ISSN 1429-7930 Suplement 1/2010 - usg.com.pl · a nowa metoda wykazała swoją przydatność....

Streszczenia referatów wygłoszonych w czasie obrad X Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Kraków, 17–19 czerwca 2010

Proceeding of papers presented during 10th Scientific Congress of Polish Ultrasound Society

Kraków, 17–19 June 2010

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Suplement 1/2010ISSN 1429-7930

Streszczenia referatów wygłoszonych w czasie obrad X Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Kraków, 17–19 czerwca 2010

Proceeding of papers presented during 10th Scientific Congress of Polish Ultrasound Society

Kraków, 17–19 June 2010

Suplement 1/2010ISSN 1429-7930

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przezRoztoczaŃskĄ szkoŁĘ UltRasonogRafii

Adres Redakcji:zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wojewódzki szpital Bródnowski03-242 Warszawa, ul. kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91

Redaktor Naczelny:Dr hab. med. kazimierz szopiński

Sekretarz Redakcji:Prof. dr hab. inż. andrzej nowicki

Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Białek Dr n. med. anna trzebińska Dr n. med. krzysztof Mlosek lek. med. Paweł Wareluk lek. med. Maciej Jędrzejczyk Dr n. med. Wojciech kosiak

Członkowie Kolegium Redakcyjnego:

Projekt, skład i przygotowanie do druku:M.art studio grafiki komputerowej

Druk:oficyna Poligraficzna aPla s.c.

kielce, ul sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82e-mail: [email protected]

ISSN 1429-7930

nakład: 700 egz.

Wydawca:RoztoczaŃska szkoŁa UltRasonogRafii s.c.

ul. chopina 3, 22-400 zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92e-mail: [email protected]

Prof. Radu Badea (cluj-napoca)Dr hab. med. Jan Baron (katowice)Dr n. med. agnieszka Brodzisz (lublin)Dr n. med. Wanda cyrul (kraków)Dr hab. med. grzegorz Ćwik (lublin)Dr n. med. Janusz Dębski (gdańsk)Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa)Dr n. med. anna Drelich-zbroja (lublin)Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa)Dr n. med. ireneusz gierbliński (Warszawa)Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa)Dr n. med. Henryk kaszyński (Warszawa)Dr n. med. Wojciech kosiak (gdańsk)Prof. dr hab. med. Wanda kawalec (Warszawa)Prof. dr hab. med. Jan kulig (kraków)Prof. dr hab. med. Ewa kuligowska (Boston)Dr Paweł lewandowski (Warszawa)Prof. dr hab. med. andrzej lewin (filadelfia)

Dr n. med. grzegorz Małek (Warszawa)Prof. dr hab. med. andrzej Marciński (Warszawa)Dr n. med. leszek Markuszewski (Łódź)Dr n. med. Monika Modrzejewska (szczecin)Prof. dr hab. inż. andrzej nowicki (Warszawa)Dr hab. med. andrzej Rakoczy (Warszawa)Prof. dr hab. med. Maria Respondek-liberska (Łódź)Dr n. med. Małgorzata serafin-król (Warszawa)Dr hab. med. Rafał słapa (Warszawa)Dr hab. med. andrzej smereczyński (szczecin)Dr hab. med. iwona sudoł-szopińska (Warszawa)Prof. dr hab. med. Jacek suzin (Łódź)Dr hab. med. kazimierz szopiński (Warszawa)Dr hab. med. Joanna Ścieszka (katowice)Dr n. med. Janusz tyloch (Bydgoszcz)Dr n. med. krystyna Walas (kraków)Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (lublin)Dr Magdalena Woźniak (lublin)

KRAKÓW, 17–19 CZERWCA 2010 3

spis treści

1. główny wykład X naukowego zjazdu Polskiego towarzystwa Ultrasonograficznego ......................................5

2. Wykłady na zaproszenie ......................................................................................................................................6

3. Wykłady w sesjach plenarnych ..........................................................................................................................35

4. Wykłady w sesjach naukowych ..........................................................................................................................86

4 X NAUKOWY ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO


Barbara Jarząb

zakład Medycyny nuklearnej i Endokrynologii onkologicznej, centrum onkologii – instytut im. Marii skłodowskiej-curie, oddział w gliwicach

Badanie ultrasonograficzne należy do najważniej-szych badań dodatkowych w chorobach tarczycy. Badania te wykonywane są w różnym kontekście, często dostarczają pierwszych informacji inicjujących konieczność dalszych badań. Potrzeba skonfrontowa-nia badania ultrasonograficznego z innymi badaniami morfologicznymi i czynnościowymi wymaga dobrego współdziałania lekarzy różnych specjalności.

W wykładzie poruszone zostaną następujące aspek-ty tej współpracy:

1. Ultrasonograficzne kryteria wyboru miejsca do bio-psji aspiracyjnej cienkoigłowej w świetle najnow-szych rekomendacji polskich i międzynarodowych

2. obraz ultrasonograficzny tarczycy a jej obrazowa-nie funkcjonalne: od klasycznej scyntygrafii jodo-wej do badań PEt.

3. Miejsce badań ultrasonograficznych w różnicowa-niu przyczyn nadczynności i niedoczynności tar-czycy oraz planowaniu ich leczenia.

GŁÓWNY WYKŁAD X NAUKOWEGO ZJAZDUPOLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

IMIENIA PROF. ZBIGNIEWA KALINY

Struktura czy funkcja: nowoczesne obrazowanie tarczycy


Radiologia odgrywa ważną rolę w medycynie sądo-wej. Można wręcz mówić o wydzieleniu się radiologii sądowej jako subdziedziny diagnostyki obrazowej. Może się to wydać nieprawdopodobne, ale radiologia sądowa powstała bezpośrednio po odkryciu promienio-wania X stając się bardzo wartościowym narzędziem, często pozwalającym na przeprowadzenie śledztwa lub rozstrzyganie procesu sądowego. najczęściej wyko-rzystywano ją do oceny zmian (szczególnie urazów) szkieletu, obecności ciał obcych w ciele ofiar, a także identyfikacji zwłok. Bardzo istotne znaczenie znala-zła radiologia w balistyce sądowej. Pierwsze badanie tk dla potrzeb sądowych zostało wykonane w 1977, a nowa metoda wykazała swoją przydatność. stało się to jeszcze bardziej ewidentne po wprowadzeniu techni-ki spiralnej, a także trójwymiarowych rekonstrukcji.

Można stwierdzić, że od wprowadzenia tk, radio-logia sądowa zmieniła całkowicie swoje oblicze. coraz więcej ośrodków medycyny sądowej zaczęło stosować ją w praktyce, szczególną rolę odegrał ośro-dek w Bernie, gdzie stworzono centrum wyposażo-ne w dedykowany aparat tk, sprzęt do optycznego skanowania zwłok, fotogrametrii, MR i angiografii. Poszczególne elementy wykorzystywane są w zależ-ności od wskazań. W ośrodku tym stworzono termin wirtualna autopsja (virtopsja) na przeprowadzanie autopsji technikami diagnostyki obrazowej.

W Polsce pierwsza publikacją opisująca zastosowa-nie badania rtg dla potrzeb medycyny sądowej ukazała się w roku 1930 w krakowie. W latach 1993–2000 rów-nież w krakowie, przy pomocy tk wykonano badania mumii egipskich. Wielokrotnie badano także szczątki kostne z dawnych cmentarzysk. W 2008 roku, zakład Diagnostyki obrazowej szpitala Uniwersyteckiego w krakowie nawiązał ścisłą współpracę z zakładem Medycyny sądowej collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Było to konieczne do przeprowa-dzenia kompleksowego badania szczątków generała Władysława sikorskiego. Współpraca jest kontynuo-wana w dalszym ciągu, a jej rezultatem jest wprowa-dzenie wirtualnej autopsji tk jako rutynowego postę-powania w wybranych przypadkach.

autor prezentuje doświadczenia uzyskane z bada-nia tk 70 zwłok osobników, którzy zmarli nagłą śmiercią (wypadki, morderstwa i samobójstwa).

Dane obrazowe z badań były wtórnie opracowy-wane przy pomocy dedykowanego programu kompu-terowego (rekonstrukcje wielopłaszczyznowe i 3D). następnie, wykonywano klasyczną sekcję zwłok, która była „pilotowana” obrazami z badania tk.

Badania tk (wirtualna autopsja) pozwoliły na:identyfikacje złamań bez towarzyszących prze-• mieszczeń oraz niewielkich złamań, szczególnie w trudno dostępnych miejscach. Uwidocznienie uszkodzeń w odcinku szyjnym krę-• gosłupa szyjnego, szczególnie złamania zęba obrot-nika, co miało istotne znaczenie przy ocenie przy-czyn śmierci ofiar wypadków komunikacyjnych. na trudności w ocenie tego regionu i ważności takiej oceny zwracają uwagę liczni autorzy. znacznie precyzyjniejszą analizę mechanizmu • urazu jak i jego lepsze zobrazowanie.Wykrycie oderwania wyrostków poprzecznych trzo-• nów kręgów lędźwiowych co ma istotne znaczenie w ocenie stanu ofiary (żywa czy martwa) w chwili powstanie obrażeń.Precyzyjną lokalizację pocisków, ich fragmentów • a także odłamków związanych z eksplozjami.Dokładną ocenę zmian w obrębie tkanek miękkich.• analizę ciała ludzkiego całkiem bezinwazyjnie bez • nieodwracalnej destrukcji tkanek.Ukierunkowanie klasycznej autopsji, przez co staje • się znacznie łatwiejsza a medycy sądowi mogą sku-pić się na trudniejszych i wymagających specjalnej uwagi elementach. Dokonywanie rekonstrukcji umożliwiających okre-• ślanie mechanizmów powstania obrażeń, w tym odtworzeniu kanałów postrzałowych.zachowanie obrazu badania tk zwłok zapisa-• nego w postaci cyfrowej, pozwalają na ich ocenę w dowolnym momencie, niezależnie od następowe-go rozkładu czy kremacji.

Andrzej Urbanik

katedra Radiologii – Uniwersytet Jagielloński, collegium Medicum

Diagnostyka obrazowa – przekraczanie granicy życia i śmierci

WYKŁADY NA ZAPROSZENIE

Piątek, 18 czerwca 2010Sala A, godz. 10:15 – 10:45


zmiany ogniskowe śledziony

Maria Krystyna Walas

Pracownia Ultrasonografii katedry i kliniki chorób Metabolicznych cM UJ w krakowie

Diagnostyka ultrasonograficzna śledziony, w więk-szości przypadków, polega na ocenie jej wielkości i określeniu stopnia powiększenia, który towarzyszy różnym grupom chorób.zmiany ogniskowe śledziony nie są tak częstym zjawiskiem, jak zmiany ognisko-we wątroby, niemniej jednak grupuje się je w sposób podobny, na zmiany o charakterze łagodnym i złośli-wym. W wykładzie zostaną przedstawione zmiany ogni-skowe śledziony, ich obraz ultrasonograficzny algoryt-my diagnostyczne, weryfikujące usg oraz proponowane postępowanie lecznicze Do najczęściej występujących zmian ogniskowych o charakterze łagodnym należą torbiele śledziony tak pierwotne, jak i pseudotorbiele,

powstające w wyniku urazu, procesu zapalnego, zawa-łu śledziony bądź zakażenia bąblowcowego. Rzadziej w śledzionie diagnozowane są naczyniaki zarówno krwionośne jak i limfatyczne, a także odpryskowiaki. Do najczęściej występujących zmian o charakterze złośliwym należą zmiany ogniskowe towarzyszące chłoniakom, oraz przerzuty nowotworowe. Ponadto w wykładzie zostaną przedstawione zmiany ogniskowe śledziony o charakterze zapalnym występujące w prze-biegu gruźlicy, w zakażeniach bakteryjnych i grzybi-czych i pierwotniakowych. Przedmiotem wystąpienia będą ponadto zmiany ogniskowe występujące w zawale śledziony i w lipidozach.



Multimodality and interdisciplinary applications of Ultrasound

Thomas Fisher

Berlin

in recent years, advanced techniques have revo-lutionized conventional ultrasound (Us). the new possibilities comprise techniques for optimizing image quality such as frequency compounding (fc), tools for post-processing Us raw data such as strain imaging (elastography), acoustic structure Quantification (asQ), and the use of Real-time sonoelastography.

the probably most important development of the last years was the introduction of Us contrast media (cEUs) which areas of application just wide for diffe-rent professional disciplines have found.

the presentation will focus on characteristic fea-tures of focal and diffuse liver lesions, kidney dieses, malignant breast lesions using these state-of-the-art

Us techniques with a special focus on multimodality and interdisciplinary teamwork.

learning objectives:the participants will learn to use new Us techni-

ques:

1. How can we improve B-mode quality with new Us techniques?

2. Presentation of examples to work out the benefits of elastography.

2. staging procedure in terms of liver lesions with new techniques.

3. characteristic features of cEUs for kidneys.



Background. Pancreatic diseases represent an important health problem with challenging diagnosis, variable outcome and difficult therapeutic options. transabdominal ultrasonography (Us) has a good sensitivity in detecting the pancreatic lesions (80-90%). contrast-enhanced ultrasonography (cEUs) (sonoVue) is useful for microcirculation study and for better characterization of the tumors.

objectives. to show the usefulness of cEUs in the characterization of pancreatic masses.

Patients and Method. 83 patients, suffering from pancreatic lesions (solid: n=58, cystic: n=25) have been examined prospectively between December 2008 and february 2010.

cEUs was performed with a general Electric gE7 machine equipped with the latest software for contrast examinations. the ultrasound technique was stan-dardized (a broad band transducer, frequency: 3.5-5 MHz, same quantity of sonoVue (2.4 ml/injection), a low mechanic index (0.09 - 0.10)).

the study inclusion criteria meant patients with pancreatic lesions and complete visualization of the pancreas. the cEUs criteria used for characteriza-tion of the pancreatic lesions were: a. delayed arte-rial enhancement/hypoenhancing pattern in compa-rison with the pancreatic parenchyma and invasion of the neighboring vessels for pancreatic carcinoma; b. izoenhancing pattern, without venous wash out, without vascular invasion for chronic pancreatitis; c. hyperenhancing/izoenhancig pattern, fast wash out in venous phase, history of malignancy for pancreatic metastases. for cystic lesions we performed quantita-tive analysis consisting in time-intensity curves (tic) processed from the cyst’s walls, cystic cavity and an arterial vessel for the differential diagnosis between pseudocysts and pancreatic cystic neoplasms.

all patients were assessed by ct/MRi, endoscopic ultrasonography with fine needle aspiration and, in some cases surgery, leading to the final diagnosis.

the performances of cEUs criteria for the diagnosis of pancreatic solid masses were determined by means of sensibility (se), specificity (sP), Positive Predictive Value (PPV), negative Predictive Value (nPV).

Results: the 83 patients were divided in four groups: a. pancreatic carcinoma (Pc) (n=45), b. chronic pancre-atitis (cP) (n=8), c. pancreatic metastases (PM) (n=5) and d. cystic pancreatic lesions (cPl) (n=25): pancrea-tic pseudocyst (n=11) and pancreatic cystic neoplasms (Pcn) (n=14): serous cystadenomas (n=7), mucinous cystadenomas (n=1), cystadenocarcinomas (n=5), solid pseudopapillary tumor (n=1). the cEUs performances was: a. for Pc: se=95.2%, sp=83.3%, PPV=88.8%, nPV=92.6%; for cP: se = 87,5%, sp = 93%, PPV = 70%, nPV= 97,5% and for PM: se = 80%, sp = 95,2%, PPV = 66,6%, nPV= 97,5%. for Pcl, the analysis of the tic parameters inside cystic walls revealed signifi-cant differences between pseudocysts and Pcn: aUc was significantly higher (-3134 vs -3576, p=0.02), ttP was shorter (30,3 vs 36,9, p=0,06) and gRaD was higher (1,26 vs 0,90, p=0,07) in pseudocysts, due to their enhancing, congestive walls.

Discussions. cEUs allows a better characterization of the pancreatic solid lesions based on the contrast agent’s dynamics in the area of interest similar to the contrast-enhanced ct. the results are encouraging, the accuracy in differentiating between pseudotumo-ral chronic pancreatitis and pancreatic carcinomas being 90.3%. in cystic pancreatic lesions tic analysis of the contrast signal from the walls allowed a better assessment of the differences in enhancement between pseudocysts and Pcn.

conclusions. 1. cEUs represents an important ima-ging method useful for characterization and differen-tial diagnosis of pancreatic masses. 2. cEUs must be considered in the diagnosis algorithm of the pancrea-tic masses.

R. Badea, Roxana Stan-Iuga, M Socaciu, Z. Sparchez, Andrada Seicean

third Medical clinic, University of Medicine and Pharmacy ‘iuliu Hatieganu’ cluj-napoca, Romania

the usefulness of real-time contrast-enhanced ultrasono-graphy (sonoVue) in the diagnosis and characterization of inflammatory and neoplastic pancreatic masses

Piątek, 18 czerwca 2010Sala A, godz. 12.15 – 12.45


Purpose. Does calculation of strain ratios (sRs) improve differentiation of sonographically detected focal breast lesions compared with B-mode scanning and elastography?

Methods and Materials. a total of 227 women with histologically proven focal breast lesions (113 benign, 114 malignant) were included in a study at two german Breast centers and underwent standar-dized imaging using a high-end ultrasound system (HitacHi HV 900). the B-mode ultrasound scans and elastograms were interpreted by 2 experienced examiners in consensus using Bi-RaDs criteria. a tumor-adjusted Roi (mean color pixel density) was related to a comparable Roi placed in lateral fatty tis-sue to calculate sRs. sensitivity, specificity, and cut-off value of sRs (Roc analysis) were calculated.

Results. the women had a mean age of 54 years (range, 19-87 years). tumor diameter was 16±8.5 mm. sensitivity and specificity were 96%/55% for B-mode imaging, 81%/89% for elastography, and 90%/89% for sR. an sR cut-off value of 2.45 (aUc 0.949) signifi-cantly separated (p<0.05) malignant (mean 5.1±4.2) from benign (mean 1.6±1.0) focal breast lesions. sR had a positive predictive value of 89%, which was superior to B-mode scanning (68%) and elastography (84%).

conclusion. calculation of strain ratios can con-tribute to further standardization of elastography and significantly differentiates benign and malignant bre-ast lesions with high specificity.

Thomas Fisher

Berlin

application of sonoelastography for the assessment of Breast cancer



Rudolf F. Guthoff

over the last 50 years the quality of modern cata-ract surgery was influenced in various ways by diag-nostic ultrasound. it was a long way from H. Ridley’s comment „aphakia is the first complication of cata-ract surgery”, to H. gernet’s statement „successful cataract surgery means to see more with less spectacle help”, to W. Haigis quoting Hamlet „though comst in such a questionable shape” and lens refilling summa-rized by t. terwee’s headline „Young eyes for elderly people”.

these milestones were accompanied by ultraso-nographic evaluations with raising complexity and precision. Recent developments allow microbio-metry of the anterior segment by means of ultraso-und biomicroscopy including the assessment of age dependent ciliary body activity with 3D-techniques. the lecture will give a short overview of history and present understanding of human accommodation and the way ultrasound and other imaging techniques have stimulated lens development and surgical techniques.

so called accommodative intraocular lenses – contributions of diagnostic ultrasound

Rudolf F. Guthoff

Piątek, 18 czerwca 2010Sala A, godz. 13:15 – 13.45


Badanie ultrasonograficzne jest metodą wyboru w ocenie tętnic szyjnych i kwalifikacji chorych ze zwężeniami do leczenia na drodze chirurgicznej lub endowaskularnej. zasadnicze znaczenie ma wpływ blaszki miażdżycowej na hemodynamikę przepływu krwi i określenie stopnia stenozy co decyduje o ewen-tualnym zabiegu. Jednak poza aspektem hemodyna-micznym, równie istotna jest ocena morfologii blasz-ki miażdżycowej i określenie, czy jest ,,bezpieczna’’. W pracy przedstawiono możliwości badań ultrasono-graficznych z zastosowaniem najnowszych technik w rozpoznawaniu i dokładnej charakterystyce morfo-

logii blaszek miażdżycowych. Wielkość blaszki, echo-geniczność, powierzchnia, ewentualne powikłanie takie jak pęknięcie, owrzodzenie, powstanie, zakrze-pu na powierzchni blaszki, krwotok do blaszki to bardzo istotne parametry, które można jednoznacznie określić w badaniu ultrasonograficznym w prezenta-cji B i z zastosowaniem technik doplerowskich, a na podstawie uzyskanych informacji ostatecznie podsu-mować czy dana blaszka miażdżycowa jest stabilna. Pracę przygotowano w oparciu o materiał własny i dane z piśmiennictwa.

Anna Drelich-Zbroja

zakład Radiologii zabiegowej i neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w lublinie


Diagnostyka ultrasonograficzna blaszki miażdżycowej


Miażdżyca tętnic szyjnych powoduje ich jednoczes-ne poszerzenie i przy zajęciu przez blaszkę do 30–40% światła pozostawia niezmienione światło naczynia. narastające zwężenia w większości przypadków powodują wzrost prędkości w miejscu zmniejszenia światła, adekwatny w większości przypadków do pro-centowego zmniejszenia średnicy, zmiany prędkości pojawiają się przy zwężeniu >30–40%, dla zwężenia 70% wartości te wynoszą PsV–2,5m/sek., EDV–1,0m/sek. Przy zwężeniach >70% dodatkowo zmniejsza się średnica naczynia powyżej miejsca zwężenia oraz może ona maleć w dolnym odcinku.

istnieje jednak grupa chorych, u których te liniowe sposoby obliczania zwężenia nie znajdują zastoso-wania. zaczynają odgrywać rolę dodatkowe czynni-ki do których należą: istotne zwężenia lub niedroż-ności naczyń dogłowowych po stronie przeciwnej, ostre blaszki wpuklające się do światła naczynia, powodujące większy nieadekwatny wzrost prędko-ści oraz wielopoziomowe zwężenia długości blaszka

przekraczająca 15 mm, zmiany wewnątrzmózgowe utrudniające napływ krwi i wykształcone drogi krąże-nia obocznego. W przypadku pierwszej grupy zmian stopień zwężenia wynikający z pomiarów należy pod-wyższyć o 10–15%, podczas gdy w drugiej należy je obniżyć o ten sam procent. osobną grupę stanowią chorzy, u których głównym czynnikiem wskazującym na zwężenie jest spadek prędkości przepływu powyżej zwężenia, przy niewielkim często wzroście w miejscu zwężenia. obserwacja zmian prędkości w górnym odcinku naczynia jest bowiem najistotniejszym ele-mentem badania mówiącym o rzeczywistej ilości krwi, która przedostaje się poza zwężenie, wydłużenie czasu akceleracji obserwowane w tym odcinku występuje wyłącznie przy zwężeniach przekraczających 75–80%. ostatnim elementem jest grupa chorych z wyraźnymi morfologicznie zwężeniami bez odpowiednich zmian prędkości – u części z nich końcowa ocenia i wnioski powinny być opierane na wyglądzie naczyń.

Piątek, 18 czerwca 2010Sala A, godz. 15.15 – 15.45

Michał Elwertowski

klinika chorób naczyń i klatki Piersiowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Diagnostyka nietypowych zwężeń tętnic szyjnych – przyczyny i sposoby unikania błędów


W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci ultradźwięki znalazły szerokie zastosowanie w diagnostyce obrazo-wej. Ultradźwiękowe obrazowanie jest integralną częś-cią położnictwa, ginekologii, radiologii, kardiologii, neurologii i neurochirurgii, pediatrii, gastroenterologii, urologii, angiologii, chirurgii i medycyny wewnętrz-nej. W świetle powszechności badań usg pada pyta-nie: czy diagnostyczne zastosowanie ultradźwięków jest całkowicie nieszkodliwe dla człowieka? Niestety, aktualny stan wiedzy nie daje nam kategorycznej odpowiedzi na to pytanie. W licznych laboratoriach przebadano grupy komórek, błon komórkowych, krwi, tkanek płodu i innych, poddanych wcześniej nadźwię-kawianiu ultradźwiękami o różnych mocach i różnych czasach ekspozycji. Wyniki są często sprzeczne ze sobą i dane doświadczalne pozwalają jedynie ocenić najniższe natężenia ultradźwięków, przy których nie zaobserwowano efektów biologicznych. W prakty-ce klinicznej otrzymywane wyniki są kompromisem pomiędzy jakością obrazu a możliwością systemu uzy-skiwania zadowalających obrazów głęboko leżących struktur tkankowych. ogólnie, możemy stwierdzić, że w zakresie częstotliwości od 0.5MHz do 10MHz nie stwierdzono szkodliwego działania ultradźwięków dla natężenia, szczytowego w przestrzeni i uśrednionego w czasie, ISPTA<100mW/cm oraz dla czasów nadźwię-kawiania t, dla których iloczyn iSPTA·t jest mniejszy od 50J/cm². nie zanotowano termiczne efekty dla wiązek niogniskowanych o natężeniu iSPTA <100mW/cm², wiązek ogniskowanych o natężeniu iSPTA <1 W/cm² oraz dla wskaźnika termicznego ti <2. nawet dla większych wartości wskaźnika termicznego nie zauważono żadnych efektów, jeżeli ti nie przekracza-ło wartości,

gdzie t oznacza czas nadźwiękawiania (w minutach w zakresie od 1 min do 250 min). nie zanotowano efektów związanych z mechanicznym działaniem ultra-dźwięków dla ciśnień mierzonych in situ poniżej 0.3 MPa albo wskaźnika mechanicznego Mi poniżej 0.3.

znaczenie powyższych stwierdzeń jest bardzo ważne. M.in. stwierdzono, że nawet dla wskaźnika termicznego ti bliskiego 6 szkodliwe efekty biologicz-ne nie są obserwowane dla krótkich czasów ekspozy-cji, poniżej 1 min.

Według umowy nEMa (north american Manufactures association) i aiUM (american institute of Ultrasound in Medicine) na ekranie monitora usg zamieszczane są informacje o wskaźni-kach Mi (Mechanical index) i ti (thermal index). natężenia wyjściowe urządzeń mogą osiągać wartość 720 mW/cm² dla wszystkich zastosowań, tak długo jak wskaźniki termiczne ti i mechaniczne Mi nie przekraczają maksymalnych wartości.

Wyróżniamy trzy podstawowe wielkości natężenia ultradźwięków: iSPTA – natężenie szczytowe w prze-strzeni, uśrednione w czasie, iSATA – natężenie średnie w przestrzeni mierzone w obszarze wiązki dla spadku natężenia o 6dB i iSPPA – natężenie szczytowe w prze-strzeni i uśrednione za czas trwania impulsu. z punktu widzenia efektów biologicznych najczęściej wyznacza się natężenia szczytowe w przestrzeni iSPTA i ISPPA. natężenie uśrednione za przekrój wiązki i czas ekspo-zycji ISATA ma mniejsze praktyczne znaczenie. trudniej jest bowiem powiązać z nim lokalne mechanizmy takie jak ogrzewanie i kawitacja w tkankach.

Wskaźniki ti i Mi są tak zdefiniowane, aby wszyst-kie te czynniki, oprócz czasu, były uwzględnione oraz żeby użytkownik miał natychmiastową informacje o możliwości wystąpienia termicznych i mechanicz-nych efektów biologicznych, w dużo większym stop-niu znaczącą niż prosta informacja o wyjściowym natężeniu fali. Mechanizm termiczny jest związany z absorpcją energii akustycznej w tkankach i wytwa-rzanym ciepłem. ogólnie, wskaźnik termiczny ti jest zdefiniowany zależnością,

gdzie P0 – jest akustyczną mocą wyjściową dla wybranych warunków badania, których nie ma potrze-

Andrzej Nowicki

instytut Podstawowych Problemów techniki Pan, Pawińskiego 5B, Warszawa

Bezpieczeństwo badań ultradźwiękowych

Piątek, 18 czerwca 2010Sala B, godz. 10:15 – 10:45

TI<6 – log(t)0.6

TI=PoPdeg


by tutaj bliżej definiować, Pdeg – jest szacunkową mocą potrzebną dla podwyższenia temperatury tkan-ki o 1°c, obliczoną na podstawie termicznych modeli omówionych powyżej.

Wskaźnik mechaniczny Mi został wprowadzony w celu oszacowania możliwych efektów mechanicz-nych. Przykłady efektów mechanicznych dotyczą ruchu (lub streamingu) wokół ściśliwych pęcherzy-ków gazu pod wpływem ciśnienia fali ultradźwiękowej przechodzącej przez tkanki oraz energii powodującej pękanie, poprzez kawitację, powstających (chwilo-wych) pęcherzyków gazu. Wskaźnik mechaniczny jest obecnie definiowany jako:

gdzie CMi=1MPaMHz-1/2, Pr – maksimum przeli-czonej wartości szczytowej ujemnej amplitudy ciśnie-nia w MPa,

z – odległość od przetwornika, fawf – częstotliwość pracy fali akustycznej w MHz.

zgodnie z normami wyświetlania wielkości wyj-ściowych wskaźnik Mi może osiągnąć wartość 1.9 we wszystkich badaniach, oprócz okulistycznych, dla któ-rych maksymalny Mi nie powinien przekraczać 0.23.

Pr,a = Pr • 10–0.015fawf z

MI= Pr,a(fawf)1/2 | CMI


Postęp techniki w tomografii komputerowej w ostat-nich latach prowadzący do zwiększenia rozdzielczości przestrzennej i czasowej związanej z wprowadzeniem spiralnych wielorzędowych aparatów tk umożliwił nie-inwazyjne obrazowanie tętnic wieńcowych. Pierwsze tego typu badania wykonywane były już aparatami 4-rzędowymi, jednak standard obrazowania obecnie stanowią aparaty tk 32 i 64 rzędowe, z wielkością detektora ok. 0,6mm i czasem obrotu układu lampa Rtg – detektor poniżej 330s. tak wysokie wymaga-nia techniczne wynikają z małych rozmiarów tętnic wieńcowych i ich szybkiego ruchu w rytm pracy serca. Badanie tętnic wieńcowych w tk jest wykonywane w fazie tętniczej po dożylnym podaniu jodowego, roz-puszczalnego w wodzie środka kontrastowego. Jakość badania zależy od wykonania akwizycji w trakcie mak-symalnego zakontrastowania tętnic, co jest osiągane przy pomocy różnych technik obliczania czasu opóź-nienia akwizycji. Minimalizacja artefaktów ruchowych wymaga bramkowania akwizycji tk sygnałem Ekg. Dane do zobrazowania całej objętości serca zbierane są w trakcie względnie małego ruchu serca – w fazie rozkurczowej cyklu Ekg, w ciągu kilkunastu sekund. zwolnienie akcji serca poniżej 65 uderzeń na minu-tę za pomocą B-Blokerów oraz podanie podjęzykowe nitrogliceryny dla rozkurczenia tętnic wieńcowych polepsza jakość badania. niemiarowa lub zbyt szybka akcja serca, przeciwwskazania do podania B-blokerów, alergia na jodowy środek kontrastowy stanowią prze-ciwwskazanie do angiotk tętnic wieńcowych. Również chorzy z niewydolnością nerek, z obniżeniem wskaźni-ka przesączania kłębuszkowego gfR poniżej 60 ml/kg/min nie mogą być poddani badaniu.

Doniesienia z literatury na temat dokładności diagnostycznej angiotk tętnic wieńcowych zgodnie podkreślają wysoką (ok. 100%) negatywną wartość predykcyjną badania w wykluczeniu zwężeń tętnic wieńcowych. Równocześnie nowoczesne aparaty tk (32 rzędy i powyżej) zapewniają dobrą czułość

i specyficzność dla wykrycia znaczącej stenozy tętnic wieńcowych: 88–99%.

obecne wskazania do zastosowania angiotk tętnic wieńcowych są stale modyfikowane według wytycz-nych amerykańskich i europejskich towarzystw radio-logicznych i kardiologicznych. Wytyczne te podkreśla-ją wartość angiotk w ocenie anomalii i odmian roz-wojowych tętnic wieńcowych. angiotk tętnic wieńco-wych może być stosowane u chorych ze stabilną cho-robą niedokrwienną serca i atypowym bólem w klat-ce piersiowej, z niediagnostycznym obrazem Ekg i wynikiem próby wysiłkowej. U chorych z pośrednim ryzykiem choroby wieńcowej angiotk z dużą dokład-nością, niezależnie od innych czynników jest w sta-nie określić ryzyko poważnego incydentu wieńcowe-go. ostatnie wytyczne na temat niestabilnej choroby wieńcowej uwzględniają angiotk przy rozpoznaniu nie wieńcowych przyczyn bólu w klatce piersiowej. istnieją doniesienia o skuteczności tej metody w róż-nicowania potencjalnie śmiertelnych przyczyn bólu w klatce piersiowej, jak zwężenia tętnic wieńcowych, zatorowość płucna i rozwarstwienie aorty piersiowej. obrazowanie chorych po rewaskularyzacji jest nato-miast dyskusyjne. U chorych po operacji pomostowa-nia tętnic wieńcowych angiotk umożliwia dokładną ocenę drożności pomostów, natomiast ocena tętnic wieńcowych dystalnie poza pomostami jest trudna ze względu na duże nasilenie choroby wieńcowej i dużą ilość zwapnień. ocena restenozy po założeniu sten-tów wieńcowych jest możliwa tylko w proksymalnie założonych, dużych stentach, jeżeli nie powodują one zbyt dużych artefaktów związanych z utwardzaniem wiązki Rtg. Równocześnie ocena niedrożności sten-tów i krążenia obocznego jest trudna ze względu na zbyt małą jeszcze rozdzielczość czasową tk. te prob-lemy, jak również duże narażenie na promieniowanie jonizujące w trakcie angiotk tętnic wieńcowych są obecnie przedmiotem intensywnych badań.

Jan Baron

zakład Radiologii, Radiologii zabiegowej i Medycyny nuklearnej, Śląski Uniwersytet Medyczny, katowice

nieinwazyjne obrazowanie tętnic wieńcowych



Ustalenie właściwego rozpoznania w badaniu ultrasonograficznym zależy z jednej strony od wie-dzy, sprawności i dyspozycji lekarza, z drugiej zaś od odpowiedniej jakości obrazu.

Postrzeganie wzrokowe jest skomplikowanym pro-cesem fizjologicznym, przy czym istotne znaczenie ma w nim jasność obrazu, jego statyczność lub rucho-mość, a także znajomość wzorców obiektów poszuki-wanych przez osobę badającą.

Rozdzielczość przestrzenna (podłużna, poprzeczna i elewacyjna) zależy głównie od jakości głowicy ultra-dźwiękowej (częstotliwości fali, szerokości pasma przenoszenia, formowania wiązki), zaś na rozdziel-czość kontrastową wpływa dynamika toru odbior-czego, zastosowana korekcja gamma, a także filtracja i uśrednianie obrazu. Rozdzielczość czasowa ograni-czona jest głównie szybkością rozchodzenia się fali ultradźwiękowej w tkankach.

nieodłączną częścią sygnału niosącego informację jest szum (multiplikatywny, addytywny i impulso-

wy), którego natężenie można wyrazić stosunkiem sygnału do szumu. natężenie szumu można zmniej-szyć poprzez uśrednienie kilku obrazów tego samego obiektu lub odpowiednią filtrację.

W ostatnich latach zastosowano w aparatach ultra-sonograficznych wiele rozwiązań znacznie poprawia-jących jakość obrazu na różnych etapach jego tworze-nia poczynając od formowania wiązki (głowice 1.5D, głowice szerokopasmowe, obrazowanie harmonicz-ne), poprzez złożone algorytmy rekonstrukcji obrazu (obrazowanie złożone, trójwymiarowe i panoramicz-ne), a kończąc na nowych wyświetlaczach

najlepszym sposobem sprawdzania jakości obra-zu ultrasonograficznego jest zastosowanie fantomu, pozwalającego na obiektywną ocenę parametrów uzy-skiwanego obrazu. niestety, ze względu na wysoką cenę i ograniczoną dostępność metoda ta jest rzadko stosowana.

