ISSN 1429-7930 Nr 26, 2006 nr · 2015. 1. 19. · Recenzja ksià˝ki Endoscopic Ultrasound. An...

ISSN 1429-7930Nr 26, 2006 26nr

ULTRASONOGRAFIANr 26, 2006 ISSN 1429-7930

Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez

ROZTOCZA¡SKÑ SZKO¸¢ ULTRASONOGRAFII

AAddrreess RReeddaakkccjjii::

Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie

Wojewódzki Szpital Bródnowski

03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91

RReeddaakkttoorr NNaacczzeellnnyy::

Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski

SSeekkrreettaarrzz RReeddaakkccjjii::

Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki

SSeekkrreettaarriiaatt RReeddaakkccjjii::

Dr n. med. Ewa Bia∏ek

Lek. med. Anna Trzebiƒska

Mgr Anna Teska

Dr n. med. Krzysztof Mlosek

Lek. med. Pawe∏ Wareluk

Lek. med. Maciej J´drzejczyk

CCzz∏∏oonnkkoowwiiee KKoolleeggiiuumm RReeddaakkccyyjjnneeggoo::

SSkk∏∏aadd ii ddrruukk::

R.R. Donnelley Poligrafia S.A.

25-323 Kielce, Al. SolidarnoÊci 24, tel. (041) 360 75 00

ISSN 1429-7930

NNaakk∏∏aadd:: 1200 egz.

WWyyddaawwccaa::

ROZTOCZA¡SKA SZKO¸A ULTRASONOGRAFII s.c.

ul. Chopina 3, 22-400 ZamoÊç, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92

e-mail: [email protected]

Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa)

Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków)

Dr n. med. Janusz D´bski (Gdaƒsk)

Prof. dr hab. med. Romuald D´bski (Warszawa)

Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin)

Dr n. med. Micha∏ Elwertowski (Warszawa)

Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski (Warszawa)

Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków)

Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston)

Dr Pawe∏ Lewandowski (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia)

Dr n. med. Grzegorz Ma∏ek (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa)

Dr n. med. Leszek Markuszewski (¸ódê)

Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki (Warszawa)

Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa)

Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (¸ódê)

Dr n. med. Ma∏gorzata Serafin-Król (Warszawa)

Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin)

Dr n. med. Iwona Sudo∏-Szopiƒska (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (¸ódê)

Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa)

Dr n. med. Ewa Szwa∏kiewicz-Warowicka (Olsztyn)

Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice)

Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz)

Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków)

Prof. dr hab. med. Pawe∏ Wieczorek (Lublin)

Od Redakcji

3Ultrasonografia nr 26, 2006

Szanowni Czytelnicy,

Przekazujàc do Paƒstwa ràk kolejny 26 numer kwartal-

nika ULTRASONOGRAFIA, Redakcja serdecznie dzi´-

kuje za nades∏ane ˝yczenia i ciep∏e s∏owa w zwiàzku z wy-

daniem jubileuszowego 25 numeru naszego kwartalnika.

Bardzo sympatycznie odebraliÊmy te ˝yczenia i Paƒ-

stwa gesty, traktujàc je jako uznanie dla Redakcji i jako

pochwa∏´ treÊci merytorycznych kwartalnika i jego szaty

graficznej. Stanowià one równie˝ niewàtpliwà zach´t´

i doping do jeszcze wi´kszej starannoÊci Zespo∏u Redak-

cyjnego przy wydawaniu kolejnych numerów.

26 numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA ma

charakter tematyczny. Prawie w ca∏oÊci poÊwi´cony jest za-

stosowaniom diagnostyki ultrasonograficznej w okulistyce.

Badania usg sà podstawowà i pierwszoplanowà meto-

dà obrazowà i biometrycznà w diagnostyce wielu chorób

ga∏ki ocznej i oczodo∏u u doros∏ych i dzieci. Wiele oÊrod-

ków okulistycznych w Polsce od wielu lat wykonuje z po-

wodzeniem te badania.

Pomys∏, aby jeden z numerów kwartalnika ULTRA-

SONOGRAFIA poÊwi´ciç przedstawieniu roli i znacze-

nia tych badaƒ, narodzi∏ si´ w czasie VIII Naukowego

Zjazdu w ZamoÊciu w zwiàzku z niewàtpliwym sukcesem

plenarnej sesji dotyczàcej badaƒ usg w oftalmologii.

Z propozycjà przygotowania takiego numeru zwróci∏a

si´ do mnie Pani dr med. Monika Modrzejewska z Po-

morskiej Akademii Medycznej ze Szczecina, której jako

Redaktor Naczelny, pragn´ serdecznie podzi´kowaç za

trud, starania i wysi∏ek w skompletowaniu artyku∏ów do

druku. Dzi´ki zaanga˝owaniu Pani Doktor mo˝liwe by∏o

wydanie tego numeru ULTRASONOGRAFII.

W przysz∏oÊci chcemy co pewien czas drukowaç takie

tematyczne numery kwartalnika. Jest to na pewno dobry

sposób i okazja prezentowania osiàgni´ç i post´pów ul-

trasonografii w jej diagnostycznych zastosowaniach.

W imieniu RedakcjiWies∏aw Jakubowski

4 Ultrasonografia nr 26, 2006

Artyku∏ Redakcyjny:

Ultrasonografia w okulistyce – stan na rok 2006

Monika Modrzejewska..........................................................................................................................................................9

1. Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce.

Cz´Êç I – metody ultrasonograficzne stosowane w diagnostyce schorzeƒ ga∏ki ocznej i oczodo∏u

Monika Modrzejewska ......................................................................................................................................................112. Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce.

Cz´Êç II – technika badania ga∏ki ocznej i oczodo∏u i okreÊlenie norm pracownianych pr´dkoÊci

przep∏ywu krwi w naczyniach oka dla zdrowych ochotników

Monika Modrzejewska ......................................................................................................................................................153. Charakterystyka zmian w parametrach pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w badaniu ultrasonografii doplerowskiej

w niektórych schorzeniach okulistycznych o pod∏o˝u naczyniowym

Monika Modrzejewska ......................................................................................................................................................214. Implementacja biometrii optycznej w okulistyce – fakty i mity

Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za∏ćki, Jaros∏aw Kocićki ..............................................................................................295. PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego (UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoÊci

leczenia operacyjnego jaskry

Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka ................................................................................................................336. Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistyce dziecićej

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................417. PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowych

o charakterze guzowym. Cz´Êç I – obrazowanie unaczynienia u pacjentów z czerniakiem z∏oÊliwym

i ogniskami przerzutowymi b∏ony naczyniowej oka.

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................488. PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowych

o charakterze guzowym. Cz´Êç II – ró˝nicowanie czerniaka z∏oÊliwego naczyniówki od innych zmian

chorobowych tylnego odcinka ga∏ki ocznej w obrazowaniu doplerowskim.

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................549. Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanie regresji guzów wewnàtrzga∏kowych po zastosowaniu

termoterapii przezêrenicznej laserem diodowym

Jaros∏aw Kocićki, Ma∏gorzata Karolczak-Kulesza ........................................................................................................5810. Wp∏yw miejscowo podawanego inhibitora anhydrazy w´glanowej na przep∏yw krwi w naczyniach ga∏ki ocznej i funk-

cj´ czynnoÊciowà siatkówki u osób z jaskrà – doniesienie wst´pne.

Modrzejewska Monika, Karczewicz Danuta, El˝bieta Pieƒkowska-Machoy ..............................................................6411. Zaburzenia w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu ga∏kowym w cukrzycy typu I – opis przypadku.

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska ..................................7012. Zmiany oczne jako nast´pstwo niewydolnoÊci uk∏adu t´tnicy szyjnej wewn´trznej, diagnostyka

z u˝yciem kolorowej ultrasonografii doplerowskiej – opis przypadku

Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra˝yna Wilk......................................79

Streszczenia, recenzje: ksià˝ek, artyku∏ów:

1. Recenzja ksià˝ki autorstwa: Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J.

pt.: Ultrasonography of the eye and orbit

Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................862. Recenzja ksià˝ki Breast Cancer. The Art and Science of Early Detection with Mammography

Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................863. Recenzja ksià˝ki Abdominal Ultrasound ATLAS

Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................874. Recenzja ksià˝ki Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual and Atlas

Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................88

Spis treÊci:ULTRASONOGRAFIA NR 26


Spis treÊci

Sprawozdanie z 18 Europejskiego Kongresu Ultrasonograficznego EUROSON 2006Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................89

Sprawozdanie z III Konferencji Naukowej nt.: „Post´py w ultrasonografii 3D/4Di ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych“

Agnieszka Brodzisz..............................................................................................................................................................90

List do RedakcjiStanis∏aw Dorenda ..............................................................................................................................................................91

List do RedakcjiWies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................92

Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ..............................................................................94

SprostowanieNikolina Roszczyk ..............................................................................................................................................................96


Content list:ULTRASONOGRAPHY 26

Editorial paper:

Ultrasonography in ophthalmology – state for 2006

Monika Modrzejewska..........................................................................................................................................................9

1. The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology

Part I – ultrasonographic methods used in diagnostics of eyeball and orbit diseases

Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................112. The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology

Part II – a technique of eyeball and orbit examination and defining the laboratory norms of blood flow velocity

parameters in eye vessels for healthy individuals

Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................153. Characteristics of changes in blood flow velocity parameters in Doppler ultrasonography examination

in some of the ophthalmologic ailments of vascular origin

Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................214. Implementation of optical biometry in ophthalmology – facts & myths

Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za∏ćki, Jaros∏aw Kocićki ..............................................................................................295. Usefulness of ultasound biomikroscope (UBM ) in diagnosis of glaucoma and for the evaluation of surgical results

in glaucoma.

Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka ................................................................................................................336. Ultrasound diagnostics in pediatric ophthalmology

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................417. Clinical usefulness of colour Doppler imaging in the management of intraocular mass lesions characterizing

in tumor. Part I – vascularity imaging in patients with choroidal melanoma malignum and choroidal metastases

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................488. Cinical usefulness of colour Doppler imaging in the management of intraocular mass lesions characterizing

in tumor. Part II – differentiation of choroidal melanoma malignum from other eye posterior pole

mass lesions in Doppler imaging.

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................549. Ultrasonographical and clinical monitoring of dynamics of regressive changes in intraocular tumors after diode

laser transpupillary thermotherapy

Jaros∏aw Kocićki, Ma∏gorzata Karolczak-Kulesza..........................................................................................................5810. The influence of the topical use of the carbonate anhydrase inhibitor of the blood flow in the eyeball vessels

and the retina activity function in glaucoma patients – the preliminary report.

Modrzejewska Monika, Karczewicz Danuta, El˝bieta Pieƒkowska-Machoy ................................................................6411. Disorders of orbital blood flow in type 1 diabetes mellitus – case report.

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska ....................................7012. Color Doppler ultrasonography in the study of ocular signs resulting from insufficiency

of carotid artery – case report

Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra˝yna Wilk ......................................79

Summaries, reviews of books, articles:

1. Review of book: Ultrasonography of the eye and orbit – Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J.

Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................862. Review of book: Breast Cancer. The Art and Science of Early Detection with Mammography

Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................863. Review of book: Abdominal Ultrasound ATLAS“

Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................874. Review of book: Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual and Atlas



Report from The 18th Congress European Federation of Ultrasound in Medicinean Biology – EUROSON 2006


Report from the 3th Scientific Conference „Progress in 3D/4D Ultrasoundand Contrast Agent Examinations“

Agnieszka Brodzisz..............................................................................................................................................................90

Letter to the EditorStanis∏aw Dorenda ..............................................................................................................................................................91

Letter to the EditorWies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................92

Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY ..................94

CorrectionNikolina Roszczyk ..............................................................................................................................................................96

Content list


Ultrasonografia w okulistyce – stan na rok 2006

Ultrasonography in ophthalmology – state for 2006

Monika Modrzejewska

Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz

Katedra i Klinika Radiologii PAM w SzczecinieDepartment of Radiology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk

Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM70-111 Szczecin, Al. Powst. Wlkp. 72e-mail: [email protected]

We wspó∏czesnej okulistyce klinicznej badanie ultraso-

nograficzne (usg) posiada uprzywilejowane miejsce

wÊród innych radiologicznych technik diagnostycznych.

Dzi´ki dobrej rozdzielczoÊci obrazów ultradêwi´kowych

mo˝liwa jest obecnie ocena wszystkich struktur tkanko-

wych ga∏ki ocznej, których wizualizacja do tej pory by∏a

niemo˝liwa lub znacznie ograniczona. Zastosowanie ul-

tradêwi´ków w okulistyce rozpocz´∏o si´ w latach 1956

i 1958 opublikowaniem prac o wykorzystaniu fal ultradê-

wi´kowych w prezentacji A (usg – A) i kolejno prezenta-

cji B (usg – B) do pomiarów d∏ugoÊci ga∏ki ocznej i obra-

zowaniu patologicznych zmian wewnàtrzga∏kowych.

W Polsce pierwsze doniesienia na ten temat pojawi∏y si´

w piÊmiennictwie w latach 1963–1966. Od tego czasu ob-

serwuje si´ sta∏y i stopniowy rozwój technik ultradêwi´ko-

wych w okulistyce.

W codziennej diagnostyce okulistycznej w prezentacji

A i B najcz´Êciej stosowane sà g∏owice ultradêwi´kowe

o cz´stotliwoÊciach oko∏o 10 MHz, w badaniach dople-

rowskich 7 – 10,5 MHz, w biomikroskopii ultradêwi´ko-

wej 20 – 50 MHz. Wskazaniem do u˝ycia metod ultradê-

wi´kowych w okulistyce sà: nieprzezierne oÊrodki optycz-

ne, schorzenia odcinka przedniego i tylnego ga∏ki ocznej,

pomiary d∏ugoÊci ga∏ki ocznej, lokalizacja i ocena wielko-

Êci cia∏ obcych wewnàtrzga∏kowych, okreÊlenie zmian po-

urazowych ga∏ki ocznej, obrazowanie schorzeƒ tkanek

oczodo∏u, nerwu wzrokowego i mi´Êni okoruchowych.

Biometria ultrasonograficzna od wielu lat jest stoso-

wana do obliczania mocy sztucznych soczewek wewnàtrz-

ga∏kowych wszczepianych po chirurgicznym usunićiu za-

çmy. Do kalkulacji mocy wszczepianych soczewek we-

wnàtrzga∏kowych wykorzystywany jest pomiar biome-

tryczny d∏ugoÊci ga∏ki ocznej i g∏´bokoÊci komory przed-

niej oka wykonany technikà ultrasonograficznà w prezen-

tacji A.

Pachymetria to kolejna mo˝liwoÊç zastosowania meto-

dy ultradêwi´kowej tym razem do oceny gruboÊci rogów-

ki. Jest to badanie niezwykle cenne zw∏aszcza przed ope-

racjami refrakcyjnymi rogówki w przypadku wyst´powa-

nia wad wzroku oraz w schorzeniach degeneracyjnych tej

b∏ony oka.

Dzi´ki wykorzystaniu g∏owic ultradêwi´kowych o du-

˝ych cz´stotliwoÊciach 50 – 80 MHz mo˝liwa jest szczegó-

∏owa ocena odcinka przedniego oka. Zasi´g penetracji

wiàzki ultradêwi´kowej wynosi dla g∏owicy 50 MHz 5 – 6

mm, dla g∏owicy o cz´stotliwoÊci 100 MHz 1– 2 mm. Bio-

mikroskopi´ ultradêwi´kowà stosuje si´ w przypadkach

wyst´powania schorzeƒ spojówki, rogówki, komory

przedniej, kàta rogówkowo-tćzówkowego, tćzówki, cia-

∏a rz´skowego, wyrostków rz´skowych oraz twardówki.

Wykorzystanie g∏owic o wysokiej cz´stotliwoÊci pozwala

na obrazowanie guzów i torbieli przedniego odcinka ga∏-

ki ocznej, których wykrycie jest niemo˝liwe innymi meto-

dami diagnostycznymi. Biomikroskopia ultradêwi´kowa

to równie˝ znaczne poszerzenie mo˝liwoÊci diagnostycz-

nych w neuropatii jaskrowej. W tej jednostce chorobowej

technika ta umo˝liwia ocen´ anomalii wrodzonych i na-

bytych kàta przesàczania oraz monitorowanie leczenia po

chirurgicznych zabiegach przetokowych i leczeniu zacho-

wawczym. Post´p w chirurgii zaçmy zwiàzany jest ze sto-

sowaniem nowych technik operacyjnych jak i stosowa-

niem nowych generacji soczewek wewnàtrzga∏kowych.

Mo˝liwoÊç wykorzystania biomikroskopii ultradêwi´ko-

wej w tej dziedzinie jest zwiàzana z ocenà prawid∏owoÊci

osadzenia pooperacyjnego wszczepu wewnàtrzga∏kowe-

go w przypadku zwichni´ç lub podwichni´ç tej soczewki

w oczach pseudofakijnych. Jest to mo˝liwe dzi´ki obrazo-

waniu w obrazie usg nieprawid∏owoÊci w po∏o˝eniu cz´Êci

haptycznej wszczepionej soczewki tylnokomorowej. Bio-

mikroskopia ultradêwi´kowa wykorzystywana jest rów-

nie˝ w analizie struktur rogówki przed i po operacjach re-

frakcyjnych w przypadku wyst´powania wad wzroku.

Kolejne zastosowanie tej nowoczesnej techniki

badawczej jest zwiàzane z analizà rozleg∏oÊci uszkodzeƒ

przedniego odcinka ga∏ki ocznej w zwiàzku z przebytymi

urazami tego narzàdu szczególnie do lokalizacji cia∏ ob-

cych wewnàtrzga∏kowych. W odró˝nieniu od metod ra-

diologicznych badanie ultradêwi´kowe uwidacznia cia∏a

obce niezale˝nie od ich pochodzenia i dodatkowo obra-

zuje ich po∏o˝enie wzgl´dem innych struktur oka. Mo˝li-

woÊci wykrycia cia∏a obcego istniejà wówczas, gdy wiel-

koÊç struktury obcej nie jest mniejsza ni˝ 1 mm.

Kolejny, rozwijajàcy si´ dzia∏ ultrasonografii okuli-

stycznej to ultrasonografia doplerowska. Technika ta jest

wartoÊciowym badaniem diagnostycznym wykorzystywa-

nym do oceny zmian pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczy-

niach ga∏kowych i pozaga∏kowych w przypadku ró˝nych

schorzeƒ o pod∏o˝u naczyniowym. Zaletami tego badania

jest mo˝liwoÊç wielokrotnego powtarzania, monitorowa-

nie przebiegu patologii ocznych a mo˝liwoÊç barwnego

kodowania sygna∏u doplerowskiego pozwala na odwzoro-

wanie przebiegu naczyƒ krwionoÊnych w przypadku wy-

st´powania malformacji naczyniowych ga∏ki ocznej

i oczodo∏u. Jest to jedyna metoda przy˝yciowego, niein-

wazyjnego pomiaru przep∏ywu krwi w krà˝eniu ga∏ko-

wym, zw∏aszcza t´tnic rz´skowych tylnych krótkich una-

czyniajàcych b∏on´ naczyniowà oka.

Trójwymiarowa diagnostyka ultrasonograficzna jest

najm∏odszà z metod diagnostycznych stosowanych w oku-

listyce. Uzyskiwanie obrazów przestrzennych stworzy∏o

nowe mo˝liwoÊci obrazowania i wykonywania pomiarów

badanych struktur tkankowych oka. Wydaje si´, ˝e wpro-

wadzenie trzeciego wymiaru w badaniu ultrasonograficz-

nym ma istotne zastosowanie do obrazowania guzów we-

wnàtrzga∏kowych, oceny ich obj´toÊci oraz unaczynienia.

Ocena obj´toÊci masy guza pozwala w tej metodzie na

monitorowanie dynamiki rozwoju tej zmiany lub kontro-

lowanie efektów leczenia. Wydaje si´, ˝e technika ta mo-

˝e byç dodatkowo przydatna do oceny przestrzennej pro-

liferacji szklistkowo-siatkówkowych oraz lokalizacji cia∏

obcych wewnàtrzga∏kowych.

Nale˝y wspomnieç o wykorzystaniu ultrasonografii

w czasie rzeczywistym w diagnozowaniu zmian chorobo-

wych ga∏ki ocznej w grupie coraz to m∏odszych pacjentów.

Badania te wykonywane sà u dzieci przedwczeÊnie uro-

dzonych ju˝ od 3 tygodnia ˝ycia. Badanie usg wykonuje si´

w tej grupie wiekowej w przypadku podejrzenia zmian

chorobowych siatkówkowych i szklistkowych w przebiegu

retinopatii wczeÊniaczej. U dzieci starszych badanie to jest

wykorzystywane do ró˝nicowania wielu patologicznych

zmian wewnàtrzga∏kowych. Istotnà zaletà tej techniki jest

brak koniecznoÊci szczególnego przygotowywania pacjen-

ta do badania, co powoduje, ˝e jest to metoda diagno-

styczna bezpieczna dla dzieci w ró˝nym wieku.

Techniki ultrasonograficzne na sta∏e znalaz∏y swoje

miejsce w diagnostyce okulistycznej. Rozwój metod ul-

trasonograficznych w po∏àczeniu z rozwojem wiedzy oku-

listycznej i wprowadzaniem nowych metod radiologicz-

nych przyczynia si´ do w∏àczania dodatkowych elemen-

tów pomocnych w rozpoznawaniu schorzeƒ oka i oczodo-

∏u. Byç mo˝e w przysz∏oÊci wprowadzenie bardziej nowo-

czesnych rozwiàzaƒ ultrasonograficznych zaowocuje do-

datkowymi Êródoperacyjnymi rozwiàzaniami diagnostycz-

nymi. Podobnie jak i w innych dziedzinach medycyny tak

i w okulistyce du˝e znaczenie odgrywa doÊwiadczenie le-

karza wykonujàcego badanie ultrasonograficzne. Im jest

ono wi´ksze tym wićej cennych informacji mo˝emy uzy-

skaç. Szkolenia w zakresie ultrasonografii ga∏ki ocznej

i oczodo∏u sà dost´pne dla wszystkich okulistów co powo-

duje, ˝e ultrasonografia staje si´ narz´dziem diagnostycz-

nym „pierwszego rzutu” nie tylko na oddzia∏ach okuli-

stycznych, ale równie˝ w codziennej praktyce lekarza

okulisty.

PiÊmiennictwo:

1. Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau

M.J.: Ultrasonography of the eye and orbit. Lippincott

Williams & Wilkins, 2006.

2. Kćik T., Lewandowski P., Kćik D.: Metody obra-

zowania w okulistyce. Warszawa 2001: 9 – 230.

3. Hatton M., Remulla H., Tolentino M.J., Rubin P.A.:

Clinical applications of color Doppler imaging in the ma-

nagement of orbital lesions. Ophthal Plast Reconstr Surg

2002, 18(6): 462 – 465.

4. Lieb W.: Color Doppler imaging of the eye and or-

bit. Radiol Clin North Am 1998, 36(6): 1059 – 1071.

5. Neudorfer M., Leibovitch I., Stolovitch C., Dray

J.P., Hermush V., Nagar H.: Intraorbital and periorbital

tumors in children – value of ultrasound and color Dop-

pler imaging in the differential diagnosis. Am J Ophthal-

mol 2004, 137(6): 1065 – 1072.

6. Margio F.A., Finger P.T., Mc Cormick S.A., Jezzi

R.., Esaki K.., Kessler A., Ishikawa H., Liebmann J.M.,

Ritch R.: Iris and ciliary body melanomas: ultrasound

biomicroscopy with histopathologic correlation. Arch

Ophthalmol 2000, 118: 1515 – 1521.

7. Modrzejewska M.: Zastosowanie kolorowej ultra-

sonografii dopplerowskiej w okulistyce. Kćik T., Lewan-

dowski P., Kćik D.: Metody obrazowania w okulistyce.

Warszawa 2001. Rozdzia∏ 6: 81– 100.

8. Coleman D.J., Lucas B.C., Rondeau M.J., Chang S.:

Management of intraocular foreign bodies. Ophthalmo-

logy 1987, 94: 1647 – 1653.

9. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Sherar M.D., Foster

F.S.: Clinical use of ultrasound biomocroscopy. Ophthal-

mology 1991, 98: 287 – 295.

10. Coleman D.J., Jack R.L., Franzen L.A.: Ultrasono-

graphy in ocular trauma, Am J Ophthalmol 1973, 75: 279

– 288.

11. Modrzejewska M. Zastosowanie badania ultraso-

nograficznego w prezentacji B w retinopatii wczeÊniaków.

Post´py Neonatologii 2002, 2(IV): 89 – 93.

Monika Modrzejewska



Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyceCz´Êç I – metody ultrasonograficzne stosowane w dia-gnostyce schorzeƒ ga∏ki ocznej i oczodo∏u

The use of Doppler ultrasonography in ophthalmologyPart I – ultrasonographic methods used in diagnostics of eyeball

and orbit diseases

Monika Modrzejewska

Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz Head of Department: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz

Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp. 72e-mail: [email protected]

Streszczenie:Badania ultrasonograficzne nale˝à do cz´sto stosowanych technik w obrazowaniu struktur tkankowych ró˝nych na-

rzàdów w tym ga∏ki ocznej i oczodo∏u. Zalety tych metod takie jak: dost´pnoÊç, powtarzalnoÊç i wiarygodnoÊç otrzy-

mywanych wyników powodujà, ˝e ultrasonografia jest stosowana w diagnostyce ró˝nych chorób oczu. Badanie to od-

grywa istotnà rol´ jako dodatkowe w rozpoznawaniu schorzeƒ cia∏a szklistego, siatkówki, naczyniówki i oczodo∏u. Do-

datkowo ultrasonografia doplerowska znajduje zastosowanie w ocenie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach krwio-

noÊnych oka bàdê do oceny wewnàtrzga∏kowych lub oczodo∏owych zmian o charakterze guzowym. Dost´pnoÊç i mo˝-

liwoÊç wykorzystania opcji doplerowskich powoduje, ˝e wykrywanie zmian naczyniowych jest znacznie u∏atwione. Ba-

danie to ma szczególne znaczenie w diagnostyce okulistycznej w przypadkach braku przejrzystoÊci oÊrodków optycz-

nych oka, które uniemo˝liwiajà ocen´ dna oka. W takich przypadkach ustalenie rozpoznania klinicznego bez wykona-

nia badania ultrasonograficznego jest utrudnione a czasem niemo˝liwe. WÊród metod wykorzystujàcych fale ultradê-

wi´kowe w okulistyce wykorzystanie znajdujà: ultrasonografia w projekcji A, B, ultrasonografia doplerowska znako-

wana oraz ultrasonografia przedniego odcinka ga∏ki ocznej.

Celem pracy jest przedstawienie mo˝liwoÊci obrazowania ga∏ki ocznej i oczodo∏u przy pomocy stosowanych obec-

nie technik ultrasonograficznych. W I cz´Êci pracy przedstawiono podstawy ultrasonografii znajdujàce zastosowanie

w badaniu struktur oka i przep∏ywu w naczyniach ga∏kowych oraz metody wykorzystania badaƒ ultrasonograficznych

w diagnostyce klinicznej. W II cz´Êci pracy przedstawiono technik´ doplerowskiego badania ultrasonograficznego ga∏-

ki ocznej i podano normy wartoÊci pr´dkoÊci przep∏ywów krwi i oporu naczyniowego w grupie zdrowych pacjentów,

uzyskane w Pracowni Ultrasonograficznej Kliniki Radiologii PAM.

Wnioski: Metody ultrasonograficzne znajdujà szerokie zastosowanie w diagnostyce schorzeƒ okulistycznych. Zna-

jomoÊç zasad stosowania metod ultradêwi´kowych g∏ównie doplerowskich pozwala na eliminowanie przyczyn uzyski-

wania nieprawid∏owych wartoÊci wyników pomiarów z badanych naczyƒ ga∏kowych i pozaga∏kowych.

Summary:Ultrasonographic examinations belong to most often used techniques in imaging the tissue structures of various

organs of eyeball and orbit. Advantages of these methods such as: availability, repeatability and reliability of achieved

results cause that ultrasonography is used in the diagnostics of different diseases of eyes. Ultrasonographic

examination plays an important role as an additional one in recognition of vitreous body, retina, choroid and orbit.

What is more, Doppler ultrasonography finds its application in estimating blood flow velocity in blood vessels of an

eye or is used to evaluate intrabulbar or orbital changes characterizing in tumor. Availability and possibility to use

Doppler options make detecting choroid lesions much easier. This examination has a special meaning in

ophthalmological diagnostics when there is lack of transparency of optical media, which make it impossible to

evaluate the ocular fundus. In such cases establishing the clinical recognition without ultrasonographic examination

Wst´pUltrasonografia doplerowska (usg – Doppler) jest

wartoÊciowym badaniem diagnostycznym wykorzystywa-

nym do oceny zmian przep∏ywu w naczyniach krwiono-

Ênych ga∏ki ocznej i oczodo∏u. Technika doplerowska

w po∏àczeniu z ultrasonografià w czasie rzeczywistym

umo˝liwia obrazowanie struktur chorobowych o pod∏o˝u

naczyniowym, których uwidocznienie przy pomocy in-

nych metod jest utrudnione lub niemo˝liwe szczególnie

przy braku przeziernoÊci oÊrodków optycznych oka. Zale-

tà tego badania jest mo˝liwoÊç wielokrotnego powtarza-

nia, ∏atwoÊç wykonania oraz stosunkowo niewielki koszt

ekonomiczny w porównaniu do innych badaƒ radiologicz-

nych. Badanie ga∏ki ocznej i oczodo∏u jest bezpieczne

i nie wymaga specjalnego przygotowania leczniczego ze

strony pacjenta.

Podstawy fizyczne i zastosowanie ultradêwi´ków w ba-

daniu okulistycznym

W technice ultradêwi´kowej obraz badanego narzàdu

powstaje poprzez odbicie fali ultradêwi´kowej od po-

wierzchni tkanki. Jednym z najcz´Êciej stosowanych spo-

sobów prezentacji obrazu w okulistyce jest tzw. prezenta-

cja B. W tej metodzie dwuwymiarowy przekrój badanego

narzàdu przedstawiony jest w wybranych p∏aszczyznach

w czasie rzeczywistym. Uzupe∏nieniem tej metody jest

prezentacja A, w której obraz badanego narzàdu powsta-

je przez echa odbite od struktur le˝àcych w jednej p∏asz-

czyênie. Obie metody znajdujà zastosowanie w diagnosty-

ce okulistycznej. Ultrasonografia w projekcji B (usg – B)

wykorzystywana jest do badaƒ struktur oka w ka˝dym

przypadku podejrzenia odchyleƒ od stanu prawid∏owego.

Dzi´ki stosowaniu g∏owic o ró˝nych cz´stotliwoÊciach

mo˝na oceniaç struktury zarówno odcinka przedniego

oka tj. rogówka, tćzówka, kàt rogówkowo – tćzówkowy,

cia∏o rz´skowe oraz odcinka tylnego oka tj. cia∏o szkliste,

siatkówka, nerw wzrokowy. Obrazowana mo˝e byç rów-

nie˝ struktura oczodo∏owa le˝àca przy nerwie wzroko-

wym i biegunie tylnym ga∏ki ocznej. Projekcj´ A w ultra-

sonografii (usg – A) wykorzystuje si´ do uzupe∏nienia ba-

dania wykonywanego w czasie rzeczywistym, szczególnie

w przypadkach zmian chorobowych trudnych do jedno-

znacznej oceny ultrasonograficznej. W diagnostyce okuli-

stycznej techniki ultrasonograficzne wykorzystuje si´

równie˝ do oceny pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach

pozaga∏kowych. W metodzie tej zosta∏o wykorzystane

zjawisko Dopplera, polegajàce na zmianie cz´stotliwoÊci

fal ultradêwi´kowych odbitych od krwinek czerwonych

p∏ynàcych w naczyniach krwionoÊnych. Zmiana ta zwana

jest cz´stotliwoÊcià doplerowskà lub przesunićiem do-

plerowskim i jest wprost proporcjonalna do pr´dkoÊci

przep∏ywu krwi, zgodnie z równaniem Dopplera:

V = k x fD / cos a

V – pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w naczyniu krwionoÊnymk – wspó∏czynnik proporcjonalnoÊci zale˝ny od pr´dkoÊci

rozprzestrzeniania si´ dêwi´ku w tkankach i cz´stotliwoÊcifali wysy∏anej przez g∏owic´

fD – cz´stotliwoÊç doplerowskaa – kàt zawarty pomi´dzy wiàzkà ultradêwi´ków a kie-

runkiem przep∏ywu krwi

W okulistyce do badaƒ ultrasonograficznych z opcjà

doplera u˝ywane sà g∏owice sektorowe o cz´stotliwoÊci 7,0

– 7,5 MHz oraz 10,5 MHz, stosowane kolejno do oceny

oczodo∏u i ga∏ki ocznej, zgodnie z zasadà im wi´ksza cz´-

stotliwoÊç tym bardziej dok∏adny obraz struktur anato-

micznych po∏o˝onych bardziej powierzchownie. Do badaƒ

ultrasonograficznych odcinka przedniego cz´stotliwoÊç

u˝ywanych g∏owic jest wi´ksza i wynosi 50 MHz [1, 2].

Metody badania W technice pomiaru pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w na-

czyniach krwionoÊnych z wykorzystaniem zjawiska Dop-

plera stosuje si´ dwie metody: metod´ fali ciàg∏ej oraz fa-

li pulsacyjnej. W pierwszej z nich kryszta∏y piezoelektrycz-

ne umiejscowione w g∏owicy wysy∏ajà fale ultradêwi´kowe

w sposób ciàg∏y, w metodzie impulsowej w sposób przery-

wany. Emitowane w ten sposób fale ultradêwi´kowe odbi-

jane sà od poruszajàcych si´ w naczyniach krwinek, a po-

wracajàce odbicia rejestrowane sà przez g∏owic´.

Monika Modrzejewska


becomes difficult and sometimes impossible. Among the methods using ultrasound waves in ophthalmology are:

A and B scan ultrasonography, color Doppler as well as an anterior section of an eyeball ultrasonography.

The aim of this research is to present the possibilities of imaging the eyeball and orbit with assistance of

ultrosonographic techniques used nowadays. Part one of this research shows the basics of ultrasonography, methods

of application of ophthalmologic examinations in clinical diagnostics and the causes of failures in achieving the

proper results of measurements. In part II the technique of ultrasonographic examination and norms of blood flow

velocity and vascular resistance in the group of healthy patients are presented.CCoonncclluussiioonn:: Ultrasonographic methods are widely applied in the diagnostics of ophthalmologic diseases. The

knowledge of rules concerned with the usage of ultrasound methods, mainly Doppler’s, gives the possibility to

eliminate misrepresentation of the results of measurements’ results out of the examined bulbar and retrobulbar

vessels.

S∏owa kluczowe: badania ultrasonograficzne w okulistyce, kolorowa ultrasonografia doplerowska, technika badania, zastosowanie

w diagnostyce klinicznej, normy wartoÊci pr´dkoÊci krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych w grupie osób zdrowych

Key words: ultrasonographic examinations in ophthalmology, color Doppler ultrasonography, examination techniques,

application in clinical diagnostics, norms of blood flow velocity in bulbar and retrobulbar arteries in the group of

healthy patients


Po∏àczeniem badania doplerowskiego w technice pul-

sacyjnej z obrazowaniem ultrasonograficznym w prezen-

tacji B jest badanie dopler – duplex. W badaniu tym reje-

strowany jest jednoczeÊnie obraz struktur tkankowych

w ró˝nych p∏aszczyznach i zapisywane jest doplerowskie

widmo pr´dkoÊci przep∏ywu. Metoda duplex umo˝liwia

dok∏adnà rejestracj´ zmian naczyniowych dzi´ki istnie-

niu bramki elektronicznej, która pozwala selekcjonowaç

rozproszone sygna∏y pochodzàce zarówno ze Êciany bada-

nego naczynia krwionoÊnego, z powierzchni krwinki czer-

wonej jak i z naczyƒ otaczajàcych.

Rozszerzeniem ultrasonografii duplex jest badanie do-

plerowskie znakowane kolorem, gdzie przesuni´cia do-

plerowskie analizowane sà jednoczeÊnie we wszystkich

punktach wybranego obrazu w prezentacji B. Nast´pnie

tym punktom obrazu, w których stwierdza si´ ruch, przy-

porzàdkowany zostaje kolor. Odcieƒ barwy jest uzale˝-

niony od kierunku przep∏ywu krwi i pr´dkoÊci odczytanej

w danym punkcie. Otrzymany wykres przedstawia zmian´

pr´dkoÊci przep∏ywajàcej krwi w czasie i nazywany jest

widmem pr´dkoÊci przep∏ywu.

Do oznaczenia kierunku przep∏ywu krwi w naczyniach

najcz´Êciej stosuje si´ barwy czerwonà i niebieskà. Jedno-

lite zaznaczenie koloru wewnàtrz naczyƒ informuje o la-

minarnym, czyli uporzàdkowanym ruchu elementów

morfotycznych krwi, co oznacza, ˝e wszystkie krwinki po-

ruszajà si´ w danym odcinku naczynia z takà samà pr´d-

koÊcià. Wyst´powanie ró˝nych barw Êwiadczy o turbu-

lentnym, czyli nierównomiernym przep∏ywie krwi. Takie

oznaczenie u∏atwia interpretacj´ otrzymywanego w trak-

cie badania obrazu. Im bardziej turbulentny jest przep∏yw

tym stopieƒ poszerzenia widma pr´dkoÊci przep∏ywu jest

wi´kszy. Zawirowania krwi du˝ego stopnia powodujà

przep∏yw od i do g∏owicy, a granice widma sà wówczas za-

tarte.

Kszta∏t widma przep∏ywu w t´tnicach ga∏ki ocznej za-

le˝y od kilku czynników hemodynamicznych takich jak:

pr´dkoÊç nap∏ywu i odp∏ywu krwi w miejscu badania, od

elastycznoÊci naczynia, czynnoÊci skurczowej serca, kie-

runku rozchodzenia si´ wiàzki ultradêwi´ków w stosunku

do przep∏ywajàcej krwi oraz od wieku pacjenta. Pr´dkoÊç

przep∏ywu krwi w t´tnicach oka zmniejsza si´ wraz z wie-

kiem pacjenta. Natomiast p∏eç nie wywiera istotnego

wp∏ywu na charakter przep∏ywu krwi w t´tnicach pozaga∏-

kowych. Nie stwierdzono te˝ istotnie statystycznych ró˝-

nic w pr´dkoÊciach przep∏ywu krwi mi´dzy prawym i le-

wym okiem u zdrowych osób [3, 4, 5].

Otrzymane w trakcie pomiaru wartoÊci parametrów

przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏kowych mogà byç obar-

czone tzw. b∏´dem pomiaru spowodowanym np.: uci-

skiem g∏owicy ultrasonograficznej na ga∏k´ ocznà w cza-

sie badania. Mo˝e to spowodowaç podwy˝szenie ciÊnie-

nia Êródga∏kowego, czego nast´pstwem mo˝e byç zmiana

parametrów przep∏ywu krwi w badanym naczyniu [6]. In-

nym czynnikiem, który mo˝e wp∏ywaç na wynik pomiaru

mo˝e byç zmiana g∏´bokoÊci, na której dokonuje si´ ba-

dania. Zdaniem niektórych autorów wraz ze wzrostem

odleg∏oÊci miejsca lokalizacji naczynia krwionoÊnego od

tylnego bieguna ga∏ki ocznej wzrastajà parametry pr´d-

koÊci skurczowej i rozkurczowej przep∏ywu krwi [6, 7].

Kolejnym warunkiem uzyskania prawid∏owych warto-

Êci parametrów przep∏ywu krwi w naczyniach oka jest

w∏aÊciwa korekcja kàta pomiaru, to jest kàta pomi´dzy

kierunkiem fali ultradêwi´kowej i badanym naczyniem

krwionoÊnym. Badania wykazujà, ˝e przy wartoÊci kàta

oko∏o 20 stopni zafa∏szowanie pomiaru nie przekracza 10 %

wartoÊci rzeczywistej. Wed∏ug innych autorów odchyle-

nie kata powy˝ej 45 stopni powoduje pojawienie si´ wi´k-

szego ni˝ 10 % b∏´du pomiarowego. Najbardziej miaro-

dajne wyniki przep∏ywu otrzymuje si´ podczas stosowanej

korekcji kàta pomi´dzy 0 do 30 stopni, wówczas maksy-

malny b∏àd pomiaru nie przekracza 15 % [8, 9, 10].

Do parametrów oceniajàcych pr´dkoÊç przep∏ywajà-

cej krwi nale˝à tzw. wskaêniki przep∏ywu, do których na-

le˝à: wskaênik Aaslid, Archie, Mol, Gosling i Pourcelot.

Najcz´Êciej stosowane sà dwa ostatnie indeksy. Ich obli-

czenia opierajà si´ na analizie skurczowej, rozkurczowej

i Êredniej pr´dkoÊci przep∏ywu. Indeks pulsacji zosta∏

wprowadzony przez Goslinga w 1974 roku i w pierwotnej

postaci posiada skomplikowanà formu∏´ matematycznà.

W postaci uproszczonej wyra˝ony jest jako iloraz ró˝nicy

wartoÊci pr´dkoÊci skurczowej i rozkurczowej oraz warto-

Êci pr´dkoÊci Êredniej. Wskaênik ten jest niezale˝ny od

cz´stotliwoÊci nadawanej fali ultradêwi´kowej oraz od

kàta pomi´dzy wiàzkà fali ultradêwi´kowej a przebiegiem

badanego naczynia. Indeks ten dobrze charakteryzuje na-

czynia o niskim oporze obwodowym. W krà˝eniu ga∏ko-

wym wskaênik ten osiàga najwy˝szà wartoÊç w t´tnicy

ocznej, a zmniejsza si´ kolejno w t´tnicach rz´skowych

tylnych krótkich, osiàgajàc najni˝szà wartoÊç w t´tnicy

Êrodkowej siatkówki. WartoÊç wskaênika pulsacji wzrasta

wraz z wiekiem pacjenta [3, 4, 11, 12].

Wskaênik Pourcelota okreÊla opornoÊç naczyniowà,

opierajàc si´ na analizie pr´dkoÊci skurczowej i rozkur-

czowej. Wyra˝ony jest jako iloraz ró˝nicy wartoÊci pr´dko-

Êci skurczowej i rozkurczowej do wartoÊci pr´dkoÊci skur-

czowej. WartoÊç tego wskaênika osiàga najwy˝sze wartoÊci

w t´tnicy ocznej i stopniowo maleje podobnie jak i indeks

pulsacji kolejno w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej i w t´t-

nicy Êrodkowej siatkówki. Wraz z wiekiem wartoÊç tego

wskaênika równie˝ ulega zwi´kszeniu [10, 12, 13]. W do-

st´pnym piÊmiennictwie spotkaç mo˝na opis tzw. indeksu

przenoszenia pulsacji, który zosta∏ utworzony w celu okre-

Êlenia rodzaju zaburzeƒ hemodynamicznych w naczyniach

krwionoÊnych mózgu i ga∏ki ocznej [3, 4].

Wykorzystanie doplerowskich badaƒ ultrasonograficz-

nych w diagnostyce okulistycznej

Pulsacyjne badanie doplerowskie zosta∏o wprowadzo-

ne do oceny naczyƒ siatkówki po raz pierwszy w 1975 ro-

ku. Modyfikacja tej techniki w postaci dwuwymiarowej

echografii z kolorowym obrazem doplerowskim stosowa-

na jest od roku 1989 [4, 14]. Metoda ta pomocna jest

w wykrywaniu chorób oczodo∏u o pod∏o˝u naczyniowym

takich jak przetoka t´tniczo-jamista, ˝ylaki, zakrzep ˝y∏y

oczodo∏owej górnej, jak równie˝ w guzach nowotworo-

wych struktur oczodo∏u. Inne zastosowanie ultrasonogra-

fii to ocena pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach siat-

kówki i naczyniówki w schorzeniach ga∏ki ocznej takich

jak: jaskra, zator t´tnicy Êrodkowej siatkówki, zmiany za-

krzepowe naczyƒ ˝ylnych siatkówki, neuropatia niedo-

krwienna nerwu wzrokowego, epizody nag∏ego zaniewi-

dzenia typu amaurosis fugax, guzy nowotworowe, naczy-

niaki, stany zapalne wn´trza ga∏ki ocznej oraz przetrwa∏e

Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz´Êç I – metody ultrasonograficzne stosowane w diagnostyce...

hiperplastyczne cia∏o szkliste. Technika ta jest pomocna

w ocenie zaburzeƒ krà˝enia w ga∏ce ocznej oraz w naczy-

niach pozaga∏kowych w stanach chorobowych zaburzajà-

cych przep∏yw krwi w t´tnicach doprowadzajàcych krew

do oka np. w zw´˝eniu lub niedro˝noÊci t´tnicy szyjnej

wewn´trznej lub zewn´trznej, w zapaleniu t´tnicy skro-

niowej oraz w okreÊleniu zmian w mikrokrà˝eniu ga∏ko-

wym w przebiegu schorzeƒ ogólnych np. w cukrzycy, czy

nadczynnoÊci tarczycy. Przy pomocy kolorowej ultraso-

nografii doplerowskiej mo˝na monitorowaç zmiany prze-

p∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej pod wp∏ywem sto-

sowania niektórych leków okulistycznych (np. w jaskrze).

Monitorowanie przebiegu leczenia jest bardzo istotne

zw∏aszcza przy ocenie unaczynienia zmian wewnàtrzga∏-

kowych guzowych o charakterze nowotworowym. Wa˝ne

jest równie˝ ultrasonograficzne obrazowanie zmniejsza-

nia neowaskularyzacji w projekcji doplerowskiej pod

wp∏ywem stosowanego leczenia zachowawczego (np.

czerniak z∏oÊliwy naczyniówki) [15, 16, 17, 18, 19, 20].

OkreÊlenie wartoÊci poszczególnych parametrów prze-

p∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej przy pomocy ultra-

sonografii doplerowskiej u zdrowych osób jest niezb´d-

nym warunkiem wst´pnym, koniecznym do interpretacji

zmian tych wskaêników pojawiajàcych si´ w stanach cho-

robowych, co z kolei umo˝liwia poznanie zaburzeƒ hemo-

dynamicznych krà˝enia krwi w ró˝nych jednostkach

chorobowych ga∏ki ocznej.

Wniosek 1. Metody ultrasonograficzne znajdujà szerokie zasto-

sowanie w diagnostyce schorzeƒ okulistycznych.

2. ZnajomoÊç zasad stosowania metod ultradêwi´ko-

wych w badaniu ga∏ki ocznej pozwala na zmniejszenie wy-

st´powania ewentualnych b∏´dów w otrzymywanych war-

toÊciach wyników pomiarów z badanych naczyƒ ga∏ko-

wych i pozaga∏kowych.

PiÊmiennictwo:

1. Baxter G. M., Williamson T. H.: The value of serial

Doppler imaging in central retinal vein occlusion: corre-

lation with visual recovery. Clin Radiol. 1996; 51: 411 –

414.

2. Ericson S. J., Hendrix L.E., Massaro B.C., Harris

G., Lewandowski M.F., Foley W. D., Lawson T.L.: Color

doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit.

Radiology, 1989; 173: 511 – 516.

3. Augustyniak E.: Ultrasonografia dopplerowska pul-

sacyjna, zastosowanie w okulistyce. Rozprawa habilitacyj-

na 1993, Akademia Medyczna ¸ódê.

4. Augustyniak E., Âwietliczko J.: Nowe mo˝liwoÊci

oceny krà˝enia siatkówkowego i naczyniówkowego meto-

dà ultrasonografii dopplerowskiej pulsacyjnej zognisko-

wanej. Klin. Oczna 1988; 90: 384 – 386.

5. Lieb W.E., Cohen S.M., Merton D.A., Shields J.A.,

Mitchell D. G., Goldberg B.B.: Color Doppler imaging of

the eye and orbit. Technique and normal vascular anato-

my. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 527 – 531.

6. Rojanapongpun P., Drance S. M.: Velocity of ophthal-

mic arterial flow recorded by Doppler ultrasound in normal

subjects. Am J Ophthalmol. 1993; 115: 174 – 180.

7. Baxter G.M., Williamson T. H.: Color Doppler ima-

ging of the eye, normal ranges; reproducibility, and obse-

rver variation. J Ultrasound Med. 1995; 14: 91– 96.

8. Guthoff R.F., Berger R.W., Winkler P., Helmke K.,

Chumbley L.C.: Doppler ultrasonography of the ophthal-

mic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol.1991;

109: 532 – 536.

9. Williamson T.H., Haris A.: Color Doppler ultraso-

und imaging of the eye and orbit. Surv Ophthalmol. 1996;

40: 255 – 267.

10. Filipczyƒski L., Herczyƒski R., Nowicki A., Paw-

∏owski T.: Polska akademia Nauk, Instytut Podstawowych

problemów techniki. Biblioteka Akustyki i Ultradêwi´-

ków. Warszawa: PWN 1980, 163 S.IL.

11. Friedman E., Krupsky S., Lane A.M., Oak S.S.,

Friedman E.S., Egan K., Graqoudas E.S.: Ocular blood

flow velocity in the age-related macular degeneration.

Ophthalmology 1995; 102: 640 – 646.

12. Williamson T.H., Baxter G.M., Dutton G.N.: Colo-

ur Doppler velocimetry of the arterial vasculature of the

optic nerve head and orbit. Eye 1993; 7(pt 1), 74 – 79.

13. Kaiser H.J., Schotzau A., Flammer J.: Blood flow

velocites in the extraocular vessels in normal volunteers.

Am J Ophthalmol. 1996; 122: 364 – 370.

14. Augustyniak E., Âwietliczko J.: Porównawcza oce-

na pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i krzywej pulsacji w t´tni-

cach rz´skowych tylnych zaopatrujàcych naczyniówk´

i przednià cz´Êç nerwu wzrokowego. Klin.Oczna 1991;

93: 191 – 193.

15. Flaharty P.M., Lieb W.E., Sergott R.C.: Color Dop-

pler imaging. A new invasive technique to diagnose and

monitor carotid cavernous sinus fistulas. Arch Ophthal-

mol. 1991; 109: 522 – 526.

16. Stefaƒczyk L., Mysior M., Gra∏ek M. i wsp.: Koloro-

wa ultrasonografia dopplerowska w diagnostyce naczyƒ

ga∏ki ocznej i oczodo∏u. Klin. Oczna 1994; 96: 305.

17. Wolff-Korman P.G., Korman B.A., Hasenfratz

G.C., Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultraso-

und in the differential diagnosis of choroidal tumors. Ac-

ta Ophthalmol. Suppl. 1992; 204: 66 – 70

18. Valli A., Bellone A, Protti R., Bolla N.: Colour

Doppler imaging to evaluatthe action of a drug in ocular

pathology. Ophthalmologica 1995; 209: 117 – 121.

19. Flaharty P.M., Sergott R.C., Lieb W., Bosley T.M.,

Savino P.J.: Optic nerve sheath decompression may im-

prove blood flow in anterior ischemic optic neuropathy.

Ophthalmology 1993; 100; 297 – 302.

