1

INTUBACJA DOTCHAWICZA I INNE SPOSOBY ZAPEWNIENIA

UTLENOWANIA ORGANIZMU

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

2

INTUBACJA DOTCHAWICZA

Wprowadzenie rurki przez usta lub nos i

gardło do tchawicy

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

3

INTUBACJA DOTCHAWICZA

„Złoty standard” zapewnienia drożności dróg oddechowych

Ale….

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

4

INTUBACJA DOTCHAWICZA

Jest trudna technicznie – wymaga doświadczenia i treningu

Dla jej prawidłowego przeprowadzenia pomocne jest zastosowanie środków zwiotczających

Nie zawsze jest możliwa

Trwa dłużej niż niektóre metody alternatywne np. maska krtaniowa

Jest stosowana w ograniczonym zakresie przez ratowników medycznych

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

5

INTUBACJA DOTCHAWICZA WSKAZANIA

Stany w których niemożliwe jest prowadzenie natleniania przy pomocy maski

Konieczność przeprowadzenia zabiegów wymagających: -wentylacji mechanicznej - zniesienia napięcia mięśniowego - działań w obrębie szyi i dróg oddechowych

Ostra niewydolność oddechowa wymagająca leczenia z zastosowaniem wentylacji mechanicznej

Stany ze zwiększonym ryzykiem aspiracji Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

6

• przygotować sprzęt

• natlenianie (5 min 100% O2)‏

• premedykacja/zwiotczenie

Intubacja dotchawicza - algorytm

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

7

Miller Macintosh

RODZAJE ŁYŻEK DO LARYNGOSKOPU

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

8

RURKA DOTCHAWICZA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

9

POZYCJA DO INTUBACJI

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

ANALGOSEDACJA

FENTANYL

- silnie działający opioid

- dawka: 1-5 µg/kg

- początek działania: 2-5 minut

- czas działania: 20 minut

MIDAZOLAM

- benzodwuazepina krótko-działająca

- dawka: 0,02 - 0,05 mg/kg

- początek działania: 3-8 minut

- czas działania: 30 minut

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

Czynniki predysponujące

• Infekcje

• Zaburzenia endokrynologiczne

PRZEWIDYWANIE TRUDNEJ INTUBACJI

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

• Wady wrodzone

• Uraz

• Ciało obce

• Guzy

• Ciąża

PRZEWIDYWANIE TRUDNEJ INTUBACJI

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

• Rozwarcie ust < 4 cm (3 palce) • Zmniejszenie ruchomości w stawach żuchwowych lub ruchomości szyi np. gościec postępujący, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego • Odległość tarczowo-bródkowa < 6-7 cm

• Proporcjonalnie mała lub duża żuchwa • Obrzęk gardła i łuków podniebiennych, znaczny przerost migdałków podniebiennych, duży język

MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY:

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

- Duży obwód szyi (gruba szyja: brzeg żuchwy, linia podbródka słabo widoczne, trudny do znalezienia brzeg chrząstki tarczowatej lub szerokość szyi przekracza rozstaw kątów żuchwy).

MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY:

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

- Wystające zęby, poważne ubytki w uzębieniu lub brak zębów - Zmiany anatomii wrodzone lub nabyte np. brak żuchwy, rozczep wargi i podniebienia - Zmiany ropne w okolicy żuchwy, stawów żuchwowych, szczękościsk nie ustępujący po środkach zwiotczających

MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY:

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

16

Podświetlona prowadnica

TRUDNA INTUBACJA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

- Konieczność powstrzymania się od ruchów głową np. złamanie kręgów szyjnych - Rozległe obrażenia twarzoczaszki, zmiany o charakterze nowotworowym, blizny po oparzeniach i urazach ograniczające ruchomość - Odma podskórna okolicy głowy i szyi - W skali Mallampatiego 3 lub 4

MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY:

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

Ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła:

• I: widoczne podniebienie miękkie z języczkiem i tylna ściana gardła

• II: widoczne łuki podniebienno-gardłowe i część języczka (część zasłonięta przez podstawę języka)

• III: widoczne tylko podniebienie miękkie i język

• IV: widoczny wyłącznie język

SKALA MALLAMPATI

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

19

Ryzyko zachłyśnięcia

Złe warunki

Crash intubation

MANEWR SELLICKA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

20

PROWADNICA SZTYWNA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

21

Not protruding the stylet

PROWADNICA SZTYWNA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

22

TRUDNA INTUBACJA

Prowadnica Bougie

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

23

Glidescope

TRUDNA INTUBACJA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

24

Laryngoskop McGrath

TRUDNA INTUBACJA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

25

Metody tradycyjne

-Osłuchiwanie klp !!!