Kazimierz Szopiński

zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medycznyinterdyscyplinarne centrum Modelowania Matematycznego, Uniwersytet Warszawski

Rozdzielczość i kontrast w obrazowaniu ultrasonograficznym



ostatnie 10 lat to ciągłe udoskonaleniu aparatury ultrasonograficznej mające na celu poprawę jakości obrazu oraz wprowadzenia nowych technik, które mają uwidocznić lepiej lub w innej formie i pod kątem innych właściwości badane tkanki. Współczesne tendencje w rozwoju technologii ultrasonograficz-nej uwzględniają już również potrzeby diagnostyki narządu ruchu. W ogólnym zakresie można powie-dzieć, że mamy dwa podstawowe kierunki postępu w obrazowaniu ultrasonograficznym. Pierwszy to ciągła poprawa jakości, rozdzielczości uzyskiwanego obrazu w tym między innymi eliminowania artefak-tów. Drugi obszar zainteresowania to inne dodatkowe spojrzenie na badane struktury takie jak obrazowa-nie 3D i 4D, ocena elastyczności tkanek. W wykła-dzie przedstawiono dostępne w nowych aparatach opcje poprawiające jakość obrazowania ze strony nowych typów głowic: 1 – głowic o wysokiej często-tliwości 14-18 MHz; 2 – głowic o innej budowie tzw. głowic wielorzędowych, matrycowych, hybrydowych. omówiono możliwości techniki opracowania sygna-łu w tym obrazowanie wielokierunkowe, harmonicz-ne oraz sumowanie tych technik. W ostatnich latach wprowadzono i udoskonalono nową tzw. strefową technikę zbierania danych do tworzenia obrazu usg skracając w ten sposób czas akwizycji surowych

danych zyskując dodatkowy czas na ich przetworze-nie. Przedstawiono podstawowe możliwości jakie daje ten system obrazowania. zastosowanie środ-ków kontrastowych iii generacji oraz opracowanie nowych technik obrazowania wzmocnienia sygnału po kontraście pozwoliło na znaczną poprawę oceny unaczynienia tkanek i obecnej w nich patologii. Jest to również istotne w wielu stanach chorobowych tka-nek miękkich układu mięśniowo-szkieletowego takich jak choroby zapalne lub patologia przyczepów mięś-niowych i ścięgien. Wprowadzenie objętościowego zbierania danych i przetworzenie ich na obraz trój-wymiarowy, a także zastosowanie techniki 4D nie-osiągalnej w innych badaniach obrazowych daje nowe perspektywy oceny zmian także w diagnostyce układu mięśniowo-szkieletowego. Przedstawiono potencjalne możliwości i zalety tego obrazowanie w odniesieniu do niektórych patologii. nową dynamicznie rozwija-jącym się kierunkiem w ocenie tkanek jest szeroko pojęta ocena ich elastyczności, czy podatności na róż-nego typu bodźce mechaniczne ucisk, falę ultradźwię-kową. Przedstawiono potencjalne możliwości, a także potencjalne znaczenie tego typu obrazowania w oce-nie dynamiki zmian zwyrodnieniowych, pourazowych tkanek układu mięśniowo-szkieletowego.

Małgorzata Serafi n-Król

zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, WUM Warszawa, Wojewódzki szpital Bródnowski

Postępy w diagnostyce usg układu mięśniowo-szkieletowego



Entezopatie przyczepów piętowych najczęściej dotyczą entezy ścięgna achillesa, rozcięgna podeszwo-wego i ścięgna m. zginacza palców krótkiego. W obrę-bie kolana główną ich lokalizacją jest rzepka, w łokciu entezy ścięgien wspólnych prostowników i więzadła pobocznego promieniowego. niekwestionowanym królem entezopatii jest bark ze swoim pierścieniem rotatorów i kompleksem torebkowo-więzadłowym.

Podstawowymi elementami entezopatii w diagno-styce obrazowej są uszkodzenia i blizny przyczepów ścięgien, rozcięgien i więzadeł – zmiany, nadżerko-we, entezofityczne oraz nadżerkowo-entezofityczne.

W badaniach histopatologicznych tkanek pobranych ze stref zerwań i blizn dominują obrazy tkanek zbliżonych do prawidłowych w tych lokalizacjach, strefy ubogo-komórkowe, szkliwienie, degeneracja tłuszczowa oraz pęknięcia i ślady po procesach naprawczych. Wydaje się być istotnym brak w badaniach histopatologicznych cech obecności zapalenia w strefach chorych entez.

Może to mieć znaczenie zarówno w interpretacji obrazów usg w innych strefach entez, jak również w podejmowaniu odpowiedniego leczenia pacjentów z takimi problemami.

Entezopatie – diagnostyka usg i obraz histopatologiczny

Zbigniew Czyrny

Prywatna Praktyka lekarska, Warszawa

Piatek, 18 czerwca 2010Sala B, godz. 12:45 –13:15


Metoda obrazowania ultrasonograficznego stawów biodrowych zaproponowana przez prof. grafa, umoż-liwia wczesne wykrywanie DsB, a także obiektywne monitorowanie procesu leczenia wady. stworzona została szansa na walkę z kalectwem metodą niein-wazyjną, powtarzalną, nieszkodliwą, ogólnodostępną, a więc doskonale nadającą się do prowadzenia badań przesiewowych.

DsB jest najczęściej spotykaną wadą narządu ruchu wieku dziecięcego. stosunkowo często ma ona skąpo- lub bezobjawowy klinicznie przebieg, a wówczas bada-nie usg decyduje o jej rozpoznaniu. Rozwojowy cha-rakter wady i szybkie pogłębianie się patologii obliguje lekarzy podejmujących się prowadzenia badań przesie-wowych i diagnostycznych, do ścisłego przestrzegania standardów jakości i czasu ich wykonania. fałszywie ujemny wynik badania naraża dziecko na kalectwo, a wynik fałszywie dodatni powoduje nieuzasadnione wdrożenie procesu leczniczego. Prowadzenie diagno-styki oraz leczenia DsB, bez umiejętności monitoro-wania ultrasonograficznego jego efektów, powinno być traktowane jako błąd w sztuce lekarskiej.

celem pracy jest podzielenie się wnioskami opar-tymi na własnych doświadczeniach diagnostycznych i wynikach leczenia DsB w przebiegu 8-letniej działal-ności Poradni Preluksacyjnej w Bydgoszczy. W okresie od 02.02.2002 do 07.04.2010 wykonano 63100 badań. Pozwala to na refleksję: co udało się nam dobrze zro-bić, a co można i należy jeszcze poprawić. Pracujemy od początku naszej działalności, w niezmiennym zespole specjalistów, w składzie: ortopeda, chirurg dziecięcy i pediatra radiolog. Pozwala to zabezpie-czyć kompleksowo: badania przesiewowe, leczenie DsB, kontrolę radiologiczną po ukończeniu procesu leczenia oraz długoterminową obserwację uzyskanych efektów.

cieszy nas nawiązanie dobrej współpracy z oddzia-łami położniczymi, neonatologicznymi, pediatrami,

rehabilitantami, położnymi oraz opracowanie systemu współpracy z rodzicami, aczkolwiek na każdym kroku spotykamy się ciągle jeszcze z trudnościami, które w końcowym efekcie działają na niekorzyść dzieci.

Problemy te najczęściej wynikają z:niedoceniania na szczeblu nfz znaczenia profilak-• tyki i badań przesiewowych (limity),nieznajomości istoty patologii DsB spotykanej • wciąż jeszcze wśród położnych, lekarzy rodzin-nych i pediatrów, prowadzi to do nieprzestrzegania terminów badań (pierwsze badanie przesiewowe wykonane po 6 tygodniu życia dziecka należy trak-tować jako opóźnione),braku wyniku badania, nieprawidłowości w jego • opracowaniu oraz nie poinformowaniu rodziców dziecka z DsB o konieczności szybkiego podjęcia leczenia (skierowanie – „pilne”),braku wskazówek pielęgnacyjnych, szczególnie • w przypadku stawów niedojrzałych typu iia,lekceważenia standardu wykonywanych badań, • braku kompetencji, pośpiechu i bylejakości, co w konsekwencji prowadzi do błędów w rozpozna-niu i klasyfikacji badanych stawów.

Wnioskilimitowanie badań przesiewowych przez nfz jest • absurdem – liczby porodów nie da się przewidzieć,prowadzenie badań przesiewowych nie zwalnia • z obowiązku przeprowadzania pełnego badaniaobejmującego wywiad, badanie kliniczne i bada-• nie usg oraz sformułowania wyniku zgodnego ze „standardami badań usg” PtU,leczenie DsB powinni prowadzić specjaliści orto-• pedzi z umiejętnością wykonywania usg,uczestnictwo w szkoleniach i samokształcenie • pozwala na zminimalizowanie ilości błędów,skutkiem zaniedbań i pomyłek jest zmniejszenie • lub odebranie dziecku szans pełne wyleczenie.

Wiesława Czarra-Głowacka, Hanna Rozmysłowicz, Mirosław Kozak

Poradnia Preluksacyjna im. prof. Wiktora Degi nzoz „intERcoR” Bydgoszcz

Blaski i cienie preluksacji – znaczenie przestrzegania standardów w diagnozowaniu i monitorowaniu leczenia dysplazji stawów biodrowych (DsB)



CelWystąpienie jest próbą ustalenia najczęstszych

mechanizmów generujących błąd, tak na poziomie organizacyjnym, samych metod obrazowania (Mrtg, Musg, Mrm), jak i technik weryfikacyjnych. za błąd uznano taką sytuację, w której pacjentce będącej pod specjalistyczną opieką medyczną nie zdiagnozowano lub nie udałoby się zdiagnozować małego, tj. do 10 mm, raka sutka.

Materiałgrupę stawowi ok. 30 niepowodzeń diagnostycznych.

MetodaPrzeanalizowano ww. niepowodzenia pod kątem czy

można było ich uniknąć oraz w jaki sposób.

Wyniki Powtarzającymi się elementami, które w konse-

kwencji doprowadzają do niepowodzenia są:1. brak istnienia zespołu diagnostyczno-terapeutycz-

nego na różnych poziomach:

a) klinicysta (chirurg/ginekolog) nie informuje leka-rzy diagnostów o wykonanych wcześniej badaniach

b) lekarz rtg nie zna wyniku Musgc) lekarz usg nie zna wyniku Mrtg lub wydaje mu się,

że właściwie interpretuje obraz rtg przy pomocy usgd) patolog ocenia materiał mikroskopowy nie zna-

jąc wyników badań obrazowych2. lekarz diagnosta preferuje jedną metodę diagno-

styczną (Musg lub Mrtg) nie analizując wydolności wybranej przez siebie metody pod względem struk-tury utkania sutków

3. lekarz diagnosta (Mrtg, Musg, Mrm) nie widzi ist-niejącej patologii

Wnioski aby zmniejszyć liczbę błędów diagnostycznych,

a co za tym idzie zmienić współczynniki umieralno-ści z powodu raka sutka, należy tworzyć profesjo-nalne zespoły przykładnie współpracujących lekarzy różnych specjalności, wzajemnie się informujących o swoich podejrzeniach czy wrażeniach.

Maciej Postolski

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

analiza błędów w diagnostyce obrazowej sutków

Piątek, 18 czerwca 2010Sala B, 14:455 – 15:15


W 2003 roku ukazała się piąta edycja leksykonu Bi-RaDs (Breast imaging Reporting and Data system). oprócz kolejnej poprawionej wersji przezna-czonej dla mammografii, zawierała po raz pierwszy wytyczne i zalecenia dla jego zastosowania w sono-mammografii i mammografii MR.

stosowanie leksykonu daje możliwość ujednolice-nia nazewnictwa zmian ujawnianych podczas bada-nia oraz oceny ich potencjalnej złośliwości. czytelny podział na poszczególne grupy Bi-RaDs w zależności od uzyskanego obrazu zmiany ogniskowej pozwa-la na standaryzację zasad dalszego postępowania diagnostycznego. Ułatwia przekazywanie informacji pomiędzy różnymi ośrodkami medycznymi zaangażo-wanymi w proces diagnostyczno-terapeutyczny tego samego chorego. Umożliwia tworzenie medycznych baz danych jednolitych pod kątem uzyskiwanych wyników, czego przykładem są bazy: w Usa – acR national Mammography Database, a w Polsce siMP.

istnieją duże różnice pomiędzy leksykonem BiRaDs używanym w mammografii, a tym przezna-czonym dla badania usg. ten pierwszy stosowany jest od ponad 18 lat (pierwszy raz opublikowano go w 1992) i był wielokrotnie poprawiany i przerabiany.

Wydany po raz pierwszy w 2003 roku leksykon Bi-RaDs dla sonomammografii nie był od tego czasu zmieniany. z jednej strony nie uwzględnia więc on nowych technik badania takich jak: obrazowanie

harmoniczne, elastografia czy też przestrzenne skła-danie obrazów w czasie rzeczywistym, a z drugiej strony w dalszym ciągu brak jest wieloośrodkowych, randomizowanych badań oceniających stosowanie Bi-RaDs w sonomammografii.

Porównując leksykon w obu metodach obrazo-wych musimy brać pod uwagę sposób w jaki powstaje w nich obraz, a więc równocześnie jakiego typu tkan-ki i powstające w nich zmiany patologiczne może-my w zależności od zastosowanej metody obrazowej lepiej uwidaczniać.

Badanie mammograficzne jest procedurą „sta-tyczną” i polega na ocenie przez radiologa mam-mogramów, wykonanych uprzednio przez technika elektrokardiografii, z ewentualnym ich porównaniem z wcześniejszymi badaniami obrazowymi.

W przeciwieństwie do niego badanie usg jest bada-niem „dynamicznym” przeprowadzanym i ocenia-nym w czasie rzeczywistym osobiście przez lekarza. Poprzedzone jest wykonaniem pełnego badania kli-nicznego, a w razie uwidocznienia zmian podejrza-nych możliwe jest zastosowanie dodatkowych, uzu-pełniających technik ultrasonograficznych pozwalają-cych na postawienie wiarygodniejszej diagnozy.

na ostateczny wynik Bi-RaDs w sonomammogra-fii ma więc wpływ dużo więcej czynników niż w mam-mografii, przez co w konsekwencji może wydawać się pod wieloma względami dokładniejszy.

Tadeusz Popiela

katedra Radiologii, collegium Medicum Uniwersytetu Medycznego

klasyfikacja BiRaDs w mammografii i sonomammografii – podobieństwa i różnice



Dzisiaj można powiedzieć, że znaczenie ultrasono-grafii w rozpoznawaniu zapalnych zmian stawowych, zwłaszcza w przebiegu chorób tkanki łącznej jest nie-podważalne.

nadal złotym standardem jest badanie rtg. W porów-nanie z innymi badaniami obrazowymi – jest o wiele mniej czasochłonne. Jako jedyne uwidacznia osteopo-rozę okołostawową – jeden z wcześniejszych objawów, utrzymujący się po ustąpieniu zaostrzenia zapalenia. Jest ważnym badaniem wyjściowym, dzięki któremu będzie można prześledzić przebieg choroby. Widoczna w rtg nadżerka oznacza początki destrukcji kostnej.

Wprowadzenie nowoczesnych leków biologicz-nych, ich wstępne badania wykazują, że im wcześniej jest podjęte leczenie tym bardziej opóźnia się skutki choroby.

Pacjent na takim leczeniu może pozostać aktyw-nym bez objawów i bez postępowania choroby. część prac badawczych wskazuje nawet, że objawy choroby leczone w pierwszej jej fazie mogą całkowicie cofnąć się. Ukazuje się – nie remisję lecz wyleczenie.

Przydatność badania usg należy rozpatrywać przy-najmniej w 2 aspektach: wczesnej diagnostyki i oceny stopnia aktywności stanu zapalnego.

zatem wskazaniami do badania są:konieczność wczesnego wykrycia zapalenia stawu, • gdy badanie rtg pozostaje bez zmian lub jest niejed-noznaczne.Wykluczenie innej choroby mogącej być powodem • bólu i/lub obrzęku stawu.określenia stopnia nasilenia zmian zapalnych: • stopnia obrzęku błony maziowej i jej przekrwienia – niezależnie od stopnia zaawansowania choroby.

Wykład omawia:zmiany w obrazach rtg i usg w korelacji z patofi-• zjologią reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs) – najczęstszej choroby błony maziowej.technikę badania• trudności diagnostyczne i pułapki.•

Małgorzata Wieczorek

instytut Reumatologii w Warszawie

Ultrasonografia w reumatologii 2010

Piątek, 18 czerwca 2010Sala C, godz. 10:15 – 10:45


Rozwój techniki umożliwił konstruowanie coraz nowocześniejszych głowic ultrasonograficznych i apa-ratów, co z kolei pozwoliło na wkroczenie badań ultra-sonograficznych do takich dziedzin nauki jak derma-tologia, dermatologia estetyczna i kosmetologia.

Prace nad ultrasonograficznym obrazowaniem skóry rozpoczęły się około 20 lat temu. W badaniach skóry stosuje się ultrasonografię klasyczną oraz ultra-sonografię wysokich częstotliwości. za pomocą badań wykonanych przy zastosowaniu głowic wysokich czę-stotliwości możliwa jest ocena grubości i morfologii: naskórka, skóry właściwej i górnej warstwy tkanki podskórnej. W klasycznych badaniach ultrasonogra-ficznych oceniana jest grubość skóry właściwej oraz tkanki podskórnej. obecnie podejmuje się również próby oceny skóry z wykorzystaniem nowoczesnych opcji dostępnych w aparatach usg np. elastografia. W dermatologii badania ultrasonograficzne stosuje się do oceny zamian ogniskowych łagodnych i złośliwych zlokalizowanych w skórze oraz monitoruje przebieg

takich chorób jak: twardzina, łuszczyca, róża. W der-matologii estetycznej i kosmetologii za pomocą ultra-sonografii ocenia się morfologię skóry oraz monitoru-je zmiany w niej zachodzące pod wpływem starzenia się oraz fotostarzenia. Badania ultrasonograficzne są również wykorzystywane do monitorowania różnego typu terapii i zabiegów z zakresu dermatologii este-tycznej i kosmetologii. niezwykle użytecznością ultra-sonografia wykazała się w przypadku cellulitu. za pomocą ultrasonografii podjęto również próbę oceny zmian zachodzących w skórze po zastosowaniu tera-pii iPl u pacjentów z niewydolnością żylną.

Biorąc pod uwagę zalety badań ultrasonograficz-nych tj.: dostępność, niski koszt, bezinwazyjność, bez-pieczeństwo pacjenta oraz możliwość wielokrotnego powtarzania ultrasonografia ma szansę na powszech-ne wykorzystanie w dermatologii a przede wszystkim w dermatologii estetycznej i kosmetologii. istotne jest jednak dalsze kontynuowanie prac badawczych doty-czących tej tematyki.

R. Krzysztof Mlosek

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zastosowanie klasycznej ultrasonografii oraz ultrasonogra-fii wysokich częstotliwości w dermatologii i kosmetologii



Wrzody żołądka i dwunastnicy mimo sukcesów farmakoterapii to nadal spotykana patologia. Wśród ultrasonografistów panuje przekonanie, że wrzody znajdują się poza zasięgiem badania usg.

W pracy dokonano retrospektywnej analiza włas-nego materiału w celu wyłonienia objawów ultrasono-graficznych wrzodów trawiennych żołądka i dwunast-nicy oraz możliwych do wykazania powikłań związa-nych z tą patologią.

Materiał i metodaW latach 1988–2010 zgromadzono 320 pacjentów

z chorobą wrzodową zweryfikowana endoskopowo z pobraniem wymazów i wycinków. Badania usg prze-prowadzono aparatami analogowymi i od 2000 roku cyfrowymi wykorzystują głównie głowice konwekso-we w zakresie częstotliwości 3,5–5 MHz.

U osób szczupłych stosowano także głowice linio-we o wyższej częstotliwości. W 165 przypadkach oto-czenie wrzodu oceniono pod względem przekrwienia stosując głównie opcję kolorowego doplera. z anali-zy wyłączono 37 chorych, u których endoskopia nie potwierdziła istnienia choroby wrzodowej.

Wynikizdecydowaną przewagę stanowili chorzy z cho-

robą wrzodową opuszki dwunastnicy (n=275, 86%) w stosunku do grupy chorych z wrzodem żołądka (n=35, 14%). Mnogie owrzodzenia stwierdzono u 17

pacjentów (5,3%). objaw bezpośredni wrzodu jakim był stale utrzymujący się miskowaty ubytek w ścia-nie wystąpił w 305 zmianach (95,3%). inne pośred-nie objawy wrzodu to: zgrubienie ściany w otoczeniu (n=185, 57,8%), odczyn hipoechogeniczny w dnie owrzodzenie (n=174, 54,4%), zbieżność fałdów w kie-runku wrzodu (n=5, 1,6%), gaz we wrzodzie (n=225, 70,3%), przekrwienie wokół wrzodu (8/165, 4,8%), zaciągnięcie ściany żołądka (n=12, 3,7%), zniekształ-cenie opuszki dwunastnicy (n=25, 7,8%) i zgrubienie sieci mniejszej (n=22, 6,9%). Ponadto zwiększoną ilość płynu stwierdzono u 45 chorych (14%), i pogru-białe fałdy błony śluzowej u 27 (8,4%). Powikłania pod postacią perforacji wrzodu rozpoznano u 34 cho-rych (10,6%), a zwężenie odźwiernika u 16 chorych (5%). W usg nie udało się określić cech czynnego krwawienia z wrzodu.

Wnioski1. zasadniczą manifestacją wrzodu jest stale utrzymu-

jący się miskowaty ubytek ściany od strony światła przewodu pokarmowego występujący w 95,3%.

2. Pewność rozpoznania wrzodu wzrasta przy jedno-czesnym współistnieniu: zgrubienie ściany w oto-czeniu i obecność odczynu hipoechogenicznego lub gazu w dnie wrzodu.

3. Ultrasonografia nadaje się do diagnostyki powikłań choroby wrzodowej pod postacią perforacji i zwę-żenia odźwiernika.

Andrzej Smereczyński

klinika gastroenterologii PaM w szczecinie

choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w ultrasonografii – czy to blef?

Piątek, 18 czerwca 2010Sala C, godz. 11:45 –12:15


Przezskórna ultrasonografia jamy brzusznej jest powszechnie przyjętym badaniem pierwszego rzutu przy diagnostyce dolegliwości bólowych, dyskom-fortu określonego w nadbrzuszu oraz żółtaczki. Dokładność oceny zmian ogniskowych trzustki jest stosunkowo niska dla badania, wynosi średnio 50-70%. Rozszerzeniem możliwości oceny usg są: EUs, Bacc pod kontrolą usg lub EUs, dopler kolo-rowy oraz dopler mocy, badania z użyciem środków kontrastowych, usg 3D i dopler 3D.

Materiał i metodaReferat przedstawia współczesne metody określe-

nia i różnicowania zmian ogniskowych, guzowatych w trzustce. Bazą jest grupa 150 badanych i leczonych w klinice chorych, u których weryfikowano zmiany z zastosowaniem Bacc i kolejnych badań. czułość badania Bacc w diagnostyce różnicowej osiągnę-ła 86,87%, swoistość 100%, dokładność 91,33%. W wyniku ostatecznej weryfikacji w analizowanej grupie stwierdzono 99 (66%) zmian ogniskowych

o nowotworowym i 51 o nienowotworowym charak-terze (34%). Przy podejrzeniu naciekania naczyń oko-łotrzustkowych wykonywano badanie usg doplerow-skie, w tym usg 3D dopler, w celu lepszego określenia przepływu naczyniowego oraz oceny zaawansowania zmiany. W grupie chorych z nowotworem trzustki w oparciu o klasyfikację tnM badaniom poddano 19 pacjentów z ii stopniem (19,2%), 49 z iii stopniem (49,5%), oraz 31 ze stopniem iV (31,3%). Pacjenci zostali zakwalifikowani do leczenia wg stopnia zaawansowania raka.

Wnioski Bacc jest wiarygodnym badaniem w diagnosty-

ce różnicowej guzów trzustki. Jej pozytywny wynik pozostaje w dalszym ciągu najpewniejszą metodą diagnostyczną, określoną wysokim poziomem czuło-ści, swoistości i dokładności badania. Metoda dopler oraz 3D dopler usg znalazło zastosowanie w ocenie miejscowego zaawansowania raka trzustki.

Grzegorz Ćwik

ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytetu Medycznego w lublinie

Diagnostyka usg zmian ogniskowych w trzustce



celem tej części sesji szkoleniowej jest przybliżenie uczestnikom możliwości, jakie współczesna ultraso-nografia, a zwłaszcza endosonografia, oferuje w diag-nostyce ropni i przetok odbytu.

Ropień i przetoka odbytu stanowią jedną jednost-kę chorobową, której fazą ostrą jest ropień, natomiast przetoka stanowi jej fazę przewlekłą. nie zagraża ona w sposób bezpośredni życiu, jednak jest przy-czyną istotnego obniżenia komfortu życia. Jedynym skutecznym sposobem postępowania w przypadku przetok odbytu jest leczenie operacyjne. operacje przetok odbytu należą do najtrudniejszych w prok-tologii, z uwagi na wysoki odsetek niepowodzeń, głównie nawrotu choroby lub uszkodzenia zwieraczy odbytu, objawiającego się nietrzymaniem stolca i/lub gazów. Ultrasonografia przezodbytnicza (endoso-nografia) jest od wielu lat badaniem o największym zastosowaniu praktycznym w rozpoznawaniu chorób kanału odbytu, metodą z wyboru do wstępnej diag-nostyki przetok, kwalifikacji do określonego sposobu leczenia i ustalenia momentu zabiegu u pacjentów z ropniami odbytu, oraz do oceny zwieraczy po ope-racjach na kanale odbytu. W badaniu endosonogra-ficznym należy określić typ przetoki, miejsce ujścia wewnętrznego, zróżnicować czy ma ona charakter prosty czy złożony, i w przypadku rozgałęzień ocenić ich lokalizację. koniecznym uzupełnieniem jest ocena

zwieraczy odbytu. Dokładne określenie typu przetoki jest podstawowym celem endosonografii przed plano-wanym leczeniem. Ma to istotne znaczenie z uwagi na ryzyko powikłań wynikających z nieprawidłowe-go określenia przebiegu przetoki, przede wszystkim w stosunku do pierścienia anorektalnego, którego uszkodzenie prowadzi do niewydolności zwieraczy odbytu. największe ryzyko uszkodzenia występuje w przypadku wysokich przetok przezzwieraczowych, przetok nadzwieraczowych i pozazwieraczowych, jak również przy obecności naddźwigaczowych roz-gałęzień przetoki. nieprawidłowe otwarcie takiegorozgałęzienia, wynikające z niezróżnicowania typu przetoki z jakiej pochodzi, może doprowadzić do powstania przetoki złożonej. Podczas teoretycznej części sesji szkoleniowej (30 min.) szczególny nacisk zostanie położony na ultrasonograficzną ocenę typu ropni i przetok okołoodbytniczych oraz ocenę zwie-raczy odbytu, a także wykorzystanie endosonografii w kontroli pacjentów po operacji ropni i przetok.

część praktyczna sesji (30 min.) obejmie samo-dzielną, pod nadzorem wykładowców, ocenę zdjęć endosonograficznych omawianych chorób odbytu. Uczestnikom warsztatu zostaną przekazane płyty cD ze zgranymi przypadkami ropni i przetok odbytu, wraz z oprogramowaniem do oceny tych obrazów. na tę część sesji należy przynieść własne laptopy.

Współczesna endosonografia w diagnostyce przedoperacyj-nej i w kontrolach po operacjach ropni i przetok odbytu

Iwona Sudoł-Szopińska

zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa



Postęp techniczny jaki dokonuje się z roku na rok w zakresie ultrasonografii ma już na celu nie tylko stwierdzenie nieprawidłowości w badanym zakresie. Wprowadzenie kilka lat temu takich opcji jak: wzmoc-nienie harmoniczne, sonoct, XREs, obrazowanie panoramiczne i trójwymiarowe oraz ultrasonogra-ficzne środki kontrastujące nie straciło na ważności i nadal służy lepszej wizualizacji i ocenie narządów oraz zmian patologicznych.

Rozszerzeniu uległy wskazania do wykonywania badań doplerowskich u dzieci np.: do oceny krążenia mózgowego u noworodków, oceny przepływu naczy-niowego w chorobach nerek o różnej etiologii, oceny unaczynienia jąder w ostrych schorzeniach moszny przed i po zabiegach operacyjnych, oceny przepływu

w tętnicach macicznych u dziewcząt z zaburzeniami dojrzewania, w reumatologii dziecięcej.

głowice o wysokiej częstotliwości stosowane są nie tylko do oceny układu ruchu i kostnych zmian pourazowych zwłaszcza w przypadkach prawidło-wych radiogramów, ale także do przezbrzusznej oceny schorzeń przewodu pokarmowego oraz węzłów chłon-nych. coraz częściej przy użyciu tej głowicy wykonuje się badanie przezkroczowe do oceny cewki moczowej u dzieci z nietrzymaniem moczu oraz badanie zwiera-czy odbytu w przypadku zaburzeń oddawania stolca.

ocena ultrasonograficzna jam opłucnowych i zmian w miąższu płucnym, a także ściany klatki piersiowej przyczyniła się do zmniejszenia ilości wykonywanych radiogramów klatki piersiowej.

Agnieszka Brodzisz

zakład Radiologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny, lublin

Diagnostyka ultrasonograficzna w pediatrii – stan na 2010 rok



Ultrasonografia jest najczęściej pierwszym bada-niem obrazowym wykonywanym w przypadku podej-rzenia patologii nerki, jak również przy niespecyficz-nych objawach klinicznych ze strony jamy brzusznej. Upowszechnienie tej metody diagnostycznej znamien-nie zwiększyło wykrywanie bezobjawowych guzów nerek. obecnie ponad 60% zmian wykrywanych jest przypadkowo podczas rutynowych badań wykonywa-nych z powodu niecharakterystycznych dolegliwości. Jednocześnie obserwujemy dynamiczny rozwój tej techniki badawczej, który obecnie pozwala na uzupeł-nienie klasycznego, dwuwymiarowego obrazu w skali szarości o ocenę unaczynienia w technikach dople-rowskich, z użyciem środków kontrastujących, czy obrazowanie trójwymiarowe.

Po zdiagnozowaniu guza nerki, ocena charakteru stwierdzonej nieprawidłowości oraz jej zaawanso-wania klinicznego jest podstawowym czynnikiem

wpływającym na dalsze postępowanie z chorym. zróżnicowanie zmian niezłośliwych, które mogą zostać poddane obserwacji od zmian złośliwych jest bardzo ważnym elementem procesu diagnostyczne-go, ponieważ w chwili obecnej leczenie chirurgiczne jest jedynym skutecznym sposobem terapii raka nerki. Prawidłowa ocena miejscowej rozległości nowotwo-ru jest konieczna dla ustalenia możliwości i sposobu operacyjnego usunięcia zmiany (chirurgia organo-oszczędzająca, nefrektomia radykalna, operacja roz-szerzona o usunięcie czopa nowotworowego z układu żylnego).

W referacie przedstawione zostaną czynniki wpły-wające na czułość wykrywania zmian ogniskowych nerek, kryteria ich różnicowania w poszczególnych technikach ultradźwiękowych oraz rola współczesnej ultrasonografii w podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia chirurgicznego.

Andrzej Lewicki¹,²

1. oddział Urologii im. J. kiełkiewicza, szpital Praski, Warszawa2. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Współczesne możliwości obrazowania ultrasonograficznego w diagnostyce zmian ogniskowych nerek



Przez klatkowe badanie ultrasonograficzne płuc (PBUP) – metoda diagnostyczna znana od dawna, a obecnie odświeżona w nowym wydani, tak najproś-ciej można ja scharakteryzować.

nowe trendy i perspektywy dalszego jej rozwoju są efektem pracy głównie lekarzy zajmujących się inten-sywną terapią i anestezjologią. korzyści wynikające ze stosowania PBUP w codziennej praktyce poparte są już dzisiaj bardzo silnymi argumentami w posta-ci licznych publikacji. Pomimo, iż w chwili obecnej PBUP w naszym kraju wykonywane i akceptowane jest niewielką grupę lekarzy, wydaje się, że jest to już tylko kwestia chwili, gdy ultrasonograf jako „nowy

stetoskop” będzie podstawowym instrumentem medycznym każdego lekarza w diagnostyce pacjen-tów z problemami ze strony układu oddechowego. Uwzględniając czułość i specyficzność przezklatkowe-go badania ultrasonograficznego płuc w diagnostyce obrzęku (100% i 92%), odmy płucnej (66% i 100%), czy zatorowości płucnej (95% i 74%), które znacznie przewyższają możliwości diagnostyczne klasycznego stetoskopu koncepcja ultrasonografu jako nowego stetoskopu wydaje się być prawdopodobna. aspekty praktycznego wykorzystania PBUP w codziennej praktyce będą podstawowymi tezami wykładu.

Wojciech Kosiak

Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej katedra i klinika Pediatrii, Hematologii, onkologii i Endokrynologii, gdański Uniwersytet Medyczny

Diagnostyka ultrasonograficzna płuc



Zastosowanie ultrasonografii w laryngologii – historia rozwoju i stan na dzień dzisiejszy

Pierwsze doniesienia o zastosowaniu ultrasono-grafii w laryngologii pochodzą z końca lat sześćdzie-siątych. Dotyczą one możliwości wykrywania zmian ogniskowych o charakterze litym i torbielowatym w obrębie ślinianek i innych okolic szyi.

najwcześniejsze polskie opracowania na dużych materiałach klinicznych pochodzą z lat osiemdzie-siątych dwudziestego wieku. Uzyskiwane wyniki już wówczas wskazywały na wysoką przydatność ultra-sonografii w rozpoznawaniu guzów i innych chorób narządów szyi.

Burzliwy rozwój ultrasonografii w latach dziewięć-dziesiątych miał ścisły związek z rozwojem techniki i doskonaleniem aparatury. Umożliwiła ona wielokrot-nie zwiększyć rozdzielczość, a technologie informacyj-ne dały nam możliwość obserwowania precyzyjnych obrazów badanych struktur. Wprowadzenie i szybki rozwój technik doplerowskich wzbogaciło obrazy usg o istotne informacje na temat unaczynienia i przepływu krwi w badanych tkankach. aktualnie – na początku XXi wieku – mamy do dyspozycji doskonałe narzędzia umożliwiające stawianie wstępnych rozpoznań z traf-nością zbliżającą się do ostatecznych diagnoz.

ten optymistyczny obraz jest w rzeczywistości jedy-nie teoretyczny i sprawdza się sporadycznie.

ograniczenia finansowe powodują, że na rynku ultrasonograficznym dominują aparaty średniej klasy, a ośrodki, które okresowo dysponują aparaturą najwyż-szej jakości – wykorzystują ją w niewielkim procencie. Dotyka to szczególnie diagnostyki obszaru twarzo-czaszki i szyi, który z racji swej specyfiki stawia naj-większe wymagania przed aparaturą, a z racji relatyw-nie niewielkiej ilości badań – nie może być wystarczają-co rentowna w kalkulacji zakupu drogiego sprzętu.

Pośród nowości technicznych z ostatnich lat naji-stotniejsze znaczenie w diagnostyce szyi mają udo-skonalane wciąż głowice liniowe. oferowane już od

jakiegoś czasu głowice o zmiennej częstotliwości – od 5 do 10 MHz, są stopniowo wypierane przez głowice generujące falę ultradźwiękową o częstotliwości od 7 do 12, 15, a nawet 18 MHz. niewielka penetracja rekompensowana jest nieosiągalną dotychczas roz-dzielczością uzyskiwanych obrazów. istotną poprawę jakości obrazu i eliminowanie części artefaktów wnio-sła też technika sono ct.

Pośród innych nowinek technicznych niewiele znajduje istotne zastosowanie w badaniach pacjentów kierowanych przez laryngologów. Wielkie nadzieje pokładane w elastografii nie spełniły się na szerszym polu, a takie techniki jak druga harmoniczna czy usg 3D nie dotyczą praktycznie tego obszaru. nie ma też dotąd wiarygodnych doniesień o istotnym znaczeniu ultrasonograficznych środków kontrastujących w róż-nicowaniu zmian ogniskowych twarzoczaszki i szyi.

Drugim równolegle występującym zagadnieniem w rozwoju ultrasonografii w laryngologii jest oczywi-ście tzw. „pierwiastek ludzki”. ten czynnik również pozostawia wiele do życzenia.

aby w pełni wykorzystać olbrzymią ilość informa-cji jaką niesie obrazowanie skomplikowanych struk-tur szyi koniczna jest gruntowna znajomość anatomii tego obszaru, a w przypadku ich patologii – odpo-wiednie przygotowanie kliniczne. owocna współpra-ca klinik laryngologicznych z zakładami diagnostyki ultradźwiękowej należy niestety ciągle do rzadkości i świadomość klinicystów o możliwościach diagno-stycznych jest wciąż niezadowalająca. cieszą oczywi-ście jednostkowe przykłady zaawansowanej współpra-cy, ale to wciąż za mało.

na zakończenie pragnę przedstawić przykłady możliwości obrazowania współczesną aparaturą, naji-stotniejszych i najczęściej diagnozowanych schorzeń laryngologicznych i porównać je z obrazami uzyski-wanymi 10 i więcej lat temu.

Piotr Zajkowski

zakładu Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego



celem pracy jest przedstawienie obecnego stanu wiedzy na temat obrazowania zmian chorobowych wewnątrzgałkowych i oczodołowych w technikach ultrasonograficznych oraz możliwości wykorzystania analizy zmian w ocznym przepływie krwi w ocenie najczęstszych patologii okulistycznych prowadzą-cych do ślepoty, w których niedokrwienie jest istot-nym czynnikiem ryzyka ich patogenezy. obok metod obrazowania ultrasonograficznego przedstawiono również inne, obecnie wykorzystywane w okulistyce metody obrazowania zmian siatkówkowo-naczyniów-kowych np. techniką bezpośredniej wizualizacji dna oka (Ret-cam), przekrojów siatkówki (oct), metod laserowych i z użyciem kontrastu, ze szczególnym uwzględnieniem badań doplerowskich. zastosowanie tej techniki odgrywa nadal pomocniczą rolę w rozpo-

znawaniu schorzeń różnych struktur tkankowych oka w tym: ciała szklistego, siatkówki, naczyniówki i oczo-dołu, jak też jest narzędziem diagnostycznym w oce-nie wewnątrzgałkowych lub oczodołowych zmian nowotworowych czy malformacji naczyniowych.

