ISSN 1429-7930 Nr 22, 2005 nr - usg.com.pl · sonografii. Informacje o szkoleniach i sympozjach...

ISSN 1429-7930Nr 22, 2005 22nr

ULTRASONOGRAFIANr 22, 2005 ISSN 1429-7930

Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez

ROZTOCZA¡SKÑ SZKO¸¢ ULTRASONOGRAFII

AAddrreess RReeddaakkccjjii::

Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie

Wojewódzki Szpital Bródnowski

03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91

RReeddaakkttoorr NNaacczzeellnnyy::

Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski

SSeekkrreettaarrzz RReeddaakkccjjii::

Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki

SSeekkrreettaarriiaatt RReeddaakkccjjii::

Dr n. med. Ewa Bia∏ek

Lek. med. Anna Trzebiƒska

Mgr Anna Teska

Dr n. med. Krzysztof Mlosek

Lek. med. Pawe∏ Wareluk

Lek. med. Maciej J´drzejczyk

CCzz∏∏oonnkkoowwiiee KKoolleeggiiuumm RReeddaakkccyyjjnneeggoo::

¸aammaanniiee,, sskk∏∏aadd ii eelleekkttrroonniicczznnee oopprraaccoowwaanniiee zzddjj´çç::

Marta Kawecka, Marcin Tracz

POLIGRAFIA S.A.

DDrruukk::

POLIGRAFIA S.A.

25-528 Kielce, ul. Manifestu Lipcowego 24, tel. (041) 34 06 150, fax (041) 34 06 151

www.poligrafia.pl

ISSN 1429-7930

NNaakk∏∏aadd:: 2000 egz.

WWyyddaawwccaa::

ROZTOCZA¡SKA SZKO¸A ULTRASONOGRAFII

ul. Kiliƒskiego 75, 22-400 ZamoÊç, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92

e-mail: [email protected]

Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa)

Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków)

Dr n. med. Janusz D´bski (Gdaƒsk)

Prof. dr hab. med. Romuald D´bski (Warszawa)

Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin)

Dr n. med. Micha∏ Elwertowski (Warszawa)

Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski (Warszawa)

Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków)

Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston)

Dr Pawe∏ Lewandowski (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia)

Dr n. med. Grzegorz Ma∏ek (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa)

Dr n. med. Leszek Markuszewski (¸ódê)

Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki (Warszawa)

Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa)

Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (¸ódê)

Dr n. med. Ma∏gorzata Serafin-Król (Warszawa)

Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin)

Dr n. med. Iwona Sudo∏-Szopiƒska (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (¸ódê)

Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa)

Dr n. med. Ewa Szwa∏kiewicz-Warowicka (Olsztyn)

Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice)

Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz)

Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków)

Dr hab. med. Pawe∏ Wieczorek (Lublin)

Decyzjà Zarzàdu G∏ównego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w miejsce zmar∏ego

Âp. Profesora Zbigniewa Kaliny na stanowisko Redaktora Naczelnego kwartalnika ULTRASONOGRAFIA

powo∏any zosta∏ Profesor Wies∏aw Jakubowski

3Ultrasonografia nr 22, 2005

Od Redakcji

Szanowni Czytelnicy

˚ycie i jego zdarzenia tworzà scenariusze, które nie

by∏y zamierzone i planowane. Tak sta∏o si´ w moim przy-

padku w zwiàzku z ponownym obj´ciem po Êmierci

Âp. Prof. Zbigniewa Kaliny funkcji Redaktora Naczelne-

go kwartalnika ULTRASONOGRAFIA. Taka by∏a decy-

zja Zarzàdu G∏ównego Polskiego Towarzystwa Ultraso-

nograficznego, którà przyjà∏em i którà zamierzam reali-

zowaç z g∏´bokim przekonaniem, ˝e tak trzeba i ˝e warto.

Licz´ na pomoc i wsparcie wszystkich Czytelników

ULTRASONOGRAFII.

Bez wàtpienia kwartalnik ULTRASONOGRAFIA

jest jedynym liczàcym si´, o uznanej pozycji, medycz-

nym periodykiem naukowym z zakresu szeroko rozu-

mianej ultrasonografii w Polsce. Posiada przesz∏o tysiàc

sta∏ych Czytelników, z tendencjà wzrastajàcà. Postaram

si´ do∏o˝yç staraƒ, aby jego pozycja stale wzrasta∏a

i umacnia∏a si´.

W trosce o rozwój naszego periodyku i zapewnienie

ciàg∏oÊci jego ukazywania si´ w niniejszym numerze za-

mieszczam apel i proÊb´ do tych cz∏onków PTU, którzy

otrzymujà kwartalnik nie p∏acàc za jego otrzymywanie.

OsobiÊcie tego nie rozumiem i nie akceptuj´. Wszak to

nieuczciwoÊç i lekcewa˝enie wszystkich zasad w zakresie

dobrowolnych zobowiàzaƒ i ich realizacji.

Kole˝anki, Koledzy opami´tajcie si´ i wróçcie do do-

brych zasad wzajemnego szacunku i klasycznej definicji

uczciwoÊci.

Pomimo wakacji i urlopów du˝o dzieje si´ w naszej

rodzimej ultrasonografii. W koƒcowà faz´ wkroczy∏y

ustalenia na poziomie Ministra Zdrowia w sprawie umie-

j´tnoÊci w medycynie w tym ultrasonografii. Wszystko

wskazuje na to, ˝e obecny Minister Zdrowia w sierpniu

br. podpisze to Rozporzàdzenie. B´dziemy naszych Czy-

telników informowaç o tym na bie˝àco.

Przedstawiciele Zarzàdu G∏ównego PTU odbyli dwa

spotkania z Centralà Narodowego Funduszu Zdrowia

w sprawie zasad op∏acania badaƒ usg na poziomie POZ

i poradni specjalistycznych. Zarzàd PTU przygotowa∏ dla

NFZ propozycje cenników, procedur i warunków nie-

zb´dnych dla wykonywania badaƒ usg finansowanych

przez Fundusz. Czekamy na decyzje.

Trwajà intensywne przygotowania do VIII Naukowe-

go Zjazdu PTU w ZamoÊciu. Ukaza∏ si´ pierwszy Komu-

nikat Zjazdowy.

We wrzeÊniu 2005 roku rozpoczyna si´ kolejny rok

szkoleniowy we wspó∏pracy z Roztoczaƒskà Szko∏à Ultra-

sonografii. Informacje o szkoleniach i sympozjach znajdu-

jà si´ w niniejszym numerze ULTRASONOGRAFII.

Wszystko wskazuje na to, ˝e rok szkoleniowy

2005/2006 b´dzie obfity i ˝e ka˝dy znajdzie w proponowa-

nym programie coÊ interesujàcego.

Namawiam i zach´cam do sta∏ej wspó∏pracy z Redak-

cjà ULTRASONOGRAFII. JesteÊmy jako Redakcja

otwarci na wszystkie propozycje i inicjatywy.

Wies∏aw Jakubowski

4 Ultrasonografia nr 22, 2005

B¸¢DY I POMY¸KI W DIAGNOSTYCE ULTRASONOGRAFICZNEJXI W∏oc∏awskie Dni Ultrasonograficzne, W∏oc∏awek, 2 kwietnia 2005r

Prace poglàdowe:

1. èród∏a i przyczyny pomy∏ek w diagnostyce ultrasonograficznej p´cherzyka ˝ó∏ciowego i dróg ˝ó∏ciowych

Maria Krystyna Walas ..........................................................................................................................................................92. B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej wàtroby

Maria Krystyna Walas ........................................................................................................................................................193. B∏´dy i pomy∏ki ultrasonograficzne w diagnostyce usg chorób Êledziony

Maria Krystyna Walas ........................................................................................................................................................284. Najcz´stsze pomy∏ki w ultrasonograficznej diagnostyce chorób trzustki

Ireneusz W. Gierbliƒski ......................................................................................................................................................355. Najcz´stsze pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej zmian ogniskowych w wàtrobie

Ireneusz W. Gierbliƒski ......................................................................................................................................................426. Pomy∏ki w diagnostyce usg Êlinianek i w´z∏ów ch∏onnych po∏o˝onych powierzchownie

Ewa J. Bia∏ek........................................................................................................................................................................49

Prace oryginalne:

1. Zastosowanie ultrasonografii trójwymiarowej w biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej

zmian ogniskowych sutka – doniesienie wst´pne

Pawe∏ Wareluk, Maciej Wysocki, Kazimierz Szopiƒski ..................................................................................................53

2. Rola ultrasonografii doplerowskiej w ocenie krà˝enia ˝ylnego nerek

Ludomir Stefaƒczyk, Anna Salagierska-Barwiƒska..........................................................................................................57

3. Próby czynnoÊciowe wykonywane pod kontrolà ultrasonografii doplerowskiej w ocenie funkcji t´tniczego

∏o˝yska naczyniowego

Ludomir Stefaƒczyk, Magdalena Marchwicka-Wasiak, Marek Olszycki, Leszek Czupryniak, Piotr Grzelak ..........61

4. Przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska z kolorowym obrazowaniem przep∏ywu krwi w rozpoznawaniu

i monitorowaniu zaburzeƒ hemodynamicznych u pacjentów po urazie g∏owy

Jan Kochanowicz, Jaros∏aw Krejza, Zenon Mariak, Tomasz ¸ysoƒ, Janusz Lewko ....................................................66

5. Rola badaƒ ultrasonograficznych w ocenie wyst´powania zrostów w jamie otrzewnowej

przed zabiegami laparoskopowymi

Andrzej Jan Barwijuk..........................................................................................................................................................72

6. Ultrasonograficzna ocena skutecznoÊci laparoskopowej okluzji t´tnic macicznych w leczeniu objawowych

mi´Êniaków macicy

Andrzej Jan Barwijuk, Rafa∏ Dziàg ..................................................................................................................................76

7. Ocena przydatnoÊci pomiaru wskaênika pulsacji (PI) u chorych z mia˝d˝ycowym niedokrwieniem koƒczyn dolnych

Jacek Proniewski , Adam Wiszniewski , Alfred Jerzy Meissner , Jerzy Ratajczak........................................................80

8. Charakterystyka wewnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu ocenianych metodà doplerowskà u chorych

po przeszczepie nerki we wczesnym okresie potransplantacyjnym

Jerzy Chudek, Aureliusz Kolonko, Robert Król, Zuzanna Wnuk, Anna Kunsdorf-Wnuk, Franciszek Kokot,Lech Cierpka, Andrzej Wi´cek ..........................................................................................................................................86

9. Obrazy usg rakowiaków przewodu pokarmowego w materiale w∏asnym

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Jan Lubiƒski, Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz ....................92

10. Obrazowanie ultrasonograficzne pozostawionego po laparotomii materia∏u tamponujàcego

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Stefania Bojko, Jan Lubiƒski, Marek Król, Oksana Ostasz ....................9711. Ocena przep∏ywów w przewodzie ˝ylnym (DV) w cià˝ach powik∏anych hipotrofià – doniesienie wst´pne

El˝bieta Lipecka-Kidawska, El˝bieta BaÊ-Budecka, Katarzyna Niewiadomska-Jarosik,Urszula Kowalska-Koprek, Jerzy Staƒczyk ....................................................................................................................101

12. Lokalizacja raka stercza u pacjentów z poziomem PSA 4-10 ng/ml

Ma∏gorzata Kiraga, Pawe∏ Wieczorek, Jolanta Buczyƒska-Chyl ..................................................................................104

Spis treÊci:ULTRASONOGRAFIA NR 22


Spis treÊci

Prace kazuistyczne:

1. Ultrasonografia trójwymiarowa w przypadku przetoki mnogiej odbytu u pacjentki

z chorobà LeÊniowskiego-Crohna

Ma∏gorzata Ko∏odziejczak, Rafa∏ Z. S∏apa, Robert Stefaƒski ......................................................................................108

Streszczenia, recenzje: ksià˝ek, artyku∏ów:

1. Recenzja ksià˝ki „Diagnostic Ultrasound“ III wydanie, Elsevier Mosby 2005

Wies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................112

2. Recenzja wybranych rozdzia∏ów „Diagnostyka ultrasonograficzna w ginekologii i po∏o˝nictwie“

E. Merz, Wydanie polskie red. J. Zalewski, J. Florjaƒski

Maria Respondek-Liberska ..............................................................................................................................................113

Sprawozdanie z Sympozjum nt. Diagnostyka obrazowa w chorobach sutka– post´py i standardy, Sieniawa, 3-5 czerwiec 2005


Sprawozdanie z Sympozjum IBISCUSMaciej J´drzejczyk ............................................................................................................................................................117

Sprawozdanie z konwencji Amerykaƒskiego Instytutu Ultradêwi´ków w Medycynie(AIUM) 2005

Wies∏aw Jakubowski, Rafa∏ S∏apa....................................................................................................................................118

Nagroda Zarzàdu G∏ównego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego imieniaProf. dr hab. med. Zdzis∏awa Boronia dla najlepszej pracy doktorskiej obronionejw okresie mi´dzy Zjazdami Naukowymi PTU

Janusz Tyloch ....................................................................................................................................................................119

List do RedakcjiStanis∏aw Dorenda ............................................................................................................................................................122

Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ............................................................................124


Content list:ULTRASONOGRAPHY 22

MISTAKES AND PITFALLS IN ULTRASONOGRAPHYThe XIth W∏oc∏awek’s Ultrasonography Days, W∏oc∏awek, 2nd of April, 2005

Review papers:

1. The sources and the reasons of errors in ultrasound diagnosis of gallbladder and biliary tree diseases

Maria Krystyna Walas ..........................................................................................................................................................9

2. Pitfalls and faults in ultrasound diagnosis of the liver

Maria Krystyna Walas ........................................................................................................................................................19

3. Pitfalls and faults in ultrasound diagnosis of the spleen

Maria Krystyna Walas ........................................................................................................................................................28

4. The most common pitfalls in ultrasound diagnosis of pancreatic diseases

Ireneusz W. Gierbliƒski ......................................................................................................................................................35

5. The most common pitfalls in ultrasound diagnosis of focal liver lesions

Ireneusz W. Gierblinski ......................................................................................................................................................42

6. Pitfalls in ultrasound examination of salivary glands and superficial lymph nodes

Ewa J. Bia∏ek........................................................................................................................................................................49

Original papers:

1. Application of three-dimensional ultrasound in fine needle aspiration biopsy of breast lesions

– preliminary report

Pawe∏ Wareluk, Maciej Wysoki, Kazimierz Szopiƒski ....................................................................................................53

2. The role of Doppler ultrasonography in evaluation of venous circulation in kidneys

Ludomir Stefaƒczyk, Anna Salagierska-Barwiƒska..........................................................................................................57

3. Functional tests performed under Color Doppler ultrasound monitoring in the evaluation

of arterial vessels reactivity

Ludomir Stefaƒczyk , Magdalena Marchwicka-Wasiak , Marek Olszycki, Leszek Czupryniak, Piotr Grzelak ........61

4. Transcranial color-coded duplex sonography in detection and monitoring of hemodynamic disturbances

in patients after head injury

Jan Kochanowicz, Jaros∏aw Krejza, Zenon Mariak, Tomasz ¸ysoƒ, Janusz Lewko ....................................................66

5. Ultrasound examination in detection of peritoneal adhesions prior to laparoscopic surgery

Andrzej Jan Barwijuk..........................................................................................................................................................72

6. Sonographic estimation of laparoscopic uterine vessels occlusion for treatment of symptomatic leiomyomata

Andrzej Jan Barwijuk, Rafa∏ Dziàg ..................................................................................................................................76

7. Assessment of pulsatility index (PI) usefulness in patients with arteriosclerosis obliterans of lower extremities

Jacek Proniewski, Adam Wiszniewski, Alfred Jerzy Meissner, Jerzy Ratajczak ..........................................................80

8. Characteristics of intrarenal resistance parameters measured with Doppler sonography during the early

period after kidney transplantation

Jerzy Chudek, Aureliusz Kolonko, Robert Król, Zuzanna Wnuk, Anna Kunsdorf-Wnuk, Franciszek Kokot, Lech Cierpka, Andrzej Wi´cek ..........................................................................................................................................86

9. Sonographic images of carcinoids of the alimentary tract in own materials

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Jan Lubiƒski, Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz ....................92

10. Sonographic imaging retained sponges after laparotomy

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Stefania Bojko, Jan Lubiƒski, Marek Król, Oksana Ostasz ....................97

11. The assessment of flow in ductus venosus (DV) in pregnancies complicated by IUGR – preliminary study

El˝bieta Lipecka-Kidawska, El˝bieta BaÊ-Budecka, Katarzyna Niewiadomska-Jarosik,Urszula Kowalska-Koprek, Jerzy Staƒczyk ....................................................................................................................101

12. The localisation of prostatic carcinoma in patients with PSA 4-10 ng/ml

Ma∏gorzata Kiraga, Pawe∏ Wieczorek, Jolanta Buczyƒska-Chyl ..................................................................................104


Casuistic Works:

1. Three-dimensional ultrasound in case of complex anal fistula in patient with Crohn’s disease

Ma∏gorzata Ko∏odziejczak, Rafa∏ Z S∏apa, Robert Stefaƒski........................................................................................108

Summaries, reviews of books, articles:

1. Review of book „Diagnostic Ultrasound“ III wydanie, Elsevier Mosby 2005

Wies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................1122. Review of certain chapters of „Ultrasound diagnostics in ginecology and obstetrics“

E Merz, Polish Edition, editors: J. Zalewski, J. Florjaƒski

Maria Respondek-Liberska ..............................................................................................................................................113

Report from the symposium „Imaging diagnostics in mammae diseases– standards and progress“, Sieniawa, 3-5th of June, 2005


Report from the IBISCUS meeting, Kraków, 23rd of April, 2005Maciej J´drzejczyk ............................................................................................................................................................117

Report from AIUM convent 2005Wies∏aw Jakubowski, Rafa∏ S∏apa....................................................................................................................................118

The Professor Zdzis∏aw Boroƒ prise of the Main Board of Polish Ultrasound Societyfor the best doctorate degree paper edited between scientific congressesof the Polish Ultrasound Society

Janusz Tyloch ....................................................................................................................................................................119

Letter to the EditorStanis∏aw Dorenda ............................................................................................................................................................122

Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY ................124

Content list

Niniejsza proÊba adresowana jest do Kole˝anek i Kolegów,Cz∏onków Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego,

którzy nie op∏acili sk∏adki cz∏onkowskiej z tytu∏u przynale˝noÊci do PTU w 2005 roku

Szanowni Paƒstwo,

Otrzymujecie Paƒstwo kolejny, trzeci w 2005 roku numer naszego kwartalnika, za który Paƒstwo nie zap∏aciliÊcie. Jest

to wbrew dobrym obyczajom w kr´gach osób cywilizowanych i po prostu nieuczciwe.

Ponawiam jeszcze raz proÊb´ o jak najszybsze op∏acenie sk∏adki cz∏onkowskiej za 2005 rok. Z tej sk∏adki finansowa-

ny jest druk kwartalnika ULTRASONOGRAFIA.

To, ˝e jeszcze pomimo niezap∏acenia sk∏adki otrzymujecie Paƒstwo nasz kwartalnik, jest jedynie dobrà wolà PTU

i Redakcji ULTRASONOGRAFII. Ta dobra wola ma wszak˝e kres i akceptowane granice, które Paƒstwo przekroczyli-

Êcie. Brak op∏aty sk∏adki cz∏onkowskiej do 15 paêdziernika 2005 roku b´dzie oznacza∏ zaprzestanie otrzymywania przez

Paƒstwo dalszych numerów ULTRASONOGRAFII.

Paƒstwa sumieniu pozostawiam spraw´ zap∏aty za dotychczas nieop∏acone numery.

Redaktor Naczelny kwartalnika ULTRASONOGRAFIA

Wies∏aw Jakubowski

Streszczenie:Przedstawiono najcz´stsze przyczyny b∏´dów i pomy∏ek pope∏nianych w diagnostyce usg pćherzyka ˝ó∏ciowego, do-

tyczàce kamicy, a wynikajàce z obecnoÊci wariantów anatomicznych budowy pćherzyka ˝ó∏ciowego, badania chorego

nie na czczo, czy trudnoÊci diagnostycznych u chorych z zespo∏em „ostrego brzucha“. Omówiono równie˝ trudnoÊci dia-

gnostyczne w ocenie b∏ota ˝ó∏ciowego, polipów, hiperplastycznych cholecystoz pćherzyka ˝ó∏ciowego a tak˝e prowa-

dzàce do b∏´dnej oceny niektórych postaci ostrego zapalenia pćherzyka ˝ó∏ciowego, pćherzyka porcelanowego i ra-

ka. SpoÊród chorób dróg ˝ó∏ciowych przedstawiono trudnoÊci diagnostyczne w rozpoznaniu nowotworów dróg ˝ó∏cio-

wych wewnàtrzwàtrobowych i przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego, a tak˝e ró˝nych postaci zapaleƒ dróg ˝ó∏ciowych.

Summary: The most common pitfalls and faults in ultrasound diagnosis of gallbladder diseaeses including anatomical

variants, stones, sludgge, polyps and hyperplastic cholecystoses are discussed. The difficulty of diagnosis of a special

types of acute cholecystitis, porcelain gallbladder and gallbladder cancer are also presented. Among troubles of US

diagnosis of biliary tree diseases choledocholithiasis, intrahepatic bilary neoplasms, bile duct carcinoma as well as a lot

of types of cholangitis are mentioned.

S∏owa kluczowe: kamica pćherzykowa, ostre zapalenie pćherzyka ˝ó∏ciowego, hiperplastyczne cholecystozy, pćherzyk porcelano-

wy, rak pćherzyka ˝ó∏ciowego, nowotwory dróg ˝ó∏ciowych, zapalenia dróg ˝ó∏ciowych

Key words: cholelithisis, acute cholecystitis, hyperplastic cholecystoses, porcelain gallbladder, primary gallbladder

carcionoma, intrahepatic biliary neoplasms, cholangiocarcinoma, cholangitis.


èród∏a i przyczyny pomy∏ek w diagnostyceultrasonograficznej pćherzyka ˝ó∏ciowegoi dróg ˝ó∏ciowych

The sources and the reasons of errors in ultrasound diagnosisof gallbladder and biliary tree diseases

Maria Krystyna Walas

OÊrodek Ultrasonograficznej Diagnostyki Biopsyjnej Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ31-500 Kraków, Kopernika 15

11.. WWyymmiiaarryy ppćchheerrzzyykkaa ˝óó∏∏cciioowweeggoo

Trudno jest podaç prawid∏owe wymiary pćherzyka

˝ó∏ciowego, zw∏aszcza jego granicznà d∏ugoÊç (90, 100

mm?), która ze wzgl´du na cz´sto wyst´pujàce warianty

anatomiczne wymaga doÊç skomplikowanych pomiarów.

Ustalono zatem, ˝e o nieprawid∏owej wielkoÊci pćherzy-

ka ˝ó∏ciowego decyduje pomiar jego szerokoÊci. Za nie-

prawid∏owà uwa˝a si´ szerokoÊç poni˝ej 20 mm i powy˝ej

50 mm. /1,2/

JeÊli wymiar poprzeczny (szerokoÊci) pćherzyka

przekracza 50 mm, pćherzyk ˝ó∏ciowy uwa˝a si´ za po-

wi´kszony. Taki obraz usg wyst´puje np. u cz´Êci chorych

z ostrym zapaleniem pćherzyka ˝ó∏ciowego, poprzez za-

blokowanie odp∏ywu ˝ó∏ci przez kamieƒ, zaklinowany

w przewodzie pćherzykowym. Powik∏anie kamicy, mani-

festujàce si´ w usg takim obrazem, jest okreÊlane w chi-

rurgii mianem wodniaka pćherzyka ˝ó∏ciowego. Obra-

zowi ultrasonograficznemu powi´kszonego pćherzyka

˝ó∏ciowego, z pogrubia∏à Êcianà, dodatnim sonograficz-

nym objawem Murphy’ego, obecnoÊcià z∏ogów i echoge-

nicznej treÊci w Êwietle pćherzyka towarzyszà zmiany za-

chodzàce we wn´trzu pćherzyka ˝ó∏ciowego: ˝ó∏ç zosta-

je wch∏oni´ta, w Êwietle pćherzyka ˝ó∏ciowego pojawia

si´ Êluzowo-zapalna treÊç (mucocoele) (ryc. 1).

W uzupe∏nieniu warto dodaç, ˝e w ostrych stanach za-

palnych zmienia si´ tak˝e kszta∏t pćherzyka ˝ó∏ciowego

na zaokràglony.

Zupe∏nie inny obraz usg pćherzyka ˝ó∏ciowego wi-

doczny jest w przypadkach cholestazy obejmujàcej drogi

˝ó∏ciowe wewnàtrz i zewnàtrzwàtrobowe. Pćherzyk ˝ó∏-

ciowy jest wtedy powi´kszony, zawiera zag´szczonà ˝ó∏ç,

czasem z∏ogi, lecz ma cienkà Êcian´ i nie wyst´puje w nim

dodatni sonograficzny objaw Murphy’ego. Taki obraz usg

nazbyt cz´sto jest b∏´dnie interpretowany przez ultraso-

nografistów jako wodniak pćherzyka /1/. Niebolesny, do-

brze wyczuwalny palpacyjnie, powi´kszony pćherzyk

˝ó∏ciowy, to objaw Courvoisier’a (ryc. 2).

22.. KKaammiiccaa ppćchheerrzzyykkaa ˝óó∏∏cciioowweeggoo

Najcz´stszym b∏´dem pope∏nianym w diagnostyce usg

pćherzyka ˝ó∏ciowego jest badanie chorego, który nie

jest na czczo. W takich przypadkach niemo˝liwa jest ani

precyzyjna ocena Êciany ani Êwiat∏a pćherzyka ˝ó∏ciowe-

go i jego zawartoÊci. Pćherzyk jest wtedy najcz´Êciej ca∏-

kowicie lub cz´Êciowo obkurczony, Êciana pogrubia∏a, za-

zwyczaj dwuwarstwowa, a Êwiat∏o wàskie, s∏abo widoczne

(ryc. 3, 4).

Dodatkowo obecnoÊç p∏ynu i gazu w XII utrudnia

identyfikacje zawartoÊci pćherzyka ˝ó∏ciowego. W ta-

kich warunkach nietrudno o wyniki tak fa∏szywie dodat-

nie, jak i ujemne, w wykrywaniu kamicy pćherzyka ˝ó∏-

ciowego. /2,3,4/

Inne przyczyny b∏´dów diagnostycznych usg w kamicy

pćherzyka ˝ó∏ciowego:

- nieca∏kowite uwidocznienie okolicy szyi i przewodu

pćherzykowego,

- pominićie z∏ogów w wariantach anatomicznych p´-

cherzyka,

- k∏opoty z rozpoznaniem z∏ogów pojedynczych, drob-

nych, nieuwapnionych i mikroz∏ogów,

- utrudnienie oceny zawartoÊci pćherzyka ˝ó∏ciowego



RRyycc.. 11.. Wodniak pćherzyka ˝ó∏ciowego. SzerokoÊç pćherzy-ka powy˝ej 50 mm, zaokràglony kszta∏t, pogrubia∏a do 8 mmÊciana, w Êwietle widoczne z∏ogi. Dodatni sonograficzny ob-jaw Murphy’ego.

RRyycc.. 22.. Powi´kszony pćherzyk ˝ó∏ciowy u chorego z guzemg∏owy trzustki. Klinicznie wyczuwalny pod prawym ∏ukiem˝ebrowym, jako niebolesny opór.

RRyycc.. 33.. Badanie pćherzyka u chorego w 3 godziny po posi∏-ku, niemo˝liwa do oceny zarówno Êciana, jak i zawartoÊçpćherzyka ˝ó∏ciowego.

RRyycc.. 44.. Pćherzyk ˝ó∏ciowy u tego samego chorego nast´pne-go dnia, w trakcie badania na czczo - w Êwietle pćherzykawidoczne z∏ogi (strza∏ki), Êciana prawid∏owej szerokoÊci.


w przypadkach hepatyzacji i obecnoÊci mleka wapien-

nego w pćherzyku ˝ó∏ciowym,

- obkurczenie Êcian pćherzyka ó∏ciowego w ró˝nych sta-

nach chorobowych utrudniajàce ocen´ jego zawartoÊci,

- trudnoÊci w uwidocznieniu z∏ogów w raku pćherzyka

˝ó∏ciowego,

- specyficzne warunki badania chorych z „ostrym

brzuchem“.

Wyniki fa∏szywie dodatnie w rozpoznaniu kamicy do-

tyczà najcz´Êciej interpretacji czàstek gazu w XII, lub

uwapnionych polipów, jako z∏ogów.

Aby uniknàç przypadków pominićia z∏ogów w pćhe-

rzyku ˝ó∏ciowym, nale˝y badaç go w ró˝nych przekrojach,

dobrze uwidaczniaç zarówno okolic´ szyi jak i dna pćhe-

rzyka. Koniecznie nale˝y zmieniaç u∏o˝enie chorego z po-

zycji na wznak, na skoÊnà i lewo-bocznà. Warto korzystaç

z dost´pu do pćherzyka ˝ó∏ciowego, przez przy∏o˝enie

g∏owicy w mi´dzy˝ebrzach, w linii pachowej przedniej.

Cz´sto pomijane sà z∏ogi w wariantach anatomicznych

pćherzyka ˝ó∏ciowego, czyli tzw. zagićiach, których mo-

˝e byç kilka. Nale˝y o nich pami´taç, w czasie badania.

G∏ównà przyczynà wyników fa∏szywie dodatnich, jest

ocena czàsteczek gazu w XII jako z∏ogów w pćherzyku

˝ó∏ciowym. Aby uniknàç takiej pomy∏ki nale˝y badaç

Êwiat∏o pćherzyka ˝ó∏ciowego w kilku projekcjach, które

pozwalajà ustaliç gdzie naprawd´ sà czàsteczki gazu, imi-

tujàce z∏ogi pćherzyka ˝ó∏ciowego. W razie wàtpliwoÊci,

u chorych z trudnoÊciami technicznymi, nale˝y powtórzyç

badanie na czczo. /3,4/

TrudnoÊci diagnostycznych dostarczajà drobne, nie-

uwapnione z∏ogi. Kontrolne badania, które potwierdzajà

obecnoÊç drobnych poruszajàcych si´ w Êwietle pćherzy-

ka ech bez cienia akustycznego, pozwalajà na rozpozna-

nie tego rodzaju kamicy. /17/

ObecnoÊç izoechogenicznej ˝ó∏ci, w pćherzyku ˝ó∏-

ciowym, mo˝e byç przyczynà trudnoÊci w jego uwidocz-

nieniu, na skutek upodobnienia si´ do mià˝szu wàtroby.

Obraz taki okreÊla si´ mianem hepatyzacji pćherzyka

˝ó∏ciowego. /20/

Innà sytuacjà mylàcà, w postawieniu prawid∏owego roz-

poznania choroby pćherzyka ˝ó∏ciowego, jest obecnoÊç

mleka wapiennego w pćherzyku ˝ó∏ciowym. Oprócz izo-

echogenicznej zawartoÊci pćherzyka ˝ó∏ciowego w stosun-

ku do mià˝szu wàtroby widoczny jest cieƒ akustyczny od

Êciany tylnej.

33.. OOssttrree zzaappaalleenniiee ppćchheerrzzyykkaa ˝óó∏∏cciioowweeggoo

Specyficzne warunki badania u chorych z objawami

ostrego zapalenia pćherzyka ˝ó∏ciowego sprawiajà, ˝e

uwidocznienie pojedynczego, zaklinowanego w przewo-

dzie pćherzykowym z∏ogu, staje si´ niemo˝liwe, lub

znacznie utrudnione.

TrudnoÊci te wywo∏uje ból i napićie pow∏ok, brak

wspó∏pracy ze strony chorego, nagromadzenie p∏ynu i ga-

zu w jelitach, a tak˝e odczyn zapalny. Wszystkie te czynni-

ki ograniczajà wydolnoÊç usg w wykrywaniu z∏ogu blokujà-

cego przewód pćherzykowy. Niezale˝nie od k∏opotów

w wykrywaniu kamicy w ostrym zapaleniu pćherzyka ˝ó∏-

ciowego znaczna iloÊç b∏´dów pope∏niana jest w ocenie

przebudowy Êciany i stopnia zaawansowania procesu za-

palnego, zw∏aszcza w przypadku zapaleƒ zgorzelinowych

i bezkamiczych tego narzàdu. /5/

Prawid∏owe rozpoznanie ostrego zapalenia pćherzyka

˝ó∏ciowego opiera si´ na dok∏adnym badaniu podmioto-

wym i przedmiotowym chorego, uwzgl´dnieniu badaƒ la-

boratoryjnych, a dalej na ocenie ultrasonograficznej p´-

cherzyka ˝ó∏ciowego, z uwzgl´dnieniem wszystkich cech

usg ostrego zapalenia. Wed∏ug cz´stoÊci wyst´powania na-

le˝y braç pod uwag´ 5 objawów usg: 1. kamica (90-95%

przypadków), 2. dodatni sonograficzny objaw Murphy’ego

(90-92%), 3. pogrubienie Êcian (50-75%), 4. zmiany w wy-

miarach i kszta∏cie (30-45%), 5. zapalenie oko∏općherzy-

kowe (10-20% przypadków). /1,2/

Najwi´kszych trudnoÊci diagnostycznych, a zatem

mo˝liwoÊci pomy∏ek i b∏´dów, dostarczajà specyficzne

postacie ostrego zapalenia pćherzyka ˝ó∏ciowego, takie

ja zapalenie zgorzelinowe, bezkamicze i wywo∏ane przez

bakterie gazotwórcze.

W zapaleniu zgorzelinowym szybko dochodzi do od-

nerwienia Êcian i zanika dodatni sonograficzny objaw

Murphy’ego. Mimo charakterystycznej przebudowy Êcian

widocznej w obrazie usg jej nieregularnego pogrubienia

i prà˝kowania, obecnoÊci pseudomas i b∏on w Êwietle, jak

i zapalenia oko∏općherzykowego, bardzo cz´sto ten typ

zapalenia nie jest rozpoznawany. Regularnie chorzy, z to-

czàcym si´ procesem zgorzelinowym, wypisywani sà do

domu najcz´Êciej z zaleceniem planowej cholecystekto-

mii. Precyzyjna ocena obrazu Êcian i zawartoÊci pćherzy-

ka ˝ó∏ciowego a tak˝e monitorowanie przebiegu choroby

mimo ustàpienia objawów ostrych pozwala na uniknićie

b∏´du diagnostycznego (ryc. 5).

Warto sobie uÊwiadomiç fakt, ˝e w 10% przypadków

zapaleƒ zgorzelinowych pćherzyka ˝ó∏ciowego dochodzi

do perforacji, a u ok. 50% chorych wyst´pujà owrzodzenie

b∏ony Êluzowej pćherzyka, krwotoki i mikroropnie. /6,7/

W ostrym zapaleniu pćherzyka ˝ó∏ciowego wywo∏a-

nym przez beztlenowce, aby uniknàç b∏´dnej diagnozy,

nale˝y szukaç obecnoÊci czàsteczek gazu w Êwietle pćhe-

rzyka, w Êcianie, w obr´bie zapalenia oko∏općherzyko-

wego i w drogach ˝ó∏ciowych. /8/ Wartym przypomnienia

jest fakt, ˝e ten typ zapalenia wyst´puje cz´Êciej wÊród

m´˝czyzn ni˝ kobiet /7:3/. Blisko 40% przypadków stano-

wià chorzy z cukrzycà (ryc. 6).

èród∏a i przyczyny pomy∏ek w diagnostyce ultrasonograficznej pćherzyka ˝ó∏ciowego i dróg ˝ó∏ciowych

RRyycc.. 55.. Zgorzelinowe zapalenie pćherzyka ˝ó∏ciowego z wi-docznym zapaleniem oko∏općherzykowym.

zapalenieoko∏općherzykowe prà˝kowana

przebudowaÊciany

TrudnoÊci i b∏´dy w rozpoznaniu bezkamiczego zapa-

lenia pćherzyka ˝ó∏ciowego wynikajà po cz´Êci z faktu

braku lub wczesnego zniknićia sonograficznego objawu

Murphy’go nie tylko z powodu odnerwienia Êcian, ale

i faktu s∏abej odpowiedzi na ostry proces zapalny. Takie

zapalenia wyst´pujà bowiem wÊród chorych wyniszczo-

nych, po urazach wielonarzàdowych, rozleg∏ych oparze-

niach, ci´˝kich zabiegach chirurgicznych, wÊród chorych

ze spadkami odpornoÊci, po chemioterapiach, itp. Aby

prawid∏owo rozpoznaç taki typ zapalenia nale˝y zwróciç

uwag´ na nieregularne odcinkowe lub rozlane pogrubie-

nie Êcian pćherzyka ˝ó∏ciowego z obecnoÊcià obszarów

hipoechogenicznych w ich obr´bie, obecnoÊç zapalenia

oko∏općherzykowego, obecnoÊç pseudomas w Êwietle.

/5,10/ W wi´kszoÊci wypadków widoczne jest powi´ksze-

nie pćherzyka ˝ó∏ciowego (ryc. 7).

Powik∏aniem, zw∏aszcza niektórych postaci ostrego za-

palenia pćherzyka ˝ó∏ciowego jest perforacja do wolnej

jamy otrzewnowej, do wàtroby lub do XII, albo jelita

cienkiego. Perforacja do wolnej jamy otrzewnowej prze-

biega w sposób ostry, wymagajàcy szybkiej interwencji

chirurgicznej z powodu rozlanego zapalenia otrzewnej.

Trzecià formà perforacji jest wytworzenie przetoki pćhe-

rzykowo-dwunastniczej.

W przypadkach perforacji pćherzyka ó∏ciowego do wà-

troby w obrazie usg mo˝na znaleêç obraz ropnia lub zapale-

nia oko∏općherzykowego. Obraz usg w tego rodzaju powi-

k∏aniach mo˝e byç podobny do obrazu raka pćherzyka ó∏-

ciowego i mylnie oceniony. Nie zawsze mo˝liwe jest prawi-

d∏owe rozpoznanie choroby, bo mylàce bywa równie˝ bada-

nie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta. W przypadkach

ropni oko∏općherzykowych istnieje mo˝liwoÊç wykonania

drena˝u przezskórnego pod kontrolà obrazu usg. /5,9/

Dla przetok pćherzykowo-dwunastniczych, zw∏asz-

cza w krótkim czasie od ich powstania obraz usg jest cha-

rakterystyczny. W Êwietle pćherzyka najcz´Êciej nie wi-

daç z∏ogów, widaç natomiast p∏yn i gaz wraz z okresowà

perystaltykà. Ponadto obserwuje si´ cechy obecnoÊci ga-

zu w drogach ˝ó∏ciowych (pneumobilia, aerocholia).

W miar´ up∏ywu czasu pćherzyk ulega obkurczeniu, s∏a-

bo widoczne jest jego Êwiat∏o. W drogach ˝ó∏ciowych

w obrazie usg ca∏y czas utrzymujà si´ cechy obecnoÊci

powietrza (gazu) (ryc. 8).

44.. PPoolliippyy ppćchheerrzzyykkaa ˝óó∏∏cciioowweeggoo ii hhiippeerrppllaassttyycczznnee

cchhoolleeccyyssttoozzyy

W Êwietle pćherzyka ˝ó∏ciowego, w trakcie diagno-

styki ultrasonograficznej, mo˝na znaleêç ro˝nego rodzaju

masy uformowane w ró˝norakie kszta∏ty lub poziom za-

g´szczonej ˝ó∏ci. Cz´sto bowiem w pćherzyku ˝ó∏cio-

wym znajduje si´ b∏oto ˝ó∏ciowe, które posiada w∏aÊciwo-

Êci zlepne i mo˝liwoÊci tworzenia zmian ogniskowych, za-

równo polipo jak i guzopodobnych. Aby uniknàç pomy-

∏ek warto wykonaç badania kontrolne w odst´pie krótkie-

go czasu lub po lekach ˝ó∏ciop´dnych.



RRyycc.. 66.. Ropniak pćherzyka ˝ó∏ciowego wywo∏any przez bez-tlenowce. W szyi widoczny z∏óg (Z). TreÊç ropna z czàstecz-kami gazu daje efekty wzmocnienia za tylna Êcianà (W)i brudny cieƒ akustyczny (B).

RRyycc.. 77.. Bezkamicze zapalenie pćherzyka ˝ó∏ciowego. Zwróçuwag´ na przebudow´ Êciany pćherzyka ˝ó∏ciowego i zapa-lenie oko∏općherzykowe (strza∏ka).

RRyycc.. 88.. Przetoka pćherzykowo-dwunastnicza. W Êwietle p´-cherzyka ˝ó∏ciowego treÊç z czàsteczkami gazu i widocznaw czasie badania perystaltykà.

Z W

B

pćherzyk ˝ó∏ciowy


Najcz´Êciej spotykanymi zmianami ogniskowymi w Êwie-

tle pćherzyka ó∏ciowego sà pseudopolipy cholesterolowe,

najcz´Êciej mnogie. /1,2,11,17/

Rzadziej zdarzajà si´ pseudopolipy zapalne, które trud-

no jest odró˝niç w obrazie usg od cholesterolowych. Praw-

dziwe polipy zdarzajà si´ rzadko, jeÊli sà na szerokiej podsta-

wie i wykazujà cechy wzrostu, pćherzyk powinien byç usu-

ni´ty. Dla bezpieczeƒstwa, chorych z obecnoÊcià polipów,

okresowo nale˝y kontrolowaç w usg i zalecaç usunićie p´-

cherzyka ˝ó∏ciowego, w razie szybkiego wzrostu polipów,

lub przekroczenia wielkoÊci 10 mm (ryc. 9, 10). /19/

Polipy cholesterolowe sà jednà z form cholesterolozy,

choroby polegajàcej na gromadzeniu estrów cholesterolu

w makrofagach znajdujàcych si´ w blaszce w∏aÊciwej.

Drugà formà cholesterolozy jest postaç rozsiana niezbyt

dobrze widoczna w obrazie usg w postaci nieregularnego

odcinkowego pogrubienia Êcian. /11,20/

Podobnie gruczolistoÊç (adenomiomatoza) pćherzy-

ka ˝ó∏ciowego i wyst´pujàce w niej relatywnie charaktery-

styczne objawy sà cz´stà przyczynà pomy∏ek diagnostycz-

nych. Choroba polega na proliferacji mi´Êniówki pćhe-

rzyka ˝ó∏ciowego do Êluzówki z wytworzeniem w Êcianie

drobnych torbieli i zatok Rokitansky’ego-Aschoff’a. Za-

legajàce w zatokach kryszta∏ki cholesterolu sà przyczynà

pomy∏ek i interpretacji artefaktu rewerberacji, (“objaw

ogona komety“), jako obecnoÊci czàsteczek gazu w Êcia-

nie pćherzyka ˝ó∏ciowego. Âciana pćherzyka ˝ó∏ciowe-

go mo˝e byç odcinkowo lub w ca∏oÊci pogrubia∏a, mo˝e

zawieraç drobne zmiany „torbielowate“ (ryc. 11). W po-

staci segmentowej gruczolistoÊci wyst´puje objaw „pier-

Êcionka diamentowego“, wywo∏anego przez koncentrycz-

ne zaleganie w zatokach R-A kryszta∏ków cholesterolu

i mnogich objawów ogona komety imitujàcych efekt

b∏yszczàcego diamentu. /1,2,12/

55.. PPćchheerrzzyykk ppoorrcceellaannoowwyy

Ze wzgl´du na ryzyko wystàpienia raka pćherzyka

˝ó∏ciowego wÊród chorych z pćherzykiem porcelanowym

ocenianym na 13-33%, chory z rozpoznaniem tej choroby

powinien zostaç poddany zabiegowi usunićia pćherzy-

ka ˝ó∏ciowego. Pćherzyk porcelanowy jest najcz´Êciej

skojarzony z kamicà. Obraz usg jest charakterystyczny,

a mimo wszystko cz´sto stawiane sà b∏´dne rozpoznania

„pćherzyka obkurczonego na z∏ogach“. W usg pćhe-

rzyk porcelanowy widoczny jest w postaci pojedynczego

∏uku zwapnia∏ej Êciany, od której ciàgnie si´ cieƒ aku-

styczny (ryc. 12). W przypadkach kamicy obserwuje si´

tzw. triad´ objawów kamicy „Êciana – echo – cieƒ“ (triada

WES wall-echo-shadow). /2,13/

Pomy∏ki diagnostyczne zdarzajà si´ równie˝ w ró˝nico-

waniu pćherzyka porcelanowego od ropniaka.


RRyycc.. 99.. Cholesteroloza pćherzyka ˝ó∏ciowego z obecnoÊciànieregularnego pogrubienia Êcian i mnogimi polipami(strza∏ki).

RRyycc.. 1100.. B∏oto ˝ó∏ciowe imitujàce polipy pćherzyka ˝ó∏cio-wego (strza∏ki).

RRyycc.. 1111.. GruczolistoÊç pćherzyka ˝ó∏ciowego (adenomio-matoza) jest cz´stà przyczynà pomy∏ek. Zwróç uwag´ naobecnoÊç drobnych torbielek (T) w Êcianie pćherzyka ˝ó∏-ciowego i objawy ogona komety (strza∏ka).

RRyycc.. 1122.. Pćherzyk porcelanowy. Zwróç uwag´ na ∏ukowatykszta∏t Êciany i cieƒ akustyczny od niej.

T

TT

66.. RRaakk ppćchheerrzzyykkaa ˝óó∏∏cciioowweeggoo

Towarzyszy kamicy, a˝ 90-95% wszystkich przypadków

raka wspó∏istnieje z obecnoÊcià z∏ogów w Êwietle pćhe-

rzyka. TrudnoÊci diagnostyczne i b∏´dy pope∏niane sà

szczególnie z najcz´Êciej wyst´pujàcà postacià raka p´-

cherzyka ˝ó∏ciowego w postaci obecnoÊci guza w rzucie

do∏u anatomicznego miejsca, gdzie zlokalizowany jest p´-

cherzyk ˝ó∏ciowy. TrudnoÊç polega na identyfikacji nacie-

czonych, cz´sto niewidocznych Êcian pćherzyka ˝ó∏cio-

wego, okreÊlenia jego kszta∏tu, odró˝nienia od guza za-

gićia wàtrobowego jelita grubego. Czasem widaç tylko

nieregularny obszar hipoechogeniczny z obecnoÊcià z∏o-

gów. Relatywnie cz´sto w takim stadium zaawansowania

choroby widoczne sà objawy ˝ó∏taczki mechanicznej na

skutek naciekania dróg ˝ó∏ciowych i obecnoÊci przerzu-

tów do wàtroby (ryc. 13).

Niemniej jednak, czasami mylony z obrazem tej posta-

ci raka, mo˝e byç obraz usg zgorzelinowego zapalenia p´-

cherzyka ˝ó∏ciowego z ca∏kowitym zatarciem Êcian i obec-

noÊcià rozleg∏ego zapalenia oko∏općherzykowego.

/13,14,15/ Nawet dobrze zebrany wywiad, jak i badanie

przedmiotowe szczególnie u osób starszych mogà byç

przyczynà b∏´dów diagnostycznych. /14,15/

Obraz raka pćherzyka ˝ó∏ciowego, wyst´pujàcego

w postaci nieregularnych mas polipowatych w Êwietle p´-

cherzyka musi byç ró˝nicowany z polipami prawdziwymi

i pseudopolipami pćherzyka ˝ó∏ciowego, z przerzutami

nowotworów z∏oÊliwych do pćherzyka ˝ó∏ciowego, albo

obrazem heterotopii, czyli obecnoÊci innych, cz´sto zdro-

wych tkanek w Êwietle pćherzyka (np. tkanki wàtrobowej,

tarczycowej, itp.) (ryc. 14,15).

Wielokrotnie, aby uniknàç b∏´du przeoczenia choroby

nowotworowej niezb´dnym jest interwencja chirurgiczna.

Trudnà diagnostycznie jest postaç raka pćherzyka ˝ó∏-

ciowego przebiegajàca z odcinkowym lub uogólnionym po-

grubieniem Êcian. Wymaga wtedy diagnostyki ró˝nicowej

z wieloma innymi przyczynami wymienionymi ni˝ej.

W przypadkach pogrubienia Êcian pćherzyka ˝ó∏cio-

wego, u chorych z obecnoÊcià wolnego p∏ynu w jamie

otrzewnowej, choç nie zawsze, mo˝na orientacyjnie okre-

Êliç, czy p∏yn towarzyszy rozsianemu procesowi nowotwo-



RRyycc.. 1133.. Rak pćherzyka ˝ó∏ciowego w postaci guza w rzuciejego anatomicznej lokalizacji (dó∏ pćherzyka ˝ó∏ciowego).W Êwietle guza widoczny z∏óg. Krzy˝ykami oznaczone grani-ce guza.

RRyycc.. 1144.. Rak zagićia wàtrobowego jelita grubego, w bliskimsàsiedztwie z pćherzykiem ˝ó∏ciowym.

RRyycc.. 1155.. Heterotopia. W pćherzyku ˝ó∏ciowym masa poli-powata (M). W ocenie histopatologicznej obecnoÊç tkankiwàtrobowej w pćherzyku ˝ó∏ciowym.

AA.. FFiizzjjoollooggiiaa -- ppooppoossii∏∏kkoowwee

BB.. ZZaappaalleenniiaa

- ostre

- przewlek∏e•• zw´˝ajàce zapalenia dróg ˝ó∏ciowych•• AIDS•• Choroba LeÊniowskiego-Crohna

CC.. CChhoorroobbyy nniieezzaappaallnnee

- gruczolistoÊç

- cholesteroloza•• rak•• bia∏aczka•• szpiczak mnogi

DD.. OObbrrzz´kk ÊÊcciiaann ppćchheerrzzyykk ˝óó∏∏cciioowweeggoo

- wodobrzusze

- hipoalbuminemia

- niewydolnoÊç krà˝enia

- nadciÊnienie wrotne

- choroby nerek

- ch∏oniakEE.. CChhoorroobbyy zzaappaallnnee wwààttrroobbyy

- ostre zapalenie wirusowe

TTaabb.. 11.. Przyczyny pogrubienia Êcian pćherzyka ˝ó∏ciowego(wg J. Bates’a i H.C. Irving’a). /20/

guz

guz

M

z∏óg

pćherzyk ˝ó∏ciowy


rowemu, czy te˝ chorobom nienowotworowym przebiega-

jàcym z niedoborami albumin.

W przypadkach chorób nowotworowych, pogrubienie

Êcian z regu∏y jest nieznacznego stopnia, echogenicznoÊç

Êciany wzmo˝ona. Obrz´k Êcian w chorobach nienowo-

tworowych przebiegajàcych z hipoalbuminemià daje naj-

cz´Êciej obraz usg pogrubienia Êcian znacznego stopnia,

cz´sto obni˝onej echogenicznoÊci lub warstwowej budo-

wy Êcian. /18,19,20/

DDrrooggii ˝óó∏∏cciioowwee

11.. DDrrooggii ˝óó∏∏cciioowwee wweewwnnààttrrzzwwààttrroobboowwee

Nieposzerzone nie przekraczajà szerokoÊcià 2 mm lub

stanowià 40% szerokoÊci systemu wrotnego, czyli prak-

tycznie sà niewidoczne.

Poszerzone sà wyraênie widoczne, nieregularne, dajà

wzmocnienie za tylnà Êcianà. Ich nieregularny przebieg

bywa opisywany jako objaw „morskich fal“. JeÊli posze-

rzajà si´ koncentrycznie od przeszkody (np. w raku dróg

˝ó∏ciowych wewnàtrzwàtrobowych) dajà obraz tzw.

„szprychy ko∏a“ lub wg innych objaw „gwiazdy“ (ryc. 16).

/20,21,22/

Pomy∏kà w ocenie poszerzenia dróg ˝ó∏ciowych zdarza

si´ w przypadkach marskoÊci wàtroby, kiedy poszerzone

ga∏´zie t´tnicy wàtrobowej w∏aÊciwej imitujà poszerzone

przewody ˝ó∏ciowe wewnàtrzwàtrobowe. Nigdy jednak

naczynia t´tnicze nie majà nieregularnych Êcian, ich Êcia-

ny sà elastyczne, równe. Pomocnà i rozstrzygajàcà ten

problem jest opcja doplerowska. / 20,21/

Zespó∏ Mirizzi’ego, cz´sto bywa mylony z objawami

kamicy przewodowej u chorych z ostrym zapaleniem p´-

cherzyka ˝ó∏ciowego. Przemijajàca ˝ó∏taczka wywo∏ana

jest uciskiem kamienia, a tak˝e zapalnie zmienionej oko-

licy szyi pćherzyka ˝ó∏ciowego na po∏o˝one w sàsiedz-

twie po∏àczenie obu przewodów wàtrobowych. Konse-

kwencjà tego jest poszerzenie dróg ˝ó∏ciowych wewnàtrz-

wàtrobowych i zastój ˝ó∏ci. W badaniu usg poszerzenie

dróg ˝ó∏ciowych wewnàtrzwàtrobowych jest dobrze wi-

doczne, zwraca natomiast uwag´ fakt prawid∏owej szero-

koÊci przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego (ryc. 17). /21,29/

Do trudnoÊci interpretacyjnych obrazu usg nale˝y ró˝-

nicowanie mi´dzy obecnoÊcià z∏ogów w drogach ˝ó∏cio-

wych wewnàtrzwàtrobowych, a czàstkami gazu. Czasem

zdarzajà si´ sytuacje obecnoÊci zarówno z∏ogów jak i czà-

steczek gazu, jak to ma miejsce w ropnym zapaleniu dróg

˝ó∏ciowych wywo∏anym przez beztlenowce u chorych z ka-

micà wewnàtrzwàtrobowà.

ObecnoÊç z∏ogów w wewnàtrzwàtrobowych drogach

˝ó∏ciowych nale˝y w naszej populacji do rzadkoÊci i mo˝e

towarzyszyç chorobom zapalnym, przede wszystkim paso-

˝ytniczym, czy zespo∏owi Caroli’ego. /23/

Powietrze w drogach ˝ó∏ciowych wewnàtrzwàtrobo-

wych mo˝na znaleêç przede wszystkim w sytuacjach ja-

trogennych (papillotomie, zespolenia przewodowo-dwu-

nastnicze lub jelitowe), a tak˝e u chorych, u których do-

sz∏o do powstania samoistnej przetoki pćherzykowo-

dwunastniczej lub pćherzykowo-jelitowej. Z∏ogi w dro-

gach ˝ó∏ciowych wewnàtrzwàtrobowych, jeÊli sà uwap-

nione dajà mniejszy lub wi´kszy cieƒ akustyczny, nato-

miast czàsteczki gazu mogà dawaç pe∏ny cieƒ akustyczny,

ponadto tzw. brudny, czyli niepe∏ny cieƒ akustyczny,

a tak˝e obecnoÊç mocnych pasmowatych wzmocnieƒ,

czyli objawy „ogona komety“ (ryc. 18,19).


RRyycc.. 1177.. Zespó∏ Mirizzi’ego. Z∏óg (Z) i proces zapalny po-wodujà ucisk i poszerzenie dróg ˝ó∏ciowych wewnàtrzwàtro-bowych (PWW), przy wàskim P˚W.

RRyycc.. 1188.. Kamica wewnàtrzwàtrobowa (strza∏ki).

- zapalenie alkoholowe wàtroby

- ostre zapalenie trzustki

- ropieƒ oko∏općherzykowy

- schizostomiaza

RRyycc.. 1166.. Cholestaza wewàtrzwàtrobowa wywo∏ana prze drob-ny guz (M) cz´Êciowo uwapniony.

M

ZP˚W

22.. PPrrzzeewwóódd ˝óó∏∏cciioowwyy wwssppóóllnnyy ((PP˚WW))

Uwidocznienie P˚W na ca∏ym przebiegu pozwala na

uniknićie b∏´du pominićia obecnoÊci w nim z∏ogów lub

innych zmian patologicznych. Przewód powinien byç znaj-

dywany albo od strony wn´ki wàtroby nad pniem ˝y∏y

wrotnej lub od strony g∏owy trzustki, czyli okolicy jego uj-

Êcia. Nale˝y pami´taç, ˝e g∏owica dla oceny przebiegu

P˚W pozostaje w u∏o˝eniu prawie pionowym. Rzadko

P˚W biegnie poziomo i wymaga poprzecznego ustawie-

nia g∏owicy na granicy prawego pod˝ebrza i nadbrzusza.

Pomocnym w identyfikacji tworów wi´zad∏a wàtrobo-

wo-dwunastniczego jest u∏o˝enie g∏owicy poprzeczne na

poziomie wn´ki dla uzyskania przekroju poprzecznego ˝y-

∏y wrotnej, a nad nià le˝àcych P˚W i t´tnicy wàtrobowej.

W u∏o˝eniu g∏owicy wzd∏u˝ przebiegu ˝y∏y wrotnej we

wnće wàtroby zwraca uwag´ fakt równoleg∏ego przebie-

gu przewodu ˝ó∏ciowego i pnia ˝y∏y wrotnej. T tnica wà-

trobowa w∏aÊciwa nie biegnie równolegle z wymienionymi

naczyniami a dochodzi do nich pod pewnym kàtem, stàd

widoczna jest w takim u∏o˝eniu g∏owicy w swoim przekro-

ju poprzecznym. Te podstawowe informacje pozwalajà na

uniknićie wielu pomy∏ek ze znalezieniem i w∏aÊciwà oce-

nà P˚W i jego zawartoÊci. /24/

W swoim koƒcowym odcinku P˚W nie biegnie równo-

legle z ˝y∏à wrotnà, a wrćz si´ z nià krzy˝uje. ZnajomoÊç

tego faktu równie˝ pomaga w jednoznacznej ocenie tak

szerokoÊci, jak i zawartoÊci przewodu.

Prawid∏owa szerokoÊç przewodu ˝ó∏ciowego wspólne-

go u wi´kszoÊci osób nie przekracza 6 mm. Nale˝y jednak

pami´taç, ˝e szerokoÊç P˚W jest zmienna i zale˝y mi´dzy

innymi od wieku. W ocenie normy szerokoÊci przewodu

dodaje si´ po 1 mm na ka˝de 10 lat po 50 roku ˝ycia. Po-

nadto osoby szczup∏e, wiotkie, równie˝ mogà mieç prawi-

d∏owy szerszy przewód ˝ó∏ciowy wspólny.

Po usunićiu pćherzyka ˝ó∏ciowego u cz´Êci chorych

przewód ulega poszerzeniu. Za prawid∏owà po cholecystek-

tomii uwa˝a si´ szerokoÊç P˚W do 8-9 mm.

Poszerzony przewód ˝ó∏ciowy wspólny, szerokoÊci zbli˝o-

nej do y∏y wrotnej daje objaw „dwururki“ albo „autostrady“.

Najcz´stszym b∏´dem pope∏nianym w diagnostyce cho-

rób przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego jest pomijanie z∏o-

gów. Miejscem szczególnie nara˝onym na pomy∏ki dia-

gnostyczne jest koƒcowy odcinek P˚W za g∏owà trzustki,

w którym z kolei najcz´Êciej gromadzà si´ kamienie.

Utrudnienie stanowi przede wszystkim obecnoÊç gazu

i p∏ynu w p´tli dwunastnicy, a tak˝e fakt tworzenia si´

w przewodzie ˝ó∏ciowym zag∏´bieƒ i uchy∏ków wytwa-

rzanych prze z∏ogi. /24,25/ Z∏ogi pomija si´ ponadto

cz´sto w nieposzerzonym przewodzie ˝ó∏ciowym wspól-

nym, który w takich sytuacjach jest niezbyt dobrze uwi-

daczniany i oceniany (ryc. 20, 21, 22).



RRyycc.. 2211. Z∏óg (Z) w nieposzerzonym przewodzie ˝ó∏cio-wym wspólnym.

RRyycc.. 2222.. Gaz (G) w przewodzie ˝ó∏ciowym wspólnym imitu-jàcy z∏óg. Pacjentka po papillotomii i ewakuacji z∏ogówz P˚W.

RRyycc.. 1199.. ObecnoÊç powietrza w drogach ó∏ciowych wewnàtrz-wàtrobowych (strza∏ki) mo˝e imitowaç obecnoÊç z∏ogów.

P˚W

P˚W

Z

G

RRyycc.. 2200.. Kamica przewodowa. W koƒcowym odcinku P˚WszerokoÊci 7 mm uwidoczniono dwa z∏ogi (strza∏ki). Pacjent-ka bez dolegliwoÊci. Zwróç uwag´ na trudnoÊci technicznebadania wywo∏ane sàsiedztwem ˝o∏àdka i dwunastnicy.


Drugim miejscem trudnoÊci diagnostycznych w zna-

lezieniu z∏ogów jest okolica po∏àczenia przewodów wà-

trobowych w przewód wàtrobowy wspólny. W tej lokali-

zacji jednak zdecydowanie rzadziej spotyka si´ z∏ogi. Dodatkowym k∏opotem w rozpoznawaniu kamicy

przewodowej jest fakt, ˝e trudniej uwidacznia si´ cieƒ

akustyczny zalegajàcych z∏ogów, do czego przyczyniajà

si´ tak warunki panujàce w sàsiedztwie P˚W, jak i pogru-

bienie Êcian.

Realna przydatnoÊç ultrasonografii w diagnostyce ka-

micy przewodowej jest ni˝sza ni˝ w wykrywaniu kamicy

p´cherzykowej i wynosi ok. 30-70%. /25,26,27/

TrudnoÊç w rozpoznaniu zmian nowotworowych, w ob-

razie usg, sprawia przede wszystkim guz Klatskina, czyli

nowotwór obejmujàcy najcz´Êciej okolice po∏àczenia

przewodów wàtrobowych i poczàtkowego odcinka P˚W.

W obrazie usg widaç wtedy wewnàtrzwatrobowà chole-

staz´, natomiast samej zmiany nowotworowej, ze wzgl´du

na jej desmoplastyczny charakter z regu∏y nie udaje si´

uwidoczniç. Istotnà cechà pozwalajàcà na podejrzenie

guza Klatskina jest obraz prawid∏owego, nieposzerzone-

go P˚W, poni˝ej przeszkody. /28/

Pierwotny rak dróg ˝ó∏ciowych zlokalizowany w koƒ-

cowym odcinku P˚W, czasem jest widoczny w postaci

nieregularnej masy wype∏niajàcej Êwiat∏o przewodu, po-

wodujàc wsteczne poszerzenie dróg ˝ó∏ciowych wewnàtrz

i zewnàtrzwàtrobowych.

Niestety ultrasonografia nie pozwala, mimo wysi∏ków

i staraƒ, w ka˝dym przypadku wykryç przyczyny poszerze-

nia dróg ˝ó∏ciowych w wielu chorobach, nie tylko nowo-

tworowych (ryc. 23).

Uwa˝a si´, ˝e usg umo˝liwia okreÊlenie poziomu prze-

szkody w ˝ó∏taczkach mechanicznych w 92%, a przyczyn´

w 71% przypadków. /21,22,24/

W Êwietle mniej lub bardziej poszerzonego P˚W,

oprócz z∏ogów i zmian nowotworowych, mo˝na znaleêç

mocne nieuwapnione echa, które nale˝y ró˝nicowaç mi´-

dzy b∏otem ˝ó∏ciowym, ∏agodnymi guzami dróg ˝ó∏cio-

wych, czàsteczkami gazu lub obecnoÊcià skrzepów krwi

w przypadkach krwawieƒ do dróg ˝ó∏ciowych (hemobilia)

(ryc. 24).

Ze wzgl´du na zwi´kszonà cz´stoÊç zabiegów takich jak

biopsje, przezskórne, przezwàtrobowe, zabiegi na drogach

˝ó∏ciowych, odbarczanie nadciÊnienia wrotnego, liczba

krwawieƒ do dróg ˝ó∏ciowych wzrasta i powinna byç

uwzgl´dniana w diagnostyce dróg ˝ó∏ciowych. /30/

Ró˝nicowanie cz´sto bardzo podobnych w obrazie usg

zmian w P˚W nale˝y przeprowadziç z uwzgl´dnieniem

szczegó∏owego badania podmiotowego i przedmiotowego

chorego.

TrudnoÊci diagnostycznych dostarczajà równie˝ stany

zapalne dróg ˝ó∏ciowych, druga co do cz´stoÊci przyczyna

stanów septycznych (po zaka˝eniach dróg moczowych).

Do infekcji dochodzi najcz´Êciej w przypadkach kamicy

przewodowej w sytuacjach po∏àczeƒ mi´dzy drogami ˝ó∏-

ciowymi i przewodem pokarmowym, tak samoistnych, jak

i jatrogennych. U∏atwieniem w diagnostyce procesów za-

palnych jest stwierdzenie pogrubienia Êcian P˚W (nie-

zbyt cz´ste), obecnoÊci z∏ogów, a w przypadkach zaka-

˝eƒ, wywo∏anych przez beztlenowce czàsteczek gazu

w drogach ˝ó∏ciowych. /20/ Niestety u chorych z wcze-

Êniej widocznymi objawami obecnoÊci gazu w drogach

˝ó∏ciowych ewentualne nadka˝enie bakteryjne jest prak-

tycznie niemo˝liwe do oceny w obrazie usg (ryc. 25).


RRyycc.. 2233.. Pierwotny rak dróg ˝ó∏ciowych zlokalizowany w dy-stalnym odcinku P˚W (M). Zwróç uwag´ na zmienionyprzerzutowo w´ze∏ ch∏onny w sàsiedztwie zmiany.

RRyycc.. 2255..ObecnoÊç powietrza w drogach ˝ó∏ciowych prak-tycznie uniemo˝liwia ocen´ Êcian i rozpoznanie ich stanuzapalnego.

RRyycc.. 2244.. Nieprawid∏owe masy w przewodzie ˝ó∏ciowymwspólnym (hemobilia), pacjent po biopsji wàtroby (M).

WCH

M

M

PiÊmiennictwo:

1. Laing FC, Filly RA,Gooding GAW: Ultrasonograpgy of the li-

ver and biliary tract. In: Alimentary Tract Radiology 4th edition, CV

Mosby Co, 1989

2. laing FC: Ultrasonography of the gallbladder and biliary tree.

In: Diagnosis Ultrasound:Text and Cases, 2nd edition. Chicago,

Yearbook Medical Publishers, 1987

3. Cooperberg PL, Burhenne HJ,: Real time ultrasonography.

Diagnostic technic of choise in calculous gallbladder disease. New

Engl J Med. 1980, 302, 1277-1279

4. MacDonald FR, Cooperberg PL, CohenMM: The WES triad:

a specific sonographic signs os gallstones in the contracted gallblad-

der. Gastrointest Radiol, 1981, 6, 39-41

5. Ralls PW, Coletti PM, Lapin SA et al.: Real-time sonography

in suspected acute cholecystitis. Radiology, 1985, 155, 767-771

6. Simeone JF, Brink JA, Mueller PR et al: The sonographic dia-

gnosis of acute gangraenosus cholecystitis: importance of the Mur-

phy sign. AJR, 1989, 152, 289-290.

7. Jeffrey RB, Laing, Wong W et al.: Gangraenous cholecystitis:

diagnosis by ultrasound. Radiology, 1983, 148, 219-21

8. Hunter ND, Macintosh PK: Acute emphysematous cholecy-

stits: an ultrasonic diagnosis. AJR 1980, 134, 592-594

9. Madarazo BL, Francis I, Hricak H et al.: Sonographic findings

in perforation of the gallbladder.

10. Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW: The diagnosis of acuta

acalculous cholecystitis: a comparison of sonography, scintigraphy

et computed tomograph. AJR, 1986, 147, 1171-1175

11. Price RJ, Stewart ET, Foley WD, Dodds WJ: Sonography of

polipoid cholesterolosis, AJR 1982, 139, 1197-1201.

12. Fowler RC, Reid WA, Ultrasonic diagnosis af adenomyoma-

tosis of the gallbladder: ultrasonic and pathological correlation.

13. Kane RA, Jacobs R, Katz J et al: Porcelain gallbladder:ultra-

osund and computed tomography appearance. Radiology, 1984,

152, 137 – 141.

14. Yeh H-C: Ultrasonography and computed tomography of

carcinoma of the gallbladder, Radiology, 1979, 133, 167-173

15. Yum HY, Fink AH,: Sonographic findings in primary carci-

nomaof the gallbladder Radilogy, 1980,134, 693-696

16. Koga A, Yamauchi S, Hamanaka N: Ultrasonographic detec-

tion of early and curable carcionoma of gallbladder Br J Surg

1985,72, 728-730

17. Bolondi L, Gaiani S, Testa S et al.: Gallbladder sludge forma-

tion during prolonged fasting after gastrointestinalk surgery, Gut

1985,24 ,734-738

18. Ralls PW, Quinn MF, Juttner HU: Gallbladder wall yhicke-

ning: patients without intrinsic gallbladder disease.AJR, 1981, 137,

65-68

19. Sanders RC: The significance of sonographic gallbladder wall

thickening. J.Clin Ultrasound, 1980,8, 143-146

20. Bates J, Irving HC: Gallbladder and iliary tree, Abdominal

and General Ultrasound, 2001, chapter 15

21. London LA, Filly RA: Ultrasonographic identification of di-

lated intrahepatic bile ducts and their differentiation from portal ve-

nous structure. J Clin Ultrasound, 1978, 6, 90-94

22. Bressler EL, Rubin JM, McCracken S et al. Sonographic pa-

rallel channel sign: a reappraisal. Radiology, 1987, 164, 343-346

23. Mittelstaedt CA, Volberg FM, Fisher GJ et al.: Caroli dise-

ase: sonographic findings. AJR, 1980, 136, 585-587

24. Laing FC: Ultrasound diagnosis of choledocholithiasis. Sem

Ultrasounnd, CT and MR, 1987, 103-113.

25. Niederau C, Mueller J, Sonnenberg A et al.: Extrahepatic bi-

le ducts in haelthy subjects, in patients with cholelithiasis and in po-

stcholecystectomy patients: a prospective study, J Clin Ultrasound,

1983,11, 23-27

26. Laing FC, Jeffrey RB, Wing VW,: Improves visualisation of

choledocholithiasis by sonopgraphy. SJR, 1984, 143,949-952.

27. Dong B. Chen M: Improved sonographic visualisation of

choledocholithiasis. J Clin Ultrasound, 1987, 15, 185-190

28. Machan L, Muller NL, Cooperberg PL: Sonographic diagno-

sis of Klatskin tumors. AJR, 1986, 147, 509-512

29. Jackson VP, Lappas JC: Sonography of the Mirizzi syndrom.

J.ultrasound Med, 1984, 3, 281-283

30. Nesbit GM, Johnson CD, James EM, et al.: Cholangiocarci-

noma: diagnosis and evaluation of resectability by computed tomo-

graphy and sonography as procedures complementary to cholangio-

graphy.AJR, 1988, 151, 933-938.



Streszczenie: W pracy przedstawiono najcz´stsze pu∏apki anatomiczne w diagnostyce usg wàtroby zwiàzane z wariantami

anatomicznymi budowy wàtroby i jej specyficznego unaczynienia tak ˝ylnego jak i t´tniczego. Przedstawiono tak-

˝e najcz´stsze b∏´dy w interpretacji obrazów ró˝nego rodzaju przebudowy mià˝szu wàtroby i zmian patologicz-

nych w naczyniach.

Summary:There are presented the most common anatomic pitfalls connected with diagnosis of the liver including

vascular anomalies of portal and hepatic vein, hepatic artery as well as accessory fissure, Riedel lobe and papillary

processes of caudate lobe. Morover the most frequent faults in diagnosis of parenchymal diseases and specific

focal lesions and vascular pathologies of the liver are explained.

S∏owa kluczowe:szczelina dodatkowa, p∏at Riedla, wyrostki brodawkowate p∏ata ogoniastego, transformacja jamista ˝y∏y wrot-

nej, zakrzepica nowotworowa w systemie ˝ylnym wàtroby, przebudowa t∏uszczowa wàtroby, ogniskowe st∏uszcze-

nie, hiposteatoza, przebudowa centralno-zrazikowa

Key words: accessory fissure, Riedel lobe, papillary process of caudate lobe, cavernous transformation of portal vein,

portal vein and VCI thrombosis, fatty infiltration, focal fatty infiltration, focal fatty sparing, centro-lobular

patterns


B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyceultrasonograficznej wàtroby

Pitfalls and faults in ultrasound diagnosis of the liver



11.. OOcceennaa wwiieellkkooÊÊccii wwààttrroobbyy

Zazwyczaj dokonuje si´ pomiaru przednio-tylnego (a-p)

prawego p∏ata wàtroby. Dla wykonania tego pomiaru wy-

magane jest ustawienie g∏owicy w pozycji strza∏kowej, w li-

nii Êrodkowo-obojczykowej prawej, w momencie nabrania

wdechu, czyli gdy przepona jest najni˝ej ustawiona (ryc. 1).

Taki pomiar jest naj∏atwiejszy do wykonania, pami´taç

jednak nale˝y, ˝e jest obarczony relatywnie du˝ym b∏´-

dem, który wg Goldberga wynosi ok. 5,3%. U wi´kszoÊci

osób (ok. 90%) wymiar przednio-tylny prawego p∏ata wà-

troby nie przekracza 120 mm. /1/

W wielu stanach chorobowych pomiar ten jest wystar-

czajàcy i przydatny gdy˝ w sposób w∏aÊciwy oddaje stopieƒ

powi´kszenia narzàdu, np. u chorych oty∏ych, z przebudo-RRyycc.. 11. Pomiary prawego p∏ata wàtroby przednio-tylny (AP)i strza∏kowy (LL).

A

L L

P

wà t∏uszczowà mià˝szu wàtroby, u chorych z cukrzycà typu

II, czy zaburzeniami gospodarki lipidowej, w zespo∏ach

polimetabolicznych, w ostrych stanach zapalnych mià˝szu

wàtroby, czy te˝ niewydolnoÊci prawej komory serca.

Nale˝y jednak pami´taç, ˝e i u osób zdrowych, atle-

tycznie zbudowanych, czy wysokich, wymiar prawid∏owej

wàtroby mo˝e przekraczaç przewidywane normy. Ponad-

to ró˝ne sà budowy klatek piersiowych wÊród chorych,

ró˝ne budowy i ustawienia przepony. Te czynniki równie˝

mogà powodowaç wi´kszy wymiar a-p, mierzonej prawi-

d∏owej wàtroby.

W razie wàtpliwoÊci, co do ewentualnego b∏´dnego

rozpoznania powi´kszenia wàtroby, które jest stanem

patologicznym i towarzyszy wielu chorobom, nale˝y do-

konaç pomiaru pod∏u˝nego prawego p∏ata, z takiego sa-

mego przy∏o˝enia g∏owicy, tj. w linii Êrodkowo-obojczy-

kowej.

Ponadto nale˝y obejrzeç ca∏à wàtrob´ i oceniç, czy

przypadkiem nie jest to wariant anatomiczny budowy wà-

troby z zanikowym lub ma∏ym lewym p∏atem, wzgl´dnie,

czy u chorego nie wyst´puje tzw. p∏at Riedla.

Warto te˝ dokonaç pomiaru pod∏u˝nego lewego p∏ata,

w linii Êrodkowo-obojczykowej, w u∏o˝eniu pod∏u˝nym

g∏owicy i dopiero na podstawie wnikliwej oceny uzyska-

nych wielkoÊci pomiarów wysuwaç wnioski, co do ewen-

tualnej hepatomegalii (ryc. 2, tab. 1).

