Krwotok poporodowy – postępowanie ratunkowe Postpartum ...

29

GinPolMedProject 2 (32) 2014

Krwotok poporodowy – postępowanie ratunkowe

© GinPolMedProject 2 (32) 2014

Artykuł poglądowy/Review article

Postpartum hemorrhage – emergency treatment

MARTA SZULIK, KATARZYNA STOLORZ, RYSZARD PORĘBA

Oddział Ginekologiczno-Położniczy Wojewódzki Szpital SpecjalistycznyMegrez Sp. z o.o. TychyKierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sodowski

Adres do korespondencji/Address for correspondence:Oddział Ginekologiczno-Położniczy Wojewódzki Szpital SpecjalistycznyMegrez sp. z o.o.ul. Edukacji 102, 43-100 Tychy. e-mail: [email protected]

StreszczenieKrwotok poporodowy stanowi g³ówn¹ przyczynê umieralnoœci oko³oporodowej wœród ciê¿ar-nych. Umiejêtnoœæ wczesnej identyfikacji czynników ryzyka oraz znajomoœæ w³aœciwych zasadpostêpowania pozwalaj¹ ograniczyæ nie tylko iloœæ utraconej krwi wraz z klinicznymi nastêp-stwami hipowolemii ale równie¿ zachowaæ mo¿liwoœæ dalszej prokreacji. Ci¹¿a i poródu kobiety zagro¿onej krwotokiem poporodowym powinny byæ prowadzone przez doœwiadczo-nego po³o¿nika w oœrodku zapewniaj¹cym najwy¿szy poziom opieki perinatalnej. W celuopanowania zagra¿aj¹cego ¿yciu krwotoku poporodowego podejmuje siê w pierwszej kolej-noœci próby leczenia zachowawczego, a nastêpnie procedury chirurgiczne. Oko³oporodowewyciêcie macicy jest postêpowaniem ostatecznym, wykonywanym po wyczerpaniu wszystkichmo¿liwych dostêpnych metod leczenia zachowawczego.S³owa kluczowe: krwotok poporodowy; algorytm postêpowania; metody chirurgiczne

SummaryPostpartum hemorrhage is the main cause for perinatal mortality in pregnant women. Abilityof early identification of risk factors and knowledge of suitable courses of conduct allow limitingnot only amount of lost blood and clinical consequences of hypovolemia, but also maintainingability of further reproduction. Pregnancy and delivery in females at risk of postpartum he-morrhage should be managed by an experienced obstetrician in the center ensuring the highestlevel of perinatal care. In order to control life-threatening postpartum hemorrhage, the firstline treatment includes attempt to use a conservative treatment, and then, surgical procedures.Perinatal hysterectomy is a final procedure, which is performed if all other possible and availablemethods of conservative treatment have failed.Key words: postpartum hemorrhage; algorrhythm for managing; surgical methods

Statystyka/Statistic

Liczba słów/Word count 2346/2750

Tabele/Tables 4

Ryciny/Figures 2

Piśmiennictwo/References 37

Received: 17.04.2014Accepted: 19.05.2014Published: 20.06.2014

30


M. SZULIK, K. STOLORZ, R. PORÊBA

WSTĘPKrwotok poporodowy stanowi jedn¹ z najczêstszychprzyczyn umieralnoœci kobiet w okresie oko³oporodo-wym. Odsetek zgonów kobiet spowodowanych krwo-tokiem poporodowym wynosi 33,6%, krwotoki te naj-czêœciej s¹ wynikiem atonii macicy [1-4]. Definicjakrwotoku po³o¿niczego uwzglêdnia ocenê objêtoœciutraconej krwi, stopieñ zmniejszenia wartoœci wyjœcio-wych hematokrytu oraz szybkoœæ utraty krwi [2,4].

Krwotok poporodowy to utrata w ci¹gu 24. godzinco najmniej 500 ml krwi w porodzie drogami naturyoraz powy¿ej 1000. ml w trakcie ciêcia cesarskiego [2-4]. Definicja Amerykañskiego Towarzystwa Po³o¿nikówi Ginekologów (ACOG) okreœla krwotok. jako krwawie-nie skutkuj¹ce zmniejszeniem wartoœci hematokrytuo wiêcej ni¿ 10% w stosunku do poziomu wyjœciowe-go. Powy¿sza ocena wed³ug wielu autorów jest niepre-cyzyjna ze wzglêdu na czêsty brak danych dotycz¹cychwartoœci wyjœciowych, zmiennoœæ wyniku badaniazale¿n¹ od iloœci przetaczanych do¿ylnie p³ynów orazstanu klinicznego pacjentki [2-5]. Przyjêto, i¿ masyw-ny krwotok charakteryzuje utrata krwi z prêdkoœci¹ 150ml na minutê lub nag³a utrata 1500-2000 ml krwi [2,4].

Wiêkszoœæ autorów uwa¿a, i¿ ocena iloœci utraco-nej krwi powinna równie¿ uwzglêdniaæ stan ogólnypacjentki. Opracowano piêciostopniow¹ klasyfikacjêokreœlaj¹c¹ tê zale¿noœæ (tab.1.). Stopieñ 0 obejmujepacjentki z fizjologiczn¹ - do 500 ml utrat¹ krwi poporodzie. Stopieñ 1 to utrata krwi w iloœci mniejszejni¿ 15% jej objêtoœci (500-1000 ml). Objawy klinicz-ne krwotoku s¹ znikome, po³o¿nica wymaga wzmo¿o-nej obserwacji oraz p³ynoterapii do¿ylnej. W stopniu2 utrata krwi wynosi 20-25% objêtoœci krwi kr¹¿¹cej

Tab. 1. Klasyfikacja krwotokupołożniczego

Stopieñ Iloœæ utraconej krwi (ml) Objawy kliniczne

0

1

2

3

4

<500

500-1000

1200-1500

1800-2100

>2400

Brak

Brak lub objawy stopnia 2-go o nieznacznymnasileniu

Zmniejszenie diurezy, wzrost têtna, obni¿enieciœnienia têtniczego (pozycja stoj¹ca)

Znaczne obni¿enie ciœnienia, tachykardia, tachyp-noe, oziêbienie organizmu

Wstrz¹s

Tab. 1. Classification of obste-trical haemorrhage

Grade Blood loss volume (ml) Clinical symptoms

0

1

2

3

4

<500

500-1000

1200-1500

1800-2100

>2400

None

None or symptoms of grade 2 of minimal inten-sity

Reduced diuresis, inreased pulse rate, loweredarterial blood pressure (standing posture)

Significant drop of arterial blood pressure, tachy-cardia, tachypnoea, body cooling

Shock

INTRODUCTIONPostpartum haemorrhage is one of the major causes ofperinatal maternal mortality. The rate of death due topostpartum haemorrhage reaches 33.6%, the haemor-rhage being usually a result of uterine atony [1-4]. Thedefinition of postpartum haemorrhage is based on anassessment of blood loss volume, the fall of the orig-inal haematocrit value and the rate of blood loss [2,4].

Postpartum haemorrhage is defined as a loss of atleast 500 ml of blood in 24 hours following vaginaldelivery or of more than 1000 ml following caesareandelivery [2-4]. The definition provided by the Ameri-can Congress of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) states that haemorrhage is bleeding resultingin a decrease of the haematocrit value by more than10% of its original level. Many authors consider thedefinition imprecise since the exact original values areoften unavailable and the result of the assay may varydepending on the quantity of intravenous fluid trans-fusions and the patient’s clinical condition [2-5]. It hasbeen assumed that massive haemorrhage is blood lossat a rate of 150 ml per minute or a sudden loss of 1500-2000 ml of blood [2,4].