WnioskiDostępność i możliwość wykorzystania metod

ultrasonograficznych w diagnostyce okulistycznej powoduje, że techniki te są coraz częściej rozpo-wszechniane nie tylko w okulistyce, ale także stoso-wane w celu uzupełniania kryteriów diagnostycznych wybranych internistycznych schorzeń podstawowych jak i w podejmowaniu wskazań do terapii leczniczej również i w innych specjalnościach medycznych.

Współczesna ultrasonografiaw diagnostyce gałki ocznej

Monika Modrzejewska

katedra i klinika okulistyki Pomorskiej akademii Medycznej w szczecinie

Sobota, 19 czerwca 2010Sala C, godz. 14.45 – 15.15


Ultrasonografia jest metodą z wyboru w ocenie nadnerczy u dzieci, a szczególnie noworodków. Mimo że w piśmiennictwie ocenia się, iż prawidłowe nad-nercza można uwidocznić w dużym odsetku (80%) badań ultrasonograficznych osób dorosłych, w prakty-ce nie jest to takie łatwe ze względu na zbliżoną echo-geniczność nadnerczy do zaotrzewnowej tkanki tłusz-czowej, oraz szeregu czynników jak okno akustycz-ne, jakość aparatury oraz doświadczenie badającego. Mimo że ultrasonografia nie jest metodą z wyboru w diagnostyce nadnerczy osób dorosłych, jest ważną techniką w ocenie pacjentów z chorobami nadnerczy. ze względu na łatwy dostęp i nieinwazyjność ultra-sonografia jamy brzusznej często wykonywana jako pierwsze badanie obrazowe wskazuje na patologię w zakresie nadnerczy. Badania ultrasonograficzne są wykonywane u pacjentów z chorobą nowotworową oraz u pacjentów endokrynologicznych oraz w moni-torowaniu pacjentów z już rozpoznanymi niedużymi guzami łagodnymi nadnerczy bez nadmiernej czynno-ści hormonalnej. W badaniach ultrasonograficznych jamy brzusznej wykonywanych z przyczyn niezwiąza-nych z patologią nadnerczy są stwierdzane przypad-kowo guzy nadnerczy. Rozpoznawane są one w około 1–10% badań jamy brzusznej. inydentaloma nadner-czy nie mogą być lekceważone i wymagają one dalszej diagnostyki gdyż około 25% tych zmian jest leczonych chirurgicznie z przyczyn onkologicznych lub endokry-nologicznych. Ultrasonografia klasyczna poza nie-licznymi wyjątkami nie różnicuje zmian ogniskowych

nadnerczy. W przypadku konieczności różnicowania miedzy zmianą łagodną a przerzutem możliwe jest wykonanie biopsji guza pod kontrolą usg. klasyczne badanie ultrasonograficzne pozwala uwidocznić zmia-ny ogniskowe nadnercza prawego od średnicy ok. 10 mm i nadnercza lewego od średnicy ok. 15–20 mm. Prawe pole nadnerczowe jest wyraźniej odgraniczone przez otaczające narządy a prawidłowa wątroba jest dobrym oknem akustycznym dla wizualizacji prawego pola nadnerczowego.

Endoskopowa ultrasonografia jest nową techniką, która polepsza diagnostykę ultrasonograficzną zmian położonych w lewym polu nadnerczowym, które z zasady są gorzej rozpoznawane w ultrasonografii przez brzusznej. Ultrasonografia endoskopowa pozwa-la również na wykonanie Bacc z lepszą dokładnością niż Bacc zmian pod kontrolą innych technik obra-zowych, co istotnie zmienia postępowanie w grupie pacjentów onkologicznych. nowe możliwości w bada-niach endoskopowej ultrasonografii to badanie prze-pływu w guzie metodą doplera oraz elastografia.

Wśród innych technik polepszających wizualizację guzów nadnerczy w ultrasonografii przez brzusznej należy wymienić obrazowanie harmoniczne, obrazo-wanie złożone przestrzennie oraz ultrasonografię trój-wymiarową.

Mimo wstępnych badań, rola ultrasonograficznych środków kontrastujących drugiej generacji w diagno-styce różnicowej zmian ogniskowych nadnerczy nie jest jeszcze w pełni ustalona.

Ultrasonografia nadnerczy – stan obecny

Rafał Słapa

zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Sobota, 19 czerwca 2010Sala C, godz. 15:15 – 15:45


Wstęp celem pracy jest przedstawienie przedstawienie róż-

nych technik badania usg z UŚk w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby oraz przydatności tej metody w diagnostyce niezłośliwych, złośliwych guzów wątroby oraz w badaniu wątroby marskiej.

Materiał i metoda na podstawie danych z dostępnego piśmiennictwa

oraz własnych doświadczeń (w zakładzie Diagnostyki obrazowej ii Wl WUM przeprowadzono w latach 2004-2009 950 badań usg z UŚk wątroby) wykazano zalety i ograniczenia wyżej wymienionej metody diag-nostycznej, oceniono jej przydatnośc diagnostyczną.

Wyniki Wprowadzenie badań usg z zastosowaniem ultraso-

nograficznych środków kontrastujących w diagnosty-ce zmian ogniskowych wątroby znacznie podwyższy-

ło skuteczność diagnostyczną tego badania. czułość i swoistość usg z UŚk jest zbliżona do badania tk z kontrastem lub nieco je przewyższa oraz jest nieco niższa od RM z kontrastem. „złotym standardem” w schemacie diagnostycznym pozostaje badanie histo-patologiczne.

Działania niepożądane zwiążene z podaniem UŚk obserwuje się bardzo rzadko, zwykle są to krótkotrwa-łe i niegroźne objawy.

Wnioski Badanie usg z UŚk w diagnostyce zmian ogni-

skowych wątroby jest przydatne, cechuje się wysoką czułością i swoistością oraz wyróżnia się bezpieczeń-stwem wśród innych badań obrazowych z zastoso-waniem środków kontrastowych. zwykle ta metoda diagnostyczna znajduje zastosowanie w schemacie diagnostycznym zmian ogniskowych wątroby zaraz po badaniu pierwszego rzutu – usg w skali szarości.

Badanie usg z zastosowaniem ultrasonograficznych środków kontrastujacych w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby – state of art

Maciej Jędrzejczyk¹,²

1. zakład Diagnostyki obrazowej, szpital czerniakowski,Warszawa2. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Sobota, 19 czerwca 2010Sala C, godz. 15:45 – 16:15


Cel Wgłobienia jelita cienkiego u dorosłych są rzadko

poruszanym tematem. celem pracy była retrospektyw-na analiza obrazów ultrasonograficznych wgłobień jelita cienkiego w aspekcie różnic pomiędzy przejścio-wym i utrwalonym wgłobieniem.

Materiał i metodaRetrospektywnej analizie poddano z lat 2002–2009

dokumentację medyczną 15 chorych (7 kobiet, 8 męż-czyzn) w przedziale wieku 18-71 lat (średnio 42 lat), u których rozpoznano ultrasonograficznie wgłobienie jelita cienkiego. Badania usg wykonywano kilkoma aparatami i były one ukierunkowane na ocenę jelit, co wynikało z danych wywiadu i z wcześniejszych usta-leń medycznych. stosowano głowice konweksowe w zakresie 3–5 MHz i liniowe 7–12 MHz.

Wynikina podstawie analizy wielu cech ustalono, że wgło-

bienia przemijające jelita cienkiego charakteryzują się: mniejszymi wymiarami, zwłaszcza ich długość nie przekracza 50 mm, nie zawierają patologicznej masy, wykazują unaczynienie w kolorowym doplerze i nie-wielką ale dostrzegalną perystaltykę.

Wnioski 1. Wgłobienia przemijające jelita cienkiego u doro-

słych są częstsze niż o charakterze utrwalonym.2. Wgłobienia przejściowe w stosunku do utrwalonych

są mniejsze, zwłaszcza ich długość nie przekracza 50 mm, nie zawierają patologicznej masy, wykazu-ją unaczynienie w kolorowym doplerze i niewielką, ale dostrzegalną perystaltykę.

3. Wykrycie takiej zmiany powinno uzasadnić przyję-cie postawy wyczekującej w postępowaniu medycz-nym i ukierunkowane poszukiwanie obecności ini-cjującej ją choroby jelit.

Andrzej Smereczyński¹, Maria Gałdyńska³, Katarzyna Kołaczyk², Teresa Starzyńska¹, Stefania Bojko³, Elżbieta Bernatowicz³, Anna Walecka²

1. klinika gastroenterologii PaM w szczecinie2. zakład Diagnostyki obrazowej i Radiologii interwencyjnej PaM, szczecin 3. oddział Wewnętrzny szpitala MsWia, szczecin

1. Przemijające wgłobienia jelita cienkiego w badaniu usg

WYKŁADY W SESJACH PLENARNYCH

Czwartek, 17 czerwca 2010Sala B, godz. 14:00 – 16:00 Diagnostyka usg narządów jamy brzusznej


Cel Wzrastające stosowanie usg w ocenie brzucha przy-

niosło zwiększenie wykrywalności patologii wyrost-ka robaczkowego. celem pracy jest retrospektywna ocena sonograficznych cech guzów śluzotwórczych wyrostka.

Materiał i metodaMiedzy 1997 a 2010 rokiem zgromadzono 13 cho-

rych z rzadką zmianą wyrostka robaczkowego (9 z guzem śluzotwórczym, 4 ze śluzakiem rzekomym otrzewnej). sonografię wykonywano głowicami sze-rokopasmowymi: konweksową 3-6 MHz i liniową 6-12 MHz stosując technikę stopniowanego ucisku. U 6 chorych wykonano tk jamy brzusznej, a u 3 kolo-noskopię. U 10 chorych zmianę usunięto operacyjnie uzyskując potwierdzenie histologiczne.

Wyniki Bóle i palpacyjnie wyczuwana masa w dolnym pra-

wym kwadrancie były głównymi objawami u czterech pacjentów, podczas gdy torbiel śluzową ujawniono przypadkowo w 8 przypadkach. U 5 chorych zmiana manifestowała się jako struktura torbielowata prze-wodowa z cienką echogeniczną ścianą; u czterech wykazano różne struktury w świetle. trzech innych chorych było z uogólnionym śluzakiem rzekomym otrzewnej wcześniej wykrytym laparotomią, a jeden ze zmianą zlokalizowaną w dole biodrowym prawym.

Wnioski znajomość wyglądu torbieli śluzowej wyrostka

robaczkowego jest ważna dla postawienia prawidło-wego rozpoznania, szczególnie by uniknąć powstania pseudomyxoma peritonei.

Andrzej Smereczyński¹, Teresa Starzyńska¹, Katarzyna Kołaczyk², Stefania Bojko³, Maria Gałdyńska³, Elżbieta Bernatowicz³, Anna Walecka²

1. klinika gastroenterologii PaM w szczecinie2. zakład Diagnostyki obrazowej i Radiologii interwencyjnej PaM w szczecinie3. oddział Wewnętrzny szpitala MsWia w szczecinie

2. guzy śluzotwórcze wyrostka robaczkowego w badaniu usg


Aleksandra Krasowska-Kwiecień, Jolanta Goździk, Szymon Skoczeń, Anna Wędrychowicz, Wojciech Czogała, Oktawiusz Wiecha

zakład transplantologii katedra immunologii klinicznej i transplantologii instytut Pediatrii collegium Medicum UJ w krakowie i ośrodek transplantacji Uniwersyteckiego szpitala Dziecięcego w krakowie

3. obraz ultrasonograficzny ciężkiej postaci ostrej jelitowej choroby przeciw biorcy po allogenicznej transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych

choroba przeszczep przeciw biorcy (graft versus host disease, gVHD) stanowi poważne powikłanie transplantacji macierzystych komórek krwiotwór-czych (stem cell transplantation, sct). ostra postać gVHD w średnio-ciężkim lub ciężkim stopniu kli-nicznym występuje u prawie połowy chorych podda-nych allogenicznym sct. Śmiertelność w tej postaci przekracza 50%, a w najcięższych przypadkach (iV stopień zaawansowania klinicznego) sięga 100%. Wiodącym objawem jelitowej postaci gVHD jest masywna wodnista lub krwista biegunka. Wymaga różnicowania z zakażeniami oraz krwawieniem do przewodu pokarmowego z innych przyczyn. szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia zwiększa szansę chorego na przeżycie tego powikłania.

Celcelem pracy było określenie objawów ultrasono-

graficznych ciężkich postaci jelitowej postaci ostrej gVHD. Badanie dotyczyło dwojga pacjentów z cięż-kimi postaciami jelitowej gVHD. U pierwszego, 5-letniego pacjenta poddanego allogenicznej sct z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej, w 18 dniu po transplantacji wystąpiła masywna wodnista biegunka, z największym nasileniem ok. 1700 ml na dobę (chłopiec ważył wówczas 13 kg). U drugiego, 12-letniego chłopca poddanego sct z powodu cięż-kiej anemii aplastycznej, wodnista biegunka wystąpi-ła w 33 dobie po sct, z nasileniem do 2200 ml na

dobę (chłopiec ważył 28 kg), a od 50 doby biegunka krwista. W przeprowadzanych co kilka dni badaniach ultrasonograficznych ocenie poddano m.in. grubość i pofałdowanie śluzówki jelit, szerokość światła jelita grubego i cienkiego, zawartość światła jelita. Badania wykonywano przy użyciu aparatu kretz sa 9900. U obydwu pacjentów uwidoczniono podobny obraz rozdętych przez bezechowy płyn pętli jelita cienkie-go i grubego z pofałdowaniem i obrzękiem śluzówki. Haustracje jelita grubego były wygładzone. W świet-le jelita grubego uwidoczniono obfitą treść oddzielo-nej martwiczej tkanki uformowanej jak w inwagina-cji jelita. U obydwu pacjentów w rtg jamy brzusznejstwierdzono niedrożność jelit. W badaniu histopato-logicznym materiału kolonoskopowego wykonanego u drugiego chłopca potwierdzono rozpoznanie gVHD. Po intensywnym leczeniu u pierwszego pacjenta obja-wy gVHD ustąpiły i został wypisany ze szpitala po 73 dniach od sct. Drugi pacjent zmarł po 4 miesiącach trwania skrajnie ciężkiej wyniszczającej choroby.

Wniosek Pogrubienie i pofałdowanie śluzówki jelita, duża

ilość bezechowego płynu w świetle jelit, z obrazem jak w inwaginacji jelitowej u pacjenta z masywną biegun-ką po sct, pozwala na przyspieszenie rozpoznania ostrej jelitowej gVHD i wdrożenia leczenia, co może dać szansę nazmniejszenie śmiertelności w tym powi-kłaniu.


U pacjenta, który przebył przed pół roku tępy uraz jamy brzusznej, wykonano badanie usg jamy brzusznej aparatem acuson sequoia 512 połączone z badaniem doplerowskim. stwierdzono niedrożność pnia trzew-nego, a jedynie zakontrastowanie kolorem tętnicy śle-dzionowej. Dane z wywiadu oraz dobry stan kliniczny pacjenta sugerowały powstanie krążenia obocznego prawidłowej tętnicy krezkowej górnej. to wstępne

rozpoznanie ultrasonograficzne zostało potwierdzone angiografią tomografii komputerowej. stwierdzono zakrzepicę pnia trzewnego w odcinku od odejścia od aorty, do podziału na tętnicę wątrobową wspólną i tęt-nicę śledzionową. Przedstawiony przypadek jest cie-kawym przykładem wystarczającej kompensacji una-czynienia poprzez naczynia kolateralne w przypadkuniedrożności pnia trzewnego.

Elżbieta Papuga-Szela¹, Joanna Ścieszka¹, Joanna Pilch-Kowalczyk²

1. katedra i klinika chorób Wewnętrznych, autoimmunologicznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, katowice.2. katedra i zakład Radiodiagnostyki lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, katowice

4. niedrożność pnia trzewnego w diagnostyce obrazowej


Przyczyną powstawania ropnia wewnątrzbrzuszne-go jest infekcja bakteryjna, rzadko grzybicza. Ma ona miejsce w przebiegu chorób narządów jamy brzusznej lub zlokalizowanych w przestrzeni pozaotrzewnowej, w wyniku powikłań zabiegów operacyjnych lub na skutek urazów. Podobnie ropnie wątroby coraz częś-ciej powstają wtórnie w wyniku urazów komunikacyj-nych, zabiegów operacyjnych, również laparoskopo-wych i zabiegów endoskopowych (EcPW).

Materiał i metoda od blisko 10 lat w naszej klinice staramy się leczyć

ropnie wątroby drenażem przezskórnym wykony-wanym pod kontrolą usg. W tym czasie wykonano 34 takie procedury. zabieg ten okazał się skuteczny w 70%, w pozostałych przypadkach chorzy wymaga-li postępowania operacyjnego. Ropnie o wielkości do 5-6cm średnicy drenujemy poprzez założenie poje-dynczego drenu. Większe ropnie o średnicy 8–10 cm leczymy zwykle przez założenie pary drenów w celu lepszego płukania zbiornika. Pobieramy materiał na

posiew bakteriologiczny, antybiotyk do płukania rop-nia dobierany jest według otrzymanych oznaczeń. W przypadkach operacyjnego leczenia ropni wątro-by, zwłaszcza tych położonych głęboko oraz ropni mnogich, używamy usg śródoperacyjnego. Metoda ta pozwala na właściwe założenie drenów i monitoruje prawidłowe opróżnianie zbiorników, usuwanie tkanek nekrotycznych. zapobiega pozostawieniu niezadre-nowanych ropni zarówno wewnątrzwątrobowych, jak i w innych miejscach jamy brzusznej.

Wnioski Drenaż ropni wewnątrzwątrobowych pod kontrolą

usg jest polecaną metodą małoinwazyjną. Właściwy dobór przypadków i prawidłowe wykonanie procedu-ry pozwala na szybki efekt terapeutyczny, skrócenie okresu hospitalizacji i minimalizację powikłań po leczeniu. operacyjny drenaż ropni wątroby wymaga oceny usg śródoperacyjnego w celu prawidłowegoprzeprowadzenia procedury leczniczej.

Grzegorz Ćwik, Michał Solecki, Tomasz Pedowski, Przemysław Mądro,Grzegorz Wallner

ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu PokarmowegoUniwersytetu Medycznego w lublinie

5. Ropnie wątroby diagnostyka i terapia pod kontrolą usg


Grzegorz Ćwik, Michał Solecki, Krzysztof Zinkiewicz, Aleksander Ciechański,Grzegorz Wallner

ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytetu Medycznego w lublinie

6. torbiele rzekome trzustki postępy w diagnostyce i terapii

częstym powikłaniem ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki są torbiele rzekome. zaliczamy do nich torbiele retencyjne oraz nekrotyczne, posiadające określoną torebkę. należy odróżnić pozapalne torbiele od zbiorników ostrej fazy w przebiegu ostrego zapale-nia trzustki (ozt), w których nie dochodzi do wytwo-rzenia się zewnętrznej torebki. o ile samozobrazowa-nie torbieli i określenie jej charakteru w badaniu usg nie nastręcza obecnie większego kłopotu, to głównym zadaniem badającego jest obecnie ustalenie wskazań terapeutycznych.

Materiał i metoda W latach 1981-2010 leczyliśmy zabiegowo 216 cho-

rych z torbielami rzekomymi trzustki. U 141 pacjentów wykonano zabieg operacyjny, pro-

cedury wstępne to usg przezskórne, rzadziej kt oraz śródoperacyjne usg. 41 chorych z cienkościennymi torbielami retencyjnymi, głównie po ozt, leczono dre-nażem zewnętrznym pod kontrolą usg. U 11 (26,8%) z nich zanotowano nawrót torbieli i wymagali lecze-nia operacyjnego. od 1999 roku zmieniliśmy algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Jeżeli

w przezskórnym usg stwierdzamy obecność zastoi-nowej torbieli o grubej ścianie położonej przy żołąd-ku – wykonujemy EUs oraz wideoendoskopię w celu określenia wskazań do endoskopowej cysto-gastro-stomii lub cysto-duodenostomii. Po wybraniu w EUsodpowiedniego miejsca drenażu torbieli w bezna-czyniowym obszarze, oznaczamy je barwnikiem lub koagulacją punktową. Przy pomocy duodenoskopu z optyką boczną przebijamy ścianę żołądka i przyle-gającej torbieli i po wcześniejszej próbie aspiracji, po prowadnicy, wprowadzamy protezę uzyskując wypływ zawartości. skuteczność zabiegu oceniamy w ultra-sonografii. Drenaż z powodzeniem przeprowadzono u 30 pacjentów.

Wnioski zabiegi endoskopowego drenażu torbieli trzustki

stanowią efektywną i bezpieczną metodę małoinwazyj-nego leczenia. chorzy nie zakwalifikowani do zabie-gu endoskopowego wymagają leczenia operacyjnego. W wybranych przypadkach torbieli cienkościennych możliwy jest zewnętrzny drenaż pod kontrolą usg.


Współczesne zadania ultrasonografii diagno-stycznej u chorych z ostrym zapaleniem trzustki są nastawione na adekwatną ocenę miejscowego stanu uszkodzenia narządu i tkanek otaczających. na okre-ślenie ewentualnego współistnienia kamicy pęche-rzyka żółciowego oraz kamicy przewodowej. Ważną sprawą jest zobrazowanie martwicy trzustki. Metodą wspomagającą różnicowanie martwicy jałowej oraz martwicy zakażonej trzustki jest celowana biopsja przezskórna pod kontrolą usg lub endosonografii, z pobraniem materiału do badań bakteriologicznych. kolejnym zadaniem jest zobrazowanie obecności zbiorników płynowych w obrębie jamy brzusznej, tor-

bieli, ropni, ropowicy. Monitorowanie przebiegu cho-roby oraz określanie wskazań do interwencji chirur-gicznej. Badanie usg doplerowskie pomaga w ocenie torbieli rzekomych, zakrzepicy naczyń głównie krą-żenia wrotnego oraz tętniaków rzekomych trzustki. Ultrasonografia zabiegowa pozwala na przeprowadze-nie biopsji przezskórnej, zabiegów punkcyjnych i dre-nażowych pod kontrolą usg, endoskopowej nekro-zektomii i drenażu przy użyciu endosonografii lubultrasonografii laparoskopowej. Przedstawiona praca określa wskazania diagnostyczno-terapeutyczne w wybranych przypadkach ostrego zapalenia trzustki, w różnych stanach zaawansowania choroby.

Grzegorz Ćwik¹, Aleksander Ciechański¹, Przemysław Mądro¹, Grzegorz Wallner¹, Dorota Mańkowska-Ćwik²

1. ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w lublinie2. zakład Radiologii – Wojewódzki szpital specjalistyczny w lublinie

7. ostre zapalenie trzustki – wybór terapii określony w badaniach usg


Wstępobrzęk ściany pęcherzyka żółciowego jest podsta-

wowym objawem ultrasonograficznym ostrego, nie-kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego (aac), mogącym także występować w różnych innych sytu-acjach klinicznych. Patogeneza tego zjawiska nie jest jednoznacznie wyjaśniona.

Cel ocena ultrasonograficzna pęcherzyka żółciowego

u dzieci w pierwszych dobach po zabiegu kardiochi-rurgicznym w krążeniu pozaustrojowym.

Materiał i metoda analizie poddano wyniki badań ultrasonograficznych

wykonanych od września 2009 roku do stycznia 2010 roku w grupie dzieci po zabiegach kardiochirurgicz-nych w krążeniu pozaustrojowym, pacjentów oddziału kardiochirurgii Dziecięcej. W tym okresie badanie usgjamy brzusznej wykonano u 33 dzieci (17 chłopców i 16 dziewczynek) w wieku od 5 dni do 6 lat (śred-nia 13,7 m-cy). Badania były wykonywane przed oraz w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu operacyjnym. W pracy przedstawiono analizę danych, obraz usg pęcherzyka żółciowego, ze szczególnym uwzględ-nieniem grubości jego ściany (wartość referencyjna < 3 mm). zbadano zależność między grubością ściany pęcherzyka żółciowego, a czasem zaklemowania aorty oraz parametrami stanu zapalnego.

Wyniki W pierwszym badaniu przed zabiegiem obraz ścia-

ny pęcherzyka żółciowego u wszystkich pacjentów był prawidłowy. W drugim badaniu wykonanym w pierw-szej dobie po zabiegu operacyjnym u 28/33 (ok. 85%) dzieci zaobserwowano pogrubienie ściany pęcherzy-ka żółciowego, o wartości od 4 do 20 mm (średnia 7,9mm). W drugiej dobie po zabiegu spośród dzieci, które miały obrzęk w pierwszej dobie, u 10 grubość ściany pęcherzyka żółciowego zmniejszyła się o warto-ści od 0,2mm do 6,7mm (średnia 1,74 mm ), nie osiąga-jąc jednak wartości referencyjnej. U 18 pacjentów uzy-skano wartości poniżej górnej granicy normy (<3mm). U dwojga dzieci zaobserwowano natomiast zwiększe-nie grubości ściany pęcherzyka żółciowego do 10mm i 6,2mm (wyjściowo odpowiednio 8,5mm i 5,7mm). nie stwierdzono korelacji pomiędzy stopniem obrzę-ku ściany pęcherzyka żółciowego a czasem zakle-mowania aorty oraz parametrami stanu zapalnego.

Wnioski zabieg kardiochirurgiczny w krążeniu pozaustro-

jowym jest kolejnym stanem klinicznym, który należy uwzględnić w ultrasonograficznej diagnostyce róż-nicowej przyczyn obrzęku ściany pęcherzyka żółcio-wego. Dotychczas nie opisywano w piśmiennictwie medycznym obrzęku ściany pęcherzyka żółciowego w tej grupie chorych. Patomechanizm i przyczynawczesnego obrzęku ściany pęcherzyka żółciowego nie są poznane. Wydaje się, że może on być wczesnym markerem pogorszenia się stanu ogólnego pacjentów.Hipoteza ta wymaga jednak dalszych badań.

Katarzyna Czeczko, Konrad Paczkowski, Wojciech Kosiak¹, Maciej Chojnicki²

studenckie koło Ultrasonografii przy Pracowni Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej, klinika Pediatrii, Hematologii, onkologii i Endokrynologii gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 1. Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej, klinika Pediatrii, Hematologii, onkologii i Endokrynologii gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2. oddział kardiochirurgii Dziecięcej przy klinice chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Pomorskim centrum traumatologii Wojewódzkiego szpitala specjalistycznego im. Mikołaja kopernika w gdańsku

8. obraz ultrasonograficzny pęcherzyka żółciowego w pierwszych dobach po operacji kardiochirurgicznej w krążeniu pozaustrojowym – doniesienie wstępne


Praca ma na celu przedstawienie możliwości oceny przedoperacyjnej w leczeniu inwazyjnym żylaków kończyn dolnych. Mapping (czyli oznaczenie żyla-ków przed operacją specjalnym markerem) jest już od dawna stosowany do wizualizacji żylaków przed zabiegiem operacyjnym.

znaczenie żylaków w pozycji stojącej umożliwia ich znalezienie i usunięcie w czasie zabiegu u pacjen-ta leżącego na stole operacyjnym. Wprowadzenie usg oraz technik doplerowskich umożliwia bardzo dokład-

ny mapping, z oznaczeniem niewydolnych odcinków pni VsM, VsP, perforatorów, żylaków.

W pracy przedstawiono technikę wykonania mapin-gu, system oznaczeń, możliwości różnego rodzajów zabiegów (w tym zabiegów oszczędzających i mało inwazyjnych) w zależności od uwarunkowań anato-micznych i fizjologicznych.

omówiono także potencjalne trudności w ocenie oraz możliwe błędy.

Paweł Pyziołek

zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny, oddział chirurgii ogólnej Wsz w skierniewicach

1. Mapping żył pod kontrolą usg. Możliwości oceny przedoperacyjnej

Czwartek, 17 czerwca 2010Sala B, godz. 16:00 – 17:15Diagnostyka usg naczyń krwionośnych


Badanie ultrasonograficzne tętnicy szyjnej wspól-nej z uwzględnieniem struktury i grubości kom-pleksu błony wewnętrznej i środkowej (carotid intima-media thickness, ciMt) stanowi alternatyw-ną i nieinwazyjną metodę badania zaawansowania i ewolucji chorób układu sercowo-naczyniowego.celem pracy była ocena kompleksu ciMt tętnic szyj-nych w nadciśnieniu tętniczym oraz w przewlekłych chorobach nerek u dzieci, jako wczesnego wskaźnika powikłań narządowych oraz rozwoju zmian miażdży-cowych. Materiał i metody: grupę badaną stanowiło 116 dzieci (M:k = 68:48) w wieku 3-18(śr. 12,6) lat. nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 47/116 pacjen-tów. U każdego pacjenta wykonano trzy pomiary ciMt na dalszej ścianie tętnicy szyjnej wspólnej pra-wej ok. 1-2 cm poniżej rozwidlenia naczynia. Pomiary były wykonywane sondą 10 MHz przez jednego ultra-sonografistę przy użyciu tego samego aparatu (image Point HP). Badaniem objęto dzieci z zespołem ner-czycowym (zn) (n=13), z przewlekłymi kłębuszko-wymi zapaleniami nerek bez zespołu nerczycowego (kzn) (n=12), z przewlekłą chorobą nerek stadium 3-5 (Pchn)(n=29), z izolowanym nadciśnieniem tętniczym (nt) (n=22). grupę kontrolną (k) stano-wiło 40 zdrowych dzieci z porównywalnym wiekiem i wzrostem. W analizie uwzględniono średnią z trzech pomiarów ciMt, porównano wartości pomiędzy gru-pami oraz oceniono ich korelację z parametrami kli-

nicznymi i biochemicznymi. Do analizy statystycznej wykorzystano program statistica (statsoft).

Wyniki U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (47/116)

wartości ciMt były istotnie wyższe aniżeli u dzieci bez nadciśnienia tętniczego (śr=0,48 vs. 0,44 mm; p<0,001) i korelowały z BMi (R=0,5; p<0,05). istotne różnice w wartościach ciMt stwierdzono pomiędzy grupą z izolowanym nt a grupą kontrolną (0,5 vs k 0,44, p<0,001) a także pozostałymi grupami (zn 0,454±0,05mm, kzn 0,44±0,056mm i Pchn 0,453±0,06mm).

Pacjenci z wtórnym nadciśnieniem w poszczegól-nych grupach mieli porównywalne wartości ciMt do pacjentów z izolowanym nadciśnieniem tętniczym tj. odpowiednio: zn (2/13) śr. ciMt=0,45; kzn (5/12) śr. 0,45; Pchn (18/29) śr. 0,47mm [ns]. U pacjentów z Pchn wartości ciMt nie korelowały z parametrami niewydolności nerek oraz cholesterolu.

Wnioski U dzieci z nt stwierdza się istotnie wyższe wartości

ciMt. W przewlekłych chorobach nerek współwystę-powanie nadciśnienia jest czynnikiem wpływającym na zmiany w ścianie tętnicy szyjnej. Wykonywanie pomiarów ciMt może umożliwić wczesne wykrycie zmian naczyniowych u tych dzieci.

Anna Moczulska, Wioletta Witek, Maciej Szydłowski, Ewa Wierzchowska-Słowiaczek, Dorota Drożdż, Monika Miklaszewska, Jacek A. Pietrzyk

klinika nefrologii Dziecięcej collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellonskiego, kraków

2. Ultrasonograficzna ocena grubości kompleksu intima-media tętnicy szyjnej wspólnej u dzieci z nadciśnie-niem tętniczym oraz z przewlekłymi chorobami nerek


Reumatoidalne zapalenie stawów (Rzs) jest cho-robą związaną ze zwiększoną zachorowalnością i umieralnością z powodu zdarzeń sercowo-naczynio-wych na skutek przyspieszonego rozwoju miażdżycy. grubość kompleksu intima-media w obrębie tętnic szyjnych (iMt)) jest miarodajnym wykładnikiem roz-woju wczesnych zmian miażdżycowych pozwalając na wczesne przewidywanie zdarzeń sercowo-naczy-niowych.

Cel Porównanie grubości kompleksu intima-media

w obrębie tętnic szyjnych u kobiet i mężczyzn z Rzs z podobnym czasem trwania choroby oraz w podob-nym stadium jej zaawansowania.

Materiał i metoda Badanie przeprowadzono u 120 chorych z Rzs bez

ewidentnych objawów miażdżycy. grupa badana obej-mowała 91 kobiet (76%) i 29 mężczyzn (24%), śred-nia wieku wynosiła 51 lat, sD 9,8 lat, przedział wieku 26-73 lat, średni czas trwania choroby 119,6 miesię-cy, sD 82,0 miesięcy, przedział od 6 do 360 miesięcy. Wśród badanych chorych z Rzs nie było znaczących różnic w wieku, wskaźniku masy ciała (BMi), czasie trwania choroby oraz stopniu jej zaawansowania. oceniano grubość kompleksu intima-media w obrę-bie tętnic szyjnych w grupie chorych z Rzs oraz u 23 osób zdrowych w opcji B-mode aparatem ultrasono-

graficznym gE logiq 7. U każdego chorego oceniano obustronnie grubość kompleksu intima-media w obrę-bie tętnic szyjnych wspólnych (cca), miejsca podzia-łu tętnic szyjnych (BUlB) oraz w tętnicach szyjnych wewnętrznych (ica).

Wyniki grubość kompleksu intima-media w obrębie tętnic

szyjnych była znamiennie większa u chorych z Rzs wynosząc 0,79 mm, sD 0,17 mm w porównaniu do grupy kontrolnej, w której wynosiła 0,64 mm, sD 0,11 mm (p<0,0001). W grupie chorych z Rzs grubość kompleksu intima-media była istotnie większa u męż-czyzn: 0,86 mm, sD 0,17 mm, niż u kobiet: 0,77 mm, sD0,14 mm (p = 0,005). grubość kompleksu intima-media była większa u chorych z Rzs i nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od ich płci. iMt wykazywało dodatnią korelację z wiekiem (p <0,0001) u kobiet i mężczyzn, natomiast tylko u kobiet obserwowano dodatnią korelację z BMi (p = 0.017) i czasem trwa-nia choroby (p = 0.004).

Wnioski Wyniki potwierdzają występowanie zwiększonego

ryzyka miażdżycy u chorych z Rzs, zwłaszcza u męż-czyzn. Wczesne pomiary grubość kompleksu intima-media w obrębie tętnic szyjnych mogą być przydatne w ocenie chorych z wysokim ryzykiem zdarzeń serco-wo-naczyniowych.

Bożena Targońska-Stępniak¹, Anna Drelich-Zbroja², Maria Majdan¹, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska²

1. klinika Reumatologii i chorób tkanki Łącznej2. zakład Radiologii zabiegowej i neuroradiologii, Uniwersytet Medyczny w lublinie, lublin

3. grubość kompleksu intima-media w obrębie tętnic szyjnych u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów


Cel Wzrasta liczba chorych poddawanych nakłuciom

tętnic do działań diagnostycznych oraz terapeutycz-nych. W pracy omówiono przydatność badań ultraso-nograficznych w diagnostyce powikłań po nakłuciach tętnic.

Materiał i metoda W pracy przedstawiono doświadczenia własne na

tle opublikowanego piśmiennictwa w rozpoznawaniu i częstości występowania poszczególnych powikłan po nakłuciach tętnic. U wszystkich chorych badania ultra-sonograficzne wykonywano aparatem logiq 500 lub logiq 7 z użyciem obrazowania w B prezentacji oraz technik kolorowego, power i spektralnego doplera.

WynikiW badanej grupie chorych rozpoznawano krwia-

ki, tętniaki rzekome, przetoki tętniczo-żylne i roz-warstwienia. W oparciu o obraz ultrasonograficzny poszczególnych powikłań część chorych kwalifikowano do leczenia na drodze stosowania ucisku mechanicz-nego (pseudotętniaki), ucisku pod kontrolą usg (pseu-dotętniaki), wstrzyknięcia trombiny(pseudotętniaki) lub chirurgicznego zabiegu (pseudotętniaki, przetoki tętniczo żylne).

Wnioski Badania ultrasonograficzne pozwalają na jednoznacz-

ne rozpoznanie powikłań po nakłuciach tętnic. W wielu przypadkach pozwalają na kwalifikowanie do optymal-nej metody leczenia i monitorowania jej skutków.

