Przyrządowe udrażnianie górnych dróg oddechowycha.umed.pl/anestezja/dokumenty/udraznianie...
Transcript of Przyrządowe udrażnianie górnych dróg oddechowycha.umed.pl/anestezja/dokumenty/udraznianie...
Przypadek 1
• 52 letni mężczyzna
• wezwanie do nagłej utraty przytomności
• brak oddechu
• brak tętna na tętnicach szyjnych
Jak udrożnić drogi oddechowe?
Jak udrożnić drogi oddechowe?
Bezprzyrządowe Alternatywne
metody
udrożnienia gdo
Intubacja
dotchawicza
Niedrożne
drogi
oddechowe
Wskazania do intubacji:
• Obniżenie pO2 poniżej normy odpowiedniej dla wieku
• Wzrost pCO2 w stosunku do wartości wyjściowej
• Zmiany w stanie psychicznym chorego
• U chorego dorosłego częstość oddechów poniżej 7/minutę lub powyżej
40/min
• Niemożność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych
• Spodziewane wystąpienie zapaści krążeniowej lub ostrych zaburzeń
oddechowych (posocznica, ciężkie oparzenia itp.)
• Badanie bronchoskopowe
• Reanimacja
• Wentylacja mechaniczna
• Operacje i schorzenia w których wskazane jest zniesienie napięcia
mięśniowego
• Operacje z ryzykiem aspiracji
• Odsysanie wydzieliny z tchawicy i oskrzeli
Sprzęt konieczny do intubacji:
• .Laryngoskop prosty lub wygięty
• .Rurki: dla dzieci 3 rozmiary!
• .Prowadnica
• .Łączniki; przedłużacze do rurek
• .Rurka Guedela
• .Strzykawka 10 ml
• .Środek ułatwiający wprowadzenie rurki
• .Lek miejscowo znieczulający
• .Przylepiec do umocowania rurki
• .Ssanie i cewnik do odsysania
Wskazane posiadanie sprzętu na
wypadek trudności z intubacją. • Laryngoskop Mc Coy z
ruchomą końcówką łopatki: Po naciśnięciu dźwigni unosi się koniec łopatki i podnosi nagłośnię do góry.
• Alternatywne przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych np. rurka Combitube, maska krtaniowa lub rurka krtaniowa.
Właściwe ułożenie pacjenta do
intubacji w laryngoskopii bezpośrednej
– klucz do sukcesu
• „Sniffing position”- pozycja wąchania kwiatka
• HELP (Head-Elevated Laryngoscopy Position) –
ułożenie z uniesieniem barków przez podłożenie
np. wałka, u pacjentów otyłych,
• Inne ułożenia szczególnie z przygięciem głowy
nie pozwalają na dobre uwidocznienie krtani
Dodatkowe manewry w trakcie
intubacji
• Manewr Sellicka – ucisk na chrząstkę
pierścieniowatą ma zapobiegać
regurgitacji – utrudnia laryngoskopię
• Manewr BURP – Backward, Upward,
Rightward Pressure – ucisk na chrząstkę
pierścieniowatą w kierunku do kręgosłupa,
do góry i na prawo – poprawia
uwidocznienie wejścia do krtani
Przeciwwskazania do
intubacji: • .intubacja przez usta:
- złamanie chrząstek tchawicy lub jej rozerwanie
• .intubacja przez nos:
- ciąża ( z powodu obrzęku naczyniowego przewodów
nosowych, występującego po trzecim trymestrze)
- koagulopatia
- niedrożność nosa
- złamania kości nosa
- skrzywienie przegrody nosa
- wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa
- przebyty zabieg wycięcia przysadki z dostępu przez zatokę
klinową
- stan po plastyce ubytków twarzowo-czaszkowych przy użyciu
tylnego płata gardłowego
Powikłania intubacji:
• .uszkodzenia traumatyczno-mechaniczne:
- uszkodzenia zębów, warg, śluzówki
- uszkodzenia rogówki
- krwawienia z nosa
- perforacja przełyku lub gardła
- oderwanie części krtani
- zwichnięcie chrząstki nalewkowatej
- aspiracja
- uszkodzenie rdzenia kręgowego
• .intubacja do przełyku: rozdęcie okolicy żołądka, narastająca
sinica, brak ruchów klatki piersiowej, EtCO2 do około 0,5%
• .intubacja do oskrzela głównego: niesymetryczne poruszanie
się klatki piersiowej, osłabienie lub zniesienie szmeru
oddechowego po jednej stronie, spadek SpO2
• .wyzwalanie odruchów: wymioty, kaszel, bezdech, kurcz krtani,
bradykardia, tachykardia, zaburzenia rytmu, wzrost ciśnienia
tętniczego krwi
Powikłania pointubacyjne:
• .niedrożność rurki: zagięcie, zachłyśnięcie,
przepuklina balonika uszczelniającego
• .pęknięcie tchawicy- złe użycie prowadnicy
• .aspiracja
• .kurcz krtani, obrzęk krtani lub obrzęk
podgłośniowy z chrypką, świstem krtaniowym i
dusznością
• .ból gardła
• .owrzodzenia
• .zwężenie tchawicy
• .porażenie strun głosowych
Przypadek 2
• 53 letni pacjent, 178 cm wzrostu, 68 kg
wagi
• pełna ruchomość szyi, dobre rozwarcie
ust, bez ubytków uzębienia
• Możliwość
modelowania, ale
sztywna, uwaga na
możliwość
uszkodzenia
tchawicy
Prowadnice sztywne, krótkie
• Eschmann bougie lub
prowadnica Macintosh rurki Ø ≥ 6.
