Gdański Uniwersytet Medyczny Katedra i Klinika Urologii ... KLEJNOTOWSKA Alicja.pdf · 4. ANATOMIA...

Gdański Uniwersytet Medyczny

Katedra i Klinika Urologii

Alicja Klejnotowska

KLINICZNA OCENA LIMFADENEKTOMII ZAOTRZEWNOWEJ JAKO ELEMENTU

SKOJARZONEJ TERAPII ZARODKOWYCH GUZÓW JĄDRA NA PODSTAWIE

MATERIAŁU KLINIKI UROLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W GDAŃSKU

W LATACH 1990-2009

Gdańsk 2015

Strona 2

Strona 3

Strona 4

SPIS TREŚCI SPIS TREŚCI ............................................................................................................................................ 4

1. WYKAZ SKRÓTÓW ....................................................................................................................... 6

2. WSTĘP ............................................................................................................................................. 8

3. ROZWÓJ EMBRIONALNY JĄDRA ........................................................................................... 10

4. ANATOMIA PRAWIDŁOWA I CZYNNOŚĆ JĄDER .............................................................. 15

5. EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA NOWOTWORÓW JĄDRA ................................................ 21

5.1. EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................ 21

5.2. CZYNNIKI RYZYKA .............................................................................................................. 21

6. KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA ........................................................................................... 23

7. OBRAZ KLINICZNY ..................................................................................................................... 25

8. DIAGNOSTYKA ........................................................................................................................... 27

8.1. BADANIE PRZEDMIOTOWE .............................................................................................. 27

8.2. BADANIA LABORATORYJNE ........................................................................................... 29

8.3. WYCIĘCIE JĄDRA (ORCHIEKTOMIA) ............................................................................ 30

8.4. OCENA HISTOPATOLOGICZNA ..................................................................................... 31

8.5. CZYNNIKI RYZYKA .............................................................................................................. 32

8.6. BADANIA OBRAZOWE ..................................................................................................... 32

8.6.1. ULTRASONOGRAFIA (USG) ..................................................................................... 33

8.6.2. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA(TK) ..................................................................... 33

8.6.3. BADANIE RADIOLOGICZNE (RTG)......................................................................... 33

8.6.4. FDG-PET ....................................................................................................................... 34

8.6.5. SCYNTYGRAFIA KOŚCI ............................................................................................. 34

8.6.6. TK, MRI CZASZKI ......................................................................................................... 34

9. PUNKTY ZWROTNE W LECZENIU RAKA JĄDRA ................................................................... 35

9.1. DROGI SZERZENIA SIĘ NOWOTWORÓW JĄDRA ....................................................... 35

9.2. HISTORIA, EWOLUCJA TECHNIKI ZAOTRZEWNOWEJ LIMFADENEKTOMII- RPLND I NS-RPLND. ....................................................................................................................................... 39

9.3. ROZWÓJ CHEMIOTERAPII ............................................................................................... 43

9.4. FIZJOPATOLOGIA WYTRYSKU ......................................................................................... 46

Strona 5

10. STADIA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW JĄDRA ................................................ 51

10.1. KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW JĄDRA TNM WG UICC- MIĘDZYNARODOWA UNIA PRZECIWRAKOWA-2009- VII EDYCJA: .................................. 51

10.2. OCENA MARKERÓW .................................................................................................... 53

10.3. KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW JĄDRA NA PODSTAWIE CZYNNIKÓW ROKOWNICZYCH- IGCCCG: ............................................................................ 54

10.4. STOPNIEŃ ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO ........................................................ 55

10.5. KLINICZNE CZYNNIKI RYZYKA ...................................................................................... 56

10.6. RYZYKO NAWROTU ....................................................................................................... 57

11. LECZENIE .................................................................................................................................. 58

11.1. LECZENIE NASIENIAKÓW ............................................................................................. 58

11.1.1. STOPIEŃ I .................................................................................................................. 58

11.1.2. STOPIEŃ II i III ........................................................................................................... 58

11.2. LECZENIE NIENASIENIAKÓW ....................................................................................... 58

11.2.1. Stopień I ................................................................................................................... 58

11.2.2. STOPIEŃ II ................................................................................................................. 60

11.2.3. STOPIEŃ III ................................................................................................................ 62

11.3. LECZENIE NAWROTÓW ................................................................................................ 63

11.3.1. NASIENIAKI .............................................................................................................. 63

11.3.2. NIENASIENIAKI ........................................................................................................ 63

11.4. AKTYWNA OBSERWACJA ............................................................................................ 65

11.4.1. OBSERWACJA PO LECZENIU UZUPEŁNIAJĄCYM NIENASIENIAKA ............ 66

11.4.2. SCHEMAT KONTROLI I BADAŃ DLA NASIENIAKA W I STOPNIU ZAAWANSOWANIA .................................................................................................................. 66

11.4.3. PRERZUTOWE NOWOTWORY JĄDRA ............................................................... 67

11.4.4. ZALECENIA ESMO .................................................................................................. 67

11.5. SCHEMATY CHEMIOTERAPII W LECZENIU NOWOTWORÓW ZARODKOWYCH 67

12. CEL PRACY ............................................................................................................................. 69

13. MATERIAŁ I METODA ............................................................................................................ 70

14. WYNIKI ...................................................................................................................................... 71

15. DYSKUSJA ................................................................................................................................ 87

16. WNIOSKI ................................................................................................................................... 98

17. STRESZCZENIE .......................................................................................................................... 99

Strona 6

18. PIŚMIENNICTWO .................................................................................................................. 101

1. WYKAZ SKRÓTÓW

α FP -Alfa-fetoproteina

BEP -bleomycyna, etopozyd, cisplatyna

β hCG -ludzka gonadotropina kosmówkowa

CgA -chromogranina A

ESMO -Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej

EP -etopozyd, cisplatyna

FDG-PET -fluoro deoksy glukoza–PET

CAM5.2 -antycytokeratyna

c-kit - tyrozyno-proteinowa kinaza

IGCCC -wewnątrzprzewodowa neoplazja komórek zarodkowych

LDH -dehydrogenaza kwasu mlekowego

Ki-1(MiB-1) -monoklonalne przeciwciała

MRI -rezonans magnetyczny

PEI (VIP) -cisplatyna, etopozyd, ifosfamid, uromiteksan

pT - patologiczne stadia inwazji nowotworu w jądrze

PET -pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa

PLAP - łożyskowa fosfataza zasadowa

PC-RPLND - limfadenektomia zaotrzewnowa przetrwałych zmian po chemioterapii

RPLND - limfadenektomia zaotrzewnowa węzłów chłonnych

NS-RPLND - limfadenektomia zaotrzewnowa węzłów chłonnych oszczędzająca

nerwy

TIN -wewnątrzprzewodowa neoplazja komórek zarodkowych

Strona 7

TIP -paklitaksel, ifosfamid, uromiteksan, cisplatyna

TK -tomografia komputerowa

TNM - klasyfikacja TNM, której nazwa pochodzi od pierwszych liter słów: tumor guz pierwotny, nodus – węzeł chłonny, metastases – przerzuty odległe.

UICC - Międzynarodowa Unia Przeciwrakowa

USG - ultrasonografia

VAB-6 -cyklofosfamid, vinblastyna, bleomycyna, daktynomycyna i cisplatyna

VeIP -winblastyna, ifosfamid, uromiteksan, cisplatyna

WW -czujna obserwacja

WHO -Światowa Organizacja Zdrowia

Strona 8

2. WSTĘP

Nowotwór jądra jest jednym z częściej występujących

nowotworów w przedziale wiekowym pomiędzy 15-40 rokiem życia. Obserwowany jest wzrost zachorowalność na raka jądra,

który dla krajów europejskich obecnie wynosi 2,4/100000mężczyzn.

Wysoką wykrywalność choroby z przeżyciem dochodzącym do

92% zawdzięcza się coraz wcześniejszemu wykrywaniu zmian, czujnej obserwacji z wykorzystaniem zaawansowanych technologicznie metod diagnostycznych, coraz skuteczniejszej chemioterapii opartej na cis platynie oraz zastosowaniu leczenia uzupełniającego w postaci limfadenektomii zaotrzewnowej

W początkowych stadiach choroby zakwalifikowanych po

wycięcia jądra do czujnej obserwacji wznowy w postaci

przerzutów do węzłów chłonnych zaotrzewnowych obserwuje się u

30% chorych. Wznowa po zastosowaniu chemioterapii występuje jedynie w 3% procentach.

Historycznie zabieg usunięcia węzłów chłonnych był jedynym

postępowaniem gdy ówczesne cytostatyki lub radioterapia nie były skuteczne. Pierwotnie zabieg obejmował otoczenie aorty i

żyły głównej dolnej sięgając od węzłów chłonnych okolicy naczyń

biodrowych wewnętrznych aż do węzłów wnęki płucnej. Chirurdzy

dokonywali własnych udoskonaleń techniki resekcji węzłów

chłonnych zmniejszając liczbę powikłań i śmiertelność około

zabiegową. Po kolejnych publikacjach ukazujących drogę spływu chłonki w przypadku raka jądra ograniczono resekcje zmian tylko

do strony po której obecne było pierwotne ognisko w jądrze. To

ograniczenie pola resekcji nie zmniejszyło sukcesu

terapeutycznego. Zwłaszcza że stosowano coraz skuteczniejsze

schematy chemioterapii. Również poznanie i zrozumienie

Strona 9

problemu zaburzeń ejakulacji pozwoliło zastosować kolejną modyfikację w postaci NS-RPLND. Dzięki lepszemu zrozumieniu drogi limfatycznej zmodyfikowana jednostronna resekcja węzłów chłonnych z zachowaniem nerwów współczulnych może być

zastosowana u pacjentów zakwalifikowanych do pierwotnej limfadenektomii zaotrzewnowej. Zabieg ten identyfikuje w 26-30-% mikroprzerzuty, podnosząc sukces terapeutyczny do 80-90%, zmniejszając późną śmiertelność(1-10).

Chemioterapia jest dynamicznie rozwijająca się metodą leczenia nowotworów.

Obecnie dążenia w leczeniu chemicznym mają na celu

obniżenie jej toksyczności z minimalizacją ryzyka nawrotu w

przypadkach mniej zaawansowanych oraz udoskonalenie terapii w stadiach przerzutowych, o niekorzystnym rokowaniu i chemioterapii ratunkowej.

Ustalenie wskazań do leczenia chirurgicznego przerzutów

zarówno pierwotnych jak i przetrwałych po chemioterapii mas

resztkowych nadal wymaga doprecyzowania.

Strona 10

3. ROZWÓJ EMBRIONALNY JĄDRA

Wiedza o rozwoju embrionalnym jądra, głównie jego pierwotne położenie jest szczególnie istotne przy zrozumieniu rozprzestrzeniania się nowotworów jądra.

Ryc. 1. Rozwój embrionalny jądra (253)

Na początku 4 tygodnia po obu stronach zarodka z

mezodermy pośredniej powstają grzebienie moczowo-płciowe, które rozdzielają się na sznury nerkotwórcze i sznury płciowe. U człowieka w trakcie rozwoju pojawiają się 3 zawiązki nerki- przednercze, śródnercze oraz nerka ostateczna.

Jądra rozwijają się z długich pasm mezodermy na tylnej powierzchni grzebienia płciowego. Pasmo mezodermy leży równolegle do śródnercza i razem tworzą grzebień śródnerczowy. W 6 tygodniu ciąży gonocyty przechodzą z endodermy woreczka

Strona 11

żółtkowego do rozwijającego się grzebienia płciowego i jeżeli obecny jest chromosom Y, rozwijają pierwotne sznury płciowe i ostatecznie jądra.

Wewnętrzna część sznurów płciowych rozrasta się wytwarzając sznury rdzenne, z których powstanie sieć jądra. Sieć jądra łączy się z 5-15 kanalikami śródnercza ok. 8 tygodnia. Kanaliki śródnercza uchodzą do przewodu śródnecza(Wolffa) następnie przekształcają się one w przewodziki wyprowadzające jądra. Z zewnętrznej części sznurów utworzą się cewki nasienne kręte, od 14 tygodnia sznury jądrowe uzyskują światło i tworzą cewki nasienne proste.

Ryc. 2. Rozwój narządów płciowych wewnętrznych u płci męskiej ;około 7 tygodnia (a), około 8 tygodnia (b)(254)

Pod koniec 2 miesiąca jądro sięga od kręgu Th6 do okolicy

biodrowej. Jądro połączone jest ze śródnerczem krezką jądra, natomiast jądrowód łączy je z okolicą pachwinową. Struktury te utrzymują jądro w stałym położeniu. Przemieszczenie się jąder w

Strona 12

stosunku do śródnerczy spowodowane jest regresją śródnerczy, rozwojem nerki ostatecznej oraz zwiększeniem rozmiarów jądra. Zanika śródnercze, zanikają przewody przyśródnerczowe. Nerka ostateczna osiąga położenie poprzednio zajmowane przez śródnercze. Zmiany te zachodzą do 11 tygodnia.

W 3 miesiącu jądro zmniejsza się. Wzrost tylnej ściany jamy brzusznej, w postaci szybkiego wzrastania kręgów lędźwiowych i narządów sąsiadujących, na której leży jądro powoduje pozorne przemieszczanie się jądra w dół w okolicę pierścienia pachwinowego głębokiego. Jądro zmienia swoją oś i przemieszcza się do boku. Zstępowanie wewnętrzne jest więc tylko pozorne.

W 3 miesiącu w miejscu pierścienia pachwinowego

głębokiego powstaje wyrostek pochwowy otrzewnej, w 7 miesiącu przenika on do moszny tworząc osłonkę surowiczą jądra. Jądrowód ulega skróceniu a związane z nim jądro zstępuje wzdłuż tylnej ściany wyrostka pochwowego otrzewnej do. kanału pachwinowego. Następnie u większości chłopców w 9 miesiącu jądro przechodzi przez kanał pachwinowy ustalając swoje ostateczne położenie w mosznie.

Ok. 4 miesiąca rozwoju płodu zewnętrzne sznury płciowe zbudowane są z pierwotnych komórek płciowych i komórek podporowych Sertoliego. W okresie pokwitania przekształcają się one w kanaliki nasienne kręte. Kanaliki kręte łączą się z przewodzikami sieci jądra, które uchodzą do przewodzików odprowadzających jądra.

Koniec ogonowy przewodu śródnercza tworzy nasieniowód i najądrze. Pozostałość śródnercza jest przymocowana do głowy najądrza tworząc przyczepek najądrza, a pozostałość przewodów przyśródnerczowych(przewodów Mullera) tworzy przyczepki jądra. Z komórek mezenchymy oddzielających kanaliki powstają komórki śródmiąższowe jądra (komórki Leydiga), produkujące m.in. testosteron. Rozwijające się jądro oddziela się od śródnercza, wytwarza się krezka jądra. Przyczepek jądra i łagiewka sterczowa są pozostałością przewodu przyśródnerczowego którego rozwój hamuje specjalny czynnik.

Strona 13

Nerka ostateczna powstaje w okolicy steku. Zmienia swoje położenie wędrując z okolicy miednicy w okolice lędźwiową. Jest to związane z rozrostem części lędźwiowej i prostowaniem się płodu. Odwrotny kierunek obierają zstępujące jądra. Zstępują z okolicy lędźwiowej osiągając ostateczne położenie w mosznie.

Mechanizm zstępowania jąder podlegający na współdziałaniu czynników mechanicznych i hormonalnych, nadal pozostaje niezupełnie wyjaśniony, kontrowersyjne pozostaje zwłaszcza przemieszczanie wewnątrzbrzuszne.

Ryc. 3. Rozwój narządów płciowych wewnętrznych u płci męskiej; około 11 tygodnia (c) i u noworodka (d).(254)

Jądra tylko przez bardzo krótki czas pozostają w miejscu swego

powstania czyli w ok. lędźwiowej. Wyróżnia się 2 etapy zstępowania: wewnętrzne oraz zewnętrzne.

Obecnie nieznany jest sposób przeprowadzenia jądra przez kanał pachwinowy do moszny. Podczas procesu zstępowania

Strona 14

jądra do moszny jadra pokrywają się licznymi osłonkami. Otrzewna otacza przednie 4/5 powierzchni jąder i staje się osłonką pochwową. Górna część pozostaje jako cewkowy wyrostek pochwowy, który szybko zapada się i zarasta. Powięź wewnętrzna skośna tworzy włókna dźwigacza jądra, które odgrywają rolę termostatu, unosząc jądra w przypadku spadku temperatury otoczenia. U około 97% noworodków jądra znajdują się w mosznie.

Strona 15

4. ANATOMIA PRAWIDŁOWA I CZYNNOŚĆ JĄDER

Jądro /testis/ parzysty, owalny narząd płciowy którego funkcja dzieli się pomiędzy dwa układy: rozrodczy-produkcja plemników i endokrynny- produkcja męskich hormonów płciowych m.in. testosteronu. Obie funkcje kontroluje przedni płat przysadki za pomocą lutropiny (hormonu luteinizującego-LH) i folikulotropiny(hormon folikulotropowy-FSH).

Ryc. 4 Schemat budowy jądra(255)

Od ok. 6 rż życia jądra powiększają się osiągając u zdrowego

dorosłego mężczyzny wymiary pomiędzy 30-50mm długości i 20-30mm szerokości. Niewielka różnica wymiarów pomiędzy jądrami jest normą. U mężczyzn po 65 rż wymiary jąder zmniejszają się.

Jądro otoczone jest twardą torebką włóknistą- błoną białawą która wpukla się w miąższ jądra tworząc śródjądrze

Strona 16

/wnękę jądra/. Z wnęki jadra wychodzą łącznotkankowe przegrody, dzielące jądro na około 350-370 zrazików zawierających cewki nasienne. Każdy zrazik zawiera 1-4 bardzo silnie skręconych cewek nasieniotwórczych w których zachodzi spermatogeneza i rozwijają się spermatocyty. Pomiędzy cewkami obecne są komórki śródmiąższowe Leydiga wydzielające pod wpływem LH androgeny( m.in. testosteron). W kanalikach jądra znajdują się właściwe komórki płciowe, będące w różnych stadiach rozwoju, komórki Sertoliego jako komórki podporowe kanalika nasiennego-krętego stymulowane przez FSH regulując przebieg spermatogenezy, biorą udział w produkcji plemników.

Spermatogeneza odbywa się do końca życia mężczyzny, zmniejszając się stopniowo. Kanaliki nasienne kręte przechodzą w proste tworzące sieć jądra(rete testis). Sieć jądra łączy się z 12-15 przewodzikami odprowadzającymi jądra, uchodzącymi do najądrza, gdzie komórki płciowe dojrzewają i są magazynowane. Najądrze przylega do tylno-bocznej powierzchni jądra, dzieli się na głowę najądrza, trzon i ogon.

Ryc. 5. Schemat budowy jądra(256)

Strona 17

Głowa najądrza składa się głównie z przewodzików odprowadzających, podczas gdy trzon i ogon zawierają kręty przewód najądrza. W obrębie głowy najądrza przewodziki odprowadzające uchodzą do przewodu najądrza, którego dystalny odcinek przedłuża się w nasieniowód(vas deferens).

Nasieniowód położony jest od tyłu i przyśrodkowo do najądrza. Zbudowany jest z 3 warstw mięśni, środkowej okrężnej oraz zewnętrznej i wewnętrznej podłużnej nawzajem przenikających się. Początkowa część nasieniowodu jest poskręcana i pozbawiona osłonek, w tej części jest zaopatrywany w naczynia, nerwy oraz naczynia limfatyczne. Nasieniowód, zewnętrzna i wewnętrzna tętnice nasienne(tętnice jądrowe), tętnica i żyła nasieniowodowa, żylny splot wiciowaty który wyżej utworzy żyłę jądrową, gałąź nerwu płciowo-udowego, sploty nerwowe jądrowy i nasieniowodowy, naczynia chłonne oraz tętnica, żyła i włókna mięśnia dźwigacza jądra otoczone osłonkami stanowią powrózek nasienny.

Powrózek nasienny przebiegając przez kanał pachwinowy wewnętrzny i pierścień pachwinowy wewnętrzny pozostawia towarzyszące mu naczynia jądrowe. Wychodząc przez pierścień pachwinowy wewnętrzny bocznie od tętnicy nadbrzusznej dolnej wstępuje ku górze krzyżując od przodu tętnicę biodrową zewnętrzną i moczowód. Następnie biegnie z tyłu pęcherza, przyśrodkowo do pęcherzyków nasiennych, gdzie poszerza się i przechodzi w bańkę nasieniowodu. Bańki nasieniowodów wytwarzają wydzielinę zwiększającą ruchliwość plemników. Łączą się one z przewodami pęcherzyków nasiennych i uchodzą w cewce sterczowej na wzgórku nasiennym jako przewody wytryskowe.

Jądra rozwijają się w okolicy lędźwiowej, dlatego naczynia krwionośne oraz unerwienie pochodzi z okolicy lędźwiowej.

Główną tętnicą zaopatrującą jądro jest tętnica jądrowa wewnętrzna odchodząca od aorty brzusznej poniżej tętnicy nerkowej. Podczas zstępowania jądra naczynia wydłużają się podążając za jądrami przechodzą przez osłonki przyśrodkowo do najądrza unaczyniając jądro jako tętnice nasienne wewnętrzne.

Strona 18

Dodatkowe unaczynienie jądra pochodzi z gałęzi tętnicy pęcherzowej dolnej i z tętnicy jądrowej zewnętrznej gałęzi tętnicy nabrzusznej dolnej. Tętnice nasieniowodowe odchodzą od przedniego pnia tętnicy pęcherzowej górnej, który odchodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej unaczyniając nasieniowód i najądrze. Tętnica mięśnia dźwigacza jądra odchodzi od tętnicy nadbrzusznej dolnej która jest gałęzią tętnicy biodrowej zewnętrznej. Nasieniowód zaopatrywany jest dodatkowo przez gałęzie tętnic odbytniczej środkowej i dolnej oraz pęcherzowej dolnej.

