalnym przebiegiem choroby lub sta-nem zdrowia pacjenta, a tak¿e ryzyko jego wy-st¹pienia. Zdarzenie takie najczêœciej spowodo-wane jest b³êdem organizacyjnym lecz tak¿ei ludzkim.2 Zdarzenie stra¿nicze (sentinel event)to zdarzenie zakoñczone nieoczekiwanym zgo-nem pacjenta lub trwa³ym uszczerbkiem na zdro-wiu, nie zwi¹zane z naturalnym przebiegiemchoroby lub stanem zdrowia pacjenta.3 Wed³ugdefinicji Joint Commission on Acreditation ofHealth Care Organizations, najwiêkszej organi-zacji akredytuj¹cej organizacje ochrony zdro-wia, przyczyny zdarzeñ niepo¿¹danych to: 1)wadliwe procesy, 2) profesjonaliœci medyczni, 3)wola Bo¿a (wg B. Kutryba).4 Ale do tych przyczynzaliczyæ te¿ trzeba zbyt liczne zespo³y lekarskie,np. chirurgiczne lub za ma³¹ liczbê profesjona-listów, a tak¿e za ma³o czasu dla pacjentów, zadu¿o obowi¹zków profesjonalistów, stosowaniezbyt licznych procedur u tego samego pacjenta(czêœæ z nich zlecana jest wy³¹cznie z powodustrachu przed oskar¿eniem o zaniedbanie – tzw.medycyna asekuracyjna, albo defensywna me-dycyna).5 Istnieje jeszcze wiele innych definicjiryzyka i zarz¹dzania nim. Za najciekawsz¹ uwa-¿am definicjê zamieszczon¹ w internetowychmateria³ach Abacus: zarz¹dzanie ryzykiem to

twórcze wyci¹ganie wniosków z w³asnych b³ê-dów, albo po prostu podejmowanie decyzjiw sposób zapewniaj¹cy najwy¿szy poziom bez-pieczeñstwa, realizowany poprzez ograniczaniewp³ywu przewidywalnych czynników na funkcjo-nuj¹cy podmiot gospodarczy.6 Aby mo¿na by³omówiæ o ryzyku, trzeba najpierw okreœliæ zagro-¿enie. Ryzyko jest bowiem pochodn¹ zagro¿eniai w pewnym uproszczeniu mo¿emy przyj¹æ, ¿ejest do niego wprost proporcjonalne, co w prak-tyce oznacza po prostu tyle, ¿e im wiêksze (wsensie iloœciowym lub jakoœciowym) jest zagro-¿enie, tym wiêksze ryzyko negatywnych konse-kwencji tego¿ zagro¿enia. Ale bez wzglêdu nawielkoœæ zagro¿enia, ryzyko jest zawsze odwrot-nie proporcjonalne do zakresu i intensywnoœcidzia³añ zapobiegaj¹cych wyst¹pieniu zagro¿eñi ich skutkom.

PPrróóbbaa ssyysstteemmaattyyzzaaccjjii

Zagro¿enia mo¿na podzieliæ na: • nieuniknione (ale i niezbêdne dla prawid³owe-

go toku zamierzonych dzia³añ), a wiêc te, któres¹ konsekwencj¹ prowadzenia okreœlonego ro-dzaju dzia³alnoœci (np. dzia³alnoœci polegaj¹cejna œwiadczeniu us³ug zdrowotnych w placów-kach medycznych) i z t¹ dzia³alnoœci¹ wi¹¿¹ siênierozerwalnie, s¹ jakby jej integraln¹ czêœci¹;

• niechciane (ale mo¿liwe do usuniêcia), a wiêcte, które s¹ konsekwencj¹ zaniedbañ, niefraso-bliwoœci czy braku przewidywania, a nie zale¿¹zupe³nie od charakteru i rodzaju prowadzonejdzia³alnoœci – innymi s³owy s¹ one artefaktem,zanieczyszczeniem prawid³owego toku tej dzia-³alnoœci.

Ryzyko praktycznie stale towarzyszy ka¿demuz nas, w ka¿dej dzia³alnoœci i w codziennym ¿y-ciu. W normalnym funkcjonowaniu ka¿degocz³owieka, wielokrotnie w ci¹gu dnia, pojawiaj¹siê przecie¿ oba podstawowe rodzaje zagro¿eñ.Te nieuniknione, niemo¿liwe do wyeliminowa-nia, wynikaj¹ chocia¿by z koniecznoœci przejœciaprzez ulicê, zjechania wind¹ czy przejœcia przystarym budynku w drodze do pracy. Te niechcia-ne, mo¿liwe do usuniêcia, wi¹¿¹ siê, np. z try-bem ¿ycia (póŸne wstawanie skutkuje poœpie-chem w drodze do pracy, co mo¿e siê skoñczyæwypadkiem, zawa³em, a w najlepszym wypadkureprymend¹ prze³o¿onych z powodu spóŸnie-nia), a tak¿e z nawykami, na³ogami, wychowa-niem i z wieloma innymi czynnikami.