Anna Drelich-Zbroja, Monika Miazga, Tomasz Jargiełło, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska

zakład Radiologii zabiegowej i neuroradiologii Uniwersytutu Medycznego w lublinie

4. Diagnostyka ultrasonograficzna powikłań u chorych po nakłuciach tętnic


z roku na rok wzrasta liczba chorych z tętniaka-mi aorty brzusznej leczonych na drodze implantacji stent-graftów. celem oceny skuteczności endowa-skularnej metody leczenia i porównania jej ze znana metodą chirurgiczną pacjenci po implantacji protezy wewnątrznaczyniowej sa monitorowani w badaniach obrazowych. obecnie badanie ango-tk jest „złotym standardem” w monitorowaniu chorych po wszcze-pieniu stentgrafu do aorty brzusznej. zaciek krwi do worka tętniaka to jedno z najczęściej spotykanych powikłań – pojawia się w wyniku niecałkowitego wyłącznie worka tętniaka z krążenia. częstotliwość zacieków oceniana jest na 10-40%. U blisko 50% cho-rych leczą się one samoistnie. Pozostali chorzy wyma-

gają obserwacji. zgodnie z zaleceniami EURostaR chorzy po implantacji stentgraftu powinni być kontro-lowani w tomografii komputerowej po 1, 3, 6, 12, 18, 24 miesiącach i następnie raz w roku w celu ewentual-nego wykrycia i przeciwdziałania powikłaniom.

W pracy omówiono znaczenia badań doplerow-skich z zastosowaniem kontrastów ultrasonograficz-nych w monitorowaniu chorych po śródnaczynio-wych leczeniu tętniaków aorty brzusznej na drodze implantacji stent-graftów i dokonano porównania ich z tomografią komputerową.

Prace przygotowane w oparciu o badania przepro-wadzone w naszym ośrodku i dane z piśmiennictwa.

Anna Drelich-Zbroja

zakład Radiologii zabiegowej i neuraradiologii Uniwersytetu Medycznego w lublinie

5. czy badania ultrasonograficzne z zastosowaniem kon-trastów mogą zastąpić tomografię komputerową w monito-rowaniu chorych po śródnaczyniowych leczeniu tętniaków aorty brzusznej na drodze implantacji stentgraftów


Celomówienie przydatności badań ultrasonograficz-

nych w ocenie nerki przeszczepionej.Materiał i metodaW pracy przedstawiono doświadczenia pracowni

ultrasonograficznej zakładu Radiologii zabiegowej i Neuraradiologii w ocenie nerki przeszczepionej zebrane w latach 2000-2009. Badania wykonane były aparatami logiq 500 oraz logiq 7. U każdego cho-rego wykonano badanie ultrasonograficzne w B pre-zentacji celem oceny morfologii nerki i jej otoczenia, a następnie badanie z użyciem opcji kolorowego, power i spektralnego doplera celem oceny ukrwienia nerki i poszczególnych parametrów przepływu krwi (Vmax, Vmin, Pi, Ri, RiR, at). Poszukiwano powi-kłań chirurgicznych oraz naczyniowych.

WynikiW badanej grupie chorych pośród powikłań chirur-

gicznych najczęściej rozpoznawano obecność około-

nerkowych zbiorników płynu, w badaniach kontrol-nych monitorowano ich wielkość. W badaniach dople-rowskich rozpoznano powikłania naczyniowe takie jak: 2 przypadki zakrzepicy żyły nerkowej, 3 przypad-ki zwężenia tętnicy nerkowej w miejscu zapalenia. Stwierdzono liczne przypadki patalogicznego wzrostu wartości wskaźników oporu naczyniowego (suge-rujące odrzut naczyniowy), które w badaniach kon-trolnych ulegały normalizacji z wyjątkiem 2 chorych u których usunięto nerkę przeszczepioną. W pracy poza omówieniem własnych doświadczeń przeprowa-dzono także przegląd piśmiennictwa.

WnioskiPośród metod diagnostyki obrazowej badania ultra-

sonograficzne z zastosowaniem technik doplerowskich są metodą z wyboru w monitorowaniu chorych po przeszczepie nerki. Pozwalają na jednoznaczne rozpo-znanie powikłań naczyniowych i chirurgicznych.

Anna Drelich-Zbroja, Monika Miazga, Tomasz Jargiełło, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska

zakład Radiologii zabiegowej i neuroradiologii Uniwersytutu Medycznego w lublinie

Czwartek, 17 czerwca 2010Sala C, godz.14:00 – 15:30Diagnostyka usg układu moczowego i nadnerczy

1. Przydatność badań ultrasonograficznych w ocenie nerki u chorych po przeszczepie


WstępPierwszym etapem badania ultrasonograficzne-

go trójwymiarowego (Usg 3D) jest tzw. akwizycja danych, to jest zbieranie informacji, polegające na wykonywaniu szeregów obrazów dwuwymiarowych, następujących jeden po drugim w odstępie 0,2 mm, gdy sonda przesuwana jest liniowo lub w odstępach 0,20, gdy sonda obracana jest wokół własnej osi. Ruch sondy ultradźwiękowej, w zależności od kon-strukcji głowicy, może być dokonywany mechanicz-nie, lub z wolnej ręki, gdy badający sam przesuwa głowicę. Wykonanie badania odręcznego wymaga doświadczenia i wprawnej ręki. W trakcie badaniastercza sonda przesuwana jest wzdłuż kanału odbyt-nicy, gdy zbierane są obrazy przekroju poprzecznego, a dookoła własnej osi, gdy zbierane są obrazy prze-kroju podłużnego. sonda ultradźwiękowa nie zawsze może objąć cały gruczoł. zależy to od wielkości i kon-figuracji stercza.

Celcelem pracy jest przedstawienie własnej modyfika-

cji badania tRUs 3D gruczołu krokowego i wstępna ocena jej przydatności.

Materiał i metodaW okresie od września 2006 do 10 marca 2010

wykonano 170 badań tRUs 3D, w tym 70 badań u chorych z rakiem stercza, kwalifikowanych do rady-kalnej prostatektomii. na wstępie każdego badania

wykonywano badanie palcem przez odbytnicę oce-niając palpacyjnie gruczoł krokowy. następnie sondą przezbrzuszną badano narządy jamy brzusznej oce-niając nerki, pęcherz moczowy i gruczoł krokowy. kolejnym etapem badania było badanie sondą prze-zodbytniczą w wersji 2D. Po ocenieniu konfiguracji stercza, dokonywano pomiary stercza, wykorzystując metodę pomiaru dwupłaszczyznowego mierząc szero-kość, wysokość z przekroju poprzecznego oraz długość z pomiaru podłużnego. akwizycję danych do uwidocz-nienia stercza w obrazie Usg 3D, w pierwszym etapie wykonywano w sposób tradycyjny, przesuwając sondę wzdłuż odbytnicy w celu uzyskania zbioru voxeli w postaci prostopadłościanu, który dowolnie obraca-ny pozwala uwidocznić stercz w dowolnie wybranym przekroju. następnie wykonywano badanie wykorzy-stując własną modyfikację. stercz dzielono na cztery części zbierając obrazy 2D w cztery oddzielne prosto-padłościany. Dwa z nich uzyskiwano wykonując ruch wzdłuż kanału odbytnicy, obejmując w jednym prawy pęcherzyk nasienny, prawą część gruczołu krokowego i prawe pęczki naczyniowe, drugi podobnie, ale uwi-daczniając stronę lewą stercza. Pozostałe dwa uzyski-wano wykonując ruch okrężny w obrębie odbytnicy. Pierwszy z nich obejmował pęcherzyki nasienne, podstawę stercza i stercz, aż do wzgórka nasienne-go, drugi obejmował część środkową i szczyt stercza. Badanie stercza uzupełniano o badanie w opcji dople-ra mocy uwidaczniając siatkę naczyniową w obrębie gruczołu.

Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski

katedra i klinika Urologii ogólnej, onkologicznej i Dziecięcej collegium Medicum w Bydgoszczy, UMk w toruniu

2. Własna modyfikacja akwizycji danych dla potrzeb ultrasonografii trójwymiarowej podczas badania stercza sondą endorektalną


WstępW ultrasonograficznym (usg) różnicowaniu pomię-

dzy złośliwymi i niezłośliwymi guzami nerek podkre-śla się rolę obecności obszarów bezechowych.

Cel pracyocena przydatności obszarów bezechowych w skali

szarości oraz niewzmocnionych po podaniu ultrasono-graficznego środka kontrastującego (UŚk) w różnico-waniu zmian ogniskowych nerek na złośliwe i niezło-śliwe. ocena przydatności UŚk w wykrywaniu obsza-rów niewzmocnionych w porównaniu do widocznych w skali szarości obszarów bezechowych.

Materiał i metodaaparatem Voluson730 Expert (głowica c2-5MHz)

zbadano 87 zweryfikowanych metodami referencyjny-mi zmian ogniskowych nerek u 81 osób. Wykonywano: badanie w skali szarości, w którym oceniano obecność obszarów bezechowych w obrębie zmian ogniskowych nerek, następnie po podaniu 1,2 ml UŚk sonoVue bada-nie w opcji kontrastowej oceniając obecność obszarów niewzmocnionych. Porównywano zdolność poszczegól-nych technik ultrasonograficznych do wykrycia omawia-nych cech oraz ich przydatność w różnicowaniu zmian ogniskowych nerek na niezłośliwe i złośliwe.

Wynikiobszary bezechowe stwierdzono w 22 (25,3%)

guzach w skali szarości, wśród których dominowa-ły raki nerkowokomórkowe, jasnokomórkowe (cct Rcc). nie stwierdzono obszarów bezechowych w pseudoguzach, rakach chromofobnych (cRcc), rakach urotelialnych (tcc), mięśniaku gładkokomór-kowym, przerzucie, chłoniaku. obszary niewzmocnio-ne stwierdzono w 41(47,1%) zmianach ogniskowych. Występowały one w: ctt Rcc, rakach brodawcza-kowatych, cRcc, raku niezróżnicowanym, zmianie przerzutowej, pseudoguzach, aMl, 1 gruczolaku kwasochłonnym. W badaniu z UŚk dodatkowe obsza-

ry niewzmocnione uwidoczniono w 19 zmianach. Rozkład omawianych cech w grupie zmian złośliwych i niezłośliwych przedstawiają: tabela 1 (skala szaro-ści) oraz tabela 2 (Usg-UŚk).

Wnioskiobecność obszarów bezechowych w skali szarości, 1. jak też obszarów niewzmocnionych w Usg-UŚk, nie jest cechą patognomoniczną dla złośliwych guzów nerek.omawiane cechy występują statystycznie częściej 2. w grupie guzów złośliwych w porównaniu do grupy zmian łagodnych.W grupie guzów złośliwych obecność omawianych 3. cech nie osiąga istotności statystycznej w związku z czym nie może mieć znaczenia rozstrzygającego, a jedynie pomocnicze w diagnostyce różnicowej guzów nerek.Badanie Usg-UŚk wykrywa większą liczbę obszarów 4. niewzmocnionych w porównaniu do widocznych w skali szarości obszarów bezechowych zarówno w grupie złośliwych, jak i niezłośliwych zmian ogni-skowych nerek.

Andrzej Lewicki¹,², Maciej Jędrzejczyk², Wiesław Jakubowski², Andrzej Kidawa¹,Wojciech Pypno³, Anna Lewicka²

1. oddział Urologii im. J. kiełkiewicza, szpital Praski, Warszawa2. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego3. klinika Urologii, ii zespół Dydaktyki Urologicznej, centrum Medycznego kształcenia Podyplomowego, Warszawa

3. ocena przydatności obszarów bezechowych w ultra-sonografii w skali szarości oraz obszarów niewzmocnio-nych w ultrasonografii z użyciem środków kontrastujących w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych nerek

Usg obecne nieobecne P<

złośliwe 20 34 NS37,04% 62,96%

niezłośliwe 2 31 0,0016,06% 93,94%P<0,01

Tab. 1.

Usg-USK obecne nieobecne P<

złośliwe 35 19 NS 64,81% 35,19%

niezłośliwe 6 27 0,00118,18% 81,82%P<0,001

Tab. 2.


WstępUltrasonografia w skali szarości charakteryzuje

się niską dokładnością w różnicowaniu guzów nerek. W związku z powyższym podejmowane były próby różnicowania guzów nerek w oparciu o wzorce una-czynienia w badaniach doplerowskich.

Cel ocena przydatności wzorców unaczynienia wg

Jinzaki w różnicowaniu guzów nerek na zmiany zło-śliwe i niezłośliwe w materiale własnym.

Materiał i metodaaparatem Voluson730 Expert (głowica c2-5MHz)

zbadano 69 zweryfikowanych metodami referencyjnymi guzów nerek (badanie histopatologiczne lub tk) u 63 osób. Wykonywano badanie w skali szarości z użyciem doplera mocy, w którym oceniano rozkład unaczynie-nia guza w oparciu o klasyfikację Jinzaki. Parametry obrazu ustawione były tak, aby wykryć możliwie naj-mniejsze prędkości przepływu krwi w naczyniach nerek. Wielkość bramki doplerowskiej ustawiano tak by objęła ona zmianę ogniskową oraz reprezentatywny fragment prawidłowego miąższu nerki.

WynikiW badaniu doplerem mocy nie uwidoczniono prze-

pływów krwi (typ 0 unaczynienia) w 17 (24,5%) guzach nerek (3 cct Rcc, 2 PRcc, 1cRcc, 5 tcc, 3 aMl, 1 gruczolak kwasochłonny, 1 mięśniak gład-kokomórkowy, 1 chłoniak). Pozostałe 52 zmiany zaklasyfikowano następująco: typ i – 9 (4 cct Rcc, 5 aMl), typ ii – 4 ( 3 aMl, 1 cct Rcc), typ iii – 12 (8 cct Rcc, 1 PRcc, 1 cRcc, 1 aMl, 1 przerzut), typ iV – 27 (23 cct Rcc, 1 PRcc, 1 URcc, 1 cRcc, 1 gruczolak kwasochłonny). W oparciu o wzorce Jinzaki prawidłowo sklasyfikowano 70,4% guzów złośliwych oraz 60% guzów łagodnych.

WnioskiRozkład naczyń w badaniu doplerem mocy wnosi 1. dodatkowe informacje w diagnostyce różnicowej guzów nerek.ze względu na dużą liczbę zmian niediagnostycznych, 2. dużą liczbę wyników fałszywie ujemnych oraz wystę-pujące wyniki fałszywie dodatnie badanie rozkładu unaczynienia z użyciem doplera mocy nie może być badaniem rozstrzygającym, a jedynie pomocniczym w diagnostyce różnicowej guzów nerek.

Andrzej Lewicki¹,², Maciej Jędrzejczyk², Wiesław Jakubowski², Andrzej Kidawa¹, Wojciech Pypno³, Anna Lewicka²

1. oddział Urologii im. J. kiełkiewicza, szpital Praski, Warszawa2. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego3. klinika Urologii, ii zespół Dydaktyki Urologicznej, centrum Medycznego kształcenia Podyplomowego, Warszawa

4. ocena przydatności wzorców unaczynienia wg Jinzaki w różnicowaniu guzów nerek w badaniach własnych


Celcelem pracy była retrospektywna analiza obrazu

usg guza chromochłonnego nadnercza w populacji pacjentów z przypadkowiakiem nadnercza wykrytym po raz pierwszy w badaniu usg.

Materiał i metodaW latach 2003–2009 przebadano w oddziale 284

pacjentów z incydentaloma nadnercza. każdy miał wykonane rutynowe badania diagnostyczne wg powszechnie przyjętych standardów. obejmowały minimum usg i kt jamy brzusznej oraz odpowied-nie badania hormonalne. Badania usg były wyko-nane przez autora aparatem Esaote aU5 lub gE logiq7 z kolorowym doplerem. oceniano następu-jące parametry guza w projekcji B: kształt, obrysy,największy wymiar, obecność torebki, echogeniczność w stosunku do miąższu nerki, jednorodność echo-struktury, objawy usg nacieku sąsiednich narządów, zmiany wsteczne: przestrzenie płynowe, zwapnienia. W badaniu doplerowskim oceniano model unaczynie-nia: brak, obwodowy, centralny, mieszany.

WynikiDo analizy wyodrębniono 181 pacjentów, u któ-

rych guz nadnercza po raz pierwszy stwierdzono w badaniu usg. 36 z nich zostało poddanych lecze-niu operacyjnemu, w tym 9 (5 kobiet, 4 mężczyzn) z klinicznym rozpoznaniem pheochromocytoma. U wszystkich potwierdzono rozpoznanie w bada-niu histopatologicznym. największy wymiar guza

wynosił od 27–76 mm. 8 guzów cechowała duża różnorodność ww. cech obrazu usg w projekcji B odobrazu grubościennej torbieli, poprzez zmiany policy-kliczne, lito-płynowe do zmian litych o niejednorod-nej echostrukturze. Były to guzy o średnicy powyżej 57 mm i 1 guz śr. 37 mm. 1 guz o śr. 27 mm miał równe obrysy i jednorodną echostrukturę. W 4 guzach stwierdzono mieszany typ unaczynienia, w 2 central-ny, w 3 brak.

Wnioski1. Pheochromocytoma > 5 cm charakteryzowały się

dużym polimorfizmem obrazu usg w projekcji B, co sugeruje duże prawdopodobieństwo takiego rozpo-znania obok zmian o charakterze złośliwym.

2. od innych polimorficznych łagodnych guzów jak np. myelolipoma guz chromochłonny odróżniała niższa echogeniczność i brak zwapnień.

3. Większość stwierdzonych przypadkowo pheochro-mocytoma miało średnicę powyżej 4–5 cm i speł-niały kryteria onkologiczne wskazań do operacji.

4. częstość występowania pheochromocytoma wśród przypadkowiaków nadnerczy nie odbiegała od doniesień innych autorów.

5. Badanie doplerowskie nie było pomocne we wstęp-nym różnicowaniu guzów.

6. Mimo, że usg nie jest standardowym badaniem obrazowym kwalifikującym guz nadnercza do ope-racji, to jest bardzo pomocne dla ustalenia wstęp-nego rozpoznania i przyspieszenia diagnostyki hor-monalnej i radiologicznej.

Grzegorz Świder

kliniczny oddział chorób Wewnętrznych, nefrologii i Endokrynologii z Pracownią Medycyny nuklearnej, szpital Wojewódzki nr 2 Rzeszów

6. obraz usg pheochromocytoma w populacji 181 pacjentów z przypadkowiakiem nadnercza


Celocenić zalety i wady ultrasonografii trójwymiarowej

w skali szarości i z użyciem doplera mocy z uwzględ-nieniem rekonstrukcji cienkiej warstwy, zastosowa-nych do oceny guzów tarczycy.

Materiał i metodaRetrospektywna ocena przez dwóch obserwatorów

objętości 71 guzów tarczycy (55 łagodnych, 16 raków) z wykorzystaniem nowej techniki rekonstrukcji cien-kiej warstwy. Do badań wykorzystano ultrasonograf Voluson 730 (gE) z automatyczną trójwymiarową głowicą liniową.

WynikiWieloczynnikowy model logitowy (pole pod krzywą • Roc=0,87) wykazał istotne statystycznie parame-try ultrasonografii 3D wykazujące większe prawdo-podobieństwo raka tarczycy:nieostre granice guza na obrazach prezentacji wie-• lopłaszczyznowej,Policykliczny kształt guza w płaszczyźnie c • w rekonstrukcji cienkiej warstwy, gęstość naczyń centralnych w guzie w przedziałach • 1–25% lub 76–100% powierzchni guza w rekon-strukcji cienkiej warstwy.

Dzięki kombinacji odpowiednich cech uzyskano czułość 100% i swoistość 60-69% dla raka tarczycy.

Wysokie echa, jak dla zwapnień / mikrozwapnień w ultrasonografii 3D nie były istotnym statystycznie czynnikiem ryzyka raka tarczycy.

Przechowywanie danych 3D całych guzów pozwo-liło na następową ocenę nowych parametrów z nowy-mi algorytmami rekonstrukcji.

statystyka kappa wykazała przynajmniej umiarko-waną zgodność między obserwatorami.

WnioskiUltrasonografia 3D jest skuteczną i powtarzalną • metodą oceny guzów tarczycy.Ultrasonografia 3D przechowuje objętości obejmu-• jące całą zmianę lub narząd, umożliwiając przy-szłą dokładną ocenę danych, z analizą, cech które w momencie wykonywania badania nie były oce-niane, lub z wykorzystaniem nowych algorytmów rekonstrukcji objętościowych, w celu uzyskania ważnych informacji.Dane ultrasonografii 3D mogłyby być włączone do • rejestrów raka tarczycy.Uzasadnione są dalsze, wieloośrodkowe badania • obejmujące duże grupy pacjentów.

Rafał Słapa¹, Wiesław Jakubowski², Jadwiga Słowińska-Srzednicka², Kazimierz Szopiński¹,³

1. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2. klinika Endokrynologii, centrum Medyczne kształcenia Podyplomowego, Warszawa3. interdyscyplinarne centrum Modelowania Matematycznego i komputerowego, Uniwersytet Warszawski, Warszawa

1. zalety i wady ultrasonografii trójwymiarowej guzów tarczycy z uwzględnieniem rekonstrukcji cienkiej warstwy

Piątek, 18 czerwca 2010Sala A, godz. 17:15–18:00Diagnostyka usg tarczycy


Cel ocena przydatności nowych technik ultrasonogra-

ficznych w wizualizacji wysokich ech o cechach zwap-nień/mikrozwapnień (cal) w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy.

Materiał i metodaRetrospektywnej ocenie poddano obrazy ultrasono-

graficzne 42 guzy dominujące tarczycy (38 łagodnych, 4 raki) weryfikowanye w Bacc i/lub operacyjnie. Do badań wykorzystano ultrasonograf aplio Xg (toshiba) z głowicą liniową o wysokiej częstotliwości 18 MHz. W badaniu oceniano elastyczność zmian ogniskowych metodą elastografii rejestracją odkształcenia w wyniku ucisku sondą ultradźwiękową z zastosowaniem techni-ki doplera tkankowego. Elastyczność oceniano w 5-cio stopniowej skali kolorowej odkształcenia wg ito oraz ilościowo w porównaniu z miąższem tarczycy. Wyniki Elastografia metodą odkształcenia z zastosowaniem

doplera tkankowego pozwala na wybór optymalnych danych do analizy z zarejestrowanego badania i umożli-wia ilościową ocenę odkształcenia. zastosowanie skali ito pozwoliło na uzyskanie czułości 75% i swoistości 55% w rozpoznaniu raka tarczycy.

WnioskiElastografia tarczycy z zastosowaniem techniki • doplera tkankowego, pozwala na ocenę ściśliwo-ści jej nieprawidłowych zmian morfologicznych i w połączeniu z innymi kryteriami ultrasonogra-ficznymi morfologii zmian ogniskowych tarczycy, potencjalnie może być użyteczna w ich typowaniu do Bacc.ostateczna ocena możliwości elastografii w diagno-• styce zmian ogniskowych tarczycy wymaga badań dużej liczby zmian ogniskowych tarczycy o różnej etiologii z zastosowaniem różnych technik elasto-graficznych.

Rafał Słapa¹, Wiesław Jakubowski¹, Antoni Piwowoński², Kazimierz Szopiński¹,³, Anna Szcześniak4, Jacek Bierca5, Jadwiga Słowińska-Srzednicka6

1. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Warszawa2. nzoz almed, Jarosław, sPzoz Przeworsk3. interdyscyplinarne centrum Modelowania Matematycznego i komputerowego, Uniwersytet Warszawski, Warszawa4. zakład Patologii, szpital na solcu, Warszawa5. klinika chirurgii, szpital na solcu, Warszawa6. klinika Endokrynologii, centrum Medyczne kształcenia Podyplomowego, Warszawa

2. Możliwości elastografii z zastosowaniem doplera tkankowego w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy – badanie pilotażowe


Cel ocena przydatności nowych technik ultrasonogra-

ficznych w wizualizacji wysokich ech o cechach zwap-nień/mikrozwapnień (cal) w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy.

Materiał i metodaRetrospektywnej ocenie poddano obrazy ultraso-

nograficzne 109 guzów dominujących tarczycy (89 łagodnych, 20 raków) weryfikowanych w Bacc i/lub operacyjnie. cal oceniano z zastosowaniem ultraso-nografii 3D z nową techniką rekonstrukcji cieniej war-stwy, z zastosowaniem obrazowania harmonicznego i ultrasonografii złożonej przestrzennie oraz z zasto-sowaniem nowej techniki mapowania mikrozwapnień MicroPure. Do badań wykorzystano ultrasonografy Voluson 730 (gE) z automatyczną trójwymiarową głowicą liniową oraz aplio Xg (toshiba) z głowicą liniową o wysokiej częstotliwości 18 MHz.

Wynikical w ultrasonografii 3D w prezentacji wielopłasz-

czyznowej charakteryzowały się czułością 81-88% i swoistością 38-44% dla raka tarczycy. W rekon-

strukcji cienkiej warstwy czułość 88-94% i swoistość 22-25%. W analizie z zastosowaniem wieloczynniko-wego modelu logitowego cal nie były istotnym staty-stycznie czynnikiem ryzyka raka tarczycy.

W korelacji ultrasonografii z zastosowaniem nowych technik w skali szarości i MicroPure z bada-niem patologicznym po tyroidektomii wykazano, że większość cal była obrazem zagęszczonego koloidu, a tylko nieliczne odpowiadały mikrozwapnieniom, zwapnieniom i zwłóknieniom.

WnioskiW ultrasonografii 3D cal nie są czynnikiem ryzy-• ka raka tarczycy.Wiele łagodnych guzów tarczycy wykazuje cal • w ocenie z zastosowaniem nowych technik ultra-sonograficznych.W korelacji ultrasonograficzno-patologicznej cal • odpowiadają zagęszczonemu koloidowi, mikroz-wapnieniom, zwapnieniom i zwłóknieniom.zagęszczony koloid rzadko ma charakterystyczny • obraz ogona komety, na ogół uwidocznia się jako cal.

Rafał Słapa¹, Wiesław Jakubowski¹, Kazimierz Szopiński¹,², Anna Szcześniak³, Jacek Bierca4, Jadwiga Słowińska-Srzednicka5

1. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Warszawa2. interdyscyplinarne centrum Modelowania Matematycznego i komputerowego, Uniwersytet Warszawski, Warszawa3. zakład Patologii, szpital na solcu, Warszawa4. klinika chirurgii, szpital na solcu, Warszawa5. klinika Endokrynologii, centrum Medyczne kształcenia Podyplomowego, Warszawa

3. nowe metody ultrasonograficzne w wizualizacji wysokich ech o cechach mikrozwapnień w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy


Sobota, 19 czerwca 2010Sala A, godz. 9:00 – 10:30Ultrasonograficzne środki kontrastujące – zastosowania diagnostyczne

1. ocena przydatności ultrasonograficznego obrazowania trójwymiarowego (3D) z zastosowaniem ultrasonograficznego środka kontrastującego (UŚk) w diagnostyce naczyniaków wątroby

Wstęp celem pracy było określenie przydatności ultraso-

nograficznego badania trójwymiarowego z zastoso-waniem ultrasonograficznrgo środka kontrastującego w diagnostyce naczyniaków wątroby.

Materiał i metodaPrzebadano 128 zmian ogniskowych wątroby. 107

guzów zostało zweryfikowanych jako naczyniaki w badaniach referencyjnych, 12 zmian ogniskowych miało inny charakter. Wielkość naczyniaków wyniosła od 7 do 113 mm, średnia wielkość: 27 mm. zmiany te stwierdzono u 53 osób: 32 kobiet i 21 mężczyzn. Do badania kwalifikowano osoby podejrzeniem obec-ności naczyniaka wątroby. Przeprowadzano u tych osób konwencjonalne badanie usg, następnie wyko-nywano badanie usg z użyciem ultrasonograficznego środka kontrastującego sonoVue (Bracco/altana) w technice 3D. Wykonano nastepujące badania refe-rencyjne: tomografię komputerową (tk) z kontra-stem (52 pacjentów), rezonans magnetyczny (RM) z kontrastem (5 pacjentów), i biopsje (2 pacjentów). Wszystkie badane osoby objęte były obserwacją mini-mum 9 miesięczną, średni czas obserwacji: 31 miesię-cy. W badaniu usg 3D z UŚk warunkiem rozpozna-nia naczyniaka było wzmocnienie charakterystyczne

dla tego guza widoczne w każdej z faz naczynio-wych w 3 prostopadłych do siebie płaszczyznach. Wyniki badań usg w skali szarości i usg z UŚk 3D porównywano do wyników badań tk oraz rozpozna-nia ostatecznego (kombinacji wyników badań tk, RM, scyntygrafii, wyników badań histopatologicznych oraz braku zmian w obrazie guzów wątroby podczas okresu obserwacyjnego).

Wynikiczułość i swoistość usg w skali szarości względem

tk wyniosła: 62,2% i 43,3%, względem ostatecznego rozpoznania 57% i 19%. czułość i swoistość usg 3D z UŚk względem tk wyniosła: 70,4% i 80%, wzglę-dem ostatecznego rozpoznania 68,2% i 90,5%.

Wnioskizastosowanie techniki 3D w badaniu usg z ultraso-

nograficznymi środkami kontrastującymi podwyższa czułość i swoistość tej metody w diagnostyce naczy-niaków wątroby w porównaniu do badania usg w skali szarości. skuteczność diagnostyczna usg z UŚk w technice 3D jest znacząco niższa od tk oraz ostatecz-nego rozpoznania. nie zaleca się wykonywania badań usg 3D z UŚk w diagnostyce naczyniaków wątroby.

Maciej Jędrzejczyk¹,², Wiesław Jakubowski²

1. zakład Diagnostyki obrazowej, szpital czerniakowski, Warszawa2. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny


Wstęp celem pracy jest przedstawienie ograniczeń meto-

dy, błędów oraz artefaktów występujących najczęściej podczas badania usg z zastosowaniem ultrasonogra-ficznych środków kontrastujących (UŚk).

Materiał i metoda na podstawie 1690 badań usg z UŚk wyko-

nanych w zakładzie Diagnostyki obrazowej, ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2004–2009 wytypowano naj-częściej popełniane podczas tego badania błędy oraz widoczne artefakty, które mogły powodować posta-wienie błędnego rozpoznania. Badania dotyczyły diag-nostyki zmian ogniskowych narządów miąższowych jamy brzusznej, narządów położonych powierzchow-nie oraz diagnostyki zmian zapalnych jelit i zmian zapalnych i pourazowych tkanek miękkich układu ruchu. Błędy popełniane podczas badania usg z UŚk podzielono na następujące grupy:

dotyczące stosowanej metody badania oraz prob-• lemów technicznych związanych z aparaturą usg oraz jej ustawieniami,

dotyczące przygotowania oraz podawania ultraso-• nograficznego środka kontrastującego,dotyczące anatomii pacjenta, jego przygotowania • do badania oraz współpracy z badaną osobą,dotyczące przebiegu badania,• dotyczące archiwizacji i interpretacji badania.•

Wyniki W prezentacji kolejno omówione będą poszczegól-

ne błędy, artefakty, ograniczenia metody badania usg z UŚk oraz sposoby, jak ich uniknąć.

Wnioski znajomość ograniczeń technicznych badania usg

z zastosowaniem ultrasonograficznych środków kon-trastujących oraz błędów, które można popełnić przed i w trakcie wykonywania tego badania pozwala na poprawne jego wykonanie i interpretację. Dodatkowo umiejętność rozpoznania arefaktów pojawiających się po podaniu uśk prowadzi do uniknięcia pomyłek diag-nostycznych.

Maciej Jędrzejczyk¹,², Kazimierz Szopiński¹,², Wiesław Jakubowski², Małgorzata Serafi n-Król², Ewa Białek², Krzysztof Mlosek², Rafał Słapa²

1. zakład Diagnostyki obrazowej, szpital czerniakowski, Warszawa2. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2. Badanie ultrasonograficzne po dożylnym podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego – ograniczenia, metody, błędy oraz artefakty


3. ocena unaczynienia guzów odbytnicy w przezodbytniczej ultrasonografii doplerowskiej z użyciem środków kontrastowych iii generacji

Nowak Marcin, Richter Piotr, Wałęga Piotr, Nowak Wojciech

iii katedra i klinika chirurgii ogólnej, Uniwersytet Jagielloński collegium Medicum, kraków

Cel analiza wzorców unaczynienia guzów odbytni-

cy oraz porównanie zmian przepływu tkankowego w okresie przed i po zakończonej neoadjuwantowej rtg-terapii.

Materiał i metoda W okresie od stycznia 2007 do grudnia 2009 u 52

chorych z rakiem zlokalizowanym w środkowej i dolnej części odbytnicy oceniano stopień odpowie-dzi terapeutycznej po neodjuwantowej rtg-terapii. Porównywano bezwzględnie rozmiary nacieku nowo-tworowego przed po leczeniu, zmiany stopnia miejsco-wego zaawansowania w ocenie ERUs oraz oceniano gęstość sygnału przepływu miąższowego stosując tech-nikę power dopler. Dodatkowo u 20 chorych w okre-sie od stycznia do grudnia 2009 do oceny gęstościunaczynienia wprowadzono celem lepszej obiekty-wizacji pomiarów ultrasonograficzny środek kontra-stowy iii generacji sonovue. Pomiarów dokonywano przed leczeniem oraz w okresie 14 oraz 28 dni po zakończonej rtg-terapii.

Wyniki U 68% chorych wykazano istotne zmiany gęsto-

ści unaczynienia w przebiegu leczenia neoadjuwan-tową rtg-terapią guzów odbytnicy. W pozostałych 32% przypadków nie obserwowano zmian wartości sygnały przepływu lub był on w granicach błędu pomiaru zastosowanej metody badawczej. W gru-pie chorych u których doszło do zmian parametrów przepływu krwi przez masę guza w 74% przypad-ków obserwowano zmiany cech mierzalnych tj. downsizing i downstaging.

Wnioski1. Metoda badania gęstości unaczynienia z wykorzy-

staniem systemu power-dopler zwłaszcza wsparta przez stosowanie ultrasonograficznych kontrastów może być użyta jako jeden z elementów oceny terapeutycznej na stosowaną neoadjuwantową rtg-terapię.

2. zmiany wskaźników przepływu w połączeniu z innymi cechami mierzalnymi mogą być pomocne usta-leniu optymalnego momentu zabiegu resekcyjnego.


Ewa Dybiec, Rafał Kryza, Paweł Wieczorek

zakład Radiologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w lublinie

4. niejednorodna echogeniczność wątroby w opcji B-mode a ocena cEUs

W badaniu usg B-mode wątroby możliwe jest uwi-docznienie zmian różniących się echogenicznością od prawidłowego miąższu wątroby, zarówno ogniskowych jak i rozlanych. Jednak w dalszym ciągu niemożliwe jest jednoznaczne określenie charakteru takich zmian, co znacznie obniża wartość diagnostyczną badania, zwłaszcza u pacjentów z wywiadem obciążonym cho-robą nowotworową. celem pracy była ocena wyników badań usg, tk i cEUs w przypadkach zmian echoge-

niczności wątroby imitujących w badaniu usg B-modezmiany ogniskowe o różnym charakterze.

W pracy prezentowane są ciekawe przypadki zmian w wątrobie wyodrębnianych w badaniu usg B-mode, które po zastosowaniu sonoVue wykazywały wzorzec unaczynienia identyczny jak pozostały miąższ wątroby.Wyniki badań potwierdzają celowość zastosowanie sonoVue w tych przypadkach, co umożliwia przede wszystkim wykluczenie zmian o charakterze złośliwym.


zastosowanie sonoVue w badaniach ultrasonogra-ficznych stworzyło znacznie lepszą możliwość różni-cowania zmian ogniskowych w wątrobie. Jest to szcze-gólnie ważne u pacjentów z chorobą nowotworową, w przypadkach wieloogniskowych zmian w wątrobie o różnej echogeniczności.

celem pracy była ocena wyników badań usg, tk i cEUs u pacjentów z podejrzeniem zmian

przerzutowych w wątrobie w przypadkach wieloogni-skowych zmian o różnych cechach morfologicznych w badaniu usg b-mode. W pracy prezentowane są cie-kawe przypadki wieloogniskowych zmian w wątrobie u pacjentów z chorobą nowotworową. Wyniki badań podkreślają wartość cEUs w diagnostyce różnicowej prezentowanych zmian.

Ewa Dybiec, Rafał Kryza, Paweł Wieczorek

zakład Radiologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w lublinie

5. zastosowanie sonoVue w badaniach ultrasonograficznych w przypadkach wieloogniskowych zmian w wątrobie o różnym charakterze


Wprowadzenie środka kontrastującego sonoVue do badań ultrasonograficznych spowodowało wzrost wartości diagnostycznej ultrasonografii w ocenie cha-rakteru zmian ogniskowych w wątrobie i stworzyło również możliwość jej wykorzystania w ocenie sku-teczności leczenia.

celem pracy była ocena możliwości zastosowa-nia sonovue w monitorowaniu skuteczności leczenia

zachowawczego i chirurgicznego zmian złośliwych w wątrobie. W pracy prezentowane są ciekawe przy-padki zmian złośliwych w wątrobie po zastosowaniu chemioterapii, termoablacji i leczeniu operacyjnym.

Wyniki badań wskazują na możliwość wykorzysta-nia cEUs w ocenie skuteczności leczenia zachowaw-czego i różnicowania zmian pooperacyjnych od wzno-wy procesu rozrostowego.

Ewa Dybiec¹, Rafał Kryza¹, Witold Polkowski², Paweł Wieczorek¹

1. zakład Radiologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w lublinie2. klinika chirurgii onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w lublinie

6. cEUs w ocenie efektów leczenia zmian nowotworowych w wątrobie


Jednym z najczęstszych skierowań na badanie usg stawu łokciowego są objawy entezopatii przyczepu prostowników tzw. łokcia tenisisty. Dzięki możliwoś-cią nowoczesnych technik obrazowania wiadomo, że zmiany mogą obejmować różne części przyczepu a także dodatkowo inne struktury bocznego przedzia-łu stawu jak torebka stawowa, więzadło poboczne.

Cel Retrospektywna ocena zmian uwidocznionych

w badaniach usg u chorych kierowanych z wstępnym, klinicznym rozpoznaniem tzw. łokcia tenisisty w mate-riale naszego zakładu i centrum Medycyny sportowej.

Materiał i metodaocenie poddano wyniki badania usg okolicy

stawu łokciowego wykonane u 60 kolejnych osób w zakładzie Diagnostyki obrazowej WUM w szpitalu Bródnowskim i w pracowni Usg centrum Medycyny sportowej. W ocenianej grupie było 34 mężczyzn i 26 kobiet w wieku 38-59 lat. W ocenie wyniku badań pod uwagę brano lokalizację i wielkość zmian w przycze-pie prostowników, obecność zmian w innych struktu-rach w tej okolicy oraz obecność naczyń w tej okolicy. za typowe uznawano zmiany w obrębie samego przy-czepu prostowników z pogrubieniem objawami obrzę-ku (hipoechogeniczny przyczep z zatarciem struktury włóknistej), ogniska hipoechogeniczne z objawami przerwania struktury przyczepu.

Wyniki zmiany tylko w przyczepie mięśni prostowników

stwierdzono u 10 osób (16,6%) z objawami nade-rwania przyczepu w części przednio-bocznej w war-stwie środkowej oraz środkowej i głębokiej. U 32 osób (53,3%) uwidoczniono częściowe naderwanie przy-czepu prostowników w warstwie głębokiej i przyczepie bliższy torebki stawowej. U 15 osób (25%) zmianom w przyczepie prostowników i torebki stawowej towa-rzyszyło uszkodzenie przyczepu więzadła pobocznego w paśmie tylnym. U 3 badanych (5%) uwidoczniono uszkodzenie torebki stawowej i więzadła poboczne-go bez zmian w przyczepie mięśniowym. U 42 osób (70%) w opcji PD w przyczepie mięśniowym obec-ne były liczne naczynia – objaw nasilonych zmian zwyrodnieniowych. U 39 badanych (65%) wykazano zmiany przewlekłe kostne w postaci enetezofitów lub nierównego zarysu nadkłykcia.

Wnioski U większości badanych zmiany obejmowały inne

struktury poza przyczepem prostowników i obecne były objawy nasilonych zmian zwyrodnieniowych, większość pacjentów pacjentów miała długotrwałe lub nawracające dolegliwości bez efektu leczenia typowe-go, zachowawczego; u niektórych badanych przy typo-wych objawach klinicznych można stwierdzić zmiany poza przyczepem mięśni.

1. ocena zmian stwierdzanych w badaniu ultrasonograficznym u pacjentów kierowanych z rozpoznaniem klinicznych enetzopatii przyczepu mięśni prostowników tzw. łokcia tenisisty

Sobota, 19 czerwca 2010Sala A, godz. 14:45 – 16:30 Diagnostyka usg narządu ruchu

Małgorzata Serafi n-Król¹, Radosław Król², Robert K. Mlosek¹, Bernard Kranc³, Małgorzata Wieczorek³, Łukasz Nagraba², Wiesław Jakubowski¹, Jarosław Deszczyński²

1. zakład Diagnostyki obrazowej2. klinika ortopedii i Rehabilitacji, ii Wydział lekarski, WUM Wojewódzki szpital Bródnowski, Warszawa3. centrum Medycyny sportowej, Warszawa


Ultrasonografia trójwymiarowa (3D-Us) nie jest techniką szerzej stosowaną w diagnostyce układu mięśniowo-szkieletowego, tak jak ma to miejsce na przykład w położnictwie.

celem pracy była ocena przydatności badania ultra-sonograficznego 3-D w porównaniu z badaniem 2-D w diagnostyce zmian w więzadle rzepki najczęściej w objawach tzw. kolana skoczka. Badanie wykonano u 15 osób w wieku 16-35 (średnia wieku 24,8) z obja-wami dolegliwości bólowych ostrych lub przewlekłych klinicznie ocenianych jako entezopatia przyczepu więzadła rzepki oraz u 2 ochotników bez dolegliwo-ści i urazów tej okolicy. U 5 badanych wykonano usg także drugiego więzadła, w którym niebyło dolegliwo-ści ani innych wcześniejszych zmian. obrazy w bada-niu 2D i 3D porównano pod kątem uwidocznienia zmiany i jej wielkości oraz oceniano czy dodatkowa trzecia płaszczyzna wnosi istotne informacje na temat widocznego uszkodzenia.

Wyniki Ocena rodzaju uszkodzenia i zmian morfologicz-

nych w mięśniu były podobne na obrazach 2D i 3D. W przypadku uszkodzeń małych różnice pomiaru

zmian były nieduże. W zmianach większych różnice były większe niezamienne statystycznie. Dodatkowe informacje zmieniające ocenę rodzaju uszkodzenia lub oceniające dokładniej jej granice uzyskano w 6 na 15 przypadków (40,0%). czas badania 3D zwykle był dłuższy przy ocenie zmian większych. Wykorzystanie rekonstrukcji 3-wymiarowej bryły pozwalało na lepsze uwidocznienie, na zrozumienie zależności anatomicz-nych badanych zmian.

Wnioski Badanie trójwymiarowe jest tak samo wiarygod-

ne i dokładne w przedstawianiu zmian pourazo-wych w więzadle rzepki jak obrazowanie dwuwy-miarowe. W niektórych przypadkach, szczególnie mniejszych zmianach dokładniej uwidacznia grani-ce i rodzaj uszkodzenia, pozwala dodatkowo prze-śledzić zmiany, ich usytuowanie w przekroju czo-łowym. zebrane dane objętościowe pozwalają na kolejne przejrzenie zebranych informacji w dowol-nym czasie, a także przedstawienie ich osobom dru-gim z możliwością zasięgnięcia opinii konsultanta.Praca naukowa finansowana ze środków na naukę w latach 2006/2008 Mnii 1034/P01/2006/30.

Małgorzata Serafi n-Król¹, Radosław Król², Marcin Ziółkowski²,Agnieszka Marianowska¹, Robert K. Mlosek¹, Wiesław Jakubowski¹,Jarosław Deszczyński² 1. zakład Diagnostyki obrazowej2. klinika ortopedii i Rehabilitacji, ii Wydział lekarski, WUM, Wojewódzki szpital Bródnowski, Warszawa

2. ocena przydatności badania ultrasonograficznego trójwymiarowego (Us 3D) w diagnostyce zmian w więzadle rzepki w porównaniu do badania standardowego dwuwymiarowego


Pilecki Grzegorz², Pilecki Zbigniew¹,²,³, Ciekalski Jacek¹,², Halina Wąsikowska-Kutaj³, Kutryba Barbara³, Dzielicki Józef¹,²

1. klinika chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i traumatologii w zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w katowicach2. centrum Medyczne Św. Łukasza w częstochowie3. centrum Monitorowania Jakości w ochronie zdrowia w krakowie

3. Bezpieczeństwo pacjentów z uszkodzeniem ścięgna achillesa leczonych sonochirurgicznie

WstępBezpieczeństwo pacjenta jest obecnie rosnącym

problemem ogólnoświatowym ujętym w Rezolucji 55.18 (2002) Światowej organizacji zdrowia (WHo) na temat: Jakość opieki: Bezpieczeństwo pacjenta, która uznaje potrzebę promowania bezpieczeństwa pacjentajako fundamentalnej zasady wszystkich syste-mów zdrowotnych. Problem jest szczególnie ważny u pacjentów, u których wykonywane są procedu-ry inwazyjne o wysokim stopniu zaawansowania. W pracy przedstawiono ocenę ryzyka wystąpienia zdarzenia niepożądanego podczas procedur sonochi-rurgicznych i leczenia ambulatoryjnego pacjentów z uszkodzonym ścięgnem achillesa. sonochirurgia jest zbiorem małoinwazyjnych technik chirurgicznych z użyciem obrazowania ultrasonograficznego wysokiej rozdzielczości i narzędzi endoskopowych. Jest mostem łączącym klasyczną ultrasonografię z chirurgią mało-inwazyjną. Jest szczególnie przydatna w leczeniu wie-lomiejscowych uszkodzeń struktur ścięgnistych.

Cel ocena ryzyka wystąpienia zdarzenia niepożąda-

nego u pacjentów leczonych z powodu częściowego uszkodzenia ścięgna achillesa techniką sonochirur-giczną. ocena bezpieczeństwa podczas wykonywania zabiegów w obrazowaniu ultrasonograficznym.

Metoda Badaniem objęto 14 pacjentów z uszkodzeniem

ścięgna achillesa. W badanej grupie było 9 mężczyzn i 5 kobiet. Średni wiek badanych pacjentów wyniósł 42,1 lat. Pacjenci byli kierowani do leczenia opera-cyjnego w trybie jednodniowym z powodu niezada-walających wyników leczenia zachowawczego. każdy kwalifikowany do leczenia pacjent miał wielokrotnie wykonywane badanie ultrasonograficzne, zarówno przed jak i po zabiegu.

zdarzenia niepożądane oceniano w myśl Rekomendacji Rec2006 (7) komitetu Ministrów dla państw członkowskich na temat zarządzania bez-pieczeństwem pacjenta i zapobiegania zdarzeniom niepożądanym(zn)w opiece zdrowotnej, która została przyjęta przez komitet Ministrów Rady Europy w dniu 24.05.2006 na 95 spotkaniu. ocena poziomu szkody w oparciu zalecenia systemowe nPsa (Brytyjskiej narodowej agencji Bezpieczeństwa Pacjenta) z podzia-łem na stopnie oraz skalę Dindo-claviena.

Wynikizdarzenie niepożądane procentowo w materiale: Infekcja miejscowa i ogólna...............................0%niewłaściwe miejsce operowane .......................0%zaburzenia neurologiczne lub naczyniowe .......0%Uszkodzenia sprzętu .....................................7,14%Powikłania anestezjologiczne ............................0%odruchowa dystrofia współczulna ....................0%Wykonanie klasycznego dostępu .......................0%krwiak lub wysięk .............................................0%Uszkodzenia jatrogenne ....................................0%Reoperacje..........................................................0%Śmiertelność ......................................................0%Razem ...........................................................7,14%Wystąpiło następujące zdarzenia niepożądane:

skrzywienie elektrody topaz w jednym przypadku. oceniając poziom szkody stwierdzamy, że zdarzenie niepożądane nie spowodowało szkody u pacjentów.

Wnioskiocena ryzyka wystąpienia zdarzenia niepożądane-

go podczas leczenia technikami sonochirurgicznymi pozwala szczegółowo ocenić występujące zagroże-nia i korzystnie wpłynąć na poprawę jakości usług medycznych. system ten powinien się rozwijać w celu opracowania i opublikowania właściwych algorytmów postępowania.


W ostatnim stuleciu obserwujemy burzliwy rozwój technik endoskopowych i małoinwazyjnych. operacje takie są przeważnie wykonywane w obrębie natu-ralnych jam i przewodów ciała. ograniczeniem dla tych technik są tkanki nie zawierające naturalnych przestrzeni pozwalających na swobodną manipulację narzędziami i torem wizyjnym. Wtedy konieczne jest użycie podglądu. najczęściej wykorzystujemy aparaty rentgenowskie, ale coraz częściej sięgamy po aparatu-rę ultrasonograficzną. Jest ona bezpieczna dla pacjen-ta i personelu wykonującego zabieg. oczywiści każdy ze sposobów obrazowania ma swoje ograniczenia stąd naturalna konieczność łączenia ich podczas pro-cedur operacyjnych, jednak z powyższych względów przewaga jest po stronie ultrasonografii. nawet w tak oczywistym przypadku jak nastawienie złamania kości sposobem zamkniętym sięgamy coraz częściej po usg. Problemem są schorzenia tkanek, które powinny zostać opracowane chirurgicznie, ale warunkiem do osiągnięcia dobrego wyniku jest minimalne uszkodze-nie tkanek otaczających. W takich warunkach użycie aparatu ultrasonograficznego pozwala rozwiązać ten problem. stało się to powodem rozwoju ultrasono-grafii zabiegowej i operacyjnej. sonochirurgia jest działem chirurgii małoinwazyjnej z obrazowaniem aparatem ultrasonograficznym wysokiej rozdziel-

czości i użyciem narzędzi endoskopowych. operacje sonochirurgiczne są przez cały czas ich trwania obra-zowane ultrasonograficznie, co odróżnia od operacji z wykorzystaniem aparatury ultrasonograficznej do krótkotrwałego lokalizowania zmiany.

nasz zespół wykonuje zabiegi sonochirurgiczne od 2008 roku. W tym okresie czasu zostały opracowa-ne techniki operacyjne pozwalające wykonać zabiegi operacyjne przy leczeniu schorzeń i urazów narzą-du ruchu dorosłych i dzieci. W pracy przedstawimy podstawowe techniki operacyjne: wykonanie sonoto-pogramu, sposoby znieczulenia, techniki preparacyj-ne, techniki naprawcze, sposoby usunięcia zmiany. korzystając z aparatu ultrasonograficznego możemy wielokrotnie kontrolować przebieg gojenia się opero-wanej struktury. nie stanowi to zagrożenia dla pacjen-ta a koszty są niewielkie.

całkowity koszt zabiegu sonochirurgicznego jest niski z racji minimalnych ilości materiałów użytych do zabiegu, liczby personelu oraz sposobu znieczulenia. operacje są wykonywane w procedurze jednodniowej. Użycie aparatu ultrasonograficznego pozwala bar-dzo precyzyjnie, atraumatycznie i sterylnie wykonać zabieg operacyjny, a osiągnięte wyniki oceniamy jako dobre i bardzo dobre.

Zbigniew Pilecki, Grzegorz Pilecki, Jacek Ciekalski, Józef Dzielicki

1. klinika chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i traumatologii ŚUM w zabrzu2. centrum Medyczne Św. Łukasza w częstochowie

4. sonochirurgia w leczeniu schorzeń i urazów narządu ruchu


WstępUszkodzenia łąkotek stawu kolanowego stano-

wią od 25 do 80% wszystkich obrażeń tego stawu według różnych autorów. szacunkowa częstość ich występowania na 61 przypadków na 100.000 w skali roku. Rzetelna diagnostyka uszkodzeń łąkotek jest ważnym elementem postępowania leczniczego, które pozwala na powrót do zdrowia i aktywności fizycznej.Powszechnie używanym narzędziem w diagnostyce łąkotek jest ultrasonografia, jej przydatność budzi jed-nak wiele kontrowersji.

Celcelem pracy była ocena przydatności nowoczesnej

ultrasonografii, wykorzystującej obrazowanie trój-wymiarowe i techniki wspomagające w diagnostyce uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego. oceniano rów-nież wpływ dodatkowych czynników: etiologii uszko-dzenia, czasu od urazu, rodzaju łąkotki, płci, wieku, masy ciała i aktywności fizycznej pacjentów na war-tość badania usg łąkotek.

Materiał i metodagrupę badaną stanowiło 160 łąkotek, badanych

u 80 pacjentów, 42 kobiet i 38 mężczyzn, w wieku od 16 do 70 lat (średnia wieku: 36,2 lata). każdy z pacjentów został wcześniej zbadany przez lekarza ortopedę, który kierował osoby z podejrzeniem uszko-dzenia łąkotki na badanie ultrasonograficzne. Badania przeprowadzone zostały przy użyciu ultrasonografu Voluson 730 Expert (general Electric), wyposażone-go w pełną opcję obrazowania trójwymiarowego i sze-

reg zaawansowanych technik poprawy jakości obra-zowania: opcję obrazowania złożonego, obrazowa-nia redukujące ziarno, obrazowania harmonicznego. następnie pacjenci w ciągu kilku dni od badania usg byli poddawani zabiegowi artroskopii. Posługując się opisem zabiegu operacyjnego, dokonano porównania wyników z oceną łąkotek w badaniu usg.

Wynikiz uszkodzeń rozpoznanych w artroskopii popraw-

nie zdiagnozowano 85,4% w badaniu ultrasonograficz-nym. nie rozpoznano prawidłowo 14,6% uszkodzeń. natomiast przy braku uszkodzenia stwierdzonego podczas artroskopii, 85,7% przypadków zostało pra-widłowo rozpoznanych w badaniu usg. W 14,3% uzy-skano rozpoznanie różniące się od wyniku artrosko-pii. Wyliczone wartości miar statystycznych wynosiły: zgodność badania usg w ocenie łąkotek stawu kolano-wego 85,6%, swoistość 85,7%, czułość 85,4%. W przy-padku uszkodzeń łąkotek po urazach skrętnych stawu kolanowego uzyskano znamiennie lepsze wyniki zgod-ność 91,3%, niż w przy urazach tępych 72,2%.

WnioskiWspółczesna ultrasonografia jest przydatną i wia-

rygodną metodą oceny uszkodzeń łąkotek stawu kola-nowego. Ultrasonografia jest szczególnie przydatna w ocenie uszkodzeń łąkotek po urazach skrętnych stawu kolanowego. Żaden z pozostałych badanych czynników dodatkowych mogących mieć wpływ na przydatność ultrasonografii nie powodował istotnych statystycznie zmian w trafności rozpoznania.

Paweł Wareluk

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wojewódzki szpital Bródnowski, Warszawa

5. Wartość współczesnej ultrasonografii w ocenie uszkodzeń łąkotek


Cel analiza możliwości diagnostycznych ultrasonogra-

fii w różnicowaniu powikłań po wszczepieniu endo-protez kończynowych u dzieci z nowotworami układu mięśniowo-szkieletowego. W prezentacji przedstawimy przykłady badań i napotkane trudności w różnicowaniu zmian zapalnych i wznowy miejscowej w badaniu usg.

Materiał155 pacjentów kliniki onkologii chirurgicznej po

operacjach wszczepienia endoprotezy w latach 2000-2008 diagnozowanych w zakładzie Diagnostyki obrazowej iMiD. Wiek pacjentów 7–26 lat. oceniono 113 pacjentów z endoprotezą stawu kolanowego(1 pacjent z endoprotezami obu stawów kolanowych), 16 z endoprotezą stawu barkowego, 14 z endoprotezą stawu biodrowego, 11 z endoprotezą stawu biodrowego i kolanowego, 1 pacjenta z endoprotezą kości udowej.

Metoda U wszystkich pacjentów wykonywano badania rtg

i usg kończyny z endoprotezą. W badaniu usg ocenia-no obecność płynu w stawie, obrzęk tkanek miękkich, krwiaki pooperacyjne, nacieki zapalne, powiększe-nie węzłów chłonnych, zarysy kikuta kości, okostną, przyległe tkanki miękkie pod kątem wznowy miejsco-wej. W badaniu rtg oceniano: ustawienie endoprote-zy, mocowanie endoprotezy w kości, strukturę kiku-ta amputowanej kości (gojenie kości, cechy wznowy miejscowej, cechy stanu zapalnego), elementy endo-protezy po wydłużeniu (protezy rosnące). W 1 przy-padku rozszerzono diagnostykę o badanie tk.

WynikiPowikłania stwierdzono u 50 pacjentów, co sta-

nowi 32% badanych. Uwidoczniono następujące powikłania: zmiany zapalne w obrębie tkanek mięk-kich i kości n=12 (7,7%), wznowę miejscową n=6 (3,9%), złamanie endoprotezy n=4 (1,25%), zła-manie kikuta kości n=11 (7%), złamanie kikuta i endoprotezy n=1 (0,6%), złamanie kości podudzia n=4 (2,6%), obluzowanie endoprotezy n=3 (1,9%), zwichnięcie w stawie n=2 (1,3%), brak efektuwydłużenia lub skrócenie endoprotezy n=7 (4,5%). zmiany zapalne i wznowa miejscowa były potwier-dzone wynikami biopsji.

Wnioski Badania rtg i usg znajdują swoje miejsce w algoryt-1. mie monitorowania pacjentów po wszczepieniach endoprotez kończynowych. są metodami stosunko-wo tanimi i prostymi, dość łatwo powtarzalnymi (jed-nolity standard techniki badania). W większości przy-padków stwierdzone nieprawidłowości nie wymagają zastosowania dodatkowych badań tk lub MR.Badania obrazowe w połączeniu z danymi kli-2. nicznymi pomagają przybliżyć się do właściwego rozpoznania i obserwować efekty zastosowanegoleczenia, jednak nie decydują o charakterze stwier-dzanych nieprawidłowości Wątpliwości rozstrzyga nierzadko dopiero badanie 3. histopatologiczne.

Jarosław Mądzik¹, Beata Iwanowska¹, Hanna Brągoszewska¹, Izabela Kopyś-Wiszniewska¹, Maria Uliasz¹, Monika Bekiesińska-Figatowska¹, Magdalena Rychłowska-Pruszyńska², Barbara Kowalska¹

1. zakład Diagnostyki obrazowej2. klinika chirurgii onkologicznej Dzieci i Młodzieży, instytut Matki i Dziecka w Warszawie

6. Powikłania po wszczepieniu endoprotez kończynowych u dzieci i młodzieży z nowotworami układu mięśniowo-szkieletowego – rola ultrasonografii w różnicowaniu wznowy procesu nowotworowego i stanu zapalnego


Wstępzaprezentowaliśmy 7 przypadków zmęczeniowych

złamań śródstopia 1 i 2 stopnia. Pacjenci byli badani po urazie. Wcześniej lub w tym samym czasie wykona-no u nich badania rentgenowskie, które nie wykazały żadnych zmian.

MetodyPacjenci byli kierowani na badania ultrasonogra-

ficzne przez specjalistów ortopedii. Badania wykony-wano z użyciem ultrasonografu Profocus 2202 (B&k Medical, Denmark) zaopatrzonego w sondę liniową pracującą w częstotliwości 6-12 MHz.

WynikiW przypadku podejrzenia złamań zmęczeniowych

standardowo wykonujemy zdjęcie rentgenowskie. We wczesnej fazie po urazie najczęściej wyniki tych badań są prawidłowe.

W przypadku uzyskania prawidłowych wyników badań klasycznych zalecana jest scyntygrafia kości lub rezonans magnetyczny. ta diagnostyka jest droga i trud-no dostępna, szczególnie dla pacjentów objętych opie-ką ambulatoryjną. Ultrasonografia jest metodą, która pozwala na wczesne wykrycie złamań zmęczeniowych. Metodę tą cechuje wysoka czułość i specyficzność, a dodatkowo jest tania, nieinwazyjna i szybka.

WnioskiUltrasonografia poprawia wykrycie zmęczeniowych

złamań śródstopia. Popieramy propozycję wprowadze-nia ultrasonografii do nowego algorytmu postępowa-nia we wczesnej diagnostyce złamań zmęczeniowych śródstopia. Ultrasonografia może być stosowana wraz z klasyczną diagnostyką rentgenowską już w pierw-szych dwóch tygodniach po wystąpieniu złamania.

Joanna Izabela Drewa¹, Tomasz Drewa¹,², Janusz Tyloch²

1. Praktyka Prywatna, Bydgoszcz, Polska2. katedra i klinika Urologii ogólnej, Dziecięcej i onkologicznej, Uniwersytet kopernika, Bydgoszcz

7. niska wykrywalność wczesnych złamań zmęczeniowych sródstopia. czy możemy to poprawić? analiza 7 przypadków


Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Europie. zwiększająca się wciąż zapadal-ność na ten nowotwór, wskazuje na potrzebę wykry-wania go w fazie przedklinicznej, co może przyczynić się do zmniejszenia umieralności kobiet z powodu tej choroby. obecnie mammografia jest jedyną uznaną metodą skryningu wczesnego wykrywania raka piersi u kobiet po 50 roku życia jest mammografia. Jednak wyniki wielu badań dowodzą, że w ok. 30% nowotwór ten występuje u młodszych kobiet, u których przewa-ża gruczołowa budowa piersi. Mammografia w takich przypadkach ma ograniczoną przydatność.

odpowiednim narzędziem diagnostycznym w tej grupie wiekowej pacjentek jest ultrasonografia (obok badania metodą rezonansu magnetycznego, jednak zarezerwowanego, z uwagi na koszty i dostępność, do wąskiej grupy kobiet). Wartość diagnostyczna klasycz-nej ultrasonografii B-mode, wraz z opcją doplerowską w diagnostyce raka sutka wynosi od 90-95%. Poszukuje się zatem nowych metod obrazowania zwiększających czułość i swoistość badania usg. obiecującą techniką jest elastografia, która stosowana jednocześnie z kla-sycznym obrazowaniem B-mode usg stwarza nadzieję na poprawę możliwości badania usg w różnicowaniu charakteru litych zmian sutków, opierając się na różni-cach w sprężystości (wielkości odkształcenia) struktur prawidłowych i patologicznych.

stopień odkształcenia tkanek/zmian ogniskowych jest oceniany w czasie rzeczywistym, podczas dokony-wania delikatnej powtarzalnej kompresji głowicą usg – na badany obszar sutka. Jest on następnie w trakcie badania przetwarzany przez aparat usg i przedsta-wiany w postaci kolorowego elastogramu, który uzy-skuje się równolegle z klasycznym obrazem B-mode. Przyjęto umownie, iż kolor czerwony odpowiada tkankom miękkim, zielony – tkankom o pośrednim stopniu twardości, zaś niebieski zmianom o najniższej elastyczności, tj. głównie nowotworowym. zmiany te bowiem w większości przypadków cechują się nasilo-nym włóknieniem podścieliska (desmoplazją – rozple-mem tkanki łącznej), które odpowiada za zmniejszoną ich elastyczność, w porównaniu z otaczającymi tkan-kami sutka. W ocenie elastogramu najczęściej stosuje się 5-cio stopniową klasyfikację tsoukuba Elasticity score, wykorzystującą 5 modeli kolorowych obrazów. Dodatkowo oprogramowanie aparatu pozwala na obli-czenie wskaźnika flR (fat-lesion Ratio).

opublikowane dotychczas wyniki badań wskazu-ją na zwiększenie swoistości elastografii w diagno-styce różnicowej litych zmian ogniskowych w sutku, zwłaszcza w różnicowaniu zmian kwalifikowanych jako BiRaDs 3 i 4, co stwarza realne możliwości ograniczenia liczby wykonywanych biopsji cienko- i gruboigłowych zmian w piersiach.

Katarzyna Dobruch-Sobczak¹, Iwona Sudoł-Szopińska²

1. zakład Radiodiagnostyki, centrum onkologii – instytut, Warszawa2. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

1. Elastografia piersi w diagnostyce różnicowej litych zmian ogniskowych

Sobota, 19 czerwca 2010Sala B, godz. 9:00 – 10:00Diagnostyka usg sutków


Lech Mizarewicz

oddział Położniczo-ginekologiczny, szpital Powiatowy sp. z o.o., 87-140 chełmża

2. ocena grubości tkanki gruczołowej sutków u kobiet prze-prowadzonych w trakcie przesiewowych sonomammografii

Wstęp celem prospektywnej pracy jest mierzalna charak-

terystyka środowiska najczęściej spotykanych zmian łagodnych i złośliwych sutków, tj. tkanki gruczołowej. Poszukiwano wzajemnych korelacji statystycznych gru-bości tkanki gruczołowej poszczególnych płatów oraz ich zależności od danych uzyskiwanych z wywiadu oraz stwierdzonych zmian w sutkach badanych kobiet.

Materiał i metodaanalizą objęto pomiary grubości tkanki gruczoło-

wej u 250 kobiet w wieku 20-80 lat. Badania prowa-dzono od czerwca 2009 do stycznia 2010. grubość płatów gruczołowych oceniano na godzinach 1, 3, 5 sutka lewego i 11, 9 i 7 sutka prawego, na grani-cach z otoczkami brodawek sutkowych. ocenę wyko-nano aparatem Philips H7, sondą liniowa 7,5 MHz, w akademickiej Przychodni lekarskiej w toruniu oraz aparatem Medison 9900, sondą liniową o zmiennej częstotliwości, w szpitalu Powiatowym w chełmży. Badania ultrasonograficzne poprzedzano badaniem palpacyjnym oraz wywiadem dotyczącym przeszłości położniczej, menarche, typu cykli miesiączkowych, menopauzy, stosowania antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej, laktacji i wywiadu rodzinnego. stwierdzone zmiany w sutkach zakwali-fikowano jako zmiany łagodne i zmiany podejrzane. Pacjentki spełniały wymogi badań przesiewowych.

Wynikina podstawie obliczonych współczynników determi-

nacji stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy gruboś-cią płatów gruczołowych na godzinach 1 i 3 sutka lewe-go oraz 11 i 9 sutka prawego. Wykonane badania oraz obliczenia statystyczne wskazują, że algorytm postę-powania diagnostycznego powinien zawierać takie cechy jak grubość płatów gruczołowych piersi lewej na godzinie 1 i 5 oraz prawej na godzinie 11 i 7. cechy te są skorelowane głównie z wiekiem pacjentek. analiza grubości płatów gruczołowych oraz pozostałych cech takich jak czas laktacji, liczba porodów oraz menarche wskazuje, że w populacji pacjentek wyróżnić można trzy wyraźnie różne grupy mieszczące się w następują-cych przedziałach wiekowych, tj. do 30 r. ż., 30-60 r. ż. oraz powyżej 60 r. ż

WniosekPrawidłowa ocena ryzyka występowania patologii

sutków wymaga zaawansowanej statystycznej analizy opisowej zbiorów wielowymiarowych (każda pacjent-ka opisywana jest przez najmniej 6 cech) oraz tzw. analizy podobieństwa obiektów. Wyniki mogą być dalej wykorzystane do opracowania modelu diagno-stycznego – klasyfikującego pacjentki do określonych grup ryzyka.


Wstępgłównym celem diagnostycznej ultrasonografii

piersi jest charakterystyka zmian patologicznych, które zostały wcześniej wykryte w przesiewowej mammografii lub badaniu palpacyjnym. Współczesna sonomammografia dysponuje znakomitym instru-mentarium i wieloma programami użytkowymi, które w istotny sposób poprawiają jakość uzyskiwanych obrazów usg. Jest badaniem wysoce wystandaryzowa-nym i najczęściej stosowanym spośród badań obrazo-wych w szczegółowej diagnostyce i profilaktyce cho-rób sutków.

torbiele piersi są najczęstszymi zmianami ognisko-wymi, występującymi powyżej 50% u kobiet między 35 a 50 rokiem życia. zazwyczaj są wykrywane przy-padkowo podczas badania ultrasonograficznego lub mammograficznego. W zmianach o średnicy powy-żej 5 mm badanie ultrasonograficzne w prawie 100% potwierdza obecność torbieli.

Celza cel pracy przyjęto ocenę torbieli powikłanych

piersi w wysokorozdzielczej i wysokoczęstotliwościo-wej sonomammografii. Realizowano go m.in. poprzez systematykę (pogrupowanie) elementów morfologicz-nych stwierdzonych w obrazie usg a świadczących o obecności torbieli powikłanej oraz poprzez zesta-

wienie ostatecznego rozpoznania histopatologicznego ze skalą BiRaDs–usg.

Materiał i metodyW latach 2005–2008 w pracowni ultrasonograficz-

nej w krośnie wykonano 2000 badań usg piersi. Do analizy włączono 200 kobiet, u których w obrazie usg stwierdzono torbiel o złożonej morfologii.

WynikiUwzględniając charakter zmian oraz ich cechy cyto-

logiczne do analizy statystycznej włączono pacjentki, u których stwierdzono zmiany włóknisto-torbielowate (n = 43) i torbiele (n = 139).

WnioskiBadanie usg umożliwia diagnostykę zmian płyno-1. wych w procesach z ostrym podziałem na torbiele proste i złożone.istnieją w obrazach usg cechy morfologiczne pozwa-2. lające zakwalifikować zmianę płynową do grupy tor-bieli powikłanych.każda złożona torbiel wymaga dalszej diagnostyki 3. w celu wykluczenia raka piersi. Biopsja monitorowana obrazem usg jest najlepszą 4. metodą weryfikacji złożonych torbieli piersi i wyklu-czenia lub potwierdzenia raka piersi.

Paweł Guzik

Wojewódzki szpital Podkarpacki im. Jana Pawła ii-go w krośnie, oddział ginekologiczno-Położniczy, Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej w krośnie

3. torbiele powikłane piersi – możliwości różnicowej diagnostyki ultrasonograficznej


Paweł Guzik

Wojewódzki szpital Podkarpacki im. Jana Pawła ii-go w krośnie, oddział ginekologiczno-Położniczy, Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej w krośnie

4. Diagnostyka ultrasonograficzna zmian morfologicznych w sutkach w okresie połogu i karmienia piersią

Wstępistnieje szereg chorób piersi, które przybierają

postać torbieli złożonych lub w obrazach usg mogą mieć wygląd zmian litych. zalicza się do nich m. in.:

- torbiel mlekową,- ropień połogowy,- laktacyjne zapalenie piersi.

obrazy histologiczne i wyniki badań obrazowych tych chorób są podobne, ponieważ większość

z nich wykazuje składową zarniniakową lub zapal-ną. obrazy histologiczne i ultrasonograficzne procesu zapalnego są podobne bez względu na ich etiologię. Poszczególne jednostki chorobowe mogą współist-nieć, a jedna może ewoluować w inną np. przewlekłe i nawracające torbiele mlekowe mogą ulec wtórnie zakażeniu i przekształcić się w ropień. Dlatego też w interpretacji uzyskanych wyników badań obrazo-wych i histologicznych należy uwzględnić objawy kli-niczne i chronologię występowania zmian.

Materiał

torbiel mlekowatorbiele mlekowe to torbielowate poszerzenie prze-

wodów wyprowadzających i przewodzików końco-wych, wypełnione wydzieliną mleczną i wyścielone prawidłową podwójna warstwą komórek nabłonko-wych i nabłonkowo-mięśniowych. typowy wywiad kliniczny mlekowej torbieli zastoinowej to bezbolesny guzek, który pojawia się w kilka tygodni do kilku mie-sięcy po zakończeniu karmienia piersią. torbiele mle-kowe mogą występować również w trakcie karmienia piersią lub w trzecim trymestrze ciąży, niekiedy także po przerwaniu karmienia piersią.

laktacyjne zapalenie piersiZapalenie piersi jest zjawiskiem stosunkowo rzad-

kim, chyba że kobieta karmi piersią. należy odróżnić postać zapalenia laktacyjnego piersi od ropnia lakta-

cyjnego. laktacyjne zapalenie piersi spowodowane jest przez bakterie dostające się do przewodów mle-kowych podczas karmienia lub w związku z niedosta-teczną higieną. W większości przypadków przyczyną ropni i zapalenia sutka jest Staphylococcus aureus. zapalenie piersi może być pochodzenia infekcyjnego lub nieinfekcyjnego. infekcyjne zapalenie najczęściej ma postać ostrą, występuje podczas laktacji (puer-peral mastitis) i może przekształcić się w martwicę tkanki i ropień. szczelina brodawki sutkowej stano-wi istotną drogę przepuszczającą bakterie skórne, najczęściej Staphylococcus aureus, do przewodów mlekowych i głębszych części gruczołu piersiowego. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi jest zamknię-cie światła przewodu i zastój mleka.

zastój mleka w poszerzonych i zamkniętych prze-wodach lub w przetrwałych czy nawracających torbie-lach zastoinowych predysponuje do połogowego lub laktacyjnego zapalenia piersi. Mleko w zamkniętych przewodach lub zrazikach jest doskonałym podłożem dla rozwoju bakterii. Przetrwała, nieleczona infekcja może doprowadzić do wytworzenia się ropnia.

Ropień połogowyU kobiet z ostrym połogowym zapaleniem pier-

si stwierdza się ograniczony lub uogólniony obrzęk i rumień piersi, z towarzyszącym bólem, tkliwością uciskową, podwyższoną ciepłotą skóry, gorączką i leu-kocytozą. Jeśli mamy do czynienia z uformowanym dojrzałym ropniem lub zakażoną torbielą zastoino-wą, może występować wyczuwalny palpacyjnie tkliwy uciskowo guzek, wykazujący objaw przelewania się treści wewnątrz. Jeśli ropień wykazuje tendencje do przebicia się, skóra na tym obszarze będzie napięta cienka, i odbarwiona. Ropień jest zwykle dość dobrze ograniczony już we wczesnej fazie rozwoju. Ściana ropnia jest grubsza niż ściana niezakażonej torbieli zastoinowej. Jest często globularny, wielojamowy lub z przegrodami. W ropie mogą unosić się lite tkanki martwicze lub zdenaturowane białko mleka.