Wed∏ug opracowania pomiarów a-p prawego p∏ata

w usg przez Gosinka, w skojarzeniu z badaniami autop-

syjnymi, w 93% przypadków wymiar poni˝ej lub równy

130 mm towarzyszy∏ obrazowi wàtrób zdrowych. Wymiar

a-p powy˝ej 150 mm by∏ skojarzony z ró˝nymi zmianami

chorobowymi w 75% przypadków. Wymiary a-p prawego

p∏ata wàtroby w granicach 130-150 mm wed∏ug tego auto-

ra wymagajà indywidualnej oceny. /2, 3/

22.. OObbeeccnnooÊÊçç ddooddaattkkoowwyycchh sszzcczzeelliinn ww wwààttrroobbiiee

ObecnoÊç dodatkowych szczelin w wàtrobie mo˝e byç

przyczynà b∏´du w postaci opisu zmiany ogniskowej, nor-

moechogenicznej, otorebkowanej prawego p∏ata wàtro-

by, podczas gdy jest to oddzielony fragment prawid∏owe-

go mià˝szu wàtroby (ryc. 3). Podobny obraz, tym razem

„pseudoszczeliny“, budzàcy podejrzenie nieprawid∏o-

wych mas zlokalizowanych w lewym pod˝ebrzu, mo˝e po-

wstaç u chorych po usunićiu prawego p∏ata wàtroby, gdy

rozbudowany lewy p∏at rozrasta si´ w stron´ lewego pod-

˝ebrza i styka ze Êledzionà w okolicy jej wn´ki. /4/

33.. WWaarriiaanntt aannaattoommiicczznnyy oobbeeccnnooÊÊccii pp∏∏aattaa RRiieeddllaa

Najcz´Êciej jest to wi´kszy lub mniejszy fragment mià˝-

szu prawego p∏ata wàtroby, który mo˝e si´gaç a˝ nad pra-

wy talerz biodrowy, imitujàc powi´kszenie wàtroby. Z re-

gu∏y u chorych z takim wariantem anatomicznym lewy

p∏at wàtroby jest mniejszy. Warto podkreÊliç, ˝e w przy-

padku obecnoÊci p∏ata Riedla, pćherzyk ˝ó∏ciowy zazwy-

czaj zlokalizowany jest nad prawym talerzem biodrowym.

W razie zespo∏u „ostrego brzucha“, spowodowanego

przez ostre zapalenie pćherzyka ˝ó∏ciowego, mo˝e na-

stàpiç pomy∏ka diagnostyczna, rozpoznania ostrego zapa-

lenia wyrostka robaczkowego lub nacieku oko∏owyrostko-

wego, jeÊli nie wykorzysta si´ badania usg do ustalenia

prawid∏owego rozpoznania (ryc. 4).

Rzadziej p∏at Riedla wyst´puje w postaci niewielkiej,

2-4 cm wypustki, widocznej od dolnego brzegu tylnej cz´-

Êci prawego p∏ata wàtroby. Taka forma p∏ata Riedla bywa

mylona ze zmianà ogniskowà, normoechogenicznà, uwy-

puklajàcà brzeg dolny prawego p∏ata wàtroby. Jak ∏atwo

mo˝na si´ pomyliç w takiej interpretacji pokazujà zesta-

wione ryciny 5 i 6. /3,13/



RRyycc.. 22.. Pomiary lewego p∏ata wàtroby w linii Êrodkowej cia-∏a w pod∏u˝nym u∏o˝eniu g∏owicy. Wymiar przednio-tylny(AP) oraz strza∏kowy (LL). Zwróç uwag´, ˝e prawid∏owywymiar a-p p∏ata ogoniastego (PX) jest mniejszy ni˝ 1/2 wy-miaru a-p lewego p∏ata.

RRyycc.. 33.. Szczelina dodatkowa prawego p∏ata wàtroby.

Wymiar mm SD 95 percentyl Linia Êrodkowo-obojczykowa

Wymiar pod∏u˝ny 105 mm 15 mm 126 mmWymiar przednio-tylny (a-p) 81 mm 19 mm 113 mm

Linia Êrodkowa cia∏aWymiar pod∏u˝ny 83 mm 17 mm 109 mmWymiar przednio-tylny (a-p) 57 mm 15 mm 82 mm

TTaabb.. 11.. Wymiary wàtroby wg Niederau.

A

L

szczelina

p∏at

X

P

L


44.. PP∏∏aatt ooggoonniiaassttyy

Wymaga szczególnej oceny w procesach marskich

i w zespole Budd-Chiari, poniewa˝ w stanach tych ulega

powi´kszeniu.

W normalnych warunkach wymiar a-p p∏ata ogoniaste-

go, mierzony w linii Êrodkowej cia∏a przez pod∏u˝ne przy∏o-

˝enie g∏owicy nie powinien przekraczaç po∏owy wymiaru

przednio-tylnego lewego p∏ata (ryc. 2). Innym u˝ywanym

w ocenie wielkoÊci p∏ata ogoniastego jest tzw. wskaênik

Harbina, czyli stosunek wymiaru poprzecznego p∏ata ogo-

niastego do takiego samego wymiaru prawego p∏ata. Otrzy-

many wynik >0,55 charakteryzuje si´ w 100% specyficzno-

Êcià i 72% czu∏oÊcià w rozpoznaniu marskoÊci wàtroby.

W p∏acie ogoniastym wyst´puje ciekawy wariant

anatomiczny obecnoÊci palczastych w kszta∏cie wyrost-

ków pojedynczych lub mnogich, nazywanych brodaw-

kowatymi, które sà z regu∏y przyczynà pomy∏ek dia-

gnostycznych. /1,3/

Do najcz´stszych pomy∏ek nale˝y rozpoznanie po-

wi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych wn´ki wàtroby lub w oko-

licy g∏owy trzustki, tworzonych w obrazie usg z wyrostków

brodawkowatych lub te˝ mylne obrazowanie ich jako gu-

zów trzustki (ryc. 7, 8).

Wg Donoso’a wyrostki brodawkowate wyst´pujà w po-

staci pojedynczej lub rzadziej mnogiej u ok. 15% badanej

populacji, przy czym cz´stsze sà u chorych z przewlek∏ymi

schorzeniami wàtroby ni˝ wÊród zdrowych. Wydaje si´

jednak z codziennej praktyki ultrasonograficznej, ˝e nie

sà one zbyt cz´stà przyczynà pomy∏ek. /1,2,3,5,11/

B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej wàtroby

RRyycc.. 44. P∏at Riedla. Zwróç uwag´, jak nisko po∏o˝ony jestprawy p∏at wàtroby w stosunku do nerki.

RRyycc.. 88.. Wyrostek brodawkowaty p∏ata ogoniastego wàtrobymylnie zinterpretowany jako guz trzustki, inna projekcja.

RRyycc.. 77. Wyrostek brodawkowaty p∏ata ogoniastego wàtroby,jako guz trzustki.RRyycc.. 55.. P∏at Riedla w postaci wyrostka prawego p∏ata wàtro-

by (strza∏ka).

nerka

Guz ?

Wyrostek brodawkowy

prawy p∏at wàtrobowy

RRyycc.. 66 .. Naciek ch∏oniaka prawego p∏ata wàtroby o podob-nym wyglàdzie jak p∏at Riedla na poprzedniej rycinie. Zwróçuwag´ na ró˝nice w kszta∏cie i echogenicznoÊci zmiany.

55.. LLeewwyy pp∏∏aatt wwààttrroobbyy

U chorych astenicznych, o wàskich klatkach piersio-

wych lewy p∏at wàtroby mo˝e zajmowaç lewe pod˝ebrze.

Bywa wtedy cz´sto mylony i rozpoznawany jako krwiak

podtorebkowy Êledziony (ryc. 9).

U chorych po prawostronnej hemihepatektomi, lewy

p∏at rozrasta si´ w kierunku Êledziony i przylegajàca Êle-

dziona mo˝e byç mylnie zinterpretowana jako guz wàtroby.

66.. ˚yy∏∏yy wwààttrroobboowwee

ObecnoÊç trzech y∏ wàtrobowych, wyst´pujàca u 60-70%

populacji pozwala dzieliç wàtrob´ na p∏aty i na cz´Êci. Lewa

˝y∏a wàtrobowa oddziela cz´Êç obwodowà i przyÊrodkowà

lewego p∏ata wàtroby. Ârodkowa ˝y∏a wàtrobowa dzieli wà-

trob´ na p∏at prawy i lewy.

Prawa ˝y∏a wàtrobowa dzieli p∏at prawy na cz´Êç

przednià i tylnà. ObecnoÊç dodatkowych ˝y∏ wàtrobowych

utrudnia identyfikacj´ poszczególnych cz´Êci wàtroby, nie

ma jednak innego mylàcego przes∏ania.

Relatywnie cz´sto pope∏niany jest b∏àd interpretacji

poszerzenia ˝y∏ wàtrobowych. Patologicznie poszerzone

˝y∏y wàtrobowe, dajàce „objaw rogów jelenia“ wyst´pujà

u chorych z niewydolnoÊcià prawokomorowà serca. Nie-

zale˝nie od poszerzonych ˝y∏ wàtrobowych, w stanach

tych, zale˝nie od czasu trwania niewydolnoÊci widoczne

jest powi´kszenie wàtroby.

W ostrej niewydolnoÊci krà˝enia, przebiegajàcej z za-

stojem krwi, na skutek obrz´ku mià˝szu echogenicznoÊç

wàtroby jest obni˝ona, w przewlek∏ej niewyrównanej nie-

wydolnoÊci krà˝enia echogenicznoÊç, na skutek przebu-

dowy mià˝szu, mo˝e byç niejednorodnie podwy˝szona,

a w przypadkach marskoÊci wàtroby ró˝norodna, czy gru-

boziarnista (ryc. 10).

Warto o tym pami´taç, by w przypadkach osób szczu-

p∏ych, a tak˝e starszych, a w szczególnoÊci wyniszczonych,

zbyt pochopnie nie rozpoznawaç ci´˝kiej patologii uk∏a-

du krà˝enia, bowiem u takich osób wi´kszoÊç naczyƒ ˝yl-

nych jamy brzusznej, a tak˝e mi´dzy innymi przewodu

˝ó∏ciowego wspólnego jest szersza. W razie wàtpliwoÊci

cennà jest próba Valsalvy. W przypadkach niewydolnoÊci

krà˝enia nie widaç istotnej ró˝nicy w wymiarach ˝y∏ wà-

trobowych i ˝y∏y g∏ównej dolnej (VCI). Ponadto nale˝y

dokonaç pomiaru wàtroby, oceniç jej echogenicznoÊç, ale

tak˝e wypytywaç o inne objawy Êwiadczàce o chorobie ser-

ca, przebiegajàce z jego niewydolnoÊcià np. obrz´ki koƒ-

czyn dolnych, wzmo˝onà nocnà diurez´ itp.

TrudnoÊci diagnostyczne wyst´pujà w czasie oceny

rzadko wyst´pujàcego zespo∏u Budd-Chiari, w którym do-

chodzi do procesu zarastania ˝y∏ wàtrobowych. TrudnoÊç

sprawia uwidocznienie ˝y∏ wàtrobowych w marsko przebu-

dowanej wàtrobie. Pomocnym jest opcja kolorowego do-

plera, umo˝liwiajàca identyfikacj´ struktur naczyniowych,

a przede wszystkim koncepcja takiej choroby. Odnalezie-

nie okolicy sp∏ywu ˝ylnego i obecnoÊç pasmowatych struk-

tur w∏óknistych w rzucie ˝y∏ wàtrobowych, niekiedy ze Êla-

dowym przep∏ywem pomagajà w ustaleniu rozpoznania.

W ˝y∏ach wàtrobowych mo˝na znaleêç, w przypadkach

zaawansowanych procesów nowotworowych, cechy za-

krzepicy nowotworowej. Takie obrazy mo˝na znaleêç

u chorych z rakiem wàtrobowokomórkowym, choç cz´-

Êciej, w tej postaci raka, obserwujemy inwazje nowotwo-

rowà w ga∏´ziach i pniu ˝y∏y wrotnej.

Przez wàtrob´, w dole ˝y∏y g∏ównej dolnej biegnie

w koƒcowym odcinku ˝y∏a g∏ówna dolna (VCI).

W jej obr´bie mo˝na uwidoczniç takie zmiany patolo-

giczne jak skrzepliny i zatory nowotworowe. Najcz´Êciej ob-

raz inwazji VCI zdarza si´ w przypadkach raka jasnokomór-

kowego nerki i nowotworów z∏oÊliwych nadnerczy. Zmiany

te sà równie˝ z regu∏y pomijane, a odgrywajà wa˝nà rol´

w ocenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej.

W obrazie usg, w Êwietle VCI, widoczne sà masy miesza-

nej echogenicznoÊci, ciàgnàce si´ albo od zaj´tej podob-

nym procesem ˝y∏y nerkowej albo samodzielnie.

Przyczynà pomy∏ek diagnostycznych bywa te˝ obecnoÊç

p´cherzyka ˝ó∏ciowego w anatomicznym dole VCI. Ano-

malie rozwojowe VCI sà rzadkie. Pami´taç trzeba w razie

nieuwidocznienia VCI, ˝e jej mo˝e nie byç, wtedy jej do-

p∏ywy uchodzà do jednej z ˝y∏ nieparzystych, a ˝y∏y wàtro-

bowe bezpoÊrednio do prawego przedsionka serca. Innà

pu∏apkà diagnostycznà mo˝e byç zdwojenie ˝y∏y g∏ównej

dolnej. Nigdy jednak dwie ˝y∏y nie uchodzà do prawego

przedsionka, koƒcowy odcinek jest zawsze pojedynczy.

/5,6,10,11,14/



RRyycc.. 99. Lewy p∏at wàtroby jako krwiak podtorebkowy Êle-dziony.

RRyycc.. 1100.. Poszerzone ˝y∏y wàtrobowe. Zwróç uwag´ na prze-budow´ widocznych fragmentów mià˝szu wàtroby w prze-biegu d∏ugotrwa∏ego zastoju w uk∏adzie krà˝enia.

lewy p∏at wàtroby

Êledziona

prawa

lewaÊrodkowa


77.. ˚yy∏∏aa wwrroottnnaa

Rzadko kiedy problemem w ultrasonografii bywa uwi-

docznienie pnia ˝y∏y wrotnej.

Rzadko kiedy wyst´pujà anomalie rozwojowe w posta-

ci zdwojenia ˝y∏y wrotnej, czy dodatkowej ˝y∏y wrotnej.

B∏àd pomiaru szerokoÊci ˝y∏y wrotnej cz´sto dotyczy

wspominanych ju˝ osób szczup∏ych i starszych.

Najcz´Êciej pope∏niany b∏àd, a jak˝e tragiczny w skut-

kach to pominićie skrzepliny w ˝yle wrotnej, której kon-

sekwencjà jest rozwój nadciÊnienia wrotnego. Aby unik-

nàç takiego b∏´du nale˝y dok∏adnie oglàdaç i oceniaç Êcia-

ny ˝y∏y wrotnej, które w przypadkach obecnoÊci skrzepliny

sà w pierwszym okresie zatarte. Cz´sto wokó∏ ˝y∏y pojawia

si´ hipoechogeniczny nieregularny obszar nacieku zapal-

nego. Sama skrzeplina nie jest widoczna w poczàtkowym

okresie choroby, ze wzgl´du na jej niskà, zbli˝onà do p∏y-

nowej echogenicznoÊç. OczywiÊcie pomocnà w diagnosty-

ce usg tej choroby jest technika doplerowska i opcja kolo-

rowego doplera. O mo˝liwoÊci zakrzepicy ˝y∏y wrotnej

nale˝y pami´taç w przypadkach ostrych i zapalnych scho-

rzeƒ jamy brzusznej, a tak˝e po urazach, w stanach skraj-

nego odwodnienia, po za∏o˝eniu szantów porto-kawal-

nych, w nadkrzepliwoÊci, w cià˝y, zw∏aszcza, jeÊli w szyb-

kim tempie, w czasie kontrolnych badaƒ usg, wÊród nieja-

snych dolegliwoÊci w nadbrzuszu powi´kszeniu ulega Êle-

dziona. /7,8,9/

JeÊli nie uda∏o si´ rozpoznaç zakrzepu w ˝yle wrotnej,

konsekwencjà tego b∏´du, jak wspomniano, jest rozwój

marskoÊci wàtroby i nadciÊnienia wrotnego, ponadto sa-

ma ˝y∏a wrotna nie ulega rekanalizacji, a we wnće wàtro-

by w obrazie usg, znajdujemy obraz tzw. transformacji ja-

mistej ˝y∏y wrotnej. Jest on doÊç charakterystyczny; we

wnće wàtroby widoczne sà liczne, najcz´Êciej drobne ob-

szary hipoechogeniczne, barwiàce si´ w technice koloro-

wego doplera. Sà to drobne naczynia krà˝enia obocznego

oko∏owrotnego (ryc. 11).

Przy braku opcji kolorowego doplera, obraz taki jest

cz´sto mylony z obecnoÊcià powi´kszonych w´z∏ów

ch∏onnych wn´ki wàtroby, a dodatkowo uwidoczniona

powi´kszona Êledziona i przebudowana wàtroba nasuwa

myÊl o obecnoÊci u badanej osoby zespo∏u limfoprolifera-

cyjnego. Ogromnie wa˝ne jest w takich przypadkach wy-

wiad i szczegó∏owy opis zdarzeƒ, czasem z uwzgl´dnie-

niem kilku ostatnich lat. Transformacja jamista wyst´puje

w oko∏o 12 miesićy po pojawieniu si´ zakrzepu.

Innym patologicznym znaleziskiem w obrazie usg, spo-

tykanym w pniu ˝y∏y wrotnej, a tak˝e jej rozga∏´zieniach,

jest obecnoÊç zakrzepów nowotworowych. Takie masy jed-

nak nigdy nie powodujà ca∏kowitej niedro˝noÊci ˝y∏y i jej

ga∏´zi i sà dobrze widoczne w Êwietle naczyƒ jako ró˝no-

kszta∏tne obszary mieszanej echogenicznoÊci. A zatem nie

obserwujemy w takich przypadkach zjawiska transformacji

jamistej. Inwazja nowotworowa systemu wrotnego wyst´-

puje przede wszystkim w przypadkach pierwotnego raka

wàtrobowokomórkowego (hepatoma, HCC) w oko∏o 10-

44% przypadków. Obraz taki mo˝e towarzyszyç nowotwo-

rom hormonalnie czynnym, rzadziej spotyka si´ go w przy-

padkach przerzutów do wàtroby (rak trzustki, pierwotny

mi´sak g∏adkokomórkowy ˝y∏y wrotnej i inne) (ryc. 12).

Obraz zakrzepicy nowotworowej systemu wrotnego jest

∏atwy do uwidocznienia, nawet przy braku opcji kolorowe-

go doplera. Rzadko bywa opisywany, a jeÊli ju˝ to b∏´dnie,

jako rozrostowa zmiana jednego z p∏atów wàtroby. Trud-

noÊci diagnostyczne i mo˝liwoÊç pope∏nienia b∏´du mo˝e

sprawiç obecnoÊç zmian zakrzepowych w systemie wrot-

nym w przebiegu marskoÊci wàtroby W ró˝nicowaniu po-

mocnà jest technika doplerowska. ObecnoÊç przep∏ywu

pulsacyjnego w miejscu zakrzepicy ˝y∏y wrotnej jest w 62%

czu∏y, a w 95% swoisty dla zakrzepicy nowotworowej. /8,9/

Nie mniej jednak, obraz wàtroby marskiej, z obecnoÊcià

zmian ogniskowych i inwazjà nowotworowà systemu ˝y∏y

wrotnej, w pierwszej kolejnoÊci powinien nasuwaç myÊl

o pierwotnym raku wàtrobowokomórkowym i w tym kie-

runku nale˝y chorego dalej diagnozowaç.

88.. TT´ttnniiccaa wwààttrroobboowwaa

W wi´kszoÊci przypadków, t´tnica wàtrobowa wspólna

odchodzi od pnia trzewnego, jako jedna z jego trzech ga-

∏´zi. Po oddaniu t´tnicy ˝o∏àdkowo-dwunastniczej zmie-

nia nazw´ na t´tnic´ wàtrobowà w∏aÊciwà. We wnće wà-


RRyycc.. 1111.. Transformacja jamista ˝y∏y wrotnej. Obraz sugeru-je obecnoÊç drobnych hipoechogenicznych w´z∏ów ch∏on-nych w wi´zadle wàtrobowo-XII. Strza∏kami zaznaczonodrobne naczynia ˝ylne.

RRyycc.. 1122. Zakrzepica nowotworowa pnia ˝y∏y wrotnej. Zwróçuwag´ na masy mieszanej echogenicznoÊci w ˝yle wrotnej.

lewy p∏at wàtrobowy

˝y∏a wrotna

troby dzieli si´ podobnie jak system wrotny na ga∏´zie do

obu p∏atów, a nast´pnie poszczególnych cz´Êci i segmen-

tów wàtroby.

Jednak˝e, relatywnie cz´sto spotyka si´ warianty odej-

Êcia ca∏ej t´tnicy wàtrobowej lub prawej t´tnicy wàtrobo-

wej lub prawej tylnej ga∏´zi t´tnicy wàtrobowej od t´tnicy

krezkowej górnej (ryc. 13). /5,12/

Taka sytuacja jest przyczynà cz´stych pomy∏ek w iden-

tyfikacji przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego i mylnej inter-

pretacji t´tnicy jako przewodu.

Na obecnoÊç tego wariantu powinna naprowadzaç

obecnoÊç wi´kszej iloÊci tworów naczyniowych t´tniczych

w wi´zadle wàtrobowo-dwunastniczym jak równie˝, ina-

czej zlokalizowane, tzw. dojÊcie t´tnicy wàtrobowej do

wi´zad∏a wàtrobowo-dwunastniczego, które wtedy le˝y

nie w sàsiedztwie przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego, a po-

ni˝ej ˝y∏y wrotnej. Takie obrazy mo˝na spotkaç u 5-20%

badanej populacji. Czasem utrudnienie w identyfikacji

tworów wi´zad∏a wàtrobowo-dwunastniczego mo˝e sta-

nowiç odejÊcie od pnia trzewnego dwóch t´tnic wàtrobo-

wych (ryc. 14).

Rzadko wyst´pujàcy wariant odejÊcia lewej t´tnicy wà-

trobowej od t´tnicy ˝o∏àdkowej lewej mo˝na równie˝

uwidoczniç w badaniu usg. Naczynie t´tnicze widoczne

jest wtedy w sàsiedztwie wi´zad∏a ˝ylnego i równie˝ mo˝e

byç przyczynà pomy∏ek diagnostycznych. /11,12/

99.. OOcceennaa mmiiàà˝sszzuu wwààttrroobbyy

Prawid∏owa echogenicznoÊç mià˝szu wàtroby w obra-

zie usg jest wy˝sza ni˝ kory nerki i ni˝sza ni˝ mià˝szu Êle-

dziony. Ponadto dobrze widoczne sà rozga∏´zienia syste-

mu wrotnego i cz´Êç tylna prawego p∏ata wàtroby. Homo-

genny rozk∏ad ech i wy˝ej wymienione cechy dajà obraz

usg wàtroby prawid∏owej, czyli normoechogenicznej.

W przypadkach podwy˝szonej echogenicznoÊci mià˝-

szu („fatty liver“), w miar´ zaawansowania procesu cho-

robowego, zanika widocznoÊç Êcian systemu wrotnego

oraz cz´Êci tylnej prawego p∏ata wàtroby. W ró˝nym stop-

niu u takich chorych wyst´puje powi´kszenie wàtroby. In-

terpretacja usg takiego obrazu jest obarczona najmniej-

szym b∏´dem, natomiast obraz przebudowy t∏uszczowej

towarzyszy ró˝nym stanom chorobowym, które nale˝y

uwzgl´dniç w diagnostyce ró˝nicowej (tab. 2, tab. 3) (ryc.

15). /3,5,15/



RRyycc.. 1133.. OdejÊcie t´tnicy wàtrobowej od t´tnicy krezkowejgórnej (strza∏ki).

RRyycc.. 1144.. OdejÊcie dwóch t´tnic wàtrobowych od pnia trzew-nego (strza∏ki).

RRyycc.. 1155. Przebudowa t∏uszczowa wàtroby. Wzmo˝ona echo-genicznoÊç mià˝szu, rysunek naczyniowy zachowany, leczs∏abo wyra˝ony.

TTaabb.. 22.. Najcz´stsze przyczyny przebudowy t∏uszczowej wàtroby.

- oty∏oÊç- alkohol- cukrzyca- zespó∏ polimetaboliczny- hiperlipidemie- zapalenia wàtroby- ˝ywienie pozajelitowe- tabletki hepatotoksyczne

TTaabb.. 33.. Przebudowa t∏uszczowo-w∏óknista.

- marskoÊç wàtroby- st∏uszczenie wàtroby- przewlekle zapalenia wàtroby- ostre alkoholowe zapalenie wàtroby


U cz´Êci chorych z przebudowà t∏uszczowà wàtroby, oko-

∏općherzykowo i w cz´Êci przyÊrodkowej lewego p∏ata, nad

˝y∏à wrotnà, widoczne sà nieregularne obszary hipoechoge-

niczne. W wi´kszoÊci wypadków obraz jest jednoznaczny –

nietypowe, wielokszta∏tne formy, typowe po∏o˝enie sprawia,

˝e nie ma wàtpliwoÊci co do ∏agodnego charakteru zmian.

Obszary te sà ogniskami przebudowy t∏uszczowej o mniej-

szym stopniu wysycenia komórek wàtrobowych trójglicery-

dami, ni˝ pozosta∏y mià˝sz wàtroby. Najpewniej specyficzne

ukrwienie tych okolic odpowiedzialne jest za powstanie ob-

szarów, okreÊlanych mianem hiposteatozy („focal fatty spa-

ring“). Zmiany widoczne oko∏općherzykowo nale˝y ró˝ni-

cowaç z zapaleniem oko∏općherzykowym. Zdarza si´ jed-

nak, ˝e obszary hiposteatozy po∏o˝one sà mniej typowo, np.

podtorebkowo lub Êródmià˝szowo lub majà kszta∏t okràg∏y

czy owalny. W takich sytuacjach, aby uniknàç pomy∏ki nale-

˝y je ró˝nicowaç ze zmianami ogniskowymi wyst´pujàcymi

w mià˝szu wàtroby, tak ∏agodnymi, jak i z∏oÊliwymi (ryc. 16).

Innà formà przebudowy t∏uszczowej jest ogniskowe

st∏uszczenie mià˝szu wàtroby, okreÊlane jako „focal fatty

infiltration“. Ogniskowa przebudowa pojawia si´ na bazie

zdrowego mià˝szu wàtroby i mo˝e zajmowaç np. po∏ow´

prawego czy lewego p∏ata, a tak˝e wyst´powaç w postaci

wielu drobnych lub pojedynczych obszarów hiperechoge-

nicznych. Jednym z miejsc lokalizacji bywa równie˝ rejon

przyÊrodkowego p∏ata wàtroby, w okolicy pnia ˝y∏y wrot-

nej (ryc. 17, 18).

Ogniskowe st∏uszczenie pojawia si i zniknàç mo˝e szybko,

tak jak podaje piÊmiennictwo, w przeciàgu kilku dni lub tygodni.

Najcz´stsze b∏´dy, zwiàzane z ocenà przebudowy t∏usz-

czowej mià˝szu wàtroby, dotyczà jej formy ogniskowej.

Zmiany o typie ogniskowego st∏uszczenia muszà byç ró˝-

nicowane z innymi obszarami hiperechogenicznymi mià˝-

szu wàtroby. JeÊli obszary sà wielokszta∏tne nie budzà

wi´kszych wàtpliwoÊci, poza tym nie naciekajà, nie uci-

skajà naczyƒ. JeÊli sà okràg∏e, nale˝y je ró˝nicowaç przede

wszystkim z naczyniakami, a w dalszej kolejnoÊci z hiper-

echogenicznymi zmianami z∏oÊliwymi zarówno pierwotny-

mi, jak i przerzutowymi (ryc. 19).

DoÊç cz´stym b∏´dem pope∏nianym w diagnostyce ró˝ni-

cowej jest ocena zawartej w wi´zadle sierpowatym tkanki

t∏uszczowej, jako ogniskowego st∏uszczenia, lub naczyniaka.

W marskoÊci wàtroby, zw∏aszcza w poczàtkowych

okresach choroby, nie zawsze widoczna jest dobrze prze-

budowa t∏uszczowo-w∏óknista, gruboziarnista, czy ró˝no-

rodna echogenicznoÊç. W zaawansowanych procesach

marskich, z regu∏y, ocena wàtroby w obrazie usg jest ∏a-

twiejsza i nie sprawia wi´kszych k∏opotów. Aby uniknàç

b∏´du oceny mià˝szu, wàtroby w obrazie usg koniecznym


RRyycc.. 1166.. Najcz´Êciej wyst´pujàce obszary hiposteatozy oko-∏općherzykowo i w cz´Êci przyÊrodkowej lewego p∏ata wà-troby (strza∏ki), mylone ze zmianami ogniskowymi o ró˝nymcharakterze.

RRyycc.. 1188.. Przerzut raka jelita grubego do prawego p∏ata wa-troby. Zwróç uwag´ na brak rysunku naczyniowego w obr´-bie zmiany oraz obecnoÊç zwapnieƒ.

RRyycc.. 1199.. Ogniskowe st∏uszczenie wàtroby - liczne drobne ob-szary hiperechogeniczne (strza∏ki) mylnie interpretowane ja-ko podejrzane zmiany ogniskowe. Zwróç uwag´ na ró˝no-rodny kszta∏t i brak naciekania naczyƒ.

RRyycc.. 1177.. Ogniskowe st∏uszczenie wàtroby. Strza∏kami zazna-czono obszar ogniskowego st∏uszczenia zajmujàcy cz´Êç pra-wego p∏ata wàtroby. Mylna interpretacja obszaru, jako rozle-g∏ej zmiany ogniskowej. Zwróç uwag´ na prawid∏owy prze-bieg naczyƒ w przebudowanym mià˝szu.

jest jej ocena obrysów przy pomocy g∏owic wy˝szych cz´-

stotliwoÊci (7-10 MHz), które pozwalajà zobaczyç na ile

nieregularny jest obrys wàtroby. W przypadkach obecno-

Êci wolnego p∏ynu w jamie brzusznej, ocena obrysów jest

∏atwiejsza tak˝e i przy pomocy g∏owic ni˝szych cz´stotli-

woÊci. Ponadto cz´sto obserwuje si´ zaokràglenie brze-

gów wàtroby (ryc. 20).

Cennym wskaênikiem, wprawdzie mniej czu∏ym, ale za

to swoistym jest relacja mi´dzy wielkoÊcià p∏ata prawego

a p∏ata ogoniastego, okreÊlana w wymiarze poprzecznym

(wskaênik Harbina). W miar´ zaawansowania procesu

marskiego, powi´ksza si´ p∏at ogoniasty i stosunek wiel-

koÊci LC/LD ulega zmniejszeniu. W tym samym czasie

wielkoÊç ca∏ej wàtroby ulega zazwyczaj redukcji.

Najwi´kszym utrudnieniem w interpretacji obrazu wà-

troby marskiej jest obecnoÊç guzków rozrostowych, naj-

cz´Êciej normoechogenicznych, które nie sposób jedno-

znacznie odró˝niç od normoechogenicznej postaci wielo-

guzkowej pierwotnego raka wàtroby lub zmian przerzuto-

wych (patrz rozdzia∏ zmiany ogniskowe). Problem jest

tym bardziej istotny, ˝e równie˝ wykrywalnoÊç raka pier-

wotnego wàtroby (HCC) na bazie marskoÊci jest obarczo-

na znacznym b∏´dem si´gajàcym blisko 50%. Oznaczanie

AFP i co 6 miesićzna kontrola usg chorych z marskoÊcià

wàtroby, jak dotàd pozostaje powszechnie stosowanà me-

todà, majàcà na celu w miar´ wczesne wykrywanie zmian

nowotworowych i uniknićie b∏´du.

Razem z ocenà przebudowy mià˝szu wàtroby w mar-

skoÊci konieczna jest ocena nadciÊnienia wrotnego w po-

staci splenomegalii, najcz´Êciej Êredniego stopnia, a tak˝e

rozwijajàcego si´ krà˝enia obocznego.

Choç usg pozwala na uwidocznienie tylko cz´Êci syste-

mu obarczajàcego, warto go szukaç w okolicach dop∏y-

wów ˝y∏y wrotnej (˝y∏a wieƒcowa ˝o∏àdka, ˝y∏a przedodê-

wiernikowa, ˝y∏a pćherzykowa), jak równie˝ sprawdziç

czy dosz∏o do udro˝nienia ˝y∏y p´pkowej i ˝y∏ przyp´pko-

wych. Ponadto nale˝y szukaç cech krà˝enia obocznego

w okolicy wn´ki Êledziony z uwzgl´dnieniem po∏àczeƒ

z systemem ˝y∏ ˝o∏àdkowych krótkich oraz samoistnych

po∏àczeƒ z ˝y∏à nerkowà lewà. Naczynia krà˝enia obocz-

nego wytworzone w okolicy wn´ki Êledziony powinny byç

ró˝nicowane z powi´kszonymi w´z∏ami ch∏onnymi tej

okolicy, podobnie jak poszerzone naczynia ˝ylne widocz-

ne podwàtrobowo. Równie˝ naczynia krà˝enia obocznego

widoczne zaotrzewnowo muszà byç ró˝nicowane, by unik-

nàç b∏´dów z powi´kszonymi w´z∏ami ch∏onnymi tej okolicy,

pierwotnymi guzami zaotrzewnowymi, zbiornikami p∏ynów,

w∏óknieniem zaotrzewnowym itp. Pomocnà i rozstrzygajàca

jest opcja kolorowego doplera. Krà˝enie oboczne mo˝na

tak˝e uwidoczniç w pow∏okach brzusznych. W ostrych proce-

sach zapalnych mià˝szu wàtroby w obrazie usg, najcz´Êciej,

choç nie zawsze, wyst´puje obraz przebudowy centralno-zra-

zikowej (ryc. 21). Wàtroba jest nieznacznie powi´kszona,

o obni˝onej echogenicznoÊci, natomiast wyraênemu



RRyycc.. 2200. Przebudowa marska wàtroby. Zwróç uwag´ nagruboziarnistà echostruktur´ mià˝szu, zaburzony rysuneknaczyniowy, nieregularne obrysy wàtroby, wzmo˝ony kom-ponent w∏óknisty, obecnoÊç wolnego p∏ynu w jamie otrzew-nowej.

RRyycc.. 2211. Przebudowa centralno- zrazikowa wàtroby. Wyraê-nie widoczne wzmocnione triady wàtrobowe drobniejszychrozga∏´zieƒ ˝y∏y wrotnej (strza∏ki).


wzmocnieniu ulegajà triady wàtrobowe i sà wyraênie wi-

doczne a˝ do swoich drobnych rozga∏´zieƒ. Do tego w ob-

razie usg uwidacznia si´ pogrubienie Êciany p´cherzyka

˝ó∏ciowego i powi´kszenie Êledziony Êredniego stopnia.

Taki obraz mo˝e towarzyszyç równie˝ innym chorobom,

które nale˝y uwzgl´dniç w diagnostyce ró˝nicowej (tab.

4). Nale˝y pami´taç, by nie pope∏niç b∏´du, ˝e obraz usg

jak w przebudowie centralno-zrazikowej, spotyka si´ rów-

nie˝ u 2% osób zdrowych (m∏odzi, szczupli). U tych osób

jednak nie widaç powi´kszonej wàtroby, pogrubienia

Êcian p´cherzyka ˝ó∏ciowego, ani splenomegalii.

Obraz przebudowy centralno-zrazikowej wàtroby, powi-

nien byç równie˝ ró˝nicowany ze stanami prowadzàcymi do

wytwarzania zmian drobnoziarninowych i hiperechogenicz-

nych w mià˝szu wàtroby, które mogà towarzyszyç zaka˝eniom

bakteryjnym, pierwotniakowym, czy paso˝ytniczym (gruêlica,

histoplazmoza, toksokaroza, pneumocystoza) (ryc. 22).

PiÊmiennictwo:

1. Goldberg BB, Atlas of Ultrasound Measurments, 1990, 97-101

2. Niederau C, Sonnenberg A, Muller JE et al: Sonographic

measurments of normal liver spleen, pancreas et portal vein.

Radiology 1983, 149,537-540

3. Gosink BB, Leymaster CE:Ultrasonic determination of

hepatomegaly. J.Clin.Ultrasound 1981, 9, 37-41

4. Auh YH,Rubenstein WA, Zirynsky K et al.: Accessory fissures

of the liver: CT et sonographic appereance. AJR 1984,143, 565-572

5. Michels NA.Newer anatomyof the liver: variant blood supply

and collateral circulation. JAMA 1960, 172,125-132

6. Cosgrove DO, Arger PH, Coleman BG: Ultrasonic anatomy

of hepatic vein.

7. Boyer TD.Portal hypertension and its complication. Hepatology:

A Textbook of Liver Disease.WB Saunders, 1982, 464-499

8. Juttner HU, JenneyJM, Ralls PW, et al.: Ultrasound

demnstration of portosystemic collaterals in cirrhosis et portal

hypertension. Radiology, 1982,142, 459-463

9. Van Gansbeke D, Avni EF, Delcour C et al. Sonographic

features of portal vein thrombosis. AJR, 1985, 144, 749-752

10. Becker CD, Scheidiger J, Marincek B: Hepatic vein

occlusion:morphologic features on computed tomography. Gastrointest

Radiol. 1986, 11, 305-311

11. Marks WM, Filly RA, Callen PW: Ultrasonoc anatomy of the

liver: a review with new application. J Clin Ultrasound, 1979, 7, 137-146

12. Coinaud C.Le foie. In: Etudes anatomiques et chirurgicales.

Paris. Masson et cie 1957.

13. Sugarbaker PH.Toward a standard nomenclature for the

surgical anatomy of the liver. Neth. J Surg 1988, PO 100.

14. Nakamura S, Tsuzuki T: surgical anatomy of the hepatic veins

and the inferior cava.Surg Gynnecol Obstet, 1981, 152, 43-50

15. Arai K, Matsiu O, Takashima T et al. Focal spread areas in

fatty liver caused by regional decreased blood flow. AJR ,1988, 151,

300-30

16. Di Lelio A, Cestari C, Lomazzi A et al.: Cirrhosis: diagnosis

with sonographic study of the liver surface. Radiology, 1989, 172,

389-392

17. Hess CF, Schmield U, Koelbel G et al.: Diagnosis of liver

cirrhosis with ultraosund: receiver-operating characteristic analysis

of multidimensional caudate lobe indexes.Radiology, 1989, 171,

349-351

18. Kurz AB, Rubin CS, Cooper HS et al.: Ultrasound findings

in hepatitis.Radiology, 1980, 136, 717-723

19. Sheu J-C, Chen D-S, Sung J-L et al.: Hepatocellular

carcinoma:ultrasound evaluation


TTaabb.. 44.. Przebudowa centralno-zrazikowa.

•• ostre zapalenia wàtroby- ostra niewydolnoÊç prawokomorowa- bia∏aczka- ch∏oniak- zespó∏ wstrzàsu toksycznego- ostro przebiegajàce procesy marskie- 2% szczup∏ych, zdrowych osobników

RRyycc.. 2222.. Obraz wàtroby w zaka˝eniu toksokarozà mo˝e byçmylnie opisany jako przebudowa centralno-zrazikowa.


Streszczenie: W pracy przedstawiono najcz´stsze b∏´dy pope∏niane w diagnostyce usg chorób Êledziony wynikajàce z nieznajomo-

Êci wariantów anatomicznych jej budowy, b∏´dnych pomiarów a tak˝e nieprawid∏owej techniki obrazowania. Ponadto

omówiono szczegó∏owo b∏´dy wynikajàce z trudnoÊci w ró˝nicowaniu zmian ogniskowych Êledziony i jej wn´ki.

Summary: The most common pitfalls and mistakes in ultrasound diagnosis of spleen’s diseases including anatomical variants,

technical problems of visualisations and correct measurments are discussed. Morover the detailed faults in differential

diagnosis of focal lesions and hilum of the spleen are mentioned.

S∏owa kluczowe: torbiel, zawa∏, ropieƒ bakteryjny, mikroropnie i ropnie Êledziony, gruêlica, naczyniak, naczyniakomi´sak, przerzuty

nowotworowe

Key words: cyst, splenic infarct, bacterial abscess, fungal abscess,tuberculosis, hemangioma, hamangiosarcoma, metastases

B∏´dy i pomy∏ki ultrasonograficzne w diagnostyceusg chorób Êledziony

Pitfalls and faults in ultrasound diagnosis of the spleen



11.. PPuu∏∏aappkkii aannaattoommiicczznnee

Do najcz´stszych b∏´dów zwiàzanych z diagnostykà usg

chorób Êledziony nale˝y tworzenie torbieli Êledziony z wype∏-

nionego treÊcià ˝o∏àdka. Jak ∏atwo o tego rodzaju pomy∏k´,

pokazuje zestawienie rycin (ryc. 1, 2), wnikliwa obserwacja te-

go rejonu pozwala dostrzec po chwili perystaltyk´ i poruszajà-

ce si´ czàsteczki gazu w Êwietle wytworzonej „torbieli“, a tak-

˝e zmiennoÊç jej wielkoÊci w czasie badania.

Kolejnym b∏´dem wynikajàcym z anatomicznego sà-

siedztwa narzàdów jest interpretacja po∏o˝onego w le-

wym pod˝ebrzu lewego p∏ata wàtroby jako krwiaka pod-

torebkowego. Jak wiadomo echogenicznoÊç mià˝szu wà-

troby jest ni˝sza ni˝ Êledziony, stàd odnosi si´ takie wra-

˝enie oceniajàc lewe pod˝ebrze, u osób szczup∏ych, z wà-

skà klatka piersiowà. Wykluczeniem tego b∏´du jest zna-

lezienie rysunku systemu wrotnego w obr´bie wytworzo-

nego „krwiaka“ Êledziony (ryc. 3).


Czasem ogon trzustki wyraênie widoczny we wn´ce Êle-

dziony bywa rozpoznawany jako nieprawid∏owe masy wn´-

ki Êledziony. Obejmujàca ogon trzustki ˝y∏a Êledzionowa,

kszta∏t owalny, jednorodna echogenicznoÊç powinna napro-

wadziç na wyjaÊnienie tej nieprawid∏owej interpretacji.

W niektórych przypadkach biegun tylny Êledziony jest

wydatny, lub Êledziona jest dwu lub wielop∏atowa. ¸atwo

wtedy tworzyç z fragmentów Êledziony guzy nadnercza le-

wego lub nerki lewej (ryc. 4, 5). Wykonanie szeregu prze-

krojów Êledziony pod∏u˝nych i poprzecznych pozwala na

eliminacj´ tego b∏´du. /1/

22.. OOcceennaa wwiieellkkooÊÊccii ÊÊlleeddzziioonnyy

Brak jest jednoznacznych kryteriów oceny stopnia po-

wi´kszenia Êledziony.

Najwi´cej problemów budzi ocena niewielkiego stop-

nia powi´kszenia Êledziony (120-130 mm), który u cz´Êci

badanych jest absolutnà normà. Niestety dla cz´Êci cho-

rych, mo˝e oznaczaç poczàtek choroby (rozwijajàce si´

nadciÊnienie wrotne, zespo∏y limfoproliferacyjne) i stàd,

by uniknàç pomy∏ek nale˝y zachowaç czujnoÊç diagno-

stycznà i zaproponowaç, albo dalszy algorytm diagno-

styczny dla ustalenia przyczyn zaczynajàcej si´ splenome-

galii lub zaleciç kontrolne badanie usg.

Ocena powi´kszenia Êledziony Êredniego stopnia, któ-

ra towarzyszy wi´kszoÊci chorób tego narzàdu, nie stano-

wi wi´kszego problemu w ocenie ultrasonograficznej.

RRyycc.. 11.. Tworzenie torbieli Êledziony z wype∏nionego treÊcià˝o∏àdka.

RRyycc.. 44.. Mylna interpretacja Êledziony dwup∏atowej jako guzanadnercza lewego.

RRyycc.. 55.. Ten sam chory, inne przy∏o˝enie g∏owice wyjaÊniaproblem z ryc. 4. Âledziona dwup∏atowa z wydatnym biegu-nem tylnym (BT).

RRyycc.. 22.. Naciek nowotworowy ch∏oniaka. Zwróç uwag´ nazmian´ ogniskowà Êledziony, która jest hipoechogenicznai modeluje nerk´ lewà. Zwróç te˝ uwag´ na pozorne podo-bieƒstwo obrazów.

RRyycc.. 33.. Mylna interpretacja lewego p∏ata wàtroby (LP), jakokrwiaka podtorebkowego Êledziony (Â).

˝o∏àdek

Êledziona Êledziona

Êledziona

BT

nerkatu?

Êledziona

NHL

LP Â

Powi´kszenie Êledziony znacznego stopnia towarzyszy

kilku jednostkom chorobowym, takim jak w∏óknienie szpi-

ku, czerwienica prawdziwa, bia∏aczka szpikowa przewle-

k∏a, malaria, niekiedy widoczne jest w leiszmaniozie. Za-

tem w przypadkach Êledzion olbrzymich si´gajàcych, swo-

im dolnym brzegiem lewego talerza biodrowego, nale˝y

szukaç w∏aÊciwej diagnozy w tej grupie chorób. /1,2,3,4/

33.. OOcceennaa wwnn´kkii ÊÊlleeddzziioonnyy

Razem z ocenà wielkoÊci i budowy Êledziony w ka˝dym

przypadku nale˝y oceniaç okolic´ jej wn´ki, miejsce stra-

tegiczne dla obecnoÊci powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych

w zespo∏ach limfoproliferacyjnych lub chorobach nowo-

tworowych ˝o∏àdka i trzustki. W tej okolicy poszukuje si´

równie˝ naczyƒ ˝ylnych krà˝enia obocznego w nadciÊnie-

niu wrotnym. W okolicy wn´ki mogà si´ lokalizowaç guzy

ogona trzustki i zagićia Êledzionowego. Ponadto razem

z tylnym biegunem Êledziony ocenia si´ zmiany zlokalizo-

wane w odnodze bocznej nadnercza lewego.

Rozró˝nienie krà˝enia obocznego od powi´kszonych

w´z∏ów ch∏onnych jest proste w opcji kolorowego dople-

ra. Przy jego braku, aby uniknàç pomy∏ki, nale˝y oceniaç

echogenicznoÊç struktur wn´ki, znaleêç po∏àczenia

w przypadkach krà˝enia obocznego mi´dzy naczyniami.

Obraz nale˝y interpretowaç, rzecz jasna, razem z ocenà

pozosta∏ych narzàdów jamy brzusznej.

We wnće Êledziony u ok. 8-11% badanych wyst´pujà

Êledziony dodatkowe, najcz´Êciej pojedyncze, czasem

mnogie, wielkoÊci od 10 do 40 mm. Majà echogenicznoÊç

mià˝szu Êledziony i po∏o˝one sà najcz´Êciej mniej wićej

w 1/3 d∏ugoÊci wn´ki mierzàc od bieguna przedniego Êle-

dziony. Istnieje zatem kolejna trudnoÊç w rozró˝nianiu

powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych we wnće Êledziony od

Êledzion dodatkowych (ryc. 6, 7, 8).

Âledziony dodatkowe wykrywane sà najcz´Êciej przy-

padkowo, bez podejrzenia choroby nowotworowej. Cha-

rakterystyczna lokalizacja, dobrze widoczna torebka,

echogenicznoÊç podobna do mià˝szu Êledziony, przema-

wiajà za obecnoÊcià Êledziony lub Êledzion dodatkowych.

W razie wàtpliwoÊci, by nie pope∏niç b∏´du, rozstrzygajà-

cym, jednoznacznym badaniem pozostaje scyntygrafia

z u˝yciem erytrocytów znakowanych technetem. /1,2/

44.. ZZmmiiaannyy ooggnniisskkoowwee

Zbyt pobie˝ne badanie usg powoduje pomijanie szere-

gu zmian ogniskowych w obr´bie Êledziony. TrudnoÊci

dostarcza po∏o˝enie Êledziony pod lewym ∏ukiem ˝ebro-

wym, a zatem sàsiedztwo ˝eber, ˝o∏àdka i jelita grubego,

a tak˝e przepony i zachy∏ków przeponowo-˝ebrowych.

Prawid∏owe przyk∏adanie g∏owicy w dziesiàtym mi´dzy˝e-

brzu w linii pachowej przedniej lub Êrodkowej, staranne

uwidocznienie poszczególnych cz´Êci Êledziony pozwala

na dok∏adnà ocen´ mià˝szu i uwidocznienie w niej ró˝ne-

go rodzaju zmian ogniskowych.

aa.. TToorrbbiieellee

Ró˝nicowanie torbieli Êledziony (prawdziwa, pseudo-

torbiel zapalna, pourazowa, bàblowcowa) opiera si´ na

zebraniu wywiadu i ustaleniu mechanizmu jej powstania.

Najcz´stszy b∏àd pope∏niany w diagnostyce torbieli doty-

czy m∏odych chorych zg∏aszajàcych si´ do gabinetu usg

z powodu mniej lub bardziej ostrego bólu pod lewym ∏u-

kiem ˝ebrowym, z wyczuwalnym palpacyjnie bolesnym

oporem tej okolicy. Z regu∏y rozpoznawany jest guz Êle-

dziony albo ropieƒ, podczas gdy takie charakterystyczne

objawy i obraz usg wywo∏uje wrodzona torbiel Êledziony,

w której dosz∏o do wynaczynienia krwi (ryc. 9).



RRyycc.. 66. Powi´kszone w´z∏y ch∏onne we wnće Êledzionyu chorego ch∏oniakiem (strza∏ki).

RRyycc.. 88.. Âledziony dodatkowe (strza∏ki).

RRyycc.. 77.. Obraz naczyƒ krà˝enia obocznego we wnćeÊledziony (strza∏ki).


Uwa˝a si´, ˝e w przypadkach torbieli zarówno praw-

dziwych z wyÊció∏kà nab∏onkowà i Êródb∏onkowà, jak

i wszystkiego rodzaju pseudotorbieli istnieje ryzyko powi-

k∏aƒ w postaci p´kni´cia lub krwawienia do Êwiat∏a, jeÊli

ich Êrednica przekracza 50 mm. Nale˝y zatem zalecaç in-

terwencj´ chirurgicznà w przypadkach torbieli, które

przekroczy∏y t´ wielkoÊç. /2, 3/

bb.. ZZaawwaa∏∏

Jest zmianà ogniskowà zazwyczaj o doÊç charaktery-

stycznym wyglàdzie piramidy, podstawà zwróconej ku to-

rebce Êledziony. Cz´sto bywa mylony ze zmianami ogni-

skowymi zapalnymi (ropnie). W poczàtkowej fazie ogni-

sko zawa∏u jest hipoechogeniczne lub bezechowe. W póê-

niejszych okresie nast´puje zmiana echogenicznoÊci na

wy˝szà. ZejÊciem zawa∏u mo˝e byç pseudotorbiel lub ro-

pieƒ Êledziony, rzadziej w∏óknienie obszaru.

JeÊli zawa∏ nie ma charakterystycznego wyglàdu pirami-

dy, a kszta∏t obszaru bardziej lub mniej nieregularnego,

obni˝onej echogenicznoÊci cz´sto bywa mylony z innymi

zmianami ogniskowymi Êledziony (ryc. 10).

Zawa∏ Êledziony powstaje najcz´Êciej na skutek za-

krzepu ga∏´zi t´tnicy Êledzionowej w chorobach uk∏adu

krà˝enia (zapalenie wsierdzia, migotanie przedsionków,

zakrzep lewego przedsionka), a tak˝e u chorych hemato-

logicznych (w∏óknienie szpiku, bia∏aczka, ch∏oniak)

w uogólnionych stanach septycznych oraz ostrym zapale-

niu trzustki. Rzadko wyst´puje w zapaleniu naczyƒ na tle

immunologicznym, t´tniaku t´tnicy Êledzionowej, czasem

po embolizacji t´tnicy wàtrobowej. /2,3/

cc.. OOggnniisskkoowwee zzmmiiaannyy zzaappaallnnee

Najwi´kszà trudnoÊç diagnostycznà sprawia wykrywa-

nie mikroropni grzybiczych, które stanowià 1/4 wszystkich

ropni Êledziony. TrudnoÊç sprawia fakt, ˝e ich wielkoÊç

waha si´ od 1-2 mm, a poza tym ich obraz jest nie do roz-

ró˝nienia z rozsianà postacià nacieku Êledziony w zespo-

∏ach limfoproliferacyjnych. Mikroropnie wyst´pujà przede

wszystkim u chorych z deficytami odpornoÊci (chorzy

z AIDS, po chemioterapiach, przeszczepach narzàdo-

wych). Dodatkowà trudnoÊç sprawia fakt, ˝e próba oceny

cytologicznej i mykologicznej cz´sto zawodzi (ryc. 11).

Równie˝ dojrza∏e ropnie grzybicze ze wzgl´du na swój

ró˝noraki obraz, poza formà „ko∏a w kole“, sà trudne do

jednoznacznej oceny. Ropnie pojedyncze lub mnogie, wy-

st´pujàce w Êledzionie w postaci hiper, czy hipoechogenicz-

nej, albo obrazu „tarczy“, aby nie pope∏niç b∏´du muszà

byç ró˝nicowane ze zmianami ogniskowymi o podobnym

obrazie wyst´pujàcymi w nowotworach ∏agodnych i z∏oÊli-

wych, czy zespo∏ach limfoproliferacyjnych (ryc. 12a, b).

B∏´dy i pomy∏ki ultrasonograficzne w diagnostyce usg chorób Êledziony

RRyycc.. 99.. Torbiel wrodzona Êledziony z wynaczynionà krwià(T). Echogeniczne wn´trze torbieli powodujà kryszta∏ki cho-lesterolu.

RRyycc.. 1111.. Mnogie ropnie grzybicze (strza∏ki).

RRyycc.. 1100.. Zawa∏ Êledziony. Zwróç uwag´ na kszta∏t piramidyobszaru zawa∏owego (Z).

T

Z

RRyycc.. 1122aa..aa

W diagnostyce ropni tak grzybiczych, jak i bakteryj-

nych du˝à rol´ odgrywa obraz kliniczny choroby i bada-

nia laboratoryjne, które powinno si´ koniecznie uwzgl´d-

niç w diagnostyce ró˝nicowej. /3/

Ropnie bakteryjne powstajà drogà krwionoÊnà najcz´-

Êciej w uogólnionych stanach septycznych, rzadziej przez

sàsiedztwo (np. w przebiegu ostrego zapalenia trzustki),

czy jako powik∏ania zawa∏u albo urazu Êledziony. Tak jak

w innych narzàdach ropnie Êledziony mogà osiàgaç ró˝nà

wielkoÊç, mogà byç pojedyncze, mnogie, jedno, dwu lub

wielokomorowe. Wn´trze ropnia mo˝e byç ca∏kowicie

bezechowe, hipoechogeniczne, mieszanej czy podwy˝szo-

nej echogenicznoÊci.

W ropniach wywo∏anych przez beztlenowce obserwuje

si´ czàsteczki gazu, cz´sto z tzw. brudnym (niepe∏nym) cie-

niem akustycznym. W razie wàtpliwoÊci wskazana jest we-

ryfikacja cytologiczna i badanie bakteriologiczne przy po-

mocy biopsji cienkoig∏owej, monitorowanej ultrasonogra-

ficznie. Ropnie bakteryjne posiadajà zazwyczaj dobrze wy-

kszta∏conà torebk´, która pozwala zmiany takie odró˝niaç

od zmian nowotworowych pierwotnych lub przerzutowych.

Zaka˝enia gruêlicze Êledziony towarzyszà przede

wszystkim gruêlicy prosówkowej w 80-100% przypadków.

Rozsiane hiperechogeniczne obszary ró˝nej, raczej drob-

nej wielkoÊci w mià˝szu Êledziony, skojarzone z obrazem

klinicznym nie nasuwajà wi´kszych wàtpliwoÊci.

TrudnoÊci kliniczne i b∏´dy diagnostyczne pojawiajà si´

w przypadkach procesów gruêliczych, które przebiegajà

z wytworzeniem niecharakterystycznych obszarów mar-

twicy lub przypominajàcych klasyczne ropnie. Badanie

cytologiczne jest metodà z wyboru, aby uniknàç b∏´du.

/2.3,10/

dd.. NNoowwoottwwoorryy

Obraz naczyniaka Êledziony w wi´kszoÊci wypadków

nie ró˝ni si´ od obrazu usg naczyniaków wàtroby. Trud-

noÊci diagnostyczne powoduje postaç torbielowato-lita

naczyniaków, która jest powodem b∏´du rozpoznania tor-

bieli wielokomorowej lub przerzutów nowotworowych

o charakterze torbielowatym (ryc. 13, 14).

Pierwotne nowotwory z∏oÊliwe Êledziony to wyjàtkowa

rzadkoÊç (angiosarcoma), stàd trudno o pomy∏ki. Nale˝y

o nich myÊleç w przypadkach guzów Êledziony u chorych

nara˝onych na kontakt z azbestem i polichlorkiem winylu.

Przerzuty do Êledziony wyst´pujà u ok. 7% chorych

z nowotworami z∏oÊliwymi. Oko∏o po∏owa znajdowanych

w obrazie usg przerzutów pochodzi od czerniaka w posta-

ci skórnej. Do innych nowotworów z∏oÊliwych przerzutu-

jàcych do Êledziony zalicza si´ raka oskrzela, sutka, ˝o∏àd-

ka, jelita grubego, jajnika, gruczo∏u krokowego. Obraz

zmian przerzutowych jest ró˝noraki i niecharaktery-

styczny, podobnie jak w przerzutach nowotworów z∏oÊli-

wych do wàtroby (ryc. 15, 16).



RRyycc.. 1122 aa,, bb.. Ropnie grzybicze Êledziony w postaci obrazutarczy (strza∏ki).

RRyycc.. 1133.. Naczyniak Êledziony.

RRyycc.. 1144.. Naczyniak Êledziony o budowie torbielowato-litej,najpewniej limfatyczny (strza∏ki).

bb

przerzut torbielowato-lity“aa RRyycc.. 1155 aa..


Rzadko kiedy, przerzuty do Êledziony sà pierwszym

objawem choroby nowotworowej.

Ultrasonografia stwarza mo˝liwoÊç weryfikacji nowo-

tworu przy pomocy BACC w przypadkach braku ogniska

pierwotnego. /7/

ee.. ZZeessppoo∏∏yy lliimmffoopprroolliiffeerraaccyyjjnnee

Obrazy usg w ziarnicy z∏oÊliwej i ró˝nych postaciach

ch∏oniaków sà zbie˝ne.

Wyró˝nia si´ kilka typów obrazów ultrasonograficz-

nych ch∏oniaków ziarniczych i nieziarniczych zajmujà-

cych mià˝sz Êledziony:

- nieznacznie powi´kszona Êledziona, jednorodnej

echogenicznoÊci,

- pojedyncza zmiana ogniskowa,

- mnogie zmiany ogniskowe,

- rozsiany naciek.

Cz´Êciej do diagnostyki ultrasonograficznej trafiajà

chorzy z ch∏oniakami nieziarniczymi, gdy˝ cz´Êciej ni˝

w przypadkach ziarnicy majà oni zaj´te procesem nowo-

tworowym narzàdy jamy brzusznej, nie tylko Êledzion´,

ale zazwyczaj i wàtrob´ i wewnàtrzbrzuszne w´z∏y

ch∏onne (ryc. 17, 18).

Izolowane ch∏oniaki Êledziony stanowià 1% wszystkich

przypadków ch∏oniaka.

B∏´dy diagnostyczne wynikajà z trudnoÊci w ocenie

przebudowy ogniskowej Êledziony.

Wyst´pujàce w przypadkach zespo∏ów limfoprolifera-

cyjnych drobne zmiany ogniskowe o niskiej echogenicz-

noÊci, zbli˝one do p∏ynowych, muszà byç ró˝nicowane

z mikroropniami lub ropniami grzybiczymi, zmianami

przerzutowymi, czy rzadko wyst´pujàcà plamicà Êledzio-

ny, czyli torbielowatym poszerzeniem jej zatok. /8,9/

B∏´dy i pomy∏ki ultrasonograficzne w diagnostyce usg chorób Êledziony

RRyycc.. 1177.. Ch∏oniak (CH) w postaci pojedynczej zmianyogniskowej.

RRyycc.. 1155 aa,, bb. Przerzuty czerniaka do Êledziony.

obraz „tarczy“

CH

RRyycc.. 1166.. Przerzuty raka oskrzela do Êledziony. Obraz „tar-czy“ (strza∏ki). RRyycc.. 1188.. Obraz ch∏oniaka w postaci licznych rozsianych

zmian ogniskowych (wi´ksze pokazujà strza∏ki). Ponadtozaj´te w´z∏y ch∏onne wn´ki Êledziony.

bb

PiÊmiennictwo:

1. Rummeny EJ: Imaging of the spleen. Curr. Radiol, 1990, 2,2

426-433

2. Mathieson PL, Cooperberg;Th splee. Diagnostic Ultrasound,

1991, 87-105

3. Walas MK: Ultrasonografia Êledziony, Makmed, 1996

4. Bradley MJ, Metrewell C:L Ultrasoud appearances of extra-

medullary haemotopoiesis in the liver annd spleen. Br J Ra-

diol,1990,63, 816-818

5. Coda A, Ferri F, Fillipa C et al.: hemorrhagic pseudocyst of

the spleen.Min. Chir., 1994,49, 1153-1156

6. Isern AM, Fernandez C, Salamnca M etal.: Splenic focal lesion

in oncologic patients diagnosed by ultrasound, Gen.1993,47,22-24

7. Georg C, Shwerk WB,: Sonographic findings of splenic meta-

stases. Bildgebung, 1991, 58, 26-28.

8. Sinilouto T, Painvasalo M, Alavaikko M: Ultrasonography of

the spleen and liver in staging Hodgkin’s disease. Eur J Radiol,

1991, 13, 181-186

9. Brox A, Bishinsky JI, Berry G: Primary non - Hodgkin lym-

phoma of the spleen. Am J Hematol, 1991, 38, 95-100

10. Wilson LS, Robinson DE, Griffiths KA et al,:Evaluation of

ultrasonic attenuation in diffuse disease of spleen and liver, Ultraso-

und Imaging, 1987, 9, 236-247



Streszczenie:Interpretacja obrazów ultrasonograficznych zapaleƒ i guzów trzustki mo˝e byç trudna. W pracy przedstawiono

najcz´stsze pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej chorób trzustki. Omówiono przyczyny b∏´dów zwiàzane z budowà

trzustki oraz z otaczajàcymi trzustk´ jelitami i ˝o∏àdkiem.

Summary:Interpretation of ultrasound imaging of pancreatitis and pancreatic tumors causes problems. The study presents the most

common pitfalls in ultrasound diagnosis of pancreatic diseases. Misinterpretation caused by anatomic structure of the

pancreas and surrounding organs, intestines and stomach is discussed.

S∏owa kluczowe:ultrasonografia, choroby trzustki, pomy∏ki

Key words:ultrasonography, pancreatic diseases, pitfalls in diagnosis


Najcz´stsze pomy∏ki w ultrasonograficznejdiagnostyce chorób trzustki

The most common pitfalls in ultrasound diagnosisof pancreatic diseases

Ireneusz W. Gierbliƒski

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii - Instytut02-781 Warszawa, ul. W. K. Roentgena 5

Ultrasonograficzna diagnostyka chorób trzustki nie

nale˝y do naj∏atwiejszych z ró˝nych powodów. Trzustka

nie jest du˝ym narzàdem, jest po∏o˝ona g∏´boko w jamie

brzusznej, nie posiada w∏asnej torebki, mogà przes∏aniaç

jà jelita i ˝o∏àdek, w których znajduje si´ powietrze utrud-

niajàce widocznoÊç w czasie badania. Poni˝ej przedsta-

wiono najcz´stsze pomy∏ki w ultrasonograficznym obra-

zowaniu trzustki.

Pomy∏ki dotyczàce diagnostyki ultrasonograficznej

trzustki podzielono na trzy grupy:

- pomy∏ki zwiàzane z budowà anatomicznà trzustki,

- pomy∏ki zwiàzane ze strukturami anatomicznymi zlo-

kalizowanymi w pobli˝u trzustki,

- pomy∏ki zwiàzane z chorobami trzustki.

Pomy∏ki zwiàzane z budowà anatomicznà trzustki

Brak w∏asnej torebki trzustki powoduje, ˝e êle widzi-

my jej górnà granic´, która utworzona jest przez dolnà

Êcian´ ˝o∏àdka i górnà powierzchni´ trzustki. W przy-

padkach, w których êle widoczna jest dolna Êciana ˝o∏àd-

ka, mo˝emy mieç trudnoÊci z ocenà wielkoÊci trzustki.

Z drugiej strony, gdy Êciana ˝o∏àdka jest dobrze widocz-

na wraz z jej budowà warstwowà, mo˝emy pomyliç jà

z przewodem trzustkowym (ryc. 1, 2).

Dolna cz´Êç g∏owy trzustki w okolicy wyrostka haczyko-

watego mo˝e mieç obni˝onà echogenicznoÊç. Obraz taki

mo˝e sugerowaç obecnoÊç zmiany ogniskowej - guza w tej

okolicy (ryc. 3). Pomocnymi strukturami w ró˝nicowaniu

mogà byç przewody trzustkowy i ˝ó∏ciowy wspólny, które

w guzach g∏owy trzustki sà zazwyczaj poszerzone (ryc. 4).

Budowa zrazikowa trzustki bywa u niektórych osób tak

wyraêna, ˝e nasuwa przypuszczenie niejednorodnoÊci

mià˝szu trzustki, podobnych do zw∏óknieƒ pojawiajàcych

si´ w przewlek∏ym zapaleniu trzustki (pzt). Ponadto poja-

wiaç si´ mo˝e wzmo˝ona echogenicznoÊç mià˝szu trzustki

u osób starszych i oty∏ych, co dodatkowo wywo∏uje u ba-

dajàcego podejrzenie pzt. W rozpoznaniu prawid∏owej

trzustki pomocna jest wiedza o mo˝liwych zmianach echo-

genicznoÊci trzustki u osób zdrowych zale˝nych od wieku

i iloÊci tkanki t∏uszczowej w obr´bie mià˝szu trzustki.

Przeciwko rozpoznaniu pzt b´dà przemawia∏y brak zwap-

nieƒ i prawid∏owy obraz przewodu trzustkowego. Nasilo-

ne w∏óknienie jest dobrze widoczne w usg u chorych z pzt.

W poczàtkowym okresie rozwoju pzt, gdzie w∏óknienie

jest niezbyt du˝e, dyskretne zmiany w obrazie mià˝szu

trzustki mogà byç niejednoznaczne w ultrasonografii prze-

zbrzusznej. Skuteczniejszà w tych razach metodà diagno-

stycznà jest echoendoskopia (EUS) (ryc. 5, 6, 7).



RRyycc.. 22.. Anatomia trzustki - przekrój skoÊny przez g∏ow´trzustki; strza∏kà zaznaczono prawid∏owej szerokoÊci prze-wód Wirsunga, ˝o∏àdek (˝).

RRyycc.. 33.. Odmiana rozwojowa trzustki; lewy zawiàzek brzusznytrzustki (zb) do ró˝nicowania ze zmianà ogniskowà w wyrost-ku haczykowatym, przewód ˝ó∏ciowy wspólny (p˝w), zlewisko˝ylne (zl).

RRyycc.. 44.. Zmiana ogniskowa (tu) w wyrostku haczykowatymtrzustki poszerzony przewód Wirsunga (pW), ˝y∏a Êledziono-wa (˝Ê).

RRyycc.. 55.. Prawid∏owy zrazikowy mià˝sz trzustki, prawid∏owejszerokoÊci przewód Wirsunga (pW), t´tnica krezkowa górna(tkg), zlewisko ˝ylne (zl).

RRyycc.. 66.. Zmiany typu w∏óknienia w mià˝szu trzustki w po-czàtkowym stadium pzt widziane w rutynowym badaniu usg.

RRyycc.. 11.. Anatomia trzustki; ˝o∏àdek (˝), zlewisko ˝ylne (zl),t´tnica krezkowa górna (tkg), ˝y∏a nerkowa (˝n), ˝y∏a g∏ów-na dolna (˝gd), aorta (a).


Przyczynà b∏´dów i niespodzianek diagnostycznych mo˝e

byç przebieg t´tnicy Êledzionowej. Naczynie to mo˝e nawet

kilkakrotnie przechodziç przez ogon trzustki i na przekro-

jach poprzecznych mo˝e posiadaç wyglàd ma∏ych struktur

p∏ynowych. W razie wàtpliwoÊci rozstrzygajàcym jest badanie

doplerowskie (dopler mocy lub kolorowy dopler) (ryc. 8, 9).

Pomy∏ki zwiàzane ze strukturami anatomicznymi zlo-

kalizowanymi w pobli˝u trzustki

Dwunastnica wype∏niona pó∏p∏ynnà zawartoÊcià mo˝e

byç powodem pomy∏ek i nieprawid∏owego rozpoznania

guza trzustki. Najcz´Êciej ma to miejsce, gdy dochodzi do

poszerzenia trzeciej cz´Êci p´tli dwunastnicy. Obraz jaki

widzimy to hipoechogeniczna zmiana w okolicy ogona

trzustki. Podobna zmiana mo˝e pojawiç si´ w okolicy g∏o-

wy trzustki przy poszerzeniu wype∏nionej g´stà zawartoÊcià

bli˝szej p´tli dwunastnicy. Pomocà w takich przypadkach

jest cierpliwoÊç i obserwacja tych okolic, po krótkiej chwili

pojawi si´ fala perystaltyczna i pseudoguz zniknie (ryc. 10

a, b). W badaniu lewej okolicy pod˝ebrowej, Êledziony i le-

wej nerki mo˝emy zobaczyç zazwyczaj du˝ych rozmiarów

zmian´ o niejednorodnej strukturze wewn´trznej sugerujà-

cà guz tej okolicy. W ró˝nicowaniu nale˝y uwzgl´dniç guz

trzustki, nadnercza lewego i ˝o∏àdek. Najcz´Êciej jest to

wype∏niony g´stà zawartoÊcià prawid∏owy ˝o∏àdek u osoby,

która spo˝y∏a posi∏ek nie pozostajàc na czczo odpowiednià

iloÊç czasu przed badaniem (ryc. 11 a, b, ryc. 12).

Najcz´stsze pomy∏ki w ultrasonograficznej diagnostyce chorób trzustki

RRyycc.. 1100.. Poszerzona p´tla dwunastnicy - ró˝nicowanie z guzemtrzustki: a) poszerzona III cz´Êç dwunastnicy; b) poszerzonabli˝sza p´tla dwunastnicy.

RRyycc.. 1111aa..

RRyycc.. 77.. Obraz endosonograficzny przewlek∏ego zapaleniatrzustki; mià˝sz g∏owy i trzonu trzustki (strza∏ki) jest niejed-norodny, ma podkreÊlonà struktur´ „p∏acikowà“; widocznesà hiperechogeniczne pasma ∏àcznotkankowe (zw∏óknienia).

RRyycc.. 88.. Przebieg t´tnicy Êledzionowej przez ogon trzustki; ˝y∏aÊledzionowa (˝Ê), strza∏kà oznaczono t´tnic´ Êledzionowà.

RRyycc.. 99.. T tnica Êledzionowa (tÊ) przekrój poprzeczny;badanie kolorowym doplerem.

a

b

a

T tniaki rzekome jako powik∏anie ostrego zapalenia

trzustki powstajàce w naczyniach oko∏otrzustkowych ta-

kich jak t´tnice trzustkowo-dwunastnicze górne i dolne,

t´tnice Êledzionowa i ˝o∏àdkowo-dwunastnicza mogà imi-

towaç torbiele i guzy lite trzustki. W celu potwierdzenia

zmiany naczyniowej nale˝y wykonaç badanie z u˝yciem

kolorowego doplera i/lub doplera mocy oraz doplera

spektralnego (ryc. 13, 14). Ma to szczególne znaczenie

w przypadkach kierowania chorych na zabiegi punkcyjne

lub biopsje cienkoig∏owe.

U chorych z ˝ó∏taczkà mechanicznà dochodzi zazwy-

czaj do poszerzenia przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego

(P˚W). W przypadkach nasilonych zmian i znacznego po-

szerzenia P˚W, który bywa wówczas najcz´Êciej wype∏nio-

ny b∏otkiem ˝ó∏ciowym widzimy na przekrojach poprzecz-

nych obraz guza g∏owy trzustki (ryc. 15). Prawid∏owe roz-

poznanie i wykluczenie guza trzustki uzyskujemy po uwi-

docznieniu P˚W w pod∏u˝nym przekroju (ryc. 16).

Podobnie w przypadkach rzutowania si´ na trzustk´

powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych problem diagnostyczny

mo˝e wyjaÊniç badanie w ró˝nych przekrojach. W ró˝ni-

cowaniu mi´dzy guzem trzustki i zmianami chorobowymi

toczàcymi si´ w przestrzeni zaotrzewnowej wartoÊciowym

objawem jest modelowanie ˝y∏y krezkowej górnej. Guz

trzustki modeluje ˝y∏´ krezkowà górnà od góry, nato-

miast zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej od do∏u, prze-

mieszczajàc naczynie ku górze (ryc. 17).



RRyycc.. 1111.. Ró˝nicowanie zmian ogniskowych w ogonie trzustki:aa)) dodatkowa Êledziona (strza∏ka), bb)) wype∏niony ˝o∏àdekwidziany od strony Êledziony.

RRyycc.. 1122.. Guz ogona trzustki (tu) widziany od stronyÊledziony (spleen), ˝o∏àdek (stomach), nerka (kidney).

RRyycc.. 1133.. T tniak rzekomy t´tnicy Êledzionowej o wyglàdzietorbieli.

b

RRyycc.. 1144.. OZT; powik∏anie - t´tniak rzekomy: a) t´tniak rze-komy t´tnicy Êledzionowej (strza∏ka); b) t´tniak rzekomyt´tnicy Êledzionowej - badanie kolorowym i spektralnym do-plerem.

bb

aa

RRyycc.. 1155.. Poszerzony przewód ˝ó∏ciowy wspólny (gwiazdka),do ró˝nicowania z guzem g∏owy trzustki, poszerzony prze-wód Wirsunga (PW).


Pomy∏ki zwiàzane z chorobami trzustki

Obraz zmian w trzustce w przebiegu ostrego (ozt) i prze-

wlek∏ego zapalenia (pzt) istotnie si´ ró˝ni to jednak w ostrej

fazie pzt zmiany mogà byç podobne lub nawet identyczne

jak w ozt. Dominuje wówczas obrz´k zapalny, mogà tworzyç

si´ ogniska martwicy, pojawiaç si´ zbiorniki p∏ynu i torbiele

(ryc. 18). Odró˝nienie tych dwóch ró˝nych form zapalenia

trzustki staje si´ mo˝liwe dopiero po ustàpieniu ostrej fazy

choroby. W okresie zdrowienia w przebiegu ozt trzustka naj-

cz´Êciej powraca do stanu prawid∏owego. W pzt zmiany ta-

kie jak zw∏óknienia, zwapnienia, kamica trzustkowa i nie-

prawid∏owy obraz przewodu trzustkowego nie cofajà si´

i przesàdzajà o rozpoznaniu (ryc. 19, 20). Poszerzony prze-

wód trzustkowy wyst´puje w przewlek∏ym zapaleniu i w gu-

zach najcz´Êciej g∏owy trzustki. W przypadku prawie pe∏nej

niedro˝noÊci przewodu zazwyczaj z powodu raka trzustki,

przewód Wirsunga poszerza si´ tak znacznie, ˝e zaczyna wy-

glàdem przypominaç du˝à torbiel o pod∏u˝nym kszta∏cie,

jednoczeÊnie skutecznie maskujàc guz, który jest tego przy-

czynà (ryc. 21, 22). JeÊli przewód Wirsunga jest poszerzony

odcinkowo, to istnieje mo˝liwoÊç pomylenia go z t´tnicà Êle-

dzionowà przechodzàcà przez trzon i ogon trzustki (ryc. 23).