W prowadzonej dzia³alnoœci nale¿y zawszebardzo starannie okreœliæ, gdzie wystêpuj¹ za-gro¿enia, z których aktualnym istnieniem lub po-tencjalnym pojawieniem siê nale¿y siê liczyæ,oceniæ ich rodzaje. Nastêpnie trzeba okreœliæ

jakość

5544 lipiec 5/2004

zzm j a k o œ æ:

wielkoœæ ryzyka wynikaj¹cego ze zidentyfikowa-nych rzeczywistych i prawdopodobnych zagro-¿eñ, a tak¿e wp³yw tego ryzyka na placówkê.Wreszcie trzeba zaplanowaæ i podj¹æ dzia³ania,aby wyeliminowaæ lub zminimalizowaæ te zagro-¿enia do poziomu akceptowalnego ryzyka (ryzy-ko tolerowane), by w efekcie móc prowadziæbezpieczn¹ dzia³alnoœæ. Ryzyko tolerowane totaki rodzaj ryzyka, którego poziom zosta³ obni-¿ony do stopnia tolerowanego w organizacji,z punktu widzenia jej zobowi¹zañ prawnychi w³asnej polityki BHP, dlatego ocena ryzyka tonie tylko ocena jego wielkoœci, ale te¿ podjêciedecyzji, czy mo¿e byæ ono tolerowane. Z koleibezpieczeñstwo to po prostu brak nieakceptowa-nego ryzyka wyst¹pienia strat.7

Prowadzenie dzia³alnoœci bezpiecznej nie jestrównoznaczne z gwarancj¹ niewyst¹pienia ¿ad-nych niezgodnoœci i ¿adnych zdarzeñ niepo¿¹-danych – zdarzeñ potencjalnie wypadkowych,a tym bardziej wypadków. Prowadzenie dzia³al-noœci bezpiecznej oznacza jedynie tylko to, ¿eorganizacja zrobi³a i nadal robi wszystko, co jestw jej mocy, by zidentyfikowaæ i oceniæ zagro¿e-nia, okreœliæ zwi¹zane z nimi ryzyko i wdro¿yædzia³ania zapobiegaj¹ce negatywnym skutkomtych zagro¿eñ.

PPrrooggrraamm rreedduukkccjjii rryyzzyykkaa ww sszzppiittaalluu

Podstawowy schemat programu redukcji ryzy-ka przedstawia siê nastêpuj¹co: 1. Identyfikacja obszarów zagro¿eñ, a w nich

identyfikacja aktualnych i potencjalnych za-gro¿eñ.

2. Segregacja – katalogi zagro¿eñ; systematyka– ocena iloœciowa i jakoœciowa zagro¿eñ.

3. Wartoœciowanie – ocena skutków zagro¿eñ (i ryzyka).

4. Okreœlenie punktów odniesienia – wyjœciowe-go i wyznaczaj¹cego dopuszczalnoœæ ryzyka;tolerancja ryzyka lub jej brak – budowa mapzagro¿eñ.

5. Ocena mo¿liwoœci eliminacji lub minimalizacjizagro¿eñ do poziomu ryzyka tolerowanego.

6. Analiza korzyœci zamiany z³ych kosztów na dobre. 7. Wdro¿enie dzia³añ zapobiegawczych. 8. Sta³y nadzór nad sytuacj¹ szpitala – zgodnie

z cyklem Deminga. 9. Ubezpieczenie ryzyka.

Dochodzenie do ocenienia ryzyka jest – jakwidaæ – wieloetapowe. Rozpoczynaæ siê powin-no zawsze od zebrania maksymalnie pe³nej in-formacji o strukturze organizacyjnej, stosowa-nych w zak³adzie technologiach i procesach,a tak¿e o wszelkich zasobach organizacji. Z tychzasobów najwa¿niejszym jest oczywiœcie kadrai to nie tylko medyczna. Niekompletnoœæ infor-macji grozi niezidentyfikowaniem zagro¿eñ,a co za tym idzie – niedoszacowaniem ryzyka.Okreœlenie obszarów zagro¿eñ, bez wzglêdu nametodê zastosowan¹ w tym celu, s³u¿yæ ma póŸ-niejszej identyfikacji potencjalnych i rzeczywi-stych zagro¿eñ, a tak¿e konstruowaniu map ry-zyka. Na tej podstawie ustaleni zostan¹ adresa-ci dzia³añ zapobiegawczych.