Spływ żylny towarzyszy odpowiednim tętnicom. Naczynia żylne zbierające krew z jądra tworzą splot wiciowaty. Splot wiciowaty przechodzi w okolicy pierścienia powierzchownego wewnętrznego w dwie lub więcej żyły jądrowe. Żyła jądrowa zewnętrzna uchodzi do żyły nabrzusznej i do żyły biodrowej zewnętrznej. Żyła jądrowa wewnętrzna do żyły głównej dolnej po stronie prawej i do żyły nerkowej po stronie lewej. Część żył uchodzi do żył miednicznych dolnych oraz żył sromowych. Liczne połączenia tych żył stanowią alternatywę odpływu po operacjach żylaków powrózka nasiennego.

Spływ chłonki z jąder odbywa się do obszaru przedaortalnego i przed żyłę główną dolną a nie jak by się mogło wydawać w pierwszym rzędzie do bliżej położonych węzłów chłonnych pachwinowych. Ten szczególny spływ chłonki uwarunkowany jest położeniem w okolicy lędźwiowej w rozwoju embrionalnym obok siebie śródnercza i grzebienia płciowego, z których powstają jądra.

Układ chłonny jądra prawego prowadzi do węzłów chłonnych zaotrzewnowych: okołokawalnych, przedkawalnych, międzykawalno- aortalnych i przedaortalnych. Chłonka z jądra lewego jest odprowadzana do węzłów chłonnych około aortalnych, przedaortalnych i międzykawalno- aortalnych. Istnieją połączenia pomiędzy węzłami lewej i prawej okolicy zaotrzewnowej. Wiedza ta jest szczególnie istotna przy zrozumieniu rozprzestrzeniania się nowotworów jądra.

Strona 19

Ryc.6.Anatomia zaotrzewnowych węzłów chłonnych(257)

Unerwienie jądra i najądrza pochodzi ze splotu trzewnego.

Nerwy trzewne mniejsze, najniższe i lędźwiowe odchodzące od Th10-L2 tworzą splot nerkowy. Splot nerkowy oddaje gałęzie do splotu jądrowego unerwiając jądra i najądrza. Splot ten zawiera włókna współczulne i przywspółczulne.

Strona 20

Ryc. 7. Anatomia unerwienia okolicy lędźwiowej (257)

Strona 21

5. EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA NOWOTWORÓW JĄDRA

Pierwszy guz jądra wg Damjanova rozpoznano i opisano w

medycznej literaturze w 1697r(11).

5.1. EPIDEMIOLOGIA

Nowotwór jądra stanowi ok. 1% wszystkich nowotworów u

mężczyzn, z tendencją do wzrostu częstości zachorowań w

rozwiniętych państwach Europy i Ameryki Północnej.

Zachorowalność wynosi 3-10/100000 mężczyzn(15-21). Natomiast utrzymuje się bardzo rzadkie występowanie nowotworów jądra u

mężczyzn w krajach afrykańskich i azjatyckich- 0,1-0,5/100000. W 1-2% nowotwór rozwija się obustronnie. Nienasieniaki występują

najczęściej w 3 dekadzie a nasieniaki w czwartej dekadzie życia.

We wszystkich histologicznych typach nowotworów jąder

zlokalizowano marker- izochromosom krótkiego ramienia chromosomu 12-i(12p). W 66 % przypadków TIN (Testicular intratubular neoplasia) obecny jest gen p53 w (22).

5.2. CZYNNIKI RYZYKA

Czynniki ryzyka nowotworu jądra stanowią: wnętrostwo,

spodziectwo, zespół Klinefeltera, wywiad rodzinny pierwszego stopnia, niepłodność, guz w drugim jądrze, wysoki wzrost, TIN(23-36).

10% chorych z guzem jądra podaje w wywiadzie operację z

powodu wnętrostwa. U mężczyzn z zaburzeniami zstępowania

jądra istnieje 48 razy większe ryzyko wystąpienia nowotworu jądra.

Strona 22

Ryzyko to jest czterokrotnie większe u chorych z jądrem w miednicy

w porównaniu z chorymi z jądrem w kanale pachwinowym.

Rola zaburzeń hormonalnych pod postacią nadmiaru wolnego

estrogenu u matki w czasie I trymestru ciąży pozostaje niepotwierdzona jako czynnik ryzyka (37-38).

Strona 23

6. KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

Nowotwory jądra w 97 % wywodzą się z nabłonka rozrodczego,

można je podzielić na nasieniaki (40%) i nienasieniaki (60%) (39-44). Zastosowanie szczegółowego podziału histologicznego pozwala dokonać optymalnego wyboru leczenia, porównać wyniki

leczenia i doskonalić stosowane obecnie metody postępowania(45). Odmienne typy histologiczne różnią się bowiem wrażliwością na leczenie i występują w

charakterystycznych dla siebie przedziałach wieku (39-43).

Klasyfikacja histologiczna wg WHO 2004r (39,40,42-46)

1. Guzy z komórek płciowych

· wewnątrzprzewodowa neoplazja komórek zarodkowych

(IGCN-Intratubular germ cell neoplasia;TIN- Testicular intratubular neoplasia)

· Nasieniak (Seminoma) · Nasieniak spermatocytowy(Spermatocytic seminoma) · Rak embrionalny- Zarodkowy(Carcinoma embryonale) · Guz zatoki endodermalnej (Yolk sac tumor) · Nabłoniak kosmówkowy (Choriocarcinoma) · Potworniak (Teratoma) · Guzy różnych typów histologicznych

2. Guzy ze sznurów płciowych

· Guz z komórek Leydiga · Złośliwy guz z komórek Leydiga · Guz z komórek Sertolyego · Złośliwy guz z komórek Sertolyego- tłuszczowy, sklerotyczny, z

dużymi komórkami wapniejącymi. · Guz granulocytarny-typu dorosłego i dziecięcego · Guzy fibroma/thecoma · Inne- niezróżnicowane i mieszane · Gonadoblastoma/ 1i 2/

Strona 24

3. Różnorodne niespecyficzne guzy

· z nabłonka jajnikowego · sieci jądra i z cewek zbiorczych · niespecyficzne z podścieliska

Strona 25

7. OBRAZ KLINICZNY

W 90 % nowotwór rozwija się w jądrze, w 10% nowotwór jądra

występuje w postaci pozajądrowej(39,40). Często jedynym

objawem jest niebolesne powiększenie jądra- mylone z wodniakiem(39-41,44,47), czasami ból jądra(40,41,44,47,48). Wodniak jądra, przepuklina pachwinowa, uraz jądra bądź zmiany

pozapalne mogą maskować chorobę nowotworową jednak też

mogą pozwolić zwrócić uwagę chorego na zachodzące zmiany w

jądrze i podjęcie diagnostyki oraz podjęcie właściwego leczenia. Często objawy są niecharakterystyczne, przypominają stan

zapalny jądra i są bagatelizowane przez pacjenta jak również

przez lekarza. Czasami partner seksualny zwraca uwagę na

toczące się zmiany nowotworowe w jądrze przyczyniając się do

rozpoznania guza jądra.

Rosnący guz nacieka torebkę białawą, szerzy się na najądrze i

powrózek nasienny, występują dolegliwości pod postacią

rozpierania moszny, mylone z objawami żylaków powrózka

nasiennego.

Gdy guz rozwija się w jądrze położonym wysoko w kanale pachwinowym lub w jamie brzusznej mogą pojawić się objawy

imitujące ostre zapalenie jamy otrzewnej. Ponieważ czterokrotnie częściej występuje nowotwór w jądrach położonych w miednicy

niż w kanale pachwinowym, brak jądra w mosznie zobowiązuje do

jego zlokalizowania oraz do wykluczenia obecność w nim

nowotworu.

Ginekomastia wyrażająca się jako jednostronne lub obustronne powiększenie gruczołów piersiowych może być wczesnym

objawem nowotworu jądra produkującego gonadotropinę

kosmówkową (49-53).

Niekiedy pierwszymi objawami są objawy ze strony przerzutów.

Ich rozmiar może być znaczny, w porównaniu do małych

Strona 26

rozmiarów ogniska pierwotnego w jądrze(54-56). Nawet do 60% pacjentów ma przerzutu do węzłów chłonnych zaotrzewnowych

w momencie rozpoznania choroby(53,55,57,58).

W stadiach zaawansowanych klinicznie można palpacyjnie

wyczuć przerzuty do węzłów zaotrzewnowych podbrzusza, biodrowych, położonych nad kanałem pachwinowym i okolicy nadobojczykowej. Masy węzłów chłonnych uciskając naczynia

żylne i nerwy mogą powodować pojawienie się obrzęku kończyn,

twarzy, bóle jamy brzusznej, okolicy krzyżowej i lędźwiowej.

Pojawiają się dolegliwości o charakterze kolki nerkowej z powodu

ucisku masy węzłowej na moczowód. Przerzuty do płuc powodują

nasilającą się duszność. Pojawia się kaszel, zaburzenia

oddychania, krwioplucie. Występują dolegliwości bólowe ze strony wątroby czy bóle kości. Przerzuty do mózgu powodują zaburzenia

ośrodkowego układu nerwowego. Występuje spadek masy ciała,

utrata łaknienia, osłabienie(53,55,56).

Przerzuty do węzłów pachwinowych występują gdy nowotwór

nacieka skórę moszny lub wcześniej była wykonana operacja na jądrze z powodu wnętrostwa, wodniaka lub przepukliny pachwinowej.

Strona 27

8. DIAGNOSTYKA

Rozpoznanie nowotworu jądra opiera się na analizie danych z

wywiadu, badania przedmiotowego, obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych, badań obrazowych oraz na obligatoryjnym potwierdzeniu rozpoznania badaniem histopatologicznym.

8.1. BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie palpacyjne należy przeprowadzać bardzo delikatnie,

w pozycji leżącej i stojącej pacjenta oceniając jądro, najądrze,

powrózek nasienny oraz skórę moszny. W ok. 70% przypadków obecna jest bezbolesna masa w mosznie, w ok. 20-27% pojawia się

ból jako pierwszy objaw. Ginekomastia obecna jest w 7%, występuje częściej w guzach typu nienasieniaka. Ból pleców

pojawia się w ok. 11%(59). W 10 % obecność guza przypomina

zapalenie jądra.

Po wywiadzie i badaniu przedmiotowym pacjenta badanie USG daje potwierdzenie obecności mas nowotworowych w jądrze z

czułością bliską 100%. Jest to badanie zalecane również do kontroli drugiego jądra w trakcie leczenia i obserwacji po leczeniu.

Prawidłowy narząd ma jednorodną echogeniczność. Błona

biaława nie jest widoczna podczas USG – widoczną granicą jądra

jest powięź nasiennna wewnętrzna- wewnętrzna ściana moszny.

Ogniska guzów nienasieniakowatych posiadają cechy ognisk

heterogenicznych z bogatym unaczynieniem (Ryc8). Część guzów

ma obraz normoechogeniczny.

Strona 28

Ryc. 8. Obraz USG nowotworu jądra – potworniak (258)

Ryc. 9. Obraz USG nowotworu jądra - nasieniak(258)

Nasieniaki, białaczka, chłoniak, przerzuty nowotworowe mają

cechy ognisk hypoechogenicznych(Ryc9).

Badaniem dokładniejszym, lecz znacznie droższym, jest MRI.

Strona 29

8.2. BADANIA LABORATORYJNE

Markery nowotworowe przydatne przy rozpoznaniu, służą do

oceny stopnia zaawansowania klinicznego, oceny skuteczności

leczenia i kontroli wznowy choroby. Ich podwyższona wartość

występuje w 51 % guzów jąder. Obowiązkowo dokonuje się

oznaczenia poziomu następujących markerów nowotworu jądra:

AFP- alfa fetoproteina, β hCG- gonadotropina kosmówkowa oraz LDH- dehydrogenaza mleczanowa.

· βhCG- (human Chorionic Gonadotropin) jest swoistą

podjednostką ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej.

Prawidłowe stężenie nie przekracza 1,4 ng/ml, czas

połowiczego rozpadu wynosi około 24 godzin do 2-3 dni. Podwyższony poziom samego β hCG można stwierdzić u 40-60% pacjentów z nienasieniakiem. W 90 % przypadków guzów nienasieniakowych marker β hCG lub β hCG i αFP mają podwyższone wartości. W przypadku nasieniaków marker β hCG występuje tylko u 30% pacjentów.

· αFP- α-fetoproteina jest glikoproteiną z grupy alfa 1-globulin. U dorosłych prawidłowe stężenie nie przekracza12ng/ml,

czas połowiczego rozpadu 5-7dni. W przypadku nienasieniaków AFP jest obecna w 50-70 %. Wydzielana jest przede wszystkim przez nowotwory zarodkowe i guzy zatoki endodermalnej.

· LDH- Dehydrogenaza kwasu mlekowego jest enzymem występującym w wątrobie. Wzrost stężenia LDH obserwuje się

we wszystkich stanach chorobowych które przebiegają z

martwicą, stąd wartości LDH muszą być korelowane z

wynikami innych badań. Wzrost LDH jest charakterystyczny

dla nowotworów zarodkowych jądra, podwyższony poziom

obserwuje się u około 60% nienasieniaków i 80%

nasieniaków(41,60). Pomimo niskiej specyficzności stanowi

Strona 30

niezależny czynnik prognostyczny w zaawansowanym

nowotworze jądra. Występujące podwyższone stężenie LDH w 80% jest markerem pojawiającym się w miarę

zaawansowania procesu rozrostowego. Jest ona markerem mniej swoistym (39-45,60-66).

· Opcjonalnie oznaczana jest PLAP- płodowa fosfataza

zasadowa- wykorzystywana do monitorowania ”czystych”

nasieniaków.

Przed orchiektomią oraz po co najmniej 7 dniach od

przeprowadzonego zabiegu oznacza się stężenie markerów.

Utrzymujące się podwyższone stężenie markerów w 3 tygodnie po

orchiektomii może wskazywać na obecność choroby

nowotworowej w postaci przerzutów do węzłów chłonnych. Normalizacja w 100% nie oznacza jednak braku choroby.

W trakcie chemioterapii utrzymywanie się podwyższonego

poziomu markerów nowotworowych jest złym czynnikiem

rokowniczym.

Markery w zakresie norm fizjologicznych nie wykluczają obecności nowotworu jądra.

8.3. WYCIĘCIE JĄDRA (ORCHIEKTOMIA)

Przy podejrzeniu obecności guza w jądrze wykonuje się

eksplorację jądra z cięcia pachwinowego i po potwierdzeniu

obecności komórek nowotworowych w jądrze doraźnym

badaniem histopatologicznym wykonuje się jego wycięcie(orchiektomię). W przypadku synchronicznych obustronnych guzów, meta chronicznego guza w przeciwnym jądrze lub guza w jedynym jądrze (jeśli testosteron jest w normie)

wykonuje się częściową resekcję jądra, jeśli guz zajmuje mniej niż

30 % objętości jądra. Z uwagi na wysokie ryzyko towarzyszącej

Strona 31

wewnątrzprzewodowej neoplazji TIN(82%) wykonuje się w tych

przypadkach następową RTG-terapię(16-20 Gy). Rtg-terapia zwiększa ryzyko niepłodności a niewydolność komórek Leydiga

powoduje zmniejszenie produkcji testosteronu(67-70).

Radykalne pachwinowe usunięcie jądra – orchiektomia- technika zabiegu:

W ułożeniu na plecach po obmyciu pola operacyjnego nacina

się skórę w ok. pachwiny po stronie guza, powyżej i przyśrodkowo

do więzadła pachwinowego(cięciem pachwinowym). Po zidentyfikowaniu powrózka nasiennego przy zewnętrznym

pierścieniu pachwinowym zaciska się go klemem jak najbardziej dogłowowo i wypreparowuje do pierścienia pachwinowego

wewnętrznego. Delikatnym pociągnięciem za powrózek nasienny

należy wydobyć i wypreparować jądro. Pomiędzy 2 klemami

oddzielnie zaopatrzyć przecięty nasieniowód oraz pewnie i

starannie zaopatrzyć kikut naczyniowy. Obowiązkowo

zabezpieczyć i przekazać przecięte podłużnie jądro wraz z

powrózkiem nasiennym do badania histopatologicznego. Po dokładnej hemostazie należy warstwowo zamknąć ranę i założyć

opatrunek.

W celu zachowania jałowości onkologicznej należy

przestrzegać zasady unikania dotykania jądra przed zaciśnięciem

klemami powrózka nasiennego i jego przecięciem.

8.4. OCENA HISTOPATOLOGICZNA

Podczas badania histopatologicznego przy wątpliwościach

wykorzystywane są markery immunohistochemiczne. W

nasieniakach wykorzystuje się cytokeratyny CAM5.2, PLAP,c-kit. W nienasieniakach oraz TIN wykorzystuje się - PLAP, c-kit; pozostałe

markery to chromogranina A -CgA, Ki-1(MiB-1).

Strona 32

Rutynowa biopsja drugiego jądra powinna mieć miejsce w

przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem TIN w drugim jądrze,

które zachodzi przy objętości jądra poniżej 12ml, po operacji z powodu wnętrostwa, przy obniżonej spermatogenezie (w skali Johnson 1-3). Wykonuje się ją u pacjentów do 40 rż. W razie potwierdzenia TIN w jedynym jądrze wykonuje się radioterapię 16-20 Gy(67-70). W przypadku TIN w jednym jądrze(drugie zdrowe) można zastosować orchiektomię lub ścisłą obserwację, istnieje jednak ryzyko 50 % rozwoju choroby nowotworowej w przeciągu 5

lat(71).

8.5. CZYNNIKI RYZYKA

Badanie histopatologiczne usuniętego jądra powinno ustalić

dokładną postać nowotworu, bądź jego składowe wg schematu

WHO, określić miejscowe zaawansowanie nowotworu w systemie

TNM informując o czynnikach wysokiego ryzyka nowotworu,

którymi są:

· obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach

krwionośnych, · obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach

limfatycznych, · nacieczenie osłonek jądra, · nacieczenie struktur pozajądrowych (najądrze, powrózek)(72-

74).

8.6. BADANIA OBRAZOWE

Odpowiedź na pytanie jakie jest zaawansowanie procesu

nowotworowego uzyskamy po wykonaniu badań obrazowych

które potwierdzą lub wykluczą rozsiew nowotworu. Pozwalają

ustalić dokładny plan leczenia chorego.

Strona 33

Do badań obrazowych należą:

1. Badanie USG jamy brzusznej 2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej 3. Zdjęcie RTG klatki piersiowej 4. Tomografia komputerowa klatki piersiowej- w zależności od

wskazań 5. PET- Pozytronowa tomografia emisyjna 6. Scyntygrafia kośćca w zależności od wskazań 7. TK lub MRI czaszki

Rezonans magnetyczny (MRI) wykonujemy w przypadku uczulenia na kontrast stosowany podczas badania TK.

8.6.1. ULTRASONOGRAFIA (USG) USG jako nieinwazyjne badanie diagnostyczne pomaga

ustalić rozpoznanie, pozwala kontrolować skuteczność leczenia operacyjnego i chemicznego(75-77); jednak ocena węzłów

chłonnych zaotrzewnowych jest trudna nie tylko u osób otyłych(76).

8.6.2. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA(TK) Komputerowa tomografia jamy brzusznej i miednicy z

kontrastem wykonywana obligatoryjnie u wszystkich pacjentów doskonale ocenia powiększone węzły chłonne, ich pakiety,

obrazuje przemieszczone sąsiednie narządy i struktury(78). Do badań które zostały zastąpione przez TK należy urografia oraz

odstopowa limfografia węzłów zaotrzewnowych (79-84).

TK klatki piersiowej jest obowiązkowym badaniem w

przypadku wykrycia zmian o charakterze przerzutów w jamie brzusznej i miednicy. Wykonanie badania TK jest wymagane do kwalifikacji i zaplanowania usunięcia mas resztkowych po chemioterapii(54,85,86,87,88).

8.6.3. BADANIE RADIOLOGICZNE (RTG) 80-90 % przerzutów do płuc można wykryć badaniem RTG

klatki piersiowej(53,55,85). Ujawnienie zmian w płucach kwalifikuje

Strona 34

pacjenta do zmiany stadium zaawansowania, dlatego przy niekorzystnych czynnikach rokowniczych należy wykonać TK, by

wykluczyć fałszywie ujemne wyniki w RTG klatki piersiowej, których jest 10 %.

8.6.4. FDG-PET FDG-PET - fluoro deoksy glukoza–PET zalecany tylko u

pacjentów z nawrotowym nasieniakiem, wykonywany 6 tygodnie po chemioterapii w przypadku pacjentów z pozostałymi masami.

Wykonanie badania PET ma na celu pomóc w wyborze pomiędzy baczną obserwacją- WW (Watchful Waiting) lub dalszym leczeniem.

8.6.5. SCYNTYGRAFIA KOŚCI Scyntygrafia kośćca jest badaniem mało specyficznym, gdyż

przebudowa kości jest obecna również w nienowotworowych

zmianach w szkielecie; przerzuty do kości występują poniżej

1%(89,90 ).

8.6.6. TK, MRI CZASZKI TK lub MRI czaszki jest zalecanym badaniem w przypadku

wskazań klinicznych, u pacjentów z obecnością przerzutów do

płuc lub u chorych z niekorzystnym rokowaniem.

Strona 35

9. PUNKTY ZWROTNE W LECZENIU RAKA JĄDRA

9.1. DROGI SZERZENIA SIĘ NOWOTWORÓW JĄDRA

Analizę obecności przerzutów wykonujemy uwzględniając drogi szerzenia się nowotworu jądra. Drogi szerzenia się

nowotworów jądra:

· przez ciągłość dochodzi do naciekania najądrza powrózka

nasiennego, skóry moszny, kości łonowej, okolicy

pachwinowej. Stosunkowo rzadko wykrywa się obecność dodatniego marginesu w lini cięcia powrózka nasiennego.

· drogą naczyń chłonnych komórki nowotworowe spływają z

jądra do przestrzeni zaotrzewnowej. Pierwsze wzmianki o

drenażu limfatycznym jądra zostały opisane na początku

zeszłego wieku przez Jamiesona/USA/, w Europie w tym samym czasie opisał drenaż limfatyczny jądra Chevassu (80).

Droga spływu chłonki jest główną drogą szerzenia się

nowotworów jądra.