-Ruchy klp !!!

-Przepływ powietrza u wylotu rurki

-Kondensacja pary

-Metody obrazowe

POTWIERDZENIA ZAINTUBOWANIA TCHAWICY

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

26

POTWIERDZENIA ZAINTUBOWANIA TCHAWICY

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

27

Metody tradycyjne

-Rozdęcie żołądka

-Sinica

-Brak ruchów klp

Objawy późne, subiektywne i niemiarodajne

BRAK ZAINTUBOWANIA TCHAWICY

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

28

Nowocześnie

* ETCO2 (monitor)‏

* EDD (gruszka)‏

* Kolorymetrycznie

* SatO2

Tradycyjnie

* Struny głosowe

* Szmery oddechowe

* Kondensacja

POTWIERDZENIE ZAINTUBOWANIA TCHAWICY

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

29

-Ciągłe wyświetlanie wartości EtCO2 z alarmem bezdechu po 30 sek

-Graficzne przedstawienie zmian EtCO2

4 5

0

Przemieszczenie do przełyku

Source: Linko K. et. al. 1983. Capnography for detection of accidental oesophageal intubation. Acta Anesthesiol Scand 27: 199-202

KAPNOGRAFIA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

30

Szybkie wykrycie przemieszczenia rurki

dotchawiczej

4 5

0 Przemieszczenie do gardła

Source: Murray I. P. et. al. 1983. Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring CO2 concentration in respiratory gas. Anesthesiology 344-346

KAPNOGRAFIA

31

Brak CO2 Obecność CO2

Potwierdzenie intubacji tchawicy

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

32

Bandaż

Plaster

Gotowy zestaw

Dobrze, Lepiej, Najlepiej

UMOCOWANIE RURKI DOTCHAWICZEJ

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

33

W czasie intubacji Uszkodzenia traumatyczno-mechaniczne – zębów - zranienia rogówki - perforacje przełyku, gardła - perforacje tchawicy - oderwanie części krtani - zwichnięcie chrząstki nalewkowatej - aspiracja – zachłystowe zapalenie płuc - uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym - intubacja przełyku - intubacja prawego oskrzela

Powikłania Intubacji

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

34

W czasie intubacji Wyzwolenie reakcji odruchowych – sympatykoadrenergicznych – AS, CTK, zaburzenia rytmu serca - z nerwu błędnego – bradykardia, spadek CTK, kurcz krtani, zatrzymanie oddychania - z rdzenia kręgowego – kaszel, wymioty, ruchy mimowolne

Powikłania Intubacji

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

35

Po wprowadzeniu rurki - niedrożność rurki - pęknięcie tchawicy - aspiracja Po ekstubacji - obrzęk krtani / ok. podgłośniowej - bóle gardła - zwichnięcie chrząstki nalewkowatej - porażenie strun głosowych - owrzodzenia - zwężenie tchawicy - zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego

Powikłania Intubacji

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

36

4% O2 na litr przepływu

1 litr/min: 24% 2 litry/min: 28% 3 litry/min: 32% 4 litry/min: 36%

5 litrów/min: 40% 6 litrów/min: 44%

przepływ >3 litrów/min

PODRAŻNIA NOSOGARDŁO

TLENOTERAPIA BIERNA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

37

TLENOTERAPIA BIERNA

Maska Venturiego:

niebieska= 24% (2 l/min)‏

żółta=28% (4 l/min)‏

biała= 31% (6 l/min)‏

zielona= 35% (8 l/min)‏

różowa= 40% (8 l/min)‏

pomarańczowa= 50% (12 l/min)‏

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

38

MASKA TLENOWA Z REZERWUAREM

12 – 15 l/min = około 95% O2‏

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

39

CHORY PRZYTOMNY

-Anafilaksja

-Zadławienie

-Substancje drażniące

-Urazy

-NZK

-Śpiączka

-Uraz CUN

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

CHORY NIEPRZYTOMNY

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

40

UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

Rurka nosowo gardłowa

-Chorzy płytko nieprzytomni

-Brak rozwarcia ust

-Uraz twarzoczaszki

-Rozmiar 6 lub 7

-Nigdy w złamaniu podstawy czaszki

Rurka ustno gardłowa

-Chorzy głęboko nieprzytomni

-Może wywołać odruchy obronne i wymioty

-Uwaga na ciała obce w jamie ustnej

-Rozmiar 2,3 lub 4

41

UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

42

RURKA USTNO- GARDŁOWA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

43

RURKA NOSOWO- GARDŁOWA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

44

Usta/nos -stężenie O2 16-17% (przestrzeń

martwa)‏ -wdmuchiwanie powietrza w czasie

1 s -klp musi się unieść -objętość oddechu do 10 ml/kg

Worek samorozprężąlny ‏

-400 – 600 ml -przepływ tlenu 12 -15 l/min

(stężenie O2 95%)‏

WENTYLACJA PRZY POMOCY MASKI TWARZOWEJ

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

45

LMA została wynaleziona przez Dr Archie Brain'a w szpitalu London Whitechapel w 1981 LMA składa się z 2 części:

*maski *Rurki LMA udowodniła swoją przydatność w udrażnianiu dróg oddechowych w wielu sytuacjach klinicznych

Maska krtaniowa

(LMA)

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

46

Anatomia i LMA

Koniec maski

Zwieracz przełyku

Za chrząstką pierścienną

Boki

Na zagłębieniu gruszkowatym

Przednia część „kołnierza”

Przy podstawie języka

Kopuła

Nagłośnia

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

47

Brak konieczności długotrwałego szkolenia

Niezawodna, bezpieczna

Wentylacja efektywniejsza i prostsza niż BMV

Brak rozdęcia żołądka i niskie ryzyko regurgitacji jeśli Paw < 20 cm H2O

Możliwość założenia bez poruszania głową i szyją

PREFEROWANY SPOSÓB WENTYLACJI W STOSUNKU DO BMV !!!

Zalety LMA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

48

Brak możliwości wentylacji BMV

› uraz twarzoczaszki

› zarost

Brak możliwości zaintubowania pacjenta

› brak możliwości otwarcia ust

› nieruchoma szyja/uraz odcinka C

› krwawienie do gardła lub z dróg oddechowych

Algorytm trudnej intubacji – ostatni sposób udrożnienia dróg oddechowych przed interwencją chirurgiczną

Wskazania do użycia LMA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

49

Waga – rozmiar <5kg = 1 5-10 kg = 2 20-30 kg = 2,5 mała kobieta= 3 dorosły = 4 duży mężczyzna = 5

Założenie LMA

Krok 1 – wybór rozmiaru LMA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

50

Założenie LMA

Krok 2 – sprawdzenie LMA

Sprawdzić czy rurka i mankiet

nie nosi śladów uszkodzenia

i światło rurki jest drożne

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

51

Założenie LMA

Krok 3 – sprawdzenie mankietu

Sprawdzić szczelność mankietu i przewodu łączącego spuszczając do zera powietrze, a następnie wypełniając go do maksymalnej zalecanej objętości

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

52

Założenie LMA

Krok 4 – żelowanie LMA

Nałożyć warstwę żelu poślizgowego na bazie wody na zewnętrzną część mankietu nie dopuszczając do przedostania się żelu do wewnątrz

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

53

Koniec maski skierowany ku dołowi może zepchnąć nagłośnię ku dołowi powodując zamknięcie wejścia do krtani

Niepełne opróznienie mankietu

Zepchnięcie nagłośni ku dołowi

wejście do kratni

Problemy z LMA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

54

Częste problemy:

- złe umiejscowienie

- zły rozmiar

- siłowe wprowadzanie

- nadmierne wypełnienie mankietu

- lubrykant z przodu maski

Problemy z LMA

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

55

LMA a intubacja

Szybkość wprowadzenia

• maska krtaniowa – 21 s.

• rurka intubacyjna - 35 s

Skuteczność wprowadzenia (osoby niedoświadczone)

• maska krtaniowa – 94 %

• rurka intubacyjna – 51 %

Skuteczność wentylacji po 2 min

• maska krtaniowa – 87 %

• maska twarzowa – 43 %

„The laryngeal mask airway: its features, effects

and role” – T. Asai, Canadian Anaesthesiology Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

56

LMA a intubacja

• Mniejsze opory przepływu – związane z większą średnicą maski niż rurki

• Słabsza „odpowiedź” hemodynamiczna organizmu związana z brakiem ingerencji w tchawicę