OOkkrreeœœlleenniiee oobbsszzaarróóww zzaaggrroo¿¿eeññ

Obszary zagro¿eñ nale¿y okreœlaæ, uwzglêdnia-j¹c kilka kryteriów. Kto jest nara¿ony? Kto lub conara¿a? Jakie jest miejsce zagro¿enia? Dlategonajprostszy podzia³ sk³adaæ siê móg³by z trzechzaledwie obszarów (patrz ryc. 1.) przy bardzoogólnym za³o¿eniu, ¿e miejscem zagro¿enia jestpo prostu placówka medyczna, np. szpital.

Obszar merytoryczny to po prostu zasadniczasfera dzia³añ medycznych w zak³adzie opiekizdrowotnej, wynikaj¹cych z jego statutowych za-dañ w zakresie diagnostyki, terapii, pielêgnacji,rehabilitacji, profilaktyki, ale te¿ promocji zdro-wia, dietetyki czy œwiadczeñ opiekuñczych. Tenobszar mo¿na zró¿nicowaæ te¿ zgodnie z cha-rakterystyk¹ komórek organizacyjnych, wystêpu-j¹cych w danej jednostce. Nawet je¿eli te samezagro¿enia wyst¹pi¹ zarówno w oddzia³ach za-chowawczych, jak i w zabiegowych, to z pewno-œci¹ w innej proporcji. Specyfika tych oddzia³ówzwi¹zana jest tak¿e z wiekiem pacjentów. Innejest tak¿e zagro¿enie zaka¿eniami szpitalnymi naoddziale psychiatrycznym, a inne na oddzialeanestezjologii, z kolei prawdopodobieñstwo wy-st¹pienia odle¿yn jest nieporównywalnie mniej-sze w krótkoterminowym oddziale ratunkowymczy dzieciêcym, ni¿ na oddziale wewnêtrznym.

Obszar logistyczny i obszar administracyjnyto sfery dzia³añ pozamedycznych pomocniczych(logistyka) i zarz¹dczych – koordynuj¹cych (ad-ministracja). Obszar logistyczny to m.in. przygo-towanie przetargów, zaopatrzenie, magazyno-

Ryc. 1. Podstawowe obszary zagro¿eñ Materia³y Ÿród³owe: opracowanie w³asne

szpitalobszar

merytoryczny

obszaradministracyjnyobszar

logistyczny

lipiec 5/2004 5555

zzmj a k o œ æ :

Ryc. 2. Budowanie schematu obszarów zagro¿eñ na podstawieinformacji o strukturze organizacyjnej lub zasobachMateria³ Ÿród³owy: opracowanie w³asne

Ryc. 3. Barwienie zagro¿eñ – ró¿nicowanieMateria³ Ÿród³owy: Opracowanie w³asne

wanie, serwisowanie, bie¿¹ca konserwacja, do-stawa mediów, a tak¿e ochrona, sprz¹tanie,kuchnia, pralnia i outsourcing tych us³ug. Ob-szar administracyjny to chocia¿by kadry, ksiêgo-woœæ, statystyka medyczna, ochrona danychosobowych i tajemnicy medycznej, ale te¿ orga-nizacja obszarów: merytorycznego (sfery me-dycznej) i logistycznego (sfery pomocniczej).W zale¿noœci od potrzeb, instytucja mo¿e wpro-wadziæ do obszaru administracyjnego pewnepriorytetowe, z jej punktu widzenia, zagro¿enia,np. po¿arowe czy dotycz¹ce sfery gospodarowa-nia lekiem, mimo ¿e zagadnienia te czêsto zlo-kalizowane s¹ w obszarze logistycznym (przeciw-po¿arowe) albo merytorycznym (apteka).

Ryc. 2., przedstawiaj¹ca bry³ê zbudowan¹z kostek mo¿e symbolizowaæ zbudowany z jedno-stek i komórek organizacyjnych zak³ad, ale mo¿-na te¿ wyobraziæ sobie, ¿e zak³ad ten jest zbudo-wany z potencjalnie niebezpiecznych zasobóworganizacji. Patrz¹c jednak na tê bry³ê z perspek-tywy skutkowej zobaczymy, ¿e rozrzucone chao-tycznie kostki to nastêpstwa potencjalnych zagro-¿eñ. Pokolorowanie tych kostek (zabarwienie za-gro¿eñ), ró¿nicuje je miêdzy sob¹, choæ jeszczenie klasyfikuje ich. Pierwszy etap identyfikacji za-gro¿eñ polega wiêc na zapoznaniu siê (poprzezprzegl¹d dokumentacji, lustracjê obiektów, wy-wiady z personelem) ze struktur¹ i z organizacj¹szpitala. Etap drugi – zabarwienie bry³y, mo¿liwyjest do dokonania dziêki analizie zaistnia³ychw przesz³oœci wypadków i innych zdarzeñ niepo-¿¹danych: rzeczywistych i potencjalnych. Wartote¿ wstêpnie przeanalizowaæ skutki tych sytuacji.Jeœli jednak w przesz³oœci w szpitalu nie dzia³a³