Poszerzony przewód trzustkowy mo˝e byç równie˝ pomylo-

ny z ˝y∏à Êledzionowà. W obu przypadkach pomocne w szyb-

kim i pewnym ró˝nicowaniu jest badanie z u˝yciem technik

doplerowskich.

Obrazy usg torbieli z g´stà zawartoÊcià (tkanki mar-

twicze, krwawienie do Êwiat∏a torbieli), guza torbielowa-

tego i guza litego mogà byç do siebie podobne (ryc. 24,

25). Ró˝nicowanie jest trudne i wielokrotnie badaniem

rozstrzygajàcym jest biopsja wykonywana pod kontrolà

usg. Podobnie w ró˝nicowaniu guzów zapalnych i nowo-

tworowych trzustki zazwyczaj niewystarczajàcym kryte-

rium jest sam obraz zmiany w usg i decyzja koƒcowa

o charakterze guza nale˝y do cytopatologa po wykonaniu

biopsji (ryc. 26, 27). Rzadkim guzem ∏agodnym trzustki

jest t∏uszczak (lipoma). Obraz usg tego guza mo˝e silnie

sugerowaç raka, a w przypadku zmian ma∏ych, torbiel.

Badaniem referencyjnym w tych razach jest tomografia

komputerowa z pomiarem g´stoÊci tkanki guza (ryc. 28).


RRyycc.. 1166. Pod∏u˝ny przekrój przez P˚W, przewód poszerzony.

RRyycc.. 1177.. Ró˝nicowanie zmian w przestrzeni zaotrzewnowejz guzem g∏owy trzustki. Zmiana w przestrzeni zaotrzewnowej(tu) modeluje od do∏u ˝y∏´ krezkowà górnà, w odró˝nieniuod guza g∏owy trzustki, uciskajàcego ˝y∏´ krezkowà górnà odgóry: aa)) guz trzustki, bb)) guz przestrzeni zaotrzewnowej.

aa

bb

RRyycc.. 1188.. OZT, postaç martwicza. Strza∏kami zaznaczonogórny brzeg trzustki, kr´gos∏up (k).

RRyycc.. 1199.. PZT, grubà strza∏kà zaznaczono zwapnienie z cie-niem akustycznym, cienkimi strza∏kami zaznaczono zw∏ók-nienia bez cienia akustycznego, aorta (a), t´tnica krezkowagórna (tkg).



RRyycc.. 2222.. Du˝a torbiel trzustki modelujàca ˝o∏àdek.

RRyycc.. 2211.. Guz g∏owy trzustki (tu), poszerzony torbielowatoprzewód Wirsunga, ˝y∏a Êledzionowa (˝Ê).

RRyycc.. 2233 aa..

aa

bb

RRyycc.. 2233.. T tnica Êledzionowa: aa)) aorta (a), ˝y∏a Êledziono-wa (˝Ê), strza∏kà oznaczono t´tnic´ Êledzionowà (widocznàna granicy trzonu i ogona struktur´ - strza∏ka - nale˝y ró˝ni-cowaç z przewodem Wirsunga), bb)) badanie kolorowym do-plerem, aorta (a), ˝y∏a Êledzionowa (˝Ê), strza∏kà oznaczo-no t´tnic´ Êledzionowà, cc)) badanie kolorowym doplerem,aorta (a), ˝y∏a Êledzionowa (˝Ê), t´tnica Êledzionowa (tÊ).

cc

RRyycc.. 2200.. PZT, strza∏ki pokazujà z∏ogi w przewodzie Wirsun-ga (pW), krzy˝ykami zaznaczono ma∏à torbiel w g∏owietrzustki, ˝o∏àdek (˝), aorta (a), kr´gos∏up (k).

RRyycc.. 2244.. Gruczolak mikrotorbielowaty, obraz usg guza litegoo niejednorodnej strukturze wewn´trznej.

RRyycc.. 2255.. Guz zapalny w g∏owie trzustki (tu), poszerzony (jakw raku) przewód Wirsunga (pW), ˝y∏a Êledzionowa (˝Ê).


Podsumowanie:

Ultrasonografia jest uznanà i wartoÊciowà metodà dia-

gnostycznà, ale nie nale˝y zapominaç, ˝e jest w du˝ej

mierze badaniem subiektywnym. Du˝a cz´Êç objawów ul-

trasonograficznych to takie, których nie mo˝emy udoku-

mentowaç w sposób obiektywny, nie mo˝emy ich zmie-

rzyç lub przedstawiç w innej formie iloÊciowej. Takie ob-

jawy nale˝y bardzo ostro˝nie interpretowaç. Dotyczy to

zw∏aszcza rozpoznawania zapaleƒ trzustki i przesàdzania

o charakterze guzów trzustki tylko na podstawie ich wy-

glàdu. Nale˝y pami´taç, ˝e pojedynczy objaw ma du˝o

mniejszà wartoÊç diagnostycznà ni˝ grupa objawów. Przy-

k∏adem mogà byç wspomniane ju˝ zw∏óknienia w mià˝szu

trzustki. Ocena ich obecnoÊci obarczona jest du˝ym su-

biektywizmem badajàcego i zazwyczaj nie wystarczy do

pewnego rozpoznania przewlek∏ego zapalenia. Uwidocz-

nienie grupy objawów takich jak zw∏óknienia, zwapnie-

nia, kamica trzustkowa, nieprawid∏owy przewód Wirsun-

ga stanowi podstaw´ prawid∏owego rozpoznania pzt.

Ultrasonografia tym ró˝ni si´ od innych metod obra-

zowania, ˝e g∏ówny ci´˝ar diagnostyczny spoczywa nie na

aparaturze, a na barkach badajàcego lekarza. Z tego te˝

powodu zas∏u˝ony sukces w tej dziedzinie osiàgnà lekarze

nie tylko z du˝à wiedzà, ale i z du˝à dozà samokontroli

we wnioskowaniu diagnostycznym. Obserwowana niekie-

dy pochopnoÊç sàdów i przedstawianie niepodwa˝alnych

opinii jest najwi´kszà pomy∏kà diagnostycznà i przynosi

wi´cej szkody ni˝ korzyÊci naszym pacjentom.

PiÊmiennictwo:

Cosgrove DO.: The pancreas. In Abdominal and General

Ultrasound edited by Meire H, Cosgrove D, Dewbury K, Farrant P,

Churchill Livingstone, Toronto 2001.

Gierbliƒski I.: Diagnostyka Ultrasonograficzna w Chorobach

Trzustki, Roztoczaƒska Szko∏a Ultrasonografii, ZamoÊç 2003


RRyycc.. 2266.. Zmiana ogniskowa w ogonie trzustki: a) zmianao strukturze pó∏p∏ynnej w ogonie trzustki (strza∏ka), b) ko-mórki raka galaretowatego w BAC.

aa

bb

RRyycc.. 2277.. BAC guza trzustki, ró˝nicowanie mi´dzy guzemzapalnym i nowotworowym w przebiegu pzt: a) guz w g∏o-wie trzustki, strza∏kà zaznaczono zwapnienie w mià˝szutrzustki, b) prawid∏owe komórki zrazikowe trzustki w BAC.

RRyycc.. 2288.. Hipoechogeniczna zmiana w trzonie trzustki, t∏usz-czak (ze zbiorów dr Krystyny Walas).

aa

bb

Wàtroba jest du˝ym narzàdem mià˝szowym, posiada

w∏asnà torebk´ i jest unaczyniona przez naczynia z uk∏a-

du wrotnego, t´tniczego i ˝ylnego. Wa˝nymi i ÊciÊle

zwiàzanymi z wàtrobà strukturami sà p´cherzyk ˝ó∏cio-

wy i drogi ˝ó∏ciowe. Z powodu swojej budowy i bogate-

go unaczynienia w wàtrobie najwczeÊniej pojawiajà si´

ogniska przerzutowe nowotworów. Najcz´stszymi ogni-

skowymi zmianami ∏agodnymi w wàtrobie sà naczyniaki,

które wyst´pujà u oko∏o 5-7 procent populacji oraz tor-

biele proste. WÊród zmian ogniskowych z∏oÊliwych naj-

cz´stsze sà przerzuty raków, w tym przede wszystkim

z raka jelita grubego. Wàtroba jest narzàdem, gdzie roz-

wija si´ pierwotny rak wàtroby (hepatoma) zazwyczaj na

pod∏o˝u wirusowych zapaleƒ typu B i C oraz marskoÊci.

Nale˝y do tego dodaç raki pochodzàce z dróg ˝ó∏cio-

wych (cholangiocarcinoma), guzy pochodzenia mezen-

chymalnego (mi´saki) i przerzuty nowotworów z uk∏adu

ch∏onnego (ch∏oniaki, nacieki bia∏aczkowe). W grupie

zmian ∏agodnych, nie tak cz´stych jak naczyniaki i tor-

biele proste, wyst´pujà w wàtrobie ropnie, krwiaki po-

urazowe, torbiele paso˝ytnicze i ˝ó∏ciowe, ogniska mar-

twicy, guzki dyspalstyczne i regeneracyjne, ogniskowy

rozrost guzkowy (FNH), gruczolaki, st∏uszczenia ogni-

skowe, pseudozmiany ogniskowe w st∏uszcza∏ej wàtro-

bie, zmiany naczyniowe (peliozy, t´tniaki). Celem pracy

jest zwrócenie uwagi na du˝à ró˝norodnoÊç i wielorakie


Streszczenie:Wykrywanie i ocena ultrasonograficzna ∏agodnych i z∏oÊliwych guzów wàtroby mogà byç trudne. W pracy omówiono naj-

cz´stsze pomy∏ki i trudnoÊci zwiàzane z wykrywaniem, ocenà rodzaju zmiany i ich ró˝nicowaniem.

Summary:Detection and evaluation of benign and malignant tumors of the liver using ultrasound can be difficult. This study

presents the most common pitfalls in ultrasound diagnosis and differentiation of these lesions.

S∏owa kluczowe:ultrasonografia, zmiany ogniskowe w wàtrobie, pomy∏ki

Key words:ultrasonography, focal liver lesions, pitfalls in diagnosis

Najcz´stsze pomy∏ki w diagnostyceultrasonograficznej zmian ogniskowychw wàtrobie

The most common pitfalls in ultrasound diagnosisof focal liver lesions


Klinika Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii - Instytut02-781 Warszawa, ul. W. K. Roentgena 5


pochodzenie zmian ogniskowych w wàtrobie. O pomy∏-

k´ nie trudno, tym bardziej, ˝e wiele z tych zmian posia-

da podobny wyglàd nie ró˝niàc si´ na tyle istotnie, ˝eby

wy∏àcznie na podstawie ich obrazu ultrasonograficznego

mo˝na ustaliç prawid∏owe rozpoznanie. Z tych te˝ po-

wodów w diagnostyce zmian ogniskowych w wàtrobie

wykorzystuje si´ i inne techniki obrazowania (KT,

NMR), usg z kontrastami, a ostatecznie biopsj´ i bada-

nie mikroskopowe.

Pomy∏ki w rozpoznawaniu zmian ogniskowych w wà-

trobie mo˝emy podzieliç na trzy grupy:

1. pomy∏ki zwiàzane z nieuwidocznieniem zmiany,

2. pomy∏ki zwiàzane z ocenà rodzaju zmiany,

3. pomy∏ki dotyczàce interpretacji charakteru zmiany.

1. Pomy∏ki zwiàzane z nieuwidocznieniem zmiany

ogniskowej

U oko∏o 3% badanych uzyskiwane obrazy usg sà nie-

zadowalajàce z przyczyn technicznych. G∏ównym utrud-

nieniem sà gazy w ˝o∏àdku i jelitach, ale tak˝e du˝ego

stopnia oty∏oÊç, czy te˝ niemo˝noÊç wspó∏pracy chorego

w czasie badania. W z∏ych warunkach badania nieuwi-

docznienie zmian ogniskowych jest wysoce prawdopo-

dobne. W takich przypadkach trudno nawet mówiç o po-

my∏ce, chyba, ˝e nie widzàc dobrze badanego narzàdu,

stwierdzamy pochopnie, ˝e jest prawid∏owy. W takich ra-

zach w opisie badania powinniÊmy zaznaczyç, ˝e nasze

wnioski sà niepewne z wy˝ej wymienionych powodów.

Niewàtpliwie trudne w ocenie sà zmiany ogniskowe,

które sà mniejsze od 10 mm i zlokalizowane g∏´boko

w wàtrobie, zw∏aszcza jeÊli ich echogenicznoÊç jest po-

dobna do otaczajàcego mià˝szu wàtroby. Tak wi´c w wà-

trobie z cechami st∏uszczenia mo˝emy nie dostrzec ma-

∏ych zmian hiperechogenicznych. W codziennej prakty-

ce zdecydowanie rzadziej ni˝ wynika∏oby to z cz´stoÊci

wyst´powania, wykrywamy naczyniaki w wàtrobie st∏usz-

czeniowej o wzmo˝onej echogenicznoÊci mià˝szu. W gu-

zach wn´ki wàtroby (guzy Klatskina) spotykamy si´

z podobnà sytuacjà. Guzy te posiadajà najcz´Êciej po-

dobnà echogenicznoÊç do otaczajàcego mià˝szu wàtro-

by. Pomocne w rozpoznaniu jest poszerzenie przewo-

dów ˝ó∏ciowych na obwodzie guza (ryc. 1). Niektóre

z przerzutów do wàtroby, jeÊli sà to ma∏e ogniska mno-

gie ale o echogenicznoÊci podobnej do wàtroby, mogà

byç b∏´dnie interpretowane jako uogólniona niejdno-

rodnoÊç mià˝szu np. w marskoÊci wàtroby. W tych ra-

zach wàtpliwoÊç mo˝e dotyczyç istnienia zmian ognisko-

wych (ryc. 2). Skutecznà metodà diagnostycznà w takich

przypadkach jest ultrasonografia z zastosowaniem Êrod-

ków kontrastowych badanie technikà PIHM (puls inver-

sion harmonic mode). Uogólniona niejednorodnoÊç

mià˝szu marskiej wàtroby mo˝e byç trudna a nawet nie-

mo˝liwa do odró˝nienia od mnogich zmian przerzuto-

wych wyst´pujàcych równomiernie w ca∏ej wàtrobie

(ryc. 3). W zwyrodnieniu torbielowatym wàtroby i ne-

rek, gdzie widzimy du˝ych rozmiarów torbielowate

przestrzenie wype∏niajàce nadbrzusze i Êródbrzusze mo-

˝emy pomyliç narzàd, w którym zmiany te wyst´pujà.

Najcz´Êciej jednak choroba dotyczy zarówno wàtroby

jak i nerek (ryc. 4).

RRyycc.. 11.. Zmiany ogniskowe w obr´bie wn´ki wàtroby (guzyKlatskina); na obwodzie guzów widoczne poszerzone prze-wody ˝ó∏ciowe (strza∏ki): a) guz hipoechogeniczny; b) guzhiperechogeniczny.

RRyycc.. 22aa,, bb..

aa

bb

aa

bb

2. Pomy∏ki dotyczàce oceny rodzaju zmian ogniskowych

W wàtrobie spotykamy zmiany ogniskowe, których

echogenicznoÊç nie pozwala jednoznacznie przesàdziç

czy jest to zmiana lita, torbielowata, czy o mieszanej

echostrukturze (pó∏p∏ynna). Dzieje si´ tak doÊç cz´sto

w przypadku ropni, torbieli o g´stej zawartoÊci, krwia-

ków, ale równie˝ guzów litych, w których dochodzi do

rozpadu tkankowego (ryc. 5, 6). Dok∏adna analiza obra-

zów w/w zmian pozwala w wi´kszoÊci przypadków trafnie

okreÊliç ich rodzaj. W pozosta∏ych, wàtpliwych sytuacjach

rozstrzygajàcym badaniem mo˝e byç punkcja przezskór-

na pod kontrolà usg z pobraniem materia∏u do badania

mikroskopowego i/lub bakteriologicznego. Pomocnym

w tych razach jest równie˝ badanie usg z wykorzystaniem

technik doplerowskich, wykazanie przep∏ywu naczynio-

wego w guzie pozwala potwierdziç jego lità struktur´.



RRyycc.. 22.. Obrazy mnogich przerzutów do wàtroby: aa)) dobrzewidoczne zmiany przerzutowe z raka jelita grubego, bb)) nie-zbyt dobrze widoczne zmiany przerzutowe z raka sutka,cc)) êle widoczne przerzuty czerniaka do wàtroby.

cc

RRyycc.. 33.. Niejednorodny mià˝sz i nierówna powierzchnia wà-troby, p∏yn w jamie otrzewnowej; ro˝nicowanie mi´dzy mar-skoÊcià wàtroby i zmianami przerzutowymi.

RRyycc.. 44.. Podobny obraz zmian wielotorbielowatych: aa)) zwy-rodnienie torbielowate wàtroby, bb)) zwyrodnienie torbielo-wate nerki prawej.

aa

bb

RRyycc.. 55.. Zmiana torbielowata do ró˝nicowania z guzem wà-troby z rozpadem tkankowym.

aa

bb

RRyycc.. 66 aa,, bb..


3. Pomy∏ki dotyczàce interpretacji charakteru zmian

ogniskowych w wàtrobie

Pomy∏ki z tej grupy nale˝à do najbardziej usprawiedli-

wionych pod warunkiem, ˝e wniosek diagnostyczny nie

b´dzie mia∏ znamion arbitralnego potwierdzenia nie-

prawdy. SpecyficznoÊç usg w rozpoznawaniu zmian ∏a-

godnych jest ma∏a (32%) i ponad dwukrotnie wy˝sza

(68%) w ocenie guzów z∏oÊliwych. Naczyniaki wyst´pujà

w wàtrobie doÊç cz´sto (od 7 do 20% populacji) i równie

cz´sto mogà byç przyczynà pomy∏ek. Naczyniaki jako ∏a-

godne guzy wàtroby nie sà grupà jednorodnà. Ich obraz

usg jest ró˝ny i zale˝y od budowy histologicznej (kapilar-

ne, jamiste), wielkoÊci i zmian wstecznych ( g∏ównie za-

krzepicy i martwicy) do których dochodzi w guzie. Naczy-

niaki mogà wyst´powaç jako zmiany pojedyncze i mno-

gie. Zw∏aszcza te ostatnie mogà przypominaç swym wy-

glàdem przerzuty nowotworów z∏oÊliwych do wàtroby

(ryc. 7). Odwrotna sytuacja jest równie˝ mo˝liwa i poje-

dyncze ognisko przerzutu do wàtroby mo˝e wyglàdaç jak

naczyniak. Strefa przejÊciowa (obwódka „halo“) widocz-

na na obwodzie guza, przyj´ta powszechnie jako charak-

terystyczna cecha z∏oÊliwych guzów przerzutowych w wà-

trobie mo˝e pojawiaç si´ równie˝ w naczyniakach (ryc. 8).

Badania metodà kolorowego doplera lub doplera mocy

nie sà pomocne w odró˝nieniu naczyniaka od przerzutu,

poniewa˝ w tych guzach zazwyczaj nie widoczne jest una-

czynienie. Dopiero zastosowanie Êrodków kontrastowych

pozwala wykazaç istniejàce ró˝nice w waskularyzacji. Nie

unaczynionymi zmianami wtórnymi w wàtrobie sà rów-

nie˝ ogniska ch∏oniaka. W ró˝nicowaniu guzów wàtroby

na podstawie ich unaczynienia, przeciwstawnà grupà sà

zmiany dobrze lub bogato unaczynione. Do nich zalicza-

my guzki ∏agodne takie jak guzkowy rozrost ogniskowy

(FNH) i gruczolak oraz z∏oÊliwe guzy pierwotnego raka

wàtroby (hepatoma, cholangiocarcinoma), naczyniako-

mi´saki i przerzuty rakowiaka (ryc. 9). Z tej grupy guzów

jedynie pierwotny rak z komórek wàtrobowych jest

w miar´ pewnym rozpoznaniem, jeÊli uwidocznimy boga-

to unaczynionà zmian´ ogniskowà wi´kszà od 2 cm

w marskiej wàtrobie. Badaniami potwierdzajàcymi rozpo-

znanie hepatoma powinny byç spiralna, trójfazowa tomo-

grafia komputerowa z kontrastem i poziom alfafetoprote-

iny w surowicy Guzy pierwotnego raka wàtroby mniejsze

od 2 cm powinny byç weryfikowane biopsyjnie tak jak

i inne guzy podejrzane o to, ˝e sà przerzutami (ryc. 10).

Najcz´stsze pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej zmian ogniskowych w wàtrobie

RRyycc.. 66. Podobny obraz zmian ogniskowych o wyglàdzie tor-bielowatym w wàtrobie: aa)) torbiele bàblowca i bb)) mnogieropnie, cc)) torbiele bàblowca i dd)) przerzut z cechami rozpadutkankowego.

cc

dd

aa

bb

RRyycc.. 77.. Podobny obraz hiperechogenicznych, mnogichzmian ogniskowych w wàtrobie: a) przerzuty z raka jelitagrubego, b) mnogie naczyniaki.

aaRRyycc.. 88 aa..

Nie w ka˝dym przypadku mo˝emy ∏atwo rozpoznaç hepato-

ma w marskiej wàtrobie. Dotyczy to guzów wyst´pujàcych

w formie rozlanej oraz w postaci rozsianej. Zw∏aszcza te

ostatnie bardzo ∏atwo pomyliç z ogniskami przerzutów do

wàtroby (ryc. 11). WÊród zmian ogniskowych w marskiej

wàtrobie wyst´pujà tak˝e ∏agodne guzki regeneracyjne

i dysplastyczne, ale nie posiadajà one patologicznego una-

czynienia w odró˝nieniu od pierwotnego raka wàtroby

(ryc. 12). Prawid∏owymi strukturami anatomicznymi w wà-

trobie, które mogà byç êród∏em pomy∏ek ze zmianami ogni-

skowymi sà wi´zad∏o ob∏e wàtroby i p∏at ogoniasty. Wi´za-

d∏o ob∏e na przekroju poprzecznym ma wyglàd hiperecho-



bb

cc

dd

RRyycc.. 88.. Ró˝ny wyglàd zmian ogniskowych w wàtrobie: aa)) typo-wy obraz przerzutu z charakterystycznà obwódkà „halo“(strza∏ki), bb)) hiperechogeniczne ognisko przerzutowe bez ob-wódki „halo“, obraz podobny do naczyniaka, cc)) hiperechoge-niczna zmiana przerzutowa ze s∏abo zaznaczonà obwódkà„halo“ (strza∏ki), dd)) naczyniak z widocznà obwódkà „halo“(strza∏ki), podobny do przerzutu.

RRyycc.. 99.. Unaczynienie guzów wàtroby; badanie kolor dopler:aa)) guz z niewidocznym unaczynieniem, najcz´Êciej naczy-niak lub przerzut, bb)) guz bogato unaczyniony; pierwotny rakwàtroby, cc)) guz dobrze unaczyniony; FNH lub gruczolak.

aa

bb

cc

RRyycc.. 1100.. Biopsja cienkoig∏owa zmiany ogniskowej w wàtro-bie, strza∏ka pokazuje koƒcówk´ ig∏y.

RRyycc.. 99 aa..


genicznego ogniska do z∏udzenia przypominajàcego naczy-

niaka. Z kolei p∏at ogoniasty z racji swojego odr´bnego

unaczynienia mo˝e wykazywaç obni˝onà echogenicznoÊç

i sugerowaç obecnoÊç guza wàtroby. W niewyrównanej

marskoÊci wàtroby p∏at ogoniasty powi´ksza si´ niekiedy

do du˝ych wymiarów i równie˝ mo˝e byç pomylony z gu-

zem wàtroby (ryc. 13). St∏uszczenie zazwyczaj zajmuje ca∏y

mià˝sz wàtroby, ale mo˝e równie˝ wyst´powaç w formie

ogniskowej jako hiperechogeniczna zmiana. Charaktery-

stycznà cechà ogniskowego st∏uszczenia odró˝niajàcà t´

zmian´ od przerzutu do wàtroby i od naczyniaka jest jej

ose∏kowaty (rombowaty) kszta∏t i prawid∏owy przebieg na-

czyƒ wrotnych wewnàtrz obszaru st∏uszczenia (ryc. 14). In-

nà zmianà zwiàzanà ze st∏uszczeniem jest tzw. pseudozmia-

na ogniskowa w okolicy wn´ki wàtroby. Jest to obszar tkan-

ki o kszta∏cie rombu i obni˝onej echogenicznoÊci po∏o˝ony

powy˝ej y∏y wrotnej. W niektórych przypadkach, zw∏aszcza

u chorych z wywiadami onkologicznymi, taka zmiana po-

winna byç ró˝nicowana z przerzutem do wàtroby (ryc. 15).

Najcz´stsze pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej zmian ogniskowych w wàtrobie

RRyycc.. 1111.. Postacie pierwotnego raka wàtroby: aa)) postaç ogni-skowa, najcz´stsza, bb)) postaç rozlana, mniej cz´sta, trudnado odró˝nienia od zmian marskich w wàtrobie, cc)) postaç roz-siana, najrzadsza, podobna do zmian przerzutowych.

aa

bb

cc

RRyycc.. 1122.. Hipoechogeniczny guzek na powierzchni marskiejwàtroby z widocznym prawid∏owym naczyniem; guzek dys-plastyczny trudny do ró˝nicowania z pierwotnym rakiemwàtroby (strza∏ki).

RRyycc.. 1133.. Obrazy p∏atów ogoniastych wàtroby; mo˝liwa po-my∏ka z guzem: aa)) hipoechogeniczny, prawid∏owy p∏at ogo-niasty (strza∏ka), bb)) nieprawid∏owy, powi´kszony p∏at ogo-niasty w marskoÊci wàtroby (strza∏ki).

RRyycc.. 1144aa..

aa

bb

aa

PPooddssuummoowwaanniiee::

Ró˝norodnoÊç zmian ogniskowych w wàtrobie jest po-

tencjalnym êród∏em wielu pomy∏ek. Ultrasonografia jest

jednà z metod rozpoznawania tych zmian. Du˝e znaczenie

w okreÊleniu charakteru guzów litych w wàtrobie majà

techniki umo˝liwiajàce ocen´ ich unaczynienia. W usg b´-

dà to techniki doplerowskie i badania z u˝yciem Êrodków

kontrastowych. W przewa˝ajàcej cz´Êci przypadków zmian

litych w wàtrobie nie mo˝na ograniczyç diagnostyki tylko

do badania usg. Tomografia komputerowa pod warun-

kiem, ˝e b´dzie trójfazowa, spiralna i z podaniem kontra-

stu oraz NMR sà szczególnie przydatne. Mimo wszystkich

mo˝liwych technik obrazowania, badaniem rozstrzygajà-

cym o koƒcowym rozpoznaniu i wymaganym w cz´Êci przy-

padków do podj´cia decyzji terapeutycznych jest biopsja

i ocena mikroskopowa materia∏u pobranego z guza.

PiÊmiennictwo:

1. Blum L.,Kurtz A.B.: Liver w Textbook of Abdominal Ultraso-

und edited by Barry B. Goldberg, Williams & Wilkins, Baltimore

1993

2. Kremer H.,Schreiber M.A.: Wàtroba w Diagnostyka ultraso-

nograficzna pod redakcjà H.Kremera I W.Dobrinskiego, Urban &

Partner, Wroc∏aw 1996

3. Cosgrove D.: Ultrasound in Benign Tumours of the Liver

w Current Trends in Digestive Ultrasonography edited by L.Gan-

dolfi,M.Fukuda, Karger, Sydney 1997

4. Cosgrove D.: Malignant liver disease in Abdominal and Gene-

ral Ultrasound edited by H. Meire, D. Cosgrove, K. Dewbury, P.

Farrant, Churchill Livingstone, Toronto 2001



1144bb

RRyycc.. 1144.. Zmiany hiperechogeniczne; ogniskowe st∏uszczeniew wàtrobie: a) mnogie ogniska st∏uszczenia (strza∏ki), b) poje-dyncze ognisko st∏uszczenia ose∏kowatego kszta∏tu z widocznymprawid∏owym naczyniem wrotnym wewnàtrz zmiany (strza∏ka).

RRyycc.. 1155.. Pseudozmiany ogniskowe w okolicy wn´ki; st∏usz-czenie wàtroby: a) rombowatego kszta∏tu zmiana hipoecho-geniczna z widocznà wewnàtrz ig∏à biopsyjnà, b) pseudo-zmiana ogniskowa okràg∏ego kszta∏tu (strza∏ki).

aa

bb

Streszczenie:Badanie ultrasonograficznie jest pierwszà metodà obrazowà stosowanà w przypadku chorób Êlinianek i powierzchownych

w´z∏ów ch∏onnych. Artyku∏ omawia podstawowe pomy∏ki, które mo˝na pope∏niç podczas badania ultrasonograficznego Êli-

nianek i powierzchownych w´z∏ów ch∏onnych.

Summary:Ultrasound examination is the first imaging method applied in diagnostic imaging of salivary glands and superficial lymph

nodes. The article concerns most common pitfalls that may occur during ultrasound examination of salivary glands and

superficial lymph nodes.

S∏owa kluczowe:ultrasonografia, Êlinianki, w´z∏y ch∏onne

Key words:ultrasound, salivary glands, lymph nodes


Pomy∏ki w diagnostyce usg Êlinianek i w´z∏ówch∏onnych po∏o˝onych powierzchownie

Pitfalls in ultrasound examination of salivary glandsand superficial lymph nodes

Ewa J. Bia∏ek

Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski AM w WarszawieZDO II Wydzia∏ Lekarski AM, Wojewódzki Szpital Bródnowskiul. Kondratowicza 8, 03-241 Warszawa

Podobnie, jak w diagnostyce obrazowej ka˝dego inne-

go narzàdu, przyczynà pomy∏ek w diagnostyce ultrasono-

graficznej Êlinianek i w´z∏ów ch∏onnych po∏o˝onych po-

wierzchownie mo˝e byç nieznajomoÊç anatomii prawid∏o-

wej, nieznajomoÊç cech obrazów usg w ró˝nych chorobach

Êlinianek i w´z∏ów ch∏onnych, a tak˝e podobieƒstwo obra-

zów usg w ró˝nych jednostkach chorobowych, czy te˝ nie-

znajomoÊç statystycznej cz´stoÊci wyst´powania chorób.

Najwa˝niejszym elementem niezb´dnym do wiarygod-

nej oceny ultrasonograficznej obszaru szyi i twarzoczasz-

ki, w tym Êlinianek i w´z∏ów ch∏onnych, jest dok∏adna

znajomoÊç anatomii prawid∏owej. Ze wzgl´du na du˝à

iloÊç struktur anatomicznych w okolicy szyi i twarzoczasz-

ki, cz´sto o skomplikowanym przebiegu i wzajemnych re-

lacjach przestrzennych, obraz usg tej okolicy jest z∏o˝ony,

a jego nieznajomoÊç uniemo˝liwia prawid∏owe przepro-

wadzenie badania i interpretacj´ obrazu. Wiarygodnà

ocen´ dodatkowo utrudnia fakt zmiennoÊci obrazu usg

omawianych okolic, na przyk∏ad w zale˝noÊci od przeby-

tego naÊwietlania szyi lub zawartoÊci tkanki t∏uszczowej.

Niektóre z prawid∏owych struktur anatomicznych mo˝-

na ∏atwo pomyliç ze zmianà ogniskowà. Na przyk∏ad brzu-

siec przedni mi´Ênia dwubrzuÊcowego w przekroju po-

przecznym lub skoÊnym ma owalny kszta∏t i mo˝e imitowaç

dobrze odgraniczonà, owalnà zmian´ ogniskowà. Mi´sieƒ

bródkowo-j´zykowy w przekroju poprzecznym w okolicy

przyczepu do koÊci ˝uchwy mo˝e prezentowaç obraz niere-

gularnej, s∏abo odgraniczonej zmiany ogniskowej, o obra-

zie ultrasonograficznym, jak zmiana z∏oÊliwa. Wykonanie

badania prawid∏owo, to znaczy w co najmniej dwóch pro-

stopad∏ych p∏aszczyznach przekroju, wraz ze znajomoÊcià

przebiegu i obrazu mi´Êni w usg, pozwala na ∏atwà identy-

fikacj´ oglàdanych struktur.

PPoommyy∏∏kkii ww ddiiaaggnnoossttyyccee uullttrraassoonnooggrraaffiicczznneejj ÊÊlliinniiaanneekk

Prawid∏owa ocena samego mià˝szu Êlinianek i zmian

ogniskowych jest utrudniona przy du˝ej zawartoÊci tkan-

kowej t∏uszczu. EchogenicznoÊç mià˝szu jest wtedy pod-

wy˝szona, a zarysy Êlinianek zatarte. Struktury g∏´biej po-

∏o˝one sà wtedy z regu∏y niewidoczne, podobnie jak nie-

które struktury wewnàtrzÊliniankowe, na przyk∏ad naczy-

nia przebiegajàce przez Êliniank´ przyusznà. Âlinianka

przyuszna jest zazwyczaj dost´pna badaniu tylko w zakre-

sie p∏ata powierzchownego. P∏at g∏´boki jest przes∏oni´ty

przez koÊç ˝uchwy. Górnà cz´Êç p∏ata g∏´bokiego mo˝na

czasami oceniç przy dobrej przeziernoÊci ultrasonogra-

ficznej tkanek (miedzy innymi przy ma∏ej zawartoÊci

t∏uszczu w mià˝szu).

Nawet tak podstawowe zagadnienie, jak lokalizacja

zmiany ogniskowej w mià˝szu gruczo∏u lub poza nim, mo-

˝e sprawiaç trudnoÊç w przypadku Êlinianek. Dzieje si´

tak dlatego, ˝e granice Êlinianek, zw∏aszcza przyusznych,

ale równie˝ i pod˝uchwowych mogà byç nawet w stanie

prawid∏owym trudne do przeÊledzenia, zw∏aszcza przy

st∏uszczeniu mià˝szu. Wiarygodna sugestia umiejscowie-

nia uwidocznionej zmiany ogniskowej jest szczególnie

problematyczna w okolicy biegunów Êlinianki przyusznej

i w okolicy pod˝uchwowej.

Poniewa˝ kamica jest jednà z najcz´Êciej wyst´pujà-

cych chorób Êlinianek, cz´ste mogà byç równie˝ pomy∏ki

dotyczàce nieprawid∏owego opisywania z∏ogów, w przy-

padkach ich faktycznej nieobecnoÊci. Obraz hiperechoge-

nicznej, linijnej struktury z cieniem akustycznym, czyli

klasyczny obraz z∏ogu, mogà w pewnych p∏aszczyznach

przekroju imitowaç zw∏óknienia, fragmenty koÊci, lub p´-

cherzyki powietrza w okolicy dna jamy ustnej. Mo˝na

równie˝ nie uwidoczniç rzeczywiÊcie istniejàcych z∏ogów.

Pomijajàc ograniczenia wynikajàce z w∏aÊciwoÊci tech-

nicznych aparatury usg, trudnoÊci mogà wystàpiç na przy-

k∏ad w uwidocznieniu z∏ogów w nie poszerzonym przewo-

dzie wyprowadzajàcym, w przypadku zaniku funkcji Êli-

nianki wskutek przewlek∏ych zapaleƒ.

Bardzo istotnym zagadnieniem jest ró˝nicowanie ma-

∏ych (poni˝ej 20 mm Êrednicy) zmian ogniskowych Êli-

nianek. Nawet, je˝eli majà owalny kszta∏t, wyraêne grani-

ce, równe, g∏adkie zarysy i jednorodnà struktur´, nie

przesàdza to o ich niez∏oÊliwym charakterze. Klasyczny

obraz ultrasonograficzny, jak dla zmiany niez∏oÊliwej

mogà prezentowaç równie˝ ma∏e z∏oÊliwe zmiany nowo-

tworowe Êlinianek, podobnie, jak przerzuty. Dlatego

optymalnie wszystkie zmiany ogniskowe Êlinianek powin-

ny byç weryfikowane w biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej

monitorowanej ultrasonograficznie (BACC). Niektóre

objawy lub dane kliniczne, np. ból, który mo˝e sugero-

waç naciekanie nerwów, czy wiek pacjenta, mogà dodat-

kowo wp∏ywaç na sugesti´ pilnoÊci przeprowadzenia

biopsji. Nie ma oczywiÊcie wàtpliwoÊci, co do sposobu

post´powania w przypadku, gdy ju˝ sam obraz usg mo˝e

sugerowaç zmian´ z∏oÊliwà.

Bardzo istotnym klinicznie i diagnostycznie proble-

mem, tak˝e w obr´bie Êlinianek, jest ró˝nicowanie nacie-

ków zapalnych i nowotworowych. Mo˝na bardzo ∏atwo

zasugerowaç z∏oÊliwà zmian´ nowotworowà w przypadku

nacieku zapalnego, ale niestety jest mo˝liwa równie˝ po-

my∏ka odwrotna. W takim przypadku jej konsekwencje

mogà byç bardzo tragiczne dla pacjenta. Zarówno zapale-

nie ogniskowe, jak i obejmujàce ca∏y mià˝sz Êlinianki mo-

˝e dawaç obraz hipoechogenicznego, niejednorodnego

obszaru, o zatartych nierównych, nieregularnych zary-

sach, czyli obraz analogiczny, jak z∏oÊliwa zmiana nowo-

tworowa. Nowotwory Êlinianek mogà mieç obraz nie tyl-

ko zmian ogniskowych w obr´bie mià˝szu Êlinianki, ale

mogà tak˝e naciekaç ca∏y mià˝sz. Nowotwory naciekajàce

i niszczàce ca∏y mià˝sz Êlinianki mogà mieç nieostre i za-

tarte granice, ale tak˝e wyraêne zarysy, w ka˝dym z tych

przypadków imitujàc przewlek∏e zapalenie Êlinianki. Cz´-

sto wypowiedzenie si´ na temat charakteru uwidocznio-

nego obrazu, w kwestii - zapalny, czy nowotworowy, nie

jest mo˝liwe na podstawie badania usg, nawet po

uwzgl´dnieniu informacji klinicznych, poniewa˝ wspó∏ist-

nienie objawów zapalenia nie wyklucza choroby nowo-

tworowej. W przypadku jakichkolwiek wàtpliwoÊci nale˝y

wykonaç BACC. Uwidocznienie nieprawid∏owych ultra-

sonograficznie w´z∏ów ch∏onnych (owalnych lub okrà-

g∏ych, niejednorodnych, bez widocznych wn´k lub ze

zniekszta∏conymi wn´kami, z obszarami bezechowymi we

wn´trzu, z nieprawid∏owym, chaotycznym lub obwodo-

wym uk∏adem naczyƒ krwionoÊnych) wspó∏istniejàce

z nieprawid∏owym obrazem Êlinianek (obni˝ona, niejed-

norodna echogenicznoÊç, zatarte i nieregularne zarysy)

lub obecnoÊcià w ich mià˝szu zmian ogniskowych ko-

niecznie wymaga przeprowadzenia weryfikacji w BACC,

nawet przy wspó∏istniejàcej kamicy Êlinianek i nawracajà-

cych zapaleniach lub przewlek∏ym zapaleniu Êlinianek

w wywiadzie klinicznym. Z∏oÊliwe zmiany nowotworowe,

nawet znacznych wymiarów, zajmujàce prawie ca∏y

mià˝sz, mogà mieç w badaniu usg równe, g∏adkie zarysy,

dodatkowo utrudniajàc prawid∏owe rozpoznanie i pod-

szywajàc si´ pod obraz zapalenia. Dlatego wokó∏ du˝ej

zmiany ogniskowej umiejscowionej w okolicy Êlinianek

nale˝y zawsze poszukaç prawid∏owego mià˝szu Êlinianki,

co mo˝e u∏atwiç prawid∏owe zasugerowanie zmiany ogni-

skowej, a nie zapalenia Êlinianki. W niektórych przypad-

kach w unikni´ciu pomy∏ki mo˝e pomóc uwidocznienie

naciekania nowotworu na sàsiednie struktury anatomicz-

ne, na przyk∏ad koÊci, dlatego zawsze trzeba przeÊledziç

dok∏adnie ich zarysy, czy sà zgodne z prawid∏owym anato-

micznym kszta∏tem.

Du˝à ostro˝noÊç nale˝y zachowaç w sugestiach rozpo-

znaƒ torbieli prostej w mià˝szu Êlinianek, a tak˝e w ca∏ym

obszarze tkanek mi´kkich g∏owy i szyi, poniewa˝ wiele

innych zmian chorobowych, w tym z∏oÊliwych nowotwo-

rów, mo˝e w badaniu ultrasonograficznym przyjmowaç

analogiczny obraz. Klasyczne cechy torbieli prostej w ba-

daniu ultrasonograficznym, czyli owalny, kszta∏t, wyraêne

granice, bezechowe wn´trze i wzmocnienie akustyczne za

tylnym zarysem, mogà byç bardzo zwodnicze. Torbiele

proste wyst´pujà w Êliniankach statystycznie rzadko. Pod

obraz torbieli prostej mogà si´ podszywaç w´z∏y ch∏onne

w ch∏oniakach, zmienione przerzutowo, rzadko w´z∏y

ch∏onne odczynowe, ale tak˝e niez∏oÊliwe i z∏oÊliwe no-

wotwory Êlinianek. Imitacja obrazu torbieli prostej przez

inne histopatologicznie zmiany ogniskowe jest tym bar-

dziej sugestywna, im mniejszej rozdzielczoÊci aparat jest

stosowany do badania ultrasonograficznego.

Ewa J. Bia∏ek



Niez∏oÊliwe i z∏oÊliwe nowotwory Êlinianek mogà imi-

towaç zmian´ torbielowatà nie tylko wtedy, gdy rzeczywi-

Êcie majà p∏ynowe wn´trze, a warstw´ komórek nowo-

tworowych jedynie na obwodzie, ale równie˝ gdy sà w ca-

∏oÊci lite. W cz´Êci przypadków zastosowanie czu∏ego ko-

lorowego doplera lub doplera mocy mo˝e naprowadziç

jednoznacznie na w∏aÊciwe rozpoznanie, jednak nowo-

twory Êlinianek mogà byç s∏abo unaczynione i nawet za

pomocà czu∏ego doplera mocy mo˝na nie uwidoczniç

przep∏ywu we wn´trzu litej zmiany.

W przypadku zmian, które majà rzeczywiÊcie p∏ynowe

wn´trze, a o ich charakterze rozstrzyga tylko rodzaj wy-

Êcie∏ajàcych komórek w cz´Êci obwodowej, nawet najwy˝-

szej klasy aparatura ultrasonograficzna mo˝e nie pomóc

zasugerowaç prawid∏owego rozpoznania, a jedynym

przedoperacyjnym badaniem mogàcym pozwoliç na jego

weryfikacj´ jest BACC.

TrudnoÊci mogà wystàpiç w ultrasonograficznym ró˝-

nicowaniu choroby Sjögrena, zapalenia Êlinianek, ch∏o-

niaka, sarkoidozy (lub innej choroby ziarniniakowej)

i rozsianych przerzutów, poniewa˝ we wszystkich powy˝-

szych przypadkach mo˝na uwidoczniç w Êliniankach licz-

ne owalne hipeochogeniczne zmiany ogniskowe i czasami

równie˝ wzmo˝ony przep∏yw krwi.

PPoommyy∏∏kkii ww ddiiaaggnnoossttyyccee uullttrraassoonnooggrraaffiicczznneejj ww´zz∏∏óóww

cchh∏∏oonnnnyycchh

W´z∏y ch∏onne mogà imitowaç torbiel prostà w obrazie

usg w skali szaroÊci, zw∏aszcza w ch∏oniakach i niektó-

rych typach przerzutów, rzadko natomiast w przypadku

odczynowych w´z∏ów ch∏onnych. W´z∏y ch∏onne o mylà-

cym ultrasonograficznym obrazie torbieli prostej mo˝na

spotkaç nie tylko na szyi w typowym po∏o˝eniu (np.

w okolicy pod˝uchwowej, wzd∏u˝ brzegów i pod mi´-

Êniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, wzd∏u˝ du˝ych

naczyƒ szyi), ale równie˝ w obr´bie mià˝szu Êlinianek

przyusznych.

Obraz pseudotorbieli jest w ch∏oniakach tym rzadziej

spotykany, im wy˝szej rozdzielczoÊci jest wykorzystywana

do badania aparatura usg. W skali szaroÊci, po zastosowa-

niu g∏owic wysokiej cz´stotliwoÊci we wn´trzu zaj´tych

przez ch∏oniaka w´z∏ów ch∏onnych mo˝na uwidoczniç

subtelnà hiperechogenicznà siatk´ ech. Wn´ka w tych w´-

z∏ach ch∏onnych mo˝e byç nieobecna lub szczelinowata.

Niektóre przerzutowe w´z∏y ch∏onne z ca∏kowità central-

nà martwicà, lub przerzuty torbielowate, np. raka brodaw-

kowatego tarczycy, gdzie ca∏e wn´trze przerzutu jest wype∏-

nione p∏ynem, a jedynie zewn´trzna warstwa komórek wy-

Êcie∏ajàca torbiel okazuje si´ komórkami nowotworowymi

w badaniu histopatologicznym, mogà mieç rzeczywisty ob-

raz torbieli w badaniu usg. Najwi´kszym problemem dia-

gnostycznym jest sytuacja, gdy nieprawid∏owe w´z∏y ch∏onne

sà pojedyncze, a nie jest znane ognisko pierwotne nowo-

tworu, czy te˝ choroba nowotoworwa lub ch∏oniak nie sà po-

dejrzewane klinicznie. Wtedy istnieje najwi´ksze prawdo-

podobieƒstwo mylnego zasugerowania torbieli prostej.

W´z∏y ch∏onne zmienione przerzutowo w ca∏oÊci, majà

przewa˝nie nieprawid∏owy obraz ultrasonograficzny: nie-

jednorodnej zmiany ogniskowej, bez wn´ki, z mo˝liwo-

Êcià obecnoÊci obszarów bezechowych i zwapnieƒ oraz

chaotycznym, obwodowym przep∏ywem krwi. Nie mo˝na

natomiast wykluczyç drobnych przerzutów nawet w w´êle

ch∏onnym spe∏niajàcym wszystkie ultrasonograficzne kry-

teria w´z∏a odczynowego. Jest to trudnoÊç wyst´pujàca

we wszystkich metodach obrazowych.

W´z∏y ch∏onne w ch∏oniakach, zw∏aszcza, gdy sà nie-

liczne, mogà byç nie do odró˝nienia w´z∏ów ch∏onnych

odczynowych w badaniu usg. Mogà byç pod∏u˝ne, z pra-

wid∏owà, nie zniekszta∏conà hiperechogenicznà wn´kà

i centralnym przep∏ywem krwi o uk∏adzie naczyƒ krwio-

noÊnych typowym dla w´z∏ów odczynowych.

Obraz bardzo zbli˝ony do w´z∏ów ch∏onnych przerzu-

towych mogà mieç w´z∏y ch∏onne w chorobach ziarninia-

kowych, np. gruêlica, sarkoidoza, (mogà zawieraç zwap-

nienia, obszary bezechowe, nie posiadaç wn´ki, mieç nie-

jednorodnà struktur´). Czasami obraz w´z∏ów ch∏onnych

w chorobach ziarniniakowych mo˝e byç analogiczny do

ch∏oniaków (w´z∏y ch∏onne hipoechogeniczne, bez wyraê-

nych wn´k). Diagnostyka ró˝nicowa przerzutów i chorób

ziarniniakowych stanowi szczególny problem zw∏aszcza

w tych regionach Êwiata, gdzie ich wspó∏wyst´powanie

jest cz´ste. Optymalnym post´powaniem jest najpierw

BACC i w zale˝noÊci od wyniku, powtórna biopsja lub

pobranie w´z∏a ch∏onnego do badania w ca∏oÊci (po wy-

kluczeniu zmian przerzutowych).

Jak w´z∏y ch∏onne przerzutowe, czyli zmiany ognisko-

we owalne, niejednorodne, ewentualnie z obszarami be-

zechowymi i zwapnieniami, mogà prezentowaç si´ w ba-

daniu usg równie˝ inne pierwotne nowotwory, jak rów-

nie˝ zmiany nienowotworowe. W przypadku wàtpliwoÊci

najlepiej wykonaç BACC, zw∏aszcza przy braku znanego

potencjalnego ogniska pierwotnego.

Podsumowujàc nale˝y stwierdziç, ˝e pomyliç si´ w su-

gestii rozpoznania ultrasonograficznego mo˝e ka˝dy, na-

wet dysponujàc najwy˝szej klasy aparatem usg. Powinno

si´ jednak dà˝yç do zmniejszania i w koƒcu ca∏kowitej li-

kwidacji mo˝liwoÊci zaistnienia b∏´dów wynikajàcych

z niewiedzy. A koniecznoÊç sta∏ego uzupe∏niania swoich

wiadomoÊci dotyczy, moim zdaniem, ka˝dego, bez wzgl´-

du na poziom wiedzy, którà ju˝ posiada.

PiÊmiennictwo:

1. Ahuja AT, Evans RM (red.). Practical Head and Neck Ultra-

sound. GMM – Greenwich Medical Media Limited, London 2000.

2. Ahuja AT, Ying M, Yuen YH, Metreveli C. „Pseudocystic“ ap-

pearance of non-Hodgkin’s lymphomatous nodes: an infrequent fin-

ding with high-resolution transducers. Clin Radiol 2001; 56:111-115.

3. Bialek EJ, Jakubowski W, Karpinska G. Role of ultrasonogra-

phy in diagnosis and differentiation of pleomorphic adenomas:

work in progress. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003; 129:929-

933.

Pomy∏ki w diagnostyce usg Êlinianek i w´z∏ów ch∏onnych po∏o˝onych powierzchownie

4. Bradley MJ. Salivary glands. In: Ahuja AT, Evans RM, ed.

Practical Head and Neck Ultrasound. GMM – Greenwich Medical

Media Limited, London 2000: 19-33.

5. Candiani F, Martinoli C. Salivary glands. In: Solbiati L, Rizzat-

to G, ed. Ultrasound of superficial structures. Churchill Livingstone,

Edinburgh, Honk Kong, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo,

1995:125-139.

6. Ching AS, Ahuja AT, King AD, Tse GM, Metreveli C. Compa-

rison of the sonographic features of acalculous and calculous sub-

mandibular sialadenitis. J Clin Ultras 2001; 29:332-338.

7. Chiou HJ, Chou YH, Chiou SY, Chen WM, Chen W, Wang

HK et al. High-resolution ultrasonography of primary peripheral

soft tissue lymphoma. J.Ultrasound Med. 2005; 24:77-86.

8. E.J. Bia∏ek, W. Jakubowski red. Ultrasonograficzna diagnosty-

ka tarczycy, przytarczyc i w´z∏ów ch∏onnych szyi. Poligrafia S.A.,

Warszawa-ZamoÊç 2004.

9. E.J. Bia∏ek, W. Jakubowski. Diagnostyka usg narzàdów szyi.

Rozdzia∏ w: Diagnostyka ultrasonograficzna w gabinecie lekarza ro-

dzinnego. red. W. Jakubowski, Poligrafia S.A, Warszawa-ZamoÊç

2003; 36-57.

10. Eichhorn KW, Arapakis I, Ridder GJ. Malignant non-Hodg-

kin’s lymphoma mimicking a benign parotid tumor: sonographic fin-

dings. J.Clin.Ultrasound 2002; 30:42-4.

11. García CJ, Flores PA, Arce JD, Chuaqui B, Schwartz DS. Ul-

trasonography in the study of salivary gland lesions in children. Pe-

diatr Radiol 1998; 28:418-25.

12. Giovagnorio F, Galluzzo M, Andreoli Ch, De Cicco ML, Da-

vid V. Color Doppler sonography in the evaluatiom of superficial

lymphomatous lymph nodes. J Ultras Med 2002; 21:403-408.

13. Gritzmann N, Hajek P, Karnel F, Fezoulidis J, Türk R. Sono-

graphie bei Speichelsteinen – Indikation und Stellenwert. RÖFO

Fortschr Röntgenstr 1985; 142:559-562.

14. Gritzmann N, Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P,

Hubner E. Sonography of the salivary glands. Eur Radiol 2003;

13:964-75.

15. Gritzmann N, T¸rk R, Wittich G, Karnel F, Schurawitzki H,

Brunner E. Hochauflˆsende Sonographie nach Operation von Zy-

stadenolymphomen der Glandula parotis. RÖFO Fortschr Geb

Rˆntgenstr Nuklearmed 1986; 145: 648-651.

16. Howlett DC, Kesse KW, Hughes DV, Sallomi DF. The role of

imaging in the evaluation of parotid disease. Clin Radiol 2002;

57:692-701.

17. Iko BO, Chinwuba CE, Myers EM, Teal JS. Sarcoidosis of

the parotid gland. Br J Radiol 1986; 59:547-52.

18. Khadaroo RG, Walton JM, Ramsay JA, Hicks MJ, Archibald

SC. Mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland: a rare presen-

tation in a young child. J Pediatr Surg 1998; 33:893-895.

19. Kim J, Kim EK, Park CS, Choi YS, Kim YH, Choi EC. Cha-

racteristic sonographic findings of Warthin’s tumor in the parotid

gland. J.Clin.Ultrasound 2004; 32:78-81.

20. Koischwitz D, Gritzmann N. Ultrasound of the neck. Radiol

Clin N Am 2000; 38: 1029-1045.

21. Makula É, Pokorny G, Kiss M, Vörös E, Kov∫cs L, Kov∫cs A,

Csernay L, Palkó A. The place of magnetic resonance and ultrasono-

graphic examinations of the parotid gland in the diagnosis and fol-

low-up of primary Sjögren’s syndrome. Rheumatol 2000; 39:97-104.

22. Martinoli C, Derchi LE, Solbiati L, Rizzatto G, Silvestri E,

Giannoni M. Color Doppler sonography of salivary glands. AJR

Am J Roentgenol 1994; 163:933-41.

23. Matsushita T, Takashima S, Takayama F, Momose M, Wang J,

Ishiyama T. Sonographic detection of secondary MALT lymphoma

of the submandibular gland. J.Clin.Ultrasound 2001;29(8):462-5.

24. Nishimura T, Furukawa M, Kawahara E. Pleomorphic ade-

noma of parotid gland with cystic degeneration. J Laryngol Otol

1994; 108: 446-448.

25. Nozaki H, Harasawa A, Hara H, Kohno A, Shigeta A. Ultra-

sonographic features of recurrent parotitis in childhood. Pediatr Ra-

diol 1994; 24:98-100.

26. P. Zajkowski. Zastosowanie ultrasonografii w laryngologii.

MAKmed, Gdaƒsk 2002.

27. Rabinov JD. Imaging of salivary gland pathology. Radiol Clin

N Am 2000; 38(5):1047-1057.

28. Renehan A, Gleave EN, Hancock BD, Smith P, McGurk M.

Long-term follow-up of over 1000 patients with salivary gland tumo-

urs treated in a single centre. Br J Surg 1996; 83: 1750-4.

29. Ridder GJ, Richter B, Disko U, Sander A. Gray-scale sono-

graphic evaluation of cervical lymphadenopathy in cat-scratch dise-

ase. J Clin Ultrasound 2001; 29:140-145.

30. Schade G, Ussmüller J, Leuwer R. Stellenwert der Duplexso-

nographie bei der Diagnostik von Parotistumoren. Laryngorhino-

otologie 1998; 77:337-341.

31. Shimizu M, Ussmüller J, Donath K, Yoshiura K, Ban S, Kan-

da S, Ozeki S, Shinohara M. Sonographic analysis of recurrent paro-

titis in children. A comparative study with sialographic findings. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:606-615.

32. Shimizu M, Ussmüller J, Hartwein J, Donath K, Kinukawa

N. Statistical study for sonographic differential diagnosis of tumoro-

us lesions in the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod 1999; 88:226-33.

33. Silvers AR, Som PM. Salivary Glands. Radiol Clin N Am

1998; 36:941-66.

34. Steiner von E, Graninger W, Hitzelhammer J, Lakits A, Pete-

ra P, Franz P, Gritzmann. Farbkodierte Duplexsonographie der

Glandula parotis beim Sjögren-Syndrom. ROFO Fortschr

Röntgenstr 1994; 160:294-298.

35. Tiplady CW, Taylor PR, White J, Arullendran P, Proctor SJ.

Lymphoma presenting as a parotid tumour: a population-based stu-

dy of diagnosis, treatment and outcome on behalf of the Scotland

and Newcastle Lymphoma Group Clin Oncol (R Coll Radiol)

2004;16: 414-9.

36. Tonami H, Matoba M, Kuginuki Y, Yokota H, Higashi K,

Yamamoto I, Sugai S. Clinical and imaging findings of lymphoma in

patients with Sjoegren syndrome. J Comput Assist Tomogr 2003;

27:517-24.

37. Traxler M, Schurawitzki H, Ulm C, Solar P, Blahout R, Pieh-

slinger E, Schadlbauer E. Sonography of nonneoplastic disorders of

the salivary glands. Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 21:360-363.

38. Tschammler A., Ott G., Schang T., Seelbach-Goebel B.,

Schwager K., Hahn D.: Lymphadenopathy: differentiation of be-

nign from malignant disease-Color Doppler US assessment of intra-

nodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208:117-123.

39. Yasumoto M, Yoshimura R, Sunaba K, Shibuya H. Sonogra-

phic appearances of malignant lymphoma of the salivary glands.

J.Clin.Ultrasound 2001; 29:491-8.

40. Ying M, Ahuja A, Metreweli C. Diagnostic accuracy of sono-

graphic criteria for evaluation of cervical lymphadenopathy. J Ultra-

sound Med 1998; 17:437-445.

41. Ying M, Ahuja A. Sonography of neck lymph nodes. Part I:

Normal lymph nodes. Clin Radiol 2003; 58:351-358.

42. Yu GY, Ma DQ, Zhang Y, Peng X, Cai ZG, Gao Y, Chen Y.

Multiple primary tumours of the parotid gland. Int J Oral Maxillo-

fac Surg 2004; 33:531-534.

43. Zajkowski P, Jakubowski W, Bia∏ek EJ, Wysocki M, Osmólski

A, Serafin-Król M. Pleomorphic adenoma and adenolymphoma in

ultrasonography. European Journal of Ultrasound, 2000; 12:23-29.

Ewa J. Bia∏ek


Streszczenie:W doniesieniu wst´pnym autorzy przedstawiajà prac´, której celem jest okreÊlenie przydatnoÊci ultrasonografii trójwy-

miarowej (usg 3D) w monitorowaniu biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej (BAC) sutka. Unikalne w∏aÊciwoÊci i zalety usg

3D mogà zwi´kszyç mo˝liwoÊci kontroli procedury BAC, tym samym zwi´kszajàc jej skutecznoÊç. Badania przeprowadzano

najpierw na fantomach, a nast´pnie monitorowano biopsje zmian ogniskowych sutka, wykrytych w ultrasonografii dwuwymia-

rowej. Autorzy przedstawiajà zarys aspektów technicznych biopsji z wykorzystaniem obrazowania trójwymiarowego, wraz

z jego wadami i zaletami. Wst´pne wyniki badaƒ nie wykaza∏y przewagi ultrasonografii trójwymiarowej nad ultrasonografià

dwuwymiarowà w monitorowaniu biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej sutka.

Summary:Preliminary report presents research focused on usefulness of three-dimensional ultrasound (3D US) in monitoring fine

needle aspiration biopsy (FNAB) of the breast. Unique properties and advantages of 3D US may allow superior control of

FNAB, resulting in its increased efficiency. The study was first performed on phantoms, then biopsies of breast lesions

found on ultrasound were monitored. The authors outline technical aspects of 3D US biopsies, its advantages and

disadvantages. Preliminary results did not show superiority of three-dimensional ultrasound over the two-dimensional

technique in monitoring fine needle aspiration biopsy of the breast.

S∏owa kluczowe:sutek, ultrasonografia trójwymiarowa, biopsja aspiracyjna cienkoig∏owa

Key words:breast, three-dimensional ultrasound, fine needle aspiration biopsy


Zastosowanie ultrasonografii trójwymiarowejw biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej zmianogniskowych sutka - doniesienie wst´pne

Application of three-dimensional ultrasound in fine needle aspirationbiopsy of breast lesions – preliminary report

Pawe∏ Wareluk, Maciej Wysocki*, Kazimierz Szopiƒski

Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski AM w WarszawieKierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiAdres: Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

*Zak∏ad Patomorfologii, Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego Kierownik Zak∏adu: dr n. med. Krzysztof Bardadin01-809 Warszawa, Ceg∏owska 80

Praca wyró˝niona na VII Naukowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoKielce, 3-6 czerwca 2004 r

Celem pracy jest okreÊlenie przydatnoÊci trójwymiaro-

wego obrazowania ultrasonograficznego (usg) w monito-

rowaniu biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej (BAC) zmian

ogniskowych sutka. Schorzenia sutka stanowià istotny pro-

blem medyczny i spo∏eczny. W przybli˝eniu przyjmuje si´,

˝e w Polsce u ok. 50% kobiet mi´dzy 20 a 65 rokiem ˝ycia

stwierdza si´ nieprawid∏owoÊci w budowie sutka (13).

Zmiany te mo˝na podzieliç na rozlane (guzki dysplastycz-

ne, martwica tkanki t∏uszczowej) oraz ogniskowe, do któ-

rych zalicza si´ torbiele, nowotwory ∏agodne ( gruczola-

ko-w∏ókniaki, brodawczaki) i nowotwory z∏oÊliwe (pier-

wotne – rak sutka i znacznie rzadziej guzy przerzutowe)

(4, 5). Diagnostyka zmian ogniskowych w sutku, poza ba-

daniem klinicznym opiera si´ na badaniach obrazowych,

g∏ównie mammografii i usg (tomografia rezonansu ma-

gnetycznego, scyntygrafia i inne specjalistyczne procedu-

ry sà rzadko stosowane) oraz badaniach cytologicznych

i histologicznych (2, 3, 7). Badania inwazyjne sà najistot-

niejszym elementem diagnostyki raka sutka, który zarów-

no w Polsce jak i na Êwiecie jest najcz´stszym lub jednym

z najcz´stszych nowotworów z∏oÊliwych kobiet, a zarazem

jednà z najcz´stszych przyczyn zgonów kobiet poni˝ej 65

roku ˝ycia. Najszerzej stosowanà metodà diagnostyki cy-

tologicznej zmian ogniskowych sutka jest biopsja aspira-

cyjna cienkoig∏owa, wykonywana pod kontrolà badania

usg. Przy odpowiednim wykonaniu i dobrej ocenie wyni-

ków osiàga ona du˝à czu∏oÊç i swoistoÊç (8). Niezb´dnym

warunkiem trafnego rozpoznania jest lokalizacja podej-

rzanej zmiany przy pomocy usg oraz okreÊlenie czy ig∏a

biopsyjna dotar∏a w wybrane miejsce. Tradycyjnie BAC

wykonuje si´ pod kontrolà usg, obrazujàc obszar zainte-

resowania w dwóch p∏aszczyznach, co mo˝e ograniczaç

orientacj´ przestrzennà w trójwymiarowej strukturze sut-

ka. Dodatkowe trudnoÊci powstajà przy zmianach ogni-

skowych zlokalizowanych w obszarze martwicy czy we-

wnàtrz torbieli. Lepszym sposobem kontroli pozycji ig∏y

wydaje si´ byç obrazowanie umo˝liwiajàce orientacj´

w trzech wymiarach - ultrasonografia trójwymiarowa

(3D). Dzi´ki swoim unikalnym zaletom i przewadze nad

obrazowaniem dwuwymiarowym (obrazo-

wanie wielop∏aszczyznowe, du˝a precyzja

i mo˝liwoÊci archiwizacji), mo˝e byç bar-

dzo dobrym narz´dziem diagnostycznym,

znajdujàcym zastosowanie w procedurze

BAC (1, 8, 9, 10). Badania nad zastosowa-

niem usg 3D w monitorowaniu biopsji

sutka przeprowadzano g∏ównie w zabie-

gach z u˝yciem grubej ig∏y (9, 10, 11, 12),

potwierdzajàc skutecznoÊç kontroli biop-

sji przy pomocy usg 3D. W przypadku sze-

roko stosowanej w Polsce biopsji aspira-

cyjnej cienkoig∏owej, doniesienia nauko-

we zarówno krajowe jak i zagraniczne sà

nieliczne i nie podejmujà kompleksowo

powy˝szego zagadnienia.

Badania przydatnoÊci usg 3D w moni-

torowaniu biopsji cienkoig∏owej sutka

przeprowadzono przy u˝yciu ultrasono-

grafu Voluson 730 firmy Kretztech-

nik/GE, wyposa˝onego w opcj´ obrazo-

wania trójwymiarowego. Do badaƒ wyko-

rzystana zosta∏a g∏owica o cz´stotliwoÊci

6-12 MHz z automatycznà obj´toÊciowà akwizycjà obra-

zu. Biopsja wykonywana by∏a za pomocà cienkiej ig∏y

(0,6-0,7 mm Êrednicy), a pobrany materia∏ przekazany

doÊwiadczonemu specjaliÊcie patomorfologowi celem we-

ryfikacji cytologicznej.

Grup´ badanà stanowi∏y osoby z klinicznymi wskaza-

niami do biopsji zmian ogniskowych sutka. We wst´pnym

etapie badaƒ wykonano 16 biopsji u 14 pacjentek w wieku

23-69 lat.

W pierwszej fazie badaƒ przeprowadzone zosta∏y pró-

by z u˝yciem fantomów do biopsji w celu kalibracji i do-

stosowania ustawieƒ aparatu, a tak˝e opracowania opty-

malnej techniki wykonania zabiegu. W celu optymalizacji

techniki wk∏ucia i ustawienia g∏owicy sporzàdzono fanto-

my ze zmianami o ró˝nej strukturze i rozmiarach. Biopsja

monitorowana usg 3D wymaga zastosowania innej tech-

niki ni˝ biopsja monitorowana standardowym badaniem

ultrasonograficznym. Spowodowane jest to mi´dzy inny-

mi konstrukcjà g∏owicy u˝ytej do badania. W tradycyjnej

g∏owicy liniowej, p∏aszczyzna styczna do powierzchni skó-

ry jest p∏aska, prostokàtnego kszta∏tu. G∏owica 3D ma

nieco wypuk∏à powierzchni´, przypominajàcà wycinek

walca. Wewnàtrz g∏owicy znajduje si´ aktywny element,

który przesuwajàc si´ automatycznie z jednej strony na

drugà, rejestruje obrazy obejmujàce ca∏y badany obszar.

Ig∏a biopsyjna zostaje wprowadzona przy bocznej po-

wierzchni g∏owicy, prostopadle do kierunku przesuwania

elementu aktywnego g∏owicy (przy czym ig∏a musi byç

wk∏uwana p∏ycej i bardziej równolegle do powierzchni

g∏owicy ni˝ przy obrazowaniu tradycyjnà g∏owicà linio-

wà). Dzi´ki temu w uzyskanych obj´toÊciowych danych

z badanej okolicy mo˝na przeÊledziç u∏o˝enie ig∏y

w trzech p∏aszczyznach. Po wprowadzeniu ig∏y pod kon-

trolà standardowego obrazowania dwuwymiarowego

i uwidocznieniu jej w ˝àdanym miejscu fantomu, urucha-

miano akwizycj´ trójwymiarowà, trwajàcà ok. 6-8 sekund

(ryc. 1). Uzyskane dane zapisywano na twardym dysku

aparatu Voluson 730. Nast´pnie dokonano warstwowej

analizy otrzymanych danych obj´toÊciowych, z dok∏ad-

Pawe∏ Wareluk, Maciej Wysocki, Kazimierz Szopiƒski


RRyycc.. 11.. Ig∏a biopsyjna (strza∏ki) w Êrodku zmiany - fantomu, prezentacjatrójp∏aszczyznowa.


nym okreÊleniem umiejscowienia ig∏y biopsyjnej w trzech

prostopad∏ych p∏aszczyznach. Po uzyskaniu odpowiedniej

wprawy w pos∏ugiwaniu si´ tà metodà przystàpiono do

kontroli biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej sutka.

Przy pomocy wy˝ej opisanej metody wykonano 6 biopsji

aspiracyjnych cienkoig∏owych zmian ogniskowych sutka

(wielkoÊci od 4x3 mm do 27x14 mm) u 6 pacjentek. W przy-

padku, gdy nie uzyskano satysfakcjonujàcego obrazu ig∏y

w zmianie przeprowadzano ponowne nak∏ucie pod kontro-

là tradycyjnej g∏owicy liniowej. W rozpoznaniu cytologicz-

nym uzyskano 4 zmiany o charakterze ∏agodnym oraz 2

zmiany zawierajàce komórki atypowe (w tym 1 o charakte-

rze przerzutu). Pewne diagnostycznie obrazy w usg 3D,

z dok∏adnym umiejscowieniem uzyskano w 50% przypad-

ków (3 na 6 badaƒ) (ryc. 2). W pozosta∏ych 5 przypadkach

nie uda∏o si´ uwidoczniç ig∏y w zmianie, a w jednym przy-

padku zlokalizowanà jà tylko w jednej p∏aszczyênie. Wy-

nik ten spowodowa∏ koniecznoÊç ponownej analizy wybra-

nej metody i ustalenia jej wad. PoÊród prawdopodobnych

przyczyn mo˝na wymieniç :

- ró˝nic´ w budowie sutka i fantomu (spoistoÊç, jedno-

rodnoÊç, zmienna gruboÊç warstwy badanej, przesuwal-

noÊç samego narzàdu jak i zmiany ogniskowej, a tak˝e

ma∏y kontrast mi´dzy zmianà ogniskowà, a tkankami ota-

czajàcymi),

- trudnoÊci techniczne przy odmiennym sposobie

wprowadzania ig∏y biopsyjnej,

- ograniczona mo˝liwoÊç korekcji po∏o˝enia ig∏y przy

(przed∏u˝ajàcy si´ czas badania przy ponownej akwizycji

danych).

Wobec powy˝szych podj´to decyzj´ o zastosowaniu in-

nego sposobu monitorowania BAC. Wykorzystano zawar-

tà w oprogramowaniu aparatu Voluson 730 opcj´ monito-

rowania akwizycji trójwymiarowej w czasie rzeczywistym –

tzw. badanie Live 3D lub 4D. W technice tej obraz przed-

stawiony jest w postaci tradycyjnej prezentacji dwuwymia-

rowej (przekrój poprzeczny) oraz w specjalnie zrekonstru-

owanej przestrzennie p∏aszczyênie równoleg∏ej po po-

wierzchni g∏owicy (p∏aszczyzna C, „widok z lotu ptaka“).

Obrazowanie odbywa si´ w czasie prawie rzeczywistym,

niewielkie opóênienie i zmniejszona liczba klatek na se-

kund´ spowodowana jest technicznymi ograniczeniami

aparatury. Dane z badania w postaci zapisu filmowego ar-

chiwizowane sà na twardym dysku ultrasonografu. Przy

u˝yciu tej techniki przeprowadzono kontrol´ procedury

BAC u 8 pacjentek (10 zmian, wymiary od 5x3 mm do

17x7 mm, w 7 przypadkach na 10 uzyskujàc satysfakcjonu-

jàcy wynik – obraz ig∏y w ˝àdanym miejscu, potwierdzony

w dwóch prezentacjach (ryc. 3). W rozpoznaniu cytolo-

gicznym stwierdzono 8 zmian o charakterze ∏agodnym

oraz obecnoÊç komórek atypowych w 2 przypadkach. Za-

stosowanie metody obrazowania usg 3D w czasie rzeczy-

wistym wydaje si´ lepszym rozwiàzaniem od poczàtkowo

zastosowanej techniki akwizycji danych obj´toÊciowych.

Umo˝liwia pe∏niejszà kontrol´ procedury, a tak˝e natych-

miastowà korekcj´ nieprawid∏owego toru ig∏y biopsyjnej.

Jednak˝e nak∏ad pracy, czasu jak i koszty procedury,

w porównaniu ze wst´pnymi wynikami nie skutkujà po-

prawà jakoÊci procedury BAC jako takiej. TrudnoÊci tech-

niczne mo˝na cz´Êciowo zredukowaç np. stosujàc specjal-

ne silnie cieniujàce ig∏y – oczywiÊcie zwi´kszajàc koszty

BAC. Kolejnym czynnikiem majàcym wp∏yw na skutecz-

noÊç jest te˝ doÊwiadczenie personelu – przy du˝ej iloÊci

przeprowadzonych procedur wzros∏aby zapewne ich sku-

tecznoÊç. Wydaje si´, ˝e w obecnym stadium rozwoju

technika ultrasonografii trójwymiarowej nie ma istotnej

przewagi nad ultrasonografià dwuwymiarowà jako meto-

da monitorowania biopsji cienkoig∏owej sutka.

PiÊmiennictwo:

1. Downey D.B., Fenster A., Williams J.C.: Clinical utility of

three-dimensional US. Radiographics 2000 Mar-Apr;20(2):559-71

2. Jakubowski W. (red.): Sonomammografia. Makmed, 1996.

3. Kremer H., Dobrinski W (red.): Diagnostyka ultrasonogra-

ficzna. Urban & Partner, 1996

4. McGahan J.P., Goldberg B.B.: Diagnostic Utrasound. A Logi-

cal Approach. Lippincott-Raven, 1998

5. Lanfranchi M.E.: Breast Ultrasound. Marban Books 2000

6. Nelson T.R., Downey D.B., Pretorius D.H., Fenster A.: Three-

Dimensional Ultrasound. Lippincott Williams & Wilkins, 1999

7. Palmer P.E.S. (red.): Diagnostyka ultrasonograficzna. PZWL, 2000

8. Rakoczy A., Szopiƒski K.: Ultrasonograficzne obrazowanie

3D – post´p, czy gad˝et? Ultrasonografia 2001,6:77-84

Zastosowanie ultrasonografii trójwymiarowej w biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej zmian ogniskowych sutka...

RRyycc.. 22.. Ig∏a biopsyjna (strza∏ki) w zmianie (rak sutka),prezentacja trójp∏aszczyznowa.

RRyycc.. 33.. Ig∏a biopsyjna (strza∏ki) w zmianie (w∏ókniakogru-czolak sutka) – kadr z dwup∏aszczyznowej prezentacjiw czasie rzeczywistym (Live 3D).