Most authors suggest that an assessment of bloodloss should also take into account the patient’s generalcondition. A five-grade classification has been devel-oped to describe the relationship (Table 1). Grade 0refers to patients with physiological (up to 500 ml)blood loss after delivery. Grade 1 is blood loss of lessthan 15% of the total volume (500-1000 ml). The clin-ical symptoms of the haemorrhage are minimal but thepatient requires intense monitoring and intravenousfluid therapy. In grade 2 the blood loss reaches 20-25%

31Krwotok poporodowy – postêpowanie ratunkowe


WSKA•NIK WSTRZ¥SOWY ALLGOWERA= czêstoœæ têtna / ciœnienie skurczowe

Wartoœci wskaŸnikaAllgowera

<0,80,8-1,0

>1,0>2,5

Znaczenie

Prawid³owyZagra¿aj¹cy wstrz¹sRozwiniêty wstrz¹sMasywny krwotok

Ryc. 1. Wskaźnik wstrząsowy Allgowera

ALLGÖWER’S SHOCK INDEX= pulse rate / systolic pressure

Allgöwer’s index value

<0,80,8-1,0

>1,0>2,5

Meaning

NormalImminent shockDeveloped shockMassive haemorrhage

Fig. 1. Allgöwer’s shock index

(1200-1500 ml). Obserwuje siê wzrost têtna i czêsto-œci oddechów, obni¿enie ciœnienia têtniczego orazzmniejszenie diurezy. Niezbêdnym postêpowaniem jestpodanie leków naskurczowych oraz p³ynoterapia do¿yl-na. Utratê 30-35% objêtoœci krwi kr¹¿¹cej (1800-2100ml) zalicza siê do stopnia 3. Pacjentka wymaga lecze-nia zarówno farmakologicznego, jak i chirurgicznego.Wœród objawów klinicznych dominuje obni¿enie ciœnie-nia têtniczego krwi, przyspieszenie akcji serca, odde-chów, oziêbienie organizmu. W stopniu 4 utrata krwiwynosi powy¿ej 40% (powy¿ej 2400 ml). Po³o¿nicaznajduje siê we wstrz¹sie hipowolemicznym [2].

Ocena wzrokowa iloœci utraconej krwi jest najmniejprecyzyjna, gdy¿ zale¿y od doœwiadczenia i jest ocen¹subiektywn¹, czêsto uwzglêdniaj¹c¹ jedynie 30-50%faktycznej utraty krwi [2].

WSKAŹNIK ALLGÖWERADo oceny obiektywnej s³u¿yæ mo¿e wskaŸnik wstrz¹-sowy Allgowera, stanowi¹cy iloraz czêstoœci têtna orazwartoœci ciœnienia skurczowego (ryc.1.) Wartoœci pra-wid³owe wynosz¹ poni¿ej 0,8. Zagra¿aj¹cy wstrz¹s,rozwiniêty wstrz¹s oraz masywny krwotok stanowi¹wartoœci odpowiednio 0,8-1,0, powy¿ej 1 oraz powy-¿ej 2,5 [2,5,7]. Oceny iloœciowe polegaj¹ce na wa¿e-niu materia³ów u¿ytych podczas opanowywania krwo-toku, wykorzystaniu systemów zbieraj¹cych utracon¹krew, mog¹ byæ równie¿ nieprecyzyjne ze wzglêdu nadomieszkê innych p³ynów fizjologicznych [2-4].

PRZYCZYNY KRWOTOKU POPORODOWEGOKrwotoki poporodowe dzieli siê na wczesne (do 24.godzin po porodzie) oraz póŸne (do 6. a nawet 12.tygodni po porodzie) (2,4,8). Wœród przyczyn wcze-snych krwotoków poporodowych wymienia siê urazydróg rodnych, atoniê i wynicowanie macicy oraz zabu-rzenia uk³adu krzepniêcia. Do przyczyn wtórnych,póŸnych krwotoków zalicza siê czynniki infekcyjne orazpozosta³oœci pop³odu w jamie macicy [2,4]. Przyczynykrwotoku poporodowego, czynniki ryzyka oraz czêstoœæwystêpowania przedstawiono w tabelach 2 oraz 3.

Czynniki etiologiczne krwotoków poporodowychmo¿na podzieliæ na czynniki maciczne, ³o¿yskowe,urazowe oraz zaburzenia uk³adu krzepniêcia [2-6,9,10].

of the circulating blood volume (1200-1500 ml). It isaccompanied by increased pulse and breathing rate,lowered arterial pressure and reduced diuresis. Thenecessary management includes administration of va-sopressors and intravenous fluid therapy. Grade 3 re-fers to the loss of 30-35% of the circulating bloodvolume (1800-2100 ml). The patient requires bothpharmacological and surgical treatment. The dominat-ing clinical symptoms are: arterial blood pressure drop,increased heart and breathing rate, body cooling. Ingrade 4 the blood loss reaches over 40% (over 2400 ml).The patient enters hypovolaemic shock [2].

A visual assessment of the blood loss volume is theleast precise due to its subjectivity and dependence onthe obstetrician’s experience. Frequently, only 30-50%of the actual blood loss is taken into account in theassessment [2].

ALLGÖWER’S INDEXAn objective assessment can be made with Allgöwer’sshock index, i.e. the ratio of pulse rate and systolicblood pressure (Fig.1). Normal values do not exceed0.8. Imminent shock, fully developed shock and mas-sive haemorrhage correspond, respectively, to values of0.8-1.0, over 1 and over 2.5 [2,5,7]. Quantitative assess-ment methods involving weighing of the materials usedfor controlling the haemorrhage or using blood collec-tion systems may also be imprecise because of theaddition of other physiological fluids [2-4].

CAUSES OF POSTPARTUM HAEMORRHAGEPostpartum haemorrhage may be classified as occurringearly (within 24 hours after delivery) or late (up to 6or even 12 weeks after delivery) [2,4,8]. Causes of earlypostpartum haemorrhage include injuries of the genitaltracts, uterine atony or inversion and coagulation dis-orders. Secondary causes of late postpartum haemor-rhage include infectious factors and afterbirth remainsin the uterine cavity [2,4]. Causes, risk factors andincidence of postpartum haemorrhage are presented inTable 2 and 3.

Etiology of postpartum haemorrhage may involveuterine, placental or traumatic factors as well as coag-ulation disorders [2-6,9,10]. The uterine factors include

32



Tab. 2. Przyczyny krwotoku po-porodowego i czynniki ryzyka„’4T’’ [5,10]

Przyczyna Etiologia Czynniki ryzyka

NapiêcieTONUS

nadmierne rozci¹gniêcie macicy ci¹¿a wielop³odowamakrosomiawielowodziewady p³odu, np. wodog³owie

„zmêczenie miêœnia macicy” przed³u¿aj¹cy siê poród/poród ulicznywysoka rodnoœæ (20 razy zwiêksza ryzyko)poprzednia ci¹¿a zakoñczona krwotokiempoporodowym

infekcja macicy/chorioamnio-nitis

przed³u¿one odp³ywanie p³ynu owodnio-wegogor¹czka

nieprawid³owoœci macicyi ³o¿yska

miêœniaki macicy³o¿ysko przoduj¹ce

leki rozkurczaj¹ce macicê leki anestetyczne, nifedypina, indometacy-na, beta-mimetyki, MgSO4

TkankiTISSUE

pozostawione ³o¿ysko/b³onyp³odowe

niekompletne ³o¿ysko po porodzie < 24 hzabiegi chirurgiczne na macicy w wywiadzie

nieprawid³owe ³o¿ysko/dodat-kowy p³at ³o¿yska

nieprawid³owe ³o¿ysko w badaniu ultraso-nograficznym

uszkodzenie szyjki/pochwy/kroczarozleg³e uszkodzenie szyjkimacicy

poród operacyjny – FORCEPS, VACUMepisiotomia, szczególnie poœrodkowa

pêkniêcie macicywynicowanie macicy

nieprawid³owe u³o¿enie p³odumanipulacja na p³odzie, np. bliŸniakg³êbokie zahaczeniezabiegi chirurgiczne na macicywysoka rodnoœæ³o¿ysko umiejscowione w dnie

UrazTRAUMA

uprzednio wystêpuj¹ce zabu-rzenia krzepniêcia, np. hemofi-lia, choroba von Willebranda,hipofibrynogenemia

koagulopatie i choroby w¹troby w wywia-dzie

Zaburzeniakoagulologiczne

THROMBIN

nabyte w przebiegu ci¹¿y,idiopatyczna plamica ma³op³yt-kowa,preeklampsja z ma³op³ytkowo-œci¹ (HELLP),DIC z powodu preeklampsji,zgonu wewn¹trzmacicznego,przedwczesnego oddzielenia³o¿yska, zatoru wodami p³odo-wymi, ciê¿kiej infekcji/sepsy

wysokie ciœnieniezgon wewn¹trzmaciczny p³odugor¹czka, wysoka leukocytozakrwawienie przedporodowe

koagulopatia z rozcieñczeniapo masywnej transfuzji

antykoagulanty g³êboka zakrzepica ¿ylna/zatorowoœæ p³uc-na, aspiryna, heparyna

Do czynników macicznych zalicza siê atoniê, subato-niê, a tak¿e wynicowanie macicy. Do czynników ³o¿y-skowych nale¿¹ przedwczesne odklejenie siê ³o¿yskaprawid³owo usadowionego, ³o¿ysko przoduj¹ce, uwiêŸ-niête, przyroœniête, wroœniête, przeroœniête, a tak¿epozosta³oœci resztek tkanki ³o¿yskowej w jamie maci-

atony, subatony, and uterine inversion. The placentalfactors are premature detachment of a normally situat-ed placenta, placenta praevia, incarcerated placenta,placenta accreta, placenta increta. placenta percreta, andremains of placental tissue in the uterine cavity. Thetraumas of the genital tract originating in the course of



cy. Urazy kana³u rodnego w trakcie porodu obejmuj¹pêkniêcie krocza, pochwy, szyjki macicy, macicy orazkrwiaki krocza [2-6,9,10]. Zaburzenia krzepniêcia mog¹obejmowaæ przyczyny pierwotne wynikaj¹ce z choro-by podstawowej ciê¿arnej, a tak¿e wtórne, bezpoœred-nio zwi¹zane z przebiegiem ci¹¿y i porodu. Wœród

Tab. 2. Causes and risk factorsof postpartum haemorrhage „4T”[5,10]

Cause Etiology Risk factors

TONUS uterine over-distension multiple pregnancyfetal macrosomiapolyhydramniosfetal defects, e.g. hydrocephalus

„uterine fatigue” prolonged labour / precipitate deliveryhigh parity (20-fold increase of the risk)previous pregnancy resulting in postpar-tum haemorrhage

uterine infection / chorioam-nionitis

prolonged escape of amniotic fluidfever

uterine and placental defects uterine myomasplacenta praevia

utero-relaxants anaesthetics, nifedipine, indomethacin,beta-mimetics, MgSO4

TISSUE remains of the placenta/fetalmembranes

incomplete placenta after delivery < 24hoursprior uterine surgery

abnormal placenta / additionalplacental lobe

abnormal placenta in ultrasound imaging

cervical/vaginal/perineal injuryextensive injury of the uterinecervix

surgical delivery - forceps, vacuumepisiotomy, especially when medial

uterine ruptureuterine inversion

abnormal fetal liemanipulation of the fetus, e.g. a twindeep hookinguterine surgeryhigh parityplacenta located low at the bottom

TRAUMA

prior coagulation disorders,e.g. haemophilia, vonWille-brand disease, hypofibrinoge-nemia

prior coagulopathy and liver diseaseTHROMBIN

acquired in pregnancyidiopathic thrombocytopoenicpurpurapreeclampsia with thrombocy-topoenia (HELLP)DIC due to preeclampsia, in-trauterine fetal demise, placen-tal abruption, amniotic fluidembolism, severe infection/sepsis

high blood pressureintrauterine fetal demisefever, high leukocytosisantepartum bleeding

coagulopathy due to dilutionafter a massive transfusion

anticoagulants deep venous thrombosis / pulmonaryembolism, aspirin, heparin

labour include perineal tear, vaginal, cervical or uter-ine rupture, and perineal haematomas [2-6,9,10]. Co-agulation disorders may include primary causes result-ing form the patient’s original disease, and secondarycauses, associated directly with the course of pregnan-cy and labour. Attention should be paid to the patient’s

34



Tab. 3. „4 T” przyczyny krwoto-ku poporodowego [6]

Odsetek wystêpowania (%)Przyczyna4 T

70

20

10

1

atonia macicy

pêkniêcia, krwiaki, uszkodze-nia, wynicowanie macicy

pozostawione tkanki, inwazja³o¿yska

koagulopatie

TONE

TRAUMA

TISSUE

THROMBIN

Tab. 3. „4 T” - causes of post-partum haemorrhage [6]

Incidence rate (%)Cause4 T

70

20

10

1

uterine atony

ruptures, haematomas,traumas, uterine inversion

remains of tissue, placentalinvasion

coagulopathy

TONE

TRAUMA

TISSUE

THROMBIN

chorób ciê¿arnej nale¿y mieæ na uwadze uprzedniowystêpuj¹ce zaburzenia krzepniêcia takie jak: hipofibry-nogemia, hemofilia, choroba von Willebrandta. Doprzyczyn po³o¿niczych zaburzeñ krzepniêcia zalicza siê³o¿ysko przedwczeœnie oddzielone, zespó³ HELLP, zatorp³ynem owodniowym, zaka¿enie uogólnione, ci¹¿êobumar³¹, trombofiliê oraz DIC [4-6,9,10].

POSTĘPOWANIENajwa¿niejszym kierunkiem postêpowania, maj¹cym nacelu ograniczenie czêstoœci wystêpowania krwotokupoporodowego wraz z jego nastêpstwami, jest umiejêt-noœæ jego przewidywania oraz aktywne prowadzenie IIIokresu porodu [1,2,4,11]. Dokumentowanie czynnikówryzyka oraz algorytm postêpowania w razie wyst¹pie-nia krwotoku poporodowego opracowane zosta³yw Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii i Po-³o¿nictwa w Tychach [4]. Czynniki ryzyka wyst¹pieniakrwotoku poporodowego mog¹ byæ zwi¹zane zarównoz przebiegiem poprzedniej, jak i obecnej ci¹¿y i poro-du [1,4]. Podczas zbierania wywiadu dotycz¹cego prze-sz³oœci po³o¿niczej kobiety ciê¿arnej nale¿y zwróciæszczególn¹ uwagê na przebyte operacje na miêœniumacicy, w tym ciêcie cesarskie, operacyjne ukoñczeniepoprzednich porodów, trudnoœci z urodzeniem ³o¿yska,poporodow¹ atoniê macicy, krwotok w wywiadzie,a tak¿e wyst¹pienie koagulopatii, ma³op³ytkowoœci orazDIC [1,4]. Czynniki ryzyka wystêpuj¹ce w czasieobecnej ci¹¿y to wielowodzie, nadciœnienie w przebie-gu ci¹¿y, oty³oœæ, wiek, rasa ciê¿arnej, niedokrwistoœæ,zapalenie b³on p³odowych, krwawienia przedporodowe,³o¿ysko nisko usadowione, przoduj¹ce, miêœniaki ma-cicy, ci¹¿a wielop³odowa, makrosomia p³odu, obumar-cie p³odu [1,4]. Œródporodowe czynniki obejmuj¹ in-dukcjê porodu, makrosomiê p³odu, brak postêpu poro-du (powy¿ej 12 godzin), przed³u¿ony czas trwaniadrugiego okresu porodu (powy¿ej 1 godziny u wielo-

prior coagulation disorders, such as hypofibrinogene-mia, haemophilia, von Willebrand disease. Obstetricalcauses of coagulation disorders include placental abrup-tion, HELLP syndrome, amniotic fluid embolism, gen-eralized infection, fetal demise, thrombophilia and DIC[4-6,9,10].

MANAGEMENTThe chief direction of management aimed at reducingthe incidence of postpartum haemorrhage and its con-sequences concentrates on its prediction aa well asactive management of the third stage of labour[1,2,4,11]. The documentation of risk factors and thealgorhythm of postpartum haemorrhage managementhave been developed at the Faculty and Clinical Depart-ment of Gynaecology and Obstetrics in Tychy (Poland)[4]. Risk factors of postpartum haemorrhage may beassociated with the course of both previous and presentpregnancy and labour [1,4]. While taking the patient’sobstetrical history, particular attention should be paidto the prior uterine surgery, including caesarean section,prior surgical deliveries, difficulties in delivering theplacenta, postpartum uterine atony, prior haemorrhage,and coagulopathy, thrombocytopoenia or DIC [1,4].Risk factors in the present pregnancy include polyhy-dramnios, hypertension in pregnancy, obesity, age, race,anaemia, chorioamnionitis, antepartum bleeding, low-situated placenta, placenta praevia, uterine myomas,multiple pregnancy, fetal macrosomia, intrauterine fe-tal demise [1,4]. Intranatal risk factors include labourinduction, fetal macrosomia, failure to progress in la-bour (over 12 hours), prolonged second stage of labour(over 1 hour in multiparas, over 2 hours in primipar-as), intrauterine infection, genital tract injuries, surgi-cal delivery, retained placenta, manual placenta extrac-tion, DIC, stillbirth [1,4].



ródki, powy¿ej 2 godzin u pierworódki), zaka¿enie we-wn¹trzmaciczne, urazy kana³u rodnego, operacyjneukoñczenie porodu, zatrzymanie ³o¿yska, rêczne wydo-bycie ³o¿yska, DIC, poród martwego p³odu [1,4].

Aktywne prowadzenie trzeciego okresu poroduoparte jest na profilaktycznym podaniu oksytocyny,porodzie ³o¿yska dopiero po jego oddzieleniu, precy-zyjnej ocenie pop³odu. Wzmo¿ona obserwacja stanupacjentki przez dwie godziny po porodzie polega naocenie prawid³owego obkurczania siê macicy, korygo-waniu na bie¿¹co zaburzeñ uk³adu krzepniêcia a tak¿eodpowiedniej profilaktyce zaka¿eñ [1,4]. Wykazanozale¿noœæ pomiêdzy czasem trwania okresu ³o¿yskowe-go a ryzykiem wyst¹pienia krwotoku poporodowego.Iloraz szans ryzyka wyst¹pienia tego powik³ania wzra-sta liniowo odpowiednio w 10, 20 i 30 minucie IIIokresu porodu [1,4,12].

Leczenie krwotoku poporodowego oparte jestw pierwszej kolejnoœci na postêpowaniu zachowaw-czym - podaniu leków naskurczowych, uzupe³nieniu³o¿yska naczyniowego, leczeniu preparatami krwi orazjej sk³adników, a dopiero w ostatecznoœci na leczeniuchirurgicznym [2,4]. W pierwszej kolejnoœci nale¿yoceniæ stopieñ obkurczenia siê miêœnia macicy orazobecnoœæ ewentualnych uszkodzeñ tkanek kana³u rod-nego. Prawid³owe obkurczenie miêœnia macicy wyklu-cza jej atoniê. Po rozpoznaniu uszkodzeñ kana³u rod-nego nale¿y natychmiastowo je zaopatrzyæ chirurgicz-nie. Przy niewyczuwalnej przez pow³oki brzusznemacicy nale¿y wykluczyæ jej wynicowanie. W przypad-ku niekompletnego pop³odu wykonuje siê instrumen-taln¹ kontrolê jamy macicy. Przy podejrzeniu pêkniê-cia œciany macicy niezbêdna jest rêczna kontrola jamymacicy i natychmiastowe jej zaopatrzenie. Wyklucze-nie atonii, wynicowania macicy, uszkodzenia kana³urodnego oraz pozosta³oœci resztek pop³odu obliguje dooceny uk³adu krzepniêcia. Szybka wizualna ocena cza-su krzepniêcia oparta jest na pobraniu do suchej pro-bówki kilku mililitrów krwi i ocenie tworzenia siêskrzepu po 6 i 30 minutach. W razie wyst¹pieniaw¹tpliwoœci co do doszczêtnoœci usuniêcia resztek ³o¿y-ska z jamy macicy, pomimo rêcznej i instrumentalnejkontroli, nale¿y podejrzewaæ ³o¿ysko wroœniête. W przy-padku podejrzenia krwawienia do jamy otrzewnoweji przestrzeni pozaotrzewnowej nale¿y wykonaæ badanieultrasonograficzne i punkcjê zatoki Douglasa [4,13].

Jednoczasowo nale¿y za³o¿yæ dwa wk³ucia do¿yl-ne i pobraæ krew na badania laboratoryjne, zapewniæw³aœciw¹ p³ynoterapiê do¿yln¹ oraz podaæ tlen dooddychania przez maskê. Do pêcherza moczowegoza³o¿yæ cewnik Foleya celem monitorowania diurezy.Obowi¹zuje ci¹g³y monitoring funkcji ¿yciowych pa-cjentki. Ocena kliniczna leczenia polega na analiziemorfologii, uk³adu krzepniêcia, stê¿enia fibrynogenu,gazometrii krwi têtniczej. Czu³ym testem pozwalaj¹cymna ocenê zaawansowania wstrz¹su jest seryjna ocenastê¿enia mleczanów. W zale¿noœci od postawionegorozpoznania nale¿y leczyæ przyczynowo [2,4,13].

Active management of the third stage of labour isbased on preventive administration of oxytocin, expul-sion of the placenta only after its detachment, anda detailed examination of the afterbirth. Intense mon-itoring of the patient’s condition for two hours after thedelivery involves an assessment of adequate uterinecontraction, counteraction of coagulation disorders onan ongoing basis and proper prevention of infections[1,4]. There is a documented correlation between theduration of the placenta expulsion period and the riskof postpartum haemorrhage. The risk ratio increases ina linear way respectively after 10, 20 and 30 minutesof the third stage of labour [1,4,12].

The management of postpartum haemorrhage reliesprimarily on conservative treatment: administration ofvasopressors, supply of the vascular bed, administrationof blood products, and - as the last resort - surgicaltreatment [2,4]. First of all, the degree of uterine con-traction is to be determined, along with possible inju-ries of genital tract tissue. Adequate contraction of theuterine muscle excludes its atony. If traumas of thegenital tract have been identified, their immediate sur-gical management is necessary. If the uterus is notpalpable through the abdominal integuments, the pos-sibility of its inversion should be investigated. In caseof incomplete afterbirth, instrumental control of theuterine cavity should be performed. If rupture of theuterine wall is suspected, it is necessary to control theuterine cavity manually and to treat it immediately.Exclusion of atony, uterine inversion, genital tract trau-ma or remains of afterbirth leads to an obligatory as-sessment of the coagulation system. A fast visual eval-uation of the coagulation time is made by drawingsevereal mililitres of blood into a dry test tube andevaluating clot formation after 6 and 30 minutes. In caseof doubts as to the completeness of the placenta re-moved from the uterine cavity despite manual andinstrumental control, placenta increta should be suspect-ed. If there is a suspicion of bleeding into the perito-neal cavity or retroperitoneal space, ultrasound exam-ination and Douglas sinus puncture should be performed[4,13].

Simultaneously two intravenous needle insertionsshould be made and blood should be collected forlaboratory assays, adequate intravenous fluid therapyshould be provided and an oxygen mask should beapplied. A Foley catheter should be inserted in thebladder for diuresis monitoring. Constant monitoring ofthe patient’s life functions is obligatory. A clinicalanalysis of the treatment involves an assessment ofblood count, coagulation system, fibrinogen level, ar-terial blood gasometry. A sensitive test for an assess-ment of shock advancement stage is consecutive eval-uation of lactate levels. Depending on the diagnosis,causal treatment should be introduced [2,4,13].