• Brak urazów gardła związanych z przechodzeniem rurki przez krtań

• Brak konieczności używania laryngoskopu

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

57

Zwiększone ryzyko aspiracji

-pełny żołądek

-niedrożność przewodu pokarmowego

-zaawansowana ciążą

-Zmniejszona podatność płuc

-Ciężki uraz twarzoczaszki

-Przetoka tchawiczo-przełykowa

Przeciwwskazania do użycia LMA (względne)

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

• Rurka krtaniowa

• Podobna zasada działania do LMA

• Skuteczność zbliżona do LMA

• Niska tolerancja u pacjentów spontanicznie oddychających

58

Laryngeal Tube (LT)‏

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

Szeroki zakres rozmiarów

59

Laryngeal Tube (LT)‏

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

60

Zakładanie Laryngeal Tube (LT)‏

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

61

Zakładanie Laryngeal Tube (LT)‏

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

62

Zakładanie Laryngeal Tube (LT)‏

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

63

Combitube®

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

64

Użycie:

- sprawdzenie rurki

- sprawdzenie mankietów

- głowa w pozycji pośredniej

- znacznik na wysokości górnych zębów

Użycie Combitube®

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

65

- napełnij mankiet gardłowy

(niebieski - 1) 85-100 ml

- napełnij mankiet tchawiczy

(biały - 2) 10-15 ml

Użycie Combitube®

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

66

-worek AMBU najpierw do portu 1 (dłuższy, niebieski)

Jeśli brak szmerów, zmiana portu

- port 2 (krótszy, biały)‏

Użycie Combitube®

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

67

Ulepszona Combitube

Mniej urazowe zakładanie

Easy tube

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

68

Dostęp przez więzadło pierścienno-tarczowe środkowe

Brak naczyń w tej okolicy

Łatwiejsza procedura z mniejszą ilością powikłań

Dostęp chirurgiczny

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

69

-Krwawienie

(nawet o dużym nasileniu jest normalne)

-Możliwość uszkodzenia tętnicy lub żyły szyjnej

-Uszkodzenie tarczycy

-Przetoka tchawiczo-przełykowa

-Odma podskórna

Dostęp chirurgiczny Dostęp chirurgiczny Dostęp chirurgiczny

Powikłania

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

70

- zestaw komercyjny

- gruby wenflon

- punkcja błony pierścienno-tarczowej

- tlen w dużym przepływie

- uwaga na barotraumę

Konikopunkcja

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

71

Quick Trach Pertrach

Konikopunkcja

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

72

Konikotomia

- podłużne nacięcie skóry 2,5 cm

- nacięcie błony pierścienno-tarczowej do 1 cm w głąb -poprzeczne rozwarstwienie tępym narzędziem - rurka 4.0 lub 5.0 - przymocuj i wentyluj

- możliwość odsysania

Dostęp chirurgiczny

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

- BRAK TLENU POWODUJE ŚMIERĆ PACJENTA

- UDROŻNIENIE DRÓG ODDECHOWYCH MA PRIORYTETOWE ZNACZENIE W ZAPOBIEGANIU NZK

- ŻYCIE RATUJE TLEN A NIE INTUBACJA

- LMA STANOWI BEZPIECZNĄ I EFEKTYWNA METODĘ PROWADZENIA WENTYLACJI

73

PODSUMOWANIE

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

- NALEŻY BYĆ PRZYGOTOWANYM NA WYSTĄPIENIE TRUDNOŚCI W UDROŻNIENIU DRÓG ODDECHOWYCH

- DOSTĘP CHIRURGICZNY NIE WYMAGA UMIEJĘTNOŚCI CHIRURGA I NIE POWINIEN BYĆ OPÓŹNIANY

74

PODSUMOWANIE

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

75

PODSUMOWANIE

Zawsze bądź gotowy na komplikacje !!!

Zawsze miej „plan B” !!!...

Zawsze miej „plan C” !!!...

Zawsze miej „plan D” !!!...

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

Bibliografia:

Linko K. et al. 1983. Capnography for detection of accidental oesophageal intubation. Acta Anesthesiol Scand 27: 199-202

Murray I. P. et al. 1983. Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring CO2 concentration in respiratory gas. Anesthesiology 344-346

Larsen R pod redakcją Kublera. Anestezjologia. Wydanie II polskie. Wyd. Medyczne Urban&Partner. Wrocław 2003

Aitkenhead A.R. et al. Textbook of anaesthesia. Fifths edition. Eds. Churchill Livingstone Elsevier. London 2007

Berezowicz P.S. et al. pod redakcją Kublera. Anestezjologia. Wydanie I polskie. Wyd. Medycyna Praktyczna. Kraków 2001

Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski