OPIEKA NAD DAWCĄNARZĄDÓW

Tomasz GaszyńskiKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM Łódź

MONITOROWANIE(standard)

1. EKG

2. Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią

3. OCŻ

4. Pulsoksymetria

5. Diureza godzinowa

BADANIA LABORATORYJNE

1. Ogólne - morfologia, gazometria co 2-6 godzin

2. ELEKTROLITY, GLIKEMIA - CO 2 GODZINY!

3. Narządowo swoiste - stężenie mocznika, bilirubiny,AspAT, AlAT, GGTP, AP, CK, CK-MB, amylaza,badanie ogólne moczu - po ustabilizowaniu krążeniaa następnie raz na dobę

4. Wirusologiczne - przeciwciała anty HIV, HBs-Ag,CMV- Ig, HCV - obowiązkowo, VDRL wprzypadku podejrzenia zakażenia

Cele terapii:

• Normowolemia

• właściwe i stabilne ciśnienie tętnicze

• optymalizacja rzutu serca w celu uzyskanianajlepszej perfuzji narządowej

• użycie jak najmniejszych dawek aminkatecholowych

Monitorowaniehemodynamicznego stanu dawcy• Echokardiografia u potencjalnych dawców

serca

• monitorowanie inwazyjne włącznie zcewnikowaniem tętnicy płucnej szczególnieu dawców z dużym zapotrzebowaniem napresory w celu optymalizacji podażypłynów i presorów

Utrzymanie odpowiedniegociśnienia tętniczego:

• 80% dawców ma hypotensję, ale tylko u20% wymaga ona dużych dawek presorów!

• Uzupełnianie objętości krążącej przedewszystkim krystaloidami: mleczan Ringeralub 0.45% NaCl z dodatkiem NaHCO3 (50mmol/litr) u dawców z kwasicą

• unikać hypernatremii ! (>150 mmol/l) -utrata przeszczepu wątroby

Uwagi

• Duże dawki dextranu skutkująhyperglikemią i diurezą osmotyczną zzaburzeniami elektrolitowymi

• poziom glikemii kontrolować na poziomie80-150 mg/dl korygując wlewem insuliny

• unikać hydroksyetylowanej skrobi - badaniawskazują na niszczenie nabłonka kanalikównerkowych - utrata przeszczepu nerki

• podawane płyny powinny być ogrzane do37 stopni - unikanie hypotermii

Katecholaminy u dawców

• 70-90% dawców może mieć opanowanąhypotensje podażą płynów!!

• Zaczynać od dopaminy: 5 do 10mcg/kg/min

• jeżeli wymaga > 10 mcg/kg/min dopaminyto trzeba dodać inny presor

• epinefryna nie tylko podnosi ciśnieniesystemowe, ale zachowuje prefuzjęnerkową

Inne katecholaminy:

• Dobutamina - duże dawki dyskwalifikująserce z pobrania

• noradrenalina - może być alternatywą wprzypadku dużej tachykardii po epinefrynie

• wazopresyna jest drugą z wyboru aminą poepinefrynie - uwrażliwia receptory na innekatecholaminy i pozwala zmniejszyć ichdawki

Inne leki w utrzymaniustabilności hemodynamicznej

• Sterydy: hydrokortyzon - uwrażliwia nakatecholaminy, podnosi reaktywnośćukładu krążenia w przypadku względnejniewydolności nadnerczy pojawiającej sięszczególnie po urazach

• hormony tarczycy poprawiają reaktywnośćukładu krążenia, poprawiają wewnątrzkomórkowy metabolizm głównie przezdziałanie na mitochondria

Hormonalna terapia dawcy• Nadal kontrowersyjna! - chociaż:

• Może powodować poprawę stabilnościhemodynamicznej, cofnięcie się zaburzeńrytmu, zaburzeń kwasowo-zasadowych

• w niektórych badaniach wykazano, że u100% niestabilnych krążeniowo(wymagających dużych dawekkatecholamin) dawców uzyskano poprawę,a u 53% udało się wycofać z presorów

• udało się podnieść ilość pobrań narządów

Terapia hormonalna dawcy:

• Nadal powinna być zarezerwowana dodawców :

• wymagających dopaminy >10 mcg/kg/min iz frakcją wyrzutową poniżej 45%

Ważne:

• Pomiar ciśnienia ośrodkowego żylnegomoże nie być w bezpośrednim związku zciśnieniem w kapilarach płucnych -powoduje to tendencję do przewodnienia -należy podawać odpowiednie dawkikoloidów również do poprawy perfuzji wpłucach i redukcji niebezpieczeństwaobrzęku płuc

Zaburzenia rytmu serca:

• Częste u dawców z powodu obumieraniaOUN i burzy wegetatywnej oraz stosowaniapresorów

• wynika to z zaburzeń metabolicznych ielektrolitowych

• najwięcej grożących zatrzymaniem krążeniaarytmii pojawia się do 48 godzin od śmiercimózgu

Terapia zaburzeń rytmu u dawcy:

• Początkowo opanować przyczynę:zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne

• arytmie komorowe opanować lidokainą lubamiodaronem

• arytmie nadkomorowe- amiodaronem

• bradyarytmie zazwyczaj są oporne naatropinę - można zastosować isoproterenollub adrenalinę

Ważne:

• Zatrzymanie krążenia które zostałozresuscytowane nie jest przeciwwskazaniemdo pobrania narządów, dlatego:

• każdy dawca powinien być traktowany jak zpodwyższonym ryzykiem NZK i trzeba byćprzygotowanym

- utrzymanie hematokrytu powyżej 30%

- OCŻ 7-10 cm ( u dzieci 5-10 cm )

- ciśnienie tętnicze skurczowe 90 -100 mmHg (MAP>60mmHg)

- płynoterapia

- ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej 12 - 15 mm Hg

- dopamina do 10 ug/kg/min

- noradrenalina 0,02-0,5 ug/kg/min (lub adrenalina 0,1 ug/kg/min) i utrzymanie wlewu dopaminy 3 ug/kg/min

- wazopresyna 0,5-2,0j. /godz

- proporcje pomiędzy płynami ustalać na podstawie badańlaboratoryjnych

DIUREZA

- optymalnie powyżej 1,0 ml/kg/godz.

- stosowanie leków moczopędnych tylko w przypadkuskąpomoczu (furosemid 1,0 mg/kg), raczej bezmannitolu

ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE

Hypokaliemia – jest efektem uprzedniegoleczenia przeciwobrzękowego lubmoczówki prostej

Hypernatremia – powodowana jest najczęściejstosowaniem dużej ilości płynówzawierających sód, moczówką prostą,wyrównywaniem kwasicy metabolicznej zapomocą NaHCO3

Moczówka prosta u dawców

• Prowadzi do zaburzeń : hyperosmolarności,niestabilności hemodynamicznej, zaburzeńelektrolitowych: hyponatremia,hypokalemia, hypokalcemia,hypofosfatemia, hypomagnezemia izwiązanych z tym zaburzeń rytmu serca !

• Należy ją różnicować z diurezą osmotycznąnp. po mannitolu, hyperglikemii lubnadmiarze HAES

MOCZÓWKA PROSTA

diureza > 4 ml/kg/godz

ciężar właściwy moczu < 1,005

osmolarność osocza >330 mOsm/L

LECZENIE

• uzupełnianie traconych płynów za pomocą

5% glukozy w stosunku 1 ml za 1 ml -skuteczne do diurezy 200 ml/godz

• Jeśli diureza wzrośnie powyżej 6l/dobęnależy zastosować leczenie hormonalne

Moczówka prosta u dawcy-leczenie hormonalne

• Wazopresyna argininowa - działa nareceptory V1 i V2, kurczy naczynia i działaantydiuretycznie

• desmopresyna - syntetyczna pochodna,działa głównie antydiuretycznie

• UWAGA NA EWENTULANEPRZEDAWKOWANIE - lepiejmiareczkować niż później wymuszaćdiurezę !

• Działanie utrzymuje się 6-20 godzin !

WAZOPRESYNA – amp.1ml 3j.; 5j.; 10.;

2-10 j. s.c. co 4-6 godz., ale raczej we wlewieciągłym dożylnym- większa stabilność krążenia

2,5 j/godz. i.v. T1/2 –20 minut

DESMOPRESYNA

Minirin - amp. 1ml 0,004 mg

½ -1 amp. co 12 godz. i.v.

Krople do nosa but. 2,5 ml

2-8 krople co 12 godzin

Adiuretin – amp. 1ml 0,004 mg

½ 1 amp. co 12 godz. i.v.

