Postępowanie przed- i pooperacyjne

KRZYSZTOF CZAJKOWSKI

Planowanie zabiegu

Cel zabiegu/operacji

przywrócenie anatomii

przywrócenie funkcji

poprawa komfortu życia

zmniejszenie dolegliwości

wyleczenie lub opóźnienie choroby

diagnostyka – wstęp do dalszych zabiegów

Stan ogólny pacjentki

Potencjalna korzyść dla pacjentki

Kwalifikacja do zabiegu

Przygotowanie przedoperacyjne

Wywiad Przebyte choroby i operacje, aktualne choroby, aktualne leczenie i przyjmowane leki

Konsultacja internistyczna i odpowiednich specjalistów

Szczepienie WZWB

Rozpoznanie wstępne Wywiad, badanie ginekologiczne, badania dodatkowe (USG, inne badania obrazowe,

cytologia, badanie urodynamiczne, histopatologiczne)

Przygotowanie do zabiegu ogólne przygotowanie pacjentki do zabiegu i narkozy

przygotowanie jak do operacji na jelitach

profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej

profilaktyka zakażeń pooperacyjnych

Kwalifikacja do zabiegu

Przygotowanie przedoperacyjne

Badania laboratoryjne

grupa krwi, morfologia, układ krzepnięcia, badania nerkowe, TSH,

badania wątrobowe, OB, białko, glukoza, elektrolity,WR, HBS-Ag,

mocz, markery nowotworowe

EKG

Rtg klatki piersiowej

Badanie cytologiczne szyjki macicy, kolposkopia

Badanie bakteriologiczne (pochwa, szyjka, mocz)