36



Postêpowanie farmakologiczne opiera siê na do¿yl-nym podaniu Oxytocyny, karbetocyny, Meterginy,Enzaprostu oraz doodbytniczym Misoprostolu [4].Oksytocyna, hormon tylnego p³ata przysadki, ma krót-ki okres pó³trwania, dlatego te¿ powinna byæ podawa-na w ci¹g³ym wlewie do¿ylnym (5-20 j.m. w 500 mlkrystaloidu). Karbetocyna, syntetyczny analog oksyto-cyny, charakteryzuje siê 4-10 krotnie d³u¿szym okresempó³trwania. Podawana jest do¿ylnie lub domiêœniowow dawce 75-125 µg. Wykazano silniejsze dzia³aniekarbetocyny w przypadku porodów operacyjnych. Leknie ma rejestracji do podawania po porodach si³aminatury. Skutek wywo³any jednorazowym podaniemkarbetocyny jest porównywalny z zastosowaniem dwu-godzinnego wlewu do¿ylnego oksytocyny. Lek ten jestprzeciwwskazany w chorobach p³uc i uk³adu kr¹¿enia,gdy¿ ma w³aœciwoœci obkurczaj¹ce oskrzela i naczyniakrwionoœne. Zaobserwowano wystêpowanie wiêkszejiloœci dzia³añ niepo¿¹danych, w porównaniu do oksy-tocyny, pod postaci¹ dr¿enia miêœniowego oraz bólówg³owy [1,2,14,15]. Metyloergometryna (alkaloid spory-szu), maj¹ca bezpoœredni wp³yw na komórki miêœnio-we miêœnia macicy, podawana jest w dawce 0,2-0,5 mgdomiêœniowo lub do¿ylnie. Preparat mo¿e wywo³aænudnoœci, wymioty, depresjê wêz³a zatokowo-przedsion-kowego, reakcjê wazotoniczn¹ ze wzrostem ciœnieniatêtniczego krwi, zaburzeniami rytmu serca, bólemw klatce piersiowej i dusznoœci¹ [1,2]. ProstaglandynaPGF2a podawana jest domiêœniowo lub bezpoœrednio domiêœnia macicy. Prostaglandyna PGE2 mo¿e byæ stoso-wana u pacjentek z chorobami uk³adu kr¹¿enia i odde-chowego. Mizoprostol, syntetyczny analog prostaglan-dyny E1, mo¿e byæ stosowany doustnie (400-600 µg),podjêzykowo (600 µg), do jamy macicy, dopochwowolub doodbytniczo (400 µg). Wœród objawów niepo¿¹-danych wymienia siê biegunki, wzdêcia, nudnoœci, bólepodbrzusza. Mizoprostol charakteryzuje siê mniejsz¹skutecznoœci¹ od oksytocyny a tak¿e wiêksz¹ liczb¹dzia³añ niepo¿¹danych [1,2,13,16].

P³ynoterapia do¿ylna ma na celu w³aœciwe uzupe³-nienie ³o¿yska naczyniowego, pozwalaj¹c tym samymna zachowanie prawid³owej perfuzji i oksygenacji tka-nek. Celem leczenia jest utrzymanie œredniego ciœnie-nia têtniczego na poziomie 8,7 kPa (65 mmHg), oœrod-kowego ciœnienia ¿ylnego 1-1,6 kPa (8-12 mmHg),prawid³owej diurezy [2].

Koagulopatie spowodowane masywnym krwoto-kiem s¹ wynikiem zu¿ycia czynników krzepniêcia,rozcieñczenia osocza a tak¿e uwalniania z atonicznejmacicy aktywatorów plazminogenu. Transfuzja koncen-tratu krwinek czerwonych wskazana jest przy utracie30-40% krwi kr¹¿¹cej. Leczenie ma na celu utrzyma-nie stê¿enia hemoglobiny na poziomie 7-9g%, hema-tokrytu 30% oraz saturacji 70%. Wskazaniem do prze-toczenia osocza œwie¿o mro¿onego jest uzupe³nienieczynników krzepniêcia, których niedobór spowodowa-ny jest ich utrat¹ oraz rozcieñczeniem osocza po prze-toczeniach koncentratu krwinek czerwonych, a tak¿e

Pharmacological management involves administra-tion of oxytocin, carbetocin, methergine, enzaprost andmisoprostol per rectum [4]. Oxytocin, a posterior pitu-itary hormone, has a short half-life, therefore it shouldbe administered in a continuous intravenous infusion (5-20 IU in 500 ml of the crystalloid fluid). Carbetocin,a synthetic analog of oxytocin, has a 4-10 times longerhalf-life and is administered intravenously or intramus-cularly in a dose of 75-125 µg. A stronger effect ofcarbetocin was demonstrated in surgical deliveries. Thedrug has not been registered for use in natural deliv-eries. The effect of a single carbetocin dose is compa-rable with a two-hour intravenous oxytocin infusion.Carbetocin is contraindicated in pulmonary and circu-latory disorders due to its bronchocontractiove andvasocontractive effects. More adverse effects, such asmuscle tremor and headaches, were reported with car-betocin than with oxytocin [1,2,14,15]. Methyler-gometrine (an ergot alkaloid) has a direct effect on theuterine muscle cells and is administered in a dose of0.2-0.5 mg intramuscularly or intravenously. Its adverseeffects include nausea, vomiting, sinoatrial node depres-sion, vasotonic reactions with an increase of arterialblood pressure, heart rate disturbances, chest pain andbreathlessness [1,2]. Prostaglandin PGF2á is adminis-tered intramuscularly or directly into the uterine mus-cle. Prostaglandin PGE2 may be used in patients withcirculatory and respiratory disorders. Misoprostol,a synthetic analog of prostaglandin E1, may be admin-istered orally (400-600 µg), sublingually (600 µg), intothe uterine cavity, intravaginally or rectally (400 µg).Its adverse effects include diarrhoea, flatulence, nausea,hypogastric pain. Misoprostol is less effective thanoxytocin and has more adverse effects [1,2,13,16].

Fluid therapy is applied in order to refill the vas-cular bed so that adequate tissue perfusion and oxygen-ation is preserved. The aim of the therapy is to main-tain the mean arterial pressure at 8.7 kPa (65 mm Hg),central venous pressure at 1-1.6 kPa (8-12 mm Hg) andadequate diuresis [2].

Coagulopathy due to massive haemorrhage is a re-sult of exhaustion of coagulation factors, dilution ofblood plasma, and release of plasminogen activatorsfrom the atonic uterus. A transfusion of red blood cellconcentrate is recommended when 30-40% of the cir-culating blood has been lost. The treatment is aimed atmaintaining the haemoglobin level at 7-9 g%, haema-tocrit at 30% and saturation at 70%. An indication fora fresh frozen plasma transfusion is the need to sup-plement coagulation factors since they are in deficit dueto their loss and to plasma dilution after transfusionsof red blood cell concentrate and blood substitutes.



p³ynów krwiozastêpczych. Ze œwie¿o mro¿onego oso-cza uzyskuje siê krioprecypitat, w którego sk³ad wcho-dzi czynnik VII, czynnik von Willebranda, fibrynogen,czynnik XIII, fibronektyna. Przetaczanie koncentratukrwinek p³ytkowych ma na celu uzyskanie liczby p³y-tek powy¿ej 50 x 109/l. Zaleca siê, w miarê mo¿liwo-œci, rozpoczêcie przetaczania osocza œwie¿o mro¿one-go. 1-2 jednostki koncentratu krwinek p³ytkowychpowinny byæ równowa¿one 1 jednostk¹ osocza œwie¿omro¿onego [2]. Maksymalna objêtoœæ przetaczanychp³ynów przed uzyskaniem zgodnej grupowo krwi wy-nosi 3,5 litra. Po przekroczeniu tej objêtoœci i przydalszym braku w³aœciwego preparatu krwi, nale¿y prze-toczyæ krew 0 RhD-minus [17]. W przypadku obni¿e-nia stê¿enia fibrynogenu (poni¿ej 1-2 g/l) przetacza siêkrioprecypitat [2]. Sposób prowadzenia terapii p³yno-wej przedstawia tabela 4. U kobiet nie wyra¿aj¹cychzgody na leczenie krwi¹, po konsultacji hematologicz-nej, stosuje siê witaminê K, inhibitory fibrynolizy,desmopresynê oraz rFVIIa (rekombinowany aktywnyczynnik VII), który aktywuje tworzenie siê trombinyw miejscu uszkodzonego naczynia krwionoœnego [2,4].rFVIIa, opracowany pocz¹tkowo do leczenia hemofilii,podaje siê w dawce 90 µg/kg m.c. W przypadku brakuefektu klinicznego dawkê mo¿na powtórzyæ w ci¹gu 15do 30 minut. [11,18-20]. W niektórych oœrodkachdysponuj¹cych odpowiednim zapleczem laboratoryj-nym, przetacza siê autologiczn¹ krew pacjentki, uzy-skan¹ œródoperacyjnie [21].

