Pezentacja w formacie PDF

2009-02-08

1

Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj

Układowe choroby tkanki łącznej

Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Katedra Immunologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

A. Reumatoidalne zapalenie stawów

B. Młodzieocze przewlekłe zapalenie stawów:

– początek układowy (choroba Stilla)

– początek wielostawowy

– początek nielicznostawowy (oligoarthritis)

C. Toczeo rumieniowaty układowy

D. Twardzina

E. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie

skórno-mięśniowe)

F. Martwicze zapalenie naczyo i inne waskulopatie:

– guzkowe zapalenie tętnic

– choroba Churg-Straussa

– zapalenia naczyo z nadwrażliwości (min. plamica Schönleina-Henocha)

– ziarniniak Wegenera

– olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic:• zapalenie tętnicy skroniowej

• choroba Takayasu

– choroba Kawasaki

– choroba Behceta

– krioglobulinemia

G. Zespół Sjögrena

H. Zespoły nakładania (włączając niezróżnico-waną i mieszaną chorobę tkanki łącznej)

I. Inne (polimialgia reumatyczna, panniculitis, rumieo guzowaty, polychondritis, eozynofilowe zapalenie powięzi, choroba Stilla u dorosłych)

Układowe choroby tkanki łącznej

2009-02-08

2

Diagnostyka serologiczna reumatoidalnego zapalenia stawów

Najważniejsze autoantygeny w patogenezie r.z.s. *

Cytrulinowane peptydy/białkaCCP-1, CCP-2, fibrynogen, fibryna, wimentyna, filagryna,

cytrulinowane peptydy kolagenu typu II, cytrulinowana -

enolaza, cytrulinowany czynnik inicjujący translację 4G1

Białka chrząstki stawowej Kolagen typu II, IX i XI

Białka surowiczeImmunoglobuliny (RF), fibrynogen, plazminogen,

ferrytyna

Komponenty jąder komórkowychRA33/hnRNP-A2, eukariotyczny czynnik elongacji translacji

1 1

Białka stresu HSP-65, HSP-70, HSP-90, BiP

Czynniki uczestniczące w zapaleniu

lub odpowiedzi immunologicznejB7-H1, IL-1, IL-8

EnzymyKalpastatyna, -enolaza, aldolaza-A, peptydaza

dipeptydylowa, osteopontyna, izomeraza 6-fosfoglukozy

Receptory Lipokortyna I

Białka cytoplazmatyczne Różne białka cytoplazmatyczne granulocytów

* opracowano na podstawie Mewar D, Wilson A.G., Biomedicine & Pharmacotherapy 2006; 60: 648-655

2009-02-08

3

Czynnik reumatoidalny

• odczyn lateksowy• odczyn Waalera-Rose• Inne metody (ELISA, nefelometryczna)

Przeciwciała anty-CCP

Autoprzeciwciała w rutynowej diagnostyce r.z.s.

Po raz pierwszy opisane w roku 1964 (Nienhuis i Mandema)

Wykrywane w surowicach chorych na r.z.s. przy pomocy

techniki immunofluorescencji pośredniej

Charakterystyczne świecenie ziarnistości okołojądowych

komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej

Keratohialina antygenem dla APF

Czynnika antyokołojądrowy (antiperinuclear factor, APF)

2009-02-08

4

Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, Serre G. Theantiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoidarthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest. 1995; 95(6): 2672-9

Opisane po raz pierwszy w roku 1979 (Young i wsp.)

Wykrywane na podstawie świecenia zewnętrznych warstw szczurzego

nabłonka przełyku

Początkowo sądzono, że antygenem dla tych przeciwciał jest keratyna

W rzeczywistości AKA reagują z kilkoma antygenami nabłonkowymi o masach

cząsteczkowych 210 kD, 90 kD - 120 kD i 60 kD - 130 kD oraz ludzką filagryną

nabłonkową

Z czasem AKA zaczęto nazywad przeciwciałami antyfilagrynowymi

Przeciwciała antykeratynowe (antikeratin antibodies, AKA)

2009-02-08

5

AKAPrzeciwciała

antyfilagrynowe=

APF

ACPA

Wartośd diagnostyczna oznaczeo ACPA i IgM-RF za pomocą metody ELISA w klasyfikowaniu wczesnych zapaleo stawów (r.z.s./inne zapalenia) *

Czułośd (%) Swoistośd (%) PWP (%) ** NWP (%) **

ACPA

(ELISA) ***48 96 84 81

IgM RF

(ELISA)54 91 74 81

ACPA lub RF 63 88 72 73

ACPA i RF 39 98 91 78

* Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(1):55-72

** PWP – pozytywna wartośd predykcyjna, NWP – negatywna wartośd predykcyjna

*** wynik dodatni 92 IU/ml dla przeciwciał anty-CCP i 5 IU/ml dla IgM-RF

2009-02-08

6

Systematyczny przegląd 107 publikacji, wyszukanych w oparciu

o bazy danych Medline i Embase)

Ostatecznie oceniono 68 prac

Łączna liczba 8206 chorych na r.z.s., 6495 chorych na inne

choroby reumatyczne i 1885 osób zdrowych z grup kontrolnych

Wartośd diagnostyczna i predykcyjna ACPAu chorych na r.z.s. *

Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51

TestLiczba przypadków

(r.z.s./inne choroby/zdrowi)Czułośd

(%)Swoistośd

(%)

ACPA 1 2234/1465/324 53-54 96-97

ACPA 2 6125/4646/1561 68-68.5 95-97

RF 8206/5797/1865 60-65 79-81

Wartośd diagnostyczna ACPA i RF u chorych na r.z.s. *

* na podstawie Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51

2009-02-08

7

ChorobaACPA 1

No/No ACPA+/% **ACPA 2

No/No ACPA+/%

Toczeo rumieniowaty układowy 89/2/2 567/49/9

Zespół Sjögrena 39/1/3 521/27/5

Wirusowe zapalenie wątroby typu C 16/1/6 219/3/1

Ziarniniak Wegenera brak danych 67/1/1

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 147/2/1 181/5/3

Łuszczycowe zapalenie stawów 48/1/2 424/36/8

Polimialgia reumatyczna brak danych 49/0/0

Reumatyzm palindromiczny brak danych 63/28/44

Występowanie ACPA u chorych na różne choroby reumatyczne *


** całkowita liczba przypadków/ liczba przypadków ACPA+/odsetek chorych ACPA+

Analiza 11 doniesieo, łącznie 2877 chorych

Czas obserwacji średnio 17 miesięcy

U 1476 chorych (51%) ostatecznie ustalono rozpoznanie r.z.s.

ACPA obecne u około 5% - 6% chorych na początku obserwacji i u

20% - 25% chorych w momencie ustalenia rozpoznania

Niewielka przydatnośd oznaczeo ACPA dla potrzeb diagnostyki

wczesnych niezróżnicowanych zapaleo stawów?

Występowanie, wartośd diagnostyczna i predykcyjna ACPAu chorych na wczesne niezróżnicowane zapalenie stawów


2009-02-08

8

Czułośd Swoistośd

Badanie % 95%CI 95%CI

ACPA 37 25–51 98 93–100IgA-RF 42 29–56 94 87–98

IgM-RF 22 12–35 94 87–98

IgG-RF 17 8–30 94 87–98

SE (B1*0404 lub 0401) 60 45–72 64 54–73

SE + ACPA 28 17–42 99 94–100

SE + IgA-RF 25 14–38 98 93–100

SE + IgM-RF 14 6–27 98 93–100

SE + IgG-RF 11 4–22 99 94–100

SESE (B1*0404 lub 0401) 28 17–42 95 88–98

SESE + ACPA 14 6–27 99 94–100

SESE + IgA-RF 7 2–18 99 94–100

SESE + IgM-RF 5 1–16 99 94–100

SESE + IgG-RF 4 0–14 100 95–100

Czułośd i swoistośd wybranych markerów r.z.s. u 59 „przyszłych” chorych *

* Berglin E et al.. A combination of autoantibodies to cyclic citrullinated peptide (CCP) and HLA-DRB1 locus antigens isstrongly associated with future onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2004;6(4):R303-8.

92 chorych na r.z.s., 368 osób w grupie kontrolnej

Rozpoznanie r.z.s średnio 2.4 lata po pobraniu materiału do badao

100% predykcja choroby przy obecności wariantu 1858T genu

PTPN22 i ACPA

Kombinacji 1858T-PTPN22/ACPA nie wykryto w grupie

kontrolnej

Kombinacja 1858T-PTPN22/ACPA związana z ryzykiem

względnym rozwoju r.z.s. > 132

Polimorfizm genu PTPN22 i ACPA jako czyniki predykcyjne rozwoju r.z.s.

2009-02-08

9

•Dowody na znaczenie ACPA w patogenezie r.z.s. *

• Peptydy zawierające cytrulinę mogą byd celem humoralnej odpowiedzi immunologicznej u chorych na r.z.s

(przeciwciała IgG)

• Zmienione peptydy wykazują 100-krotny wzrost powinowactwa do dodatnio naładowanej „kieszonki” P4 w

cząsteczce MHC II wykazującej obecnośd „shared epitope”

• Allel HLA-DRB1*0402 allele, który związany jest ze zmniejszonym ryzykim r.z.s., ma ujemnie naładowaną

„kieszonkę” P4, która lepiej przyłącza peptydy bogate w argininę niż te zawierające cytrulinę

• Istnieje ścisła korelacja między występowaniem ACPA a obecnością „shared epitopes” u chorych na r.z.s

• Błona maziowa chorych na r.z.s. zawiera nieprawidłowe białka bogate w reszty cytrulinowe (nieprawidłowe

łaocuchy α i fibrynogenu, cytrulinowana wimentyna)

• Białka zawierające cytrulinę występują w cytoplazmie monocytów/makrofagów błony maziowej oraz jako złogi w

położone w głębszych warstwach zrębu maziówki

• W niektórych doświadczalnych zapaleniach stawów w błonie maziowej stawów objętych zapaleniem wykrywa się

białka zawierające reszty cytrulinowe i podwyższoną aktywnośd deiminazy peptydyloargininy (PAD)

• U osobników z wrażliwym genotypem (nosicieli „shared epitopes”?) cytrulinowane białka mogą byd celem

odpowiedzi imunologicznej toczącej się w tkankach stawowych

• Podanie cytrulinowanego fibrynogenu indukuje zapalenie stawów przypominające r.z.s. u myszy transgenicznej

dla ludzkich „shared epitopes”

• Polimorfizm genu PAD14 (chromosom 1p36) u japooczyków jest związany z rozwojem r.z.s.

* wg Hill J, Cairns E, Bell DA. J Rheumatol., 2004; 31(8): 1471-3

ACPA w diagnostyce r.z.s. *

Opisane po raz pierwszy w roku 1964 jako „czynnik

przeciwokołojądrowy” (ang. antiperinuclear factor, APF)

Występują u znacznego odsetka chorych na r.z.s.

Występują znacznie wcześniej niż RF

Często obecne w okresie przedklinicznym r.z.s.

Zadowalająca czułośd (50-70%) i wysoka swoistośd (>95%)

Znaczenie predykcyjne i prognostyczne

* wg Hill J, Cairns E, Bell DA. J Rheumatol., 2004; 31(8): 1471-3

2009-02-08

10

Podstawowe zasady diagnostyki innych układowych chorób tkanki łącznej

Chora M.L., lat 40. Od kilku miesięcy powtarzające się

zakażenia górnych dróg oddechowych. Z tego powodu

chora sama wykonała szereg badao diagnostycznych.

Podstawowe wyniki wypadły prawidłowo, jednak

badanie immunofluorescencyjne wykazało obecnośd

przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160. Chora

przeczytała ostatnio w „Życiu na gorąco” artykuł o

toczniu układowym i obawia się, że ma pierwsze

objawy tej choroby …

2009-02-08

11

Jaką wartość mają pojedyncze

testy immunodiagnostyczne w

rozpoznawaniu układowych

chorób tkanki łącznej?

Wynik fałszywie dodatniu 5 chorych (10% z 50 badanych)

Potwierdzenie diagnozyu 45 chorych (90% z 50 badanych)

Test immunodiagnostyczny w populacji o wysokiej chorobowości

Czułośd i swoistośd testu 90%Częstośd choroby w populacji 50%, n=50

2009-02-08

12

Wynik fałszywie dodatniu 9 -10 chorych (10% z 50 badanych)

Potwierdzenie diagnozyu 4 - 5 chorych (90% z 5 badanych)

Czułośd i swoistośd testu 90%Częstośd choroby w populacji 5%, n=50

Test immunodiagnostyczny w populacji o niskiej chorobowości

• LR można wyliczyd, dzieląc czułośd testu w danej populacji przez różnicę

100-swoistośd testu.

• LR pozwala ocenid prawdopodobieostwo uzyskania danego wyniku testu u

osoby z określonym stanem zdrowotnym (chorobą) w stosunku do

prawdopodobieostwo otrzymania tego samego wyniku u osoby bez tego

stanu.

• LR określa stopieo, w jakim wynik testu zmienia szansę

(prawdopodobieostwo) obecności danej choroby u konkretnej osoby.

• Im wyższa wartośd LR, tym większa przydatnośd diagnostyczna testu w

danej populacji chorych

Likelihood ratio (LR)

2009-02-08

13

Rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej

Badanie kliniczne

Badanie laboratoryjne

Badanie obrazowe

++++ zwykle obecne +++ bardzo częste ++ częste + rzadkie - nietypowe

+--++++KZN

+--++++Cytopenie

+--++Objawy ze strony OUN

+++++Polineuropatia

++++++++-Zaburzenia perystaltyki

++++++++-+Zapalenie mięśni

+++++++Nadciśnienie płucne

+++++++++Włóknienie płuc

+++++++Serositis

+++++++++Zespół suchości

+++++++++++++Objaw Raynaud’a

++-++++--Stwardnienie skóry

++-/++++--++++Wysypki rumieniowe

+++++++++++++++Zapalenie stawów

++++++++++++Objawy ogólne

Mieszana choroba tkanki łącznej

Zapalenie wielo-mięśniowe/ skórno-mięśniowe

Twardzinaukładowa

Pierwotnyzespół Sjögrena

Toczeorumieniowatyukładowy

Symptomatologia układowych chorób tkanki łącznej

2009-02-08

14

ANA+Brak objawów

klinicznych

ANA+Typowe objawy

kliniczne

ANA-Typowe objawy

kliniczne

Spektrum kliniczne tocznia rumieniowatego układowego

Lupus-like disease

Remisjachoroby?

Podstawowe zasady diagnostyki serologicznej

układowych chorób tkanki łącznej

2009-02-08

15

1. Badane autoprzeciwciało jest charakterystyczne/patognomoniczne

dla danej jednostki chorobowej lub określonej grupy chorób

2. Miano autoprzeciwciała odzwierciedla aktywnośd procesu

chorobowego

3. Obecnośd autoprzeciwciała koreluje z określonymi objawami

klinicznymi i/lub profilem zmian narządowych w przebiegu choroby

4. Obecnośd autoprzeciwciała ma znacznie rokownicze w danej

jednostce chorobowej

Właściwy dobór testów diagnostycznych

* na podstawie Ząbek J., Reumatologia 2005; 43(6): 335-40

1. Ustalenie, czy w badanej surowicy znajdują się przeciwciała

przeciwjądrowe za pomocą czułych testów przeglądowych

2. Ustalenie swoistości autoprzeciwciał w surowicach ANA+

3. Sprawdzenie, czy w badanej surowicy znajdują się przeciwciała

przeciw podtypom (ang. „fine specificities”)

4. Dodatkowa immunodiagnostyka z wykorzystaniem bardziej

złożonych technik

Stopniowanie procedur diagnostycznych

* na podstawie Ząbek J., Reumatologia 2005; 43(6): 335-40

2009-02-08

16

Czy ocena typu świecenia

przeciwciał przeciwjądrowych

jest przydatna w diagnostyce?

2009-02-08

17

2009-02-08

18

2009-02-08

19

dwuniciowy DNA, histony, nukleosomy,

inne białka chromatyny jądrowej

Homogenny typ świecenia

Obwodowy typ świecenia

Plamisty typ świecenia

A

B C

Jąderkowy typ świecenia

Lamina A, B i C, glikoproteina gp 210,

nukleoporyna, receptor dla laminy B

A) drobnoplamisty – SSA/SSB, Mi-2, Scl70, Ku

B) średnioplamisty – U-snRNP, U1-70kD, U1-A/C, Sm

C) gruboplamisty – hnRNP, Ra-33

D) pleomorficzny – PCNA

E) punktowy – białko SP-100, koilina p-80

PM-Scl, nukleolina, fibrylaryna,

polimeraza RNA I, RNaza P, NOR-90

D E

Chory z podejrzeniem układowej choroby tkanki łącznej

RF+/anty-CCP+ RF-/anty-CCP+ RF+/anty-CCP- RF-/anty-CCP-

Seronegatywne r.z.s.?

Inne zapalenia stawów?

Niezróżnicowane zapalenie stawów?

ANCA+ ANA+

ANA- Anty-Jo1+

Zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe

PR3/c-ANCA+ MPO/p-ANCA+

Ziarniniak Wegenera Zespół Churg-Strauss

Mikroskopowe zapalenie naczyń

anty-dsDNA+

Anty-Sm+

anty-SSA+

anty-SSB+anty-Scl-70+

anty-centro-

merowe+

Niezróżnicowana t.r.u. Zespół Sjögrena MCTD Twardzina

choroba

tkanki

łącznej

anty-U1-RNP+Krioglobuliny - Krioglobuliny +

Krioglobulinemia

R.Z.S.

2009-02-08

20

Zasady zlecania testów diagnostycznych zalecane przez European Autoimmunity Standardization Initiative (EASI)

ANA DNA Sm nRNPSSASSB

Scl70 Jo1 RiboP NSA PR3 MPO CL 2GP RF ACPA

SLE 1 2 2 3 2 2 2 3 3

SS 1 3 2 3 3 2

SSc 1 1 2 3 2 3

MCTD 1 3 3 2 3 3 3 2

PM/DM 2 1 2 2 3

RA 3 1 1

APS 3 1 1 2

SVV 1 2 2

DI-LE 1* 1 2 2 1 2

1 - pierwszorzędowy test przesiewowy 2 - drugorzędowy test przesiewowy 3 - trzeciorzędowy test przesiewowy * - przeciwciała antyhistonoweTesty przesiewowe pierwszorzędowe mogą byd zlecane przez lekarzy pierwszego kontaktu, testy drugo- i trzeciorzędowe przez specjalistów z ośrodków referencyjnych1 niektóre przeciwciała przeciwjąderkowe nie są wykrywane w rutynowych testach immunodiagnostycznych2 standardowe testy immunodiagnostyczne nie wykrywają autoprzeciwciał występujących u chorych na PM/DM3 u chorych na zespół antyfosfolipidowy konieczne jest wykonanie dodatkowych testów koaguologicznychSLE - toczeo rumieniowaty układowy, SS - zespół Sjögrena, SSc - twardzina układowa, MCTD - mieszana choroba tkanki łącznej, PM/DM - zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe, RA - reumatoidalne zapalenie stawów, APS - zespół antyfosfolipidowy, SVV - zapalenie małych naczyo, DI-LE - toczeo indukowany lekamiANA - przeciwciała przeciwjądrowe, DNA - przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA, Sm - przeciwciała anty-SM, nRNP- przeciwciała anty-U1RNP, SSA-przeciwciała anty-SSA, SSB - przeciwciała anty-SSB, Scl70 - przeciwciała anty-scl70, Jo1 - przeciwciała anty-Jo1, RiboP - przeciwciała przeciw rybosomalnemubiałku P, NSA - przeciwciała swoiste dla leukocytów, PR3 - przeciwciała przeciw proteinazie 3, MPO - przeciwciała przeciw mieloperoksydazie, CL - przeciwciała antykardiolipinowe, 2GP - przeciwciała przeciw 2-glikoproteinie 1, RF - czynnik reumatoidalny, ACPA - przeciwciała przeciw cyklicznym peptydom zawierającym cytrulinę

ANA ujemne…A ten wynik?..

miano 1:640

A ten???

miano 1:2560

?????

2009-02-08

21

Jak zapewnid wysoką jakośddiagnostyki serologicznej chorób reumatycznych?

Zgodnośd oznaczeo IgM-RF w największych przyklinicznych

laboratoriach w Polsce

2009-02-08

22

Rejestracja przez stronę internetową Euroimmun

W edycji wiosennej udział 38 polskich laboratoriów, w

jesiennej 65 jednostek z całej Polski

Oceniano przeciwciała przeciw cytoplazmie

granulocytów (ANCA), ACPA, przeciwciała

antyfosfolipidowe, przeciwciała przeciwtarczycowe,

przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi

Międzylaboratoryjny Program Kontroli Jakości

Próbki zbadało 21 laboratoriów (w pierwszej edycjiprogramu 13), 17 z nich uzyskało prawidłowe wyniki (81%,na świecie 94%), 4 laboratoria podały błędne wyniki

Fałszywe wyniki otrzymano w laboratoriach, w którychużywano testów z cytrulinowaną immunoglobuliną klasy G

Największy odsetek pomyłek dotyczył próbki uzyskanej odchorego na seropozytywne r.z.s. (9%)

Oznaczenia ACPA*

* dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska

2009-02-08

23

28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21laboratoriów)

Różne techniki badawcze

Odsetek wyników prawidłowych 92%, na świecie 96%

Wszystkie laboratoria korzystające z metody ELISA otrzymałyprawidłowe wyniki

Z 14 laboratoriów wykorzystujących technikę immunofluores-cencji pośredniej 12 (85%) uzyskało prawidłowe wyniki

Oznaczenia ANCA*


28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21

laboratoriów)

Różne techniki badawcze

Odsetek wyników prawidłowych 92%, na świecie 96%

Wszystkie laboratoria korzystające z metod ELISA (11) i Line-

Blot (3) otrzymały prawidłowe wyniki

Z 14 laboratoriów wykorzystujących technikę immunofluores-

cencji pośredniej 12 (85%) uzyskało prawidłowe wyniki

Oznaczenia ANCA*


2009-02-08

24

28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21laboratoriów)

W klasie IgG 19 laboratoriów uzyskało prawidłowy wynik(68%, na świecie 96%), w edycji wiosennej tylko 33%!

W klasie IgM 18 z 27 laboratoriów uzyskało prawidłowy wynik(67%, na świecie 97%), w edycji wiosennej tylko 25%!

Większość laboratoriów w Polsce wykonuje jedynie testyprzesiewowe metodą ELISA bądź metodą immunofluorescencjipośredniej, bez potwierdzania wyników pozytywnych iwątpliwych testem Western blot

Przeciwciała przeciw B. burgdorferi*


Wiik A i. wsp. Lupus. 2006; 15(7): 391-6

2009-02-08

25

Możliwośd pełnej automatyzacji oznaczeo i zmniejszenia

ich pracochłonności

Skrócenie czasu oczekiwania na wynik

Poprawa powtarzalności i lepsza kontrola jakości oznaczeo

Poprawa czułości i swoistości oznaczeo pojedynczych

autoprzeciwciał poprzez zastosowanie zestawu

alternatywnych antygenów

Zalety technik multipleksowych (1)

2009-02-08

26

Możliwośd równoczesnego oznaczenia przeciwciał o

znaczeniu diagnostycznym, różnicowym, predykcyjnym i

prognostycznym

Możliwośd automatycznej analizy za pomocą

komputerowych systemów wspomagania diagnozy

Równoczesna ocena czynników które potencjalnie mogą

interferowad z wynikami oznaczeo (np. obecnośd RF)

Łatwośd monitorowania zmian w profilu autoprzeciwciał


Możliwośd równoczesnego oznaczenia przeciwciał o

znaczeniu diagnostycznym, różnicowym, predykcyjnym i

prognostycznym

Możliwośd automatycznej analizy za pomocą

komputerowych systemów wspomagania diagnozy

Równoczesna ocena czynników które potencjalnie mogą

interferowad z wynikami oznaczeo (np. obecnośd RF)

Łatwośd monitorowania zmian w profilu autoprzeciwciał


2009-02-08

27

Liniowe techniki immunoblot - pozwalają na jakościową lub półilościową ocenę od kilkudo kilkunastu autoprzeciwciał w jednym oznaczeniu. Technika oparta jest nawykorzystaniu pasków nośnika (zwykle nitrocelulozy) z naniesionymi w określonychmiejscach wysoko oczyszczonymi antygenami w postaci cienkich linii. Sposóbprzeprowadzenia inkubacji i interpretacji wyników jest zbliżony do powszechnie znanejtechniki western blot

Cytometria przepływowa - pozwala na wykrywanie kilkunastu do kilkudziesięciuautoprzeciwciał przy użyciu opłaszczonego nośnika, w postaci kulistych mikrocząstek(ang. microbeads) różnej wielkości

Mikromacierze - technika pozwala na równoczesne oznaczenie nawet do kilkusetautoprzeciwciał w oparciu naniesione na fazę stałą antygeny tworzące rodzaj macierzy ookreślonym położeniu poszczególnych swoistości

Czipy antygenowe (ang, antigen chip) - technologia podobna do technikimikromacierzy, która dzięki jeszcze większej miniaturyzacji pozwala na równoczesneoznaczenie jeszcze większej ilości autoprzeciwciał. Czip antygenowy powstaje w wynikunaniesienia za pomocą precyzyjnych robotów znikomych ilości antygenów naodpowiednio przygotowaną szklaną płytkę

Najczęściej stosowane techniki multipleksowe

A

B

Prawdopodobieństwo rozpoznania

T.r.u. ………………………85%

Z. Sjögrena ……………….50%

Twardzina układowa……..<1%

Wynik oceny profilu autoprzeciwciał

1. Przeciwciała anty-dsDNA ……..+

2. Przeciwciała anty-Sm………..…+

3. Przeciwciała anty-SSA………... +

4. Przeciwciała anty-SSB……….. +

5. Przeciwciała anty-Scl70…….… -

6. Przeciwciała anty-U1-RNP…… +

7. Przeciwciała anty-Jo1…………. -

D

C

2009-02-08

28

Najważniejsze autoprzeciwciała obecne u chorych na r.z.s. (1)

Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

cytr

ulin

ow

an

ym

pep

tyd

om

/bia

łko

m

Antygen: CCP-1, CCP-2, fibrynogen, fibryna, wimentyna, filagryna, cytrulinowane peptydykolagenu typu II, cytrulinowana -enolaza, cytrulinowany czynnik inicjujący translację 4G1

Częstośd występowania: 50% - 80%

Czułośd/swoistośd: 50%-70%/>95% (ACPA 1, ACPA 2)

Znaczenie diagnostyczne (ACPA 1, ACPA 2)

Znaczenie prognostyczne (ACPA 1, ACPA 2). Przeciwciała przeciw cytrulinowanejwimentynie (anty-Sa) są najwcześniejszym markerem prognostycznym w r.z.s..

Znaczenie predykcyjne (ACPA 1, ACPA 2).

Komentarz: obecnie najlepszy test serologiczny w diagnostyce r.z.s.

Znaczenie praktyczne: (ACPA 1, ACPA 2)

Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

bia

łko

m c

hrz

ąst

ki s

taw

ow

ej Antygen: Kolagen typu II, IX i XI

Częstośd występowania: 30% (kolagen typu II)

Czułośd/swoistośd: brak danych

Znaczenie diagnostyczne

Znaczenie prognostyczne

Znaczenie predykcyjne

Komentarz: komórki T reaktywne względem kolagenu typu II obecne u około 50% chorychna r.z.s.

Znaczenie praktyczne


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

bia

łko

m s

uro

wic

zym

Antygen: Immunoglobuliny (RF), fibrynogen, plazminogen, ferrytyna

Częstośd występowania: 70% - 80% (RF)

Czułośd/swoistośd: 60% - 65%/79% - 81% (IgM RF)

Znaczenie diagnostyczne (IgM RF)

Znaczenie prognostyczne (IgM RF)

Znaczenie predykcyjne (IgM RF)

Komentarz: najczęściej oznaczane autoprzeciwciało w diagnostyce r.z.s

Znaczenie praktyczne (IgM RF)

Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

kom

po

nen

tom

jąd

er k

om

órk

ow

ych

Antygen: RA33/hnRNP A2, eukaryotyczny czynnik elongacji translacji 1 1

Częstośd występowania: około 35% chorych (RA33/hnRNP A2)

Czułośd/swoistośd: niskie ze względu na częste występowanie u chorych na inne układowechoroby tkanki łącznej




Komentarz: występują u około 20% chorych na toczeo rumieniowaty układowy (t.r.u.) i40% - 60% chorych na mieszaną chorobę tkanki łącznej (MCTD)

Znaczenie praktyczne: mogą wskazywad na zespół nakładania r.z.s./t.r.u.

2009-02-08

29


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

kalp

ast

aty

nie

Antygen: kalpastatyna (inhibitor kalpain - zależnych od Ca2+ wewnątrzkomór-kowychproteaz cystynowych)

Częstośd występowania: około 50%

Czułośd/swoistośd: niskie ze względu na częste występowanie u chorych na inne układowechoroby tkanki łącznej




Komentarz: obecnośd w surowicy może przyspieszad progresję choroby (?)


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

bia

łko

m s

tres

u

Antygen: HSP-65, HSP-70, HSP-90, BiP

Częstośd występowania: 30% - 50%

Czułośd/swoistośd: 58%/96% (BiP)

Znaczenie diagnostyczne /



Komentarz: mogą odgrywad rolę w patogenezie r.z.s. w mechanizmie mimikryantygenowej


Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (1)

Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

na

tyw

nem

u D

NA

Antygen: dwuniciowy DNA

Występowanie: chorzy na t.r.u., około 50% - 70%, u chorych z zajęciem nerek do 90%, w okresieremisji około 40%, zdrowi <0.1%

Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90%




Komentarz: często homogenny typ świecenia w immunofluorescencji pośredniej, obecnośd wsurowicy osób klinicznie zdrowych związane jest ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwojut.r.u. w przyszłości


Prz

eciw

cia

ła a

nty

his

ton

ow

e

Antygen: histony, kompleksy histony/DNA

Częstośd występowania: t.r.u. 50% - 80%, toczeo polekowy 90% - 95%, w mniejszym odsetku wprzebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, zapaleniach wątroby, podostrej neuropatiiczuciowej, chorobie Alzheimera, mononukleozie, u osób spokrewnionych z chorymi na t.r.u.

Czułośd/swoistośd: 50% - 70%/>95% dla tocznia indukowanego lekami

Znaczenie diagnostyczne (ograniczone do tocznia indukowanego lekami)



Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych metod

Znaczenie praktyczne: ograniczone do diagnostyki tocznia indukowanego lekami

2009-02-08

30


Prz

eciw

cia

ła a

nty

-Sm

Antygen: grupa 9 białek Sm (B, B’, N, D1, D2, D3, E, F, G) powstających w wyniku splicingufragmentów snRNP

Występowanie: chorzy na t.r.u. 5% - 30%, wyższy odsetek u osób rasy czarnej (40%)





Komentarz: obecnośd koreluje z profilem zmian narządowych w t.r.u. (częściej u chorych zzajęciem nerek, zapaleniem błon surowiczych, zwłóknieniem płuc, małopłytkowością,leukopenią, obecnością nadżerek w jamie ustnej)


Prz

eciw

cia

ła a

nty

-PC

NA

Antygen: PCNA (ang. Proliferating Cell Nuclear Antigen)

Częstośd występowania: < 1%

Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >95% dla t.r.u.




Komentarz: znikome znaczenie praktyczne ze względu na rzadkie występowanie



Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw b

iałk

om

ry

bo

som

aln

ym

Antygen: białka i RNA wchodzące w skład obu podjednostek rybosomów (fosfoproteiny P0, P1i P2, RPP)

Występowanie: chorzy na t.r.u. 12% - 20% (u azjatów do 36%)

Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.




Komentarz: mogą występowad we wczesnym okresie choroby, możliwy związek z zajęciemOUN

Znaczenie praktyczne /

Prz

eciw

cia

ła a

nty

-SSA

/an

ty-S

SB Antygen: białka Ro60, Ro52, La

Częstośd występowania: zespół Sjögrena 80% - 96%, t.r.u. 25% - 60%, podostry toczeo skórny90% - 100%, toczeo noworodkowy >90%, częste w przebiegu innych chorób tkanki łącznej

Czułośd/swoistośd: brak swoistości dla określonej jednostki chorobowej




Komentarz: przydatne w diagnostyce zespołu Sjögrena i niektórych postaci SLE


2009-02-08

31


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw t

op

oiz

om

era

zie

IAntygen: Scl 70

Występowanie: chorzy na twardzinę układową 50-65%, chorzy na ograniczoną postad twardziny<10%

Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla układowej postaci twardziny


Znaczenie prognostyczne (gorsza prognoza u chorych anty-Scl70+)

Znaczenie predykcyjne (chorzy z zespołem Raynaud’a - wynik dodatni w około 6% przypadkówmoże poprzedzad rozwój twardziny układowej)

Komentarz: w przypadku ujemnego wyniku w teście immunofluorescencji pośredniej badanie wkierunku Scl70 jest także ujemne.


Prz

eciw

cia

ła a

nty

cen

tro

mer

ow

e Antygen: CENP-B (>95%), CENP-A, CENP-C, CENP-D, CENP-E, CENP-F

Częstośd występowania: chorzy na ograniczoną postad twardziny 60% -80%, chorzy na twardzinęukładową 5% - 12%

Czułośd/swoistośd: 60%-80%/>80% dla ograniczonej postaci twardziny i zespołu CREST


Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych na układową postadtwardziny z obecnością przeciwciał antycentromerowych)

Znaczenie predykcyjne (mogą poprzedzad rozwój ograniczonej postaci twardziny układowej)

Komentarz: rzadkie występowanie w przebiegu wirusowych zapaleo wątroby i innych układowychchorób tkanki łącznej



Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw p

olim

era

zie

RN

A

Antygen: wielopodjednostkowe kompleksy białkowe RNAP I (A), RNAP II (B), RNAP III (C) omasie cząsteczkowej 10kD - 220kD

Występowanie: chorzy na twardzinę układową w około 20%

Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.


Znaczenie prognostyczne (cięższy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)


Komentarz: występują bardzo rzadko w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

i fi

bry

llary

nie

(a

nty

-U3-s

no

RN

P)

Antygen: fibryllaryna (masa cząsteczkowa 34 kD)

Częstośd występowania: twardzina układowa <20%

Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >90% dla twardziny układowej




Komentarz: w badaniu immunofluorescencji pośredniej zwykle jąderkowy typ świecenia


2009-02-08

32


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

syn

teta

zie

his

tyd

ylo

-tR

NA

Antygen: syntetaza histydylo-tRNA (Jo-1)

Występowanie: chorzy na polymyosits/dermatomyositis około 35%, u chorych z zajęciem płuc,zapaleniem stawów i objawem Raynaud’a (tzw. „zespół antysyntetazowy”) około 70%, rzadko udzieci

Czułośd/swoistośd: 30-40%/60-70% (zespół antysyntetazowy)


Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)


Komentarz: częste współwystępowanie z przeciwciałami anty-SSA/SSB, anty-SSA-52kD. Wbadaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.


Prz

eciw

cia

ła a

nty

-SR

P

Antygen: SRP - kompleks białko-RNA zbudowany z 6 podjednostek białkowych i 1 łaocucha RNA,reaktywnośd głównie z SRP54

Częstośd występowania: 4% chorych z najcięższą postacią zapaleniawielomięśniowego/skórnomięśniowego

Czułośd/swoistośd: <5%/>90% (polymyositis/dermatomyositis)




Komentarz: W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.



Prz

eciw

cia

ła M

i2

Antygen: białko jądrowe o masie cząsteczkowej 235 kD, homologiczne z helikazą jądrową

Występowanie: 15% - 30% chorych na dermatomyositis (w postaci młodzieoczej 10% - 15%przypadków)

Czułośd/swoistośd: 20% - 30%/99% dla dermatomyositis


Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)


Komentarz: występują rzadko w przebiegu polymyositis


Prz

eciw

cia

ła P

M-S

cl (

PM

1)

Antygen: dwa antygeny o masie cząsteczkowej 75 kD i 100 kD)

Częstośd występowania: zespół nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe (25%- 55%), rzadziej u chorych na polimyositis/ dermatomyositis (8% - 12%) i twardzinę (1% - 16%)

Czułośd/swoistośd: 25% - 50%/80% - 90% dla zespołu nakładania twardzina układowa/zapaleniewielomięśniowe


Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)


Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych technik, zwyklewystępują jako izolowane autoprzeciwciała


2009-02-08

33


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw U

1-s

nR

NP Antygen: białka U1-70K, U1-70A i/lub U1-70C wchodzące w skład cząstek U1-snRNP

Występowanie: różne układowe choroby tkanki łącznej

Czułośd/swoistośd: wysokie miano przeciwciał przeciw U1-70K jest charakterystyczna dla MCTD


Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)


Komentarz: chorzy na t.r.u. z obecnością przeciwciał przeciw U1-snRNP częściej mają zapaleniestawów i objaw Raynaud’a, rzadziej natomiast kłębuszkowe zapalenie nerek


Prz

eciw

cia

ła a

nty

-Ku

Antygen: antygeny kompleksu proteaz o masie cząsteczkowej 70 kD - 86 kD

Częstośd występowania: <5% chorych na t.r.u., częściej u azjatów z zespołem nakładaniatwardziny i zapalenia wielomięśniowego

Czułośd/swoistośd: brak danych




Komentarz: brak danych co do asocjacji klinicznych



Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw n

ukl

eoso

mo

m Antygen: heterogenna grupa antygenów swoistych dla cząstek nukleosomów (nowe epitopypowstałe w wyniku połączenia białek histonowych i DNA), histonów i DNA

Występowanie: aktywny tr.u. blisko 100% przypadków, nieaktywny toczeo około 60%przypadków, krewni chorych na t.r.u. i toczeo indukowany lekami (15% - 50%)




Znaczenie predykcyjne (obecnośd u chorych z zespołem antyfosfolipidowym poprzedzarozwój t.r.u.)

Komentarz: homogenny typ świecenia w badaniu metodą fluorescencji pośredniej


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

-fo

dry

nie

Antygen: fragment białka strukturalnego cytoszkieletu o masie cząsteczkowej 120 kD

Częstośd występowania: do 80% chorych na zespół Sjögrena, <5% chorych na inne chorobyukładowe tkanki łącznej





Komentarz: nie wykrywane metodą immunofluorescencji pośredniej


2009-02-08

34

www.reumatologia.ump.edu.pl

Pezentacja w formacie PDF

Documents

Transcript of Pezentacja w formacie PDF