WnioskiUltrasonografia jest u kobiet z połogowym zapale-

niem piersi badaniem z wyboru i niemal zawsze pierw-szym wykonywanym badaniem obrazowym. celem ultrasonografii u pacjentek z połogowym zapaleniem piersi jest rozpoznanie tworzącego się ropnia tak szyb-ko jak to możliwe oraz uzyskanie płynu na posiew

i oznaczenie wrażliwości na antybiotyki, zanim wyni-ki zostaną przekłamane wcześniejszą antybiotykote-rapią. aby wcześnie ustalić rozpoznanie i wdrożyć leczenie, u pacjentek z połogowym zapaleniem często wykonuje się badanie ultrasonograficzne w czasie 24 godzin od początku wystąpienia objawów.


Wstępszczelina odbytu jest, obok choroby hemoroidal-

nej, najczęściej występującą chorobą proktologiczną. Większość teorii dotyczących jej etiopatogenezy pod-kreśla rolę zwiększonego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.

Celocena endosonograficzna zwieracza wewnętrznego

odbytu u pacjentów operowanych z powodu przewle-kłej szczeliny odbytu.

Materiał 14 pacjentów (11 kobiet, 3 mężczyzn), w wieku 30-78

lat (średnia wieku 54.5 lat) zoperowanych w oddziale Proktologii z powodu szczeliny odbytu, w okresie od października 2008 roku do lutego 2010 roku.

Metoda U każdego pacjenta przed operacją szczeliny oraz

3 miesiące po operacji wykonano badanie endoso-nograficzne przy użyciu aparatu Bk Medical, model Profocus z głowicą endosonograficzną 3D o często-tliwości 10 MHz. oceniano ciągłość, grubość i echo-strukturę zwieraczy odbytu, ze szczególnym uwzględ-nieniem zwieracza wewnętrznego.

Wyniki W okresie przedoperacyjnym zwieracz wewnętrz-

ny u wszystkich pacjentów miał zachowaną ciągłość i echogeniczność. grubość wynosiła od 2.6 mm do 3.5 mm (średnio 3.03 mm), w tym u 50% pacjentów przekraczała 3 mm. Po operacji szczeliny, u 42,8% pacjentów stwierdzono zmniejszenie grubości mięśnia w miejscu wykonanej sfinkterotomii, przy zachowaniu jego ciągłości, u 35,7% pacjentów opisano ubytek cią-głości zwieracza wewnętrznego na tylnym obwodzie z utrzymującym się jego pogrubieniem od 3.2 mm do 5.5 mm. U 21,4% w badaniu endosonograficznym nie opisano pooperacyjnych zmian w zakresie morfologii zwieracza wewnętrznego.

WnioskiU 50% chorych z przewlekłą szczeliną odbytu wyka-1. zano w badaniu przedoperacyjnym pogrubienie mięś-nia zwieracza wewnętrznego, co może być wtórnym objawem zaburzeń czynnościowych mięśnia zwiera-cza występujących w tej chorobie.Po operacji przewlekłej szczeliny odbytu u 57,1% 2. pacjentów stwierdzono pogrubienie przedniej czę-ści zwieracza wewnętrznego w większości wraz ze współistniejącym tylnym ubytkiem ciągłości tego zwieracza, co wskazywałoby na kompensacyjne pooperacyjne zmiany morfologiczne.

Agnieszka Kucharczyk¹, Iwona Sudoł-Szopińska², Małgorzata Kołodziejczak¹

1. oddział chirurgii ogólnej z Pododdziałem Proktologii szpitala na solcu w Warszawie2. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Sobota, 19 czerwca 2010Sala B, godz. 14:45 – 16:30Endosonografia w chorobach jelita grubego i odbytnicy

1. ocena ultrasonograficzna mięśni zwieraczy odbytu u pacjentów przed i po operacji przewlekłej szczeliny odbytu – badanie prospektywne


Prawidłowa ocena miejscowego zaawansowania raka odbytnicy jest konieczna w kwalifikacji cho-rych do miejscowego wycięcia raka techniką tEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) z użyciem rek-toskopu operacyjnego.

Materiał i metoda Badaniami objęto 47 chorych, leczonych w klinice

okresie od stycznia 2008 do marca 2010. U wszystkich pacjentów wykonywano rutynowe badania przedope-racyjne włącznie z tomografią komputerową i usg jamy brzusznej. Miejscowe zaawansowanie raka odbytnicy w zakresie od 2–12 cm od zwieraczy oceniano przy pomocy transerktalnego usg (tRUs) z głowicą 360 st. (aparat BRiEl) oraz przy pomocy sondy endorek-talnej 3D enfire (aparat Voluson) ze wzmocnieniem doplera. Przy pomocy oprogramowania Vocal oce-niano wskaźniki unaczynienie, takie jak: wskaźnik unaczynienia guza (Vi), wskaźnik przepływu (fi) oraz współczynnik naczyniowo-przepływowy (Vfi). Uzyskane wyniki porównywano z pooperacyjnym wynikaniem badania histopatologicznego.

Wyniki Ostatecznie do leczenia operacyjnego zakwalifi-

kowano 25 chorych: 9 k i 16 M, średnia wieku 66.7 lat z guzami ut1n0 – 14; ut2n0 – 11. stwierdzono znacznie wyższą wartość wskaźników unaczynienia Vi i Vfi u chorych z guzem ut3/t4 w porównaniu do guzów ut1 (p<0,001) oraz nieco wyższe wartości tych wskaźników u chorych z guzem ut3/t4 i ut2 (p<0,01). Pozostałych 11 chorych (ut3/4 i/lub n1) kwalifikowano do leczenia skojarzonego.

Wnioskitranserktalna ultrasonografia przestrzenna z oceną• unaczynienia guza jest podstawowym badaniem miejscowego zaawansowania raka i w kwalifikacji chorych z rakiem odbytnicy do wycięcia guza tech-niką tEM.U chorych z rakiem odbytnicy wielkości wskaźnika • unaczynienia i wskaźnika przepływowo-naczyniowe-go wzrastają wraz ze stopniem miejscowego zawan-sowania raka.

Aleksander Ciechański, Grzegorz Ćwik, Tomasz Pedowski, Grzegorz Wallner

ii katedra i klinika chirurgii ogólnej gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w lublinie

2. Rola transrektalnej ultrasonografii 3-D ze wzmocnieniem doplera w kwalifikacji chorych do miejscowego wycięcia raka odbytnicy metoda tEM


celem tej części sesji szkoleniowej jest przybliżenie uczestnikom możliwości, jakie współczesna ultrasono-grafia, a zwłaszcza endosonografia, oferuje w diagno-styce ropni i przetok odbytu. Ropień i przetoka odbytu stanowią jedną jednostkę chorobową, której fazą ostrą jest ropień, natomiast przetoka stanowi jej fazę prze-wlekłą. nie zagraża ona w sposób bezpośredni życiu, jednak jest przyczyną istotnego obniżenia komfortu życia. Jedynym skutecznym sposobem postępowania w przypadku przetok odbytu jest leczenie operacyjne. operacje przetok odbytu należą do najtrudniejszych w proktologii, z uwagi na wysoki odsetek niepowo-dzeń, głównie nawrotu choroby lub uszkodzenia zwie-raczy odbytu, objawiającego się nie trzymaniem stolca i/lub gazów. Ultrasonografia przezodbytnicza (endo-sonografia) jest od wielu lat badaniem o największym zastosowaniu praktycznym w rozpoznawaniu chorób kanału odbytu, metodą z wyboru do wstępnej diag-nostyki przetok, kwalifikacji do określonego sposobu leczenia i ustalenia momentu zabiegu u pacjentów z ropniami odbytu, oraz do oceny zwieraczy po ope-racjach na kanale odbytu. W badaniu endosonogra-ficznym należy określić typ przetoki, miejsce ujścia wewnętrznego, zróżnicować czy ma ona charakter prosty czy złożony, i w przypadku rozgałęzień ocenić ich lokalizację. koniecznym uzupełnieniem jest ocena zwieraczy odbytu. Dokładne określenie typu przetoki

jest podstawowym celem endosonografii przed plano-wanym leczeniem. Ma to istotne znaczenie z uwagi na ryzyko powikłań wynikających z nieprawidłowe-go określenia przebiegu przetoki, przede wszystkim w stosunku do pierścienia anorektalnego, którego uszkodzenie prowadzi do niewydolności zwieraczy odbytu. największe ryzyko uszkodzenia występuje w przypadku wysokich przetok przezzwieraczowych, przetok nadzwieraczowych i pozazwieraczowych, jak również przy obecności naddźwigaczowych rozgałę-zień przetoki. nieprawidłowe otwarcie takiego rozga-łęzienia, wynikające z niezróżnicowania typu przetoki z jakiej pochodzi, może doprowadzić do powstania przetoki złożonej. Podczas teoretycznej części sesji szkoleniowej (30 min.) szczególny nacisk zostanie położony na ultrasonograficzną ocenę typu ropni i przetok okołoodbytniczych oraz ocenę zwieraczy odbytu, a także wykorzystanie endosonografii w kon-troli pacjentów po operacji ropni i przetok. część praktyczna sesji (30 min.) obejmie samodzielną, pod nadzorem wykładowców, ocenę zdjęć endosonogra-ficznych omawianych chorób odbytu. Uczestnikom warsztatu zostaną przekazane płyty cD ze zgranymi przypadkami ropni i przetok odbytu, wraz z oprogra-mowaniem do oceny tych obrazów. na tę część sesji należy przynieść własne laptopy.

Iwona Sudoł-Szopińska


3. Współczesna endosonografia w diagnostyce przedopera-cyjnej i w kontrolach po operacjach ropni i przetok odbytu


Cel ocena przydatności ultrasonografii 3D w diagno-

styce i monitorowaniu leczenia przetok okołoodbytni-czych w przebiegu choroby crohna.

Materiał i metoda W latach 2006-2009 u 26 pacjentów stwierdzono

przetoki okołoodbytnicze, a u 5 pacjentek przetokę odbytniczo-pochwową w przebiegu choroby crohna. Wykonano badania wizualizacyjne: fistulografię oraz endorektalne badanie ultrasonograficzne z podaniem H2o2, również w technice 3D pozwalające na dokład-ną ocenę topografii kanału przetoki. Do leczenia inflixi-mabem (ifX) zakwalifikowano 17 chorych: 8 kobiety i 9 mężczyzn w wieku od 18 do 39 lat z przetokami okołoodbytniczymi. Badania wykonywano przed kwali-fikacją do terapii celem wykluczenia zbiorników reten-cyjnych oraz w 6 i 10 tygodni po jej rozpoczęciu celem oceny skutków leczenia. Do wykonania badań użyto aparatu usg Bk Medical z głowicą endorektalną z prze-twornikiem umożliwiającym uzyskanie obrazów do 360 st. wraz z rekonstrukcją obrazów w technice 3D.

Wyniki U wszystkich pacjentów poddanych terapii infliksi-

mabem uzyskano odpowiedź na leczenie, a w ocenie ERUs 3D uwidoczniono zamknięcie ponad połowy kanałów przetok. U 10 pacjentów w wykonanym w 10 tygodniu ERUs nie stwierdzono obecności przeto-ki. U 2 pacjentów z przetokami mnogimi uzyskano zamknięcie 3 kanałów przetok, kanał przetoki rozga-łęzionej z ujściem wewnętrznym na spoidle tylnym – czynny, ze śladowym wydzielaniem treści mętnej w ERUs bez cech retencji i obecności ognisk płyno-wych. 13 pacjentów zakwalifikowano do dalszej tera-pii ifX co 8 tygodni.

WnioskiBadanie przezodbytnicze ERUs 3D jest doskona-

łym narzędziem służącym do obrazowania przetok okołoodbytniczych oraz ich monitorowania w trakcie procesu leczniczego. znajduje również zastosowanie w diagnostyce innych schorzeń anorektum: łagodnych łagodnych złośliwych guzów odbytnicy czy nietrzyma-nia stolca. Jest badanie prostym, o wysokiej skutecz-ności i czułości. Jego atutem jest uzyskiwanie powta-rzalnych obrazów, a dzięki obróbce 3D i możliwości wykonania przekroju w dowolnej płaszczyźnie pozwa-la na dokładne określenie traktu przetoki.

Marcin Nowak, Piotr Richter, Tomasz Cegielny, Wojciech Nowak

iii katedra chirurgii ogólnej Uniwersytet Jagielloński, collegium Medicum, kraków

4. Endosonografia 3D w diagnostyce i monitorowaniu leczenia przetok okołoodbytniczych w chorobie crohna


celem tej części sesji szkoleniowej jest przybliżenie uczestnikom możliwości, jakie współczesna endosono-grafia oferuje w diagnostyce nowotworów odbytnicy.

Rak odbytnicy stanowi blisko 50% nowotworów jelita grubego. Wczesne rozpoznanie i prawidłowa ocena jego zaawansowania zwiększają szansę chorego na powodzenie leczenia onkologicznego. Pozwala to także na rozszerzenie wskazań do zabiegów oszczędza-jących zwieracze odbytu. Ultrasonografia przezodbyt-nicza (endosonografia) jest najbardziej wartościowym badaniem w ocenie nowotworów odbytnicy. Pozwala na precyzyjne przedoperacyjne określenie zarówno miejscowego (cecha t) jak i regionalnego (cecha n) zaawansowania raka odbytnicy. Współczesne metody wizualizacji 3D ułatwiają planowanie leczenia ope-racyjnego, precyzują wskazania do neoadjuwantowej radioterapii i pozwalają monitorować odpowiedź tera-peutyczną na to leczenie. W okresie pooperacyjnym endosonografia po zabiegach przedniej resekcji odbyt-nicy czy miejscowym wycięciu raka stanowi bardzo dobrą metodę kontroli onkologicznej pozwalającą na wczesne wykrycie miejscowej wznowy raka.

W badaniu endosonograficznym należy określić sto-pień zajęcia przez naciek nowotworowy poszczególnych warstw ściany odbytnicy, określić echostrukture zmian patologicznych. Uwzględnić należy topografię nacieku raka, jego stosunek do narządów miednicy małej, zwie-

raczy odbytu i mięśni dna miednicy. następnie należy ocenić stan okołoodbytniczych węzłów chłonnych, ich powiększenie i cechy echostruktury przemawiające za obecnością przerzutów raka.

szczególny nacisk należy położyć na ocenę przy-padków małozaawansowanych nowotworów odbytni-cy gdzie endosonografia jest decydującym badaniem przy kwalifikacji chorych do leczenie małoinwazyjne-go. Jest to istotne, gdyż zła ocena nacieku raka może nieść poważne konsekwencje dla chorego. Podczas teoretycznej części warsztatu (30 min.) szczególny nacisk zostanie położony na prawidłową ultrasono-graficzną ocenę miejscowego t1-t4 zaawansowania raka oraz ocenę okołoodbytniczych węzłów chłon-nych. zostaną przedstawione techniczne ograniczenia endosonografii, najczęstsze przyczyny błędów w oce-nie i typowe artefakty. Przedstawione będą zasady pooperacyjnej endosonograficznej kontroli oraz typy i echostruktura miejscowej wznowy raka odbytnicy.

część praktyczna warsztatu obejmie samodzielną, pod nadzorem wykładowców, ocenę zdjęć endosono-graficznych i danych uzyskanych podczas akwizycji w badaniu 3D. Uczestnikom warsztatu zostaną prze-kazane płyty cD ze zgranymi przypadkami nowotwo-rów odbytnicy, wraz z oprogramowaniem do oceny tych obrazów. na tę część warsztatu należy przynieść własne laptopy.

Marcin Nowak

iii katedra chirurgii ogólnej, Uniwersytet Jagielloński, collegium Medicum, kraków

5. Współczesna endosonografia w przedoperacyjnej ocenie zaawansowania raka odbytnicy oraz we wczesnej diagnostyce miejscowej wznowy po leczeniu operacyjnym


Wśród nowoczesnych metod obrazowych wykony-wanych w diagnostyce powikłań po operacjach kolo-proktologicznych należy wymienić: tomografię kom-puterową, badanie metodą rezonansu magnetycznego (cewką torso lub doodbytniczą), oraz badanie endo-sonograficzne kanału odbytu i odbytnicy (endoanal ultrasound; EaUs i endorectal ultrasound; ERUs).

Badanie MRi z cewką torso, z uwagi na różnico-wanie tkanek (wysoką swoistość), wielopłaszczyzno-wość obrazowania i brak ekspozycji na naświetlanie jest metodą z wyboru do rozpoznawania powikłań w zakresie okrężnicy i odbytnicy, zwłaszcza u pacjen-tów, którzy wymagają częstych badań kontrolnych. W diagnostyce pooperacyjnych powikłań na poziomie kanału odbytu oraz odbytnicy badaniami o najwyższej skuteczności są endosonografia i rezonans magnetycz-ny. Endosonografia jest wówczas badaniem pierwsze-go rzutu, z uwagi na wysoką wartość diagnostyczną oraz fakt, iż jest dobrze tolerowana, tańsza od pozo-stałych badań, i możliwa do wykonania w gabinecie czy przy łóżku chorego. Badanie MRi jest uznawane za metodę z wyboru w przedoperacyjnej diagnosty-ce przetok nawrotowych, złożonych przetok odby-tu i mnogich ropni, głównie u pacjentów z chorobą leśniowskiego-crohna. W praktyce jest wykonywa-ne głównie w przypadku niejednoznacznego wyniku badania endosonograficznego bądź podejrzenia powi-kłań lokalizujących się naddźwigaczowo.

obraz endosonograficzny przetok nawrotowych jest z reguły jednoznaczny; przetoka jest częściej jest bardziej hipoechogeniczna niż blizna pooperacyjna, niejednokrotnie wręcz bezechowa. Poprawę dokładno-ści endosonografii obserwuje się po podaniu roztwo-ru wody utlenionej przez ujście zewnętrzne przetoki. koniecznym uzupełnieniem enosonograficznej oceny kanału odbytu jest przezkroczowe badanie usg głowicą liniową, umożliwiające zobrazowanie przetok i ropni położonych powierzchownie oraz różnicowanie zapa-lenia gruczołów apokrynowych z przetoką odbytu.

nowoczesnym sposobem obrazowania jest 3D endosonografia, wraz z różnymi technikami pospro-cessingu danych 3D, m.in. volume rendering (VRM). zastosowanie VRM poprawia dokładność 3D endoso-nografii w rozpoznawaniu położenia ujścia wewnętrz-nego przetoki, resztkowych ropni, i w diagnostyce urazów zwieraczy odbytu. techniki postprocessingu umożliwają również, w badaniu głowicą rektalną 3D (3.3-10 MHz), ale przyłożoną do skóry bezpośrednio przy odbycie, diagnostykę dużego stopnia zwężenia kanału odbytu. Uzyskiwane obrazy są spektakularne.

z dużą precyzją endosonografia pozwala na uwi-docznienie i określenie zakresu uszkodzenia morfo-logicznego zwieraczy. są to informacje niezbędne w kwalifikacji pacjentów do operacji i w planowaniu sposobu leczenia inkontynencji.

Iwona Sudoł-Szopińśka


6. Miejsce współczesnej endosonografii w diagnostyce obrazowej powikłań po operacjach koloproktologicznych


operacje przetok odbytu są przeprowadzane na zwieraczach, w związku z czym wiążą się z ryzykiem zaburzeń w trzymaniu gazów i stolca. aby to ryzyko zminimalizować, wymagana jest od chirurga perfek-cyjna znajomość anatomii odbytu i odbytnicy. Ważne jest też, aby uzyskał on jak najwięcej informacji nt. wyjściowego stanu morfologicznego zwieraczy odby-tu oraz relacji między planowaną do leczenia prze-toką a strukturami anatomicznymi odbytu i odbytni-cy, w tym jej wysokości, typu, przebiegu odgałęzień i ewentualnych zacieków, umiejscowienia otworu wewnętrznego. te dane, zawarte w przedoperacyjnym badaniu endosonograficznym, pozwalają znacznie zmniejszyć odsetek powikłań pooperacyjnych, obok nietrzymania stolca i gazów, także nawrotu przetoki.

W krótkiej części teoretycznej przedstawione zosta-ną anatomiczne zasady operacji proktologicznych, które można ująć w kilka etapów:

znalezienie i wycięcie otworu wewnętrznego;1. określenie przebiegu przetoki w stosunku do zwiera-2. cza zewnętrznego odbytu i mięśnia łonowo-odbytni-czego oraz skonfrontowanie z przedoperacyjną oceną ultrasonograficzną;dokładne wycięcie przetoki wraz ze wszystkimi odga-3. łęzieniami;wybór metody operacyjnej – czy 4 nie powinno być 4. wcześniej?decyzja co do sposobu zamknięcia rany.5.

Wymienione powyżej etapy operacji zostaną omó-wione w trakcie prezentacji filmów z operacji 4 cho-rych z przetokami odbytu. na podstawie przedsta-wionych przypadków skonfrontowana zostanie śród-operacyjna ocena anatomicznego przebiegu przetoki wraz z odgałęzieniami oraz umiejscowieniem otworu wewnętrznego ze wstępnym wynikiem przedoperacyj-nego badania endosonograficznego. Po przedstawie-niu przypadków przewidziana jest krótka dyskusja.

Małgorzata Kołodziejczak

oddział chirurgii ogólnej z Pododdziałem Proktologii szpitala na solcu w Warszawie

7. Użyteczność przedoperacyjnej endosonografii w leczeniu operacyjnym przetok odbytu: prezentacje przypadków klinicznych – filmów z sali operacyjnej


Przedstawiamy przypadek 60-letniej pacjentki z licznymi rozsianymi zmianami guzkowymi pod skórą klatki piersiowej i kończyn górnych oraz dolnych.Bardzo eksponowana bolesność tychże zmian suge-rowała chorobę Dercuma (Lipomatosis Dolorosa). aparatem zonare z głowicą liniową 12 MHz i z obra-zowaniem harmonicznym dokonano wizualizacji opi-sywanych zmian.

stwierdzono obecność licznych hiperechogenicz-nych owalnych struktur o średnicy 4-12 mm. zmiany o typie tłuszczaka stwierdzono również w rezonansie magnetycznym narządów wewnętrznych.

choroba Dercuma jest rzadką patologią. obecne są liczne tłuszczaki, które nie deformują sylwetki pacjen-ta. Jednakże ich znaczna bolesność powodująca allo-dynię prowadzi do ograniczenia sprawności pacjenta, a nawet do zaburzeń psychiatrycznych.

Ultrasonografia z zastosowaniem głowicy o wyso-kiej częstotliwości jest najlepszą metodą obrazową ukazującą te podskórne zmiany. Pozwala potwier-dzić rozpoznanie tej rzadkiej, aczkolwiek bolesnej patologii, którą aktualnie można skutecznie leczyć Pregabaliną i drenażem limfatycznym.

Dagmara Urbańska-Krawiec, Joanna Ścieszka, Elżbieta Papuga-Szela

katedra i klinika chorób Wewnętrznych, autoimmunologicznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, katowice

1. choroba Dercuma (Lipomatosis Dolorosa) w obrazie ultrasonograficznym

Sobota, 19 czerwca 2010Sala C, godz. 9:00 – 10:15Doniesienia różne


Węzły chłonne w liczbie około 800 są to ograni-czone skupiska tkanki limfatycznej wielkości i kształ-tu podobne do ziarna fasoli położone na przebiegu naczyń limfatycznych. Pełnią funkcję odpornościową niszcząc drobnoustroje i komórki nowotworowe oraz są miejscem wytwarzania limfocytów. największe skupisko węzłów chłonnych znajduje się w obrębie szyi około 300 oraz w jamie brzusznej i miednicy około 230. niezmienione węzły chłonne widoczne są w badaniu usg jako struktury kształtu eipsoidalnego; wyróżniamy w nich hipoechogeniczną korę oraz hiper-echogeniczną wnękę zawierającą naczynia i różna ilość tkanki tłuszczowej. Wymiar prawidłowego węzła chłonnego wynosi w osi krótkiej 3-8 mm dla węzłów szyjnych, 10 mm położonych w jamie brzusznej i 12 w obrębie miednicy.

Powiększenie węzła może być wynikiem zwięk-szenia elementów budulcowych węzła w wyniku nie-

kontrolowanego ich rozrostu (nowotwory węzłów), wynikiem produkcji przeciwciał (zakażenia o różnej etiologii) oraz napływem komórek niebędących ele-mentem budulcowym (ogniska przerzutowe). W stan-dardowym badaniu usg węzłów chłonnych (obrazo-wanie B-mode oraz opcje kolorowego i doplera mocy) ocenia się ich wielkość, kształt, granice, echogenicz-ność, i echostrukturę oraz obecność i kształt wnęki naczyniowej, a także typ unaczynienia. oceniając obraz morfologiczny zmienionych węzłów chłonnych z dużym prawdopodobieństwem możemy wykluczyć lub potwierdzić charakter nowotworowy węzła. służą temu także nowocześniejsze opcje wykorzystywa-ne do ich oceny: sonoct, XREs, obrazowanie 3D i ocena wolumeryczna węzła chłonnego, stosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących.

Agnieszka Brodzisz

zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny, lublin

2. Diagnostyka ultrasonograficzna zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych


W lutym 2010 roku, w klinice chirurgii onkologicznej Dzieci i Młodzieży (kchoDziM) instytutu Matki i Dziecka w Warszawie rozpoczęto program leczenia naczyniaków krwionośnych wczes-nodziecięcych przy użyciu propranololu.

MateriałW chwili obecnej do kchoDziM zgłaszają się pierw-

si pacjenci z naczyniakami zakwalifikowani do leczenia propranololem. Przewiduje się, że w ciągu pierwszego roku leczeniu poddanych zostanie kilkunastu pacjen-tów. kryteria kwalifikacji do leczenia propranololem: wiek do 12 m.ż.; duże zmiany stwarzające zagrażają-ce życiu lub upośledzające funkcję ważnego organu (lokalizacja – w okolicy szpary powiekowej, nozdrzy,przewodów słuchowych, ust, odbytu, cewki moczo-wej), powodujące obturację dróg oddechowych, utrud-niające odżywianie, naczyniaki w zespole kasabach-Merritt'a, itp.

MetodaU wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do

leczenia zaplanowano wykonanie badania usg zmia-ny naczyniakowej z oceną jej wielkości i położenia względem struktur sąsiadujących. W wybranych przy-padkach wykonywane są również badania MR lub tk

(angioMR, angiotk), gdy zmiana zlokalizowana jest głęboko i trudno dostępna w badaniu usg.

WynikiW pracy przedstawimy wyniki leczenia proprano-

lolem pierwszych kilku pacjentów z naczyniakami krwionośnymi, monitorowanych ultrasonograficznie i badaniem MR.

Omówienie naczyniaki krwionośne są częstymi zaburzenia-

mi rozwojowymi (stwierdzane u 10-12% niemowląt, a w grupie wcześniaków w niską wagą urodzeniową nawet do 23%). szacunkowo ocenia się, że rocznie w Polsce naczyniaki wczesnodziecięce dotyczą około 40 000 dzieci, z czego 10-15% wymaga leczenia spe-cjalistycznego. Pozytywny efekt leczenia olbrzymichnaczyniaków propranololem zaobserwowano sto-sunkowo niedawna (pierwsze wyniki przedstawio-no w czerwcu 2008), ale mechanizm jego działa-nia w przypadku naczyniaków nie został do końca poznany. Wydaje się, że potencjalne korzyści z lecze-nia znacznie przewyższają możliwe efekty uboczne. z uwagi jednak na możliwe powikłania, leczenie pro-wadzi się w wyspecjalizowanych ośrodkach pod kon-trolą pediatry, kardiologa, onkologa.

Jarosław Mądzik¹, Maria Uliasz¹, Monika Bekiesińska-Figatowska¹, Katarzyna Bilska², Wojciech Woźniak² Anna Romaniuk-Doroszewska¹, Hanna Brągoszewska¹, Beata Iwanowska¹, Sylwia Szkudlińska-Pawlak¹, Martyna Woynarowska³

1. zakład Diagnostyki obrazowej2. klinika chirurgii onkologicznej Dzieci i Młodzieży3. klinika neonatologii i intensywnej terapii noworodka instytut Matki i Dziecka, Warszawa

3. Propranolol w leczeniu naczyniaków krwionośnych u niemowląt – ultrasonograficzna ocena efektów leczenia


CelPróba ustalenia wartości referencyjnych wymiaru

osłonki nerwu wzrokowego (onW) w przezgałko-wym badaniu ultrasonograficznym. ocena powtarzal-ności pomiaru wymiarów osłonki nerwu wzrokowego metodą ultrasonograficzną.

Materiał i metodyBadaniem zostało objętych 48 studentów

gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, w wieku od 19 do 26 lat (średnia wieku 23,5 lat), 32 płci żeńskiej (67%) i 16 płci męskiej (33%). U każdego badanego przeprowadzano obustronny, trzykrotny przezgałkowy pomiar nerwu wzrokowego metodą ultrasonograficz-ną przez dwóch niezależnych badających. Wymiary nerwu wzrokowego mierzono w odległości 3 mm od tylnej ściany ciała szklistego. Badania wykonywano głowicą liniową o częstotliwości 10 MHz oraz głowicą typu convex o częstotliwości 3,5 MHz.

WynikiŚrednia wartość wymiaru onW wyniosła 4.2 mm,

a średnia różnica między wymiarami onW pomiędzy badającymi 0,2 mm. nie stwierdzono różnicy staty-stycznej między średnimi wymiarów onW uzyskany-mi przez badających, jak również typem zastosowanej głowicy.

WnioskiWartości referencyjne wymiarów osłonki nerwu 1. wzrokowego dla zdrowej populacji młodych doro-słych wynoszą: 3.9-4.5 mm (wartości od 5 do 95 percentyla). Pomiar osłonki nerwu wzrokowego przez dwóch 2. badających jest badaniem powtarzalnym.nie wykazano wpływu typu głowicy zastosowanej do 3. badania na wartości pomiarów.

Aneta Kaniuka¹, Malwina Stanowicka¹, Wojciech Kosiak²

1. studenckie koło Ultrasonograficzne przy Pracowni Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej, klinika Pediatrii, Hematologii, onkologii i Endokrynologii gdański Uniwersytet Medyczny2. Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej, klinika Pediatrii, Hematologii, onkologii i Endokrynologii, gdański Uniwersytet Medyczny

4. ocena wymiarów osłonki nerwu wzrokowego w przezgałkowym badaniu ultrasonograficznym w grupie studentów gdańskiego Uniwersytetu Medycznego


Wstęp Monitorowanie dobrostanu pacjentów pediatrycz-

nych po operacjach wrodzonych wad serca w krążeniu pozaustrojowym stawia przed lekarzem wiele wyzwań. zabieg kardiochirurgiczny jako stan kontrolowanego wstrząsu wiąże się z możliwością wystąpienia licz-nych powikłań w wielu układach. Jedną z grup powi-kłań są zaburzenia oddychania, które stanowią bezpo-średnie zagrożenie życia dziecka. Bardzo dynamicznie zmieniający się obraz kliniczny nakazuje poszukiwać metod, które w sposób błyskawiczny ukierunkują działania lekarza. Przezklatkowe badanie ultrasono-graficzne płuc (PBUP) jako badanie szybkie, możliwe do wykonania przyłóżkowo i pozbawione szkodliwego promieniowania mogłoby stanowić cenne uzupełnie-nie dostępnych już metod diagnostycznych.

Cel Próba zastosowania przezklatkowego badania

ultrasonograficznego płuc w monitorowaniu powikłań płucnych u dzieci po operacjach wrodzonych wad serca w krążeniu pozaustrojowym.

Materiały i metodyPraca dwuetapowa. W pierwszej kolejności

przeanalizowane dostępne piśmiennictwo w bazie PubMed pod kątem obrazu ultrasonograficznego możliwych powikłań płucnych operacji wrodzonych wad serca. W drugim etapie pracy od września 2009 roku do stycznia 2010 roku przezklatkowemu bada-niu ultrasonograficznemu płuc poddano grupę 33 dzieci (17 chłopców i 16 dziewczynek) w wieku od 5 dni do 6 lat (średnia 13,7 m-cy), pacjentów oddziału kardiochirurgii Dziecięcej w gdańsku. Badania były

wykonywane przyłóżkowo, przed operacją kardiochi-rurgiczną oraz w pierwszej i drugiej dobie po operacji, przy użyciu aparatu Esaote Mylab 25 z głowicą linio-wą i convex o częstotliwościach odpowiednio 12 MHz i 5 MHz. Wyniki badań PBUP porównano z obrazem rtg płuc wykonywanym przyłóżkowo.

Wyniki W przezklatkowym badaniu ultrasonograficznym

płuc w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu kardio-chirurgicznym w krążeniu pozaustrojowym zaobser-wowano następujące zmiany: obecność płynu w jamie opłucnowej u 9 dzieci (27%), odmę opłucnową u 6 dzieci (18%), zmiany zapalne u 5 dzieci (15%), zmia-ny sugerujące obecność zatorowości płucnej u 5 dzie-ci (15%). W badaniach wykonanych przed zabiegiem kardiochirurgicznym obraz płuc u wszystkich dzieci oceniono jako prawidłowy.

WnioskiWstępne dane sugerują, że przezklatkowe badanie 1. ultrasonograficzne płuc wykonane u dzieci w pierw-szych dobach po operacjach kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym dostarcza dodatkowych informacji w porównaniu z klasycznym badaniem rtg płuc. Potrzeba dalszych badań celem oceny ich przydatno-2. ści klinicznej.Przezklatkowe badanie ultrasonograficzne płuc jest 3. metodą stosunkowo łatwą i szybką do nauczenia, jednocześnie możliwą do wykonania w każdych warunkach.

Konrad Paczkowski¹, Katarzyna Czeczko¹, Wojciech Kosiak², Maciej Chojnicki³

1. studenckie koło Ultrasonografii przy Pracowni Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej przy klinice Pediatrii, Hematologii, onkologii i Endokrynologii gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2. Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej przy klinice Pediatrii, Hematologii, onkologii i Endokrynologii gdańskiego Uniwersytetu Medycznego3. oddział kardiochirurgii Dziecięcej przy klinice chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Pomorskim centrum traumatologii Wojewódzkiego szpitala specjalistycznego im. Mikołaja kopernika w gdańsku

5. Przezklatkowe badanie ultrasonograficzne płuc u dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych – doniesienie wstępne


Achiron R.

Department of obstetrics and gynecology, the chaim sheba Medical center, tel Hashomer, University of tel aviv, israel

new Horizons in fetal Echocardiography

to Review, the role of various new models for pre-natal assessment of fetal cardio-vascular system.

High resolution trans Vaginal Ultrasound for the assessment of first trimester fetal cardiovascular system will be describe and the clinical application will be discussed.

new approaches for the detection of congenital car-diac anomalies using, cine 4D spatiotemporal image correlation (stic) software will be reviewed. Various additional rendering tools such as color, power, high definition Doppler and B-flow added to the volumes acquired will be presented.

WYKŁADY W SESJACH NAUKOWYCH

Czwartek, 17 czerwca 2010Sala A, godz. 14:00 – 16:30 Referaty Sesji Naukowej Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej PTU


od roku 2004 do 03.2010 do bazy ogólnopolskiego Rejestru Patologii kardiologicznych u Płodów (oRPkP) znajdującej się na stronie internetowej www.orpkp.pl wprowadzono przez 36 ośrodków rekordy dotyczące 3000 pacjentów, z czego 2287 przez 3 ośrodki kar-diologii prenatalnej typu c z Łodzi, Warszawy i Rudy Śląskiej. Większość formularzy dotyczy diagnostyki prenatalnej (n=2935), wprowadzono 1038 formularzy dotyczących losów noworodkowych i 586 formularzy dotyczących diagnostyki postnatalnej i leczenia nowo-rodków. od 2007 wprowadziliśmy dodatkowe wyma-ganie dotyczące konieczności uzupełniania danych osobowych przez zdjęcia i filmy z badań płodów. Umożliwia to zarówno weryfikację danych, które prze-chodzą do przefiltrowanej bazy dla celów naukowych jak i obrazowanie aktualnych możliwości lekarzy bada-jących serce płodu. Dokumentacja z badań umożliwia min. internetowe konsultacje na odległość nie tylko w Polsce. Podjęliśmy współpracę z Jefferson Univ w Philadelphii dyskutując z kolegami z Usa nie tylko najtrudniejsze problemy merytoryczne, ale również aspekty organizacyjne rejestru. Efektem tych działań jest prezentacja Rejestru w czasie American Congress of obstetricians and gynecologists (acog) w san francisco (2010). zgromadzony materiał w Rejestrze

jest wykorzystywany min w procesie Certyfikowania Umiejętności z zakresu Echokardiografii Prenatalnej. W folderze certyfikaty umieszczono zarówno publi-kacje dotyczące zasad przyznawania certyfikatów jak i aktualną listę lekarzy z certyfikatami Badania Echokardiograficznego serca Płodu (poziom dla zaawansowanych, n=6), certyfikat ważny jest bezter-minowo, jak i z certyfikatami skriningowego Badania serca Płodu (poziom podstawowy, n=26), uaktualnia-ny po 5 latach po wprowadzeniu do bazy danych min. 1 wady serca płodu rocznie oraz udziału w min. w 2 szkoleniach. certyfikaty te są niezbędne do podpisywa-nia kontraktów z nfz. W roku 2010 poza dotychczas obowiązującymi kryteriami przyznawania certyfikatu, nowi kandydaci będą proszeni dodatkowo o rozwiąza-nie teoretycznego egzaminu testowego składającego się z 30 pytań. Egzamin ten dostępny jest w internecie po zalogowaniu na stronie www.fetalecho.pl. istotnym walorem przy przyznawaniu certyfikatu może być wyróżnienie na zjeździe naukowym lub nagroda np. im. dr andrzeja Respondka. W roku 2009 o nagrodę tę ubiegało się 5 kandydatów. W folderze rekomenda-cje www.orpkp.pl znajduje się protokół skriningowego badania serca płodu, w 2010 r pojawi się protokół bada-nia echokardiograficznego w ośrodku referencyjnym.

Maria Respondek-Liberska, Joanna Szymkiewicz-Dangel, Agata Włoch, Maciej Słodki

zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytet Medyczny, instytut centrum zdrowia Matki Polki w Łodzi

Aktualne aspekty organizacyjne Ogólnopolskiego Rejestru Patologii kardiologicznych u Płodów


Celcelem pracy była ocena ultrasonograficznych

i echokardiograficznych cech przerwanego łuku aorty (iaa) u płodu.

Materiał i metodykaMateriał stanowiła analiza retrospektywna badań

ultrasonograficznych i echokardiograficznych 8 pło-dów skierowanych z powodu nieprawidłowego obrazu 4 jam serca, u których po porodzie rozpoznano prze-rwany łuk aorty. szczegółowej analizie poddano obraz trzech naczyń w śródpiersiu górnym, na podstawie którego policzono stosunek szerokości pnia płucnego (Pa) do aorty (ao), który porównano z grupą kontrol-na 56 płodów z prawidłową budowę serca.

WynikiU wszystkich płodów skierowanych z powodu nie-

prawidłowego obrazu 4 jam serca rozpoznano wro-dzoną wadę serca. U 6 płodów stwierdzono ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VsD), po jednym przypadku zespołu hypoplazji lewego serca (HlHs) i podwójnego odejścia naczyń z prawej komory (DoRV). Mediana wieku w trakcie badania wynio-sła 32,5 tygodni ciąży +/-3,6 tygodnia. U wszystkich

płodów stwierdzono prawidłową wielkość i oś serca. W jednym przypadku stwierdzono prawostronny łuk aorty. Wszystkie płody były wydolne krążeniowo. W skali sercowo-naczyniowej 7 płodów miało 10punk-tów, 1 płód 9 z powodu niedomykalności zastawki trójdzielnej. U trzech płodów stwierdzono nietypowe naczynia w śródpiersiu górnym (kolaterale, tętnicę podobojczykową prawą, żyłę nieparzystą). U 5 płodów stwierdzono nieprawidłowy obraz łuku przewodu tęt-niczego. U trzech płodów stwierdzono wielowodzie. obliczony stosunek Pa/ao wyniósł 2,6+/-0,4mm, w grupie kontrolnej 1,1+/-0,09 (P< 0,0001).

Wszystkie ciąże zostały ukończone w terminie poro-du, 4 drogami siłami natury, 4 poprzez cięcie cesarskie ze wskazań położniczych. Wszystkie płody zostały były operowane w pierwszym tygodniu życia. U jednego płodu, u którego prenatalnie stwierdzono hipopla-zję grasicy, rozpoznano zespół catcH 22. Wszystkie noworodki zostały po operacji wypisane do domu.

WnioskiDuża dysproporcja pomiędzy pniem płucnym

i aortą w obrazie śródpiersia górnego może być cha-rakterystycznym obrazem przerwanego łuku aorty.

Maciej Słodki, Katarzyna Janiak, Tomasz Moszura, Maria Respondek-Liberska

zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytet Medyczny, instytut centrum zdrowia Matki Polki w Łodzi

obraz śródpiersia górnego u płodu w diagnostyce przerwanego łuku


Znaczenie pozycji osi serca w prenatalnej diagno-styce skorygowanego przełożenia wielkich naczyń (ctga).

Cel pracycelem pracy było określenie cech echokardiograficz-

nych najbardziej charakterystycznych dla ctga w pre-natalnym badaniu serca płodu w serii 8 przypadków.

Materiał i metodyod 1996 do 2009 roku w zakładzie Diagnostyki

i Profilaktyki Wad Wrodzonych instytutu centrum zdrowia Matki Polki w Łodzi w 8 przypadkach na 9957 badanych płodów (0,05%) wykryto ctga u pojedyn-czych płodów z sercem 4 jamowym. W 6 przypadkach były to izolowane ctga, w 2 przypadkach stwierdzo-no anomalie towarzyszące: atrezję zastawki pnia płuc-nego (1x) oraz z dysplazję zastawki trójdzielnej typu zespołu Ebsteina (1x). W pracy dokonano retrospek-tywnej analizy danych zgromadzonych na podstawie badań klinicznych i diagnostycznych.

WynikiW badaniu echokardiograficznym w 6/8 przypad-

ków uwidoczniono nieprawidłową oś serca, w 3 przy-padkach z kątem zbliżonym do 0 stopni (0 i w jednym przypadku ok. 20 stopni. Wielkość serca wizolowanych postaciach ctga była w granicach normy, Ha/ca śred-nio 0,34 (0,3-0,38), w cctga z zespołem Ebsteina na górnej granicy normy 0,43. inwersję komór oraz rów-noległy przebieg naczyń zarejestrowano we wszystkich przypadkach. U płodu nr 1 w 31 tygodniu ciąży wystę-powały skurcze dodatkowe pochodzenia nadkomoro-wego z blokiem przewodzenia, a w 33 tygodniu ciąży blok całkowity serca (rytm komór 67-70 uderzeń naminutę, rytm przedsionków 120/min), który utrzymu-je się aktualnie u dziecka, ale nie wymaga leczenia.

Wnioskinieprawidłowa oś serca płodu wydaje się objawem 1. charakterystycznym dla serca 4 jamowego z ctga.Równoległe ustawienie dużych naczyń płodu w śród-2. piersiu górnym wymaga przeprowadzenia diagnosty-ki różnicowej z uwzględnieniem ctga.

Katarzyna Janiak, Maria Respondek-Liberska

zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych, Uniwersytet Medyczny i instytut centrum zdrowia Matki Polki, Łódź

Znaczenie pozycji osi serca w prenatalnej diagnostyce skorygowanego przełożenia wielkich naczyń (ctga)


WstępPierwotne guzy serca będąc rzadko obserwowaną

patologią u płodów, związane są z istotnymi zaburze-niami hemodynamicznymi, a nawet zgonami w okresie płodowym i noworodkowym. częstość występowania guzów serca wśród noworodków żywo urodzonych waha się pomiędzy 0,0017 a 0,028%.

Cel pracyzbiorcza analiza przypadków guzów serca u pło-

dów zdiagnozowanych w dwóch łódzkich ośrodkach kardiologii prenatalnej.

Materiał i metoda23 płody z rozpoznanymi guzami serca.Średni wiek

płodów w czasie pierwszego badania wynosił 23,2 tygodnie. Urodzono 21 żywych noworodków.Wiek ciążowy w trakcie porodu wynosił średnio 37 tygodni, średnia masa urodzeniowa – 2950g, średnia punkta-cja w skali apgar 6,6 pkt.Przeważały noworodki płci męskiej (13 chłopców) nad noworodkami płci żeń-skiej (8 dziewczynek).

WynikiW grupie 23 płodów z guzami serca było 12 płodów

z guzami mnogimi oraz 11 płodów z guzami pojedyn-czymi. guzy pojedyncze umiejscowione były zarówno w prawej komorze (6 płodów), lewej komorze (5 pło-dów), jak i w osierdziu (1 płód); guzy mnogie zajmo-

wały mięśniówkę obu komór. U 20 płodów występo-wała prawidłowa budowa serca, zaś w 3 przypadkach rozpoznano wrodzone wady serca (aVsD, tof oraz atraP). U 4 płodów występowały wady pozasercowe. W grupie 11 noworodków z guzami pojedyńczymi do operacji w okresie noworodkowym zakwalifikowano 3 pacjentów. U wszystkich wykonano resekcję całko-witą guzów. Pooperacyjne badanie histopatologiczne wykazało w 1 przypadku – teratoma, w 1 – fibroma, w 1 – rhabdomyoma. z 12 noworodków z guzami mnogimi do operacji kardiochirurgicznej zakwalifiko-wano 2 pacjentów, u których wykonano z powodze-niem częściową resekcję guzów.

Wnioskiczęstość występowania guzów serca płodów w bada-1. nej grupie wynosiła 0,0013%.Pomyślny przebieg w okresie noworodkowym obser-2. wowano u 66% pacjentów analiza statystyczna przeżywalności nie wykazała 3. istotnych różnic pomiędzy noworodkami z guzami pojedyńczymi i mnogimi oraz pomiędzy grupą z lub bez niewydolności krążenia. Odpowiednie monitorowanie kardiologiczne stanu 4. płodów z guzami serca wg proponowanego algoryt-mu moze być pomocne w wyborze czasu i rodzaju porodu oraz w podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w okresienoworodkowym.

Katarzyna Niewiadomska-Jarosik¹, Jerzy Stańczyk¹, Katarzyna Janiak², Piotr Jarosik³, Jacek Moll³, Justyna Zamojska¹, Maria Respondek-Liberska²

1. Pracownia Echokardiografii Płodowej kliniki kardiologii Dziecięcej UM w Łodzi, Łódź2. zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych UM i iczMP, Łódź3. klinika kardiochirurgii iczMP, Łódź

Prenatalna diagnostyka guzów serca i follow-up u 23 płodów i noworodków z dwóch ośrodków kardiologii płodowej w Łodzi – próba ustalenia algorytmu postępowania


tetralogia fallota (tof) to złożona wada serca, na którą składają się: zwężenie ujścia tętnicy płuc-nej, ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VsD), przesunięcie aorty na stronę prawą – odejście znad ubytku w przegrodzie międzykomorowej. Wada ta zaj-muje 4 miejsce pod względem częstości występowania w ogólnopolskim Rejestrze Patologii kardiologicznych u Płodów (www.orpkp.pl) (4,2%). Warianty zespołu fallota u płodu obejmują także przypadki z atrezją z. płucnej i VsD oraz zespół braku zastawki płucnej.

celem pracy była ocena wieku płodów u których rozpoznawano z. fallota oraz ustalenie dla nich roko-wania.

Materiał i wynikiW zDiPWW w latach 1994-2009 zdiagnozowano

prenatalnie 962 wady serca, w tym 621 (4,8%) wad serca ze współistniejącą wadą pozasercową oraz 341 wad serca izolowanych (2,6%). U 62 płodów rozpo-znano tetralogię fallota (0,5%). losy pourodzeniowe prześledzono u 40 noworodków. 28 płodów (70%) miało izolowaną wadę serca tof, u 6 płodów (15%)współistniała atrezja tętnicy płucnej, u 4 płodów (10%) rozpoznano brak zastawki płucnej, u 2 pło-dów (5%) współistniał prawostronny łuk aorty. Do najczęstszych wad pozasercowych współistniejących z tetralogią fallota należały wady ośrodkowego ukła-du nerwowego (10/16). inne wady to: omphalocele/pentalogia cantrella (4/16), oraz po jednym przypad-ku wad układu moczowego i trisomii 21. W przypad-ku klasycznej tetralogii fallota u 14 płodów (50%) współistniała wada, a w przypadku tetralogii fallota

z współistniejącą nieprawidłowością zastawki płuc-nej tylko u 2 płodów (17%) współistniała wada pozasercowa. U pojedynczego płodu stwierdzano opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, u inne-go pojedynczego płodu stwierdzono nieprawidłowy kariotyp (trisomii 21). Średni wiek płodów diag-nozowanych pierwszorazowo w zDiPWW wynosił31,4 hbd, średni tydzień porodu 36,3 hbd. 17 porodów (42,5%) odbyło się siłami natury, 23 porodów (57,5%) drogą cięcia cesarskiego. Średnia masa urodzeniowa w grupie 38 płodów/noworodków żywo urodzonych wynosiła 2566 g +/- 640, a apgar 7,2 (+/-2,5). Średni czas pobytu noworodków w szpitalu po porodzie wynosił 21 dni.

spośród 40 płodów z tof, 33 noworodków (82,5%) zostało wypisanych do domu, w tym 23 bez zabiegu operacyjnego, 10 po leczeniu operacyjnym. Dwa płody obumarły wewnątrzmaciczne, a 4 z 5 noworodków, które zmarły miało wadę pozasercową. spośród pło-dów z klasycznym tof przeżyło okres noworodkowy 22 płody (78,6%), z atrezją zastawki płucnej 6 płodów (100%), z brakiem zastawki 3 płody (75%).

Wnioskitof to wada serca płodu stosunkowo późno diag-

nozowana, ale jako izolowana klasyczna wada serca płodu, której poród zakończył się w ośrodku referen-cyjnym położniczo-kardiologicznym ma dość dobre rokowanie w okresie noworodkowym (82,5% nowo-rodków z tof po diagnostyce prenatalnej i leczeniuwypisano do domu, 100% płodów z atrezją z. płucnej i 75% płodów z brakiem zastawki płucnej).

Sebastian Foryś¹, Katarzyna Janiak², Alicja Żarkowska², Maciej Słodki¹, Maria Respondek-Liberska¹,², Andrzej Sysa

1. zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych, instytut centrum zdrowia Matki Polki w Łodzi2. zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi3. klinika kardiologii Dziecięcej, instytut centrum zdrowia Matki Polki w Łodzi

tetralogia fallota w materiale zakładu Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych (zDiPWW) iczMP w Łodzi w latach 1994–2009


Celanaliza patologii możliwych do zdiagnozowania

w i trymestrze ciąży oraz próba oceny przebiegu natu-ralnego wad serca.

Materiał i metodykaanaliza wyników badań echokardiograficznych

przeprowadzonych w i trymestrze ciąży w latach 2004-2010 na podstawie baz danych referencyjnego ośrodka kardiologii perinatalnej.

WynikiW analizowanej grupie wśród płodów z nieprawid-

łowym kariotypem, wszystkie oprócz jednego z zespo-łem Edwardsa miały poszerzone nt. nt>95 centyla stwierdzono u 17 (44%) płodów z wadą serca.

Wśród 24 patologii układu krążenia wykrytych w i trymestrze ciąży stwierdzono m.in.:

pentalogię cantrella• zespół niedorozwoju lewego serca (HlHs)• zespół lewego izomeryzmu z blokiem całkowitym• atrezja zastawki płucnej z ubytkiem w przegrodzie • międzykomorowejstenoza płucna u płodu z trisomią chromosomu18 • (w badaniu kontrolnym stwierdzono ubytek w prze-grodzie międzykomorowej)wspólny kanał przedsionkowo-komorowy u płodu • z trisomią chromosomu 21W 2 przypadkach u pacjentek z uwidocznioną

istotną dysproporcją wielkości jam serca w badaniu

w i trymestrze w kolejnych badaniach echokardiogra-ficznych postawiono rozpoznanie koarktacji aorty.

W 2 przypadkach ocena anatomiczna serca była niejednoznaczna w zaplanowanym na 16/18 tydzień badaniu kontrolnym w obu przypadkach zdiagnozo-wano zespół fallota.

U 2 płodów zaobserwowano zaburzenia rytmu serca płodu:

blok całkowity u płodu z zespołem lewego izomery-• zmu kariotyp prawidłowytachykardia u płodu z prawidłową anatomią układu • krążenia i zespołem turnera.oba płody obumarły wewnątrzmacicznie.U 13 pacjentów w badaniu w i trymestrze nie uwi-

doczniono patologii wewnątrzsercowych w badaniu kontrolnym były stwierdzane niewielkie ubytki prze-grody międzykomorowej.

WnioskiW referencyjnych ośrodkach kardiologii perinatalnej

istnieje możliwość oceny układu krążenia płodu od 11 tygodnia ciąży. ze względu na obserwowaną dynami-kę wad serca w okresie prenatalnym kontrolne bada-nie echokardiograficzne musi być powtórzone w dru-gim trymestrze u każdego konsultowanego pacjenta. konieczne jest wykonanie tego typu badań w ośrodku referencyjnym w celu zaoferowania konsultacji kardio-logicznej i przedstawienia aktualnych możliwości lecze-nia Patologie stożka naczyniowego mogą nie dawać jednoznacznego obrazu w i trymestrze ciąży.

Paweł Własienko, Anita Hamela-Olkowska, Katarzyna Jalinik, Joanna Dangel

Poradnia Perinatologii i kardiologii Perinatalnej ii katedra i klinika Położnictwa i ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Patologie układu krążenia stwierdzane podczas badania echokardiograficznego płodu w i trymestrze ciąży w referencyjnym ośrodku kardiologii perinatalnej


Cel celem pracy była ocena skuteczności diagnostyki

prenatalnej u płodów z zespołem Downa (Ds – Down syndrome) i wrodzoną wadą serca (cHD – congenital Heart Defect).

Materiał i metodyankiety wypełnione w dwóch ośrodkach kar-

diologicznych (w Łodzi i w katowicach) w latach 2006–2008 przez matki w wieku od 20 do 40 lat (średnia wieku 29.6±7 lat, 11 pacjentek powyżej 35 roku życia), które urodziły noworodki z Ds i cHD. ankiety przeanalizowano pod kątem oceny skutecz-ności wykrywania aberracji chromosomalnych i wad płodów w okresie prenatalnym na podstawie: wyko-nanych badań usg; testów podwójnych i potrójnych; amniopunkcji oraz prenatalnych rozpoznań badań echokardiograficznych.

WynikiU 9 (17.6%) ciężarnych badanie wykonano w okre-

sie 11+0-13+6 tyg. ciąży. spośród 51 ciężarnych 5 (9.8%) miało wykonaną amniopunkcję. Między 18 a 24 tygodniem ciąży wykonano badanie usg u 30 (59%) ankietowanych kobiet, a u 7 (14%) poza tym czasem. U 14 (27%) ciężarnych nie wykonano w ii trymestrze żadnych badań usg. W grupie 51 ankieto-wanych kobiet, które urodziły dzieci z zespołem Ds i cHD, wady te zostały zdiagnozowane w okresie pre-natalnym u 11 (22%) płodów.

WnioskiMimo rekomendacji dotyczących diagnostyki ultra-

sonograficznej i prenatalnej tylko co 5-ty z płodów z Ds i cHD był zdiagnozowany prenatalnie, co suge-ruje, iż nadal diagnostyka tej aberracji chromosomal-nej i wad serca pozostaje trudna i niewystarczająca.

Romuald Juchnowicz-Bierbasz, Lesław Szydłowski, Andrzej Sysa, Maria Respondek-Liberska

zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i instytutu centrum zdrowia Matki Polki w Łodzi oddział ginekologii i Położnictwa Płockiego zakładu opieki zdrowotnej sp. z o.o. w Płocku

ocena skuteczności diagnostyki prenatalnej zespołu Downa z wadami serca na podstawie dwuośrodkowej analizy ankiet od matek z lat 2006–2008


Agata Włoch, Krzysztof Sodowski

oddział kliniczny Położnictwa i ginekologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w katowicach

24-letnia ciężarna w cii, Pii została skierowana do ośrodka referencyjnego celem oceny serca płodu z powodu obciążonego wywiadu. U dziecka z ciąży pierwszej zdiagnozowano prenatalnie całkowity blok przedsionkowo-komorowy. W trakcie poprzedniej ciąży oznaczono u matki p/ciała ss-a i ss-B. kobieta nie zgłosiła się po ciąży w celu diagnostyki choroby tkanki łącznej.

W cii w 20 tygodniu stwierdzono prawidłową budowę i rozwój płodu. W badaniu echokardiograficz-nym stwierdzono prawidłową anatomię serca płodu. W obrazie 4-jam serca uwidoczniono hyperechoge-niczne pierścienie zastawki mitralnej i trójdzielnej (tV) z jednofazową falą napływu przez tV i hypere-chogenioczną ścianę, pogrubiałą ścianę aorty wstę-pującej ze zwężeniem światła aorty. Przepływ przez

zastawkę aortalną był prawidłowy. kurczliwość komór była prawidłowa. Rytm serca był prawidłowy, miaro-wy. Profil sercowo naczyniowy oceniono na 8 punk-tów. Włączono do leczenia Deksametazon w dawce 4mg/dobę podejrzewając tło zapalne widocznych zmian w sercu. cech kardiomiopatii nie rejestrowano. W kolejnych badaniach nie obserwowano nasilenia się zmian czynnościowych w obrębie układu krążenia. W 27 tygodniu fala napływu przez zastawkę tV była dwufazowa.

W czasie trwania ciąży nie obserwowano narasta-nia cech niewydolności krążenia płodu.

zaplanowano poród w ośrodku referencyjnym i dalszą diagnostykę kardiologiczną w okresie nowo-rodkowym.

Hyperechogeniczny obraz pierścieni zastawkowych i aorty wstępującej u płodu z dodatnimi przeciwciałami ss-a i ss-B stwierdzonymi u matki – opis przypadku


Cel pracyPrzedstawienie przypadku rzadko rozpoznawane-

go prenatalnie bloku przedsionkowo-komorowego i stopnia.

Opis przypadku29-letnia pacjentka, w ciąży drugiej, zgłosiła się

na konsultację echokardiograficzną w 23 tygodniu ciąży z powodu pogrubiałej przezierności karku płodu wynoszącej 4,3 mm w 12 tygodniu. kariotyp płodu był prawidłowy (46,XY). stwierdzono prawidłową anato-mię układu krążenia i pozostałych narządów, z mia-rowym rytmem serca (fHR) o częstości 120-125/min. czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego (aV), zmierzony w napływie przez zastawkę mitral-ną i aortalną, był wydłużony (157 ms przy fHR 125/min). Przepływy w aU, Mca i DV nie odbiegały od normy. W związku ze zdiagnozowaniem bloku i stop-nia oznaczono przeciwciała anty-Ro i anty-la u matki, które były ujemne.

W trzech kontrolnych badaniach echokardiograficz-nych obserwowano stopniowe zwalnianie się częstości

rytmu serca płodu. najniższa wartość fHR wynosiła 100/min w 36 tygodniu ciąży, przy długości czasu aV 160 ms. Wielkość serca, grubość mięśniówki, przepły-wy przez zastawki przedsionkowo-komorowe, funk-cja mięśnia sercowego oraz przepływy obwodowe we wszystkich badaniach echokardiograficznych były prawidłowe. W 36 tygodniu ciąży stwierdzono zawę-żoną oscylację w zapisach kardiotokograficznych. ciążę zakończono drogą cięcia cesarskiego w 37 tygo-dniu z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrz-macicznej w przebiegu dodatniego testu oksytocy-nowego. Urodzono noworodka płci męskiej, o masie 2820 g, ocenionego na 7-7-5 punktów w skali apgar.W 5. minucie życia dziecko zaintubowano z powodu niewydolności oddechowej z towarzyszącą bradykardią 95-100/min. W Ekg potwierdzono blok przedsionko-wo-komorowy i stopnia. na podstawie badań dodat-kowych rozpoznano wrodzoną niedoczynność tarczy-cy, którą leczono l-tyroksyną. obecnie chłopiec ma 2 lata, jest opóźniony psychoruchowo. Rytm serca jest zatokowy, z dyskretnymi zaburzeniami przewodni-ctwa śródkomorowego nad prawą komorą.

Anita Hamela-Olkowska, Paweł Własienko, Joanna Dangel

Poradnia Perinatologii i kardiologii Perinatalnej ii katedra i klinika Położnictwa i ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Blok przedsionkowo-komorowy i stopnia u płodu z wrodzoną niedoczynnością tarczycy – opis przypadku


kardiomiopatia może rozwinąć się w różnym okre-sie życia płodowego, częstość występowania kardio-miopatii u płodu wynosi 2-4% spośród wszystkich ano-malii sercowych. Jest to jedna z rzadziej spotykanych patologii płodowych, jednak mogąca doprowadzić do niewydolności serca płodu oraz do niewydolności krą-żenia i zgonu wewnątrzmacicznego. W analizie kar-diomiopatii Yinon i wsp. obserwowali zgon płodu lub noworodka w pięciu przypadkach na dziewięć. Pedra i wsp. stwierdzili niepomyślny wynik położniczy w 29 (63%) z 46 obserwowanych ciąż.

25-letnia nieródka w 23 tyg. ciąży została skiero-wana do kMMP z podejrzeniem wady serca u płodu (cHD). Pacjentka z nieobciażonym wywiadem w rodzinnym, przebieg obecnej ciąży powikłany w ciągu ostatnich dwóch tygodni infekcją górnych dróg oddechowych. W badaniu usg dominowała kar-diomegalia Ha/ca 0,62, z arytmią. Rozpoznano kar-diomiopatię rostrzeniową. Wydolność serca płodu oceniono na 3 punkty wg skali cVPs. nW dgn różni-cowej zapalenie m. serca

Podjęto próbę terapii digoksyną oraz antybioty-kiem. W kolejnych badaniach EcHo obserwowa-no poprawę wydolności układu krążenia oraz blok przedsionkowo-komorowego i/ii stopnia. Dołączeno do leczenia deksametazon. Badania na obecność prze-ciwciał przeciw-kardiolipinowych, przeciw-jądrowych

oraz ss-a/Ro w surowicy ciężarnej były ujemne. Po miesięcznej obserwacji stwierdzono cVs: 6 punk-tów, oraz prawidłowy przyrost masy płodu. spektrum przepływu przez zastawkę pnia płucnego – sugerowa-ło zastawkowe zwężenia pnia płucnego. Dodatkowo u ciężarnej zdiagnozowano cukrzycę ciężarnych typu g2 włączając insulinę. W 30 tygodniu ciąży nadal obserwowano kardiomegalię, oraz blok przed-sionkowo-komorowy serca iii stopnia, fHR 60/min. odstąpiono od leczenia digoksyną, utrzymano dexa-matezon i włączono fenoterol, uzyskując przyspiesze-nie rytmu serca płodu do 90–110/min W 34 tygodniu ciąży stwierdzono znaczne pogrubienie ścian komór (grubość przegrody międzykomorowej 8 mm). nie stwierdzano bloku serca. nie obserwowano pogarsza-nia się funkcji zastawki pnia płucnego. odstawiono deksametazon. W 39 tygodniu ciąży wykonano cięcie cesarskie, rodząc sŻD wagi 1900g, 8/8/8 i aPgaR. U noworodka potwierdzono kardiomiopatię przero-stową serca, zwężenie zastawkowe t. płucnej z gra-dientem 40 mmHg. zaburzeń rytmu serca nie obser-wowano. noworodek nie wymagał farmakoterapii. Badanie kontrolne w 3 miesiącu życia wykazało gra-dient 60mmHg, objawy kardiomiopatii przerostowej zmniejszyły się. W 12 miesiącu życia gradient na z. płucnej wynosił 80 mmHg. niemowlę zakwalifikowa-no do plastyki balonowej tętnicy płucnej.

Jerzy Węgrzynowski, Grażyna Dawid¹, Monika Kwiatek, Elżbieta Ronin-Walknowska

klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i ginekologii PaM1. oddział kardiologii ii kliniki Pediatrii PaM

kardiomiopatia przerostowa z zaburzeniami rytmu serca płodu – opis przypadku


celem pracy jest przedstawienie dwóch przypad-ków stenozy aortalnej zdiagnozowanych prenatalnie w iii-trymestrez ciąży (33 i 36 tygodni ciąży). Wady serca u obu płodów zostały zdiagnozowane w trakcie hospitalizacji w oddziale położniczym. Dzięki prena-talnemu zdiagnozowaniu wady serca u płodów, porody odbyły się, w trybie planowym, w ośrodku referencyj-nym, gdzie dokonano poporodowej operacyjnej korek-cji wady. W jednym z przypadków z powodu krytycznej stenozy zastawki aortalnej noworodek poddany został przezskórnej walwuloplastyce balonowej w pierwszej godzinie życia. W drugim przypadku, zabieg przezskór-nej walwuloplastyki balonowej został wykonany w try-bie planowym w pierwszej dobie życia noworodka. Dzieci w stanie ogólnym dobrym zostały wypisane do domu przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia.

Międzyośrodkowa współpraca umożliwiła szczęś-liwe ukończenie ciąż u ośrodku referencyjnym gwa-rantującym poporodowe leczenie kardiochirurgiczne noworodka, co w konsekwencji pozwoliło na dalszy prawidłowy rozwój dzieci.

Stenoza aortalna jest to anatomiczne uszkodzenie zastawki aorty i/lub lewego przewodu wypływu i/lub aorty wstępującej, powodujące upośledzenie wydol-ności lewej komory serca.

Diagnostyka prenatalna umiarkowanej formy steno-zy aortalnej jest bardzo trudna i niejednokrotnie jest niewykrywana prenatalnie, zwłaszcza we wczesnym stadium ciąży. W ciężkich przypadkach uwagę zwraca kardiomegalia z nieprawidłowym obrazem „czterech jam serca” oraz obrzękiem płodu w przypadku niewy-dolności krążenia. lewa komora może być nadmier-nie powiększona, a przy krytycznym zwężeniu jest rozstrzeniowa, z osłabioną funkcją skurczową oraz następową niedomykalnością zastawki dwudziel-nej. Płatki zastawki aortalnej w obrazie usg często są pogrubiałe i/lub o ograniczonej ruchomości. Przy pomocy technik kolorowego doplera można uwidocz-nić turbulentny przepływ przez zastawkę aortalną. W przypadkach krytycznych możliwe jest odwrócenie przepływu w łuku aorty.

Mariusz Dubiel¹,², Maria Respondek-Liberska², Jacek Skórczewski³, Katarzyna Moszczyńska³, Katarzyna Janiak²

1. collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja kopernika w toruniu2. zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych instytutu centrum zdrowia Matki Polki i Uniwersytetu Medycznego w Łodzi3. oddział ginekologii, Położnictwa i Patologii ciąży Wielospecjalistycznego szpitala Miejskiego w Bydgoszczy

opis dwóch przypadków stenozy aortalnej


Diagnostyka obrazowa stożka rotatorów stawu ramiennego pozwala obecnie w oparciu o badania usg oraz najnowsze dane anatomiczne na bardzo precyzyj-ną diagnostykę elementów ścięgnisto-więzadłowych. opisywane we współczesnej literaturze obrazy stoż-ka rotatorów pomijają milczeniem aparat więzadło-wy rozpięty pomiędzy wyrostkiem kruczym, panewką łopatki i szyjką anatomiczna k. ramiennej. struktura ta o nazwie „kompleks górny” jest precyzyjnie opisa-na w literaturze i co więcej jest widoczna w badaniu

zarówno usg jak i RM. Diagnostyka usg jest według autora bardziej precyzyjna. Według pomiarów usg gru-bość warstwy więzadłowej dochodzi nierzadko do 2 mm, co u wielu pacjentów stanowi ok. 1/3 grubości tego co interpretuje się jako wewnętrzną warstwę ścięg-na nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Wykład wyjaśnia ponadto dlaczego ścięgno nadgrzebieniowe nie ma warstw ułożonych horyzontalnie tylko pionowe pasma poprzedzielane tkanka tłuszczową i dlaczego nie jest to zjawisko rzadkie w świecie ścięgien.

Zbigniew Czyrny


anatomia makroskopowa i usg strefy nadgrzebieniowej i podgrzebieniowej pierścienia rotatorów i górnego kompleksu torebkowo-więzadłowego

Sobota, 19 czerwca 2010Sala C, godz. 11:00 – 13:00Postępy diagnostyce usg narządu ruchu – sesja autorska dr med. Zbigniewa Czyrnego


Od lat w polskiej medycynie funkcjonuje termin choroba Haglunda-severa.

Jedno ze zdań niedosłownie zacytowanych z pub-likacji Patrika Haglunda brzmi: ...dolegliwości guza piętowego u dzieci o podłożu podobnym do opisywa-nego przez Schlattera nie są omawiane w tym arty-kule ze względu na moje zbyt skromne doświadcze-nie w tym zakresie. tyle na temat związku doktorów Haglunda i severa.

Dr sever odnosi się w swojej pracy do dolegliwo-ści okolicy guza piętowego nie będące podrażnieniem zapalnym kaletki ścięgna achillesa.

z radiogramów i komentarzy prezentowanych w pracy severa wynika, że dolegliwości bólowe guza piętowego wywołane są mikrouszkodzeniami jądra kostnienia guza co na radiogramach objawia się przy-spieszonym, w porównaniu do strony zdrowej, kost-nieniu strefy wzrostowej zapewne wtórnie do proce-sów naprawczych wzmagających metabolizm strefy jądra kostnienia i w rezultacie jego szybsze „dojrze-wanie” i ostateczne kostnienie. Mikrouszkodzenia mają tutaj charakter przewlekłego przeciążenia.

sever zwraca uwagę na obecność mnogich jąder kostnienia guza piętowego, co nie powinno być mylo-ne z fragmentacją pojedynczego jądra.

Współczesna diagnostyka usg pozwala ponad-to zaobserwować obecność obrzęku/uszkodzenia chrząstki do której przyczepia się w wieku niedojrzało-ści kostnej ścięgno achillesa. Ponieważ jądro kostnie-nia guza piętowego położone jest wewnątrz chrząstki do której przyczepia się ścięgno, uszkodzenie jądra nie jest możliwe bez uszkodzenia chrząstki wewnątrz której się znajduje, stąd diagnostyka chrząstki w któ-rym zlokalizowane jest jądro kostnienia guza pięto-wego jest kluczem w ocenie stopnia ewentualnych patologii.

choroba severa jest zatem analogicznym patofizjo-logicznie problemem do choroby osgood-schlattera jednak w obrębie pięty autor nie obserwował nigdy uszkodzeń jądra kostnienia guza piętowego które można by porównać do uszkodzeń jądra kostnienia

wyrostka dziobiastego nasady kości piszczelowej. Ponadto nie widuje się tak poważnych jak w choro-bie osgood-schlattera zniekształceń guza piętowego po przebyciu epizodu przeciążenia/mikrouszkodzenia jądra kostnienia guza piętowego w dzieciństwie.

W publikacji severa nie pojawia się sformułowanie „martwica jałowa”.

Profesor Patrik Haglund jest jednym z częściej przy-woływanych w świecie ortopedii słynnych nieboszczy-ków. W powszechnej praktyce medycznej istnieje wiele odmian jego choroby, powstałych zapewne w wyniku przewlekłej zabawy znanej wszystkim z dzieciństwa – głuchego telefonu. Dzięki temu, że nikt tak naprawdę nie wie co oznacza sformułowanie „pięta Haglunda” dolegliwości o bliżej niesprecyzowanej proweniencji dotyczące okolicy pięty określane są enigmatycznym rozpoznaniem „pięta Haglunda”.

Haglund w swojej publikacji opisuje dwa typy patologii. Pierwszy to ektopowe skostnienia w obrę-bie ścięgna achillesa, poza strefą jego przyczepu pię-towego. Dzisiaj wiemy to nad czym zastanawiał się dr Haglund – owe skostnienia tworzą się w obrębie blizn po częściowych zerwaniach ścięgna achillesa. natomiast do dziś nie wyjaśniono podłoża tworzenia się ektopowych skostnień w bliznach kolagenowych w obrębie ścięgien.

W sprawie samej pięty dr Haglund podnosi możli-wość wpływu na patologię ścięgna achillesa i kaletki ścięgna achillesa kształtu górnej części guza piętowe-go stanowiącej ścianę piętowa kaletki ścięgna.

Jeżeli ściana piętowa kaletki ma zaostrzony kształt to można to uznać za czynnik predysponujący do patologii kaletki ścięgna i samego ścięgna achillesa.

co zaskakujące, sednem publikacji Haglunda jest opis techniki operacyjnej polegającej na osteoto-mii znacznej części ściany piętowej kaletki ścięgna achillesa czyli górnej części guza piętowego bezpo-średnio powyżej przyczepu ścięgna achillesa jako remedium na dolegliwości. technika ta jest z powo-dzeniem stosowana dzisiaj, również w technologii artroskopowej.

Zbigniew Czyrny


James Warren sever, Patrik Haglund i zupełnie różne patologie pięty i jej okolic


Badanie czynnościowe w ruchu elementów ukła-du mięśniowo-szkieletowego jest obecnie traktowa-ne jak ostateczny sędzia w niektórych przypadkach patologii. Usg jest w tym względzie badaniem nie tyle z wyboru co jedynym dostępnym w tak szerokim zakresie diagnostyki.

często statyczne badania obrazowe takie jak tk czy RM z natury rzeczy nie dają ostatecznej odpowie-dzi co do źródła problemu.

Badanie dynamiczne może pokazać slizg warstw tkan-kowych wobec siebie. zaburzenie ślizgu może odzwier-ciedlać obecność zrostów w pochewkach ścięgnistych,

zachyłkach stawów oraz wokół pni nerwowych.obrazowanie konfliktów nerwowo-mięśniowych,

przeskakiwania, nierzadko bardzo dolegliwego, struk-tur zarówno anatomicznych jak i patologicznych bądź będących efektem procesów naprawczych jest elemen-tem naturalnym badania usg układu ruchu.

Wykład przedstawia przykłady dynamicznej diag-nostyki usg zrostów stawowych, konfliktów kostnych, nerwowo-mięśniowych, zaburzenia ślizgu ścięgien, nerwów, konfliktu podbarkowego, niepożądanych efektów pooperacyjnych, diagnostyki stabilności ele-mentów układu ruchu.

Zbigniew Czyrny


Badanie dynamiczne usg w wybranych patologiach układu mięśniowo-szkieletowego


Zbigniew Czyrny


Rozwój technologii pozwala na coraz bardziej efek-tywną diagnostykę usg nerwów obwodowych.

W obrębie kończyny górnej wszystkie trzy główne pnie nerwowe, nerw pośrodkowy, promieniowy i łok-ciowy lub ich odgałęzienia popadają w konflikty z koś-ćmi, mięśniami, ścięgnami lub troczkami, czy w końcu implantami. konflikty te mogą być predyspozycją lub bezpośrednią przyczyną choroby nerwu.

obecne możliwości oceny drobnych gałązek ner-

wowych, włącznie z takimi jak rozgałęzienia nerwu pośrodkowego i łokciowego na poziomie paliczków.

Wykład omawia patologie:nerwu promieniowego na poziomie ramienia, oraz • jego gałązki głębokiej przechodzącej przez brzu-• siec mięśnia nawracacza, głównie w strefie arkady frohsego, nerwu łokciowego na poziomie łokcia oraz • nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka.•

Technological development of equipment allows for more effective US diagnostics of the peripheral nerves.

All three main nerve branches of the upper limb – median, radial and ulnar nerve fall into conflicts with the bones, muscles, tendons or retinacula and finally implants. These conflicts may be a predisposi-tion or direct cause of the nerve pathology. Nowadays

we can visualize nerve branches as small as ulnar or median nerve branches at the level of the distal fingers. The lecture discusses pathologies of:

the radial nerve at the level of the arm and • its deep branch piercing through a supinator • muscle mainly at the Frohse arcade level, ulnar nerve at the level of the elbow,• median nerve at the level of the wrist.•

Diagnostyka usg nerwów obwodowych kończyny górnej

“US diagnostics of periferal nerve branches in the upper limb”.


Zbigniew Czyrny


W doświadczeniu autora generatorem dolegliwości bólowych okolicy podeszwowej przodostopia są:

patologie zapalne stawów MtP i pochewek ścięgni-• stych ścięgien m. zginacza palcówklinowanie się obrzękniętych/zbliznowaconych • (zmiana objętości/elastyczności) fałdów tkanki tłuszczowej podeszwy pomiędzy głowami kości śródstopia w przebiegu najpewniej rozluźnienia aparatu więzadłowegoobrzęki i uszkodzenia poduszek tkanki tłuszczowej • podeszwy pod głowami kk. śródstopiazłamania zmęczeniowe kości śródstopia• rozgniatanie nerwów wspólnych palców mogące • prowadzić do zmian nerwiakowatych w przebiegu trudnych do ustalenia czynników czynnościowych i strukturalnych.

najrzadziej z tej grupy autor widywał patologie ner-wów. Wykrycie jakiejkolwiek patologii nerwu wymaga bezwzględnie uwidocznienia gałązki tego nerwu. Przy

zastosowaniu aparatu wyposażonego w głowicę <13 MHz, pozbawionego opcji obrazowania drugą harmo-niczną uwidocznienie gałązek nerwów wspólnych pal-ców w przypadku zupełnie zdrowej osoby o idealnym dla obrazowania usg przewodnictwie tkanek może być frustrujące, a nawet dać złą diagnozę. W przypadku tkanek mniej przyjaznych w diagnostyce (gruba skóra podeszwy, obrzęk tkanki tłuszczowej podeszwowej) uwidocznienie zdrowego czy chorego nerwu wspólne-go palców jest niesłychanie trudne nawet przy użyciu nowoczesnego sprzętu. nie dziwi frustracja diagno-stów przy próbach odnalezienia tych nerwów.

Wydaje się, że wysiłek diagnostów skierowany wyłącznie na wykrycie patologii nerwu jest wysiłkiem w większości przypadków bezowocnym, lub dającym złą diagnozę. należy zdaniem autora przede wszyst-kim skupić się na ocenie strukturalnej i dynamicznej tkanek, których patologie mogą drażnić przebiegające w tej okolicy nerwy, wcale nie powodując przy tym zmiany ich struktury, na przykład nerwiakowatej.

Diagnostyka usg okolicy podeszwowej śródstopia


głównymi obszarami zainteresowania uroginekolo-gii są diagnostyka i leczenie nietrzymania moczu oraz zaburzeń statyki narządu płciowego. W postępowaniu diagnostycznym kluczowe znaczenie mają: wywiad, badanie kliniczne oraz badanie urodynamiczne. zdaniem wiodących towarzystw uroginekologicznych i urologicznych metody obrazowe nie są obecnie pierw-szoplanową opcją diagnostyczną u pacjentek z niepo-wikłanymi zaburzeniami statyki narządu płciowego czy nietrzymaniem moczu, ale mogą być bardzo przydatne w przypadkach niepowodzeń i powikłań leczenia.

W diagnostyce uroginekologicznej zastosowanie znajdują: ultrasonografia, obrazowanie rezonansu magnetycznego oraz badanie kontrastowe z wykorzy-staniem środków cieniujących.

Badanie ultrasonograficzne podczas próby Valsalvy poprzez uwidocznienie zmiany odległości pomiędzy szyją pęcherza moczowego a spojeniem łonowym, zmiany wartości przedniego lub tylnego kąta pęche-rzowo-cewkowego, jak również obserwację ucieczki moczu z pęcherza przy pomocy badania doplerowskie-go pozwala na zdiagnozowanie wysiłkowego nietrzy-mania moczu z czułością i swoistością przekraczającą 80%. nie wykazuje ono jednak przewagi nad innymi metodami diagnostycznymi. Podobnie w przypadku

zaburzeń statyki, gdzie obserwowana jest duża zgod-ność pomiędzy kliniczną a ultrasonograficzną oceną typu i rozległości zaburzenia, badanie ultrasonogra-ficzne nie wnosi dodatkowych informacji przydatnych z punktu widzenia postępowania klinicznego.

najnowsze doświadczenia z zastosowaniem badania ultrasonogarficznego u pacjentek po operacjach taśmo-wych z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu wskazują, że metoda ta może być niezwykle przydatna w analizie niepowodzeń leczenia. Jednym z istotnych czynników niepowodzenia zabiegu jest umiejscowienie taśmy pod proksymalnym odcinkiem cewki moczo-wej. Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe lub przezkroczowe pozwala na wiarygodne uwidocznienie położenia taśmy. informacja ta może stanowić cenną wskazówkę odnośnie dalszego postępowania. Badanie ultrasonograficzne jest ponadto przydatne w diagnosty-ce powikłań pooperacyjnych takich jak: retencja moczu w pęcherzu, krwiaki, czy przetoki.

obrazowanie rezonansu magnetycznego oraz bada-nia kontrastowe z zastosowaniem środków cieniują-cych mogą być przydatne w diagnostyce szczególnych przyczyn nietrzymania moczu jak uszkodzenia rdze-nia kręgowego, przetoki moczowo-płciowe, czy wady wrodzone.

Michał Bogusiewicz

ii katedra i klinika ginekologii Uniwersytetu Medycznego w lublinie

1. Rola badań obrazowych w uroginekologii – czy warto je wykonywać?

Sobota, 19 czerwca 2010Sala A, godz. 11:30 – 13:30Diagnostyka 3D/4D przepony miednicy (Pelvic Floor)


S. Abbas Shobeiri, MD

Department of obstetrics and gynecology, oklahoma city, oklahoma, Usacorresponding author: s. abbas shobeiri, MD, University of oklahoma Health sciences center, Department of obstetrics and gynecology, associate Professor and chief, section of female Pelvic Medicine & Reconstructive surgery, 920 stanton l. Young Boulevard., (P.o. Box 26901), WP2410, oklahoma city, ok 73190, U.s.a. www.urogynecologist.comPhone: (405) 271-2247, fax: (405) 271-8762,E-mail: [email protected]

2. the anatomic value of scanning the levator ani muscle

if an individual has difficulty with her vision, we simply look into her eyes with an ophthalmoscope to detect any abnormalities. this seemingly simple task was not possible until 1851. after its introduction, the practical value of an ophthalmoscope went unnoticed for years. Using the historical example of an ophthal-moscope, we are still in infancy as it pertains to our ability to scan the pelvic floor. similarly, our under-standing of pelvic floor disorders which include pelvic organ prolapse, urinary, and fecal incontinence is in its early stages of development.

Pelvic floor disorders are dynamic, multifaceted, and potentially chronic health conditions resulting from a combination of anatomical, physiological, gene-tic, lifestyle, and reproductive factors. anatomically, the levator ani muscles and the endopelvic fascia are partners in providing pelvic support. a healthy levator ani muscle with normal tone prevents transmission of pressure to the connective tissue. once the muscles are damaged, the ligaments are burdened to carry an increasing share of the load which may result connec-tive tissue failure over time.

over the past 20 years pelvic floor imaging tech-nologies have improved exponentially. MRi discovery of levator ani muscle defects after childbirth and the documentation of their association with pelvic floor dysfunction have increased our understanding of the disease process. Women with pelvic organ prolapse have an odds ratio of 7.3 for having major levator ani defects seen on MRi, as compared to women without prolapse. Women with new stress incontinence after their first vaginal delivery are twice as likely to have birth-associated levator defects. there is an odds ratio

of 8.3 for pelvic floor disorders development when both levator defect and tissue failure are present. levator ani defects appear to be a necessary condition for architectural distortion to occur. given the wealth of accumulating evidence, the question is not whether we should scan the pelvic floor. Rather, what is the best way to scan the pelvic floor?

in order to create better screening strategies that identify at-risk women for pelvic floor dysfunction, we must create an internationally recognized risk calcu-lator that takes into account anatomical, physiologi-cal, genetic, lifestyle, and reproductive factors. a good screening tool to be used in general population for detection of the pelvic floor defects should be cheap, easily available, rapid and sensitive. High definition multi-compartmental 3D ultrasonography fits this profile. the preliminary studies conducted so far aut-henticate its utility.

References:Delancey Jo, kane low l, Miller JM, Patel Da, 1. tumbarello Ja. graphic integration of causal fac-tors of pelvic floor disorders: an integrated life span model. am J obstet gynecol 2008;199: 610.Delancey Jo, Morgan DM, fenner DE, kearney 2. R, guire k, Miller JM, et al. comparison of leva-tor ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. obstet gynecol 2007;109:295–302.Huebner M, Margulies RU, Delancey Jo. Pelvic 3. architectural distortion is associated with pelvic organ prolapse. int Urogynecol J Pelvic floor Dysfunct 2008;19:863–7.


Przetoki odbytu to jeden z najtrudniejszych prob-lemów chirurgii proktologicznej. Mimo, że historia leczenia przetok sięga Hipokratesa (V wiek p.n.e.) zasady i metody postępowania pozostają niezmienio-ne, a częstość powikłań (np: nietrzymanie stolca) lub nawrotów po leczeniu nadal jest duża.

zakażenie tkanek okołoodbytowych przebiegać może w formie ostrej – ropień i przewlekłej – przetoka.

Przetoka odbytu to kanał wysłany ziarniną, łączący otwór wewnętrzny najczęściej w krypcie odbytniczej z ujściem zewnętrznym w okolicy odbytu, w swoim przebiegu może zawierać treść ropną z lub bez gazu. Ważny jest również stosunek przetoki do zwieraczy odbytu oraz stan zwieraczy po wcześniejszych zabie-gach w okolicy odbytu np.: drenaż ropnia.

Wyniki leczenia przetok odbytniczych nie są w wielu przypadkach zadowalające.

Jednym z najważniejszych czynników wpływają-cych na dobry wynik leczenia i zmniejszenie powikłań to prawidłowa diagnostyka i dobór w zależności od sytuacji metody leczenia.

Przez bardzo długi okres czasu w diagnostyce kie-rowano się regułą goodsall’a i anoskopią. Jednak roz-

wój techniki dał możliwość wykorzystywania innych metod w diagnostyce przetok: fistulografia, usg dood-bytnicze, rezonans magnetyczny, tomografia kompu-terowa.

Badanie kliniczne prawidłowo identyfikuje anato-mię przetok jedynie w ok. 60%, endosonografia w ok. 81% i dochodzi do ok. 90% używając wody utlenionej jako środka kontrastowego. technika tomografii kom-puterowej to ok. 75-80% i MRi to 90%.

autor w pracy stara się pokazać prawidłową anato-mię kanału odbytu przedstawioną różnymi metodami diagnostycznymi. Możliwości diagnostyczne przetok okołoodbytniczych w aspekcie oczekiwań chirurga. Porównuje skuteczność i powtarzalność najczęściej używanych metod diagnostycznych ich wady i zalety.

Wnioskując można przyjąć, że metoda MRi jest porównywalna w swej skuteczności do usg endo-rektalnego (ERUs) z użyciem wody utlenionej jako kontrastu. Jednak cena, dostępność i powtarzalność ERUs stawia tą metodę dla chirurga jako metodę z wyboru w diagnostyce przetok okołoodbytniczych i innych zmian zapalnych w okolicy odbytu.

Jacek Piłat

klinika chirurgii ogólnej, transplantacyjnej i leczenia Żywieniowego, samodzielny Publiczny szpital kliniczny nr 4 Uniwersytet Medyczny, lublin

3a. Diagnostyka przetok okołoodbytniczych – metody, oczekiwania, punkt widzenia chirurga


introduction: surgical management of pelvic floor disorders (PfD) of the posterior compartment (fecal incontinence, pelvic organ prolapse and obstructed defecation syndrome) depends on a comprehensive understanding of the structural integrity and function of the pelvic floor. Ultrasonography (2D, 3D and 4D imaging and endovaginal, endoanal and transperineal techniques) has emerged as a procedure that is relati-vely easy to perform, cost-effective and a widely avai-lable tool for imaging of this region.

Equipment and technique: 2D-tPUs is performed using a conventional convex transducer (main freque-ncy between 3 and 6 MHz, field of view at least 70°) placed on the perineum between the mons pubis and the anal margin (perineal approach). 3D and 4D-tPUs imaging may be performed with 3D abdominal pro-bes developed for obstetric imaging (types: RaB 8-4, general Electric kretz Ultrasound). 2D-EVUs may be performed with a 5-12 MHz electronic probe with two perpendicular arrays (type 8848, B-k Medical, Herlev, Denmark). the linear array has a long contact surface (65 x 5.5 mm) with 90° imaging orientation to the lon-gitudinal axis and provides sagittal sectional imaging of the posterior compartment. the transverse array provides axial sectional imaging of the anal canal. the same transducer may be applied for a high resolution 3D-EVUs using an external 180° rotation mover con-nected to the probe for a computer-controlled acquisi-tion. 3D-EVUs and 3D-EaUs can be performed with high multi-frequency (9-16 MHz), 360° rotational mechanical probe (type 2050, B-k Medical).

Ultrasound anatomy: to evaluate the complex ana-tomy and function of the posterior compartment of the pelvic floor may need more than one ultrasonographic modality. tPUs, EVUs and EaUs may provide com-plementary information, and often multi-compart-mental scanning is needed for a complete overview. 2D-tPUs provides sagittal, coronal and oblique sec-tional imaging, with the mid-sagittal plane the most commonly used as this gives an overall assessment of all anatomical structures (bladder, urethra, vaginal walls, anal canal and rectum) between the posterior

surface of the symphysis pubis (sP) and the posterior part of the la. the main advantage of 2D-tPUs is that maneuvers such as Valsalva and Maximal Pelvic floor contraction allow functional assessment. Dynamic ultrasound can also be performed with 2D-EVUs using the electronic probe. 3D-EVUs performed with 360° rotational transducer provides a topographi-cal overview of pelvic floor anatomy and evaluation of levator ani (la) and levator hiatus. 3D-EaUs is useful in assessing the anatomic characteristics of the anal canal (internal and external sphincters).

clinical applications: Both anatomical assessment and evaluation of function should be part of a pre-operative workup of PfD of the posterior compart-ment. Using dynamic ultrasound (2D/4D-tPUs and 2D-EVUs) during Valsalva it is possible to visualize descent of an enterocele, to assess the movement of the anterior rectal wall to detect a rectocele, and to evaluate movement of the puborectalis and anorectal angle to diagnose pelvic floor dyssynergy. avulsion of the la from its insertion on the inferior pubic ramus and the pelvic sidewall may result in excessive loading of ligamentous and fascial structures, which may, over time, lead to connective tissue failure and the develop-ment of prolapse. as the lateral attachments of the la to the pubic bone are clearly visualized, 3D-tPUs and 3D-EVUs can be utilized to document major levator trauma, similar to MRi. in patients with fecal incon-tinence, 3D-EaUs can differentiate between incon-tinent patients with intact anal sphincters and those with sphincter lesions (defects, scarring, thinning, thickening, and atrophy). Ultrasonographic imaging is useful to evaluate the result of treatments.

conclusions: tPUs, EaUs and EVUs provide an accurate anatomical assessment of patients with fecal incontinence and define the presence and grade of PoP. an “integrated approach” combining more tech-niques has the potential to complement the advanta-ges and to overcome the limitation of each of these modalities and substantially improve the clinical management of PfD of the posterior compartment.

Santoro GA, MD, PhD

Head, Pelvic floor Unit and coloRectal service, i°Department of surgery, Regional Hospital, treviso (italy)Professor of surgery, University of Padua (italy). Honorary Professor of surgery, shandong University (china)

3b. an integrated Ultrasonographic approach to Pelvic floor Disorders of the Posterior compartment


introduction: Using of D2 EUs in the clinical practise means a revolution in the early anatomic diagnostics of the rectal tumours (Rt). EUs enables to diagnose also the Rt in the size of less than 1 cm. it enables to determine the extent of the tumour infil-tration in separate rectal stratums, in lymph nodes in the mesorectum, in perirectal tissue and as well as possible infiltration of the organs close to the rectum. EUs enables clearly to determinate “down staging” of the Rectal cancer (Rc) after RtX and enables diag-nostics of local recurrences of Rc after the sphincter saving operations and local recurrences after the ope-rations according to Miles by women.

Methods: author made with the Brüel & kjaer sonographic device, type Panther, with the endoso-nic probe of 7 MHz, 9 537 EUs examinations from January 1st, 1986 to June 30th, 2009. He examined 844 patients with Rc without preoperative RtX and 722 patients with Rc after RtX therapy. in postopera-

tive follow-up he examined by EUs 5 682 patients. Results: the comparison of the Rc invasivity deter-

mined by EUs in preoperative phase with the inva-sivity determined by histological examination from operative specimen in the set of 844 patients without preoperative RtX, showed the consensus in 93 % and in the set of 722 patients after RtX in 98 %. He recor-ded correct invasivity of the recurent Rc by EUs at 88,2 % of the patients.

conclusions: for t staging, EUs is the most accu-rate technique and although operator dependent. although assesment of t stage is fairly accurate, the assesment of n stage is only moderately effective, whatever method is used. EUs is the most accurate for lymphatic spread near to the bowel wall, but is unable to assess more distant nodes. EUs has become a sovereign method of the examination by the deter-mining of the Rc staging and restaging after RtX.

Jozef Korček

Surgical ClinicSection of Colon and Rectum Surgeryfaculty Hospital nitraslovak Republic

3c. Update D2 EUs in rectal cancer (Preoperative staging, restaging after RtX and postoperative follow-up)


Ultrasonografia ze względu na dużą dostępność, nieinwazyjność, małe koszty i powtarzalność staje się rutynowym narzędziem diagnostyki obrazowej nie-prawidłowości w trzymaniu moczu u kobiet i zabu-rzeń statyki miednicy mniejszej. zakres uzyskiwanych informacji ultrasonograficznych zależy od dostępu przezkroczowego, przezpochwowego, częstotliwości oraz od typu i kształtu głowicy ultrasonograficznej.

Ultrasonografia dwuwymiarowa (2D) przezkroczo-wa z wykorzystaniem częstotliwości od 2 do 6 MHz pozawala na uzyskanie obrazu cewki moczowej, szyi pęcherza i pęcherza moczowego wraz z nieprawid-łowościami położenia, takimi jak cystocele, czy też nadmierna rotacja w płaszczyźnie strzałkowej. Proste technicznie badanie pozwala wstępnie na kwalifikację do postępowania terapeutycznego.

Ultrasonografia przezkroczowa trójwymiarowa (3D) z wykorzystaniem częstotliwości od 2 do 6 MHz uzupełnia zakres informacji o uzyskanie przekroju osiowego rozworu moczowo-płciowego i rozworu dźwigacza odbytu. technika ta pozwala na uwidocz-nienie relacji cewki moczowej, jej a/symetrii położenia w miednicy mniejszej. Dodatkową zaletą metody jest możliwość obserwacji i określenia defektów elemen-tów mięśnia dźwigacza odbytu w przypadku istnienia pourazowych,najczęściej poporodowych uszkodzeń. opcja ta może być uzupełniona o badanie w czasie

rzeczywistym służąc do rejestracji czynnościowej mięśnia dźwigacza odbytu w trakcie próby Valsalvy i zamknięcia cewki moczowej.

Ultrasonografia przezpochwowa z wykorzystaniem głowic rotacyjnych wysokich częstotliwości od 9 do 16 MHz z prostopadłym do cewki moczowej formo-waniem wiązki ultradźwiękowej z automatyczną trójwymiarową akwizycją danych stanowi najnowszą technologię ultrasonograficzną. technika ta pozwala na bardzo precyzyjną ocenę morfologii cewki moczo-wej i zróżnicowanie rodzajów mięśniówki gładkiej i prążkowanej wraz z ich unaczynieniem. analityczny charakter obrazu, jego duża rozdzielczość pozwala-ją uwidocznić zmiany niedostępne w badaniach usg z dostępu przezkroczowego. niemal bezpośrednia styczność głowicy z badaną cewką moczową pozwa-la w sposób precyzyjny analizować także struktury powięziowe miednicy mniejszej. Dodatkową zaletą jest możliwość opracowania badania w opcji wielo-płaszczyznowej (MPR).

Praca przedstawia wady i zalety wspomnianych technik, tak w zakresie nieprawidłowości anatomicz-nych, w kwalifikacji do zabiegów lecznicznych, jak również w monitorowaniu ich skuteczności z wyko-rzystaniem taśm i siatek korygujących położenie cewki moczowej i pęcherza moczowego oraz powikłań zwią-zanych z zastosowaną terapią.

Paweł Wieczorek

Uniwersytet Medyczny w lublinie

4. Ultrasonografia w ocenie nieprawidłowości przedniego przedziału miednicy mniejszej u kobiet z zaburzeniami statyki i nietrzymaniem moczu


Michał Bogusiewicz

ii katedra i klinika ginekologii Uniwersytetu Medycznego w lublinie

5. zastosowanie badania ultrasonograficznego w diagnostyce powikłań po operacjach uroginekologicznych

głównymi wskazaniami do leczenia operacyjnego w uroginekologii są wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz zaburzenia statyki narządu płciowego. obecnie „złotym standardem” stały się zabiegi przeprowadza-ne drogą pochwową z wykorzystaniem materiałów syntetycznych: taśm i siatek. implanty mocowane są do struktur powięziowych oraz więzadeł miednicy mniejszej przy pomocy igieł lub trokarów wprowadza-nych, w zależności od typu zabiegu, przez przestrzeń załonową, otwory zasłonione lub doły kulszowo-od-bytnicze. W leczeniu nietrzymania moczu stosowane są operacje polegające na umieszczeniu taśmy pod środkowym odcinkiem cewki moczowej. W zabiegach korygujących zaburzenia statyki narządu płciowe-go siatki umieszczane są pomiędzy przednią ścianą pochwy a pęcherzem moczowym lub pomiędzy tylną ścianą pochwy a odbytnicą. operacje te charakteryzu-je duża skuteczność i stosunkowo mała liczba powi-kłań. niektóre komplikacje zabiegów uroginekologicz-nych mogą zostać zdiagnozowane dzięki badaniom obrazowym, a zwłaszcza ultrasonografii. należą do nich: zaburzenia oddawania moczu i retencja moczu w pęcherzu, krwiaki oraz przetoki pooperacyjne.

ocena zalegania moczu po mikcji powinna być wykonana u każdej pacjentki po zbiegach urogine-kologicznych. W przypadku zaburzenia oddawania moczu i retencji moczu należy poszukiwać przyczyn ich wystąpienia. najczęściej do powikłania tego docho-dzi z powodu umieszczenia implantu pod zbyt dużym napięciem lub w niewłaściwej pozycji, rzadziej w wyni-ku powstania krwiaka. W przypadku zabiegów w lecze-niu nietrzymania moczu wystąpieniu zaburzeń mikcji sprzyja umieszczenie taśmy bliżej niż 3 mm od światła cewki. odległość tę można ocenić przy pomocy ultraso-nografii przezkroczowej lub przezpochwowej. Ponadto

badanie może ujawnić nieprawidłowe położenie taśmy – zbyt blisko szyi pęcherza moczowego.

krwiaki pooperacyjne są rzadkimi powikłaniami operacji uroginekologicznych, obserwowanymi po ok. 2% zabiegów. ich powstawaniu sprzyja bogate unaczynienie struktur i narządów miednicy mniej-szej oraz fakt, że niektóre etapy operacji wykonywa-ne są bez kontroli wzroku. W przypadku zabiegów taśmowych oraz zabiegów korygujących zaburzenia statyki przedniej ściany pochwy krwiaki lokalizu-ją się w przestrzeni załonowej lub pozaotrzewnowej pomiędzy pęcherzem moczowym a przednią ścianą pochwy lub macicą. Po zabiegach korygujących zabu-rzenia statyki tylnej ściany pochwy krwiaki umiej-scawiają się pomiędzy odbytnicą a pochwą. typowo otaczają one siatkę tworząc charakterystyczny obraz w badaniu ultrasonograficznym. krwiaki są stosun-kowo łatwe do zdiagnozowania przy pomocy badania ultrasonograficznego wykonywanego przez powłoki brzuszne, krocze lub pochwę. zalecane jest seryjne przeprowadzanie badań co pozwala ocenić dynamikę zmiany wielkości krwiaka oraz wdrożyć odpowiednie postępowanie. zazwyczaj, ze względu na trudności w uzyskaniu hemostazy podczas reoperacji oraz ryzyko zainfekowania implantu preferowane i możliwe jest postępowanie zachowawcze.

Przetoki pęcherzowo-pochwowe i cewkowo-po-chwowe wikłające zabiegi uroginekologiczne spotyka-ne są sporadycznie. Badanie ultrasonograficzne nie jest pierwszoplanową metodą diagnostyczną w przypadku tych powikłań. nowoczesne sondy o wysokiej często-tliwości fali ultradźwiękowej oraz obrazowanie 3D/4D umożliwiają uwidocznienie przetok. Badanie może być przydatne w planowaniu zabiegu operacyjnego.


WprowadzenieUltrasonografia przezodbytnicza jest nieinwazyjną,

bezpieczną dla pacjenta metodą obrazowania narzą-dów miednicy mniejszej. Wysoka rozdzielczość współ-czesnych głowic oraz oprogramowanie zdolne do reje-strowania ponad 30 obrazów na sekundę, otwierają przed ultrasonografią przezodbytniczą nowe możliwo-ści odwzorowywania nie tylko morfologii, ale również dynamicznych zmian zachodzących w obrębie miedni-cy w związku z funkcjonowaniem mechanizmu odpo-wiedzialnego za trzymanie moczu u mężczyzn.

Cel pracyokreślenie optymalnych warunków badania oraz

możliwości tRUs w odwzorowywaniu anatomii i funkcji złożonego mechanizmu odpowiedzialnego za prawidłowe trzymanie moczu u mężczyzn z uwzględ-nieniem jego wielopoziomowej struktury oraz statycz-nych i dynamicznych składowych.

Materiał i metody Badania przezodbytnicze obejmujące dolny odcinek

dróg moczowych (od pęcherza moczowego do cewki opuszkowej wykonano u 400 pacjentów (w wieku 21-86 lat), w tym 100 po radykalnej prostatektomii. Do badań wykorzystywano aparaty Viking 2400 oraz Profocus Ultraview B&k Medical oraz głowice „end-fire” (typ 8667, 8818) oraz dwupłaszczyznowe (typ 8808, 8818). Badania przeprowadzano w pozycji na lewym boku, w spoczynku, podczas próby kaszlowej i świadomego skurczu zwieracza cewki. Ponadto u 40 pacjentów (w tym u 30 po radykalnej prostatektomii) wykonano dokonano oceny w pozycji stojącej, także w trakcie mikcji. Badania archiwizowano w formie sekwencji wideo, które następnie analizowano „klat-ka po klatce”. na zdjęciach i filmach uzyskanych w płaszczyznach strzałkowej i poprzecznej identyfiko-wano pęcherz moczowy, stercz, cewkę moczową wraz z systemem zwieraczowym, opuszkę prącia, spojenie łonowe, sploty żylne okołosterczowe oraz powięzi i mięśnie otaczające stercz. starano się określić defor-mację poszczególnych struktur oraz wzajemne relacje pomiędzy nimi w spoczynku, podczas prób dynamicz-

nych oraz w różnych pozycjach ciała. określano ele-menty bierne i czynne mechanizmu odpowiedzialnego za trzymanie moczu. analizy obrazów dokonywano po odwróceniu ich w taki sposób aby oś pęcherz moczo-wy – stercz – cewka błoniasta była osią pionową.

WynikiUzyskano wgląd w anatomię i aktywność poszcze-

gólnych struktur układu moczowo-płciowego w odnie-sieniu do spojenia łonowego i odbytnicy. interpretacja przekrojów strzałkowych narządów miednicy w osi pionowej ułatwia zrozumienie roli poszczególnych elementów mechanizmu odpowiedzialnego za trzy-manie moczu. Wyróżniono trzy piętra struktur, które w sposób bierny i czynny przeciwdziałają gubieniu moczu: poziom szyi pęcherza moczowego, poziom stercza oraz część dystalną obejmującą cewkę błonia-stą i opuszkową wraz z mięśniówką systemu zwie-raczowego. Przekrój strzałkowy na poziomie stercza pozwala w uproszczeniu postrzegać gruczoł krokowy jako stożkowaty zawór, który chociaż umocowany do pęcherza moczowego poprzez szyję, pęcherzyki nasienne oraz powięzi okołosterczowe, jest w stanie przemieszczać w osi długiej zarówno pod wpływem grawitacji jak też na skutek działania mięśniówki syste-mu zwieraczowego. Wędrówka stercza w kierunku krocza powoduje, że jest on wtłaczany z jednej strony pomiędzy spojenie łonowe, z drugiej płytę powięzio-wą, odbytnicę i mięsień dźwigacz odbytu. kompresja stercza z zewnątrz przyczynia się do zamykania światła cewki sterczowej. Wzgórek nasienny może tu odgrywać rolę dodatkowego zaworu wewnętrznego. zwiększaniu objętości stercza towarzyszy ogranicza-nie jego ruchomości w zamkniętej przestrzeni i wzrost presji na cewkę sterczową. Jedynie podatność tylnej płyty mięśniowo-powięziowej i przeniesienie ciśnie-nia w kierunku odbytnicy chroni cewkę przed zgniata-niem. Ultrasonografia nie jest w stanie określić udzia-łu biernej i czynnej spoczynkowej komponenty zwią-zanej z trzymaniem moczu na poziomie cewki bło-niastej i opuszkowej. obserwujemy natomiast skutki oddziaływania elementów systemu zwieraczowego na cewkę moczową podczas prób dynamicznych. skurcz

Waldemar Białek

Uniwersytet Medyczny w lublinie

6. Ultrasonograficzna ocena mechanizmu odpowiedzialnego za trzymanie moczu u mężczyzn


systemu zwieraczowego cewki moczowej oraz mięśnia opuszkowo-gąbczastego obserwowany podczas kaszlu powoduje odkształcenie cewki polegające na odciąga-niu jej opuszkowego odcinka od spojenia łonowego w kierunku krocza, najbardziej zaznaczone podczas nasilonego kaszlu. skurcz tej komponenty zwieracza, która obejmuje szczyt stercza powoduje nieznaczne dogłowowe przemieszczanie gruczołu krokowego i wydłużanie cewki w odcinku błoniastym. największy stopień kompresji i zmiany przebiegu cewki w częś-ciach błoniastej i opuszkowej obserwowano w grupie najmłodszych pacjentów. Wśród mężczyzn po 50-tym roku życia morfologia i funkcja systemu zwieraczo-wego cewki moczowej zależała przede wszystkim od wielkości stercza. U mężczyzn z łagodnym rozro-stem stercza w stadium zaawansowanym zauważano skrócenie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Ponadto znaczne powiększenie stercza (obj. ponad 70 ml) utrudniające przemieszczanie się stercza podczas kaszlu, pozwalało na odkształcanie cewki moczowej jedynie w wąskim odcinku opuszkowym. najbardziej czytelne obrazy anatomii ultrasonograficznej, nawet poszczególnych pęczków mięśniowych oraz warstw powięzi uzyskano u pacjentów najmłodszych (w wieku 21-31 lat); zatarcie granic systemu zwiera-czowego cewki moczowej oraz struktur sąsiadujących u mężczyzn po siedemdziesiątym roku życia wyni-

kało ze zmian atroficznych w mięśniówce, włóknie-nia pozapalnego oraz obecności tkanki tłuszczowej. system zwieraczowy cewki moczowej u najstarszych mężczyzn był istotnie krótszy i sprawiał wrażenie „ukrytego” w przeponie miednicy. naczynia żylne splotu santoriniego, niezależnie od wieku, spełniały funkcję naturalnego bufora umożliwiającego znaczące odkształcanie cewki moczowej w stosunku do spoje-nia łonowego i przemieszczanie stercza.

Wnioski ze względu na boczne położenie kryształów na gło-

wicy dwupłaszczyznowej, obrazowanie przy jej uży-ciu (w porównaniu z głowicą endfire) w mniejszym stopniu obarczone jest niebezpieczeństwem kompresji i deformacji badanych struktur, szczególnie podczas badań dynamicznych.

interpretacja obrazów dolnych dróg moczowych powinna odbywać się po ich obróceniu, tak aby oś pęcherz–stercz–cewka przebiegała pionowo, co odpo-wiada naszemu wyobrażeniu o położeniu i wzajem-nych relacjach tych narządów w pozycji stojącej.

optymalnym wydaje się rozszerzanie badań o obra-zowanie w pozycji stojącej, dzięki czemu odwzorowa-nie dolnych dróg moczowych odbywa się bez elimino-wania czynnika grawitacji.

Introduction TRUS is a non-invasive and safe modality for pel-

vic organs imaging. High resolution of probes and sofisticated software for clip registration give possi-bility to get insight into morphology and function of mechanism responsible for continence in males.

Objectives To determine optimal examination scheme and

possibilities of TRUS in projecting morphology and function of complex mechanism responsible for con-tinence in males.

Material & Methods Transrectal assessment of the lower urinary tract

was performed in 400 patients (21-86 yo) including 100 men who underwent open radical retropubic prostatectomy. Examinations were performed with Viking 2400 and ProFocus Ultraview scanners, end-

fire (8667,8818) and biplane (8808,8818) probes, in left decubitus position also during caugh and squee-ze of sphincteric mechanism. In 40 males (including 30 after radical prostatectomy) examinations were also performed in standing position and during voi-ding. Sonographic clips were registered and then ana-lysed frame by frame. Presumable role of static and dynamic components of the multilevel mechanism responsible for continence were identified in different tests and positions. Before analyses images and clips were arranged in vertical position of the axis deter-mined by urinary bladder and membranous urethra.

Results Viewing sagittal scans of lower urinary tract

structures in vertical setting helps to attribute dif-ferent roles to various elements of the mechanism responsible for continence in males. Three levels of the mechanism were distinguished. The bladder


neck level, the level of a prostate and membranous and bulbar urethra level. The prostate in sagittal scans looks like a cone-shaped valve able to move along bladder-urethra axis. Translocation of the prostate distally results in squeezing of the gland between surrounding structures: symphysis pubis and pubic bones, fascial plate and rectum and leva-tor ani muscle. Compression of the prostate trans-mits to urethra closure. Colliculus spermaticus acts as additional, internal seal. Prostatic growth results in limited mobility of the gland and increased com-pression of the urethra. Neither at the prostatic level nor at membranous and bulbar urethra ultrasound alone is not able to quantify individual contribu-tion of each static and dynamic component in the mechanism responsible for continence. But we can

observe dislocation, bending and elongation of the urethra by resultant forces.

Conclusions Lower urinary tract imaging with endfire probes

may cause deformation of pelvic organs by additio-nal support, and lead to misinterpretation of dynamic tests in the mechanism responsible for continence in males assessment. Sagittal scans of the lower urina-ry tract structures should be analysed in vertical set-ting. Dynamic changes in the lower urinary tract and multilevel mechanism responsible for continence in males should be studied also in positions imitating conditions making it prone to urinary leakage (in standing position and during strain tests).

ISSN 1429-7930 Suplement 1/2010 - usg.com.pl · a nowa metoda wykazała swoją przydatność....

Documents

Transcript of ISSN 1429-7930 Suplement 1/2010 - usg.com.pl · a nowa metoda wykazała swoją przydatność....