9. Szopiƒski K, Szopiƒska M. Wspó∏czesne poglàdy na diagnosty-

k´ obrazowà i biopsj´ zmian ogniskowych sutka. Acta Clinica 2002;

3: 273-294

10. Smith W.L., Surry K.J.M., Kumar A. et al.: Comparison of

Core Needle Breast Biopsy Techniques: Freehand versus Three-Di-

mensional US Guidance. Acad Radiol 2002 May, 9, 5: 541-550

11. Smith W.L., Surry K.J.M., Mills G.R.: Three-dimensional ul-

trasound-guided core needle breast biopsy. Ultrasound Med Biol

2001, 27 (8): 1025-1034

12. Weismann C.F., Forstner R., Prokop E. et al.: Three-dimen-

sional targeting: a new three-dimensional ultrasound technique to

evaluate needle position during breast biopsy. Ultrasound Obstet

Gynecol 2000 Sep;16(4):359-64

13. Wronkowski Z., Chmielarczyk W., Zwierko M.: Rak piersi –

zagro˝enie populacji polskiej. S∏u˝ba Zdrowia, nr 24-26 (2917-

2919); 23 - 30 marca 2000

Pawe∏ Wareluk, Maciej Wysocki, Kazimierz Szopiƒski


Streszczenie:Cel pracy: W pracy przedstawiono przypadki patologii dotyczàcych y∏ nerkowych i ich obraz sonograficzny z zastosowaniem opcji doplerowskich.

Materia∏ i metody: Badanie usg wykonywano z zastosowaniem technik CD i PD. Obserwacje weryfikowano w oparciu o badania tomogra-

ficzne (S-CT, MS-CT). Poza ocenà naczyƒ ˝ylnych porównywano zapis przep∏ywu t´tniczego w obu nerkach rejestrowany na pograniczu koro-

wo-rdzeniowym. Analizà obj´to chorych, u których na podstawie badania ultrasonograficznego rozpoznano: „zespó∏ dziadka do orzechów“ - 12

przypadków, ˝y∏´ nerkowà zaaortalnà - 6 przypadków, zakrzepic´ ˝y∏y nerkowej - 3 przypadki oraz wtórne poszerzenie naczyƒ w okolicy wn´-

ki nerki lewej - 2 przypadki.

Wyniki: Wykazano znacznà zgodnoÊç obserwacji usg i tomograficznych (wykazano obszary uzupe∏niania si´ obu metod). W 1 przypadku,

w którym nie uda∏o si´ postawiç rozpoznania w badaniu usg, w badaniu MS-CT uwidoczniono poszerzenie lewej ˝y∏y jajnikowej. W grupie osób

z uwarunkowanym anatomicznie utrudnieniem odp∏ywu nie stwierdzono istotnej ró˝nicy wskaênika RI w obu nerkach, nawet w przypadkach

rozwijania si´ krà˝enia obocznego. Opór przep∏ywu by∏ wi´kszy w nerkach dotkni´tych zakrzepicà ˝ylnà.

Wnioski: Usg jest skutecznà metodà w diagnostyce patologii ˝y∏ nerkowych. Zaletà jest mo˝liwoÊç jednoczesnej oceny mià˝szu nerek,

ukrwienia t´tniczego, UKM i sàsiadujàcych struktur. Wzrost oporu w t´tnicach nerkowych obserwuje si´ w ostro przebiegajàcych zaburzeniach,

jak zakrzepica ˝y∏ nerkowych.

Summary:Objective: Cases of the pathology in renal venous system and their manifestation in ultrasound imaging with color Doppler were presented.

Material and methods: Ultrasound examination was performed using color Doppler and power Doppler technique. Observations were verified

by CT scans (S-CT, MS-CT). Despite evaluation of venous vessels, spectra of arterial flow in both kidneys were compared. Arterial flow at the

cortex-parenchymal boarder was registered. The analysis included patients with ultrasound diagnosis of: nutcracker syndrome - 12 cases, left renal

vein in retroaortal position - 6 cases, thrombosis of the renal vein - 3 cases and secondary dilatation venous of the left kidney hilus - 2 cases.

Results: High conformity of ultrasound and CT observations was proved. Complementary areas of both methods were presented. In one

case, where ultrasound diagnosis wasnít clear CT-scan shoved the dilatation of the left ovarian vein. There was no significant difference in

arterial flow RI in both kidneys, in a group of anatomical depended difficulty of venous outflow, even in cases with active venous collateral

circulation. RI was higher in cases of renal vein thrombosis.

Conclusions: Ultrasound is an effective method in diagnosis of renal vein pathology. A great advantage of the method is a simultaneous

evaluation of the kidney parenchyma, arterial and renal vessels, and neighboring organs. A increase of RI in arterial vessels was observed in

cases of acute disorders like renal vein thrombosis.

S∏owa kluczowe: dopler, krà˝enie nerkowe, przep∏yw ˝ylny

Key words: Doppler, renal circulation, venous flow


Rola ultrasonografii doplerowskiej w oceniekrà˝enia ˝ylnego nerek

The role of Doppler ultrasonography in evaluation of venous circulation in kidneys

Ludomir Stefaƒczyk, Anna Salagierska-Barwiƒska

Zak∏ad Radiologii - Diagnostyki Obrazowej, Uniwersytet Medyczny, ¸ódê Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Ludomir StefaƒczykAdres do korespondencji:Ludomir Stefaƒczyk, ZR-DO, Kopciƒskiego 22, 90-153 ¸ódêe-mail: [email protected]

PPrraaccaa wwyyrróó˝nniioonnaa nnaa VVIIII NNaauukkoowwyymm ZZjjeeêêddzziiee PPoollsskkiieeggoo TToowwaarrzzyyssttwwaa UUllttrraassoonnooggrraaffiicczznneeggoo

KKiieellccee,, 33--66 cczzeerrwwccaa 22000044 rr..

Wprowadzenie do diagnostyki ultrasonograficznej tech-

nik doplerowskich, a zw∏aszcza opcji kodowania przep∏ywu

kolorem (usg-CD), znacznie rozszerzy∏o mo˝liwoÊci meto-

dy w ocenie patologii nerek (1-4). Ultrasonografia zaj´∏a

ugruntowanà pozycj´ w diagnostyce zaburzeƒ ukrwienia

t´tniczego nerek. Rozwijane sà techniki zabiegowe popra-

wiajàce ukrwienie nerek monitorowane sonograficznie (5).

Znacznie mniej liczne sà prace dotykajàce zagadnieƒ zabu-

rzenia krà˝enia w cz´Êci ˝ylnej ∏o˝yska naczyniowego nerki

(6, 7).

Celem pracy by∏o przedstawienie przypadków patologii

obserwowanych w zakresie ˝y∏ nerkowych i omówienie ich

obrazu w badaniu usg-CD.

Materia∏ i metody

Badanie usg wykonywano aparatami GE Logiq 500

PRO oraz ATL 3500 HDI. Stosowano g∏owice convex sze-

rokopasmowe o cz´stotliwoÊci 3.5-6 MHz. W przypadku

badania noworodków przydatne by∏y tak˝e g∏owice liniowe

o cz´stotliwoÊci 5.5-9 MHz. Oba aparaty sà wyposa˝one

w opcj´ odwzorowania przep∏ywu w kolorze (usg-CD)

oraz w opcj´ doplera mocy (usg-PD). Procedura obejmo-

wa∏a rutynowe badanie jamy brzusznej ze szczególnym

uwzgl´dnieniem badania nerek i dróg moczowych. W tech-

nice usg-CD/PD rejestrowano przep∏yw w naczyniach ˝yl-

nych i t´tniczych nerek - obserwowano naczynia na pozio-

mie wn´ki oraz w miejscu ich po∏àczenia z aortà i ˝y∏à

g∏ównà dolnà. Technikà fali pulsacyjnej (PW) rejestrowano

widmo przep∏ywu t´tniczego w Êrodkowym polu nerki na

pograniczu korowo-rdzeniowym oraz widmo

przep∏ywu ˝ylnego na poziomie wn´k nerki.

Porównywano parametry przep∏ywu w syme-

trycznych naczyniach w oparciu o ró˝nic´

wskaênika RI (Δ RI) obliczonà poprzez odjćie

wartoÊci wskaênika w nerce niezmienionej od

wartoÊci RI w nerce podejrzanej o zaburzenia

przep∏ywu ˝ylnego (8).

Obserwacje usg weryfikowano w oparciu

o badania tomograficzne (S-CT, MS-CT). Ba-

dania wykonywano po do˝ylnym podaniu Êrod-

ka cieniujàcego aparatami Picker PQ 3000

i Picker PQ 5000 w technice spiralnej (S-CT)

lub aparatem wielorz´dowym Toshiba Aquilion

16 (MS-CT) wyposa˝onym w 16 rz´dów detek-

torów ze stacjà roboczà obróbki postprocesin-

gowej Vitrea 2.

Analizà obj´to chorych, u których na pod-

stawie oceny klinicznej i badania ultrasonogra-

ficznego rozpoznano sytuacj´ anatomicznà po-

wodujàcà utrudnienie odp∏ywu ˝ylnego z nerki.

W 12 przypadkach obserwowano „zespó∏

dziadka do orzechów“ (uciÊnićie lewej ˝y∏y

nerkowej pomi´dzy aortà a t´tnicà krezkowà

górnà), w 6 przypadkach lewà ˝y∏´ nerkowà

przebiegajàcà pomi´dzy aortà a kr´gos∏upem.

W kolejnych 3 przypadkach rozpoznano za-

krzepic´ ˝y∏y nerkowej (wszystkie przypadki

obserwowano u noworodków do 1 miesiàca ˝y-

cia) oraz w 2 przypadkach – wtórne poszerze-

nie naczyƒ w okolicy wn´ki nerki lewej, jako

konsekwencj´ poszerzenia lub wygićia aorty.

Dane demograficzne w analizowanej grupie wraz z rozpo-

znaniami zestawiono w tabeli 1.

Wyniki

Wykazano znacznà zgodnoÊç obserwacji ultrasonograficz-

nych i tomograficznych. Postawione w badaniu usg rozpo-

znania nieprawid∏owego przebiegu lewej ˝y∏y nerkowej we

wszystkich przypadkach potwierdzono w badaniu CT (ryc.

1a,b). Ocena stopnia poszerzenia lewej ˝y∏y nerkowej w obu

metodach by∏a zgodna. Podobnie, w grupie noworodków

z rozpoznaniem zakrzepicy y∏y nerkowej obserwacje usg by-

∏y potwierdzone w badaniu tomograficznym - powi´kszenie

nerki, poszerzenie y∏y nerkowej, brak przep∏ywu (ryc. 2a, b).

W 1 przypadku poszerzenia naczyƒ ˝ylnych wn´ki nerki nie

uda∏o si´ postawiç jednoznacznego rozpoznania w badaniu

usg (podejrzewano obecnoÊç t´tniaka t´tnicy nerkowej),

w badaniu MS-CT uwidoczniono odcinkowe poszerzenie

w odcinku bli˝szym lewej ˝y∏y jajnikowej (ryc. 3). W grupie

osób z rozpoznaniem zespo∏u dziadka do orzechów i zaaor-

talnym przebiegiem lewej ˝y∏y nerkowej w obu nerkach nie

stwierdzono istotnej ró˝nicy przep∏ywu t´tniczego mierzone-

go na pograniczu korowo-rdzeniowym, tak˝e w przypadkach

pojawiania si´ krà˝enia obocznego poprzez lewà y∏´ jajniko-

wà - odwrócenie kierunku przep∏ywu (ryc. 4a,b). Wyraênà

ró˝nic´ oporu przep∏ywu t´tniczego wykazano jedynie

u dzieci obarczonych zakrzepicà ˝y∏y nerkowej. Wy˝szy

wskaênik RI notowano w obr´bie nerki obj´tej zakrzepicà.

Wyniki pomiarów wskaênika RI w naczyniach t´tniczych na

pograniczu korowo-rdzeniowym zestawiono w tabeli 2.



RRoozzppoozznnaanniiee LLiicczzbbaa WWiieekk PP∏∏eeçç WWeerryyffiikkaaccjjaacchhoorryycchh ((MM//KK)) ((SS--CCTT//MMSS--CCTT))

„Zespó∏ dziadka 12 12-22 8/4 10/2

do orzechów“

Lewa ˝y∏a nerkowa 6 11-64 2/4 6/0

zaaortalna

Zakrzepica ˝y∏y 3 do 1. mc 1/2 3/0

nerkowej

Wtórne utrudnienie 2 56-72 1/1 1/1

odp∏ywu

RRaazzeemm 2233 11//7722 1122//1111 2200//33

TTaabb.. 11.. Materia∏.

RRoozzppoozznnaanniiee LLiicczzbbaa RRII((nneerrkkaa RRII((nneerrkkaa ΔΔRRIInniieezzmmiieenniioonnaa)) zzmmiieenniioonnaa))

„Zespó∏ dziadka 12 0.62-0.7 0.64-0.7 -0.02-0.04

do orzechów“

Lewa ˝y∏a nerkowa 6 0.62-0.68 0.62-0.7 0-0.04

zaaortalna

Zakrzepica ˝y∏y 3 0.68-0.72 0.8-1 0.12-0.03

nerkowej

Wtórne utrudnienie 2 0.66-0.7 0.7-0.72 0.02-0.04

odp∏ywu

TTaabb.. 22. Wyniki - Porównanie pomiarów wskaênika oporu RI na poziomiepogranicza korowo-rdzeniowego w obu nerkach.


Rola ultrasonografii doplerowskiej w ocenie krà˝enia ˝ylnego nerek

RRyycc.. 11bb.. Obraz S-CT lewej ˝y∏y nerkowej zaaortalnej - obrazpotwierdza obserwacje usg-CD.

RRyycc.. 22aa.. Obraz usg-CDzakrzepicy ˝y∏y nerko-wej. Widoczne poszerze-nie naczyƒ wn´ki. Brakcech przep∏ywu ˝ylnego.Przep∏yw w t´tnicy ner-kowej uchwytny.

RRyycc.. 22bb.. Obraz usg-CD zakrzepica ˝y∏y nerkowej. Naczyniat´tnicze na pograniczu korowo-rdzeniowym z przep∏ywemwysokooporowym (zapis rejestrowany technikà PW pozba-wiony fazy rozkurczowej).

RRyycc.. 33.. Obraz MS-CT „zespo∏u dziadka do orzechów“. Uci-Êni´cie lewej ˝y∏y nerkowej pomi´dzy t´tnicà krezkowà górnàa aortà brzusznà. Widoczne poszerzenie Êwiat∏a ˝y∏y dystal-nie od aorty z poszerzeniem ˝y∏y jajnikowej.

RRyycc.. 44bb. Obraz usg-CD wtórnego utrudnienia odp∏ywu ˝yl-nego z nerki. Naczynia w przestrzeni pozaotrzewnowej dy-stalnie od ˝y∏ nerkowych (przekrój poprzeczny). Odwróceniekierunku przep∏ywu w lewej ˝yle jajnikowej (kierunek prze-p∏ywu przeciwny w stosunku do widocznej po drugiej stronieaorty ˝y∏y g∏ównej dolnej).

RRyycc.. 44aa. Obraz usg-CD wtórnego utrudnienia odp∏ywu ˝yl-nego z nerki. Naczynia t´tnicze na pograniczu korowo-rdze-niowym z przep∏ywem niskooporowym (zapis rejestrowanytechnikà PW z wyraênà fazà rozkurczowà).

RRyycc.. 11aa. Obraz usg - CD lewej ˝y∏y nerkowej zaaortalnej.Widoczne uciÊni´cie ˝y∏y pomi´dzy aortà i kr´gos∏upem.

Omówienie

Badanie usg z zastosowaniem opcji obrazowania prze-

p∏ywu w kolorze udowodni∏o swojà przydatnoÊç w ocenie

ukrwienia t´tniczego nerek (2, 3). Metoda jest równie

skuteczna w ocenie naczyƒ ˝ylnych okolicy wn´ki (6, 7).

We wszystkich omawianych przypadkach w badaniu usg-

CD mo˝liwe by∏o przeÊledzenie przebiegu ˝y∏ nerkowych,

okreÊlenie ich szerokoÊci i rejestracja lub wykluczenie

przep∏ywu, zaÊ b∏´dy oceny sà sporadyczne.

Dowiedziono szeroko, ˝e wzrost ciÊnienia w miedniczce

nerkowej w przebiegu ostrych epizodów obturacji moczo-

wodów wp∏ywa w sposób wyraêny na charakter przep∏ywu

t´tniczego rejestrowanego na pograniczu korowo-rdzenio-

wym (8, 9). Zmiana ta polega g∏ównie na spadku pr´dkoÊci

póênorozkurczowej, co znajduje swoje odbicie we wzro-

Êcie wartoÊci wspó∏czynnika oporu- RI. Podobna zale˝noÊç

w przypadku zmian przewlek∏ych lub mià˝szowego uszko-

dzenia nerek jest trudniejsza do wykazania (9).

UpoÊledzenie odp∏ywu ˝ylnego wp∏ywa podobnie na

charakter przep∏ywu w ∏o˝ysku t´tniczym nerki. U tych

chorych najwyraêniejsze zmiany rejestrowano w przypad-

kach ostrej zakrzepicy ˝y∏ nerkowych (10-12). Wygodnym,

uwzgl´dniajàcym projekcj´ uwarunkowaƒ osobniczych,

punktem odniesienia pomiarów wskaênika RI sà syme-

tryczne naczynia nerki niezmienionej (9). Potwierdza to

prezentowany materia∏ - we wszystkich przypadkach za-

krzepicy ˝y∏y nerkowej zaburzenia przep∏ywu t´tniczego

by∏y typowe a ró˝nica wskaênika oporu w obu nerkach

ewidentna. Trudniejsze wydaje si´ wykazanie efektu he-

modynamicznego w przypadkach zmian przewlek∏ych, do

jakich nale˝y zaliczyç uwarunkowania anatomiczne (13-

14). Nie stwierdzono istotnej ró˝nicy pomi´dzy widmem

przep∏ywu w nerce prawej i obarczonej przeszkodà odp∏y-

wu ˝ylnego nerce lewej. Nie stwierdzono jaskrawej asyme-

trii wskaêników nawet w przypadkach aktywnego krà˝enia

obocznego rozwijajàcego si´ w okolicy wn´ki, co jest

uznawane za pewniejszy objaw upoÊledzenia odp∏ywu

krwi z nerki w stosunku do najcz´Êciej stwierdzanego

w obrazie usg poszerzenia prestenotycznego (13-14).

Utrudnienia odp∏ywu ˝ylnego wyst´pujàce wtórnie w wy-

niku ucisku kr´tej aorty lub t´tniaka, pomimo pojawiajà-

cych si´ cech krà˝enia obocznego, tak˝e nie wywo∏ujà

istotnej zmiany przep∏ywu w cz´Êci t´tniczej uk∏adu naczy-

niowego nerki. Jak si´ wydaje, inwazyjny pomiar gradien-

tu ciÊnienia ˝ylnego pomi´dzy ˝y∏à nerkowà a ˝y∏à g∏ównà

dolnà pozostanie standardem kwalifikacji do korekcji chi-

rurgicznej wad przebiegu ˝y∏ nerkowych (14).

WWnniioosskkii

1. Usg jest skutecznà metodà w diagnostyce patologii

˝y∏ nerkowych. Zaletà metody jest mo˝liwoÊç jednocze-

snej oceny ukrwienia t´tniczego i ˝ylnego, mià˝szu ne-

rek, UKM i sàsiadujàcych struktur.

2. UpoÊledzenie odp∏ywu ˝ylnego w nerce znajduje od-

zwierciedlenie w zapisie widma przep∏ywu t´tniczego – istot-

ny wzrost oporu przep∏ywu notuje si´ w gwa∏townie przebie-

gajàcych zaburzeniach, jak zakrzepica ˝y∏y nerkowej.

PiÊmiennictwo:

1. Noble VE, Brown DF.: Renal ultrasound. Emerg Med Clin

North Am. 2004, 22: 641-659.

2. Coley BD. Pediatric applications of abdominal vascular Dop-

pler: Part II. Pediatr Radiol. 2004, 34:772-786.

3. Helenon O, el Rody F, Correas JM, Melki P, Chauveau D,

Chretien Y, Moreau JF.: Color Doppler US of renovascular disease

in native kidneys. Radiographics. 1995, 15: 833-865.

4. Helenon O, Correas JM, Chabriais J, Boyer JC, Melki P, Mo-

reau JF.Renal: vascular Doppler imaging: clinical benefits of power

mode. Radiographics. 1998, 18:1441-57.

5. Cianci R, Lavini R, Letizia C, Zaccaria A, Manfredini P, Cer-

roni F, Ciano G, Clemenzia G, Coen G.: Low-contrast medium do-

ses for ultrasound imaging during renal revascularization by PTA-

stenting. J Nephrol. 2004, 17: 520-524.

6. Zubarev AV.: Ultrasound of renal vessels. Eur Radiol. 2001, 1:

1902-1915.

7. Oktar SO, Yucel C, Ozdemir H, Karaosmanoglu D.: Doppler

sonography of renal obstruction: value of venous impedance index

measurements. J Ultrasound Med. 2004, 23: 929-936.

8. Bateman GA, Cuganesan R.: Renal vein Doppler sonography

of obstructive uropathy. AJR Am J Roentgenol. 2002, 178 :921-925.

9. Shokeir AA, Abdulmaaboud M.: Resistive index in renal colic:

a prospective study. BJU Int. 1999, 83: 378-382.

10. Platt JF, Ellis JH, Rubin JM.: Intrarenal arterial Doppler so-

nography in the detection of renal vein thrombosis of the native

kidney. AJR Am J Roentgenol. 1994, 162: 1367-1370.

11. Laplante S, Patriquin HB, Robitaille P, Filiatrault D, Gri-

gnon A, Decarie JC.: Renal vein thrombosis in children: evidence of

early flow recovery with Doppler US. Radiology. 1993, 189: 37-42.

12. Hibbert J, Howlett DC, Greenwood KL, MacDonald LM,

Saunders AJ.: The ultrasound appearances of neonatal renal vein

thrombosis. Br J Radiol. 1997, 70: 1191-1194.

13. Scultetus AH, Villavicencio JL, Gillespie DL.: The nutcrac-

ker syndrome: its role in the pelvic venous disorders. J Vasc Surgj,

34: 812-819.

14. Takebayashi S, Ueki T, Ikeda N, Fujikawa A.: Diagnosis of

the nutcracker syndrome with color Doppler sonography: correla-

tion with flow patterns on retrograde left renal venography. AJR

Am J Roentgenol. 1999, 172: 39-43.



Streszczenie:Ocena funkcji t´tniczego ∏o˝yska naczyniowego jest prowadzona w celu wczesnego okreÊlenia osobniczej predyspozycji do wy-

stàpienia mia˝d˝ycy. Przyjmuje si´, ˝e jednà z jej przyczyn jest upoÊledzenie produkcji NO przez Êródb∏onek. Fakt ten mo˝na wy-

kazaç w trakcie testów czynnoÊciowych monitorowanych w badaniu USG-CD.

Cel pracy: PrzeÊledzenie reakcji naczyƒ wró˝nych grupach wiekowych wtrakcie najszerzej stosowanych testów -prób: ischemicznej initratowej.

Materia∏ i metoda: Przebadano 94 ochotników (m´˝czyêni w wieku 18-70 lat), z niskim ryzykiem incydentu sercowego (wed∏ug

skali SCORE). Analizowano szerokoÊç t. ramiennej i widmo przep∏ywu na tym poziomie. Wykonywano: test ischemiczny (kontrolo-

wane niedokrwienie wywo∏ane mankietem ciÊnieniomierza trwajàce 4.5 min.), test nitratowy (pojedyncza dawka NTG podj´zykowo).

Wyniki: Wykazano znaczàcy przyrost Êrednicy naczyƒ w trakcie prób i wzrost przep∏ywu: g∏ównie pr´dkoÊci szczytoworozkur-

czowej i wczesnorozkurczowej (zmiana istotna statystycznie). Stwierdzono istotne ró˝nice reakcji naczyƒ w poszczególnych gru-

pach wiekowych (stopniowe poszerzanie wyjÊciowej Êrednicy naczyƒ i spadek ich elastycznoÊci).

Wnioski: Próby czynnoÊciowe pozwalajà na ujawnienie stopniowego zanikania z wiekiem rezerwy czynnoÊciowej naczyƒ. Po-

mi´dzy grupami wiekowymi wyst´pujà ró˝nice czasu pojawiania si´ reakcji, pomiar wykonany w 120 sekund po donacji leku naj-

lepiej ró˝nicuje grupy wiekowe -najbardziej wiarygodny parametr pomiarowy to pr´dkoÊç wczesnorozkurczowa.

Summary:Evaluation of the arterial vessels function is conducted in order to determine early, the individual predisposition to arteriosclerosis.

It is hypothesized that one of the predisposing causes of arteriosclerosis is a defect in NO secretion by the endothelium. This endothelial

dysfunction can be observed during functional tests monitored during an US-CD.

Aim of the study: Investigation of arterial reaction in different age groups during the most commonly used tests: ischemic test and nitrate stimulation.

Material and method: 94 healthy volunteers were examined (male 18-70 age), with low risk of cardiac event (according to the

SCORE scale). We analyzed the diameter of the brachial artery and the spectrum flow on this level. Next, an Ischemic test (controlled

ischemia for a duration of 4.5 min performed using sphygmomanometer cuff) and nitrate stimulation (one sub-lingual dose of glycerol

trinitrate) was performed.

Results: We found significant increase in both arterial diameter and in flow during tests: especially maximum systolic velocity and

early diastolic velocity (statistically significant difference). We determined a significant difference in the arterial reaction in different age

categories (gradual increase of initial vessel diameter and decrease of their elasticity).

Conclusions: Functional tests can show the gradual decrease of the arteries’ functional reserve, with advancing age. There is

variability in time of onset of the reaction among different age groups, a reading taken 120 seconds after the NTG administration most

reliably differentiates between the age groups - the most useful and reliable estimation parameter is early diastolic velocity.

S∏owa kluczowe: tlenek azotu, wazodylatacja, ultrasonografia doplerowska

Key words: nitric oxide, vasodilatation, Doppler ultrasound


Próby czynnoÊciowe wykonywane pod kontrolàultrasonografii doplerowskiej w ocenie funkcjit´tniczego ∏o˝yska naczyniowego

Functional tests performed under Color Doppler ultrasound monitoringin the evaluation of arterial vessels reactivity

Ludomir Stefaƒczyk1, Magdalena Marchwicka-Wasiak1, MarekOlszycki1, Leszek Czupryniak2, Piotr Grzelak1

1. Z Zak∏ad Radiologii-Diagnostyki Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi 2. Z Kliniki Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w ¸odziAdres: Ludomir StefaƒczykZak∏ad Radiologii-Diagnostyki Obrazowej, ul. Kopciƒskiego 2291-155 ¸ódê, tel. (42) 678-67-34, [email protected]

PPrraaccaa wwyyrróó˝nniioonnaa nnaa VVIIII NNaauukkoowwyymm ZZjjeeêêddzziiee PPoollsskkiieeggoo TToowwaarrzzyyssttwwaa UUllttrraassoonnooggrraaffiicczznneeggoo

KKiieellccee,, 33--66 cczzeerrwwccaa 22000044 rr..

Wi´kszoÊç wspó∏czesnych technik obrazowych stosowanych

w ocenie naczyƒ pozwala na uzyskanie informacji morfologicz-

nej okreÊlajàcej przebieg naczyƒ, ich dro˝noÊç, obecnoÊç skrze-

plin i zmian mia˝d˝ycowych. Nieliczne, w tym kolorowa ultraso-

nografia doplerowska, dostarczajà danych tak˝e o czynnoÊci ∏o-

˝yska naczyniowego (1, 2). W dobie obecnej kluczowe staje si´

dalsze poszerzanie diagnostyki w kierunku prognozowania w fa-

zie przedklinicznej zagro˝enia rozwojem zmian chorobowych

(3-6). Czynione sà próby prowadzenia pod kontrolà obrazu usg

dynamicznej oceny wydolnoÊci uk∏adu naczyniowego, opartej

na próbach farmakologicznych: reakcja naczyƒ na leki, najcz´-

Êciej nitraty (NTG) lub próbach uruchamiajàcych endogenne

mechanizmy adaptacyjne- przejÊciowe niedokrwienie (7-9).

WartoÊç prognostyczna testów w kierunku mia˝d˝ycy zarostowej

lub angiopatii cukrzycowej jest dyskutowana (10-12). Jednak

dotychczas nie przedstawiono szerzej przebiegu reakcji w ró˝-

nych grupach wiekowych u osób bez wyraênej predyspozycji do

angiopatii. Wype∏nienie tej luki jest celem prezentowanej pracy.

Materia∏ i metoda

Badania przeprowadzono u 94 m´˝czyzn w wieku od 18-

70 roku ˝ycia z niskim ryzykiem incydentu sercowo-naczy-

niowego w nast´pnych 10 latach (poni˝ej 10% w skali SCO-

RE). Do badania w∏àczano osoby praworćzne nie u˝ywajà-

ce tytoniu. Badani nie stosowali innych u˝ywek (kawa, alko-

hol) w okresie co najmniej 48 godzin przed badaniem. Dys-

kwalifikowano osoby z zaburzeniami rytmu pracy serca oraz

leczone na sta∏e preparatami rozszerzajàcymi naczynia

krwionoÊne lub innymi lekami o udowodnionym wp∏ywie na

uk∏ad krà˝enia. Wy∏àczano z badania osoby z zaburzeniami

gospodarki lipidowej, przewlek∏ymi chorobami metabolicz-

nymi (cukrzyca) i cechami niewydolnoÊci nerek. Dyskwalifi-

kowano osoby z chorobà nowotworowà, przetokami t´tni-

czo-˝ylnymi, z wysokim podzia∏em t´tnicy ramieniowej (13).

Ka˝dy badany mia∏ wykonywane pomiary: ciÊnienia t´tni-

czego, poziomu cholesterolu i glukozy w surowicy. Na pod-

stawie wytycznych „European Guidelines on Cardiovascular

Disease Prevention in Clinical Practice“ oceniano ryzyko in-

cydentu sercowo-naczyniowego (14). Badanych podzielono

na 4 grupy wiekowe o zbli˝onej liczebnoÊci - tabela 1. Pod-

stawowe parametry kliniczne rejestrowane w grupach oraz

rozk∏ad ryzyka w/g skali SCORE przedstawiono w tabeli 2.

Badania usg wykonywano aparatem GE LOGIQ 9 wypo-

sa˝onym w opcje kodowania przep∏ywu w kolorze i zapis

widma przep∏ywu w technice fali pulsacyjnej (PW). Stoso-

wano szerokopasmowà g∏owic´ liniowà, o cz´stotliwoÊci

9-12 MHz. Z uwagi na koniecznoÊç dokonania licznych

pomiarów w krótkim czasie, dane wyjÊciowe rejestrowano

w formie cyfrowej i analizowano wtórnie na stacji

roboczej. Badania przeprowadzano w godzinach

popo∏udniowych (maksymalny efekt autakoidal-

ny) u pacjentów le˝àcych na plecach z r´kami

opuszczonymi wzd∏u˝ tu∏owia, u∏o˝onymi w lek-

kiej pronacji (15). Procedur´ poprzedza∏ 5-minu-

towy okres adaptacyjny. Pomiarów dokonywano

na prawej t´tnicy ramiennej, tu˝ powy˝ej stawu

∏okciowego. Na podstawie obrazu dwuwymiaro-

wego w przekroju poprzecznym oceniano Êrednic´

naczynia, w zapisie widma mierzono maksymalnà

pr´dkoÊç skurczowà (Vs), pr´dkoÊç wczesnoroz-

kurczowà (Vr1), maksymalnà pr´dkoÊç rozkurczo-

wà (Vr2) i póênorozkurczowà (Vr3).

Próba farmakologiczna polega na rejestracji zmian Êredni-

cy t´tnicy i przep∏ywu po podaniu podj´zykowym jednej daw-

ki NTG w inhalatorze (prep. Nitromint 400 μg/dawk´). Reje-

strowano dane w sposób ciàg∏y, poczynajàc od 60 sekundy po

podaniu Êrodka. Odnotowywano czas pojawienia si´ odpo-

wiedzi naczyniowej, jej maksimum (poszerzenie naczynia,

efekt hemodynamiczny) i czas utrzymywania si´ odpowiedzi.

Próba ischemiczna polega na wywo∏aniu okresowego nie-

dokrwienia obwodowego koƒczyny zaciÊnićiem mankietu

manometru tu˝ poni˝ej zgićia ∏okciowego. Mankiet wype∏-

niony jest do poziomu przekraczajàcego o ok. 50 mmHg

ciÊnienie skurczowe. Okres niedokrwienia wynosi∏ 4,5 min.

Rejestracj´ rozpoczynano bezpoÊrednio po zwolnieniu uci-

sku. Analizowano obraz t´tnicy i widmo przep∏ywu do mo-

mentu jego normalizacji.

Wyniki

Charakterystyczny dla t´tnic ramiennych przep∏yw wy-

sokooporowy rejestrowany by∏ w spoczynku u wszystkich

badanych (ryc. 1)

Ludomir Stefaƒczyk, Magdalena Marchwicka-Wasiak, Marek Olszycki, Leszek Czupryniak, Piotr Grzelak


LLiicczzeebbnnooÊÊçç RRoozzppii´ttooÊÊçç ÂÂrreeddnniiaa OOddcchhyylleenniieewwiieekkuu wwiieekkuu ssttaannddaarrddoowwee

Grupa I 21 18-30 24,5 3,84

Grupa II 21 31-45 37,9 4,35

Grupa III 29 46-60 52,9 3,65

Grupa IV 23 61-70 66,8 4,94

TTaabb.. 11.. Struktura wiekowa w grupach.

PPrrzzeeddzziiaa∏∏yy wwiieekkoowwee 1188--3300 llaatt 3311--4455 llaatt 4466--6600 llaatt 6611--7700 llaatt((ggrruuppaa II)) ((ggrruuppaa IIII)) ((ggrruuppaa IIIIII)) ((ggrruuppaa IIVV))

Âredni poziom 4,5 4,6 4,6 4,8

cholest. (mmol/l)

Âredni poziom 4,3 4,5 4,4 4,9

glukozy (mmol/l)

Ârednie ciÊnienie 116 120 127 136

skurcz. (mmHg)

Âr. ryzyko incydentu <0,1% 0,1% 1,5% 3,8%

wg SCORE (%)

TTaabb.. 22.. Parametry kliniczne w badanych grupach.

RRyycc.. 11.. Typowe widmo przep∏ywu rejestrowane w t´tnicy ra-miennej w spoczynku (w fazie wczesnorozkurczowej prze-p∏yw do sercowy - Vr1).


W trakcie próby z NTG przep∏yw pozostawa∏ wysoko-

oporowy. We wszystkich grupach obserwowano wp∏yw le-

ku na uk∏ad naczyniowy, co znajdywa∏o odzwierciedlenie

we wzroÊcie Êrednicy t´tnicy i zmianie widma. Efekt naj-

silniej zaznaczony by∏ po oko∏o 90-180 sekundach. Naj-

szybciej wyst´powa∏ w grupie I, po 90-120 sek., wyraênie

wolniej pojawia∏ si´ w grupie IV, po ok. 150-180 sekun-

dach. W grupie I przeci´tna Êrednica t´tnicy wynosi∏a

3,77 mm, a po donacji NO 4,34 mm - poszerzenie Êwiat∏a

o 15,1%. W pozosta∏ych grupach, II-IV obserwowano

stopniowe zmniejszenie stopnia reakcji, a wartoÊci przy-

rostów Êrednicy wynosi∏y: 0,32 mm; 0,27 mm; 0,18 mm

(7,5%, 5,8% i 3,8%). W zapisie przep∏ywu stwierdzono

zmiany pr´dkoÊci Vr1. Nie obserwowano istotnej zmiany

pozosta∏ych rejestrowanych pr´dkoÊci (ryc. 2). WartoÊç

wyjÊciowa Vr1-13,7 cm/s po donacji NTG wynosi∏a -32,0

cm/s. Zaobserwowano zmniejszenie reakcji hemodyna-

micznej z wiekiem badanych. Przeprowadzona analiza za-

le˝noÊci zmiany Vr1 od wieku wykaza∏a istotny zwiàzek

a wskaênik korelacji wynosi: p-0,72. Szczegó∏owe dane

zestawiono w tabeli 3.

W toku próby ischemicznej u wszystkich badanych wy-

st´powa∏o okresowe nasilenie przep∏ywu i zmiana jego

charakteru na niskooporowy. Obraz hemodynamiczny

próby cechuje krótki burzliwy przebieg. Zakres zmian

Êrednicy indukowanej hyperemià by∏ wyraênie mniejszy

ni˝ uzyskany w próbie farmakologicznej. Efekt dilatacyj-

ny wygasa∏ z wiekiem - by∏ najwyraêniejszy w grupie I.

Przeci´tna wyjÊciowa Êrednica t´tnicy wynosi∏a 3,66 mm

a po wykonaniu próby - 3,96 mm - przyrost o 8,2%.

W grupach II-IV przyrost Êrednicy wynosi∏ odpowiednio:

0,26 mm, 0,23 mm i 0,23 mm (6,0%, 5,3% i 4,9%). Zmia-

na widma przep∏ywu spowodowana by∏a znacznym wzro-

stem pr´dkoÊci przep∏ywu, g∏ównie Vr1 z odwróceniem

kierunku przep∏ywu. W mniejszym stopniu wzrasta∏a Vs,

Vr2 i Vr3 (ryc. 3). W grupie I. efekt wygasa najwolniej do

120 sekund (po 30 sek. u 1/21 osób po 60 sek. u 6/21osób

a po 90 sek. u 12/21 osób). Najszybciej wygasa w grupie

IV: po 30 sek. u 6/23 osób po 60 sek. u 21/23 a po 90 sek.

u wszystkich osób. W stosunku do wartoÊci spoczynko-

wych najwi´kszy wzrost pr´dkoÊci Vr1 wyst´powa∏ w gru-

pie I: po 30 sek. 24,3 cm/s, po 60 sek. 13,2 cm/s. W kolej-

nych grupach zmiany by∏y mniejsze i wynosi∏y odpowied-

nio po 30 sek.- 22,8 cm/s, po 60 sek. - 9,0 cm/s (grupa II),

18,1 cm/s i 6,3 cm/s (grupa III), i 9,4 cm/s i 2,3 cm/s (gru-

pa IV). Wyniki zestawiono w tabeli 4. Do analizy przebie-

gu próby ischemicznej najbardziej przydatna wydaje si´

pr´dkoÊç Vr1, jako parametr najwyraêniej ró˝nicujàcy

grupy (istotna korelacja p-0,99). Ró˝nice sà najbardziej

wyraêne pomi´dzy 15 a 60 sekundà próby - optymalna

jest ocena po 60 sekundach (ryc. 4).

Próby czynnoÊciowe wykonywane pod kontrolà ultrasonografii doplerowskiej w ocenie funkcji t´tniczego ∏o˝yska...

GGrruuppaa wwiieekkoowwaa ÂÂrr.. ssppoocczzyynnkkoowwaa PPrrzzyyrroosstt ÊÊrr.. ww mmmm VVrr11 ssppoocczz.. VVrr11 ppoo NNTTGG((pprrzzeeddzziiaa∏∏)) ww mmmm ((pprrzzyyrroosstt ww %%)) ww ccmm//ss ((rróó˝nniiccaa))

I (18-30) 3,77 0,57 (15,1) -11,7 -37,5 (25,8)

II (31-45) 4,24 0,32 (7,5) -9,2 -29,2 (20,0)

III (46-60) 4,64 0,27 (5,8) -13,6 -31,8 (18,6)

IV(61-70) 4,76 0,18 (3,8) -20,2 -29,6 (9,4)

TTaabb.. 33.. Efekt próby z NTG w poszczególnych grupach.

RRyycc.. 22.. Próba farmakologiczna. widmo po podaniu NTG.Zmiana pr´dkoÊci wczesnorozkurczowego (Vr1) bez zmianykierunku przep∏ywu – “efekt nitratowy“.

RRyycc.. 44.. Próba ischemiczna. Zmiany pr´dkoÊci Vr1 w czasiew poszczególnych grupach (wartoÊci Êrednie).

RRyycc.. 33.. Próba ischemiczna. Widmo niskooporowe rejestro-wane po zwolnieniu ucisku – wzrost pr´dkoÊci przep∏ywuVs, Vr2 i Vr3, Zmiana kierunku przep∏ywu Vr1.

Omówienie

Od lat 90-tych podejmowane sà próby przeniesienia

ci´˝aru diagnostyki procesu mia˝d˝ycowego na okres

przedkliniczny (1, 3, 4). Potwierdzenie doniesieƒ o roli

Êródb∏onka w mechanizmie inicjacji procesu mia˝d˝yco-

wego stwarza koniecznoÊç opracowania metody wczesnej

diagnostyki jego dysfunkcji (6, 7). Na podstawie zebranego

materia∏u wydaje si´, ˝e zmniejszanie si´ reaktywnoÊci na-

czyƒ wyst´puje ju˝ w pierwszych dekadach ˝ycia i nasila si´

z wiekiem (7, 8). Dowiedziono, ˝e wraz z wiekiem nast´pu-

je zmiana proporcji podstawowych elementów struktural-

nych w Êcianach naczyƒ t´tniczych. Redukcji liczby komó-

rek mi´Êni g∏adkich i w∏ókien elastycznych towarzyszy

zwi´kszenie iloÊci w∏ókien kolagenowych (1, 2). Konse-

kwencjà jest ubytek obszaru efektorowego dla NO, co po-

winno skutkowaç zmniejszeniem elastycznoÊci naczyƒ przy

stopniowym zwi´kszaniu ich Êrednicy wyjÊciowej (16-19).

Proces ten zauwa˝alny zw∏aszcza na poziomie aorty i t´tnic

Êredniej wielkoÊci okreÊlany jest jako dodatnia przebudo-

wa t´tnic i by∏ odnotowany równie˝ w omawianym bada-

niu. Dobór osób badanych w projekcie zosta∏ zaplanowany

tak, aby obserwowane zmiany wynika∏y w jak najwi´kszym

stopniu z naturalnych procesów degeneracyjnych, zaÊ

wp∏yw innych czynników patologicznych by∏ ograniczony.

Liczne prace poÊwi´cone relacjom pomi´dzy czynni-

kami ryzyka a reaktywnoÊcià naczyƒ krwionoÊnych pomi-

jajà wp∏yw wieku na wynik prób. Tylko w pojedynczych

pracach podnoszono aspekt wieku jako czynnika mode-

lujàcego efekt prób czynnoÊciowych (3, 19). Poziom ró˝-

nic obserwowanych w grupach jest znaczàcy. Wykazano

post´pujàce os∏abianie reaktywnoÊci naczyƒ- wi´kszà od-

powiedê u osób m∏odszych (grupa I i II), zmniejszonà

lub jej ca∏kowity brak u osób starszych (grupa III i IV).

Wyst´puje istotna korelacja mi´dzy wiekiem a spadkiem

reaktywnoÊci naczyƒ, co obserwowano zarówno w próbie

z TNG, jak i ischemicznej. Badania czynnoÊciowe umo˝-

liwiajà monitorowanie funkcji naczyƒ przy za∏o˝eniu, ˝e

odniesienie wyników powinno byç prowadzone do po-

szczególnych kategorii wiekowych. Znamienne jest, ˝e

efekt wazodylatacyjny prób wyst´puje i utrzymuje si´

w ró˝nym czasie, co powinno zostaç uwzgl´dnione

w protokole badania. Konieczne jest okreÊlenie momen-

tu pomiaru, który najlepiej odzwierciedla wyst´pujàcy

efekt. Proponowany obecnie schemat próby ischemicz-

nej zak∏ada pomiar po 90 sekundach. W grupie osób

m∏odszych jest to czas zbyt d∏ugi.

Dotychczas w piÊmiennictwie analizowano g∏ównie

zmiany Êrednicy naczyƒ. Przyj´to próg 4,5% przyrostu

Êrednicy jako granicznà wartoÊç definiujàcà dysfunkcj´

Êródb∏onka, niezale˝nie od wieku osoby badanej (3). Po-

miar Êrednicy obarczony byç mo˝e znaczàcym b∏´dem.

Na podstawie zebranego materia∏u stwierdzono, ˝e lep-

szym i wygodniejszym obszarem analizy jest spektrum

przep∏ywu. Zapis przep∏ywu jest ∏atwy do uchwycenia

a pomiar pr´dkoÊci zawiera mniejszy margines b∏´du.

Celowe jest wi´c równoleg∏e analizowanie widma pr´d-

koÊci przep∏ywu i Êrednicy naczyƒ.

Wnioski

1. Próby czynnoÊciowe pozwalajà na ujawnienie stop-

niowego zanikania z wiekiem rezerwy czynnoÊciowej na-

czyƒ, czego odzwierciedleniem jest poszerzanie spoczynko-

wej Êrednicy naczyƒ i wygasanie efektu wazodylatacyjnego.

2. W próbach czynnoÊciowych wyst´pujà zmiany cha-

rakteru widma przep∏ywu. Dane te sà ∏atwiejsze do akwi-

zycji i analizy ni˝ pomiar Êrednicy naczyƒ. Najbardziej

u˝yteczny parametr pomiarowy widma przep∏ywu to

pr´dkoÊç wczesnorozkurczowa.

PiÊmiennictwo:

1. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL,

Wolfson SK Jr: Carotid-artery intima and media thickness as a risk

factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardio-

vascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl

J Med. 1999; 340: 14-22.

2. Hadis HN, Mack WJ, LaBree L: The role of carotid arterial

intima-media thickness in predicting clinical coronary events. Ann

Intern Med. 1998; 128: 262-9.

3. Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, Robinson J, Deanfield

JE: Endothelium-dependent dilatation in the systemic arteries of

asymptomatic subjects reates to coronary risk factors and their inte-

raction. J Am Coll Cardiol. 1994; 4: 1468-74.

4. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ,

Miller OI, Sullivan ID, Lloyd JK, Deanfield JE: Non-invasive detec-

tion of endothelial dysfunction in children and adults at risk of athe-

rosclerosis. Lancet. 1992 ; 340: 1111-5.

5. Colermajer DS: Endothelial dysfanction: does it matter? Is it

reversible? J Amer Coll Cardiol 1997; 30: 325-333.

6. Vallet B: Endothelial cell dysfunction and abnormal tissue

perfusion. Crit Care Med. 2002; 30: 229-34.

7. Sorensen KE, Celermajer DS, Spiegelhalter DJ, Georgakopo-

ulos D, Robinson J, Thomas O, Deanfield JE: Non-invasive measu-

rement of human endothelium dependent arterial responses: accu-

racy and reproducibility. Br Heart J. 1995; 74: 247-53.

8. Lind L, Granstam SO, Milgard J: Endothelium-dependent va-

sodilation in hypertension: a review. Blood Press. 2000; 9: 4-15.

9. Rywik TM, Blackman MR, Yataco AR, Vaitkevicius PV, Zink

RC, Cottrell EH, Wright JG, Katzel LI, Fleg JL: Enhanced endothe-

Ludomir Stefaƒczyk, Magdalena Marchwicka-Wasiak, Marek Olszycki, Leszek Czupryniak, Piotr Grzelak


GGrruuppaa wwiieekkoowwaa ÂÂrreeddnniiccaa ssppoocczzyynneekk PPrrzzyyrroosstt ÊÊrr.. ww mmmm VVrr11 ssppoocczz.. VVrr11 ppoo bbooddêêccuu((pprrzzeeddzziiaa∏∏)) ww mmmm ((pprrzzyyrroosstt ww %%)) ww ccmm//ss ((rróó˝nniiccaa ppoo 3300’’’’))

I (18-30) 3,66 0,30 (8,2) -11,7 24,3 (36,0)

II (31-45) 3,97 0,26 (6,0) -9,2 22,8 (32,0)

III (46-60) 4,31 0,23 (5,3) -13,6 18,1 (31,7)

IV(61-70) 4,69 0,23 (4,9) -20,2 9,4 (29,6)

TTaabb.. 44.. Efekt próby ischemicznej w poszczególnych grupach.


lial vasoreactivity in endurance-trained older men. J Appl Physiol.

1999; 87: 2136-42.

10. Anderson RA, Evans ML, Ellis GR, Graham J, Morris K,

Jackson SK, Lewis MJ, Rees A, Frenneaux MP: The relationships

between post-prandial lipaemia, endothelial function and oxidative

stress in healthy individuals and patients with type 2 diabetes. Athe-

rosclerosis 2001; 154: 475-83.

11. Avogaro A, Miola M, Favaro A, Gottardo L, Pacini G, Man-

zato E, Zambon S, Sacerdoti D, de Kreutzenberg S, Piliego T, Tien-

go A, Del Prato S: Gemfibrozil improves insulin sensitivity and flow-

mediated vasodilatation in type 2 diabetic patients. Eur J Clin Invest.

2001; 31: 603-9.

12. Dogra G, Rich L, Stanton K, Watts GF: Endothelium-depen-

dent and independent vasodilation studies at normoglycaemia in ty-

pe I diabetes mellitus with and without microalbuminuria Diabeto-

logia 2001, 44: 593-601.

13. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D,

Charbonneau F, Creager MA, Deanfield J, Drexler H, Gerhard-

Herman M, Herrington D, Vallance P, Vita J, Vogel R; International

Brachial Artery Reactivity Task Force: Guidelines for the ultraso-

und assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodila-

tion of the brachial artery: a report of the International Brachial Ar-

tery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1082.

14. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C,

Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I,

Mancia G, Cats VM, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL,

Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D; Third

Joint Force of European and other Societies on Cardiovascular Di-

sease and Prevention in Clinical Practice: European guidelines on

cardiovascular disease and prevention in clinical practice. Atherosc-

lerosis 2003; 171: 145-55.

15. Etsuda H, Takase B, Uehata A, Kusano H, Hamabe A, Ku-

hara R, Akima T, Matsushima Y, Arakawa K, Satomura K, Kurita

A, Ohsuzu F.: Morning attenuation of endothelium-dependent,

flow-mediated dilation in healthy young men: possible connection

to morning peak of cardiac events? Clin Cardiol. 1999; 22: 417-21.

16. Knoflach M, Kiechl S, Kind M, Said M, Sief R, Gisinger M,

van der Zee R, Gaston H, Jarosch E, Willeit J, Wick G: Cardiova-

scular risk factors and atherosclerosis in young males: ARMY study

(Atherosclerosis Risk-Factors in Male Youngsters). Circulation.

2003; 108: 1064-70.

17. Gewalting MT, Kojda G: Vasoprotection by nitric oxide: me-

chanisms and therapeutic potential. Cardiovasc Res. 2002; 55: 250-60.

18. Gokce N, Keaney JF Jr, Hunter LM, Watkins MT, Menzoian

JO, Vita JA: Risk stratification for postoperative cardiovascular

events via noninvasive assessment of endothelial function: a pro-

spective study. Circulation. 2002; 105: 1567-72.

19. Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A,

Waclawiw MA, Nour KR, Quyyumi AA: Prognostic value of corona-

ry vascular endothelial dysfunction. Circulation. 2002; 106(6): 640-2.

Próby czynnoÊciowe wykonywane pod kontrolà ultrasonografii doplerowskiej w ocenie funkcji t´tniczego ∏o˝yska...


Streszczenie:Wst´p. Ci´˝ki uraz czaszkowo-mózgowy powoduje spadek przep∏ywu mózgowego, co nara˝a pacjenta na niedokrwien-

ne uszkodzenie mózgu. Monitorowanie krà˝enia mózgowego u chorych po urazie g∏owy stanowi wcià˝ problem, poniewa˝

˝adna z dost´pnych metod nie jest w stanie po∏àczyç prostoty stosowania i wysokiej wiarygodnoÊci. Przezczaszkowa ultra-

sonografia doplerowska z kolorowym obrazowaniem przep∏ywu (TCCS) okaza∏a si´ wysoce skuteczna w rozpoznawani

skurczu t´tnic mózgowych po krwotoku podpaj´czynówkowym. Nie potwierdzono jednak, jak dotàd, jej u˝ytecznoÊci

w diagnostyce zaburzeƒ krà˝enia mózgowego u chorych po urazie g∏owy.

Materia∏ i metody. Pomiary pr´dkoÊci przep∏ywu w du˝ych t´tnicach podstawy mózgu wykonano u 27 chorych z ci´˝kim

i umiarkowanie ci´˝kim urazem czaszkowo-mózgowym. Zastosowano aparat ultrasonograficzny Toshiba Aplio SSA 770A,

wyposa˝ony w sond´ 2,5 MHz. Badania wykonano bezpoÊrednio po przyj´ciu i w kolejnych dniach hospitalizacji. Analizie

poddano pr´dkoÊci skurczowà, Êrednià i koƒcowo-rozkurczowà oraz wyliczony na ich podstawie wspó∏czynnik oporu RI.

Wyniki. BezpoÊrednio po urazie obserwowano bardzo wysoki wzrost wspó∏czynnika oporu RI oraz u wi´kszoÊci chorych

spadek pr´dkoÊci przep∏ywu, szczególnie w t´tnicy Êrodkowej mózgu. Najbardziej spada∏a pr´dkoÊç koƒcowo-rozkurczowa, co

uwa˝a si´ za wyraz zaburzeƒ na poziomie mikrokrà˝enia. Nasilenie tych zmian korelowa∏o ze stanem klinicznym chorego i z∏ym

rokowaniem. U kilku chorych pr´dkoÊç przep∏ywu wzrasta∏a w stosunku do normy, co równie˝ wiàza∏o si´ ze z∏ym rokowaniem.

Wniosek. Przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska z kolorowym obrazowaniem przep∏ywu pozwala wzgl´dnie ∏atwo

uzyskaç istotne diagnostycznie i rokowniczo informacje o zaburzeniach krà˝enia mózgowego u chorych po urazie g∏owy.

Summary:Introduction. Severe head injury is a cause of the cerebral blood flow decrease that leads consequently to secondary

ischemic brain injury. The CBF monitoring in head injury is the great challenge since, as there is no method easy to use

with high credibility to do that. Transcranial color Doppler sonography has demonstrated its value in cerebral artery

vasospasm diagnosis after subarachnoid haemorrhage. However almost nothing is known about its usefulness in diagnosis

of the cerebral blood flow disturbances after head injury.

Patients and methods. Blood flow velocity in basal brain arteries of 27 patients with severe and moderate head injury

were measured with transcranial color-coded duplex sonography (Toshiba Aplio SSA 770A with 2.5 MHz probe) at

admission and on the consecutive days of hospitalization. Resistance index was calculated on the basis of systolic and end-

diastolic flow velocity values.

Przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska z kolorowym obrazowaniem przep∏ywu krwi w rozpoznawaniu i monitorowaniu zaburzeƒhemodynamicznych u pacjentów po urazie g∏owy

Transcranial color-coded duplex sonography in detection andmonitoring of hemodynamic disturbances in patients after head injury

Jan Kochanowicz, Jaros∏aw Krejza1,2, Zenon Mariak, Tomasz ¸ysoƒ,Janusz Lewko

Klinika Neurochirurgii AM w Bia∏ymstokuKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Janusz Lewko

1. Zak∏ad Radiologii AM w Bia∏ymstokuKierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Jerzy Walecki

2. Division of Neuroradiology, University of Pensylvania, Philadelphia, USA

Jan Kochanowicz, Klinika Neurochirurgii Akademii Medycznej w Bia∏ymstoku,ul. M. Sk∏odowskiej-Curie 24a, 15-276 Bia∏ystok, Polska, [email protected]

Tytu∏ skrócony: TCCS w urazach g∏owy


Wst´p i cel pracy

Uraz czaszkowo-mózgowy uszkadza mechanizm auto-

regulacji przep∏ywu krwi nara˝ajàc tkanki mózgu na nie-

dokrwienie1-6. Nawet niewielkie spadki ciÊnienia perfuzyj-

nego w obszarze, w którym uszkodzona jest autoregula-

cja, mogà doprowadziç do krytycznego obni˝enia prze-

p∏ywu krwi oraz udaru. Wiadomo, ˝e zaburzenia hemody-

namiczne w pierwszej dobie po urazie, a w szczególnoÊci

krytyczny spadek przep∏ywu mózgowego, wià˝à si´ ze

z∏ym rokowaniem3, 5. Chocia˝ odpowiednio wczesne wy-

krycie zaburzeƒ przep∏ywu mózgowego mo˝e wp∏ynàç na

sposób leczenia4, to jednak nie ma jak dotàd metody dia-

gnostycznej, która by∏aby praktyczna, nieinwazyjna i wia-

rygodna. Ponadto nie wiadomo, czy wyniki badania krà-

˝enia mózgowego za pomocà ultrasonografii majà przy-

datnà wartoÊç prognostycznà.

Konwencjonalna przezczaszkowa ultrasonografia dople-

rowska (PUD) jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej,

poniewa˝ na podstawie pomiarów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi

w naczyniach podstawy mózgu oraz wspó∏czynników impe-

dancji mo˝na wnioskowaç o warunkach przep∏ywu krwi

w krà˝eniu mózgowym7-10. PrzydatnoÊç kliniczna tej konwen-

cjonalnej metody nie jest jednak w wielu zastosowaniach

ustalona11 g∏ównie ze wzgl´du na ma∏à dok∏adnoÊç i precyzyj-

noÊç pomiarów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i jej znacznà zale˝-

noÊç od operatora12, 13. Nowsza, tzw. „kolorowa“ wersja me-

tody pozwala pewniej identyfikowaç badane naczynie w ko-

lorze i uzyskiwaç bardziej precyzyjne pomiary rzeczywistej

pr´dkoÊci przep∏ywu krwi14, 15. Wysoka skutecznoÊç metody

„kolorowej“ zosta∏a potwierdzona w diagnostyce skurczu

t´tnic podstawy mózgu u pacjentów po krwotoku podpaj´-

czynówkowym14, 16, 17. Jej przydatnoÊç jednak, w rozpoznawa-

niu i monitorowaniu krytycznych zaburzeƒ przep∏ywu krwi

u pacjentów po urazach g∏owy, nie jest jeszcze okreÊlona.

Materia∏ i metody

W grupie badanej by∏o 24 m´˝czyzn i 3 kobiety po ura-

zie g∏owy, których przyj´to do Kliniki Neurochirurgii AM

w pierwszej dobie po urazie. WÊród nich by∏o 10 osób po

urazie ci´˝kim (3-8 punktów w skali Glasgow) oraz 17 osób

po urazie umiarkowanie ci´˝kim (9-12 punktów w GCS).

Pacjenci z pourazowymi krwiakami wewnàtrzmózgowymi

oraz leczeni operacyjnie nie wchodzili w sk∏ad grupy bada-

nej. U wszystkich wykonano badania du˝ych naczyƒ mózgu

metodà PUD z obrazowaniem przep∏ywu w kolorze bez-

poÊrednio po przyj´ciu do kliniki (od 2 do 24 godzin od

urazu) oraz w kolejnych 10 dniach od urazu.

Badanie doplerowskie wykonywano za pomocà aparatu

Aplio SSA 770A firmy Toshiba, wyposa˝onego w g∏owic´

sektorowà o cz´stotliwoÊci 2,5 MHz, umo˝liwiajàcà bada-

nie z odwzorowaniem naczyƒ w kolorze. Pomiarów pr´d-

koÊci przep∏ywu krwi dokonywano poprzez skroniowe

okienko akustyczne, zgodnie z wczeÊniej opublikowanymi

standardami metodologicznymi w American Journal of

Radiology14. W analizie parametrów doplerowskich brano

pod uwag´ pr´dkoÊci (skurczowà, Êrednià i koƒcowo-roz-

kurczowà), a tak˝e wyliczony na ich podstawie wspó∏czyn-

nik oporu RI [(pr´dkoÊç maksymalna-pr´dkoÊç minimal-

na)/pr´dkoÊç maksymalna]. Pr´dkoÊci przep∏ywu oraz

wspó∏czynniki impedancji odnoszono do odpowiednich za-

kresów normy u ludzi zdrowych, wczeÊniej opublikowa-

nych przez nasz zespó∏. Poniewa˝ parametry doplerowskie

ró˝nià si´ w zale˝noÊci od p∏ci i od wieku, wyniki podano

w przeliczeniu na odsetek wartoÊci Êredniej danego para-

metru u ludzi zdrowych w tej grupie p∏ci i wieku, do której

nale˝a∏ dany pacjent. Ta tzw. „standardyzacja“ pozwoli∏a

zminimalizowaç b∏àd wynikajàcy ze zmiennoÊci parame-

trów od wieku i p∏ci18.

Wyniki

Porównano parametry doplerowskie przep∏ywu krwi

w poszczególnych t´tnicach strony prawej z parametrami

odpowiednich t´tnic strony lewej. Nie stwierdzono ró˝nic

istotnych statystycznie. Dlatego w dalszej analizie pos∏ugi-

wano si´ wartoÊciami uÊrednionymi dla obu pó∏kul mózgu.

Odwrotnie ni˝ u ludzi zdrowych19 pr´dkoÊci przep∏ywu

krwi w t´tnicach Êrodkowych mózgu okaza∏y si´ (w pierw-

szej dobie od urazu) ni˝sze, ni˝ pr´dkoÊci przep∏ywu w t´t-

nicach mózgu przedniej (t=2.06; p<0.05) i tylnej (t=2.2;

p < 0.05). Natomiast wspó∏czynnik oporu RI (równie˝ od-

wrotnie ni˝ u ludzi zdrowych) by∏ wy˝szy w t´tnicy Êrodko-

wej mózgu w porównaniu do wspó∏czynnika RI w t´tnicy

przedniej (t=2.9; p<0.05) i tylnej (t=3.1; p<0.01).

U osób po urazie g∏owy wartoÊci wspó∏czynnika RI we

wszystkich badanych t´tnicach by∏y znacznie wy˝sze w po-

równaniu do jego wartoÊci u osób zdrowych w tym sa-

mym wieku i tej samej p∏ci. W pierwszej dobie po urazie

a˝ u 17 pacjentów wartoÊç wspó∏czynnika RI wykracza∏a

znacznie poza zakres normy, a u 3 z nich wartoÊci prze-

wy˝sza∏y a˝ o 200% wartoÊç Êrednià w grupie osób zdro-

wych (ryc. 1).

Results. Resistance index significantly increased directly after trauma in most patients. At the same time the blood flow

velocity decreased especially in middle cerebral arteries. The highest decrease was observed in end-diastolic flow velocity,

which would express the disturbances in microcirculation. Those changes correlated with patientís clinical status and

outcome measures. Also very high blood flow velocity in several patients was associated with poor prognosis.

Conclusion. Cerebral blood flow measurements with transcranial color Doppler sonography can be obtain in patients

after head injury, even at the bed side. The information on cerebral blood flow disturbances can have impact on

management of a patient after head injury.

S∏owa kluczowe:ultrasonografia doplerowska z kolorowym obrazowaniem przep∏ywu, uraz g∏owy, wspó∏czynnik oporu RI, pr´dkoÊç

koƒcowo-rozkurczowa, rokowanie

Key words:transcranial color doppler sonography, haed injury, resistance index RI, end-diastolic velocity, prognosis

Najwi´ksze ró˝nice w pr´dkoÊciach przep∏ywu krwi

w badanych naczyniach w stosunku do wartoÊci spotyka-

nych u osób zdrowych stwierdzono w odniesieniu do

pr´dkoÊci koƒcowo-rozkurczowej w t´tnicy Êrodkowej

mózgu. A˝ u 15 chorych pr´dkoÊç koƒcowo-rozkurczo-

wa w t´tnicach Êrodkowych mózgu by∏a znacznie ni˝sza

w stosunku do zakresu normy (ryc. 2). Okaza∏o si´ tak-

˝e, ˝e pr´dkoÊci koƒcowo-rozkurczowe w t´tnicy Êrod-

kowej mózgu przekracza∏y górny zakres normy u 3 cho-

rych, a u 9, pomimo, ˝e pr´dkoÊci te mieÊci∏y si´ w za-

kresie wartoÊci prawid∏owych, wykazano ni˝sze pr´dko-

Êci przep∏ywu krwi w stosunku do pr´dkoÊci u ludzi

zdrowych (t=2.9, p< 0.01). Wahania pr´dkoÊci przep∏y-

wu w t´tnicach mózgu przedniej i tylnej by∏y znacznie

mniejsze w porównaniu do wahaƒ tych pr´dkoÊci w t´t-

nicy Êrodkowej mózgu, a ró˝nice nie osiàga∏y poziomu

istotnoÊci statystycznej.

Wspó∏czynnik oporu RI we wszystkich trzech t´tni-

cach mózgowych (przedniej, Êrodkowej i tylnej) by∏

znacznie wy˝szy u chorych z ci´˝kim urazem g∏owy

w porównaniu do wspó∏czynników u chorych z urazem

umiarkowanie ci´˝kim. Natomiast pr´dkoÊci przep∏y-

wu krwi w tych t´tnicach nie ró˝ni∏y si´ w sposób istot-

ny statystycznie pomi´dzy grupà urazów ci´˝kich

i umiarkowanie ci´˝kich.

Dynamik´ zmian wspó∏czynników RI oraz pr´dkoÊci

koƒcowo-rozkurczowej w t´tnicach Êrodkowych mózgu

przedstawia rycina 1. WartoÊci parametrów doplerow-

skich u chorych, którzy prze˝yli, oznaczono na tych ryci-

nach literà „S“, natomiast u tych, którzy zmarli literà

„D“. Dla ka˝dej z tych grup wyznaczono wypadkowy

trend czasowy zmian za pomocà aproksymacji metodà

najmniejszych kwadratów z wa˝onymi odleg∏oÊciami

(DWLSS). Jak wynika z rycin wypadkowa wspó∏czynnika

RI u chorych, którzy zmarli, nie wykazywa∏a tendencji do

normalizacji i pozostawa∏a podwy˝szona poza zakresem

normy przez okres dwóch tygodni (linia ciàg∏a, ryc. 1).

Natomiast u osób, które prze˝y∏y, wspó∏czynnik oporu

mia∏ tendencj´ do normalizacji i jego wypadkowa przez

ca∏y okres pobytu pozostawa∏a w zakresie wartoÊci pra-

wid∏owych (linia przerywana, ryc. 1). Podobnie, wypad-

kowa pr´dkoÊci koƒcowo-rozkurczowej w t´tnicach

Êrodkowych mózgu pozostawa∏a w zakresie normy u cho-

rych, którzy prze˝yli (linia przerywana, ryc. 2), a wykra-

cza∏a poza zakres normy u chorych, którzy zmarli (linia

ciàg∏a, ryc. 2).

Jan Kochanowicz, Jaros∏aw Krejza, Zenon Mariak, Tomasz ¸ysoƒ, Janusz Lewko


RRyycc.. 11.. Dynamika zmian wspó∏czynników oporu RI u pacjentów po urazie g∏owy.


Omówienie

Chocia˝ niniejszà prac´ nale˝y traktowaç jako donie-

sienie wst´pne to jednak na podstawie badaƒ 27 pacjentów

po urazie g∏owy wykazano, ˝e „kolorowa“ przezczaszkowa

ultrasonografia doplerowska mo˝e byç stosowana do dia-

gnostyki i monitorowania zaburzeƒ hemodynamicznych

w du˝ych t´tnicach podstawy mózgu. Znaczne odchylenia

parametrów doplerowskich od stanu prawid∏owego, szcze-

gólnie widoczne w t´tnicy Êrodkowej mózgu, korespondo-

wa∏y ze stanem klinicznym pacjenta. Wr´cz dramatyczne

wahania wspó∏czynnika RI wykazywa∏y silne powiàzanie

ze stanem klinicznym pacjentów: by∏y znacznie bardziej

nasilone u chorych po urazie ci´˝kim, ni˝ u chorych po

urazie umiarkowanym. A zatem za pomocà przezczaszko-

wej ultrasonografii doplerowskiej z kolorowym obrazowa-

niem przep∏ywu krwi w du˝ych t´tnicach podstawy mózgu

mo˝na uzyskaç istotnà i praktycznie przydatnà informacj´

o stanie pacjenta po urazie g∏owy.

Wniosek taki potwierdza si´ jeszcze bardziej w Êwietle

danych uzyskanych z dalszego monitorowania za pomocà

tej metody. Pacjenci, u których pr´dkoÊci przep∏ywu i/lub

wartoÊci wspó∏czynnika RI wykracza∏y poza zakres normy

cechowali si´ niepomyÊlnym rokowaniem. Wyjàtkiem byli

ci chorzy, u których w wyniku leczenia uda∏o si´ doprowa-

dziç do normalizacji tych parametrów. Je˝eli to okaza∏o

si´ niemo˝liwe, chorzy ci nie prze˝ywali. Wynik ten wska-

zuje na wysokà wartoÊç prognostycznà badania PUD z ko-

lorowym obrazowaniem przep∏ywu u chorych po urazie

g∏owy. OczywiÊcie, aby wniosek taki móg∏ byç w pe∏ni udo-

kumentowany, nale˝a∏oby przeprowadziç badania w znacz-

nie szerszej skali. Niemniej jednak ju˝ te wst´pne wyniki

wydajà si´ doÊç przekonywujàco wskazywaç na rokowniczà

wartoÊç tej metody badania krà˝enia mózgowego.

Spadek pr´dkoÊci przep∏ywu w du˝ych t´tnicach mó-

zgu, a zw∏aszcza w t´tnicy Êrodkowej, we wczesnym okresie

po urazie czaszkowo-mózgowym by∏ stwierdzany równie˝

przez innych autorów; chocia˝ na ten temat istniejà tylko

pojedyncze doniesienia. Poniewa˝ dane uzyskane z bezpo-

Êrednich pomiarów przep∏ywu krwi przez mózg równie˝

wskazujà na spadek tego przep∏ywu po urazie, nale˝y przy-

jàç, ˝e stwierdzany ultrasonograficznie spadek pr´dkoÊci

przep∏ywu krwi w t´tnicy Êrodkowej mózgu koreluje z rze-

czywistym spadkiem przep∏ywu krwi przez mózg. Dodat-

kowo Êwiadczy o tym korelacja zmian pr´dkoÊci przep∏ywu

ze stanem klinicznym i z jego dalszymi zmianami w czasie.

Nie jest do koƒca jasne, dlaczego od razu po urazie

mózgu dochodzi do spadku przep∏ywu krwi przez ten na-

Przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska z kolorowym obrazowaniem przep∏ywu krwi w rozpoznawaniu...

RRyycc.. 22.. Dynamika zmian pr´dkoÊci koƒcowo-rozkurczowych przep∏ywu u pacjentów po urazie g∏owy.

rzàd. Rzeczà znanà jest spadek wyrzutu sercowego i ciÊnie-

nia perfuzyjnego. Wyniki niniejszej pracy wskazujà jednak

na spadek g∏ównie pr´dkoÊci koƒcowo-rozkurczowej,

a nie pr´dkoÊci skurczowej. A zatem nale˝y myÊleç przede

wszystkim o utrudnieniu przep∏ywu na poziomie mikro-

krà˝enia, poniewa˝ powszechnie wiadomo, ˝e pr´dkoÊç

koƒcowo-rozkurczowa zale˝y zasadniczo od oporu obwo-

dowego, a pr´dkoÊç skurczowa zale˝y g∏ównie od czynno-

Êci serca20. Pr´dkoÊç koƒcowo-rozkurczowa ma równie˝

najwi´kszy udzia∏ w kszta∏towaniu wspó∏czynnika RI, jej

stosunkowo niewielki spadek powoduje doÊç du˝y wzrost

wartoÊci tego wspó∏czynnika. Ogólnie przyjmuje si´, ˝e

wzrost wspó∏czynnika RI wskazuje na podwy˝szony opór

w mikrokrà˝eniu mózgowym21. Poniewa˝ uzyskane wyniki

wskazujà, ˝e wspó∏czynnik ten wzrasta bezpoÊrednio po

urazie g∏owy, a stopieƒ tego wzrostu jest wi´kszy ni˝ spa-

dek pr´dkoÊci koƒcowo-rozkurczowej, to wydaje si´, ˝e

ten parametr mo˝e byç czu∏à miarà zaburzeƒ hemodyna-

micznych na poziomie mikrokrà˝enia mózgowego i do-

brym wskaênikiem do monitorowania tych zaburzeƒ. Na-

sze wyniki potwierdzajà dane z piÊmiennictwa wskazujàce

na ich zasadniczy wp∏yw na stan pacjenta we wczesnych

stadiach po urazie g∏owy1-6.

Okazuje si´, ˝e nie tylko spadek pr´dkoÊci i wzrost

wspó∏czynników oporu wiàza∏ si´ ze z∏ym rokowaniem.

Tak˝e wysokie pr´dkoÊci przep∏ywu i niskie wspó∏czynni-

ki oporu w stosunku do zakresu normy u niektórych cho-

rych bezpoÊrednio po urazie g∏owy wiàza∏y si´ z gorszym

rokowaniem. Obserwacja ta mo˝e wskazywaç na mo˝li-

woÊç wczeÊniejszego, ni˝ to si´ przyjmuje pojawiania si´

hiperemii po urazie, która jest objawem uszkodzenia me-

chanizmu autoregulacji mózgowej. Odró˝nienie hiper-

emii od innych zaburzeƒ hemodynamicznych jest bardzo

wa˝ne ze wzgl´du na odmienny sposób post´powania te-

rapeutycznego w hiperemii22. Poniewa˝ na podstawie pa-

rametrów doplerowskich mo˝na rozpoznaç hiperemi´, to

metoda PUD z obrazowaniem w kolorze zyskuje dodat-

kowy, cenny walor, bardzo przydatny zarówno w diagno-

styce jak i monitorowaniu zaburzeƒ hemodynamicznych.

Chocia˝ nie udowodniono, ˝e monitorowanie przep∏y-

wu mózgowego pozwala zmniejszyç liczb´ epizodów nie-

dokrwienia mózgu, a przez to poprawiç wyniki leczenia,

to nie wàtpliwoÊci, ˝e ischemia jest efektem koƒcowym

wielu szkodliwych czynników tzw. wtórnego uszkodzenia

mózgu22. Dlatego nie ustajà wysi∏ki w kierunku wprowa-

dzenia do praktyki klinicznej takiej metody oceny prze-

p∏ywu mózgowego, która cechowa∏aby si´ wiarygodno-

Êcià, niewra˝liwoÊcià na artefakty ruchowe, powtarzalno-

Êcià wyników, nieuraênoÊcià i wzgl´dnie ∏atwà dost´pno-

Êcià. W tym celu wykorzystywano m.in. metod´ z pod-

tlenkiem azotu, radioaktywnym xenonem-133, ksenono-

wà tomografi´ komputerowà, pozytronowà tomografi´

emisyjnà, czy ostatnio metody zwiàzane z rezonansem

magnetycznym5. W zasadzie ˝adna z powy˝szych metod

nie spe∏nia wszystkich w/w warunków i o ˝adnej z nich nie

mo˝na powiedzieç, ˝e nadaje si´ do rozpowszechnionego

stosowania w warunkach klinicznych, chocia˝ wiele z nich

daje wzgl´dnie dok∏adnà informacj´ o rzeczywistym prze-

p∏ywie mózgowym.

Przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska, w prze-

ciwieƒstwie do wspomnianych powy˝ej metod, jest

wzgl´dnie ∏atwa do wykonania (nawet na miejscu w od-

dziale intensywnego nadzoru neurochirurgicznego), do-

st´pna i nieinwazyjna. Jednak wcià˝ aktualny pozostaje

drugi aspekt dyskutowanego zagadnienia: na ile przydat-

ne i wiarygodne sà informacje uzyskane za jej pomocà

o zaburzeniach krà˝enia mózgowego u chorych po urazie

g∏owy. Aby odpowiedzieç na te pytania nale˝y przepro-

wadziç longitudinalne badania na znacznie wi´kszej gru-

pie chorych po urazie g∏owy, uwzgl´dniajàc ró˝norodne

uszkodzenia mózgu, i wykorzystujàc metody badania

przep∏ywu mózgowego zarówno w uj´ciu globalnym jak

i regionalnym.