20. Michelson G., Harazny J.: Increased vascular resi-

stance for venous outflow in central retinal occlusion.

Ophthalmology, 1997; 104, 659 – 663.

Monika Modrzejewska



The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology.Part II – a technique of eyeball and orbit examination, defining

the laboratory norms of blood flow velocity parametersin eye vessels for healthy individuals

Monika Modrzejewska

Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz Head of Department: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz

Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp. 72e-mail: [email protected]

Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyceCz´Êç II – technika badania ga∏ki ocznej i oczodo∏u,okreÊlenie norm pracownianych pr´dkoÊci przep∏ywukrwi w naczyniach oka dla zdrowych ochotników

Streszczenie:Jednà z metod pozwalajàcych na precyzyjne i nieinwazyjne badanie uk∏adu naczyniowego oka jest kolorowa ultra-

sonografia doplerowska. Umo˝liwia ona ocen´ przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych. ZnajomoÊç

norm pracownianych parametrów przep∏ywu krwi dla poszczególnych t´tnic ga∏ki ocznej jest wst´pnà procedurà ko-

niecznà dla okreÊlenia zmian w krà˝eniu ga∏kowym.

Celem prezentowanej pracy by∏o poznanie parametrów przep∏ywu naczyniowego i charakteru spektrum pr´dkoÊci

przep∏ywu w krà˝eniu ga∏kowym przy u˝yciu wymienionej metody w grupie osób zdrowych. Dodatkowo przedstawio-

no obraz t´tnic ga∏kowych i pozaga∏kowych w oparciu o obraz ultrasonograficzny w projekcji doplerowskiej w kolorze. MMeettooddyy

Przebadano 60 oczu u 30 osób ogólnie zdrowych, bez wspó∏istnienia jakichkolwiek schorzeƒ ogólnych o pod∏o˝u

naczyniowym. Badanych podzielono na dwie grupy: I – wiek powy˝ej 50 roku ˝ycia, II – poni˝ej 50 roku ˝ycia. Âred-

nia wieku badanych grup 62 i 47 lat. Do badania przep∏ywu wykorzystano aparat Voluson oraz g∏owic´ sektorowà

o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz. W t´tnicy ocznej, w t´tnicy Êrodkowej siatkówki i t´tnicy rz´skowej skroniowej tylnej krót-

kiej oznaczano nast´pujàce parametry pr´dkoÊci przep∏ywu krwi: pr´dkoÊç maksymalnà, pr´dkoÊç minimalnà, pr´d-

koÊç Êrednià przep∏ywu, wskaênik pulsacji naczyniowej i wskaênik oporu naczyniowego. W analizie statystycznej bada-

nych parametrów przep∏ywu wykorzystano test t-Studenta.WWyynniikkii

Otrzymane Êrednie wartoÊci parametrów przep∏ywu w grupie zdrowych osób przedstawiono w tabelach. W dysku-

sji ustosunkowano si´ do wartoÊci parametrów osób zdrowych uzyskanych w badaniach innych autorów. W obrazie ul-

trasonograficznym przedstawiono spektrum przep∏ywu charakterystyczny dla poszczególnych t´tnic ga∏kowych i poza-

ga∏kowych.WWnniioosskkii:: Ocena parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej i g∏owy nerwu wzrokowego wyma-

ga precyzji i doÊwiadczenia w wykonywaniu badania ultrasonograficznego. ZnajomoÊç charakterystyki spektrum prze-

p∏ywu typowego dla ka˝dej z badanych t´tnic ga∏kowych i pozaga∏kowych oraz ustalenie norm parametrów pr´dkoÊci

przep∏ywu krwi i wskaêników opornoÊci naczyniowej, pozwala na w∏aÊciwà interpretacj´ zmian w krà˝eniu ga∏kowym.

Summary:One of the methods allowing a precise and noninvasive examination of vascular system of eye is color Doppler

ultrasonography. This technique enables an evaluation of blood flow in bulbar and retrobulbar arteries.

Wst´pStruktury anatomiczne ga∏ki ocznej i oczodo∏u obrazo-

wane sà w badaniu ultrasonograficznym w czasie rzeczy-

wistym w postaci echogenicznych struktur (t´czówka, so-

czewka, cia∏ko rz´skowe, szklista, tkanka oczodo∏owa).

Nerw wzrokowy z os∏onkami widoczny jest w postaci

bezechowego pasma biegnàcego od tylnego bieguna ga∏ki

ocznej w kierunku do szczytu oczodo∏u. W górno bocznej

cz´Êci oczodo∏u mo˝na zobrazowaç gruczo∏ ∏zowy [1, 2].

Unaczynienie ga∏ki ocznej w obrazie ultrasonograficz-

nym widoczne jest w projekcji doplerowskiej znakowanej

kolorem. G∏ównym êród∏em t´tniczego krà˝enia w oczo-

dole jest t´tnica oczna, która jest pierwszà wewnàtrzczasz-

kowà ga∏´zià t´tnicy szyjnej wewn´trznej. ZnajomoÊç ana-

tomii unaczynienia oka i jego struktur ma istotne znacze-

nie w analizie zmian w pr´dkoÊci przep∏ywu krwi pomoc-

nej w diagnostyce ró˝nych schorzeƒ okulistycznych.

Cel pracyZnajomoÊç wartoÊci poszczególnych parametrów pr´d-

koÊci przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej u zdro-

wych osób jest warunkiem niezb´dnym do okreÊlania

zmian tych wskaêników w ró˝nych chorobach oczu. W oce-

nie tych parametrów istotna jest równie˝ wiedza w temacie

charakterystyki spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwi typo-

wych dla ocenianych naczyƒ. W celu ustalenia norm dla

parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki

ocznej dla Pracowni Ultrasonografii Doplerowskiej prze-

prowadzono badania przep∏ywu krwi w t´tnicach unaczy-

niajàcych ga∏k´ ocznà w grupie zdrowych osobników.

Materia∏Grupa I – oczy (n = 30) 15 zdrowych ochotników po-

wy˝ej 50 roku ˝ycia, Êrednia wieku 62 lata. Grupa II –

oczy (n = 30) 15 zdrowych ochotników poni˝ej 50 roku

˝ycia, Êrednia wieku 47 lat. Wszystkie badane osoby wyra-

zi∏y zgod´ na badanie ultrasonograficzne. W badanej gru-

pie zdrowych osobników wykluczono schorzenia ogólne

o pod∏o˝u naczyniowym. Przep∏yw krwi w t´tnicach szyj-

nych oceniono jako prawid∏owy, bez istotnych zaburzeƒ

hemodynamicznych.

Metody badawczeBadania ultrasonograficzne przeprowadzano aparatem

Voluson, g∏owicà sektorowà o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz.

Technik´ przeprowadzania badania przedstawiono w cz´-

Êci I pracy. U badanych pacjentów oceniano morfologi´

naczyƒ ga∏kowych i oko∏oga∏kowych, spektrum przep∏ywu

w badanych t´tnicach, g∏´bokoÊç, na której otrzymywano

najwyraêniejsze widmo pr´dkoÊci. Dodatkowo oceniano

parametry pr´dkoÊci przep∏ywu krwi dla ró˝nych grup

wiekowych zdrowych osób obserwujàc, ˝e Êrednie wartoÊci

ocenianych wskaêników ulegajà zmianie w zale˝noÊci od

wieku osób ocenianych w badaniu. W pracy przedstawio-

no doplerowskie obrazy ultrasonograficzne t´tnic oka

oraz normy wartoÊci przep∏ywu charakterystyczne dla tych

naczyƒ, w grupie pacjentów w przedzia∏ach wiekowych

powy˝ej i poni˝ej 50 roku ˝ycia.

Wyniki

Charakterystyka przep∏ywu w naczyniach ga∏ki ocznej

i oczodo∏u.

W obrazie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze na-

czynia t´tnicze i ˝ylne ga∏ki ocznej u zdrowych osób wi-

doczne sà wyraênie w tylnym biegunie ga∏ki i w strukturze

tkanki oczodo∏owej. Rycina 1 przedstawia przekrój przez

naczynia krà˝enia ga∏kowego.

T́ tnica oczna wchodzi do oczodo∏u przez kana∏ wzro-

kowy i biegnie bocznie w stosunku do nerwu wzrokowe-

go. Nast´pnie krzy˝uje nerw wzrokowy przechodzàc nad

Monika Modrzejewska


The aim of the presented second part of the research was to demonstrate the morphology of eyeball

vascularization as well as recognition characteristics of blood flow velocity in eye circulation in the group of healthy

patients with the use of the mentioned method. MMeetthhooddss:: In color Doppler ultrasonography images, an anatomic localization of arterial and venous vessels of

eyeball and orbit are presented. Additionally, spectrum of blood flow velocity characteristic of each of examined

vessels is shown. Ultrasonographic examination was done in the group of healthy patients between 50 and 75 years old

with assistance of Voluson apparatus, 10,5 MHz probe. In optic and central retinal arteries as well as in short temporal

ciliary artery the following parameters of blood flow velocity were marked: maximum velocity, minimum velocity,

average blood flow velocity, vascular pulsation index and vascular resistance index. In statistical analysis of the

studied parameters of blood flow a t-student test was used.

Results of parameter values are presented in form of tables. Achieved parameters of blood flow are point of

reference in description of disturbances of bulbar and retrobulbar microcirculation in ophthalmologic diagnostics.

The knowledge of the characteristics of blood flow spectrum in eye arteries allows a correct interpretation of vascular

lesions which are present in selected eyeball diseases. CCoonncclluussiioonn

1. The evaluation of blood flow velocity parameters in eyeball and optic nerve head arteries demands precision

and experience in conducting an ultraconographic examination.

2. The knowledge of characteristics of blood flow spectrum, typical for each of examined bulbar and retrobulbar

arteries, as well as the knowledge of norms of blood flow velocity parameters and vascular resistance index, allows a

correct interpretation of lesions in bulbar and optic nerve head circulation.

S∏owa kluczowe: kolorowa ultrasonografia doplerowska, wartoÊci parametrów przep∏ywu krwi w grupie zdrowych osób, wskaêniki

opornoÊci naczyniowej, morfologia unaczynienia ga∏ki ocznej

Key words: color Doppler ultrasonography, blood flow parameters, vascular resistance index, morphology of eyeball

vascularization


nim do przeciwleg∏ej, przednio-przyÊrodkowej Êciany

oczodo∏u (ryc. 2). W badaniu doplerowskim mo˝na uwi-

doczniç ga∏kowe odga∏´zienia t´tnicy ocznej: t´tnic´

Êrodkowà siatkówki, t´tnice rz´skowe tylne krótkie i d∏u-

gie, t´tnic´ nadoczodo∏owà oraz t´tnic´ nadbloczkowà.

T́ tnic´ ocznà mo˝na zlokalizowaç w ró˝nej odleg∏oÊci

od tylnego bieguna ga∏ki ocznej. G∏´bokoÊcià na której

pomiar przep∏ywu krwi jest najcz´Êciej wykonywany to 35

– 36 mm od miejsca wejÊcia nerwu wzrokowego do ga∏ki

ocznej.

Wed∏ug ró˝nych autorów istniejà rozbie˝noÊci doty-

czàce miejsca pomiaru dla tej t´tnicy i wahajà si´ od 35 –

55 mm [3, 4, 5, 6]. Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu otrzyma-

ne u zdrowego osobnika doros∏ego w t´tnicy ocznej cha-

rakteryzuje si´ szybko narastajàcà pr´dkoÊcià przep∏ywu

w skurczu do wartoÊci maksymalnej i doÊç szybko zmniej-

szajàcà si´ pr´dkoÊcià przep∏ywu krwi w czasie rozkurczu.

Pomi´dzy fazà skurczu i rozkurczu w spektrum przep∏ywu

widoczne jest tzw. wci´cie dichrotomiczne charaktery-

styczne dla naczynia poÊredniooporowego (ryc. 3 ).

T́ tnic´ Êrodkowà siatkówki najcz´Êciej lokalizuje si´

w g∏owie nerwu wzrokowego w bliskiej odleg∏oÊci od blasz-

ki sitowej stanowiàcej wejÊcie nerwu wzrokowego do ga∏ki

ocznej. W obrazie dopplerowskim t´tnica Êrodkowa prze-

biega obok lub razem z ˝y∏à Êrodkowà siatkówki (ryc. 4).

Przep∏yw krwi z tych naczyƒ obrazowany jest najcz´-

Êciej w odleg∏oÊci od 1 do 2 mm od tylnego bieguna ga∏ki.

Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu dla t´tnicy Êrodkowej siat-

kówki jest charakterystyczne dla tego naczynia i cechuje

si´ niskimi pr´dkoÊciami maksymalnymi w czasie skur-

czu oraz utrzymywaniem si´ wzgl´dnie szybkiego prze-

p∏ywu przez ca∏à faz´ rozkurczu. Przep∏yw taki jest typo-

wy dla naczynia tzw. niskooporowego (ryc. 5) [4, 5, 7, 8].

T́ tnice rz´skowe tylne krótkie w liczbie od kilku do

kilkunastu, widoczne sà w obrazie doplerowskim w odle-

g∏oÊci od 1 – do 3 mm od tylnego bieguna ga∏ki ocznej.

G∏ówne pnie tych naczyƒ biegnà bocznie i przyÊrodkowo

w stosunku do nerwu wzrokowego. Liczne drobne t´tnice

Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz´Êç II – technika badania ga∏ki ocznej i oczodo∏u...

RRyycc.. 11.. Obraz naczyƒ t´tniczych i ˝ylnych w biegunie tylnymga∏ki ocznej i w oczodole w badaniu ultrasonografii dople-rowskiej w kolorze (OA – t´tnica oczna, SPCAs – t´tnicerz´skowe tylne krótkie, CRA – t´tnica Êrodkowa siatkówki,OV – ˝y∏a oczna, CRV – ˝y∏a Êrodkowa siatkówki).

RRyycc.. 22.. Ultrasonograficzny obraz t´tnicy ocznej widoczny natle tkanki oczodo∏owej (OA – ophthalmic artery, strza∏ka).

RRyycc.. 33.. Spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu charakterystyczne dlat´tnicy ocznej.

RRyycc.. 44.. Ultrasonograficzny obraz t´tnicy Êrodkowej siatków-ki widocznej w g∏owie nerwu wzrokowego (CRA – centralretinal artery, strza∏ka).

rz´skowe tylne krótkie widoczne sà w bliskiej odleg∏oÊci

obok siebie przy tylnym biegunie ga∏ki ocznej (ryc. 6).

Niskooporowe spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwi

w tych t´tnicach charakteryzuje si´ wy˝szymi wartoÊciami

parametrów pr´dkoÊci w fazie skurczu i rozkurczu w po-

równaniu z t´tnicà Êrodkowà siatkówki, a ni˝szymi warto-

Êciami parametrów przep∏ywu krwi w stosunku do tych sa-

mych porównywanych w t´tnicy ocznej ( ryc. 7) [3, 5, 7, 8].

Uk∏ad ˝ylny w obszarze oczodo∏owym uwidoczniç

mo˝na w ultrasonografii doplerowskiej w postaci ˝y∏y

ocznej górnej i dolnej. W warunkach prawid∏owych ˝y∏´

ocznà górnà znajduje si´ w górno przynosowej cz´Êci

oczodo∏u. Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu w tym naczyniu

jest zmienne i wykazuje du˝e wahania zwiàzane z czynno-

Êcià serca jak i z ruchami oddechowymi. Charakteryzuje

si´ ciàg∏ym przep∏ywem o niskich parametrach pr´dkoÊci.

Odp∏yw krwi z ˝y∏y ocznej górnej odbywa si´ do zatoki ja-

mistej, natomiast z ˝y∏y ocznej dolnej do splotu skrzyd∏o-

wego, z mo˝liwoÊcià istnienia ró˝nych po∏àczeƒ mi´dzy

tymi naczyniami (ryc. 8) [4, 5, 9, 10].

˚y∏´ Êrodkowà siatkówki lokalizuje si´ w obrazie do-

plerowskim obok t´tnicy Êrodkowej siatkówki, w obszarze

g∏owy nerwu wzrokowego (ryc. 8). Spektrum przep∏ywu

dla tego naczynia charakteryzuje si´ linià ciàg∏à o niskich

wartoÊciach pr´dkoÊci przep∏ywu [5, 9, 10].

Ocena parametrów przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki

ocznej w badanej grupie obejmowa∏a: pr´dkoÊç skurczo-

wà (Vs), pr´dkoÊç rozkurczowà (Vr), pr´dkoÊç Êrednià

(VÊr), wskaênik pulsacji naczyniowej (PI) i wskaênik

opornoÊci naczyniowej (RI). Pr´dkoÊç maksymalna lub

skurczowa Vs, okreÊlana jest jako najwi´ksza szybkoÊç

przep∏ywu krwi w badanym naczyniu w danym cyklu ser-

ca. Pr´dkoÊç minimalna, rozkurczowa Vr to najmniejsza

pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w badanym naczyniu w danym

cyklu serca. Pr´dkoÊç Êrednia przep∏ywu VÊr jest uÊred-

nionà przez komputer pr´dkoÊcià z wartoÊci wszystkich

szybkoÊci przep∏ywu krwi w badanym naczyniu podczas

jednego cyklu pracy serca. SzybkoÊci przep∏ywu krwi po-

dano w m / s. Wskaênik PI, tzw. wskaênik Goslinga jest

okreÊlany jako iloraz ró˝nicy wartoÊci Vs i Vr przez war-

toÊç VÊr. Wskaênik RI, tzw. wskaênik Pourcelota jest ilo-

razem ró˝nicy wartoÊci Vs i Vr przez wartoÊç Vs. Badanie

ka˝dego parametru pr´dkoÊci przep∏ywu krwi powtarza-

no trzykrotnie, uÊredniajàc otrzymane wyniki. Jednocze-

Ênie rejestrowano graficznie spektrum przep∏ywu w bada-

nych t´tnicach.

W analizie statystycznej badanych parametrów prze-

p∏ywu przy porównaniu dwóch Êrednich wykorzystano

Monika Modrzejewska


RRyycc.. 55.. Spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu charakterystyczne dlat´tnicy Êrodkowej siatkówki.

RRyycc.. 66.. Ultrasonograficzny obraz t´tnic rz´skowych tylnychkrótkich (SPCAs – t´tnice rz´skowe tylne krótkie).

RRyycc.. 77.. Spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu charakterystyczne dlat´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej.

RRyycc.. 88.. ˚y∏a oczna dolna (OV) i ˝y∏a Êrodkowa siatkówki(CRV) w obrazie kolorowej ultrasonografii doplerowskiej,strza∏ki, poni˝ej spektrum przep∏ywu ˝ylnego.


test t-Studenta. W ocenianej przez autora grupie zdro-

wych osób wyznaczono Êrednie wartoÊci parametrów

pr´dkoÊci krwi w ocenianych t´tnicach ga∏ki ocznej

w grupie powy˝ej i poni˝ej 50 roku ˝ycia (Êrednia wieku

62 i 47 lat). Dane zosta∏y przedstawione w tabeli 1 i 2.

DyskusjaJednym z podstawowych parametrów okreÊlajàcych

przep∏yw krwi w badanym naczyniu jest jej pr´dkoÊç. Ule-

ga ona ciàg∏ym i cyklicznym zmianom zale˝nym od czyn-

noÊci serca. Wysi∏ek fizyczny, stan psychiczny, lepkoÊç

krwi, wielkoÊç oporu obwodowego, elastycznoÊç Êciany

naczynia, Êrednica naczynia, a nawet u∏o˝enie cia∏a bada-

nego modelujà te zmiany. W celu zobrazowania szybkoÊci

przep∏ywu krwi w naczyniach, a równoczeÊnie jej zmien-

noÊci u˝ywane sà dwa parametry – pr´dkoÊç skurczowa

i rozkurczowa. W dost´pnej literaturze najcz´Êciej otrzy-

mywane wartoÊci parametrów przep∏ywu analizowane sà

w odniesieniu do grupy kontrolnej bez podzia∏u na grupy

wiekowe. Z obserwacji autora pracy wynika, ˝e Êrednie

wartoÊci parametrów okreÊlajàcych przep∏yw dla zdro-

wych ochotników (grupa kontrolna) powinny byç wyko-

nywane przynajmniej dla dwóch grup wiekowych, ponie-

wa˝ wskaêniki oceniajàce przep∏yw ulegajà zmianie wraz

z wiekiem. U zdrowych osób pr´dkoÊç skurczowa w t´tni-

cy ocznej przyjmuje wartoÊci od 0,3 do 0,45 m/s, a rozkur-

czowa od 0,07 do 0,22 m/s, w t´tnicy rz´skowej tylnej

krótkiej pr´dkoÊci te wynoszà 0,11 – 0,23 m/s i 0,04 – 0,07

m/s [11, 12, 13]. Wyniki otrzymane w badanych grupach

osób zdrowych w t´tnicy ocznej i w t´tnicy rz´skowej tyl-

nej krótkiej dla pr´dkoÊci skurczowej i rozkurczowej

mieszczà si´ w przedziale wartoÊci przytaczanym przez

innych autorów. Wahania pomi´dzy dolnà i górnà granicà

cytowanych wartoÊci sà zale˝ne od doboru badanej grupy

osób oraz techniki wykonywania badaƒ.

Innym oprócz pr´dkoÊci skurczowej i rozkurczowej,

rzadziej cytowanym parametrem, okreÊlajàcym przep∏yw

krwi w t´tnicy ocznej i rz´skowej jest pr´dkoÊç Êrednia.

Jej wartoÊç waha si´ w t´tnicy ocznej od 0,16 m/s do 0,26

m/s, w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej od 0,07 m/s do

0,09 m/s [3, 4]. W badanych grupach ochotników wartoÊci

te mieszczà si´ w przedziale przytaczanym przez innych

autorów.

Pozosta∏ymi parametrami s∏u˝àcymi do oceny przep∏y-

wu krwi w naczyniach sà tzw. wskaêniki przep∏ywu. Ich

obliczenia opierajà si´ na analizie pr´dkoÊci skurczowej,

rozkurczowej i Êredniej. Do wymienianych nale˝à;

wskaênik Aaslid, Archie, Mol, Pourcelot i Gosling, z któ-

rych najcz´Êciej sà stosowane dwa ostatnie W krà˝eniu

ga∏kowym indeks pulsacji osiàga najwy˝szà wartoÊç w t´t-

nicy ocznej, a zmniejsza si´ kolejno w t´tnicy Êrodkowej

i rz´skowej tylnej krótkiej. WartoÊç tego wskaênika

u zdrowych osób w t´tnicy ocznej waha si´ od 1,18 do

1,56, a w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej od 1,09 do 1,2

[1, 3, 14, 15]. W omawianej grupie kontrolnej by∏ nieco

podwy˝szony w stosunku do wyników omawianych w cy-

towanej literaturze, co jest prawdopodobnie zwiàzane

z wy˝szà Êrednià wieku badanych osób. Spostrze˝enie to

potwierdzajà inni autorzy, obserwujàc wzrost wartoÊci

wskaênika pulsacji wraz z wiekiem [3, 15, 16].

Innym, cz´sto badanym i przytaczanym wskaênikiem,

jest indeks Pourcelota [15, 17, 18]. OkreÊla on opornoÊç

naczyniowà, opierajàc si´ na analizie wartoÊci pr´dkoÊci

skurczowej i rozkurczowej. Jest to cz´sto wymieniany pa-

rametr w analizie wyników pr´dkoÊci przep∏ywu krwi

i wed∏ug wielu autorów dobrze charakteryzuje naczynia

o niskim oporze obwodowym. Wskaênik opornoÊci

u osób zdrowych w t´tnicy ocznej wynosi od 0,65 do 0,77,

a w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej od 0,60 do 0,68 [18,

19]. Wy˝sza wartoÊç wskaênika opornoÊci w porównaniu

z danymi z innych prac mo˝e byç wynikiem doboru grupy

Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz´Êç II – technika badania ga∏ki ocznej i oczodo∏u...

BBaaddaannee tt´́ttnniiccee PPrr´́ddkkooÊÊçç PPrr´́ddkkooÊÊçç PPrr´́ddkkooÊÊçç WWsskkaaêênniikk ppuullssaaccjjii WWsskkaaêênniikk sskkuurrcczzoowwaa rroozzkkuurrcczzoowwaa ÊÊrreeddnniiaa nnaacczzyynniioowweejj ooppoorrnnooÊÊccii nnaacczzyynniioowweejj

VVss VVrr VVÊÊrr PPII RRII

T́ tnica oczna 0,39 (0,08) 0,10 (0,04) 0,17 (0,04) 1,66 (0,28) 0,75 (0,06)

T́ tnica Êrodkowa siatkówki 0,17 (0,06) 0,05 (0,02) 0,09 (0,03) 1,43 (0,25) 0,72 (0,07)

T́ tnica skroniowa rz´skowa tylna krótka

0,25 (0,08) 0,09 (0,04) 0,20 (0,06) 1,28 (0,22) 0,69 (0,10)

TTaabbeellaa 11.. WartoÊci przep∏ywu krwi w badanych t´tnicach ga∏ki ocznej w grupie I (liczba badanych oczu n = 30, Êrednia wieku62. lata, w tabeli podano wartoÊci Êrednie, jednostka pr´dkoÊç w m / s, odchylenie standardowe w nawiasach).

BBaaddaannee tt´́ttnniiccee PPrr´́ddkkooÊÊçç PPrr´́ddkkooÊÊçç PPrr´́ddkkooÊÊçç WWsskkaaêênniikk ppuullssaaccjjii WWsskkaaêênniikk sskkuurrcczzoowwaa rroozzkkuurrcczzoowwaa ÊÊrreeddnniiaa nnaacczzyynniioowweejj ooppoorrnnooÊÊccii nnaacczzyynniioowweejj

VVss VVrr VVÊÊrr PPII RRII

T́ tnica oczna 0,47 (0,14) 0,14 (0,06) 0,22 (0,07) 1,59 (0,42) 0,71 (0,07)

T́ tnica Êrodkowa siatkówki 0,15 (0,04) 0,04 (0,02) 0,07 (0,02) 1,57 (0,33) 0,70 (0,09)

T́ tnica skroniowa rz´skowa tylna krótka 0,29 (0,09) 0,07 (0,03) 0,16 (0,05) 1,36 (0,37) 0,70 (0,09)

TTaabbeellaa 22.. WartoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej w grupie II (liczba badanych oczu n = 30, Êrednia wieku 47. lat,w tabeli podano wartoÊci Êrednie, jednostka pr´dkoÊç w m / s, odchylenie standardowe w nawiasach).

kontrolnej pod wzgl´dem wieku. Na stopniowe podwy˝sza-

nie wartoÊci wskaênika opornoÊci w t´tnicach rz´skowych

wraz z wiekiem zwracajà równie˝ uwag´ inni autorzy [52].

Spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏kowych i po-

zaga∏kowych ulega zmianom w chorobach ga∏ki ocznej

o pod∏o˝u naczyniowym jak równie˝ w schorzeniach ogól-

nych, które przebiegajà z patologià Êciany naczyniowej

lub te˝ ze zmianà Êrednicy naczyƒ siatkówki pod wp∏y-

wem dzia∏ania substancji zw´˝ajàcych lub rozszerzajàcych

ich Êwiat∏o. Nieprawid∏owy obraz ultrasonograficzny wid-

ma przep∏ywu dla naczyƒ ga∏ki ocznej o Êrednicy poni˝ej

1 mm z towarzyszàcà zmianà wartoÊci wskaêników oporu

naczyniowego i pr´dkoÊci pozwala na opis charakteru za-

burzeƒ przep∏ywu w mikrokrà˝eniu ga∏kowym i g∏owie

nerwu wzrokowego [1, 4].

Wnioski:1. Ocena parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´t-

nicach ga∏ki ocznej i g∏owy nerwu wzrokowego wymaga

precyzji i doÊwiadczenia w wykonywaniu badania ultraso-

nograficznego.

2. ZnajomoÊç charakterystyki spektrum przep∏ywu ty-

powego dla ka˝dej z t´tnic ga∏kowych i pozaga∏kowych,

norm parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i wskaêni-

ków opornoÊci naczyniowej, pozwala na w∏aÊciwà inter-

pretacj´ zmian w krà˝eniu ga∏kowym.

PiÊmiennictwo:

1. Williamson T.H., Haris A.: Color Doppler ultraso-

und imaging of the eye and orbit. Surv Ophthalmol. 1996;

40: 255 – 267.

2. Rojanapongpun P., Drance S. M.: Velocity of oph-

thalmic arterial flow recorded by Doppler ultrasound in

normal subjects. Am J Ophthalmol. 1993; 115: 174 – 180.

3. Guthoff R.F., Berger R.W., Winkler P., Helmke K.,

Chumbley L.C.: Doppler ultrasonography of the ophthal-

mic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol.1991;

109: 532 – 536.

4. Valli A., Bellone A, Protti R., Bolla N.: Colour Dop-

pler imaging to evaluatthe action of a drug in ocular pa-

thology. Ophthalmologica 1995; 209: 117 – 121.

5. Ericson S. J., Hendrix L.E., Massaro B.C., Harris

G., Lewandowski M.F., Foley W. D., Lawson T.L.: Color

doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit.

Radiology, 1989; 173: 511 – 516.

6. Lieb W.E., Cohen S.M., Merton D.A., Shields J.A.,

Mitchell D. G., Goldberg B.B.: Color Doppler imaging of

the eye and orbit. Technique and normal vascular anato-

my. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 527 – 531.

7. Hayreh S.S.: Segmental nature of the choroidal va-

sculature. Br J Ophthalmol. 1975; 59: 631 – 648.

8. Kaiser H.J., Schotzau A., Flammer J.: Blood flow

velocites in the extraocular vessels in normal volunteers.

Am J Ophthalmol. 1996; 122: 364 – 370.

9. Stefaƒczyk L., Mysior M., Gra∏ek M., Czajkowski J.,

Wojciechowski A., Jedrzejczyk S: Kolorowa ultrasono-

grafia dopplerowska w diagnostyce naczyƒ ga∏ki ocznej

i oczodo∏u. Klin. Oczna 1994; 96: 305 – 308..

10. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Czajkowski J.: Przydat-

noÊç kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej do obra-

zowania ˝ylaków oczodo∏u. Klinika Oczna, 1996; 98: 375

– 377.

11. Flaharty P.M., Lieb W.E., Sergott R.C.: Color Dop-

pler imaging. A new invasive technique to diagnose and

monitor carotid cavernous sinus fistulas. Arch Ophthal-

mol. 1991; 109: 522 – 526.

12. Keyser B.J., Knapp M.E., Flaharty P.M., Sergott

R.C., Flanagan J.C., Mazolli R.A., Savino P.J.: Gaze – in-

duced amaurosis from the central retinal artery compres-

sion. Ophthalmol. 1992; 99: 238 – 240.

13. Tane S., Hashimoto T.: Estimation of blood flow in

the carotid artery and intraorbital ophthalmic artery by

color pulse Doppler ultrasonography. Acta Ophthalmol.

Suppl. 1992; (204): 62 – 65.

14. Augustyniak E.: Ocena krà˝enia mózgowego u lu-

dzi zdrowych przy u˝yciu ultrasonografii dopplerowskiej

przezczaszkowej. Pol. Tyg. Lek. 1987; 42: 1421 – 1424.

15. Wiliamson T.H., Haris A.: Color Doppler ultraso-

und imaging of the eye and orbit. Surv. Ophthalmol.

1996; 40: 4 –

16. Friedman E., Krupsky S., Lane A.M., Oak S.S.,

Friedman E.S., Egan K., Graqoudas E.S.: Ocular blood

flow velocity in the age-related macular degeneration.

Ophthalmology 1995; 102: 640 – 646.

17. Flaharty P.M., Sergott R.C., Lieb W., Bosley T.M.,

Savino P.J.: Optic nerve sheath decompression may im-

prove blood flow in anterior ischemic optic neuropathy.

Ophthalmology 1993; 100: 297 – 302.

18. Nelson T.R., Pretorius D.H.: The Doppler signal,

where does it come from and what does it mean. Am

J Roentgenol. 1988; 151: 439 – 447.

19. Wiliamson T.H., Baxter G.M., Pyott A., Wykes W.,

Dutton G.N.: A comparison of color Doppler imaging of

orbital vessels and other methods of blood flow asses-

sment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995; 233: 80

– 84.

Monika Modrzejewska



Charakterystyka zmian w parametrach pr´dkoÊciprzep∏ywu krwi w badaniu ultrasonografiidoplerowskiej w niektórych schorzeniach okulistycznycho pod∏o˝u naczyniowym

Characteristics of changes in blood flow velocity parametersin Doppler ultrasonography examination

in some of the ophthalmologic ailments of vascular origin

Monika Modrzejewska


Katedra i Klinika Radiologii PAM w SzczecinieDepartment of Radiology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk


Streszczenie:W pracy omówiono czynniki wp∏ywajàce na przep∏yw krwi w naczyniach krwionoÊnych ga∏ki ocznej oraz przeanali-

zowano zmiany wartoÊci parametrów przep∏ywu krwi w naczyniach oka w najcz´Êciej spotykanych schorzeniach ga∏ko-

wych o pod∏o˝u naczyniowym. Na stabilizacj´ hemodynamiki w krà˝eniu ga∏kowym majà wp∏yw nie tylko czynniki takie

jak: pr´dkoÊç przep∏ywu krwi, ciÊnienie perfuzyjne, opór obwodowy naczynia, Êrednica naczynia, ale równie˝ czynniki

reologiczne krwi i substancje Êródb∏onkowopochodne o dzia∏aniu zw´˝ajàcym lub rozszerzajàcym Êwiat∏o t´tnicy.

W metodzie ultrasonografii doplerowskiej mo˝liwa jest analiza poszczególnych parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu

i oporu naczyniowego stàd te˝ wykorzystanie tej techniki w diagnostyce chorób okulistycznych o pod∏o˝u naczynio-

wym jest uzasadnione. W pracy przedstawiono obrazy ultrasonograficzne schorzeƒ okulistycznych oraz omówiono za-

burzenia przep∏ywu krwi w t´tnicy ocznej, t´tnicy Êrodkowej siatkówki i w t´tnicach rz´skowych tylnych krótkich w na-

st´pujàcych jednostkach chorobowych: w zw´˝eniu t´tnicy szyjnej wewn´trznej, w zatorze t´tnicy Êrodkowej siatków-

ki, w zakrzepie ˝y∏y Êrodkowej siatkówki, przetoce t´tniczo – ˝ylnej oczodo∏u, neuropatii niedokrwiennej, jaskrze, ma-

kulopatii zwiàzanej z wiekiem oraz w guzach wewnàtrzga∏kowych.

Zmiany w przep∏ywie naczyniowym towarzyszàce objawom ocznym mogà byç czasami jedynym lub jednym z wie-

lu symptomów schorzenia ogólnego, stàd te˝ wydaje si´, ˝e poznanie charakteru tych zaburzeƒ mo˝e przybli˝yç oku-

listyk´ lekarzom specjalizujàcym si´ w innych dziedzinach medycyny.

Summary:The research describes the factors, which have an influence on blood flow in eyeball blood vessels, as well as it

analyzes the changes of blood flow values in eye vessels in the most commonly found bulbar ailments of vascular

origin. Not only factors such as: blood flow velocity, perfusion pressure, circular resistance, vessel diameter, have an

influence on the stabilization of hemodynamics in eyeball circulation, but also rheological blood factors and

endothelial -like substances which have abilities to narrow and widen the artery diameter.

In Doppler ultrasonographic method it possible to analyze particular parameters of blood flow velocity and

vascular resistance, hence using this technique in the diagnosis of ophthalmologic diseases of vascular origin is

justified. It also describes blood flow disorders of eyeball arteries, central retinal artery and short posterior ciliary

arteries in the following units of diseases: stenosis of carotid artery, central retinal vein occlusion, central retinal artery

occlusion, carotid cavernous sinus fistulas, orbital varix, anterior and posterior optic ischaemic neuropathy, glaucoma,

age-related macular degeneration and intrabulbar tumors.

Wst´p Zastosowanie badania ultrasonografii doplerowskiej

w kolorze w okulistyce jest zwiàzane z wykrywaniem

zmian w pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki

ocznej w wielu jednostkach chorobowych, których przy-

czynà mogà byç zaburzenia krà˝enia ga∏kowego. Wszyst-

kie zmiany patologiczne, które powodujà zmniejszenie

dop∏ywu krwi w t´tnicach doprowadzajàcych krew do ga∏-

ki ocznej jak i w naczyniach ˝ylnych odprowadzajàcych

krew z oka mogà powodowaç zaburzenia mikrokrà˝enia

o charakterze miejscowym lub ogólnym.

Celem pracy by∏o przedstawienie wybranych jednostek

chorobowych przebiegajàcych z zaburzeniami czynno-

Êciowymi i funkcjonalnymi narzàdu wzroku, w których

badanie ultrasonograficzne jest niezb´dne do okreÊlenia

zaburzeƒ krà˝enia ga∏kowego.

Metoda i materia∏ W pracy omówiono patologi´ przep∏ywu krwi w na-

czyniach krwionoÊnych ga∏ki ocznej oraz przedstawiono

zdj´cia ultrasonograficzne wykonane w Pracowni Ultra-

sonografii Doplerowskiej Kliniki Radiologii PAM u pa-

cjentów ze schorzeniami okulistycznymi hospitalizowa-

nych w Katedrze i Klinice Okulistyki PAM w Szczecinie.

W metodzie pomiarowej wykorzystano g∏owic´ sektoro-

wà o cz´stotliwoÊci 7,5 –10,5 MHz. Ocen´ pr´dkoÊci

przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏kowych i pozaga∏kowych

wykonuje si´ rutynowo u ka˝dego pacjenta w trakcie dia-

gnostyki zaburzeƒ narzàdu wzroku o pod∏o˝u naczynio-

wym lub z podejrzeniem guza wewnàtrzga∏kowego.

Wszyscy pacjenci wyrazili zgod´ na badanie ultrasono-

grafii doplerowskiej w kolorze.

HHeemmooddyynnaammiikkaa ww nnaacczzyynniiaacchh ggaa∏∏kkii oocczznneejj

Niezb´dnym warunkiem dla przep∏ywu krwi w naczy-

niach krwionoÊnych ga∏ki ocznej jest obecnoÊç tak zwane-

go ciÊnienia nap´dowego. Jest to ró˝nica pomi´dzy ci-

Ênieniem w poczàtkowym i koƒcowym odcinku uk∏adu

naczyniowego oka. CiÊnienie to zwane jest równie˝ ci-

Ênieniem perfuzyjnym i ma istotne znaczenie dla hemo-

dynamiki krà˝enia ga∏kowego. Zmiany ciÊnienia perfu-

zyjnego i zwiàzane z tym zaburzenia ukrwienia ró˝nych

struktur oka mogà powodowaç zmiany chorobowe wyst´-

pujàce w aorcie, dorzeczu t´tnicy szyjnej wspólnej lub we-

wn´trznej, w t´tnicy ocznej, w t´tnicach krà˝enia siatków-

kowego i naczyniówkowego oraz w ˝y∏ach tj. w ˝yle

ocznej górnej i dolnej, w ˝y∏ach wirowych, nadtwardów-

kowych oraz w zatokach ˝ylnych.

Do zwolnienia przep∏ywu miejscowego krwi dochodzi

najcz´Êciej w miejscu podzia∏ów naczyƒ t´tniczych lub ich

anatomicznych zagi´ç lub p´tli. Mo˝e byç to nast´pstwem

przeszkody w przep∏ywie krwi lub zmiany Êrednicy naczy-

nia. Przep∏yw turbulentny opisuje bezwymiarowa liczba

Reynoldsa (Re), gdzie:

RRee == vv dd rr // mm

v – liniowa pr´dkoÊç przep∏ywu, d – g´stoÊç cieczy, r –promieƒ naczynia, m – lepkoÊç krwi. Miejscem szczególniepodatnym na rozwój zaburzeƒ w przep∏ywie krwi w t´tni-cach dog∏owowych jest poczàtkowy odcinek t´tnicy szyjnejwewn´trznej i zatoka t´tnicy szyjnej wspólnej [1].

Przy za∏o˝eniu, ˝e g´stoÊç i lepkoÊç sà parametrami sta-

∏ymi, parametrami decydujàcymi o powstaniu przep∏ywu

turbulentnego sà Êrednica naczynia i pr´dkoÊç przep∏ywu.

Przep∏yw ten powstaje, gdy liczba Re wynosi 1000 – 2000.

Przep∏yw burzliwy pojawia si´ zazwyczaj w odcinku poza

zw´˝eniem naczynia. Wiry powstajàce w trakcie przep∏y-

wu burzliwego wprowadzajà w drgania Êciany naczynia i sà

êród∏em szmerów oraz fal doplerowskich o bardzo niskiej

cz´stotliwoÊci, ale du˝ej amplitudzie. Dla przyk∏adu

w aorcie cz∏owieka liczba Re osiàga w skurczu 3000. Naj-

bardziej podatny na wystàpienie turbulencji jest przep∏yw

o du˝ej sk∏adowej sta∏ej (niskooporowy np. t´tnice szyjne,

t´tnice ga∏kowe). Przy przep∏ywie o du˝ej pulsacji (wyso-

kooporowy) skurcz trwa krótko, brak te˝ wystarczajàco

d∏ugiej fazy rozkurczowej, aby mog∏a si´ rozwinàç turbu-

lencja nawet przy du˝ych wartoÊciach Re [2].

Innym istotnym parametrem dla przep∏ywu krwi w na-

czyniach ga∏ki jest opór naczyniowy (prawo Poiseuille).

Prawo to opisuje zale˝noÊç pomi´dzy spadkiem ciÊnienia

(dP), przep∏ywem obj´toÊciowym krwi (Q), d∏ugoÊcià na-

czynia (l), promieniem naczynia (r), lepkoÊcià krwi (m) [1].

dP = 8 Q l m / p 4

Spadek ciÊnienia, który mo˝e byç zwiàzany z si∏ami

tarcia w miejscu zw´˝onego naczynia jest proporcjonalny

do lepkoÊci krwi, d∏ugoÊci zw´˝onego odcinka naczynia

i przep∏ywu obj´toÊciowego krwi natomiast odwrotnie

Monika Modrzejewska


The changes in vascular blood flow which associate optic symptoms may occasionally be the only or one of many

symptoms of general ailment. That is why it seems that the recognition of the nature of those disturbances may lead

doctors specializing in other fields of medicine to better understanding of ophthalmology.

S∏owa kluczowe: hemodynamika naczyƒ ga∏kowych i pozaga∏kowych, ciÊnienie perfuzyjne, opór naczyniowy, Êrednica naczynia,

substancje naczyniopochodne, ultrasonografia doplerowska, schorzenia okulistyczne

Key words: hemodynamics of bulbar and retrobulbar vessels, perfusion pressure, vascular resistance, vessel diameter, vessel-

like substances, Doppler ultrasonography, ophthalmologic disorders


proporcjonalny do czwartej pot´gi promienia naczynia.

LepkoÊç krwi nie jest wartoÊcià sta∏à, zale˝y od wielu

czynników mi´dzy innymi od wartoÊci hematokrytu oraz

od pr´dkoÊci przep∏ywu krwi. Przewa˝ajàca cz´Êç opor-

noÊci naczyniowej przypada na ma∏e i bardzo ma∏e naczy-

nia-t´tniczki, arteriole i kapilary. Opisany mechanizm

zmiany oporu obwodowego do zw´˝enia jest skuteczny

tylko do pewnego poziomu narastania zmian w du˝ych

naczyniach. Przy pewnej wielkoÊci zw´˝enia nie ma ju˝

mo˝liwoÊci wi´kszego poszerzenia arterioli, pojawia si´,

wi´c wywo∏any zw´˝eniem spadek ciÊnienia [1].

Zmiany oporu obwodowego w naczyniach ga∏kowych

w warunkach chorobowych mogà byç zwiàzane ze zmia-

nami chorobowymi Êcian naczyƒ krwionoÊnych (procesy

mia˝d˝ycowe, stany zapalne), które prowadzà do skurczu

naczyniowego, uszkodzenia komórek Êródb∏onka naczy-

niowego i uwalniania substancji zmieniajàcych Êrednic´

naczynia. Do znanych czynników wazoaktywnych nale˝à:

endotelina – 1, angiotensyna, tromboksan A2, prostacy-

klina, serotonina, tlenek azotu. Za∏amanie regulacji krà-

˝enia obejmuje równie˝ procesy krzepni´cia i fibrynolizy

oraz wzmo˝onà agregacj´ i adhezj´ p∏ytek krwi w uszko-

dzonym odcinku naczynia. Czynniki ogólne takie jak:

nadciÊnienie i niedociÊnienie t´tnicze, cukrzyca, mia˝d˝y-

ca, zaburzenia krà˝enia mózgowego majà udzia∏ w dys-

funkcji Êród∏onka naczyƒ t´tniczych, dysregulacji naczy-

niowej, której nast´pstwem jest zmiana wartoÊci oporu

obwodowego i zmniejszenie przep∏ywu krwi w siatkówce,

naczyniówce i w g∏owie nerwu wzrokowego [2, 3, 4].

CChhaarraakktteerryyssttyykkaa zzmmiiaann wwaarrttooÊÊccii ppaarraammeettrróóww pprrzzeepp∏∏yy--

wwuu kkrrwwii ww nnaajjcczz´́ÊÊcciieejj ssppoottyykkaannyycchh sscchhoorrzzeenniiaacchh ookkuullii--

ssttyycczznnyycchh

Jednym z doÊç cz´sto spotykanych objawów okuli-

stycznych jest tzw. amaurosis fugax, czyli Êlepota przelot-

na, której istotà jest przejÊciowe zaniewidzenie jedno lub

obuoczne. Przyczynà zaniewidzeƒ typu amaurosis fugax

w przebiegu niewydolnoÊci t´tnicy szyjnej wed∏ug Hol-

lenhorsta sà mikrozatory blokujàce przep∏yw w drobnych

naczyniach ga∏ki ocznej lub zmiany hemodynamiczne

w dorzeczu t´tnicy szyjnej i w naczyniach wewnàtrzmó-

zgowych. Nast´pstwem tych zmian jest upoÊledzenie

przep∏ywu krwi w t´tnicach ocznej i Êrodkowej siatkówki

[5, 6, 7]. Klinicznym objawom okulistycznym oraz zmia-

nom na dnie oka mogà towarzyszyç objawy neurologicz-

ne. Na podstawie zmian wartoÊci parametrów pr´dkoÊci

przep∏ywu krwi w t´tnicy ocznej jak i w t´tnicy Êrodkowej

siatkówki i w t´tnicach rz´skowych tylnych krótkich mo˝-

na sugerowaç zw´˝enie t´tnicy szyjnej wewn´trznej, bàdê

zaburzenie przep∏ywu krwi w t´tnicach doprowadzajà-

cych krew do ga∏ki ocznej.

Zw´˝enie Êwiat∏a t´tnicy szyjnej wewn´trznej powodu-

je wzrost pr´dkoÊci przep∏ywajàcej krwi, zgodnie ze wzo-

rem okreÊlajàcym zale˝noÊç pomi´dzy pr´dkoÊcià liniowà

(V), a przep∏ywem obj´toÊciowym (Q), gdzie A oznacza

przekrój Êwiat∏a naczynia:

Q = V x A

Przy zw´˝eniu Êwiat∏a t´tnicy szyjnej wewn´trznej

mniejszym ni˝ 50 % w badaniu doplerowskim obserwuje

si´ wzrost pr´dkoÊci poza granice uznawane za norm´.

Zw´˝enie Êwiat∏a tej t´tnicy ponad 60 – 90 % powoduje

proporcjonalny wzrost pr´dkoÊci, szczególnie pr´dkoÊci

maksymalnej. W zw´˝eniach ponad 90 % nast´puje spa-

dek pr´dkoÊci, zwiàzany ze wzrostem oporów przep∏ywu

i pojawieniem si´ zawirowaƒ w miejscu prawie ca∏kowicie

zamkni´tego Êwiat∏a naczynia (ryc. 1).

Obwodowo od miejsca zw´˝enia dochodzi do obni˝e-

nia pr´dkoÊci maksymalnej oraz z tym zwiàzanej zmniej-

szeniem pulsacji naczyniowej. Dosercowo od miejsca

zw´˝enia wzrasta pulsacja przep∏ywu, co ma zwiàzek ze

zmniejszeniem pr´dkoÊci rozkurczowej. Pojawienie si´

odwróconego spektrum przep∏ywu w przebiegu niedro˝-

noÊci t´tnicy szyjnej wewn´trznej w obrazie ultrasonogra-

fii doplerowskiej zwiàzane jest z powstaniem krà˝enia

obocznego w t´tnicy ocznej (ryc. 2).

W zw´˝eniu t´tnicy szyjnej pr´dkoÊç skurczowa,

wskaêniki pulsacji i oporu naczyniowego w t´tnicy ocznej

malejà. Podobnie zachowujà si´ parametry przep∏ywu

w t´tnicy Êrodkowej siatkówki i t´tnicach rz´skowych tyl-

nych krótkich (ryc. 3a, 3b, 3c) [6, 7].

Charakterystyka zmian w parametrach pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w badaniu ultrasonografii doplerowskiej w niektórych...

RRyycc.. 11.. Zw´˝enie w t´tnicy szyjnej wew´trznej i zaburzeniespektrum przep∏ywu naczyniowego.

RRyycc.. 22.. Krà˝enie oboczne w t´tnicy ocznej w przebiegu zw´-˝enia krytycznego w t´tnicy szyjnej wewn´trznej.

W praktyce okulistycznej doÊç cz´sto spotyka si´ obja-

wy przemijajàcego zaniewidzenia u pacjentów uwa˝anych

ogólnie za zdrowych, bez zmian morfologicznych i czyn-

noÊciowych w t´tnicach szyjnych, u których nie stwierdza

si´ schorzeƒ internistycznych i okulistycznych, a ciÊnienie

Êródga∏kowe nie przekracza 21mm Hg. Wspólnà cechà

tej grupy chorych jest najcz´Êciej niskie ciÊnienie t´tnicze

krwi, zimne rće, okresowe bóle g∏owy o typie migreno-

wym oraz bezobjawowe cechy niedokrwienia mi´Ênia ser-

cowego. Wymienione objawy pojawiajà si´ najcz´Êciej

w odpowiedzi na zimno lub emocjonalny stres i okreÊlane

sà wówczas jako pierwotny zespó∏ naczynioskurczowy lub

zespó∏ wazospastyczny) [9]. W dost´pnej literaturze przy-

czynà opisywanych objawów jest skurcz naczyniowy –

okreÊlany te˝ jako funkcjonalny lub czynnoÊciowy, który

definiowany jest jako obecnoÊç zw´˝enia naczynia bez

uchwytnej przyczyny. Istotà jego jest zmniejszenie Êwiat∏a

naczynia na skutek zaciÊnićia mi´Êniówki g∏adkiej na-

czynia krwionoÊnego. Wymienia si´ wiele czynników etio-

logicznych zespo∏u wazospastycznego, lecz do tej pory nie

jest wyjaÊniona jego patogeneza. Uwa˝a si´, ˝e etiologia

skurczu naczyniowego jest wieloczynnikowa i bierze

w niej udzia∏ odpowiedê nerwowa, humoralna i miejsco-

wa przy pomocy substancji odpowiedzialnych za zmian´

Êrednicy naczynia (endotelina – 1, tlenek azotu, prosta-

glandyny, serotonina, histamina i inne). Wtórny skurcz

naczyniowy mo˝e towarzyszyç innym jednostkom choro-

bowym o pod∏o˝u zapalnym czy immunologicznym u osób

uwa˝anych klinicznie za zdrowe w takich przypadkach jak

na przyk∏ad: zespó∏ Reynauda, angina Prinzmetala,

stwardnienie rozsiane, toczeƒ uk∏adowy, zespó∏ antyfos-

folipidowy, reumatoidalne zapalenie stawów, olbrzymio-

komórkowe zapalenie t´tnic, choroba Behceta, zespó∏

migrenowy, przednia niedokrwienna neuropatia, jaskra

i inne. [8, 9].

Zmiany przep∏ywu krwi w t´tnicy szyjnej mogà byç

równie˝ przyczynà neuropatii niedokrwiennej nerwu

wzrokowego. Uwa˝a si´, i˝ od 4 do 18 % przypadków te-

go schorzenia wywo∏anych jest zamknićiem t´tnicy szyj-

nej wewn´trznej. Badanie doplerowskie naczyƒ pozaga∏-

kowych w tych przypadkach wykazuje zmniejszenie pr´d-

koÊci skurczowej, obni˝enie wskaênika pulsacji naczynio-

wej oraz odwrócenie spektrum przep∏ywu w t´tnicy

ocznej w przypadku niedro˝noÊci t´tnicy szyjnej we-

wn´trznej. Sygna∏ pulsacji przep∏ywu w t´tnicach rz´sko-

wych tylnych krótkich jest bardzo s∏aby, lub w ogóle nie

wyst´puje (ryc. 4a, 4b, 4c). Towarzyszàce neuropatii nie-

dokrwiennej schorzenia dodatkowe takie jak nadciÊnie-

nie t´tnicze, cukrzyca, mia˝d˝yca, rzadziej olbrzymioko-

mórkowe zapalenie t´tnic skroniowych powodujà obni-

˝enie pr´dkoÊci skurczowej w t´tnicy ocznej, t´tnicy

Êrodkowej siatkówki i t´tnicach rz´skowych tylnych krót-

kich. Wskaênik pulsacji jest podwy˝szony, co mo˝e byç

zwiàzane ze wzrostem oporu obwodowego ∏o˝yska na-

czyniowego [10, 11].

Monika Modrzejewska


RRyycc.. 33aa.. Zaburzenie spektrum przep∏ywu w t´tnicy ocznejw przebiegu amaurosis fugax.

RRyycc.. 44aa.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwiw t´tnicy ocznej w przebiegu neuropatii niedokrwiennej ner-wu wzrokowego.

RRyycc.. 33bb.. Zaburzenie spektrum przep∏ywu w t´tnicy Êrodko-wej siatkówki w przebiegu amaurosis.

RRyycc.. 33cc.. Zaburzenie spektrum przep∏ywu w t´tnicy skronio-wej rz´skowej tylnej w przebiegu amaurosis fugax.


Nag∏e zaniewidzenie, typowe objawy za∏amania krà˝e-

nia siatkówkowego na dnie oka oraz zatrzymanie prze-

p∏ywu krwi przez t´tnic´ Êrodkowà siatkówki w obrazie

ultrasonografii doplerowskiej sugerowaç mo˝e zator t´t-

nicy Êrodkowej siatkówki. O braku przep∏ywu w t´tnicy

Êrodkowej siatkówki Êwiadczy brak zapisu spektrum prze-

p∏ywu typowego dla tej t´tnicy, przy jednoczesnym zapi-

sie widma doplerowskiego z przebiegajàcej z nià ˝y∏y

Êrodkowej siatkówki (ryc. 5 a, 5b, 5c) [12].

Patologiczne zmiany w Êwietle ˝y∏y Êrodkowej siatków-

ki wyst´pujà w odcinku przejÊcia tego naczynia przez

blaszk´ sitowà. Zakrzep ˝y∏y Êrodkowej siatkówki wywo-

∏uje zaburzenia przep∏ywu prowadzàce do zmniejszenia

wskaênika opornoÊci ˝ylnej. JednoczeÊnie wzrasta opór

w krà˝eniu powy˝ej miejsca pomiaru (blokada lub zaci-

Êni´cie ˝y∏y w miejscu blaszki sitowej). Dochodzi równie˝

do zmniejszenia przep∏ywu w t´tnicy ocznej, w t´tnicy

Êrodkowej siatkówki i w t´tnicach rz´skowych tylnych

krótkich oraz do zwi´kszenia oporu naczyniowego w tych

naczyniach. Wi´kszy stopieƒ zmian przep∏ywu w t´tni-

cach wyst´puje w postaci niedokrwiennej schorzenia

w porównaniu z postacià zastoinowà [13]. Innym zastoso-

waniem ultrasonografii doplerowskiej jest wykrywanie

i ocena anomalii naczyniowych przestrzeni oczodo∏owej

takich jak ˝ylaki czy przetoka t´tniczo – ˝ylna. Technika

ultrasonograficzna pomocna jest w diagnostyce szczegól-

nie w przypadkach, gdy obraz kliniczny schorzenia jest

ma∏o charakterystyczny i nie uzasadnia przeprowadzenia

inwazyjnych badaƒ radiologicznych. W przypadku wyst´-

powania ˝ylaków w oczodole stwierdza si´ poszerzenie

˝y∏y oczodo∏owej górnej, która poszerza si´ wyraênie

w czasie próby Valsalvy. Dodatkowo przy wzroÊcie ciÊnie-

nia ˝ylnego mo˝e dochodziç do wstecznego wype∏niania


RRyycc.. 55aa.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwiw t´tnicy ocznej przebiegu zakrzepu ˝y∏y Êrodkowej siatków-ki.

RRyycc.. 44bb.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwiw t´tnicy Êrodkowej siatkówki w przebiegu neuropatii niedo-krwiennej nerwu wzrokowego.

RRyycc.. 55bb.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwiw t´tnicy Êrodkowej siatkówki w przebiegu zakrzepu ˝y∏yÊrodkowej siatkówki.

RRyycc.. 55cc.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´t-nicy skroniowej rz´skowej tylnej w przebiegu zakrzepu ˝y∏yÊrodkowej siatkówki.

RRyycc.. 44cc.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´t-nicy skroniowej rz´skowej tylnej w przebiegu neuropatii nie-dokrwiennej nerwu wzrokowego.

˝y∏y i wówczas przep∏yw krwi ˝ylnej dbywa si´ w kierunku

centralnym (ryc. 6).

Brak obecnoÊci ˝y∏y oczodo∏owej w badaniu ultrasono-

grafii doplerowskiej mo˝e wskazywaç na ucisk naczynia

lub pojawienie si´ w jej Êwietle zmian zakrzepowych [14].

Poszerzenie ˝y∏y i arterializacjia przep∏ywu ˝ylnego w ba-

daniu doplerowskim wskazuje na obecnoÊç przetoki t´t-

niczo–˝ylnej (ryc. 7). Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu w t´t-

nicy zaopatrujàcej przetok´ charakteryzuje si´ zwi´ksze-

niem maksymalnej, minimalnej oraz Êredniej pr´dkoÊci

przep∏ywu charakterystyczny tylko dla tego rodzaju

zmian chorobowych [15].

Zastosowanie badania doplerowskiego w odwarstwie-

niu siatkówki umo˝liwia ró˝nicowanie charakteru odwar-

stwienia od innych zmian chorobowych o charakterze

proliferacyjnym. Szczególne uzasadnienie wykonania te-

go badania pojawia si´ w retinopatii cukrzycowej, w za-

awansowanych postaciach retinopatii wczeÊniaków oraz

przy obecnoÊci rozleg∏ych wewnàtrzga∏kowych zmianach

pozapalnych lub pourazowych. Wykorzystanie tej techni-

ki pozwala wykazaç przemieszczenie t´tnicy Êrodkowej

siatkówki lub jej odga∏´zieƒ w odwarstwionych b∏onach,

co w przypadkach diagnostycznie wàtpliwych u∏atwia roz-

poznanie (ryc. 8) [16].

W badaniu guzów wewnàtrzga∏kowych ultrasonografia

doplerowska znakowana kolorem jest jedynym nieinwa-

zyjnym badaniem diagnostycznym, które w przypadkach

nieprzeziernych oÊrodków optycznych umo˝liwia posta-

wienie wst´pnego rozpoznania. Cechà charakterystycznà

dla zmian guzowych wewnàtrzga∏kowych o z∏oÊliwym

charakterze jest w ultrasonografii doplerowskiej obec-

noÊç bogatego unaczynienia w∏asnego guza z charaktery-

stycznym widmem pr´dkoÊci przep∏ywu. Ten zapis dople-

rowski przep∏ywu krwi ró˝nicuje guzy nowotworowe od

innych echogenicznych zmian siatkówkowych, które nie

posiadajà w∏asnych naczyƒ (ryc. 9).

Guzy dobrze unaczynione: siatkówczaki, czerniaki czy

naczyniaki w∏oÊniczkowe, ró˝nià si´ obrazem doplerow-

skim i zapisem widma pr´dkoÊci przep∏ywu od s∏abo una-

czynionych nowotworów takich jak: glejaki czy odpry-

skowce. Charakterystycznà cechà dla guza nowotworo-

wego z∏oÊliwego w ultrasonografii doplerowskiej jest kr´-

ty przebieg naczyƒ z intensywnym przep∏ywem niskoopo-

rowym. Dla tego rodzaju przep∏ywu typowe sà ni˝sze

pr´dkoÊci maksymalne w skurczu, oraz utrzymywanie si´

szybkiego przep∏ywu w czasie rozkurczu. Dodatkowà za-

letà badania ultrasonograficznego w kolorze jest mo˝li-

woÊç monitorowania przebiegu leczenia guza napromie-

nianiem oraz rozpoznawanie guzów przerzutowych (ryc.

10) [17].

Monika Modrzejewska


RRyycc.. 66.. ˚ylaki oczodo∏u widoczne w tkance oczodo∏owej.

RRyycc.. 77.. Przetoka t´tniczo – ̋ ylna w oczodole. RRyycc.. 99.. Nowotworowy guz wewnàtrzga∏kowy.

RRyycc.. 88.. Odwarstwienie siatkówki w obrazie kolorowego do-plera.


Neuropatia jaskrowa jest kolejnà jednostkà chorobowà,

w której wykorzystana zosta∏a ultrasonografia doplerow-

ska. Jednà z teorii wyjaÊniajàcych powstanie neuropatii ja-

skrowej jest teoria naczyniowa. Wed∏ug niej zaburzenie au-

toregulacji krà˝enia uznawane jest jako jedna z przyczyn

powstania zmian niedokrwiennych w nerwie wzrokowym.

Dzi´ki mo˝liwoÊci oceny przep∏ywu krwi w t´tnicach rz´-

skowych tylnych krótkich oraz w t´tnicy Êrodkowej siat-

kówki badanie doplerowskie umo˝liwia ocen´ charakteru

zaburzeƒ krà˝enia g∏owy nerwu wzrokowego w tym scho-

rzeniu. Dodatkowo ultrasonografia jest metodà monitoru-

jàcà przep∏yw naczyniowy w trakcie leczenia zachowaw-

czego lub operacyjnego jaskry. Zaburzenia przep∏ywu cha-

rakterystyczne dla pacjentów z jaskrà otwartego kàta i ja-

skrà niskociÊnieniowà to zmniejszenie pr´dkoÊci przep∏y-

wu krwi przy zmniejszeniu pr´dkoÊci skurczowej i koƒco-

worozkurczowej w t´tnicy Êrodkowej siatkówki i w t´tni-

cach rz´skowych tylnych krótkich oraz podwy˝szenie

wskaênika oporu naczyniowego w tych naczyniach w przy-

padku jaskry przewlek∏ej. Zmniejszenie pr´dkoÊci koƒco-

worozkurczowej jest wynikiem wzrostu opornoÊci naczy-

niowej powodowanej albo przez podwy˝szenie ciÊnienia

Êródga∏kowego lub wzrost napi´cia naczyniowego. WartoÊç

pr´dkoÊci rozkurczowej jest czu∏ym wskaênikiem obni˝e-

nia impedancji ∏o˝yska zaopatrywanego przez te naczynia,

gdy˝ ma∏e t´tnice sà miejscem, gdzie przep∏yw cechuje si´

najwi´kszà opornoÊcià i jego zmiana mo˝e powodowaç za-

burzenie mechanizmu regulujàcego krà˝enie ga∏kowe.

Zmiany o podobnym charakterze wykrywane sà równie˝

w t´tnicy ocznej (ryc. 11a, 11b, 11c) [18, 19].

Zaburzenia przep∏ywu krwi w ga∏ce ocznej sà podsta-

wà hemodynamicznego modelu patogenezy makulopatii

zwiàzanej z wiekiem (AMD). Zmiany w przep∏ywie krwi

w tym schorzeniu obserwuje si´ we wszystkich t´tnicach

pozaga∏kowych. W t´tnicy ocznej dochodzi do zmniejsze-

nia pr´dkoÊci skurczowej i koƒcoworozkurczowej oraz

podwy˝szenia wskaênika oporu i pulsacji naczyniowej.

Podobne zmiany obserwowane sà w t´tnicach rz´skowych

tylnych krótkich, co sugeruje, ˝e istotnym czynnikiem

w patogenezie makulopatii zwiàzanej z wiekiem sà zabu-

rzenia krà˝enia w t´tnicy ocznej i t´tnicach rz´skowych

tylnych. Wzrost oporu naczyniowego tych naczyƒ zwiàza-

ny jest z odk∏adaniem lipidów w twardówce i b∏onie Bru-

cha, co obni˝a podatnoÊç twardówki i naczyƒ naczyniów-

ki. Dochodzi do uszkodzenia transportu metabolitów

w nab∏onku barwnikowym siatkówki, a nast´pnie do po-

wstania w siatkówce zmian chorobowych typowych dla

makulopatii zwiàzanej z wiekiem. Ze wzgl´du na trudno-

Êci w klinicznym ró˝nicowaniu pomi´dzy zaawansowany-

mi postaciami zwyrodnienia plamki i poczàtkowymi sta-

diami nowotworowych zmian wewnàtrzga∏kowych bada-

nie ultrasonografii doplerowskiej w opcji koloru jest bar-

dzo pomocne w ich rozpoznawaniu [20].


RRyycc.. 1111aa.. Zmiany w spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicyocznej w przebiegu jaskry.

RRyycc.. 1111cc.. Zmiany w spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicy rz´-skowej skroniowej tylnej krótkiej w przebiegu jaskry.

RRyycc.. 1100.. Wewnàtrzga∏kowy guz przerzutowy.RRyyccii.. 1111bb.. Zmiany w spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicyÊrodkowej siatkówki w przebiegu jaskry.

WnioskiPowy˝sze spostrze˝enia kliniczne potwierdzajà, i˝ ul-

trasonografia doplerowska znakowana kolorem jest war-

toÊciowym badaniem dodatkowym w diagnostyce scho-

rzeƒ okulistycznych o pod∏o˝u naczyniowym. Jest to nie-

wàtpliwie jedna z uprzywilejowanych metod w diagnosty-

ce naczyƒ siatkówkowych i rz´skowych tylnych krótkich.

Metoda doplerowska w sposób nieinwazyjny i powtarzal-

ny przyczynia si´ do oceny krà˝enia ga∏kowego i pozaga∏-

kowego w rozpoznawaniu schorzeƒ siatkówki, naczy-

niówki i nerwu wzrokowego.

PiÊmiennictwo:

1. Nowicki Andrzej: Echografia Dopplerowska. Insty-

tut Podstawowych Problemów Techniki PAN, Warszawa

1985.

2. Augustyniak E.: Ultrasonografia dopplerowska pul-

sacyjna zastosowanie w okulistyce. Rozprawa habilitacyj-

na, Klinika Chorób Oczu Akademii medycznej w ¸odzi.

¸ódê 1992.

3. Modrzejewska M., Karczewicz D., Wilk G.: Ocena

przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych

przy pomocy kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej

u chorych z jednoocznymi przejÊciowymi zaburzeniami

widzenia. Pol J Radiol. 2006, w druku.

4. Obuchowska I., Mariak Z.: Anatomiczne i fizjolo-

giczne podstawy unaczynienia nerwu wrokowego. Klin

Oczna 2006, 4 - 6: 243 – 246.

5. Karczewicz D, Andrzejewska W, Modrzejewska M,

Szumi∏owicz G, Falkowski A, CieÊliƒska-Wilk G. Zmiany

w narzàdzie wzroku u chorych z niedro˝noÊcià t´tnic szyj-

nych. Klin Oczna 1995, 97: 9 – 12.

6. Lieb W. E., Flaharty P. M., Sergott R., Medlock R.,

D., Brown G., C., Bosley T., Savino P.: Color doppler ima-

ging provides accurate assessment of orbital blood flow

in occlusive carotid artery disease. Ophthalmology 1991,

98: 548 – 552.

7. Mc Cullough H., Reinert C., Hynan L., Albiston

Ch., Inman M., Boyd P., Welborn B., Clagett P., Modrall

G.: Ocular findings as predictors of carotid artery occlusi-

ve disease: Is carotid imaging justified? J Vas Surg 2004,

40: 279 – 86.

8. Hayreh SS.: Prevalent misconceptions about acute

retinal vascular occlusive disorders. Prog Retin Eye Res.

2005, 24 (4): 493 – 519.

9. Haufroid Y., Collignon-Robe N.J.: Ocular vasospa-

stic syndrome. Rev Med Liege 2004, 59: 227 –231.

10. Ho A.C., Lieb W.E., Flaharty P.M., Sergott R.C.,

Brown G.C., Bosley T.M., Savino P.J.: Color Doppler

imaging of the ocular ischemic syndrome. Ophthalmolo-

gy 1992, 99: 1453 – 1462.

11. Flaharty P.M., Sergott R.C., Lieb W.: Optic nerve

sheath decompression may improve blood flow in the an-

terior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology, 1993,

100: 297 – 302.

12. Michelson G., Harazny J.: Increased vascular resi-

stance for venous outflow in central retinal occlusion.

Ophthalmology 1997, 104: 659 – 663.

13. Bexter G.M., Wiliamson T.H.: Color Doppler flow

imaging in central retinal vein occlusion, a new diagnostic

technique? Radiology 1993, 187, 847 – 850.

14. Lieb W.E., Merton D.A., Shields J.A., Cohen S.M.,

Mitchell D.D., Goldberg B.B.: Color Doppler imaging in

the demonstration of an orbital varix. Br J Ophthalmol

1990, 74: 305 – 308.

15. Flaharty P.M., Lieb W.E., Sergott R.C., Bosley

T.M., Savino P.J.: Color Doppler imaging. A new noni-

nvasive technique to diagnose and monitor carotid ca-

vernous sinus fistulas. Arch Ophthalmol. 1991, 109, 522 –

526.

16. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Gra∏ek M., Majka R.,

Niwald A.: PrzydatnoÊç kolorowej ultrasonografii dop-

plerowskiej w rozpoznawaniu odwarstwienia siatkówki.

Klin Oczna 1996, 98: 287 – 290.

17. Wolff-Korman P.G., Koran B.A., Hasenfratz G.C.,

Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultrasound in

the differential diagnosis of choroidal tumors. Acta Oph-

thalmologica 1992, 204: 66 – 70.

18. Modrzejewska M: Zastosowanie kolorowej ultra-

sonografii dopplerowskiej w okulistyce. K´cik T, P. Le-

wandowski, K´cik D. Alcon, Warszawa 2001, 81 – 100.

19. Butt Z., O_Brien C., Mc Killop G., Aspinall P., Al-

lan P.: Color Doppler imaging in untreated high and nor-

mal pressure open angle glaucoma. Invest Ophthalmol

Vis Sci 1997, 38, 690 – 696.

20. Modrzejewska M: Badanie ultrasonograficzne

w zwyrodnieniu siatkówki zwiàzanym z wiekiem. Maga-

zyn Okulistyczny 2004; 1: 46 – 52.

Monika Modrzejewska


Wst´pOperacja zaçmy jest obecnie najcz´Êciej wykonywanà

operacjà okulistycznà na Êwiecie. W Polsce w roku 2006

wykonanych zostanie oko∏o 100 tys. zabiegów. Nowo-

czesna chirurgia zaçmy wprowadzi∏a do powszechnego

u˝ytku sztuczne soczewki wewnàtrzga∏kowe, które zast´-

pujà zm´tnia∏à soczewk´ naturalnà. Produkowane po-

czàtkowo z polimetakrylanu metylu /PMMA/, póêniej

tak˝e z materia∏ów silikonowych i akrylowych spowodo-

wa∏y, ˝e cićie konieczne do tego zabiegu zmniejszy∏o si´

z poczàtkowych niemal 10 mm do nawet 2 mm obecnie.

Osiàgnićie przez pacjenta ˝àdanej refrakcji pooperacyj-

nej, spowodowa∏o koniecznoÊç opracowania formu∏ obli-

czeniowych, pozwalajàcych na prawid∏owe dobranie mocy

sztucznej soczewki – poczàtkowo fizjologicznych (1,2,3,4,5)

nast´pnie tzw. regresyjnych, które stopniowo udoskona-

lane pozwala∏y na coraz bardziej precyzyjny dobór mocy

soczewki. Najcz´Êciej wykorzystywane w tym celu formu-


Implementacja biometrii optycznej w okulistyce– fakty i mity

Implementation of optical biometry in ophthalmology– facts & myths

Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za∏ćki, Jaros∏aw Kocićki

Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w PoznaniuKierownik Katedry i Kliniki: dr hab. n. med. Jaros∏aw Kocićki

Adres: Katedra i Klinika Okulistyki AM PoznaƒAndrzej Dmitriew61-848 Poznaƒ, ul. D∏uga 1/[email protected]

Streszczenie:Wprowadzenie w ostatnich latach cz´Êciowo koherentnej interferometrii (PCI) jako narz´dzia do pomiaru d∏ugo-

Êci osi optycznej ga∏ki ocznej w okulistyce, umo˝liwi∏o dok∏adniejsze ni˝ kiedykolwiek wczeÊniej obliczenie mocy so-

czewki wewnàtrzga∏kowej na u˝ytek chirurgii zaçmy. PowtarzalnoÊç, dok∏adnoÊç i szybkoÊç wykonania badania spra-

wi∏a, ˝e w krajach Europy Zachodniej i w USA metoda ta w znacznej cz´Êci wypar∏a stosowanà dotàd na ten u˝ytek

prezentacj´ A. W Polsce nadal dominuje poglàd, ˝e niedostateczna przeziernoÊç oÊrodków optycznych w momencie

kwalifikacji do operacji zaçmy ogranicza zastosowanie biometrii optycznej. Celem pracy jest przedstawienie ponad

rocznych doÊwiadczeƒ naszej Kliniki z zastosowaniem tej metody, opartych na ponad 3 tysiàcach badaƒ.

Summary:Implementation of partial coherence interferometry (PCI) since the year 2000 as a tool to measure the axial length

in ophthalmology, allowed to more precisely than whenever calculate the power of intraocular lens for cataract

surgery. Reproducibility, accuracy and acquisition speed made this method mostly supersede the A-scan biometry,

used so far. In Poland there is still the opinion present, that the cataract progression level at the time of patient

qualification for surgery causes insufficient optical media transparency to use optical biometry. We present our

experiences with this method based on over 3000 examinations within over 1 year.

S∏owa kluczowe: biometria optyczna, PCI, obliczenie mocy soczewki wewnàtrzga∏kowej

Key words: optical biometry, PCI, intraocular lens calculation

∏y Sandersa, Retzlaffa i Kraffa (SRK II (6) i SRK/T (7)

oraz te, opracowane przez Holladaya (8), Hoffera (9)

i Haigisa (10,11,12), jako podstawowe parametry wyko-

rzystujà d∏ugoÊç ga∏ki ocznej w osi widzenia, okreÊlanà

podczas biometrii, a tak˝e si∏´ ∏amiàcà rogówki oznacza-

nà podczas keratometrii. W chwili obecnej najbardziej

popularnà metodà jest biometria ultrasonograficzna

w prezentacji A, jednak nadal pojawiajàce si´ przy obli-

czaniu soczewek wewnàtrzga∏kowych b∏´dy sprawi∏y, ˝e

w latach 90-tych rozpocz´to poszukiwania innego sposo-

bu pomiaru d∏ugoÊci ga∏ki ocznej. Podczas badaƒ nad

optycznà koherentnà tomografià powsta∏a koncepcja za-

stosowania w tym celu promienia lasera. Obiecujàcy cha-

rakter pierwszych wyników otrzymanych z urzàdzeƒ pro-

totypowych doprowadzi∏ do przedstawienia w roku 2000

przez firm´ Zeiss d∏ugo oczekiwanego, pierwszego ko-

mercyjnie dost´pnego urzàdzenia wykorzystujàcego cz´-

Êciowà koherentnà interferometri´ (PCI).

TTeecchhnnoollooggiiaa

Ju˝ w po∏owie lat 80-tych, Fercher zaproponowa∏ pewne

koncepcje dotyczàce mo˝liwoÊci wykorzystania biometrii

optycznej, co by∏o efektem powstajàcych w tym czasie no-

wych idei dotyczàcych zastosowania optycznej koherentnej

tomografii /OCT/ w okulistyce. Cz´Êcià tego kierunku by∏o

zaproponowanie wykorzystania cz´Êciowej koherentnej in-

terferometrii do pomiaru d∏ugoÊci ga∏ki ocznej.

Od paêdziernika 1999 r. naukowcy skupieni w grupie

ULIB (User Group for Laser Interference Biometry) za-

cz´li promowaç stosowanie tej metody i ruch ten, poczàt-

kowo o charakterze europejskim, pozyska∏ w 2001 roku

zainteresowanie okulistów amerykaƒskich. W marcu

2006 roku organizacja ta, zwiàzana g∏ównie z Uniwersyte-

tem w Würzburgu i Wolfgangiem Haigisem, skupia∏a 140

osób w 27 krajach. Zaanga˝owane w ULIB oÊrodki wy-

mieniajà mi´dzy sobà doÊwiadczenia zwiàzane z aktual-

nymi problemami zastosowania biometrii optycznej, jak

równie˝ na bie˝àco aktualizujà parametry obliczeniowe

dla ró˝nego rodzaju soczewek wewnàtrzga∏kowych.

Pierwszy autor niniejszego artyku∏u jest jedynym polskim

cz∏onkiem tej grupy.

Jedyne dost´pne obecnie na rynku urzàdzenie wyko-

rzystujàce PCI produkowane jest od roku 2000 przez fir-

m´ Carl Zeiss jako IOLMaster i do roku 2006 sprzeda-

nych zosta∏o ponad 300 urzàdzeƒ tego typu.

Zasada dzia∏ania aparatu obejmuje wykorzystanie in-

terferometru Michelsona, emitujàcego Êwiat∏o podczer-

wone o d∏ugoÊci fali 780 nm, o krótkiej d∏ugoÊci kohe-

rentnej – oko∏o 160 mm. Dwa strumienie fal sà odbijaneprzez rogówk´ i siatkówk´, a sygna∏ interferencyjny ode-

brany przez fotodetektor jest mierzony w stosunku do lu-

stra interferometru. W∏aÊciwy pomiar dokonywany jest

mi´dzy przednià powierzchnià rogówki (a dok∏adniej mó-

wiàc – powierzchnià filmu ∏zowego), a nab∏onkiem barw-

nikowym siatkówki (RPE) w plamce.

ZZaassttoossoowwaanniiee kklliinniicczznnee

Kluczowà informacjà dla osoby obliczajàcej moc so-

czewki wewnàtrzga∏kowej, powinna byç ÊwiadomoÊç

efektów b∏´dów poszczególnych badaƒ na obliczonà moc

soczewki. I tak, zmiana d∏ugoÊci ga∏ki ocznej czy promie-

nia krzywizny rogówki o 0,3 mm skutkuje zmianà mocy so-

czewki o 1 D dla ka˝dego z tych badaƒ, a zmiana parame-

tru A, u˝ywanego w formule SRK II o 1, zmienia moc ob-

liczonej soczewki o 1 D. Tak˝e, moce samych soczewek

wewnàtrzga∏kowych mogà si´ ró˝niç od mocy opisanej na

opakowaniu (wed∏ug standardu ISO 11979 maksymalnie

o 0,3 D w przypadku soczewek 0-15 D, o 0,4 D w przypad-

ku soczewek 15-25 D, o 0,5 D dla soczewek 25-30 D, o 1,0

D dla soczewek powy˝ej 30 D). Natomiast chirurg powi-

nien pami´taç, ˝e zmiana pozycji soczewki o 0,1 mm ku

przodowi lub ty∏owi, powoduje zmian´ refrakcji o 0,13 D.

W latach 90-tych do pomiaru d∏ugoÊci ga∏ki ocznej sto-

sowana by∏a przede wszystkim biometria akustyczna

w prezentacji A. Metodà badania z wyboru by∏a technika

kontaktowa, zwana równie˝ aplanacyjnà, ze wzgl´du na

sp∏aszczenie rogówki, które mia∏o miejsce podczas bada-

nia (do ok. 300 mm). Jej wadà jest niewàtpliwie koniecz-noÊç znieczulenia miejscowego ga∏ki ocznej, ryzyko wpro-

wadzenia materia∏u zakaênego na powierzchni´ rogówki

w przypadku nieprawid∏owej dezynfekcji g∏owicy i znacz-

na zale˝noÊç otrzymanej wartoÊci pomiarowej od usta-

wienia g∏owicy podczas badania oraz jej si∏y nacisku.

Istotnà negatywnà cechà jest tak˝e czas badania, zwykle

przekraczajàcy 10 minut, a tak˝e fakt, ˝e refrakcja po-

operacyjna u zaledwie 25% pacjentów osiàga∏a ˝àdanà

wartoÊç, u 50% mieÊci∏a si´ w zakresie 50,5 D, a u 25%osób badanych wykracza∏a poza zak∏adany zakres b∏´du.

Wprowadzenie nowych formu∏, s∏u˝àcych do obliczania

soczewek wewnàtrzga∏kowych, jak i rozpowszechnienie

metody immersyjnej badania przy u˝yciu biometrii aku-

stycznej, nieco poprawi∏o te wyniki, ale nadal tylko 50%

pacjentów osiàga∏o prognozowanà refrakcj´, a kolejnych

35% mieÊci∏o si´ w zakresie 50,5 D. Pierwsze komercyjnie dost´pne, a zarazem – jak dotàd

– jedyne na rynku urzàdzenie wykorzystujàce biometri´

optycznà – Zeiss IOLMaster – zosta∏o wprowadzone do

u˝ytku klinicznego w marcu 2000 r. W pierwszych publi-

kacjach dost´pnych w tym czasie i porównujàcych biome-

tri´ optycznà z akustycznà, podkreÊlano kilkakrotnie lep-

sze parametry pomiaru, a osiàgane wyniki zak∏adanej

wczeÊniej refrakcji zbli˝a∏y si´ do 100%, na co bez wàt-

pienia wp∏yw ma rozdzielczoÊç i powtarzalnoÊç badaƒ

biometrii optycznej (tab. 1).



Parametr Biometria optyczna Biometria akustyczna

D∏ugoÊç ga∏ki ocznej (SD) 0,0256 mm (Vogel, Dick) 0,19 mm (Hill)

PowtarzalnoÊç 0,023 mm (Haigis) 0,21 mm (Lege, Haigis)

Czas badania 1 oka 1-2 min 4-10 min

(ze znieczuleniem i przygotowaniem sondy)

Sugerowana iloÊç pomiarów dla 1 oka 5 10

TTaabb.. 11.. Porównanie parametrów biometrii optycznej i akustycznej.


Od poczàtku wprowadzenia na rynek biometrii

optycznej, zwracano uwag´ na zalety i wady tej metody.

Do zalet zaliczyç mo˝na z pewnoÊcià, rozdzielczoÊç, po-

wtarzalnoÊç, czas badania, niezwyk∏à ∏atwoÊç obs∏ugi

urzàdzenia i minimalne ró˝nice w osiàganych wynikach

mi´dzy osobami badajàcymi (SD 0,0215 mm – Vogel,

Dick). Dzi´ki temu badanie mo˝e wykonywaç po krótkim

przeszkoleniu personel pomocniczy, tym bardziej, ˝e in-

terpretacja wyników jest znacznie ∏atwiejsza ni˝ w przy-

padku biometrii akustycznej.

Jednak najistotniejszà zaletà urzàdzenia jest po∏àcze-

nie modu∏u s∏u˝àcego do pomiaru d∏ugoÊci ga∏ki ocznej

z modu∏em keratometrycznym oraz pomiarem g∏´boko-

Êci komory przedniej, co wp∏ywa na dalsze usprawnienie

procesu obliczenia mocy soczewki wewnàtrzga∏kowej.

Z kolei najpowa˝niejszym problemem jest z pewno-

Êcià ograniczenie zastosowania biometrii optycznej u pa-

cjentów z ograniczonà przeziernoÊcià oÊrodków optycz-

nych w osi widzenia, co mo˝e byç niekiedy problemem,

szczególnie w warunkach polskich, gdzie zaçma operowa-

na jest w znacznie póêniejszym stadium ni˝ w krajach Eu-

ropy Zachodniej i USA. Istotne jest tak˝e prawid∏owe

obliczenie w∏aÊciwych dla biometrii optycznej parame-

trów opisujàcych wszczepianà soczewk´ wewnàtrzga∏ko-

wà (A, SF, a0-2 i innych), ró˝nych od tych podawanych

przez producentów soczewek. Wià˝e si´ to z pomiarem

d∏ugoÊci ga∏ki ocznej do RPE, a nie, jak to ma miejsce

w biometrii akustycznej – do b∏ony granicznej wewn´trz-

nej /ILM/. Skutkuje to ró˝nicami mi´dzy pomiarem ultra-

sonograficznym i optycznym do 0,35 mm i koniecznoÊcià

obliczenia w∏asnych sta∏ych wartoÊci dla soczewek sztucz-

nych. Pomocne mogà byç w tym stale aktualizowane i na

bie˝àco udost´pniane zasoby grupy ULIB.

WWsskkaazzóówwkkii pprraakkttyycczznnee

Mimo 6-letniej obecnoÊci biometrii optycznej w prak-

tyce klinicznej, nadal spotkaç si´ mo˝na w naszym kraju

z b∏´dnymi poglàdami na jej temat. Najcz´Êciej poruszany

i opisany ju˝ wczeÊniej problem z przeziernoÊcià oÊrod-

ków optycznych dotyczy wed∏ug naszych doÊwiadczeƒ

(opartych na ponad 3 tysiàcach badaƒ) 8-15% pacjentów

(w zale˝noÊci od doÊwiadczenia osoby wykonujàcej po-

miar) pacjentów, kierowanych do leczenia operacyjnego

zaçmy. Przy zalecanym do interpretacji poziomie Signal

to Noise Ratio (SNR), wynoszàcym 2-10, u oko∏o 25%

chorych z zaçmà stwierdziliÊmy wartoÊç SNR poni˝ej 2,0,

u oko∏o 18% poni˝ej 1,6. Jednak u znaczàcej wi´kszoÊci

pacjentów o SNR 1,4 i wy˝szym doÊwiadczony operator

móg∏ oznaczyç d∏ugoÊç ga∏ki ocznej na podstawie 20 po-

miarów. PrzeprowadziliÊmy badanie porównawcze na 20

pacjentach, u których SNR mieÊci∏o si´ w zakresie 1,4-

1,5, konfrontujàc obliczonà moc soczewki wewnàtrzga∏-

kowej w biometrii optycznej i akustycznej oraz refrakcj´

pooperacyjnà. U wszystkich refrakcja pooperacyjna mie-

Êci∏a si´ w zakresie 50,5 D, a moce soczewek obliczo-nych na podstawie obu metod okaza∏y si´ identyczne lub

ró˝ne do 0,5 D. Dla doÊwiadczonego operatora liczba po-

miarów niemo˝liwych do interpretacji powinna wi´c

oscylowaç w granicach zaledwie 10%. U ok. 1/5 tych pa-

cjentów badanie przy u˝yciu biometrii akustycznej jest

równie˝ bardzo trudne, bàdê niemo˝liwe do interpretacji.

Przy badaniu nale˝y pami´taç, ˝e obecnoÊç centralne-

go zm´tnienia w obr´bie soczewki lub rogówki powinna

byç wskazówkà odnoÊnie prób pomiarów w innych punk-

tach osi pionowej, nast´pnie poziomej i na koƒcu

w osiach skoÊnych.

W przypadku trudnoÊci z fiksacjà u pacjentów z wyso-

kà krótkowzrocznoÊcià i nadwzrocznoÊcià powy˝ej +4,0

D mo˝na wykonaç prób´ badania w szk∏ach w∏asnych

chorego lub w oprawce próbnej, natomiast u chorych

z wysokà krótkowzrocznoÊcià i garbiakami tylnymi twar-

dówki, biometria optyczna osiàga doskona∏e rezultaty ze

wzgl´du na pomiar w osi widzenia, a nie osi anatomicz-

nej, jak to si´ dzieje cz´sto w biometrii akustycznej. U pa-

cjentów z d∏ugoÊcià ga∏ek powy˝ej 30 mm, unika si´ w ten

sposób b∏´dów refrakcji si´gajàcych nawet 5-7 D.

Biometria optyczna wydaje si´ byç szczególnie cenna

w przypadku badania dzieci niewspó∏pracujàcych podczas

badania sondà aplanacyjnà. W naszych ponad rocznych

obserwacjach dzi´ki zastosowaniu biometrii optycznej

uda∏o si´ uniknàç 8 pomiarów d∏ugoÊci ga∏ek ocznych

w narkozie u najm∏odszych pacjentów.

Najpowa˝niejszym problemem w biometrii akustycz-

nej wydaje si´ byç pomiar w oku wype∏nionym olejem si-

likonowym. W tym przypadku czas badania w∏àcznie

z obliczeniem soczewki skrócony jest nawet 20-krotnie.

Wed∏ug naszych doÊwiadczeƒ b∏àd refrakcji w ocenie po-

operacyjnej u tych pacjentów wynosi 51,0 D (n=50).

PodsumowaniePo 6 latach klinicznego zastosowania biometrii optycz-

nej na Êwiecie oraz doprowadzeniu formu∏, s∏u˝àcych do

obliczania soczewek wewnàtrzga∏kowych niemal do per-

fekcji, pacjenci majà prawo oczekiwaç przewidywalnych

wyników refrakcji po chirurgii zaçmy. Czasy, w których

pacjenci z typowà d∏ugoÊcià ga∏ki ocznej po operacji zaçmy

stawali si´ istotnie nadwzroczni lub krótkowzroczni, za-

miast oczekiwanego widzenia do dali bez korekcji, po-

winny minàç bezpowrotnie. Zarówno biometri´ akustycz-

nà, jak i optycznà powinny cechowaç dok∏adnoÊç, powta-

rzalnoÊç i szybkoÊç pomiarów, co niestety znacznie trud-

niej osiàgnàç w przypadku badaƒ ultrasonograficznych

w prezentacji A. Gdy do tego dodamy niepodwa˝alne za-

lety biometrii optycznej, zw∏aszcza w przypadku pacjen-

tów najgorzej wspó∏pracujàcych, g∏ównie dzieci, odpo-

wiedê co do wyboru metody referencyjnej do stosowania

w praktyce codziennej mo˝e byç tylko jedna, odsuwajàc

biometri´ akustycznà jedynie na u˝ytek tzw. zaçm dojrza-

∏ych i oceny gruboÊci soczewki lub g∏´bokoÊci komory cia-

∏a szklistego.

PiÊmiennictwo:

1. Fyodorov SN, Kolinko AI, Kolinko AI. [Estimation

of optical power of the intraocular lens]. Vestn Oftalmol

1967; 80(4):27–31

2. Fyodorov SN, Galin MA, Linksz A. Calculation of

the optical power of intraocular lenses. Invest Ophthal-

mol 1975; 14:625–628

Implementacja biometrii optycznej w okulistyce – fakty i mity

3. Colenbrander MC. Calculation of the power of an

iris clip lens for distant vision. Br J Ophthalmol 1973;

57:735–740

4. Hoffer KJ. Mathematics and computers in intraocu-

lar lens calculation. Am Intra-Ocular Implant Soc

J 1975;1(1):4–5

5. Binkhorst RD. The optical design of intraocular

lens implants. Ophthalmic Surg 1975; 6(3):17–31

6. Sanders DR, Retzlaff J, Kraff MC. Comparison of

the SRK II™ formula and other second generation for-

mulas. J Cataract Refract Surg 1988; 14:136–141

7. Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Development

of the SRK/T intraocular lens implant power calculation

formula. J Cataract Refract Surg 1990; 16:333–340; cor-

rection, 528

8. Holladay JT, Prager TC, Chandler TY, et al.

A three-part system for refining intraocular lens power

calculations. J Cataract Refract Surg 1988; 14:17–24

9. Hoffer KJ. The Hoffer Q formula: a comparison of

theoretic and regression formulas. J Cataract Refract

Surg 1993; 19:700 –712; correction 1994; 20:677

10. Haigis W: Strahldurchrechnung in Gauß'scher

Optik zur Beschreibung des Systems Brille-Kontaktlinse-

Hornhaut-Augenlinse (IOL), 4. Kongreß d. Deutschen

Ges. f. Intraokularlinsen Implant., Essen 1990 , hrsg.v.

K Schott, KW Jacobi, H Freyler, Springer Berlin, 233-

246, 1991

11. Haigis W: Biometrie, in: Jahrbuch der Augenheil-

kunde 1995, Optik und Refraktion, Kampik A (Hrsg),

Biermann-Verlag, Zülpich, 123-140, 1995

12. Haigis W: Einfluß der Optikform auf die individu-

elle Anpassung von Linsenkonstanten zur IOL-Berech-

nung. In: 9. Kongreß d. Deutschen Ges. f. Intraokularlin-

sen Implant., Kiel 1995 , hrsg.v. R Rochels, GIW Dunc-

ker, Ch Hartmann, Springer Heidelberg, 183-189, 1996



Du˝a przydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego

w diagnostyce i ocenie skutecznoÊci leczenia operacyjne-

go jaskry wynika przede wszystkim stàd ˝e jest to w chwi-

li obecnej jedyne badanie obrazujàce przy˝yciowo w du-

˝ym powi´kszeniu i rozdzielczoÊci nieprzezierne dla Êwia-

t∏a struktury przedniego odcinka ga∏ki ocznej (1, 2, 3 ).

UBM jest poÊrednià ultrasonografià typu B o du˝ej

cz´stotliwoÊci – w trakcie badania uzyskuje si´ obraz

dynamicznego przekroju p∏aszczyznowego badanych

struktur. Standardowo u˝ywa si´ g∏owic o cz´stotliwoÊci

35 i 50 MHz co odpowiada zasi´gowi osiowemu bada-

nia odpowiednio 7 i 4 mm. RozdzielczoÊç badania wy-

konanego g∏owicà 50 MHz wynosi oko∏o 50 mm (2).Jest to rozdzielczoÊç oko∏o dziesi´ciokrotnie wi´ksza

ni˝ w badaniu ultrasonograficznym g∏owicà typu

B o cz´stotliwoÊci 12 MHz. Dok∏adnoÊç otrzymywanych

obrazów porównywana jest do badania mikroskopowe-

go (ryc. 1).


PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego(UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoÊcileczenia operacyjnego jaskry

Usefulness of ultasound biomikroscope (UBM) in diagnosis ofglaucoma and for the evaluation of surgical results in glaucoma

Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka*

Centrum Leczenia Jaskry i Chorób Oka*, 00-415 Warszawa, ul.Okràg∏aDyrektor Centrum: prof. dr hab. med. Krystyna Czechowicz-Janicka Klinika Okulistyczna CMKP, 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231Kierownik: dr n. med. Iwona Grabska-Liberek

Adres: Klinika Okulistyczna CMKP, 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

Streszczenie:Biomikroskopia ultrasonograficzna (UBM ) jest nowà technikà ultrasonograficznà stosowanà w diagnostyce

przedniego odcinka ga∏ki ocznej. Badanie to umo˝liwia uzyskanie przy˝yciowo obrazów przedniego odcinka ga∏ki

ocznej o rozdzielczoÊci porównywalnej do badania mikroskopowego. Celem pracy by∏o pokazanie w jakim stopniu

badanie UBM mo˝e byç przydatne w diagnostyce jaskry oraz w ocenie efektów leczenia chirurgicznego tej choroby.

Artyku∏ napisano po prawie trzyletnim u˝ytkowaniu komercyjnego systemu ultrabiomikroskopowego.

Summary:Ultrasound Biomicroscopy (UBM) is a new advanced technique of ocular ultrasonography. This system can provide

high-resolution images in the living human eye which can be compared to microscopic images. UBM is particularly

useful in studying the anterior segment of the eye. The aim of this work was to present how ultrasound biomicroscopy of

the eye can be helpful in diagnosis of glaucoma and to evaluate the effectiveness of surgical results in glaucoma. The

article was described after almost three years experience with commercial ultrabiomikroscopic system.

S∏owa kluczowe:ultrabiomikroskopiia (UBM) ga∏ki ocznej, diagnostyka jaskry, ocena rezultatów chirurgicznego leczenia jaskry

Key words:ultrasound biomikroscopy (UBM) of the eye, diagnosis of glaucoma, evaluate of surgical results in glaucoma

Badanie o podanych powy˝ej parametrach stworzy∏o

nowe mo˝liwoÊci w ocenie struktur przedniego odcinka

ga∏ki ocznej. Zastosowanie UBM w okulistyce obejmuje:

• diagnostyk´ chorób rogówki i spojówki,

• kontrol´ stanu pooperacyjnego rogówki,

• choroby twardówki,

• choroby i anomalie rozwojowe tćzówki i cia∏ka rz´-

skowego,

• guzy przedniego odcinka ga∏ki ocznej,

• zmiany w obwodowej cz´Êci siatkówki i naczyniówki,

• zmiany pourazowe,

• kontrol´ ustawienia wszczepionych soczewek,

• diagnostyk´ i monitorowanie pooperacyjne jaskry,

W diagnostyce i monitorowaniu jaskry badanie UBM

mo˝na zastosowaç do:

• biometrii UBM,

• oceny szerokoÊci i kszta∏tu kàta przesàczania w ró˝ni-

cowaniu rodzaju jaskry,

• szukania przyczyn anatomicznych jaskry z zamkni´tym

kàtem oraz jaskry wtórnej,

• oceny efektów leczenia operacyjnego jaskry.

W biometrii ultrabiomikroskopowej oceniamy gruboÊç

rogówki , twardówki, tćzówki, cia∏a rz´skowego, ocenia-

my g∏´bokoÊç komory przedniej i tylnej, okreÊlamy wiel-

koÊç soczewki (2, 4, 5), (ryc. 2).

Na wykonanych skanach okolicy kàta przesàczania do-

konuje si´ oceny jakoÊciowej i iloÊciowej szerokoÊci kàta.

SzerokoÊç kàta okreÊla si´ w stopniach pomi´dzy styczny-

mi do struktur kàta i tćzówki (ryc. 3). Cz´sto u˝ywanà

miarà szerokoÊci kàta jest pomiar odleg∏oÊci pomi´dzy tyl-

nà powierzchnià rogówki i przednià powierzchnià tćzów-

ki w odleg∏oÊci 250 i 500μm od ostrogi twardówki (Angle

Opening Distance – AOD250 i AOD500, (5).

W przeciwieƒstwie do tradycyjnej gonioskopii mo˝liwa

jest ocena kàta przesàczania przy nieprzeziernej rogówce.

Gonioskopia ultrabiomikroskopowa mo˝e byç równie˝

wykonywana w postaci dynamicznej (6). Wielu autorów

podkreÊla, ˝e ulrabiomikroskopowa ocena kàta przesà-

czania jest metodà bardziej obiektywnà od tradycyjnej

gonioskopii (7). Ultrasonograficzne przekroje kàta wy-

kazujà cz´sto szczelinowaty dost´p do kàta przesàczania

Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka


RRyycc.. 11.. Przekrój ultrasonograficzny przedniego odcinka ga∏-ki ocznej.

RRyycc.. 22aa

RRyycc.. 22bb

RRyycc.. 22.. Biometria osiowa prawid∏owej ga∏ki ocznej (a) orazga∏ki ocznej z p∏ytkà komorà przednià i powi´kszonym wy-miarem przednio-tylnym soczewki (b).


w przypadkach gonioskopowo okreÊlonych jako kàty za-

mkni´te (ryc. 4). W przypadkach jaskry z zamkni´tym kà-

tem UBM mo˝e wykazaç blok êrenicy, zrosty w kàcie

przesàczania, niew∏aÊciwe po∏o˝enie wyrostków rz´sko-

wych lub soczewki, obecnoÊç mnogich cyst tćzówkowo-

rz´skowych uwypuklajàcych do przodu podstaw´ tćzów-

ki (8) (ryc. 5, 6, 7, 8, 9).

Informacje uzyskane w tym badaniu mogà mieç bez-

poÊredni wp∏yw na decyzj´ co do koniecznoÊci wykonania

zabiegu operacyjnego oraz decydowaç o doborze w∏aÊci-

wej procedury operacyjnej. Nie mniej wa˝na jest ocena

ultrabiomikroskopowa ga∏ki ocznej po zabiegach prze-

ciwjaskrowych.

Badanie UBM wykonuje si´:

• po iridektomii laserowej i chirurgicznej,

• po iridopolastyce laserowej,

• po zabiegach filtracyjnych perforujàcych i nie perforu-

jàcych,

PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego (UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoÊci leczenia operacyjnego...

RRyycc.. 33.. Prawid∏owy (a) i wàski (b) kàt przesàczania.

RRyycc.. 33aa

RRyycc.. 33 bb

RRyycc.. 44aa

RRyycc.. 44bb

RRyycc.. 44.. Kàt przesàczania zamkni´ty (a) i otwarty szczelino-waty (b).

RRyycc.. 55.. Blok êrenicy powodujàcy zamknićie kàta przesàcza-nia.



RRyycc.. 66bb

RRyycc.. 77. Iris plato – wywinićie do przodu wyrostków rz´skowych.

RRyycc.. 88.. Pćzniejàca soczewka jako przyczyna zamknićiakàta przesàczania.

RRyycc.. 99aa

RRyycc.. 66.. Zrosty przedni p∏aszczyznowy (a) i ogniskowy (b).

RRyycc.. 88aa

RRyycc.. 88bb

RRyycc.. 66aa


• po zabiegach przetokowo-setonowych,

• po zabiegach setonowych.

W przypadkach po obwodowej iridotomii laserowej

u osób z ostrà jaskrà zamkni´tego kàta obserwuje si´ po-

szerzenie kàta przesàczania (szczególnie w kwadrancie,

w którym wykonano iridotomi´), przy czym g∏´bokoÊç

komory przedniej w pomiarze centralnym cz´sto nie ule-

ga zmianie (9), (ryc. 10). W przypadkach po punktowych,

obwodowych iridotomiach, gdzie kàt przesàczania nie

uleg∏ zauwa˝alnemu poszerzeniu UBM jest jedynà meto-

dà mogàcà potwierdziç przecićie tćzówki przez jej

wszystkie warstwy (ryc. 11).