Dokładną analizę przerzutów nowotworu jądra przedstawił

Donohue, dzieląc usunięte tkanki i węzły chłonne na 11 stref/Ryc.10/

Strona 36

Ryc. 10. Analiza częstości przerzutów nowotworu jądra wg Donohue-11 stref(103)

Obecnie odpływ chłonki wg kolejności spływu przedstawiony jest na rycinie 11:

Ryc. 11. Odpływ chłonki w nowotworze jądra wg kolejności spływu(259)

Strona 37

Donohue przeanalizował zajęcie węzłów chłonnych w poszczególnych stadiach zaawansowania choroby oraz wykazał

zależność drogi szerzenia się nowotworu od obecności

pierwotnego ogniska w prawym czy lewym jądrze(100).

Ryc. 12. Strefy przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych wg Donohue do których przerzutuje nowotwór lewego jądra, stadium II A(100)

Najczęstsze miejsca przerzutów lewego jąrda w stadium IIA to:

· strefa nr 5- lewe pole około aortalne-79% przerzutów · strefa nr 4- pole przedaortalne-71% przerzutów · strefa nr 3- pole międzyaortalnokawalne-29% przerzutów

Obecne są przerzuty do węzłów w okolicy powyżej żyły nerkowej

lewej w 7-14%.

Nie zaobserwowano przerzutów do węzłów przedkawalnych

wzdłuż żyły głównej dolnej i do węzłów biodrowych przeciwległych.

Strona 38

Ryc. 13. Strefy przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych wg Donohue do których przerzutuje nowotwór prawego jądra, stadium II A(100)

Najczęstsze miejsca przerzutów prawego jądra w stadium IIA

to:

· strefa nr 3-pole około międzyaortalnokawalne -88% przerzutów

· strefa nr 2-pole około przedkawalne-46% przerzutów · strefa nr 4-pole około przedaortalne-23% przerzutów

Nie zauważono w stadium guza pierwotnego zlokalizowanego po

prawej stronie przerzutów do węzłów powyżej żyły nerkowej prawej, tzw. węzłów nadwnękowych.

Z przestrzeni zaotrzewnowej nowotwór szerzy się naczyniami

chłonnymi do klatki piersiowej, do węzłów śródpiersia, a przez

przewód piersiowy lewy nowotwór przedostaje się do węzłów

nadobojczykowych lewych.

Strona 39

· drogą naczyń krwionośnych szerzą się guzy „czystego” nabłoniaka kosmówkowego. W zaawansowanych stadiach procesu nowotworowego do krwioobiegu przedostają się

komórki nowotworowe poprzez przewód piersiowy. Odległe

przerzuty droga naczyń krwionośnych do płuc, wątroby,

mózgu i innych narządów pojawiają się rzadko w 4-6 % w przypadku nienasieniaka (53-56).

9.2. HISTORIA, EWOLUCJA TECHNIKI ZAOTRZEWNOWEJ LIMFADENEKTOMII- RPLND I NS-RPLND.

Technika RPLND ewoluowała przez ostatnie dekady począwszy od lat 50-tych zeszłego wieku.

W przypadku guzów jąder zastosowane modyfikacje

pozwoliły zmniejszyć ilość powikłań i obniżyć śmiertelność.

Postępowanie w zakresie przerzutów do węzłów chłonnych

zaotrzewnowych zmieniało się znacząco. Pierwsze wzmianki

pochodzą z 1898r. Most opisał regionalny układ chłonny jąder,

dowodząc że pierwszą stację przerzutów jądra stanowią aortalne

węzły chłonne położone w okolicy naczyń nerkowych. W 1902r

Roberts w USA wykonał jako pierwszy usunięcie zaotrzewnowych węzłów chłonnych. W 1948 Lewis opublikował pracę w której

udokumentował 46 % 5 letnie przeżycie po limfadenektomii

zaotrzewnowej. Dotarcie do węzłów chłonnych nad naczyniami nerkowymi pozwoliło Cooperowi, Leadbetterowi i Chute w latach 50-tych osiągnąć 90% przeżycie w I stadium, 56% w stadium II.

W 1977r Donohue opracował radykalną metodę usunięcia

wszystkich węzłów chłonnych zaotrzewnowych, a jej wyniki publikował w klejnych doniesieniach(102-104).

Strona 40

Ryc.14. Zakres pola operacyjnego radykalnej limfadenektomii zaotrzewnowej wg Donohue(257)

Rozległe, obustronne zabiegi miały swoich zwolenników gdyż

u 50% pacjentów wykazano zajęcie węzłów chłonnych po stronie

przeciwnej niż pierwotna zmiana w jądrze. Dotyczyło to chorych z

zaawansowaną postacią nowotworu jądra. Operacje te obarczone były jednak dużą ilością powikłań i długim czasem

trwania zabiegu.

W 1974r Ray w swojej pracy zaproponował modyfikację

klasycznej obustronnej resekcji węzłów chłonnych na rzecz

ograniczenia się do wycinania węzłów chłonnych po stronie guza

z objęciem węzłów chłonnych strony przeciwnej, do których

najczęściej występują przerzuty skrzyżowane

Strona 41

Ryc.15. Zakres pola operacyjnego zmodyfikowanej limfadenektomii zaotrzewnowej wg Ray’a(99)

Opierając się na opracowaniu Ray’a/Ryc.15/ Donohue przedstawił zmodyfikowaną jednostronną operację/Ryc.16/ jeszcze bardziej zawężając pole resekcji węzłów. Na rycinach przedstawiono stosowane zakresy pól operacyjnych z ogniskiem pierwotnym w prawym i lewym jądrze(100,1002,103).

Ryc. 16. Zakres pola operacyjnego zmodyfikowanej limfadenektomii zaotrzewnowej wg Donohue(257)

Zmodyfikowana jednostronna resekcja prawostronna obejmuje węzły chłonne parakawalne, przedkawalne do okolicy

Strona 42

podziału żyły głównej dolnej, aortalno-kawalne od prawej wnęki

nerki do prawych naczyń biodrowych wspólnych, przedaortalne obejmując tkanki pomiędzy lewą żyłą nerkową do tętnicy

krezkowej dolnej; po identyfikacji nerwów współczulnych materiał

w całości jest usuwany "en bloc”(105,106).

Zmodyfikowana jednostronna resekcja lewostronna obejmuje węzły chłonne aortalno-kawalne, tkanki leżące bocznie od aorty

od okolicy naczyń nerkowych lewych aż do skrzyżowania

moczowodu z tętnicą biodrową wspólną, tkankę przedaortalną pomiędzy lewą żyłą nerkową i tętnicą krezkową dolną(105).

Obecnie dopuszcza się tę modyfikację metody radykalnej u wyselekcjonowanych pacjentów z dużą ostrożnością i tylko dla

zmian do 5 cm wielkości. Modyfikacja dla strony prawej oszczędza

węzły chłonne paraaortalne i przedaortalne; po lewej stronie pozostawia się węzły chłonne parakawalne, przedkawalne i

czasami aortalno-kawalne (107,108).

W 1979 roku Peckham z Royal Marsden Hospital wdrożył

postępowanie obserwacyjne w mniej zaawansowanych

postaciach nowotworu jądra aby uniknąć powikłań po

stosowanym leczeniu operacyjnym, chemioterapii lub radioterapii. Chemioterapię, radioterapię lub leczenie zabiegowe stosowano dopiero w przypadku wznowy nowotworu(142).

Powikłania wczesne i późne obserwowane po RPLND skłoniły

chirurgów do dalszego udoskonalania metody operacyjnej. Najczęstszym obserwowanym powikłaniem które skłoniło do

modyfikacji metody były zaburzenia ejakulacji i występująca

następnie niepłodność. Analiza dróg nerwów współczulnych

odpowiedzialnych za prawidłową ejakulację doprowadziła do zawężenia pola operacyjnego(92,109-111). W 1984r. Jewett, Donohue, Fraley opublikowali kolejną modyfikację jaką jest

limfadenektomia zaotrzewnowa oszczędzająca unerwienie

współczulne odpowiedzialne za ejakulację (NS-RPLND). Resekowali oni węzły chłonne zaotrzewnowe dopiero po dokładnej

Strona 43

identyfikacji pni współczulnych wzdłuż lędźwiowej części

kręgosłupa oraz splotów nerwowych około aortalnych położonych

poniżej odejścia tętnicy krezkowej dolnej(112-114). Czas operacji wydłużył się, ale w wyniku zmian techniki operacyjnej liczba zaburzeń ejakulacji zmniejszyła się(115-127).

Oba zabiegi przeprowadza się z oszczędzeniem nerwów

współczulnych(NS-RPLND) wydłużając czas zabiegu jednak

odsetek pacjentów bez zaburzeń ejakulacji jest wysoki, od 79% do 83%, sięgając nawet 100 % w zależności od doniesień(128,129).

W Polsce pionierami limfadenektomii zaotrzewnowej byli profesorowie K. Adamkiewicz oraz A. Kułakowski(95,130-133). Zastosowanie limfadenektomii zaotrzewnowej w leczeniu nowotworów jąder było również tematem rozprawy habilitacyjnej

prof. M. Sosnowskiego.

XIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Gdańsku

współorganizowanego przez prof. Kazimierza Krajkę w 1996r

poświęcony był ocenie sposobów postępowania w raku jądra.

Aktywnie uczestniczył w nim prof. Grzegorz Madej, który wniósł

znaczący wkład w dziedzinę skojarzonego leczenia chorych na

nowotwory jąder. Uważał on, że leczenie operacyjne powinno być jedynie leczeniem uzupełniającym po rozpoczynającej leczenie

chemioterapii.

9.3. ROZWÓJ CHEMIOTERAPII

W latach 70 i 80-tych resekowane bardzo duże objętościowo

zmiany. Dzięki nowym cystostatykom na które reagowały

przerzutowe masy węzłowe zaobserwowano redukcję

resekowanej masy guza po zastosowanej chemioterapii(134,135). Wcześniej wycinano wszystkie węzły chłonne, obecnie planując

operacje i znając spływ chłonki można w mniej zaawansowanych

guzach i małej masie ograniczyć pole resekcji, obustronną

Strona 44

resekcję stosując w zmianach powyżej 5cm, tj. w zmianach o dużej objętości.

Przed erą stosowania leków cytostatycznych śmiertelność

zwłaszcza w stadiach zaawansowanych sięgała prawie 100%. W 1956 Hertz i Spencer zaczęli pierwsze próby z metotreksatem i już w

1960r. uzyskali 12 % całkowitych remisji. Zastosowali oni leczenie

skojarzone metotreksatem, aktynomycyną-D i chloroambucilem(136). Samuels kontynuował poszukiwanie

skuteczniejszych cytostatyków, wprowadzając bleomycynę do

leczenia skojarzonego(137). Od 1972 lekarze Memorial Sloan Kettering Cancer w Nowym Jorku publikowali wyniki oparte na chemioterapii opartej na VAB (cyklofosfamid, vinblastyna, bleomycyna). Jednak dopiero wprowadzenie przez Higby w roku 1974 cisplatyny stało się przełomem w leczeniu zaawansowanego

raka jądra. Połączenie chemioterapii opartej na cisplatynie z

leczeniem operacyjnym pozwoliło Einhornowi uzyskać 74%

całkowitych remisji(138).

W 1977 r Einhorn oraz Donohue opublikowali wyniki stosowania cytostatyków w połączeniu z cisplatyną, wykazując prawie 100% odpowiedź terapeutyczną(138). Już w 1979 r Pekham w Royal Marsden Hospital zastosował po raz pierwszy schemat

BEP(bleomycyna, etopozyd, cisplatyna)(142). Schemat BEP rozpowszechnił się dopiero od 1996r. Ostatnie tendencje w chemioterapii ograniczają ilość cykli, utrzymując skuteczność

leczenia oraz obniżając toksyczność. Chemioterapię drugiego

rzutu zawierającą ifosfamid stosuje się u pacjentów nie

reagujących na standardową chemioterapię. W przypadku

ponownej wznowy stosuje się wysokodawkową chemioterapię

połączoną z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych. U wielu pacjentów dochodzi do nawrotu choroby, dlatego ważne jest

odkrywanie nowych możliwości terapeutycznych pod postacią

nowych leków. Wiele nowych substancji jest stosowanych w programach badawczych.

Strona 45

Stosowane obecnie w leczeniu nowotworu jądra cytostatyki

mają jednak szereg działań ubocznych będąc przyczyną odmowy

leczenia lub jego przerwania i niedokończenia protokołu

leczniczego. Oczekując że pacjenci zostaną wyleczeni i przeżyją

kolejne lata należy też zwrócić uwagę na późną toksyczność

cytostatyków.

Cisplatyna ma działanie neuro-toksyczne i jest oto-toksyczna, może zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe; bleomycyna uszkadza miąższ płucny; winblastyna ma działanie

neurotoksyczne; ifosfamid może powodować jałowe krwotoczne

zapalenie pęcherza moczowego, etopozyd może wywoływać białaczkę lub wtórne nowotwory( 39,40,42-44,143-147).

Strona 46

9.4. FIZJOPATOLOGIA WYTRYSKU

Najważniejszym powikłaniem RPLND jest upośledzenie bądź całkowita utrata możliwości ejakulacji, co dla chorych tych oznacza niezdolność do zapłodnienia partnerki na drodze naturalnej.

W celu uniknięcia bądź ograniczenia skutków tego powikłania niezwykle istotnym jest poznanie mechanizmów regulujących tym aktem. Ich znajomość pozwala chirurgowi przeprowadzić limfadenektomię z zaoszczędzeniem unerwienia(Nerve Sparing RPLND, NS-RPLND) tak by sprawność seksualna operowanego pozostała niezmieniona.

Ryc. 17. Unerwienie współczulne okolicy lędźwiowej (256)

Strona 47

Ryc. 18. Sploty okolicy lędźwiowej i ich zakres unerwienia (256)

Ejakulacja obejmuje fazę emisji, zamknięcie szyi pęcherza moczowego i wytrysk właściwy.

Czuciowe (aferentne) bodźce z narządów płciowych przez nerw sromowy (segmenty krzyżowe S-2 i S-4) dochodzą do rdzenia kręgowego. Następnie drogami rdzeniowo-wzgórzowymi docierają do układu ośrodkowego i stąd w sznurach przednio-bocznych osiągają ośrodek ejakulacyjny rdzenia kręgowego.

Istota pośrednio-boczna neuromerów Th12-L2-3 uważana jest za

ośrodek wytryskowy. Część włókien współczulnych posiada

połączenia synaptyczne w zwojach lędźwiowych pnia

współczulnego oraz zwoju kreskowym dolnym. Z ośrodka

Strona 48

pobudzenia ejakulacji bodźce biegną korzonkami przednimi rdzenia kręgowego biegną przez zwoje lędźwiowe pnia

współczulnego i zwojem kreskowym dolnym, następnie nerwami

podbrzusznymi do splotów podbrzusznych dolnych dochodzą do

odpowiednich mięśni gładkich jąder, najądrzy, nasieniowodów,

pęcherzyków nasiennych i gruczołu krokowego powodując skurcz

mięśni dróg wyprowadzających nasienie(emisję).

Emisja uważana jest za pierwszą fazę ejakulacji, podczas

której skurcze mięśni gładkich najądrza, nasieniowodów,

pęcherzyków nasiennych i gruczołu krokowego doprowadzają

składniki nasienia do tylnej części cewki moczowej.

Okołonaczyniowe włókna współczulne włókien mięśniowych

powodują skurcz błony mięśniowej wymienionych narządów.

Towarzyszące impulsy z S2-S4, z krzyżowego ośrodka ejakulacji

prowadzone nerwami miednicznymi oraz nerwem sromowym powodują gwałtowny skurcz mięśni przepony moczowo-płciowej,

zwłaszcza kulszowo-jamistych i opuszkowo-gąbczastych oraz zamknięcie szyi pęcherza moczowego. Powoduje to rytmiczny

wypływ nasienia. Wyższe ośrodki nerwowe związane z procesem erekcji i ejakulacji znajdują się w obrębie układu limbicznego,

podwzgórza a także okolic czuciowych kory.

Ryc. 19. Neuroregulacja erekcji (253)

Strona 49

Ryc. 20. Neuroregulacja wytrysku(253)

W przypadku nowotworu jądra występują często zaburzenia

jakości nasienia, dlatego przed leczeniem należy oznaczyć poziom

testosteronu, LH, FSH oraz wykonać jego analizę. Jakość nasienia pacjentów poddanych orchiektomii jest znacząco gorsza od

jakości nasienia u zdrowych mężczyzn. W przypadku raka jądra

przyjmuje się że istnieje upośledzenie spermatogenezy również w

”zdrowym” jądrze(148-150). Przyjmuje się że w badaniach nasienia po orchidektomii obserwujemy zaburzenia spermatogenezy, występują one u około 25 % pacjentów(39,40,149,151,164,165,

237).

W przypadku raka jądra obserwuje się większe stężenie przeciwciał przeciw plemnikom niż w całej populacji mężczyzn. U

około 50 % pacjentów z powodu pozabiegowego stresu dochodzi

do przejściowych zaburzeń płodności.

Na niepłodność ma wpływ dalsze leczenie w postaci cytostatyków, radioterapii czy zabiegu RPLND. Cisplatyna ma

Strona 50

częściowo odwracalny negatywny wpływ na

spermatogenezę(145,149,151-154). U 50 % pacjentów poddanych chemioterapii prawidłowa jakość nasienia powraca po ok. 2

latach, podczas gdy 25 % chorych pozostaje z upośledzoną

spermatogenezą w postaci azoospermii.

Pacjentów należy poinformować o możliwości

zdeponowania nasienia w banku spermy jeszcze przed orchiektomią, najpóźniej przed chemioterapią. Choć jak wynika z

obserwacji często nasienie pacjentów chorych na nowotwór jądra

jest gorszej jakości jeszcze przed przystąpieniem do leczenia

przeciwnowotworowego(155).

Strona 51

10. STADIA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW JĄDRA

Podstawą do porównania wyników leczenia nowotworów jądra w różnych ośrodkach jest klasyfikowanie chorych w

podobnych grupach zaawansowania procesu rozrostowego. Najczęściej stosowaną klasyfikacją kliniczną i patomorfologiczną jest klasyfikacja TNM(156).

Operator po wykonanej orchieoktomii opisuje cechy guza wg schematu TNM, natomiast po badaniu mikroskopowym histopatolog opisuje zbadany materiał wg schematu pTNM.

10.1. KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW JĄDRA TNM WG UICC-

MIĘDZYNARODOWA UNIA PRZECIWRAKOWA-2009- VII EDYCJA:

· T- Guz pierwotny/ Tumor/: o pTx- brak cech pozwalających na ocenę guza

pierwotnego(nie wykonano orchiektomii) o pT0- nie stwierdza się guza pierwotnego. o pTis –Rak in situ- wewnątrzprzewodowa neoplazja

komórek zarodkowych-TIN o pT1-guz ograniczony do jądra i najądrza, bez inwazji

naczyń limfatycznych i krwionośnych; może naciekać

osłonkę białawą. o pT2- guz ograniczony do jądra i najądrza z naciekiem

żylnym, inwazją limfatyczną, lub naciekiem osłonki

pochwowej. o pT3- guz nacieka powrózek nasienny, z lub bez inwazji

naczyń o pT4- guz nacieka mosznę, z lub bez inwazji naczyń

Strona 52

· N- regionalne węzły chłonne w ocenie klinicznej/ Nodulus/: o N0- nie stwierdza się powiększonych regionalnych

węzłów chłonnych. o N1- stwierdza się pojedynczą masę węzłową do 2cm;

lub kilka węzłów chłonnych, każdy do 2 cm średnicy. o N2- stwierdza się pojedynczą masę węzłową o

wymiarach od 2cm do 5 cm; lub kilka węzłów

chłonnych o wymiarach od 2cm do 5 cm. o N3- przerzuty do węzłów chłonnych przekraczające

średnicę 5 cm.

· pN- regionalne węzły chłonne w ocenie patologicznej: o pN0- nie stwierdza się powiększonych regionalnych

węzłów chłonnych. o pN1- stwierdza się pojedynczą masę węzłową do 2cm;

lub do 5 węzłów chłonnych każdy do 2 cm średnicy. o pN2- stwierdza się pojedynczą masę węzłową o

wymiarach od 2cm do 5 cm; lub więcej niż 5 węzłów

chłonnych każdy o wymiarach do 5 cm średnicy; o pN3- przerzuty do węzłów chłonnych przekraczające

średnicę 5 cm.

· M- przerzuty odległe/Metastasis/: o MX- brak cech pozwalających na ocenę obecności

przerzutów odległych o M0- nie stwierdza się przerzutów odległych o M1- stwierdza się obecność przerzutów odległych o M1a- nieregionalne węzły chłonne lub płuca o M1b- inna lokalizacja niż M1a

Cecha N- Pierwsze piętro przerzutów stanowią węzły chłonne zaotrzewnowe położone poniżej wnęki nerkowej. Naczynia chłonne strony prawej łączą się z węzłami chłonnymi po stronie lewej powyżej wnęki lewej nerki- stąd obecność przerzutów z prawego jądra po stronie lewej i odwrotnie. Z węzłów około aortalnych przerzuty mogą spływać poniżej do węzłów

Strona 53

biodrowych lub wyżej do węzłów szyjnych. Zajęcie węzła Virchowa obecne jest niezależnie w którym jądrze występuje ognisko pierwotne(79, 91,157). Węzeł Virchowa jest to węzeł chłonny położony w pobliżu dolnego odcinka lewej żyły szyjnej wewnętrznej, topograficznie wyczuwalny pomiędzy mięśniami pochyłymi w dole nadobojczykowym lewym. Duże znaczenie węzła Virchowa wynika z bogatej sieci połączeń również z węzłami chłonnym piersiowymi. Dodatnia cecha N świadczy o inwazyjności nowotworu i ma decydujący wpływ na wybór zastosowanego leczenia.

Cecha M- odległe przerzuty najczęściej lokalizują się w

płucach, wątrobie, mózgu lub kościach.