¿aden system rejestracji tych zdarzeñ, to analizata mo¿e byæ zawodna i o tym niebezpieczeñstwienale¿y stale pamiêtaæ. W przysz³oœci przy kolej-nym obrocie w cyklu Deminga niedoskona³oœcite mo¿na bêdzie usun¹æ. Nale¿y jeszcze zwróciæuwagê na wyraŸne zaznaczenie obszarów, w któ-rych strata spowodowana zagro¿eniem mo¿e byæbardzo dotkliwa. Obszary takie nazywane s¹ naj-s³abszymi ogniwami. Zawsze te¿ nale¿y zastano-wiæ siê, czy tym najs³abszym ogniwem nie s¹ pra-cownicy.

Ze wzglêdu na to, jak postrzegamy zak³ad –mo¿na rozró¿niæ kilka propozycji wstêpnej klasy-fikacji zagro¿eñ, czyli podzia³ów zagro¿eñ:

1. Podzia³ wg kompetencji – np. zagro¿eniana oddzia³ach (zwi¹zane z procedurami me-dycznymi) – zabiegowych, zachowawczych,a tak¿e charakteryzuj¹cych siê w³asn¹ specyfik¹:w pogotowiu, neonatologii, dializoterapii czyonkologii. Niew¹tpliwie istotn¹ rolê w ocenie ry-zyka w szpitalu pe³ni identyfikacja punktów kry-tycznych w procesie hospitalizacji. Jest ich wiele,a za najistotniejsze nale¿y uznaæ: • izbê przyjêæ i oddzia³ ratunkowy (miejsce

pierwszego kontaktu i mo¿liwoœci wykorzysta-nia tzw. z³otej godziny),

• typowe pracownie diagnostyczne (z zagro¿e-niami przedlaboratoryjnymi, w trakcie analizyi po niej, a tak¿e z potencjalnym niebezpie-czeñstwem zwi¹zanym z wykorzystywaniemaparatury RTG czy endoskopii),

• oddzia³y szpitalne (z ich specyfik¹ wynikaj¹c¹z profilu leczenia i ze szczególnym uwzglêdnie-niem oddzia³ów intensywnej terapii),

5566 lipiec 5/2004

zzm j a k o œ æ:

Ryc. 5. Podzia³ wg konsekwencjiMateria³ Ÿród³owy: opracowanie w³asne

zaka¿enia szpitalne

powik³ania zakrzepowo-zatorowe

odle¿yny

Ryc. 4. Podzia³ wg kompetencjiMateria³ Ÿród³owy: opracowanie w³asne

chirurgia

neonatologia

anestezjologia

dializy

• blok operacyjny i trakt porodowy (z zagro¿e-niami wynikaj¹cymi równie¿ z anestezjologii),

• centraln¹ sterylizacjê i dezynfektorniê, • aptekê szpitaln¹, • pracownie fizykoterapii i rehabilitacji, • i inne komórki organizacyjne wynikaj¹ce ze

specyfiki danej placówki medycznej, jak np.stacja dializ, pracownie diagnostyki inwazyj-nej, oddzia³y dzienne, oddzia³y i zak³ady dlachorych przewlekle (ZOL, ZPO) itp.

Powy¿sza klasyfikacja zagro¿eñ nie bêdziepe³na, jeœli nie uwzglêdni siê specyfiki oddzia-³ów i zwi¹zanych z ni¹ rodzajów terapii. Inne bo-wiem zagro¿enia niesie za sob¹ leczenie opera-cyjne (oddzia³y operacyjne, blok operacyjny

i anestezjologia), czêsto zwi¹zane dodatkowoz zagro¿eniami wynikaj¹cymi z leczenia krwi¹,a inne leczenie psychiatryczne. Specyfika od-dzia³ów i zwi¹zanych z nimi zagro¿eñ ró¿ni siêtak¿e w zale¿noœci od wieku pacjentów – innezagro¿enia wystêpuj¹ na oddzia³ach pediatrycz-nych i noworodkowych, a inne na geriatrii.