Krople do nosa but. 5,0 ml

2-8 krople co 12 godzin

Wazopresyna u dawcy

• W niewielkich dawkach działa stabilizującona układ krążenia i zmniejszazapotrzebowanie na inne presory

• wskazana u dawców z względną opornościąna aminy katecholowe jako dodatek

Wentylacja zastępcza dawcy

• Częstym problemem jest powstawanieognisk niedodmy

• nie powinno się przekraczać ciśnieniawdechowego plateau 30 cm H2O

• w przypadku trudności z utrzymaniemoksygenacji raczej należy zwiększyć FiO2niż PEEP

Efekty respiratoroterapii

• Płynoterapia prowadzi często donagromadzenia wody pozanaczyniowej wpłucach

• aby zapobiec obrzękowi płuc i zaburzeniomperfuzji w płucach należy:

• utrzymać ciśnienia zaklinowania w tętnicypłucnej 8 do 12 mmHg lub OCŻ 6 do 8mmHg

Wspomaganie funkcji płuc udawcy

• Albuterol działa wspomagająco w leczeniuobrzęku płuc u dawców wraz z diuretykami

• Można rozważyć podanie sterydów:metyloprednizolon 15 mg/kg

WENTYLACJA

- pO2 >100 mm Hg lub SO2>95%

- pCO2 35 - 40 mm Hg

- pH - 7,35-7,45

- TV 8-10 ml/kg

- FiO2 =0,5

- PEEP < 5 cmH2O

- Inspiratory Plateau < 30 cmH2O

tętnicze

TEMPERATURA CIAŁAW początkowym etapie umierania mózgu mamy często do

czynienia z hypertermią

Z chwilą zniszczenia ośrodków termoregulacji dochodzi dosamoistnej hypotermii (nie zawsze).

Hypotermia u potencjalnego dawcy narządów:- uniemożliwia przeprowadzenie badańpotwierdzających śmierć mózgu.

- powoduje depresję układu krążenia i koniecznośćstosowania większych dawek amin katecholowych

- powoduje przesunięcie krzywej dysocjacjioksyhemoglobiny i kwasicę metaboliczną

- Powoduje zaburzenia krzepnięcia

Hypotermia u dawcy• CEL: UTRZYMAĆ TEMP. CIAŁA > 35

STOPNI

• Okryć ciało kocami i podawać płynyogrzane do 37 stopni Celsjusza

• Można zastosować podgrzewane materace

• Podgrzewać gazy wdechowe

• Ma to istotne znaczenie nie tylko dlaopanowania zaburzeń metabolicznych ielektrolitowych, ale także dla produkcjiCO2 w próbie bezdechu !

Hypotermia u dawcy

• Hypotermia jest trudna w odwróceniu:lepiej zapobiegać niż leczyć !

• Nie leczona prowadzi do: zaburzeń pracyserca, koagulopatii, poliurii

PRZEWÓD POKARMOWYU pacjenta z objawami śmierci mózgu dochodzi

do atonni przewodu pokarmowego co możepowodować aspirację soków żołądkowych dopłuc.

-odsysania treści żołądkowej, sonda na stałe

W trakcie burzy wegetatywnej poprzedzającejśmierć mózgu może dojść do uszkodzenia błonyśluzowej żołądka (ok. 10% pacjentów) inastępnie krwotoku.

- blokery H2, jak u innych chorych OIT pourazach OUN !

ZABURZENIA HORMONALNE

W chwili obecnej przyjmuje się że, zwyjątkiem substytucji adiuretyny i insuliny(gdy są po temu wskazania) dawcynarządów nie wymagają rutynowopodawania innych hormonów

Hyperglikemia u dawcy

• Przyczyny: stres (uraz, krwawienie doOUN), podaż amin katecholowych, 5%glukoza (przy braku zużycia przez OUN),rozwijająca się insulinooporność

• reakcja u dawcy jest dwufazowa:początkowo hyperglikemia z niewielkąreakcją trzustki, potem stopniowa samoistnanormalizacja- więc :początkowahyperglikemia nie oznaczaprzeciwwskazania do pobrania trzustki

Hyperglikemia u dawcy- leczenie

• Ponieważ nie trudno zrezygnować z podaży5% glukozy do wyrównywania utraty wodywięc: wlew insuliny tak aby uzyskaćglikemię 80-150 mg/dl

• Należy normalizować glikemię -hyperglikemia prowadzi w konsekwencji douszkodzenia wysp beta trzustki

Zaburzenia koagulologiczne udawcy

• Przyczyna: uwalnianie tromboplastyny,plazminogenu i obumarłych komórek OUN

• dodatkowo: krwawienia związane z urazemlub „dolewanie” do OUN, rozcieńczenieczynników krzepnięcia podażą płynów,zaburzenia RKZ (kwasica)

• leczenie: utrzymywanie PLT> 80 tys.,przetaczanie tylko KKCzubogoleukocytarnego

ANTYBIOTYKOTERAPIA

Z chwilą postawienia podejrzenia śmiercimózgu należy pobrać posiewy z moczu,oskrzeli i krwi pacjenta.

Należy kontynuować dotychczasowąantybiotykoterapię lub modyfikować ją napodstawie otrzymanych posiewów.