10.2. OCENA MARKERÓW

LDH U/l βhCG mlU/ml AFP ng/ml S0 NORMA S1 <1,5 x N i <5.000 i <1.000 S2 1,5-10 x N lub

5.000-50.000 lub 1.000-10.000

S3 >10 x N lub >50.000

lub >10.000

Tab. 1. Kwalifikacja pacjenta do grupy S0-S3 w zależności od wartości markerów

nowotworowych

Strona 54

10.3. KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW JĄDRA NA PODSTAWIE CZYNNIKÓW

ROKOWNICZYCH- IGCCCG:

Kwalifikacja pacjenta do odpowiedniej grupy rokowniczej pozwala wybrać metodę leczenia w zależności od typu

histologicznego nowotworu(90,91,158).

Rokowanie Rodzaj nowotworów - Odsetek 5-letnich

przeżyć/-Odsetek przeżyć wolnych od progresji

Dobre - 56%-nienasieniaki-

jądro lub pierwotna lokalizacja zaotrzewnowa, bez przerzutów do narządów miąższowych innych niż płuca. Markery-S1.

-89% / -92%

- 90% - nasieniaki o każdej lokalizacji bez przerzutów do narządów miąższowych innych niż płuca. Markery- AFP Norma, Każde βhCG i LDH.

-82% / -86%

Pośrednie - 28%-nienasieniaki-jądro lub pierwotna lokalizacja zaotrzewnowa, bez przerzutów do narządów miąższowych innych niż płuca. Markery S2.

-75% / -80%

Strona 55

Tab. 2. KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORÓW JĄDRA NA PODSTAWIE CZYNNIKÓW ROKOWNICZYCH

10.4. STOPNIEŃ ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

Skojarzenie stopniowania złośliwości nowotworów jądra na

podstawie klasyfikacji TNM oraz markerów nowotworowych pozwala określić stopnień zaawansowania klinicznego/ang. Stage/. Klasyfikacja pozwalają zakwalifikować pacjenta do danej podgrupy oraz dobrać plan leczenia jak najlepiej zgodnie z obecną wiedzą i możliwościami.

- 10%- nasieniaki o

każdej lokalizacji z przerzutami do narządów miąższowych innych niż płuca(wątroba, mózg, kości, jelita). Markery – AFP-Norma, Każde βhCG i LDH.

-67% / -72%

Złe - 16%-nienasieniaki-jądro lub pierwotna lokalizacja śródpiersie, z przerzutami do narządów miąższowych innych niż płuca(wątroba, mózg, kości, jelita). Markery-S3.

-41% / -48%

- nasieniaki- brak pacjentów w tej grupie.

Strona 56

0 pTis N0 M0 S0 lub SX

I A pT1 N0 M0 S0 I B pT 2, pT 3,

pT 4 N0 M0 S0

I S każde pT N0 M0 S1-3 II A każde pT N1 M0 S0-1 II B każde pT N2 M0 S0-1 II C każde pT N3 M0 S0-1 III A każde pT każde N M1a S0-1 III B każde pT każde N M0-1a S2 III C każde pT każde N M0/1a/1b S3/S3/każde

S

Tab. 3 Stopień zaawansowania klinicznego

W momencie rozpoznania 75-80 % nasieniaków jest w I st zaawansowania, odpowiednio w przypadku nienasieniaków w I st zaawansowania jest jedynie 55%.

10.5. KLINICZNE CZYNNIKI RYZYKA

Kliniczne czynniki ryzyka przydatne do oceny rozwoju przerzutów utajonych dla choroby rozsianej stanowią:

· pierwotna lokalizacja, · wzrost markerów nowotworowych, · obecność pozapłucnych przerzutów.

Strona 57

10.6. RYZYKO NAWROTU

O podwyższonym ryzyku nawrotu informują patologiczne

czynniki ryzyka. Parametry te są przydatne do oceny rozwoju

przerzutów utajonych dla stopnia zaawansowania klinicznego I /N0,M0/, należą do nich(158-163):

· dla nasieniaków: guz> 4cm oraz inwazja sieci jądra zwiększa

ryzyko rozwoju przerzutów utajonych. · dla nienasieniaków inwazja naczyń krwionośnych lub

limfatycznych, odsetek proliferacji >70 %(MIB-1), obecność

nowotworu zarodkowego >50%.

Strona 58

11. LECZENIE

11.1. LECZENIE NASIENIAKÓW

11.1.1. STOPIEŃ I W stopniu zaawansowania IA i IB preferuje się aktywną

obserwację, chemioterapię uzupełniającą 1-2 cykle karboplatyny lub uzupełniającą radioterapię.

W stopniu IS stosuje się uzupełniającą radioterapię jako metodę

standardową.

11.1.2. STOPIEŃ II i III W stopniu IIa i IIB z przerzutowym węzłem chłonnym do 2,5

cm radioterapia jest standardem postępowania. W stadium IIB z węzłami przerzutowymi >2,5 cm i w stadium IIC oraz w stadium III o

rokowaniu korzystnym stosuje się 3 cykle wg schematu BEP lub 4 cykle wg schematu EP.

W stadium III o pośrednim ryzyku wznowy stosuje się 4 cykle wg

schematu BEP lub 4 cykle wg schematu VIP(193).

11.2. LECZENIE NIENASIENIAKÓW

Leczenie nienasieniaków przeprowadzamy zależnie od stopnia

zaawansowania i czynników ryzyka.

11.2.1. Stopień I W I stopniu zaawansowania można wyleczyć około 99%

chorych. Ważnym czynnikiem ryzyka wznowy jest obecność

naciekania naczyń krwionośnych lub limfatycznych w obrębie

guza, co wymaga zastosowania leczenia uzupełniającego.

11.2.1.1. Stopień IA Pacjenci bez czynników ryzyka T1N0M0 o niskim ryzyku

nawrotu są poddani aktywnej obserwacji. Nawroty obserwuje się

w 30 %- są to pacjenci z mikroprzerzutami. Występują one w 80 % w

pierwszym roku, w 12% w 2-gim roku, w 6 % w 3-im roku, 1% w 4 i 5 roku. U ok. 35 % pacjentów w czasie nawrotu występują

Strona 59

prawidłowe wartości markerów. Nawrót lokalizuje się w 60% w

przestrzeni zaotrzewnowej, w przypadku 11% pacjentów obserwowana jest duża masa węzłowa(166-170). Pacjenci poddani obserwacji muszą być poinformowani o ryzyku nawrotu i

możliwości zastosowania leczenia ratującego. Chorzy poddani obserwacji muszą być dyscyplinowani do częstych kontroli przez okres 5 lat(124-126). W innym przypadku proponuje się 1 cykl BEP

jako adjuwantową chemioterapię, która ma przewagę nad

limfadenektomią zaotrzewnową z oszczędzeniem nerwów/nerve

sparing retroperiteneal lymph node dissection - NS-RPLND/ w postaci mniejszego ryzyka nawrotu.

11.2.1.2. Stopień IB Pacjenci z czynnikami ryzyka, u których występuje inwazja

naczyń mają 50% ryzyko nawrotu wobec 20% w przypadku braku naciekania. Dlatego naciekanie naczyń krwionośnych lub

limfatycznych jest uznawane za wskazanie do zastosowania leczenia uzupełniającego. Chorzy poddawani są wstępnej

pierwotnej chemioterapii, otrzymują 1 kurs wg schematu BEP.

Należy zwrócić uwagę na możliwość rozwoju potworniaków wolno

rosnących po chemioterapii i ich chemiooporność(138). Zastosowanie ograniczonego schematu tylko do jednego kursu BEP zalecanego od 2015r w porównaniu do wcześniej

stosowanych 2 kursów BEP pozwala osiągnąć te same wyniki

leczenia będąc jednocześnie mniej toksycznym dla pacjenta. Pacjenci negatywnie nastawieni do chemioterapii są poddawani limfadenektomii zaotrzewnowej z oszczędzeniem nerwów (nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection - NS-RPLND). U 30% operowanych stwierdza się obecność przerzutów w węzłach

chłonnych. Nawet jeśli nie zostaną wykazane przerzuty do węzłów

zaotrzewnowych, u 10% tych pacjentów dojdzie do wznowy w odległym narządzie.

W badaniach potwierdzono wyższość 1 kursu wg schematu BEP

nad RPLND- 2 letnie przeżycie bez wznowy po chemioterapii

wyniosło 99,4%, natomiast po RPLND 92,3%(178).

Strona 60

Kontrola po leczeniu jest łatwiejsza i mniej kosztowna po

RPLND niż w przypadku obserwacji po orchiektomii- mniej badań

obrazowych typu TK, mniejsze prawdopodobieństwo wtórnego

nowotworu.

11.2.1.3. Stopień IS W przypadku utrzymujących się podwyższonych markerów

nowotworowych po wykonanej orchiektomii wybór najwłaściwszego postępowania jest ciągle kontrowersyjny. Należy

wybrać pomiędzy 3 kursami BEP a RPLND. Obecność nacieku na naczynia powinno zaważyć nad wyborem chemioterapii, gdyż

prędzej czy później większość pacjentów z naciekiem na naczynia

wymaga podania chemioterapii. Wybór pomiędzy obserwacją i

NS-RPLND jest pozostawiony pacjentom którzy nie chcą poddać

się chemioterapii. W przypadku wykonania NS-RPLND węzły

chłonne zajęte będą w 87%(179,180).

11.2.2. STOPIEŃ II

11.2.2.1. Stopień II-postępowanie przy podwyższonych

markerach W stopniu zaawansowania II A/B przy podwyższonych

markerach stosuje się chemioterapię pod postacią 3 lub 4 cykli wg

schematu BEP.

11.2.2.2. Stopień II- postępowanie przy braku podwyższonych markerów

W stopniu zaawansowania II A/B przy braku wzrostu poziomu markerów dodatkowo przeprowadza się biopsję lub resekcję

pozostałej masy guza(NS RPLND) lub obserwuje, wykonując po 6

tygodniach kontrolne badanie obrazowe. Zmniejszająca się masa

jest prawdopodobnie pozbawiona obecności nowotworu i pacjent pozostaje nadal pod obserwacją(181-183). W przypadku powiększania się masy prawdopodobnie obecny jest w niej

potworniak lub niezróżnicowany złośliwy guz. Zmiany takie w

pierwszej opcji wyboru powinny zostać zakwalifikowane do

wykonania RPLND przez doświadczonego operatora(182).

Strona 61

W przypadku zastosowania powyższych terapii obserwowany

jest porównywalny odsetek wyleczeń ok. 98%. Odmienne pojawiają się natomiast działania uboczne i toksyczne związane z wyborem chemioterapii lub zastosowaniem RPLND(184-191).

Resekcja zaotrzewnowych węzłów chłonnych wykonywana

jest w II stopniu zaawansowania, przy obecności przerzutów

potwierdzonych w badaniu histopatologicznym stosowana jest następnie chemioterapia tj 2 cykle wg schematu BEP. Takie

postępowanie zmniejsza częstość nawrotów do 2 %. Ryzyko

nawrotu poza jama brzuszną i miednicą wynosi 30 % po przeprowadzonej tylko limfadenektomii zaotrzewnowej z oszczędzeniem nerwów(NS-RPLND) bez zastosowania chemioterapii.

Przy NS-RPNLD wykonanej przez doświadczony zespół ryzyko

zaburzeń wytrysku jest niskie. Laparoskopowa RPNLD jest

wykonywana, jednak nie jest procedurą standardową. Stosowana jest w ośrodkach wyspecjalizowanych w laparoskopii(175-177).

11.2.2.3. Stopień II C W tym stopniu zaawansowania w grę wchodzą dwie opcje

postępowania. Jeśli masa guza jest stabilna lub rośnie możemy

mieć do czynienia z potworniakiem lub niezróżnicowanym

złośliwym guzem. W przypadku stabilnego poziomu markerów

wykonuje się RPLND, natomiast przy wzroście markerów nowotworowych z dobrym rokowaniem stosuje się chemioterapię

3 cykle wg schematu BEP oraz wykonuje się resekcję mas

resztkowych. W stopniu IIC z pośrednią lub złą prognozą stosuje się

4 cykle wg schematu BEP lub proponuje się pacjentowi udział w

badaniu klinicznym z użyciem niestandardowych cytostatyków. Leczenie wysokimi dawkami połączone z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych nie ma przewagi nad standardową

chemioterapią(158,192-196).

Strona 62

11.2.3. STOPIEŃ III Pacjenci w tej grupie poddawani są chemioterapii wg

schematu 4 cykle BEP lub 4 PEI(VIP) bądź proponuje się

pacjentom udział w badaniu klinicznym.

Stopień zaawansowania Leczenie I A - Aktywna obserwacja I B - 1x BEP (zwłaszcza gdy obecna

inwazja naczyń) lub -aktywna obserwacja (u chorych z cechą pT2) lub -limfadenektomia zaotrzewnowa z oszczędzeniem nerwów

I S -3 x BEP lub 4 x EP II A (markery w normie) - Biopsja albo

-limfadenektomia zaotrzewnowa z oszczędzeniem nerwów lub -aktywna obserwacja (badanie kontrolne po 6 tygodniach): — remisja — dalsza obserwacja (prowadzona jak w I stopniu zaawansowania) — stabilizacja — limfadenektomia zaotrzewnowa z oszczędzeniem nerwów — progresja i markery w normie — limfadenektomia zaotrzewnowa z oszczędzeniem nerwów — markery powyżej normy — 3 x BEP lub 4 x EP lub 3 x BEP lub 4 x EP

II A (markery powyżej normy), IIB, II C, III (korzystne rokowanie wg IGCCCG)

-3 x BEP lub 4 x EP

III (pośrednie lub niekorzystne rokowanie wg IGCCC

-4 x BEP lub 4 x PEI (VIP)

Tab. 4. Leczenie chorych na nowotwór nienasieniakowy

Strona 63

11.3. LECZENIE NAWROTÓW

Nawroty pojawiające się w trakcie aktywnej obserwacji leczy się

zgodnie z zasadami obowiązującymi w przypadku leczenia pierwotnego.

11.3.1. NASIENIAKI Po radioterapii stosuje się chemioterapię, pacjenci otrzymują

3xBEP/4xEP, lub 4x BEP. Po wcześniejszej chemioterapii stosuje się

chemioterapię lub radioterapię jako leczenie uzupełniające(197-201.

Pacjenci z progresją po cis-platynie mogą otrzymać schematy PEI(VIP),TIP lub VeIP. Nie można podać ponownie

schematu zawierającego bleomycynę.

Pacjentom z opornością na cis-platynę podaje się

chemioterapię zawierającą gemcytabinę, paklitaksel czy

oksaliplatynę w różnych kombinacjach .

W przypadku nasieniaka resekuje się tylko zmiany przetrwałe

powyżej 3 cm, z dodatnim badaniem PET(200).

11.3.2. NIENASIENIAKI Chorzy z progresją, po zastosowaniu chemioterapii z

cisplatyną, leczeni są tak jak chorzy na nasieniaki.

Wystąpienie wznowy cechuje się złym rokowaniem.

W nienasieniakach zmiany resztkowe po chemioterapii są

usuwane chirurgicznie gdy ich średnica przekracza 1 cm i nie towarzyszy im wzrost stężenia markerów(202-213). Zmiany powinny być usunięte w całości w 2-6 tygodni po zakończeniu

chemioterapii(204,205,214-222).

Po zastosowaniu 1 kursu wg schematu BEP 6-10 % zawartości

guza stanowią żywe komórki guza, 50% to dojrzały potworniak, a 40% stanowi martwica(223).

Strona 64

Po resekcji zmian resztkowych, o ile w usuniętym materiale

komórki raka stanowiły poniżej 10% masy guza, pacjenta podaje

się obserwacji. Resekcje zmian resztkowych z utkaniem raka z ponad 10% obecnością komórek guza są na ogół uznawane za

wskazanie do chemioterapii konsolidującej (2 cykle np. wg schematu PEI). Resekcja guza z martwicą ma wartość

diagnostyczną, natomiast resekcja żywego nowotworu lub

potworniaka terapeutyczną.

U wielu pacjentów pozostają resztkowe zmiany dodatkowo w

innych lokalizacjach, najczęściej w płucach. Jeśli jest możliwość

techniczna należy dokonać resekcji wszystkich zmian. Jednak doniesienia badaczy sugerują że zmiany zaotrzewnowe pokrywają

się histopatologicznie ze zmianami w pozostałych lokalizacjach.

Stąd założenie że RPLND powinna poprzedzać torakotomię, ponieważ stwierdzenie w usuniętych masach jedynie martwicy, bez obecności żywych komórek nowotworu pozwala odstąpić od

wycinania przerzutów w innych narządach(139,207,224-226). Wzrost stężenia markerów lub resekcja nieradykalna są

wskazaniami do zastosowania chemioterapii drugiej linii.

Późna wznowa obecna po 2 latach od chemioterapii wymaga natychmiastowego radykalnego wycięcia wszystkich

zmian jeśli jest to tylko technicznie możliwe, niezależnie od poziomu

markerów nowotworowych(174,227,228). Jeśli nie można usunąć

zmiany resztkowej należy wykonać biopsję i zastosować ratującą

chemioterapię; następnie wykonać zabieg. Gdy ten jest

niemożliwy do przeprowadzenia do rozważenia pozostaje radioterapia.

Przy wyczerpaniu opcji leczenia chemioterapią należy

przeprowadzić ratującą operację wycięcia rezydualnych mas

guza nowotworowego(desperation surgery). Przy usunięciu

wszystkich mas przeżycie wolne od nowotworu jest osiągane u 20-25% pacjentów(229-231).

Strona 65

Pacjenci z przerzutami do mózgu w momencie rozpoznania choroby osiągają niskie długoletnie przeżycie rzędu 30-50 %, natomiast w przypadku nawrotu choroby z przerzutami do mózgu przeżycie 5 letnie osiąga tylko 2-5 % pacjentów(232,233). Leczeniem pierwszego wyboru jest zastosowanie chemioterapii ewentualnie w połączeniu z radioterapią, w pojedynczych

przerzutach można wykonać ich operacyjne usunięcie.

11.4. AKTYWNA OBSERWACJA

Rezygnując z leczenia uzupełniającego unika się

niepotrzebnego leczenia, które może wywołać odległe objawy

niepożądane. Pacjenci poddani aktywnej obserwacji muszą

jednak zaakceptować rygor schematu kontroli i wykonywać

badania kontrolne wg schematu przedstawionego poniżej.

Leczenie radioterapią lub chemioterapią, czasami uzupełnioną

limfadenektomią jest wdrażane dopiero po wykryciu wznowy

procesu nowotworowego.

Poniżej przedstawione są schematy kontroli pacjentów leczonych z powodu nowotworu jądra.

U chorych poddanych aktywnej obserwacji w I stopniu zaawansowania klinicznego w przypadku nienasieniaka należy

wykonywać badania wg schematu/Tab. 5/:

Rok 1 2 3 4-5 Badanie fizykalne

x4 x4 x4 1/rok

Markery x4 x4 x4 1/rok RTG klatki piersiowej

x2 x2

TK jamy brzusznej i miednicy

w 3msc, 12msc, 24msc i 36msc

Tab. 5.

Strona 66

Nawroty nienasieniaków występujące w trakcie pierwszego roku po orchiektomii u ok 80% i dotyczą głównie węzłów

chłonnych zaotrzewnowych.

11.4.1. OBSERWACJA PO LECZENIU UZUPEŁNIAJĄCYM

NIENASIENIAKA Schemat badań kontrolnych- I stopień zaawansowania

klinicznego nienasieniaka -pacjenci poddani chemioterapii lub NS- RPLND przedstawia Tab.6:

Rok 1 2 3 4-5 6-10 Badanie fizykalne

x4 x4 x4 1/rok 1/rok

Markery x4 x4 x4 1/rok 1/rok RTG klatki piersiowej

x2 x2 x2


x1 x1 x1 1/rok

Tab. 6.

11.4.2. SCHEMAT KONTROLI I BADAŃ DLA NASIENIAKA W I STOPNIU ZAAWANSOWANIA

Schemat kontroli i badań dla nasieniaka w I stopniu

zaawansowania- aktywna obserwacja po orchiektomii, po leczeniu chemioterapią, radioterapią zawarty jest w Tab. 7:

Rok 1 2 3-5 Badanie fizykalne

x3 x3 x1

Markery x3 x3 x1 RTG klatki piersiowej

x2 x2

KT j. brzusznej i miednicy

x2 x2 36 msc i 60 msc

Tab. 7.

Strona 67

11.4.3. PRERZUTOWE NOWOTWORY JĄDRA Tabela 8 obrazuje schemat kontroli po leczeniu

przerzutowego nowotworu jądra typu nienasieniaka i nasieniaka:

Rok 1 2 3-5 powyżej 6

Badanie fizykalne

x4 x4 2/rok 1/rok

Markery x4 x4 2/rok 1/rok RTG klatki piersiowej

x4 x4 2/rok 1/rok


x2 x2 1/rok gdy potrzeba

TK kl.piersiowej

1/rok 1/rok 1/rok gdy potrzeba

TK mózgu 1/rok 1/rok 1/rok gdy potrzeba

Tab. 8.

11.4.4. ZALECENIA ESMO Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej –

ESMO (Eurpean Society for Medical Oncology) zalecają, aby

u każdego chorego wykonać w 2. i 5. roku obserwacji badania oceniające późne działania niepożądane leczenia (mocznik,

kreatynina, frakcje cholesterolu, trójglicerydy, glukoza, LH, FSH, testosteron).

11.5. SCHEMATY CHEMIOTERAPII W LECZENIU NOWOTWORÓW ZARODKOWYCH

Schematy chemioterapii najczęściej wykorzystywane

w leczeniu nowotworów zarodkowych(schemat przedstawia rodzaj leku, dawki i częstość jego podawania).

Strona 68

· BEP Co 21 dni o Bleomycyna 30 jm. i.v. — dzień 1., 8. i 15. o Etopozyd 100 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5. o Cisplatyna 20 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5.

· EP Co 21 dni o Etopozyd 100 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5. o Cisplatyna 20 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5.