Dla zarz¹dzaj¹cego placówk¹ medyczn¹wa¿na jest znajomoœæ wszystkich obszarów po-tencjalnych zagro¿eñ, bez wzglêdu na miejsceich powstania. Dla lepszego ich rozpoznania za-rz¹dzaj¹cy powinien mieæ wiedzê dotycz¹c¹ za-gro¿eñ pochodz¹c¹ z ró¿nych Ÿróde³ – od pro-fesjonalistów (aby ustrzec siê b³êdów organiza-cyjnych), a tak¿e od pacjentów (aby ustrzec siêpozosta³ych b³êdów).

lipiec 5/2004 5577

zzmj a k o œ æ :

2. Podzia³ wg konsekwencji – np. powik³añ,takich jak: • zaka¿enia szpitalne, • powik³ania zakrzepowo-zatorowe, • powik³ania wrzodowe, • odle¿yny, • uczulenia, • niedo¿ywienie, • inne.

Zak³adaj¹c, ¿e ciêcia w p³aszczyŸnie czo³owejdziel¹ bry³ê organizacji na oddzia³y, pracowniei inne komórki organizacyjne, to obecnie pro-wadzone poziomo ciêcia kwalifikuj¹ warstwy dookreœlonych skutków. W³aœnie w oparciu o tenpodzia³ warto rozwa¿yæ budowê programu po-prawy jakoœci.

3. Podzia³ wg etiologii – np. profesjonalistalub personel pomocniczy, preparat, procedura,przyrz¹d, paso¿yt, a tak¿e pacjent. Ta koncepcjaidentyfikacji obszarów zagro¿eñ opiera siê nazasadzie przyczynowoœci. Przyczynami zagro¿eñw szpitalu s¹ przede wszystkim ludzie – personelmedyczny (profesjonaliœci) i pomocniczy, a tak¿epacjenci i osoby odwiedzaj¹ce. Inne przyczynyzagro¿eñ to przyrz¹dy (aparatura medycznai pomocnicza np. windy, kot³y itp.), paso¿yty(przede wszystkim bakterie, wirusy i grzyby od-powiedzialne za zaka¿enia szpitalne), preparaty(leki, odczynniki diagnostyczne, œrodki dezynfek-cyjne, œrodki czystoœci i inne) i wreszcie procesy(sposoby, metody, algorytmy, techniki i techno-logie) postêpowania, zwi¹zane z organizacj¹i udzielaniem wszystkich œwiadczeñ medycznychw szpitalu.

Bardziej szczegó³owo mo¿na jednak stwier-dziæ, ¿e zagro¿enia w szpitalu s¹ wzajemne. Pa-cjent jest oczywiœcie zagro¿ony przez personel(nie tylko medyczny) i sprzêt, ale tak¿e przez in-nych pacjentów. Personel zagro¿ony jest przezinnych pracowników, pacjentów i sprzêt. A tak¿epacjenci i personel zagra¿aj¹ sprzêtowi. Takwiêc wszystkie trzy czynniki (pacjenci, personeli przyrz¹dy) mog¹ byæ zarówno Ÿród³em zagro-¿eñ, jak i ich obiektami. Na te wzajemne relacjenak³adaj¹ siê dodatkowo czynniki, zwi¹zane zespecyfik¹ œrodowiska, a wiêc mikroorganizmyw nim bytuj¹ce oraz œrodki s³u¿¹ce ich elimina-cji – œrodki czystoœci i dezynfekuj¹ce. I wreszcieca³oœæ relacji zachodz¹cych w szpitalu powi¹za-na jest w procesy, które na ogó³ wykonywane s¹przez personel, przy pomocy preparatów i przy-rz¹dów, dla pacjentów i czêsto na nich.

Skutki zdarzeñ niepo¿¹danych w szpitalu mo-g¹ byæ tak ma³e, ¿e bez specjalnych starañ o ich

Ryc. 7. Podzia³ wg etiologiiMateria³ Ÿród³owy: opracowanie w³asne

technik

kontrast

aparat RTG

przeœwietlenie

Ryc. 6. Podstawowe obszary zagro¿eñ Materia³y Ÿród³owe: opracowanie w³asne

szpital personel proces

preparat

przyrz¹d

pacjent

paso¿yt

5588 lipiec 5/2004

zzm j a k o œ æ:

identyfikacjê bêd¹ one wrêcz niezauwa¿alne.Ale w³aœnie w placówkach medycznych, czêœciejni¿ gdzie indziej, zdarzaj¹ siê nastêpstwa zagro-¿eñ, których skutkiem jest œmieræ albo trwa³e in-walidztwo. Najciê¿sze skutki wystêpuj¹ najrza-dziej, a najczêstsze zdarzenia cechuj¹ siê nie-wielkimi skutkami (ryc. 8.).

Etap identyfikacji zagro¿eñ jako poznawczaczêœæ programu redukcji ryzyka w szpitalu koñczysiê stworzeniem katalogu zagro¿eñ zidentyfikowa-nych. Katalog ten u³atwia dokonanie systematykize wzglêdu na iloœæ zdarzeñ i prawdopodobny ichskutek, a wiêc techniczn¹ czêœæ programu. Pod-stawowym kryterium tej systematyki jest akcepta-cja (zarówno iloœci, jak i skutków) lub jej brak.Kolejnym etapem iloœciowej i jakoœciowej ocenyzagro¿eñ jest wiêc po prostu wartoœciowanie za-gro¿eñ, s³u¿¹ce stworzeniu map zidentyfikowa-nych, rzeczywistych i potencjalnych, zagro¿eñ.

Szacowanie ryzyka zastanego (aktualnego)i tworzenie hierarchii tego ryzyka to okreœleniesytuacji wyjœciowej, czyli pocz¹tkowego punktuodniesienia. Ale nale¿y te¿ szybko okreœliæ drugipunkt odniesienia – punkt wyznaczaj¹cy dopusz-

czalnoœæ ryzyka. U³atwi on d¹¿enie do osi¹gniê-cia poziomu ryzyka tolerowanego poprzez sto-sowanie dzia³añ koryguj¹cych i zapobiegaw-czych – przeciwdzia³aj¹cych skutkom zagro¿eñ.

MMiinniimmaalliizzaaccjjaa rryyzzyykkaa

Nale¿y te¿ umieæ oceniæ ryzyko z perspektywyszkody wywo³anej przez zdarzenie. Szkoda mo¿emieæ charakter materialny (wartoœæ utraconegomaj¹tku) albo/i charakter odpowiedzialnoœci cy-wilnej. Prawdopodobieñstwo zaistnienia szkodyocenia siê poprzez analizê zdarzeñ, które wyst¹-pi³y w przesz³oœci. Analizê tak¹ prowadzi siêw oparciu o informacje, pochodz¹ce z danychszpitalnych i z danych z innych szpitali, poszuku-j¹c informacji pozwalaj¹cych na okreœlenie ilo-œci zdarzeñ rzeczywiœcie i potencjalnie prowa-dz¹cych do szkód oraz iloœci szkód o ró¿nymstopniu wartoœci, spowodowanych rzeczywiœcieprzez te zdarzenia. Z racji polskiej specyfiki do-stêp do danych zewnêtrznych jest bardzo trudny,a czêsto niemo¿liwy, gdy¿ wiele szpitali nie pro-wadzi w tym kierunku ¿adnych badañ, a te ujaw-nione instytucjom ubezpieczeniowym s¹ przeznie œciœle chronione. W praktyce analizy prowa-dzone s¹ wiêc w oparciu o w³asne dane szpita-la, czêsto obarczone b³êdami.

Okresowa ocena efektów prewencji ryzykaz zastosowaniem pe³nego cyklu Deminga (za-planuj, wykonaj, sprawdŸ, popraw) czyni procesoceny ryzyka i ograniczenia wyst¹pienia zdarzeñniepo¿¹danych, ¿ywym i ci¹gle siê udoskonala-j¹cym. Na tym wszak polega sta³e d¹¿enie orga-nizacji do minimalizacji ryzyka.

Dodatkowym elementem minimalizacji ryzykajest jego ubezpieczenie. Mimo i¿ z pozoru jest todzia³anie, polegaj¹ce jedynie na przeniesieniuodpowiedzialnoœci za wyst¹pienie zdarzenia nie-po¿¹danego, to faktycznie tak¿e i ono wp³ywana dalsz¹ poprawê bezpieczeñstwa w szpitalu,z tej prostej przyczyny, ¿e w trosce o obni¿eniesk³adek zak³ad poddaje siê na ogó³ woli ubez-pieczyciela i dokonuje z roku na rok nowychudoskonaleñ i zabezpieczeñ, w efekcie czego

Ryc. 8. Piramida zagro¿eñMateria³ Ÿród³owy: opracowanie w³asne

Zdarzenia ze skutkiem nieakceptowalnym

Zdarzenia ze skutkiem akceptowalnym

Zdarzenia ze skutkiem bagatelizowanym

Zdarzenia ze skutkiem nieuœwiadamianym

Tab. Szacowanie ryzyka

IIllooœœææ SSkkuuttkkii AAkkcceeppttoowwaallnnaa iillooœœææ NNiieeddooppuusszzcczzaallnnaa iillooœœææ

akceptowalne akceptowalna iloœæ niedopuszczalna iloœæskutki (ma³e prawdopodobieñstwo zdarzenia) (du¿e prawdopodobieñstwo zdarzenia)

akceptowalne skutki akceptowane skutkinie ma koniecznoœci chronienia ryzyka nale¿y d¹¿yæ do zmniejszenia iloœci– nie ma zagro¿enia dla firmy i jej klientów

niedopuszczalne niedopuszczalne skutki w akceptowalnej iloœci niedopuszczalne skutkiskutki ryzyko musi byæ chronione niedopuszczalna iloœæ

– sytuacja niebezpieczna dla firmy i jej klientów niezbêdna ochrona ryzyka, albo zaprzestanie dzia³alnoœci

lipiec 5/2004 5599

zzmj a k o œ æ :

nastêpuje dalsza poprawa w zapewnieniu bez-pieczeñstwa.

Z punktu widzenia administratora ryzyko szpi-tala ma wymiar szerszy ni¿ wynikaj¹cy z prostychpodzia³ów zagro¿eñ, np. wg kompetencji, konse-kwencji czy przyczyn zdarzeñ. Powszechnie wia-domo, ¿e problemy zaka¿eñ szpitalnych, powi-k³añ zakrzepowo-zatorowych czy odle¿yn to za-sadnicze zagro¿enia dla pacjentów placówekmedycznych. Administrator musi jednak analizo-waæ tak¿e okolicznoœci najczêœciej zdarzaj¹cychsiê wypadków, do których nale¿y zaliczyæ cho-cia¿by upadki z ³ó¿ka, potkniêcia, ale te¿ przy-trzaœniêcia r¹k, czy utkniêcia pacjentów (albo je-dynego na dy¿urze specjalisty, np. anestezjologa)w windzie. Zdarzenia te s¹ bowiem potencjalniebrzemienne w bardzo groŸne skutki. Administra-tor musi pamiêtaæ, ¿e w szpitalu wcale nierzadkozdarzaj¹ siê napaœci, gwa³ty, zabójstwa i samo-bójstwa i tzw. szpitalny program poprawy bezpie-czeñstwa powinien byæ nastawiony na zapobie-ganie tak¿e im. Ale dla administratora ryzykow szpitalu to tak¿e ryzyko œmierci pacjenta naskutek wypadku podczas samowolnego oddale-nia siê z placówki medycznej, ryzyko œmierciw szpitalu pacjentów pijanych, wobec których za-stosowano niew³aœciwie przymus bezpoœredni,albo zlekcewa¿ono ich skargi i objawy.

Z podobnym obszarem zagro¿eñ zwi¹zanejest dla administratora ryzyko b³êdów, wynikaj¹-cych z lekcewa¿enia przez personel swoich obo-wi¹zków (alkohol, nieobecnoœæ na stanowiskupracy itp.). Z punktu widzenia administratoraogromne ryzyko stwarza te¿ problem dni wol-nych i d³ugich weekendów, a tak¿e problem nie-prawid³owej (albo wrêcz ¿adnej) identyfikacjipacjentów, nieczytelnych zapisów profesjonali-stów i b³êdnej ich interpretacji. W tej grupie zda-rzeñ niepo¿¹danych znajduje siê tak¿e tzw. ryzy-ko dyspozytorki czyli nieprzyjêcie zg³oszenia, al-bo z³e rozdysponowanie karetek i w efekcieœmieræ oczekuj¹cego na pomoc.

Oddzieln¹ grupê stanowi ryzyko zatruæ pokar-mowych wœród chorych, uczuleñ na œrodki czy-stoœci, preparaty dezynfekcyjne czy odczynniki.

Wreszcie ryzyko ujawnienia danych chronionych,utraty danych gromadzonych, zniszczenia mieniaw wyniku po¿aru, awarii sieci energetycznej,uszkodzenia instalacji sygnalizacji alarmowej czyprzyzywowej ze wszystkimi tych zdarzeñ konse-kwencjami. To tylko niektóre obszary zagro¿eñ(bogatych w zdarzenia niepo¿¹dane i stra¿nicze),których regularne raportowanie i analizowanieich przyczyn, stanowi zasadniczy element mini-malizacji ryzyka szpitala.

WWnniioosskkii

• D¹¿¹c do poprawy jakoœci i bezpieczeñstwaw szpitalu nale¿y umieæ oceniæ i zredukowaæryzyko wyst¹pienia zdarzeñ niepo¿¹danych;

• aby oceniæ ryzyko nale¿y umieæ zidentyfikowaæobszary i poszczególne zagro¿enia (dla pa-cjentów, klientów, personelu, œrodowiska, sa-mego szpitala), a tak¿e poklasyfikowaæ jew kategorie, pos³uguj¹c siê iloœciowymi i jako-œciowymi kryteriami, tak by wyznaczyæ tolero-wany poziom ryzyka dla ka¿dej z kategorii;

• redukcja ryzyka powinna polegaæ przedewszystkim na budowaniu szpitalnych progra-mów poprawy bezpieczeñstwa, ale tak¿e naubezpieczeniu ryzyka.

Dariusz R. Hajdukiewiczdyrektor SPZOZ-ZZ w Makowie Mazowieckim

specjalista chirurg, interesuje siê nowoczesnymi metodami zarz¹dzania w ochronie zdrowia i problematyk¹

poprawy jakoœci

PPrrzzyyppiissyy1. Wytyczne do wdro¿enia OHSAS 18001 – materia³y doty-

cz¹ce wdra¿ania europejskiej normy jakoœci 18001:1999,BSi i DNV2003.

2. Materia³y TPJ – ankieta dotycz¹ca zdarzeñ niepo¿¹danych3. Kutryba B, W¹sikowska-Kutaj H. Zdrowie i zarz¹dzanie.

Tom V, 6/2003. 4. Kutryba B. Materia³y szkoleniowe Konferencji IIR Zarz¹dzanie

w ochronie zdrowia – perspektywy, finanse, jakoœæ. I ForumMened¿erów Opieki Zdrowotnej, 9–10.06.2003, Warszawa.

5. Dobska M, Dobski P. TQM zarz¹dzanie przez jakoœæ w zak³a-dach opieki zdrowotnej. Zak³ad Poligraficzny MARS GRAF;Poznañ, 145.

6. patrz wiêcej: www.abacus.edu.pl7. Wytyczne do wdro¿enia OHSAS 18001, op. cit.

ZZaappeewwnniieenniiee jjaakkooœœccii,, QQuuaalliittyy AAssssuurraannccee ((QQAA)),, ttoo zzbbiióórr cczzyynnnnooœœccii ddoottyycczz¹¹ccyycchh kkoonnttrroollii,, oocceennyy,, ppoo--pprraawwyy ii wwrreesszzcciiee zzaappeewwnniieenniiaa jjaakkooœœccii,, kkttóórryymmii zzaajjmmuujj¹¹ ssiiêê ww sszzppiittaallaacchh ttee kkoommóórrkkii,, bbyy ww eeffeekkcciieessttwwoorrzzyyææ ssyysstteemm zzaarrzz¹¹ddzzaanniiaa pprrzzeezz jjaakkooœœææ ((TTQQMM)).. RRiisskk MMaannaaggeemmeenntt ((RRMM)),, ttoo zz kkoolleeii nnaazzwwaa kkoo--mmóórrkkii ii jjeeddnnoocczzeeœœnniiee zzbbiióórr jjeejj zzaaddaaññ,, zzwwii¹¹zzaannyycchh zz iiddeennttyyffiikkaaccjj¹¹ zzddaarrzzeeññ nniieebbeezzppiieecczznnyycchh,, kkoorryyggoo--wwaanniieemm zzaaiissttnniiaa³³yycchh nniieeddooccii¹¹ggnniiêêææ,, aannaalliizzoowwaanniieemm wwyyddaarrzzeeññ ii wwyyppaaddkkóóww ssttaannoowwii¹¹ccyycchh ppootteenn--ccjjaallnnee zzaaggrroo¿¿eenniiee,, zzaappoobbiieeggaanniieemm iimm,, cczzyy wwrreesszzcciiee kkoooorrddyynnaaccjj¹¹ cczzyynnnnooœœccii zzaappoobbiieeggaajj¹¹ccyycchhoosskkaarr¿¿eenniioomm sszzppiittaallaa zzee ssttrroonnyy ppaaccjjeennttóóww oo zzaanniieeddbbaanniiaa ww ddzziiaa³³aallnnooœœccii lleecczznniicczzeejj.. CCzzêêssttoo uuwwaa¿¿aassiiêê,, ¿¿ee sseekkccjjaa QQAA nnaassttaawwiioonnaa jjeesstt nnaa oocchhrroonnêê ppaaccjjeennttaa,, ppooddcczzaass ggddyy nnaa oocchhrroonnêê sszzppiittaallaa ii jjeeggooiinntteerreessóóww nnaassttaawwiioonnaa jjeesstt sseekkccjjaa RRMM.. TTyymmcczzaasseemm oobbiiee sseekkccjjee ppoowwiinnnnyy wwzzaajjeemmnniiee ssiiêê uuzzuuppee³³nniiaaææww bbuuddoowwiiee jjeeddnnoolliitteeggoo ssyysstteemmuu TTQQMM..