Wniosek

1. Za pomocà przezczaszkowej ultrasonografii dople-

rowskiej z obrazowaniem przep∏ywu krwi w kolorze mo˝-

na oszacowaç krytyczne zaburzenia przep∏ywu mózgowe-

go u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych.

2. Informacje o krà˝eniu mózgowym uzyskane za po-

mocà przezczaszkowej ultrasonografii doplerowskiej

z obrazowaniem w kolorze mogà mieç wysokà wartoÊç

prognostycznà.

PiÊmiennictwo:

1. Hlatky R., Furuya Y., Valadka A.B., Gonzalez J., Chacko A.,

Mizutani Y., Contant C.F., Robertson C.S.: Dynamic autoregulatory

response after severe head injury. J Neurosurg 2002; 97: 1054-1061.

2. Jünger E.C., Newell D.W., Grant G.A., Avellino A.M., Ghatan

S., Douville C.M., Lam A.M., Aaslid R., Winn H.R.: Cerebral autore-

gulation following minor head injury. J Neurosurg 1997; 86: 425-432.

3. Overgaard J., Tweed W.A.: Cerebral circulation after head inju-

ry, 1: cerebral blood flow and its regulation after closed head injury

with emphasis on clinical correlations. J Neurosurg 1974; 41: 531-541.

4. Czosnyka M., Smielewski P., Kirkpatrick P., Menon D.K., Pic-

kard J.D.: Monitoring of cerebral autoregulation in head-injured

patients. Stroke 1996; 27: 1829-1834.

5.Valadka A.B., Andrews B.T.: Neurotrauma evidence ñ based

answers to common questions. Thieme Medical Publishers, Inc.

New York 2005.

6. Marion D.W., Darby J., Yonas H.: Acute regional cerebral

blood flow changes caused by severe head injuries. J Neurosurg

1991; 74: 407-414.

7. Kaspera W., Maliszewski W., Majchrzak H., St´pieƒ T.: Ocena

zmian pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach mózgowych metodà

TCD u chorych po zamkni´tych urazach czaszkowo-mózgowych.

Neurol Neurochir Pol 1997; 31: 493-507.

8. Jarus-Dziedzic K., Zub W., Czernicki Z.: Zastosowanie prze-

zczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej do oceny zaburzeƒ mó-

zgowego przep∏ywu naczyniowego po urazach czaszkowo-mózgo-

wych. Neurol Neurochir Pol 1999, 33, 151-167.

9. McQuire J.C., Sutcliffe J.C., Coats T.J.: Early changes in mid-

dle cerebral artery blood flow velocity after head injury. J Neuro-

surg. 1998; 89: 526-32.

10. Larsen F.S., Olsen K.S., Hansen B.A., Paulson O.B., Knud-

sen G.M.: Transcranial Doppler is valid for determination of the lo-

wer limit of cerebral blood flow autoregulation. Stroke 1994; 25:

1985-1988.

11. Sloan M.A., Alexandrov A.V., Tegeler C.H., Spencer M.P.,

Caplan L.R., Feldmann E., Wechsler L.R., Newell D.W., Gomez

C.R., Babikian V.L., Lefkowitz D., Goldman R.S., Armon C., Hsu

C.Y., Goodin D.S.: Therapeutics and Technology Assessment Sub-

committee of the American Academy of Neurology. Assessment:

Jan Kochanowicz, Jaros∏aw Krejza, Zenon Mariak, Tomasz ¸ysoƒ, Janusz Lewko



transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics

and Technology Assessment Subcommittee of the American Acade-

my of Neurology. Neurology 2004; 62: 1468-81.

12. Schoning M., Buchholz R., Walter J.: Comparative study of

transcranial color duplex sonography and transcranial Doppler so-

nography in adults. J Neurosurg 1993; 78: 776-84.

13. Shen Q., Stuart J., Venkatesh B., Wallace J., Lipman J.: Inter

observer variability of the transcranial Doppler ultrasound techni-

que: impact of lack of practice on the accuracy of measurement.

J Clin Monit Comput 1999; 15: 179-84.

14. Krejza J., Mariak Z., Melhem E.R., Bert R.J.: A guide to the

identification of major cerebral arteries with transcranial color Dop-

pler sonography. AJR Am J Roentgenol 2000, 174, 1297-1303.

15. Schoning M., Buchholz R., Walter J.: Comparative study of

transcranial color duplex sonography and transcranial Doppler so-

nography in adults. J Neurosurg. 1993; 78: 776-84.

16. Mariak Z., Krejza J., Âwierszcz M., Kordecki K., Lewko J.:

Accuracy of transcranial color doppler ultrasonography in the dia-

gnosis of middle cerebral artery spasm determined by receiver ope-

rating characteristic analysis. J. Neurosurg 2002; 96: 323-330.

17. Kochanowicz J., Krejza J., Lewszuk A., Kordecki K., Lewko

J., Mariak Z.: Dok∏adnoÊç diagnostyczna ultrasonografii dopple-

rowskiej w rozpoznawaniu skurczu t´tnicy Êrodkowej mózgu. Post

Psychiatr Neurol 2004; 13: 277-282.

18. Krejza J., Mariak Z., Lewko J.: Standardization of flow velo-

cities with respect to age and gender improves accuracy of transcra-

nial color doppler ultrasonography in the diagnosis of middle cere-

bral artery spasm. AJR Am J Roentgenol 2003; 181: 245-52.

19. Krejza J., Mariak Z., Walecki J., Szydlik P., Lewko J., Usty-

mowicz A.: Transcranial color doppler sonography of basal cerebral

arteries in 182 healthy subjects: age and sex variability and normal

reference values for blood flow parameters. AJR Am J Roentgenol

1999; 172: 213-218.

20. McDonald DA(ed). Blood Flow in Arteries. Williams &Wil-

kins Co: Baltimore, 1974.

21. Ursino M., Giulioni M., Lodi C.A.: Relationships among ce-

rebral perfusion pressure, autoregulation, and transcranial Doppler

waveform: a modeling study. J Neurosurg 1998; 89: 255-66.

22. Ghajar J.: Traumatic brain injury. Lancet 2000; 356: 923-9.

Przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska z kolorowym obrazowaniem przep∏ywu krwi w rozpoznawaniu...

Wst´p

Rosnàce zainteresowanie technikami endoskopowymi

w dziedzinach zabiegowych medycyny sprawia, i˝ wraz

z nim roÊnie liczba powik∏aƒ towarzyszàcych tym techni-

kom (18). Liczba powik∏aƒ majàcych miejsce podczas wy-

konywania zabiegów zarówno diagnostycznych jak i tera-

peutycznych jest jednym z wyk∏adników bezpieczeƒstwa

post´powania lekarskiego. Zale˝noÊç liczby powik∏aƒ do

bezpieczeƒstwa jest odwrotnie proporcjonalna i oznacza,

˝e im mniejsza jest liczba powik∏aƒ, tym wi´ksze jest bez-

pieczeƒstwo konkretnej procedury medycznej. W trosce

o wi´ksze bezpieczeƒstwo zabiegów chirurgicznych,

zmniejszenie zwiàzanego z nimi urazu, a tak˝e skrócenie

rekonwalescencji pacjentów, wprowadzono do arsena∏u

metod terapeutycznych laparoskopi´. Pozwala ona na wy-

konanie równowa˝nego z laparotomià zabiegu lecznicze-

go (14) niosàc powszechnie ju˝ znane korzyÊci pacjent-

kom. Przestajà obowiàzywaç aktualne jeszcze kilka lat te-

mu przeciwwskazania do wykonania laparoskopii jak

znacznego stopnia oty∏oÊç (5), czy przebyte w przesz∏oÊci

zabiegi operacyjne w obr´bie jamy brzusznej (19). Obec-


Streszczenie:Celem pracy jest porównanie zgodnoÊci obrazów ultrasonograficznych z ocenà Êródoperacyjnà, wyst´powania zro-

stów w jamie otrzewnowej podczas zabiegów laparoskopowych. Rosnàca w medycynie zabiegowej liczba operacji wy-

konywanych z dost´pu laparoskopowego sprawia, i˝ roÊnie wraz z nià liczba powik∏aƒ towarzyszàcych tym operacjom.

Do najci´˝szych powik∏aƒ obok uszkodzenia naczyƒ krwionoÊnych, nale˝à uszkodzenia trzewi a wÊród nich, przyro-

Êni´tych do otrzewnej okolicy p´pka jelit. Dochodzi do nich z regu∏y podczas wytwarzania odmy otrzewnowej i wpro-

wadzania pierwszego troakaru. Nast´pstwem uszkodzenia jelit mogà byç groêne dla ˝ycia powik∏ania zabiegów z zapa-

leniem otrzewnej i zgonem pacjentki w∏àcznie. Przezp´pkowe badanie ultrasonograficzne tej okolicy jamy brzusznej,

pozwala w przypadkach podejrzenia wyst´powania zrostów wewnàtrzotrzewnowych na wybór najbezpieczniejszej

techniki operacyjnej.

Summary: The object of the study was to compare sonographic images with perioperative findings of peritoneal adhesions

during laparoscopic surgery. The increasing number of laparoscopic procedures is associated with a higher rate of

complications. The risk of vessel and visceral injury during laparoscopy occurs mainly during the creation of the

pneumoperitoneum and the insertion of the first trocar. Unrecognized bowel injury may lead to live treating

conditions including peritonitis and death of the patient. Sonographic images can predict bowel adhesions to the

peritoneum in periumbilical region, thus to choose proper technique of the operation.

S∏owa kluczowe:laparoskopia, ultrasonografia, zrosty wewnàtrzotrzewnowe

Key words:laparoscopy, ultrasonography, peritoneal adhesions

Rola badaƒ ultrasonograficznych w oceniewyst´powania zrostów w jamie otrzewnowejprzed zabiegami laparoskopowymi

Ultrasound examination in detection of peritoneal adhesions priorto laparoscopic surgery

Andrzej Jan Barwijuk

Szpital Ginekolgiczno-Po∏o˝niczy im. Âw. Rodzinyul. Madaliƒskiego 25, 02-544 Warszawa


noÊç zrostów wewnàtrzotrzewnowych stwierdza si´

u 85% pacjentów, którzy w przesz∏oÊci poddani byli jakie-

mukolwiek zabiegowi operacyjnemu w obr´bie jamy

brzusznej (15). Zrosty wewnàtrzotrzewnowe bezpoÊred-

nio pod bliznà obserwuje si´ u 94% pacjentów podda-

nych laparotomii w linii poÊrodkowej cia∏a (1). Oznacza

to, i˝ u tych pacjentów, spodziewaç si´ mo˝na trudnoÊci

w uzyskaniu dost´pu do pola operacyjnego podczas tra-

dycyjnej techniki chirurgicznej jak i laparoskopii. Podej-

mowane sà próby znalezienia skutecznej metody w przed-

opercyjnym rozpoznawaniu zrostów w obr´bie jamy

brzusznej. Metodà takà, pozwalajàcà z du˝ym prawdopo-

dobieƒstwem podejrzewaç obecnoÊç zrostów wewnàtrzo-

trzewnowych, jak równie˝ okreÊlaç ich lokalizacj´, mo˝e

staç si´ ultrasonografia (2, 20).

Materia∏ i metody

W 2004 roku w Oddziale Ginekologii Szpitala Âw. Ro-

dziny w Warszawie wykonano 42 operacje laparoskopowe

u pacjentek w przesz∏oÊci poddanych zabiegom chirur-

gicznym w obr´bie jamy brzusznej. Wiek pacjentek waha∏

si´ od 21 do 58 lat. Dane zebrane podczas wywiadu

przed laparoskopià pozwoli∏y zidentyfikowaç 24 pacjent-

ki operowane jeden raz, 13 pacjentek operowanych dwa

razy oraz 5 pacjentek operowanych trzy razy. WczeÊniej-

sze zabiegi chirurgiczne polega∏y na 22 cystektomiach

i adneksektomiach, na 20 appendektomiach, na 10 chole-

cystektomiach, na 6 cićiach cesarskich, na 4 histerekto-

miach oraz na 3 operacjach usuwania cià˝ ektopowych

(tabela 1). ˚adna z pacjentek nie zg∏osi∏a w wywiadzie za-

palenia otrzewnej. Przezpochwowe badanie ultrasono-

graficzne narzàdu rodnego ujawni∏o obecnoÊç mi´Ênia-

ków macicy w 20 przypadkach, surowiczych, skórzastych

i endometrialnych torbieli jajników w 16 przypadkach

oraz nie p´kni´tej cià˝y ektopowej w 2 przypadkach. U 4

pacjentek badanie ultrasonograficzne nie ujawni∏o anato-

micznych patologii narzàdu rodnego, a powodem zabiegu

operacyjnego by∏a korekcja zaburzeƒ statyki narzàdu

rodnego. Przezp´pkowe badanie ultrasonograficzne, wy-

konane zgodnie z opisem Kodama (9), pozwoli∏o zakwa-

lifikowaç 6 pacjentek do techniki otwartej Hassona, uzy-

skiwania dost´pu do pola operacyjnego w trakcie laparo-

skopii (7). Zak∏ada ona otwieranie kolejnych warstw po-

w∏ok brzusznych pod kontrolà wzroku. Podczas tego

badania wystàpi∏o podejrzenie obecnoÊci zrostów p´tli je-

lita cienkiego w bezpoÊrednim sàsiedztwie pierÊcienia

p´pkowego. Badania ultrasonograficzne wykonywano

z u˝yciem g∏owicy dopochwowej 6,5 MHz oraz g∏owicy li-

nearnej 6,5 MHz. Badanie narzàdu rodnego polega∏o na

morfologicznej ocenie trzonu i szyjki macicy, przydatków,

obrysów pćherza moczowego oraz zatoki Douglasa.

W badaniu przezbrzusznym brano pod uwag´ wzajemne

po∏o˝enie pow∏ok w stosunku do trzewi w okolicy p´pka,

czyli w typowym miejscu wprowadzania ig∏y Veressa i tro-

akaru optycznego. Trzewia identyfikowano w obu p∏asz-

czyznach, to jest strza∏kowej i poprzecznej, jako trwa∏e

struktury o zmiennej echogennoÊci, przesuwajàce si´

w wyniku perystaltyki, w ró˝nych kierunkach w stosunku

do bardziej stabilnych pow∏ok brzusznych. Kluczowym

etapem badania by∏o znalezienie najg∏´biej le˝àcej war-

stwy pow∏ok brzusznych. Wszystkie struktury le˝àce pod

nià identyfikowano jako trzewia. W warstwie trzewi nale-

˝a∏o zlokalizowaç ognisko o podwy˝szonej echogennoÊci

poruszajàce si´ wraz z ruchami oddechowymi wywo∏ywa-

nymi ruchem przepony w tak zwanym teÊcie oddecho-

wym (17). Zakres ruchu takiego ogniska przy p∏ytkim od-

dechu wynosiç powinien oko∏o 1 cm, zaÊ podczas g∏´bo-

kiego wdechu powinien byç wi´kszy od 3 cm. JeÊli nato-

miast zarówno przy p∏ytkim oddychaniu jak i g∏´bokich

wdechach w obu p∏aszczyznach strza∏kowej i poprzecznej

zakres ruchu ogniska hyperechogennego w trzewiach

w stosunku do pow∏ok brzusznych by∏ mniejszy od 1 cm,

nasuwaç to mog∏o podejrzenie obecnoÊci zrostu.

Wyniki

SpoÊród 42 pacjentek, którym przed laparoskopowym

zabiegiem usunićia patologii w obr´bie narzàdu rodne-

go, wykonano przezp´pkowe badanie ultrasonograficzne

w poszukiwaniu zrostów wewnàtrzotrzewnowych w okoli-

cy p´pka, u 6 wynik by∏ pozytywny. Oznacza∏ on, i˝ rucho-

moÊç trzewi w stosunku do pow∏ok brzusznych bezpo-

Êrednio pod p´pkiem, zarówno podczas p∏ytkich odde-

chów jak i kilku g∏´bokich wdechów by∏a mniejsza od 1

cm. Pacjentki zakwalifikowano do techniki otwartej Has-

sona w poczàtkowym etapie laparoskopii. W 4 przypad-

kach potwierdzono masywne zrosty sieci i jelit z otrzewnà

okolicy p´pka, a w 2 przypadkach nie potwierdzono Êród-

operacyjnie istnienia takich zrostów. By∏y to jedne

z pierwszych pacjentek, którym wykonano przedopera-

cyjne przezp´pkowe badanie ultrasonograficzne. Bra-

kiem doÊwiadczenia w wykonywaniu takich badaƒ nale˝y

t∏umaczyç te 2 fa∏szywie pozytywne wyniki. Wszystkim 6

pacjentkom wykonano w przesz∏oÊci laparotomi´, z czego

3 pacjentkom z powodu operacji usunićia pćherzyka

˝ó∏ciowego, 2 pacjentkom z powodu operacji usunićia

macicy a 1 pacjentce ze wzgl´du na cićie cesarskie w linii

poÊrodkowej cia∏a. Fa∏szywie pozytywny wynik mia∏ miej-

sce u 1 pacjentki po operacji usunićia pćherzyka ˝ó∏cio-

wego i u 1 pacjentki po operacji usunićia macicy. U po-

zosta∏ych 36 pacjentek ruchomoÊç trzewi podczas p∏yt-

kich oddechów by∏a wi´ksza od 1 cm, a podczas g∏´bo-

kich oddechów wi´ksza od 3 cm. Oznacza∏o to brak po-

dejrzeƒ o istnienie zrostów wewnàtrzotrzewnowych

w okolicy p´pka. W tej grupie jednak, u jednej z pacjen-

tek Êródoperacyjnie stwierdzono pojedynczy zrost sieci

z otrzewnà okolicy p´pka, który uwolniono po wprowa-

dzeniu troakarów roboczych. By∏ to pojedynczy przypa-

IIllooÊÊçç ooppeerraaccjjii ww wwyywwiiaaddzziiee

1 operacja 24 pacjentki

2 operacja 3 pacjentek

3 operacja 5 pacjentek

RRooddzzaajjee zzaabbiieeggóóww ww wwyywwiiaaddzziiee

adneksektomie 22

appendektomie 20

cholecystektomie 10

cićia cesarskie 6

histerektomie 4

usunićia cià˝ ektopowych 3

TTaabb.. 11.. Wywiad chirurgiczny.

dek wyniku fa∏szywie negatywnego. U 30 pacjentek Êród-

operacyjnie stwierdzono obecnoÊç zrostów sieci i jelit

z otrzewnà poza okolicà p´pka, sieci z narzàdem rodnym,

jelit z narzàdem rodnym, a tak˝e przydatków z otrzewnà

i trzonem macicy. Jedynie w 7 przypadkach z ogólnej licz-

by 42 pacjentek, co stanowi oko∏o 16% badanej grupy,

nie zaobserwowano zrostów wewnàtrzotrzewnowych. 41

zabiegów rozpocz´to i ukoƒczono drogà laparoskopowà,

a w 1 przypadku dosz∏o do konwersji do laparotomii.

Przyczynà tego powik∏ania by∏o trudne do opanowania

krwawienie z t´tnicy macicznej podczas laparoskopowej

histerektomii u pacjentki, która w przesz∏oÊci mia∏a wyko-

nane cićie cesarskie. Nie by∏a to ta sama pacjentka,

u której w badaniu ultrasonograficznym podejrzewano

obecnoÊç zrostów trzewi z otrzewnà okolicy p´pka. W 1

przypadku na 36 nie podejrzewano wyst´powania zrostów

stwierdzajàc jednak Êródoperacyjnie ich obecnoÊç, a w 2

przypadkach na 6 badanie sonograficzne sugerowa∏o ist-

nienie zrostów, czego nie potwierdzono podczas zabiegu

operacyjnego (tabela 2). ZgodnoÊç zatem obrazów ultra-

sonograficznych z ocenà Êródoperacyjnà wyst´powania

zrostów trzewi z otrzewnà okolicy p´pka wynosi∏a 93%.

Dyskusja

P´pek wraz z tkankami znajdujàcymi si´ w jego okolicy,

powinny byç miejscem szczególnego zainteresowania chi-

rurgów zajmujàcych si´ laparoskopià. W sk∏ad struktur

anatomicznych tej okolicy cia∏a wchodzà nie tylko pozosta-

∏oÊci z ˝ycia wewnàtrz∏onowego jak moczownik, przewód

p´pkowo-jelitowy, wi´zad∏o wàtrobowo-p´pkowe, wi´za-

d∏o pćherzowo-p´pkowe poÊrodkowe oraz pierÊcieƒ p´p-

kowy. Czasem pojawiajà si´ równie˝ patologie, o których

nale˝y pami´taç wykonujàc przezp´pkowe badanie ultra-

sonograficzne. Nale˝à do nich torbiele moczownika, ga-

stroschisis, przepukliny p´pkowe, a tak˝e w przypadku

nadciÊnienia wrotnego rekanalizacja ˝y∏y p´pkowej bie-

gnàcej w wi´zadle wàtrobowo-p´pkowym (8). Poczàtkowy

etap zabiegu laparoskopowego przeprowadzany jest z re-

gu∏y „na Êlepo“ i w∏aÊnie wówczas dochodziç mo˝e do

uszkodzenia struktur le˝àcych w jamie brzusznej, jeÊli sà

one przyroÊni´te do otrzewnej okolicy p´pka. Przezp´pko-

we badanie ultrasonograficzne mo˝e pos∏u˝yç do identyfi-

kacji oraz lokalizacji zrostów wewnàtrzotrzewnowych. Po-

dejrzenie obecnoÊci ich w tej okolicy, nakazuje odstàpienie

od typowej techniki wytwarzania odmy otrzewnowej z wy-

korzystaniem ig∏y Veressa i zastàpiç jà technikà otwartà

Hassona, lub te˝ wybraç inne ani˝eli okolica p´pka, miej-

sce wprowadzenia pierwszego troakaru.

Dost´pne sà liczne dowody na u˝ytecznoÊç ultrasono-

graficznych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu

ci´˝kich patologii narzàdu rodnego kobiety od adeno-

miozy poczàwszy, poprzez torbiele jajników, na rakach

jajnika koƒczàc (3, 10, 11, 13, 16). O skutecznoÊci metod

ultrasonograficznych Êwiadczy równie˝ praca R. Grassi,

w której z pomocà ultrasonografii zró˝nicowano niedro˝-

noÊç mechanicznà od niedro˝noÊci pora˝ennej jelita cien-

kiego (5). W tym przypadku prawid∏owa diagnoza ma za-

sadnicze implikacje terapeutyczne. Przy niedro˝noÊci me-

chanicznej konieczna jest bowiem interwencja chirurgicz-

na, podczas gdy niedro˝noÊç czynnoÊciowà leczy si´ z re-

gu∏y farmakologicznie. Jednak zrosty sieci i jelit z otrzew-

nà, w tym otrzewnà okolicy p´pka, nie dajàce klinicznych

objawów niedro˝noÊci sà trudne do zdiagnozowania. Po-

nadto dolegliwoÊci bólowe, mogàce u∏atwiç rozpoznanie,

wyst´pujà rzadziej ni˝ w przypadku zrostów przydatków

z otrzewnà (4). Tanià, nieinwazyjnà metodà diagnostycz-

nà, pozwalajàcà potwierdziç lub wykluczyç obecnoÊç zro-

stów wewnàtrzotrzewnowych, mogàcych byç przyczynà

powik∏aƒ zabiegów laparoskopowych w ginekologii jest

badanie ultrasonograficzne. Grup´ ryzyka tworzà nie tyl-

ko pacjentki poddane w przesz∏oÊci zabiegom operacyj-

nym w obr´bie jamy brzusznej ale i te, które w wywiadzie

podajà liczne stany zapalne narzàdów znajdujàcych si´

w jamie brzusznej z zapaleniem otrzewnej w∏àcznie.

ObecnoÊç zrostów wewnàtrzotrzewno-

wych u pacjentek operowanych dwa ra-

zy lub wićej si´ga powy˝ej 75% (12),

dochodzàc do 100%. Powodem po-

wstawania zrostów sà urazy otrzewnej

Êciennej pokrywajàcej narzàdy we-

wn´trzne podczas zabiegów operacyj-

nych. Urazy te skutkujà obni˝eniem

aktywnoÊci plazminogenu warunkujà-

cego z kolei skuteczne rozpuszczanie w∏óknika (19). Wie-

dza na temat mechanizmów powstawania zrostów, ich

identyfikacji, a nade wszystko mo˝liwoÊci ich lokalizowa-

nia mo˝e byç pomocna w takim planowaniu post´powa-

nia terapeutycznego, by liczba powik∏aƒ podczas zabie-

gów operacyjnych znacznie si´ ograniczy∏a.

Reasumujàc nale˝y stwierdziç, i˝ przezp´pkowe bada-

nie ultrasonograficzne mo˝e byç pomocne w ocenie wy-

st´powania zrostów trzewi z otrzewnà okolicy p´pka

przed zabiegami laparoskopowymi. Nie tylko ginekolo-

dzy zajmujàcy si´ patologià narzàdu rodnego kobiety,

lecz równie˝ chirurdzy wykorzystujàcy techniki endosko-

powe w obr´bie jamy brzusznej mogà korzystaç z tego

prostego badania obrazowego. W wielu przypadkach kli-

nicznych w oparciu mi´dzy innymi o wynik badania sono-

graficznego, podejmowana jest ostateczna decyzja tera-

peutyczna. Dla poparcia wniosku koƒcowego potrzebna

jest wi´ksza grupa pacjentek a wyniki poddane opraco-

waniu statystycznemu. Wydaje si´ jednak, by ze wzgl´dów

praktycznych, ale i dydaktycznych ka˝dej pacjentce z pa-

tologià narzàdu rodnego, przed zabiegiem laparoskopo-

wym wykonaç przezp´pkowe badanie ultrasonograficzne.

Wniosek

Przezp´pkowe badanie ultrasonograficzne mo˝e byç

u˝yteczne w wykrywaniu zrostów wewnàtrzotrzewnowych

pacjentkom, które majà byç poddane zabiegom laparo-

skopowym w obr´bie narzàdu rodnego.

Andrzej Jan Barwijuk


TTaabb.. 22.. Wyniki badaƒ ultrasonograficznych.

bez podejrzeƒ o zrosty zrosty ok. p´pka zrosty poza p´pkiem bez zrostów

36 1 30 5

podejrzenia o zrosty zrosty ok. p´pka zrosty poza p´pkiem bez zrostów

6 4 0 2


PiÊmiennictwo:

1. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW et al. Prevention of posto-

perative adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable

membrane:A prospective randomised double blind multicenter stu-

dy. J of Am Col of Sur. 1996;183:297-306

2. Borzellino G, Manzoni G, Ricci F. Detection of abdominal ad-

hesions in laparoscopic surgery. A controlled study of 130 cases.

Surg Laparosc Endosc. 1998;8(4):273-276

3. Bràzert J, Pietryga M, Szb∏oƒski W, Bràzert M, Persona-Âli-

wiƒska A. Ocena przydatnoÊci morfologicznego indeksu ultrasono-

graficznego wed∏ug Merz’a (Maina Score) w diagnostyce nowotwo-

rów z∏oÊliwych jajnika. Przeglàd Ginekol-Po∏o˝. 2003;3(2):51-55

4. Demco L. Pain Mapping of Adhesions.J Am Assoc Gynecol

Laparosc. 2004;11(2):181-183

5. Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE et al . Laparoscopic

surgery in obese women. Obstet Gynecol 1999;94(5):704-708

6. Grassi R, Romano S, D’Amario F, Giorgio Rossi A, Romano

L, Pinto F, Di Mizio R. The relevance of free fluid between intesti-

nal loops detected by sonography in the clinical assessment of small

bowel obstruction in adults. Eur J Radiol.2004;50(1):5-14

7. Hasson HM, Rotman C, Rana N, Kunari NA. Open Laparo-

scopy: 29-year experience. Obstet Gynecol 2000;96(5):763-766

8. Khati NJ, Enquist EG, Javitt MC. Imaging of the umbilicus

and periumbilical region. Radiographics 1998;18(2):413-431

9. Kodama I, Laiocono L, Sigel B, Machi J, Golub R, Parsons R,

Justin J, Zaren H, Sachdeva A. Ultrasonic Detection of Viscera Sli-

de as an Indicator of Abdominal Wall Adhesions. J Clin Ultrasound.

1992;20:375-380

10. Lech W, Gottwald L, Bieƒkiewicz A, Surkont G, Wla˝lak E,

Stru˝ycki K, Welfel J, Suzin J. Obraz ultrasonograficzny gruczolisto-

Êci wewn´trznej. Ultrasonografia 2003;11:7-9

11. Lech W, Gottwald L, Bieƒkiewicz A, Surkont G, Stru˝ycki K,

Welfel J, Suzin J. Ultrasonograficzna diagnostyka torbieli endome-

trialnych jajników. Ultrasonografia 2003;11:10-13

12. Muzli L. Use of Agents to Prevent Postoperative Adhesions

among Members of an Endoscopy Association . J Am Assoc Gyne-

col Laparosc. 2002;9(supp3):S39

13. Muzzi L, Bellati F, Plotti F, Manci N, Palaia I, Zullo M, An-

gioli R, Benedett-Panici P. Ultrasonographic Evaluation of Postope-

rative Ovarian Cyst Formatio after Laparoscopic Excision of Endo-

metriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(4):457461

14. Parker W. Put Your Money Where Your Mouth Is. J Am As-

soc Gynecol Laparosc 2004;11:443-444

15. Saed G, Diamond P. Molecular Characterization of Postope-

rative Adhesions: The Adhesion Phenootype. J Am Assoc Gynecol

Laparosc. 2004;11:307-314

16. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A. Transvaginal sono-

graphic characterization of ovarian disease: evaluation of a new sco-

ring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gyne-

col.1991;78:70-76

17. Smereczyƒski A, Der´gowska A, Bojko S, G∏adyƒska-Kawec-

ka M, Ostasz O, Król M. W∏asne doÊwiadczenia z obrazowaniem

pow∏ok brzusznych. Cz´Êç 1. Zmiany nieprzepuklinowe. Ultrasono-

grafia. 2004;15:46-50

18. Sokol A, Chuang K, Milad M. Risk Factors for Conversion to

Laparotomy During Gynecologic Laparoscopy. J Am Assoc Gyne-

col Laparosc. 2003;10(4):469-473

19. Âpiewankiewicz B, Jaskólska M, Wygl´dowski J, Skrajna A,

Stelmachów J. Laparoskopia po przebytych interwencjach w jamie

brzusznej. Przeglàd Ginekol-Po∏o˝ 2004;4(2):55- 60

20. Tu FF, Lamvu GM, Zolnoun D, Hartmann KE, Steege JF.

Does Abdominal Ultrasound Predict Infraumbilical Adhesions

Prior to Gynecologic Surgery? J Am Assoc Gynecol Laparosc.

2003;10(supp3):S45

Rola badaƒ ultrasonograficznych w ocenie wyst´powania zrostów w jamie otrzewnowej przed zabiegami...

Wst´p

Jednà z metod leczenia objawowych mi´Êniaków maci-

cy jest laparoskopowa okluzja obu t´tnic macicznych (5).

Choç mi´Êniaki macicy zwykle nie zagra˝ajà ˝yciu kobiety,

to ju˝ sama ich obecnoÊç, budzi zrozumia∏y niepokój u pa-

cjentek dotkni´tych tym schorzeniem. G∏ównymi dolegli-

woÊciami na jakie si´ one uskar˝ajà, jest uczucie ucisku na

sàsiadujàce z macicà narzàdy oraz bolesne i bardzo obfite

krwawienia miesi´czne. Wraz z rosnàcà dost´pnoÊcià do

informacji na temat nowoczesnych metod leczenia, rosnà

oczekiwania pacjentek w stosunku do lekarzy. Kobiety

w wieku rozrodczym coraz cz´Êciej decydujà si´ na alter-

natywne do histerektomii czy myomektomii metody tera-

peutyczne, jeÊli inne metody leczenia mi´Êniaków macicy,

w tym metody farmakologiczne sà nieskuteczne. Jednà

z ma∏oinwazyjnych metod terapeutycznych jest emboliza-

cja t´tnic macicznych (11, 12). Okres fascynacji emboliza-

cjà t´tnic macicznych powoli jednak przemija i dzieje si´

tak z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze dolegli-

woÊci bólowe po zabiegu sà silne i d∏ugotrwa∏e, wymagajà-

ce przyjmowania opioidowych leków analgetycznych na-

wet przez kilka dni. Po wtóre podczas zabiegu dochodziç

mo˝e do embolizacji innych t´tnic odchodzàcych od t´tni-


Streszczenie: Praca przedstawia u˝ytecznoÊç badaƒ ultrasonograficznych w ocenie skutecznoÊci zabiegu laparoskopowej okluzji

t´tnic macicznych w leczeniu objawowych mi´Êniaków macicy. Badania przedoperacyjne by∏y wykonywane celem po-

twierdzenia obecnoÊci mi´Êniaków macicy i ich lokalizacji, a w okresie pooperacyjnym, w celu oceny zmiany ich wiel-

koÊci. Laparoskopowa okluzja t´tnic macicznych przyczyni∏a si´ do zmniejszenia dolegliwoÊci bólowych oraz zmniej-

szenia obfitoÊci krwawieƒ miesi´cznych u 93% pacjentek. Badania ultrasonograficzne natomiast, potwierdzi∏y zmniej-

szenie ich obj´toÊci w 73% przypadków. W pozosta∏ych 27% mi´Êniaki nie ulega∏y znaczàcym zmianom swojej obj´-

toÊci lub si´ powi´ksza∏y. Analiza statystyczna danych uzyskanych podczas badaƒ sonograficznych pozwala przypusz-

czaç, ˝e laparoskopowa okluzja t´tnic macicznych ma wp∏yw na zmian´ obj´toÊci mi´Êniaków macicy.

Summary: The aim of the study was to assess efficacy of laparoscopic occlusion of uterine vessels for treatment of

symptomatic leiomyomata. Preoperative and postoperative ultrasound was performed firstly to confirm amount and

localization of leiomyomata and secondly to estimate alterations in volume of leiomyomata. Laparoscopic occlusion

of uterine vessels results in satisfactory relief of such symptoms as pain and blood loss during menses. Sonographic

investigation confirm volume reduction of leiomyomata in 73% of the patients. Remaining 27% of the patients didn’t

affect any alterations of the volume of leiomyomata or the volume was higher. Statistically estimated data of

sonographic foundings sugested, that operation had influenced the change of volume of the uterus.

S∏owa kluczowe:ultrasonografia, mi´Êniaki macicy, okluzja t´tnic macicznych

Key words:sonography, leiomyomata, uterine vessels occlusion

Ultrasonograficzna ocena skutecznoÊcilaparoskopowej okluzji t´tnic macicznych w leczeniu objawowych mi´Êniaków macicy

Sonographic estimation of laparoscopic uterine vessels occlusionfor treatment of symptomatic leiomyomata

Andrzej Jan Barwijuk, Rafa∏ Dziàg

Szpital Ginekologiczno-Po∏o˝niczy im. Âw. Rodziny02-544 Warszawa ul. Madaliƒskiego 25 adres do korespondencji j.w.


cy biodrowej wewn´trznej, le˝àcych poni˝ej odejÊcia od

niej t´tnicy macicznej. Anastomozy t´tniczo-t´tnicze

w narzàdzie rodnym kobiety sprawiajà, i˝ embolizacji mo-

gà równie˝ ulec t´tnice jajnikowe, upoÊledzajàc funkcje

jajników (6). Nie jest to dzia∏anie po˝àdane zw∏aszcza

u m∏odych kobiet. Odr´bnym zagadnieniem jest nieca∏ko-

wita embolizacja którejÊ z t´tnic macicznych, czego wyklu-

czyç si´ nie da. Przewaga laparoskopowej okluzji t´tnic

macicznych nad embolizacjà polega równie˝ na tym, i˝ pa-

cjentki przez kilkadziesiàt minut nie muszà byç podczas

tej pierwszej metody, naÊwietlane promieniami Rentgena.

Kliniczna ocena skutecznoÊci zabiegu laparoskopowej

okluzji t´tnic macicznych w leczeniu objawowych mi´Ênia-

ków macicy oparta jest na zmianie w dolegliwoÊciach

zwiàzanych z obecnoÊcià mi´Êniaków. Jest to z pewnoÊcià

wa˝na i cenna informacja, jednak oparta jest ona o su-

biektywne kryteria. Natomiast do dok∏adnej oceny morfo-

logicznej niezb´dne sà metody obrazowe takie jak CT,

MRI czy ultrasonografia (10). Najbardziej upowszechnio-

nà a zarazem najtaƒszà jest ta ostatnia. Pozwala ona po-

nadto nie tylko zlokalizowaç mi´Êniaka lub mi´Êniaki ma-

cicy ale tak˝e, ró˝nicowaç mi´Êniaki z adenomiosis przed

zabiegiem operacyjnym (7). Z kolei po zabiegu operacyj-

nym jest instrumentem diagnostycznym pozwalajàcym

w kolejnych badaniach, obserwowaç zmiany obj´toÊci

mi´Êniaka lub mi´Êniaków.

Cel pracy

Celem pracy jest wykazanie u˝ytecznoÊci badaƒ ultra-

sonograficznych, w ocenie skutecznoÊci laparoskopowej

okluzji t´tnic macicznych w leczeniu objawowych mi´-

Êniaków macicy.

Materia∏ i metody

W latach 2003-2004 w Szpitalu Ginekologiczno-Po∏o˝-

niczym im. Âw. Rodziny w Warszawie przeprowadzono

35 laparoskopowych okluzji t´tnic macicznych z powodu

objawowych mi´Êniaków macicy. Najm∏odsza pacjentka

mia∏a 35 lat a najstarsza 53 lata (Êrednia – 42 lata). By∏y

wÊród nich zarówno nieródki, jak i kobiety po jednym

i dwóch porodach. Zabieg laparoskopowej okluzji t´tnic

macicznych wykonywano zgodnie z technikà opisanà

przez Liu (8). Na badania kontrolne w od 3 do 9 miesićy

po zabiegu zg∏osi∏o si´ 29 pacjentek. Wszystkim pacjent-

kom wykonano badanie ultrasonograficzne w przede

dniu zabiegu, a 25 z nich, badanie pooperacyjne. 21 pa-

cjentek obserwowano w okresie nie krótszym ni˝ 6 mie-

sićy. Do badaƒ przezbrzusznych wykorzystywano g∏owi-

c´ typu convex o cz´stotliwoÊci 3,5 MHz, a do badaƒ

przezpochwowych g∏owic´ sektorowà 6,5 MHz. Oceniano

wielkoÊç i echostruktur´ mi´Ênia macicy, gruboÊç b∏ony

Êluzowej jamy macicy oraz na podstawie wzoru 0,524

x szerokoÊç x d∏ugoÊç x gruboÊç obj´toÊç macicy. Z zabie-

gu dyskwalifikowano te pacjentki, u których badanie ul-

trasonograficzne nasuwa∏o podejrzenie zmiany w endo-

metrium, przydatkach lub podejrzenie obecnoÊci w mi´-

Êniu macicy ognisk adenomiozy (7). Uzyskane dane pod-

dano opracowaniu statystycznemu, w którym analiz´ re-

gresji oparto na linearnym modelu Y=a+bX.

Wyniki

Wymiary zewn´trzne macic u wszystkich kobiet przed

zabiegiem laparoskopowej okluzji t´tnic macicznych by-

∏y powi´kszone. Wszystkie macice mia∏y te˝ niejedno-

rodnà echostruktur´. W tabeli 1 oprócz wieku pacjentki

przedstawiono obj´toÊç macicy przed i po zabiegu lapa-

roskopowej okluzji t´tnic macicznych. Podczas oceny re-

lacji pomi´dzy obj´toÊcià macicy po operacji w stosunku

do obj´toÊci przed operacjà wskaênik korelacji wyniós∏

0,285 (R-squared =8,14). W ocenie zale˝noÊci pomi´-

dzy procentowà zmianà obj´toÊci macicy w stosunku do

obj´toÊci macicy przed zabiegiem wspó∏czynnik korela-

cji wyniós∏ 0,315 (R-squared = 9,92). Wspó∏czynnik ko-

relacji w obu przypadkach by∏ niski, jakkolwiek na tyle

wysoki, aby móc sàdziç, ˝e operacja mia∏a wp∏yw na

zmian´ obj´toÊci macicy. Ârednia obj´toÊç macicy po za-

biegu by∏a mniejsza w porównaniu ze stanem przed za-

biegiem. Warto podkreÊliç, ˝e w grupie m∏odszych pa-

cjentek, zmiana obj´toÊci by∏a znaczàca. Ponadto w gru-

pie pacjentek z wi´kszà macicà zaobserwowano wi´kszà

zmian´ obj´toÊci. Nale˝y podkreÊliç ustàpienie objawów

towarzyszàcych obecnoÊci mi´Êniaków macicy pod po-

stacià dolegliwoÊci bólowych oraz obfitych krwawieƒ

miesićznych u 27 pacjentek, co stanowi ponad 93% ba-

danej grupy.

NNrr WWiieekk OObbjj´ttooÊÊçç mmaacciiccyy OObbjj´ttooÊÊçç mmaacciiccyy

pprrzzeedd zzaabbiieeggiieemm ((mmll)) ppoo zzaabbiieegguu ((mmll))

1 37 52,66 71,88

2 43 brak danych brak danych

3 53 209,08 59,58

4 43 143,46 139,62


6 40 200,71 110,50

7 45 267,05 205,72

8 40 98,38 77,23

9 41 198,177 134,41

10 42 182,23 199,45

11 46 161,39 94,90

12 49 145,59 460,08

13 38 329,39 188,83

14 39 91,93 83


16 44 148,55 191,69

17 50 162,47 117,98

18 50 102,70 125,02

19 48 89,79 87,09

20 47 147,04 103,90

21 43 118,56 95,40

22 49 45,30 43,88

23 39 59,42 67,03

24 43 341,97 131,42

25 35 159,81 94,11

26 42 87,41 95,68

27 38 216,97 173,54

28 37 180,81 135,82


TTaabb.. 11..

Dyskusja

Mi´sieƒ macicy jest unikalnym organem kobiety

z wielu powodów. Jednym z najwa˝niejszych powodów

jest jego niespotykana w skali ca∏ego organizmu, odpor-

noÊç na niedotlenienie (1). Krew dociera bowiem do

mi´Ênia macicy nie tylko drogà t´tnic macicznych, ale

równie˝ drogà t´tnic jajnikowych posiadajàcych po∏àcze-

nia t´tniczo-t´tnicze z t´tnicami macicznymi, jak rów-

nie˝ drogà drobnych, licznych t´tniczek biegnàcych

w wi´zad∏ach ob∏ych i wi´zadle szerokim (13). Prawa

i lewa t´tnica ∏ukowata ∏àczà si´ ze sobà po Êrodku

przedniej i tylnej Êciany macicy a przednia i tylna t´tnica

∏ukowata ∏àczà si´ ze sobà po lewym i prawym boku ma-

cicy. Uk∏ad taki zapewnia zagnie˝d˝ajàcemu si´ w do-

wolnym miejscu jamy macicy zarodkowi, wystarczajàcy

dop∏yw krwi. Uk∏ad ten zapewnia równie˝ dop∏yw krwi

do tkanek myometrium po zamkni´ciu Êwiat∏a t´tnic ma-

cicznych. Mi´Êniaki majàce w porównaniu do myome-

trium znacznie ubo˝szà sieç naczyƒ krwionoÊnych (1),

szybciej pozostanà niedotlenione i zacznà obumieraç.

Tkanki mi´Êniaka i myometrium ró˝nià si´ od siebie tak

w skali makro, co widaç go∏ym okiem jak i w skali mikro.

I choç metabolizm zarówno aerobowy jak i anaerobowy

przebiega w obu tkankach podobnie, to ju˝ aktywnoÊç fi-

brynolityczna jest kilkukrotnie wy˝sza w myometrium.

Dowodem na to jest wy˝sze st´˝enie aktywatorów pla-

zminogenu w myometrium ani˝eli w mi´Êniaku (4)

i sprawia, i˝ jego tkanki sà bardziej podatne na tworzenie

skrzepów a mniej aktywne w procesie fibrynolizy. Skrze-

py w naczyniach krwionoÊnych mi´Êniaka skutecznie

ograniczajà lub ca∏kiem tamujà przep∏yw krwi, powodu-

jàc jego niedotlenienie i obumieranie.

Wszystkie pacjentki zg∏asza∏y gotowoÊç poddania si´

ma∏oinwazyjnej technice operacyjnej, która pozwoli za-

chowaç narzàd rodny w ca∏oÊci. Wydaje si´, i˝ takiej w∏a-

Ênie grupie pacjentek, mo˝na przedstawiç alternatywne

do usuwania mi´Êniaków lub cz´Êci macicy sposoby po-

st´powania terapeutycznego. O skutecznoÊci laparosko-

powej okluzji t´tnic macicznych wykonanej w ekstremal-

nie ci´˝kich warunkach, mo˝e Êwiadczyç praca Chou (3).

Opisano w niej przypadek 29 letniej pacjentki z obfitym

krwawieniem poporodowym, u której leczenie farmako-

logiczne oraz ∏y˝eczkowanie macicy nie zatrzyma∏o

krwawienia. Najmniej inwazyjnym leczeniem chirurgicz-

nym pozwalajàcym zachowaç m∏odej kobiecie narzàd

rodny w ca∏oÊci, okaza∏a si´ laparoskopowa okluzja obu

t´tnic macicznych. SkutecznoÊç leczenia objawowych

mi´Êniaków macicy metodà laparoskopowej okluzji t´t-

nic macicznych mo˝e byç oceniana na podstawie obja-

wów klinicznych. Mniejsze bóle w dole brzucha oraz

mniej obfite krwawienia maciczne sprawiajà, i˝ jakoÊç

˝ycia po takich zabiegach znaczàco si´ poprawia (9).

Jednak bardziej wymiernym badaniem, pozwalajàcym

liczbowo potwierdziç skutecznoÊç terapii, jest ultrasono-

graficzna ocena wielkoÊci i obj´toÊci mi´Êniaków po za-

biegu. Przed zabiegiem z kolei pozwala ró˝nicowaç mi´-

Êniaki z adenomiosis oraz dyskwalifikowaç z zabiegu

przypadki wspó∏istniejàce z guzami jajników lub takie

gdzie mi´Êniaki by∏y uszypu∏owane. W piÊmiennictwie

pojawiajà si´ kolejne doniesienia o sukcesem zakoƒczo-

nej cià˝y po zabiegu laparoskopowej koagulacji t´tnic

macicznych w leczeniu objawowych mi´Êniaków macicy

(2). W obserwacji autorów pozostaje 41 letnia pacjentka

w 33 tygodniu pierwszej cià˝y, po zabiegu laparoskopwej

okluzji t´tnic macicznych. Jednym z elementów opieki

Andrzej Jan Barwijuk, Rafa∏ Dziàg


Obj´toÊç macicyprzed i po zabiegu operacyjnym

obj´toÊç w ml

pacjentki


nad nià sà mi´dzy innymi, cz´ste badania ultrasonogra-

ficzne. Jest to pierwszy tego typu przypadek i prowadze-

nie cià˝y po zabiegu okluzji t´tnic macicznych jest no-

wym doÊwiadczeniem dla ca∏ego zespo∏u.

W podsumowaniu nale˝y podkreÊliç wysokà u˝ytecz-

noÊç badania ultrasonograficznego w ocenie przedope-

racyjnej narzàdu rodnego oraz kontroli pooperacyjnej

po laparoskopowej okluzji t´tnic macicznych.

Wniosek

Badanie ultrasonograficzne narzàdu rodnego kobiety

jest u˝ytecznà metodà oceny skutecznoÊci laparoskopo-

wej okluzji t´tnic macicznych w leczeniu objawowych

mi´Êniaków macicy.

PiÊmiennictwo:

1. Burbank F. Childbirth and Myoma Treatment by Uterine Ar-

tery Occlusion: Do They Share A Common Biology? J Am Assoc

Gynecol Laparosc.2004;11(2):138-152

2. Chen YJ, Wang PH, Yuan CC. Successful pregnancy in wo-

man with symptomatic fibroids who underwent laparoscopic bipolar

coagulation of uterine vessels. Fertil Steril.2002;77(4):838-840

3. Chou Yc, Wang PH, Yuan CC, Yen YK, Liu WM. Laparosco-

pic Bipolar Coagulation of Uterine Vessels to Manage Delayed

Postpartum Hemorrhage. J Am Assoc Gynecol Laparosc.

2002;9(4):541-544

4. Glas-Greenwalt P, Beller FK, Astrup T. Comparative assays of

tissue plasminogen activator in myometrium, cervix and fibromy-

omas of the human uterus. Am J Obstet Gynecol. 1971;110:721-725

5. Hald K. Occlusion of Uterine Vessels for Treaatment of Sympto-

matic Leiomyomata. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002; 9(supp)S23

6. Healey S, Buzaglo K, Seti L, Valenti D, Tulandi T. Ovarian

Function after Uterine Artery Embolization and Hysterectomy.

J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(3):348-352

7. Lech W, Gottwald L, Bieƒkiewicz A, Surkont G, Wlaêlak E,

Stru˝ycki K, Welfel J, Suzin J. Obraz ultrasonograficzny gruczolisto-

Êci wewnàtrzmacicznej. Ultrasonografia 2003;11:7-9

8. Liu WM. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels

to treat symptomatic leiomyomata. J Am Assoc Gynecol Laparosc.

2000;7:125-129

9. Liu WM, Ng HT, Wu YC. Laparoscopic bipolar coagulation of

uterine vessels: A new method for treating symptomatic fibroids.

Fertil Steril . 2001;75(2)417-4222

10. Pietura R, Janczarek M, Bednarek W, Kotarski J, Trojanow-

ska-Szczerbo M. Zastosowanie rezonansu magnetycznego w kwalifi-

kacji i ocenie wyników leczenia objawowych mi´Êniaków macicy me-

todà embolizacji t´tnic macicznych. Gin Pol. 2003;74:1549-1556

11. Pietura R, Kotarski J, Janczarek M, Jaskowiak R, Szczerbo-

Trojanowska M. Zabieg embolizacji t´tnic macicznych jako alterna-

tywna metoda leczenia mi´Êniaków macicy. Gin Pol.2003;74:79-84

12. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N. Arterial em-

bolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671-672

13. Razavi MK, Wolanske KA, Hwang GL. Angiographic classifi-

cation of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: Initial obse-

rvations in uterine fibroid embolization. Radiology 2002;224:707-712

Ultrasonograficzna ocena skutecznoÊci laparoskopowej okluzji t´tnic macicznych w leczeniu objawowych mi´Êniaków...


Ocena przydatnoÊci pomiaru wskaênika pulsacji(PI) u chorych z mia˝d˝ycowym niedokrwieniemkoƒczyn dolnych

Assessment of pulsatility index (PI) usefulness in patientswith arteriosclerosis obliterans of lower extremities

Jacek Proniewski1, Adam Wiszniewski2, Alfred Jerzy Meissner2,Jerzy Ratajczak2

1. Samodzielna Pracownia Radiologiczna, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie2. Klinika Chirurgiczna, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w WarszawieKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Alfred Jerzy Meissner

Lek. med. Jacek ProniewskiSamodzielna Pracownia Radiologiczna, Instytut Hematologii i Transfuzjologii00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5tel. (22) 849 85 06

Streszczenie:Wskaênik pulsacji PI jest pó∏iloÊciowà metodà okreÊlenia oporu odp∏ywu krwi w naczyniach krwionoÊnych stosowanà

w badaniach ultrasonograficznych z zastosowaniem metody doplera. W licznych pracach stwierdzono, ˝e u chorych z mia˝-

d˝ycowymi zw´˝eniami lub niedro˝noÊciami t´tnic koƒczyn dolnych wartoÊç wskaênika PI ulega zmniejszeniu w porówna-

niu z wartoÊciami tego wskaênika u osób zdrowych. Celem pracy by∏a ocena wartoÊci wskaênika pulsacji (PI) u chorych

z mia˝d˝ycowym niedokrwieniem t´tnic koƒczyn dolnych leczonych farmakologicznie i porównanie uzyskanych danych

z obrazem klinicznym oraz wskaênikiem kostka-rami´ (ABI). Badaniom poddano 15 chorych (29 koƒczyn dolnych) leczo-

nych farmakologicznie, z mia˝d˝ycowym niedokrwieniem koƒczyn dolnych i wielopoziomowymi zw´˝eniami lub/i niedro˝-

noÊciami t´tnic. Ka˝dy z chorych mia∏ wykonane badanie ultrasonograficzne t´tnic koƒczyn dolnych z zastosowaniem me-

tody doplera w celu oceny przep∏ywu krwi. W trakcie badania oznaczano wartoÊci wskaênika pulsacji PI w t´tnicy udowej

wspólnej i podkolanowej. Oznaczano tak˝e wskaênik kostka- rami´. Badania wykonano i porównano powtórnie po 12 mie-

siàcach. W grupie badanych chorych w badaniu pierwszym stwierdzono obni˝enie wartoÊci wskaênika PI oraz wskaênika

kostka-rami´. W badaniach kontrolnych wykonanych po 12 miesiàcach leczenia zachowawczego tych chorych wartoÊç

wskaênika PI uleg∏a nieistotnemu obni˝eniu jedynie w grupie 6 chorych, u których w badaniu ultrasonograficznym wykry-

to progresj´ zmian mia˝d˝ycowych w odcinku udowo-podkolanowym (zwi´kszenie stopnia zw´˝enia lub pojawienie si´ nie-

dro˝noÊci). U pozosta∏ych chorych nie stwierdzono istotnych statystycznie ró˝nic w wartoÊciach wskaênika PI.

Summary:The pulsatility index (PI) is a half-quantitative method of defining the resistance of blood outflow (reflux) in the blood-vessels.

It is used in the Doppler ultra-sonographical examinations. In many studies it is said that in the patients with the arteriosclerosis

obliterans, the PI value is smaller in comparison to the PI value in the healthy persons. The purpose of this study was: firstly -

estimation of the pulsatility indicator value in the patients with the arteriosclerosis obliterans of lower extremities that were

treated pharmacologically, and secondly: comparing those results with the clinical picture and the ankle/brachial index (ABI).

There were 15 patients (29 limbs) with arteriosclerosis obliterans of lower extremities examined that were treated

pharmacologically. Every patient was examined with the Doppler ultra-sonographical method in the purpose of blood outflow

estimation. During the examination there were the values of the pulsatility indicator and the ABI indicator measured. The

examinations were repeated after 12 months of treatment.

The results of first examinations revealed inclination tendency of the PI and ABI values by the patients. Control examinations,

provided after 12 months of pharmacological treatment showed that the value of pulsatility indicator has minimally decreased by

6 patients. By those patients there was the progression of the arteriosclerosis obliterans changes in the femoro – popliteal part. By

the other 9 patients the statistically not substantial changes in the PI value were detected.

S∏owa kluczowe:wskaênik pulsacji, wskaênik kostka / rami´, mia˝d˝ycowe niedokrwienie koƒczyn dolnych

Key words:pulsatility index (PI), ankle / brachial index (ABI), arteriosclerosis obliterans of lower extremities


Wst´p

Ostatnie dwie dekady ubieg∏ego stulecia to okres

gwa∏townego rozwoju technik obrazowania tkanek mi´k-

kich za pomocà fal ultradêwi´kowych. Obecnie ultraso-

nografia jest jednà z najcz´Êciej stosowanych metod dia-

gnostyki obrazowej struktur mi´kkich. Wspó∏czesne apa-

raty ultrasonograficzne w tworzeniu obrazu wykorzystujà

technik´ prezentacji B z czasie rzeczywistym, polegajàcà

na uzyskaniu dwuwymiarowego przekroju tkanek mi´k-

kich, narzàdów i naczyƒ w dowolnie wybranych przekro-

jach. Ultradêwi´ki znalaz∏y tak˝e zastosowanie w badaniu

przep∏ywu krwi. W technice tej wykorzystuje si´ zjawisko

odkryte i opisane w 1842 r. przez austriackiego fizyka

Chrystiana Dopplera polegajàce na zmianie cz´stotliwo-

Êci fali dêwi´kowej rejestrowanej przez odbiornik przy

wzgl´dnym ruchu êród∏a i odbiornika fal w porównaniu

z cz´stotliwoÊcià rejestrowanà przy wzgl´dnym ich spo-

czynku. W przypadku badaƒ przep∏ywu krwi fale ultradê-

wi´kowe wysy∏ane przez g∏owic´ odbijajàc si´ od krwinek

b´dàcych w ruchu zmieniajà swà cz´stotliwoÊç. Odbite fa-

le wychwytywane sà przez g∏owic´, a system komputero-

wy aparatu ultrasonograficznego odczytuje ró˝nic´ cz´-

stotliwoÊci; ró˝nica cz´stotliwoÊci zwana jest cz´stotliwo-

Êcià doplerowskà. Cz´stotliwoÊç doplerowska jest pro-

porcjonalna do pr´dkoÊci przep∏ywu krwi, co pozwala na

pomiar pr´dkoÊci na podstawie zmodyfikowanego rów-

nania Dopplera:

V= k x fd / cos αgdzie: V - pr´dkoÊç przep∏ywu krwi; fd - cz´stotliwoÊç

doplerowska, α - kàt mi´dzy kierunkiem wiàzki ultradê-

wi´kowej a kierunkiem przep∏ywu krwi.

Stosowana obecnie do pomiaru przep∏ywów aparatura

ultrasonograficzna jest po∏àczeniem prezentacji B w cza-

sie rzeczywistym z doplerowskà metodà fali pulsacyjnej

i nosi nazw´ badanie duplex Doppler (DD). Pozwala na

jednoczasowe uwidocznienie struktur tkankowych, na-

czyƒ oraz rejestracj´ przep∏ywu w postaci krzywej obrazu-

jàcej zmian´ pr´dkoÊci w czasie zwanej krzywà pr´dkoÊci

lub krzywà spektralnà.

Analiza zmian krzywej pr´dkoÊci pozwala na rozpo-

znanie zw´˝eƒ lub niedro˝noÊci w odcinkach proksmal-

nych i dystalnych w stosunku do miejsca przy∏o˝enia g∏o-

wicy na podstawie oceny oporu nap∏ywu i odp∏ywu, a tak-

˝e ocen´ stopnia zw´˝enia, gdy badanie przeprowadzane

jest na poziomie zw´˝enia. Ocena jakoÊciowa zmian war-

toÊci pr´dkoÊci i charakteru krzywej jest niewystarczajàca

w przypadku uk∏adu naczyƒ rozga∏´ziajàcych si´. Dlatego

te˝ stosowane sà metody pó∏iloÊciowe okreÊlenia oporu

odp∏ywu, do których zaliczamy: 1. wskaênik pulsacji (PI)

Goslinga, wskaênik oporu (RI) Pourcelota, stosunek

pr´dkoÊci skurczowej do rozkurczowej (S/D)

W ocenie t´tnic koƒczyn dolnych najcz´Êciej stosowany

jest wskaênik pulsacji który okreÊla stosunek ró˝nicy pr´d-

koÊci maksymalnej i minimalnej do pr´dkoÊci Êredniej

PI= Vmax- Vmin / TAMX

Gdzie: Vmax - pr´dkoÊç maksymalna

Vmin - pr´dkoÊç minimalna

TAMX - pr´dkoÊç Êrednia w funkcji czasu

Ocena wskaênika PI zosta∏a wykorzystana dla diagno-

styki zw´˝eƒ i niedro˝noÊci t´tnic koƒczyn dolnych odcin-

ka udowego i podkolanowego u chorych z mia˝d˝ycowym

niedokrwieniem koƒczyn dolnych leczonych zachowaw-

czo lub operacyjnie.

Cel pracy

Celem pracy by∏a ocena wartoÊci wskaênika pulsacji

(PI) u chorych z mia˝d˝ycowym niedokrwieniem t´tnic

koƒczyn dolnych leczonych farmakologicznie i porówna-

nie uzyskanych danych z obrazem klinicznym oraz wskaê-

nikiem kostka-rami´ (ABI).

Materia∏ i metoda

Badania przeprowadzono u 15 chorych, 11 kobiet

i 4 m´˝czyzn w wieku od 49 do 83 lat (Êrednio 68), z za-

awansowanymi zmianami mia˝d˝ycowymi i niezgadzajà-

cych si´ na proponowany zabieg operacyjny lub nie za-

kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z innych przy-

czyn. U chorych tych stwierdzano w ro˝nym stopniu nasi-

lone wielopoziomowe zw´˝enia i/lub niedro˝noÊci t´tnic:

biodrowych wspólnych i zewn´trznych, udowych wspól-

nych, powierzchownych, podkolanowych, piszczelowych

tylnych i przednich oraz strza∏kowych.

U 15 chorych wykonano badanie pierwsze oraz drugie

kontrolne w okresie jednego roku (29 koƒczyn dolnych).

Badania doplerowskie t´tnic koƒczyn dolnych wykona-

no za pomocà aparatu ultrasonograficznego Acuson 128

XP metodà prezentacji B w czasie rzeczywistym, duplex

doppler oraz z wykorzystaniem metody kolorowego obra-

zowania przep∏ywu. Stosowano nast´pujàce g∏owice ultra-

dêwi´kowe: wektorowà o cz´stotliwoÊci 3.5-4 MHz do

oceny t´tnic odcinka aortalno-biodrowego oraz liniowà

o cz´stotliwoÊci 7 MHz do oceny t´tnic koƒczyn dolnych.

Badania wykonywano w spoczynku w pozycji le˝àcej

na wznak (ocena odcinka aortalno-biodrowego, udowego

i goleniowego) oraz w pozycji le˝àcej na brzuchu dla

oceny t´tnicy podkolanowej. Wskaênik PI mierzono w

t´tnicy udowej wspólnej w jej Êrodkowej cz´Êci oraz w t.

podkolanowej na poziomie ok. 1-2 cm powy˝ej odejÊcia t.

piszczelowej przedniej.

Pomiar wskaênika PI wykonywano z uzyskanej krzywej

pr´dkoÊci w badaniu metodà DD. Oznaczano maksymal-

nà (Vmax) i minimalnà (Vmin) pr´dkoÊç przep∏ywu za

pomocà markerów na ekranie ultrasonografu. Nast´pnie

okreÊlano pr´dkoÊç Êrednià (TAMX) wykonujàc obrys

krzywej pr´dkoÊci. Uzyskane wartoÊci pr´dkoÊci maksy-

malnej, minimalnej i Êredniej wprowadzano do pami´ci

systemu komputerowego ultrasonografu i automatycznie

obliczano wartoÊç wskaênika PI na podstawie wzoru Go-

slinga (PI= Vmax - Vmin / TAMX).

U wszystkich chorych w podanych okresach badaƒ wy-

konywano pomiary wskaênika kostka - rami´. Najpierw

okreÊlano ciÊnienie skurczowe w t´tnicy ramiennej, zak∏a-

dajàc mankiet manometru na ramieniu, a poni˝ej w dole

∏okciowym nad t´tnicà ramiennà umieszczano sond´ (g∏o-

wic´) aparatu UDP. CiÊnienie skurczowe odczytywano

w momencie pojawienia si´ pierwszego s∏yszalnego dêwi´-

ku. Nast´pnie okreÊlano ciÊnienie skurczowe na t´tnicach

stopy, umieszczajàc mankiet manometru w pobli˝u ko-

stek, w 1/3 dolnej podudzia, a sond´ aparatu UDP w oko-

licy kostki przyÊrodkowej, nad t´tnicà piszczelowà tylnà.

Pojawienie si´ pierwszego s∏yszalnego dêwi´ku stanowi∏o

wartoÊç ciÊnienia skurczowego. Porównanie ciÊnienia

skurczowego z obwodu koƒczyny dolnej z ciÊnieniem

skurczowym na ramieniu, pozwala∏o na okreÊlenie wskaê-

nika kostka - rami´ (K / R) (ABI), którego prawid∏owe

wartoÊci wynoszà 1,0. WartoÊci poni˝ej 1,0 sugerowa∏y

zmiany naczyniowe w obr´bie t´tnic koƒczyn dolnych.

Z naszych badaƒ wykluczono chorych z cukrzycà,

gdy˝ ma∏a podatnoÊç t´tnicy na zaciÊni´cie, jak mo˝e to

mieç miejsce w cukrzycy, powoduje b∏´dy w pomiarach.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Ana-

liz´ zmiennoÊci badanego parametru w czasie w danej

grupie przeprowadzono testami nieparametrycznymi dla

grup powiàzanych (wielokrotny test rangowy Studenta).

Wyniki powy˝szych testów umieszczono w tabeli zbior-

czej w ostatnim rz´dzie (*oznacza istotnà statystycznie

na poziomie p<0,05 ró˝nic´ mi´dzy oznaczonymi prze-

dzia∏ami czasu w danej grupie). WartoÊç Êrednia parame-

trów rozk∏adu oraz odchylenia standardowe (± SD)

umieszczono w tabelach zbiorczych w celu lepszego zo-

brazowania zjawiska.

Wyniki

11.. WWaarrttooÊÊccii wwsskkaaêênniikkaa PPII ww pprraawweejj ii lleewweejj tt.. uuddoowweejj

wwssppóóllnneejj ((ttaabbeellaa 11 ii 22))

a. WartoÊci wskaênika PI w prawej t. udowej wspólnej

W tabeli 1 przedstawiono wartoÊci wskaênika PI

w prawej t. udowej wspólnej w czasie pierwszego bada-

nia oraz w badaniu kontrolnym wykonanym po 12 mie-

siàcach.

Ârednia wartoÊç wskaênika PI w prawej t. udowej

wspólnej dla 14 badanych t´tnic podczas pierwszego bada-

nia usg wynosi∏a 3,23, natomiast w badaniu kontrolnym po

12 miesiàcach wartoÊç wskaênika PI wzros∏a do 3,39 (ró˝-

nica statystycznie nieistotna p > 0,05).

b. WartoÊci wskaênika PI w lewej t. udowej wspólnej

W tabeli 2 przedstawiono wartoÊci wskaênika PI w le-

wej t. udowej wspólnej wyliczonego w badaniu pierwszym

oraz w badaniu kontrolnym wykonanym po 12 miesiàcach.

Ârednia wartoÊç PI dla badanych 15 t´tnic udowych

wspólnych lewych wynosi∏a 3,15 w badaniu pierwszym usg.

W badaniu kontrolnym wartoÊç Êrednia PI zwi´kszy∏a si´

i wynosi∏a 3,30 (ró˝nica statystycznie nieistotna p > 0.05).

22.. WWaarrttooÊÊccii wwsskkaaêênniikkaa PPII ww pprraawweejj ii lleewweejj tt.. ppooddkkoollaa--

nnoowweejj ((ttaabbeellaa 33 ii 44))

a. WartoÊci wskaênika PI w prawej t. podkolanowej

W tabeli 3 porównano wartoÊci wskaênika PI obliczo-

nych w badaniu pierwszym i wykonanym po 12 miesià-

cach dla 14 badanych t´tnic podkolanowych prawych.

Ârednia wartoÊç PI prawej t. podkolanowej w badaniu

pierwszym usg wynosi∏a 2,07, a w badaniu kontrolnym po

12 miesiàcach zmniejszy∏a si´ i wynosi∏a 1,78 (ró˝nica sta-

tystycznie nieistotna p > 0,05).

b. WartoÊci wskaênika PI w lewej t. podkolanowej

Porównanie wartoÊci PI w 15 badanych lewych t´tni-

cach podkolanowych w badaniu pierwszym i kontrolnym

po 12 miesiàcach przedstawiono w tabeli 4.

Ârednia wartoÊç wskaênika PI w lewej t. podkolanowej

w pierwszym badaniu usg oraz w badaniu kontrolnym po

12 miesiàcach nie zmieni∏a si´ i wynosi∏a 2,01 w obu ba-

daniach (ró˝nica statystycznie nieistotna p > 0,05).

Jacek Proniewski, Adam Wiszniewski, Alfred Jerzy Meissner, Jerzy Ratajczak


TTaabb.. 11.. Porównanie wartoÊci wskaênika PI w prawej t. udo-wej wspólnej obliczonych w czasie pierwszego i kontrolnego(po 12 miesiàcach) badania usg.

LP Badanie Badanie

pierwsze po 12 mies.

2R 3,72 3,18

3R 4,29 3,65

4R 3,52 2,85

5R 3,2 3,34

6R 0,94 1,77

7R 1,01 1,56

8R 2,9 2,87

9R 1,47 1,97

10R 4,63 3,93

11R 4,25 5

12R 4,04 4,88

13R 5,01 3,86

14R 3,86 4,11

15R 2,39 4,44

Ârednio 3,23 3,39

+/- SD 1,32 1,01

TTaabb.. 22.. Porównanie wartoÊci wskaênika PI w lewej t. udo-wej wspólnej obliczonych w czasie pierwszego i kontrolnego(po 12 miesiàcach) badania usg.

LP Badanie Badanie

pierwsze po 12 mies.

1L 1,72 2,86

2L 4,31 2,28

3L 4,81 3,41

4L 4,39 4,15

5L 1,07 1,01

6L 2,3 2,22

7L 0,83 1,27

8L 2,71 3,35

9L 1,64 2,59

10L 5,97 4,81

11L 6,45 5,79

12L 2,41 2,32

13L 4,31 5,08

14L 1,65 3,06

15L 2,64 5,28

Ârednio 3,15 3,30

+/- SD 1,77 1,45

CiÊnienie skurczowe

z obwodu koƒczyn dolnychWsk. K/ R (ABI) =

CiÊnienie skurczowe

na ramieniu


33.. ZZbbiioorrcczzee zzeessttaawwiieenniiee wwaarrttooÊÊccii wwsskkaaêênniikkaa PPII ww pprraa--

wweejj ii lleewweejj tt.. uuddoowweejj ii ppooddkkoollaannoowweejj ((ttaabbeellaa 55 ii 66))

a. Zbiorcze zestawienie wartoÊci wskaênika PI w pra-

wej i lewej t. udowej wspólnej

W tabeli 5. przedstawiono zbiorcze porównanie Êred-

nich wartoÊci wskaênika PI w prawej i lewej t. udowej

wspólnej obliczonych w czasie pierwszego i kontrolnego

(po 12 miesiàcach) badania usg.

Ârednia wartoÊç wskaênika PI w badaniu pierwszym

w prawej t. udowej wspólnej wynosi∏a 3,25, a w t´tnicy

udowej wspólnej lewej 3,15. W badaniu kontrolnym wy-

konanym po 12 miesiàcach wartoÊç wskaênika PI wzros∏a

i wynosi∏a w prawej t. udowej wspólnej 3,39 i w lewej t.

udowej wspólnej 3,30.

b. Zbiorcze zestawienie wartoÊci wskaênika PI w pra-

wej i lewej t. podkolanowej

Zbiorcze porównanie Êrednich wartoÊci wskaênika PI

w prawej i lewej t. udowej wspólnej obliczonych w czasie

pierwszego i kontrolnego (po 12 miesiàcach) badania usg

przedstawiono w tabeli 6.

W badaniu pierwszym Êrednia wartoÊç wskaênika PI

w prawej t. podkolanowej wynosi∏a 2,07, a w t. podkola-

nowej lewej 2,01. W badaniu kontrolnym wykonanym po

12 miesiàcach wartoÊç wskaênika PI w prawej t. podkola-

nowej zmniejszy∏a si´ i wynosi∏a 1,78, a w t. podkolanowej

lewej nie uleg∏a zmianie i wynosi∏a 2,01.

44.. ÂÂrreeddnniiee wwaarrttooÊÊccii wwsskkaaêênniikkaa kkoossttkkaa rraammii´ ((ttaabbeellaa 77))

WartoÊci wskaênika kostka-rami´ u 14 chorych okre-

Êlonych w czasie pierwszego i kontrolnego (po 12 mie-

siàcach) badania klinicznego przedstawiono w tabeli 7.

Ârednie wartoÊci wskaênika kostka rami´ oznaczone

podczas pierwszego badania w prawej i lewej koƒczynie

Ocena przydatnoÊci pomiaru wskaênika pulsacji (PI) u chorych z mia˝d˝ycowym niedokrwieniem koƒczyn dolnych

TTaabb.. 55.. Zbiorcze porównanie Êrednich wartoÊci wskaênika PI w prawej i lewej t. udowej wspólnej obliczonych w czasie pierw-szego i kontrolnego (po 12 miesiàcach) badania usg.

Badanie pierwsze Badanie po 12 miesiàcach

Wskaênik PI w prawej Wskaênik PI w lewej Wskaênik PI w prawej Wskaênik PI w lewej

t. udowej wspólnej t. udowej wspólnej t. udowej wspólnej t. udowej wspólnej

3,23 3,15 3,39 3,30

TTaabb.. 66.. Zbiorcze porównanie Êrednich wartoÊci wskaênika PI w prawej i lewej t. podkolanowej obliczonych w czasie pierwsze-go i kontrolnego (po 12 miesiàcach) badania usg.

Badanie pierwsze Badanie po 12 miesiàcach

Wskaênik PI w prawej Wskaênik PI w lewej Wskaênik PI w prawej Wskaênik PI w lewej

t. podkolanowej t. podkolanowej t. podkolanowej t. podkolanowej

2,07 2,01 1,78 2,01

TTaabb.. 33.. Porównanie wartoÊci wskaênika PI w prawej t.podkolanowej obliczonych w czasie pierwszego i kontrol-nego (po 12 miesiàcach) badania usg.

LP Badanie Badanie po

pierwsze 12 mies.

2R 1,36 1,43

3R 2,48 1,64

4R 2,02 1,73

5R 2 2,25

6R 0,51 0,57

7R 0,92 1,39

8R 4,4 1,99

9R 1,86 1,56

10R 2,26 1,96

11R 2,37 2,23

12R 3,36 3,13

13R 1,34 1,41

14R 2,02 1,88

15R 2,06 1,75

Ârednio 2,07 1,78

+/- SD 0,97 0,57

TTaabb.. 44.. Porównanie wartoÊci wskaênika PI w lewej t. podko-lanowej obliczonych w czasie pierwszego i kontrolnego (po12 miesiàcach) badania usg.

LP Badanie Badanie po

pierwsze 12 mies.

1L 0,77 1,61

2L 0,93 1,28

3L 1,97 1,69

4L 4,52 2,03

5L 0,88 1,06

6L 1,94 2,12

7L 0,57 0,89

8L 3,82 2,04

9L 1,29 1,45

10L 5,08 5,19

11L 1,94 1,66

12L 1,66 1,65

13L 2,05 2,77

14L 2,71 1,83

15L 2.15 2,84

Ârednio 2,01 2,01

+/- SD 1,41 1,03

wynosi∏y odpowiednio 0, 645 i 0,655 (SD ± 0,111 i 0,109).

W badaniu kontrolnym wykonanym w okresie po 12

miesiàcach Êrednie wartoÊci wskaênika kostka rami´ w pra-

wej i lewej koƒczynie wynosi∏y odpowiednio 0, 658 i 0,661

(SD ± 0,264 i 0,177). Nie stwierdzono statystycznie zna-

miennej ró˝nicy pomi´dzy porównywanymi parametrami.