· PEI (VIP) Co 21 dni o Cisplatyna 20 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5. o Etopozyd 75 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5. o Ifosfamid 1200 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5. o Uromiteksan 120 mg/m2 i.v. przed ifosfamidem — dzień 1.,

a następnie wlew ciągły 1200 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3.,

4. i 5. · TIP Co 21 dni

o Paklitaksel 250 mg/m2 i.v. — dzień 1. o Ifosfamid 1500 mg/m2 i.v. — dzień 2., 3., 4. i 5. o Uromiteksan 500 mg/m2 i.v. przed każdym podaniem

ifosfamidu, a następnie po 4 i 8 godzinach po podaniu — dzień 2., 3., 4. i 5.

o Cisplatyna 25 mg/m2 i.v. — dzień 2., 3., 4. i 5. · VeIP Co 21 dni

o Winblastyna 0,11 mg/kg i.v. — dzień 1. i 2. o Ifosfamid 1200 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5. o Uromiteksan 400 mg/m2 i.v. przed podaniem ifosfamidu

w dniu 1., a następnie co 8 godzin — dzień 1., 2., 3., 4. i 5. o Cisplatyna 20 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2., 3., 4. i 5.

Strona 69

12. CEL PRACY

Celem pracy jest ocena wyników leczenia zarodkowych guzów jądra ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju nowotworu, czasu

wykonania oraz rozległości limfadenektomii zaotrzewnowej oraz

zastosowanych elementów leczenia skojarzonego.

Analiza porównawcza uwzględnia grupy chorych poddanych

resekcji węzłów chłonnych z podziałem na podgrupy guzów jądra

typie nasieniaka i guzów nienasieniakowych.

W wyniku przeprowadzonych retrospektywnych badań

oczekuję znaleźć odpowiedź na pytanie czy wobec dostępnej

obecnie skutecznej chemioterapii istnieją przesłanki do

ograniczania rozległości tej operacji.

Strona 70

13. MATERIAŁ I METODA

Badaniem objęto chorych leczonych w Klinice Urologii Akademii

Medycznej w Gdańsku w latach 1990-2009. Dane do pracy zebrano z historii chorób Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku, Poradni

Kliniki Urologii w Gdańsku, Poradni Onkologicznej Wojewódzkiego

Centrum Onkologicznego oraz w dokumentacji odpowiednich Poradni

w których kontynuował swoje leczenie dany pacjent, w których są

przeprowadzane systematyczne kontrole pacjentów z nowotworem

jądra poddanych leczeniu skojarzonemu. Brakujące dane w

dokumentacji uzupełniano poprzez wysłanie ankiety lub kontakt

telefoniczny z pacjentem lub jego rodziną. W przypadku analizy

późnych zgonów oparto się na danych z Urzędu Statystycznego.

Przeanalizowano wyniki 138 chorych w zależności od wieku

pacjenta, miejsca zamieszkania, wykształcenia, umiejscowienia

nowotworu w jądrze prawym lub lewym, zróżnicowania postaci

histopatologicznej nowotworu, stopnia zaawansowania procesu

pierwotnego, czasu wystąpienia nawrotu i wykonania zabiegu RPLND,

oraz rozległości limfadenektomii i zastosowanych elementów leczenia

skojarzonego. Pacjentów podzielono na grupy zależnie od czasu

wykonania limfadenektomii zaotrzewnowej(od roku 1990 do roku 1999

grupa1, po roku 2000 grupa 2) oraz uwzględniając podział na

nowotwory jądra o charakterze nasieniaków - grupa A i nienasieniaków

- grupa B.

Uzyskany materiał poddawano ocenie histo-patologicznej w

Zakładzie Patomorfologii AM w Gdańsku (Kierownik: prof. dr hab.

Andrzej Roszkiewicz, prof. dr hab. Wojciech Biernat).

Do analizy danych użyto programu Statistica.

Strona 71

14. WYNIKI

Analizując 20 letni okres wykonywania RPLND podzieliłam

obserwowanych na grupy zależnie od czasu wykonania

limfadenektomii zaotrzewnowej w grupie 1 i 2 oraz uwzględniając

podział na nowotwory jądra o charakterze nasieniaków- gr A i

nienasieniaków- gr B.

Grupy:

1- 1990r. – 1999r.

2- 2000r. – 2009r.

A- Nasieniaki

B- Nienasieniaki

Grupa 1 obejmuje 94, a grupa 2 -44 pacjentów.

Proporcja mieszkańców miasta do wsi wyniosła 73 /65.

Wiek chorych wahał się od 18 do 78 lat , średnio 32 lat (średnia

wieku była równa medianie), chorzy w grupie 20-40 lat stanowili 85 %

chorych. W grupie 1 limfadenektomię zaotrzewnową wykonano u

chorych którzy mieli średnio 32,1 lat, w grupie 2 wartości te wynosiły-

32,5 lat, odpowiednio dla grupy A-34 lata, dla grupy B-31,8 lat.

Wykres 1. Wiek pacjentów w momencie przeprowadzenia limfadenektomii zaotrzewnowej

0

5

10

15

20

25

30

35

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 80

Lata

Strona 72

Wykres 2. Średnia wieku pacjentów poddanych zabiegowi RPLND w grupie 1 i 2

Wykres 3. Srednia wieku pacjentów poddanych zabiegowi RPLND w grupie A i B

32.1

32.5

30.5

31

31.5

32

32.5

33

GRUPA 1 GRUPA 2

34

31.8

30.5

31

31.5

32

32.5

33

33.5

34

34.5

GRUPA A GRUPA B

Strona 73

Średni czas jaki upłynął od zauważenia przez pacjenta zmian w

jądrze do wykonania orchiektomii wynosił w grupie 1-76 dni, w 2 – 68

dni. Nie różnłi się w sposób istotny.

Tabela 9. Towarzyszące zmiany chorobowe obserwowane w jądrze przed wykonaniem orchiektomii

Wśród pacjentów którzy poddani zostali orchiektomii odnotowano

12 chorych(8,69%) operowanych w dzieciństwie z powodu wnętrostwa.

Wcześniejszy uraz moszny zgłosiło 10 pacjentów(7,24%). Z powodu stanu

zapalnego jądra leczono wcześniej 28 pacjentów(20,28%)

Nowotwór umiejscowił się w jądrze prawym u 67 pacjentów a w lewym u 70. U jednego z pacjentów w momencie rozpoznania

nowotworu potwierdzono obecność nowotworu w obu jądrach.

Tabela 10. Lokalizacja nowotworu

Wszyscy pacjenci przed zabiegiem RPLND poddani zostali orchiektomii.

Grupa A Grupa B

Wnętrostwo Uraz moszny

Stan zapalny

Wnętrostwo

Uraz moszny

Stan zapalny

Grupa 1 1 0 1 7 7 19 Grupa 2 0 0 1 4 3 7 Razem 1 0 2 11 10 26

Grupa A Grupa B Prawe

jądro Lewe jądro

Prawe jądro

Lewe jądro

Oba jądra

Grupa 1 8 6 42 37 1 Grupa 2 2 9 15 18 0 Razem 10 15 57 55 1

Grupa A (Nasieniaki) Grupa B (Nienasieniaki) Grupa 1 14 80 Grupa 2 11 33 Razem 25 113

Tabela 11. Grupy pacjentów

Strona 74

Analizując materiał histopatologiczny po orchiektomii u 138

pacjentów obecność:

· nasieniaka stwierdzono u 25 chorych zakwalifikowanych do RPLND- grupa A

· nowotworów o charakterze nienasieniakowym odnotowano u

113- grupa B

Szczegółowe typu nowotworów obecnych w jądrze umieszone

zostały w tabeli 12:

W przypadku nowotworu jądra obecność potworniaka

samodzielnie albo jako składową zaobserwowano u 47 pacjentów.

Typ Liczba pacjentów

%

rak zarodkowy 44 31,82

nasieniak 25 17,39

rak zarodkowy + nasieniak 15 10,86

rak zarodkowy + potworniak 12 8,69

potworniak niedojrzały 10 7,24

potworniak dojrzały 9 6,52

rak zarodkowy + potworniak+ nasieniak 6 4,34

rak zarodkowy + nabłoniak kosmówkowy + potworniak

4 2,89

rak zarodkowy + guz zatoki endodermalnej + potworniak

3 2,17

nasieniak + potworniak 2 1,44

nasieniak + guz zatoki endodermalnej 1 0,72

rak zarodkowy +guz zatoki endodermalnej 1 0,72

potworniak +guz zatoki endodermalnej 1 0,72

rak zarodkowy +nabłoniak kosmówkowy 1 0,72

nabłoniak kosmówkowy 1 0,72

mieszany guz zarodkowy obejmujący 4 rodzaje nowotworów

1 0,72

Leydigioma 1 0,72

Sertolioma 1 0,72

Tabela 12

Strona 75

Mieszane guzy zarodkowe(Mix germ cell tumor) obejmujące co

najmniej 3 typy histologiczne wystąpiły u 12 pacjentów, 4 typy

histologiczne obecne były u 1 chorego.

U dwóch pacjentów nowotwór wystąpił również w drugim jądrze,

jednak o innym typie histopatologicznym.

Analizując kwalifikacje pacjentów do RPLND jako procedury

diagnostyczno-leczniczej do oceny zaawansowania choroby

zastosowano klasyfikację TNM. W odpowiednich grupach w zależności od stopnia zaawansowania miejscowego chorzy stanowili w 1 grupie: I-22(23,4%), II-46(49%),III-26(27,6%). Wartości te

w latach 2000-2009( grupa 2) wynosiły odpowiednio dla stopnia I-go-8(18,2%), II-go-18(40%), III-go -17(38,6%), IV-go-1(2,3%).

Wykres 4. Stopień zaawansowania miejscowego nowotworu(T) chorych poddanych

RPLND

30

64

43

1 0

10

20

30

40

50

60

70

T1 T2 T3 T4

Strona 76

Wykres 5. Stopień zaawansowania miejscowego nowotworu(T) chorych poddanych

RPLND dla grupy 1 i 2.

Wykres 6. Stopień zaawansowania miejscowego nowotworu(T) chorych poddanych RPLND dla grupy A i B

0

10

20

30

40

50

60

T1 T2 T3 T4

%

Grupa 1

Grupa 2

0

10

20

30

40

50

60

T1 T2 T3 T4

Licz

ba

pa

cje

ntó

w

Nasieniaki

Nienasieniaki

Strona 77

7 chorych poddanych zostało limfadenektomii zaotrzewnowej

bez zastosowania uprzednio chemioterapii traktując ją jako procedurę

diagnostyczno-leczniczą.

Dotyczyło to 5 pacjentów z grupy 1( materiał histopatologiczny po

orchiektomii zawierał obraz Leydigioma, Sertolioma i potworniaka u 3

pacjentów), do grupy 2 należało 2 chorych ( rak zarodkowy oraz guz zatoki endodermalnej z potworniakiem niedojrzałym.

Pozostali pacjenci którzy zostali zakwalifikowani do RPLND przeszli

wcześniej chemioterapię wg obowiązujących w danym czasie

schematów. W ponad 60% przypadków(83 pacjentów) zastosowano schemat BEP w średnio 3-4 cyklach. Stosowane schematy obejmowały

różne kombinacje. Schematy różniły się w zależności od rodzaju

nowotworu i obowiązujących zaleceń.

Tabela 14. Czas od zakończenia chemioterapii do wykonania limfadenektomii

Czas od zakończenia chemioterapii do RPLND wahał się od 21 dni do 6,7 lat w przypadku późnej wznowy. Najczęściej zabieg był wykonywany po około 2 miesiącach od zakończenia chemioterapii, z medianą 73 dni. Drugi wzrost ilości wykonanych zabiegów RPLND przypadł na grupę pacjentów, którzy poddani byli chemioterapii 4-7 miesięcy wcześniej. Rozkład tych wartości przedstawiony jest w na wykresie poniżej.

Grupa A Grupa B N1 N2 N3 N1 N2 N3 Grupa 1 8 6 - 8 39 33 Grupa 2 2 9 - 3 21 9 Razem 10 15 - 11 60 42

Tabela 13. Rozkład cechy N w poszczególnych grupach

Minimum Maksimum Średnia Mediana Liczebność grupy

Grupa 1 21 dni 6,75 lat 135 dni 73 dnia 94 Grupa 2 25 dni 5,26 lat 140 dni 73 dnia 44

Strona 78

Wykres 7. Czas wykonania RPLND po chemioterapii

Pacjent był kwalifikowany do wykonania NS-RPLND jako leczenie

uzupełniające z powodu obecności przetrwałych mas resztkowych. U

wszystkich 138 pacjentów zastosowano dostęp przezotrzewnowy. Nie korzystano z dostępu piersiowo-brzusznego gdyż zmiany w płucach

obecne przed chemioterapią uległy remisji.

Limfadenektomie zaotrzewnowe wykonywało 3 różnych

operatorów. Ponad 90% operacji usunięcia zaotrzewnowych węzłów

chłonnych wykonał prof. Kazimierz Krajka.

Poniżej znajduje się wykres przedstawiający ilość zabiegów w

poszczególnych latach dla grupy A i B.

0

5

10

15

20

25

30Li

czb

a p

acj

en

tów

dni

Strona 79

Wykres 8. Liczba zabiegów operacyjnych w latach 1990-2009

U 22 pacjentów NS-RPLND wykonano dopiero po zastosowaniu 2 schematów cytostatyków. W grupie 1 stwierdzono obecność takich

chorych 15, w grupie 2- 7 chorych. Wszyscy pacjenci należeli do grupy

nienasieniaków( grupa B).

Radioterapię przed RPLND zastosowano u 7 chorych z

nasieniakiem jądra.

W przypadku nasieniaków 4-ro krotnie po zastosowaniu chemioterapii, jeszcze przed wykonaniem limfadenektomii stosowana

była radioterapia. W tej grupie obserwowano po resekcji tylko w

jednym przypadku ognisko przetrwałe nasieniaka, w pozostałych 3

przypadkach nie stwierdzono histopatologicznie cech nowotworu.

Obecność dużej masy węzłowej w przypadku 15 pacjentów wiązała się z zastosowaniem obustronnej resekcji zmian przerzutowych

w węzłach chłonnych. Dotyczyło to zmian powyżej 5cm (mediana –

10cm).

W przypadku zmian mniejszych, poniżej 5cm zabieg wykonywano

jednostronnie po stronie usuniętego jądra lub ograniczano się do

0

2

4

6

8

10

12

14

Licz

ba

za

bie

gó

w o

pe

racy

jny

ch

Rok

nienasieniaki

nasieniaki

Strona 80

resekcji przerzutowych węzłów chłonnych na podstawie TK i po ich

palpacyjnej identyfikacji.

Dodatkową zaletą wykonania zmodyfikowanej jednostronnej resekcji zmian węzłowych zastosowanej u 123 pacjentów było

oszczędzenie w ten sposób unerwienia współczulnego strony

przeciwnej.

Analizując grupy 1 i 2 wg masy resekowanego guza można

stwierdzić że obecnie resekuje się mniejsze objętości mas resztkowych.

W grupie 1 guzy do 5 cm operowane były u 27 pacjentów(28%),

pozostałe masy węzłowe niejednokrotnie osiągały 11-15cm. W drugiej

grupie zmiany poniżej 5 cm resekowano u 15(34%) chorych.

Wykres 9. Średnie wielkości guza resekowane w poszczególnych latach

Grupa A Grupa B Wielkość

guza – do 5 cm

Wielkość guza – 5-10 cm

Wielkość guza – >10 cm

Wielkość guza - do 5 cm

Wielkość guza – 5-10 cm

Wielkość guza – >10 cm

Grupa 1 8 6 0 19 41 20 Grupa 2 4 5 2 11 17 5 Razem 12 11 2 30 58 25

Tabela 15. Wielkości usuniętych zmian resztkowych

Strona 81

Grupa A Grupa B Wielkość

guza w cm - minimum

Wielkość guza w cm - maximum

Wielkość guza w cm -mediana

Wielkość guza w cm - minimum

Wielkość guza w cm - maximum

Wielkość guza w cm -mediana

Grupa 1 1 6 4 1,5 20 8 Grupa 2 1 14 5 1 14 6

Tabela 16. Średnie wielkości resekowanych mas resztkowych w poszczególnych

grupach

Wykres 10. Mediana wielkości resekowanych guzów

Mediany w obu grupach A i B nie różniły się.

Dokonano również resekcji zmian mniejszych niż 1,5 cm – 6

pacjentów w grupie 1 i 2 pacjentów w grupie 2. Wśród tych

nowotworów w badaniu histopatologicznym obserwowano tylko

ogniska martwicy.

Prawostronny zabieg jednostronnej RPLND obejmował 55

chorych, po stronie lewej wycięto masy resztkowe u 68 pacjentów. U

pozostałych 1 5 wykonano zabieg radykalny.

Strona 82

Tabela 17. Rodzaje RPLND w poszczególnych grupach chorych

Ocena histopatologiczna mas węzłowych usuniętych w trakcie

RPLND ma współdecydujące znaczenie w wyborze dalszego

postępowania.

Rozkład poszczególnych typów histopatologicznych w materiale

uzyskanym po RPLND:

Tabela 18. Typy nowotworów w materiale uzyskanym po RPLND

Grupa A Grupa B Prawa

strona Lewa strona

Radykalny zabieg

Prawa strona

Lewa strona

Radykalny zabieg

Grupa 1 3 11 0 35 36 9 Grupa 2 6 4 1 11 17 5

Razem 9 15 1 46 53 14

Typ nowotworu Liczba pacjentów grA grB

Razem(%)

zmiany martwicze 15 30 45 (32,6)

potworniak 3 41 44 (31,8) rak zarodkowy 18 18 (13)

nasieniak 5 5 10 (7,2)

stan zapalny 1 8 9 (6,5)

potworniak + nowotwór zarodkowy 2 2 (1,4)

potworniak + guz zatoki endodermalnej 1 1 2 (1,4)

torbiel skórzasta 2 2 (1,4)

nabłoniak kosmówkowy 2 2 (1,4)

nasieniak + potworniak + nowotwór zarodkowy 1 1 (0,7)

rak zarodkowy + niskozróżnicowany rak gruczołowy

1 1 (0,7)

mięsak 1 1 (0,7)

chłoniak 1 1 (0,7)

Strona 83

Obraz histopatologiczny materiału z węzłów chłonnych w

przypadku nasieniaka(grupa A) prezentuje się następująco:

· u 5 pacjentów wystąpił nasieniak;

· u 3 potworniak;

· u jednego pacjenta obecny był potworniak i guz zatoki endodermalnej;

· u pozostałych 16 pacjentów nie odnotowano obecności żywego

nowotworu, zanotowano jedynie obecność martwicy lub stanu

zapalnego.

Przy obecności nasieniaka w materiale histopatologicznym u 3 pacjentów zastosowano chemioterapię, 2 chorych zakwalifikowano do

radioterapii. Pacjenci ci pozostają w remisji.

Dominującym obrazem w grupie nienasieniaka(grupa B) po

RPLND w materiale histopatologicznym był:

· potworniak obecny u 41 pacjentów;

· zmiany martwicze lub zapalne wystąpiły u 38 pacjentów, u 2

chorych resekowano torbiel skórzastą; · rak zarodkowy obecny był u 18 pacjentów;

· nasieniak wystąpił w 5 przypadkach.

W przypadku nienasieniaka u 19 chorych po RPLND zastosowano

ponownie chemioterapię. 10 z nich zmarło z powodu nowotworu, jeden

pacjent zmarł z przyczyn niezależnych od nowotworu. Pozostali

pacjenci podlegają kontroli i obserwacji.

U 13 chorych z powodu progresji procesu nowotworowego

wykonano dodatkowo ponownie limfadenektomię zaotrzewnową. U

Liczba pacjentów / ilość % w poszczególnych grupach

Martwica, stan zapalny

Potworniak Żywy nowotwór

Grupa 1 43 / 45,8% 27 / 28,7% 24 / 25,5% Grupa 2 13 / 29,6% 17 / 38,6% 14 / 31,8% Razem 56 / 40,6% 44 / 31,8% 38 / 27,5%

Tabela 19. Analiza histologiczna mas resztkowych usuniętych podczas RPLND

Strona 84

tylko jednego zabieg poprzedzony był chemioterapią z powodu

podwyższonego poziomu markerów nowotworowych. Z grupy tej

zmarło 8 pacjentów.

Jako leczenie uzupełniające po limfadenektomii zaotrzewnowej w

przypadku stwierdzenia nienasieniaka wykonano radioterapię u 1

pacjenta. Pacjet ten żyje.

U 47 pacjentów(34%) potworniak obecny był w jądrze po

orchiektomii. U ponad połowy pacjentów(60%) wystąpił on również w

materiale po limfadenektomii zaotrzewnowej, odpowiednio w grupie 1

stwierdzono jego obecność 17 pacjentów i w grupie 2- 11 pacjentów.

Ogółem w przypadku nienasieniaka po zastosowanej resekcji

zmian resztkowych u 33 pacjentów zastosowano dalsze leczenie

onkologiczne pod postacią chemioterapii lub radioterapii.

Najczęstszym typem nowotworu wśród tych pacjentów był rak

zarodkowy jądra(w 11 przypadkach).

Resekowano zmiany resztkowe w węzłach chłonnych o

wymiarach od 1cm do 20cm. Najmniejsza resekowana zmiana w której obecny był żywy nowotwór miała rozmiar 1,5 cm. Najmniejszy resekowany potworniak miał 1,5 cm wielkości.

Maksymalny wymiar węzłów chłonnych poddanych resekcji wyniósł

20cm. Był to chory poddany uprzednio chemioterapii, w materiale

histopatologicznym po RPLND odnotowano obecność potworniaka.

Nie zaobserwowano postaci pozajądrowych.

Najczęstszą lokalizacją przerzutów były węzły chłonne

zaotrzewnowe. Płuca pierwotnie było zajęte u 10 pacjentów,

obserwowano również pierwotne przerzuty do wątroby w 2

przypadkach, węzłów chłonnych szyi u jednego pacjenta oraz w 2

przypadkach zajęte były węzły chłonne pachwinowe.

U żadnego pacjenta nie była wykonana jednoczasowa resekcja

zmian w płucu czy wątrobie. W wyniku zastosowanej chemioterapii

uzyskano remisję tych zmian.

Resekcja dodatnich węzłów pachwinowych wykonana była u 3

pacjentów. U jednego pacjenta wcześniejsza operacja związana była z

Strona 85

urazem jądra, u 1 nowotwór pierwotnie naciekał skórę jądra, jeden miał

wykonaną wcześniej operację wodniaka jądra.