Iridoplastyka laserowa jest leczeniem wskazanym mi´-

dzy innymi w iris plato. Koagulacja obwodu tćzówki la-

serem argonowym w sposób skuteczny poszerza dojÊcie

do kàta umo˝liwiajàc odp∏yw cieczy wodnistej z ga∏ki

ocznej (ryc. 12).

Badanie ultrabiomikroskopowe jest bardzo dobrà me-

todà oceniajàcà skutecznoÊç zabiegów filtracyjnych prze-

ciwjaskrowych. Zewn´trzny wyglàd pćherzyka filtracyj-

nego nie musi okreÊlaç skutecznoÊci dzia∏ania przetoki

pooperacyjnej. Du˝y, wypuk∏y pćherzyk filtracyjny nie

zawsze wià˝e si´ z dobrà filtracjà pooperacyjnà i na od-

wrót kompletny brak pćherzyka filtracyjnego w miejscu

wykonanej operacji wcale nie Êwiadczy o braku filtracji

w przetoce pooperacyjnej. Przekroje biomikroskopowe

okolicy pooperacyjnej uwidoczniç mogà szczegó∏y prawi-

d∏owo wykonanej przetoki (ryc. 13, 14) jak równie˝ przy-

czyny jej niedro˝noÊci (ryc. 15, 16).

Po operacjach trójproceduralnych oprócz przetoki po-

operacyjnej ocenie w badaniu UBM mo˝e podlegaç pra-

wid∏owoÊç ustawienia wszczepionej soczewki (ryc. 17).

W zabiegach przetokowo-setonowych wa˝ne jest pra-

wid∏owe ustawienie setonów podtrzymujàcych (zwi´ksza-

jàcych) filtracj´. Ultrabiomikroskopia umo˝liwia ocen´

ustawienia i przebiegu tych setonów (ryc. 18). Badanie to

jest ponadto jedynà metodà pozwalajàcà ujawniç przy-

czyny i miejsce niedro˝noÊci wszczepionego setonu po

operacjach setonowych (10), (ryc. 19 ).


RRyycc.. 99.. Mnogie cysty w tylnej komorze uwypuklajàce podsta-w´ tćzówki ku przodowi w projekcji po∏udnikowej (a)i równole˝nikowej (b).

RRyycc.. 99bbRRyycc.. 1100aa

RRyycc.. 1100. Stan przed (a) i po (b) wykonanej iriditomii lasero-wej – widoczny brak pog∏´bienia komory przedniej z jedno-czesnym wyraênym poszerzeniem kàta przesàczania.

RRyycc.. 1100bb

RRyycc.. 1111.. Nieprzenikajàca iridotomia laserowa – nie przeci´-ty nab∏onek barwnikowy tćzówki.



RRyycc.. 1122bb

RRyycc.. 1122.. Poszerzenie dost´pu do kàta przesàczania w irisplato po wykonanej iridoplastyce laserowej. Kàt przed (a)i po (b) iridoplastyce.

RRyycc.. 1122aa

RRyycc.. 1133.. Prawid∏owa przetoka po trabeculectomii z wypu-k∏ym p´cherzykiem filtracyjnym , projekcja po∏udnikowa (a)i równole˝nikowa (b).

RRyycc.. 1133aa

RRyycc.. 1133bb

RRyycc.. 1144aa

RRyycc.. 1144bb

RRyycc.. 1144.. Prawid∏owa przetoka po trabeculectomii z p∏askimp´cherzykiem filtracyjnym, projekcja po∏udnikowa (a) i rów-nole˝nikowa (b).



RRyycc.. 1155.. Niedro˝na, zaroÊni´ta przetoka po trabeculectomiiw projekcji po∏udnikowej (a) i równole˝nikowej (b).

RRyycc.. 1155aa

RRyycc.. 1155bb

RRyycc.. 1166.. Niedro˝noÊç przetoki po trabeculectomii spowodo-wana otorbieniem p´cherzyka filtracyjnego.

RRyycc.. 1177.. Dro˝na przetoka pooperacyjna po operacji trójpro-ceduralnej, strza∏ki wskazujà na usytuowanie nó˝ek wszcze-pionej soczewki.

RRyycc.. 1188.. Prawid∏owa przetoka pooperacyjna po inromissio scle-rae, strza∏ki pokazujà setony twardówkowe (A) wyprowadzonydo komory przedniej, (B) wprowadzony pod p∏atek twardówkiw projekcji po∏udnikowej (a) i równole˝nikowej (b).

RRyycc.. 1188aa

RRyycc.. 1188bb

Podsumowujàc nale˝y stwierdziç, ˝e badanie UBM

jest bardzo dobrà metodà oceniajàcà i dokumentujàcà

warunki anatomiczne badanego oka, jak równie˝ ocenia-

jàcà efekt pooperacyjny po zabiegach przeciwjaskro-

wych. Konfrontowanie stanu klinicznego po operacjach

przeciwjaskrowych z obrazem ultrabiomikroskopowym

operowanych oczu mo˝e przyczyniç si´ do poznania przy-

czyn niepowodzeƒ i doskonalenia technik operacyjnych.

Archiwizacja wykonanego badania w postaci filmu mo˝e

byç wykorzystywana do badaƒ porównawczych oraz do

celów dydaktycznych.

PiÊmiennictwo:

1. K´cik T., Lewandowski P., K´cik D.: Metody obra-

zowania w okulistyce.str.41, C2 Polska Sp. zo.o. Warsza-

wa 2001

2. Pavlin CJ., Foster FS.: Ultrasound biomicroscopy of

the eye. p.3, p.47, Springer-Verlag , New York1995

3. Blumen-Ohana E.,Hamelin N., Nordmann JP.:

Glaucoma and ultrasound biomikroscopy; Journal fran-

cais d’ophtalmologie; 2004 May; 27(5); p. 469-76

4. Tam ES., Rootman DS.: Comparision of central cor-

neal tickness measurements by specular microscopy, ul-

trasound pachymetry and ultrasound biomikroscopy; Jo-

urnal of cataract and refractive surgery; 2003 Jun; 29(6);

p.1179-84

5. Pereira FA., Croenemberger S.: Ultrasound biomi-

kroscopic study of anterior segment changes after phako-

emulsyfication and foldable intraocular lens implanta-

tion; Ophthalmology; 2003 Sep;110(9); p.1799-806

6. Matsunaga K., Ito K., Esaki K., Sugimato K., Sano

T., Miura K., Sasom M., uji Y.: Evaluation and compari-

son of indentation ultrasound biomicroscopy gonioscopy

In relative pupillary block, peripherial anterior synechia,

and plato iris configuration; Journal of glaucoma; 2004

Dec;13(6); p.516-9

7. Narayanaswamy A., Vijaya L., Shantha B., BAska-

ran M., Sathidevi AV., Buluswamy S.: Anterior chamber

angle assessment using gonioscopy and ultrasound biomi-

croscopy; Japanase journal of ophthalmology; 2004 Jan-

Feb; 48(1); p.44-9

8. Valtot F.: Chronic closed-angle glaucoma; Journal

francais d’ohtalmologie; 2004 Jun; 27( 6 Pt 2); p. 697-700

9. Gazzard G., Friedman DS., Devereux JG., Chew P.,

Seah SK.: A prospective ultrasound biomicroscopy evalu-

ation of changes in anterior segment morphology after

laser iridotomy in Asian eyes; Ophthalmology; 2003 Mar;

110(3); p.630-8

10. Carillo MM., Trope GE., Pavlin C., Buys YM.: Use

of ultrasound biomicroscopy to diagnose Ahmed valve

obstruction by iris; Canadian journal of ophthalmology;

2005 Aug; 40(4); p.499-501



RRyycc.. 1199.. Koƒcówka setonu Molteno wprowadzona do ko-mory przedniej.


Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistycedziecićej

Ultrasound diagnostics in pediatric ophthalmology

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk*


Katedra i Klinika Radiologii PAM w Szczecinie*Department of Radiology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk

Adres:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM70-111 Szczecin, Al. Powst. Wlkp. 72e-mail: [email protected]

Streszczenie:W pracy przedstawiono przydatnoÊç badania ultradêwi´kowego w diagnostyce okulistycznej u dzieci. Bezpieczeƒ-

stwo metody oraz mo˝liwoÊç wielokrotnego jej powtarzania powodujà, i˝ ultrasonografia znajduje szerokie zastosowa-

nie w diagnostyce chorób oczu u dzieci. Badanie to umo˝liwia rozpoznawanie schorzeƒ cia∏a szklistego, siatkówki, na-

czyniówki i oczodo∏u. WÊród metod wykorzystujàcych ultradêwi´ki w okulistyce dziecićej u˝ywane sà: ultrasonogra-

fia w czasie rzeczywistym, ultrasonografia w projekcji A oraz ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem.

Celem doniesienia jest wskazanie mo˝liwoÊci obrazowania struktur tkankowych ga∏ki ocznej u dzieci oraz przed-

stawienie ultrasonograficznych opisów rzadkich przypadków schorzeƒ okulistycznych i wad wrodzonych ga∏ki ocznej

wyst´pujàcych w tej grupie pacjentów. MMaatteerriiaa∏∏ ii mmeettooddaa: W latach 1999 –2006 badania ultrasonograficzne wykonano u 1322 dzieci. Badania w czasie rze-

czywistym przeprowadzano aparatem Acuson, Voluson oraz Echo Scan, sondà sektorowà o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz.

W przypadkach diagnostycznie wàtpliwych stosowano technik´ ultrasonografii doplerowskiej w kolorze. WWyynniikkii: WÊród 1322 dzieci u 108 (8,16 %) badanie ultrasonograficzne potwierdzi∏o zmiany typu retinopatii wcze-

Êniaczej, u 1134 (85,77 %) dzieci w badaniu ultrasonograficznym nie wykazano zmian chorobowych ga∏ki ocznej, u 80

(6,06 %) dzieci potwierdzono wyst´powanie innych zmian chorobowych szklistki i siatkówki, które by∏y zgodne z roz-

poznaniem wst´pnym. WWnniioosskkii::

1. Badania ultrasonograficzne sà istotnym narz´dziem diagnostycznym uzupe∏niajàcym badanie kliniczne w dzie-

cićych schorzeniach okulistycznych.

2. Bezpieczeƒstwo tej metody, ∏atwoÊç wykonania oraz mo˝liwoÊç powtarzania stwarza szanse wielokrotnego sto-

sowania tej techniki badawczej u dzieci w krótkich odst´pach czasowych.

Summary:This research presents the usefulness of ultrasound examination in ophthalmological diagnosis of vitreous body,

retina, choroid and orbit. Among the methods using ultrasound waves in pediatric ophthalmology the most common

are: real – time ultrasonography, A scan-ultrasonography, and color Doppler ultrasonography.

The aim of this research is to indicate the possibilities of picturing the tissue structures of an eyeball in children as

well as presenting the ultrasonographic descriptions of rare cases of ophthalmic diseases and congenital defects of an

eyeball, which are present in this group of patients. MMaatteerriiaall aanndd mmeetthhoodd:: In the years 1999-2006 ultrasonographic examinations were performed in 1322 children.

Real time examination was done with Acuson, Voluson and Echo scan sector probe with 10, 5 MHg frequency. In

diagnostically doubtful cases color Doppler ultrasonography was performed. RReessuullttss:: Among 1322 children, in 108 (18,16 %) retinopathy of prematurity was confirmed in ultrasonographic

examination, in 1134 children (85,77 %) occurance of other pathological changes of vitreus body were not confirmed,

in 80 (6,06 %) children other patological changes were confirmed which were concordant with an introductory

recognition.

Wst´p Od kilkudziesi´ciu lat rozwój technik ultrasonograficz-

nych i wzrost cz´stoÊci wyst´powania okulistycznych

zmian chorobowych u dzieci w ró˝nym wieku spowodo-

wa∏ wi´ksze zainteresowanie tymi technikami badawczy-

mi. W diagnostyce okulistycznej u dzieci w wielu schorze-

niach ga∏ek ocznych techniki ultrasonograficzne sà obec-

nie jednym z pierwszych badaƒ obrazujàcym zmiany we-

wnàtrzga∏kowe [1]. Dodatkowymi badaniami radiologicz-

nymi uzupe∏niajàcymi rozpoznanie okulistyczne sà tomo-

grafia komputerowa lub rezonans magnetyczny, jednak

koniecznoÊç wst´pnego przygotowania dziecka oraz in-

wazyjnoÊç tych technik, ogranicza stosowanie tych badaƒ

u bardzo ma∏ych dzieci [2].

W diagnostyce pediatrycznej wykorzystywane sà na-

st´pujàce techniki ultrasonograficzne: ultrasonografi´

w czasie rzeczywistym w projekcji A i B (ultrasonography

– usg), ultrasonografi´ doplerowskà znakowanà kolorem

(colour Doppler imaging – CDI), rzadko ultrasonografi´

z opcjà Dopplera mocy (power Doppler imaging – PDI)

[1, 3].

Celem pracy jest przedstawienie mo˝liwoÊci zastoso-

wania technik ultrasonograficznych w badaniu okulistycz-

nym u noworodków, niemowlàt i dzieci wraz z obrazowa-

niem struktur tylnego odcinka oka w rzadkich przypad-

kach schorzeƒ oka w tej grupie pacjentów.

Materia∏ i metodaW okresie od 1999 do 2006 roku w Pracowniach Ultra-

sonografii Katedry i Kliniki Okulistyki PAM w Szczecinie

oraz Katedry i Kliniki Radiologii PAM w Szczecinie wy-

konano badania ultrasonograficzne u 1322 dzieci w wieku

od 1 miesiàca do 12 roku ˝ycia. WÊród nich najcz´Êciej

stosowanà technikà by∏a ultrasonografia w czasie rzeczy-

wistym (usg – B) oraz w projekcji A (usg – A) a w przy-

padkach wàtpliwych diagnostycznie wykonywano bada-

nie w opcji kolorowego Dopplera (usg – KD). Badania

w czasie rzeczywistym przeprowadzano aparatem Acu-

son, Voluson oraz Echo Scan, sondà sektorowà o cz´sto-

tliwoÊci 10,5 MHz.

W badanej grupie dzieci przedwczeÊnie urodzone sta-

nowi∏y 1242 (93,94 %) pacjentów, pozosta∏à cz´Êç dzieci

donoszone 80 (6,06 %). W grupie wczeÊniaków u 108

dzieci (8,16 %) w obrazie ultrasonograficznym obserwo-

wano zmiany chorobowe tylnego odcinka oka w przebie-

gu retinopatii wczeÊniaczej. WÊród pozosta∏ej grupy dzie-

ci urodzonych o czasie wyst´powa∏y patologiczne zmiany

siatkówki i cia∏a szklistego w przebiegu innych schorzeƒ

okulistycznych, (tab. 1). Najcz´Êciej by∏y to: zmiany wy-

si´kowe tylnego odcinka ga∏ki ocznej w przebiegu stanów

zapalnych na tle bakteryjnym i wirusowym, guzy we-

wnàtrzga∏kowe, wrodzone anomalie cia∏a szklistego i ner-

wu wzrokowego, krwotoki do szklistki oraz odwarstwie-

nia siatkówki, (tab. 2).



CCoonncclluussiioonn:

1. Ultrasonograpgic examinations are an essential diagnostic tool in complementing the clinical examination in

children’s ophthalmic diseases.

2. The safety of this method, easiness of performance and possibility to repeat it, creates chances of multiple

appliance of this examination technique to children in short periods of time

S∏owa kluczowe: ultrasonografia w okulistyce dzieci´cej, ultrasonografia w projekcji A i B, ultrasonografia doplerowska w choro-

bach oczu u dzieci

Key words: ultrasonography in pediatric ophthalmology, A and B scan ultrasonography of eyeball imaging, Doppler

ultrasonography of eye diseases in children

OObbrraazz zzmmiiaann cchhoorroobboowwyycchh ww bbaaddaanniiuu uussgg

LLiicczzbbaa ddzziieeccii ((%%))

Retinopatia wczeÊniacza w stadium

ROP 3 i ROP 3 / 4 108 (8,16 %)

Retinopatia wczeÊniacza w stadium

ROP 2 i ROP 1 bez istotnych 1134 (85,77 %)

odchyleƒ w badaniu usg

Zmiany patologiczne tylnego

odcinka oka w przebiegu innych 80 (6,06%)

chorób okulistycznych

Razem 1322 (100 %)

Rozpoznanie okulistyczneLiczba pacjentów %i ultrasonograficzne

Aktywna postaç retinopatii

wczeÊniaczej (ROP3 i ROP 3/4)108 8,16

Retinopatia wczeÊniacza

w regresji (ROP 1 i ROP 2)1134 85,77

Guzy wewnàtrzga∏kowe 15 1,13

Wrodzone anomalie szklistki 5 0,38

Wrodzone anomalie tarczy

nerwu wzrokowego 3 0,24

Odwarstwienie siatkówki 25 1,89

Krwotok do cia∏a szklistego 10 0,76

Zmiany wysi´kowe w tylnym

odcinku oka22 1,66

Razem 1322 100

TTaabb.. 11.. Charakterystyka badanej grupy dzieci.

TTaabb.. 22.. Charakterystyka zmian chorobowych w badanejgrupie dzieci.


Badanie ultrasonograficzne u noworodka, niemowl´-

cia i ma∏ego dziecka wykonywane by∏o w pozycji le˝àcej,

bez koniecznoÊci stosowania miejscowego ani te˝ ogólne-

go znieczulenia. Sond´ ultradêwi´kowà poprzez warstw´

˝elu, przy zamkni´tej szparze powiek, umieszczano na

ga∏ce ocznej dziecka przemieszczajàc jà bez wywierania

ucisku wraz z ruchem oka, (ryc. 1). Rodzice wszystkich

badanych dzieci wyrazili Êwiadomà zgod´ na proponowa-

nà diagnostyk´ i leczenie.

DyskusjaPierwsze doniesienia o u˝yciu fal ultradêwi´kowych

w obrazowaniu tkanek oka znane sà od roku 1974 i doty-

czà obrazowania zmian szklistkowych i siatkówkowych

w retinopatii wczeÊniaczej [2, 4]. W chwili obecnej zasto-

sowanie metod ultradêwi´kowych jako dodatkowych

technik w rozpoznawaniu chorób oka jest coraz bardziej

powszechne. Zwiàzane jest to z coraz lepszà rozdzielczo-

Êcià obrazów badanych struktur tkankowych, których nie

otrzymujemy w badaniu innymi technikami radiologicz-

nymi (np. zmiany proliferacyjne siatkówkowo – szklistko-

we, b∏ony przedsiatkówkowe). Badania technikami ultra-

sonograficznymi obejmujà te struktury oka, które do tej

pory obrazowane by∏y tylko za pomocà inwazyjnych foto-

graficznych metod kontrastowych lub metod radiologicz-

nych. W okulistyce dziecićej ze wzgl´du na specyfik´ ba-

danej grupy chorych u˝ywanie ma∏oinwazyjnych lub nie-

inwazyjnych technik diagnostycznych jest g∏ównym celem

bezpieczeƒstwa ich stosowania u ma∏ych pacjentów.

U dzieci zastosowanie znajdujà wszystkie opisane

techniki ultrasonograficzne. Ultrasonografia typu A (usg

– A) znajduje najcz´Êciej zastosowanie do okreÊlania d∏u-

goÊci ga∏ki w trakcie wzrostu dziecka, co ma istotne zna-

czenie w przypadku wad wrodzonych oka lub krótko-

wzrocznoÊci. Dodatkowo metod´ tà wykorzystuje si´ jako

pomocniczà dla badania d∏ugoÊci ga∏ki ocznej przy kalku-

lacji mocy sztucznych soczewek wewnàtrzga∏kowych, oraz

w po∏àczeniu z badaniem usg w projekcji B, szczególnie

przy ró˝nicowania zmian guzowych oka i innych zmian

chorobowych w szklistce i siatkówce [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Ba-

danie z opcjà kolorowego doplera (usg – KD) jest najcz´-

Êciej uzupe∏nieniem badania ultrasonograficznego typu

A i B, a ocena morfologii unaczynienia i parametrów

pr´dkoÊci przep∏ywu zmian chorobowych tkanek oka

i oczodo∏u pomaga w ich ró˝nicowaniu [7, 8, 9].

Ultrasonografia typu B jest najcz´Êciej u˝ywanà metodà

diagnostycznà zarówno do oceny tylnego jak i przedniego

odcinka oka. Szczególne znaczenie ma stosowanie tej tech-

niki w przypadkach zm´tnia∏ych oÊrodków optycznych,

które uniemo˝liwiajà wglàd na dno oka (plamy na rogów-

ce, zaçma, wylew krwi do cia∏a szklistego). Metoda ta jest

wykorzystywana do wykrywania mas pozasoczewkowych,

guzów wewnàtrzga∏kowych i pozaga∏kowych, zmian w oko-

licy nerwu wzrokowego, wylewów krwi w tylnym odcinku

oka, zmian siatkówkowych lub pozosta∏oÊci naczyniowych

w ciele szklistym [4]. W naszym materiale najwićej badaƒ

ultradêwi´kowych zosta∏o wykonanych w grupie dzieci

przedwczeÊnie urodzonych. Jest to zwiàzane ze specyfikà

dzia∏ania naszej Poradni Okulistycznej, która prowadzi

profilaktyk´ i leczenie g∏ównie tej grupy dzieci, jak równie˝

z obserwowanà na naszym terenie wi´kszà w porównaniu

do poprzednich lat liczbà porodów przed terminem [11].

Zastosowanie metody usg – B w ocenie dynamiki zmian

w retinopatii wczeÊniaczej (Retinopathy of Prematurity –

ROP) jest mo˝liwe ju˝ od pierwszych dni po urodzeniu

dziecka. Badania te wykonywane sà w naszej grupie pa-

cjentów równolegle do klinicznej oceny oftalmoskopowej,

poniewa˝ obok obrazowania zmian pozasoczewkowych

wykorzystujemy mo˝liwoÊç dokumentowania i archiwizacji

otrzymanych wyników. Innà metodà komputerowego ob-

razowania zmian siatkówkowo–szklistkowych jest technika

Ret – Cam 120 jednak ze wzgl´du na ma∏à dost´pnoÊç

w Polsce rzadko stosowana [12]. W retinopatii wczeÊnia-

czej pierwsze zmiany chorobowe w badaniu usg w naszej

grupie pacjentów obrazowane by∏y w stadium ROP3 A,

w którym klinicznie dochodzi do tworzenia w obwodowej

siatkówce szerokiej, uniesionej ponad poziom siatkówki

nieunaczynionej strefy. Jest to tzw. wa∏ siatkówki. W usg

zmiany te widoczne by∏y w postaci pogrubienia obwodowej

siatkówki o zwi´kszonej echogenicznoÊci, uniesionej po-

nad pozosta∏à jej cz´Êç. Bardziej zaawansowane zmiany

w gruboÊci siatkówki w postaci hiperechogenicznego wa∏u

obserwowano w stadium ROP 3B,

Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistyce dziecićej

RRyycc.. 11.. Badanie ultrasonograficzne struktur ga∏kowychu dziecka.

RRyycc.. 22.. Usg oka – 3 stadium ROP, wyraêny wa∏ uniesionejsiatkówki (strza∏ka).

Obraz odwarstwienia siatkówki obserwowaliÊmy

w przypadkach znacznej progresji choroby. Cz´Êciowe

odwarstwienie siatkówki obrazowane by∏o w stadium 4,

ca∏kowite w 5 stopniu zaawansowania zmian ROP.

W przypadkach tzw. piorunujàcego przebiegu choroby

w obrazie usg obecne by∏y echogeniczne masy pozaso-

czewkowe oraz ciàgi proliferacyjne szklistkowo – siatków-

kowe (ryc. 3 i 4 ), [7, 8, 9, 13]. W diagnostyce ró˝nicowej

retinopatii wczeÊniaczej wykorzystuje si´ ultrasonografi´

doplerowskà znakowanà kolorem, w której uzyskuje si´

unaczynienie z t´tnicy Êrodkowej siatkówki w odwar-

stwionej cz´Êci siatkówki. W przebiegu retinopatii wcze-

Êniaczej pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w t´tnicy Êrodkowej

siatkówki wzrasta lub pozostaje niezmieniona pomimo

rozwoju zmian chorobowych. Opór obwodowy oznaczany

w tym naczyniu nie zmienia si´ nawet w czynnej postaci

choroby [9].

Kolejnà, najliczniej prezentowanà grupà schorzeƒ

w naszym materiale by∏y guzy wewnàtrzga∏kowe. Guzy

naczyniowe u dzieci nie wyst´pujà cz´sto w porównaniu

do innych chorób ga∏ki. WÊród zmian guzowych w naszej

grupie pacjentów obserwowano naczyniaka krwionoÊne-

go w∏oÊniczkowego siatkówki – angiomatosis retinae

w przebiegu zespo∏u von Hippel-Lindau. Mo˝liwoÊç wy-

krycia tej zmiany zwiàzana by∏a z wykonaniem badania

usg – B i usg – KD. Liczne, szerokie i kr´te po∏àczenia

t´tniczo-˝ylne w obr´bie masy guza by∏y cechà znamien-

nà dla tego rodzaju patologii [13,14]. W naszych przypad-

kach naczynia wype∏nia∏y mas´ guza i przeÊwieca∏y nie-

biesko – czerwonym zabarwieniem typowym dla przep∏y-

wu t´tniczego i ˝ylnego, (ryc. 5a, 5b, 5c).



RRyycc.. 33.. Usg oka – 4 stadium ROP, nieca∏kowite odklejeniesiatkówki.

RRyycc.. 44. Usg oka – 5 stadium ROP, ca∏kowite odwarstwieniesiatkówki. Masy pozasoczewkowe o wysokiej echogeniczno-Êci widoczne w komorze cia∏a szklistego (strza∏ka).

RRyycc.. 55bb.. Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki z odwarstwie-niem ca∏kowitym siatkówki (strza∏ki).

RRyycc.. 55cc.. Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki i spektrum prze-p∏ywu w naczyniach guza (strza∏ka).

RRyycc.. 55aa.. Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki (strza∏ka).


Rzadko wyst´pujàca anomalià naczyniowà obserwo-

wanà w naszej grupie pacjentów by∏ naczyniak b∏ony na-

czyniowej. Guz ten diagnozowany by∏ w przebiegu zespo-

∏u Sturge-Webera. W ultrasonografii zmiana widoczna

by∏a w postaci hiperechogenicznej, litej, jednorodnej ma-

sy. Badanie doplerowskie wykaza∏o bardzo s∏abà pulsacj´

naczyniowà w obr´bie guza prawdopodobnie z powodu

wolnego przep∏ywu w jego angiomatycznych naczyniach,

(ryc. 6). [1, 4].

Pozosta∏e zmiany wewnàtrzga∏kowe przypominajàce gu-

zy obserwowane by∏y w przebiegu zapalenia tylnego odcin-

ka oka. Ze wzgl´du na ich guzowy i zorganizowany kszta∏t

oraz Êredniego stopnia echogenicznoÊç w obrazie usg, wy-

maga∏y one dalszej diagnostyki. Ultrasonograficzna obser-

wacja i monitorowanie tych guzów w trakcie leczenia wyka-

za∏y zmniejszanie ich obj´toÊci. Przyk∏adem takich zorgani-

zowanych zmian zapalnych jest choroba Coats’a (siatków-

kowa teleangiektazja). TrudnoÊç diagnostycznà stanowi∏o

zró˝nicowanie tej jednostki od jednostronnego siatkówcza-

ka. Brak zwapnieƒ w obrazie usg oraz badanie TK potwier-

dzi∏y rozpoznanie zmiany zapalnej, co jest zgodne z danymi

innych autorów, (ryc. 7). [1, 2].

Z wrodzonych anomalii szklistki w naszej grupie pa-

cjentów w badaniu usg – B po∏àczonym z usg – KD obser-

wowaliÊmy przetrwa∏e, hiperplastyczne pierwotne cia∏o

szkliste. W tych przypadkach badanie usg by∏o badaniem

ró˝nicujàcym. Zmiana chorobowa przedstawia∏a si´ jako

dobrze wysycona, echogeniczna pozasoczewkowa masa,

posiadajàca charakterystyczne unaczynienie biegnàce od

siatkówki (pozosta∏oÊç unaczynienia p∏odowego), (Ryc.

8). [1, 6].

WÊród wad wrodzonych ga∏ki ocznej w badanej grupie

chorych wykryto szczelin´ tarczy nerwu wzrokowego (colo-

boma). W badaniu usg – anomalia ta charakteryzowa∏a si´

wyraênym zag∏´bieniem w biegunie tylnym ga∏ki ocznej

w rzucie blaszki sitowej tarczy nerwu wzrokowego, pod nià

w obrazie usg – KD uwidoczniona spektrum przep∏ywu ty-

powe dla t´tnicy Êrodkowej siatkówki, (ryc. 9). [1].

Odklejenie siatkówki u badanych dzieci wyst´powa∏o

najcz´Êciej w przebiegu zapaleƒ tylnego odcinka ga∏ki

ocznej, guzów i w retinopatii wczeÊniaczej jako tzw. wtór-

ne do przyczyny pierwotnej. W badaniu usg – B odwar-

stwiona siatkówka przedstawia∏a si´ w postaci echoge-

nicznego fa∏du uniesionego ponad poziom siatkówki. Ce-

chà obserwowanà we wszystkich obrazach usg by∏o po∏à-

czenie odklejonych b∏on siatkówki przy tarczy nerwu

wzrokowego w tylnym biegunie ga∏ki i z ora serrata w bie-

gunie przednim [1, 7, 13, 14]. W obrazie ultrasonografii

doplerowskiej w kolorze w odwarstwionych b∏onach siat-

kówki obecne by∏y naczynia siatkówkowe z charaktery-

stycznym dla nich spektrum przep∏ywu, (ryc. 10a, 10b).


RRyycc.. 66.. Naczyniak b∏ony naczyniowej oka (strza∏ka).

RRyycc.. 77.. Choroba Coats’a – nieregularne, echogeniczne masyw tylnym biegunie ga∏ki ocznej.

RRyycc.. 88.. Przetrwa∏e pierwotne cia∏o szkliste (strza∏ka) orazprzetrwa∏a t´tnica cia∏a szklistego (g∏owa strza∏ki).

RRyycc.. 99.. Szczelina tarczy nerwu wzrokowego, ubytek w tylnejcz´Êci Êciany ga∏ki ocznej rzucie tarczy nerwu wzrokowego(strza∏ka).

Wylewy krwi do szklistki stwierdzane by∏y w badanej

grupie dzieci najcz´Êciej po urazach ga∏kowych. Wyst´po-

wanie zorganizowanych krwiaków w postaci guzów stwa-

rza zawsze koniecznoÊç kontynuowania szczegó∏owej dia-

gnostyki klinicznej i radiologicznej w celu ró˝nicowania

ich od innych zmian chorobowych np. z∏oÊliwych guzów

wewnàtrzga∏kowych, (ryc. 11a). Wylew krwi w komorze

tylnej w obrazach usg u naszych chorych przedstawia∏ si´

jako masa o ró˝nym wysyceniu echa. Wylewom krwi do

szklistki we wszystkich przypadkach towarzyszy∏o od∏à-

czenie tyle cia∏a szklistego, (ryc. 11b). [1, 4].

Rycina 11a

Przedstawione przez autorów przyk∏ady wykorzystania

badaƒ ultrasonograficznych w okulistyce dziecićej

Êwiadczà o szerokich mo˝liwoÊciach stosowania tej tech-

niki badawczej. Dzi´ki zaletom tej metody, jakim sà krót-

ki czas badania, bezpieczeƒstwo stosowania oraz dobra

rozdzielczoÊç uzyskiwanego obrazu badanych narzàdów,

technika ta znajduje zastosowanie w grupie coraz to

m∏odszych pacjentów. Przy wyborze najprostszych w u˝y-

ciu metod diagnostycznych, ultrasonografia znajduje co-

raz wi´ksze uznanie wÊród dodatkowych badaƒ okuli-

stycznych. Ograniczeniem w jej zastosowaniu wed∏ug

oceny autorów jest diagnostyka patologii pozaga∏kowych,

g∏ównie tych zlokalizowanych daleko poza biegunem tyl-

nym ga∏ki ocznej. Ultrasonografia w opcji kolorowego

doplera podobnie jak w diagnostyce zmian chorobowych

u pacjentów doros∏ych jest badaniem pomocniczym w ob-

razowaniu malformacji naczyniowych ga∏ki i oczodo∏u

oraz w monitorowaniu zmian chorobowych w trakcie ich

leczenia [1, 10, 17]. PowtarzalnoÊç, dost´pnoÊç i ∏atwoÊç

wykonania powoduje, ˝e ultrasonografia pozostaje nadal

pierwszym w kolejnoÊci stosowania narz´dziem diagno-

stycznym w okulistyce dziecićej.

Wnioski1. Badania ultrasonograficzne sà istotnym narz´dziem

diagnostycznym uzupe∏niajàcym badanie kliniczne

w dziecićych schorzeniach okulistycznych.

2. Bezpieczeƒstwo tej metody, ∏atwoÊç wykonania oraz

mo˝liwoÊç powtarzania stwarza szanse wielokrotnego

stosowania tej techniki badawczej u dzieci.

PiÊmiennictwo:

1. Berrocal T., de Orbe A., Prieto C., Al-Assir I., Izqu-

ierdo C., Pastor I., Abelairas J.: US and Color Doppler

imaging and orbital disease in the pediatric age group.

Radio Graphics 1996; 6: 251 – 272.

2. Hopper K.D., Herman J.L., Boal D.K.B.: Abnorma-

lities of the orbit and its contents in children: CT and

MR imaging findings. AJR 1991; 156: 1219 – 1224.

3. Ramji F.G., Slovis T.L., Baker J.D.: Orbital sonogra-

phy in children. Pediatr Radiol 1996; 26: 245 – 258.

4. Modrzejewska M.: Monografia: Metody obrazowa-



RRyycc.. 1100aa.. Odwarstwienie siatkówki (strza∏ka) i naczyniasiatkówkowe widoczne w odwarstwionej b∏onie.

RRyycc.. 1100bb.. Odwarstwienie siatkówki (strza∏ka).

RRyycc.. 1111aa.. Zorganizowany wylew krwi w ciele szklistym w po-staci guza, zlokalizowany przedsiatkówkowo i brak przep∏y-wu naczyniowego (strza∏ki).

RRyycc.. 1111bb.. Wylew krwi w ciele szklistym oraz tylne od∏àczeniecia∏a szklistego (strza∏ka).


nia w okulistyce pod redakcjà: Kćik T., Lewandowski P.,

Kćik D. Warszawa 2001. Zastosowanie ultrasonografii

dopplerowskiej w okulistyce. Rozdzia∏ 6: 81– 100.

5. Lewandowski P.: Monografia pod red. Kćik T, Le-

wandowski P, Kćik D: Metody obrazowania w okulisty-

ce. Warszawa 2001. Diagnostyka ultrasonograficzna

w okulistyce. Rozdzia∏ 1: 9 – 34.

6. Isenberg S. J., Fishman M.: B – scan ocular ultraso-

nography in preterm and term infants. J Pediatr Oph-

thalmol Strabismus 1996; 33: 314 – 318.

7. Modrzejewska M., Formicka M., Puchalska–Nie-

dba∏ L., Tokarz-Sawiƒska E.: Zastosowanie badania ul-

trasonograficznego w prezentacji B w retinopatii wcze-

Êniaków. Post´py Neonatologii 2002; 2: 89 – 93.

8. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Niwald A., Gra∏ek M.: Dia-

gnostyka ró˝nicowa retinopatii wczeÊniaczej w badaniu ul-

trasonograficznym. Nowa Medycyna. 1997; 4: 15 – 17.

9. Holland D.R., Saunders R.A., Kageman L.E., Blu-

estein E.C., Hutchinson A.K., Corson W., Harris A.: Co-

lor Doppler imaging of the central retinal artery in pre-

mature infants undergoing examination for retinopathy

of prematurity. Journal of AAPOS, 1999; 3: 194 – 198.

10. Munk P.L., Vellet A.D., Levgin M., Lin D.T.C.,

Collyer R.T.: Sonography of the eye. AJR 1991; 157: 1079

– 1086.

11. Modrzejewska M., Tomala E., Karczewicz D.: The

results of laser photocoagulation of Retinopathy of Pre-

maturity in the Westpomeranian voivodeship field in

2003 – 2005 years. Abstract, XXXI meeting of the Euro-

pean Paediatric Ophthalmological Society EPOS, War-

szawa, 2005, 46.

12. Seiberth V., Woldt C.: Wide angle fundus docu-

mentation in retinopathy of prematurity. Ophthalmolo-

ge, 2001; 98, 960 – 963.

13. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Czajkowski J.: Obraz

ultrasonograficzny guzów nowotworowych ga∏ki ocznej

i oczodo∏u – zastosowanie technik Color Doppler i Power

Doppler. Ultrasonografia Pol 1996; 98: 287 – 290.

14. Chmelová J.: Sonographic examination of the ey-

eball using whole body usg equipment in children: poten-

tial and clinical significance. Biomed. Papers 2001; 145:

85 – 90.



Clinical usefulness of colour Doppler imaging in the managementof intraocular mass lesions characterizing in tumor.

Part I – vascularity imaging in patients with choroidal melanomamalignum and choroidal metastases


Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz Katedra i Klinika Radiologii PAM w Szczecinie*Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk*

Adres autora:dr n. med. Monika ModrzejewskaPomorska Akademia Medyczna 70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp 72e-mail: [email protected]

PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiejw kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowycho charakterze guzowym. Cz´Êç I – obrazowanieunaczynienia u pacjentów z czerniakiem z∏oÊliwymi ogniskami przerzutowymi b∏ony naczyniowej oka

Streszczenie:W okulistyce ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem (usg-KD) znajduje zastosowanie jako metoda uzu-

pe∏niajàca ocen´ zmian chorobowych wewnàtrzga∏kowych, których ró˝nicowanie stwarza wiele wàtpliwoÊci klinicz-

nych. W guzach nowotworowych ga∏ki ocznej wymagajàcych stosowania radioterapii metoda ta pozwala na monitoro-

wanie przebiegu i efektywnoÊci leczenia.

Celem pracy by∏o okreÊlenie przydatnoÊci usg-KD jako dodatkowej metody w ró˝nicowaniu zmian wewnàtrzga∏ko-

wych o charakterze guzowym. W cz´Êci I przedstawiono charakterystyk´ z∏oÊliwych zmian chorobowych b∏ony naczy-

niowej oka w obrazie ultrasonografii doplerowskiej oraz ich cechy ró˝nicujàce od innych mas siatkówkowo – naczy-

niówkowych. MMaatteerriiaa∏∏ ii mmeettooddaa: Materia∏ do badaƒ stanowi∏o 158 oczu u 143 pacjentów ze zmianami wewnàtrzga∏kowymi

o charakterze guzowym. W grupie badanych pacjentów wykonano badanie ostroÊci wzroku, ocen´ odcinka przednie-

go w lampie szczelinowej oraz dna oka metodà oftalmoskopii poÊredniej. Przy przeziernych oÊrodkach optycznych wy-

konywano angiografi´ fluoresceinowà oraz fotografi´ zmian chorobowych. W ga∏kach usuni´tych z powodu guza z∏o-

Êliwego wykonywano badanie histopatologiczne. Ocen´ ultrasonograficznà w czasie rzeczywistym (usg) uzupe∏nionà

w opcj´ doplerowskà w kolorze (usg-KD) wykonywano u ka˝dego pacjenta. Do badaƒ okulistycznych u˝ywano g∏owi-

cy sektorowej o cz´stotliwoÊci 7,5 MHz. W przypadkach podejrzenia cech z∏oÊliwoÊci guza nowotworowego dodatko-

wo wykonywano tomografi´ komputerowà (TK) ga∏ki ocznej, oczodo∏u oraz centralnego uk∏adu nerwowego. U cho-

rych z podejrzeniem ognisk przerzutowych w ga∏ce ocznej rozszerzano diagnostyk´ klinicznà w celu poszukiwania

zmiany nowotworowej pierwotnej o innej lokalizacji ni˝ oko. WWyynniikkii: W badanej grupie chorych u na podstawie obrazu usg-KD u 35 pacjentów wst´pnie rozpoznano z∏oÊliwy

guz naczyniówki typu melanoma malignum, u 4 pacjentów – guz przerzutowy, u 10 pacjentów z rozpoznanym czernia-

kiem naczyniówki monitorowano unaczynienie masy guza po zastosowaniu brachyterapii. Pozosta∏ych chorych z bada-

nej grupy omówiono w II cz´Êci pracy.WWnniioosskkii: Badanie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze jest pomocnà technikà stosowanà w przypadku diagno-

styki z∏oÊliwych czerniaków b∏ony naczyniowej. Obrazowanie morfologii unaczynienia zmiany chorobowej oraz ocena

amplitudy pr´dkoÊci przep∏ywu naczyniowego pozwala na monitorowanie skutecznoÊci leczenia wewnàtrzga∏kowych

zmian chorobowych.


Wst´pWÊród wielu specjalnoÊci medycznych równie˝

i w okulistyce ultrasonografia doplerowska znakowana

kolorem (usg-KD) znajduje zastosowanie w ocenie pr´d-

koÊci przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej w wielu

jednostkach chorobowych o pod∏o˝u naczyniowym. W tej

dziedzinie badanie usg-KD u˝ywane jest do ró˝nicowania

i oceny unaczynienia mas wewnàtrzga∏kowych o ró˝nym

charakterze. Szczególne znaczenie w obrazowaniu pato-

logicznych zmian oka metoda ta posiada przy wspó∏wy-

st´powaniu nieprzeziernych oÊrodków optycznych takich

jak: zm´tnienie rogówki, zapalenie odcinka przedniego

ga∏ki ocznej, wylew krwi do cia∏a szklistego czy odklejenie

siatkówki. Czerniak naczyniówki (Melanoma Malignum

– MM) jest u doros∏ych najcz´stszym pierwotnym guzem

wewnàtrzga∏kowym, stanowiàcym oko∏o 80% wszystkich

czerniaków b∏ony naczyniowej. Ze wzgl´du na cz´sto nie-

pomyÊlne rokowanie w przebiegu leczenia tego rodzaju

zmian, istotne znaczenie rozpoznawcze majà ultrasono-

graficzne i radiologiczne metody diagnostyczne. Zaletà

badania usg-KD jest mo˝liwoÊç obrazowania masy guza,

morfologii jego unaczynienia oraz dodatkowo monitoro-

wanie efektywnoÊci leczenia w przypadku stosowania bra-

chyterapii.

Celem pracy by∏a ocena klinicznej przydatnoÊci bada-

nia ultrasonografii doplerowskiej znakowanej kolorem

w diagnostyce ró˝nicowej guzów wewnàtrzga∏kowych.

W pierwszej jej cz´Êci przedstawiono mo˝liwoÊci zastoso-

wania tej techniki badawczej w grupie pacjentów ze z∏o-

Êliwymi guzami b∏ony naczyniowej typu melanoma mali-

gnum, kolejno u chorych z tego rodzaju zmianami po za-

stosowaniu radioterapii oraz w grupie pacjentów z ogni-

skami przerzutowymi w b∏onie naczyniowej.

Materia∏ i metoda Materia∏ do badaƒ stanowi∏o 158 oczu u 143 chorych

hospitalizowanych w Klinice Okulistyki PAM w Szczeci-

nie w latach 2002 – 2005, u których stwierdzono wyst´po-

wanie wewnàtrzga∏kowych zmian chorobowych o charak-

terze guzowym. U 143 pacjentów proces chorobowy doty-

czy∏ 1 oka, u 15 z nich obejmowa∏ obie ga∏ki oczne. Âred-

nia wieku badanej grupy pacjentów wynosi∏a 51,8 lat.

WÊród analizowanej grupy chorych przebadano 85 ko-

biet (59,44 %) i 58 m´˝czyzn (40,55 %). Grup´ kontrolnà

– 29 zdrowych ochotników ze Êrednià wieku 49 lat, stano-

wi∏y osoby, u których nie stwierdzono wyst´powania ja-

kichkolwiek schorzeƒ o pod∏o˝u naczyniowym. Wszyscy

badani pacjenci wyrazili pisemnà zgod´ na wykonanie

u nich niezb´dnych badaƒ diagnostycznych. Badania ul-

trasonograficzne wykonywano w Pracowni Ultrasonogra-

fii Kliniki Radiologii PAM w Szczecinie, natomiast bada-

nia okulistyczne w Oddziale Katedry i Kliniki Okulistyki

PAM w Szczecinie. W badaniach okulistycznych u tych

pacjentów oceniano skorygowanà ostroÊç wzroku do dali

i bli˝y, odcinek przedni oka w lampie szczelinowej, dno

oka metodà oftalmoskopii poÊredniej. Przy przeziernych

oÊrodkach optycznych zmiany wewnàtrzga∏kowe doku-

mentowano wykonujàc fotografi´ dna oka. W celu ró˝ni-

cowania zmian siatkówkowych wykonywano angiografi´

fluoresceinowà. W ga∏kach usuni´tych z powodu guza

z∏oÊliwego wykonywano badanie histopatologiczne w celu

potwierdzenia rozpoznania. U chorych z podejrzeniem

zmiany nowotworowej z∏oÊliwej wykonywano badanie to-

mografii komputerowej (TK) ga∏ki ocznej, oczodo∏u oraz

centralnego uk∏adu nerwowego (CUN) w celu wyklucze-

nia rozrostu pozaga∏kowego i obecnoÊci ognisk przerzu-

towych. U tych pacjentów wykonywano internistycznà

Summary:In ophthalmology colour Doppler ultrasonography (CDU) is used as a method completing an evaluation of mass

lesions, differentiation of which creates many clinical questions. In eyeball tumors demanding radiotherapy CDU

method allows to monitor the course of applied treatment and evaluation of its effectiveness. AAiimm: The purpose of this study was to evaluate the usefulness of the CDU technique in patients with intraocular

mass lesions characterizing in tumor as additional method for clinical differentiation. In part I the characteristics of

malignant lesions of eye choroid coat was presented in the CDU image, as well as their features differentiating them

from other retinal and choroidal pathological changes. MMaatteerriiaall aanndd MMeetthhooddss: The study material was the total of 143 patients (158 eyes). Visual acuity, anterior segment,

ocular fundus, fluorescein-angiography, B-scan ultrasonography, CDU and histopathology were performed on the

study group. Fluorescein angiography and documentation of pathological mass lesions concerning transparent optical

medium were done with the help of eye fundus photography. In the eyeballs enucleated because of malignant tumor

histopathologic examination of removed masses was applied. Moreover CDI were used in each patient. For these

examinations 7,5 MHz transducer was used. In the cases suggesting malignant tumor, computer tomography (CT) of

the eyeball, orbit and central nervous system was additionally performed. RReessuullttss: In 35 patients choroidal melanoma malignum, in 4 – choroidal metastasis, in 10 cases with choroidal

melanoma malignum after brachytherapy, vascularity of tumor mass was monitored. The rest of the patients from the

study group will be discussed in the second part of this research. CCoonncclluussiioonnss: The colour Doppler ultrasonography is a helpful technique applied in case of choroidal malignant

melanoma diagnosis. Imaging of morphological vascularity of mass lesions and the evaluation of amplitude of blood

flow velocity allows to monitor the effectiveness of intrabulbar pathological mass lesions treatment.

S∏owa kluczowe: czerniak z∏oÊliwy b∏ony naczyniowej, morfologia unaczynienia, ogniska przerzutowe, techniki ultrasonograficzne

Key words: colour Doppler imaging, choroidal melanoma malignum, morphological vascularity, eye metastases

i ginekologicznà diagnostyk´ wykluczajàcà obecnoÊç

ognisk pierwotnych lub meta w innych narzàdach. Obra-

zowanie unaczynienia ga∏kowych zmian chorobowych wy-

konywano metodà ultrasonografii doplerowskiej w kolo-

rze (usg-KD), przy u˝yciu g∏owicy sektorowej o cz´stotli-

woÊci 7,5 MHz.

G∏owic´ ultradêwiekowà przyk∏adano do ga∏ek

ocznych poprzez warstw´ ˝elu nie wywo∏ujàc ucisku. Sy-

gna∏ z badanych t´tnic i ˝y∏ uzyskiwano przy u∏o˝eniu g∏o-

wicy doplerowskiej na ga∏ce ocznej ustawionej przy pa-

trzeniu na wprost. W trakcie przeprowadzania badaƒ kàt

zawarty pomi´dzy wiàzkà ultradêwi´kowà a kierunkiem

przep∏ywu krwi wynosi∏ 30 stopni. W naczyniach krwiono-

Ênych masy guza okreÊlano przep∏yw krwi, oceniajàc jed-

noczeÊnie cz´stotliwoÊç uzyskiwanego przesuni´cia dop-

plerowskiego. W badaniu usg-KD oceniano nast´pujàce

parametry przep∏ywu krwi: pr´dkoÊç skurczowà, wskaê-

nik pulsacji naczyniowej oraz wskaênik oporu naczynio-

wego. Pr´dkoÊç skurczowà, nazywanà te˝ maksymalnà

(V max) okreÊlano jako najwy˝szà wartoÊç pr´dkoÊci

przep∏ywu krwi w czasie skurczu serca, wskaênik oporu

naczyniowego tzw. indeks Pourcelota (RI) okreÊlano jako

iloraz ró˝nicy pomi´dzy pr´dkoÊcià skurczowà i rozkur-

czowà do pr´dkoÊci skurczowej, wskaênik pulsacji naczy-

niowej tzw. indeks Goslinga (PI) okreÊlano jako iloraz

ró˝nicy pr´dkoÊci skurczowej i rozkurczowej do pr´dko-

Êci Êredniej przep∏ywu krwi.

WynikiW tabeli 1 przedstawiamy charakterystyk´ badanej

populacji pacjentów ze zmianami wewnàtrzga∏kowymi

o charakterze guzowym (tab. 1).

U 35 pacjentów z klinicznym rozpoznaniem czerniaka

z∏oÊliwego b∏ony naczyniowej obraz ultrasonograficzny

przedstawia∏ zmian´ nowotworowà o Êrednim wysyceniu

echa, najcz´Êciej w postaci uniesionego, dobrze ograni-

czonego tworu, przylegajàcego do siatkówki, a w niektó-

rych przypadkach usytuowanego na pojedynczej szypule

(ryc. 1). W 25 oczach guzom towarzyszy∏y wtórne odwar-

stwienia siatkówki. U 10 pacjentów wylew krwi do szklist-

ki by∏ jednym z pierwszych objawów choroby i u nich usg

w projekcji B by∏o wst´pnym badaniem oceniajàcym stan

tylnego odcinka oka. W badaniu usg-KD w obr´bie masy

guza we wszystkich oczach z podejrzeniem czerniaka na-

czyniówki obserwowano obecnoÊç bogatego unaczynie-

nia o mieszanym charakterze t´tniczo – ˝ylnym. Przep∏yw

krwi w tych drobnych po∏àczeniach naczyniowych obrazo-

wany by∏ w postaci niskooporowego spektrum z niskimi

wartoÊciami pr´dkoÊci skurczowej (ryc. 2). W badaniu

angiografii fluoresceinowej (AF) obecne by∏y tzw. póêna

hiperfluorescencja oraz ubytki okienkowate warstwy

barwnikowej siatkówki. Badanie tomografii komputero-

wej ga∏ki ocznej, oczodo∏u i centralnego uk∏adu nerwo-

wego wykonane zosta∏o u pacjentów z podejrzeniem guza

z∏oÊliwego. W przypadkach, w których leczeniem z wybo-

ru by∏a enukleacja ga∏ki ocznej badanie histopatologiczne

potwierdzi∏o rozpoznanie guza z∏oÊliwego.

W grupie 10 oczu u 10 pacjentów z rozpoznaniem me-

lanoma malignum b∏ony naczyniowej w badaniu usg-KD

monitorowano skutecznoÊç leczenia tych zmian metodà

brachyterapii (106 Co, 125 J, 106 Ru). Przy dobrej wra˝li-

woÊci na stosowane leczenie w badaniu usg-KD obserwo-

wano zmniejszanie masy guza ze zwi´kszaniem jego echo-

genicznoÊci, co odpowiada∏o bliznowaceniu masy nowo-

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk


RRoozzppoozznnaanniiee kklliinniicczznnee LLiicczzbbaa ppaaccjjeennttóóww %% LLiicczzbbaa oocczzuu ÂÂrreeddnniiaa wwiieekkuu OObbeeccnnooÊÊçç ppaattoollooggiicczznnyycchh ((llaattaa)) nnaacczzyyƒƒ

CClliinniiccaall ddiiaaggnnoossiiss NNuummbbeerr ooff ppaattiieennttss NNuummbbeerr ooff eeyyeess AAvvaarraaggee aaggee PPrreesseennccee ooff ppaatthhoollooggiiccaall vveesssseellss

Czerniak naczyniówki

(Choroidal melanoma 35 24,48 35 61 Obecnemalignum)

Czerniak naczyniówki po brachyterapii

10 6,99 10 55 Nieobecne(choroidal melanoma after brachyterapy)

Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki 8 5,59 8 18 Obecne

(Capillary hemangioma)

Przerzuty do b∏ony naczyniowej 4 2,79 4 47 Obecne

(Choroidal metastasis)

Zwyrodnienie plamki zwiàzane z wiekiem

80 55,94 95 63 Nieobecne(Age macular degeneration– AMD)

Podsiatówkowy wylew krwi 6 4,2 6 67 Nieobecne

(Subretinal hemorrhage)

Razem (Total) 143 100 158 51,8

TTaabb.. 11.. Zmiany wewnàtrzga∏kowe w badanej grupie pacjentów obrazowane przy pomocy techniki usg-KD.


tworowej. JednoczeÊnie obrazowano zmniejszanie wcze-

Êniej rejestrowanej pulsacji naczyniowej, a˝ do jej zanika-

nia w przypadku ca∏kowitego zamykania po∏àczeƒ naczy-

niowych wewnàtrz masy guza (ryc. 3). Potwierdzeniem

tych spostrze˝eƒ by∏o zanikanie zatrzymywania kontrastu

w masie guza w badaniu angiografii fluoresceinowej.

Guzy przerzutowe do naczyniówki w omawianych

przez nas przypadkach wykryto w tylnym biegunie ga∏ki

ocznej u 4 kobiet. U tych chorych pierwotnym nowotwo-

rem by∏ rak sutka. W badaniu ultrasonograficznym guz

przerzutowy przedstawia∏ si´ w postaci nierównomierne-

go uniesienia siatkówki o Êrednim wysyceniu echa. W ob-

razie usg – KD obrazowano liczne, drobne naczynia

krwionoÊne o charakterze t´tniczym i ˝ylnym, w których

rejestrowano zapisy o szybkiej amplitudzie i niskim opo-

rze naczyniowym (ryc. 4 i ryc. 5). Angiografia fluoresce-

inowa wykazywa∏a póênà hiperfluorescencj´ wskutek za-

stoju kontrastu w tkankach guza.

PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowych...

RRyycc.. 11.. Czerniak z∏oÊliwy b∏ony naczyniowej z towarzyszà-cym wtórnym odklejeniem siatkówki w obrazie usg-KD.

RRyycc.. 22.. Spektrum przep∏ywu typowe dla czerniaka z∏oÊliwegob∏ony naczyniowej oka z niskimi wartoÊciami pr´dkoÊciskurczowej i oporu obwodowego.

RRyycc.. 33.. Czerniak z∏oÊliwy b∏ony naczyniowej – stan po bra-chyterapii. Brak rejestracji spektrum przep∏ywu z wn´trzamasy guza, co Êwiadczy o zamykaniu po∏àczeƒ t´tniczo-˝yl-nych i skutecznoÊci leczenia.

RRyycc.. 44.. Ognisko przerzutowe w b∏onie naczyniowej tylnegobieguna ga∏ki ocznej u pacjentki z rakiem sutka.

RRyycc.. 55.. Spektrum przep∏ywu z szybkimi pulsacjami naczy-niowymi, o wy˝szych pr´dkoÊciach skurczowych w porówna-niu do czerniaka z∏oÊliwego naczyniówki.

OmówienieW ocenie charakteru zmian wewnàtrzga∏kowych obok

oceny klinicznej pacjenta pierwszymi badaniami dodatko-

wymi pozostajà nadal oftalmoskopia poÊrednia oraz me-

tody ultrasonograficzne (projekcja A i B). Dodatkowymi

technikami obrazowymi sà ultrasonografia doplerowska,

metody kontrastowe takie jak: angiografia fluoresceino-

wa i indocyjaninowa, tomografia komputerowa (TK) oraz

rezonans magnetyczny (RM). Badania ultrasonograficz-

ne w projekcji A i B pozwalajà na okreÊlenie rozmiarów

guza, natomiast ultrasonografia doplerowska w opcji ko-

loru ocenia morfologi´ unaczynienia oraz pr´dkoÊç prze-

p∏ywu krwi. Nowà technikà ultrasonograficznà poprawia-

jàcà jakoÊç obrazów i rozdzielczoÊç kontrastowà jest ob-

razowanie harmoniczne [1]. W okulistyce problem dia-

gnostyczny stanowià zmiany chorobowe, które swoim wy-

glàdem upodabniajà si´ do z∏oÊliwych guzów wewnàtrz-

ga∏kowych. Sà to najcz´Êciej guzy naczyniowe b∏ony na-

czyniowej, zorganizowane wylewy krwotoczne, lite zmia-

ny degeneracyjne w przebiegu AMD oraz ogniska prze-

rzutowe [2]. Tego rodzaju zmiany chorobowe wymagajà

zastosowania dodatkowych okulistycznych oraz kontra-

stowych i radiologicznych technik diagnostycznych w celu

ustalenia w∏aÊciwego rozpoznania. Ma to istotne znacze-

nie zw∏aszcza przy nieprzejrzystych oÊrodkach optycz-

nych, podczas gdy wglàd na dno oka jest utrudniony lub

cz´sto niemo˝liwy.

Przep∏yw krwi w guzach wewnàtrzga∏kowych przy za-

stosowaniu metody doplera po raz pierwszy zosta∏ opisa-

ny przez Guthoffa i wspó∏pracowników w 1989 roku. Ko-

lejno Lieb w 1990 i Wolff-Korman w 1992 roku w swoich

doniesieniach opisywali charakterystyczne sygna∏y dople-

rowskie uzyskiwane w z∏oÊliwych guzach b∏ony naczynio-

wej i w ogniskach przerzutowych naczyniówki [2]. Wyniki

badaƒ usg i usg-KD w analizowanej grupie pacjentów

z rozpoznaniem melanoma malignum b∏ony naczyniowej

sà zgodne z danymi zawartymi w literaturze. Spektrum

przep∏ywu krwi w naczyniach guza z∏oÊliwego, cechuje ni-

ska amplituda fali i szybki niskooporowy przep∏yw typowy

dla naczyƒ nieposiadajàcych b∏ony mi´Êniowej. Otrzymy-

wane w badaniu doplerowskim sygna∏y pochodzà praw-

dopodobnie z licznych mikroskopijnych po∏àczeƒ t´tni-

czych i ˝ylnych wyst´pujàcych wewnàtrz masy guza. Ce-

chà charakterystycznà dla guza z∏oÊliwego w obrazie ul-

trasonograficznym z opcjà kolorowego doplera jest kr´ty

przebieg naczyƒ z intensywnym przep∏ywem niskooporo-

wym. Dla tego rodzaju przep∏ywu charakterystyczne sà

niskie wartoÊci pr´dkoÊci w czasie skurczu i utrzymywa-

nie si´ szybkiego przep∏ywu w czasie rozkurczu [2, 4]. Dla

guzów z∏oÊliwych b∏ony naczyniowej oka dla wczesnej fa-

zy angiografii fluoresceinowej typowa jest tzw. póêna hi-

perfluorescencja oraz ubytki okienkowate warstwy barw-

nikowej siatkówki, co jest zwiàzane z uszkodzeniem ko-

mórek tej warstwy przez powi´kszajàcy si´ guz [5]. Do-

datkowo w AF widoczny jest obraz nieprawid∏owych na-

czyƒ podsiatkówkowych w obr´bie guza, które w naszym

materiale wystàpi∏y we wszystkich analizowanych przy-

padkach.

Zaletà badania usg-KD jest mo˝liwoÊç monitorowa-

nia zmiany nowotworowej w trakcie jej leczenia. Blizno-

wacenie zmiany oraz zamykanie naczyƒ w∏asnych guza

widoczne w postaci zanikania pulsacji naczyniowej a˝ do

jej ca∏kowitego braku Êwiadczy o dobrej skutecznoÊci sto-

sowanej terapii [6].

W przypadku guzów przerzutowych do b∏ony naczy-

niowej w obrazie usg-KD otrzymujemy zapis widma prze-

p∏ywu podobny do otrzymywanego w guzie z∏oÊliwym.

Ró˝nica pomi´dzy spektrum przep∏ywu charakterystycz-

nego dla tych zmian chorobowych polega na innej cz´sto-

tliwoÊci amplitudy zapisu. W przypadku ognisk przerzu-

towych amplituda otrzymywanego spektrum pr´dkoÊci

przep∏ywu jest wy˝sza ni˝ w melanoma malignum. Prze-

p∏yw krwi w naczyniach guza przerzutowego ma równie˝

charakter niskooporowy [3, 4, 7]. Zapisy o podobnym

charakterze otrzymaliÊmy równie˝ w grupie naszych pa-

cjentów. Przedstawione przez nas przypadki guzów z∏oÊli-

wych naczyniówki i guzów przerzutowych ró˝nià si´ cha-

rakterem pulsacji naczyniowej od innych zmian naczy-

niówkowych i siatkówkowych takich jak znamiona barw-

nikowe, kostniak naczyniówki czy glejak nerwu wzroko-

wego. Wymienione guzy nie wykazujà unaczynienia w ob-

razie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze, dlatego te˝

mo˝na je ró˝nicowaç na podstawie braku przep∏ywu [8,

9]. W przypadku wyst´powania guzów przerzutowych an-

giografia fluoresceinowa w fazie póênej rejestruje inten-

sywnà hiperfluorescencj´, podobnie jak w czerniakach

naczyniówki. W omawianych przypadkach technika kon-

trastowa nie jest charakterystyczna dla omawianych

zmian chorobowych. Wed∏ug naszych obserwacji przed-

stawienie morfologii zmiany chorobowej w obrazie ultra-

sonograficznym w opcji doplera niekiedy mo˝e byç wska-

zówkà, co do rodzaju obserwowanej patologii ocznej.

W przypadku ogniska meta – rozlane, dwugarbne, p∏askie

uniesienie ponad poziom siatkówki w obrazie usg mo˝e

Êwiadczyç o przerzutowym charakterze zmiany naczy-

niówkowej w odró˝nieniu do najcz´Êciej uszypu∏owane-

go, kulistego wewnàtrzga∏kowego pierwotnego z∏oÊliwe-

go guza b∏ony naczyniowej. Najcz´stszà przyczynà guzów

przerzutowych b∏ony naczyniowej u kobiet jest rak sutka,

co jest zgodne z wynikami naszych obserwacji [10].

Metoda kolorowej ultrasonografii doplerowskiej jest

nieinwazyjnà technikà badawczà, która w wàtpliwych dia-

gnostycznie zmianach chorobowych o umiejscowieniu

wewnàtrzga∏kowym w po∏àczeniu z innymi metodami dia-

gnostycznymi umo˝liwia szybkie ustalenie rozpoznania.

Zaletà tej metody jest powtarzalnoÊç, co dodatkowo po-

zwala na monitorowanie przebiegu leczenia ocznych

zmian siatkówkowych i naczyniówkowych [11, 12, 13, 14].

Wnioski1. W wàtpliwych diagnostycznie przypadkach guzów

ga∏ki ocznej ultrasonografia doplerowska w kolorze jest

dodatkowà technikà u∏atwiajàcà ich ró˝nicowanie.

2. Obrazowanie morfologii unaczynienia zmiany cho-

robowej oraz ocena amplitudy pr´dkoÊci przep∏ywu na-

czyniowego pozwala na monitorowanie skutecznoÊci le-

czenia z∏oÊliwych zmian wewnàtrzga∏kowych.

PiÊmiennictwo:

1. Schlottmann K., Fuchs – Koelwel B., Demmler –

Hackenberg M., Gabel V.P., Schölmerich J.: High – fre-

quency contrast harmonic imaging of ophthalmic tumor

perfusion. AJR 2005; 184: 574 – 578.

2. Lieb W.E., Schields A., Cohen S.M., Merton D.A.,

Mitchell D.G., Schields C.L., Goldberg B.B.: Color Dop-

pler imaging in the management of intraocular tumors.

Ophthalmology 1990; 97: 1660 –1664.

3. Damms T., Schafer H., Guthoff R., Winkler P.,

Winter R.: Correlation of histological tumor vasculariza-

tion and Doppler sonography in patients with malignant

melanoma of the choroid. Graefe’s Arch Clin Exp Oph-

thalmol 1995; 233: 257 – 260.

4. Pilecki S., Laseki W., Jakubowski G.: Miejsce me-

tod dopplerowskich color Doppler i power Doppler w ul-




trasonograficznej diagnostyce ga∏ki ocznej. Pol Merk Lek

1999; 7: 61 – 3.

5. Wolff – Korman P.G., Koran B.A., Hasenfratz



ta Ophthalmologica 1992; 204: 66 – 70.

6. Valli A., Bellone A., Protti R., Bolla N.: Colour

Doppler imaging to evaluate action of a drug. In ocular


7. Modrzejewska M.: Zastosowanie techniki ultraso-

nografii dopplerowskiej w okulistyce. W K´cik T., Lewan-

dowski P., K´cik D.: Metody obrazowania w okulistyce.

ALCON, Warszawa, 2001; pp 81 – 100.

8. Jacquemin C., Bosley T., Mullaney P.: Orbital color

Doppler imaging of optic nerve tumors. International

Ophthalmology 1999; 23: 11 – 15.

9. Ivekovic R., Lovrencic-Huzjan A., Novak – Laus

K., Demarin V.: Value of color – Doppler imaging in dia-

gnosis of intrabulbar and intraorbital tumors. Coll Antro-

pol 2000; 24: 205 –210.

10. Orawiec B., Gra∏ek M., Stefaƒczyk L., Niwald A.:

Applicability of ultrasound in ocular tumors in children

and adolescens. Klin Oczna 2005; 7 – 9: 437 – 41.

11. Shields C.L., Shields J.A., De Porter P.: Patterns of

indocyjanine green videoangiography of choroidal tu-

mors. Br J Ophthalmolol 1995; 79: 237 – 45.

12. Wolff – Korman P.G., Koran B.A., Hasenfratz



ta Ophthalmologica 1992; 204: 66 – 70.

13. Coppola V., Vallone G., Verrengia D., Alfinito D.,

Molese V., Brunese L., Smaltino F.: Doppler color ultra-

sonography with contrast media in the study of eye and

orbit neoplasms. Radiol Med 1997; 93: 367 – 373.

14. Hatton M.P., Remulla H.D., Tolentino M.J., Ru-

bin P.A.: Clinical applications of color Doppler imaging

in the management of orbital lesions. Ophthal Plast Re-

constr Surg 2002; 18: 462 – 465.



Cinical usefulness of colour Doppler imaging in the managementof intraocular mass lesions characterizing in tumor.

Part II – differentiation of choroidal melanoma malignum from other eyeposterior pole mass lesions in Doppler imaging


Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz Katedra i Klinika Radiologii Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie*Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk*

Adres:dr n. med. Monika ModrzejewskaPomorska Akademia Medyczna 70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp 72e-mail: [email protected]

PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiejw kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowycho charakterze guzowym. Cz´Êç II – ró˝nicowanieczerniaka z∏oÊliwego naczyniówki od innych zmianchorobowych tylnego odcinka ga∏ki ocznejw obrazowaniu doplerowskim

Streszczenie:Ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem (usg-KD) jest jednym z dodatkowych badaƒ okulistycznych,

które wykorzystywane jest w rozpoznawaniu siatkówkowo-naczyniówkowych mas guzowych, których ró˝nicowanie kli-

niczne stwarza wiele wàtpliwoÊci klinicznych.

Celem II cz´Êci pracy jest przedstawienie mo˝liwoÊci tej metody diagnostycznej w obrazowaniu ró˝nych struktur

ga∏kowych o charakterze guzowym o innym rodzaju ni˝ z∏oÊliwe zmiany wewnatrzga∏kowe. MMaatteerriiaa∏∏ ii mmeettooddaa: W grupie 158 oczu u 143 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Okulistyki PAM w Szczecinie

z chorobowymi zmianami wewnàtrzga∏kowymi o charakterze guzowym wykonano ocen´ ultrasonograficznà w czasie

rzeczywistym (usg) uzupe∏nionà w opcj´ doplerowskà w kolorze (usg-KD). Do badaƒ okulistycznych u˝ywano g∏owi-

cy sektorowej o cz´stotliwoÊci 7,5 MHz. WWyynniikkii: W badanej grupie chorych badanie usg-KD pozwoli∏o w 8 przypadkach rozpoznaç guz naczyniowy w prze-

biegu choroby Hippel-Lindau, u 6 chorych – zorganizowany krwiak wewnàtrzga∏kowy oraz u 80 pacjentów zmiany

zwyrodnieniowe siatkówki w przebiegu AMD. Pozosta∏à grup´ chorych stanowili pacjenci z pierwotnymi i przerzuto-

wymi z∏oÊliwymi guzami b∏ony naczyniowej oraz chorzy po zastosowaniu radioterapii, których przedstawiono w cz´Êci

I pracy. WWnniioosskkii: Ultrasonografia doplerowska w kolorze jest technikà uzupe∏niajàcà ró˝nicowanie wewnàtrzga∏kowych

zmian chorobowych. OkreÊlenie obecnoÊci lub braku unaczynienia wewnàtrz badanej zmiany guzowej oraz morfolo-

gii masy siatkówkowo-naczyniówkowej pozwala na ustalanie wst´pnego rozpoznania klinicznego.

Summary:Colour Doppler ultrasonography (CDU) is one of additional ophthalmic examinations, which is used in

recognition of retinal and choroidal tumor masses, clinical differentiation of which creates many clinical doubts. AAiimm: The purpose of this study was to present the usefulness of this diagnostic method in imaging of various

eyeball structures characterizing in tumor of different type than malignant intrabulbar lesions. MMaatteerriiaall aanndd MMeetthhooddss: The study material was the total of 143 patients (158 eyes) with intrabulbar mass lesions

characterizing in tumor. In all patients Doppler ultrasonographic examination with 7,5 MHz phased array transducer

was done. Additional ophthalmic examinations discussed in part I were performed.


Wst´pTechniki ultrasonograficzne w tym metody obrazowania

doplerowskiego w kolorze (usg-KD) majà coraz szersze za-

stosowanie w diagnostyce okulistycznej. Nieprzezierne

oÊrodki optyczne oka sà przyczynà, dla których wykonywa-

nie tego rodzaju badaƒ jest pomocne we wst´pnym rozpo-

znaniu klinicznym. Celem II cz´Êci pracy jest ocena klinicz-

nej przydatnoÊci badania doplerowskiego w ró˝nicowaniu

zmian chorobowych wewnàtrzga∏kowych, które nie b´dàc

z∏oÊliwymi zmianami guzowymi, do nich si´ upodabniajà.

Materia∏ i metodaUltrasonograficzna analiza ró˝nicowa zmian we-

wnàtrzga∏kowych o ró˝nym charakterze obejmowa∏a ogó-

∏em 158 oczu u 143 chorych hospitalizowanych w Klinice

Okulistyki PAM w Szczecinie w latach 2002–2005. WÊród

tych chorych wyodr´bniliÊmy pacjentów ze zmianami

siatkówkowo-naczyniówkowymi innymi ni˝ czerniaki b∏o-

ny naczyniowej i ogniska przerzutowe, które swoim cha-

rakterem przypomina∏y guzy z∏oÊliwe. W tej grupie w ba-

daniu usg-KD rozpoznaliÊmy 8 guzów naczyniowych

(5,59%) typu naczyniaka w∏oÊniczkowego siatkówki

w przebiegu choroby von Hippel-Lindau, 6 zorganizowa-

nych podsiatkówkowych wylewów krwi (4,2 %) oraz 80 li-

tych ognisk zwyrodnienia siatkówki w przebiegu AMD

(55,9%) (Age – Related Macular Degeneration – AMD).

Charakterystyk´ badanej grupy chorych jak i pozosta∏ych

pacjentów, u których rozpoznano z∏oÊliwy charakter

zmian ga∏kowych przedstawiono w I cz´Êci pracy (tab. 1).

W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania u wszyst-

kich chorych wykonywano dodatkowe badania diagno-

styczne takie jak: badanie oftalmoskopowe, angiografi´

fluoresceinowà (AF), fotografi´ dna oka, ultrasonografi´

w projekcji A i B oraz tomografi´ komputerowà ga∏ki

ocznej, oczodo∏u i CUN w przypadkach sugerujàcych z∏o-

Êliwy charakter zmiany nowotworowej.

Metod´ ultrasonografii doplerowskiej w kolorze (usg

-KD) wykonywano u wszystkich pacjentów u˝ywajàc g∏o-

wicy sektorowej o cz´stotliwoÊci 7,5 MHz. Technik´ ba-

dania opisano w cz´Êci I pracy.

WynikiU 8 chorych z zespo∏em von Hippel–Lindau rozpo-

znano naczyniaka w∏oÊniczkowego siatkówki (ryc. 1).

W badaniu usg-KD naczyniak wyst´powa∏ jako pojedyn-

czy, rzadziej mnogi guz o Êrednim wysyceniu echa z obec-

nymi szerokimi i kr´tymi naczyniami, w których stwier-

dzano turbulentny przep∏yw krwi. W niektórych przypad-

kach naczynia wype∏nia∏y ca∏à mas´ guza. Wysi´kowe od-

warstwienie siatkówki towarzyszy∏o wszystkim obserwo-

wanym zmianom. Spektrogram przedstawia∏ szybkie, pul-

sacyjne fale o mieszanym charakterze t´tniczo-˝ylnym,

z g∏ównym spektrum pr´dkoÊci pochodzàcym od t´tnicy

Êrodkowej siatkówki (ryc. 2).

Najliczniejszà grup´ 80 pacjentów stanowili chorzy ze

zmianami siatkówkowymi o charakterze litej zmiany gu-

zowej, które w badaniu klinicznym rozpoznawane by∏y ja-

ko zwyrodnienie plamki zwiàzane z wiekiem (AMD). Ze

wzgl´du na wielkoÊç i umiejscowienie zmian siatkówko-

wych wymaga∏y one ró˝nicowania z innymi ogniskami

o podobnym charakterze. Ró˝nicowanie AMD ze zmia-

nami nowotworowymi typu czerniaka z∏oÊliwego naczy-

niówki (melanoma malignom – MM) jest trudne i cz´sto

wymaga systematycznej obserwacji pacjenta. Badanie usg

-KD we wszystkich przypadkach wykazywa∏o nierówno-

mierne wysycenie echa z pojedynczymi ogniskami hiper-

fluorescencji, typowymi dla zwapnieƒ (ryc. 3). Nie obser-

wowano unaczynienia zmiany chorobowej. Nie rejestro-

wano równie˝ sygna∏ów pulsacji przep∏ywu naczyniowego

z regionu uniesionej siatkówki (ryc. 4).

Innymi obserwowanymi przez nas w badaniu usg zmia-

nami wewnàtrzga∏kowymi o charakterze guzów by∏y zorga-

nizowane podsiatkówkowe wylewy krwotoczne (ryc. 5). Te-

go typu masy wyst´powa∏y w 6 oczach. W obrazie usg-KD

zmiany te przedstawia∏y dobrze wysyconà, jednolicie hipe-

rechogenicznà zmian´ chorobowà, która w badaniu dople-

rowskim nie wykazywa∏a pulsacji naczyniowej (ryc. 6).

RReessuullttss: In studied group of patients CDU examination in 8 cases allowed to identify choroidal hemangioma in the

course of Hippel – Lindau disease, in 6 – solid intraocular hemorrhage and in 80 patients degeneration changes in the

course of AMD. The rest of the group were patients with primary and metastatic choroidal melanomas as well as

patients after radiotherapy, who were discussed in the first part of this research. CCoonncclluussiioonnss: Colour Doppler ultrasonography is a technique completing the differentiation of intrabulbar

pathological mass lesions. Defining the presence or absence of vascularity inside of the examined tumor lesion as well

as morphology of retinal and choroidal mass, allows preliminary clinical diagnosis.

S∏owa kluczowe: ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem, guzy naczyniowe, krwiaki podsiatkówkowe, AMD, obrazowanie

unaczynienia, cechy ró˝nicujàce, metody kontrastowe

Key words: colour Doppler imaging, hemanigiomas, subretinal hematomas, solid AMD, vascularity imaging, differential

features

RRyycc.. 11.. Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki w przebiegu ze-spo∏u von Hippel-Lindau w obrazie usg-KD.

OmówienieZastosowanie ultrasonograficznych technik diagno-

stycznych w okulistyce jest szczególnie korzystne ze

wzgl´du na mo˝liwoÊç wielokrotnego ich powtarzania,

brak koniecznoÊci stosowania innych badaƒ radiologicz-

nych g∏ównie tych, które wymagajà podawania Êrodków

cieniujàcych. Przewaga ultrasonografii nad innymi tech-

nikami badawczymi polega na tym, ˝e metoda ta nie wy-

maga specjalnego przygotowania pacjenta, a pomimo do-

wolnego ruchu ga∏ek ocznych otrzymujemy ciàg∏y obraz

zmiany chorobowej w dowolnie wybranej p∏aszczyênie.

Wprowadzenie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze

(usg-KD) rozszerzy∏o zakres stosowania tej metody do

diagnostyki licznych chorobowych zmian wewnàtrzga∏ko-

wych. Szczególnie korzystne wykorzystanie tej metody

zwiàzane jest z obrazowaniem guzów naczyniowych i mal-

formacji naczyniowych w ga∏ce ocznej i oczodole. Dzi´ki

mo˝liwoÊci obrazowania naczyƒ krwionoÊnych w masie

chorobowej oceniç mo˝na w przybli˝eniu charakter i ro-

dzaj patologii bez koniecznoÊci wykonywania kontrasto-

wych badaƒ radiologicznych [1]. Zgodnie z danymi poda-

wanymi przez innych autorów w guzach naczyniowych

siatkówki w przebiegu zespo∏u von Hippel-Lindau bada-

nie doplerowskie przedstawia guz o ró˝nej wielkoÊci

o Êrednim wysyceniu echa z obecnymi szerokimi i kr´tymi

naczyniami t´tniczo-˝ylnymi z turbulentnym przep∏ywem

krwi. W spektrogramie widoczne sà szybkie, pulsacyjne

fale o mieszanym charakterze pochodzàce od t´tnicy i ˝y-

∏y Êrodkowej siatkówki. Naczyniak krwionoÊny w∏oÊnicz-

kowy siatkówki – angiomatosis retinae, jest guzem po∏o-

˝onym w obr´bie ∏o˝yska naczyniowego siatkówki pomi´-

dzy uk∏adem t´tniczym a ˝ylnym. Po∏àczenia t´tniczo-˝yl-

ne w obr´bie masy guza powodujà rozszerzanie i kr´toÊç

przebiegajàcych w nim naczyƒ. Najcz´Êciej zmiany poja-

wiajà si´ w skroniowym regionie siatkówki, choç opisywa-

ne sà równie˝ przypadki ich wyst´powania w regionie

plamki i tarczy nerwu wzrokowego [2]. W grupie bada-

nych przez nas pacjentów badanie ultrasonograficzne

w opcji kolorowego doplera we wszystkich przypadkach

wykaza∏o mieszane unaczynienie guza z charakterystycz-

nym spektrum przep∏ywu typowym dla zmiany [3]. Okuli-

stycznym badaniem dodatkowym wykonywanym we

wszystkich przypadkach by∏a angiografia fluoresceinowa

(AF), która wykazywa∏a hiperfluorescencj´ masy guza,

przy braku zatrzymywania kontrastu w czasie. Ta cecha

odró˝nia omawianà zmian´ chorobowà od melanoma



RRyycc.. 22.. Spektrum przep∏ywu naczyniowego z masy guza w∏o-Êniczkowego siatkówki w obrazie usg-KD.

RRyycc.. 33.. Ognisko AMD w obrazie usg-KD.

RRyycc.. 44.. AMD w obrazie usg-KD, brak pulsacji naczyniowejw ognisku chorobowym.

RRyycc.. 55.. Podsiatkówkowy wylew krwi o charakterze guzaw tylnym biegunie ga∏ki ocznej.

RRyycc.. 66.. Brak rejestracji przep∏ywu krwi w obr´bie masykrwiaka.


malignom [4]. Cechà ró˝nicujàcà od naczyniaka jamiste-

go naczyniówki jest zastój kontrastu w obr´bie guza ob-

serwowany w fazie póênej badania. W badaniu usg-KD

widoczne jest obfite unaczynienie o mieszanym charakte-

rze t´tniczo-˝ylnym, które wype∏nia ca∏à mas´ guza [5].

Zmiany degeneracyjne siatkówki zwiàzane z wiekiem

(AMD) w czasie swojego rozwoju mogà byç fa∏szywie

rozpoznawane jako guz wewnàtrzga∏kowy. W obrazie an-

giografii fluoresceinowej w przypadku pojawienia si´

neowaskularyzacji w ognisku AMD zaznacza si´ obraz

hiperfluorescencji podobny do otrzymywanego w guzie

z∏oÊliwym. W postaci wysi´kowej AMD kontrast groma-

dzony jest we wczesnej fazie AF i nasila si´ w kolejnych

okresach badania. Dodatkowym badaniem ró˝nicujàcym

mo˝e byç angiografia indocyjaninowa (AI). T́ technik´

stosuje si´ w diagnostyce zmian zawierajacych niskà za-

wartoÊç barwnika. Wydaje si´, ˝e w tych przypadkach ró˝-

nicujàcym mo˝e byç wykonanie usg z opcjà kolorowego

doplera. W badaniu tym w ogniskach AMD nie rejestru-

je si´ sygna∏ów przep∏ywu z naczyƒ obrazowanej zmiany

chorobowej. Wynik ten jako ró˝nicujàcy mo˝e mieç istot-

ne znaczenie dla dalszego post´powania leczniczego [6]].

Wynik angiografii fluoresceinowej w obu przypadkach

jest podobny. Hiperfluorescencja w czasie utrzymywa∏a

si´ u wszystkich naszych chorych. Badanie usg-KD we

wszystkich przypadkach wykazywa∏o nierównomierne wy-

sycenie echa z pojedynczymi ogniskami hiperfluorescen-

cji, typowymi dla zwapnieƒ. Nie obserwowano unaczynie-

nia zmiany chorobowej.

Wewnàtrzga∏kowy zorganizowany wylew krwi w obra-

zie klinicznym mo˝e czasami sugerowaç guz. OkreÊlenie

charakteru guza zawsze wymaga oceny ultrasonograficz-

nej. Ze wzgl´du na jednolity kszta∏t i g´ste, jednorodne

wysycenie echa zmiany te sà trudne do klinicznego ró˝ni-

cowania ze zmianami nowotworowymi. Stanowià wów-

czas problem diagnostyczny zw∏aszcza przy nieprzejrzy-

stych oÊrodkach optycznych W tej grupie pacjentów w an-

giografii fluoresceinowej obserwuje si´ blokad´ przenika-

nia kontrastu, cz´sto niewidocznà przy zm´tnia∏ych

oÊrodkach optycznych. Wylew krwi w komorze tylnej oka

przedstawia si´ w postaci masy o ró˝nej echogenicznoÊci,

która zale˝y od czasu, jaki up∏ynà∏ od powstania zmiany

chorobowej oraz od iloÊci wynaczynionej krwi. W trakcie

organizacji krwiaka mogà tworzyç si´ b∏ony w∏ókniste

o silnym wysyceniu echa widoczne jako ruchome, falujà-

ce, o ró˝nej gruboÊci linie w okolicy tylnego bieguna ga∏-

ki. B∏ony te nie sà ÊciÊle po∏àczone z tarczà nerwu wzro-

kowego, co pozwala ró˝nicowaç ten stan od odwarstwie-

nia siatkówki. Wylewom krwi do szklistki cz´sto towarzy-

szy od∏àczenie tyle cia∏a szklistego. W ultrasonografii

zmiany te widoczne sà w postaci cienko zarysowanej,

echogenicznej linii widocznej w tylnej komorze oka prze-

mieszczajàcej si´ wraz z jego ruchem. Najwi´kszy pro-

blem diagnostyczny stwarzajà krwiaki podsiatkówkowe,

które uk∏adajà si´ w postaci guza. Kolorowa ultrasono-

grafia doplerowska w tych przypadkach nie wykazuje

unaczynienia, a w badaniu AF wyst´puje blokada prze-

chodzenia krwi. Ten wynik pozwala zró˝nicowaç wylew

krwi od guza nowotworowego w ga∏ce ocznej [7].

Metoda ultrasonografii doplerowskiej w wàtpliwych

diagnostycznie zmianach chorobowych o umiejscowieniu

wewnàtrzga∏kowym w po∏àczeniu z innymi metodami dia-

gnostycznymi umo˝liwia szybkie ustalenie rozpoznania.

Zaletà tej metody jest jej powtarzalnoÊç, co dodatkowo

pozwala na monitorowanie przebiegu leczenia zmian

siatkówkowych i naczyniówkowych w ga∏ce ocznej [8].

Wnioski 1. Ultrasonografia w czasie rzeczywistym oraz metoda

ultrasonografii doplerowskiej w opcji koloru sà najcz´-

Êciej pierwszymi z wyboru technikami w obrazowaniu we-

wnàtrzga∏kowych zmian chorobowych.

2. Zalety badania doplerowskiego takie jak: mo˝li-

woÊç przedstawienia unaczynienia zmiany chorobowej

i jego powtarzalnoÊç, stwarza warunki szerokiego wyko-

rzystania tej techniki w diagnostyce okulistycznej.

PiÊmiennictwo:

1. Lieb W.E., Schields A., Cohen S.M., Merton D.A.,

Mitchell D.G., Schields C.L., Goldberg B.B.: Color Dop-

pler imaging in the management of intraocular tumors.

Ophthalmology 1990; 97: 1660 – 1664.

2. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Czajkowski J.: Obraz ul-

trasonograficzny guzów nowotworowych ga∏ki ocznej

i oczodo∏u – zastosowanie technik Color Doppler i Power

Doppler. Ultrasonografia Pol 1996; 98: 287 – 290.

3. Orawiec B., Gra∏ek M., Stefaƒczyk L., Niwald A.:

Applicability of ultrasound in ocular tumors in children

and adolescens. Klin Oczna 2005; 7 – 9: 437 – 441

4. Wolff-Korman P.G., Koran B.A., Hasenfratz G.C.,

Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultrasound in

the differential diagnosis of choroidal tumors. Acta Oph-

thalmologica 1992; 204: 66 – 70.

5. Modrzejewska M.: Monografia: Metody obrazowa-

nia w okulistyce pod redakcjà: K´cik T., Lewandowski P.,

K´cik D. Warszawa 2001. Zastosowanie ultrasonografii

dopplerowskiej w okulistyce. Rozdzia∏ 6: 81 – 100.

6. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Gra∏ek M., Majka R.,

Niwald A.: PrzydatnoÊç kolorowej ultrasonografii dop-

plerowskiej w rozpoznawaniu odwarstwienia siatkówki.

Klin Oczna 1996; 98: 287 – 290.

7. Stefaƒczyk L., Mysior M., Gra∏ek M., Czajkowski

J., Wojciechowski A., J´drzejczak S.: Kolorowa ultraso-

nografia dopplerowska w diagnostyce naczyƒ i oczodo∏u.

Klin Oczna 1996; 10 – 11: 305 – 308.

8. Valli A., Bellone A., Protti R., Bolla N.: Colour

Doppler imaging to evaluate action of a drug. In ocular




Streszczenie:CCeell pprraaccyy: Celem pracy jest wczesna ultrasonograficzna i kliniczna ocena skutecznoÊci zabiegów termoterapii prze-

zêrenicznej laserem diodowym (TTT) obejmujàca okreÊlenie wczesnych i póênych zmian wstecznych w obr´bie guzów

wewnàtrzga∏kowych wyst´pujàcych po TTT oraz okreÊlenie mo˝liwoÊci wczesnego rokowania po zabiegach termote-

rapii przezêrenicznej laserem diodowym.MMaatteerriiaa∏∏ ii mmeettooddaa: Badaniom poddano 10 oczu 10 pacjentów z rozpoznanym guzem wewnàtrzga∏kowym zakwali-

fikowanych do termoterapii przezêrenicznej laserem diodowym wykonywanej wed∏ug ogólnie znanych zasad. Wszyscy

chorzy poddawani byli ocenie klinicznej i ultrasonograficznej bezpoÊrednio przed oraz natychmiast po zabiegu TTT

oraz w ÊciÊle okreÊlonych odst´pach czasu. WWyynniikkii: Niska poczàtkowa echogennoÊç guzów bezpoÊrednio po TTT znacznie zwi´ksza∏a si´. Zarówno w prezen-

tacji B jak i A widoczne to by∏o jako wzmo˝enie echogennoÊci tkanek nowotworowych o wyraênie zaznaczonych gra-

nicach odpowiadajàcych g∏´bokoÊci penetracji w g∏àb nowotworu promieniowania podczerwonego. Podczas badaƒ

kontrolnych nat´˝enie wymienionych zmian nieco zmniejsza∏o si´, jednak w stosunku do badaƒ wyjÊciowych ogólna

reflektywnoÊç tkanki nowotworowej w leczonym obszarze zwi´ksza∏a si´, natomiast regresja guza post´powa∏a wy∏àcz-

nie do granic ognisk wzmo˝onej echogennoÊci stwierdzanych uprzednio bezpoÊrednio po zabiegu. Pozwoli∏o to na in-

dywidualne dla ka˝dego przypadku okreÊlenie rokowania i zaplanowanie dalszego leczenia.WWnniioosskkii: Badanie ultrasonograficzne zarówno w prezentacji A jak i B jest najprostszà metodà nieinwazyjnà, po-

zwalajàcà na precyzyjne monitorowanie g∏´bokoÊci penetracji promieniowania podczerwonego i powinno stanowiç

sta∏e uzupe∏nienie zabiegów TTT oraz badania klinicznego guzów wewnàtrzga∏kowych. Umo˝liwia obiektywnà kon-

trol´ skutecznoÊci zabiegu oraz weryfikacj´ parametrów stosowanych podczas TTT. Warunkiem obiektywnej oceny re-

gresji guza jest systematyczne powtarzanie badania, przy czym pomiar powinien byç dokonywany przez tà samà oso-

b´, w tych samych przekrojach, z jednakowym t∏umieniem ech oraz aparatem ultrasonograficznym o jednakowych pa-

rametrach. Badanie to w po∏àczeniu z ocenà klinicznà umo˝liwia równie˝ okreÊlenie przewidywanego zakresu lecze-

nia oraz rokowania odnoÊnie dalszych losów pacjenta.

Summary:Purpose of the study: Ultrasonographical and clinical evaluation of the effectiveness of diode laser transpupillary

thermotherapy (TTT) including evaluation of early and late regressive changes in intraocular tumors after TTT and

the determination of possibilities of early prognosis after such a procedure.

Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanieregresji guzów wewnàtrzga∏kowych pozastosowaniu termoterapii przezêrenicznejlaserem diodowym

Ultrasonographical and clinical monitoring of dynamics of regressivechanges in intraocular tumors after diode laser transpupillary

thermotherapy

Jaros∏aw Kocićki, Ma∏gorzata Karolczak-Kulesza

Z Katedry i Kliniki OkulistycznejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiegow Poznaniu, ul. D∏uga 1/2Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Jaros∏aw Kocićkiadres: dr hab. n. med. Jaros∏aw KocićkiKatedra i Klinika Okulistyki A.M.61-848 Poznaƒ, ul. D∏uga 1/2e-mail: [email protected]


Termoterapia przezêreniczna laserem diodowym

(TTT) jest uznanà w Êwiecie i coraz szerzej stosowanà

metodà leczenia guzów wewnàtrzga∏kowych. Poniewa˝

jednak jest to metoda stosunkowo nowa – mimo coraz to

nowych doniesieƒ (1, 2) potwierdzajàcych skutecznoÊç te-

go leczenia wiele kwestii nadal pozostaje nierozwiàza-

nych. Jednà z nich by∏ do tej pory brak mo˝liwoÊci prze-

prowadzenia wczesnej oceny skutecznoÊci prowadzonego

zabiegu. Zwiàzane jest to z ró˝nà penetracjà w g∏àb tka-

nek nowotworowych promieniowania podczerwonego

(generowanego przez laser diodowy), która si´gaç mo˝e

a˝ do 4 mm 2. Owe wahania penetracji uniemo˝liwia∏y do

tej pory przeprowadzenie nie tylko wczesnej oceny sku-

tecznoÊci zabiegu, ale równie˝ okreÊlenia zakresu czy in-

tensywnoÊci prowadzonego leczenia, a co za tym idzie –

mo˝liwoÊci wczesnego rokowania odnoÊnie dalszych lo-

sów oka pacjenta.

Cel pracyCelem pracy jest wczesna kliniczna i ultrasonograficz-

na ocena skutecznoÊci zabiegów termoterapii przezêre-

nicznej laserem diodowym, okreÊlenie wczesnych zmian

wstecznych w obr´bie guzów wewnàtrzga∏kowych wyst´-

pujàcych po TTT oraz okreÊlenie mo˝liwoÊci wczesnego

rokowania po zabiegach termoterapii przezêrenicznej la-

serem diodowym.

Pacjenci i metodaBadaniom poddano 10 oczu 10 pacjentów, przy czym

w sk∏ad grupy wchodzi∏o 6 kobiet i 4 m´˝czyzn w wieku

od 38 do 72 lat z rozpoznanym guzem wewnàtrzga∏ko-

wym (ryc. 1 i 1a). WysokoÊç stwierdzanych zmian waha∏a

si´ od 2,85 mm do 6,45 mm przy szerokoÊci podstawy od

6,80 do 12,40 mm. Wszystkie guzy mia∏y kszta∏t wypuk∏y

i charakteryzowa∏y si´ Êrednim stopniem wysycenia

barwnikiem z wyjàtkiem jednego, o bardzo s∏abym ubar-

wieniu.

Po dok∏adnym, standardowym badaniu okulistycznym,

ultrasonograficznym, internistycznym i radiologicznym,

a tak˝e po wykonaniu angiografii fluoresceinowej oraz

uzyskaniu zgody na proponowane leczenie pacjenci za-

kwalifikowani zostali do termoterapii przezêrenicznej la-

serem diodowym. We wszystkich przypadkach termotera-

pia stosowana by∏a jako leczenie jedyne i w ˝adnym z nich

uprzednio, ani podczas prowadzenia badaƒ nie stosowa-

no innych metod terapii.

PPaattiieennttss aanndd mmeetthhoodd: 10 eyes of 10 patients diagnosed with intraocular tumor treated with TTT were evaluated

clinically and ultrasonographically just before and immediately after TTT as well as after 1, 2 and 4 weeks of follow-

up. Ultrasonography was done in A- and B-scans in regard to tumor dimensions and its structure.RReessuullttss: Tumor low reflectivity noted before TTT increased markedly after procedure in the treated area as it was

discovered in A- and B-scans. During follow-up the intensity of those changes caused by TTT diminished. However,

the general reflectivity in the treated area was more intensive, being the proof of tumor regression which developed

only up to the borders of these changes. Evaluation of tumor dimensions and clinical examination also confirmed it.

It allowed for individual prognosis for each case and for planning of eventual further treatment.CCoonncclluussiioonn: Ultrasonographical examination in A- and B-scans is the simplest non invasive method that allows for

the precise monitoring of penetration of infrared radiation and should be the permanent supplemental part of TTT

and clinical examination of intraocular tumors. It allows the monitoring of effectiveness of TTT impacts during

procedure, evaluation of its penetration and efficiency of such a therapy. Objective evaluation of tumor regression is

possible when the examination is repeated systematically and is performed by the same examiner in the same sections

with the same settings of the same ultrasonograph. In conjunction with clinical evaluation it allows also for

determination of eventual further treatment and prognosis.

S∏owa kluczowe:laser diodowy, termoterapia przezêreniczna, hipertermia, guzy wewnàtrzga∏kowe, ultrasonografia

Key words:diode laser, transpupillary thermotherapy, hyperthermia, intraocular tumors, ultrasonography

RRyycc.. 11 ii 11aa.. Obraz kliniczny i angiografia fluoresceinowa guza wewnàtrzga∏kowego przed rozpocz´ciem leczenia.

Do leczenia stosowano laser diodowy OcuLight SLx

firmy IRIS Medical Instruments, Inc. Zabiegi wykonywa-

no wed∏ug ogólnie znanych zasad (3). Moc lasera stoso-

wana podczas leczenia wynosi∏a od 350 do 750 mW i zale-

˝a∏a od wra˝liwoÊci tkanki nowotworowej na stosowane

leczenie. W zale˝noÊci od wielkoÊci guza Êrednica ognisk

wynosi∏a 2 – 3 mm, a czas jednego impulsu wynosi∏ 1 mi-

nut´. Ârednio podczas jednej sesji wykonywano 8 ognisk

laserowych. Podczas zabiegu starano si´ uzyskaç standar-

dowe, jasnoszare ogniska.

Wszyscy chorzy poddawani byli ocenie klinicznej i ul-

trasonograficznej bezpoÊrednio przed (ryc. 2 i 2a) oraz

natychmiast po zabiegu TTT, a badania kontrolne prowa-

dzono tak˝e po okresie 1, 2 i 4 tygodni, a nast´pnie co 3

miesiàce. Badania ultrasonograficzne wykonywano za-

równo w projekcji A jak i B aparatem CompuScan firmy

STORZ stosujàc identycznà metod´ oceny: w przypadku

projekcji B badanie wykonywano ka˝dorazowo przy ta-

kim samym przy∏o˝eniu g∏owicy zarówno w przekroju po-

d∏u˝nym jak i poprzecznym, dokonujàc za ka˝dym razem

dok∏adnego pomiaru wysokoÊci i dwóch wymiarów pod-

stawy; w projekcji A okreÊlano reflektywnoÊç guza i jej

zmiany w wyniku zastosowanego leczenia oraz kontrolne

pomiary wysokoÊci guza. Badanie wykonywane by∏o

przez tà samà osob´, w tych samych przekrojach oraz

z jednakowym t∏umieniem ech.

WynikiStwierdzana ultrasonograficznie przed zabiegiem ni-

ska reflektywnoÊç guzów bezpoÊrednio po TTT znacznie

zwi´ksza∏a si´ w obszarze poddanym leczeniu (ryc. 3

i 3a). W prezentacji B widoczne to by∏o jako wzmo˝enie

echogennoÊci tkanek nowotworowych w obszarze

uprzednio poddanym termoterapii. Granice ognisk by∏y

wyraêne, o równych i dobrze zaznaczonych brzegach oraz

pó∏kolistym kszta∏cie wypuk∏ym w kierunku guza. Przyj´-

to, ˝e okreÊla∏y one g∏´bokoÊç penetracji promieniowania

podczerwonego generowanego przez laser diodowy

w g∏àb nowotworu.

W prezentacji A widoczne by∏o istotne wzmo˝enie we-

wn´trznej echogennoÊci tkanek nowotworowych charak-

teryzujàce si´ ich uniesieniem. Podobnie jak w prezenta-

cji B – przyj´to, ˝e zakres opisywanych zmian odpowiada∏

g∏´bokoÊci penetracji promieniowania podczerwonego.

Uzyskana Êrednia g∏´bokoÊç penetracji promieniowa-

nia wynosi∏a 2,3 mm i we wszystkich wypadkach by∏a jed-

nakowa w obu prezentacjach. Co istotne, g∏´bokoÊç ta

nie zawsze by∏a zgodna z nasileniem echogennoÊci tka-

nek, sugerujàc, ˝e zarówno zbyt niskie jak i zbyt wysokie

parametry promieniowania (g∏ównie moc) mogà znacz-

nie jà obni˝yç.

W 3 przypadkach stwierdzona ultrasonograficznie bez-

poÊrednio po zabiegu s∏aba penetracja promieniowania

w g∏àb guza zmusi∏a nas do natychmiastowego powtórze-

nia zabiegu przy zastosowaniu zmienionych parametrów



RRyycc.. 22 ii 22aa.. Ultrasonogramy w prezentacji A i B przed rozpo-cz´ciem TTT.

RRyycc.. 33 ii 33aa.. Ultrasonogramy w prezentacji A i B bezpoÊred-nio po rozpocz´ciu TTT.

Ryc. 2

Ryc. 3

Ryc. 3a

Ryc. 2a


lasera diodowego. Wykonana bezpoÊrednio potem po-

nowna ocena ultrasonograficzna wykazywa∏a we wszyst-

kich przypadkach wi´kszà g∏´bokoÊç penetracji, a wić

wi´kszà skutecznoÊç termoterapii.

Opisywane wczesne zmiany echogennoÊci zarówno

w prezentacji A jak i B nie mia∏y charakteru sta∏ego. Pod-

czas badaƒ kontrolnych, szczególnie w ciàgu 3 pierwszych

miesićy po zabiegu, nat´˝enie wymienionych zmian

w obu wypadkach nieco zmniejsza∏o si´, jednak w stosun-

ku do badaƒ wyjÊciowych ogólna reflektywnoÊç tkanki

nowotworowej w leczonym obszarze stopniowo ros∏a, po-

zytywnie Êwiadczàc o regresji guzów.

W tym samym czasie klinicznie stwierdzano tworzenie

si´ blizn po laserze, a w cz´Êci przypadków równie˝ wy-

raênà konsolidacj´ zmiany, która zaczyna∏a byç szczegól-

nie widoczna ju˝ mi´dzy 2 a 4 tygodniem obserwacji. Po-

twierdza∏y to równie˝ obiektywne pomiary ich wysokoÊci

i szerokoÊci podstawy prowadzone ultrasonograficznie.

Obserwujàc podczas badaƒ kontrolnych zmiany wstecz-

ne rozwijajàce si´ w obr´bie guza oraz jego wysokoÊç

stwierdzono rozwój regresji wy∏àcznie do granic ognisk

wzmo˝onej echogennoÊci stwierdzanych uprzednio bezpo-

Êrednio po zabiegu (ryc. 4 i 4a). Fakt ten potwierdza∏ wcze-

Êniejsze przypuszczenia, i˝ wzmo˝ona echogennoÊç tkanek

spowodowana jest penetracjà promieniowania podczerwo-

nego i okreÊla skutecznoÊç prowadzonego leczenia. Po-

zwoli∏o to na indywidualne dla ka˝dego przypadku okre-

Êlenie rokowania i zaplanowanie dalszego leczenia.

Podobne wyniki, a tym samym potwierdzenie badaƒ

uzyskano po powtórzeniu w 5 przypadkach terapii przy

zastosowaniu dotychczasowego sposobu monitorowania

ultrasonograficznego oraz klinicznego i uzyskujàc ten

sam rezultat prowadzàcy w koƒcu do ca∏kowitej regresji

guza (ryc. 5, 5a, 5b i 5c).

Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanie regresji guzów wewnàtrzga∏kowych po zastosowaniu termoterapii ...

RRyycc.. 55,, 55aa,, 55bb ii 55cc. Wynik koƒcowy leczenia za pomocàTTT w ocenie ultrasonograficznej w prezentacji A (5)i B (5a), klinicznej (5b) i angiograficznej (5c).

Ryc. 4a

Ryc. 5

Ryc. 5a

Ryc. 5b

RRyycc.. 44 ii 44aa.. Ultrasonogramy w prezentacji A i B po 4 tygo-dniach od rozpoczćia TTT. W prezentacji B widoczna re-gresja guza do granicy ogniska o wzmo˝onej echogennoÊcistwierdzanego uprzednio bezpoÊrednio po zabiegu (porów-naj ryc. 3 i 3a).

Ryc. 4

Podczas ca∏ego okresu prowadzenia badaƒ w ˝adnym

z przypadków nie stwierdzono jakichkolwiek powik∏aƒ.

DyskusjaTermoterapia przezêreniczna laserem diodowym na

sta∏e ju˝ zapewni∏a sobie miejsce wÊród najbardziej sku-

tecznych metod leczenia guzów wewnàtrzga∏kowych, a na

podstawie dotychczasowych badaƒ (4) mo˝na sàdziç, ˝e

jest równie˝ metodà wzgl´dnie bezpiecznà dla pacjenta.

Zwiàzana jest ona z wywo∏aniem zwy˝ki temperatury

w obr´bie ich utkania, a efekt ten uzyskuje si´ stosujàc

promieniowanie podczerwone o d∏ugoÊci fali 810 nm ge-

nerowane przez laser diodowy. Mechanizm dzia∏ania po-

lega na hamowaniu mechanizmów reparacyjnych DNA

i wzmaganiu wra˝liwoÊci komórek nowotworowych na ra-

dio- lub chemioterapi´ (dzia∏anie sensybilizujàce)

(1,5,6,7,8 )oraz wywo∏ywaniem dewitalizacji komórek po-

przez bezpoÊredni efekt cytotoksyczny (9).

Leczenie to mo˝na stosowaç jako jedynà metod´ tera-

pii lub jako wspomagajàce leczenie guzów o szczególnie

du˝ych rozmiarach wysokoÊci, a tak˝e w przypadkach,

gdy inne metody leczenia (np. resekcja guza) (10) zawo-

dzà (8, 11). Z uwagi na stosunkowo du˝à penetracj´ cie-

p∏a w g∏àb tkanek – si´gajàcà 4 mm (2) a w modelach

zwierzćych nawet 6mm (12) – leczeniu poddaç mo˝na

guzy o stosunkowo du˝ych rozmiarach (powy˝ej 5,5 mm),

szczególnie gdy po∏o˝one sà ku ty∏owi od równika, ich

wzrost jest udokumentowany, a tak˝e wyst´pujà widocz-

ne oftalmoskopowo czynniki sugerujàce mo˝liwoÊç wy-

stàpienia przerzutów (3, 8, 11, 13). Stosujàc powy˝sze

kryteria nale˝y si´ jednak liczyç – w zale˝noÊci od wyso-

koÊci guza – z ró˝nym czasem trwania leczenia, które mo-

˝e trwaç nawet ponad 12 miesićy (2). Dotychczasowy

sposób prowadzenia badaƒ kontrolnych chorych leczo-

nych termoterapià przezêrenicznà nie pozwala∏ jednak

w pe∏ni kontrolowaç skutecznoÊci zabiegu, a g∏´bokoÊç

penetracji promieniowania podczerwonego generowane-

go przez laser diodowy mo˝na by∏o okreÊliç wy∏àcznie na

podstawie badaƒ histopatologicznych (9, 12, 14). Równie

trudno by∏o dok∏adnie przewidzieç, jakiego stopnia re-

gresji mo˝na si´ po nim spodziewaç lub w którym mo-

mencie nale˝y to leczenie powtórzyç, kojarzàc je ewentu-

alnie z innà metodà terapii.

O skutecznoÊci techniki prowadzenia zabiegu opisa-

nej uprzednio przez Oosterhuisa i wspó∏pracowników

(1, 3) Êwiadczy fakt, i˝ pierwsze ultrasonograficznie

stwierdzane efekty leczenia w badanej grupie pacjentów

zacz´∏y byç widoczne ju˝ w 2-4 tygodnie od rozpoczćia

leczenia. Jednak co najbardziej istotne to fakt, ˝e ocena

ultrasonograficzna ju˝ bezpoÊrednio po zabiegu termote-

rapii pozwala∏a okreÊliç w jakim stopniu by∏ on efektyw-

ny, zmuszajàc niejednokrotnie operatora do powtórzenia

zabiegu w przypadku uzyskania zbyt ma∏ej penetracji pro-

mieniowania podczerwonego. Pojawiajàce si´ objawy re-

gresji guza wyst´powa∏y najszybciej w przypadkach no-

wotworów, w których dzi´ki odpowiedniej kombinacji

mocy i czasu ekspozycji bezpoÊrednio po zabiegu pene-

tracja ta by∏a najwi´ksza. IloÊç sesji termoterapii by∏a

w tych przypadkach równie˝ mniejsza.

Mimo wczeÊnie pojawiajàcych si´ zmian wstecznych

w obr´bie guza nale˝y liczyç si´ jednak ze stosunkowo

d∏ugim okresem czasu potrzebnym do uzyskania ca∏kowi-

tej regresji, który wynosiç mo˝e od kilku do kilkunastu

miesićy (2) co uzale˝nione jest m. in. od jego wielkoÊci

oraz – byç mo˝e – wra˝liwoÊci na stosowane leczenie.

Du˝e znaczenie majà te˝ stosunkowo cz´ste kontrole

i ultrasonograficzne monitorowanie nie tylko wielkoÊci,

ale tak˝e struktury wewn´trznej guza szczególnie w od-

niesieniu do guzów wi´kszych, o wysokoÊci przekraczajà-

cej 4,5 mm, których termoterapia powinna byç bardziej

intensywna i w razie potrzeby powtarzana kilkakrotnie.

Ocena zmian echogennoÊci tkanek nowotworowych

po wykonanym zabiegu TTT umo˝liwia okreÊlenie stop-

nia spodziewanej regresji guza. Pozwala to na lepszà kon-

trol´ procesu leczenia oraz ewentualnie jego w∏aÊciwe za-

planowanie. Nale˝y si´ spodziewaç, i˝ w pierwszym wy-

padku jednoczesne monitorowanie ultrasonograficzne

i kliniczne umo˝liwia systematycznà obserwacj´ procesu

cofania si´ zmian, a w razie ewentualnej progresji – wcze-

sne jej rozpoznanie i odpowiednio szybkà reakcj´. W dru-

gim wypadku obserwacja zmian echogennoÊci ognisk uzy-

skanych w wyniku termoterapii pozwala na ewentualnà

dalszà kontynuacj´ leczenia w ÊciÊle okreÊlonym czasie

(tzn. po resorpcji tkanek martwiczych, a przed rozpocz´-

ciem dalszego wzrostu guza) lub pomaga w podjćiu de-

cyzji o w∏àczeniu innej, dodatkowej metody leczenia.

Termoterapia przezêreniczna laserem diodowym jest

bez wàtpienia jednà z najbardziej obiecujàcych metod le-

czenia guzów wewnàtrzga∏kowych. Aby jednak w pe∏ni

zrozumieç, a co za tym idzie – kontrolowaç mechanizmy

i procesy kierujàce tym typem leczenia konieczne jest

prowadzenie dalszych, wnikliwych badaƒ oraz d∏ugoter-

minowa obserwacja wi´kszej grupy chorych.

Reasumujàc mo˝na stwierdziç, i˝: badanie ultrasono-

graficzne zarówno w prezentacji A jak i B jest najprostszà

metodà nieinwazyjnà, pozwalajàcà na precyzyjne monito-

rowanie g∏´bokoÊci penetracji w g∏àb tkanek nowotworo-

wych promieniowania podczerwonego generowanego

przez laser diodowy. Umo˝liwia to obiektywnà kontrol´

skutecznoÊci zabiegu oraz weryfikacj´ parametrów stoso-

wanych podczas TTT. W obu prezentacjach (tj. A i B) ba-

danie ultrasonograficzne powinno stanowiç sta∏e uzupe∏-

nienie zabiegów termoterapii przezêrenicznej laserem

diodowym oraz badania klinicznego guzów wewnàtrzga∏-

kowych. Warunkiem obiektywnej oceny regresji guza jest



Ryc. 5c


systematyczne powtarzanie badania, przy czym pomiar

powinien byç dokonywany przez tà samà osob´, w tych

samych przekrojach, z jednakowym t∏umieniem ech oraz

aparatem ultrasonograficznym o jednakowych parame-

trach. Badanie to w po∏àczeniu z ocenà klinicznà umo˝li-

wia równie˝ okreÊlenie przewidywanego zakresu leczenia

oraz rokowania odnoÊnie dalszych losów oka pacjenta.

PiÊmiennictwo:

1.Oosterhuis J., Journée-de Korver J.G., Keunen J.

Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with

choroidal melanoma; Arch Ophthalmol 116:157-

162,1998

2. Shieldss C.L., Shields J.A., Cater J., Lois N., Edel-

stein C., Gündüz K. Mercado G.: Transpupillary thermo-

therapy for choroidal melanoma. Tumor control and vi-

sual results in 100 consecutive cases. Ophthalmology

1998; 105:581-590

3. Oosterhuis JA, Journee-de Korver HG, Kakebeeke-

Kemme HM, Bleeker JC: Transpupillary thermotherapy

in choroidal melanomas. Arch Ophthalmol 1995; 113:

315 - 321

4. Koci´cki J., Pecold K.: Wykorzystanie lasera diodo-

wego w leczeniu guzów wewnàtrzga∏kowych – doniesienie

wst´pne [Utilization of diode laser in the treatment of

intraocular tumors (preliminary report)]. Klin.Oczna

1999, 101 (1): 23-27

5. Overgaard J., Gonzalez Gonzalez D., Hulshot

M.C.C.H. et al. Hyperthermia as an adjuvant to radiation

therapy of recurrent or metastatic malignant melanoma.

Int. J. Hyperthermia 12:3-20; 1996

6. Finger P.T. Microwave thermoradiotherapy for in-

traocular melanoma. Am. J. Clin. Oncol. 19:281-289; 1996

7. Petrovich Z., Pike M., Astrahan M.A., Luxton G.,

Murphree A.L., Liggett P.E. Episcleral plaque thermora-

diotherapy of posterior uveal melanomas. Am. J. Clin.

Oncol.19(2):207-211; 1996

8. Shields C.L., Shields J.A., De Potter P., Kheterpal

S.: Transpupillary thermotherapy in the management of

choroidal melanoma. Ophthalmology, 1996;103:1642 -

1650

9. Journée-de Korver J.G., Oosterhuis J.A., de Wolff-

Rouendaal D., Kemme H. Histopathological findings in

human choroidal melanomas after transpupillary ther-

motherapy; Br J Ophthalmol. 81:234-239, 1997

10. Foulds WS, Damato BE, Burton RL: Local resec-

tion versus enucleation in the management of choroidal

melanoma. Eye 1987, 1:676 - 679

11. Mooy C.M., De Jong P.T.V.M.: Prognostic parame-

ters in uveal melanoma: a review. Survey of ophthalmolo-

gy 1996;41:215 - 228

12. Journée-de Korver J.G., Oosterhuis J.A., Vrensen

G.F.J.M., Light and electron microscopic findings on

experimental melanomas after hyperthermia at 50oC.

Melanoma Res. 5:393-402; 1995

13. Shields C.L., Shields J.A., Kiratli H., De Potter P.,

Carter J.R.: Risk factors for growth and metastasis of

small choroidal melanocitic lesions. Ophthalmology

1995; 102: 135 - 136

14. J.G. Journée-de Korver, J.A. Oosterhuis, H.M.

Kakebeeke-Kemme and D. De Wolff-Rouendaal. Trans-

pupillary thermotherapy (TTT) by infrared irradiation of

choroidal melanoma. Doc. Ophthalmol. Vol. 82:185-191,

1992

Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanie regresji guzów wewnàtrzga∏kowych po zastosowaniu termoterapii ...


Streszczenie:Badanie ultrasonografii doplerowskiej znajduje zastosowanie do monitorowania zmian w przep∏ywie krwi u pa-

cjentów w trakcie leczenia schorzeƒ okulistycznych. CCeell bbaaddaanniiaa: OkreÊlenie wp∏ywu Brinzolamidu na parametry krà˝enia siatkówkowo-naczyniówkowego oraz na

stan funkcjonalny narzàdu wzroku u pacjentów z jaskrà.

Materia∏ stanowi∏o 10 pacjentów (20 oczu) z nowo rozpoznanà jaskrà otwartego kàta (POAG). U wszystkich pa-

cjentów wykonywano standardowe badanie okulistyczne, perymetri´ statycznà i kinetycznà, pomiar ciÊnienia Êródga∏-

kowego oraz badanie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej przed rozpoczćiem podawania leku oraz

bezpoÊrednio po 1 miesiàcu jego stosowania. Badanie przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej wykonywano aparatem

doplerowskim Acuson 128 X P 10 g∏owicà o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz. Badanie czu∏oÊci siatkówki obejmujàcy obszar

do 30 stopni od punktu fiksacji wykonano aparatem TAP cc Firmy Oculus.WWyynniikkii: U pacjentów leczonych Brinzolamidem zaobserwowano popraw´ parametrów przep∏ywu krwi we wszyst-

kich t´tnicach ga∏kowych, szczególnie w t´tnicy Êrodkowej siatkówki oraz w t´tnicach rz´skowych tylnych krótkich.

WartoÊci te by∏y statystycznie istotnie znamienne. WartoÊci ciÊnienia Êródga∏kowego uleg∏y statystycznie istotnemu ob-

ni˝eniu po jednomiesićznym podawaniu preparatu. Ârednia czu∏oÊç siatkówki w badaniu perymetrii statycznej uleg∏a

zmianie po badanym okresie leczenia, jednak wartoÊci te nie by∏y znamienne statystycznie. WWnniioosskkii:

1. Badanie ultrasonografii doplerowskiej jest polecanà metodà monitorowania dynamiki pr´dkoÊci przep∏ywu

krwi w krà˝eniu ga∏ki ocznej w czasie podawania leków obni˝ajàcych ciÊnienie Êródga∏kowe u pacjentów z jaskrà.

2. W grupie leczonej Brinzolamidem ciÊnienie Êródga∏kowe uleg∏o statystycznie istotnemu obni˝eniu po jednomie-

sićznym stosowaniu leku. Stwierdzono równie˝ popraw´ czu∏oÊci siatkówki, ró˝nica ta nie by∏a istotna statystycznie.

3. Miejscowe podawanie selektywnych pochodnych anhydrazy w´glanowej wp∏ywa na popraw´ parametrów prze-

p∏ywu krwi w naczyniach ga∏kowych.

Wp∏yw miejscowo podawanego inhibitoraanhydrazy w´glanowej na przep∏yw krwiw naczyniach ga∏ki ocznej i funkcje czynnoÊciowàsiatkówki u osób z jaskrà – doniesienie wst´pne

The influence of the topical use of the carbonate anhydrase inhibitorof the blood flow in the eyeball vessels and the retina activity function

in glaucoma patients – the preliminary report

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz,El˝bieta Pieƒkowska-Machoy


Adres pierwszego autora:dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp. 72e-mail: [email protected]


Wst´pBrinzolamid znany w czynnej postaci jako Azopt jest

selektywnym inhibitorem anhydrazy w´glanowej II i sto-

sowany jest w leczeniu podwy˝szonego ciÊnienia Êródga∏-

kowego w jaskrze. Jego dzia∏anie polega na hamowaniu

aktywnoÊci anhydrazy w´glanowej w wyrostkach rz´sko-

wych oka powodujàc zmniejszanie wydzielania cieczy

wodnistej. Neuropatia jaskrowa rozwija si´ w nast´pstwie

wzrostu ciÊnienia Êródga∏kowego lub wahania jego warto-

Êci. Wielu autorów sugeruje, ˝e zaburzenia przep∏ywu

krwi w g∏owie nerwu wzrokowego mogà byç jednà z istot-

nych przyczyn patogenezy pierwotnej jaskry otwartego

kàta przesàczania (Primary Open Angle glaucoma – PO-

AG). Teoria naczyniowa rozwoju jaskry wskazuje, ˝e za-

burzenie przep∏ywu w naczyniach doprowadzajàcych

krew do nerwu wzrokowego mo˝e byç istotnym czynni-

kiem w dysfunkcji narzàdu wzroku u pacjentów z jaskrà.

Celem pracy by∏o przedstawienie mo˝liwoÊci zastoso-

wania badania ultrasonografii doplerowskiej w monitoro-

waniu leczenia pacjentów z jaskrà otwartego kàta oraz

okreÊlenie wp∏ywu Brinzolamidu na funkcj´ narzàdu

wzroku, ciÊnienie Êródga∏kowe oraz parametry przep∏y-

wu krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych u pa-

cjentów z jaskrà otwartego kàta.

Materia∏ i metodaU 10 pacjentów na podstawie przeprowadzonych ba-

daƒ okulistycznych (20 oczu) potwierdzono wyst´powa-

nie jaskry POAG. Grupa tych chorych nie otrzymywa∏a

wczeÊniej leków obni˝ajàcych ciÊnienie Êródga∏kowe.

W wywiadzie chorobowym wykluczono u tych chorych

stosowanie leków z grupy beta-blokerów, nitratów i blo-

kerów kana∏u wapniowego. WÊród badanych chorych by-

∏o 9 kobiet i 1 m´˝czyzna w wieku od 44 – 72 lat (Êrednia

wieku 55,9 lat).

W badanej grupie pacjentów ocen´ okulistycznà prze-

prowadzano przed i po jednomiesi´cznym stosowaniu

preparatu okulistycznego Brinzolamid. Lek podawano 2

razy dziennie o tych samych godzinach (co 12 godzin na

dob´) po 1 kropli podawanej do worka spojówkowego.

W analizowanej grupie chorych wykonano typowe bada-

nia okulistyczne takie jak ocen´ ostroÊci wzroku, badanie

dna oka z uwzgl´dnieniem obrazu tarczy nerwu wzroko-

wego, dobowy pomiar ciÊnienia Êródga∏kowego, ocen´

czu∏oÊci siatkówki w badaniu perymetrii statycznej, ocen´

kàta przesàczania w badaniu gonioskopowym, badanie

gruboÊci w∏ókien nerwu wzrokowego (GDX). Ocen´ ul-

trasonograficznà przep∏ywu krwi w t´tnicach: ocznej,

Êrodkowej siatkówki oraz w t´tnicach rz´skowych tylnych

krótkich przeprowadzono aparatem Acuson 128 x P10,

g∏owicà sektorowà o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz. Wskaêni-

kami przep∏ywu w ocenianych naczyniach by∏y pr´dkoÊç

skurczowa Vs, rozkurczowa Vr i Êrednia pr´dkoÊç prze-

p∏ywu VÊr, opór obwodowy okreÊlano poprzez pomiar

wskaêników oporu naczyniowego: wskaênik Pourcelota

(RI) oraz wskaênik Goslinga (PI). Pomiar parametrów

przep∏ywu wykonywano 3 krotnie przed i po jednomie-

si´cznym stosowaniu preparatu leczniczego uÊredniajàc

Summary:The aim of the research was to define the influence of Brinzolamid on retina – choroidal circulation parameters

and evaluation of retinal sensitivity in glaucoma patients.

The material consisted of 10 patients (20 eyes) with newly recognized open angle glaucoma (POAG). In all

patients a standard ophthalmologic examination, static and perimetry, measure of intraocular pressure and

examination of blood flow velocity in eyeball vessels were performed before introduction of the new medication and

directly after a month from its application. The examination of blood flow in eyeball arteries was done with Doppler

Acuson 128XP10 apparatus, 10,5 MHz frequency probe. The examination of retinal sensitivity including the area of

30 degrees from the point of fixation was performed with TAPcc apparatus by Oculus Company. RReessuullttss: In patients treated with Brinzolamid an improvement of blood flow parameters was observed, especially

in central retinal artery and in short posterior ciliary arteries. These values were statistically significant. The values of

intraocular pressure underwent a statistically significant decrease after a one-month-long application of the

medicament. The average retinal sensitivity in static perimetry changed after the studied period of treatment, however

these values were not statistically significantCCoonncclluussiioonnss:

1. Doppler ultrasonography examination is an advised method of monitoring blood flow velocity in eyeball

circulation during application of the medicaments, which decrease the intraocular pressure in glaucoma patients.

2. In the group of patients treated with Brinzolamid the intraocular pressure underwent a statistically significant

decrease after a one-month-long application of the medicament. An improvement of retinal sensitivity was observed,

this difference was not statistically significant.

3. A topical application of selective derivatives of carbonate anhydrase influences an improvement of blood flow

parameters in eyeball vessels.

S∏owa kluczowe: przep∏yw krwi, jaskra, ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem, czu∏oÊç siatkówki, ciÊnienie wewnàtrzga∏-

kowe

Key words: blood flow, glaucoma, color doppler ultrasonography, retinal sensitivity, intraocular pressure

otrzymane wyniki i porównujàc je do norm pracownia-

nych. Do analizy statystycznej u˝yto test T- studenta dla

prób zale˝nych.

Perymetri´ statycznà przeprowadzano aparatem TAP

cc Firmy Oculus. Program badania obejmowa∏ ocen´ czu-

∏oÊci siatkówki w zakresie 30 stopni od punktu fiksacji,

w ramach którego wyÊwietlanych by∏o oko∏o 57 punktów

o ró˝nym nat´˝eniu bodêca Êwietlnego. Do analizy staty-

stycznej brano pod uwag´ Êrednià czu∏oÊç siatkówki (MS)

z dwukrotnie wykonanych badaƒ kolejno przed i po mie-

sićznym podawaniu leku. Analiz´ statystycznà przepro-

wadzono wed∏ug Testu kolejnoÊci par Wilcoxona.

Badanie iloÊci w∏ókien nerwu wzrokowego przeprowa-

dzono przy pomocy skaningowego laserowego polaryme-

tru typu GDX (wersja programu 1.0.14). IloÊç w∏ókien

mierzona by∏a automatycznie w ka˝dym z 256 x 256 pik-

seli. Uzyskane wyniki by∏y automatycznie porównywane

do norm wiekowych. Analizie poddano nast´pujàce para-

metry: Êrednia gruboÊç warstwy w∏ókien nerwowych,

maksymalnà gruboÊç w∏ókien nerwowych w kwadrantach

górnych, maksymalnà gruboÊç warstwy w∏ókien nerwo-

wych w kwadrantach dolnych, maksymalnà modulacj´.

W analizie statystycznej wykorzystano test T – studenta.

WynikiW grupie badanych chorych ostroÊç wzroku oceniana

na tablicy Snellena by∏a pe∏na i wynosi∏a 1,0 z korekcjà

okularowà. Oceniajàc dno oka stwierdzono przesunićie

pćzka naczyniowego w stron´ nosowà w 17 oczach oraz

zag∏´bienie tarczy nerwu wzrokowego w 3 oczach (stosu-

nek C/D 0,7). W badaniu gonioskopowym: kàt przesà-

czania by∏ otwarty u wszystkich badanych pacjentów.

W 14 oczach oceniany by∏ jako 4 stopieƒ i w 6 oczach ja-

ko 3 stopieƒ w skali wg. Shaffera. W badaniu GDX w 10

oczach stwierdzono zmiany odpowiadajàce wczesnym

stadiom neuropatii jaskrowej, w 10 oczach badanie GDX

by∏o prawid∏owe.

CiÊnienie Êródga∏kowe badane przed leczeniem wyno-

si∏o Êrednio 18,76 mmHg. Po leczeniu uleg∏o istotnemu

obni˝eniu do wartoÊci 14,21 mmHg. WartoÊç ta by∏a sta-

tystycznie istotna ( p < 0,05) (ryc. 1 i ryc. 2).

Badanie czu∏oÊci siatkówki w badanej grupie pacjen-

tów wykaza∏o popraw´ badanych parametrów po 1 mie-

sićznym stosowaniu leku. Wyniki te nie by∏y statystycz-

nie istotne, (tab.1).

Badanie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ko-

wych i pozaga∏kowych wykaza∏o wzrost pr´dkoÊci skur-

czowej w t´tnicy ocznej, w t´tnicy Êrodkowej siatkówki

oraz w t´tnicy skroniowej rz´skowej tylnej krótkiej. Naj-

wi´ksze zmiany pr´dkoÊci skurczowej zaobserwowano

w t´tnicy Êrodkowej siatkówki (90% badanych oczu)

i w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej (75% badanych oczu)

(ryc. 3 i 4).

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, El˝bieta Pieƒkowska-Machoy


0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25

RRyycc.. 11.. CiÊnienie Êródga∏kowe przed leczeniem i po 1 mie-sićznym stosowaniu Azoptu.

po miesiàcu leczenia/one month after treatmentprzed leczeniem/before treatment

przed podaniem lekupo podaniu leku

18,76

14,21

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

RRyycc.. 22.. Graficzne przedstawienie obni˝enia wartoÊci ciÊnie-nia Êródga∏kowego w grupie leczonych pacjentów.

IIOOPP ((mmmmHHGG))

CCzzuu∏∏ooÊÊçç ssiiaattkkóówwkkii CCzzuu∏∏ooÊÊçç ssiiaattkkóówwkkii

pprrzzeedd lleecczzeenniieemm ((ddBB)) PP ppoo lleecczzeenniiuu ((ddBB))

nn== 2200 oocczzuu nn==2200 oocczzuu

MS 16,65 > 0,08 17,44

SD 5,62 9,17

MD - 0,31 > 0,07 - 1,17

TTaabb.. 11 .. OkreÊlenie czu∏oÊci siatkówki przed i po stosowaniuleku u pacjentów z jaskrà (MS – Êrednia czu∏oÊç siatkówkiwyra˝ona w dB, SD – odchylenie standartowe).

10%

35%

15%20%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

OA CRA SPCAvessels

RRyycc.. 33.. Graficzne przedstawienie zmian w wartoÊci pr´dko-Êci skurczowej przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej przedpodaniem leku.

eeyyeess [[%%]]


WartoÊç wskaênika pulsacji naczyniowej PI po mie-

si´cznym stosowaniu leku wykazywa∏a obni˝enie tego pa-

rametru we wszystkich badanych t´tnicach ga∏ki ocznej,

najwi´ksze zmiany pojawi∏y si´ w t´tnicy Êrodkowej siat-

kówki (65% badanych oczu) oraz w t´tnicy skroniowej

rz´skowej tylnej krótkiej (40% badanych oczu) (ryc. 5 i 6).

WartoÊç wskaênika Pourcelota po okresie podawania

leku wykazywa∏a zmniejszenie Êrednich wartoÊci tego pa-

rametru we wszystkich badanych t´tnicach, jednak naj-

bardziej wyraêne zmiany ujawni∏y si´ w t´tnicy skronio-

wej rz´skowej tylnej krótkiej (70% badanych oczu)

i w t´tnicy Êrodkowej siatkówki (30% badanych oczu)

(ryc. 7 i 8).

OmówienieJaskra jest schorzeniem okulistycznym prowadzàcym

do powstania neuropatii nerwu wzrokowego z charakte-

rystycznymi zmianami zmniejszenia czu∏oÊci siatkówki

w postaci ubytków w polu widzenia jako wyraz uszkodze-

nia w∏ókien nerwowych. Podwy˝szone ciÊnienie Êródga∏-

kowe jest g∏ównym czynnikiem patogenetycznym w ja-

skrze. Innà przyczynà powstawania uszkodzeƒ nerwu

wzrokowego jest zaburzenie hemodynamiki przep∏ywu

krwi w naczyniach ga∏ki ocznej [1]. Âwiadczà o tym cechy

towarzyszàce chorobie takie jak: krwotoczki przy tarczy

nerwu wzrokowego, wspó∏wyst´powanie bólów g∏owy ty-

pu migrenowego, cz´stsze wyst´powanie schorzenia

w grupie m∏odych osób, g∏ównie kobiet [2]. W grupie

oko∏o 20 % pacjentów z jaskrà dochodzi do dalszego roz-

woju choroby pomimo leczenia, co wskazuje na innà ni˝

Wp∏yw miejscowo podawanego inhibitora anhydrazy w´glanowej na przep∏yw krwi w naczyniach ga∏ki ocznej i funkcje...

20%

45%

50%

90%

55%

75%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

OA CRA SPCAvessels

eeyyeess [[%%]]

RRyycc.. 44.. Graficzne przedstawienie wzrostu wartoÊci pr´dkoÊciskurczowej przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej pozastosowaniu leku.

eeyyeess [[%%]]

20%

30%

5%

45%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

OA CRA SPCAvessels

RRyycc.. 55.. Graficzne przedstawienie zmian w wartoÊciwskaênika pulsacji naczyniowej PI w t´tnicach ga∏ki ocznejprzed zastosowaniem leku.

15%

20%40%

65%

30%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

OA CRA SPCAvessels

eeyyeess [[%%]]

RRyycc.. 66.. Graficzne przedstawienie zmian w wartoÊci wskaêni-ka pulsacji naczyniowej PI w t´tnicach ga∏ki ocznej po za-stosowaniu leku.

RRyycc.. 77. Graficzne przedstawienie zmian wskaênika oporunaczyniowego RI w t´tnicach ga∏ki ocznej przed podaniemleku.

5%

30%

5%

25%

5%

34,6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

OA CRA SPCAvessels

eeyyeess [[%%]]

eeyyeess [[%%]]

10%

35%

20%

30%

10%

70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

[%]

OA CRA SPCAvessels

RRyycc.. 88.. Graficzne przedstawienie zmniejszenia wartoÊciwskaênika oporu naczyniowego RI w t´tnicach ga∏ki ocznejpo podawaniu leku.

zwi´kszone ciÊnienie przyczyn´ patogenetyczna schorze-

nia. [2]. Liczne badania dowodzà, ˝e utrzymanie przep∏y-

wu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej odgrywa kluczowà ro-

l´ w utrzymaniu objawów klinicznych choroby na sta∏ym

poziomie [3, 4]. Wiele doniesieƒ wskazuje, i˝ w jaskrze

dochodzi do znacznego zmniejszenia przep∏ywu krwi

w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych oraz zaburzeƒ

w mikrokrà˝eniu g∏owy nerwu wzrokowego zarówno w ja-

skrze prostej jak i niskociÊnieniowej [5]. Dodatkowymi

zmianami cz´sto obserwowanymi u pacjentów z jaskrà sà

zaburzenia dro˝noÊci w t´tnicy szyjnej wewn´trznej, zw´-

˝enie t´tnicy ocznej, obni˝enie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi

i podwy˝szenie wartoÊci wskaênika opornoÊci naczynio-

wej w t´tnicy Êrodkowej siatkówki i w t´tnicach rz´sko-

wych tylnych krótkich [6].

Stosowanie leków przeciwjaskrowych polega g∏ównie na

obni˝aniu ciÊnienia Êródga∏kowego. Przy zmniejszaniu ci-

Ênienia w ga∏ce dochodzi jednoczeÊnie do poprawy przep∏y-

wu krwi w naczyniach oka. Niektórzy autorzy uwa˝ajà, i˝

dzia∏anie naczynioregulujàce leków z grupy inhibitorów an-

hydrazy w´glanowej mo˝e mieç znaczàcy efekt na polepsze-

nie przep∏ywu krwi w krà˝eniu ga∏kowym [7]. Wzrost pr´d-

koÊci przep∏ywu krwi obserwuje si´ po tygodniowym poda-

waniu inhibitora anhydrazy w´glanowej szczurom [8]. Lek

ten poprawia przep∏yw równie˝ w grupie pacjentów z jaskrà

[9]. Z naszych badaƒ wynika, ̋ e podawanie inhibitora anhy-

drazy w´glanowej – Brinzolamidu polepszy∏o parametry

funkcjonalne i krà˝eniowe pacjentów z jaskrà. Podawanie

leku w grupie chorych z jaskrà spowodowa∏o zmniejszenie

ciÊnienia Êródga∏kowego (zmiana statystycznie istotna), po-

praw´ czu∏oÊci siatkówki, polepszeniu uleg∏y równie˝ para-

metry przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej. Zaobser-

wowano podwy˝szenie pr´dkoÊci skurczowej przep∏ywu

krwi w t´tnicy Êrodkowej siatkówki oraz w t´tnicy skronio-

wej rz´skowej tylnej krótkiej, oraz zmniejszenie wartoÊci

wskaênika oporu naczyniowego w omawianych naczyniach

badanej grupy chorych. Podobne wyniki dzia∏ania tej grupy

leków na grupach z wi´kszà populacjà badanych pacjentów

z jaskrà przedstawiajà równie˝ inni autorzy [9]. Skrócenie

czasu przep∏ywu t´tniczo-˝ylnego w grupie pacjentów ja-

skrowych po podaniu Dorzolamidu Êwiadczyç mo˝e

o poprawie przep∏ywu krwi w omawianych naczyniach [10].

Pomimo ró˝nych obserwacji i teorii dotyczàcych pozytyw-

nego wp∏ywu leków z grupy inhibitorów anhydrazy w´gla-

nowej na ∏o˝e naczyniowe oka nieznany jest do koƒca me-

chanizm dzia∏ania tej grupy leków na t´tnice ga∏kowe.

WÊród dróg dzia∏ania tego leku na naczynia oka wymienia-

ne sà nast´pujàce: poprzez obni˝anie ciÊnienia Êródga∏ko-

wego i zwi´kszenie ciÊnienia perfuzji, dzia∏anie na naczynia

pozaga∏kowe poprzez zmian´ pH p∏ynów pozakomórko-

wych, oraz bezpoÊredni wp∏yw na Êcian´ naczyƒ siatkówko-

wych i powierzchni tarczy nerwu wzrokowego. Zadowalajà-

cy efekt poprawy wskaêników czu∏oÊci siatkówki, podwy˝-

szenie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i zmniejszenie opornoÊci

naczyniowej w badanej grupie chorych mo˝e Êwiadczyç

o wazodilatacyjnym efekcie tego leku na Êcian´ naczyƒ oka.

Ten mechanizm dzia∏ania sugeruje mo˝liwoÊç wykorzysta-

nia tej grupy leków równie˝ w innych schorzeniach o pod∏o-

˝u dysregulacji naczyniowej.

Badanie ultrasonografii doplerowskiej stosowane jest

przez wielu autorów jako metoda monitorowania prze-

p∏ywu krwi w naczyniach oka w schorzeniach okulistycz-

nych [11, 12, 13, 14]. Powy˝sze wst´pne doniesienie jest

przyk∏adem mo˝liwoÊci wykorzystania ultrasonografii do-

plerowskiej do monitorowania leczenia pacjentów w po-

∏àczeniu z klinicznà ocenà parametrów okulistycznych.

Zaobserwowanie zmian we wskaênikach oporu naczynio-

wego z towarzyszàcà zmianà pr´dkoÊci przep∏ywu krwi

w t´tnicach ga∏kowych o tak ma∏ej Êrednicy Êwiadczy

o szerokich mo˝liwoÊciach diagnostycznych tej metody.

Jednak do sformu∏owania ostatecznych wniosków po-

trzebne sà badania przeprowadzone na wi´kszej popula-

cji pacjentów.

Wnioski1. Badanie ultrasonografii doplerowskiej jest polecanà

metodà monitorowania dynamiki pr´dkoÊci przep∏ywu

krwi w krà˝eniu ga∏ki ocznej w czasie podawania leków

obni˝ajàcych ciÊnienie Êródga∏kowe u pacjentów z jaskrà.

2. W grupie leczonej inhibitorem anhydrazy w´glano-

wej ciÊnienie Êródga∏kowe uleg∏o statystycznie istotnemu

obni˝eniu po jednomiesi´cznym stosowaniu leku. Stwier-

dzono równie˝ popraw´ czu∏oÊci siatkówki, ró˝nica ta nie

by∏a istotna statystycznie.

3. Miejscowe podawanie selektywnych pochodnych

anhydrazy w´glanowej wp∏ywa na popraw´ parametrów

przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏kowych.

PiÊmiennictwo:

1. Flammer J., Orgul S.: Optic nerve blood flow ab-

normalities in glaucoma. Prog Retin Eye Res 1998, 17:

267 – 289.

2. Drance S., Anderson D.R., Schulzer M.: Risc fac-

tors for progression of visual field abnormalities in nor-

mal – tension glaucoma. Ophthalmology 1990, 97: 49 –

55.

3. Carter C.J., Brooks D.E., Doyle D.L., Drance

S.M.: Investigations into a vascular etiology for low –

tension glaucoma. Ophthalmology 1990, 97: 49 – 55.

4. Cartwright M.J., Grajewski A.L., Friedberg M.L.,

Anderson D.R., Richard D.W.: Immune related disease

and normal tension glaucoma: a case control study.

Arch ophthalmol 1992, 110: 500 – 502.

5. Grunvald J.E., Piltz J., Hariprasad S.M., Dupont

J., Maguire M.G.: Optic nerve blood flow in glaucoma:

effect of systemic hypertension. Am J Ophthalmol 1999,

127: 516 – 522.

6. Rankin S.A., Walman B.E., Bukley A.R., Drance

S.W.: Color doppler imaging and analysis of the optic

nerve vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol 1994,

119: 685 – 693.

7. Harris A., Sergott R.C., Spaeth G.L., Katz J.L.,

Shoemaker J.A., Martin B.J.: Color doppler analysis of

ocular vessel blood velocity in normal – tension glauco-

ma. Am J Ophthalmol 1994, 118: 642 – 649.

8. Barnes G.E., Li B., Dean T., Chandler M.L.: Incre-

ased optic nerve head blood flow after 1 week of twice

daily topical brinzolamide treatment in Dutch – belted

rabbits. Surv Ophthalmol 2000, 44 (Suppl): S 131 – 140.

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, El˝bieta Pieƒkowska-Machoy



9. Martinez A., Gonzales F., Capeans C., Perez R.,

Sanchez – Salorio M.: Dorzolamide effect on ocular

blood flow. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40: 1270 –

1275.

10. Harris A., Migliardi R., Rechtman E., Cole C.N.,

Yee A.B., Garzozi H.J.: Comparative analysis of the ef-

fects of dorzolamide and latanoprost on ocular hemody-

namics in normal tension glaucoma patients. European

Journal of Ophthalmology 2003, 13: 24 – 31.

11. Harris A., Ciulla T.A., Pratt L.M., Rechtman E.,

Kagemann L., Piper H.C., Garzozi.: The effects of Do-

rzolamide on choroidal and retinal perfusion in non –

exudative age related macular degeneration. Br J Oph-

thalmol 2003, 87: 753 – 757.

12. Fechtner R.D., Airaksinem P.J., Getson A.J., Li-

nes C.R., Adamsons I.A.: Efficacy and tolerability of

the dorzolamide 2 % timolol 0,5 % combination (Co-

sopt) versus latanoprost 0,005 % (Xalatan) in the treat-

ment of ocular hypertension or glaucoma: results from

two randomized clinical trials. Acta Ophthalmologica

Scandinavica 2004, 82: 42 – 48.

13. Rassam S.M., Patel V., Kohner E.M.: The effect

of acetazolamide on the retinal circulation. Eye 1993, 7:

697 – 702.

14. Harris a., Arend O., Beck D., Martin B.: Effects

of topical dorzolamide on retinal and retrobulbar he-

modynamics. Acta Ophthalmol 1996, 74: 569 – 572.

Wp∏yw miejscowo podawanego inhibitora anhydrazy w´glanowej na przep∏yw krwi w naczyniach ga∏ki ocznej i funkcje...


Streszczenie:Cukrzyca m∏odzieƒcza – insulinozale˝na, wyst´puje najcz´Êciej w grupie dzieci i m∏odzie˝y. Przyczynà wyst´powa-

nia tego schorzenia jest bezwzgl´dny niedobór insuliny endogennej. Cukrzyca typu 1 rozwija si´ na tle autoimmuno-

logicznym i infekcyjnym. Jest to zespó∏ endokrynologiczno-metaboliczny, który pomimo leczenia charakteryzuje si´

wyst´powaniem wielu objawów klinicznych zwiàzanych z dysfunkcjà wielonarzàdowà. W przebiegu tego schorzenia

najcz´stszym powik∏aniem w narzàdzie wzroku sà zmiany niedokrwienne siatkówki, powstajàce w nast´pstwie zabu-

rzeƒ przep∏ywu krwi w mikrokrà˝eniu siatkówkowo-naczyniówkowym.

Celem pracy jest przedstawienie ultrasonograficznych i okulistycznych wyników badaƒ wykazujàcych niedokrwien-

ne zmiany naczyniowe w krà˝eniu siatkówkowym i naczyniówkowym u pacjentki w przebiegu cukrzycy typu 1 oraz po-

wi´kszenie dysfunkcji tych parametrów w przebiegu znacznej progresji choroby.MMeettooddyy: W celu okreÊlenia stanu funkcjonalnego narzàdu wzroku wykonano badania okulistyczne oraz badania

czynnoÊciowe siatkówki uzupe∏niajàc je o angiograficzne badania kontrastowe i ultrasonografi´ doplerowskà. Ocen´

pr´dkoÊci przep∏ywu krwi wykonano u pacjentki w t´tnicach ga∏kowych i poaga∏kowych porównujàc je z wynikami pa-

rametrów przep∏ywu wykonanych w poczàtkowym stadium zmian cukrzycowych na dnie oka. WWyynniikkii:: Angiografia fluoresceinowa, badania elektrofizjologiczne, perymetria statyczna, badania ultrasonografii

doplerowskiej potwierdzi∏y zaburzenia ukrwienia w siatkówce i naczyniówce u pacjentki z wieloletnim przebiegiem cu-

krzycy typu 1.WWnniioosskkii:

1. Wyniki przeprowadzonych badaƒ okulistycznych i ultrasonograficznych potwierdzajà wyst´powanie niedo-

krwiennych zmian naczyniowych w cukrzycy typu 1.

2. Zmiany niedokrwienne siatkówki i b∏ony naczyniowej w przebiegu cukrzycy typu I obrazowane w ultrasonografii

doplerowskiej charakteryzujà si´ obni˝eniem pr´dkoÊci skurczowej, rozkurczowej oraz Êredniej pr´dkoÊci przep∏ywu.

3. Zaburzenia krà˝enia ga∏kowego wyra˝one sà dodatkowo poprzez zmiany w wartoÊciach oporu naczyniowego we

wszystkich t´tnicach ga∏kowych.

Summary:Type 1 diabetes mellitus, previously encompassed by terms insulin – dependent diabetes, or juvenile – onset

diabetes, most commonly develops in childhood or adolescence. This disease is caused by an absolute deficiency of

insulin secretion. Type 1 diabetes is thought to result from a T cell-mediated destruction of the pancreatic ß – cells.

This endocrine syndrome is characterized by a group of clinical symptoms and in spite of a treatment is associated

with long-term damage, dysfunction, and failure of various organs. In the course of disease the most common

Zaburzenia w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu ga∏kowym w cukrzycy typu 1 – opis przypadku

Disorders of orbital blood flow in type 1 diabetes mellitus – case report

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz,Katarzyna Mozolewska-Piotrowska




Wst´pCukrzyca pierwotna, insulinozale˝na, wyst´puje naj-

cz´Êciej w grupie dzieci i m∏odzie˝y. Przyczynà wyst´po-

wania tego schorzenia jest bezwzgl´dny niedobór insuliny

endogennej na skutek braku jej wydzielania przez uszko-

dzone i zniszczone komórki typu B wysp Langerhansa.

Cukrzyca typu 1 rozwija si´ u osób genetycznie predyspo-

nowanych, a jej pod∏o˝em jest zaburzenie mechanizmów

odpornoÊciowych, o czym mo˝e Êwiadczyç wyst´powanie

u tych chorych okreÊlonych antygenów zgodnoÊci tkanko-

wej HLA. Obok autoimmunizacji w etiologii cukrzycy in-

sulinozale˝nej istotnà rol´ odgrywajà zaka˝enia wirusami

majàcymi swoiste powinowactwo do komórek B wysp

Langerhansa [1]. Cukrzyca dzieci´ca jest zespo∏em en-

dokrynologiczno-metabolicznym i klinicznie charaktery-

zuje si´ hiperglikemià, glikozurià i du˝à chwiejnoÊcià ho-

meostazy biochemicznej. Hiperglikemia jest g∏ównym

czynnikiem odpowiedzialnym za wyst´powanie g∏ównych

objawów cukrzycy, a normalizacja poziomów cukru we

krwi i w moczu Êwiadczy o skutecznoÊci jej leczenia. Cu-

krzyc´ typu 1 rozpoznaje si´ w stadium znacznego za-

awansowania i uszkodzenia wysp trzustkowych, dlatego

wa˝na jest obserwacja wszystkich objawów klinicznych,

które mogà pomóc we wczeÊniejszym rozpoznaniu tej

choroby. W przebiegu cukrzycy dochodzi do zmian w ho-

meostazie metabolizmu ró˝nych narzàdów mi´dzy inny-

mi narzàdu wzroku. D∏ugotrwa∏a hiperglikemia jak i wa-

hania poziomów cukru we krwi doprowadzajà do tworze-

nia zmian chorobowych w Êcianach t´tnic i ˝y∏ siatkówki

czego nast´pstwem jest angiopatia, a kolejno retinopatia

siatkówkowa. Zmiany naczyniowe prowadzà do zaburzeƒ

krà˝enia siatkówkowo-naczyniówkowego, którego na-

st´pstwem mogà byç trwa∏e zaburzenia widzenia [2].

Celem pracy jest przedstawienie progresji zmian

w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu siatkówkowym i na-

czyniówkowym u pacjentki w przebiegu cukrzycy typu 1,

które pog∏´bi∏y si´ na przestrzeni pi´ciu kolejnych lat

trwania choroby.

Opis przypadkuPacjentka Poradni Cukrzycowej dzia∏ajàcej w Katedrze

i Klinice Okulistyki PAM w Szczecinie o inicja∏ach E.K, lat

24 do tej pory w badaniach okulistycznych bez odchyleƒ

od stanu prawid∏owego, zg∏osi∏a si´ do Poradni z powodu

nag∏ego pogorszenia widzenia w obu oczach. W badaniu

okulistycznym oftalmoskopowym w obu oczach rozpozna-

no zaawansowane zmiany siatkówki o charakterze retino-

patii cukrzycowej z obrz´kiem plamki w obu oczach.

Zmiany na dnie oczu wykazywa∏y znacznà progresj´ w sto-

sunku do badania wczeÊniejszego, kiedy na dnie oczu roz-

poznawano tylko zmiany naczyniowe o charakterze angio-

patii cukrzycowej. Cukrzyc´ typu 1 rozpoznano u pacjent-

ki w 7 roku ˝ycia. Czas trwania choroby – 17 lat. Z wywia-

du rodzinnego nie potwierdzono wyst´powania uwarun-

kowaƒ dziedzicznego wyst´powania choroby. Preparaty

insuliny w∏àczone zosta∏y w 18 roku ˝ycia. Czas leczenia

insulinà do chwili badania wynosi∏ 6 lat. Badaniem okuli-

stycznym na tablicy Snellena stwierdzono zmniejszenie

ostroÊci wzroku w obu oczach. W oku prawym VOP =

0,7., VOS = 0,8. Badaniem w lampie szczelinowej w so-

czewkach obu oczu stwierdzono zm´tnienie torby tylnej

oraz szprychowate zmiany w korze soczewki, których

wczeÊniej nie obserwowano. W badaniu oftalmoskopo-

wym stwierdzono znaczne zaawansowanie zmian naczy-

niowych i siatkówkowych o typie retinopatii cukrzycowej

proliferacyjnej z objawami makulopatii bardziej nasilone

w oku lewym (ryc. 1a i ryc. 1b).

W badaniu perymetrii statycznej stwierdzono zaburze-

nie czu∏oÊci siatkówki w obu oczach (ryc. 2b i ryc. 2d)

w porównaniu do badania wykonanego kilka lat wcze-

Êniej (ryc. 2a i ryc. 2c, tab. 1).

Badanie pola widzenia kinetycznego wykaza∏o pra-

wid∏owe obwodowe pole widzenia a badanie GDX nie

wykaza∏o zmian typu neuropatii w∏ókien nerwu wzro-

kowego w obu oczach. Badania elekrofizjologiczne wy-

konano wg standardów ISCEV. W badaniach pattern

ERG stwierdzono redukcj´ amplitudy fali P50 i N95

complication of diabetes includes ischaemic changes in retina resulting from abnormal blood flow of the chorioretinal

microcirculation.AAiimm: The aim of the paper is to present both ophthalmic and ultrasonographic outcomes which indicate ischaemic

retinal and choroidal perfusion changes in patients with type 1diabetes and significant decrease in outcome of

diagnostic tests resulting from progression of the disease.MMeetthhooddss: Color Doppler imaging, physiological tests and fluorescein angiography were used to evaluate visual

system. The orbital blood velocity was measured within ophthalmic and retrobulbar arteries. Outcomes were

compared to those observed before retinopathy changes had occurred.RReessuullttss: Fluorescein angiography, electrophysiological tests, static perymetry, color Doppler ultrasonography

confirmed changes of retinal and choroidal perfusion in patients with the long-term history of type 1 diabetes.CCoonncclluussiioonnss:

1. Results of conducted procedures such as basic ophthalmic examination and color Doppler ultrasonography,

confirm changes in the vascular bed in type 1 diabetes.

2. The use of color Doppler ultrasonography allows to image ischaemic retinal and choroidal perfusion changes

characterized significant decrease in systolic, diastolic and mean value of velocity flow.

3. Disorders of orbital blood flow are assessed by changes in resistance index in all the ophthalmic arteries.

S∏owa kluczowe: cukrzyca typu 1, pr´dkoÊç przep∏ywu krwi, kolorowe obrazowanie doplerowskie, retinopatia cukrzycowa

Key words: type 1 diabetes mellitus, color Doppler imaging, ocular blood flow velocity, diabetic retinopathy

(ryc. 3a, ryc. 3b, ryc. 3c) oraz w badaniu ERG redukcj´

amplitud potencja∏ów oscylacyjnych (ryc. 4a i ryc. 4b).

Badaniem angiografii fluoresceinowej w obu oczach

stwierdzono: przeciekanie kontrastu z nowoutworzonych

patologicznych naczyƒ na tarczy nerwu wzrokowego

w oku prawym i z rozleg∏ej neowaskularyzacji na tarczy

nerwu wzrokowego w oku lewym. W siatkówce we

wszystkich kwadrantach stwierdzono obecnoÊç licznych,

wewnàtrzsiatkówkowych anomalii mikronaczyniowych.

Na obwodzie siatkówki w obu oczach obecne by∏y rozsia-

ne strefy bezprzep∏ywowe w postaci ognisk hipofluore-

scencji oraz liczne ogniska hiperfluorescencji w miejscu

makulopatii odpowiadajàce cechom rozlanego obrz´ku

plamki. W oku lewym badanie kontrastowe wykaza∏o

znaczne zaawansowanie zmian w przep∏ywie naczynio-

wym w porównaniu do oka prawego. W krà˝eniu naczy-

niówkowym obserwowano nieregularnoÊç wype∏niania t∏a

naczyniówkowego, zw∏aszcza w okolicy tarczy nerwu

wzrokowego oraz znaczne spowolnienie przep∏ywu w od-

ga∏´zieniach t´tnicy Êrodkowej siatkówki z ca∏kowitym

wype∏nieniem naczyƒ ˝ylnych dopiero po 96 sekundach

od podania barwnika i po 75 sekundach od pojawienia si´

fluoresceiny w t´tnicy Êrodkowej siatkówki. Ze wzgl´du

na znaczne zaawansowanie zmian w krà˝eniu siatkówko-

wo – naczyniówkowym pacjentka zosta∏a zakwalifikowana

do zabiegu panfotokoagulacji laserowej (ryc. 5a i ryc. 5b).

Ocen´ doplerowskà pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w na-

czyniach ga∏kowych i pozaga∏kowych wykonano apara-

tem Acuson 128 X P10, przy u˝yciu sondy sektorowej

10,5 MHz. Badanie ultrasonograficzne wykaza∏o zabu-

rzenie przep∏ywu krwi w krà˝eniu siatkówkowym i naczy-

niówkowym. Zmiany w pr´dkoÊciach przep∏ywu krwi

oraz w wartoÊciach oporu naczyniowego w retinopatii cu-

krzycowej w porównaniu do wyników badaƒ ultrasono-

graficznych wykonanych w stadium angiopatii cukrzyco-

wej (ryc. 6a1 i ryc. 6a2, ryc. 6b1 i ryc. 6b2, ryc. 6c1 i ryc.

6c2). Wyniki uÊrednionych parametrów pr´dkoÊci prze-

p∏yw krwi przedstawiono w tabeli 2.

Popraw´ obrazu oftalmoskopowego po zabiegu lasero-

wym w siatkówkach obu oczu przedstawiajà ryciny 7a i ry-

cina 7b.

Po 3 tygodniach od wykonania laseroterapii siatkówki

i rozsianego gridu plamkowego w badaniach okulistycz-

nych stwierdzono: popraw´ ostroÊci wzroku w obu oczach

do 1,0 na tablicy Snellena. W badaniu stereoskopowym

dna oka stwierdzono ustàpienie cech nowotwórstwa na-

czyniowego na brzegu tarczy nerwu wzrokowego oraz

w siatkówce obu oczu. W badaniu kontrastowym naczyƒ

siatkówki i naczyniówki potwierdzono równomierne wy-

pe∏nianie t∏a naczyniówkowego oraz wyraênà popraw´

pr´dkoÊci przep∏ywu w naczyniach siatkówkowych z ca∏-

kowitym wype∏nieniem naczyƒ ˝ylnych po 40 sekundach

od podania fluoresceiny, a tak˝e ograniczenie obszaru

przecieku z nowotwórstwa na tarczy nerwu wzrokowego.

W obu oczach obserwowano znaczne ograniczenie prze-

ciekania barwnika w obszarze plamkowym, odpowiadajà-

ce w obrazie klinicznym ograniczeniu torbielowatego

obrz´ku plamki (ryc. 8a i ryc. 8b).

OmówienieNajcz´stszym powik∏aniem narzàdu wzroku w przebie-

gu cukrzycy jest retinopatia. Jej cz´stoÊç wyst´powania

zwi´ksza si´ w miar´ wyd∏u˝ania czasu trwania choroby.

Z badaƒ wykonanych w programach epidemiologicznych

Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska


RRyycc.. 11bb.. Zdj´cie fotograficzne dna oka u pacjentki z cukrzy-cà typu 1. Patologiczne zmiany siatkówkowe i naczyniowew przebiegu retinopatii cukrzycowej w oku lewym.

RRyycc.. 11aa.. Zdj´cie fotograficzne dna oka u pacjentki z cukrzy-cà typu 1. Patologiczne zmiany siatkówkowe i naczyniowew przebiegu retinopatii cukrzycowej w oku prawym.

TTaabbeellaa 11.. Zmiany w czu∏oÊci siatkówki przed i po wystàpieniu zaburzeƒ w krà˝eniu ga∏kowym (czu∏oÊç siatkówki przedstawio-no w dB).

OOssttrrooÊÊçç wwzzrrookkuu PPeerryymmeettrriiaa ssttaattyycczznnaa OOssttrrooÊÊçç wwzzrrookkuu PPeerryymmeettrriiaa ssttaattyycczznnaa

BBaaddaannee ookkoo pprrzzeedd wwyyssttààppiieenniieemm pprrzzeedd wwyyssttààppiieenniieemm ww rreettnnooppaattiiii PPoo wwyyssttààppiieenniiuu rreettiinnooppaattiiii

rreettiinnooppaattiiii ccuukkrrzzyyccoowweejj rreettiinnooppaattiiii ccuukkrrzzyyccoowweejj ccuukkrrzzyyccoowweejj ccuukkrrzzyyccoowweejj

Oko prawe 1,0 1,41 MD(1,7) 0,7 1,56 MD(1,5)

Oko lewe 1,0 6,55 MD(-7,51) 0,8 4,63 MD(-6,81)


Zaburzenia w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu ga∏kowym w cukrzycy typu I – opis przypadku

RRyycc.. 22aa.. Perymetria statyczna przed wystàpieniem zaburzeƒw narzàdzie wzroku – oko prawe.

RRyycc.. 22bb.. Perymetria statyczna w retinopatii cukrzycowej –oko prawe.

RRyycc.. 22cc.. Perymetria statyczna przed wystàpieniem zaburzeƒw narzàdzie wzroku – oko lewe.

RRyycc.. 22dd. Perymetria statyczna w retinopatii cukrzycowej –oko lewe.



RRyycc.. 33aa.. Wynik badania elektrofizjologicznego: patternERG. Zapis prawid∏owy.

RRyycc.. 33bb.. Obni˝enie amplitudy fali P50 i N95 u pacjentkiw przebiegu retinopatii cukrzycowej – zapis z oka prawego.

RRyycc.. 33cc.. Obni˝enie amplitudy fali P50 i N95 u pacjentkiw przebiegu retinopatii cukrzycowej – zapis z oka lewego.

RRyycc.. 44aa.. Wynik badania elektrofizjologicznego – potencja∏yoscylacyjne. Zapis prawid∏owy.

RRyycc.. 44bb.. Wynik badania elektrofizjologicznego – potencja∏yoscylacyjne. Zapis z obu oczu w przebiegu retinopatii cu-krzycowej.



RRyycc.. 55aa.. Badanie angiografii fluoresceinowej w przebieguretinopatii cukrzycowej w oku prawym – badanie wykonanoprzed leczeniem laserowym w obu oczach. Zwraca uwag´przeciekanie kontrastu do siatkówki z uszkodzonych naczyƒt´tniczych i ˝ylnych oraz nowotworzenie na brzegu tarczynerwu wzrokowego.

RRyycc.. 55bb.. Badanie angiografii fluoresceinowej w przebieguretinopatii cukrzycowej w oku lewym – badanie wykonanoprzed leczeniem laserowym w obu oczach. Zwraca uwag´przeciekanie kontrastu do siatkówki z uszkodzonych naczyƒt´tniczych i ˝ylnych oraz nowotworzenie na brzegu tarczynerwu wzrokowego.

RRyycc.. 66aa11.. Zaburzenie przep∏ywu krwi w t´tnicach ocznych –spektrum przep∏ywu krwi u pacjentki w fazie angiopatii cu-krzycowej.

RRyycc.. 66aa22.. Zaburzenie przep∏ywu krwi w t´tnicach ocznych –spektrum przep∏ywu krwi u pacjentki w fazie retinopatii cu-krzycowej.

RRyycc.. 66bb11. Spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicy Êrodkowej siat-kówki u pacjentki w angiopatii cukrzycowej. RRyycc.. 66bb22.. Spektrum przep∏ywu krwi u pacjentki w t´tnicy

Êrodkowej siatkówki w retinopatii cukrzycowej.

wynika, ˝e w cukrzycy insulinozale˝nej po 5 latach trwa-

nia choroby u 40% chorych stwierdza si´ zmiany na dnie

oka, a po 15 latach retinopatia wyst´puje u oko∏o 85 %

chorych [3]. Leczenie retinopatii cukrzycowej obejmuje

leczenie zachowawcze zmian siatkówkowych oraz lecze-

nie laserowe zmian siatkówkowo-naczyniowych. Pomimo

stosowania tych form leczenia retinopatia cukrzycowa

pozostaje nadal najcz´stszà przyczynà uszkodzenia struk-

tur tkankowych oka. WÊród przyczyn bezpoÊrednio wp∏y-

wajàcych na pogorszenie widzenia, a˝ do Êlepoty w∏àcz-

nie, w retinopatii przed i proliferacyjnej wymienia si´

siatkówkowe wybroczny i wylewy krwotoczne, wysi´ki

mi´kkie i przesi´ki twarde, patologiczne zmiany naczy-

niowe w obr´bie nerwu wzrokowego, neowaskularyzacje

w siatkówce, w t´czówce oraz formy w∏óknisto-prolifera-

cyjne i tkance przedsiatkówkowej z wylewami do cia∏a

szklistego w proliferacyjnej postaci cukrzycy. Cukrzycowe

niedokrwienne zmiany naczyniowe i siatkówkowe sà wy-

nikiem d∏ugotrwa∏ej hiperglikemii jak i wahaƒ w pozio-

mach cukru we krwi. Wzmo˝enie reduktazy aldozowej,

zmniejszenie grup anionowych w b∏onie podstawnej Bru-

cha zwi´kszajàcych zmiany wysi´kowe i przesi´kowe,

obecnoÊç czynników pobudzajàcych nowotworzenie na-

czyniowe oraz zaburzenia sekrecji endoteliny w Êródb∏on-

ku naczyƒ w∏osowatych odpowiedzialne sà za zmiany

w mikrokrà˝eniu siatkówkowo-naczyniówkowym.

Analiza hemodynamiki przep∏ywu w naczyniach ga∏ko-

wych wykonana technikà doplerowskà dostarcza istotnych

informacji na temat zmian w krà˝eniu ga∏kowym w prze-

biegu cukrzycy. W chorobie tej obserwuje si´ ró˝ne stadia

zaawansowania zmian naczyniowych, w których przep∏yw

ulega ciàg∏ym zmianom. Wed∏ug literatury istnieje wiele

sprzecznych opinii, co do jakoÊci zaburzeƒ wartoÊci para-

metrów ocznego przep∏ywu krwi w cukrzycy [4].

Wed∏ug naszych obserwacji badanie doplerowskie wy-

kaza∏o znaczne zmniejszenie wartoÊci parametrów pr´d-

koÊci przep∏ywu krwi we wszystkich t´tnicach ga∏kowych

u badanej pacjentki zarówno w stosunku do jednoimien-

nych wskaêników u osób zdrowych, jak i w porównaniu

do tych wartoÊci u tej samej chorej po kilku latach trwa-

nia choroby. Obni˝enie wartoÊci parametrów pr´dkoÊci

skurczowej i rozkurczowej obserwowano w t´tnicy

ocznej, Êrodkowej siatkówki oraz t´tnicy rz´skowej skro-

niowej tylnej krótkiej. Szczególnie wyraêne zmniejszenie

wartoÊci omawianych wskaêników wystàpi∏o w okresie

nag∏ej dysfunkcji widzenia w postaci obni˝enia ostroÊci

wzroku i pojawienia si´ zmian wysi´kowych i przesi´ko-

wych w siatkówce b´dàcych wyrazem wystàpienia retino-



TTaabb.. 22.. Ârednie wartoÊci parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych u pacjentki z cukrzy-cà typu 1 przed i po wystàpieniu zmian typu retinopatii cukrzycowej. Pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w badanych t´tnicach podanow m/s. Skróty podawanych parametrów: Typ zmian AC – angiopatia cukrzycowa, RC – retinopatia cukrzycowa, Vs – pr´dkoÊçskurczowa, Vr – pr´dkoÊç rozkurczowa, VÊr – pr´dkoÊç Êrednia, PI – wskaênik pulsacji naczyniowej, RI – wskaênik oporu na-czyniowego, OP – oko prawe, OL – oko lewe).

BBaaddaannee tt´́ttnniiccee TTyypp VVss VVrr VVÊÊrr PPII RRII

ZZmmiiaann OOPP OOLL OOPP OOLL OOPP OOLL OOPP OOLL OOPP OOLL

T́ tnica oczna AC 0,49 0,34 0,10 0,04 0,07 0,07 1,51 1,39 0,68 0,68

RC 0,43 0,32 0,10 0,02 0,06 0,06 1,64 1,64 0,69 0,69

T́ tnica Êrodkowa AC 0,10 0,07 0,04 0,03 0,07 0,04 0,88 1,05 0,60 0,61

siatkówki RC 0,06 0,07 0,02 0,02 0,06 0,03 1,69 1,42 0,61 0,70

T́ tnica skroniowaAC 0,08 0,02 0,04 0,05 0,05 0,01 1,66 1,52 0,79 0,82rz´skowa tylna RC 0,01 0,01 0,03 0,05 0,05 0,01 0,98 0,82 0,67 0,59krótka

RRyycc.. 66cc22.. Spektrum przep∏ywu w t´tnicy skroniowej rz´skowejtylnej krótkiej w retinopatii cukrzycowej u badanej chorej.

RRyycc.. 66cc11.. Spektrum przep∏ywu w t´tnicy skroniowej rz´skowejtylnej krótkiej w angiopatii cukrzycowej u badanej chorej.


patii cukrzycowej. Podobne wyniki przedstawiajà równie˝

inni autorzy [5, 6]. W leczeniu chorobowych zmian naczy-

niowych siatkówki w przebiegu cukrzycy stosuje si´ foto-

koagulacj´ laserowà. Pomimo stosowania tej formy lecze-

nia wskaêniki krà˝enia siatkówkowego pozostajà nadal

obni˝one, co mo˝e Êwiadczyç o niedostatecznym przep∏y-

wie krwi w siatkówce i b∏onie naczyniowej w przebiegu

cukrzycy [7]. Wiele badaƒ wskazuje na wyst´powanie za-

burzeƒ patologii mikrokrà˝enia u pacjentów zarówno bez

zmian proliferacyjnych w siatkówce jak i z retinopatià

proliferacyjnà [8, 9]. W obserwacji naszej pacjentki para-

metry przep∏ywu krwi w ga∏ce ocznej by∏y ju˝ zmniejszo-

ne przed okresem za∏amania krà˝enia ga∏kowego a wi´c

w postaci angiopatii siatkówkowej. Najwi´ksze zmiany

wyst´powa∏y w t´tnicy Êrodkowej siatkówki. Otrzymane

wyniki badaƒ technikà ultrasonografii doplerowskiej po-

twierdzone badaniami elektrofizjologicznymi wskazujà

na znaczàce uszkodzenie funkcji zewn´trznych i we-

wn´trznych warstw siatkówki regionu plamkowego jak

równie˝ na uogólnione uszkodzenie funkcji w warstwach

wewn´trznych siatkówki (warstwa splotowa wewn´trzna),

które sà najprawdopodobniej efektem zaburzenia krà˝e-

nia w t´tnicy Êrodkowej siatkówki [8]. Obni˝enie amplitu-

dy potencja∏ów oscylacyjnych u naszej pacjentki jak

i w grupie chorych z angiopatià jak i z retinopatià cukrzy-

cowà niezale˝nie od funkcji ostroÊci wzroku potwierdzajà

równie˝ inni autorzy [9]. 10% obj´toÊci ca∏kowitej krwi

przep∏ywajàcej przez ga∏k´ pozostaje w siatkówce, pozo-

sta∏a jej cz´Êç kierowana jest do b∏ony naczyniowej, stàd

te˝ zmiana wskaêników pr´dkoÊci przep∏ywu krwi jak

i wartoÊci oporu naczyniowego w t´tnicach rz´skowych

tylnych krótkich mo˝e Êwiadczyç o rozwijajàcej si´ angio-

patii cukrzycowej równie˝ w choriokapilarach b∏ony na-

czyniowej [10]. Zarejestrowane zmiany w parametrach

pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i opornoÊci naczyniowej w na-

czyniach ga∏ki ocznej w przebiegu cukrzycy typu 1, po-

twierdzajà obecnoÊç zaburzeƒ w krà˝eniu ga∏kowym. Wy-

daje si´, ˝e ultrasonografia doplerowska pozostaje jak

najbardziej trafnà metodà obrazowania zmian w przep∏y-

wie ga∏kowym w grupie pacjentów z cukrzycà [11].

Wnioski 1. Wyniki przeprowadzonych badaƒ okulistycznych

i ultrasonograficznych potwierdzajà wyst´powanie niedo-

krwiennych zmian siatkówkowo-naczyniowych w cukrzy-

cy typu 1.

2. Zmiany niedokrwienne siatkówki i b∏ony naczynio-

wej w przebiegu cukrzycy typu 1 obrazowane w ultraso-


RRyycc.. 77aa.. Obraz siatkówki po zabiegu panfotokoagulacji la-serowej. Zmniejszenie zmian chorobowych w siatkówce –oko prawe.

RRyycc.. 77bb.. Obraz siatkówki po zabiegu panfotokoagulacji la-serowej. Zmniejszenie zmian chorobowych w siatkówce –oko lewe.

RRyycc.. 88aa.. Wynik angiografii fluoresceinowej po zabiegu pan-fotokoagulacji laserowej – oko prawe. Zmniejszenie obja-wów dysfunkcji naczyƒ siatkówki i naczyniówki.

RRyycc.. 88bb.. Wynik angiografii fluoresceinowej po zabiegu pan-fotokoagulacji laserowej – oko lewe. Zmniejszenie objawówdysfunkcji naczyƒ siatkówki i naczyniówki.

nografii doplerowskiej charakteryzujà si´ obni˝eniem

pr´dkoÊci skurczowej, rozkurczowej oraz Êredniej pr´d-

koÊci przep∏ywu.

3. Zaburzenia krà˝enia ga∏kowego wyra˝one sà dodat-

kowo poprzez zmiany w wartoÊciach oporu naczyniowego

we wszystkich t´tnicach ga∏kowych.

4. W przebiegu cukrzycy badanie ultrasonografii do-

plerowskiej jest metodà monitorujàcà zmiany w parame-

trach pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w krà˝eniu siatkówkowo

– naczyniówkowym.

PiÊmiennictwo

1. Piontek E.: Etiopatogeneza i diagnostyka cukrzycy

wieku dzieci´cego. Klinika Pediatryczna 1993; 1(1); 3 – 7.

2. Berna M.: wp∏yw kontroli glikemii na powstanie

i przebieg retinopatii cukrzycowej. Klinika Pediatryczna

1993; 1(1); 32 – 33.

3. Retinopathy Working Party: A protocol for scre-

ening for Diabetic retinopathy in Europe. Diabetic Medi-

cine 1991; 8: 263 – 267.

4. Yoshida A., Feke G.T., Morales – Stoppello J., Col-

las G.D., Goger D.G., McMeel J.W.: Retinal blood flow

alterations during progression of diabetic retinopathy.

Arch Ophthalmol 1983; 101: 225 – 227.

5. Gracner T.: Ocular blood flow velocity determined

by color Doppler imaging in diabetic retinopathy. Oph-

thalmologica 2004; 218: 237 – 242.

6. Kawagishi T., Nishizawa Y., Emoto M., Konishi T.,

Maekawa K., Hagiwara S., Okuno Y., Inada h., Isshiki

G., Morii H.: Impaired retinal artery blood flow in

IDDM patients before clinical manifestations of diabetic

retinopathy. Diabetes Care 1995; 18:1544 – 1549.

7. Greenstein V.C., Chen H., Hood D.C., Holopigian

K., Seiple W., Carr R.E.: Retinal function in diabetic ma-

cular edema after local laser photocoagulation. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41(11): 3655 – 3664.

8. Ciavarella P., Moretti G., Falsini B., Poraciatti V.:

The pattern electroretinogram (PERG) after laser treat-

ment of the peripheral or central retina. Curr Eye

Res.1987: 16: 111– 115.

9. Palacz O., Czepita D., Lubiƒski W., Wieliczko W.,

Czekalski S.: WartoÊç diagnostyczna badaƒ elektrofizjo-

logicznych u cukrzyków w oparciu o doÊwiadczenia w∏a-

sne. Klin Oczna 1989; 91: 191– 193.

10. Mendivil A., Cuartero V., Mendivil M.P.: Ocular

blood flow velocites in patients with proliferative diabetic

retinopathy and healthy volunteers: A prospective study.

Br J Ophthalmol 1995; 79: 413 – 416.

11. MacKinnon J.R., McKillop G., O’Brien C., Swa

K., Butt Z., Nelson P.: Color Doppler imaging of the ocu-

lar circulation in diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol

Scand 2000; 78: 386 – 389.




Zmiany oczne jako nast´pstwo niewydolnoÊciuk∏adu t´tnicy szyjnej wewn´trznej,diagnostyka z u˝yciem kolorowej ultrasonografiidoplerowskiej – opis przypadku

Color Doppler ultrasonography in the study of ocular signs resultingfrom insufficiency of carotid artery – case report

Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz,Donald Rutkowski *, Gra˝yna Wilk

Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz Head: prof. Danuta Karczewicz MD, PhD.

Katedra i Klinika Radiologii PAM w Szczecinie*Department of Radiology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna WilkHead: prof. Gra˝yna Wilk MD, PhD


Streszczenie:Niedokrwienie w uk∏adzie rozga∏´zieƒ t´tnicy szyjnej wewn´trznej mo˝e upoÊledzaç przep∏yw krwi w ga∏ce ocznej.

Zaburzenia krà˝enia w t´tnicach ocznej, Êrodkowej siatkówki i w t´tnicach rz´skowych tylnych krótkich mogà spowo-

dowaç znaczne uszkodzenie czynnoÊciowe i morfologiczne siatkówki. Przyczynà objawów ocznych sà mikrozatory blo-

kujàce przep∏yw krwi w drobnych naczyniach ga∏ki ocznej lub zmiany hemodynamiczne w dorzeczu t´tnicy szyjnej

i w naczyniach wewnàtrzmózgowych. Analizujàc zmiany oczne istotne jest okreÊlenie rodzaju zaburzeƒ ukrwienia

w uk∏adzie naczyƒ ga∏kowych. Jednà z metod pozwalajàcych na badanie uk∏adu naczyniowego oka jest ultrasonogra-

fia doplerowska znakowana kolorem. Metoda ta umo˝liwia okreÊlenie pr´dkoÊci i spektrum przep∏ywu krwi w t´tni-

cach ga∏kowych, pozaga∏kowych oraz wskaêników oporu naczyniowego w badanych t´tnicach.

Celem pracy jest przedstawienie okulistycznych nast´pstw zaburzenia ukrwienia w krà˝eniu t´tnicy szyjnej we-

wn´trznej w postaci neuropatii niedokrwiennej nerwu wzrokowego oraz jaskry wtórnej na podstawie przypadku pa-

cjenta, który by∏ hospitalizowany na Oddziale Okulistycznym Katedry i Kliniki okulistyki PAM w Szczecinie.

Wyniki ultrasonograficznych badaƒ pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w uk∏adzie t´tnicy szyjnej orazw t´tnicach ga∏kowych

i pozaga∏kowych sta∏y si´ podstawà do rozpoznania przyczyn zaniewidzenia i ustalenia metod leczenia.WWnniioosskkii

1. Zmiany w narzàdzie wzroku sà cz´sto pierwszym klinicznie objawem zaburzeƒ przep∏ywu w uk∏adzie t´tnicy szyj-

nej wewn´trznej.

2. Badanie ultrasonografii doplerowskiej w opcji koloru jest skutecznà metodà rozpoznawania niewydolnoÊci

w uk∏adzie t´tnicy szyjnej i w naczyniach krà˝enia ga∏kowego.

Summary:An internal carotid stenosis may influence the orbital blood velocity.

Disorders in blood flow in the ophthalmic artery and its branches, the central retinal artery, the posterior ciliary

artery may result in severe both functional and morphological damage of retina. Ocular sings result from

microocclusion and changes in the hemodynamics in carotid artery vascular bed and cerebral blood circulation. The

Wst´pNiedokrwienie w uk∏adzie rozga∏´zieƒ t´tnicy szyjnej

wewn´trznej mo˝e upoÊledzaç zaopatrzenie drogi wzro-

kowej w tlen na odcinku od siatkówki do oÊrodkowego

uk∏adu nerwowego. Zmiany czynnoÊciowe narzàdu wzro-

ku, obraz dna oka i naczyƒ krwionoÊnych siatkówki w sta-

nach zaburzeƒ krà˝enia w dorzeczu t´tnicy szyjnej we-

wn´trznej mogà dawaç wskazówki o niedostatecznoÊci

ukrwienia mózgu. Wp∏yw zaburzeƒ krà˝enia w du˝ych

naczyniach doprowadzajàcych krew do ga∏ki ocznej na

stan narzàdu wzroku jest od dawna tematem zaintereso-

waƒ okulistów, a liczne publikacje na ten temat wskazujà,

i˝ w t´tnicy ocznej jak i w t´tnicach siatkówkowych i na-

czyniówkowych mo˝e dojÊç do zaburzeƒ krà˝enia w na-

st´pstwie niedro˝noÊci t´tnicy szyjnej wewn´trznej, co

mo˝e spowodowaç znaczne uszkodzenie czynnoÊciowe

i morfologiczne w siatkówce. Wewnàtrzczaszkowa cz´Êç

narzàdu wzroku posiada dobrze rozwini´te po∏àczenia

naczyniowe, które mogà zabezpieczyç ukrwienie na sku-

tek zamkni´cia jednego ze êróde∏ zaopatrzenia w krew.

Wewnàtrzoczodo∏owa cz´Êç nerwu wzrokowego i siat-

kówka posiadajà tylko jedno êród∏o ukrwienia, dalsze od-

cinki otrzymujà krew przynajmniej z dwóch ró˝nych na-

czyƒ. Obwodowa cz´Êç narzàdu wzroku posiada jednak

po∏àczenia z uk∏adem t´tnicy szyjnej zewn´trznej prawej

i lewej strony. Przy tym uk∏adzie unaczynienia przy nie-

dro˝noÊci jednej t´tnicy szyjnej wewn´trznej ukrwienie

siatkówki mo˝e zale˝eç od mo˝liwoÊci dop∏ywu krwi dro-

gami zast´pczymi przez ko∏o t´tnicze mózgu lub od po∏à-

czenia z uk∏adem obu t´tnic szyjnych zewn´trznych.

Celem pracy jest przedstawienie okulistycznych na-

st´pstw zaburzenia ukrwienia w krà˝eniu t´tnicy szyjnej

wewn´trznej w postaci zaniku nerwu wzrokowego po

stronie niedro˝noÊci i neuropatii niedokrwiennej nerwu

wzrokowego w oku towarzyszàcym z wspó∏istniejàcà ja-

skrà wtórnà na podstawie przypadku pacjenta, który by∏

hospitalizowany na Oddziale Okulistycznym.

Opis przypadkuPacjent lat o inicja∏ach R. J. lat 78. zosta∏ przyj´ty na

Oddzia∏ Okulistyczny Katedry i Kliniki Okulistyki PAM

w Szczecinie z powodu podwy˝szonego ciÊnienia Êródga∏-

kowego oraz zaburzeƒ widzenia w oku lewym. Przy przy-

j´ciu w badaniu okulistycznym stwierdzono:

OstroÊç wzroku w oku prawym 1,0 (prawid∏owa),

w oku lewym poczucie Êwiat∏a z wàtpliwà lokalizacjà. Od-

cinek przedni w oku prawym bez istotnych zmian. W oku

lewym zw´˝ona êrenica w niewielkim stopniu w porówna-

niu do oka prawego oraz patologiczne unaczynienie t´-

czówki (rubeoza). CiÊnienie Êródga∏kowe w oku prawym

podwy˝szone do 18,9 mmHg, w oku lewym 37 mmHg

(norma oko∏o 17,3 mmHg). Na dnie oczu badaniem

oftalmoskopowym stwierdzono nast´pujàce zmiany cho-

robowe: w oku prawym tarcza nerwu wzrokowego o ce-

chach jaskrowych, plamka ze zmianami degeneracyjny-

mi, naczynia o cechach angiopatii mia˝d˝ycowej. W oku

lewym tarcza nerwu wzrokowego blada, o cechach zaniku

prostego, od skroniowej cz´Êci tarczy wyraêny niedo-

krwienny zanik siatkówkowo-naczyniówkowy odpowiada-

jàcy halo – glaucomatosum. Tarcza nerwu wzrokowego

w oku lewym o cechach jaskry dokonanej.

Naczynia bardzo wàskie, nitkowate o wyraênych ce-

chach sklerotyzacji. Plamka z drobnymi zmianami dege-

neracyjnymi. Z wywiadu bez obcià˝enia w kierunku cho-

rób wspó∏istniejàcych. Na podstawie obrazu klinicznego

rozpoznano jaskr´ prostà w oku prawym, jaskr´ dokona-

nà w oku lewym z zanikiem nerwu wzrokowego na tle

przebytych prawdopodobnie zatorów naczyƒ siatkówko-

wo-naczyniówkowych. W zwiàzku z postawionà sugestià

wst´pnà wykonano badania okulistyczne dodatkowe, któ-

re potwierdzi∏y rozpoznanie. Gonioskopia: w obu oczach

kàt przesàczania otwarty, wàski, I/II stopnia wg. Shaffera.

Obecne pojedyncze p´tle naczyniowe w kàcie przesàcza-

nia oka prawego (OP) i liczne naczynia w kàcie przesà-

czania oka lewego (OL). Badania dodatkowe okulistycz-

ne mog∏y byç wykonane tylko w oku prawym ze wzgl´du

na praktycznà Êlepot´ oka lewego. Pole kinetyczne w oku

prawym zachowane. Perymetria statyczna w oku prawym

wykaza∏a nieznaczne obni˝enie czu∏oÊci siatkówki w za-

kresie 30 stopni od punktu fiksacji (ryc. 1), badanie w oku

lewym niemo˝liwe do wykonania.

W badaniu GDX w OP wykazano znaczne zmniejsze-

Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra˝yna Wilk


differential diagnosis of the ophthalmic vasculature should be taken into account in the analysis of pathogenetic

mechanisms of ocular sings. The color Doppler flow imaging appears as a technique for the investigation of the

vascular diseases of the eye. It allows determining both spectrum and flow velocities and resistance index in bulbar

and retrobulbar arteries.

The aim of the paper is to report ophthalmologic consequences of disorders in blood flow in carotid artery in the

form of an optic nerve and secondary glaucoma based on the case of the patient, who was hospitalized in the Chair

and Clinic of Ophthalmology Department of Pathophysiology of Organ of Vision in Szczecin.

The Results of ultrasonographic examinations of blood flow velocity within carotid, bulbar and retrobulbar

arteries provide a useful clue for differential diagnosis of visual loss and develop the method of treatment.CCoonncclluussiioonnss

1. Changes in visual system are often recognized symptoms of abnormal blood flow in carotid artery.

2. Color Doppler imaging represents an efficient method to diagnose abnormal blood flow of the carotid artery

and the ophthalmic circulation.

S∏owa kluczowe: ultrasonografia doplerowska, niewydolnoÊç uk∏adu t´tnicy szyjnej, zaniewidzenie, jaskra wtórna, zanik nerwu

wzrokowego

Key words: color Doppler ultrasonography, secondary glaucoma, visual loss, optic atrophy, insufficiency of carotid artery


nie gruboÊci warstwy w∏ókien nerwowych, co pozwoli∏o

rozpoznaç neuropati´ nerwu wzrokowego, w OL badanie

niemo˝liwe do wykonania (ryc. 2).

Badania elektrofizjologiczne ERG z wykorzystaniem

potencja∏ów oscylacyjnych w oku prawym wykaza∏y re-

dukcj´ potencja∏ów oscylacyjnych (ryc. 3).

Ultrasonografia doplerowska t´tnic szyjnych wykaza∏a

zachowane, ale zaburzone przep∏ywy w t´tnicach szyjnych

wspólnych, wewn´trznych i zewn´trznych w odcinkach

dost´pnych badaniu.

W poczàtkowym odcinku lewej t´tnicy szyjnej wewn´trz-

nej oraz w opuszce lewej widoczna jest blaszka mia˝d˝yco-

wa zw´˝ajàcà Êwiat∏o przep∏ywu o oko∏o 40% (ryc. 4).

W pozosta∏ych naczyniach stwierdza si´ liczne, rozsia-

ne zmiany mia˝d˝ycowe nieupoÊledzajàce w sposób istot-

ny hemodynamicznie przep∏ywu. T́ tnice kr´gowe dro˝ne

z przep∏ywem dog∏owowym.

W badaniu ultrasonografii doplerowskiej w opcji kolo-

ru w t´tnicach ga∏kowych i pozag∏kowych w obu oczach

stwierdzono zaburzenie pr´dkoÊci przep∏ywu we wszyst-

kich t´tnicach obu oczu. W oku lewym w t´tnicy rz´sko-

wej tylnej krótkiej stwierdzono znacznie zaburzone spek-

trum przep∏ywu, obni˝enie amplitudy pr´dkoÊci skurczo-

wej a˝ do jej wygaszania i podwy˝szenie oporu naczynio-

wego w tym naczyniu. W t´tnicy Êrodkowej siatkówki

w oku lewym widoczna drobna zmiana (0,5 mm) o zwi´k-

szonej echogenicznoÊci odpowiadajàca prawdopodobnie

zmianie zatorowej umieszczona w miejscu przechodze-

nia t´tnicy przez blaszk´ sitowà. Ca∏kowicie zaburzone

i miejscami zniesione spektrum przep∏ywu na tym odcinku.

Przep∏yw w t´tnicy ocznej zachowany z obni˝onymi para-

metrami pr´dkoÊci przep∏ywu (ryc. 5a, ryc. 5b, ryc. 5c).

Spektrum przep∏ywu odwrócone. W oku prawym zmniej-

szenie pr´dkoÊci przep∏ywu we wszystkich badanych t´tni-

cach ga∏kowych z zaburzonym spektrum przep∏ywu. W t´t-

nicy ocznej spektrum przep∏ywu odwrócone. Zmiany mniej

nasilone ni˝ w oku lewym jednak zaburzone w stosunku do

normy. W t´tnicy Êrodkowej siatkówki obni˝one pr´dkoÊci

przep∏ywu i obni˝one wartoÊci oporów naczyniowych.

W t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej spektrum odwrócone

z obni˝eniem pr´dkoÊci przep∏ywu i podwy˝szeniem opo-

rów naczyniowych (ryc. 6a, ryc. 6b, ryc. 6c). W leczeniu

u chorego zastosowano leki poprawiajàce krà˝enie siatków-

kowe i mózgowe, leki obni˝ajàce ciÊnienie Êródga∏kowe

oraz wykonano zabieg laserowy przetokowy w oku lewym.

OmówienieT́ tnica szyjna zewn´trzna posiada po∏àczenia z uk∏a-

dem t´tnicy ocznej prawej i lewej strony [1, 2]. Liczne pu-

blikacje wskazujà, ˝e dzi´ki licznym anastomozom naczy-

niowym sprawne krà˝enie oboczne jest w stanie zabezpie-

czyç ukrwienie siatkówki mimo niedro˝noÊci du˝ych pni

naczyniowych [3]. Krà˝enie oboczne poprzez t´tnic´ szyj-

nà zewn´trznà odbywa si´ poprzez nast´pujàce drogi: po-

przez t´tnic´ twarzowà, t´tnic´ kàtowà i t´tnic´ ocznà

z t´tnicà szyjnà wewn´trznà, z t´tnicà kr´gowà poprzez

t´tnic´ potylicznà i ga∏àzki mi´Êniowe karku, z t´tnicà

oponowà Êrodkowà poprzez t´tnic´ ∏àczàcà przednià i tyl-

nà z t´tnicà szyjnà wewn´trznà i z t´tnicà szyjnà ze-

wn´trznà strony przeciwnej. Sprawnie funkcjonujàce po-

wy˝sze po∏àczenia zast´pujà anatomicznie prawid∏owe

drogi naczyniowe i zabezpieczajà krà˝enie krwi w ga∏ce

ocznej i w mózgu w przypadku zw´˝enia t´tnic szyjnych

wewn´trznych. Dzi´ki takim po∏àczeniom zmiany na dnie

oka mogà przez d∏ugi czas pozostawaç klinicznie bezobja-

wowe. Nale˝y jednak pami´taç o tym, ˝e niedostateczna

iloÊç krwi w tych t´tnicach przy wspó∏wyst´powaniu czyn-

ników ryzyka mo˝e spowodowaç za∏amanie krà˝enia

obocznego z objawami mózgowymi, ocznymi i neurolo-

gicznymi [4]. Istnieje wiele metod obrazujàcych przep∏yw

w t´tnicach szyjnych, mi´dzy innymi ultrasonografia do-

plerowska z opcjà metody kolorowego obrazowania, po-

wer Doppler, trójwymiarowa ultrasonografia, ultrasono-

grafia czterowymiarowa, rejestracja zmian w czasie tzw.

system Êledzenia Êcianki, angiografia rezonansu magne-

tycznego z kontrastem oraz spiralna tomografia kompu-

terowa [5, 6, 7].

Nowoczesne techniki oceny przep∏ywu krwi w t´tni-

cach ga∏kowych i pozaga∏kowych opierajà si´ na bada-

niach takich jak: angiografia fluoresceinowa, skaningowa

angiografia laserowa, pulsacyjny oczny przep∏yw krwi, la-

serowy doplerowski pomiar pr´dkoÊci przep∏ywu, siat-

kówkowy przep∏ywomierz laserowy typu Heidelberg.

WÊród wymienionych technik pomiarowych jedynà przy-

˝yciowà metodà obrazujàcà przep∏yw naczyniowy bez wy-

korzystywania kontrastu w t´tnicach ga∏ki ocznej i jedynà

obrazujàcà naczynia rz´skowe tylne krótkie jest ultraso-

nografia doplerowska [8].

Objawy okulistyczne w niewydolnoÊci t´tnicy szyjnej

sà nieroz∏àcznie zwiàzane z zakrzepicà t´tnicy szyjnej we-

wn´trznej i sà charakterystyczne dla obrazu chorobowe-

go. Pierwszym objawem okulistycznym w niedro˝noÊci

Zmiany oczne jako nast´pstwo niewydolnoÊci uk∏adu t´tnicy szyjnej wewn´trznej, diagnostyka zu˝yciem kolorowej...

RRyycc.. 11.. Perymetria statyczna oka prawego. Zmniejszenieczu∏oÊci siatkówki. Badanie wykonane w zakresie 30 stopniod punktu fiksacji.

t´tnicy szyjnej wewn´trznej jest jednostronny zanik ner-

wu wzrokowego po stronie zakrzepu [9]. W roku 1893

wprowadzono okreÊlenie „carotid hemiplegia”, co ozna-

cza jednostronny zanik nerwu wzrokowego po stronie za-

krzepu i po∏owiczy niedow∏ad po stronie przeciwnej [10].

Czasami te wspólnie wyst´pujàce objawy okreÊla si´ jako

„ hemiplegia alternans optico – pyramidalis”. Poczàtko-

wo uwa˝ano, ˝e objaw ten zawsze jest zwiàzany z niedro˝-

noÊcià t´tnicy szyjnej wewn´trznej. Wielu autorów uwa˝a

jednak, ˝e objaw ten wyst´puje tylko w cz´Êci przypad-

ków, a zanik nerwu wzrokowego pojawia si´ wówczas,

gdy niedro˝noÊç dotyczy t´tnicy szyjnej wewn´trznej i ze-

wn´trznej. Stwierdzono równie˝, ˝e zakrzepicy t´tnicy

szyjnej wewn´trznej towarzyszyç mo˝e zakrzep ˝y∏y Êrod-

kowej siatkówki na dnie oka. To mo˝e sugerowaç, ˝e

zmiany zakrzepowe obejmujà nie tylko t´tnic´ szyjnà, ale

równie˝ t´tnic´ ocznà i t´tnic´ Êrodkowà siatkówki. W ta-

kich stanach prawdopodobnie nie istniejà warunki do wy-

tworzenia krà˝enia obocznego [11]. U przedstawianego

pacjenta krà˝enie oboczne wyst´puje zarówno w t´tnicy

ocznej po stronie chorej jak i w jednoimiennym naczyniu

oka towarzyszàcego, co Êwiadczy o istniejàcym przep∏y-

wie w t´tnicach ocznych obu ga∏ek ocznych, ale d∏ugo-

trwa∏ym procesie chorobowym. Odwrócenie spektrum

przep∏ywu w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej oka towa-

rzyszàcego mo˝e wskazywaç na wytworzenie krà˝enia



RRyycc.. 22.. Badanie GDX oka prawego – neuropatia nerwu wzrokowego.


obocznego równie˝ w krà˝eniu siatkówkowo – naczy-

niówkowym po stronie przeciwleg∏ej do patologicznych

zmian chorobowych. W omawianym przez nas przypadku

u pacjenta wystàpi∏ objaw jednostronnego zaniku nerwu

wzrokowego, którego przyczynà by∏y prawdopodobnie

zmiany zatorowe g∏ównego pnia t´tnicy Êrodkowej siat-

kówki i embolizacja drobnych naczyƒ rz´skowych tylnych

krótkich w oku chorym. Âwiadczà o tym znacznie zabu-

rzone wyniki badaƒ parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu

krwi i oporu naczyniowego we wszystkich t´tnicach po

stronie lewej zw∏aszcza oka lewego. Zwraca uwag´ obraz

braku przep∏ywu krwi w t´tnicy Êrodkowej siatkówki po

stronie chorej, co sugeruje zniesienie i brak powrotu krà-

˝enia oraz obni˝enie ciÊnienia perfuzyjnego w tym naczy-

niu. Obni˝enie wartoÊci pr´dkoÊci skurczowej, rozkur-

czowej i wzrost oporu naczyniowego w t´tnicach b∏ony

naczyniowej obu oczu mo˝e sugerowaç znaczne niedo-

krwienie w tym odcinku mikrokrà˝enia. Kolejnym obja-

wem bardzo charakterystycznym dla niedro˝noÊci t´tnicy

szyjnej wewn´trznej sà przemijajàce napady Êlepoty prze-

lotnej – amaurosis fugax po stronie obj´tej chorobà. Du-

ke – Elder uwa˝a, ˝e przejÊciowe napady zaniewidzeƒ sà

zwiàzane z napadowym skurczem t´tnic siatkówki. Wielu

autorów uwa˝a przelotnà Êlepot´ za najbardziej charakte-

rystyczny objaw zaburzeƒ krà˝enia w dorzeczu t´tnicy

szyjnej wewn´trznej. W niektórych przypadkach amauro-

sis fugax jest jedynym objawem klinicznym [12 ].

W przedstawionym przez nas przypadku chory nie poda-

wa∏ w wywiadzie przemijajàcych zaniewidzeƒ, co byç mo-

˝e by∏o zwiàzane z powolnà progresjà zmian chorobo-

wych lub zosta∏o niezauwa˝one przez chorego przy nie-


RRyycc.. 33.. Wynik badania elektrofizjologicznego. Obni˝enieamplitud zapisu w potencja∏ach oscylacyjnych.

RRyycc.. 44.. Ultrasonografia doplerowska w kolorze lewej t´tnicyszyjnej wewn´trznej.

RRyycc.. 55aa.. Ultrasonografia doplerowska – oko lewe. Zaburzo-ny przep∏yw krwi w t´tnicy ocznej.

RRyycc.. 55bb.. Ultrasonografia doplerowska – oko lewe. Zaburzo-ny przep∏yw krwi w t´tnicy Êrodkowej siatkówki.

RRyycc.. 55cc.. Ultrasonografia doplerowska – oko lewe. Zaburzo-ny przep∏yw krwi w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej.

dowidzeniu w oku drugim. Zaburzenia êreniczne cz´sto

towarzyszà zakrzepicy t´tnicy szyjnej wewn´trznej, ale nie

jest to objaw charakterystyczny. Najcz´Êciej jest to objaw

zw´˝enia êrenicy po stronie zakrzepu. Jest to zwiàzane

z pora˝eniem splotu wspó∏czulnego towarzyszàcego rów-

noimiennej t´tnicy szyjnej, wed∏ug innych autorów jako

wynik uszkodzenia oÊrodkowego. Rzadziej pojawia si´

rozszerzenie êrenicy po stronie zakrzepu, jako nast´p-

stwo uszkodzenia nerwu okoruchowego po tej samej stro-

nie [13]. Powik∏aniem tego ostatniego mo˝e byç równie˝

podwójne widzenie i oczoplàs, ca∏kowite lub cz´Êciowe

opadni´cie powieki oraz przejÊciowy niedow∏ad nerwu

odwodzàcego. U naszego chorego nie obserwowano za-

burzeƒ êrenicznych, ani zmian w ruchomoÊci ga∏ek

ocznych. W przedstawionym przypadku klinicznym obja-

wy kliniczne, które wystàpi∏y u pacjenta by∏y patogno-

miczne dla rozpoznania zaburzenia przep∏ywu w t´tnicy

szyjnej wewn´trznej. Czasami jednak rutynowe badanie

okulistyczne nie wystarcza do ustalenia rozpoznania.

W niektórych przypadkach nawet pomimo ca∏kowitej

niedro˝noÊci t´tnicy szyjnej wewn´trznej potwierdzonej

arteriograficznie nie stwierdza si´ ˝adnych objawów oku-

listycznych. Jest to wynikiem prawdopodobnie zachowa-

nych mechanizmów autoregulacji w krà˝eniu ga∏kowym.

U obserwowanego chorego objawy kliniczne oraz otrzy-

mane wyniki ultrasonograficznych badaƒ doplerowskich

pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w w t´tnicach ga∏kowych i po-

zaga∏kowych sta∏y si´ podstawà do rozpoznania przyczyn

zaniewidzenia i odcinkowego zw´˝enia w t´tnicy szyjnej

wewn´trznej.

Wnioski 1. Zmiany w narzàdzie wzroku sà cz´sto pierwszym

klinicznie objawem zaburzeƒ przep∏ywu w uk∏adzie t´tni-

cy szyjnej wewn´trznej.

2. Ocena parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w ba-

daniu ultrasonografii doplerowskiej w opcji koloru mo˝e

byç skutecznà metodà rozpoznawania niewydolnoÊci

w uk∏adzie t´tnicy szyjnej wewn´trznej.

3. Zaburzenia dro˝noÊci wyst´pujàce w jednej tylko

t´tnicy szyjnej wewn´trznej mogà byç przyczynà dysfunk-

cji naczyniowej zarówno w oku po stronie zmiany choro-

bowej jak i w oku towarzyszàcym.

PiÊmiennictwo:

1. Augustyniak E.: Ocena krà˝enia mózgowego u ludzi

zdrowych przy u˝yciu ultrasonografii dopplerowskiej

przezczaszkowej. Pol. Tyg. Lek. 1987; 45: 1421 – 1428.

2. Hilgertner L., Ma∏ek A. K., Szostek M., Staszkie-

wicz W., Sylla A.: Krà˝enie oboczne u chorych z niedro˝-

noÊcià t´tnicy szyjnej wewn´trznej. Przeg. Angiol. 1995;

II: 18 – 23.

3. Sega∏ P., Bromowicz J., Adamczewska Z., Krawczyƒ

Z., Strza∏ko M.: Niedro˝noÊç t´tnicy szyjnej z okulistycz-

nego punktu widzenia. Klinika Oczna 1961; 31: 117 – 121.

4. Goertler M., Niethammer R., Widder B.: Differen-

tiating subtotal carotid artery stenoses from occlusions by

color – coded duplex sonography. J Neurol. 1994; 241:

301– 305.

5. Hennerici M., Reifschneider G., Trockel U., Aulich

A.: Detection of early atherosclerotic lesions by duplex

scanning of the carotid artery. J. Clin. Ultrasound 1984;

12: 455 – 464.



RRyycc.. 66aa.. Ultrasonografia doplerowska – oko prawe. Zabu-rzony przep∏yw krwi w t´tnicy ocznej.

RRyycc.. 66bb.. Ultrasonografia doplerowska – oko prawe. Zabu-rzony przep∏yw krwi w t´tnicy Êrodkowej siatkówki.

RRyycc.. 66cc.. Ultrasonografia doplerowska – oko prawe. Zabu-rzony przep∏yw krwi w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej.


6. Laster R., Acker D. J., Halford H. H., Nauer T. C.:

Assessment of MR angiography versus arteriography for

evaluation of cervical carotid bifurcation disease. AJNR

1993; 186: 333 – 338.

7. Leclerc X., Godefroy O., Purvo J. P., Leys D.: Com-

puted tomografic angiography for the evaluation of caro-

tid artery stenosis. Stroke 1995; 26: 1577 – 1581.

8. Harris A.: Ocena ocznego przep∏ywu krwi w jaskrze.

Górnicki Wydawnictwo Medyczne,

Wroc∏aw, 2002.

9. Feke G. T., Tagawa H., Deupree D. M. et al.: Blood

flow in the normal human retina. Invest. Ophthalmol.

Vis. Sci. 1989; 30: 58 – 65.

10. De Bray J. M., Glatt B.: Quantification of athero-

matous stenosis in the extracranial internal carotid arte-

ry. Cerebrovasc. Dis. 1995; 5: 414 – 426.

11. Fujioka S.: Use of orbital color Doppler imaging

for detecting internal carotid artery stenosis in patients

with amaurosis fugax. Jpn J Ohthalmol. 2003; 47: 276 –

80.

12. Han–Hwa Hu, Wen–Yung Sheng, May–Yung Yen,

Shiau–Ting Lai, Michael Mu–Huo Teng, MD. Color

Doppler Imaging of orbital arteries for detection of caro-

id occlusive disease. Stroke 1993; 24: 1196 – 1203.

13. Hayreh SS.: Prevalent misconceptions about acute

retinal vascular occlusive disorders. Prog Retin Eye Res.