W masywnym krwotoku poporodowym nale¿ywykonaæ intensywny masa¿ zewnêtrzny miêœnia maci-cy, zastosowaæ leki obkurczaj¹ce macicê. W razie nie-powodzenia wykonuje siê chwyt Hamiltona, a tak¿eucisk aorty brzusznej [4].

Brak efektów terapeutycznych obliguje do zastoso-wania tamponady jamy macicy przy u¿yciu chust, cew-ników z rozprê¿alnym balonem [1,4]. W Polsce cenion¹i bezpieczn¹ metod¹ jest za³o¿enie balonu Bakri, sku-tecznego w 94,2% przypadków [15,22]. Wœród innych

Tab. 4. Terapia płynowa i przetaczanie preparatów krwiopochod-nych [17]

krystaloidy do 2 litrów roztworu Hartmann

koloidy do 1–2 litrów koloidów do czasuotrzymania krwi

krew po próbie krzy¿owej; jeœli nie wyko-nano jeszcze próby krzy¿owej, poda-waæ nieskrzy¿owan¹ krew grupowozgodn¹ lub krew grupy 0 RhD-minus

œwie¿o mro¿one osocze 4 jednostki na ka¿de 6 jednostek kon-centratu czerwonokrwinkowego lubw przypadku czasu protrombinowego/czasu czêœciowej tromboplastyny poaktywacji >1,5 wartoœci standardo-wych (12–15 ml/kg mc. lub do ca³ko-witej objêtoœci litra)

koncentrat p³ytkowy jeœli liczba p³ytek <50 × 109/l

krioprecypitat jeœli stê¿enie fibrynogenu <1 g/l

Tab. 4. Fluid therapy and transfusions of blood-derived products[17]

crystalloids up to 2 litres of Hartmann’s solution

colloids up to 1-2 litres of colloids until blo-od transfusion is available

blood after a cross-matching test; if no crosstest has been made yet, give uncros-sed blood of the appropriate group or0 RhD negative blood

fresh frozen plasma 4 units for every 6 units of red bloodcell concentrate or in case of proth-rombin time / partial thromboplastintime after activation > 1.5 standardvalues (12-15 ml/kg of body weight orup to the full liter volume)

platelet concentrate if platelet count <50 x 109/l

cryoprecipitate if fibrinogen level < 1g/l

Fresh frozen plasma is used for the preparation ofcryoprecipitate containing coagulation factor VII, vonWillebrand factor, fibrinogen, factor XIII, fibronectin.The aim of a platelet concentrate transfusion is to obtainplatelet count of over 50 x 109/l. It is recommended tostart - if possible - to transfuse fresh frozen plasma. 1-2 units of platelet concentrate should be balanced with1 unit of fresh frozen plasma [2]. The maximum vol-ume of fluids administered before the transfusion of theappropriate blood group is 3.5 litres. If the volume hasbeen exceeded and the appropriate blood transfusion isstill unavailable, a transfusion of 0 RhD negative bloodshould be made [17]. If the fibrinogen level decreases(below 1-2 g/l), a cryoprecipitate transfusion is given[2]. The management of fluid therapy is presented inTable 4. Women who do not consent to blood therapyare administered, after haematologic consultation, vi-tamin K, fibrinolysis inhibitors, desmopressin andrFVIIa (recombinant activated factor VII) that activatesthrombin production at the site of vascular damage[2,4]. rFVIIa, originally developed for the treatment ofhaemophilia, is administered in a dose of 90 µg/kg ofbody weight. If there is no clinical effect, the dose maybe repeated within 15-30 minutes [11,18-20]. In somecentres with adequate laboratory facilities the patient’sauthologic blood, collected in the course of the oper-ation, is transfused [21].

In massive postpartum haemorrhage intense exter-nal uterine massage should be performed and uteroton-ics should be administered. In case of failure, Hamil-ton’s maneuver is performed and pressure is applied tothe abdominal aorta [4].

Lack of therapeutic results is an obligation to ap-ply uterine tamponade with cloth or a catheter with anexpandable balloon [1,4]. In Poland, an appreciated andsafe method is the placement of a Bakri balloon, whichis successful in 94.2% of cases [15,22]. Other methodsof tamponade include the Belfort-Dildy system beingcurrently in the course of clinical trials, or a Linton-

38



metod tamponady wymienia siê tamponadê Belfort-Dildy, bêd¹c¹ w trakcie badañ klinicznych, czy te¿zastosowanie balonu Linton-Nachlas, wykorzystywane-go ju¿ wczeœniej w przypadku krwawienia z ¿ylakówprze³yku lub ¿o³¹dka [23,24].

W przypadku, gdy krwotok poporodowy nast¹pi³ poporodzie si³ami natury, nie wystêpuj¹ zaburzenia krzep-niêcia oraz personel ma do dyspozycji oddzia³ radiologiizabiegowej, mo¿na wykonaæ embolizacjê naczyñ macicz-nych. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejsco-wym, poprzez cewnikowanie naczyñ udowych [1,4,25].

Leczenie chirurgiczne mo¿na podzieliæ na dwa stop-nie. Leczenie I stopnia opiera siê na podk³uciu têtnicmacicznych od strony pochwy (szwy Kervina-Chroba-ka lub Hebischa-Hucha). Nale¿y liczyæ siê z powik³a-niami pod postaci¹ zagiêcia lub zamkniêcia moczowo-du. Usuniêcie szwów po kilu godzinach pozwala napowrót prawid³owej funkcji moczowodów. MetodaHebischa-Hucha charakteryzuje siê wiêkszym stopniembezpieczeñstwa, gdy¿ polega na przeciêciu za³amkapêcherzowo-pochwowego oraz odsuniêciu pêcherzamoczowego z odcinkiem przypêcherzowym moczowo-du. Zamkniêcie têtnic macicznych drog¹ pochwow¹pozwala na ograniczenie krwotoku, co zmniejsza rów-nie¿ krwawienie w sytuacji, gdy zaistnieje koniecznoœæwyciêcia macicy.[1,4].

Leczenie chirurgiczne II stopnia obejmuje wykona-nie laparotomii i za³o¿enie szwów hemostatycznych,podwi¹zanie têtnic macicznych, podk³ucie têtnic ma-ciczno-jajnikowych, podwi¹zanie têtnic biodrowychwewnêtrznych. Szwy hemostatyczne, obkurczaj¹cemacicê, s¹ wykorzystywane w przypadku atonii maci-cy. Zalicza siê do nich miêdzy innymi szew B-Lyncha(„szwy szelkowe”) i jego modyfikacjê (bez naciêciamacicy), szwy Haymana („szwy plecakowe”), szwy Cho(„szwy materacowe”). Skutecznoœæ zastosowaniaszwów B-Lyncha siêga 96% [1,4,26-31]. Mo¿liwympowik³aniem za³o¿enia szwu hemostatycznego jestczêœciowa martwica trzonu macicy, ropomacicze. Tech-niki zak³adania zewnêtrznych szwów uciskowych ule-gaj¹ ci¹g³ej modyfikacji, wykazuj¹c coraz wiêksz¹skutecznoœæ terapeutyczn¹ oraz zmniejszaj¹c tym sa-mym czêstoœæ koniecznoœci usuniêcia macicy. Autorzysugeruj¹ nienacinanie œcian macicy, omijanie jamymacicy oraz unikania zszywania przedniej i tylnej œcia-ny ze sob¹ [1,27,31].