Badania obrazowe usg, CT, PET, MR, kolonoskopia itd

Kwalifikacja do zabiegu

Przygotowanie przedoperacyjne

Kwalifikacja do zabiegu

Konsultacja anestezjologiczna

premedykacja

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

heparyny drobnocząsteczkowe –przed operacją

pończochy elastyczne

Profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych

trzy dawki antybiotyku o szerokim spektrum

podanie antybiotyku na około 30-60 min przed

uzyskana zgoda → zakres zabiegu

Rodzaje operacji i znieczulenia

Rodzaj operacji

brzuszne

otwarta zwykła

mini laparotomia

laparoskopia

histeroskopowe

pochwowe

Znieczulenie

Przewodowe

Ogólne

Dożylne

Miejscowe

Zabiegi na szyjce macicy

Poza ciążą

elektrokoagulacja

konizacja

amputacja

Poza ciążą

nadżerka

polip

wskazania onkologiczne

korekta wady wrodzonej

korekta wady nabytej

laceracja

niewydolność w ciążach

Przygotowanie

cytologia

kolposkopia

posiew z kanału szyjki w kierunku HPV

Zabiegi na szyjce macicy w ciąży

W ciąży

pessar

szew

zwykły

ratunkowy

W ciąży

nadżerka

polip

wskazania onkologiczne

korekta niewydolności

Przygotowanie

cytologia

kolposkopia

posiew z kanału szyjki

usg z oceną długości szyjki i ujścia wewnętrznego

Zabiegi na jajnikach

badanie śródoperacyjne

zgoda na poszerzenie zabiegu

w okresie rozrodczym możliwie najbardziej ograniczony zabiegi

po 50 roku życia lub po menopauzie usuniecie przydatków jeśli pacjentka

nie ma innych życzeń

Zakres

uwolnienie zrostów

punkcja, biopsja

usunięcie torbieli

usuniecie przydatków, jajowodów

jednostronne

dwustronne

Zabiegi na macicy

Usuwanie trzonu macicy

bez przydatków

z przydatkami

Usuwanie macicy

bez przydatków

z przydatkami

Wyłuszczenie mięśniaków

Rozszerzone wycięcie macicy sp. Wertheima

Operacje w nowotworach jajnika

Operacje laparoskopowe

W diagnostyce niepłodności

Usunięcie torbieli jajnika

Usunięcie jajnika/przydatków

Usunięcie ciąży pozamacicznej

Usunięcie mięśniaków

Amputacja trzonu macicy

Usunięcie macicy z lub bez przydatków

Rozszerzone usuniecie macicy z węzłami chłonnymi

Zwiadowcza

Histeroskopia

Diagnostyczna – samo oglądanie wnętrza macicy

Zabiegowa

Usunięcie

polipa

mięśniaka

usunięcie zrostów

przegrody macicy

lokalizacja u usunięcie ciała obcego

resekcja lub ablacja endometrium

pobranie celowanych wycinków

celem ograniczenia płodności

Wskazania

Niemożność zajścia i donoszenia ciąży

Zaburzenia miesiączkowania

Patologie wewnątrzmaciczne

Zrosty

Polipy

Przegrody

Mięśniaki

Ciała obce

Leczenie torbieli gruczołu Bartholina

Ropień

okłady, antybiotyk

nacięcie

marsupializacja

Torbie bez aktywnego stanu zapalnego

wycięcie gruczołu

Zabiegi od strony pochwy

Wskazania

Konieczność opróżnienia macicy

Obniżenie narządu

Obniżenie + nietrzymanie moczu

Trudności w oddawaniu moczu

Nietrzymanie moczu

wysiłkowe

spoczynkowe

z parcia

postać mieszana

TOT

Operacje od strony pochwy

Operacyjne usunięcie sromu

proste częściowe lub całkowite

rozszerzone

Zabiegi na szyjce macicy

z użyciem pętli elektrycznej lub wymrażanie

konizacja szyjki macicy

amputacja szyjki macicy szew Sturmdorfa

Operacja Menczesterska

Plastyki, siatki

Usunięcie macicy

Taśmy podtrzymujące cewkę moczową

Operacje przetok

Przepukliny pochwowe

Plastyka pochwy

Technika klasyczna – zużycie szwów

Użycie materiałów pochodzenia biologicznego – np. Pelvicol

Użycie siatek syntetycznych

Korekta cystocele skuteczność w leczeniu NM 60-70%

± 3-4 miesiące później założenie taśmy

Czynniki wpływające na zaburzenia statyki

ciąże donoszone i porody – liczba, masa dzieci, czas trwania II

okresu, ZZO, porody zabiegowe

rodzaj wykonywanej pracy

defekt kolagenu

otyłość

nadmierny wysiłek fizyczny po 40 roku życia

Operacje w NM bez cystocoele

Podwieszenie

cewki

moczowej

Taśma za

spojeniem

łonowym

Taśma przez

otwory

zasłonione

Krótka taśmaOperacja modo

BurchMMK

Ostrzykiwanie

uścia

wewnętrznego

AaB

a

Plastyki = zaopatrzenie przepukliny

Przednia ściana

Tylna ściana

Sklepienia

Krocze – środek ścięgnisty

Ćwiczenia KeglaAa

Ba

Wypadanie macicy

Hysterectomia pochwowa

Technika: jak od strony brzucha ale w odwrotnej kolejności

Nacięcie dookoła cz. pochwowej szyjki macicy

nacięcie przedniej ściany pochwy

otwarcie zatoki Douglasa

odsunięcie pęcherza moczowego ku górze

otwarcie zamka pęcherzowo-macicznego

oddzielenie przymacicz

Podwiązanie tętnic macicznych

odcięcie więzadeł krzyżowych, obłych

Odcięcie przydatków

Zamkniecie otrzewnej

Zeszycie pochwy, plastyki

Postępowanie po plastykach i usunięciu

macicy przez pochwę

Cewnik do pęcherza moczowego 12-24 godz.

Tampon do pochwy na 12-18 godzin

Wypis do domu 3-4 doba

Zalecenia dotyczące trybu życia !!!!!

Postępowanie pooperacyjne

Badania laboratoryjne

Morfologia, układ krzepnięcia, mocz- bad. ogólne

Zapobieganie zmianom zatorowo-zakrzepowym

wczesne uruchamianie pacjentki

heparyny drobnocząsteczkowe

Wprowadzanie płynów doustnie i pokarmów z obecną perystaltyką

Zmiana opatrunków i pielęgnacja rany

Hormonoterapia po operacjach usunięcia gonad u pacjentek przed menopauzą

Powikłania pooperacyjne wczesne i odległe

krwotok

krwiak

uraz dróg moczowych

zakażenia

niedrożność

zapalenie otrzewnej

ropnie międzypętlowe

nieanatomiczne postępowanie

nieprawidłowości anatomiczne

jako zejście

krwiaków

ropni

Powikłania po laparoskopii

Urazy uszkadzające narządy powstające w następstwie wprowadzenia narzędzi do

jamy otrzewnowej mechaniczne, oparzenia

Insuflacja gazów do niewłaściwej przestrzeni

Krwawienia, uszkodzenie dużych naczyń

Uszkodzenia układu moczowego

Uszkodzenie jelita

Uszkodzenia termiczne

Zakażenia układu moczowego

Powikłania związane z histeroskopią

Pourazowe – perforacja macicy

Krwawienia

Przewodnienie

Zakażenie macicy, miednicy mniejszej

Uszkodzenie termiczne

OPERACJE W CIĄŻY I PORODZIE

Pochwowe

Leczenie niewydolności szyjki macicy

Nacięcie krocza

Operacje leczenia pęknięcia krocza

Cięcie cesarskie

usg ocena położenia i wielkości płodu

podanie sterydów w ciąży ≤ 36 tygodni

pilność operacji

zapis ktg

WADY WRODZONE KOBIECYCH

NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

O obecności wady pacjentka dowiaduje się w okresie

- dojrzewania

- próby podjęcia współżycia

- próby zajścia w ciążę

- porodu/cięcia cesarskiego

- przypadkowo

Rozwój embrionalny narządów płciowych

Przewody okołośródnerczowe Müllera

Jajowody, macica , górna część pochwy

Zatoka moczowo- płciowa

Dolny odcinek pochwy, przedsionek pochwy

Wzgórek stekowy przedniej części błony stekowej

Guzek płciowy i fałdy płciowe

Istota powstania wad wrodzonych 3%-8,6%

Nieprawidłowości w:

scalaniu tkanek

udrażnianiu litych przewodów okołośródnerczowych

Niedorozwój przewodów okołośródnerczowych

Przyczyny

działanie czynników szkodliwych między 8-10 tyg. życia zarodkowego

Współistnieją

- wady układu moczowego

Przegroda macicy lub pochwy - 1

Niezaniknięcie ścian przewodów Müllera

Zazwyczaj przegrody w płaszczyźnie strzałkowej

Rzadko poziomo na styku z kloaką

Lokalizacja:

Macica przegrodzona częściowo lub całkowicie

Pochwa przegrodzona częściowo lub całkowicie

Błona dziewicza przegrodzona

Przegroda macicy lub pochwy - 2

Objawy kliniczne: często bezobjawowo

trudności we współżyciu (dyspareunia)

zaburzenia miesiączkowania

czasem niepłodność pierwotna

czasem poronienia coraz większych ciąż

Leczenie:

wycięcie przegrody pochwy we wziernikach

histeroskopowe wycięcie przegrody macicy pod kontrolą laparoskopii

Symetryczne zdwojenie macicy lub pochwy

Niezrośnięcie się przewodów Müllera

Macica podwójna z dwiema szyjkami i pochwami

Macica siodełkowata

Macica dwurożna jednoszyjkowa

Macica dwurożna dwuszyjkowa

Symetryczne zdwojenie macicy lub pochwy

Objawy kliniczne: często bezobjawowo

rzadko zaburzenia miesiączkowania

czasem niepłodność pierwotna

czasem poronienia

Leczenie:

nie leczy się bez objawów klinicznych

operacja Strassmanna - obecnie nie bo złe wyniki położnicze

Niesymetryczne wady macicy lub pochwy

Niesymetryczne zarośnięcie, niedorozwój lub brak

jednostronnych przewodów Müllera

Macica jednorożna

Szczątkowa macica dwurożna

Szczątkowa macica dwurożna ze szczątkową pochwą

Szczątkowa macica dwurożna z rogiem szczątkowym

Niesymetryczne wady macicy lub pochwy

Objawy kliniczne:

bardzo silne bóle miesiączkowe lub pojawiające się co miesiąc

nawracające zakażenia, nieprzyjemny zapach, czasami ropno-krwiste upławy

bóle przy mikcji i defekacji

Leczenie operacyjne:

Cel - przywrócenie anatomii lub zapobieganie dolegliwościom

laparotomia

laparoskopia + zabieg od strony pochwy

Zarośnięcia wrodzone lub nabyte -1

Rozpoznanie

Brak miesiączek – pierwotne/wtórne

Bóle okresowo - powtarzające się co miesiąc/coraz dłużej trwające

Przewlekłe zapalenia

Wywiad

żaden

zabiegi np. amputacja szyjki, plastyka, szycie pęknięcia

Przypadkowo przy badaniu

zarośnięcie

warg sromowych

pochwy

kanału szyjki macicy

jamy macicy

jajowodów

przegrody

pochwy

kanału szyjki macicy

jamy macicy

Zarośnięcia wrodzone lub nabyte

Zarośnięcia błony dziewiczej

Zarośnięcia pochwy

Zarośnięcia szyjki macicy

Zarośnięcia macicy

Zarośnięcia jajowodów

Brak udrożnienia i przetrwanie w postaci litej odpowiednich odcinków

przewodów okołośródnerczowych lub zatoki moczowo-płciowej

Zawsze przegrody poprzeczne

Zarośnięcia wrodzone/nabyte - 3

Leczenie - zawsze zabiegowe/operacyjne

im wyższe umiejscowienie zarośnięcia tym trudniejsze leczenie

nacięcie błony dziewiczej

drenaż i protezowanie kanału pochwy

rozszerzanie Hegarami, pozostawienie cewnika Foleya

laparoskopia

nie leczymy zarośnięcia jajowodów śródsciennego

Brak pochwy i macicy

Zespół Rokitansky’ego, Küstnera i Hausera

Całkowite lub częściowe niewykształcenie się przewodów Müllera powoduje brak pochwy i macicy lub powstanie ich jako narządów szczątkowych

Objawy kliniczne:

pierwotny brak miesiączki

brak pochwy lub jej szczątkowy uchyłek

prawidłowy rozwój trzeciorzędowych cech płciowych i prawidłowa budowa ciała

srom prawidłowy

Leczenie:

operacyjne wytworzenie sztucznej pochwy

z zachyłka

z pęcherza moczowego, jelita,

Dziękuję za uwagę