55.. PPoorróówwnnaanniiee wwaarrttooÊÊccii wwsskkaaêênniikkaa PPII ww tt´ttnniiccyy ppooddkkoollaa--

nnoowweejj oorraazz wwsskkaaêênniikkaa AABBII uu cchhoorryycchh,, uu kkttóórryycchh ww bbaaddaanniiuu

kkoonnttrroollnnyymm uussgg ppoo 1122 mmiieessiiààccaacchh ssttwwiieerrddzzaannoo pprrooggrreessjj´

zzmmiiaann mmiiaa˝dd˝yyccoowwyycchh ((zzww´˝eenniiee lluubb nniieeddrroo˝nnooÊÊçç)) ww tt´ttnnii--

ccyy uuddoowweejj ppoowwiieerrzzcchhoowwnneejj lluubb//ii ppooddkkoollaannoowweejj ((ttaabbeellaa 88))

W tabeli 8 przedstawiono porównanie wartoÊci wskaê-

nika PI w t´tnicy podkolanowej oraz wskaênika ABI u 6

chorych, u których w kontrolnym badaniu ultrasonogra-

ficznym wykonanym po 12 miesià-

cach stwierdzano progresj´ zmian

mia˝d˝ycowych pod postacià zwi´k-

szenia stopnia zw´˝enia lub poja-

wienia si´ niedro˝noÊci w t. udowej

wspólnej, powierzchownej lub pod-

kolanowej.

U 6 chorych, u których stwier-

dzano progresj´ zmian mia˝d˝yco-

wych w t. udowej Êrednia wartoÊç

wskaênika PI w t. podkolanowej

w badaniu pierwszym wynosi∏a 2,76,

a w badaniu kontrolnym po 12 mie-

siàcach Êrednia wartoÊç wskaênika

PI zmniejszy∏a si´ i wynosi∏a 2,01.

W analizowanej grupie chorych

u trzech narós∏ stopieƒ zw´˝enia,

a u trzech pojawi∏a si´ niedro˝noÊç.

U wszystkich chorych, u których

dosz∏o do niedro˝noÊci stwierdzo-

no zmniejszenie Êredniej wartoÊci

wskaênika PI z 3,04 do 1,86. W gru-

pie chorych, u których narós∏ sto-

pieƒ zw´˝enia u dwóch stwierdzono

wzrost wartoÊci wskaênika PI Êred-

nio z 1,46 do 2,25 natomiast u jed-

nego chorego wartoÊç wskaênika PI

obni˝y∏a si´ o 2.49 (z 4,52 do 2,03).

Ârednia wartoÊç wskaênika kost-

ka-rami´ u 6 chorych z progresjà

zmian mia˝d˝ycowych w odcinku

udowo-podkolanowym wynosi∏a

0,631, a w badaniu kontrolnym wy-

konanym po 12 miesiàcach 0,635.

Dyskusja

W naszych badaniach wykorzy-

stano pomiar wartoÊci wskaênika

pulsacji PI w celu monitorowania

chorych z mia˝d˝ycowym niedo-

krwieniem t´tnic koƒczyn dolnych

leczonych zachowawczo oraz pró-

by oceny, czy wskaênik PI mo˝e byç

szybkim, prostym testem dla oceny

skutecznoÊci leczenia.

Ocena wartoÊci wskaênika PI u chorych z mia˝d˝ycà

t´tnic koƒczyn dolnych by∏a przedmiotem zainteresowa-

nia wielu badaczy.

W∏odarczyk i wsp. (5) stosujàc w∏asny, zmodyfikowany

wskaênik PI, w którym Êrednià pr´dkoÊç przep∏ywu sta-

nowi suma pr´dkoÊci Êredniej przep∏ywu w kierunku ob-

wodowym i dosercowym, podkreÊlajà, ˝e posiada on

przewag´ nad innymi, poniewa˝ charakteryzuje go naj-

wi´ksza czu∏oÊç oraz pozwala na rozpoznanie i dokumen-

towanie zmian wielopoziomowych. Autorzy stwierdzajà,

˝e wskaênik PI u osób zdrowych wzrasta w kierunku ob-

wodu od 6,6 w t. udowej wspólnej do ok. 11,0 w dystal-

nych odcinkach t´tnic goleni, a w t´tnicy podkolanowej

wynosi 8,1. U chorych w niedro˝noÊcià w odcinku aortal-

no-biodrowym wartoÊç wskaênika PI w t. udowej wspól-

nej zmniejsza si´ do 2,8 a w t. podkolanowej do 5,0. Nato-

Jacek Proniewski, Adam Wiszniewski, Alfred Jerzy Meissner, Jerzy Ratajczak


TTaabb.. 77.. Porównanie wartoÊci wskaênika kostka-rami´ u 15 chorych okreÊlonychw czasie pierwszego i kontrolnego (po 12 miesiàcach) badania klinicznego.

WWaarrttooÊÊccii wwsskkaaêênniikkaa kk//rr

PPrraawwaa kkooƒƒcczzyynnaa ddoollnnaa LLeewwaa kkooƒƒcczzyynnaa ddoollnnaa

LLpp CChhoorryy BBaaddaanniiee BBaaddaanniiee BBaaddaanniiee BBaaddaanniiee

ppiieerrwwsszzee ppoo 1122 mmiieess.. ppiieerrwwsszzee ppoo 1122 mmiieess..

1 P.J 0,59 0,56 0,46 0,47

2 K.J. 0,48 0,54 0,48 0,62

3 P.S. 0,73 0,66 0,73 0,72

4 K.K. 0,71 0,72 0,78 0,71

5 S.I. 0,77 0,71 0,38 0,43

6 B.D. 0,62 0,65 0,59 0,55

7 ˚.A. 0,81 0,79 0,9 0,85

8 K.Z. 0,61 0,71 0,61 0,78

9 W.B. 0,61 0,78 0,61 0,55

10 C.H. 0,75 0,75 1,1 1,1

11 P.B. 0,74 0,46 0,66 0,65

12 T.T. 0,65 0,75 0,46 0,5

13 K.R. 0,57 0,65 1,0 0,82

14 D.K. 0,40 0,44 0,46 0,51

15 D.S. 0,61 0,71 0,65 0,75

ÂÂrreeddnniioo 0,6457 0,655 0,658 0,661±±SSDD 0,111 0,109 0,264 0,177

TTaabb.. 88.. Porównanie wartoÊci wskaênika PI w t´tnicy podkolanowej oraz wskaênikaABI u chorych, u których w badaniu kontrolnym po 12 miesiàcach stwierdzano pro-gresj´ zmian mia˝d˝ycowych (zw´˝enie lub niedro˝noÊç) w t´tnicy udowej powierz-chownej lub/i podkolanowej.

WWaarrttooÊÊçç PPII AABBII

LLpp CChhoorryy RRooddzzaajj ww tt.. ppooddkkoollaannoowweejj

((nnrr kkooƒƒcczzyynnyy)) zzmmiiaann BBaaddaanniieeBBaaddaanniiee BBaaddaanniiee BBaaddaanniiee

ppiieerrwwsszzee ppoo 1122 mmiieess.. ppiieerrwwsszzee ppoo 1122 mmiieess..

1 P.J. (1L) zw´˝enie 0,77 1,61 0,46 0,47

2 P.S.(3R) niedro˝noÊç 2,48 1,64 0,73 0,66

3 K.K. (4L) zw´˝enie 4,52 2,03 0,78 0,71

4 K.Z. (8R) niedro˝noÊç 4,40 1,99 0,61 0,71

5 C.H. (10R) niedro˝noÊç 2,26 1,96 0,75 0,75

6 D.K. (15L) zw´˝enie 2,15 2,84 0,46 0,51

WWaarrttooÊÊçç ÊÊrreeddnniiaa 2,76 2,01 0,631 0,635±±SSDD 1,319 0,406 0,144 0,106


miast w niedro˝noÊci segmentu udowo-podkolanowego

wartoÊci PI wynoszà w t. udowej wspólnej 7,1, a w t. pod-

kolanowej 4,4.

Znaczenie wskaênika PI wykazuje wielu autorów

zagranicznych. Nomura i wsp. (4) uwa˝ajà, ˝e badanie

ultrasonograficzne z pomiarem wskaêników przep∏ywu

jest u˝yteczne we wczesnej diagnostyce i kontroli chorych

z mia˝d˝ycà koƒczyn dolnych.

Johnston i wsp. (1) badajàc chorych z niedro˝noÊcià

i zw´˝eniami odcinka aortalno-biodrowego stwierdzajà,

˝e obni˝enie wartoÊci PI charakteryzuje si´ wysokà do-

k∏adnoÊcià, a jego zaletà stosowania oznaczania PI jest

dodatkowo ∏atwoÊç pomiaru i przeprowadzenia obliczeƒ.

Jorgensen, Stranden i wsp. (3) wykazali, ˝e obni˝enie

PI (obserwowano obni˝enie wartoÊci wskaênika PI z 7,6

do 2,1) w t´tnicy udowej wspólnej wskazuje na istotne

hemodynamicznie zw´˝enia odcinka aortalno-biodrowe-

go, a ponadto normalizacja wskaênika PI i krzywej pr´d-

koÊci w badaniach wykonanym po leczeniu operacyjnym

Êwiadczy o skutecznoÊci leczenia.

Ocena wskaênika PI jest równie˝ przydatna w przy-

padku diagnostyki zw´˝eƒ i niedro˝noÊci odcinka udo-

wo-podkolanowego oraz kontroli po leczeniu operacyj-

nym tego odcinka Jorgensen, Gjolberg i wsp. (2). W gru-

pie chorych z prawid∏owym segmentem aortalno-biodro-

wym oraz z istotnym hemodynamicznie zw´˝eniem lub

niedro˝noÊcià odcinka udowo-podkolanowego autorzy

obserwowali obni˝enie wartoÊci wskaênika PI z wartoÊci

8,2 do 5,8).

W dost´pnym piÊmiennictwie nie znaleziono prac,

które dotyczy∏yby zastosowania oceny wartoÊci wskaênika

PI w monitorowaniu leczenia zachowawczego chorych

z mia˝d˝ycowym niedokrwieniem koƒczyn dolnych.

W analizowanej grupie 15 chorych (29 koƒczyn dol-

nych) z wielopoziomowymi zw´˝eniami i niedro˝noÊcia-

mi t´tnic segmentu aortalno-biodrowego i t´tnic koƒczyn

dolnych w przeprowadzonym badaniu pierwszym stwier-

dzono znaczne obni˝enie wartoÊci wskaênika PI w t´tnicy

udowej wspólnej: w prawej koƒczynie dolnej 3,23 oraz

3,15 w lewej; w t´tnicy podkolanowej w prawej koƒczyny

dolnej 2,07, w lewej 2,01. Uzyskane wyniki badaƒ sà zgod-

ne z obserwacjami innych autorów, którzy obserwujà spa-

dek wartoÊci PI w przypadku istotnych hemodynamicznie

zw´˝eƒ i niedro˝noÊci. W badaniach kontrolnych wyko-

nanych po 12 miesiàcach leczenia farmakologicznego nie

stwierdzono znamiennych statystycznie ró˝nic wartoÊci

wskaênika PI w t´tnicy udowej wspólnej i podkolanowej.

W ocenie porównawczej wartoÊci wskaênika PI oraz

wskaênika kostka-rami´ obni˝onym wartoÊciom wskaênika

PI w t´tnicy udowej wspólnej i t. podkolanowej towarzyszy-

∏a obni˝ona wartoÊç wskaênika kostka-rami´, który wynosi∏

Êrednio dla prawej koƒczyny dolnej 0,645, a dla lewej 0,658.

W badaniu kontrolnym nie stwierdzono istotnych staty-

stycznie ró˝nic w zmianie wartoÊci wskaênika PI oraz ABI.

W grupie 6 chorych, u których w badaniu kontrolnym

stwierdzono progresj´ zmian mia˝d˝ycowych w odcinku

udowo-podkolanowym w badaniu pierwszym Êrednia

wartoÊç PI w t´tnicy podkolanowej wynosi∏a 2,76 a wskaê-

nik ABI 0,631. W badaniu kontrolnym wartoÊç PI wynosi-

∏a 2,01 a wskaênika ABI 0,635. Ma∏a liczba chorych w tej

grupie nie pozwala na analiz´ statystycznà i stwierdzenie

czy spadek wartoÊci PI jest znamienny statystycznie.

Na podstawie analizy wyników wartoÊci wskaênika PI

przeprowadzonych u chorych w mia˝d˝ycowym niedo-

krwieniem koƒczyn dolnych nie mo˝na oceniç wartoÊci

klinicznej tego pomiaru dokonywanego w trakcie 12 mie-

si´cznego leczenia zachowawczego.

W badaniach kontrolnych wykonanych po 12 miesià-

cach leczenia zachowawczego tych chorych wartoÊç

wskaênika PI uleg∏a nieistotnemu obni˝eniu jedynie

w grupie 6 chorych, u których w badaniu ultrasonogra-

ficznym wykryto progresj´ zmian mia˝d˝ycowych w od-

cinku udowo-podkolanowym (zwi´kszenie stopnia zw´-

˝enia lub pojawienie si´ niedro˝noÊci).

U pozosta∏ych chorych wartoÊç wskaênika PI nie ule-

g∏a istotnym zmianom. Uwa˝amy, ˝e zwi´kszenie liczby

badanych chorych mo˝e przyczyniç si´ do ustalenia rze-

czywistej wartoÊci pomiaru wskaênika PI w czasie d∏ugo-

letniego leczenia chorych w mia˝d˝ycowym niedokrwie-

niem koƒczyn dolnych.

Wnioski

1. U chorych z mia˝d˝ycowymi, wielopoziomowymi

zw´˝eniami i niedro˝noÊciami t´tnic koƒczyn dolnych

stwierdza si´ znaczne obni˝enie wartoÊci wskaênika PI

w t´tnicy udowej wspólnej i podkolanowej.

2. W grupie badanych chorych nie stwierdzono istot-

nych statystycznie ró˝nic mi´dzy wartoÊciami wskaênika

PI i ABI w badaniu pierwszym i kontrolnym wykonanym

po 12 miesiàcach u chorych leczonych zachowawczo z po-

wodu mia˝d˝ycowego niedokrwienia koƒczyn dolnych.

PiÊmiennictwo:

1. Johnston K.W., Kassam M., Koers J., Cobbold R.S.,

MacHattie D.: Comparative study of four methods for quantifying

Doppler ultrasound waveforms from the femoral artery. Ultrasound

Med. Biol. 1984; 10(1): 1-12.

2. Jorgensen J.J., Gjolberg T.: The femoral arterial flow velocity

pattern in patients with atherosclerotic obctruction of femoropopliteal

segment. A study based on pulsed Doppler ultrasound flowmetry.

Acta Chir. Scand. 1986; 152: 503-507.

3. Jorgensen J.J., Stranden E., Gjolberg T.: The femoral arterial

flow velocity pattern in patients with aortoiliac atherosclerosis.

Studies with a pulsed Doppler ultrasound flowmetry. Acta Chir.

Scand. 1986; 152: 257-261.

4. Nomura K., Seto H., Kamisaki Y., Nagayoshi T., Kakishita

M.: Doppler spectral analysis of blood flow velocities in common

femoral artery: age related changes in healthy subjects and

characteristics of abnormal hemodynamics in obstructive arterial

disease. Radiat. Med. 1996; 14(1): 13-7.

5. W∏odarczyk S.: W∏asny wskaênik pulsacji (PI) w analizie

krzywej dopplerowskiej w mia˝d˝ycy koƒczyn dolnych. Wybrane

zagadnienia z chirurgii naczyƒ red. Witkiewicz W. Pulsed Doppler

ultrasound flowmetry. Acta Chir. Scand. 1986; 152: 1996; 257-265

Ocena przydatnoÊci pomiaru wskaênika pulsacji (PI) u chorych z mia˝d˝ycowym niedokrwieniem koƒczyn dolnych


Streszczenie:Za∏o˝enia: Badanie wskaênika pulsacji (PI) i wskaênika oporu (Rl) metodà doplera spektralnego we wczesnym okresie

po transplantacji nerek pozwala na ocen´ nasilenia obrz´ku Êródmià˝szowego, towarzyszàcego ostrej martwicy cewek nerko-

wych (ATN) lub subklinicznemu ostremu odrzucaniu przeszczepu. Celem niniejszej pracy by∏a analiza wartoÊci wskaêników

PI i RI badanych w pierwszych dniach po zabiegu transplantacji nerki u chorych z wczesnym (EGF) lub opóênionym (DGF)

podjćiem czynnoÊci wydalniczej przez przeszczepiony narzàd oraz czynników wp∏ywajàcych na wielkoÊç wewnàtrznerkowych

parametrów przep∏ywu u tych chorych.

Materia∏ i metodyka: Badania wykonano u 379 z 394 chorych po zabiegach przeszczepienia nerki, wykonanych w latach

1998 - 2004. Pomiary PI i RI wykonano w 2-4 dniu po zabiegu transplantacji. DGF obserwowano u 42,1% chorych, a zakrze-

pic´ t´tnicy nerkowej stwierdzono w 6 przypadkach (1,52%). Oceniano wp∏yw na PI oraz RI czynników zwiàzanych z dawcà

narzàdu (przyczyna Êmierci mózgowej, wyst´powanie epizodów hipotensji, podawanie katecholamin, oÊrodkowe ciÊnienie

˝ylne oraz st´˝enie kreatyniny w surowicy oraz GFR przed pobraniem narzàdu). Ponadto oceniano wp∏yw na PI oraz RI ta-

kich czynników, jak czas niedokrwienia zimnego, zgodnoÊç w zakresie HLA i odsetek przeciwcia∏ preformowanych u biorcy.

Analizowano równie˝ zale˝noÊci pomi´dzy PI oraz RI a wystàpieniem i czasem trwania ATN u biorcy przeszczepionej nerki.

Wyniki: WartoÊci wskaêników oporu (wartoÊci Êrednie oraz 95%CI) u chorych z DGF by∏y istotnie wy˝sze ni˝ u chorych

z EGF i wynosi∏y odpowiednio PI: 2,16 (2,02-2,31) vs 1,63 (1,55-1,71) – p<0,001 i RI: 0,84 (0,82-0,86) vs 0,77 (0,75-0,78) –

p<0,001. WartoÊci PI>1,59 lub RI>0,78 pozwala∏y na przewidywanie wystàpienia DGF z czu∏oÊcià odpowiednio 69,6% i 67,7%

oraz swoistoÊcià 63,7% i 66,0%. Znamienny wp∏yw na wartoÊci PI i RI mia∏a równie˝ wartoÊç GFR w okresie przed zgonem oraz

wiek dawcy. Stwierdzono póêniejsze ust´powanie ATN u chorych z wysokimi wartoÊciami PI (>2,60) i RI (>0,93).

Wnioski: Pomiar wartoÊci wskaêników PI i RI metodà doplerowskà jest przydatny do oceny wystàpienia ATN jako przy-

czyny ostrej niewydolnoÊci wydalniczej graftu.

U chorych z wysokimi wartoÊciami wskaêników oporu w pierwszych dobach po zabiegu transplantacji nale˝y oczekiwaç

d∏u˝szego czasu trwania ATN.

Summary:Background: Evaluation of pulsatility index (PI) and resistive index (RI) by duplex Doppler sonography shortly after

kidney transplantation reflects the exacerbation of interstitial oedema mainly due to acute tubular necrosis (ATN) or

subclinical rejection. The aim of this study was to characterize PI and RI values assessed on the second to forth day after

transplantation in patients with early (EGF) and delayed (DGF) kidney graft function.

Charakterystyka wewnàtrznerkowych parametrówprzep∏ywu ocenianych metodà doplerowskà u chorych po przeszczepie nerki we wczesnymokresie potransplantacyjnym

Characteristics of intrarenal resistance parameters measured withDoppler sonography during the early period after kidney transplantation

Jerzy Chudek, Aureliusz Kolonko, Robert Król1, Zuzanna Wnuk,Anna Kunsdorf-Wnuk2, Franciszek Kokot, Lech Cierpka1, Andrzej Wićek

Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii; Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Wićek1. Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej; Kierownik: prof. dr hab. Lech Cierpka2. Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Âlàskiej Akademii Medycznej w Katowicach;Kierownik: dr hab. n. med. Ewa Karpel

Adres: dr hab. med. Jerzy ChudekKatedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Âlàskiej Akademii Medycznej w Katowicachul. Francuska 20/24, 40-027 Katowice


Wprowadzenie

Ultrasonograficzne badanie doplerowskie przep∏ywów

wewnàtrznerkowych (duplex Doppler) u chorych po

przeszczepieniu nerki jest nieinwazyjnà metodà u∏atwia-

jàcà ró˝nicowanie przyczyny upoÊledzenia czynnoÊci wy-

dalniczej narzàdu we wczesnym okresie potransplanta-

cyjnym (1). Badanie to umo˝liwia równie˝ rozpoznanie

zakrzepu t´tnicy i/lub ˝y∏y nerki przeszczepionej, istotne-

go hemodynamicznie zw´˝enia t´tnicy nerkowej, oraz

jest pomocne we wczesnym rozpoznawaniu ostrego od-

rzucania graftu (2, 3).

Metoda duplex Doppler pozwala ponadto na ocen´

przep∏ywu krwi w t´tnicach mi´dzyp∏atowych i kwantyfi-

kacj´ wewnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu

w oparciu o wskaêniki: pulsacji - PI (pulsatility index)

oraz oporu - RI (resistive index) (4). WartoÊci tych wskaê-

ników zale˝à przede wszystkim od przep∏ywu krwi w fazie

rozkurczu i odzwierciedlajà one wysokoÊç ciÊnienia Êród-

mià˝szowego w przeszczepionym narzàdzie. Obrz´k

tkanki Êródmià˝szowej nerki przeszczepionej we wcze-

snym okresie (do tygodnia) po transplantacji jest najcz´-

Êciej nast´pstwem ostrej martwicy cewek nerkowych

(acute tubular necrosis - ATN). Mo˝e on byç równie˝

spowodowany naciekiem zapalnym w przebiegu ostrego

odrzucania lub wyst´powaniem obu tych przyczyn jedno-

czeÊnie. Skurcz drobnych t´tniczek w przebiegu ostrej ne-

fropatii cyklosporynowej nie powoduje natomiast znacz-

nego wzrostu wartoÊci PI i RI (5). Takie ró˝nicowanie za-

chowania si´ wewnàtrznerkowych parametrów przep∏y-

wu jest cz´sto wykorzystywane w praktyce klinicznej.

Cel pracy

Celem pracy by∏a charakterystyka wysokoÊci we-

wnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu w badaniu

przeprowadzonym bezpoÊrednio po zabiegu transplanta-

cji nerki (KTx) w grupach chorych z wczesnym (early

graft function - EGF) i póênym (delayed graft function -

DGF) podjćiem czynnoÊci wydalniczej oraz okreÊlenie

wartoÊci predykcyjnej tych wskaêników dla wyst´powania

i przebiegu ATN. Oceniano ponadto wp∏yw czynników,

które mogà oddzia∏ywaç na perfuzj´ narzàdu i jego czyn-

noÊç wydalniczà jeszcze przed pobraniem oraz zale˝noÊç

pomi´dzy tymi czynnikami a wielkoÊcià PI i RI po zabie-

gu przeszczepienia nerki.

Materia∏ i metodyka

W okresie od stycznia 1998 do grudnia 2004 roku wy-

konano ∏àcznie 394 zabiegi transplantacji nerki u 144 ko-

biet oraz 250 m´˝czyzn (Êredni wiek 41±12 lat). Jedynie

15 z przeszczepionych narzàdów (3,81%) pochodzi∏o od

spokrewnionych dawców ˝ywych. 382 operacje (w tym 3

przeszczepy nerki z trzustkà i jeden zabieg transplantacji

serca i nerki) wykonano w Klinice Chirurgii Ogólnej, Na-

czyniowej i Transplantacyjnej Samodzielnego Publiczne-

go Szpitala Klinicznego w Katowicach, a 12 zabiegów

w Klinice Chirurgii Naczyniowej i Ogólnej w Bytomiu.

Âredni czas dializoterapii chorych na przewlek∏à nie-

wydolnoÊç nerek przed przeszczepem wynosi∏ 35±35

miesićy (zakres od 0 do 267 miesićy). Przyczynami

schy∏kowej niewydolnoÊci nerek u biorców narzàdów by-

∏y: pierwotne k∏´buszkowe zapalenie nerek (60,0%),

Êródmià˝szowe zapalenie nerek (9,7%), wielotorbielowa-

toÊç nerek (8,2%), nefropatia cukrzycowa (5,1%), nefro-

patia nadciÊnieniowa i niedokrwienna (4,1%) inne lub

nieznane (12,9%). Âredni czas niedokrwienia zimnego

wynosi∏ 19,7±7,3 godzin. Ârednia niezgodnoÊç antygenów

HLA w klasie 1 i 2 wynosi∏a odpowiednio 2,49±0,96 (me-

diana 3) i 0,92±0,60 (mediana 1). Standardowy trójleko-

wy schemat leczenia immunosupresyjnego obejmowa∏ cy-

klosporyn´ A lub takrolimus, azatiopryn´ lub mykofeno-

lan mofetylu lub sirolimus oraz sterydy (poczàtkowo me-

tyloprednizolon, a nast´pnie prednizon). U cz´Êci cho-

rych (13.96 %) w leczeniu indukujàcym zastosowano ba-

Patients and methods: 379 out of 394 transplanted patients (1998–2004) were included into this study. PI and RI were

measured on the second to forth day after transplantation. Six patients with kidney graft thrombosis and 9 patients

without Doppler measurements shortly after transplantation were excluded. DGF was observed in 42,1% of patients.

The influence of donor age, cause of donor death, episodes of donor cardiac arrest, donor hypotension and/or

catecholamine infusion, central venous pressure, glomerular filtration rate (GFR), cold ischemia time (CIT), HLA

mismatch, PRA on PI and RI values after transplantation was analyzed. Additionally, the impact of PI and RI on the

occurrence and duration of acute tubular necrosis recovery were studied. Data are shown as means and 95%CI.

Results: PI and RI values in patients with DGF were significantly (p<0.001) higher than those with EGF: PI: 2.16

(2.02-2.31) vs 1.63 (1.55-1.71) and RI: 0.84 (0.82-0.86) vs 0.77 (0.75-0.78), respectively. PI>1.59 or RI>0.78 had

anticipate DGF respectively with 69.6% and 67.7% sensitivity and 63.7% and 66.0% specificity (ROC curve). Only

donor age and GFR (among all analyzed factors) showed a significant impact on PI or RI values in the graft.

Significantly slower subsiding of ATN was observed in patients with PI higher than 2.60 and RI higher than 0.93 in

Doppler ultrasound examination.

Conclusions: Estimation of PI and RI indexes in the early posttransplant period is an usefull diagnostic tool in

patients with ATN and delayed graft function. In patients with DGF and high values of PI and RI prolonged ATN

subsiding may be anticipated.

S∏owa kluczowe: ultrasonografia doplerowska, nerka przeszczepiona, wskaênik pulsacji, wskaênik oporu, czynnoÊç nerki przeszczepionej

Key words: doppler sonography, kidney graft, resistive index, pulsatility index, graft function

ziliximab. Nie stosowano natomiast globuliny an-

tytymocytarnej (ATG), ani te˝ przeciwcia∏ OKT3.

Ultrasonograficzne badanie doplerowskie nerki

przeszczepionej wykonywano u wszystkich pa-

cjentów w 2-4 dobie po transplantacji w godzi-

nach porannych, przed podaniem kolejnej dawki

leków immunosupresyjnych. Badania przepro-

wadzono aparatem Aspen firmy Acuson, wypo-

sa˝onym w g∏owic´ typu convex o zmiennej cz´-

stotliwoÊci 2,5-4 MHz. Pomiary wykonywano

w t´tnicach segmentowych graftu, oceniajàc

wskaênik PI (okreÊlany w sposób nast´pujàcy:

szczytowy przep∏yw skurczowy – przep∏yw koƒco-

worozkurczowy/przep∏yw Êredni) i RI (szczytowy

przep∏yw skurczowy – przep∏yw koƒcoworozkur-

czowy/szczytowy przep∏yw skurczowy) na podsta-

wie kilku ewolucji. Badania zosta∏y przeprowa-

dzone przez trzech doÊwiadczonych operatorów.

Za wczesne podjćie czynnoÊci wydalniczej

(EGF) przez nerk´ przeszczepionà przyj´to ko-

niecznoÊç wykonania nie wićej ni˝ jednej dializy

(najcz´Êciej z powodu hiperkalemii) po zabiegu

transplantacji. DGF rozpoznawano wówczas gdy

chory wymaga∏ wykonania co najmniej 2 hemo-

dializ lub prowadzenia dializy otrzewnowej przez

ponad 2 doby, do chwili podjćia czynnoÊci przez

przeszczepiony narzàd. Przyk∏adowe zapisy wid-

ma doplerowskiego u chorych z EGF oraz DGF

przedstawia rycina 1.

WÊród czynników wp∏ywajàcych na perfuzj´

nerki przed pobraniem z organizmu dawcy

uwzgl´dniono: wystàpienie nag∏ego zatrzymania

krà˝enia (NZK), epizody niedociÊnienia i od-

dzielnie wartoÊci ciÊnienia t´tniczego bezpoÊred-

nio przed pobraniem narzàdu, koniecznoÊç sto-

sowania katecholamin (dopaminy, noradrenali-

ny) oraz st´˝enie hemoglobiny we krwi, a ponad-

to stan nawodnienia dawcy (oÊrodkowe ciÊnienie

˝ylne – OC˚, stosowanie adiuretyny i leków mo-

czop´dnych) oraz czynnoÊç wydalniczà pobiera-

nej nerki (wielkoÊç filtracji k∏´buszkowej - GFR -

dawcy obliczana na podstawie wzoru Cockcro-

fta-Gaulta). Analizowano równie˝ wp∏yw wieku

dawcy oraz orzeczonà przyczyn´ Êmierci mózgo-

wej, czas niedokrwienia zimnego – CIT, odsetek

przeciwcia∏ preformowanych u biorcy – PRA,

a tak˝e dobór immunologiczny w zakresie anty-

genów HLA klasy 1 i 2 oraz wiek biorcy. Za czas

trwania ATN przyj´to okres, w którym niezb´d-

ne by∏o wykonywanie dializ po przeszczepie.

Opracowania statystycznego dokonano przy

u˝yciu programu Statistica 6.0 PL. W statystyce

opisowej podano wartoÊci Êrednie (lub mediany)

oraz SD lub 95% przedzia∏ ufnoÊci. Krzywà ope-

ratora (ROC) zastosowano w celu poszukiwania

punktów odcićia dla wartoÊci PI i RI, charakte-

rystycznych dla DGF. Badania korelacyjne ze

wzgl´du na odbiegajàcy od normalnego rozk∏ad

zmiennych PI i RI przeprowadzono w oparciu

o wspó∏czynnik Spearmana. Wyodr´bnione pod-

grupy porównywano pomi´dzy sobà przy pomocy

testu U Manna-Whitneya. Za wartoÊç znamien-

nà statystycznie przyj´to p<0,05.

Jerzy Chudek, Aureliusz Kolonko, Robert Król, Zuzanna Wnuk, Anna Kunsdorf-Wnuk, Franciszek Kokot...


BB

AA

RRyycc.. 11. Przyk∏adowe zapisy spektrum doplerowskiego w t´tnicach seg-mentowych przeszczepionych nerek. A – obraz prawid∏owego spektrumprzep∏ywu u chorego z wczesnym podjćiem czynnoÊci wydalniczej przezprzeszczepiony narzàd (EGF); B – obraz spektrum u chorego z opóê-nionym podjćiem czynnoÊci wydalniczej (DGF) - przep∏yw wysoko-oporowy, zanik przep∏ywu w fazie rozkurczu.

RRyycc.. 22.. Wyniki analizy ROC dla wartoÊci wewnàtrznerkowych para-metrów przep∏ywu (PI i RI) w zale˝noÊci od podjćia czynnoÊciprzez nerk´ przeszczepionà (wczesne - EGF lub opóênione - DGF).


Wyniki

W analizowanej grupie chorych badanie doplerowskie

pomi´dzy 2. i 4. dobà wykonano u 385 chorych po transplan-

tacji nerki. WÊród tej grupy nie stwierdzono przep∏ywu

w szypule naczyniowej przeszczepionej nerki u 6 chorych

(1,56%). Chorych tych zakwalifikowano do natychmia-

stowej graftektomii. Badania doplerowskiego nie wyko-

nano u 9 chorych, przebywajàcych w tym okresie poza

Klinikà Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany

Materii Âl.A.M. w Katowicach.

Opóênione podjćie czynnoÊci przez nerk´ przeszcze-

pionà (DGF) odnotowano u 42,1% chorych. WysokoÊç

wskaêników oporu u chorych z DGF by∏a znamiennie wy˝-

sza ni˝ u chorych z EGF, odpowiednio PI: 2,16 (2,02-2,31)

vs 1,63 (1,55-1,71) – p<0,001 i RI: 0,84 (0,82-0,86) vs 0,77

(0,75-0,78) – p<0,001. Na podstawie krzywej operatora

(ROC) wyznaczono wartoÊci odcićia dla PI i RI. WartoÊç

PI>1,59 lub RI>0,78 pozwala∏y na przewidywanie wystà-

pienia DGF z czu∏oÊcià odpowiednio 69,6% i 67,7% oraz

swoistoÊcià 63,7% i 66,0% (rycina 2). WÊród chorych z ni˝-

szymi wartoÊciami wskaêników PI (<1,59) i RI (<0,78),

DGF obserwowano jedynie u 26,4% chorych.

Nie stwierdzono ró˝nic pomi´dzy wartoÊciami PI i RI

w narzàdach pobranych ze zw∏ok w porównaniu do na-

rzàdów pochodzàcych od spokrewnionych dawców ˝y-

wych (tabela 1). Nieoczekiwanie, ni˝sze wartoÊci wspó∏-

czynników PI i RI stwierdzono w narzàdach pochodzà-

cych od chorych z nadciÊnieniem t´tniczym w wywiadzie

(tabela 2), pomimo wy˝szego odsetka DGF (61,5%) w tej

grupie. Znamienna, ujemna zale˝noÊç ∏àczy∏a wartoÊç

GFR w okresie przed stwierdzeniem zgonu z wysokoÊcià

wewnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu (tabela 3).

Nie stwierdzono wp∏ywu czynników decydujàcych

o perfuzji i utlenowaniu narzàdów w okresie przed

stwierdzeniem zgonu na wartoÊci oporu bezpoÊrednio po

przeszczepie (tabela 2 i 3). Podobnie stopieƒ doboru im-

munologicznego, obecnoÊç przeciwcia∏ PRA oraz wiel-

koÊç CIT nie wp∏ywa∏y istotnie na wartoÊci PI i RI (tabe-

la 3). Silniejszà zale˝noÊç obserwowano pomi´dzy wie-

kiem dawcy a wewnàtrznerkowymi parametrami przep∏y-

wu ni˝ bioràc pod uwag´ wiek biorcy (tabela 3).

Analizowano równie˝ zale˝noÊci pomi´dzy wartoÊcia-

mi wspó∏czynników oporu obserwowanymi w pierwszych

dniach po zabiegu a czasem trwania ATN. Stwierdzono

póêniejsze ust´powanie ATN u chorych z wartoÊciami PI

powy˝ej 2,60 i RI powy˝ej 0,93 (tabela 4). Chorzy z ATN

trwajàcym powy˝ej 3 tygodni charakteryzowali si´ rów-

nie˝ wy˝szymi wartoÊciami PI, a zw∏aszcza RI, w porów-

naniu do chorych, u których objawy ATN ustàpi∏y zna-

miennie szybciej (do tygodnia).

Dyskusja

Martwica cewek nerkowych jest nast´pstwem uszko-

dzenia przeszczepianych nerek w okresie przed zgonem

dawcy, przechowywania narzàdu przed zabiegiem trans-

plantacji oraz uszkodzenia poreperfuzyjnego. Zmniejsze-

nie utlenowania tkanek w okresie przed zgonem dawcy

(hipoperfuzja narzàdu zwiàzana g∏ównie z hipotensjà), jak

równie˝ w okresie przechowywania narzàdu w p∏ynie kon-

serwujàcym prowadzi do wyczerpania puli wysokoenerge-

tycznych fosforanów (ATP) i upoÊledzenia dzia∏ania

pomp b∏onowych. Rosnàce st´˝enie wewnàtrzkomórkowe

sodu i wapnia oraz przenikanie wody prowadzi do obrz´-

ku i obumierania komórek cewek nerkowych. Istotnà rol´

w uszkodzeniu niedokrwienno-reperfuzyjnym odgrywajà

wolne rodniki tlenowe oraz cytokiny i substancje naczy-

nio-aktywne (tromboksan A2, prostacyklina, PAF), uwal-

niane przez krwinki bia∏e oraz p∏ytki krwi (6). Zaburzenia

Charakterystyka wewnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu ocenianych metodà doplerowskà u chorych po

TTaabb.. 11.. WartoÊci wewnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu mierzonych metodà doplerowskà w pierwszych dniach po prze-szczepieniu nerki w zale˝noÊci od orzeczonej przyczyny Êmierci mózgowej (w przypadku dawców zmar∏ych) oraz w narzàdachpochodzàcych od ˝ywych dawców spokrewnionych. WartoÊci Êrednie i 95% przedzia∏y ufnoÊci.

nn PPII RRII WWiieekk GGFFRR AATTNN

[[llaattaa]] [[mmll//mmiinn]] [[%%]]

Uraz czaszkowo- 111 2,01 0,81 33 95 41,0

mózgowy (1,83-2,19) (0,79-0,83) (30-35) (87-103)

Uraz 14 1,80 0,80 33 73 35,7

wielonarzàdowy (1,51-2,08) (0,75-0,85) (26-40) (59-88)

Krwawienie 96 1,80 0,79 42 77 44,7

podpajćzynówkowe (1,65-1,96) (0,76-0,81) (40-44) (69-85)

Udar 64 1,69 0,78 47 83 45,8

krwotoczny (1,51-1,88) (0,75-0,81) (45-50) (74-92)

Udar 14 1,62 0,79 50 93 64,3

niedokrwienny (1,45-1,79) (0,74-0,83) (39-61) (70-115)

Samobójstwo 8 1,31 0,70 19 126 12,5

(1,11-1,51)* (0,65-0,74)* (15-23)* (96-155)*

Zatrucie 8 1,74 0,80 36 67 12,5

(1,22-2,25) (0,72-0,88) (22-50) (51-84)

Dawca 15 1,70 0,75 40 97 20,0

spokrewniony (1,24-2,17) (0,69-0,82) (35-45) (81-112)

*p<0,01 vs pozosta∏e przyczyny

te zwi´kszajà uszkodzenie przeszczepiane-

go narzàdu, co przejawia si´ jego obrz´-

kiem oraz upoÊledzeniem przep∏ywu krwi

w fazie rozkurczu (wzrost oporu przep∏y-

wu) (5). Pomimo tego nie stwierdzono wy˝-

szych wartoÊci wspó∏czynników PI i RI

w nerkach przeszczepionych od dawców,

u których odnotowano epizody niedociÊnie-

nia, resuscytowanych, bàdê wymagajàcych

podawania noradrenaliny. Równie˝ d∏u˝szy

czas niedokrwienia zimnego nie wykazywa∏

znamiennych zale˝noÊci z wy˝szymi warto-

Êciami PI i RI po transplantacji. Potwier-

dzeniem zale˝noÊci pomi´dzy stopniem

uszkodzenia przeszczepionego narzàdu

a wewnàtrznerkowymi parametrami prze-

p∏ywu jest natomiast obserwowana ujemna

korelacja pomi´dzy GFR dawcy (oblicza-

nej w oparciu o st´˝enie kreatyniny w suro-

wicy i parametry antropometryczne) a war-

toÊcià parametrów przep∏ywu krwi przez t´

nerk´ po zabiegu transplantacji (zw∏aszcza

RI). Stwierdzono ponadto znamiennà za-

le˝noÊç pomi´dzy wartoÊciami RI a wie-

kiem dawcy. Równie˝ u osób zdrowych

wartoÊci PI i RI przep∏ywu nerkowego ro-

snà wraz z wiekiem (7), co mo˝e t∏umaczyç

obserwowanà w niniejszej pracy znamiennà

korelacj´ i wy˝sze wartoÊci wewnàtrznerko-

wych parametrów przep∏ywu w narzàdach

pochodzàcych od dawców w starszym wie-

ku. Takiej zale˝noÊci nie obserwowano po-

za wczesnym okresem po KTx (8). W okre-

sie stabilnej czynnoÊci graftu wi´kszy wp∏yw

na kszta∏towanie wewnàtrznerkowych pa-

rametrów przep∏ywu ma wiek biorcy (8).

Niedobór narzàdów do transplantacji

powoduje, ˝e nawet organy pochodzàce

od tzw. dawców marginalnych nie sà dys-

kwalifikowane. Dotyczy to dawców z nad-

ciÊnieniem t´tniczym oraz w starszym wie-

ku (powy˝ej 65. roku ˝ycia). Niespe∏na

30% przeszczepionych nerek pochodzi∏o

od dawców obcià˝onych wywiadem nadci-

Ênienia t´tniczego. W tej grupie chorych,

którzy otrzymali narzàd od dawców z nad-

ciÊnieniem t´tniczym, obserwowano cz´-

Êciej opóênione podj´cie czynnoÊci przez

graft nerkowy, chocia˝ wewnàtrznerkowe

parametry przep∏ywu by∏y nieco ni˝sze ni˝

u biorców narzàdów od dawców nie ob-

cià˝onych nadciÊnieniem t´tniczym. Po-

wy˝sza obserwacja jest trudna do wyja-

Ênienia, poniewa˝ u chorych z nadciÊnie-

niem t´tniczym obserwuje si´ zazwyczaj

wy˝sze wartoÊci parametrów przep∏ywu

ni˝ u osób zdrowych (9), a ponadto ze

wzgl´du na cz´stsze wyst´powanie DGF

w tej grupie chorych mo˝na by∏o oczeki-

waç wy˝szych wartoÊci wspó∏czynników PI

i RI. W analizowanej w tej pracy grupie

chorych jedynie 5 narzàdów (1,3%) po-

chodzi∏o od dawców po 65. roku ˝ycia.

Jerzy Chudek, Aureliusz Kolonko, Robert Król, Zuzanna Wnuk, Anna Kunsdorf-Wnuk, Franciszek Kokot...


TTaabb.. 44.. Zale˝noÊç pomi´dzy wartoÊcià parametrów przep∏ywu mierzonychmetodà doplerowskà (podgrupy kwartylowe) w pierwszych dniach po zabie-gu transplantacji u chorych z opóênionym podj´ciem czynnoÊci przez nerk´przeszczepionà a czasem trwania ostrej martwicy cewek (ATN). WartoÊciÊrednie i 95% przedzia∏y ufnoÊci.

PPII cczzaass ttrrwwaanniiaa AATTNN [[ddnnii]] RRII cczzaass ttrrwwaanniiaa AATTNN [[ddnnii]]

≤1,48 12 (10-15) ≤0,76 12 (10-15)

1,49-2,00 16 (13-19) 0,77-0,89 17 (14-20)

2,01-2,60 16 (14-19) 0,90-0,93 16 (13-18)

≥2,61 17 (13-21)# ≥0,94 18 (13-23)*#p =0,08 vs PI ≤1,48*p =0,03 vs RI ≤0,76

TTaabb.. 55.. Zale˝noÊç pomi´dzy czasem trwania ATN a wartoÊciami parame-trów przep∏ywu mierzonych metodà doplerowskà w pierwszych dniach po za-biegu transplantacji. WartoÊci Êrednie i 95% przedzia∏y ufnoÊci.

CCzzaass ttrrwwaanniiaa AATTNN [[ddnnii]] PPII RRII

≤6 1,83 (1,49-2,17) 0,80 (0,75-0,84)

7-13 2,04 (1,79-2,29) 0,83 (0,79-0,87)

14-20 2,18 (1,91-2,45) 0,85 (0,82-0,88)

≥21 2,23 (1,87-2,60)# 0,85 (0,82-0,88)*#p =0,09 vs ≤6 dni*p <0,03 vs ≤6 dni

TTaabb.. 22.. Wp∏yw wyst´powania u dawców narzàdów nadciÊnienia t´tniczego,epizodów nag∏ego zatrzymania krà˝enia (NZK), hipotensji, stosowania kate-cholamin, adiuretyny, leków moczop´dnych na wartoÊci parametrów przep∏y-wu mierzonych metodà doplerowskà w pierwszym badaniu wykonanymu biorców po zabiegu transplantacji. WartoÊci Êrednie i 95% przedzia∏y ufnoÊci.

PPII RRII

NadciÊnienie t´tnicze Tak 1,64 (1,47-1,80)# 0,77 (0,74-0,80)

(n=51) Nie 1,87 (1,77-1,98) 0,80 (0,78-0,81)

NZK Tak 1,82 (1,66-1,99) 0,80 (0,77-0,82)

(n=73) Nie 1,83 (1,73-1,94) 0,79 (0,78-0,81)

Epizody hipotensji Tak 1,85 (1,71-1,99) 0,81 (0,79-0,81)

(n=110) Nie 1,82 (1,70-1,94) 0,79 (0,77-0,80)

Poda˝ katecholamin Tak 1,82 (1,73-1,92) 0,79 (0,78-0,81)

(n=258) Nie 1,87 (1,64-2,10) 0,80 (0,77-0,83)

Poda˝ adiuretyny Tak 1,86 (1,71-2,01) 0,80 (0,78-0,82)

(n=126) Nie 1,83 (1,71-1,95) 0,79 (0,77-0,81)

Leki moczop´dne Tak 1,74 (1,58-1,90) 0,79 (0,76-0,81)

(n=51) Nie 1,88 (1,77-2,00) 0,80 (0,78-0,81)#p=0,07 vs Nie

TTaabb.. 33.. Wyniki badaƒ korelacyjnych (skróty – patrz tekst).

PPII RRII

Wiek dawcy R=0,09; p=0,09 R=0,12; p=0,02

CiÊnienie skurczowe R=0,02; p=0,68 R=-0,02; p=0,77

CiÊnienie rozkurczowe R=0,05; p=0,36 R=0,01; p=0,90

St. hemoglobiny we krwi R=-0,01; p=0,78 R=-0,03; p=0,62

OÊrodkowe ciÊnienie ˝ylne R=-0,04; p=0,62 R=-0,60; p=0,43

GFR R=-0,11; p=0,06 R=-0,15; p=0,01

NiezgodnoÊç HLA A i B R=-0,08; p=0,12 R=-0,07; p=0,17

NiezgodnoÊç HLA DR R=0,01; p=0,81 R=0,02; p=0,73

PRA R=0,07; p=0,19 R=0,04; p=0,44

Czas niedokrwienia zimnego R=0,02; p=0,77 R=0,01; p=0,88

Wiek biorcy R=0,07; p=0,20 R=0,09; p=0,07

Czas trwania ATN R=0,16; p=0,05 R=0,16; p=0,05


Ma∏a liczebnoÊç nie pozwala∏a na dokonanie oddzielnej

analizy wartoÊci wewnàtrznerkowych parametrów prze-

p∏ywu w tych narzàdach. PoÊrednio, bioràc pod uwag´

dodatnià zale˝noÊç pomi´dzy wiekiem dawców i warto-

Êciami PI i RI, mo˝na spodziewaç si´ wy˝szych wartoÊci

wewnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu w tych na-

rzàdach (8).

Ciekawà obserwacjà by∏o stwierdzenie najni˝szych

wartoÊci parametrów PI i RI w nerkach pobranych od

dawców, których przyczynà Êmierci by∏o samobójstwo.

Ró˝nica ta by∏a istotna statystycznie w porównaniu do

pozosta∏ych dawców nerek, w tym równie˝ spokrewnio-

nych dawców ˝ywych. Wyt∏umaczeniem mo˝e byç m∏ody

wiek tej grupy dawców, bardzo dobra czynnoÊç wydalni-

cza nerek, wreszcie gwa∏towny charakter Êmierci i tym sa-

mym krótszy czas pobytu na oddziale intensywnej terapii,

nie pozwalajàcy na rozwinićie si´ uszkodzenia nerek do

czasu pobrania.

W pracy potwierdzono, ˝e ni˝sze wartoÊci wewnàtrz-

nerkowych parametrów przep∏ywu stwierdza si´ u cho-

rych z wczesnym podjćiem czynnoÊci wydalniczej przez

przeszczepionà nerk´. Istnieje jednak znaczny odsetek

narzàdów podejmujàcych czynnoÊç wydalniczà bezpo-

Êrednio po operacji, w których stwierdzono istotnie wy˝-

sze (typowe dla DGF) wartoÊci PI i RI (10, 11). Odwrot-

nie, obserwowano równie˝ opóênione podjćie czynnoÊci

wydalniczej przez narzàdy z prawid∏owymi wartoÊciami

PI i RI (12, 13). Nale˝y wić przypuszczaç, ˝e pomiar we-

wnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu metodà dople-

rowskà nie pozwala na rozpoznanie wszystkich przypad-

ków ostrej martwicy cewek, zw∏aszcza przy umiarkowa-

nym nasileniu zmian w cewkach. Ta obserwacja pokrywa

si´ z wynikami uzyskanymi przez innych autorów (8, 12,

14). Na uwag´ zas∏uguje jednak fakt stwierdzenia wy˝-

szych wartoÊci PI i RI u chorych z d∏u˝szym czasem trwa-

nia ATN.

Podsumowujàc, nale˝y stwierdziç, ˝e ocena przep∏ywu

nerkowego metodà ultrasonografii doplerowskiej pozwala

na wykluczenie zakrzepicy w obr´bie naczyƒ graftu w trak-

cie jego ostrej niewydolnoÊci bezpoÊrednio po zabiegu

transplantacji. Badanie PI oraz RI jest przydatnym narz´-

dziem w diagnostyce klinicznej u chorych po zabiegu prze-

szczepienia nerki. W ró˝nicowaniu nale˝y uwzgl´dniç

równie˝ ostre odrzucanie, które tak˝e mo˝e powodowaç

podwy˝szenie wewnàtrznerkowych parametrów przep∏y-

wu. Ostre odrzucanie rzadko jednak wyst´puje w pierw-

szych dniach po zabiegu.

PiÊmiennictwo:

1. Kahraman S, Genctoy G, Cil B, Yilmaz R, Arici M, Altun B,

Erdem Y, Yasavul U, Bakkaloglu M, Turgan C, Caglar S. Prediction

of renal allograft function with early doppler ultrasonography.

Transpl Proc 2004; 36: 1348-51.

2. Alvarez G, Gonzalez-Molina M, Cabello M, Gomez A. Pulsed

and continuous Doppler evaluation of renal dysfunction after kid-

ney transplantation. Eur J Radiol 1991; 12:108-112.

3. van Leeuven MS, Hene RJ, Muller AF, Beek FJA, Meyer R,

Ganpat R. Clinical value of Doppler ultrasound in the first two

months after kidney transplant. Eur J Radiol 1992; 14: 26-30.

4. Cofan F, Gilabert R, Oppenheimer F, Bru C, Lomena F, Seto-

ain F, Del-Amo M, Pages M, Carretero P. Duplex-Doppler ultraso-

und and MAG-3 scintigraphy in the evaluation of acute tubular ne-

crosis after kidney transplantation. Transpl Proc 1997; 39: 1376-77.

5. Heine GH, Girndt M, Sester U, Kohler H. No rise in renal

Doppler resistance indices at peak serum levels of cyclosporin A in

stable kidney transplant patients. Nephrol Dial Transpl 2003; 18:

1639-43.

6. Kosieradzki M, Danielewicz R. Uszkodzenie niedokrwienne

narzàdów i ich przechowywanie. W: Rowiƒski W, Wa∏aszewski J, Pà-

czek L (red) Transplantologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2004; 105-121.

7. Restrepo-Schafer IK, Schwerk WB, Muller TF, Prinz H, Gorg

C, Arnold R. Intrarenal doppler flow analysis in patients with kid-

ney transplantation and stable transplant function. Ultraschall Med

1999; 20: 87-92.

8. Krumme B, Grotz W, Kirste G, Schollmeyer P, Rump LC. De-

terminants of intrarenal Doppler indices in stable renal allografts.

J Am Soc Nephrol 1997; 8: 813-816.

9. Veglio F, Provera E, Pinna G, Frascisco M, Rabbia F, Melchio

R, Panarelli M, Chiandussi L. Renal resistive index after captopril

test by echo-Doppler in essential hypertension. Am J Hypertens

1992; 5: 431-6.

10. Di Palo FQ, Rivolta R, Elli A, Castagnone D, Palazzi P, Abel-

li P, Zafiropulu S, Zanussi C. Effect of cyclosporin A on renal corti-

cal resistances measured by color Doppler flowmetry on renal gra-

fts. Nephron 1993; 65: 240-244.

11. Salgado O, Garcia R, Henriquez C, Rosales B, Sulbaran P.

Severely elevated intrarenal arterial impedance and the abnormal

venous flow pattern in a normal functioning kidney graft. Transpl

Proc 2003; 35: 1772-4.

12. Allen KS, Jorkasky DK, Arger PH, Velchik MG, Grumbach

K, Coleman BG, Mintz MC, Betsch SE, Perloff LJ. Renal allografts:

prospective analysis of Doppler sonography. Radiology 1988; 169:

371-376.

13. de Gaetano AM, Boldrini G, Nanni G, Serino F, Giovannini

I, Castagneto M. Noninvasive surveillance of allografted kidneys by

ultrasonic duplex scanning. Angiology 1989; 40: 705-15.

14. Rasmussen K, Pedersen E. Doppler ultrasound in the dia-

gnosis of renal allograft rejection and in monitoring the effect of tre-

atment. Scand J Clin Lab Invest 1990; 50: 57-61.

Charakterystyka wewnàtrznerkowych parametrów przep∏ywu ocenianych metodà doplerowskà u chorych po

Wst´p

Rakowiaki stanowià tylko 2% nowotworów przewodu

pokarmowego (6), jednak zajmujà drugà pozycj´ co do

cz´stoÊci wyst´powania guzów w jelicie cienkim, gdzie si´

je szacuje na 20-45% (8). Ich niewielkie wymiary i lokali-

zacja w tym odcinku przewodu pokarmowego oraz cz´sto

subkliniczny przebieg sprawiajà, ˝e sà prawdziwym wy-

zwaniem dla diagnostyki obrazowej. Wydaje si´, ˝e aktu-

alnie najwi´ksze znaczenie b´dà mia∏y dwie metody: wie-

lorz´dowa tomografia komputerowa w wersji 3D i angio

oraz scyntygrafia receptorów somatostatynowych (3, 6, 7).

Natomiast w odcinkach przewodu pokarmowego dost´p-

nych dla wziernikowania udowodni∏a swà du˝à przydatnoÊç

diagnostycznà edoskopowa ultrasonografia (1, 5, 11, 14, 16).


Streszczenie:Cel pracy. Rakowiaki sà nowotworami z∏oÊliwymi pochodzenia neuroendokrynnego. Istnieje niewiele publikacji doty-

czàcych rozpoznawania za pomocà przezbrzusznej sonografii tych guzów. Zamierzeniem pracy jest opisanie cech usg rako-

wiaków przewodu pokarmowego.

Materia∏ i metoda. W latach 1996 – 2005 zbadano g∏owicà konweksowà 3,5 MHz i liniowà 5-10 MHz 9 chorych (5 ko-

biet i 4 m´˝czyzn) z udowodnionym histologicznie guzem rakowiakowym przewodu pokarmowego.

Wyniki. Pierwotne guzy by∏y zlokalizowane: u 3 chorych w jelicie kr´tym, u dwóch w krezce jelita i po jednym przypad-

ku w ˝o∏àdku oraz trzustce. Wznowy rakowiaków po operacji znaleziono w kàtnicy i ˝o∏àdku. Pierwotne guzy mia∏y wymia-

ry od 8 do 35 mm i ostre odgraniczenie, wtórne w kolejnoÊci mia∏y wielkoÊç 25 i 28 mm oraz nieostre i nieregularne zary-

sy. Wszystkie zmiany by∏y hipoechogeniczne. Miejscowe w´z∏y ch∏onne by∏y zaj´te w 7 przypadkach. Przerzuty do wàtro-

by stwierdzono u 2 chorych. Jedna chora mia∏a przerzuty do jajników.

Wnioski. Sonografi´ przezbrzusznà mo˝na uznaç za wst´pnà metod´ s∏u˝àcà do wykrywania rakowiaków przewodu po-

karmowego. Zmiany te charakteryzowa∏y si´ jako jednorodne, hipoechogeniczne guzy o g∏adkie zarysach i by∏y zlokalizo-

wane w b∏onie podÊluzowej jelita.

Summary:Objective. Carcinoids are malignancies of neuroendocrine tissue. There are no many publications on the diagnosis of

carcinoid tumors by transabdominal US.

Purpose of this work was to describe the sonografic features of the alimentary tract carcinoid tumors.

Materials and methods. From 1996 to 2005 years, 9 patients (5 females and 4 males) with histologically proven carcinoid

tumors of alimentary tract were US examined with a convex 3,5 MHz probe and linear 6-10 MHz probe. Results. Primary

tumors were located: ileum - three cases, mesentery ñ two cases, stomach ñ one case and pancreas – one case (size from 8

to 35 mm with sharp demarcation). Tumor reccurance after surgery were found in the stomach and in the cecum (size 25 mm

and 28 mm, non sharp and irregular). All lesions were hypoechogenic. Local lymph nodes were involved in seven patients

and in two patients liver metastases were found. One women had bilateral metastases to the ovaries.

Conclusions. Transabdominal sonography may be recogized as a method useful to detection of carcinoid tumors of the

digestive tract. These lesions were characterized as hipoechoic, homogenous masses with a distinct border and were

localized in the submucosal layer of the bowel.

S∏owa kluczowe:rakowiaki przewodu pokarmowego, usg

Key words:Carcinoid tumors of the digestive tract, US

Obrazy usg rakowiaków przewodu pokarmowegow materiale w∏asnym

Sonographic images of carcinoids of the alimentary tract in own materials

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Jan Lubiƒski,Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz

Samokszta∏ceniowe Ko∏o Ultrasonografii przy Zak∏adzie Genetyki i Patomorfologii PAM w SzczecinieKierownik: prof. dr hab. Jan Lubiƒski70-115 Szczecin, ul. Po∏abska 4, tel. 466 15 32


Cel pracy

Brak w polskim i nieliczne opracowania tych guzów

w obcym piÊmiennictwie sonograficznym dotyczàcym obra-

zowania przezbrzusznego (4, 8-10), sprawi∏y, ˝e postanowi-

liÊmy zaprezentowaç w∏asny materia∏ kliniczny. Szczególnie

chcieliÊmy zanalizowaç cechy sonograficzne rakowiaków.

Materia∏ i metoda

W latach od 1996 do 2005 zgromadzono 9 chorych

(5 kobiet i 4 m´˝czyzn, w wieku od 32 do 77 lat, Êrednio

58), z udowodnionym histologicznie rakowiakiem prze-

wodu pokarmowego. Wszystkie osoby obj´te analizà by∏y

operowane, trzy z nich dwukrotnie. Jedna z kobiet pierw-

szà laparotomi´ mia∏a z powodu raka jajnika i ognisk ra-

kowiaka w jajnikach, w drugim zabiegu wykonano resek-

cj´ jelita koƒcowego i prawej cz´Êci okr´˝nicy, gdzie by∏o

po∏o˝one pierwotne ognisko rakowiaka. U drugiej kobie-

ty wczeÊniej wykonano klinowà resekcj´ trzonu ˝o∏àdka

z powodu rakowiaka. Jednemu z m´˝czyzn dwa lata

wczeÊniej wyci´to wyrostek robaczkowy, w którym histo-

logicznie rozpoznano rakowiaka.

Badania przezbrzuszne usg wykonywano g∏owicà kon-

weksowà 3,5 MHz i liniowà 6-10 MHz wg obowiàzujàcego

standardu. W czterech przypadkach okreÊlono za pomocà

opcji doplerowskich ukrwienie wykrytej zmiany. Ka˝dà

zmian´ oceniano pod wzgl´dem lokalizacji, wielkoÊci, konfi-

guracji, echogenicznoÊci, regularnoÊci i ostroÊci zarysów oraz

zajćia poszczególnych warstw Êciany jelita, a tak˝e obecno-

Êci zwapnieƒ, powi´kszenia miejscowych w´z∏ów ch∏onnych

oraz przerzutów do innych narzàdów. Przed operacjà po ba-

daniu usg wykonano w 2 przypadkach TK jamy brzusznej,

u 2 chorych enterokliz´ rtg jelita cienkiego u jednej chorej

scyntygrafi´ receptorów somatostatynowych In 111.

Wyniki

U wszystkich 9 chorych wst´pne rozpoznanie istnienia

patologii przewodu pokarmowego zosta∏o postawione na

podstawie przezbrzusznej sonografii i potwierdzone chi-

rurgicznie oraz histologicznie. U czterech osób mo˝na by-

∏o z du˝à dozà prawdopodobieƒstwa okreÊliç rodzaj pato-

logii, poniewa˝ u dwóch z nich wczeÊniej usuni´to rako-

wiaka w ˝o∏àdku i wyrostku robaczkowym, a wznowy poja-

wi∏y si´ w tych samych okolicach (˝o∏àdku oraz kàtnicy).

Natomiast u kobiety 54-letniej po usunićiu guzowato

zmienionych jajników stwierdzono raka i ogniska rako-

wiaka, które uznaliÊmy za przerzuty. Wreszcie u kobiety

32-letniej zdiagnozowano za pomocà BAC ogniska w wà-

trobie jako przerzuty guza neuroendokrynnego, jednak

w innym oÊrodku punktu wyjÊcia nie okreÊli∏a ani sono-

grafia, ani tomografia komputerowa. U pozosta∏ych pi´-

ciu chorych identyfikacja zmiany w usg by∏a przypadkowa,

poniewa˝ nie by∏o klinicznych sugestii istnienia takiej pa-

tologii. Co do lokalizacji to najcz´Êciej, bo u trzech cho-

rych, rakowiaka znaleziono w jelicie biodrowym (ryc. 1, 2

i 3). W trzecim przypadku zmiana by∏a dwup∏atowa, z po-

jedynczym zwapnieniem i znajdowa∏a si´ tu˝ przy zastaw-

ce kr´tniczo-kàtniczej. U dwóch chorych zmiany zlokali-

zowano w krezce jelita cienkiego (ryc. 5a, b, c i 6) i w po-

dobnej liczbie w ˝o∏àdku (ryc. 7 i 8). Natomiast u pojedyn-

czych osób rakowiak znaleziono w kàtnicy (ryc. 4) i w trzu-

stce, w której mia∏ wyglàd torbieli (ryc. 9), a wić nie móg∏

byç prawid∏owo rozpoznany. WielkoÊç zmian waha∏a si´

do 8 do 35 mm, Êrednio 20,5 mm. Zestawienie analizowa-

nych cech usg rakowiaków prezentuje tab. 1. Okazuje si´,

˝e wszystkie ogniska pierwotne i wtórne by∏y hipoechoge-

niczne, te pierwsze by∏y mniejsze, dobrze odgraniczone

i po∏o˝one w b∏onie podÊluzowej (poza przypadkiem 3

i oczywiÊcie z wy∏àczeniem lokalizacji zmian w krezce

i trzustce), te drugie by∏y wi´ksze, nieregularne i nacieka-

∏y ca∏à gruboÊç Êciany cewy pokarmowej. U siedmiu cho-

rych by∏y widoczne zmienione miejscowe w´z∏y ch∏onne,

a u dwóch chorych stwierdzono przerzuty do wàtroby, na-

tomiast w trzecim przypadku z tab. 1 usuni´to je z obu jaj-

ników. U czterech pacjentów u˝ywajàc doplera kolorowe-

go i mocy rejestrowano w zmianie unaczynienie, którego

cechy nie mo˝na uznaç za charakterystyczne, ze wzgl´du

na pojedyncze naczynia w guzie o ró˝nej lokalizacji.

RRyycc.. 33. W koƒcowym odcinku jelita kr´tego zmiana dwu-p∏atowa (C) ze zwapnieniem w lewym p∏acie (ma∏a strza∏-ka) wyzwalajàcym cieƒ akustyczny (du˝e strza∏ki).

RRyycc.. 11.. W jelicie kr´tym (TI) zmiana hipoechogeniczna 15mm (C) - rakowiak - z widocznym zajćiem miejscowychw´z∏ów ch∏onnych (N).

RRyycc.. 22.. Zmiana hipoechogeniczna (C) 18 mm po∏o˝onaw b∏onie podÊluzowej jelita kr´tego to rakowiak.

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Jan Lubiƒski, Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz


RRyycc.. 66.. Rakowiak krezki (C) w centralnej cz´Êci obrazu z to-warzyszàcym powi´kszeniem okolicznych w´z∏ów ch∏onnych.

RRyycc.. 55cc. W rejonie rakowiaka z ryc. 5a i 5b zniekszta∏conakrezka jelita cienkiego w kszta∏cie wybuchu na s∏oƒcu (sun-burst appearance).

RRyycc.. 55bb. Ta sama zmiana, co na ryc. 5a w prezentacji dople-ra kolorowego.

RRyycc.. 44. Po appendektomii nieregularny naciek rakowiaka(C) kàtnicy. IT – jelito kr´te.

RRyycc.. 55aa. W krezce jelita cienkiego rakowiak (C) kszta∏tunerkowatego le˝àcy na kr´gos∏upie (S).

RRyycc.. 77.. W b∏onie podÊluzowej ˝o∏àdka rakowiak (C)wielkoÊci 8 mm.

RRyycc.. 99.. Na przekroju strza∏kowym nadbrzusza widoczna zmia-na prawie bezechowa w trzonie trzustki - to histologicznieAPUDoma. L - wàtroba, St - o∏àdek, smv - . krezkowa górna.

RRyycc.. 88.. Po 18 miesiàcach od resekcji fragmentu trzonu ˝o-∏àdka wznowa rakowiaka (C).


Dyskusja

Sonografia przezbrzuszna w diagnostyce rakowiaków

przewodu pokarmowego to metoda ma∏o popularna i nie-

doceniana. Wyrazem tego jest ostatnio opublikowany arty-

ku∏ Hortona i wsp. (6) dotyczàcy tych zagadnieƒ, w którym

wÊród enteroklizy rtg, tomografii komputerowej, tomogra-

fii rezonansu magnetycznego, angiografii i scyntygrafii nie

znajdzie Czytelnik odniesienia do usg, o której autorzy

wspominajà tylko w aspekcie biopsji aspiracyjnej cienko-

ig∏owej pod kontrolà metod obrazowych. Prawdziwe zdzi-

wienie powinien budziç fakt pominićia w omówieniu en-

doskopowej ultrasonografii (EUS) majàcej wysokie noto-

wania rozpoznawcze w górnym i dolnym odcinku przewodu

pokarmowego ze wzgl´du na szczególnà przydatnoÊç w ob-

razowaniu tej patologii (1, 5, 14, 16). Metoda ta, nie tylko

pozwala na dok∏adnà ocen´ morfologicznà zmiany, ale

okreÊla stopieƒ miejscowego zaawansowania i zajćia miej-

scowych w´z∏ów ch∏onnych. Do oceny zmian w odbytnicy

mo˝emy si´ pos∏u˝yç ultrasonografià transrektalnà w wersji

3D (11). Te informacje sà wymagane przed podjćiem de-

cyzji o usunićiu rakowiaka drogà endoskopowà. Takiego

stopnia dok∏adnoÊci nie oferujà nawet najnowoczeÊniejsze

techniki wizualizacji. Sytuacja jest inna w jelicie cienkim,

gdzie EUS nie si´ga, a przecie˝ rakowiaki przy takiej loka-

lizacji charakteryzujà si´ najwy˝szà z∏oÊliwoÊcià i cz´sto wy-

st´pujà w formie wieloogniskowej. Dotychczas za z∏oty

standard przyjmowano enterokliz´ rtg (15). Wspomniany

wczeÊniej zespó∏ Hortona (6) podkreÊla znaczenie tomo-

grafii komputerowej wielorz´dowej z jednoczesnym u˝y-

ciem dojelitowo wodnego kontrastu, a do˝ylnie jodowego

Êrodka cieniujàcego niejonowego w iloÊci 120 ml. Skaning

jest szybki, a warstwy cienkie 0,5-1 mm i wykonany dwufazo-

wo, co pozwala na uzyskanie sugestywnych obrazów rako-

wiaków, które ze wzgl´du na dobre unaczynienie doÊç silnie

si´ wzmacniajà. Mimo tak skomplikowanej procedury ma∏e

zmiany te˝ nie dajà si´ uwidoczniç. Metoda ta z zastosowa-

niem przetworzenia obj´toÊciowego obrazu w wersji angio

sta∏a si´ szczególnie przydatna do wykazywania zmian

w krezce, gdy˝ nierzadko nowotwór w tym kierunku penetru-

je i ze wzgl´du na okreÊlenie stanu naczyƒ pozwala dok∏ad-

nie zaplanowaç zabieg operacyjny. Pomarszczona krezka,

wskutek odczynu desmoplastycznego na wydzielanà seroto-

nin´, jest przyrównywana do: uk∏adu promienistego, szprych

ko∏a, gwiazdy a nawet wybuchu s∏onecznego - radiant appe-

arance, spokewheel configuration, stellate pattern, sun-

burst appearance (6, 8, 15). U naszych dwóch chorych z ra-

kowiakiem wielkoÊci 20 i 35 mm po∏o˝onym w krezce to-

mografia spiralna by∏a negatywna. W takich przypadkach

jest te˝ nieprawdopodobne, aby zmiany zosta∏y wykryte

w enteroklizie rtg, a tak˝e za pomocà kapsu∏ki endoskopo-

wej ani dwubalonowej enteroskopii, o których w piÊmien-

nictwie nie ma wzmianek w odniesieniu do tej patologii.

Wydaje si´, e przy silnym podejrzeniu klinicznym istnienia

rakowiaka, ale przy negatywnych wynikach wymienionych

metod diagnostycznych, uzasadnione b´dzie wykorzystanie

badania izotopowego. Do dyspozycji mamy dwie metody:

mniej czu∏à metajodobenzyloguanidyn´ znakowanà J 131

i polecanà przez Europejskà Grup´ NET scyntygrafi´ re-

ceptorów somatostatynowych (Octreotide znakowane In

111 - 3, 6, 7, 12). Badania te umo˝liwiajà w wi´kszoÊci przy-

padków zidentyfikowaç ogniska ukryte i okreÊliç stopieƒ

uogólnionego zaawansowania procesu, co jest wa˝ne do

podjćia decyzji terapeutycznych i w kontroli skutecznoÊci

leczenia analogami somatostatyny.

U naszych 6 chorych z lokalizacjà w cewie o∏àdkowo-je-

litowej u trzech zmiany by∏y umiejscowione w b∏onie pod-

Êluzowej, gdy˝ jest to zdecydowanie najcz´stsza pierwotna

warstwa rozrostu, a u trzech pozosta∏ych osób naciek obej-

mowa∏ ca∏à gruboÊç Êciany. Ponadto wartym odnotowania

jest fakt, ˝e zmiany pierwotne by∏y mniejsze, mia∏y g∏adkie

zarysy i ograniczone by∏y do b∏ony podÊluzowej. Natomiast

dwie wznowy by∏y wi´ksze, o nieregularnym kszta∏cie i na-

cieka∏y ca∏à gruboÊç Êciany. Rakowiak w ˝o∏àdku jest szcze-

Obrazy usg rakowiaków przewodu pokarmowego w materiale w∏asnym

PPrrzzyy--LLookkaalliizzaaccjjaa KKsszzttaa∏∏tt WWaarrssttwwaa EEcchhooggeenniicczznnooÊÊçç ZZaarryyssyy ZZwwaappnniieenniiaa UUnnaacczzyynniieenniiee WW´zz∏∏yy PPrrzzeerrzzuuttyyppaaddeekk

1 jelito kr´te owalny trzecia hipoechogeniczna ostre - nie badano + -

2 jelito kr´te owalny trzecia hipoechogeniczna ostre - wykryto + -

3 jelito kr´te dwu- zaj´te hipoechogeniczne lekko pojedyncze wykryto + jajniki

- tu˝ przy zastawce p∏atowy wszystkie zatarte

Bauhina

4 Kàtnica nie- zaj´te hipoechogeniczna zatarte - nie badano + -

(wznowa po regularny wszystkie

appendektomii)

5 krezka jelita owalny hipoechogeniczna ostre - wykryto + wàtroba

cienkiego

6 krezka jelita okràg∏y hipoechogeniczna lekko - nie badano + -

cienkiego zatarte

7 ˝o∏àdek okràg∏y trzecia hipoechogeniczna ostre - nie badano - -

8 ˝o∏àdek nie- zaj´te hipoechogeniczna lekko - nie badano + wàtroba

(wznowa po regularny wszystkie zatarte

klinowej resekcji)

9 trzon trzustki owalna niska - prawie ostre - nie badano - -jak torbiel

TTaabb.. 11.. Zestawienie danych morfologicznych 9 chorych z rakowiakiem przewodu pokarmowego.

gólnie rzadki stanowiàc 2% wszystkich zmian po∏o˝onych

w przewodzie pokarmowym i tylko oko∏o 0,3% wÊród

wszystkich guzów ˝o∏àdka (2, 12). W naszym materiale naj-

mniejsze ognisko tego typu z wykrytych sonograficznie mia-

∏o wielkoÊç 8 mm i znaleziono go w∏aÊnie w tym narzàdzie

(ryc. 7). Yoshikane i wsp. (14) stosujàc jednak EUS wykryli

29 rakowiaków przewodu pokarmowego (5 w ˝o∏àdku, 7

w dwunastnicy i 17 w odbytnicy), najmniejsza zmiana to

ognisko 2 mm. Nasz rakowiak po∏o˝ony w trzustce mia∏

wielkoÊç 14 mm, a wyglàdem bardzo przypomina∏ torbiel

i za takim rozpoznaniem mog∏a przemawiaç wspó∏istniejà-

ca mikrokamica p´cherzyka ó∏ciowego. Lokalizacja tej pa-

tologii w tym narzàdzie to wyjàtkowe znalezisko. Anderson

i wsp. (1) opisali tylko jednego rakowiaka wÊród 29 guzów

neuroendokrynnych trzustki. Villanueva i wsp. (13) zgro-

madzili a˝ 4 tak po∏o˝one rakowiaki, g∏ównie wykryte za

pomocà tomografii komputerowej.

Jedyny porównywalny materia∏ do naszego opublikowa∏

Rioux i wsp. (10) te˝ pos∏ugujàc si´ sonografià przezbrzusz-

nà. Autorzy ci u pi´ciu chorych stwierdzili 6 pierwotnych ra-

kowiaków jelita cienkiego, przy czym u 4 osób zmiana zo-

sta∏a wykryta przypadkowo. Podane przez autorów cechy

sonograficzne tych guzów jak, lokalizacja w jelicie biodro-

wym, Êrednia wielkoÊç 22x17 mm, hipoechogenicznoÊç, jed-

norodnoÊç, g∏adkie zarysy, po∏o˝enie w b∏onie podÊluzowej

i penetracja w kierunku b∏ony mi´Êniowej, ca∏kowicie od-

powiadajà naszym wynikom. Szczególnie rakowiaki w jeli-

cie biodrowym charakteryzuje wieloogniskowoÊç od 29 do

41% i cz´sto wspó∏istniejà (od 29 do 53%) z innymi nowo-

tworami z∏oÊliwymi, g∏ównie przewodu pokarmowego (6).

Dlatego uwa˝amy, ˝e sonografi´ przezbrzusznà mo˝na

traktowaç jako wst´pnà metod´ ukierunkowanà na wykry-

wanie rakowiaków przewodu pokarmowego, i niezale˝nie

od jej wyników, nale˝y wdro˝yç poszerzony algorytm dia-

gnostyczny szczególnie wzbogacony o wielorz´dowà tomo-

grafi´ komputerowà i scyntygrafi´ receptorów somatostaty-

nowych. W naszym materiale stwierdzono u dwóch cho-

rych z rakowiakiem synchronicznego raka jajnika i raka od-

bytnicy. Nie wspó∏istnia∏ w ˝adnym przypadku rakowiak

z zespo∏em wielogruczo∏owym typu pierwszego (MEN 1).

Wnioski

1. Sonografia przezbrzuszna mo˝e byç przydatna

w obrazowaniu rakowiaków przewodu pokarmowego

i nale˝y jà traktowaç jako wst´pnà metod´ w algorytmie

diagnostycznym.

2. Wykrycie jednorodnej zmiany hipoechogenicznej,

o g∏adkich zarysach, w b∏onie podÊluzowej, szczególnie

w koƒcowym odcinku jelita biodrowego powinno sugero-

waç istnienie rakowiaka.

PiÊmiennictwo:

1. Anderson M.A., Carpenter S., Thompson N.W., Nostrant T.T.,

Elta G.H., Scheiman J.M.: Endoscopic ultrasound is highly accura-

te and directs management in patients with neuroendocrine tumors

of the pancreas. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2271-2277.

2. Binstock A.J., Johnson C.D., Stephens D.H., Lloyd R.V., Flet-

cher J.G.: Carcinoid tumors of the stomach: a clinical and radiogra-

phic study. AJR 2001; 176: 947-951.

3. Borsato N., Chierichetti F., Zanco P., Rubello D., Pasquali C.,

Pedrazzoli S., Ferlini G.: The role of 111 In-octroitide scintigraphy

in the detection of APUD tumors: our experience in eighteen pa-

tients. Q J Nucl Med 1995; 39: 113-115.

4. Deeg K.H., Reising A., Seitz G.: Sonographic diagnosis of

a carcinoid tumour of the appendix in a 14-year-old boy. Ultraschall

Med 2003; 24: 120-122.

5. Fujishima H., Misawa T., Marouka A., Yoshinaga M., Chijiiwa

Y., Nawata H.: Rectal carcinoid tumor endoscopic ultrasonographic

detection and endoscopic removal. Eur J Radiol 1993; 16: 198-200.

6. Horton K.M., Kamel I., Hofmann L., Fishman E.K.: Carcino-

id tumors of the small bowel: a multitechnique imaging approach.

AJR 2004; 182: 559-567.

7. Kisker O., Weinel R.J., Geks J., Zacara F., Joseph K.: Value of

somatostatin receptor scintigraphy for preoperative localization of

carcinoids. Word J Surg 1996; 20: 162-167.

8. Maccioni F., Rossi P., Gourtsoyiannis N., Bezze M., DiDardo

R., Broglia L.: US and CT findings of small bowel neoplasms. Eur

Radiol 1997; 7: 1398-1409.

9. Rioux M., Duchesne N., Langis P.: Carcinoid tumor of the ap-

pendix: ultrasound findings in two cases. J Clin Ultrasound 1994; 22:

129-133.

10. Rioux M., Langis P., Naud F.: Sonographic appearance of pri-

mary small bowel carcinoid tumors. Abdom Imaging 1995; 20: 37-43.

11. Szilvas A., Szekely G., Siket F., Berki I., Kiss S., Vadasz G., Fe-

her J.: Images in focus. Three-dimensional ultrasonography in a car-

cinoid tumors localized in the rectum. Endoscopy 2000; 32; s. 75.

12. Terebiƒski S., Muszyƒski J.: Rakowiak uk∏adu pokarmowego

ñ wspó∏czesne metody diagnostyki i terapii. Terapia 1998; 12: 5-8.

13. Villanueva A., Perez C. Llanger J., Traid C., Parellada J.A.,

Puig P.: Carcinoid tumors of the pancreas. CT findings. Abdom Ima-

ging 1994; 19: 221-224.

14. Yoshikane H., Tsukamoto Y., Niwa Y., Goto H., Hase S., Mi-

zutani K., Nakamura T.: Carcinoid tumors of the gastrointestinal

tract: evaluation with endoscopic ultrasonography. Gastrointest En-

dosc 1993; 39: 375-383.

15. Wallace S., Ajani J.A., Charnsangavej C., DuBrow R., Yang

D.J., Chuang V.P., Carrasco C.H., Dodd G.D.: Carcinoid tumors:

imaging procedures and interventional radiology. Word J Surg 1996;

20: 147-156.

16. Zhou P.H., Yao L.Q., Zhoug Y.S., He G.J., Xu M.D., Qin

X.Y.: Role of endoscopic miniprobe ultrasonography in diagnosis of

submucosal tumors of large intestine. W J Gastroenterol 2004; 15:

2444-2446.

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Jan Lubiƒski, Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz


Streszczenie:Cel: Zamierzeniem pracy jest opisanie cech sonograficznych pozostawionego po laparotomii materia∏u tamponujàcego.

Materia∏ i metoda: Zgromadzono 6 chorych (2 kobiety i 4 m´˝czyzn) w przedziale wieku od 33 do 65 lat (Êrednio 55

lat), którym wykryto za pomocà usg cia∏o obce w brzuchu. Wszyscy pacjenci przebyli planowy zabieg operacyjny. W po-

przedniej operacji wykonano: appendektomi´ w 2 przypadkach, cholecystektomi´ w 2 przypadkach i u 2 pozosta∏ych cho-

rych hemikolektomi´ oraz histerektomi´. Badania usg przeprowadzono g∏owicà konweksowà szerkopasmowa 3-6 MHz

i g∏owicà konweksowà 3,5 MHz.

Wyniki: U wszystkich chorych uwidoczniono patologicznà mas´. Obserwowano dwa wzorce usg zmian: echogeniczny

twór z cieniem akustyczny i torbielowatà zmian´ z centralnie po∏o˝onà, falistà strukturà echogenicznà te˝ powodujàcà

cieƒ akustyczny.

Wnioski: U chorych po laparotomii wykrycie wewnàtrzbrzusznie po∏o˝onego echogenicznego tworu z nast´powym cieniem

akustycznym powinno skierowaç uwag´ sonografisty na mo˝liwoÊç pozostawienia chirurgicznego materia∏u tamponujàcego.

Summary:Objective: The purpose of this paper was to describe the sonographic features of intraperitoneal gossypiboma

after laparatomy.

Material and methods: There were 6 patients (2 famels and 4 males) ranging in age from 33 to 65 years (mean, 55 years)

with an abdominal gossypiboma detected by sonography. All patients underwent elective operations. Types of previous

surgery were: appendectomy in two cases, cholecystectomy in two cases, hemicolectomy and histerectomy in the other two

patients. US examinations were performed using a convex wideband probe 3-6 MHz and a convex probe 3,5 MHz.

Results: Gossypibomas were visualized by sonography in all patients as a pathologic masses. Two patterns of changes

have been observed: an echogenic mass with an acoustic shadow and cystic mass with a wavy central structures also

showing an acoustc shadowing.

Conclusions: The intraperitoneal detection of echogenic mass with an acoustic shadowing should alert sonologyst to

the possibility of retained surgical sponges after laparotomy.

S∏owa kluczowe:pozostawiony materia∏ tamponujàcy, brzuch, usg

Key words: retained gossypiboma, abdomen, US


Obrazowanie ultrasonograficzne pozostawionegopo laparotomii materia∏u tamponujàcego

Sonographic imaging retained sponges after laparotomy

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Stefania Bojko,Jan Lubiƒski, Marek Król, Oksana Ostasz

Samokszta∏ceniowe Ko∏o Ultrasonografii przy Zak∏adzie Genetyki i Patomorfologii PAM w SzczecinieKierownik: prof. dr hab. J. Lubiƒski70-115 Szczecin, ul. Po∏abska 4, tel. 466 15 32

Niezamierzone pozostawienie w trakcie laparotomii

cia∏ obcych w jamie otrzewnej nie nale˝y do chlubnych

czynów zabiegowych, dlatego w piÊmiennictwie o tym ist-

niejà skàpe wzmianki. Równie˝ polskie zbiory ostatnich

lat z tej serii sà ubogie i dotyczà pojedynczych przypad-

ków (3, 6, 7). Ca∏kowity niedosyt na tym polu mo˝e od-

czuwaç rodzima ultrasonografia. Jedynie M∏ynarczyk

i CieÊla (7) publikujà zdj´cie usg, które zinterpretowano

jako zmiany zapalne jelita. W tej sytuacji nie dziwi∏by fakt

nieporadnoÊci z takim znaleziskiem lekarza uprawiajàce-

go sonografi´, skoro brak jest obrazów wzorcowych.

Celem naszej pracy jest zaprezentowanie cech usg po-

zostawionego w jamie brzusznej materia∏u tamponujàce-

go u 6 chorych w nast´pstwie przebytej laparotomii.

Materia∏ i metoda

Zbiór kliniczny pochodzi z Oddzia∏ów Chirurgicznych

(∏àcznie 115 ∏ó˝ek) dwóch szpitali i zosta∏ zgromadzony

w ciàgu 4 lat. Obejmuje on 6 chorych (2 kobiety i 4 m´˝-

czyzn) w przedziale wieku od 33 do 65 lat (Êrednio 55

lat), którzy po sugestii usg obecnoÊci cia∏a obcego w ja-

mie brzusznej byli zweryfikowani operacyjnie. Odst´p

czasu mi´dzy zabiegami waha∏ si´ od 2 do 24 miesićy.

Wszystkie pierwsze laparotomie wykonano w trybie pla-

nowym na drodze tradycyjnej: u dwóch chorych by∏a to

cholecystektomia, u dwóch appendektomia i po jednym

przypadku hemikolektomia oraz histerektomia. Czterech

chorych wczeÊniej operowano w innych oÊrodkach.

Badania jamy brzusznej wykonano zgodnie z obowià-

zujàcym standardem u˝ywajàc aparatu Acuson XP-4

z g∏owicà konweksowà 3,5 MHz oraz Nemio 30 z g∏owicà

szerokopasmowà 3-6 MHz. Ka˝dà patologicznà struktur´

wykrytà w jamie brzusznej oceniano pod wzgl´dem budo-

wy sonograficznej, wielkoÊci, odgraniczenia, po∏o˝enia,

przesuwalnoÊci wzgl´dem pow∏ok brzusznych i ukrwienia

stosujàc w tym celu opcje doplerowskie w kolorze.

Wyniki

U wszystkich szeÊciu chorych wykonano w odst´pie od

2 do 10 dni od badania usg relaparotomi´ stwierdzajàc, ˝e

przyczynà zmian w sonografii by∏y: u dwóch chorych chu-

sta operacyjna, u jednego seton i u trzech gaziki. Materia∏

ten u trzech operowanych oddziela∏a od jamy otrzewnej

wyraêna torebka z tkanki ∏àcznej (ryc. 4). Ponadto dwóm

cia∏om obcym towarzyszy∏ uchwytny ropieƒ, a w ka˝dym

przypadku nieprawid∏owy materia∏ okleja∏y w ró˝nym

stopniu sieç i p´tle jelita cienkiego, powodujàc unierucho-

mienie zmiany. Wszystkie cia∏a obce znajdowano w rejo-

nie uprzednio przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego.

Obrazy usg nieusuni´tej w trakcie laparotomii tkaniny

hemostatycznej u wszystkich chorych prezentujà ryc. od 1

do 6. W czterech przypadkach zmiana manifestowa∏a si´

jako struktura echogeniczna z nierównà powierzchnià

dolnà i nast´powym cieniem akustycznym. U dwóch cho-

rych ponadto mas´ echogenicznà otacza∏ p∏yn (ryc. 4 i 6).

W ka˝dym przypadku echogeniczna struktura by∏a nie-

unaczyniona w opcjach doplerowskich kodujàcych prze-

p∏yw kolorem oraz nie wykazywa∏a ruchomoÊci przy g∏´-

bokich oddechach i ucisku g∏owicà. Analizowane cechy

kliniczno-sonograficzne zestawiono w tabeli 1.

Dyskusja

Temat przedstawiony w tym artykule nale˝y do rz´du

dra˝liwych, niechcianych czy unikanych z wiadomych po-

wodów. Oprócz wielu aspektów takiego zaniedbania rodzi

on okreÊlone problemy rozpoznawcze, szczególnie dla dia-

gnostów obrazowych. Chodzi tu o dost´pne rodzime pi-

Êmiennictwo ikonograficzne tyczàce tych zagadnieƒ, które-

go praktycznie brak. W tej sytuacji zmagajàcy si´ z takim

wyzwaniem b´dzie zmuszony do poszukiwaƒ takowych

opracowaƒ w zbiorach obcych ostatnich lat (1, 2, 4, 5, 8-

13). Najwi´kszy materia∏ liczàcy 12 przypadków gossypibo-

ma w jamie brzusznej opublikowa∏ Coche i wsp. (2) oraz

Liessi i wsp. (5) - 9 przypadków. Termin angloj´zyczny gos-

sypiboma odnoszony jest do pozostawionego po opera-

cjach w ciele ludzkim bawe∏nianego materia∏u hemosta-

tycznego. Zamiennie z gossypiboma jest te˝ stosowane

okreÊlenie textiloma (1, 11, 13). O’Connor i wsp. (8) poda-

jà, ˝e pozostawienie w trakcie zabiegu cia∏a obcego zdarza

si´ raz na 100 – 5000 operacji i stanowi to 50% wszystkich

oskar˝eƒ sàdowych kierowanych pod adresem personelu

medycznego. Jest sprawà znanà, ˝e w krajach wysoko roz-

wini´tych, aby szybko rozwiaç wszelkie wàtpliwoÊci po-

wszechnie stosuje si´ specjalnie spreparowany materia∏

tamponujàcy z wplecionym pasemkiem lub taÊmà absorbu-

jàcymi promienie X. Po wykonaniu zdjćia przeglàdowego

jamy brzusznej ustajà wszelkie spekulacje na ten temat.

Marker jest dobrze widoczny i najcz´Êciej przyjmuje kszta∏t

wirowy. Taki schemat post´powania stosuje si´ rutynowo

zaraz po laparotomiach chorych szczególnie z obra˝eniami

wielonarzàdowymi, kiedy w trakcie jednej operacji docho-

dzi do zmiany zespo∏ów chirurgów (13). Polskie warunki

nie dostarczajà takich udogodnieƒ i diagnosta obrazowy

jest pozbawiony prostego rozwiàzania. Zazwyczaj nast´p-

nym badaniem b´dzie sonografia jamy brzusznej, choç

w wielu oÊrodkach równoczeÊnie jest wykonywana TK

a nawet MR (1, 2, 5, 8, 10, 12, 13). Szereg czynników decy-

duje o tym, czy cia∏o obce mo˝e pozostaç asymptomatycz-

ne, czy b´dzie wyzwalaç reakcj´ ziarniniakowà lub ropnà,

mo˝e te˝ staç si´ przyczynà odle˝yny z wytworzeniem prze-

toki wewn´trznej przewodu pokarmowego lub niedro˝no-

Êci (2, 5, 7, 8, 13). ¸ukaszczyk i wsp. (6) opisali chorego,

który po przebytej cholecystektomii samoistnie wydali∏

przez odbyt chust´ chirurgicznà wskutek powstania przeto-

ki wewn´trznej. Omawiane powik∏anie zdarza si´ g∏ównie

w przebiegu pilnych interwencji chirurgicznych, jednak

u wszystkich naszych chorych zabiegi przeprowadzono

w trybie planowym i trudno by∏oby wyt∏umaczyç operujà-

cych naglàcà sytuacjà. Praktycznie ka˝da ze specjalnoÊci

zabiegowych dzia∏ajàc w obr´bie jamy brzusznej boryka si´

z takimi niezmierzonymi efektami – chodzi wić g∏ównie

o chirurgów, ginekologów i urologów (1-13).

W badaniach usg zaobserwowano trzy wzorce sono-

graficzne powodowane przez gossypiboma (11, 13):

1. Nieregularna struktura hiperechogeniczna dajàca

wyraêny cieƒ akustyczny (ryc. 1-3 i 5),

2. Zmiana torbielowata z centrum hiperechogenicz-

nym majàcym zwykle falistà powierzchni´ dolnà, za którà

te˝ powstaje cieƒ akustyczny (ryc. 4 i 6),

3. Struktura niespecyficzna w formie hipoechogenicz-

nej masy lub mieszanym charakterze.

Niekiedy w typie drugim mo˝na dostrzec gaz, co

Êwiadczy o wytworzeniu ropnia. Taki obraz odnotowali-

Êmy w 4 przypadku, w którym dobrze by∏a widoczna to-

rebka rzekoma. U wszystkich reoperowanych chorych

stwierdzono obecnoÊç treÊci ropnej, ale w niewielkiej ilo-

Êci (w przypadkach 1-3 oraz 5) i chyba dlatego zmiany te

charakteryzowa∏o niewyraêne odgraniczenie. W tomo-

grafii komputerowej opisywano zwapnienia w pojedyn-

czych zmianach (8). Dodatkowym objawem wskazujàcym

na istnienie patologii jest brak ruchomoÊci ocenianej

struktury w trakcie próby z g∏´bokimi oddechem i uci-

skiem g∏owicà, który odnotowano u wszystkich pacjen-

tów. Badane zmiany nie wykazywa∏y te˝ ˝adnego unaczy-

nienia, które rejestrowano na obwodzie wokó∏ zmiany

u 3 chorych. Natomiast u wszystkich materia∏ tamponujà-

cy znajdowano w obszarze poprzedniej operacji i co wa˝-

ne zawsze by∏ po∏o˝ony pod pow∏okami. Ta ostatnia ob-

serwacja wcale nie musi dowodziç, ˝e w∏aÊnie w tym miej-

scu pozostawiono gossypiboma. Wydaje si´, ˝e chirurg

przed zaszyciem pow∏ok powinien dostrzec tak powierz-

chownie po∏o˝one cia∏o obce. Bardziej prawdopodobnym

jest pierwotna g∏´boka lokalizacja materia∏u w polu ope-

racyjnym, który nast´pnie zosta∏ wypchni´ty pod pow∏oki

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Stefania Bojko, Jan Lubiƒski, Marek Król, Oksana Ostasz



Obrazowanie ultrasonograficzne pozostawionego po laparotomii materia∏u tamponujàcego

RRyycc.. 44.. Zmiana torbielowata z dobrze wykszta∏conà torebkà(wskaêniki odleg∏oÊci), zawiera echogeniczne centrum, jestreakcjà ropnà na pozostawiony seton.

TTaabb.. 11.. Zestawienie cech kliniczno-sonograficznych u 6 chorych z pozostawionym materia∏em hemostatycznym w jamieotrzewnej po przebytej laparotomii.

PPrrzzyy-- PP∏∏eeçç WWiieekk RRooddzzaajj CChhaarraakktteerr WWiieellkkooÊÊçç OOddggrraanniicczzeenniiee PPoo∏∏oo˝eenniiee NNuummeerr

ppaaddeekk OOppeerraaccjjii ssoonnooggrraaffiicczznnyy ((ccmm)) rryycciinnyyzzmmiiaannyy

1 M 47 cholecystektomia echogeniczna 6 nieostre nadbrzusze 1

z cieniem prawe

akustycznym

2 K 33 histerektomia echogeniczna 8 nieostre podbrzusze 2

z cieniem Êrodkowe

akustycznym

3 M 68 appendektomia echogeniczna 6,5 nieostre podbrzusze 3

z cieniem prawe

akustycznym

4 K 68 appendektomia torbielowata 7,5 ostre podbrzusze 4

z echogenicznym prawe

centrum

i z cieniem

akustycznym

5 M 54 hemikolektomia echogeniczna 5 ostre Êródbrzusze 5

z cieniem lewe

akustycznym

6 M 66 cholecystektomia torbielowata 6 nieostre nadbrzusze 6

z echogenicznym prawe

centrum i z cie-

niem akustycznym

RRyycc.. 11.. W rejonie lo˝y po cholecystektomii widoczna echo-geniczna masa (strza∏ki) z nast´powym cieniem akustycz-nym to nie wyj´te z pola operacyjnego gaziki.

RRyycc.. 22.. W podbrzuszu Êrodkowym w miejscu usuni´tej maci-cy echogeniczna struktura (strza∏ki) wyzwalajàca cieƒ aku-styczny spowodowana pozostawionà chustà chirurgicznà.

RRyycc.. 33. W miejscuusuni´tego wyrostkarobaczkowego echo-geniczne masy (strza∏-ki) z cieniem aku-stycznym to gaziki.

po uruchomieniu perystaltyki. Tkanina bawe∏niana prze-

bywajàca w jamie otrzewnej przez dziesiàtki lat nie podle-

ga uchwytnym przemianom. Emerych i wsp. (3) nawet po

25 latach znaleêli w miednicy ma∏ej dobrze zachowanà

chust´ chirurgicznà. Ta informacja jest wa˝na, poniewa˝

taki rodzaj cia∏a obcego manifestuje si´ jako struktura hi-

perechogniczna niezale˝nie od czasu jaki up∏ynà∏ od za-

biegu. Wzorzec masy torbielowatej z centrum echogenicz-

nym b´dzie Êwiadczy∏ o odczynie ropnym. Wan i wsp. (12)

wykazali w badaniach in vitro, ˝e wysoka echoegnicznoÊç

gossypiboma wynika z bardzo licznych powierzchni odbi-

jajàcych wiàzk´ ultradêwi´kowà. W ró˝nicowaniu nale˝y

uwzgl´dniç krwiak, ropieƒ lub wznow´ procesu nowotwo-

rowego, jeÊli operacja by∏a z przyczyn onkologicznych.

Wnioski

1. Pozostawiony w jamie otrzewnej po laparotomii

materia∏ tamponujàcy u naszych chorych objawi∏ si´

w dwóch formach:

a) jako zmiana o wysokiej echogenicznoÊci z na-

st´powym cieniem akustycznym, lub

b) jako zmiana torbielowata (niekiedy z wykszta∏-

conà torebkà) z centralnie po∏o˝onà echogenicznà struk-

turà dajàcà cieƒ akustyczny.

2. Obie formy by∏y nieruchome i nieunaczynione oraz

po∏o˝one pod pow∏okami w miejscu przeprowadzonej

operacji.

PiÊmiennictwo:

1. Braude P., van Gansbeke D., Aguilera C., Cassart M., Lal-

mand B., Struyven J.: Gossypibome encysteí du petit epiloon: com-

plementarite de líechographie et de la tomodensitometrie compute-

riseíe. J. Belge. Radiol. 1992; 75: 125-128.

2. Coche G., Pardonnet M.H., Chanois A.M., Rohmer P., Weill

F.S., Etinne G., Didier D.: Apport de líechographie et de la scano-

graphie dans le diagnostic des textilomes intra-abdominaux. A pro-

pos de 12 cases. J. Radiol. 1988; 64: 243-251.

3. Emerych J., Konefka T., Dudziak M., Màdrzak J.: Przypadek

cia∏a obcego ñ chust chirurgicznych pozostawionych w jamie brzusz-

nej przed 25 laty. Gin. Pol. 1996; 67: 274-276.

4. Jain M., Jain R., Sawhney S.: Gossypiboma: ultrasound-gu-

ided removal. J. Clin. Ultrasound 1995; 23: 321-323.

5. Liessi G., Semisa M., Sandini F., Roma R., Spaliviero B., Ma-

rin G.: Retained surgical gauzes: acute and chronice CT and US.

Eur. J. Radiol. 1989; 9: 182-186.

6. ¸ukaszczyk R., Skrzypczak W., G∏yda M.: Cia∏o obce jamy

otrzewnej wydalone ze stolcem. Nowiny Lekarskie 1996; 65: 225-227.

7. M∏ynarczyk J., CieÊla S.: Ostra niedro˝noÊç przewodu pokar-

mowego w nast´pstwie ropnia podwàtrobowego. Pol. Przeg. Chir.

1992; 64: 642-644.

8. OíConnor A.R., Cookley F.V., Meng M.N., Eberhardt S.: Ima-

ging of retained surgical sponges in the abdomen and pelvis. AJR

2003; 180: 481-489.

9. Rafique M.: Vesical gossypiboma. J. Coll. Physicians Surg Pak.

2003; 13: 293-295.

10. Sahin-Akyar G., Yaguci C., Aytac S.: Pseudotumors due to

surcigal sponge: gossypiboma. Australias Radiol. 1997; 41: 288-291.

11. Sugano S., Suzuki T., Iinuma M., Mizugami H., Kagesawa

M., Ozawa K.: Gossypiboma: diagnosis with ultrasonography. J.

Clin. Ultrasound 1993; 21: 289-292.

12. Wan Y L., Huang T.J., Huang D.L. Lee T.Y., Tsai C.C.: Sono-

graphy and computed tomography of a gossypiboma and in vitro

studies of sponges by ultrasound. Case report. Clin. Imaging 1992;

16: 256-258.

13. Zbaw A.P., Agrawal A., Saced I.T., Utidijan M.R.: Gossypi-

boma revisited: a case report and review of the literature. J. R. Coll.

Surg. Edinb. 1998; 43: 417-418.

Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga∏dyƒska, Stefania Bojko, Jan Lubiƒski, Marek Król, Oksana Ostasz


RRyycc.. 66.. W lo˝y po cholecystektomii zmiana torbielowataz echogenicznym obszarem centralnym jest reakcjà na chu-st´ chirurgicznà (strza∏ki).

RRyycc.. 55.. W rejonie usuni´tego jelita grubego echogenicznastruktura z cieniem akustycznym jest spowodowana gazikami(strza∏ki).

Streszczenie:Hipotrofia p∏odu (IUGR) stanowi jeden z wi´kszych problemów we wspó∏czesnej perinatologii. Przyczynà uwa˝nego mo-

nitorowania hipotrofii p∏odowej jest wysoki odsetek oko∏o i poporodowych komplikacji notowany w tej grupie. Ultrasonogra-

fia z zastosowaniem kolorowego doplera odgrywa istotnà rol´ w wewnàtrzmacicznym monitorowaniu hipotrofii p∏odowej.

W powy˝szej pracy dyskutowana jest rola oceny przep∏ywów w przewodzie ˝ylnym w cià˝ach powik∏anych hipotrofià.

Summary:Foetal intrauterine growth restriction (IUGR) constitutes one of the maior problems in modern perinatology. The

reason for the necessity of careful monitoring of IUGR is the high rate of peri- and postnatal complications occuring in

small for gestational age (SGA) foetuses. In the intrauterine monitoring of IUGR the ultrasound with colour Doppler

plays the important role. In the paper the role of the assessment in a growth-retarded foetuses was discussed.

S∏owa kluczowe:hipotrofia, przep∏ywy doplerowskie, przewód ˝ylny

Key words:hypotrophy, colour doppler, ductus venosus


Ocena przep∏ywów w przewodzie ˝ylnym (DV) w cià˝ach powik∏anych hipotrofià – doniesieniewst´pne

The assessment of flow in ductus venosus (DV) in pregnanciescomplicated by IUGR – preliminary study

El˝bieta Lipecka-Kidawska1, El˝bieta BaÊ-Budecka2, KatarzynaNiewiadomska-Jarosik3,Urszula Kowalska-Koprek1, Jerzy Staƒczyk3

1. Klinika Patologii Cià˝y, I Katedra Gin. i Po∏. UM w ¸odzi;Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. U. Kowalska-Koprek

2. I Klinika Ginekologii Gin. i Po∏. UM w ¸odzi;Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Suzin; Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. J. Suzin

3. Klinika Kardiologii Dzieci´cej, Katedra Pediatrii UM w ¸odzi;Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Staƒczyk

Adres autorów: dr. n med. El˝bieta Lipecka–KidawskaKlinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Medycznego w ¸odziul. Wileƒska 37; 94-029 ¸ódê

Praca finansowana z grantu KBN 3P05E-024-22

Hipotrofia jest powa˝nym problemem po∏o˝niczym

i cz´sto wià˝e si´ ze z∏ym przebiegiem okresu noworod-

kowego. Badanie krwi uzyskanej drogà kordocentezy

w cià˝ach powik∏anych IUGR wykazujà u wielu p∏odów

niedotlenienie i kwasic´.

Kordocenteza jest badaniem inwazyjnym, dlatego te˝

wszelkie inne nieinwazyjne sposoby oceny stanu p∏odu sà

niezwykle istotne.

W monitorowaniu stanu p∏odu obarczonego IUGR

stosowane sà najcz´Êciej metody biofizyczne, z których

najcz´stsze to KTG oraz badanie ultrasonograficzne.

W badaniu tym podkreÊla si´ niezwyk∏à przydatnoÊç oce-

ny przep∏ywów naczyniowych i to nie tylko w p´powinie

i t´tnicy Êrodkowej mózgu p∏odu, ale tak˝e w aorcie zst´-

pujàcej, t´tnicy nerkowej oraz przewodzie ˝ylnym.

Zaopatrzenie p∏odu w tlen i sk∏adniki od˝ywcze zale˝y

od powrotu krwi do serca z ∏o˝yska poprzez ˝y∏´ p´powi-

nowà, przewód ˝ylny oraz ˝y∏´ g∏ównà dolnà.

Przewód ˝ylny to naczynie obecne jedynie w krà˝eniu

p∏odowym. Odpowiada ono za adaptacj´ p∏odu do ˝ycia

wewnàtrzmacicznego. Dzi´ki niemu utlenowana krew

przep∏ywa z ˝y∏y p´powinowej do ˝y∏y g∏ównej dolnej

przez otwór owalny, do lewego przedsionka, a nast´pnie

do lewej komory i aorty wst´pujàcej, bez mieszania si´

z gorzej utlenowanà krwià z prawego przedsionka. Spek-

trum przep∏ywu przez przewód ˝ylny charakteryzuje si´:

- falà skurczowà (S-wave) zwiàzanà ze skurczem komór,

- falà rozkurczowà (D-wave) zwiàzanà z rozkurczem

komór,

- falà skurczowà (A-wave) zwiàzanà ze skurczem

przedsionków.

Kszta∏t fali przep∏ywu w tym naczyniu ma charakter

pulsacyjny i prawid∏owo nie wykazuje odwróconego prze-

p∏ywu w fazie skurczu przedsionków. Znaczne zmniejsze-

nie, a nawet odwrócenie przep∏ywu w fazie skurczu

przedsionków wykazano u p∏odów hipotroficznych z ce-

chami ci´˝kiego niedotlenienia wewnàtrzmacicznego.

Materia∏ i metody

Badaniami obj´to 25 pacjentek z cià˝à jednop∏odowà,

bez rozpoznanych wad p∏odu gdzie jedynym rozpozna-

nym zaburzeniem by∏a hipotrofia p∏odu, pomi´dzy 26

a 34 tygodniem trwania cià˝y. W 10 przypadkach matki

by∏y na∏ogowymi palaczkami. U wszystkich p∏odów ob-

wód brzucha mieÊci∏ si´ poni˝ej 5-tego percentyla w sto-

sunku do normy dla danego tygodnia cià˝y.

Wiek cià˝y by∏ oceniany wg ostatniej miesiàczki – OM

i badaniem ultrasonograficznym w I trymestrze. Badanie

wykonywano aparatem Hitachi EUB 525 L, z kolorowym

doplerem, stosujàc sond´ typu convex o cz´stotliwoÊci 3, 5

MHz. Badania by∏y zaakceptowane przez Komisj´ Etyki,

a uczestniczàce w nich ci´˝arne wyrazi∏y na nie zgod´.

Badania wykonywano u wszystkich ci´˝arnych pomi´-

dzy godzinà 8-10 rano. Przep∏yw w przewodzie ˝ylnym by∏

oceniany w jego poczàtkowej cz´Êci, przy odejÊciu od ˝y∏y

p´powinowej. Uwidoczniano przep∏yw przez przewód ˝yl-

ny w projekcji przekroju poprzecznego brzucha p∏odu na

wysokoÊci wejÊcia ˝y∏y p´powinowej i u˝ywajàc kolorowe-

go obrazowania przep∏ywu (CFM). Za spektrum przep∏y-

wów nieprawid∏owe przyj´to wartoÊç PI (pulsatility index)

>1. Za wynik patologiczny uznano odwrócenie przep∏ywu

naczyniowego w fazie skurczu przedsionków.

Wyniki

U p∏odów z hipotrofià znaczàco cz´Êciej wyst´powa∏y

zaburzenia przep∏ywów w badaniu doplerowskim, ale tyl-

ko u trzech ci´˝arnych z IUGR stwierdzono nieprawi-

d∏owy przep∏yw przez ductus venosus (tab. 1).

Zaburzenia w przep∏ywie przez przewód ˝ylny dobrze

korelowa∏y ze stanem urodzeniowym noworodka (tab. 1).

U p∏odów hipotroficznych zagro˝onych niedotlenieniem

i kwasicà stwierdzono znaczny spadek pr´dkoÊci przep∏y-

wu w fazie skurczu w przewodzie ˝ylnym do jego ca∏kowi-

tego zaniku (n=2) lub wr´cz odwrócenia przep∏ywu

(n=1). Podobnych zaburzeƒ nie obserwowano u pozo-

sta∏ych p∏odów hipotroficznych, które nie by∏y zagro˝one

niedotlenieniem.

Dyskusja

Istniejà doniesienia o wi´kszej przydatnoÊci do oceny

stanu p∏odu przep∏ywu przez ˝y∏´ wàtrobowà oraz g∏ów-

nà dolnà (8, 12). Niekiedy autorzy dzielà objawy zabu-

rzeƒ przep∏ywów naczyniowych na „wczesne“ – tzn. w p´-

powinie oraz t´tnicy Êrodkowej mózgu oraz „póêne“ –

odwrócony przep∏yw w t´tnicy p´powinowej, nieprawi-

d∏owy przep∏yw przez przewód ˝ylny. Odst´p pomi´dzy

„wczesnymi“ i „póênymi“ nieprawid∏owoÊciami przep∏y-

wów naczyniowych wg nich dobrze koreluje ze stanem

zagro˝enia p∏odu, szczególnie „póêne“ zaburzenia

w IUGR (3, 9).

Wielu autorów podkreÊla, ˝e nieprawid∏owe przep∏y-

wy przez przewód ˝ylny Êwiadczà o za∏amaniu mo˝liwoÊci

adaptacyjnych p∏odu do wewnàtrzmacicznego niedotle-

nienia. Nale˝y jednak to badanie po∏àczyç z innymi np.

ktg, innymi przep∏ywami (4, 6, 11, 13).

W piÊmiennictwie podkreÊlono niezwyk∏à przydatnoÊç

oceny przep∏ywów ˝ylnych p∏odu dla zmniejszenia Êmier-

telnoÊci oko∏oporodowej i polepszenia stanu urodzenio-

wego noworodka z IUGR (5,11). Istniejà doniesienia

o przydatnoÊci oceny przep∏ywów w zatoce poprzecznej

mózgu dla oceny stanu p∏odu z IUGR (14). PodkreÊlono

równie˝, ˝e noworodki z cià˝ z IUGR, u których stwier-

dzono nieprawid∏owe przep∏ywy przez przewód ˝ylny ro-

dzi∏y si´ wczeÊniej w gorszym stanie klinicznym (1,2). Sà

te˝ prace o ma∏ej przydatnoÊci przep∏ywów przez DV,

szczególnie dla oceny okresu prenatalnego (6). Ocena

przep∏ywów naczyniowych zarówno t´tniczych jak i ˝yl-

nych p∏odu pozwala znacznie polepszyç opiek´ perinatal-

nà nad cià˝ami z IUGR.

Na podstawie przeprowadzonych przez nas wst´pnych

badaƒ przep∏ywu w przewodzie ˝ylnym stwierdziliÊmy je-

go du˝à przydatnoÊç do zobiektywizowania stanu zagro-

˝enia p∏odu i dla ustalenia optymalnego czasu rozwiàza-

nia ci´˝arnej z IUGR. Byç mo˝e poszerzenie oceny stanu

p∏odu o badanie przep∏ywów ˝ylnych, szczególnie w prze-

wodzie ˝ylnym, pozwoli maksymalnie wyd∏u˝yç czas trwa-

nia cià˝y i zdecydowanie zmniejszyç odsetek wczeÊniac-

twa (7,10).

El˝bieta Lipecka-Kidawska, El˝bieta BaÊ-Budecka, Katarzyna Niewiadomska-Jarosik,Urszula Kowalska-Koprek...


TTaabb.. 11.. Zale˝noÊç pomi´dzy charakterem przep∏ywu krwi przez przewód ˝ylny i stanem urodzeniowym noworodków hipo-troficznych w badanej grupie.

Przep∏yw przez przewód ˝ylny Stan urodzeniowy noworodków

n % dobry (n) Êredni (n) z∏y (n)

prawid∏owy 33 88 18 4 0

nieprawid∏owy 3 12 0 2 1


Wnioski

1. Wyniki naszych badaƒ wskazujà, ˝e badanie przep∏y-

wów naczyniowych w przewodzie ˝ylnym jest przydatne

w ocenie stanu p∏odu hipotroficznego.

2. Ma∏a liczebnoÊç badanej grupy nie pozwala na

uogólnienie uzyskanych wyników dla wszystkich ci´˝ar-

nych z hipotrofià p∏odu i wskazuje na potrzeb´ kontynu-

acji tych badaƒ.

PiÊmiennictwo:

1. Baschat A.A., Gembruch U., Reiss I., et all: Relationship be-

tween arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal

growth-restriction. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000 Oct; 16(5):

407-13.

2. Dzcan T., Sbracia M., díAncona R.L. et all: Arterial and veno-

us Doppler velocimetry in the severely growth-restricted fetus and

associations with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet.

Gynecol. 1998 Jul; 12(1): 39-44.

3. Ferracci E., Rozzo M., Rigano S. et all.: Temporal sequence of

abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory

systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet.

Gynecol. 2002, Feb; 19(2): 140-6.

4. Figurrea F., Martinez J.M., Puerto B.: Contraction stress test

versus ductus venosus Doppler evaluation for the prediction of adver-

se perinatal outcome in growth-restricted fetuses with non-reassuring

non-stress test. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003, Mar; 21(3): 250-5.

5. Gramellini D., Piantelli G., Verrotti C.et all: Doppler veloci-

metry and non stress test in severe fetal growth restriction. Clin.

Exp. Obstet. Gynecol., 2001; 28(1): 33-9.

6. Hecher K., Hackeloer B.J.: Cardiotocogram compared to

Doppler investigation of the fetal circulation in the premature

growth-retarded fetus: longitudinal observations. Ultrasound Ob-

stet.Gynecol. 1997, Mar; 9(3): 152-61.

7. Hecher K., Snijders R., Campbell S., Nicolaides K.: Fetal ve-

nous intracardic and arterial blood flow measurements in intrauteri-

ne growth retardation: Relationship with fetal blood gases. Am. J.

Obstet. Gynecol. 1995 Jul; vol 173, No 1: 10-15.

8. Hofstaetter C., Gudmundsson S., Hansmann M.: Venous

Doppler velecimetry in the surveillance of severely compromised fe-

tuses. Ultrasound Obst. Gynecol. 202, Sep; 20(3): 233-9.

9. Machlitt A, Wauer R, Chaoui R Longitudinal observation of

deterioration of Doppler parameters, computerized cardiotocogram

and clinical course in a fetus with growth restriction. J. Perinat.

Med. 2001; 29(1): 71-6.

10. Mari G., VanDeKerkhove K.: Doppler ultrasonography of

human fetal ductus venosus. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993 Jan;

168(1Pt 1): 277.

11. Muller T., Rehn M., Girschick G., Kristen P., Dietl J.: Norma-

lisation of a severely abnormal ductus venosus Doppler flow veloci-

ty waveform in a growth-retarded fetus with absent end-diastolic

flow in the umbilical artery and congenital anormalies. J. Perinat.

Med. 2001; 29(2): 151-4.

12. Rizzo G., Capponi A., Arduini D., Romanini C.: Ductus ve-

nosus velocity waveforms in appropriate and small for gestational

age fetuses. Early Hum. Dev. 1994 Sep. 30; 39(1): 15-26.

13. Senat M.V., Nizard J.: Interet des dopplers veineux chez le

foetus: J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris), 2002 Feb; 31

Suppl. 1:2564-9.

14. Senat M.V., Schwarzler P., Alcais A., Ville Y.: Longitudinal

changes in the ductus venosus, cerebral transverse sinus and cardio-

ocogram in fetal growth-restriction. Ultrasound Obstet. Gynecol.

2000, Jul; 16(1): 19-24.

Ocena przep∏ywów w przewodzie ˝ylnym (DV) w cià˝ach powik∏anych hipotrofià – doniesienie wst´pne

Wst´p

Zmieniajàce si´ pozytywnie zachowania zdrowotne

obserwowane w ostatnich latach w Polsce skutkujà wzro-

stem ÊwiadomoÊci spo∏ecznej dotyczàcej potrzeby badaƒ

kontrolnych gruczo∏u krokowego u m´˝czyzn. Liczne ak-

cje profilaktyczne i coraz lepszy dost´p do badaƒ diagno-

stycznych pozwalajà na wi´kszà ni˝ jeszcze do niedawna

dost´pnoÊç pacjentów do lekarzy zajmujàcych si´ choro-

bami stercza. Coraz cz´Êciej do poradni urologicznej

zg∏aszajà si´ m´˝czyêni w piàtej dekadzie ˝ycia, którzy

zg∏aszajà ró˝ny, niekiedy niewielki stopieƒ dolegliwoÊci

przyczynowo zwiàzanych ze sterczem.

Upowszechnianie si´ potrzeby rutynowego oznaczania

poziomu PSA skutkuje, i˝ nie zawsze koreluje on z bada-

niem palpacyjnym stercza, czy te˝ obrazem badaƒ endoso-

nograficznych stercza (TRUS). O ile wysokie poziomy

PSA (powy˝ej 10 ng/ml), wysoka g´stoÊç (PSAD) i szyb-

koÊç przyrostu rocznego PSA (PSAV) mogà z wi´kszym

prawdopodobieƒstwem byç zwiàzane z procesem nowo-

tworowym stercza, to niskie wartoÊci PSA sà nierzadko


Streszczenie:Celem pracy by∏a ocena lokalizacji raka stercza w grupie pacjentów z PSA 4-10 ng/ml i porównanie wyników badaƒ

w∏asnych z opracowaniami innych autorów.

Poddano analizie wyniki badaƒ endosonograficznych i biopsji stercza 100 pacjentów z poziomem PSA 4-10 ng/ml.

W powy˝szej grupie oceniano cz´stoÊç wyst´powania raka gruczo∏u krokowego i jego lokalizacj´. Raka stercza rozpozna-

no podczas biopsji u 29% badanych. W badaniu TRUS nowotwór w najwi´kszym odsetku wyst´powa∏ jako zmiana hipo-

echogeniczna w obr´bie strefy obwodowej. Najcz´stszà lokalizacjà raka okaza∏y si´ cz´Êci boczne stref obwodowych –

rozpoznano tam 42% nowotworów. Drugim miejscem co do cz´stoÊci wyst´powania raka stercza by∏ szczyt gruczo∏u,

gdzie rozpoznano nowotwór u 31% badanych. U 17% badanych komórki nowotworowe rozpoznano zarówno a szczycie

stercza jak i w cz´Êciach bocznych stref obwodowych.

Summary:The idea of our work was study localisation of prostatic carcinoma and compared our data with the other authors.

The results of transrectal ultrasonography and transrectal-guided biopsy were analized in the group of 100 patients with

PSA 4-10 ng/ml. The frequency and the localisation of prostatic carcinoma were analized the in this group. Carcinoma

prostate was recognized in 29% patients, mainly as hypoechogenic lesions in the peritheral zone.The most often

localisation were:lateral parts of peritheral zone - 42% carcinomas, the second was the apex gland - 31%, and the both

of them – 17% carcinomas.

S∏owa kluczowe: rak prostaty, ultrasonografia przezodbytnicza, biopsja pod kontrolà ultrasonografii przezodbytniczej

Key words: prostatic carcinoma, transrectal ultrasound, transrectal - guided biopsy

Lokalizacja raka stercza u pacjentówz poziomem PSA 4-10 ng/ml

The localisation of prostatic carcinoma in patients with PSA 4-10 ng/ml

Ma∏gorzata Kiraga1, Pawe∏ Wieczorek2, Jolanta Buczyƒska-Chyl3

1. Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej Radomskiego Szpitala Specjalistycznego26-600 Radom, ul. Tochtermana 1, e-mail: [email protected]

2. Zak∏ad Radiologii Dzieci´cej Akademii Medycznej w Lublinie20-093 Lublin, ul. Chodêki 2

3. Oddzia∏ Dializ i Nefrologii Radomskiego Szpitala Specjalistycznego26-600 Radom, ul. Tochtermana 1

Adres: Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej Radomskiego Szpitala Specjalistycznego26-600 Radom, ul. Tochtermana 1, e-mail: [email protected]


bagatelizowane. Wykonanie biopsji skrawkowej stercza

(tru-cut) w grupie badanych z poziomem PSA powy˝ej

10ng/ml jest obecnie z∏otym standardem. Dyskusje i wàt-

pliwoÊci dotyczàce potrzeby wykonania biopsji typu tru-

cut pojawiajà si´ u pacjentów z poziomem PSA tzw. szarej

strefy (4,0-10,0 ng/ml). Dodatkowym czynnikiem podno-

szonym przez przeciwników biopsji jest cz´sto brak mani-

festacji klinicznej zmian chorobowych stercza, a niekiedy

tylko sugestia istnienia takowych w badanich TRUS. Nie

ma dziÊ wàtpliwoÊci, i˝ stwierdzenie zmiany ogniskowej

w strefie obwodowej stercza nawet przy niskich warto-

Êciach PSA stanowi wskazanie do biopsji. Z kolei nie

stwierdzenie zmian w badaniu klinicznym i TRUS nie wy-

klucza istnienia zmian nowotworowych stercza.

W tej grupie pacjentów w wyniku wykonywanych biop-

sji stercza rozpoznaje si´ raka u ok. 27% badanych. [1].

Pacjenci z rozpoznanym rakiem stercza przy niskich po-

ziomach PSA majà najcz´Êciej proces nowotworowy ogra-

niczony tylko do gruczo∏u. Stopieƒ zaawansowa-

nia nie przekracza zwykle T2, stwarza zatem

mo˝liwoÊç stosowania nowoczesnego leczenia

i dobre rokowanie.

Brak manifestacji zmiany nowotworowej

w badaniu TRUS sk∏ania do podejmowania

prób poszukiwania najcz´stszych lokalizacji no-

wotworu. Zwraca si´ w nich uwag´ na wi´kszà

cz´stoÊç raków obecnych w cz´Êciach bocznych

stref obwodowych i w okolicy szczytu stercza.

Celem pracy by∏o porównanie tych spostrze˝eƒ

z wynikami w∏asnymi autorów.

Materia∏ i metoda

Od lipca 2002 do czerwca 2003 wykonano badania en-

dosonograficzne stercza (TRUS) wraz z biopsjà grubo-

ig∏owà typu TRU-CUT u 100 pacjentów z poziomem

PSA 4-10 ng/ml. Badania te wykonywano aparatem Kretz

Combizon 530 g∏owicà o cz´stotliwoÊci 7,5 MHz oraz

Bruel& Kier Hawk g∏owicà o cz´stotliwoÊci 10 MHz.

Ârednia wieku m´˝czyzn wynosi∏a 67,3+/-7,6 lat (min -

51, max - 83).

U ka˝dego pacjenta przed badaniem TRUS oznacza-

no poziom PSA oraz wykonywano badanie palpacyjne

przez odbytnic´. Gruczo∏ krokowy w badaniu endosono-

graficznym oceniano wed∏ug standardów opracowanych

przez PTU oceniajàc echogenicznoÊç i echostruktur´

stercza, ciàg∏oÊç torebki anatomicznej, pecherzyki na-

sienne, p´czki naczyniowo-nerwowe i pole trapezoidal-

ne. Ze wzgl´du na obecnoÊç ∏agodnego rozrostu stercza

utrudniajàcà rozdzielenie stref: przejÊciowej i centralnej

zastosowano ∏àcznà ocen´ wy˝ej wymienionych stref na-

zywajàc je gruczo∏em centralnym.

Biopsje stercza wykonywano pacjentom: u których

w badaniu endosonograficznym stwierdzono zmiany

ogniskowe mogàce odpowiadaç procesowi z∏oÊliwemu

lub/i u których wyst´powa∏y zmiany w badaniu palpacyj-

nym przez odbytnic´. Ponadto biopsje wykonywano pa-

cjentom, z prawid∏owymi wynikami TRUS i DRE, na

podstawie analizy parametru PSA i jego wariantów

(g∏ównie PSAD).

U pacjentów, u których w badaniu TRUS nie wykryto

zmian ogniskowych, mogàcych odpowiadaç procesowi

z∏oÊliwemu, u których obj´toÊç stercza by∏a mniejsza ni˝

50 ml wykonano biopsje sekstantowe. U m´˝czyzn, u któ-

rych w badaniu endosonograficznym stwierdzono zmiany

ogniskowe mogàce odpowiadaç rakowi, wykonano biop-

sje sekstantowe, poszerzone o co najmniej dwa dodatko-

we wk∏ucia z danej zmiany.

Pacjentom, u których obj´toÊç stercza by∏a wi´ksza od

50 ml, wykonano biopsje 8-12 skrawkowe, poszerzone

o wk∏ucia boczne lub/i z okolicy szczytu stercza.

Biopsje stercza wykonywano pistoletem biopsyjnym,

ig∏à typu TRU-CUT o gruboÊci 1,8G.

Wyniki

W badanej grupie m´˝czyzn analizowano wartoÊç pa-

rametru PSA i jego pochodnych. Charakterystyki PSA,

obj´toÊci stercza, PSAD w badanej grupie przedstawia

tabela 1.

W obrazie endosonograficznym stercza w badanej gru-

pie m´˝czyzn z poziomem PSA 4-10ng/ml u 65 (65%)

uwidocznino zmiany ogniskowe w sterczu:

- u 56 osób (56%) zmiany hipoechogeniczne,

- u 6 osób (6%) zmiany hiperechogeniczne,

- u 3 osób (3%) zmiany izoechogeniczne.

U pozosta∏ych 35 badanych poza endosonograficznymi

cechami ∏agodnego rozrostu stercza nie uwidoczniono

zmian, które mo˝na by∏o podejrzewaç o z∏oÊliwoÊç tak ze

wzgl´du na morfologi´, jak i lokalizacj´.

Powy˝sze zestawienia przedstawia rycina 1.

W wyniku wykonanych biopsji stercza w badanej gru-

pie m´˝czyzn wykryto 29 (29%) nowotworów stercza.

Wyodr´bnione w czasie badania endosonograficznego

nowotwory widoczne jako zmiany ogniskowe hipo, hiper

i izoechogeniczne okreÊlono jako TRUS(+). Nowotwory,

TTaabb.. 11.. Charakterystyka wartoÊci PSA, obj´toÊci stercza, PSAD dla pa-cjentów z poziomem PSA 4-10 ng/ml.

mmeeddiiaannaa ddoollnnyy kkwwaarrttyyll ggóórrnnyy kkwwaarrttyyll mmiinn..//mmaaxx..

PSA 7.25 5.9 8.34 4-10

Obj´toÊç

stercza50 35 70.5 16-148

PSAD 0.14 0.09 0.19 0.03-0.5

RRyycc.. 11.. Liczba i rodzaj echogenicznoÊci zmian uwidocznio-nych w badaniu TRUS w grupie pacjentów z poziomemPSA 4-10 ng/ml.

które nie by∏y wyodr´bnione podczas badania ultrasono-

graficznego, a które rozpoznano na podstawie wyników

biopsji stercza okreÊlono jako TRUS(-).

Liczb´ rozpoznanych nowotworów w odniesieniu dla

zmian hipo, hiper i izoechogenicznych TRUS(+) i nie

majàcych manifestacji w badaniu endosonograficznym

TRUS(-) przedstawia tabela 2.

Lokalizacj´ nowotworów w gruczole krokowym przed-

stawia tabela 3.

W cz´Êciach bocznych stref obwodowych wykryto

obecnoÊç komórek nowotworowych u 12 pacjentów (42%

raków). W tej grupie u 1 osoby zmiany obejmowa∏y

oprócz strefy obwodowej tak˝e gruczo∏ centralny - pozy-

cje I i III w tabeli 3.

W okolicy szczytu stercza rak wyst´powa∏ u 9 pacjen-

tów (31% raków) - pozycja I w tabeli 3.

JednoczeÊnie w okolicy szczytu i w cz´Êciach bocznych

stref obwodowych – u 5 pacjentów (17% raków) - pozycja III

w tabeli 3.

Przyk∏ady zmian ogniskowych stercza w strefie ob-

wodowej przedstawiajà ryciny 2 i 3.

Dyskusja

Lokalizacj´ raka stercza okreÊla si´ na podstawie oce-

ny histo-patologicznej skrawków uzyskiwanych w czasie

biopsji. Pojawia si´ zatem pytanie: czy istniejà miejsca

szczególnie predysponowane do powstawania raka ster-

cza, z których w czasie biopsji nale˝a∏o by pobieraç wi´-

cej materia∏u do oceny histo-patologicznej?

W niniejszej pracy raka stercza rozpoznano u 29%

pacjentów.

90% nowotworów stercza (26 z 29) mia∏o

swojà manifestacj´ w badaniu endosonogra-

ficznym – guzy TRUS(+). Grupa raków nie-

uwidocznionych w endosonografii stanowi∏a

10% nowotworów (3 z 29) - guzy TRUS (-).

Najwi´ksza liczba rozpoznanych nowo-

tworów znajdowa∏a si´ w strefie obwodowej

– 69% raków. Pozosta∏e 10% guzów w gru-

czole centralnym i 21% w obu powy˝szych

lokalizacjach.

Dane te zgodne sà z publikacjami nauko-

wymi, wed∏ug których w strefie obwodowej

powstaje 52-81% raków, w strefie przejÊcio-

wej 20-24%, a w strefie centralnej 8% raków.

[7,11]

Najcz´stszà lokalizacjà raka stercza w na-

szej pracy by∏y cz´Êci boczne stref obwodo-

wych, gdzie znajdowa∏o si´ 42% raków. Dru-

gà predysponowanà okolicà, co do cz´stoÊci

wyst´powania zmian nowotworowych okaza∏

si´ szczyt cz´Êç stercza, gdzie znajdowa∏o si´

31% guzów.

U 17% badanych komórki nowotworowe

rozpoznano zarówno na szczycie stercza, jak

i w cz´Êciach bocznych stref obwodowych.

Cz´Êci boczne stref obwodowych by∏y naj-

cz´stszà lokalizacjà raka stercza wed∏ug Kle-

ina [8] i Bauer’a [4].

Ma∏gorzata Kiraga, Pawe∏ Wieczorek, Jolanta Buczyƒska-Chyl


RRyycc.. 22.. Hipoechogeniczny naciek okolicy szczytu przechodzàcyw obr´b na strefy przejÊciowej-adenocarcinoma cuboepithaliale.

RRyycc.. 33.. Hipoechogeniczny guzek w cz´Êci bocznej strefy obwo-dowej po stronie prawej – adenocarcinoma cuboepitheliale.

TTaabb.. 22.. Liczba i rodzaj echogenicznoÊci nowotworów stercza w grupie pacjentówz PSA 4-10 ng/ml.

RRooddzzaajj zzmmiiaann LLiicczzbbaa ppaaccjjeennttóóww LLiicczzbbaa LLiicczzbbaa ww TTRRUUSS ppooddddaannyycchh bbiiooppssjjii ppoozzyyttyywwnnyycchh nneeggaattyywwnnyycchh

rroozzppoozznnaaƒƒ ccaa rroozzppoozznnaaƒƒ ccaa

Hipo 56 23 33

Hiper 6 2 4

Izo 3 1 2

TRUS(-) 35 3 32

razem 100 29 71

TTaabb.. 33.. Lokalizacja nowotworów stercza dla PSA 4-10 ng/ml.

UUmmiieejjssccoowwiieenniiee LLiicczzbbaa rroozzppoozznnaaƒƒ ((%%))nnoowwoottwwoorruu

I. Strefa obwodowa 20 (69%)

11 - cz´Êci boczne

9 - okolica szczytu

II. Strefa przejÊciowa 3 (10%)

i centralna

III. Strefy obwodowa, 6 (21%)

centralna i przejÊciowa 5 - w szczycie stercza i cz´Êciach bocznych

stref obwodowych i gruczole centralnym

1 - w cz´Êciach bocznych stref

obwodowych i w gruczole centralnym


Podobne dane uzyska∏ Kravchich [10]. Wykaza∏ on, i˝

pobierajàc dodatkowe skrawki z cz´Êci bocznych stref ob-

wodowych mo˝na rozpoznaç o 10% raków wi´cej w po-

równaniu do standardowych biopsji sekstantowych.

Autorzy ci zaproponowali, aby w czasie biopsji wyko-

nywaç dodatkowe wk∏ucia z tych okolic, poszerzajàc

biopsje sekstantowe o dwa skrawki cz´Êci bocznych

stref obwodowych.

Do tego samego wniosku doszed∏ Cookson [6] analizu-

jàc liczb´ skrawków niezb´dnych do rozpoznania raka.

Wed∏ug tego autora biopsje szeÊcio - skrawkowe sà nie-

wystarczajàce do rozpoznania raka i wskazane by∏o by

wykonywanie biopsji 10-cio skrawkowych, a dodatkowe

skrawki winny byç pobierane z cz´Êci bocznych stercza.

Wed∏ug Rogatsch’ego [13] najwi´kszy odsetek raków

gruczo∏u krokowego (oko∏o 40%) pochodzi z wycinków

pobieranych z okolic szczytu stercza. By∏ zatem zdania,

aby wykonywaç biopsje z uwzgl´dnieniem pobierania

skrawków z wierzcho∏ka gruczo∏u.

Wed∏ug Gore’go [7], Presti [12] i Babain’a [2,3] biopsje

gruczo∏u krokowego, oprócz zwyk∏ego schematu, powinny

obejmowaç swym zasi´giem zarówno cz´Êci boczne stercza

jak okolice szczytu. Pobieranie dodatkowych wycinków

z tych okolic poprawia skutecznoÊç biopsji o oko∏o 14%.

Wyniki naszej pracy sà najbardziej zgodne z danymi

opublikowanymi przez ostatnich trzech autorów. Mo˝na

stwierdziç zatem, ˝e zarówno nasze dane jak i cytowane

wy˝ej publikacje sà zgodne, co do istnienia miejsc szcze-

gólnie predysponowanych do powstawania raka stercza.

Miejscami tymi sà cz´Êci boczne stref obwodowych i oko-

lice szczytu stercza.

Nie wszyscy autorzy sà jednak zgodni w tej kwestii.

Analizujàc ponad osiem tysi´cy bioptatów stercza (po-

chodzàcych od 904 m´˝czyzn), Brossner [5] przedstawi∏

dane, z których wynika, i˝ w obr´bie strefy obwodowej

nie ma miejsc szczególnie predysponowanych do powsta-

wania raka. Nie ma zatem powodu do wykonywania do-

datkowych wk∏uç z okolic bocznych stercza, o ile nie uwi-

docznino w ich obr´bie wyraênych zmian ogniskowych.

Dodatkowe wk∏ucia z bocznych cz´Êci stref obwodo-

wych nie zwi´kszà te˝ detekcji raka wed∏ug Kobayashi [9]

w grupie pacjentów z du˝ymi obj´toÊciami stercza.

Z tà opinià mo˝na si´ zgodziç zwa˝ywszy, i˝ zwi´kszo-

na obj´toÊç stercza ma swe êród∏o w rozroÊcie strefy

przejÊciowej. Pobieranie zatem wi´kszej iloÊci skrawków

ze strefy obwodowej nie koreluje z przyczynà wzrostu ob-

j´toÊci stercza.

Mimo rozbie˝noÊci danych co do najcz´stszych lokaliza-

cji raka stercza, warto zwróciç uwag´, i˝ wszyscy autorzy

widzà potrzeb´ poszerzania biopsji sekstantowych. Wydaje

si´, ˝e biopsje oÊmioskrawkowe mogà staç si´ nowym mini-

malnym standardem biopsji gruboig∏owych typu tru-cut.

Wnioski

1. W grupie pacjentów z poziomem PSA 4-10ng/ml rak

stercza wystepuje u 29% badanych.

2. Najcz´stszym miejscem lokalizacji raka sà cz´Êci

boczne stref obwodowych oraz szczyt stercza.

PiÊmiennictwo:

1. Antoniewicz A. Biopsja stercza. Materia∏y naukowe przedsta-

wione w czasie sympozjum pt. Biopsja stercza. 17-18 maja

2002,Ystad. Top Kurier, Toruƒ 2002.

2. Babaian J.Extended field prostate biopsy enhances cancer de-

tection.Urology 2000;55:453-456

3. Babaian J, Toi A, Kamoi K, Troncoso P, Sweet J, Evans R,

Johnson D, Chen M. A comparative analysis of sextant and an

extended 11-core multisite directed biopsy strategy. The Journal of

Urology 2000;163:152-157

4. Bauer J, Zeng J, ZhangW, McLeod D G, Sssterhenn A, Con-

nelly R, Mun S, Moul J. Lateral biopsies added to the traditional se-

xtant prostate biopsy pattern increases the detection rate of prosta-

te cancer. Prostate Cancer 2000;3:43-46

5. Brossner C, Winterholer A, Roelich M, Dlouhy-Schutz E, Ser-

ra V, Sonnleithner M, Grubmuller K, Pummer K, Schuster E. Distri-

bution of prostate carcinoma foci within the peripherial zone: analy-

sis of 8,062 prostate biopsy cores. World J Urology 2003;21:163-166

6. Cookson MS.Update on transrectal ultrasound-guided needle

biopsy of the prostate. Mol Urology 2000;4:93-97

7. Gore J, Shahrokh F, Shariat F, Miles B, Kadmon D, Jiang N,

Wheeler T, Slavin K. Optimal combinations of systematic sextant

and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer.

The Journal of Urology 2001; 165:1554-1559

8. Klein E, Zippe C.Editoral:Transrectal ultrasound guided pro-

state biopsy - defining a new standard. The Journal of Urology

2000;163:179-180

9. Kobayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, Ogura K, Mitsumori

K. Effects of sextant transrectal prostate biopsy plus additional late-

ral cores in improving rates in men with large prostate glands. Int

Journal of Urology 2004;11:392-396.

10. Kravchick S, Cytron S, Peled R, London D, Sibi Y, Ben-Dor

D. Optimal combination of prostate cancer: systematic sextant and

laterally directed biopsies versus systematic sextant and color Dop-

pler-target biopsies. Urology 2004;63:301-305

11. Lee F,Siders D, Torp-Petersen T, Kirscht J, McHugh T, Mit-

chell A. Prostate Cancer: Transrectal Ultrasound and Patology

Comparsion. Cancer 1991,67:1132-1142

12. Presti J, Chang J, Bhargava V, Shinohara K. The optimal sys-

tematic prostate biopsy should include 8 rather than 6 biopsies:re-

sults of a prospective clinical trial. The Journal of Urology

2000;163:163-167

13. Rogatsch H, HorningerW, Volgger H, Bartsch G, Mikuz G,

Mairinger T.Radical prostatectomy:the value of preoperative individu-

ally labeled apical biopsies. The Journal of Urology 2000;164,754-758.

Lokalizacja raka stercza u pacjentówz poziomem PSA 4-10 ng/ml

Wst´p

Dane epidemiologiczne dotyczàce cz´stoÊci lokalizacji

choroby Crohna w okolicy anorektalnej nie sà jednoznaczne

i wahajà si´ wed∏ug ró˝nych autorów od 10% do 80% [1-8].

W oko∏o 10-15% przypadków zmiany chorobowe oko∏ood-

bytowe sà pierwszym objawem choroby Crohna, a wy∏àcznie

oko∏oodbytowà lokalizacj´ tej choroby spotyka si´ u 1-5%

wszystkich chorych [9]. Przetoka w chorobie LeÊniowskiego-

Crohna mo˝e powstaç jako zejÊcie ropnia lub rozwinàç si´

spontanicznie [10]. Przetokom o tej etiologii cz´sto towarzy-

szà du˝e zmiany zapalne w tkankach przyodbytowych.

W chorobie Crohna cz´Êciej wyst´pujà przetoki mnogie (kil-

ka kana∏ów z osobnymi ujÊciami wewn´trznymi), ni˝ w przy-

padku przetok o etiologii odkryptowej. Cz´Êciej te˝ w tej

chorobie przetoki majà rozga∏´ziony przebieg, dlatego te˝

diagnostyka przedoperacyjna nie jest ∏atwa. Du˝ym prze∏o-

mem w diagnostyce przedoperacyjnej tych przetok okaza∏o

si´ wprowadzenie ultrasonografii przezodbytniczej.

Ultrasonografia trójwymiarowa (3D) jest technikà zna-

nà od ponad 20 lat. Jednak dopiero w ostatnich latach

w wyniku rozwoju techniki komputerowej i aparatów ultra-

sonograficznych wykonanie badania 3D automatycznà g∏o-

wicà sta∏o si´ proste, a jakoÊç obrazów jest porównywalna

z jakoÊcià obrazów konwencjonalnej ultrasonografii.

W ultrasonografii 3D obj´toÊç tkanek mo˝e byç analizo-

wana interaktywnie w 3 prostopad∏ych p∏aszczyznach

w prezentacji wielop∏aszczyznowej (MPR – multiplanar re-

formation mode), lub prezentowana jako rzutowany na

p∏aszczyzn´ obraz trójwymiarowy z zastosowaniem ró˝nych

algorytmów. Analiza w trybie MPR jest szczególnie przy-

datna w przypadku analizy drobnych struktur lub w sytuacji

z∏o˝onych stosunków anatomicznych. Ultrasonografia

3D ponadto umo˝liwia prezentacj´ obrazu w p∏aszczyênie

równoleg∏ej do g∏owicy, unikalnej dla techniki 3D [11-13].

Autorzy przedstawiajà mo˝liwoÊci diagnostyczne jakie

stwarza ultrasonografia 3D w przypadku przedoperacyjnej

diagnostyki przetok w chorobie LeÊniowskiego-Crohna.


Streszczenie:Opisano przypadek przetoki mnogiej kana∏u odbytu u pacjentki z chorobà LeÊniowskiego-Crohna. Przedstawiono

mo˝liwoÊci ultrasonografii trójwymiarowej w diagnostyce nietypowych przetok odbytu.

Summary:The case of complex anal fistula in patent with Crohn’s disease is presented. The possibilities of 3D ultrasound in

diagnostics of atypical anal fistulas are described.

S∏owa kluczowe:przetoka odbytu, choroba LeÊniowskiego-Crohna, ultrasonografia trójwymiarowa

Key words:anal fistula, Crohn’s disease, three-dimensional ultrasound

Ultrasonografia trójwymiarowa w przypadkuprzetoki mnogiej odbytu u pacjentki z chorobàLeÊniowskiego-Crohna

Three-dimensional ultrasound in case of complex anal fistula in patientwith Crohn’s disease

Ma∏gorzata Ko∏odziejczak, Rafa∏ Z. S∏apa*, Robert Stefaƒski*

Pododzia∏ Proktologii Odzia∏u Chirurgii Ogólnej Szpitala na Solcu w WarszawieKierownik Pododdzia∏u Proktologii: dr n. med. Ma∏gorzata Ko∏odziejczakOrdynator Oddzia∏u Chirurgii Ogólnej: dr n. med. Jacek Bierca* Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w WarszawieKierownik Zak∏adu: prof. dr hab. n. med. Wies∏aw Jakubowski


OOppiiss pprrzzyyppaaddkkuu

Trzydziestosiedmioletnia pacjentka z chorobà Le-

Êniowskiego-Crohna w okresie remisji przyj´ta do Podo-

dzia∏u Proktologii z powodu przetoki odbytu.

Wywiad: chorob´ Crohna rozpoznano u pacjentki

przed 6 laty. Choroba rozpocz´∏a si´ bólami stawów oraz

nawracajàcymi ropniami okolicy odbytu. Cztery lata temu

operowana w trybie ostrym z powodu zapalenia otrzew-

nej, którego przyczynà by∏a perforacja jelita cienkiego.

Wykonano hemikolektomi´ prawostronnà. Od kilku mie-

si´cy wystàpi∏o zaostrzenie stanu zapalnego tkanek przy-

odbytowych. Pacjentka oddaje 2 stolce dziennie bez krwi

i ropy. Pacjentka przyjmuje od roku podtrzymujàce daw-

ki preparatów sulfosalazyny.

Badanie przedmiotowe: stan ogólny dobry, w zakresie

klatki piersiowej bez odchyleƒ od normy.

Jama brzuszna: blizna po hemikolektomii prawostron-

nej, brzuch mi´kki, niebolesny, bez oporów patologicznych.

Stan miejscowy: 4 otwory zewn´trzne przetok sàczà-

ce wydzielin´ ropnà w okolicy odbytu, skóra nacieczona

zapanie (ryc. 1).

Badania dodatkowe:

Rektoskopia: Aparat wprowadzono do g∏´bokoÊci

oko∏o 20 cm. B∏ona Êluzowa odbytnicy o wyglàdzie prawi-

d∏owym.W kanale odbytu widoczny otwór wewn´trzny

zlokalizowany w tylnej krypcie sàczàcy wydzielin´ ropnà.

Morfologia krwi i rtg klatki piersiowej bez odchyleƒ

od normy.

Trójwymiarowe badanie ultrasonograficzne wykonano

aparatem Voluson 730 Expert automatycznà g∏owicà 3D,

transrektalnà RRE 6-10 MHz. Obraz analizowano w pre-

zentacji MPR w 3 prostopad∏ych p∏aszczyznach. Uwi-

doczniono szerokie dwa kana∏y przetoki przezwieraczo-

wej z odga∏´zieniem nadzwieraczowym z jednym ujÊciem

wewn´trznym na godz 13 od przodu i drugim na godz. 18

(ryc. 2, 3, 4). Oba kana∏y idà w kierunku lewej strony i ∏à-

czà si´ ze sobà tworzàc ujÊcia zewn´trzne w okolicy po-

Êladka lewego. Unikalny dla ultrasonografii 3D obraz

w p∏aszczyênie równoleg∏ej do g∏owicy plastycznie przed-

stawi∏ rozga∏´zienia przetoki. UjÊcia wewn´trzne przetoki

by∏y oceniane w obrazach osiowych.

Posiew: Z wydzieliny pobranej z otworów zewn´trz-

nych przetoki wyhodowano: Eschericha coli, Proteus mi-

rabilis, Staphylococcus aureus metycylino-oporny, Strep-

tococcus agalactiae wra˝liwe na Amikacin, Gentamycyn´,

Ciprofloxacin´.

Pacjentk´ zakwalifikowano do operacji. W kilkudnio-

wym przygotowaniu do zabiegu stosowano miejscowo

Gentamycyn´, która w znacznym stopniu ograniczy∏a

stan zapalny i zmniejszy∏a iloÊç wydzieliny ropnej.

OOppiiss zzaabbiieegguu

Do otworu zewn´trznego przetoki znajdujàcego si´ naj-

bli˝ej kana∏u odbytu podano wod´ utlenionà, która uwi-

doczni∏a si´ w pozosta∏ych otworach zewn´trznych zlokali-

zowanych na skórze okolicy odbytu oraz w otworze we-

wn´trznym przetoki znajdujàcym si´ w bocznej lewej kryp-

cie. Wyci´to przetok´ w ca∏oÊci preparujàc kana∏ g∏ówny

przetoki idàcy przezzwieraczowo i obejmujàcy oko∏o po∏o-

w´ mi´Ênia zwieracza zewn´trznego, zak∏adajàc na mi´sieƒ

RRyycc.. 11. Stan miejscowy: 4 otwory zewn´trzne przetok sàczàcewydzielin´ ropnà w okolicy odbytu, skóra nacieczona zapalnie.

RRyycc.. 22.. Prezentacja wielop∏aszczyznowa (MPR) przetoki przez-zwieraczowej. UjÊcie wewn´trzne na obrazie osiowym zazna-czono strza∏kà. Na obrazie w p∏aszczyênie równoleg∏ej do g∏o-wicy (lewy dolny róg) widoczna hipoechogeniczna przetoka,której maksymalnà szerokoÊç zaznaczono krzy˝ykami.

RRyycc.. 33.. Obraz w p∏aszczyênie równoleg∏ej do g∏owicy. Strza∏-kami bia∏ymi zaznaczono mi´sieƒ dêwigacz odbytu. Czarnastrza∏ka wskazuje ga∏àê nadzwieraczowà przetoki.

RRyycc.. 44.. Prezentacja MPR przetoki przezzwieraczowej z ga∏´ziànadzwieraczowà (czarna strza∏ka). Strza∏kami bia∏ymi zazna-czono mi´sieƒ ∏onowo-odbytniczy na obrazie osiowym (lewy gór-ny róg) i na obrazie równoleg∏ym do g∏owicy (lewy dolny róg).

zwieracz zewn´trzny nitk´ niewch∏anialnà oraz otworzono

i wy∏y˝eczkowano przestrzenie ropne znajdujàce si´ w skó-

rze i tkance podskórnej lewego poÊladka. Rany zostawiono

do gojenia na otwarto zak∏adajàc setony. Po dok∏adnej

kontroli kana∏u odbytu stwierdzono otwór wewn´trzny

drugiej przetoki znajdujàcy si´ w przedniej krypcie. Poda-

jàc wod´ utlenionà do otworu stwierdzono kontakt przeto-

ki z pochwà. Wobec braku klinicznych objawów przetoki

tej nie wycinano. Po 5 tygodniach wykonano drugi etap

operacji przetoki - przeci´cie resztkowego kana∏u przetoki.

Przebieg pooperacyjny bez powik∏aƒ, pacjentka wypisana

bez dolegliwoÊci. Otrzymuje na sta∏e preparaty sulfosalazy-

ny w dawce podtrzymujàcej remisj´.

Rozpoznanie pooperacyjne: Choroba Crohna. Przetoka

mnoga przezzwieraczowa. Przetoka odbytniczo-pochwowa.

WWyynniikk bbaaddaanniiaa hhiissttooppaattoollooggiicczznneeggoo

Kana∏ przetoki wys∏any ropnà ziarninà zapalnà.

W otaczajàcych tkankach masywne nacieki zapalne z ko-

mórek jednojàdrowych i granulocytów oboj´tnoch∏on-

nych z nielicznymi komórkami wielojàdrowymi. Obraz

mo˝e odpowiadaç chorobie Crohna.

W retrospektywnej analizie bloków tkankowych ultra-

sonograficznego badania trójwymiarowego w pobli˝u

granicy zebranej obj´toÊci uwidoczniono krótki, cienki

kana∏ (do 3 mm szerokoÊci) ∏àczàcy z pochwà szeroki

g∏ówny kana∏ przetoki (do ok. 15 mm szerokoÊci).

Dyskusja

Opisany przypadek jest przyk∏adem przetoki mnogiej

odbytu, która charakteryzuje si´ obecnoÊcià wi´cej ni˝ jed-

nego otworu wewn´trznego. Przetoka mnoga jest rzadko-

Êcià wÊród przetok o pochodzeniu odkryptowym, natomiast

przetoki odbytu u pacjentów z chorobà Crohna cz´sto sà

mnogie i majà z∏o˝ony przebieg. Obraz z∏o˝onej przetoki

w wykonanym przed operacjà ultrasonograficznym badaniu

3D okaza∏ si´ zgodny ze Êródoperacyjnà ocenà przetoki,

chocia˝ nie do koƒca dok∏adny, gdy˝ nie zosta∏ opisany

krótki, cienki kana∏ ∏àczàcy z pochwà szeroki g∏ówny kana∏

przetoki, który zosta∏ zidentyfikowany retrospektywnie.