2005 Jul; 24: 493 – 519.

14. Lieb W.E., Flaharty P.M., Sergott R.C., Brown

G.C., Bosley T., Savino P.J.: Color Doppler imaging pro-

vides accurate assessment of orbital blood flow in occlusi-

ve carotid artery disease. Ophthalmology 1991; 98: 548 –

552.


Ksià˝ka autorów L. Tabar, T. Tot, P.B Dean ukaza∏a

w 2005 w wydawnictwie Georg Thieme Verlag. Ksià˝ka

liczy 476 stron formatu akademickiego i ilustrowana jest

1590 rycinami.

Sà ksià˝ki medyczne nawet wartoÊciowe i merytorycz-

ne w swoich treÊciach, które si´ po przejrzeniu czy te˝

studiowaniu odk∏ada na pó∏k´ i zapomina si´ o nich. Sà

ksià˝ki, do których cz´sto si´ wraca, bo zawierajà bardzo

praktyczne, sprawdzone dane z których si´ cz´sto korzy-

sta i porównuje z w∏asnymi wynikami i obserwacjami.

I wreszcie sà ksià˝ki, które w swojej treÊci i formie sà ar-

cydzie∏ami budzàcymi podziw, zachwyt, respekt i uznanie

dla ich autorów. Takà jest recenzowana ksià˝ka.

Jej g∏ówny autor profesor Laszló Tabár z Uniwersytetu

Falum w Szwecji jest najwi´kszym Êwiatowym autorytetem

z zakresu diagnostyki obrazowej sutka, a zw∏aszcza mam-

mografii. Pokolenia radiologów wychowa∏y si´ i studiowa-

∏y jego artyku∏y i monografie z zakresu ultrasonografii.

Niekwestionowany autorytet i osoba o ogromnym talencie

dydaktycznym, stosujàca najnowoczeÊniejsze Êrodki prze-

kazów audiowizualnych w czasie swoich wystàpieƒ nauko-

wych i wyk∏adów. Piszàcy t´ recenzj´ dwukrotnie mia∏ oka-

zj´ s∏uchania wyk∏adów profesora Tabár. To du˝e intelek-

tualne, merytoryczne i dydaktyczne prze˝ycie.

Ksià˝ka w opinii recenzenta to arcydzie∏o w zakresie

medycznych monografii tak pod wzgl´dem merytorycz-

nym jak i sposobu przekazu wiedzy i edytorskim.

G∏ównym celem i przes∏aniem ksià˝ki jest przekazanie wie-

dzy pozwalajàcej na profesjonalnà diagnostyk´ raka sutka,

zw∏aszcza wczesnych jego postaci w oparciu o ca∏oÊciowà wie-

dz´ dotyczàcà diagnostyki obrazowej i mammograficznej cho-

rób sutka jako takich, mocno osadzonà na wiedzy dotyczàcej

anatomii i fizjologii, patofizjologii i patomorfologii sutka.

Ksià˝ka ilustrowana jest znakomicie dobranymi obra-

zami mammograficznymi, histopatologicznymi, schema-

tami, diagramami i wykresami.

Ksià˝ka ta przekazuje ogromnà, usystematyzowanà

wiedz´ o chorobach sutka i mo˝liwoÊciach ich jak naj-

wczeÊniejszego obrazowania.

Polecam t´ ksià˝k´ wszystkim diagnostom obrazowym

zajmujàcym si´ profesjonalnà diagnostykà obrazowà cho-

rób sutka. To wybitne dzie∏o, z którym warto i trzeba

emocjonalnie i intelektualnie obcowaç i nasycaç si´ jej

treÊciami – g∏´bokiej, pouk∏adanej, usystematyzowanej,

sprawdzalnej wiedzy. Tej ksià˝ki nie da si´ przeczytaç, t´

ksià˝k´ trzeba studiowaç i smakowaç. Goràco polecam.

Prof. Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki Obrazowej

II Wydzia∏ Lekarski AM, Warszawa

Recenzja ksià˝ki „Breast Cancer. The Art andScience of Early Detection with Mammography“


Na poczàtku roku 2006 Wydawnictwo Lippincott Wil-

liams & Wilkins, USA wprowadzi∏o na rynek medyczny

ciekawà i rzadkà pozycj´ ksià˝kowà z dziedziny ultraso-

nografii okulistycznej. Jest to druga edycja wydawnicza

tej ksià˝ki, która jest bardzo wartoÊciowà monografià

podsumowujàca obecnà wiedz´ na temat stosowanych

technik ultrasonograficznych w dziedzinie okulistyki.

Szczególny nacisk po∏o˝ony zosta∏ na zastosowanie ultra-

sonografii w prezentacji A, B i w obrazie trójwymiaro-

wym. W poszczególnych rozdzia∏ach ksià˝ki przedstawio-

ne zosta∏y metody i wskazania do ultrasonograficznej

oceny schorzeƒ nast´pujàcych struktur oka: szklistki, siat-

kówki, zapaleƒ wn´trza ga∏ki ocznej, zmian nowotworo-

wych b∏ony naczyniowej, nowotworów ga∏ki i oczodo∏u,

schorzeƒ tkanki oczodo∏owej i urazów ga∏ki ocznej.

W ksià˝ce znajduje si´ równie˝ doÊç obszerny rozdzia∏

dotyczàcy zastosowania ultradêwi´ków o wysokiej cz´sto-

tliwoÊci do diagnostyki i badania rogówki przed i po chi-

rurgicznych zabiegach refrakcyjnych typu Lasik. Liczne

ryciny ultrasonograficzne, potwierdzone obrazami vide-

okeratografii i optycznej koherentnej tomografii wraz ze

zdj´ciami biomikroskopii ultradêwi´kowej oraz tomogra-

fii komputerowej ilustrujàce omawiane w ksià˝ce scho-

rzenia okulistyczne ga∏ki ocznej i patologii oczodo∏u po-

wodujà, i˝ pozycja ta mo˝e byç cennym nabytkiem dla

ka˝dego okulisty. Sposób przedstawienia metod i technik

badania ultrasonograficznego pozwala poleciç t´ pozycj´

równie˝ m∏odym lekarzom, szkolàcym si´ w ultrasono-

grafii okulistycznej.

Dr n. med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM w Szczecinie

Recenzja ksià˝ki autorstwa: Coleman D.J.,Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J.pt.: Ultrasonography of the eye and orbit


W 2006 roku w znanej w∏oskiej oficynie wydawniczej

ukaza∏a si´ bardzo ciekawa ksià˝ka redagowana przez

profesorów Luigi Buscarini i Rodolfo Campani, a napisa-

na przez 60 czo∏owych w∏oskich ultrasonografistów.

Ksià˝ka – atlas, formatu akademickiego, liczàca 671

stron, podzielona jest na 66 rozdzia∏ów z zawiera 1897

czarno-bia∏ych i kolorowych zdj´ç ilustrujàcych anatomi´

i patologi´ usg poszczególnych narzàdów i uk∏adów znaj-

dujàcych si´ poni˝ej przepony brzusznej.

Ka˝dy z rozdzia∏ów zawiera krótkie tekstowe omówie-

nie, wykaz zalecanego piÊmiennictwa i obfite zestawienie

zdj´ciowe ilustrujàce wszystkie mo˝liwoÊci wspó∏czesnej

ultrasonografii w diagnostyce poszczególnych narzàdów,

uk∏adów i tkanek.

W ocenie piszàcego t´ recenzj´, jest to jedna z najlep-

szych pozycji, jaka ukaza∏a si´ na rynku wydawniczym

z zakresu diagnostyki usg narzàdów jamy brzusznej, prze-

strzeni zaotrzewnowej i miednicy mniejszej. Jest pozycjà,

która bardzo szczegó∏owo, rzetelnie i przekonywujàco

ikonograficznie pokazuje i omawia poszczególne patolo-

gie mo˝liwe do zdiagnozowania badaniami ultrasonogra-

ficznymi. Wystarczy na potwierdzenie tego co powy˝ej

napisano przytoczyç fakt, ˝e np. diagnostyka tylko wàtro-

by zosta∏a omówiona a˝ w 18 rozdzia∏ach.

W osobnych rozdzia∏ach omówiono odr´bnoÊci usg

w diagnostyce pediatrycznej oraz zastosowania usg Êródo-

peracyjne, laparoskopowe, terapeutyczne (drena˝e),

w ablacji zmian ogniskowych i w powik∏aniach po szeroko

rozumianej ultrasonografii interwencyjnej i zabiegowej.

Bardzo ciekawie i praktycznie pokazano wszystkie

mo˝liwoÊci i ograniczenia badaƒ przezbrzusznych i endo-

skopowych w diagnostyce przewodu pokarmowego z nie-

mal takim samym mistrzostwem, jak w Polsce potrafi to

pokazaç Pan Docent Andrzej Smereczyƒski.

W osobnych rozdzia∏ach przedstawiono zastosowania

usg w patologiach Êciany jamy brzusznej i mo˝liwoÊci oraz

rol´ usg w diagnostyce urazów narzàdów i tkanek oraz

znaczenie tego badania w monitorowaniu urazów leczo-

nych zachowawczo i operacyjnie.

Jest to ksià˝ka, którà warto wziàç do r´ki, smakowaç

i studiowaç. Nie da si´ jej przeczytaç i przepatrzeç jedno-

razowo. Jest na tyle wartoÊciowà pozycjà, ˝e trzeba do

niej wracaç w potrzebie w∏asnej, ustawicznej edukacji

i w potrzebie diagnostycznej, kiedy napotyka si´ trudno-

Êci i wàtpliwoÊci diagnostyczne. Powinna byç to ksià˝ka

na podor´dziu w pracowni usg. Wiele mo˝na si´ z niej na-

uczyç, o czym przekona∏ si´ piszàcy t´ recenzj´.

Goràco rekomenduj´ t´ ksià˝k´ szerokiemu gronu

polskich ultrasonografistów b´dàcych i w potrzebie sta∏e-

go uczenia si´ i ceniàcych sobie delektowanie si´ upo-

rzàdkowanà wiedzà, podanà w formie wysokiego pozio-

mu merytorycznego i pi´knego graficznie oraz edytorsko

podr´cznika.


II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie

Recenzja ksià˝ki: Abdominal Ultrasound Atlas– Luigi Buscarini, Rodolfo Campani

Bardzo aktywny naukowo i edytorsko prof. Christoph

Frank Dietrich z Bad Mergenthein z Niemiec wyda∏ pod

swojà redakcjà w 2006 roku w Wydawnictwie Thieme

pi´knà ksià˝k´ pt. „Endoscopic Ultrasound. An Intro-

ductory Manual and Atlas”.

Na 386 stronach tej ksià˝ki ilustrowanej 906 rycinami

i 94 tabelami zosta∏y przedstawione wszystkie wspó∏cze-

sne zastosowania endosonografii w zakresie badaƒ prze-

wodu i uk∏adu pokarmowego i drzewa oskrzelowego pod

kàtem mo˝liwoÊci, wskazaƒ, ograniczeƒ i rzeczywistej

wartoÊci diagnostycznej.

Wszystkie 33 rozdzia∏y ksià˝ki zosta∏y perfekcyjnie

opracowane w zakresie podstaw teoretycznych i aparatu-

rowych, techniki badania, wartoÊci diagnostycznej, wska-

zaƒ i ograniczeƒ badania.

Dodatkowà wartoÊcià tej ksià˝ki sà rozdzia∏y opisujàce

mo˝liwoÊci diagnostyczne endosonografii w skojarzeniu

z 3D/4D, sonoelastografià, u˝yciem ultrasonograficznych

Êrodków kontrastujàcych, technikami zabiegowymi. Wie-

le uwagi poÊwi´cono powik∏aniom zwiàzanym z diagno-

stycznym zastosowaniem endosonografii przewodu po-

karmowego i procedur zabiegowych monitorowanych

tym badaniem i omówieniu sposobów ich unikania i za-

pobiegania.

Jest to ksià˝ka wysoce profesjonalna dla profesjonali-

stów poziomu akademickiego, zajmujàcych si´ praktycz-

nie tymi badaniami.

JednoczeÊnie jest to ksià˝ka dla wszystkich ultrasono-

grafistów i diagnostów obrazowych majàcych naturalnà

potrzeb´ poszerzania i pog∏´biania swojej wiedzy.

Jest to równie˝ ksià˝ka pokazujàca mo˝liwoÊci diagno-

styczne ultrasonografii po∏àczonej z technikami endosko-

powymi we wspó∏czesnej medycynie.

Pi´kny, wartoÊciowy, merytoryczny, akademicki pod-

r´cznik, który warto studiowaç.



Recenzja ksià˝ki Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual and Atlas



W dniach 16-18 wrzeÊnia 2006 roku w Bolonii odby∏

si´ kolejny ju˝ 18 Kongres European Federation of Ul-

trasound In Medicine and Biology – EUROSON-2006,

po∏àczony z 18 Kongresem W∏oskiego Towarzystwa Ul-

trasonograficznego.

Bolonia, miasto uniwersyteckie g∏´boko wpisane

w Êwiatowà histori´ nauczania medycyny (pierwsze lekcje

anatomii na Êwiecie), przywita∏a uczestników Kongresu

o∏owianym niebem i rz´sistym deszczem, co w niczym nie

zepsu∏o dobrej atmosfery spotkania braci ultrasonogra-

ficznej z ca∏ej Europy i z poza Europy (USA, Kanada, Ja-

ponia, Korea, Australia, Chiny, Bliski i Daleki Wschód).

Program Kongresu by∏ realizowany w:

• Sesjach plenarnych,

• Sesjach plakatowych,

• Wyk∏adach Ekspertów ogniskujàcych si´ (wyk∏ady ty-

pu focus) na jednym tylko zagadnieniu,

• Sesjach integrujàcych wielu specjalistów omawiajàcych

ca∏oÊciowo jeden temat kliniczno-diagnostyczny,

• Wyk∏adach typu bookmarks prowadzonych przez za-

proszonych ekspertów, którzy w oparciu o dane z pi-

Êmiennictwa z ostatniego roku kalendarzowego prezen-

towali ró˝ne zagadnienia b´dàce istotnymi post´pami

w diagnostyce i technologii ultrasonograficznej,

• Sesjach satelitarnych organizowanych przez firmy,

w których prezentowano istotne z punktu widzenia da-

nej firmy post´py jak np. ultrasonograficzne Êrodki

kontrastujàce, elastografia, wolumetria narzàdowa, in-

tegracja obrazów usg z innymi technikami obrazowa-

nia (3D usg i RM).

W tej obfitoÊci ka˝dy móg∏ znaleêç i wybraç interesujà-

ce tematy. By∏o z czego wybieraç.

Tematyka Kongresu dotyczy∏a ca∏oÊci diagnostycznych

zastosowaƒ usg we wspó∏czesnej medycynie, przy czym

najwi´cej sesji i referatów dotyczy∏o ró˝norakich zastoso-

waƒ diagnostycznych ultrasonograficznych Êrodków kon-

trastujàcych. W tej cz´Êci diagnostyki usg obserwuje si´

sta∏y post´p dotyczàcy tak ró˝norakich zastosowaƒ UÂK

jak i standaryzacji metody i jej miejsca w ca∏oÊciowym al-

gorytmie diagnostycznym jak np. UÂK w diagnostyce ró˝-

nicowej zmian ogniskowych w wàtrobie, w diagnostyce

ma∏ych pierwotnych raków wàtroby, w diagnostyce w´-

z∏ów ch∏onnych i diagnostyce urazów.

Absolutnà nowoÊcià by∏a tzw. limfosonografia – czyli

metoda obrazowania w´z∏ów ch∏onnych i dróg limfatycz-

nych po odmiejscowym Êródskórnym i podskórnym

wstrzykni´ciu UÂK.

Na podkreÊlenie zas∏uguje du˝a, widoczna aktywnoÊç

polskiej grupy uczestniczàcej w tym Kongresie, która

w sesjach plenarnych i integrujàcych przedstawi∏a a˝ 14

referatów (oÊrodki: warszawski, gdaƒski i lubelski). To

musi cieszyç, ˝e znajdujemy si´ w czo∏ówce europejskiej

ultrasonografii.

Kongres na bardzo wysokim naukowym poziomie,

z dobrà organizacjà, z licznym udzia∏em uczestników

praktycznie z ca∏ego Êwiata (przesz∏o 1300 uczestników).

Brawa i gratulacje dla Organizatorów. Warto by∏o byç

uczestnikiem tego Kongresu.

Nast´pny EUROSON odb´dzie si´ 24-27 paêdzierni-

ka 2007 roku w Lipsku.



Sprawozdanie z 18 Europejskiego KongresuUltrasonograficznego EUROSON-2006

W dniach 01-02.09.2006r w Kazimierzu Dolnym odby-

∏a si´ trzecia konferencja naukowa dotyczàca post´pów

w diagnostyce ultrasonograficznej 3D / 4D i ultrasono-

graficznych Êrodków kontrastujàcych.

Konferencja by∏a zorganizowana pod patronatem Jego

Magnificencji Rektora A M w Lublinie Prof. dr hab. med.

Andrzeja Ksià˝ka przez Lubelski Oddzia∏ Polskiego Le-

karskiego Towarzystwa Radiologicznego oraz przy wspó∏-

udziale Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.

Organizatorem konferencji, tak jak i w latach po-

przednich by∏ Zespó∏ Zak∏adu Radiologii Dzieci´cej AM

w Lublinie.

Konferencja goÊci∏a znakomitych ekspertów z dziedzi-

ny ultrasonografii tak z kraju jak i z zagranicy. Kolejny ju˝

raz odwiedzili nas i wyg∏osili referaty prof. Andrea Meier

– „3D ultrasound in staging of rectal tumors” oraz prof.

Michael Riccabona – „3D in Pediatric Ultrasound – Sta-

te of Art” z Austrii.

Nie zawiedli nas tak˝e koledzy z polskich oÊrodków

zajmujàcych si´ szeroko poj´tà diagnostykà ultrasonogra-

ficznà. W∏asne doÊwiadczenia z zastosowania UÂK i opcji

3D/4D zaprezentowano w licznych – 16 doniesieniach na-

ukowych.

NowoÊcià na konferencji by∏y warsztaty ultrasonogra-

ficzne 3D/4D. Uczestnicy warsztatów posiadajàcy laptopy

otrzymali oprogramowanie do badaƒ 3D/ 4D. Pod okiem

ekspertów – prof. A. Maier (Austria), dr M. Haizinger

(Niemy), R. Owen (Dania), prof. M. Riccabona (Au-

stria), prof. P. Wieczorek doskonalili swoje umiej´tnoÊci

w ultrasonografii przestrzennej.

Pomys∏ cieszy∏ si´ du˝ym zainteresowaniem i uzna-

niem ze strony jego uczestników.

Otwierajàc Konferencj´ prof. P. Wieczorek wspomnia∏

zmar∏ego w sierpniu br. Bjorna Fortlinga; osoby, która

by∏a jednym z inicjatorów tej konferencji i od poczàtku

uczestniczy∏a w naszych spotkaniach. Wiedza, jakà posia-

da∏ z dziedziny ultrasonografii miednicy ma∏ej z wykorzy-

staniem opcji 3D i 4 D jest godna pozazdroszczenia.

Jak co roku Kazimierz Dolny urzek∏ nas swoim niepo-

wtarzalnym pi´knem i urokiem. I znowu dopisa∏a pogo-

da, by∏o ciep∏o i s∏onecznie, a wspania∏a atmosfera spo-

tkaƒ towarzyskich w Piekarni oraz rejs statkiem (powró-

cili wszyscy!) pozostawi∏y niezapomniane wra˝enie z ko-

lejnego udanego naukowo-towarzyskiego pobytu w Kazi-

mierzu.

Mamy nadziej´, ˝e kolejne spotkanie w przysz∏ym ro-

ku, na które ju˝ goràco zapraszamy, dostarczy niezapo-

mnianych wra˝eƒ tak naukowych jak i towarzyskich.

Dr med. Agnieszka BrodziszZak∏ad Radiologii Dzieci´cej AM Lublin

Sprawozdanie z III Konferencji Naukowej nt.:Post´py w ultrasonografii 3D/4Di ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych



List do Redakcji

Szanowny Panie Redaktorze,

Min´∏y wakacje i urlopy, wróciliÊmy zrelaksowani i wy-

pocz´ci z baga˝em nowych wra˝eƒ do codziennych zaj´ç.

W mi´dzyczasie zakoƒczy∏y si´ strajki w s∏u˝bie zdrowia,

negocjacje dotyczàce podwy˝ki naszych siermi´˝nych

uposa˝eƒ, przepychanki na szczytach administrowania

medycynà. I co ? I nic. Jak by∏o siermi´˝nie tak i jest. Cie-

kawy jestem, czy odczujemy pozytywnie podwy˝k´ (brut-

to) od naszych op∏akanych zarobków w wysokoÊci 30%.

Usatysfakcjonowanych i docenianych oraz dowartoÊcio-

wanych doktorów prosz´ o kontakt za poÊrednictwem re-

dakcji ULTRASONOGRAFII. Wstyd mi za negocjato-

rów tego uk∏adu i porozumienia. 30% od Êrednich zarob-

ków specjalisty w paƒstwowej s∏u˝bie zdrowia to 300-450

z∏otych. Suma w okolicach 100 euro. Pomin´, ˝eby nie

podniecaç si´ zanadto, wyliczaniem, jaka jest Êrednia p∏a-

ca w Unii Europejskiej. Jak si´ po tej podwy˝ce czujemy.

Ja czuj´ si´ kolejny raz oszukany. Pozdrawiam tych kole-

gów i kole˝anki, którzy czujà si´ usatysfakcjonowani. Tà

podwy˝kà zatkano nam usta i oczekiwania. Na jak d∏ugo?

Zobaczymy. MyÊl´, ˝e na bardzo krótko.

Czasami, a ostatnio coraz cz´Êciej myÊl´ sobie, ˝e tak

naprawd´ nie robiàc nic, nie organizujàc si´, nie tworzàc

korporacyjnej grupy nacisku, zas∏u˝yliÊmy w naszej bez-

barwnoÊci i potulnoÊci zawodowej na takà reprezentacj´

jakà mamy (zawodowà i korporacyjnà). Wielka szkoda,

˝e tak dobrze definiowalna grupa zawodowa przesz∏o 100

tys. lekarzy tak ma∏o mo˝e i ma tak znikome oddzia∏ywa-

nie na swojà bie˝àcà rzeczywistoÊç. Bez wyjàtku wszyscy

ponosimy za to win´.

Nazbiera∏o mi si´ du˝o ˝ó∏ci którà wyla∏em. Pewno po

pró˝nicy, ale wyla∏em. Czy mi l˝ej? Zdecydowanie nie, co

nie zmienia faktu, ˝e ciesz´ i jestem dumny z tytu∏u upra-

wiania zawodu lekarza. Jeszcze przed wakacjami bra∏em

udzia∏ w kilku kursach i szkoleniach z usg.

Bardzo si´ ucieszy∏em spotykajàc na nich dojrza∏ych

zawodowo lekarzy i specjalistów mocno osadzonych

w swoich Êrodowiskach i placówkach s∏u˝by zdrowia. Py-

ta∏em o powody i motywacje udzia∏u w tygodniowym kur-

sie ordynatorów, adiunktów, docentów, kierowników

przychodni. Od wszystkich uzyska∏em podobne odpowie-

dzi – ch´ç zdobywania, pog∏´biania i systematyzowania

zdobytej wiedzy.

Wiele z tych kole˝anek i kolegów w zale˝noÊci od spe-

cjalizacji i zainteresowaƒ swoje szkolenia systematycznie

planuje z rocznym wyprzedzeniem, a nast´pnie konse-

kwentnie je realizuje. Godne naÊladowania. Us∏ysza∏em

te˝, ˝e ka˝de dobre szkolenie wywo∏uje potrzeb´ nast´p-

nego, ˝e w ten sposób powstaje pozytywna motywacja.

Jestem pe∏en szacunku dla takiej postawy. Po raz kolejny

utwierdzi∏em si´ w przekonaniu, ˝e pomimo wszystkich

trudnoÊci i ograniczeƒ w uprawianiu w Polsce zawodu le-

karza, nie jest tak êle ze stanem lekarskim i ˝e bycie le-

karzem to du˝a frajda i wybraƒstwo. Poniewa˝ przyk∏ady

uczà zaczà∏em i ja planowaç samokszta∏cenia na sezon

2006/2007. Z du˝ym zainteresowaniem przeczyta∏em

wszystkie propozycje, g∏ównie oferowane przez potentata

nauczania usg w naszym kraju, jakim jest Roztoczaƒska

Szko∏a Ultrasonografii.

Zauwa˝y∏em nowy kurs z ultrasonografii w ratownic-

twie medycznym. Znakomity pomys∏. Wszak badanie to

ogromnie przydatne narz´dzie diagnostyczne u osób po

urazach. Ratownikiem medycznym nie jestem, ale czyta-

jàc program kursu, bardzo merytoryczny w treÊciach, wy-

s∏a∏em zg∏oszenie. Kolejny akces wys∏a∏em na weekendo-

wy kurs doskonalàcy z ultrasonografii narzàdów szyi. To

mnie interesuje, bo program anonsuje kompleksowe

spojrzenie diagnostyczne na t´ okolic´ cia∏a. Patrzàc na

propozycj´ kursów i szkoleƒ udoskonalajàcych RSU du-

sza mi si´ raduje, ˝e tak bogate i liczne, co oznacza ˝e jest

nimi zainteresowanie i co dalej oznacza, ˝e istnieje wÊród

stanu lekarskiego potrzeba nauki i utrwalania wiedzy

z ultrasonografii. To znakomicie.

Jednego mi w RSU brakuje – kompletnej listy kursów

i szkoleƒ na ca∏y rok szkoleniowy. Istotnie u∏atwi∏by ten

wykaz planowanie szkolenia z rocznym wyprzedzeniem.

Pod rozwag´ kierownictwu RSU.

Do us∏yszenia w nast´pnym numerze ULTRASONO-

GRAFII.

Pozdrowienia dla Czytelników i RedakcjiStanis∏aw Dorenda


List do Redakcji

Szanowna Redakcjo,

List ten jest w pewnym sensie kontynuacjà problema-

tyki opisanej w liÊcie do Redakcji w 25 numerze kwartal-

nika ULTRASONOGRAFIA (str. 98-99), tylko troch´

z innego punktu widzenia, nie winy medycyny jako ta-

kiej, która pozbawi∏a kobiet´ szansy na odpowiednio

wczesnà diagnostyk´ raka sutka, ale z winy kobiety, która

Êwiadomie, a mo˝e w∏aÊnie nieÊwiadomie, pozbawi∏a si´

szansy na takà diagnostyk´.

37-letnia kobieta zg∏osi∏a si´ w jednym z wojewódz-

kich miast na badanie usg sutków, poniewa˝ jej partner

˝yciowy uzna∏, ˝e nieprawid∏owe zgrubienie w lewej pier-

si mo˝e byç chorobà.

Kobieta po dwóch porodach bez obcià˝ajàcego wywia-

du, prawid∏owo miesiàczkujàca, nie stosujàca nigdy anty-

koncepcji, nie badajàca sobie sama piersi, nie wykonywa-

∏a ˝adnych badaƒ obrazowych.

W badaniu palpacyjnym w lewym sutku na granicy ze-

wn´trznych kwadrantów wyczuwalny twardy, nieprzesu-

walny guz. W lewym dole pachowym wyczuwalne powi´k-

szone w´z∏y ch∏onne.

W badaniu usg sutków pomi´dzy godzinà 13.00-16.00

hipoechogeniczna zmiana ogniskowa ze zwapnieniami

o nierównych naciekajàcych granicach (ryc. 1). Zmiana

typowa, klasyczna jak dla raka sutka. W lewym dole pa-

chowym 7 powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych o nieprawi-

d∏owej echostrukturze, typowych dla w´z∏ów przerzuto-

wych (ryc. 2). W wàtrobie 5 hipoechogenicznych zmian

ogniskowych typowych dla przerzutów nowotworowych

(ryc. 3).

Kobieta bez wykonywania innych badaƒ diagnostycz-

nych zosta∏a skierowana do leczenia onkologicznego.

Klasyczny przypadek zaawansowanego raka sutka z prze-

rzutami do regionalnych w´z∏ów ch∏onnych i do wàtroby.

Chcia∏oby si´ powiedzieç klasyka, tylko ˝e smutna,

uwzgl´dniajàc fakt, ˝e kobieta ta mia∏a 37 lat i ˝e jej szan-

se na prze˝ycie sà praktycznie ˝adne.

Po wykonaniu badania i po przekazaniu informacji tej

˝e kobiecie o stanie faktycznym, zaczà∏em z nià rozmow´.

W jej trakcie okaza∏o si´, ˝e zgrubienie w piersi wyczu∏a

sobie 14 miesi´cy przed badaniem usg (sic!) Póêniej ju˝

sama si´ nie bada∏a, poniewa˝ ba∏a si´ dotykaç swoich

piersi. Na pytanie czy mia∏a ÊwiadomoÊç, ˝e zgrubienie

w lewej piersi, które sobie wyczu∏a mo˝e byç powa˝nà

chorobà odpowiedzia∏a, ˝e nie, poniewa˝ nie bra∏a tego

pod uwag´. Na pytanie, czy s∏ysza∏a o raku piersi odpo-

wiedzia∏a, ˝e tak i ˝e s∏ysza∏a, ˝e na chorob´ chorujà ko-

biety po 50 roku ˝ycia. Na pytanie czy kiedykolwiek gdy

by∏a u lekarza bada∏ on jej piersi i mówi∏ jej, ˝e jest taka

choroba, odpowiedzia∏a, ˝e nie. Ârednio do ginekologa

chodzi∏a co dwa lata i nigdy nie bada∏ on jej piersi. Rów-

nie˝ dotyczy∏o to jej lekarza rodzinnego.

Opisany przypadek smutny, ale uwypukla nast´pujàcej

sprawy:

• ÊwiadomoÊç zagro˝enia rakiem piersi w populacji pol-

skich kobiet jest ciàgle niska,

• edukacja spo∏ecznoÊci polskich kobiet jest ciàgle nie-

wystarczajàca jeÊli chodzi o ÊwiadomoÊç zagro˝enia tà

chorobà i koniecznoÊci wykonywania w∏asnych badaƒ

profilaktycznych,

• lekarze rodzinni (pierwszego kontaktu) i lekarze gine-

kolodzy nie spe∏niajà swojej roli edukacyjnej i lekar-

skiej w zakresie edukacji i profilaktyki raka sutka.

Piszàc ten list b´dàc daleki od kraƒcowych stanowisk

i kraƒcowych rozwiàzaƒ proponuj´ aby:

• istnia∏ obowiàzek badania lekarskiego sutków

u wszystkich kobiet zg∏aszajàcych si´ do lekarza do-

wolnej specjalnoÊci, jeÊli tylko wyra˝à one na to zgod´,

• lekarze rodzinni powinni mieç obligatoryjny obowià-

zek badania sutków u ka˝dej kobiety, niezale˝nie od

wieku i obowiàzek edukacyjny informowania o popu-

lacyjnym zagro˝eniu raka sutka i obowiàzek nauki wy-

konywania w∏asnych badaƒ piersi; to samo powinno

dotyczyç ginekologów,

• znieÊç wymóg posiadania skierowania na badania usg

i mammograficzne sutków, który obecnie jest barierà

w dost´pnoÊci do tych badaƒ.

Z opisanego przypadku p∏ynie jeszcze jeden wniosek,

potwierdzony obserwacjami i praktykà. Zdecydowanie

obni˝y∏ si´ przedzia∏ wiekowy co do zachorowalnoÊci na

raka sutka. Nie jest to ju˝ choroba zagra˝ajàca kobietom

po 50 roku ˝ycia. Jest to choroba, która dotyczy kobiet po

30 roku ˝ycia. Jeszcze 10 lat temu rak sutka u kobiet

w wieku 30-40 lat by∏ rzadkoÊcià, dziÊ jest rzeczywistoÊcià.

Majàc tego ÊwiadomoÊç mo˝emy aktywnie przeciwdzia-

∏aç zdarzeniu opisanym w niniejszym liÊcie.

Z powa˝aniemProf. Wies∏aw Jakubowski

Zak∏ad Diagnostyki ObrazowejII Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie


RRyycc.. 11.. W lewym sutku na godzinie 13.00-16.00 nieprawid∏o-wa, lita zmiana ogniskowa z naciekajàcymi granicami i licz-nymi zwapnieniami (strza∏ki).

RRyycc.. 33.. Dwie z pi´ciu nieprawid∏owych, hipoechogenicznych zmian ogniskowych w wàtrobie (strza∏ki) typowych dla przerzutów.

RRyycc.. 22.. Trzy ze Êladami nieprawid∏owych w´z∏ów ch∏onnych (strza∏ki) w lewym dole pachowym.


CZASOPISMO ULTRASONOGRAFIA

Regulamin nadsy∏ania prac"Ultrasonografia" jest czasopismem naukowym.

W czasopiÊmie "Ultrasonografia" zamieszczane sà:

1. prace naukowe dotyczàce badaƒ podstawowych, kli-

nicznych, prace poglàdowe oraz opisy przypadków

z zakresu szeroko rozumianej diagnostyki obrazowej,

do której zalicza si´ rentgenodiagnostyk´, tomografi´

komputerowà, rezonans magnetyczny, medycyn´ nu-

klearnà i ultrasonografi´,

2. streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich, pro-

gramów naukowych typu granty krajowe i mi´dzyna-

rodowe,

3. informacje, sprawozdania i kroniki dotyczàce dzia∏al-

noÊci naukowej, szkoleniowej i organizacyjnej zak∏adów

i pracowni diagnostycznych oraz medycznych towa-

rzystw naukowych zwiàzanych z diagnostykà obrazowà,

4. listy do redakcji,

5. kalendarium krajowych i mi´dzynarodowych szkoleƒ,

zjazdów i sympozjów naukowych,

6. recenzje i informacje o piÊmiennictwie i publikacjach

ksià˝kowych z zakresu diagnostyki obrazowej,

7. materia∏y informacyjne i reklamowe firm produkujà-

cych sprz´t, aparatur´ i Êrodki stosowane w diagnosty-

ce obrazowej.

Wszystkie prace i inne materia∏y zamieszczane w czaso-

piÊmie mogà byç drukowane w j´zyku polskim i angielskim.

Rodzaje publikacjiRedakcja przyjmuje prace oryginalne, poglàdowe, do-

niesienia wst´pne, opracowania kazuistyczne oraz zama-

wia artyku∏y redakcyjne. Praca oryginalna to opis badaƒ

naukowych, ich techniki lub przyrzàdu. Powinna przyczy-

niç si´ istotnie do zwi´kszenia wiedzy oraz powinna byç

napisana w taki sposób, by odpowiednio przygotowany

badacz móg∏, pos∏ugujàc si´ wskazaniami tekstu, powtó-

rzyç i sprawdziç doÊwiadczenia, obserwacje i obliczenia

autora oraz oceniç jego wnioski. Warunki powy˝sze po-

winny równie˝ spe∏niaç nadsy∏ane streszczenia prac habi-

litacyjnych, doktorskich bàdê programów naukowych.

Doniesienie wst´pne zawiera informacje naukowe

o trwajàcych badaniach. Wyniki tych badaƒ nie sà wyczer-

pujàce i ostatecznie opracowane.

Praca kazuistyczna to zwi´z∏e opracowanie informacji na-

ukowej, opartej na pojedynczych przypadkach klinicznych.

Praca poglàdowa to praca, w której zbiera si´, analizu-

je i omawia informacje naukowe ju˝ og∏oszone w kon-

frontacji z w∏asnym doÊwiadczeniem.

Uk∏ad pracy oryginalnej Prac´ oryginalnà nale˝y podzieliç na rozdzia∏y: wst´p,

metoda i materia∏, wyniki, omówienie, wnioski, piÊmien-

nictwo i streszczenie. We WWsstt´́ppiiee podaje si´ niezb´dne

poj´cia i definicje oraz okreÊla cel badania. W rozdziale

Materia∏ i metoda nale˝y zwi´êle i dok∏adnie przedstawiç

metod´, aparatur´ oraz wyczerpujàco scharakteryzowaç

materia∏ doÊwiadczalny lub kliniczny. Metod znanych

z piÊmiennictwa nie nale˝y opisywaç ponownie, lecz po-

daç odpowiednie êród∏a. W pracy przedstawiajàcej wyni-

ki eksperymentu klinicznego na ludziach nale˝y wyraênie

stwierdziç, ˝e dochowano zaleceƒ etycznych miejscowego

komitetu spraw etycznych w badaniach klinicznych albo

zaleceƒ deklaracji z Helsinek z 1975 r. i aktów póêniej-

szych. Przy przedstawianiu wyników badaƒ na zwierz´-

tach nale˝y stwierdziç, ˝e przestrzegano podstawowych

zasad opieki i u˝ycia zwierzàt do badaƒ doÊwiadczalnych.

W rozdziale WWyynniikkii nale˝y systematycznie przedstawiaç

w tekÊcie, tabelach i na wykresach wyniki doÊwiadczeƒ.

W miar´ mo˝noÊci nale˝y stosowaç metody statystyczne

dla okreÊlenia wiarygodnoÊci wniosków. W Omówieniu

autor mo˝e przedstawiç w∏asne wyniki na tle doÊwiad-

czeƒ innych oraz omówiç zalety i s∏abe strony propono-

wanych hipotez i rozwiàzaƒ metodycznych. Wnioski po-

winny zawieraç tylko uogólnienia wynikajàce z badaƒ

oraz ewentualnie okreÊliç ich dalsze kierunki. W SSppiissiiee

ppiiÊÊmmiieennnniiccttwwaa nale˝y umieÊciç jedynie prace wykorzysta-

ne w tekÊcie, pomijajàc êród∏a podr´cznikowe. Spis ten

nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie, wweedd∏∏uugg kkoolleejjnnooÊÊccii

ccyyttoowwaaƒƒ, w akapitach po 10 pozycji. W ka˝dej pozycji na-

le˝y zastosowaç nast´pujàcà kolejnoÊç:

1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów

cytowanej pracy

2. tytu∏ artyku∏u

3. nazw´ czasopisma w skrócie wg Index Medicus

4. rok

5. tom

6. stron´ poczàtkowà i koƒcowà pracy

PPrrzzyyttaacczzaajjààcc kkssiiàà˝̋kkii nnaallee˝̋yy ppooddaaçç::

1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów

2. tytu∏ ksià˝ki

3. tom

4. stron´ poczàtkowà rozdzia∏u

5. wydawnictwo

6. miejsce wydania ksià˝ki

7. rok wydania

Praca oryginalna i praca poglàdowa mo˝e powo∏ywaç

si´ najwy˝ej na 20 pozycji piÊmiennictwa, a opracowanie

kazuistyczne na 5 pozycji piÊmiennictwa. Do pracy nale˝y

do∏àczyç SSttrreesszzcczzeenniiee w j´zyku polskim i angielskim na

osobnych stronach maszynopisu. Musi ono zawieraç od-

powiedê na pytanie co, dlaczego i jak badano, jakie fakty

i zale˝noÊci wykryto i co z tego wynika. Nale˝y sporzàdziç

je w formie bezosobowej, w obj´toÊci 250-300 s∏ów. Kar-

ta streszczenia winna zawieraç pe∏ny tytu∏ pracy, pierwszà

liter´ imienia oraz nazwisko autora lub podtytu∏ "stresz-

czenie" oraz tekst streszczenia. Obj´toÊç pracy oryginal-

nej lub poglàdowej nie mo˝e przekraczaç 12 stron, opra-

cowania kazuistycznego - 3 stron maszynopisu ∏àcznie ze

wszystkimi materia∏ami.


Przygotowanie tekstuTekst pracy nale˝y napisaç w edytorze Word pracujà-

cym w Êrodowisku Windows, stosujàc rozmiar czcionki 12,

odst´p mi´dzy wierszami 1,5 wiersza. Zdania i wyrazy,

które majà byç w druku wyró˝nione, nale˝y adekwatnie

zaznaczyç (np. kursywa, pismo pogrubione itp.). Na

pierwszej stronie pozostawia si´ u góry 10 cm wolnego

miejsca dla redakcji. NNaasstt´́ppnniiee kkoolleejjnnoo ppooddaajjee ssii´́ ttyyttuu∏∏

pprraaccyy ((ww jj´́zzyykkuu ppoollsskkiimm ii aannggiieellsskkiimm)),, ppee∏∏nnee iimmiioonnaa ii nnaa--

zzwwiisskkaa aauuttoorróóww,, nnaazzww´́ zzaakk∏∏aadduu,, zz kkttóórreeggoo ppoocchhooddzzii pprraaccaa,,

iimmii´́ ii nnaazzwwiisskkoo kkiieerroowwnniikkaa ppllaaccóówwkkii,, ppee∏∏nnyy aaddrreess mmiieejjssccaa

pprraaccyy ppiieerrwwsszzeeggoo aauuttoorraa aarrttyykkuu∏∏uu,, aaddrreess mmaaiilloowwyy aauuttoorraa

oraz ssttrreesszzcczzeenniiee ii ss∏∏oowwaa kklluucczzoowwee ((ww jj´́zzyykkuu ppoollsskkiimm ii aann--

ggiieellsskkiimm). Prac´ nale˝y nades∏aç w 2 egzemplarzach. Nie-

zb´dne jest dostarczenie dyskietki komputerowej z tek-

stem pracy jak równie˝, o ile to mo˝liwe, z grafikà. Do

pracy nale˝y do∏àczyç oÊwiadczenie, ˝e nie zosta∏a równo-

czeÊnie z∏o˝ona do innego czasopisma ani opublikowana

w nades∏anej formie. Je˝eli w pracy wykorzystuje si´ ma-

teria∏y uprzednio opublikowane lub takie, do których pra-

wa autorskie posiada inna ni˝ autor pracy placówka lub

osoba, nale˝y równie˝ do∏àczyç pisemnà zgod´ w∏aÊciciela

praw autorskich na ich wykorzystanie. Nadsy∏ajàc prac´

bez takiej zgody jej autor oÊwiadcza, ˝e posiada pe∏ne pra-

wa autorskie (w rozumieniu ustawy o ochronie praw au-

torskich) do wszystkich materia∏ów ∏àcznie z ilustracjami.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutki prawne

wynik∏e z niedotrzymania powy˝szych zasad.

Miary i mianaNale˝y stosowaç jednostki miar mi´dzynarodowego

uk∏adu jednostek miar (SI) oraz ich obowiàzujàce skróty.

Mianownictwo anatomiczne ∏aciƒskie powinno odpowia-

daç terminologii paryskiej z roku 1955 (NAP), a polskie

terminologii polskiej z roku 1958 (MAP).

Przygotowanie rycin, tabeli wykresów

RRaaddiiooggrraammyy,, zzddjj´́cciiaa cczzyy rryyssuunnkkii nnaallee˝̋yy ddoossttaarrcczzyyçç nnaa

nnooÊÊnniikkuu CCDD ww ppoossttaaccii pplliikkóóww TTIIFFFF lluubb JJPPGG ((rroozzddzziieellcczzooÊÊçç

330000 DDPPII,, ppooddssttaawwaa mmiinn.. 88 ccmm)) nnaazzwwaannyycchh ww∏∏aaÊÊcciiwwyymm nnuu--

mmeerreemm ppoorrzzààddkkoowwyymm uu˝̋yyttyymm ww tteekkÊÊcciiee. Osobno nale˝y

do∏àczyç wydruki zdj´ç z naniesionym strza∏kami czy inny-

mi oznaczeniami i odpowiednimi numerami i podpisami.

Radiogramy, zdjćia czy rysunki mo˝na równie˝ dostar-

czyç do zeskanowania w postaci fizycznej – odbitek, wydru-

ków, itp., dobrej jakoÊci. Na odwrocie bàdê marginesie ry-

cin nale˝y je delikatnie opisaç w∏aÊciwym numerem po-

rzàdkowym u˝ytym w tekÊcie oraz oznaczyç gór´ i dó∏.

Opisy rycin nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie maszyno-

pisu (podpis do ryciny nie mo˝e przekraczaç 3 wierszy tek-

stu). Tabele nale˝y przygotowaç na oddzielnym wydruku

komputerowym. Stosujàc komputerowe przygotowanie ta-

bel, nale˝y pos∏ugiwaç si´ prostym graficznie, czarno-bia-

∏ym stylem edycji bez dodatkowego cieniowania i t∏a, a kkaa˝̋--

ddàà kkoolluummnn´́ ii kkaa˝̋ddyy wwiieerrsszz ww ttaabbeellii ooddddzziieellaaçç ttaabbuullaattoorreemm

zzaammiiaasstt wwiieellookkrroottnnyymmii ssppaaccjjaammii. Tabele nale˝y oznaczaç

numeracjà rzymskà, a ich treÊç zwi´êle opisaç w g∏ówce.

Post´powanie redakcjiNades∏ana praca zostaje umieszczona w tece redakcyjnej.

Maszynopis pracy poddaje si´ recenzjom. Kompetentnych

recenzentów wyznacza redakcja. Recenzenci przygotowujà

opinie, które zawierajà zalecenia i sugestie poprawek oraz

uzupe∏nieƒ treÊci i formy artyku∏u. Dyskwalifikacja nades∏a-

nego maszynopisu wymaga dwu niezale˝nych negatywnych

recenzji. Ostateczna decyzja o druku pracy nale˝y do redak-

cji. Redakcja zastrzega sobie prawo odmowy druku pracy za-

wierajàcej wyniki badaƒ, w których nie przestrzegano zasad

etycznych eksperymentu klinicznego bàdê regu∏ prawa autor-

skiego. ˚adnych materia∏ów, niezale˝nie od tego, czy b´dà

wydrukowane, czy te˝ nie, redakcja nie zwraca. Redakcja za-

strzega sobie prawo do poprawiania b∏´dów w mianownic-

twie i uchybieƒ stylistycznych, zmniejszenia obj´toÊci nade-

s∏anej pracy, usunićia zb´dnych rycin lub wykresów bez po-

rozumienia z autorem. Za dat´ przyjćia do druku uwa˝a si´

dat´ nades∏ania ostatecznej wersji artyku∏u zakwalifikowane-

go do druku. Regulamin wchodzi w ˝ycie z dniem wydruko-

wania pierwszego numeru "Ultrasonografii".

Zasady przygotowania reklamZasady ogólne:FFoorrmmaatt pprraaccyy 221100 xx 229977 mmmm ++ mmiinniimmaallnnaa wwiieellkkooÊÊçç ssppaa--

ddóóww –– 33 mmmm poza format obcićia strony. Obszar wolny

od tekstu – 3 mm do wewnàtrz od linii obcićia.

RReekkllaamm´́ nnaallee˝̋yy pprrzzyyggoottoowwaaçç ww ppoossttaaccii eelleekkttrroonniicczznneejj::

1. pliku eps lub tiff (CMYK, rozdzielczoÊç – 300 DPI)

2. pliku Postscriptowego (PS).

PPrrzzyyggoottoowwaanniiee pplliikkuu PPoossttssccrriippttoowweeggoo ((PPSS))::

Plik PS nale˝y wygenerowaç na urzàdzenie Linotronic

330, 530 lub wy˝szy. Nale˝y w∏àczyç opcj´ paserów i for-

matówek. Plik PS powinien byç przed wys∏aniem spraw-

dzony odpowiednim programem (Ghost Script, Adobe

Distiller/Reader) w celu detekcji b∏´dów i zgodnoÊci z do-

starczanà makietà!

Pliki powinny zawieraç kompletny opis strony i zawar-

tych elementów (np.: definicja fontów, bitmapy w wyso-

kiej rozdzielczoÊci).

Nazwy plików nie mogà mieç zawieraç polskich liter,

spacji oraz znaków specjalnych (typu: * , > \ / ? itp), do-

puszczalny jest jedynie podkreÊlnik (_).

Materia∏y powinny byç dostarczone na noÊnikach CD-

ROM (zapis jednosesyjny) lub ∏àczem elektronicznym

(na serwer FTP pliki skompresowane ZIPem). Do noÊni-

ka nale˝y do∏àczyç makiet´ w postaci wydruku lub posta-

ci elektronicznej w formacie pdf oraz wskazane by∏oby

dostarczenie próby kontraktowej (odbitka próbna) w sys-

temie cyfrowym (wykonywanych w systemach Dupont-

Digital Cromalin lub CreoScitex-IRIS).

W przypadku problemów technicznych lub w celu otrzy-

mania dodatkowych informacji prosimy o kontakt:

Marta Kawecka, Studio PrePressRR Donnelley Poligrafia S.A., Kielce, tel. (041) 360 75 [email protected]


SSPPRROOSSTTOOWWAANNIIEE

JJaakkoo wwssppóó∏∏aauuttoorr pprraaccyy,, kkttóórraa uukkaazzaa∏∏aa ssii´́ jjaakkoo rreeffeerraatt ww sseessjjaacchh pplleennaarrnnyycchh

ww SSuuppppll 11//22000066 UULLTTRRAASSOONNOOGGRRAAFFIIII pptt:: ,,,,EEcchhookkaarrddiiooggrraaffiicczznnaa oocceennaa ffuunnkkccjjii sseerrccaa

uu cchhoorryycchh zz ∏∏uusszzcczzyyccàà”” ((SSPP--6666)),, kkiieerruujj´́ pprrooÊÊbb´́ oo zzmmiiaann´́ iillooÊÊccii aauuttoorróóww

ttjj.. ddoo∏∏ààcczzeenniiaa ddwwóócchh oossóóbb,, kkttóórree nniieewwààttpplliiwwiiee mmiiaa∏∏yy ooggrroommnnyy uuddzziiaa∏∏ ww ppoowwssttaanniiuu tteejj pprraaccyy::

PPaannii ddrr AAnnnnaa ZZaalleewwsskkaa ii PPaann ddrr IIwwoo JJaannuusszz

zz KKlliinniikkii DDeerrmmaattoollooggiiii ii WWeenneerroollooggiiii UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ¸̧ooddzzii..

JJeesszzcczzee rraazz pprraaggnn´́ wwyyrraazziiçç uubboolleewwaanniiee,, ˝̋ee nniiee zzoossttaa∏∏oo ttoo oo cczzaassiiee sspprroossttoowwaannee..

Pe∏ny tytu∏ i Autorzy pracy to:

ECHOKARDIOGRAFICZNA OCENA FUNKCJI SERCA U CHORYCH Z ¸USZCZYCÑ

Leszek Markuszewski, W∏odzimierz Grabowicz, Robert Pietruszyƒski,

Robert Kowalczyk, Tomasz Grycewicz, Joanna Narbutt1, Nikolina Roszczyk,

Iwo Janusz1, Anna Zalewska1

Klinika Kardiologii Interwencyjnej Kardiodiabetologii

i Rehabilitacji Kardiologicznej Uniwersytet Medyczny w ¸odzi 1Klinika Dermatologii i Wenerologii UM w ¸odzi

Nikolina RoszczykKlinika Kardiologii Interwencyjnej Kardiodiabetologii

i Rehabilitacji KardiologicznejUniwersytet Medyczny w ¸odzi

ISSN 1429-7930 Nr 26, 2006 nr · 2015. 1. 19. · Recenzja ksià˝ki Endoscopic Ultrasound. An...

Documents

Transcript of ISSN 1429-7930 Nr 26, 2006 nr · 2015. 1. 19. · Recenzja ksià˝ki Endoscopic Ultrasound. An...