J. Wartacz i wsp.92

Brown tumor in a patient with chronic renal failure as a rare complication of the secondary hyperparathyroidism

Adres do korespondencji:lek. med. Justyna WartaczOddział Nefrologiczny z Pododdziałem Diabetologicznym i Transplantacyjnym.Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu. Ośrodek Badawczo – Rozwojowy.51 – 124 Wrocław, ul. H. Kamieńskiego 73aTel. (71) 32-70-418; fax (71) 32-70-583e-mail: jwartacz@op.pl

Justyna Wartacz1,2

andrzej Konieczny1,2

agnieszka Hałoń4

zbigniew Hruby1,2

Wojciech WitKieWicz2,3

1oddział Nefrologiczny z Pododdziałem Diabe-tologicznym i Transplantacyjnym. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu. ośrodek Badawczo – Rozwojowy.ordynator: Prof. dr hab. Zbigniew Hruby

2WRoVaSC – Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo – Naczyniowej.Dyrektor: Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz

3oddział Chirurgii Naczyniowej. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu. ośrodek Badawczo – Rozwojowy.ordynator: Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz

4Zakład Patomorfologii i Cytologii onkologicznej. Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we WrocławiuKierownik: Prof. dr hab. Michał Jeleń

Słowa kluczowe:• guz brunatny• nadczynność przytarczyc• hiperfosfatemia

Key words:• brown tumor• hyperparathyroidism• hyperphosphatemia

Publikacja jest częścią projektu “Wrovasc – Zin-tegrowane Centrum Medycyny Sercowo – Naczy-niowej”, współfinansowanego przez Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, w ramach Pro-gramu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 realizowanego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu, Ośrodku Badawczo-Rozwojowym.

Guz brunatny u pacjenta ze schyłkową niewydolnością nerek jako rzadkie powikłanie wtórnej nadczynności przytarczyc

Guz brunatny jest poważnym, ale stosunkowo rzadkim powikłaniem wtórnej nadczynności przytarczyc u chorych leczonych nerkozastępczo. Wiąże się on z poważnymi zaburzeniami w gospodarce wapniowo-fosforanowej i dużym stężeniem parathormonu (PTH). W przedstawionym przypadku rozpoznano guz brunatny na podstawie badań obrazowych oraz potwierdzono go badaniem histopatologicznym w kościach miednicy małej. Ponadto stwierdzono znaczną hiperfosfatemię, okresowo również hiperkalcemię oraz bardzo duże stężenie PTH mające związek z brakiem właściwego leczenia. U prezentowanego pacjenta leczenie farmakologiczne, jak i operacyjne nie było możliwe z powodu braku współpracy i chorób towarzyszących.

(NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 92-94)

Brown tumor is a serious, but rather rare complication of the secondary hyperparathyroidism, among patients with chronic renal failure. It is connected with a serious imbalance of calcium – phosphate metabolism and a high concen-tration of PTH. In the presented case brown tumor has been recognized, based on imagine studies and then confirmed by histopathological examination of pelvic bones. Besides of it hyperphosphatemia, hypercalcemia and high levels of PTH were ascertained, as a consequence of inappropriate treatment. The pharmacological treatment and a surgery in this case were not possible due to patient’s incompliance and his associated diseases.

(NEPHROL. DIAL. POL. 2013, 17, 92-94)

PRACE KAZUISTYCZNE

WstępGuz brunatny jest rzadkim powikłaniem

zarówno pierwotnej, jak i wtórnej nad-czynności przytarczyc i jest opisywany z częstością od 1,5% do 1,75% w przypadku wtórnej nadczynności przytarczyc i od 3% do 4% w pierwotnej nadczynności przytarczyc [3,5,11]. Jednym z charakterystycznych powikłań niewydolności nerek jest wtórna nadczynność przytarczyc wynikająca z zaburzeń gospodarki wapniowo – fosfo-ranowej. Wysoki poziom parathormonu odpowiedzialny za te zaburzenia powo-duje m. in. zmiany w kościach określane osteodystrofią nerkową. Niektórzy autorzy określają guz brunatny jako zlokalizowaną formę osteodystrofii nerkowej (osteitis fibro-sa cystica) [3,4].

Opisywany przypadek kliniczny przed-stawia rzadkie powikłanie nadczynności przytarczyc – guz brunatny – u pacjenta leczonego nerkozastępczo metodą hemo-dializ.

Prezentacja przypadku47 – letni mężczyzna leczony ner-

kozastępczo hemodializami od 7 lat z powodu schyłkowej niewydolności nerek w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek o nieokreślonym typie. U chorego nie wykonano w przeszłości biopsji nerki, ponieważ zgłosił się on do nefrologa już w stadium schyłkowej niewydolności nerek. Z wywiadu natomiast wiadomo, że u pacjenta w przeszłości rozpoznano zespół nerczyco-

wy. Ponadto chory cierpiał na schizofrenię, zespół bezdechu sennego, przewlekłą niewydolność oddechową i nadciśnienie tętnicze. Pacjent nie przestrzegał reżimu płynowego, nie stosował się do zaleceń lekarskich, często wymagał hospitalizacji z powodu przewodnienia oraz związanego z nim obrzęku płuc.

Zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej, które stwierdzano u pacjenta to znaczna hiperfosfatemia (większość pomiarów poziomu fosforanów w ciągu ostatnich dwóch lat ocenianych w stacji dializ przekraczał 8 mg/dl), poziom wapnia wahał się w granicach górnej wartości normy nierzadko go przekraczając, iloczyn wap-niowo-fosforanowy wynosił ponad 80 mg2/dl2. Zaburzeniom tym towarzyszył bardzo wysoki (ponad 2500 pg/ml) poziom para-thormonu. Powyższe nieprawidłowości były stwierdzane przez około 3 lata. W związku z tym zastosowano leczenie cynakalcetem, który pacjent przyjmował przez 3 miesiące, jednakże z powodu złej tolerancji leku (za-burzenia żołądkowo – jelitowe) odmówił kon-tynuowania terapii. W trakcie pozostawania pod opieką stacji dializ zalecano choremu stosowanie diety niskofosforanowej, leków wiążących fosforany, takich jak: węglan wapnia, jednakże pacjent nie stosował się do tych zaleceń. Ze względu na przewlekłą niewydolność oddechową przebiegającą z hipoksemią oraz znaczną hiperkapnią oraz z uwagi na wiążące się z tym znaczne ryzyko okołooperacyjne, u pacjenta nie

93Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2013 • 17 • Numer 2

zadecydowano o wykonaniu zabiegu para-tyroidektomii.

Chory od kilku miesięcy zgłaszał bóle w okolicy lewego stawu biodrowego utrud-niające chodzenie, w związku z czym wy-konano zdjęcie rentgenowskie miednicy nie stwierdzając cech złamania. Uwidoczniono jednakże zmiany mogące odpowiadać oste-odystrofii nerkowej w przebiegu trzeciorzę-dowej nadczynności przytarczyc. Zgodnie z zaleceniem konsultującego ortopedy rozpo-częto fizykoterapię. Z uwagi na nasilenie się dolegliwości bólowych uniemożliwiających chodzenie trzy miesiące później wykonano badanie tomograficzne (TK) miednicy, w którym stwierdzono duży guz o charakterze sklerotyczno – litycznym obejmujący kości łonowe, kulszowe, nasady i przynasady kości udowych oraz trzony kręgów L5 i S1- Ryc. 1. W badaniach laboratoryjnych poziom parathormonu w surowicy wynosił ponad 2500 pg/ml (norma: 15 – 68,3 pg/ml), stężenie fosforanów 9,8 mg/dl, poziom wapnia całkowitego 2,6 mmol/l (norma: 2,1-2,5 mmol/l), iloczyn wapniowo-fosfora-nowy 101,92 mg2/dl2, a stężenie fosfatazy alkalicznej w surowicy 246 U/l (norma 40 - 150 U/l). Wykonano biopsję gruboigłową uwidocznionej w TK zmiany, na podstawie której histopatolog w połączeniu z danymi klinicznymi rozpoznał guz brunatny (brown tumor)- Ryc. 2. Oprócz zmian w kościach pacjent miał również inne powikłania hiper-fosfatemii i hiperkalcemii, takie jak: zwap-nienie łuku aorty, co uwidoczniono na RTG klatki piersiowej - Ryc. 3. Zwapnienie łuku aorty pozwala przypuszczać, że podobne zmiany były obecne również w naczyniach wieńcowych [7], co w konsekwencji dopro-wadziło do zgonu pacjenta, w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego bez uniesienia załamka ST (NSTEMI) o nieusta-lonej lokalizacji, rozpoznanego na podstawie wzrastającego poziomu troponiny I.

DyskusjaGuz brunatny powstaje pod wpływem

wysokiego poziomu parathormonu w su-rowicy, zarówno w przebiegu pierwotnej (gruczolak, rak przytarczycy) [11], jak i też wtórnej nadczynności przytarczyc będącej powikłaniem niewydolności nerek. Gdy stwierdza się pogorszenie funkcji filtracyjnej nerek dochodzi do upośledzenia wydalania fosforanów z moczem, ich retencji oraz nie-doborów aktywnej postaci witaminy D (1,25-dihydroksycholekalciferolu), co doprowadza do hipokalcemii i hiperfosfatemii. Obniżone stężenie wapnia stymuluje przytarczyce do zwiększonego wydzielania parathormonu (PTH). Przewlekła stymulacja u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek doprowa-dza do przerostu przytarczyc i autonomizacji ich czynności, co jest określane jako trze-ciorzędowa nadczynność. Wysoki poziom parathormonu i innych licznych czynników, takich jak: interleukina 1 (IL-1), czynnik martwicy guza (TNF alfa), interleukiny 6 i 11 (IL-6, IL-11), wpływają na zwiększoną aktywność osteoklastów i osteoblastów u tych chorych, co powoduje przebudowę ko-ści – osteolizę, osteogenezę oraz włóknienie jamy szpikowej [3].

Guz brunatny jest rzadką zmianą, może lokalizować się w różnych kościach długich (udowej, piszczelowej, ramiennej, oboj-

Rycina 2Obraz histopatologiczny guza brunatnego: tkanka łączna bogata w fibroblasty z licznymi komórkami olbrzymimi wielojądrowymi oraz martwiczymi fragmentami beleczek kostnych. Barwienie HE, powiększenie 200x.The histopathology of the brown tumor: connective tissue rich of fibroblasts with numerous multinuclear giant cells and necrotic fragments of the bone trabeculars.HE staining, magnification 200x.

Rycina 1TK miednicy małej, płaszczyzna czołowa: guz o charakterze sklerotyczno- litycznym w kościach miednicy małej.Pelvic CT scan, frontal section: a sclerotic-lytic tumor of the pelvic bones.

J. Wartacz i wsp.94

Rycina 3Zwapnienie łuku aorty widoczne na zdjęciu rtg klatki piersiowej.The calcification of the aortic arch in the chest X-ray.

czykach, łopatkach [5]), żebrach, kościach miednicy [3,4,6,10], żuchwie i innych ko-ściach twarzoczaszki [4,6] oraz stosunkowo rzadko w kręgosłupie [6]. Zmiany w obrębie twarzoczaszki mogą prowadzić do znacz-nych zniekształceń i deformacji [4] utrud-niając oddychanie i jedzenie [8], a także zmieniać wygląd, co wpływa niekorzystnie na funkcjonowanie społeczne. Guz taki może przyczyniać się do powstania złamań patologicznych, co w przypadku lokalizacji w trzonach kręgów może skutkować powikła-niami neurologicznymi [3,6]. Zazwyczaj nie daje objawów bólowych [5,8]. Ból, który się pojawia może wynikać ze znacznych roz-miarów guza i ucisku na sąsiednie struktury [5], tak jak w przedstawionym przypadku. Dynamika rozwoju może być bardzo szybka [5], tak też było u opisanego chorego.

Histopatologicznie guz ten składa się z jednojądrowych zrębowych komórek (mono-nuclear stromal cells) oraz wielojądrzastych komórek olbrzymich (multinucleated giant cells) wśród których obecny jest naciek krwotoczny i depozyty hemosyderyny (stąd kolor brunatny/brązowy) [11]. Jest on histo-patologicznie podobny do innych zmian w kościach, takich jak: ziarniniak regenera-cyjny (regenerative granuloma), ziarniniak olbrzymiokomórkowy (giant cell granuloma), guz olbrzymiokomórkowy (giant cell tumor), torbiel tętniakowa (aneurysmatic cyst), cherubinkowość, choroba Pageta [3,4,5], dlatego rozpoznanie histopatologiczne musi być postawione w powiązaniu z danymi kli-

nicznymi, laboratoryjnymi i radiologicznymi [9]. Obecnie guz brunatny jest uważany raczej za proces naprawczy niż faktyczny proces nowotworowy [3,5].

W zdjęciach radiologicznych jest wi-doczny, jako lityczna zmiana z cienką war-stwą korową, w jej obrębie niekiedy można stwierdzić złamanie. Ponadto występują zmiany sugerujące osteodystrofię nerkową, takie jak: osteopenia, wygląd kości przypo-minająca „sól z pieprzem”, podokostnowa resorpcja kości i zanik blaszki twardej wokół korzeni zębów [3,11]. W tomografii kompute-rowej widoczny bywa jako masa kostna bez korowego lub okostnowego zniszczenia lub cech zapalenia, o heterogennym obszarze sugerującym cysty [3,11].

Leczenie guza brunatnego w pierwszej kolejności obejmuje obniżenie poziomu parathormonu poprzez leczenie farmakolo-giczne [5]. W przypadku chorych z niewy-dolnością nerek jest to stosowanie leków wiążących fosforany (preparaty wapnia, sewelamer), preparatów aktywnych meta-bolitów witaminy D oraz kalcymimetyków. Opisano kilka przypadków wyleczenia guza brunatnego za pomocą dużych dawek wita-miny D [2,8,10]. W przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne rozważyć na-leży paratyroidektomię [3], której korzystne rezultaty są dobrze udokumentowane [4]. Miejscowe leczenie chirurgiczne powinno być zarezerwowane dla chorych nieodpo-wiadających na powyższe leczenie oraz z dolegliwościami bólowymi, powikłaniami

neurologicznymi, ryzykiem patologicznych złamań, znacznymi deformacjami lub kiedy biopsja nie daje jednoznacznego rozpo-znania [3].

PodsumowanieGuz brunatny jest stosunkowo rzadkim

powikłaniem świadczącym o poważnych zaburzeniach gospodarki wapniowo – fosfo-ranowej w przebiegu wtórnej nadczynności przytarczyc. Właściwe leczenie w przypadku prezentowanego pacjenta nie było możliwe z powodu braku współpracy z jego strony, co też w następstwie przyczyniło się do wszyst-kich powikłań hiperkalcemii i hiperfosfatemii, tzn. osteodystrofii nerkowej i guza brunatne-go, zwapnień naczyń oraz zgonu z powodu zawału serca włącznie.

Piśmiennictwo:1. Arunkumar K.V., Kumar S., Deepa D.: Brown tumor

in mandible as a first sign of vitamin D deficiency: A rare case report and review. Ind. J. Endocr. Metab. 2012, 16, 310.

2. Breket A., Casur Y., Firat P. et al.: Brown tumour as a complication of secondary hyperparathyroidism in severe long-lasting vitamin D deficiency rickets. Eur. J. Pedriatr. 2000, 159, 70.

3. Campuzano-Zuluaga G., Valesco-Perez W., Marin-Zuluaga J.I.: A 60-year-old man with chronic renal failure and a costal mass: a case report and review of the literature. J. Med. Case Rep. 2009, 3, 7285.

4. Correa-Pinto M., Gambeta-Sass S.M., Pupo-Sampaio C.P. et al.: Brown tumor in a patient with hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2010, 76, 404.

5. Di Daniele N., Condo S., Ferrannini M. et al.: Brown tumor in a patient with secendary hyperparathyro-idism resistant to medical therapy: Case report on successful treatment after subtotal parathyreidecto-my. Int. J. Endocrinol. 2009, 2009, 827652.

6. Gheith O., Ammar H., Akl A. et al.: Spinal compres-sion by tumor in two patients with chronic kidney allograft failure on maintance hemodialysis. Iran J. Kidney Dis. 2010, 4, 256.

7. Iribarren C., Sidney S., Sternfeld B. et al.: Calcifi-cation of the aortic arch: risk factors and association with coronary heart disease, stroke and peripheral vascular disease. JAMA 2000, 283, 2810.

8. Leal Ch.T.S., Lacativa P.G.S., Gomes E.M.S. et al.: Surgical approach and clinical outcome of a deforming brown tumor at the maxilla in a patient with secondary hyperparathyroidism due to chronic renal failure. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2006, 50, 963.

9. Perez-Guillermo M., Acosta-Ortega J., Garcia-Solano J. et al.: Cytologic aspect of brown tumor of hyperparathyroidism. Report of case affecting the hard palate. Diag. Cytopathol. 2006, 34, 291.

10. Spasovski G., Masin-Spasovska J., Gjurchinov D.: Successful treatment of severe secondary hyperpa-rathyroidism (Brown tumor) by kidney transplantation and pulses of oral calcitriol. Clin. Transplant. 2009, 23, 426.

11. Vera L., Dolcino M., Mora M. et al.: Primary hyper-parathyroidism diagnosed after surgical ablation of a costal mass mistaken for giant-cell bone tumor: a case report. J. Med. Case Rep. 2011, 5, 596.

12. Yalcin M.B., Hiz M., Unlun M.C. et al.: A case of brown tumor mimicking fibrous dysplasia in patient with chronic renal failure. Acta.Orthop. Traumatol. Turc. 2008, 42, 296.