Prezentacja MPR pozwala na przedstawienie stosun-

ków anatomicznych okolicy odbytu w wielu p∏aszczy-

znach. Przydatna jest mo˝liwoÊç oceny w p∏aszczyênie

równoleg∏ej do g∏owicy pozwalajàca uwidoczniç mi´sieƒ

dêwigacz odbytu, korelowaç obraz mi´Ênia ∏onowo-od-

bytniczego z obrazami osiowymi oraz oceniç obecnoÊç

nadzwieraczowej ga∏´zi przetoki.

Ultrasonograficzne badanie 3D mo˝e si´ okazaç szcze-

gólne przydatne w ocenie przetok o z∏o˝onym przebiegu,

co jest cz´ste szczególnie w chorobie Crohna. Sudo∏ i wsp

[14] wykazali wy˝szà skutecznoÊç ultrasonografii trójwy-

miarowej w diagnostyce przetok odbytu w porównaniu do

badania 2D (97% do 83%), która wynika∏a z dok∏adniej-

szego ró˝nicowania wysokich i niskich przetok przezzwie-

raczowych z innymi typami przetok odbytu oraz wysokiej

skutecznoÊci rozpoznawania przetok mi´dzyzwieraczo-

wych. W przypadku pozosta∏ych typów przetok wartoÊç

obu badaƒ w materiale Sudo∏ by∏a identyczna: prawid∏o-

wo rozpoznano wszystkie przetoki odbytniczo-pochwowe

i pozazwieraczowà, chocia˝ te dwa typy nale˝à do jednych

z najtrudniejszych do diagnostyki z uwagi na ograniczenia

techniczne endosonografii. Przyczynà problemów zwiàza-

nych z rozpoznawaniem przetok odbytniczo-pochwowych

jest ich wàskie Êwiat∏o, co powoduje, ˝e w obrazie ultraso-

nograficznym trudno je wyró˝niç z tkanki krocza ze wzgl´-

du na ma∏e ró˝nice echogenicznoÊci. Pomocnym czynni-

kiem w identyfikacji przetoki jest gaz [14], jednak w na-

szym przypadku nie by∏ widoczny.

Opisany w niniejszej pracy przypadek wskazuje na po-

tencjalne mo˝liwoÊci ultrasonografii 3D w uwidacznianiu

zmian o niewielkich rozmiarach i niemych klinicznie. Za-

pewne zaletà tego badania jest mo˝liwoÊç retrospektyw-

nej analizy obrazów w celach konsultacji i dydaktycznych,

jednak˝e podstawowym zastosowaniem opisanej metody

jest u∏atwienie przedoperacyjnej oceny przebiegu anato-

micznego przetoki operatorowi. Jest to szczególnie wa˝-

ne w przypadku wystàpienia przetoki mnogiej, która po-

lega na istnieniu kilku kana∏ów przetok równoczeÊnie,

przy czym ka˝dy kana∏ uchodzi do osobnego otworu we-

wn´trznego. Powodzenie zabiegu opiera si´ na rozpozna-

niu Êródoperacyjnym tej rzadkiej postaci choroby. Wyko-

nane przed operacjà ultrasonograficzne badanie trójwy-

miarowe mo˝e przybli˝yç rozpoznanie i zadecydowaç

o nie wystàpieniu nawrotu przetoki.

Wnioski

1. Ultrasonograficzne badanie 3D okaza∏o si´ przydat-

ne w ocenie przetoki o z∏o˝onym przebiegu, co jest cz´ste

w chorobie LeÊniowskiego-Crohna,

2. Opisany przypadek wskazuje na potencjalne mo˝li-

woÊci ultrasonografii 3D w uwidacznianiu zmian o nie-

wielkich rozmiarach i niemych klinicznie,

3. Metoda „agresywnego, szerokiego drena˝u tkanek“

i „ostro˝nej“ operacji przetoki w przedstawionym przy-

padku doprowadzi∏a do zagojenia zmian.

Ma∏gorzata Ko∏odziejczak, Rafa∏ Z S∏apa, Robert Stefaƒski


RRyycc.. 55.. Prezentacja niszy. Bia∏à strza∏kà zaznaczono cienkà(do 3 mm Êrednicy), krótkà ga∏àê odbytniczo-pochwowà,∏àczàcà si´ z szerokim kana∏em przetoki przezzwieraczowej.Pochwa (czarna strza∏ka).


PiÊmiennictwo:

1. Keighley MRB. Choroba Crohna obejmujàca okolic´ odbytu.

Proktologia 2001, 2, 159-161.

2. White RA, Eisenstat TE, Rubin RJ , Salvati EP. Seton mana-

gement of complex anorectal fistulas in patients with Crohn’s dise-

ase. Dis Colon Rectum 1990, 33, 587-589.

3. Michelassi F, Melis M, Rubin M, Hurst RD. Surgical treat-

ment of anorectal complications in Crohnís disease Surgery 2000,

128, 597-603.

4. Scott HJ, Northover JMA. Evaluation of surgery for perianal

Crohnís fistulas. Dis Colon Rectum 1996, 39, 1039-1043.

5. Hull TL, Fazio VW. Surgical approaches to low anovaginal fi-

stula in Crohn,s disease. AmJ Surg 1997,173, 95-8.

6. Makowiec F, Jehle EC, Becker HD, Starlinger M. Perianal

Abscess in Crohn ës disease.Dis.Colon Rectum 1997, 40, 443-450.

7. Makowiec F, Jehle EC, Becker HD, Starlinger M. Clinical co-

urse after transanal advancement flap repair of perianal fistula in

patients with Crohnís disease. Br J Surg 1995, 82, 603-606.

8. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van

Hogezand RA, Podolsky DK, Sands BE, Braakman T, DeWoody

KL, Schaible TF, van Deventer SJ. Infiximab for the treatment of fi-

stula in patients with Crohn,s disease. N Engl J Med. 1999, 340,

1398-405.

9. Bielecki K, Dziki A. Proktologia PZWL, Warszawa 2000, 341.

10. Ko∏odziejczak M Ropnie i przetoki odbytu Borgis Wydawnic-

two Medyczne, Warszawa 2003, 80.

11. Rankin RN, Fenster A, Downey DB, Munk PL, Levin MF,

Vellet AD: Three-Dimensional sonographic reconstruction: techni-

ques and diagnostic applications. AJR 1993, 161, 695-702.

12. Downey DB, Fenester A, Williams JC: Clinical utility of

three-dimensional US. Radiographics 2000, 20, 559-571.

13. Slapa RZ, Kasperlik-Zaluska AA, Polanski JA, Borowicz K,

Serafin-Krol M, Jakubowski W: Three-dimensional sonography in

diagnosis of retroperitoneal hemorrhage from adrenocortical carci-

noma. J Ultrasound Med 2004, 23, 1369-1373.

14. Sudo∏-Szopiƒska I, Ko∏odziejczak M, Jakubowski W, Stefaƒ-

ski R: PrzydatnoÊç przezodbytniczej ultrasonografii trójwymiarowej

w diagnostyce chorób proktologicznych. Medycyna Rodzinna

2003;23:89-93

Ultrasonografia trójwymiarowa w przypadku przetoki mnogiej odbytu u pacjentki z chorobà LeÊniowskiego-Crohna


Recenzja ksià˝ki „Diagnostic Ultrasound“III wydanie, Elsevier Mosby 2005

W 2005 roku w wydawnictwie Elsevier Mosby ukaza∏o

si´ trzecie wydanie monumentalnego, dwutomowego

dzie∏a pt. „Diagnostic Ultrasound“.

Od wydania pierwszego w 1991 roku trzecie wydanie

wyraênie si´ ró˝ni, tak jak ró˝ni si´ diagnostyka usg koƒ-

ca lat osiemdziesiàtych i poczàtku dziewi´çdziesiàtych

ubieg∏ego wieku od diagnostyki poczàtku XXI wieku.

Jest to monumentalne dzie∏o opisujàce w szeÊciu roz-

dzia∏ach i 62 podrozdzia∏ach ca∏oÊç zagadnieƒ dotyczà-

cych wspó∏czesnej diagnostyki ultrasonograficznej z wy∏à-

czeniem ultrasonografii w okulistyce. Dzie∏o dwutomowe

liczàce 2080 stron z przesz∏o tysiàcem rycin i tabel. Zna-

komite ryciny, najwy˝szy poziom edytorski. Z du˝à przy-

jemnoÊcià bierze si´ do r´ki takie dzie∏o, mogàc obcowaç

z g∏´bokà, usystematyzowanà wiedzà przesz∏o stu wspó∏-

autorów tej ksià˝ki.

Jest to obecnie najbardziej ca∏oÊciowa monografia

z zakresu diagnostyki ultrasonograficznej. Màdra, akade-

micka ksià˝ka, przed którà odczuwa si´ respekt bioràc jà

do r´ki, ale równie˝ jedyne w swoim rodzaju intelektual-

ne podniecenie obcowania i czerpania z wiedzy wielu

Êwiatowych ekspertów.

Nie da si´ tej ksià˝ki przeczytaç „z marszu“. Jà trzeba

wolno, uwa˝nie studiowaç. MyÊl´, ˝e okres szeÊciu mie-

si´cy jest czasem minimalnym na zg∏´bienie màdrych tre-

Êci tej ksià˝ki. Ja jestem nià zachwycony. Z pe∏nym prze-

konaniem ja polecam osobom spragnionym rzetelnej wie-

dzy ultrasonograficznej. Gwarantuj´ du˝à przygod´ zwià-

zanà ze studiowaniem tej ksià˝ki. Dotar∏y do mnie infor-

macje, ˝e b´dzie t∏umaczona na j´zyk polski. Oby sta∏o

si´ to jak najszybciej.

Prof. Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki Obrazowej

II Wydzia∏ Lekarski AM - Warszawa


Podrćznik Eberharda Merza „Diagnostyka ultrasono-

graficzna w ginekologii i po∏o˝nictwie“, wydawnictwo

Urban&Partner, pod red. J. Zalewskiego oraz J. Floriaƒ-

skiego jest wyjàtkowà pozycjà na polskim rynku wydawni-

czym, ale w rozdziale napisanym przez znakomitego po-

∏o˝nika i echokardiografist´ p∏odowego – prof. R. Chaoui

z Berlina znalaz∏o si´ bardzo wiele b∏´dów w t∏umacze-

niu, co powoduje i˝ rozdzia∏ ten nale˝y podziwiaç za zna-

komity dobór zdj´ç (z których prof. Chaoui jest znany na

ca∏ym Êwiecie), ale tekst rozdzia∏u jak i podpisy pod ryci-

nami pe∏ne sà b∏´dnego polskiego nazewnictwa, co powo-

duje i˝ lektura tekstu jest ma∏o strawna.

Tekst dotyczàcy kardiologii p∏odu zosta∏ napisany

przez po∏o˝nika, przet∏umaczony na j´zyk polski przez

po∏o˝nika, oceniony przez redaktorów polskiego wyda-

nia jako prawid∏owy i zaakceptowany przez wydawnictwo

Urban&Partner!

Postanowi∏am napisaç w tej sprawie do czytelników

Ultrasonografii (jak równie˝ do autorów tego dzie∏a) nie

tylko po to by pokazaç list´ b∏´dów, ale po to by zwróciç

uwag´ i˝ dzisiejszy post´p w zakresie medycyny, a ultra-

sonografii w szczególnoÊci jest tak wielki, ˝e nawet m∏o-

dzi zdolni lekarze, ultrasonografiÊci, po∏o˝nicy, majà ju˝

k∏opoty z przyswojeniem nie tylko coraz nowszych tech-

nik badawczych (w tym g∏ównie badania serca p∏odu), ale

i poprawnej nomenklatury.

Na Êwiecie ju˝ dawno kardiologia prenatalna sta∏a si´

dziedzinà interdyscyplinarnà. We Wroc∏awiu natomiast

jak widaç pokutuje jeszcze tradycja niemiecka, mówiàca

o tym i˝ po∏o˝nictwo i perinatologia, w tym ultrasonogra-

fia to nadal domena po∏o˝ników i tylko po∏o˝ników. Jaki

jest tego efekt widaç znakomicie po przejrzeniu tekstu

rozdzia∏u na temat badaƒ kardiologicznych u p∏odu.

Pozosta∏e rozdzia∏y, w tym t∏umaczenie rozdzia∏u 11,

w którym omówiono badanie serca p∏odu – jest dobre

(a zdjćia sà znakomite) i w tej cz´Êci zastosowano prawi-

d∏owà polskà terminologi´ z zakresu echokardiografii np.

zastosowano tam prawid∏owy termin „obraz pićiojamo-

wy serca“, a w rozdziale 25 wielokrotnie powtarza si´ ter-

min obraz serca pićiokomorowego lub czterokomorowe-

go (choç ka˝dy student medycyny powinien wiedzieç, ˝e

u cz∏owieka zdrowego wyst´pujà dwie komory i dwa

przedsionki...). Drobny wyjàtek w t∏umaczeniu jaki si´

wkrad∏ w rozdziale 11: w polskiej literaturze fachowej mó-

wimy o „koniuszku“ serca, a nie o „wierzcho∏ku“ serca.

Autor rozdzia∏u 11 – sam prof. Merz pisze ˝e „w nor-

malnych warunkach patolog odró˝nia prawy przedsionek

od lewego na podstawie uszek serca. Jest to sposób post´-

powania niemo˝liwy w ultrasonografii“.

Otó˝ prof. Merz si´ myli (ale jest po∏o˝nikiem, a nie

kardiologiem prenatalnym), poniewa˝ u p∏odu tak˝e

mo˝na zobrazowaç dzisiaj uszka przedsionków, mo˝na

rozró˝niç uszko prawego przedsionka od uszka lewego

przedsionka, co ma praktyczne znaczenie w ustalaniu

szczegó∏ów anatomicznych budowy serca u p∏odu z ze-

spo∏em heterotaksji.

List´ wybranych b∏´dów z t∏umaczenia rozdzia∏u 25

zamieszczam w tabeli, z nadziejà, i˝ w kolejnym wydaniu

podrćznika uda si´ zastosowaç poprawnà terminologi´

i wyeliminowaç b∏´dy, których mam nadziej´, nie przy-

swoi sobie m∏odzie˝ ultrasonograficzna.

Prof. M. Respondek-LiberskaKierownik Programu Polkard-Prenatal

Kierownik Sekcji Echokardiografiii Kardiologii Prenatalnej

Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

¸ódê, 21 maja 2005

Recenzja wybranych rozdzia∏ów „Diagnostyka ultrasonograficzna w ginekologiii po∏o˝nictwie“ – E. MerzWydanie polskie red. J. Zalewski, J. Florjaƒski


Lista najwa˝niejszych b∏´dów w t∏umaczeniurozdz. 25 “Wady rozwojowe i choroby serca u p∏odu“Autor – R. Chaoui, ksià˝ka „Diagnostyka ultrasonograficzna w ginekologii

i po∏o˝nictwie“ E. Merza, wydawnictwo polskie Urban&Partner

L.PCytat z przet∏umaczonego rozdzia∏uz b∏´dnym nazewnictwem

Nazwa poprawna

1. NiewydolnoÊç zastawki trójdzielnej NiedomykalnoÊç zastawki trójdzielnej

2. Regurgitacja zastawki trójdzielnej NiedomykalnoÊç zastawki trójdzielnej

3. Powa˝na niedomykalnoÊç Istotna hemodynamicznie niedomykalnoÊç

4. NiedomykalnoÊç zastawki pnia p∏ucnego Êwiadczy NiedomykalnoÊç zastawki p∏ucnej mo˝e

o mo˝liwoÊci zaistnienia otwartej zastawki p∏ucnej sugerowaç jej dro˝noÊç

5. Seryjne obserwacje w okresie cià˝y umo˝liwiajà Seryjne obserwacje w okresie cià˝y umo˝liwiajà

przede wszystkim rozpoznanie pogorszenia si´ monitorowanie stopnia niedomykalnoÊci

w przypadku niedomykalnoÊci zastawki trójdzielnej zastawki trójdzielnej

6. Zw´˝enie zastawkowe odosobnione Zw´˝enie zastawkowe izolowane

7. Hipokinezja prawej komory Hipokineza prawej komory

8. Hipokinezja lewej komory Hipokineza lewej komory

9. Rozszerzenie pnia p∏ucnego w odcinku bli˝szym Poststenotyczne poszerzenie pnia p∏ucnego

10. Zawirowanie przep∏ywu Przep∏yw turbulentny

11. Obrazowanie czterokomorowe Obraz serca czterojamowego

12. Obraz czterokomorowy Obraz czterojamowy

13. Obrazowanie pićiokomorowe Obraz serca pićiojamowego

14. Badania na wykrycie oraz ewentualnie Monitorowanie stopnia zw´˝enia pnia p∏ucnego

powstrzymanie rozwoju niedomykalnoÊci zastawki poprzez monitorowanie niedomykalnoÊci zastawki

trójdzielnej i trójdzielnej warunkujàce dalszy tryb opieki perinatalnej

15. Endokardiofibroelastoza Fibroelastoza

16. Rozszerzenie lewej komory Rozstrzel lewej komory

17. W obrazowaniu pieciokomorowym widoczny jest W obrazowaniu pićiojamowym widoczny jest

natychmiastowy post´powy przep∏yw krwi turbulentny przep∏yw krwi przez zw´˝onà zastawk´

z wzorem mozaikowym

18. Przep∏yw post´powy turbulentny Przep∏yw krwi przez zastawk´ turbulentny

19. Przeciek ze strony lewej na prawà przez foramen ovale Przep∏yw dwukierunkowy przez foramen ovale

20. Wady z wy˝szym przep∏ywem przez aort´, ???

jak tetralogia Fallota i wspólny pieƒ t´tniczy

21. Wierzcho∏kowe obrazowanie czterokomorowe Obraz 4 jam serca w projekcji koniuszkowej

22. Wierzcho∏kowe ustawienie serca ...

23. Fala ciàg∏a w celu uniknićia mylàcego efektu przy Fala ciàg∏a jest stosowana przy du˝ych pr´dkoÊciach

du˝ych pr´dkoÊciach zamiast fali pulsacyjnej celem uniknićia zjawiska aliasing

24. Uwidocznienie ∏uku aorty w przekroju pod∏u˝nym Uwidocznienie ∏uku aorty w przekroju pod∏u˝nym ma

nie ma wi´kszego znaczenia w rozpoznaniu du˝e znaczenie w rozpoznaniu prenatalnym, ale

prenatalnym poniewa˝ jest ono trudne technicznie ma ma∏e znaczenie

w po∏o˝niczym przesiewowym badaniu serca p∏odu


25. W II trymestrze tak˝e u zdrowych p∏odów mo˝na ???

stwierdziç zró˝nicowanie lewej i prawej komory,

w zwiàzku z czym utrudnione jest odró˝nienie u tych

p∏odów stanu prawid∏owego od patologicznego

27. Przep∏yw przez zastawk´ trójdzielnà podwójnie ???

wi´kszy ni˝ przez dwudzielnà

28. Przep∏yw nad zastawkà aorty ???

29. Ubytek ujÊcia wtórnego Ubytek przegrody mi´dzyprzedsionkowej typu

ostium secundum

30. Przy przecieku wyst´pujà nierzadko du˝e pr´dkoÊci ???

z turbulencjami

31. Przegroda dop∏ywowa ???

32. Operacja (VSD) powinna nastàpiç w miar´ szybko, „Szybki“ czyli wczesny zabieg u dziecka to leczenie

zanim naczynia p∏uc zostanà uszkodzone przez w okresie noworodkowym, ale VSD nie nale˝y

pourodzeniowy przeciek ze strony lewej na prawà do wad operowanych u noworodków...

33. Ubytek nieca∏kowity, niepe∏ny (ASD I) Ubytek przegrody mi´dzyprzedsionkowej typu ostium primum

34. Ubytek ca∏kowity przegrody przedsionkowej Kana∏ przedsionkowo-komorowy

i komorowej (CAVSD, kana∏ AV)

35. Prezentacja boczna obrazowania pi´ciokomorowego OÊ d∏uga serca z uwidocznieniem drogi wyp∏ywu

z lewej komory

36. W obrazowaniu czterokomorowym widoczny W obrazowaniu 4 jamowym widoczny brak poduszeczek

brak wsierdzia wsierdzia

37. Izomeria prawostronna Izomeryzm prawostronny

38. Izomeria lewostronna Izomeryzm lewostronny

39. Terapia naparstnicowa u matki Terapia naparstnicà u matki

40. Dyskordancja AV Po∏àczenie typu discordance: niezgodne po∏àczenie

przedsionkowo-komorowe

41. Zespó∏ heterotaksji (zespó∏ polispelnii) Zespó∏ heterotaksji (zespó∏ polisplenii/asplenii)


W dniach 3-5 czerwca 2005 roku odby∏o si´ kolejne

Sympozjum w ramach cyklicznych imprez organizowa-

nych w ramach „Spotkaƒ z Ultrasonografià“ poÊwi´cone

diagnostyce obrazowej w chorobach sutka. Miejscem te-

go spotkania by∏ po raz kolejny pi´kny zespó∏ pa∏acowo-

parkowy w Sieniawie. Miejsce dostojne, urokliwe, z klasà

i du˝ym wdzi´kiem. Dopisali uczestnicy, pogoda i humo-

ry. Organizacja Sympozjum na medal, ogromnie wysoki

poziom naukowy, znakomici, merytoryczni wyk∏adowcy.

Program Sympozjum przedstawia∏ si´ nast´pujàco:

1. Czy rak sutka stanowi populacyjne zagro˝enie dla

zdrowia i ˝ycia kobiet zachodniego Êwiata?

Prof. Zbigniew Wronkowski – wyk∏ad na zaproszenie

2. Standardy i mo˝liwoÊci wspó∏czesnej mammografii

w diagnostyce chorób sutka.

Dr med. Joanna Sielu˝ycka

3. Standardy i mo˝liwoÊci wspó∏czesnej sonomammo-

grafii w diagnostyce chorób sutka.

Prof. Wies∏aw Jakubowski

4. Standardy i mo˝liwoÊci mammografii i rezonansu

magnetycznego w diagnostyce chorób sutka.

Dr med. Maciej Postolski

5. Badanie scyntygraficzne i pozytronowej emisyjnej

tomografii w diagnostyce chorób sutka.

Prof. Leszek Królicki – wyk∏ad na zaproszenie

6. Standardy i mo˝liwoÊci technik mikroskopowych

w diagnostyce chorób sutka.

Dr med. Tadeusz Kubicki

7. Diagnostyka obrazowa w´z∏ów ch∏onnych w choro-

bach sutka.

Dr med. Joanna Sielu˝ycka

8. Jaka diagnostyka obrazowa w chorobach sutka?

Punkt widzenia chirurga.

Dr med. Monika Nagadowska

9. Diagnostyka usg sutka m∏odzieƒczego.

Dr med. Ewa Dybiec

10. Diagnostyka usg sutka m´skiego.

Prof. Wies∏aw Jakubowski

11. KomplementarnoÊç mammografii i sonomammo-

grafii w diagnostyce chorób sutka.

Dr med. Maciej Postolski

12. Pokazy ciekawych przypadków.

Wi´kszoÊç ciekawych przypadków i wyk∏adów koncen-

trowa∏a si´ wokó∏ epidemiologii diagnostyki i leczenia ra-

ka sutka, pierwszego nowotworu z∏oÊliwego jeÊli chodzi

o zachorowalnoÊç i umieralnoÊç u kobiet Êwiata zachod-

niego w tym w Polsce. Wiele uwagi poÊwi´cono wczesnej

diagnostyce postaci przedklinicznych tego nowotworu

i komplementarnoÊci badaƒ obrazowych w jego diagno-

styce. W szeregu doniesieniach podkreÊlano ugruntowanà

rol´ sonomammografii w diagnostyce i profilaktyce raka

sutka. Sesje referatowe doskonale uzupe∏nia∏y pokazy cie-

kawych przypadków i dyskusja okràg∏ego sto∏u.

By∏o czego s∏uchaç i nad czym dyskutowaç. Cz´Êç me-

rytorycznà znakomicie uzupe∏nia∏y dwa towarzyskie wie-

czory ze Êpiewami, wyst´pami artystycznymi, taƒcami,

znakomità kuchnià.

By∏o i dzia∏o si´ wiele. Nieobecni na tym spotkaniu

majà czego ˝a∏owaç.

Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki Obrazowej

II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie

Sprawozdanie z Sympozjum nt. Diagnostyka ob-razowa w chorobach sutka – post´py i standardy,Sieniawa, 3-5 czerwca 2005

IBISCUS (International Bracco Imaging School for

Contrast – Enhanced Ultrasound), które odby∏o si´ 23

kwietnia 2005 roku w Krakowie dotyczy∏o zastosowaƒ ul-

trasonograficznych Êrodków kontrastujàcych (uÊk) w dia-

gnostyce obrazowej.

Uczestniczy∏o w nim oko∏o 100 lekarzy ró˝nej specjal-

noÊci z ca∏ej Polski. Wyk∏ady i dyskusje odbywa∏y si´ w j´-

zyku angielskim – wyg∏osili je uznani europejscy eksperci

w dziedzinie ultrasonograficznych Êrodków kontrastujà-

cych: profesor Ricardo Lencioni, kierownik Zak∏àdu Ra-

diologii Interwencyjnej w Szpitalu Uniwersyteckim w Pi-

zie (W∏ochy), doktor Lars Thorelius, kierownik Zak∏adu

Radiologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Linkoping

(Szwecja), doktor Paul Sidhu, konsultant z dziedziny ra-

diologii z Królewskiego Uniwersyteckiego Szpitala

w Londynie (Anglia), profesor Vlastimil Valek, kierow-

nik Zak∏adu Radiologii w Szpitalu Klinicznym w Brnie

(Czechy) oraz doktor Christian Greis (Niemcy) nadzoru-

jàcy programy naukowe zwiàzane min. z zastosowaniem

ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych z firmy

Bracco/Altanapharma.

Wyk∏ady dotyczy∏y problematyki technicznej badaƒ

usg z u˝yciem ultrasonograficznych Êrodków kontrastujà-

cych, zastosowaƒ tych Êrodków w diagnostyce narzàdów

jamy brzusznej (g∏ównie diagnostyki zmian ogniskowych

wàtroby).

Profesor Ricardo Lencioni podsumowa∏ obecny status

uÊk w diagnostyce obrazowej oraz miejsce wy˝ej wymie-

nionych Êrodków kontrastujàcych w schemacie post´po-

wania diagnostycznego dotyczàcego zmian ogniskowych

wàtroby wed∏ug zaleceƒ EFSUMB.

Wyk∏adowcy prezentowali tak˝e wybrane przez siebie

ciekawe przypadki z zakresu diagnostyki narzàdów jamy

brzusznej z zastosowaniem uÊk. Na koniec spotkania zor-

ganizowano krótki quiz, w którym uczestnicy sympozjum

w formie g∏osowania (dzi´ki nowoczesnemu systemowi

tele-voting) mogli postawiç wst´pne rozpoznanie po

obejrzeniu prezentacji wybranych przypadków badania

usg z zatosowaniem uÊk zmian ogniskowych wàtroby.

Spotkanie up∏yn´∏o w mi∏ej, naukowej atmosferze.

GoÊcie, mimo napi´tego i d∏ugiego programu do koƒca

wykazali du˝e zainteresowanie a organizacja sympozjum

by∏a wzorowa dzi´ki staraniom pracowników firmy Brac-

co/Altanapharma i AAEDPro.

Ca∏ej oprawie naukowej i towarzyskiej spotkania do-

dawa∏a smaku atmosfera starego Krakowa, którego wie-

czorne uroki pozna∏a cz´Êç uczestników spotkania.

Na zakoƒczenie chcia∏bym podkreÊliç, i˝ by∏o to pierw-

sze takie sympozjum w Polsce, poÊwi´cone w ca∏oÊci ul-

trasonograficznym Êrodkom kontrastujàcym i ich mo˝li-

woÊciom diagnostycznym. Jestem pewien, ˝e zapoczàtku-

je ono cykl ciekawych spotkaƒ i dyskusji dotyczacych tej

dziedziny ultrasonografii, która ma szans´ szybko rozwi-

nàç si´ w naszym kraju.

Maciej J´drzejczykZak∏ad Diagnostyki Obrazowej

II Wydzia∏u AM w Warszawie


Sprawozdanie z sympozjum IBISCUS


Sprawozdanie z konwencji AmerykaƒskiegoInstytutu Ultradêwi´ków w Medycynie(AIUM) 2005

Wies∏aw Jakubowski, Rafa∏ S∏apa

Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie

W dniach 19-22 czerwca 2005 w Orlando na Florydzie

mia∏a miejsce konwencja Amerykaƒskiego Instytutu Ul-

tradêwi´ków w Medycynie. By∏ to z zjazd szczególny, ze

wzgl´du na obchody 50-lecia AIUM.

Historii ultrasonografii by∏a poÊwi´cona interaktywna

sesja prowadzona przez Profesora BB Goldberga – „O-

brazy dnia wczorajszego i wspó∏czesnoÊç“. W trakcie sesji

przedstawiono liczne obrazy historycznych badaƒ ultraso-

nograficznych, a zaproszeni eksperci oraz publicznoÊç od-

powiada∏a na pytania zwiàzane z typem badania, aparatu-

rà, okresem badania i diagnozà. Wspó∏czesnoÊç repre-

zentowa∏a ultrasonografia trójwymiarowa.

Wed∏ug niektórych autorytetów w dziedzinie ultradê-

wi´ków ultrasonografia trójwymiarowa jest prze∏omem

w diagnostyce ultrasonograficznej, poniewa˝ pozwala

przedstawiç obrazy ultrasonograficzne w sposób podobny

jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny,

w postaci prezentacji wielop∏aszczyznowej lub prezentacji

obj´toÊciowej z zastosowaniem ró˝nych algorytmów. Poza

wspania∏à dokumentacjà i prezentacjà dla celów klinicz-

nych i diagnostycznych ró˝nych typów badaƒ, ultrasono-

grafia trójwymiarowa pozwala w wystandaryzowany spo-

sób przeprowadziç badanie p∏odu lub badanie ginekolo-

giczne. Sà te˝ próby standaryzacji badania sutków w spe-

cjalnie zaprojektowanym urzàdzeniu ∏àczàcym mamogra-

fi´ z ultrasonografià trójwymiarowà. Ponadto ultrasono-

grafia trójwymiarowa, umo˝liwi fuzj´ obrazów (tomogra-

fia komputerowa, rezonans magnetyczny, SPECT, PET),

co szczególnie mo˝e byç przydatne w ∏àczeniu informacji

anatomicznej i czynnoÊciowej.

Nowym, wa˝nym dzia∏em ultrasonografii sà badania

z ultrasonograficznymi Êrodkami kontrastujàcymi. Wy-

k∏ady prezentowane na zjeêdzie podkreÊla∏y, ˝e zastoso-

wanie tej metody pozwala konkurowaç ultrasonografii

z tomografià komputerowà i rezonansem magnetycznym

w zakresie wykrywania zmian ogniskowych w wàtrobie

i daje przewag´ w zakresie charakteryzowania zmian

ogniskowych w wàtrobie oraz oceny ˝ywotnoÊci guza po

miejscowym leczeniu. Ponadto aparatura jest przenoÊna,

niedroga, a badanie realizowane w czasie rzeczywistym.

Wizualizacja naczyƒ i struktur unaczynionych pozwa-

la ró˝nicowaç zmiany lite od torbieli z∏o˝onych, obszar

nacieku zapalnego od ropnia, guzy dobrze unaczynione

od s∏abo unaczynionych itd. Ponadto mo˝liwoÊci ró˝nych

technik ultrasonograficznych w badaniach kontrastowych

pozwalajà ró˝nicowaç obszary o ró˝nym przep∏ywie krwi,

co mo˝e przewy˝szaç informacje uzyskane za pomocà to-

mografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego,

z mo˝liwoÊcià wykonania badania przy ∏ó˝ku lub na sali

operacyjnej.

Na zjeêdzie przedstawiono równie˝ w oparciu o ró˝ne

systemy ultrasonograficzne badania dotyczàce w∏asnoÊci

elastycznych tkanek. Prezentowane prace w przedstawia∏y

skomplikowanà metodyk´ analizy elastografii w zakresie

mi´dzy innymi chorób tarczycy i macicy. Za pewne dalsze

badania pozwolà ustaliç mo˝liwoÊci tej nowej techniki.

Na konwencji nie zabrak∏o akcentów zwiàzanych

z parkiem Walta Disneya w Orlando, jak na przyk∏ad za-

bawa z myszkà Mickey.

Nie zabrak∏o polskich akcentów na tym zjeêdzie.

Przedstawiciele polskiej ultrasonografii w sesjach plenar-

nych przedstawili nast´pujàce doniesienia:

1. Ocena wartoÊci diagnostycznej pomiarów Vmax,

Vmin, PI i RI w diagnostyce zw´˝enia pnia trzewnego

przed i po podaniu levovistu – analiza krzywych ROC.

Drelich-Zbroja A., Jargiello T., Wolski A., Zywicki W.,

Szczerbo-Trojanowska M.;

2. Zastosowanie ultrasonografii ze Êrodkiem kontra-

stujàcym w monitorowaniu po wewnàtrznaczyniowym le-

czeniu t´tniaków aorty brzusznej stentami rozga∏´ziony-

mi. Drelich-Zbroja A., Jargiello T., Wolski A., Zywicki

W., Szczerbo-Trojanowska M.;

3. Analiza ró˝nicowa unaczynienia unaczynienia guz-

ków tarczycy ocenianego za pomocà algorytmu obj´toÊcio-

wego ultrasonografii 3D z Dopplerem mocy. S∏apa R.Z.,

Slowinska-Srzednicka J., Szopiƒski K.T., Jakubowski W.;

4. Cechy guzków tarczycy w ultrasonografii 3D w ska-

li szaroÊci (prezentacje MPR i obj´toÊciowa). S∏apa R.Z.,

Slowinska-Srzednicka J., Szopiƒski K.T., Jakubowski W.


Janusz Tyloch

Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,Uniwersytet Miko∏aja Kopernika w ToruniuKierownik: prof. dr hab. med. Zbigniew WolskiAdres: Katedra i Klinika Urologii C. M. im. L. Rydygiera, Szpital Uniwersytecki im. A. Jurasza, ul. M. Sk∏odowskiej-Curie 9,85-094 Bydgoszcz

Zarzàd G∏ówny Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego na posiedzeniu w dniu 8 lutego 2005 roku podjà∏uchwa∏´ o nadaniu imienia wybitnego polskiego ultrasonografisty, prof. dr hab. med. Zdzis∏awa Boronia, nagrodzieprzyznawanej najlepszej pracy doktorskiej z zakresu ultrasonografii obronionej w okresie mi´dzy zjazdami naukowymiTowarzystwa. Nagroda imienia Profesora Zdzis∏awa Boronia wr´czana b´dzie ka˝dorazowo w czasie uroczystoÊci inau-guracji kolejnego Zjazdu Towarzystwa.

Prof. zw. dr hab. med.

Zdzis∏aw Boroƒ urodzi∏

si´ 2 kwietnia 1925 roku

w Skale pod Ojcowem.

Studia lekarskie ukoƒczy∏

w 1954 roku w Akademii

Medycznej we Wroc∏a-

wiu. Tam te˝ uzyska∏ sto-

pieƒ doktora medycyny,

a nast´pnie w 1970 roku

stopieƒ doktora habilito-

wanego medycyny. 1971

roku zosta∏ kierownikiem

Zak∏adu Radiologii Pe-

diatrycznej Instytutu Ra-

diologii A. M. we Wro-

c∏awiu. Z chwilà powsta-

nia w Bydgoszczy w 1975 roku Filii Akademii Medycznej

w Gdaƒsku, Prof. Z. Boroƒ objà∏ stanowisko kierownika

Zak∏adu Radiologii, a po utworzeniu w 1984 roku Aka-

demii Medycznej w Bydgoszczy Prof. Boroƒ zosta∏ kie-

rownikiem Katedry i Zak∏adu Radiologii i Diagnostyki

Narzàdowej. Tak˝e w 1984 roku zosta∏ powo∏any na sta-

nowisko profesora nadzwyczajnego. Tytu∏ profesora zwy-

czajnego uzyska∏ w 1992 roku. W 1997 roku przeszed∏ na

emerytur´. Zmar∏ 19 grudnia 2002 po d∏ugiej i ci´˝kiej

chorobie [1, 2].

Prof. zw. dr hab. med. Zdzis∏aw Boroƒ w czasie swojej

22 letniej aktywnej dzia∏alnoÊci na stanowisku kierownika

Katedry i Zak∏adu Radiologii i Diagnostyki Narzàdowej

w Bydgoszczy zasadniczo zmieni∏ oblicze bydgoskiej ra-

diologii. Zaczyna∏ w Zak∏adzie Radiologii skromnie wypo-

sa˝onym w tradycyjne aparaty rentgenowskie starego ty-

pu. Dzi´ki Jego zdolnoÊciom organizacyjnym ju˝ w 1976

roku uruchomiona zosta∏a pracownia angiograficzna,

a rok póêniej, tj. w 1977 pracownia mammograficzna.

W 1983 uruchomiono pracowni´ endoskopii dróg ˝ó∏cio-

wych i trzustki – ERCP, a w 1984 roku pierwszà w regionie

pracowni´ badaƒ ultrasonograficznych [3, 4]. Kolejnymi

sukcesami by∏o uruchomienie w 1989 pracowni tomografii

komputerowej, oraz w 1998, ju˝ po przejÊciu na emerytu-

r´, pracowni rezonansu magnetycznego. Pracownia Medy-

cyny Nuklearnej Katedry Endokrynologii i Diabetologii

to w du˝ej mierze tak˝e dzie∏o Profesora Boronia [4].

Warto podkreÊliç, ˝e Profesor dba∏ o ca∏y region, nie tylko

o macierzysty Zak∏ad. Stàd cz´ste spotkania radiologów

w ramach Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiolo-

gicznego oraz wizytacje w placówkach rejonowych, które

odwiedza∏ jako specjalista wojewódzki i regionalny [4].

Profesor Zdzis∏aw Boroƒ pozostawi∏ po sobie bogaty

dorobek naukowy, a mianowicie oko∏o 170 prac opubli-

kowanych drukiem w naukowych pismach polskich i za-

granicznych. Tematyka prac dotyczy∏a radiodiagnostyki

wrodzonych wad uk∏adu moczowego, nabytych schorzeƒ

uk∏adu moczowego, kostnego, pokarmowego, zmian

przecià˝eniowych u sportowców, wysokiego wyczynu,

i diagnostyki w chorobach nowotworowych [1, 2, 5]. Ak-

tywnie uczestniczy∏ w ˝yciu naukowym. By∏ cz∏onkiem

wielu towarzystw naukowych, m.in.: Europejskiego To-

warzystwa Radiologicznego, Europejskiej Federacji To-

Nagroda Zarzàdu G∏ównego PolskiegoTowarzystwa Ultrasonograficznego imieniaprof. dr hab. med. Zdzis∏awa Boroniadla najlepszej pracy doktorskiej obronionejw okresie mi´dzy Zjazdami Naukowymi PTU

Prof. zw. dr hab. med. Zdzi-s∏aw Boroƒ.

warzystw Ultradêwi´kowych, Polskiego Lekarskiego To-

warzystwa Radiologicznego, Sekcji Ultradêwi´kowej

PLTR, Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. By∏

cz∏onkiem Zarzàdów G∏ównych: PLTR, Sekcji Ultradê-

wi´kowej PLTR, Polskiego Towarzystwa Ultrasonogra-

ficznego. By∏ cz∏onkiem za∏o˝ycielem: Polskiego Towarzy-

stwa Ultrasonograficznego, Oddzia∏u Pomorsko-Kujaw-

skiego Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicz-

nego, Oddzia∏u Bydgoskiego Sekcji Ultradêwi´kowej Pol-

skiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, Od-

dzia∏u Pomorsko-Kujawskiego Polskiego Towarzystwa Ul-

trasonograficznego. Profesor odby∏ wiele sta˝y zagranicz-

nych m.in. w Monachium, Erlangen, Berlinie, Rostoku,

Lipsku, Norymberdze, Kolonii, Graz, Filadelfii, Nowym

Jorku, Pradze, Hradec Kralowych, Wilno, a refleksjami

ch´tnie dzieli∏ si´ z wspó∏pracownikami [1, 2]. Odznaczo-

ny zosta∏ m. in.: Krzy˝em Oficerskim Orderu Odrodzenia

Polski, Krzy˝em Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski,

Medalem Komisji Edukacji Narodowej, Medalem za za-

s∏ugi dla Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Byd-

goszczy, Z∏otà Odznakà Polsko-Amerykaƒskiego Klubu

Medycznego i odznaczeniem: „Za szczególne zas∏ugi dla

rozwoju województwa bydgoskiego“ [1, 2, 5].

Pan Profesor Zdzis∏aw Boroƒ pozostawi∏ po sobie tak-

˝e licznà rzesz´ wychowanków, a wÊród nich 20 lekarzy

ró˝nych specjalnoÊci, którzy pod Jego kierunkiem uzy-

skali stopieƒ doktora nauk medycznych, a jeden z nich

stopieƒ doktora habilitowanego nauk medycznych [1, 2].

Szczególne miejsce w badaniach naukowych Profesora

zajmowa∏a ultrasonografia. Profesor tak okreÊla∏ swój sto-

sunek do ultrasonografii: Jako radiolog mam szczególnystosunek do tego „zjawiska“, które zdynamizowa∏o i zmie-ni∏o warsztat diagnostyczny w radiologii. Diagnostyka usgpozwoli∏a bowiem zrezygnowaç z wielu agresywnych ba-daƒ radiologicznych, przyspieszy∏a proces diagnostyczny,a swojà dost´pnoÊcià okreÊli∏a równie˝ miejsce pacjentaw tym procesie [6]. Katedra i Zak∏ad Radiologii i Dia-

gnostyki Narzàdowej, którym kierowa∏ Profesor, by∏ miej-

scem ogólnopolskich kur-

sów ultrasonograficzny-

ch. Tu tak˝e odbywa∏y si

egzaminy praktyczne zul-

trasonografii potrzebne

do uzyskania certyfika-

tu Polskiego Towarzy-

stwa Ultrasonograficz-

nego [5].

Prof. Boroƒ jest

wspó∏autorem pierw-

szego podrćznika

ultrasonografii wyda-

nego w j´zyku polskim.

Jest nim skrypt wyda-

ny przez Wydawnictwo

Uczelniane Akademii

Medycznej w Bydgosz-

czy w 1987 roku. Auto-

rzy podrćznika uzyska-

li w 1987 roku Nagro-

d´ Ministra Zdrowia

i Opieki Spo∏ecznej.

W dniu 12 czerwca

1999 roku na uroczystym zebraniu Oddzia∏u Pomorsko-Ku-

jawskiego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego,

poÊwićonym 15-leciu Ultrasonografii w Regionie Bydgo-

skim, Pan Profesor Boroƒ poinformowa∏ o ustanowieniu

przez siebie corocznej nagrody pieni´˝nej w wysokoÊci 500

z∏ dla najlepszej pracy doktorskiej z zakresu ultrasonografii

obronionej w Akademii Medycznej w Bydgoszczy. Profesor

by∏ pomys∏odawcà tej nagrody i jednoczeÊnie jej jedynym

fundatorem. Ârodki finansowe przeznaczone na nagrod´

pochodzi∏y bowiem z emerytury Profesora. Zarzàd Oddzia-

∏u Pomorsko-Kujawskiego Polskiego Towarzystwa Ultraso-

nograficznego, chcàc podkreÊliç hojnoÊç Profesora i uzna-

jàc Jego wielkie zas∏ugi dla rozwoju ultrasonografii zapro-

ponowa∏, aby t´ nagrod´ nazwaç Nagrodà Profesora Boro-

nia. Propozycja ta zosta∏a przyj´ta z aplauzem [7,8].

Z dniem 19 grudnia 2002 z powodu Êmierci fundatora na-

groda przesta∏a istnieç. W latach 1999–2002 nagrodzono

cztery prace doktorskie. Pierwszà nagrodzonà pracà by∏a,

obroniona w 1998 roku, praca doktorska dr W. Hryncewi-

cza pt. „Dopplerowska ocena przep∏ywu krwi w t´tnicach

przedramienia u chorych z przetokà t´tniczo-˝ylnà

promieniowo-odpromieniowà w okolicy nadgarstka“.

Kolejnymi laureatami byli: dr Hanna Mackiewicz- Nartowicz

za prac´ pt. „Ocena du˝ych naczyƒ szyjnych metodà

duplex-dopler u pacjentów z guzami szyi“, dr Ma∏gorzata

Burzyƒska-Makuch za prac´ pt.: „Miejsce ultrasonografii

w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego“,

oraz dr Agnieszka Chyczewska za prac´ pt.: „Ultrasono-

graficzna diagnostyka guzów i zmian guzopodobnych

przedramienia i r´ki“ [9, 10, 11]. Praca dr n. med. W.

Hryncewicza ukaza∏a si´ drukiem w formie ksià˝ki wydana

przez Oddzia∏ Pomorsko-Kujawski Polskiego Towarzystwa

Ultrasonograficznego. Pozosta∏e prace sà przygotowywane

do druku.

Wszyscy, którzy Profesora znali osobiÊcie podkreÊlajà,

˝e by∏ to cz∏owiek niezwyk∏ej kultury, o szerokich zainte-

resowaniach równie˝ poza medycznych. Optymista, który

umia∏ cieszyç si´ ˝yciem, w towarzystwie tryska∏ humo-

rem. Ja, piszàcy te s∏owa, Profesora pami´taç b´d´ jako

cierpliwego, wyrozumia∏ego i nienarzucajàcego swego

zdania promotora mojej pracy doktorskiej. Nasze drogi

spotka∏y si´, gdy mój ówczesny szef, Kierownik Katedry

i Kliniki Urologii doc. dr hab. med. Stanis∏aw Wróbel

ci´˝ko zachorowa∏ i oczywistym sta∏o si´, ˝e nie wróci do

pracy. Zosta∏em z rozpocz´tym doktoratem. Wtedy r´k´

poda∏ mi Profesor Boroƒ. Przyjà∏ mnie jako swego dokto-

ranta i zaakceptowa∏ temat rozpocz´tej pracy. Nie zapo-

mn´ Jego uwag, które brzmia∏y mniej wićej tak: „wiesz

ja bym zrobi∏ tak, ale to Twoja praca i zrobisz jak b´dziesz

uwa˝a∏“. OczywiÊcie korzysta∏em z cennych uwag do-

Êwiadczonego Profesora, a efektem by∏a pomyÊlna obro-

na pracy, oraz Nagroda Zarzàdu G∏ównego Polskiego To-

warzystwa Ultrasonograficznego, jakà praca ta zdoby∏a.

Profesor swojà postawà mobilizowa∏ do pracy naukowej,

a Jego ˝yczliwoÊç budzi∏a szacunek.

Zarzàd G∏ówny Polskiego Towarzystwa Ultrasono-

graficznego w uznaniu zas∏ug Profesora w rozwój diagno-

styki ultrasonograficznej w Polsce, bioràc pod uwag´ Jego

ogromnà aktywnoÊç naukowà w postaci iloÊci prac nauko-

wych opublikowanych drukiem, a tak˝e wystàpieƒ zjazdo-

wych i organizowanych kursów oraz du˝à aktywnoÊç orga-

nizacyjnà przejawiajàcà si´ w tworzeniu ˝ycia naukowego

Janusz Tyloch


Ok∏adka pierwszego polskiegopodrćznika ultrasonografii wy-danego pod redakcjà prof. drhab. med. Zdzis∏awa Boronia,nak∏adem Akademii Medycznejw Bydgoszczy jako skrypt dlastudentów w 1987 roku.


towarzystw naukowych oraz ich oddzia∏ów terenowych

postanowi∏ swà decyzjà z dnia 8 lutego 2005 r. uhonoro-

waç pami´ç Profesora i Jego dzie∏a nadajàc jednej ze

swych nagród Jego Imi´. Wróci∏a wić nagroda imienia

Profesora Boronia, zmieni∏ si´ tylko fundator nagrody.

W dniu 11 grudnia 2004 uczeƒ Profesora, wieloletni

Jego zast´pca i nast´pca, Pan Prof. dr hab. med. W∏ady-

s∏aw Lasek dokona∏ uroczystego ods∏onićia tablicy pa-

miàtkowej na terenie Zak∏adu Radiologii poÊwićonej

Profesorowi Boroniowi.

PiÊmiennictwo:

1. Lasek W. L.: „Prof. zw. dr hab. med. Zdzis∏aw Boroƒ – wspo-

mnienie poÊmiertne“, Polish Journal of Radiology, 2003, 68, 1: 107.

2. Lasek W.: „Prof. zw. dr hab. med. Zdzis∏aw Boroƒ“, Primum

non nocere – Biuletyn Bydgoskiej Izby Lekarskiej, 2003, 2, 15.

3. Lasek W.: „Katedra i Zak∏ad Radiologii i Diagnostyki Obrazo-

wej“ w “Akademia Medyczna im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy.

1984-2004“, Bydgoszcz 2004.

4. Pilecki St.: „Zmar∏ Cz∏owiek, który przeczyta∏ wszystkie ksià˝ki“.

Primum non nocere – Biuletyn Bydgoskiej Izby Lekarskiej, 2003, 1, 4.

5. Kubiak M.: „˚a∏obna Rada Wydzia∏u Lekarskiego poÊwićo-

na pamići profesora Zdzis∏awa Boronia“, WiadomoÊci Akademic-

kie – Pismo Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,

2003, 1 (9): 11-12.

6. Boroƒ Z.: „Z historii ultrasonografii“, Primum non nocere –

Biuletyn Bydgosko-Pilskiej Izby Lekarskiej, 1999, 11 (104), 13-14.

7. Tyloch J.: „15-lecie ultrasonografii w regionie bydgoskim“.

Primum non nocere – Biuletyn Bydgosko-Pilskiej Izby Lekarskiej,

1999, 11 (104), 12-13.

8. Tyloch J.: „Sprawozdanie z uroczystego Zebrania Naukowego

Oddzia∏u Pomorsko-Kujawskiego Polskiego Towarzystwa Ultraso-

nograficznego, 12 czerwca 1999, Bydgoszcz“, Ultrasonografia, 2000,

4, 98-99.

9. Tyloch J.: „Nagroda naukowa prof. Zdzis∏awa Boronia –

Pierwszy laureat“, Primum non nocere – Biuletyn Bydgosko- Pilskiej

Izby Lekarskiej, 2000, 3 (108), 11.

10. Tyloch J.: „Sprawozdanie z dzia∏alnoÊci Oddzia∏u Pomorsko-

Kujawskiego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w latach

1996-2000“, Ultrasonografia, 2001, 6, 114.

11. Tyloch J.: „Nagroda Profesora Boronia“, Primum non nocere

– Biuletyn Bydgoskiej Izby Lekarskiej, 2001, 2 (108), 12-13.

Nagroda Zarzàdu G∏ównego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego im. prof. dr hab. med. Zdzis∏awa Boronia...

Tablica pamiàtkowa poÊwićona pamići prof. zw. dr hab.med. Zdzis∏awa Boronia.


Szanowny Panie Redaktorze,

Dzi´kuj´ za drukowanie moich listów do Redakcji.

Skoro je Pan drukuje – majà sens.

Lubi´ je pisaç, bo pozwalajà mi opisywaç to, co mnie

interesuje, z∏oÊci, podnieca i czym ˝yj´ w odniesieniu do

mojej zawodowej aktywnoÊci, jakà jest ultrasonografia.

Dosta∏em ciep∏y list od Pani Doktor z po∏udnia Polski

z kategorycznym ˝àdaniem, abym si´ ujawni∏ i nie pisa∏

pod pseudonimem.

Pani Doktor napisa∏a w tym liÊcie, ˝e zdecydowanie

wie, kto kryje si´ pod tym pseudonimem (nota bene to

osoba, co do której mam wielkà estym´ i szacunek). Nie-

stety pani Doktor nie poda∏a nazwiska, którego si´ domy-

Êla∏a (sic!). Pani pozwoli, ˝e dalej b´d´ si´ skrywa∏ pod

pseudonimem Stanis∏aw Dorenda. Wićej pod tym pseu-

donimem mog´ bez skr´powania napisaç i powiedzieç.

A jest o czym. W mojej ukochanej polskiej ultrasono-

grafii ciàgle dzieje si´ du˝o i to ciekawie.

Zaczn´ od tego, co mnie zasmuci∏o. Szykowa∏em si´

z dobrà motywacjà, ˝eby wziàç udzia∏ w wolne, majowe

dni 1-2 maja 2005 roku w ZamoÊciu, w Sympozjum w ra-

mach „Spotkaƒ z ultrasonografià“ dedykowanemu ultra-

sonografii w gabinecie lekarza rodzinnego.

Z du˝ym niesmakiem i rozczarowaniem przeczyta∏em

zawiadomienie, ˝e spotkanie to nie odb´dzie si´ ze wzgl´-

du na znikome nim zainteresowanie. Wierzyç mi si´ nie

chcia∏o. Majàc w pamići entuzjazm lekarzy rodzinnych

garnàcych si´ na kursy praktycznego nauczania diagnosty-

ki usg w ramach Roztoczaƒskiej Szko∏y Ultrasonografii,

przesta∏em cokolwiek rozumieç. Wedle mojej orientacji,

spoÊród przesz∏o 8 tysićy czynnych obecnie w Polsce leka-

rzy rodzinnych, jedna trzecia z nich praktycznie wykonuje

badania usg. I co? I nic. Czy˝by to oznacza∏o, ˝e sà lekarze

rodzinni ju˝ tak nauczeni ultrasonografii, ˝e nie potrzebu-

jà wićej nauki? By∏by to fenomem w Unii Europejskiej.

MyÊlàc pragmatycznie dochodz´ do innych, smutniej-

szych wniosków. Nie czujà potrzeby uczenia si´ i inwesto-

wania w dalszy swój zawodowy rozwój. JeÊli to jest praw-

dà, to wieje zgrozà. Nale˝y si´ zastanowiç, czy nie przepi-

saç si´ do innego lekarza rodzinnego, najpierw pytajàc

go, na jakich kursach i szkoleniach by∏ w ostatnim roku

kalendarzowym. Jest mi niedobrze, jak o tym myÊl´.

Wstyd mi za Was Koledzy lekarze rodzinni.

Lekarz zawsze brzmia∏o mi dumnie. Cha∏turnik to mi-

zeria. Szkoda, ˝e dotyczy zdrowia.

Mam nadziej´, ˝e to tylko jednorazowa wpadka. B´d´

to bacznie obserwowa∏. W ramach eksperymentu udam

si´ do mojego lekarza rodzinnego z proÊbà o ocen´ ultra-

sonograficznà kondycji mojej wàtroby i nadnerczy. Ju˝

szczytuj´ czytajàc wynik badania usg.

Koledzy lekarze rodzinni – b´dàc po waszej stronie,

zachćam ustawicznie do permanentnego kszta∏cenia,

w tym w ultrasonografii.

Dosyç narzekaƒ, dzieje si´ tyle dobrych i pozytywnych

zdarzeƒ w naszej ultrasonografii. Spotkanie, kolejne z ul-

trasonografià w dniach 4-6 czerwca 2005 roku, znowu

w pi´knym zamku w Sieniawie, poÊwićone diagnostyce

chorób sutka z wysoce merytorycznymi odniesieniami

do epidemiologii chorób sutka, w tym raka i wspó∏czesnych

sposobach leczenia raka sutka. Du˝e brawa za tak meryto-

ryczne grono znakomitych wyk∏adowców. Merytorycznie

na najwy˝szym poziomie, organizacyjnie na medal, towa-

rzysko pysznie. Kole˝anki i Koledzy nieobecni – wiele stra-

ciliÊcie! Obecni na tym Sympozjum wzi´li wszystko, co naj-

lepsze. Gratulacje dla Organizatora – Roztoczaƒskiej

Szko∏y Ultrasonografii. Oby takie szko∏y i nauczajàce me-

dycyny w Polsce instytucje rodzi∏y si´ na kamieniu.

Jako jeden z pierwszych zapisa∏em si´ na list´ odbior-

ców ksià˝ki pt. „Diagnostyka obrazowa w chorobach sut-

ka“, która w oparciu o treÊci merytoryczne tego Sympo-

zjum ma si´ ukazaç w Serii Wydawniczej „Praktyczna Ul-

trasonografia“ na prze∏omie sierpnia i wrzeÊnia 2005 roku.

Otrzyma∏em Komunikat z informacjami o VIII Nauko-

wym Zjeêdzie PTU w 2006 roku, maj, ZamoÊç, Roztocze.

Dobrze to wymyÊlili jego organizatorzy. Ca∏ym sercem i in-

telektem jestem za tym, aby tej rangi spotkania naukowe

odbywa∏y si´ poza zblazowanymi Êrodowiskami akademic-

kimi z ich sztampà, niedobrà rutynà, wysokimi cenami.

Bardzo mi odpowiada ZamoÊç, stolica polskiego Roz-

tocza, cudowne miasto czystego renesansu. Zaprasza

mnie na ten Zjazd Prezydent ZamoÊcia Pan Marcin Za-

mojski, protoplasta w pierwszej linii ordynatów zamoj-

skich. Ciesz´ si´ z tego spotkania. To godne miejsce, hi-

storycznie warte odwiedzenia i poddania si´ jego atmos-

ferze. Moje PTU, strza∏ w dziesiàtk´ – ju˝ wp∏aci∏em

uczestnictwo i jak mi tylko stan fizyczny pozwoli, b´d´

z ca∏à pewnoÊcià.

Imponuje mi obecny Zarzàd G∏ówny PTU, który

konsekwentnie usuwa z listy swoich cz∏onków nieuczciwe

osoby, które nie p∏acà sk∏adek cz∏onkowskich. Ile tu od-

niesienia do czasów minionych. Ja jestem cz∏onkiem

PTU od 1990 roku i tylko raz dosta∏em reprymend´ od

cudownej Damy Pani Zofii Ni˝yckiej za opóênienie

w op∏acaniu sk∏adki cz∏onkowskiej. By∏o warto, bo us∏y-

sza∏em od Pani Zofii, ˝e z du˝ym skr´powaniem przypo-

mina mi o zaleganiu z op∏atà sk∏adki. By∏o to najsubtel-

niejsze i najbardziej delikatne przypomnienie o podj´-

tych zobowiàzaniach. Od tego przypomnienia p∏ac´

sk∏adki cz∏onkowskie na bie˝àco.

PTU potrzebni sà cz∏onkowie aktywni, a nie figuranci.

Nie chc´ byç figurantem, bo to niepowa˝ne.

Powsta∏a nowa Sekcja tematyczna PTU – zastosowaƒ

usg w chirurgii. Sàdz´, ˝e to potrzebna Sekcja, zw∏aszcza,

˝e jej inicjatorami sà Koledzy z Krakowa, którzy majà

jedno z najwi´kszych doÊwiadczeƒ w tym zakresie. Widaç

w organizatorach nowej Sekcji ch´ç do dzia∏ania, skoro

jeszcze w tym roku w dniach 4-6 listopada organizujà spo-

List do Redakcji


tkanie Sekcji z bardzo ciekawym programem naukowym.

Ju˝ si´ zapisa∏em na to spotkanie. MyÊl´, ˝e warto pos∏u-

chaç màdrych ludzi i troch´ si´ pouczyç.

Dobrze, naprawd´ dobrze, ˝e PTU stwarza w ka˝dym

roku tyle mo˝liwoÊci dokszta∏cania si´. Oby tylko nam

wszystkim starczy∏o ÊwiadomoÊci i wyobraêni co do po-

trzeby takiego w∏asnego, ustawicznego kszta∏cenia si´, do

czego goràco zach´cam.

Zbli˝a si´ czas urlopów, wakacji i odpoczynku. Niech

to b´dzie dobry czas, czego Redakcji i wszystkim Czytel-

nikom kwartalnika ULTRASONOGRAFIA serdecznie

˝ycz´.

Do us∏yszenia po wakacjach

Stanis∏aw Dorenda


CZASOPISMO ULTRASONOGRAFIA

Regulamin nadsy∏ania prac: "Ultrasonografia" jest czasopismem naukowym.

W czasopiÊmie "Ultrasonografia" zamieszczane sà:

1. prace naukowe dotyczàce badaƒ podstawowych, kli-

nicznych, prace poglàdowe oraz opisy przypadków

z zakresu szeroko rozumianej diagnostyki obrazowej,

do której zalicza si´ rentgenodiagnostyk´, tomografi´

komputerowà, rezonans magnetyczny, medycyn´ nu-

klearnà i ultrasonografi´,

2. streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich, pro-

gramów naukowych typu granty krajowe i mi´dzyna-

rodowe,

3. informacje, sprawozdania i kroniki dotyczàce dzia∏al-

noÊci naukowej, szkoleniowej i organizacyjnej zak∏adów

i pracowni diagnostycznych oraz medycznych towa-

rzystw naukowych zwiàzanych z diagnostykà obrazowà,

4. listy do redakcji,

5. kalendarium krajowych i mi´dzynarodowych szkoleƒ,

zjazdów i sympozjów naukowych,

6. recenzje i informacje o piÊmiennictwie i publikacjach

ksià˝kowych z zakresu diagnostyki obrazowej,

7. materia∏y informacyjne i reklamowe firm produkujà-

cych sprz´t, aparatur´ i Êrodki stosowane w diagnosty-

ce obrazowej.

Wszystkie prace i inne materia∏y zamieszczane w czaso-

piÊmie mogà byç drukowane w j´zyku polskim i angielskim.

Rodzaje publikacjiRedakcja przyjmuje prace oryginalne, poglàdowe, do-

niesienia wst´pne, opracowania kazuistyczne oraz zama-

wia artyku∏y redakcyjne. Praca oryginalna to opis badaƒ

naukowych, ich techniki lub przyrzàdu. Powinna przyczy-

niç si´ istotnie do zwi´kszenia wiedzy oraz powinna byç

napisana w taki sposób, by odpowiednio przygotowany

badacz móg∏, pos∏ugujàc si´ wskazaniami tekstu, powtó-

rzyç i sprawdziç doÊwiadczenia, obserwacje i obliczenia

autora oraz oceniç jego wnioski. Warunki powy˝sze po-

winny równie˝ spe∏niaç nadsy∏ane streszczenia prac habi-

litacyjnych, doktorskich bàdê programów naukowych.

Doniesienie wst´pne zawiera informacje naukowe

o trwajàcych badaniach. Wyniki tych badaƒ nie sà wyczer-

pujàce i ostatecznie opracowane.

Praca kazuistyczna to zwi´z∏e opracowanie informacji na-

ukowej, opartej na pojedynczych przypadkach klinicznych.

Praca poglàdowa to praca, w której zbiera si´, analizu-

je i omawia informacje naukowe ju˝ og∏oszone w kon-

frontacji z w∏asnym doÊwiadczeniem.

Uk∏ad pracy oryginalnej Prac´ oryginalnà nale˝y podzieliç na rozdzia∏y: wst´p,

metoda i materia∏, wyniki, omówienie, wnioski, piÊmien-

nictwo i streszczenie. We WWsstt´ppiiee podaje si´ niezb´dne

poj´cia i definicje oraz okreÊla cel badania. W rozdziale

Materia∏ i metoda nale˝y zwi´êle i dok∏adnie przedstawiç

metod´, aparatur´ oraz wyczerpujàco scharakteryzowaç

materia∏ doÊwiadczalny lub kliniczny. Metod znanych

z piÊmiennictwa nie nale˝y opisywaç ponownie, lecz po-

daç odpowiednie êród∏a. W pracy przedstawiajàcej wyni-

ki eksperymentu klinicznego na ludziach nale˝y wyraênie

stwierdziç, ˝e dochowano zaleceƒ etycznych miejscowego

komitetu spraw etycznych w badaniach klinicznych albo

zaleceƒ deklaracji z Helsinek z 1975 r. i aktów póêniej-

szych. Przy przedstawianiu wyników badaƒ na zwierz´-

tach nale˝y stwierdziç, ˝e przestrzegano podstawowych

zasad opieki i u˝ycia zwierzàt do badaƒ doÊwiadczalnych.

W rozdziale WWyynniikkii nale˝y systematycznie przedstawiaç

w tekÊcie, tabelach i na wykresach wyniki doÊwiadczeƒ.

W miar´ mo˝noÊci nale˝y stosowaç metody statystyczne

dla okreÊlenia wiarygodnoÊci wniosków. W Omówieniu

autor mo˝e przedstawiç w∏asne wyniki na tle doÊwiad-

czeƒ innych oraz omówiç zalety i s∏abe strony propono-

wanych hipotez i rozwiàzaƒ metodycznych. Wnioski po-

winny zawieraç tylko uogólnienia wynikajàce z badaƒ

oraz ewentualnie okreÊliç ich dalsze kierunki. W SSppiissiiee

ppiiÊÊmmiieennnniiccttwwaa nale˝y umieÊciç jedynie prace wykorzysta-

ne w tekÊcie, pomijajàc êród∏a podr´cznikowe. Spis ten

nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie, wweedd∏∏uugg kkoolleejjnnooÊÊccii

ccyyttoowwaaƒƒ, w akapitach po 10 pozycji. W ka˝dej pozycji na-

le˝y zastosowaç nast´pujàcà kolejnoÊç:

1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów

cytowanej pracy

2. tytu∏ artyku∏u

3. nazw´ czasopisma w skrócie wg Index Medicus

4. rok

5. tom

6. stron´ poczàtkowà i koƒcowà pracy

PPrrzzyyttaacczzaajjààcc kkssiiàà˝kkii nnaallee˝yy ppooddaaçç::

1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów

2. tytu∏ ksià˝ki

3. tom

4. stron´ poczàtkowà rozdzia∏u

5. wydawnictwo

6. miejsce wydania ksià˝ki

7. rok wydania

Praca oryginalna i praca poglàdowa mo˝e powo∏ywaç

si´ najwy˝ej na 20 pozycji piÊmiennictwa, a opracowanie

kazuistyczne na 5 pozycji piÊmiennictwa. Do pracy nale˝y

do∏àczyç SSttrreesszzcczzeenniiee w j´zyku polskim i angielskim na

osobnych stronach maszynopisu. Musi ono zawieraç od-

powiedê na pytanie co, dlaczego i jak badano, jakie fakty

i zale˝noÊci wykryto i co z tego wynika. Nale˝y sporzàdziç

je w formie bezosobowej, w obj´toÊci 250-300 s∏ów. Kar-

ta streszczenia winna zawieraç pe∏ny tytu∏ pracy, pierwszà

liter´ imienia oraz nazwisko autora lub podtytu∏ "stresz-

czenie" oraz tekst streszczenia. Obj´toÊç pracy oryginal-

nej lub poglàdowej nie mo˝e przekraczaç 12 stron, opra-

cowania kazuistycznego - 3 stron maszynopisu ∏àcznie ze

wszystkimi materia∏ami.


Przygotowanie tekstuTekst pracy nale˝y napisaç w edytorze Word pracujà-

cym w Êrodowisku Windows, stosujàc rozmiar czcionki 12,

odst´p mi´dzy wierszami 1,5 wiersza. Zdania i wyrazy,

które majà byç w druku wyró˝nione, nale˝y adekwatnie

zaznaczyç (np. kursywa, pismo pogrubione itp.). Na

pierwszej stronie pozostawia si´ u góry 10 cm wolnego

miejsca dla redakcji. NNaasstt´ppnniiee kkoolleejjnnoo ppooddaajjee ssii´ ttyyttuu∏∏

pprraaccyy ((ww jj´zzyykkuu ppoollsskkiimm ii aannggiieellsskkiimm)),, ppee∏∏nnee iimmiioonnaa ii nnaa--

zzwwiisskkaa aauuttoorróóww,, nnaazzww´ zzaakk∏∏aadduu,, zz kkttóórreeggoo ppoocchhooddzzii pprraaccaa,,

iimmii´ ii nnaazzwwiisskkoo kkiieerroowwnniikkaa ppllaaccóówwkkii,, ppee∏∏nnyy aaddrreess mmiieejjssccaa

pprraaccyy ppiieerrwwsszzeeggoo aauuttoorraa aarrttyykkuu∏∏uu,, aaddrreess mmaaiilloowwyy aauuttoorraa

oraz streszczenie i s∏owa kluczowe (w j´zyku polskim i an-

gielskim). Prac´ nale˝y nades∏aç w 2 egzemplarzach. Nie-

zb´dne jest dostarczenie dyskietki komputerowej z tek-

stem pracy jak równie˝, o ile to mo˝liwe, z grafikà. Do

pracy nale˝y do∏àczyç oÊwiadczenie, ˝e nie zosta∏a równo-

czeÊnie z∏o˝ona do innego czasopisma ani opublikowana

w nades∏anej formie. Je˝eli w pracy wykorzystuje si´ ma-

teria∏y uprzednio opublikowane lub takie, do których pra-

wa autorskie posiada inna ni˝ autor pracy placówka lub

osoba, nale˝y równie˝ do∏àczyç pisemnà zgod´ w∏aÊciciela

praw autorskich na ich wykorzystanie. Nadsy∏ajàc prac´

bez takiej zgody jej autor oÊwiadcza, ˝e posiada pe∏ne pra-

wa autorskie (w rozumieniu ustawy o ochronie praw au-

torskich) do wszystkich materia∏ów ∏àcznie z ilustracjami.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutki prawne

wynik∏e z niedotrzymania powy˝szych zasad.

Miary i mianaNale˝y stosowaç jednostki miar mi´dzynarodowego

uk∏adu jednostek miar (SI) oraz ich obowiàzujàce skróty.

Mianownictwo anatomiczne ∏aciƒskie powinno odpowia-

daç terminologii paryskiej z roku 1955 (NAP), a polskie

terminologii polskiej z roku 1958 (MAP).

Przygotowanie rycin, tabeli wykresów

Rysunki kreskowe nale˝y wykonaç tuszem na kalce

technicznej lub komputerowo tak, aby by∏y profesjonalnej

jakoÊci. Rysunki opisuje si´ pismem technicznym, znaki

powinny byç wysokoÊci 6-12 mm. Radiogramy i fotografie,

najlepiej wielkoÊci pocztówki, mo˝na dostarczaç w postaci

odbitek stykowych na b∏yszczàcym papierze fotograficz-

nym lub (lepiej) w formie oryginalnej, tj. w postaci klisz

rentgenowskich, klisz z multiformat kamery lub zdj´ç z vi-

deoprintera. Wszelkie oznaczenia, np. w postaci strza∏ek,

wskazujàce na istotne elementy obrazu, powinny byç doko-

nywane na kalce technicznej lub do∏àczonej kserokopii

zdjćia, zamiast na oryginale. Na odwrocie rycin nale˝y je

opisaç kolejnymi cyframi arabskimi i nazwiskiem autora

pracy oraz oznaczyç gór´ i dó∏. Opisy rycin nale˝y sporzà-

dziç na osobnej stronie maszynopisu. Podpis do ryciny nie

mo˝e przekraczaç 3 wierszy tekstu. Tabele nale˝y przygo-

towaç na oddzielnym wydruku komputerowym. Stosujàc

komputerowe przygotowanie tabel, nale˝y pos∏ugiwaç si´

prostym graficznie, czarno-bia∏ym stylem edycji bez dodat-

kowego cieniowania i t∏a. Tabele nale˝y oznaczaç numera-

cjà rzymskà, a ich treÊç zwi´êle opisaç w g∏ówce.

Post´powanie redakcjiNades∏ana praca zostaje umieszczona w tece redakcyjnej.

Maszynopis pracy poddaje si´ recenzjom. Kompetentnych

recenzentów wyznacza redakcja. Recenzenci przygotowujà

opinie, które zawierajà zalecenia i sugestie poprawek oraz

uzupe∏nieƒ treÊci i formy artyku∏u. Dyskwalifikacja nades∏a-

nego maszynopisu wymaga dwu niezale˝nych negatywnych

recenzji. Ostateczna decyzja o druku pracy nale˝y do redak-

cji. Redakcja zastrzega sobie prawo odmowy druku pracy za-

wierajàcej wyniki badaƒ, w których nie przestrzegano zasad

etycznych eksperymentu klinicznego bàdê regu∏ prawa autor-

skiego. ˚adnych materia∏ów, niezale˝nie od tego, czy b´dà

wydrukowane, czy te˝ nie, redakcja nie zwraca. Redakcja za-

strzega sobie prawo do poprawiania b∏´dów w mianownic-

twie i uchybieƒ stylistycznych, zmniejszenia obj´toÊci nade-

s∏anej pracy, usunićia zb´dnych rycin lub wykresów bez po-

rozumienia z autorem. Za dat´ przyjćia do druku uwa˝a si´

dat´ nades∏ania ostatecznej wersji artyku∏u zakwalifikowane-

go do druku. Regulamin wchodzi w ˝ycie z dniem wydruko-

wania pierwszego numeru "Ultrasonografii".

Zasady przygotowania reklam:Zasady ogólne:FFoorrmmaatt pprraaccyy 221100 xx 229977 mmmm ++ mmiinniimmaallnnaa wwiieellkkooÊÊçç ssppaa--

ddóóww -- 33 mmmm poza format obcićia strony. Obszar wolny

od tekstu – 3 mm do wewnàtrz od linii obcićia.

II.. RReekkllaamm´ nnaallee˝yy pprrzzyyggoottoowwaaçç ww ppoossttaaccii eelleekkttrroonniicczznneejj::

1. pliku eps lub tiff (CMYK, rozdzielczoÊç - 300 DPI)

2. pliku Postscriptowego (PS)PPrrzzyyggoottoowwaanniiee pplliikkuu PPoossttssccrriippttoowweeggoo ((PPSS))::

Plik PS nale˝y wygenerowaç na urzàdzenie Linotronic

330, 530 lub wy˝szy. Nale˝y w∏àczyç opcj´ separacji, pase-

rów, formatówek. Plik PS powinien byç przed wys∏aniem

sprawdzony odpowiednim programem (Ghost Script,

Adobe Distiller /Reader) w celu detekcji b∏´dów i zgod-

noÊci z dostarczanà makietà!

Pliki powinny zawieraç kompletny opis strony i zawar-

tych elementów (np.: definicja fontów, bitmapy w wyso-

kiej rozdzielczoÊci).

Nazwy plików nie mogà mieç zawieraç polskich liter,

spacji oraz znaków specjalnych (typu: * , > \ / ? itp), do-

puszczalny jest jedynie podkreÊlnik (_).

Materia∏y powinny byç dostarczone na noÊnikach CD-

ROM (zapis jednosesyjny) lub ∏àczem elektronicznym

(na serwer FTP pliki skompresowane ZIPem). Do noÊni-

ka nale˝y do∏àczyç makiet´ w postaci wydruku lub posta-

ci elektronicznej w formacie pdf oraz wskazane by∏oby

dostarczenie próby kontraktowej (odbitka próbna) w sys-

temie cyfrowym (wykonywanych w systemach Dupont-

Digital Cromalin lub CreoScitex-IRIS).

IIII.. RReekkllaamm´ mmoo˝nnaa rróówwnniiee˝ pprrzzyyggoottoowwaaçç ww ppoossttaaccii ddiiaappoozzyy--

ttyywwóóww, do których nale˝y do∏àczyç Matchprint lub Cromalin.

W przypadku problemów technicznych lub w celu otrzy-

mania dodatkowych informacji prosimy o kontakt:

Marta Kawecka, Poligrafia S.A. Studio Grafiki Kompute-rowej, Kielce, tel. (041) 34 06 221.

ISSN 1429-7930 Nr 22, 2005 nr - usg.com.pl · sonografii. Informacje o szkoleniach i sympozjach...

Documents

Transcript of ISSN 1429-7930 Nr 22, 2005 nr - usg.com.pl · sonografii. Informacje o szkoleniach i sympozjach...