Nie analizowano czasu trwania operacji ponieważ uzależniony był

od wielu okoliczności takich jak zaawansowanie zmian, stopień

odpowiedzi na chemioterapię lub radioterapię, typu zabiegu i

operatora.

W czasie operacji RPLND wystąpiły następujące powikłania

operacyjne: uszkodzenie żyły głównej dolnej zakończone

protezowaniem naczynia, uszkodzenie żyły nerkowej lewej zakończone

nefrektomią oraz uszkodzenie aorty w miejscu odejścia tętnicy

kreskowej dolnej które opanowano szwem naczyniowym.

Do innych powikłań śródoperacyjnych należą drobne uszkodzenia

ścian jelit które skutecznie zapatrywano szwami.

Konieczność przetoczenia preparatów krwii zaistniała u 15 pacjentów.

Powikłania pooperacyjne nie miały istotnego znaczenia

klinicznego. Były to: opóźniony powrót perystaltyki do 2-3 dni po

operacji, przedłużony wyciek chłonki po drenażu do 6-7 dni u 5

chorych.

Reoperację wykonano w jednym przypadku z powodu

obniżających się parametrów morfologii, nie znaleziono jednak jednego

miejsca krwawienia, stwierdzając jedynie powierzchniowe krwawienie z

okolicy operowanej.

Nie odnotowano powikłania pod postacią zropienia rany jak

również przypadków ewenteracji pooperacyjnej.

Żaden z chorych nie zgłosił się do Kliniki z powodu przepukliny w ranie

pooperacyjnej.

U większości pacjentów starano się wykonać NS-RPLND

oszczędzając unerwienie współczulne z różną skutecznością.

Szczególnie trudno jest zachować unerwienie współczulne w trakcie

wykonywania radykalnych obustronnych operacji w bardzo zaawansowanych zmianach. Niepłodność zgłosiło w 1 grupie 35%, a w

drugiej tylko 5 % operowanych. Przejściowy brak ejakulacji trwający

Strona 86

nawet do jednego roku wystąpił u 48 % pacjentów grupy 2 poddanych

procedurze NS-RPLND.

Czas pobytu pacjenta w Klinice Urologii po operacji wynosił na

ogół od 5 do 7 dni i był podobny w grupie 1 i 2.

W wyniku leczenia skojarzonego chemioterapii lub radioterapii i limfadenektomii zaotrzewnowej całkowitą remisję zanotowano w

przypadku 118 chorych, stanowiąc przeżycie wolne od nowotworu

85,5%.

Spośród 38 pacjentów w wyniku progresji procesu podstawowego

i niepowodzenia po ratującej terapii 18 pacjentów(13%) zmarło, z czego w grupie 1 było 13 pacjentów, w grupie 2 -5. W 2 przypadkach

doszło do wznowy i zgonu ponieważ pacjenci odmówili dalszego

leczenia uzupełniającego i nie stawiali się na wizyty kontrolne. Pozostali

pacjenci pozostają w remisji.

Tabela 20. Analiza zgonów w poszczególnych grupach

11 pacjentów zmarło z przyczyn nie związanych z nowotworem. 2

pacjentów należało do grupy A, nasieniaka, pozostali pacjenci z tej

grupy żyją. Trzy osoby zmarły w wyniku urazów komunikacyjnych, o

pozostałych chorych brak wiarygodnych danych.

107 pacjentów poddanych zostało dalszej obserwacji. W gr1 znajduje się 73 pacjentów, z czego do grupy A należy 14 pacjentów, do

grupy B 56 pacjentów. Natomiast grupa 2 obejmuje 34 pacjentów, z

czego 11 pacjentów jest w grupie A, a 26 stanowi grupę B.

Grupa A Grupa B

Zgony z przyczyn nienowotworowych

Zgony z przyczyn nowotworowych

Zgony z przyczyn nienowotworowych

Zgony z przyczyn nowotworowych

Grupa 1 1 - 9 14 Grupa 2 1 - - 6 Razem 2 - 9 20

Strona 87

15. DYSKUSJA

Prowadzona przez prof. Kazimierza Adamkiewicza Katedra i Klinika

Urologii AM w Gdańsku była w latach 1975-1987 czołowym ośrodkiem

klinicznym w Polsce zajmującym się leczeniem nowotworów jądra.Dzięki

ścisłej współpracy ze specjalizującymi się w tym zakresie klinikami

niemieckimi a szczególnie z prof. W. Vahlensieckiem z Bonn w gdańskiej

klinice wdrażano nowoczesne metody leczenia tych nowotworów, uwzględniając między innymi radykalna limfadenektomię

zaotrzewnową oraz chemioterapię. Począwszy od 1990 roku po zmianie

kierownika kliniki leczenie nowotworów jądra nadal pozostawało w polu

zainteresowania zespołu. W ciągu następnych lat wskutek gromadzenia własnych doświadczeń, zmieniających się trendów w światowej urologii

oraz rozwoju ośrodków onkologicznych które przejęły chemioterapię

zmieniały się wskazania, taktyka i metody leczenia guzów jądra. W

początkowym okresie kluczową rolę w nim odgrywała limfadenektomia zaotrzewnowa. Stopniowo modyfikowano jej zakres i znacznie

ograniczano wskazania do jej wykonania, dlatego uznano za celowe

ocenienie jaki miało to wpływ na skuteczność leczenia nowotworów jak

i ilość powikłań. Analizą objęto jedynie leczenie zarodkowych nowotworów jądra ponieważ stanowią one 92% wszystkich guzów.

Pozostałe, bardzo rzadkie nowotwory wychodzące z podścieliska, bądź

przerzutowe stanowią odrębny, mniej istotny problem kliniczny.

Średnia wieku operowanych chorych nie uległa istotnej zmianie w

okresie analizowanych 20 lat i wynosiła około 32lata, potwierdzając ogólnie przyjętą opinię, że nowotwory zarodkowe jądra są domeną

ludzi młodych. Potwierdziło się również twierdzenie, że guzy

nasieniakowe występują u chorych starszych niż nienasieniakowe, wiek

pacjentów podczas RPLND wynosił średnio odpowiednio 34 lata i 31,8

lat dla obu grup.

Natomiast fakt, że analizowano jedynie chorych z zarodkowymi guzami jądra poddanych RPLND spowodował, że chorzy z guzami

nienasieniakowymi byli znacznie liczniejsi i stanowili 82% badanych.

Analiza danych z wywiadów wykazała niepokojącą tendencję

utrzymywania się przeszło 2 miesięcznego okresu od zauważenia przez

Strona 88

chorego zmian w jądrze do zgłoszenia się do lekarza. Prawdopodobnie

stopień zaawansowania nowotworu zależy od świadomości zdrowotnej

młodych mężczyzn i wiedzy ich partnerek. Do jednostkowych należą

przypadki wykrycia guzów jądra podczas rutynowego badania USG. W

celu podniesienia świadomości zagrożenia nowotworem jądra powinna

być przeprowadzana szeroka akcja uświadamiająca podobnie jak

miało to miejsce w raku piersi u kobiet. Jądra jak mało który narząd jest

doskonale dostępny badaniu palpacyjnemu dlatego propagowanie w

mediach samokontroli mężczyzn i natychmiastowe zgłaszanie się do

lekarza miałoby istotny wpływ na wczesne rozpoznanie a tym samym

na wyniki leczenia. Brak kontroli i lekceważenie pojawiających się w

jądrze zmian ma związek z niewiedzą, brakiem ubezpieczenia,

dostępem do specjalisty lub źle pojętym wstydem, stąd wielka rola jaką

odgrywać może Internet dając poczucie intymności i anonimowości.

Młodzi pacjenci nadal przychodzą do gabinetu z bardzo

zaawansowanym procesem nowotworowym, ponieważ stopień

zaawansowania miejscowego nowotworu(T= lub > 2) dla grupy 1

wynosi 76,5% a grupy 2 aż 82 %. Zaawansowaniu miejscowemu

towarzyszy nasilenie zmian przerzutowych w węzłach chłonnych.

Zmiany ocenione jako N2 i N3 występują w momencie rozpoznania

choroby odpowiednio u 83% i 89% w grupie 1 i 2.

Podnosząc stan świadomości zagrożenia nowotworem jądra

zarówno w społeczeństwie jak i u lekarzy szczególną uwagę należy

zwrócić na stany chorobowe usposabiające do jego wystąpienia. W

badanej grupie chorych aż 9% było operowanych w dzieciństwie z

powodu wnętrostwa, uraz podawało 7,2 %, a aż 20 % leczonych było

wcześniej z powodu zmian zapalnych. Nie obserwowano chorych z

jądrem położonym poza moszną i kanałem pachwinowym.

Analizując typy nowotworów stwierdzane badaniem

histopatologicznym w jądrze uderza odbiegająca od ogólnie podawanej częstości nowotworów mieszanych wynosząca przeszło 35%

przypadków oraz niewielka ilość czystych nasieniaków. Jest to

spowodowane prawdopodobnie ograniczeniem analizy chorych do

poddanych później limfadenektomii zaotrzewnowej oraz

doskonaleniem diagnostyki histopatologicznej.

Strona 89

Pod koniec lat 80-tych ubiegłego wieku ze względu na toksyczność chemioterapii oraz ograniczoną dostępność nowoczesnych badań wskazania do wykonywania RPLND były szerokie, a operację traktowano jako diagnostyczno-leczniczą. Kazimierz Adamkiewicz w swej pracy podsumowującej prawie dwudziestoletnie doświadczenie Kliniki Urologii AMG stwierdza: „chorych sklasyfikowanych w stadium T1-3 N1-2 M0 kwalifikujemy z reguły do limfadenektomii zaotrzewnowej”(234). Podobnie Jerzy Zieliński opisał w jedynej dostępnej wówczas urologom polskim nowoczesnej monografii „Urologia onkologiczna” z 1987roku. Autor sformułował tezę „biorąc jednak pod uwagę że tak częste określanie znaczników i wykonywanie TK możliwe jest tylko w nielicznych ośrodkach, a w Polsce niemal nigdzie, że powikłania po limfadenektomii pozaotrzewnowej są niewielkie, śmiertelność pooperacyjna w przypadkach z niewielkimi przerzutami lub bez przerzutów bliska zeru, że 5-letnie przeżycia są w okresie T1N0MO po limfadenektomii niemal stuprocentowe oraz że powikłania po ewentualnej chemioterapii są nieraz poważne- należy przyjąć, że u nas powinien nadal obowiązywać dogmat o konieczności pozaotrzewnowej limfadenektomii w każdym przypadku nienasieniakowego guza jądra”(235).

Z początkiem lat dzięwięćdziesiątych zaczęto odstępować w klinice od tej zasady. Powodem tego były zmieniająca się zalecenia amerykańskiego i europejskiego towarzystwa urologicznego i bardzo aktywna postawa polskich onkologów a szczególnie Grzegorza Madeja optujących za ograniczeniem wskazań do RPLND we wczesnych stadiach nowotworu. Równocześnie nowoczesne badania laboratoryjne i obrazowe stały się bardziej dostępne a chemioterapia, którą przejęły rozwijające się oddziały onkologiczne mniej toksyczna. Zaobserwowano również że aktywnej obserwacji w stopniu I w 30% przypadków towarzyszy ujawnienie się przerzutów w węzłach chłonnych, a obustronna lub zmodyfikowana RPLND obarczana jest 2% ryzykiem nawroty jęsli uzupełniona była chemioterapią, natomiast 31% ryzykiem nawrotu jeśli nie zastosowano chemioterapii w przypadku obecności żywego nowotworu w material po RPLND. Stąd wskazania do RPLND stopniowo ograniczano w stadiach N0-N1 do chorych którzy ze względów zawodowych lub bądź charakterologicznych nie gwarantowali systematycznej kontroli i nie zgadzali się na chemioterapię przy obecności czynników ryzyka rozsiewu w histologicznym badaniu guza. Dlatego w przytłaczającej większości chorych RPLND wykonywano po wcześniejszej chemioterapii a jedynie 7 chorych poddanych było operacji jako procedurze diagnostyczno-terapeutycznej(5 w grupie 1 i 2 w grupie 2).

Strona 90

Według większości autorów, RPLND powinna być stosowana przy

przetrwałych masach resztkowych (nasieniak>3cm, nienasieniak >2cm)

w okresie do 3 miesięcy od zakończenia chemioterapii(204,205,214-222).W obu grupach chorych 1 i 2, a więc w przeciągu 20 lat był on

znacznie dłuższy od zalecanego okresu. Co prawda mediana wyniosła

dla obu grup 73 dni to jednak średnio chorzy operowani byli po 4-5

miesiącach. Jeśli się weźmie pod uwagę, że chorzy kierowani przez

onkologów do kliniki urologii celem RPLND przyjmowani byli poza kolejnością oczekujących, za opóźnienie w wykonaniu zabiegu

odpowiadają ci pierwsi. Trudno ocenić jaka była zwłoka z winy

pacjenta. Można wyrazić nadzieję, że utworzenie

wielospecjalistycznych zespołów w ramach tzw. „pakietu

onkologicznego” poprawi tą sytuację.

Badanie histopatologiczne materiału usuniętego w czasie

operacji RPLND wykazało zdecydowną przewagę ilości przypadków

braku nowotworu(40,6%) bądź obecność potworniaka(31,8%). W

pozostałych przypadkach znajdowano żywe komórki nowotworów złośliwych(27,6%). Są to dane odbiegające od doniesień innych

autorów(223).

Analiza danych dotycząca powikłań śródoperacyjnych i

pooperacyjnych pozwala stwierdzić że operacja RPLND wykonywane w

wyspecjalizowanych ośrodkach jest zabiegiem bezpiecznym. Poza

trzema poważnymi powikłaniami śródoperacyjnymi, które rozwiązano pomyślnie pozostałe były mało istotne. Śmiertelność pooperacyjna była

zerowa.

Nie obserwowano przypadków ewenteracji, zropień rany ani

przepuklin pooperacyjnych. Tak dobre wyniki uzyskano dzięki

wypracowaniu metody zamykania powłok jamy brzusznej polegającej na stosowaniu szwu ciągłego otrzewnej i pochewki mięśni prostych

brzucha wzmacnianego szwami materacowymi przedniej ściany

pochewki, szwów tkanki podskórnej I ciągłemu szwowi skóry.

Nie obserwowano również ograniczonych śródotrzewnowych

zbiorników chłonki bądź jej wycieku przez ranę pooperacyjną lub miejsce wyprowadzenia drenu. Tak dobre wyniki uzyskano dzięki

połączeniu różnych technik polegających na klipsowaniu większych

naczyń chłonnych, stosowaniu kleju tkankowego w formie sprayu oraz

Strona 91

preparowaniu mas martwiczych z użyciem aparatu zamykającego

naczynia(Ligasure). Po RPLND zakładano drenaż ssący Redona, w

drugiej dobie przechodzono na drenaż bierny by zmniejszyć uratę

chłonki. W trzeciej dobie usuwano dren by nie wykształcił się kanał

przetoki skórnej i naklejano woreczek urostomijny w miejscu

wyprowadzenia drenu.

Zastosowanie tej techniki oraz stopniowe ograniczanie zakresu zabiegu złożyły się na ograniczenie ilości powikłań chirurgicznych.

Podobne wyniki odnotowano w pracy Sandry Seseke, gdzie

podkreślano zalety RPLND polegające na małej śmiertelności

śródoperacyjnej i pooperacyjnej, nieistotnych powikłaniach pozabiegowych w postaci limfocele oraz braku konieczności

przetaczania krwii(236).

Trudno porównywać czas trwania operacji w poszczególnych

grupach chorych gdyż zależał on od zaawansowania choroby,

zastosowanej metody operacji oraz prób zaoszczędzenia unerwienia

współczulnego.

Bardzo istotnym powikłaniem dla młodych mężczyzn w wyniku

przeprowadzonej operacji RPLND jest utrata bądź zaburzenia ejakulacji.

W ostatnich dziesięcioleciach urolodzy starali się pogodzić radykalność

operacji z zachowaniem unerwienia współczulnego regulującego tym

aktem. Początkowo radykalna obustronna operacja zastąpiona została w dobranych przypadkach tak zwaną zmodyfikowaną jednostronną o

ograniczonym zasięgu, następnie uzupełnioną identyfikacją nerwów,

zwojów i splotów współczulnych w celu uniknięcia ich uszkodzenia( tzw.

nerve-sparing RPLND).

Przeważa opinia, że powikłania w postaci uszkodzenia unerwienia

współczulnego są obecnie rzadkie, gdyż zazwyczaj resekcji węzłów

chłonnych dokonuje się tylko po jednej stronie a jednostronne

uszkodzenie unerwienia nie powoduje zaburzeń ejakulacji i aspermii

(237).

Analizując niepłodność w wyniku przeprowadzonego RPLND

trzeba przyznać, że zebrane dane mają ograniczoną wartość. W historiach chorób, szczególnie w latach 90-tych brak jest informacji

dotyczących płodności leczonych czy jakości ich nasienia oraz jakości

Strona 92

erekcji. Niełatwym jest też porównanie obu grup pod tym względem

ponieważ w 1 grupie resekowano większe zmiany co było obarczone

większą możliwością uszkodzenia nerwów po obu stronach. U większości

pacjentów starano się wykonać operację oszczędzającą unerwienie

współczulne z różną skutecznością.

Niepłodność w grupie 1 wystąpiła u 35%, a w drugiej jedynie u 5%.

Te dane odzwierciedlają tendencję zmniejszania się częstości powikłań

ejakulacji obserwowaną w innych badaniach. Podobnie jak w 1 grupie

z lat dziewięćdziesiątych Rabbani podał, że 50 % pacjentów

zachowało zdolność ejakulacji(204) a Coogan donosił że 76%

pacjentów miało zdolność ejakulacji(238).

Zarówno radykalny jak i zmodyfikowany zabieg przeprowadza się

obecnie z oszczędzeniem nerwów współczulnych uzyskując według

Allena Sim znaczny odsetek chorych o niezaburzonej ejakulacji 79-

83%(128,129). Operacja ta znacząco zredukowała ale nie

wyeliminowała problemów z ejakulacją, chociaż w ostatnich

doniesieniach Albers podaje, że udaje się uzyskać zdolność do

ejakulacji u 95% operowanych(239). Podobne wyniki uzyskaliśmy u

chorych w grupie 2, chociaż 48% pacjentów w tej grupie zgłaszało

przejściowy brak ejakulacji trwający nawet do jednego roku. Należy

odnotować, że w historiach chorób pacjentów 2 grupy coraz częściej a

ostatnio rutynowo znajduje się informacja o płodności pacjenta,

wynikach badań nasienia, oraz informuje się pacjenta o celowości

przechowania nasienia w banku czy możliwości protezowania jądra.

Negatywną stroną RPLND jest trudność wykonania zabiegu nawet

dla doświadczonego chirurga, problem nasila się gdy zabiegi tego typu

w danym ośrodku przeprowadzane są stosunkowo rzadko(240).

Według Europejskiego Towarzystwa Urologicznego ośrodki z

doświadczeniem to takie w których dokonuje się limfadenektomii

zaotrzewnowej w ilości powyżej 5 na rok(12-14). W ośrodku w Gdańsku

średnio wykonano ich 7,55/rok, ponieważ łącznie w analizowanym

okresie wykonano 151 operacji. Zabiegi przeprowadzało 3 urologów,

większość operacji wykonał jeden operator -ponad 90 %.

Ujemną stroną RPLND jest duże ryzyko nawrotu choroby po

zabiegu również w grupie chorych o niskim stopniu zaawansowania.

Strona 93

Nawet przy obecności ujemnych węzłów chłonnych wynosi ono 10%, a

ok. 1-2 % z tych pacjentów zginie na skutek dalszego rozwoju choroby.

Z opracowania wynika że wśród 138 pacjentów po

limfadenektomii zastosowano ponownie chemioterapię u 17 chorych-

w przypadku grupy 1 u 13 pacjentów i tylko wśród nienasieniaków . W

grupie 2 było 4 chorych- 3 pacjentów w grupie nienasieniaków, grupę

nasieniaka stanowił 1 pacjent.

Problemem pozostają małe zmiany w węzłach poniżej 1 cm.

Dojrzały potworniak w takich zmianach znajdywany był w 22%, a żywy

nowotwór podając za Tarinem i Janetschekiem w 9,4% (241,242). W

przypadku tak małych zmian wymienieni autorzy i Heidenreich zalecają

ich resekcję jeśli tylko w guzie jądra obecne były komórki

potworniaka(243). W naszym ośrodku nie był obecny żywy nowotwór w

zmianach poniżej 1 cm.

Osanto podaje że pacjenci którzy osiągnęli całkowitą remisję

zmian(poniżej 1 cm) z normalizacją markerów nowotworowych nie

wymagają PC-RPLND(244), choć jak już wcześniej wspomniałam istnieje

rekomendacja EGCCCG żeby usuwać wszystkie istniejące resztkowe zmiany. Wiąże się to z tym, iż nie można przewidzieć w żaden dostępny

sposób charakteru zmian przetrwałych. Obecność w zmianach poniżej

1 cm w 6-7 % żywych komórek guza i potworniaka w 23-28% podają

Oldenburg i Carver(245,246). W naszym materiale po RPLND znaleziono potworniaka w 31,8%. Obecność żywego guza wystąpiła u 38

chorych(27,5%). U 56 pacjentów (40,6%) – nie stwierdzono nowotworu w

materiale histopatologicznym po RPLND. Jednak u 4 pacjentów (2,9%)

po dwóch pacjentów w grupie 1 i 2 i tak doszło do późnej wznowy z

czego jeden z tych chorych zmarł.

Odnosząc się do materiału zebranego przeze mnie można

zgodzić się z twierdzeniem aby zawsze resekować resztkowe masy

węzłowe jeśli w materiale histopatologicznym po usunięciu jądra był

obecny potworniak. Wśród wszystkich nowotworów jąder u 47

pacjentów u których znajdował się potworniak, w materiale po

limfadenektomii był obecny u 28 pacjentów. Procentowo udział ten

stanowi 61%. Jeśli w jądrze obecny był chociaż element potworniaka w

ponad połowie tych przypadków w resztkowych masach również

stwierdzano jego obecność.

