NOWOTWORY -...
-
Upload
nguyenduong -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
Transcript of NOWOTWORY -...
NOWOTWORY
Katedra i Zakład Patomorfologii
Klinicznej CM w Bydgoszczy
Guz powiększone i przemieszczone narządy (m.in. śledziona, stercz, macica (także
ciężarna), węzły chłonne, wole tarczycy), w tym przepukliny,
rozdęte narządy jamiste (wypełniony nadmiernie pęcherz moczowy, guz
kałowy –czyli twarde masy kałowe w jelitach wyczuwalne przez powłoki
brzuszne), tętniaki,
torbiele
otorbione wysięki w jamach ciała, najczęściej pochodzenia zapalnego, np.
ropnie,
zmiany zapalne (przy zapaleniach wytwórczych, zwłaszcza węzłów
chłonnych),
niektóre zaburzenia rozwojowe (np. guzy środpiersia: wole zamostkowe,
przetrwała grasica lub guzy odpryskowe: hamartoma i choristioma,
zwyrodnienie torbielowate nerek),
zmiany pourazowe i wylewy krwi, np. powstanie krwiaka podskórnego,
stany skurczowe narządów np. odźwiernika lub jelita grubego,
nowotwory łagodne i złośliwe (określenia ,,guz” i ,,nowotwór” nie są
synonimami).
CHORISTOMA I HAMARTOMA
• nie są nowotworami,
• są zaburzeniami rozwojowymi,
• CHORISTOMA - fragmenty prawidłowo
zbudowanej tkanki mają ektopowe
umiejscowienie np. fragmenty trzustki w
ścianie żołądka.
• HAMARTOMA - zbudowany z dojrzałych
tkanek, które występują w danym narządzie
ale „porozrzucane bez ładu i składu.
POLIP
• Powszechnie używane określenie
makroskopowe odnoszące się do kształtu
zmiany uwypuklającej się do światła
przewodu:
– zmiany zapalne,
– zaburzenia rozwojowe,
– zmiany metaplastyczne,
– zmiany nowotworowe.
Nowotwór
Nieprawidłowa masa tkankowa, której wzrost
jest nadmierny, nieskoordynowany z
normalnymi tkankami i trwa nadal po
usunięciu przyczyny stymulującej
powstanie tej zmiany. Podstawą
pochodzenia wszystkich nowotworów jest
utrata wpływu na normalną kontrolę
wzrostu.
NOWOTWÓR
• Nieprawidłowa tkanka powstała z jednej komórki
• Jest następstwem zaburzeń:
– prawidłowego cyklu komórkowego
– Różnicowania się komórki
– Komunikacji międzykomórkowej, wewnątrzkomórkowej i
pozakomórkowej
• Jest chorobą cyklu komórkowego – może powstawać tylko
z komórki, która zachowała zdolność do rozmnażania
– Nie powstaje z kardiomiocytów i neuronów
ROZROSTY RZEKOMONOWOTWOROWE
• Prowadzą do powstania guza
• rozrost dojrzałych tkanek
• rozwój ich zatrzymuje się po usunięciu
przyczyny:
– rogowiec kolczystokomórkowy,
– nadziąślak,
– bliznowiec,
– mięczak zakaźny,
– hamartoma i choristoma.
Kierunek różnicowania
-
differentiatio
uzyskanie przez komórki macierzyste zdolności do przekształcenia się jedynie w komórki o cechach morfologicznych i czynnościowych typowych dla danej tkanki
określone typy komórek mają także zdeterminowaną liczbę podziałów
przybieranie przez komórki macierzyste cech morfologicznych i czynnościowych typowych dla danej tkanki
komórki, które utraciły zdolności samokontroli nad procesami różnicowania dojrzewania i wzrostu, stają się komórkami nowotworowymi
Stopień zróżnicowania
(dojrzewanie)
-
maturatio
Podział nowotworów
Nabłonkowy
Maleninogeny
Neurogenny
Mieszane
Mezenchym
alny
Łagodny
Złośliwy
Łagodny
Złośliwy
Łagodny
Złośliwy
Nowotwory wywodzące się z nabłonka lub
tkanki mezenchymalnej, nie wykazujące
cech złośliwości to znaczy:
Wysokie zróżnicowanie, przypominają tkankę
macierzystą
Powolne tempo wzrostu
Mitozy: kilka, prawidłowe
Rosną miejscowo, w sposób rozprężający,
często mają torebkę.
Brak przerzutów
Nowotwory łagodne
Nowotwory łagodne (niezłośliwe)
NABŁONKOWE
• Adenoma
• Cystadenoma
• Papilloma
• Cystadenoma
papillomatosum
MEZENCHYMALNE
• Lipoma
• Fibroma
• Angioma
• Chondroma
• Myoma
METAPLAZJA
Metaplazja jest formą adaptacji, w której jeden typ
dojrzałych komórek zostaje zastąpiony innym typem
dojrzałych komórek.
Metaplastyczne komórki lepiej przeżywają zaistniałe
warunki, ale część funkcji zostaje utracona.
Jest procesem odwracalnym.
Jest zaburzeniem różnicowania - komórki macierzy nie
różnicują się prawidłowo, tylko w sposób spaczony.
Jeżeli utrzymuje się czynnik sprawczy, to może dojść do
rozwoju dysplazji.
Często powstaje jako wyraz przewlekłego drażnienia lub
na skutek niedoboru np. witaminy A.
METAPLAZJA
• Metaplazja nabłonka oskrzelowego w nabłonek
wielowarstwowy płaski u palaczy.
• Metaplazja nabłonka żołądkowego w nabłonek jelitowy -
metaplazja jelitowa niedokonana z obecnością kwaśnych
sjalomucyn w komórkach metaplastycznych.
• Metaplazja przewodów wyprowadzających w kamicy.
• Metaplazja kostna fibroblastycznego podścieliska.
• Metaplazja mięśni szkieletowych - myositis ossificans.
DYSPLAZJA = neoplazja
wewnątrznabłonkowa • Dosłownie oznacza zaburzenie rozrostu
• Występuje głównie w nabłonku i obejmuje zmiany
cytologiczne (zaburzenie różnicowania komórek) razem
z zaburzeniami architektury nabłonka:
– polimorfizm (różnorodność) kształtu, wielkości i zabarwienia,
– hiperchromazja jąder,
– zwiększona liczba mitoz prawidłowych,
– zaburzenie prawidłowego dojrzewania nabłonka,
– różnego stopnia zaburzenie architektury aż do całkowitego
zniszczenia w dysplazji dużego stopnia.
DYSPLAZJA
• Nasilenie zmian może być różne:
– zmiany w dolnej 1/3 nabłonka - dysplazja małego stopnia,
– większość komórek w powierzchownych warstwach nabłonka
wykazuje nasilone cechy dysplazji - dysplazja dużego stopnia.
• Zmiany dysplastyczne małego i średniego stopnia mogą
ulegać regresji po usunięciu czynnika przyczynowego.
• Prawdopodobieństwo przejścia dysplazji dużego stopnia w
raka inwazyjnego jest duże chociaż nie można przewidzieć
w jakim okresie czasu:
– u 11% rak pod koniec 3 roku,
– u 22% pod koniec 5 roku,
– u 33% pod koniec 9 roku obserwacji.
Neoplazja wewnątrznabłonkowa
(Intraepithelial neoplasia)
NABŁONKA PŁASKIEGO - SIN
• OIN – jama ustna
• LaIN – krtań
• BIN – oskrzela
• EIN – przełyk
• VaIN – pochwa
• VIN – srom
• CIN - szyjka
NAB. GRUCZOŁOWEGO - GIN
• EIN – endometrium
• CoIN – jelito grube
• PIN – prostata
• MIN – sutek
• PaIN – trzustka
• GaIN - żołądek
Cervical intraepithelial neoplasia
• CIN-I (dysplazja małego stopnia, L SIL)
– nieprawidłowości nabłonka obserwuje się w
obrębie 1/3 dolnej nabłonka,
– zalicza się również zmiany typowe dla
zakażenia wirusowego (tzw. atypia
koilocytarna).
Cervical intraepithelial neoplasia
• CIN-II (dysplazja średniego stopnia, H
SIL)
– zmiany dysplastyczne zajmują 2/3 dolne
nabłonka,
– dodatkowo większa atypia, gęstość komórkowa
i duża liczba figur podziału.
Cervical intraepithelial neoplasia
• CIN-III (dysplazja dużego stopnia, rak
przedinwazyjny, H SIL)
– zmiany dysplastyczne obejmują całą grubość
nabłonka.
ZMIANA PRZEDNOWOTWOROWA
• Zmianą przednowotworową (przedrakową)
nazywamy klinicznie lub histopatologicznie
stwierdzaną zmianę lokalną morfologiczną, która
niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia
nowotworu złośliwego (raka):
– adenoma villosum,
– leucoplakia,
– hyperplasia atypica,
– hyperplasia endometrii atypica.
STAN PRZEDNOWOTWOROWY
• Stanem przednowotworowym nazywamy
stan nienowotworowy (jednostkę
chorobową), w którym jest zwiększone
ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego:
– colitis ulcerosa,
– cirrhosis hepatis,
– anaemia perniciosa.
W wątrobie: marskość
W pęcherzyku żółciowym: zapalenie przewlekłe z kamicą
W jamie macicy: rozrost gruczołowy z atypią
W piersi: zmiany włóknisto-torbielowate z cechami atypii
W ukł. moczowym: brodawczaki
W jajniku: torbielaki
Zmiany i stany przedrakowe
Nowotwory złośliwe
• Rak (carcinoma) – nowotwór złośliwy
pochodzenia nabłonkowego
• Mięsak (sarcoma) – nowotwór złośliwy
wywodzący się z tkanek mezenchymalnych
• Mięsakorak – złośliwy nowotwór zbudowany z
elementów raka i mięsaka
• Chłoniak (lymphoma malignum) – nowotwór
złośliwy tkanki limfatycznej
• Białaczka (leucaemia) – nowotwor złośliwy z
komórek ukadu hematopoetycznegp
Nowotwory złośliwe
NABŁONKOWE - CARCINOMA
• Adenocarcinoma
• Ca planoepitheliale
• Ca basocellulare
• Ca anaplasticum
• Ca embryonale
• Ca urotheliale
• Ca adenoides cysticum
• Ca mucoepidermale
MEZENCHYMALNE - SARCOMA
• Liposarcoma
• Fibrosarcoma
• Angiosarcoma
• Chondrosarcoma
• Osteosarcoma
• myosarcoma
Nowotwory złośliwe
• Carcinoma hepatocellulare
• Carcinoma gelatinosum
• Carcinoma papillare
• Comedocarcinoma mammae
• Cystadenocarcinoma papillomatosum
serosum
Kierunek i stopień zróżnicowania nowotworu
(stopień dojrzałości)
Stopień zróżnicowania wyznacza jego
podobieństwo do tkanki macierzystej.
Najwyższy stopień ma oczywiście dojrzała
prawidłowa tkanka.
Nowotwory łagodne wykazują bardzo duży
stopień zróżnicowania.
Wysokozróżnicowane nowotwory złośliwe są
trudne do odróżnienia z łagodnymi.
ANAPLAZJA
• Brak zróżnicowania
• Nie można określić kierunku różnicowania
• Zastosowanie badań
immunohistochemicznych
• Gorsze rokowanie
Grading
Stopień złośliwości histologicznej (grading)
Opiera się ona na analizie stopnia
zróżnicowania (dojrzałości) komórek
nowotworowych oraz liczby mitoz.
G1, G2, G3, G4
Cechy nowotworów złośliwych:
Naciekanie podścieliska (invasio)
Przerzuty (metastases)
Naciekanie naczyń
Szybki wzrost
Brak torebki
Wznowy miejscowe
Budowa histologiczna (cechy anaplazji)
Duża angiogeneza
Duża heterogenność
Przerzuty Drogą naczyń limfatycznych przerzuty rozwijają się najpierw w
najbliższych węzłach chłonnych, a następnie w węzłach wzdłuż spływu chłonki.
Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych może oznaczać obecność przerzutów, ale może być też spowodowane odczynowym rozrostem węzłów (lymphadenitis hyperplastica) w odpowiedzi na oddziaływanie spływających do węzłów antygenów martwiczo zmienionych komórek nowotworowych.
Przerzuty powstające drogą krwionośną mogą rozrastać się w każdym narządzie, ale najczęściej występują w płucach i wątrobie.
Raki wykazują skłonność do szerzenia się głównie drogą naczyń chłonnych, mięsaki głównie naczyniami krwionośnymi.
Wszczepom do otrzewnej, opłucnej lub osierdzia towarzyszy zwykle płyn wysiękowy. Nakłuwając odpowiednią jamę surowiczą można badaniem cytologicznym rozpoznać w płynie obecność komórek rakowych.
Cechy nowotworów złośliwych:
• Naciekanie podścieliska (invasio)
• Przerzuty (metastases)
• Naciekanie naczyń
• Szybki wzrost
• Brak torebki
• Wznowy miejscowe
• Budowa histologiczna (cechy anaplazji)
• Duża angiogeneza
• Duża heterogenność
Cytologiczne i histologiczne cechy
złośliwości Zwiększenie stosunku jądrowo-cytplazmatycznego (Powiększenie jądra ze
zmianą proporcji N/C )
Polimorfizm – wielkości, kształtu, zabarwienia jąder i całych komórek. W guzach o dużej anaplazji nie można znaleźć dwóch takich samych jąder.
Nadbarwliwośc jądra wskutek zwiększenia się ilości chromatyny (hyperchromatosis)
Heterochromazja jąder (różna intensywność zabarwienia)
Nieregularny kształt jąder
Nieregularny obrys jąder
Błona jądrowa nieregularnie pogrubiała
Duże jąderka (po kilka sztuk)
Patologiczne mitozy (wielobiegunowe metafazy w kształcie litery X,Y,H, w wielu nowotworach indeks mitotyczny, czyli odsetek komórek w stadium podziału mitotycznego, ma znaczenie rokownicze.
Anarchia architektoniczna (komórki nowotworowe tracą biegunowość
Naciekanie nowotworowe podścieliska
W celu precyzyjnego określenia stopnia zaawansowania nowotworów złośliwych, od którego zależy między innymi określenie metod leczenia i rokowania, stworzono jednolity system oceny zaawansowania anatomicznego choroby (ang. Staging)
Cecha T – TUMOR - wielkość guza pierwotnego
• T0 - Brak dowodów na istnienie guza pierwotnego.
• Tx - Nie można ocenić ogniska pierwotnego.
• T1, T2, T3, T4 - Kolejne stopnie rozwoju pierwotnego ogniska nowotworu, im większa liczba, tym guz jest większy lub zajmuje więcej okolicznych narządów.
• Cecha N – NODULES - przerzuty w węzłach chłonnych
• Nx - Nie można ocenić przerzutów w węzłach chłonnych.
• N0 - Węzły chłonne bez przerzutów.
• N1, N2, N3, N4 - Przerzuty do węzłów chłonnych, coraz odleglejszych od guza pierwotnego.
• Cecha M - METASTASES - przerzuty odległe (narządowe)
• M0 - Brak przerzutów odległych.
• Mx - Nie można ocenić.
• M1 lub M2- Są przerzuty odległe.
Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego (staging) - TNM
TNM
Skala ta nie dotyczy chłoniaków, ziarnicy złośliwej i
raka drobnokomórkowego płuca
Np. dla raka sutka: T1N2M0
T1- oznacza małe guzy, zwykle mniejsze niż 2cm
N1 – powiększone, ruchome (w raku sutka)
N2 – powiększone, nieruchome
N3 – zmienione węzły przymostkowe
Litera p przed T lub N oznacza że daną cechę
określono w preparacie patomorfologicznym
(pT1N2)
Cechy różnicujące nowotwory
złośliwe i łagodne
ŁAGODNE
• Brak naciekania
podścieliska
• Brak przerzutów
• Brak naciekania naczyń
• Powolny wzrost
• Zwykle otorebkowany
• Brak wznów miejscowych
• Zróżnicowana budowa
histologiczna
• Niewielka angiogeneza
• Mała heterogenność
ZŁOŚLIWE
• Obecność naciekania
• Obecne przerzuty
• Obecne naciekanie naczyń
• Brak otorebkowania
• Wznowy miejscowe
• Cechy anaplazji
• Duża angiogenność
• Bardzo duża heterogenność
Nowotwory miejscowo złośliwe
• Nowotwory, które mają niektóre cechy
nowotworów złośliwych, ale nie dają
przerzutów:
– Ca basocellulare
Nowotwory miejscowo złośliwe
• Nowotwory, które mają histologiczne cechy
nowotworu łagodnego, ale często dają
nawroty, nie dają przerzutów:
– Adenoma pleomorphum
– Fibroma desmoides (włókniaki powięziowe)
Diagnostyka nowotworów
1. Diagnostyka histopatologiczna
2. Cytodiagnostyka
3. Immunocyto(histo)chemia
4. Metody morfometryczne
5. Metody cytogenetyczne i molekularne
6. Biomarkery nowotworowe
MOLEKULARNO-GENETYCZNE PODSTAWY
CHOROBY NOWOTWOROWEJ
• Transformacja nowotworowa jest wynikiem zmian
w obrębie 4 różnych klas genów mających wpływ
na proliferacje komórek:
– protoonkogenów - genów stymulujacych wzrost,
– genów supresorowych transformacji nowotworowej -
antyonkogeny, które hamują wzrost,
– genów kontrolujących apoptozę - zaprogramowaną
śmierć komórki,
– genów regulujących naprawę uszkodzonego DNA.
MOLEKULARNO-GENETYCZNE PODSTAWY
CHOROBY NOWOTWOROWEJ
• PROTOONKOGENY
– geny kodujące 4 typy podstawowych regulatorów
normalnego wzrostu komórki:
• czynniki wzrostu, które przekazują sygnały z jednej komórki
do drugiej,
• receptory specyficzne dla czynników wzrostu,
• cząsteczki transdukcji sygnału,
• jądrowe czynniki transkrypcyjne,
– zmutowany protoonkogen staje się onkogenem:
• aktywny produkt onkogenu może doprowadzić do
niekontrolowanego wzrostu i różnicowania komórki,
MOLEKULARNO-GENETYCZNE PODSTAWY
CHOROBY NOWOTWOROWEJ
• PROTOONKOGENY
– onkogen
• gdy komórka przechodzi od wzrostu kontrolowanego do
niekontrolowanego, mówi się o niej, że uległa transformacji,
• jedna kopia zmutowanego onkogenu wystarczy dla
zapoczątkowania wieloetapowego procesu rozwoju nowotworu,
• onkogeny są aktywowane przez mutacje powodujące nabycie
funkcji,
• większość onkogenów nie wykazuje mutacji w komórkach
zarodkowych, które odpowiadają za zespoły nowotworów
dziedzicznych, obserwowane są w ich przypadku mutacje
somatyczne, prowadzące do powstawania nowotworów
sporadycznych.
MOLEKULARNO-GENETYCZNE PODSTAWY
CHOROBY NOWOTWOROWEJ
• Protoonkogeny zostają aktywowane za pomocą:
– mutacji punktowych
– amplifikacji genów
– translokacji chromosomowych
– innych zmian strukturalnych:
• rekombinacja chromosomowa,
• delecja,
• rearanżacja wewnętrzna.
– poddanie protoonkogenu kontroli silnego promotora
MOLEKULARNO-GENETYCZNE PODSTAWY
CHOROBY NOWOTWOROWEJ
• GENY SUPRESOROWE
– normalnie blokują niekontrolowany rozrost komórek,
mogący prowadzić do rozwoju nowotworu,
– wykazują w komórce recesywny efekt działania -
obydwa alelle genu muszą być inaktywowane, czyli
musi nastąpić utrata funkcji genu aby rozwinął się
nowotwór.
MOLEKULARNO-GENETYCZNE PODSTAWY
CHOROBY NOWOTWOROWEJ
• GENY REGULUJĄCE APOPTOZĘ
– geny hamujące apoptozę - antagoniści
• bcl-2
• bcl-xL
– geny proapoptotyczne - agoniści
• bax
• bad
• bid
• bcl-xs
• Wydaje się, że kluczową rolę w skierowaniu (lub nie)
komórki na drogę apoptozy odgrywa stosunek
antagonistów do agonistów.
MOLEKULARNO-GENETYCZNE PODSTAWY
CHOROBY NOWOTWOROWEJ
• GENY REGULUJACE NAPRAWĘ DNA (geny
mutatorowe)
– odpowiedzialne za naprawę błędnie sparowanych zasad,
– ich produkty białkowe nie wpływają bezpośrednio na
proces proliferacji,
– mutacje tych genów związane są z występowaniem
rodzinnie uwarunkowanych zespołów predyspozycji do
określonych nowotworów:
• zespół Lynch II - zespół niepolipowatego raka jelita grubego
HNPCC,
• ataxia teleangiectasia, xeroderma pigmentosum, z. Blooma.