Kąt koncówki = 40°
długość : 60 cm
Prowadnica giętka
Prowadnica
• Możliwość uszkodzenia struktur wejścia
do krtani a nawet tchawicy
• Nie zalecana w przypadku Cormack 4 !
Potwierdzenie umiejscowienia rurki
w tchawicy • Wzrokowo- zawsze patrz gdzie jest wkładana rurka!
• Osłuchowo – w pięciu miejscach w kolejności: 1. nadbrzusze, 2. szczyty obu płuc, 3. podstawy obu płuc,
• UWAGA ! Do 30% przypadków rurki w przełyku można wysłuchać odgłosy podobne do oddechowych nad polami płucnymi!
• Włożenie rurki intubacyjnej celowo „za głęboko” – osłuchiwanie i jeżeli słychać tylko po stronie prawej tzn. rurka na pewno w drogach oddechowych, w prawym oskrzelu
• Kapnograf
• BULP – gruszka gumowa podłączana do rurki – należy nacisnąć i jeżeli łatwo ponownie napełnia się powietrzem tzn. rurka jest w tchawicy, jeżeli nie wypełnia się powietrzem tzn. rurka w przełyku
Przypadek 3
• 49 letni mężczyzna
• zatrzymanie oddechu i krążenia
• wzrost 178 cm, waga 160 kg
• JAK UDROŻNIĆ DROGI ODDECHOWE
Alternatywne do intubacji
metody udrażniania gdo
• Maska krtaniowa
• Rurka krtaniowa
• Rurka Combitube
• Maski I-Gel
• Maski Cobra PLA
Maska krtaniowa
• Jedna z alternatywnych metod udrożnienia dróg oddechowych.
• Pozwala uniknąć powikłań związanych z intubacją dotchawiczą.
• Wykorzystywana w resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
• Częściowo zabezpiecza przed regurgitacją i zachłyśnięciem.
• Sprawdza się nawet u pacjentów otyłych i ze szczękościskiem !
• Może być tolerowana przez pacjentów przytomnych, wymagających udrożnienia gdo np. zatrutych, udar itd.
Wytyczne 2010
• Według wytycznych ERC 2010 użycie
alternatywnych metod udrożnienia gdo w
trakcie reanimacji jest wskazane i
znacznie podwyższa skuteczność
czynności w porównaniu do czynności
bezprzyrządowych
• W przypadku pacjentów „ratunkowych”
zawsze należy założyć, że pacjent nie jest
na czczo więc wskazane jest
zastosowanie masek krtaniowych z
możliwością odsysania z żołądka.
30
LMA
Supreme™
Second
Seal™
Udokumentowa
ne klinicznie
podwójne
uszczelnienie. PIŚMIENNICTWO:
1. Cook T.M, Gatward J.J, Handel J. et al. Evaluation of the LMA
Supreme™ in
100 non-paralysed patients. Anaesthesia 2009; 64: 555-562. 2. Van
Zundert A,
Brimacombe J. Correspondence: The LMA Supreme™ – a pilot
study. Anaesthesia
2008; 63: 202-213.
Jakie są inne możliwości?
• Kontynuować wentylację maską twarzową
• Zastosować alternatywne metody
udrożnienia dróg oddechowych
• W przypadku masek intubacyjnych np.
FastTrach można spróbować zaintubować
dotchawiczo przez światło urządzenia
Przypadek 4
• 24 letni mężczyzna
• jechał na rowerze crossowym
• ukąszenie przez osę w język
• w wywiadzie uczulenie na jad
• w chwili przybycia zasinienie, obrzęk
języka i gardła, narastająca niewydolność
oddechowa
• JAK UDOROŻNIĆ DROGI
ODDECHOWE?
WSKAZANIA do
QUICK TRACH
• niepowodzenie intubacji
• nieskuteczna wentylacja
przez maskę
• pogarszający sie stan
chorego
POWIKŁANIA
QUICK TRACH
• przecięcie tchawicy tylnej ściany
• uszkodzenie przełyku
• uszkodzenie chrząstki tarczowatej
• późne zwężenie podgłośniowe
Wentylacja przez konikopunkcję
• ManuJet – wentylacja strumieniowa tzn.
małymi objętościami i dużym ciśnieniem
• Można uzyskać dobrą oksygenację nawet
do godziny
• Inne sposoby są mało skuteczne w
przypadku konikopunkcji.