Strona 94

Radioterapia nie jest obecnie metodą stosowaną w leczeniu

nienasieniaków ponieważ wykazują one ograiczoną promieniowrażliwość. W przeszłości całkowite zniszczenie nowotworu

obserwowano tylko w zmianach małych, do 2 cm(40,41,43,44).

Wśród analizowanych pacjentów od roku 1990 u jednego

pacjenta z nienasieniakiem zastosowano radioterapię- po drugiej

limfadenektomii. W materiale histologicznym w jądrze obecny był

nasieniak, w węzłach chłonnych potworniak, jednak z powodu

utrzymującej się podwyższonej wartości jedynie αFP chorego poddano

radioterapii. Do tej pory pacjent jest pod stałą obserwacją bez cech

wznowy.

Radioterapia była zastosowana u pacjentów z nasieniakiem - u 7

pacjentów przed wykonaniem RPLND, po chemioterapii a przed RPLND była zastosowana u czterech chorych. Po Rplnd radioterapię

uzupełniającą otrzymało 2 chorych w przypadku gr A.

Zmiany resztkowe najczęściej są mniejszych rozmiarów niż przed

chemioterapią polepszając warunki operacji co jest niewątpliwie

zasługą cytostatyków.

W gdańskiej klinice najmniejsza resekowana zmiana miała 1cm,

najmniejsza zmiana w której był żywy nowotwór miała 1,5 cm,

najmniejszy resekowany potworniak miał 1,5 cm wielkości.

Według obecnie obowiązujących zaleceń Europejskiego

Towarzystwa Urologicznego należy resekować zmiany przetrwałe po

chemioterapii przy prawidłowym poziomie markerów, jeśli przekraczają

rozmiarem 2 cm w przypadku nienasieniaka i 3 cm w nasieniakach. Nie mniej dyskusyjne pozostaje wykonywania RPLND u chorych z chorobą

resztkową o wymiarze 1 cm i poniżej 1 cm. U chorych tych ryzyko

stwierdzenia zmian złośliwych w usuniętym materiale jest mniejsza niż 5%

(213). Stephen Riggs uważa za celowe wykonywanie operacji przy zmianach większych niż 1 cm(247). U naszych chorych najmniejsza

resekowana zmiana miała średnicę 1 cm i niezawierała żywych

komórek nowotworowych ani elementów potworniaka.

W badaniu Ehrlich opublikował dane, które podają że u 9%-(12

pacjentów) pojawiły się w 15,5 letniej obserwacji małych zmian poniżej

1 cm wznowy nowotworu, z czego tylko połowa miała wznowę w

Strona 95

węzłach chłonnych. Spośród tych pacjentów 4 zmarło(248). W

analizowanym materiale RPLND zmian poniżej 1,5 cm dokonano u 3 pacjentów. W żadnym nie stwierdzono obecości nowotworu, u

żadnego z tych pacjentów nie doszło do wznowy.

Należy zaznaczyć, że większość pacjentów jest prowadzonych w

okresie późniejszym przez onkologów i nie wszyscy zgłaszają się na

kontrole urologiczne. To onkolog podejmuje decyzje o celowości

wykonania RPLND dlatego nie wiadomo ilu chorych pozostaje w

obserwacji ze zmianami poniżej 5 cm.

W długoletniej obserwacji w przedstawionej pracy nie wykazano

jak do tej pory rozwoju innego nowotworu. Albers ze

współpracownikami zwraca jednak uwagę na istnienie ryzyka indukcji

rozwoju drugiego nowotworu(249).

Zdaniem Allena Sima i współpracowników w zaawansowanych

stadiach zalecana jest obustronna konwencjonalna RPLND z

zaoszczędzeniem nerwów którą powinno przeprowadzać się rutynowo.

Zdaniem autorów modyfikację metody powinno stosować się u

wyselekcjonowanych pacjentów ze zmianami o małej objętości(250). W naszym ośrodku w przypadku tylko 10 % - 15 pacjentów miało

wykonaną obustronną radykalną limfadenektomię zaotrzewnową, a

pozostali 89%- 123 pacjentów miało zabieg jednostronny. Nie

zaobserwowano inwazji nadwnękowej w analizowanym materiale.

Zwiększenie ilości wyciętych węzłów nie zwiększa szansy wykrycia

nowotworu w węzłach chłonnych, jednak większe pole resekcji z

zachowaniem dokładności może zwiększyć szanse wycięcia

mikroprzerzutów i zredukować ryzyko wznowy(251). Analizując nasz

materiał histopatologiczny w 8 przypadkach żywe komórki

nowotworowe były w tkance otaczającej węzły chłonne, dlatego

należy zgodzić się z tezą wcześniejszą i zawsze kierować się zasadą żeby

jeśli to tylko możliwe usunąć wszystkie ‘tkanki’ w resekowanym

przedziale. W tutejszym ośrodku zabieg ten nazwano operacją

walizkową, gdyż po dokładnym „oczyszczeniu” aorty i żyły głównej

dolnej można było je przyrównać do rączki od walizki.

Resztkowe masy pozaotrzewnowe powinny być w całości

wycięte. Zmiany w innych narządach powinny być usunięte

Strona 96

równocześnie jeśli tylko jest to możliwe technicznie. Przerzuty

resekowane z płuc, śródpiersia, węzłów nadobojczykowych i zaotrzewnoych mogą i jak podają opracowania różnią się między sobą

budową histopatologicznną. Można jedynie odstąpić od resekcji zmian

w drugim płucu jeśli w materiale z pierwszego stwierdzono martwicę

(252). U pacjentów w analizowanej grupie nie resekowano zmian w płucach, w szyi czy wątrobie, gdyż uległy one remisji dzięki

zastosowanej chemioterapii.

Zastosowanie biopsji resztkowych zmian po pierwotnej RPLND

można wykonać w przypadku negatywnych markerów

nowotworowych, oraz gdy w badaniu obrazowym nie cech potworniaka( masy torbielowate) ani nie stwierdzono jego obecności w

wycięty w czasie RPLND tkankach potwierdzając obecność jedynie

martwicy lub włóknienia o co postulują badacze na czele ze

Stephenem Riggsem(247). W tutejszym ośrodku biopsja zmian

zaotrzewnowych była zastosowana gdy w jądrze w badaniach

obrazowych nie wykazano obecności nowotworu jądra. Biopsja

wykonana była celem ustalenia histopatologicznego charakteru

nowotworu, stosowna była w przypadku pacjentów leczonych po 2009

roku.

Przewagą RPLND nad chemioterapią stanowi chirurgiczna

resekcja chemio opornych potworniaków, które są nieprzewidywalne w

swoim rozwoju. Również mniejsza toksyczność długoterminowa jest

obserwowana jeśli wybierze się RPLND jako uzupełniającą metodę(

236). W zebranym materiale elementy potworniaka po RPLND były

stwierdzone u 49 pacjentów(35,5%) w 1 grupie 28(30%) i 21

pacjentów(47,7%)w 2 grupie.

Z danych literaturowych wynika że wadą zastosowania RPLND jest

jednak „overtreatment” sięgający aż 70 % pacjentów w przypadku I

stopnia zaawansowania nowotworu jądra(236). W naszym materiale niezależnie od stopnia zaawansowania materiał zawierający martwicę

i stan zapalny stwierdzono u 56 pacjentów (40,6%)- w grupie 1

pacjentów było 44(32%), natomiast w grupie 2 było ich 12- (32%). Co

daje w sumie 40 % pacjentów u których operacja nie przyniosła korzyści

choremu.

Strona 97

Zastosowanie chemioterapii opartej na cis platynie w połączeniu z

dokładną limfadenektomią z oszczędzeniem nerwów w zaawansowanych stadiach nowotworu jądra zaowocowało bardzo

wysoką wyleczalnością. Sandra Seseke podała śmiertelność w swojej

grupie pacjentów na poziomie 3,8% (236).

W analizowanym przeze mnie materiale 107 pacjentów pozostaje

wyleczonych w 20 letniej obserwacji. Śmiertelność związana z nowotworem wyniosła 14,5% (20 pacjentów z czego 2 pacjentów nie

kontynuowało leczenia po RPLND),dodatkowo 11 pacjentów zmarło z

przyczyn nie związanych z procesem nowotworowym. W 1 grupie zgon

związany z nowotworem wystąpił u 14 pacjentów (14,9%)(2 pacjentów nie poddało się dalszemu leczeniu). W 2 grupie z powodu nowotworu

zmarło 6 chorych(13,6%).

Wskazania do RPLND są stale ograniczane stwarzając pole do

zastosowania alternatywnego leczenia, jednak w przypadku

zaawansowanych stadiów nowotworu jądra przy dużym ryzyku rozsiewu

choroby jest ona ciągle rekomendowana.

Strona 98

16. WNIOSKI

1. Średni okres czasu jaki upływa od zauważenia zmian w jądrze do zgłoszenia się do lekarza przekracza 2 miesiące i nie zmienia się w ostatnich dziesięcioleciach.

2. Diagnostyczno-lecznicza limfadenektomia zaotrzewnowa (RPLND) w stanach zaawansowania T1N0M0 powinna być ograniczona do wybranych przypadków.

3. Średni czas jaki upływa między inicjującą leczenie chemioterapią a RPLND wynosi 4,5 miesiąca i jest stanowczo za długi.

4. RPLND wykonywana w specjalistycznych ośrodkach jest operacją bezpieczną, obarczoną małą ilością powikłań.

5. Wprowadzenie zmodyfikowanych metod RPLND oraz ograniczenie wskazań do jej wykonywania znacznie zmniejszyło ilość powikłań w postaci zaburzeń ejakulacji.

6. Ograniczenie radykalności i wskazań do wykonywania RPLND w połączeniu z nowoczesną chemioterapią nie pogorszyło wyników leczenia nowotworów jądra.

7. Ścisła współpraca interdyscyplinarnego zespołu: urologa, histopatologa i onkologa oraz dobrze zorganizowana służba zdrowia jest niezbędna do uzyskania sukcesu terapeutycznego.

8. Przed rozpoczęciem leczenia chory z nowotworem jądra powinien mieć wykonane badanie jakości nasienia, być poinformowany o możliwości zdeponowania go w banku i protezowania narządu.

Strona 99

17. STRESZCZENIE

Nowotwory jąder mimo stosunkowo niskiej zachorowalności stanowią poważny problem kliniczny ponieważ są najczęstszym

nowotworem młodych mężczyzn i charakteryzują się wyjątkową

złośliwością. Wdrażanie w ostatnich latach nowych metod

operacyjnych i farmakologicznych oraz uściślanie wskazań do ich

stosowania miało na celu uzyskanie jak najlepszych wyników

terapeutycznych przy równoczesnym ograniczeniu związanych z

nimi powikłań. Postanowiono prześledzić jak ograniczenie

rozległości i wskazań do wykonywania limfadenektomii

zaotrzewnowej(RPLND) wpłynęło na wyniki leczenia i ilość powikań

w Klinice Urologii AM w Gdańsku w latach 1990-2009. Przeanalizowano dane 138 chorych podzielonych na grupy w zależności od okresu leczenia i rodzaju nowotworu.

W grupie 1 operowanych w okresie 1990-1999 znalazło się 94

chorych a w następnym dziesięcioleciu grupa 2- 44. Ilość

nasieniaków, grupa A liczyła 25 chorych a grupa B, nienasieniaków 113. W grupie B aż 36,2% podawało zmiany

usposabiające do powstania nowotworu w postaci wnętrostwa, zaniku w skutek zapalenia bądź urazu.

W obu grupach 1 I 2 niepokojąco długi był okres od

zauważenia zmian w jądrze do zgłoszenia się do lekarza i wynosił

on średnio 76 i 68 dni. U chorych kwalifikowanch do RPLND stopień

zaawansowania miejscowego T był podobny w obu grupach.

Znamienicie mniej było natomiast chorych z zaawansowanymi

zmianami w węzłach chłonnych zaotrzewnowych w grupie 2.

Jedynie 7 chorych w obu grupch poddanych zaostało RPLND bez

uprzedniej chemioterapii, u pozostałych operacja była

uzupełnieniem chemioterapii bądź radioterapii. W usuniętych

zmianach resztkowych najczęściej stwierdzano martwicę,

potworniaka oraz wyjątkowo często 27,5 % żywe komórki

nowotworu złośliwego co odbiega od danych w piśmiennictwie.

Strona 100

Okres jaki upływał od zakończenia chemioterapii do RPLND był

zdecydowanie dłuższy od obowiązujących zaleceń i wynosił

średnio 4,5 miesiąca i był podobny w obu grupach 1 i 2.

RPLND okazała się zabiegiem bezpiecznym, ponieważ doszło

jedynie do 3 poważniejszych powikłań śródoperacyjnych

rozwiązanych przez operatora. Nie było zgonów pooperacyjnych.

Dzięki wprowadzeniu zmodyfikowanych i ograniczonych metod RPLND zmniejszyła się ilość zaburzeń erekcji z 35% w grupie

1 do 5% w grupie 2. W grupie tej przejściowy brak ejakujacji

trwający nawet 1 rok wystąpił u 48 % operowanych.

Wdrożone w analizowanym okresie zmiany w technice operacyjnej i zasadach kwalifikacji do niej nie spowodowały

pogorszenia wyników leczenia. Z powodu nawrotu i progresji nowotworu zmarło w grupie 1- 14 chorych(14,9%) i 6 (13,6%) w grupie 2.

Strona 101

18. PIŚMIENNICTWO 1. Cooper JF, Leadbetter WF,Chute R. The thoracoabominal approach for retroperitoneal gland

dissetion: its application to testis tumors. 1950. J Urol 2002;167(2 Pt 2):920-6 (discussion: 927)

2. Patton JF, Hewitt CB, Mallis N. Diagnosis and treatment of tumors of the testis. JAMA

1959;171(16):2194-8.

3. Donohue JP. Retroperitoneal lympadnectomy:the anterior approach including bilateral

suprarenal-hilar dissection. Urol Clin North Am 1977;4(3):509-21.

4. Donohue JP, Rowland RG. Complications of retroperitoneal lymph node dissection. J Urol

1981;125(3):338-40.

5. Donohue JP, Zachary JM, Maynrad BR. Distribution of nodal metastases In nonseminomatous

testis cancer J Urol 1982;128(2):315-20.

6. Ray B, Hajdu SI, Whitmore WF. Proceedings: distribution of retroperitoneal lymph node

metastases In testicular germinal tumors. Cancer 1974;33(2):340-8.

7. Weissbach L, Boedefeld EA. Localization of solitary and multiple metastases In stage II

nonseminomatous testis tumor as basis for a modified staging lymph node dissection In stage In

I. J Urol 1987:138(1):77-82.

8. Einhorn LH, Donohue JP. Improved chemotherapy In disseminated testicular cancer. J Urol

1977;17(1):65-9.

9. Jewett MA, Kong YS, Goldberg SD, et al. Retroperitoneal lympadenectomy for testis tumor with

nerve sparing for ejaculation. J Urol 1988;139(6):1220-4.

10. Colleselli K, Poisel S, Schachtner W, et al. Nervepreserving bilateral retroperitoneal

lymphadenectomy: anatomical study and operative approach. J Urol 1990;144(2PT 1):293-

7(DISCUSSION:297-8).

11. Damjanov I.: Recent advances In the under standing of the pathology of testicular germ-cell

tumors. World J. Urol., 1984, 2, 12-17.

12. Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP, et al. Impact of the treating institution on survival of patients

with “poor-prognosis” metastatic nonseminoma. European Organization for Research and

Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Collaborative Group and the Medical Research

Council Testicular Cancer Working Party. J Natl Cancer Inst 1999 May;91(10):839-46.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10340903

13. Capitanio U, Jeldres C, Perrotte P, et al. Population-based study of perioperative mortality after

retroperitoneal lymphadenectomy for nonseminomatous testicular germ cell tumors. Urology

2009 Aug;74(2):373-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19501893

14. Fléchon A, Tavernier E, Boyle H, et al. Long-term oncological outcome after post chemotherapy

retroperitoneal lymph node dissection in men with metastatic nonseminomatous germ cell

tumour. BJU Int 2010 Sep;106(6):779-85.

15. La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, et al. Cancer Mortality in Europe, 2000-2004, and an overview

of trends since 1995. Ann Oncol 2010 Jun;21(6):1323-60.


16. Cancer Incidence in Five Continents, Vol IX. Curado MP, Edwards B, Shin R, et al eds. IARC

Scientific Publication 2007, No. 160. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-

online/epi/index.php

Strona 102

17. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, et al. NORDCAN--a Nordic tool for cancer information,

planning, quality control and research. Acta Oncol 2010 Jun;49(5):725-36.


18. Wanderas EH, Tretli S, Fossa SD. Trends in incidence of testicular cancer in Norway 1955-1992.

Eur J Cancer 1995 Nov;31A(12):2044-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8562163

19. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009 JulAug;59(4):225-

49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19474385

20. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review.

J Urol 2003 Jul;170(1):5-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796635

21. Nigam M, Aschebrook-Kilfoy B, Shikanov S, et al. Increasing incidence of testicular cancer in the

United States and Europe between 1992 and 2009. World J Urol 2014 Jul 17 Epub ahead of print]

22. 22.Kuczyk MA, Serth J, Bokemeyer C, et al. Alterations of the p53 tumour suppressor gene in

carcinoma in situ of the testis. Cancer 1996 Nov;78(9):1958-66.


23. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997 Nov;337(4):242-53. [No

abstract available] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9227931

24. Jorgensen N, Rajpert-De Meyts E, Main KM, et al. Testicular dysgenesis syndrome comprises

some but not all cases of hypospadias and impaired spermatogenesis. Int J Androl 2010

Apr;33(2): 298-303. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20132348

25. Lip SZ, Murchison LE, Cullis PS, et al. A meta-analysis of the risk of boys with isolated

cryptorchidism developing testicular cancer in later life. Arch Dis Child 2013 Jan;98(1):20-6.


26. 21. Osterlind A, Berthelsen JG, Abildgaard N, et al. Risk of bilateral testicular germ cell tumours in

Denmark: 1960-1984. J Natl Cancer Inst 1991 Oct;83(19):1391-5.


27. 22. Møller H, Prener A, Skakkebaek NE. Testicular cancer, cryptorchidism, inguinal hernia,

testicular atrophy and genital malformations: case-control studies in Denmark. Cancer Causes

Control 1996 Mar;7(2):264-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8740739

28. 23. Dieckmann KP, Pichlmeier U. The prevalence of familial testicular cancer: An analysis of two

patient populations and a review of the literature. Cancer 1997 Nov;80(10):1954-60.


29. 24. Forman D, Oliver RT, Brett AR, et al. Familial testicular cancer: a report of the UK family

register, estimation of risk and a HLA class 1 sib-pair analysis. Br J Cancer 1992 Feb;65(2):255-62.


30. 25. Weestergaard T, Olsen JH, Frisch M, et al. Cancer risk in fathers and brothers of testicular

cancer patients in Denmark. A population based study. Int J Cancer 1996 May;66(5):627-31.


31. 26. Dieckmann KP, Loy V, Buttner P. Prevalence of bilateral germ cell tumours and early detection

based on contralateral testicular intra-epithelial neoplasia. Br J Urol 1993 Mar;71(3):340-5.


32. Peng X, Zeng Z, Peng S, et al. The Association risk of male subfertility and testicular cancer: A

systematic review. PLoS ONE 4(5):e5591. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19440348

33. 28. Greene MH, Kratz CP, Mai PL, et al. Familial testicular germ cell tumors in adults: 2010

summary of genetic risk factors and clinical phenotype. Endocr Relat Cancer 2010

Mar;17(2):R109-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20228134

Strona 103

34. 29. Lutke Holzik MF, Rapley EA, Hoekstra HJet al. Genetic predisposition to testicular germ-cell

tumours. Lancet Oncol 2004 Jun;5(6):363-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15172357

35. 30. Dieckmann KP, Hartmann JT, Classen J, et al. Tallness is associated with risk of testicular

cancer: evidence for the nutrition hypothesis. Br J Cancer 2008 Nov;99(9):1517-21.


36. 31. Dieckmann KP, Hartmann JT, Classen J, et al. Is increased body mass index associated with the

incidence of testicular germ cell cancer? J Cancer Res Clin Oncol 2009 May;135(5):731-8.


37. Mahalati K., Bilen C.Y.,Ozen H., Aki F.T., Kendi S.: The management of brain metastasis In

nonseminomatous germ cell tumours. BJU Int 1999;83(4):457-61.

38. Witt de R., Roberts J.T., Wilkinson P.M., de Mulder P.H., Mead G.M., Fossa S.D., Cook P., de Prijck

L., Stenning S., Collette L.: Equivalence of three or four cycles of bleomycin, eyopside, and

cisplatin chemotherapy and of a 3 or 5 days Schedule In good-prognosis germ cell cancer : a

randomized study of the European Organization for Research and Coperative Group and the

Medical Research Council. J Clin Oncol 2001;19(6):1629-40.

39. Abeloff M.D.,Armitage J.O. Lichter A.S., Niederhuber J.E.: Clinical oncology Second Edition.

Churchill Livingstone, Philadelphia, 200:1906-1940.

40. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S. A.: Cancer-Principles & Practice of Oncology: 6th Edithion,

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphie, 2001:1491-1915.

41. Madej G. Chemioterapia onkologiczna dorosłych i dzieci. (III), PZWL, Warszawa, 1999:366-380.

42. Orzechowska-Józwenko K.: Zarys Chemioterapii Nowotworów Narządowych i Układowych.

Volumed, Wrocław,2000;235-243.

43. Pawlicki M., Siedlecki P.: Nowotwory układu moczowo-płciowego. Onkologia Kliniczna, red .

Krzakowski M., Borgis, Warszawa, 2001(1):277-283.

44. Pazdur R., Cola L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D.: Cancer management.:A Multidisciplinary

Approach. Fifth Edition, PRR, Huntington, 2001;327-343.

45. Cheville J.C.: Clasification and pathology of testicular germ cell and sex cord-stromal tumoris.;

Urol Clin North Am 1999;26(3):595-609.

46. WHO histological classification of testis tumours, In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA,

eds. Pathology & Genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC

Press, 2004: 218, pp. 212-74.

47. Opot E.N.,Magoha G.A.: Testicular Cancer AT Kenyatta National Hospital Nairobi.: East Afr Med. J.

2000;77(2):80-5.