Kolejnym etapem jest stopniowe podwi¹zywanietêtnic macicznych wg O’Leary’ego, podk³ucie têtnicmaciczno-jajnikowych wg Watersa [1]. Wysokie pod-wi¹zanie têtnic jajnikowych w wiêzadle lejkowo-mied-nicowym mo¿e czêœciej doprowadzaæ do przedwczesne-go wygasania czynnoœci jajników, braku krwawieñmiesi¹czkowych, zrostów, zmian martwiczych w maci-cy. Dalsze krwawienie obliguje do podwi¹zania têtnicbiodrowych wewnêtrznych, procedura ta wed³ug ostat-nich badañ wykazuje 77-81% skutecznoœci. [1,4,33-35]. Badania dotycz¹ce powrotu prawid³owego mie-si¹czkowania oraz p³odnoœci kobiet po wymienionych

Nachlas balloon, applied formerly in bleeding fromoesophagal and gastric varicose veins [23,24].

If postpartum haemorrhage occurs after naturaldelivery, if no coagulation disorders are present and ifa department of operative radiology is available, em-bolization of uterine vessels may be performed. Theprocedure is executed with local anaesthesia, by meansof catheterization of femoral vessels [1,4,25].

Surgical treatment may be divided into two stages.Stage I involves underpinning of uterine arteries fromthe vaginal side (Kervin-Chrobak or Hebisch-Huchsutures). Complications should be reckoned with, suchas bending or closing of an ureter. Normal function ofthe urethers is restored several hours later, after thesutures have been removed. The Hebisch-Huch meth-od is safer as it involves cutting the vesico-uterinepouch and moving the bladder with the perivesicalportion of the ureter. Uterine artery closure via thevaginal approach helps to control the haemorrhage andalso reduces bleeding in case of hysterectomy [1,4].

Stage II of surgical treatment includes laparotomyand placement of haemostatic sutures, ligation of uter-ine arteries, underpinning of utero-ovarian arteries,ligation of internal iliac arteries. Haemostatic suturescontracting the uterus are placed in the case of uterineatony. They include the B-Lynch suture (brace suture)and its modification (without uterine incision), Haymansuture (rucksack suture), Cho suture (mattress suture).Efficacy of the B-lynch suture reaches 96% [1,4,26-31].A possible complication of haemostatic suture place-ment may be partial necrosis of the uterine body orpyometra. The application techniques of external com-pression sutures are constantly modified, which im-proves their therapeutic efficacy and, consequently,reduces the rate of hysterectomy. Authors suggest re-fraining from the uterine incision, bypassing the uter-ine cavity and avoiding suturing the anterior and pos-terior walls together [1,27,31].

The next stage is gradual ligation of uterine arter-ies with O’Leary stitches and underpinning of utero-ovarian arteries with the Waters’ method [1]. Ligatingthe ovarian arteries high in the infundibulopelvic lig-ament may result more frequently in premature ovar-ian failure, absence of menstrual periods, adhesions,necrotic lesions in the uterus. Further bleeding requiresligation of internal iliac arteries, which offers - accord-ing to the latest studies - 77-81% efficacy [1,4,33-35].Research on restitution of normal menstruation andfertility after the described procedures indicated that in91.2% of women menstrual bleeding returned within6 months after the procedure, and 77.8% of the patientsbecame pregnant again [25].



zabiegach chirurgicznych wykaza³y, i¿ u 91,2% kobietkrwawienie miesi¹czkowe pojawi³o siê w ci¹gu 6.miesiêcy po zabiegu, a 77,8% kobiet zasz³o w kolejn¹ci¹¿ê [25].

Oko³oporodowe wyciêcie macicy jest zabiegiempodejmowanym po wyczerpaniu wszystkich dostêpnychmetod zachowawczych i operacyjnych s³u¿¹cych opa-nowaniu krwotoku poporodowego. Czêstoœæ wykona-nia oko³oporodowego wyciêcia macicy wynosi od 0,01do 0,3%. Do czynników ryzyka tego powik³ania nale¿¹:stan po ciêciu cesarskim, wielorództwo, rêczne wydo-bycie ³o¿yska w wywiadzie, przebyta miomektomia,wiek matki powy¿ej 35. roku ¿ycia, ci¹¿a wielop³odo-wa. Najczêstsz¹ przyczyn¹ oko³oporodowego wyciêciamacicy jest krwotok poporodowy spowodowany powi-k³anym ³o¿yskiem przoduj¹cym lub wroœniêtym, przed-wczesnym oddzieleniem siê ³o¿yska prawid³owo usa-dowionego, atoni¹ macicy, pêkniêciem macicy. Nale¿yzaznaczyæ, i¿ ryzyko powik³añ ³o¿yskowych wzrastaznamienne wraz z liczb¹ przebytych ciêæ cesarskich.Zabieg oko³oporodowego wyciêcia macicy jest zabie-giem wybitnie trudnym ze wzglêdu na ci¹¿owe i poro-dowe zmiany anatomiczne i topograficzne, a tak¿e zewzglêdu na samo wskazanie do jego wykonania. Jedy-nie w sytuacjach szczególnych, przyk³adowo w przy-padku krwiaka wiêzad³a lejkowo-miedniczego penetru-j¹cego pozaotrzewnowo, usuwa siê jednostronnie lubobustronnie przydatki. Wiêkszoœæ oœrodków wykonujeca³kowite wyciêcie macicy ze wzglêdu na ryzyko dal-szego utrzymywania siê krwawienia z kikuta szyjki oraztrudnoœci w zaopatrywaniu krwiaka przymacicz [1,4,13,25,32].

W przypadku, gdy pomimo wyciêcia macicy, krwa-wienie utrzymuje siê nadal, wykonuje siê tamponadêmiednicy chustami laparotomijnymi, które usuwa siê po24. godzinach na drodze relaparotomii. Innym sposo-bem jest za³o¿enie do miednicy mniejszej plastikowe-go worka wype³nionego powi¹zanymi ze sob¹ chusta-mi laparotomijnymi, którego koniec wyprowadzony jestprzez pochwê i obci¹¿ony. Po ustaniu krwawienia usu-wa siê przezpochwowo zawartoœæ worka, a nastêpniesam worek [1].

PODSUMOWANIEKrwotok poporodowy charakteryzuje siê niezwyk³¹dynamik¹ w swym przebiegu, a do³¹czaj¹ce siê dodat-kowo zaburzenia ogólnoustrojowe wywo³ane hipowo-lemi¹, znacz¹co pogarszaj¹ rokowania pacjentki. W³a-œciwe, szybkie zaopatrzenie krwotoku poporodowegozmniejsza zachorowalnoœæ i umieralnoœæ oko³oporo-dow¹. Podstawê sukcesu stanowi odpowiednio wykwa-lifikowany personel medyczny postêpuj¹cy wed³ugjasno okreœlonych algorytmów postêpowania [36].

Perinatal hysterectomy is undertaken only after allthe available conservative and surgical options havebeen exhausted in an attempt to control postpartumhaemorrhage. The rate of perinatal hysterectomy rang-es from 0.01 to 0.3%. The risk factors for hysterecto-my include the condition after caesarean section, mul-tiparity, manual placenta extraction in the patient’sobstetrical history, prior myomectomy, age over 35,multiple pregnancy. The most frequent cause of peri-natal hysterectomy is postpartum haemorrhage due tocomplicated placenta praevia or increta, prematuredetachment of normal placenta, uterine atony, uterinerupture. It must be noted that the risk of placentalcomplications increases in a significant way along withthe number of prior caesarean sections. The procedureof perinatal hysterectomy is extremely difficult due togestational and perinatal anatomical and topographicchanges as well as to the very indication for the pro-cedure. Solely in exceptional situations, such as ina haematoma of the infundibulopelvic ligament thatpenetrates the extraperitoneal space, are adnexa also re-moved on one or both sides. In most centres completehysterectomy is performed due to the risk of furtherbleeding from the cervical stump and the difficulties intreating parametrial haematoma [1,4,13,25,32].

If haemorrhage persists in spite of hysterectomy,pelvic tamponade with laparotomy cloth is performedand removed after 24 hours in the course of relaparot-omy. Another method involves placement in the pelvisminor of a plastic bag filled with laparotomy cloths tiedtogether, with an end of the bag let out through thevagina and loaded with weights. After the haemorrhagehas ceased, the content of the bag, and then the bagitself, is removed through the vagina [1].

SUMMARYPostpartum haemorrhage has an unusually dynamiccourse, and additional systemic disorders resulting fromhypovolaemia still aggravate the patient’s prognosis.Correct and quick management of postpartum haemor-rhage reduces perinatal morbidity and mortality. Thesuccess is based on adequately qualified medical staffwho follow clearly defined management algorhythms[36].

40



Ryc. 2. Algorytm postępowania w krwotoku poporodowym (wg Bukowski R., Maternal Fetal Medicine, Hankins G., Departament ofObstetrics & Gynecology University of Texas, w modyfikacji R. Poręby)



Fig. 2. An algorhythm of postpartum haemorrhage management (according to Bukowski R., Maternal Fetal Medicine, Hankins G.,Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas, modified by R. Poręba).

42



Piśmiennictwo / References:

1. Brêborowicz GH, Porêba R. Po³o¿nictwo. Operacje wPo³o¿nictwie. Tom 3; Wydawnictwo Lekarskie PZWLWarszawa 2012:93-96,153-156,159-176.

2. Brêborowicz G, Sobieszczyk S. Po³o¿nictwo. Medycy-na Matczyno-P³odowa. Tom 2; Wydawnictwo LekarskiePZWL Warszawa 2012:47-73.

3. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary post-partum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev,2007; (1).

4. Porêba R. Krwotok poporodowy – algorytm postêpowa-nia. Ginekologia i po³o¿nictwo medical project 1 (1)2006; 7-19.

5. Oszukowski P, Piêta-Doliñska A. Krwotok poporodo-wy – kliniczna etiopatogeneza. Przegl¹d Menopauzal-ny 2010;4:247-251.

6. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guide-lines for Obstetrician-Gynecologist. 2006;No76.

7. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum hemor-rhage. J Obstet Gynaecol Can 2006;28:967-973.

8. Alexander J, Thomas P W, Sanghera J. Treatments forsecondary postpartum haemorrhage. Cochrane Databa-se Syst. Rev 2002; (1).

9. Cameron MJ, Robson SC. Vital statistical: an overview.In: A textbook of postpartum hemorrhage. B-Lynch Ch,Keith L G, Lalonde A B et al. Sapiens Publishing,Kirkmahoe 2006.

10. Khan RU, El-Refaey H. Patophysiology of postpartumhemorrhage and third stage of labor. In: A textbook ofpostpartum hemorrhage. Lynch Ch, Keith L G, LalondeA B et al. Sapiens Publishing, Kirkmahoe 2006.

11. Huber AW et al. Recombinant human factor VIIa pre-vents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage:single center study. J Perinat Med 2011;24:40 (1):43-49.

12. Magann EF, Evans S, Hutchinson M et al. Postpar-tum hemorrhage after vaginal birth: An analysis of therisk factors. Southern Medical Journal 2005;98:419-422.

13. Prevention and management of postpartum haemorrha-ge. Royal College of Obstetricians and GynaecologistsGreen-Top.

14. Larciprete G et al. Carbetocin versus oxytocin in ca-esarean section with high risk of post-partum haemor-rhage. J Prenat Med 2013;7(1):12-18.

15. Oritz-Gómez JR et al. Clinical and pharmacologicalstudy of the efficacy of carbetocin in elective caesare-ans compared to low and usual doses of oxytocin. RevEsp Anestesiol Reanim 2013;60(1):7-15.

16. Domingo S et al. Clinical outcome, fertility and uteri-ne artery Doppler scans in women with obstetric bila-teral internal iliac artery ligation or embolisation. JObstet Gynaecol 2013;33(7):701-704.

17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Blood transfusion in Obstetrics. Green-top Guideline No.47. London RCOG;2007.

18. Franchini M, Franchi M, Bergamini V et al. A cri-tical review on the use of recombinant factor VIIa in lifethreatening obstetric postpartum hemorrhage. SeminThromb Hemost 2008;34:104-112.

19. McCarthy G C et al. Pulmonary embolism after admi-nistration of recombinant activated Factor VII for ma-jor obstetrics hemorrhage. J Clin Anesth 2012;24(6):508-509.

20. Sobieszczyk S, Brêborowicz GH. Management reco-mendations for postpartum haemorrhage. Arch PerinatMed 2004;10:1-4.

21. Teig M, Harkness M, Catling S, Clarke V. Survey ofcell salvage use in obstetrics in the UK. Int. J ObstetAnesth 2007;16 Suppl. 1:30.

22. Ortega-Castillo VM, Espino y Sosa S, Herrerias-Canedo T. Obstetric hemorrhage control Bakri ballon.Ginecol Obstet Mex 2013;81(8):435-439.

23. Dildy GA et al. Initial experience with a dual-ballooncatheter for the management of postpartum hemorrha-ge. Am J Obstet Gynecol 2014;210(2):136.1-6.

24. Florian A et al. Value of the Linton-Nachlas balloon forthe management of post-partum hemorrhage: a series of25 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013;42(5):493-498.

25. Rajewski M, Brêborowicz G, Skrzypczak J. Histerek-tomia po³o¿nicza – czynniki ryzyka, wskazania i wyni-ki leczenia w 10-letniej analizie. Perinatologia, Neona-tologia i Ginekologia 2012;5,3:125-130.

26. Fuglsang J. Later reproductive health after B-Lynchsutures: a follow-up study after 20 years clinical use ofthe B-Lynch suture. Fertil Steril 2014.

27. Ghezzi F, Cromi A, Uccella ST al. The Hayman tech-nique: a simple method to treat postpartum haemorrha-ge. BJOG 2007;114:362-365.

28. Gizzo S. Bakri balloon in vaginal-perineal hematomascomplicating vaginal delivery: a new therapeutic appro-ach. J Low Genit Tract Dis 2013;17(2):125-128.

29. Harma M, Gungen N, Ozturk A. B-Lynch uterinecompression suture for postpartum haemorrhage due toplacenta praevia accreta. Aust N Z J Obstet Gynaecol2005;45:93-95.

30. Kaoiean S. Successful use of the B-Lynch uterine com-pression suture in treating intractable postpartum hemor-rhage after cesarean delivery in Rajavithi Hospital. JMed Assoc Thai 2013;96(11):1408-1415.

31. Nanda S, Singhal SR. Hayman uterine compressionstitch for arresting atonic postpartum hemorrhage: 5years experience. Taiwan J Obstet Gynecol 2011;50(2):179-181.

32. Kives S, Lefebvre G. Supracervical hysterectomy. TheSociety of Obstetricians and Gynaecologist of CanadaClinical Practice Guideline No. 238. Journal of Obste-trics and Gynaecology Canada 2010;32(1):62-68.

33. Boynukalin FK et al. Bilateral hypogastric artery liga-tion in emergency setting for intractable postpartumhemorrhage: a secondary care center experience. ClinExp Obstet Gynecol 2013;40 (1):85-88.

34. Doumouchtsis S et al. Menstrual and fertility outcomesfollowing the surgical management of postpartum ha-emorrhage: a systematic review. BJOG 2014;121(4):382-388.

35. Lee H Y et al. Primary postpartum hemorrhage: outco-me of pelvic arterial embolisation in 251 patients at asingle institution. Radiology.2012;264(3):903-909.

36. S³omko Z, Drews K. Krwotoki po³o¿nicze. Wydawnic-two Lekarskie PZWL Warszawa 2010:369-374.

37. Christopher B-Lynch, Louis G Keith, Andre B La-londe et al. A Textbook of Postpartum hemorrhage. Acomprehensive guide to evaluation, management andsurgical intervention. Sapiens Publishing, Kirkmahoe2006.

Krwotok poporodowy – postępowanie ratunkowe Postpartum ...

Documents

Transcript of Krwotok poporodowy – postępowanie ratunkowe Postpartum ...