48. Dickmann K.P., Krain J., Gottschalk W., Buttner P.: Atypical symptoms In patients with germinal

testiculat tumors. Urologe A1994;33(4):325-30.

49. Amidi Sidi A., Chiou R.K., Lange P.H.: Recent reflections on tumor markers. World J. Urol.,

1984,2,18-25.

50. Bosl G.j., Lange P.H., Fraley E.E., Goldman A., Nochornovitz L.E., Rosai J., Waldmann T.A., Johnson

K. Kennedy B.J.: Human chorionie gonadotropin and alphfetoprotein In the staging of

nonseminomatous testicular cancer. Cancer, 1981,47, 328-332.

51. Dunzendorfer U., Jurincic C.: Quantification of Ralpha-fetoprotein and beta-h CG In testis tumor

patients. Urol. Inter., 1987, 42, 248-253.

52. Lange P.H., Winfield H.N.: Biological markers In urologic cancer. Cancer, 1987, 60, 464-472.

53. Zieliński J.: Nowotwory jądra. W: Onkologia urologiczna PZWL, Warszawa, 1986, 303-337.

54. Montie J.E.: Testicular cancer: Diagnosis and staging. Seminars In Urology, 1984, II, 194-203.

Strona 104

55. Richie J.P. : Diagnosis and staging of testicular tumors. Chapter 32. Diagnosis and management of

genitourinary cancer. D. G. Skinner and G. Lieskovski W.P. , Saunders Comp., Philadelphia, 1988,

498-507.

56. Vahlensieck W., Jaeger N.: Diagnostics and therapy of germinal testicular tumors. Urol. Int.,

1985, 40,48-59.

57. Henderson B.E., Ross R.K., Pike M.C.: Epidemiology of testicular cancer. D.G. Skinner and G.

Lieskovski W.P. Diagnosis and management of genitourinary cancer. Saunders Comp .,

Philadelphia, 1988, Chapter 5, 46-51.

58. Mazeman E., Denis L.A., Denis X., Caty A., Rigot J.M.: Tumeurs testiculaires non seminomatouses.

Strategie diagnostique. A propos de cinquante- trois observations. Ann. d’Urol . Paris,

1988,22,345-349.

59. Moul JW. Timely diagnosis of testicular cancer. Urol CLin North Am 2007;34(2):109-17; abstract

vii. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17484916

60. C P. Tumeurs du testicule. Synthèse et recommandations en onco-urologie. [Testicular tumours.

Summary of onco-urological recommendations] [Article in French]. Prog Urol 1993;2:60-4.

61. Wanderas EH, Tretli S, Fossa SD. Trends in incidence of testicular cancer in Norway 1955-1992.

Eur J Cancer 1995 Nov;31A(12):2044-8

62. Germa-Lluch JR, Garcia del Muro X, Maroto P, et al. Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG).

Clinical pattern and therapeutic results achieved in 1490 patients with germ-cell tumours of the

testis: the experience of the Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG). Eur Urol 2002 Dec;42(6):553-

62.

63. Klein EA. Tumour markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993 Feb;20(1):67-73.


64. Javadpour N. The role of biologic markers in testicular cancer. Cancer 1980 Apr;45(7 Suppl):

1755-61.

65. Javadpour N.: Current status of tumor markers In testicular cancer. A practical review Eur-Urol.

1992;21 Suppl 1:34-6.

66. Nouri A. M., Torabi-Pour N., Dabare A.A.: A New highly specific monoclonal antibody against

placental alkaline phosphatase: a potential marker for the early detection of testis tumur. BJU Int

2000;86(7):894-900.

67. Jing B, Wallace S, Zornoza J. Metastases to retroperitoneal and pelvic lymph nodes: computed

tomography and lymphangiography. Radiol Clin North Am 1982 Sep;20(3):511-30

68. Tabernero J, Paz-Ares L, Salazar R, et al. Incidence of contralateral germ cell testicular tumours in

South Europe: report of the experience at 2 Spanish university hospitals and review of the

literature. J Urol 2004 Jan;171(1):164-7.

69. Petersen PM, Giwercman A, Daugaard G, et al. Effect of graded testicular doses of radiotherapy

in patients treated for carcinoma-insitu in the testis. J Clin Oncol 2002 Aug;20(6):1537-43.

70. Heidenreich A, Höltl W, Albrecht W, et al. Testis-preserving surgery in bilateral testicular germ

cell tumours. Br J Urol 1997 Feb;79(2):253-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/90524

71. Hoei-Hansen CE, Rajpert-De Meyts E, Daugaard G, et al. Carcinoma in situ testis, the progenitor

of testicular germ cell tumours: a clinical review. Ann Oncol 2005 Jun;16(6):863-8.

72. Klepp O., Olsson A. M., Henrikson H., Aass N., Dahl O., Stenwig A. E., Persson B. E., Cavallin-Stahl

E., Fossa S.D., Wahlaqvist L.: Prognostic factors In clininical stage I nonseminomatous germ cell

tumors of the testis multivariate analysis of a prospective multicenter study: Swedish-Norwegian

testicular cancer group J. Clin Oncol., 1990, 8,509-518.

Strona 105

73. Sesterhenn I.A., Weiss R.B., Mostofi F.K., Stablein D.M., Rowland R.G., Falkson G., Rivkind S.E.,

Vogelzang N.J.: Prognosis and Rother clinical correlates of pathologic review In stage I and II

testicular carcinoma: a report from tha Testcular Cancer Intergroup Study J.Clin. Oncol., 1992, 10,

69.

74. Wishnow K.I., Johnson D.E., Swanson D.A., Tenney. D.M., Babaian R.J., Dunphy C.H., Ayala A.G.,

Ro J.Y., von Eschenbach A.C.: Identifing patients with low risk clinical stage I nonseminomatous

testicular tumors who should be treated by surveillance. Urology 1989,34,339-343.

75. Fuse H., Shimazaki J., Katyama T.: Ultrasonography of testicular tumors. Eur. Urol., 1990,17, 273-

275.

76. Jakubowski W. : Ultrasonografia w urologii. Urologia –Diagnostyka ogólna. Pod red J. Zielińskiego

i J. Leńko PZWL, Warszawa, 1992, t I , 131-158.

77. Noga A., Szkodny A., Jeleń Z., Szurkowski A.: Ocena przydatności ultrasonografii w rozpoznawaniu

nowotworów jąder oparta na własnym materiale. Urol Pol ,1987,40, 314-317.

78. Leibovitch I, Foster RS, Kopecky KK, et al. Improved accuracy of computerized tomography based

clinical staging in low stage nonseminomatous germ cell cancer using size criteria of

retroperitoneal lymph nodes. J Urol 1995 Nov;154(5):1759-63.

79. Hegedus M., Farkas L., Szekely J., Torok A., Frank D.: Diagnostic accuracy of lymphangiography In

the demonstration of histologyically verified retroperitoneal lymph node metastases of testicular

tumours. Int Urol. Nephrol., 1985,17, 245-254.

80. Androusos G.:Maurice Chevassu(1877-1957):a pionier of the study and therapy of testicular

neoplasm.J Buon.2003 Apr-Jun;8(2):185-90.

81. Madej G.: Chemioterapia onkologiczna i dzieci. PZWL, Warszawa, 1992.

82. Tesoro-Tes J.D., Pizzocaro G., Zanoni F., Musumeci R.: Lymphaangiography and computerized

tomography In testicular carcinoma: how accurate In early stage disease ? J. Urol 1985,133, 967-

970.

83. Viamonte H., Ruttiman A.: Atlas of lymphography. Geor Thieme Verlag, Stuttgart, New York,1980.

84. Zaborowski z.: Porównawcza wartość komputerowej komografii i limfografii w ocenie szerzenia

się procesu nowotworowego u chorych na nowotwory jąder. Nowotwory,1981,31,207-216.

85. Mazurek L.J., Zajgner J.: Radiodiagnostyka urologiczna, w :Urologia tI pod red. J. Zielińskiego i J.

Leńko, PZWL, Warszawa 1992, tI, 68-118.

86. Ellis JH, Blies JR, Kopecky KK, et al. Comparison of NMR and CT imaging in the evaluation of

metastatic retroperitoneal lymphadenopathy from testicular carcinoma. J Comput Assist Tomogr

1984 Aug;8(4):709-19.

87. See WA, Hoxie L. Chest staging in testis cancer patients: imaging modality selection based upon

risk assessment as determined by abdominal computerized tomography scan results. J Urol 1993

Sep;150(3):874-8.

88. Rassmusen O.V., Daugaard G., Christiansen S., Sorensen B.L., Rorth M.: Secondary burgery In

patients with malignat germ cell tumors. J. Urol., 1992, 147, 393-397.

89. Domański Cz.; Testy statystyczne. PWE, Warzawa 1990.

90. Droz J.P., Kramer A., Rey A.: Prognostic factors In metastatic disease. Semin. Oncolog.,1992, 19,

181-189.

91. Aass N., Fossa S.D., Lien H.H., Stenwig E., Paus E., Kaalhus O.: Is routine primary retroperitoneal

lymph node dissection still justified In patients with low stage non-seminomatous testicular

cancer. Brit. J. Urol., 1990, 65, 385-390.

Strona 106

92. Frang D., Farkas l., Gotz F., Szekely J. JR.: Prognosis of testicular tumor since the introduction of

complex therapy. Intern. Urol. Nephrol., 1989, 21, 1.

93. Jaeger P., Hauri D.: Die retropritoneale Hodentumor In de Stadien I, IIa Und IIb. Urologe(A),

1988,27,251.

94. Kleepp O., Olsson A.M., Ouo S., Nilsson S., Hoisaether P.A., Tveter K.: Early clinical sta ges of

nonseminomatous testic cancer. Scan J. Urol Nephrol., 1991,25, 179-190.

95. Kułakowski A., Dardziński R.: Retroperitoneal lymph node dissection In the treatment of patients

with non-seminoma testicular tumours. Eur. J. Surg Oncol., 1991, 17, 581-584.

96. Lange P.H., Braver M.K.: Anterior transabdominal approach for radical retroperitoneal

lymphadenectomy: anatomy and nerve- sparing technique. W: E.D. Crawford, Sakti Das. Current

Genitiurinary Cancer Surgery, Ed. Lea and Febiger, Philadelphia,1990,Chapter 35, 346-356.

97. Pizzocaro G., Nicolai N., Savioni R., Piva L., Faustini M., Zanoni M., Milani A.: Comparison between

clinical and pathological staging In low stage nonseminomatous germ cell testicular tumors. J.

Urol., 1992, 148, 76-79.

98. Sosnowski M., Jeromin L., Płużańska A.: Zastosowanie zmodyfikowanej limfadenektomii u

chorych z I klinicznego zaawansowania nienasieniakowatych guzów jądra. Nowotwory, 1992,42,

156-161.

99. Ray B., Haidu S.I., Whitmore W.F.Jr.: Distribution of retroperitoneal lymph node metastases in

testicular germinal tumors. Cancer, 1974, 33,340-348.

100. Donohue J.P: Metstatic pathways of nonseminomatous germ cell tumors. Sem. Urol., 1984, 2,

217-229.

101. Bush F., Sayegh E., Chenault O.: Some uses of lymphangiography In the management of testicular

tumors. J.Urol., 1965, 93, 490.

102. Donohue J.P.: Retroperitoneal lymphadenectomy: the anterior appoach including bilateral

suprarenal-hilar dissection. Urol. Clin. North. Am.,1977,4,509.

103. Donohue J.P., Zachary J.M., Maynard B.R.: Distribution of nodal metastses In nonseminomatous

testis cancer. J.Urol., 1982,128,315-320.

104. Donohue J.P.: Selecting initial therapy. Seminoma and nonseminoma. Cancer, 1987, 60, 490-495.

105. Peschel R, Gettman MT, Neururer R. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection:

description of the nerve-sparing technique. Urology. 2002;60:339–43. discussion 43.

106. Steiner H, Peschel R. Bartsch G. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: current

concepts and limitations. BJU Int. 2009;104:1376–80.

107. Beck SD, Foster RS, Birhrle R, Donohue JP, Einhorn LH. Is full bilateral retroperitoneal lymph node

dissection always necessary for postchemotherapy residual tumor? Cancer. 2007;110:1235–40.

108. Heidenreich A, Pfister D, Witthuhn R, Thuer D, Albers P. Postchemotherapy retroperitoneal

lymph node dissection In advanced testicular cancer: radical or modified template resection. Eur

Urol. 2009;55:217–24.

109. Bihlre R., Donohue J.P., Foster R.S.: Complications of retroperitoneal lymph node dissection. Urol.

Clin. North Am., 1988, 15,237-242.

110. Fossa S.D., Aass N., Molne K.: Can we cure testicular cancer and retain ferility? Ed. By G.P.

Murphy, S. Khoury. Therapeutic Progress In urological cancers. Alan R.Liss Inc., New York 1989,

769-777.

111. Fritz K., Weibach L.: Sperm parameters and ejaculation before and after operative treatment of

patients with germ-cell testicular cancer. Fert. Ster., 1985, 43, 451-454.

Strona 107

112. Donohue J.P., Foster R.S., Rowland R.G., Bihlre R., Jones J., Geier G.: Nerve- sparing

retroperitoneal lympadenectomy with preservation of ejaculation. J. Urol., 1990, 144, 287-292.

113. Fraley E., Naraan P., Vogelzang N.J., Kennedy B.J., Lange P.H.: Surgical treatment of patients with

stages I and II nonseminomatous testicular cancer. J. Urol., 1985,134, 70-73.

114. Jewett M.A.S., Kong Y-S.P., Goldberg S.D., Sturgeon j.f.g., Thomas G.M., Alison R.E.,

Gospodarowicz M.K.: Retroperitoneal lymphadenectomy for testis tumor with nerve sparing for

ejaculation. J.Urol., 1988, 139, 1220-1224.

115. Ohl D.A., Denil J., Benett C.J., Randolph J.F., Menge A.C., McCabe M.: Electroejaculation following

retroperitoneal lymphadenectomy. J. Urol., 1991, 145, 980-983.

116. Beck SDW, Bey AL, Bihrle R, et al. Ejaculatory status and fertility rates after primary

retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 2010;184(5):2078–80.

117. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al. Retroperitoneal lymphadenectomy for clinical stage A

testis cancer (1965 to 1989): modifications of technique and impact on ejaculation. J Urol

1993;149(2): 237–43.

118. Pettus JA, Carver BS, Masterson T, et al. Preservation of ejaculation in patients undergoing

nervesparing postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for metastatic testicular

cancer. Urology 2009;73(2):328–31 [discussion: 331–2].

119. Foster RS, McNulty A, Rubin LR, et al. Fertility considerations in nerve-sparing retroperitoneal

lymph-node dissection. World J Urol 1994;12(3): 136–8.

120. Foster RS, McNulty A, Rubin LR, et al. The fertility of patients with clinical stage I testis cancer

manager by nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 1994;152(4):1139–42

[discussion: 1142–3].

121. Lange PH, Chang WY, Fraley EE. Fertility issues In the therapy of nonseminomatous testicular

tumors. Urol Clin North Am 1987;14(4):731–47.

122. Lange PH, Narayan P, Fraley EE. Fertility issues following therapy for testicular cancer. Semin Urol

1984;2(4):264–74.

123. Hansen PV, Glavind K, Panduro J, et al. Paternity In patients with testicular germ cell cancer:

pretreatment and post-treatment findings. Eur J Cancer1991;27(11):1385–9.

124. Donohue JP, Foster RS. Retroperitoneal lymphadenectomy in staging and treatment. Urol Clin

North Am 1998;25(3):461–8.

125. Foster RS, Bennett R, Bihrle R, et al. A preliminary report: postoperative fertility assessment In

nervesparing RPLND patients. Eur Urol 1993;23(1):165–7 [discussion: 168].

126. Aass N, Gru¨nfeld B, Kaalhus O, et al. Pre- and posttreatment sexual life in testicular cancer

patients: a descriptive investigation. Br J Cancer 1993;67(5):1113.

127. Jacobsen KD, Ous S, Waehre H, et al. Ejaculation In testicular cancer patients after post

chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. Br J Cancer 1999;80(1–2):249–55.

128. Pettus JA, Carver BS, Masterson T, Stasi J, Sheinfeld J. Preservation of ejaculation in patients

undergoing nerve-sparing postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for

metastatic testicular cancer. Urology. 2009;73:328–31.

129. Miki T, Mizutani Y, Nakamura T, Kawauchi A, Nagahara A, Nonomura N, et al. Post chemotherapy

nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection for advanced germ cell tumor. Int J Urol.

2009;16(4):379–82.

130. Adamkiewicz K., Sosnowski K.: Wyniki leczenia chorych na zarodkowe nienasieniakowate

nowotwory jądra w stadium T1-3 N1-2 M0 hemikastracją oraz radykalna limfadenektomią

zaotrzewnową bez wspomagania chemioterapia. Urol. Pol., 1986,39,224-226.

Strona 108

131. Adamkiwiecz K.: Złośliwe nowotwory jądra i ich leczenie w Klinice Urologii AM Gdańsku w latach

1975-1985. Urol. Pol, 1987, 40, 27-37

132. Kułakowski A., Kołodzijski T., Dziadek t., Kułakowski p.: Usunięcie zaotrzewnowych węzłów

chłonnych drogą brzuszną. Nowotwory, 1978,28,421-426.

133. Kułakowski A., Różycki-Gerlach W., Madej G.: Usuwanie zaotrzewnowych węzłów chłonnych w

leczeniu chorych na nienasieniaki jądra. Nowotwory, 1984, 4,335.

134. Heidenreich A, Pfister D. Retroperitoneal lymphadenectomy and resection for testicular cancer:

An update on best practice. Ther Adv Urol 2012;4:187–205.

135. Beck SD, Foster RS, Bihrle Ret al. Is full bilateral retroperitoneal lymph node dissection always

necessary for postchemotherapy residual tumor? Cancer 2007;110:1235–1240.

136. Li M. C, Hertz R., Spencer D.B.: Effect of methotrexate upon choriocarcinoma and

chorioadenoma. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1956,93, 361.

137. Samuels M.L., Lanzotti V.J., Holoye P.Y., Boyle L.E., Smith T.L., Johnson D.E.; Combination

chemiotherapy In germinal cell tumors. Cancer Treat. Rep., 1976,3,185.

138. Einhorn L.H., Donohue J.P.: Cis-diamminedichloroplatinum, vinblstine and bleomycin.

Combination chemotherapy In disseminated testicular cancer. Ann. Intern. Med., 1977,87,293.

139. Gerl A.: Cisplatin- baset chemotherapy of testicular cancer-two decades after a major

breakthrough. Onkologie 2000; 23:106-111.

140. Ondrus D., Hornak M., Matoska J., Kausitz J., Belan V., Carsky-S.: Chemotherapy of testicular

cancer: 10-year experience. Neoplasma. 1993;40(4):247-53.

141. Williams S.D., Birch R., Einhorn L.H. et all.: Treatment of disseminated germ-cell tumors with

cisplatin, bleomycin and either vinblastine Or etoposide. N. Eng. J. Med. 1987;316:1435.

142. Peckham M.: The management of testicular tumours. Ed. by Edward Arnold Publ. Ltd., London,

1981, 1-18.

143. Fossa S.D., Lehne G., Heimdal K., Theodorsen L.: Clinical and biochemical long-term toxicity after

postoperative cisplatin-based chemotherapy In patients with low-stage testicular cancer.

Oncology. 1995;52(4):300-5.

144. Lehne G., Johansen B., Fossa S.D.: Long term follow-up of pulmonary function In patients cred

from testicular cancer with combination chemotherapy including bleomycin. Br.J. Cancer ,

1993,68(3);555-8.

145. Schwabe H.R., Herrmann R., Mathew M., Graf K.J., Sander T., Cordes M., Nagel R., Weissbach L.,

Huhn D.: The long-term toxicity of polychemotherapy In successfully treated testicular

carcinoma. Dtsch Med Wochenschr. 1992;117(4):121-6.

146. Bokemeyer C, Schmoll HJ: Treatment of testicular cancer and the development of secondary malignancies.

J Clin Oncol. 1995; 13: 283-92.

147. van den Belt-Dusebout AW, Nuver J, de Wit R, Gietema JA, ten Bokkel Huinink WW, Rodrigus PT, et al.:

Long-term risk of cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. J Clin Oncol. 2006; 24: 467-

75.

148. Nambu A., Kumamoto Y., Nitta T., Akagashi K., Itoh N., Tsukamoto T.: Clinical studiem of

spermatogenic damage In patients with testicular cancer: Nippon Hinyokika Gakkai Zashi.

1995;86(6):1123-31.

149. Nazareth I., Lewin J., King M.: Sexual dysfunction after treatment for testicular cancer. A systemic

review. Psychsom Res2001;51(6):735-43

150. Lampe H, Horwich A, Norman A, et al. Fertility afterchemotherapy for testicular germ cell

cancers.J Clin Oncol 1997;15(1):239–45.

Strona 109

151. Stoter G., Koopman A., Vendrik C.P., Struyvenberg A., Sleyfer D.T., Willemse P., Schraffordt Koops

H., van Oosterom A.T., van Bokkel Huinink W.W., Pinedo H.M.: Ten-year survival and late

sequelae In testicular cancer patients treated with cisplatin, vinblastine and bleomycin. : J Clin

Oncol 1989;7(8): 1099-104.

152. Howell S.J., Shalet S.M.: Testicular, function following chemotherapy. Hum Reprod. Update

2001,7(4): 363-9.

153. Joly F., Herson J.F., Kalusiński L., Bottet P., Brune d., Allouache N., MacLesech J., Couette J.E.,

Peny J., Henry-Amar M.: Quality of life In long-term survivors of testicular cancer: a population

base case-control study. J. Clin. Oncol. 2002;20(1):73-80.

154. LeBlanc G.A., Kantoff P.W., Ng S.F., Frei e., Waxman D.J.: Hormonal perturbations In patients with

testicular cancer treated with cisplatin. Cancer 1992;69(9):2306-10.

155. Demkow T.: Wpływ chemioterapii na płodność chorych na nowotwór. Urol.Pol.,2000,53,3.

156. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC

International Union Against Cancer, 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009 Dec; pp 249-254.

157. Chiappa S., Uslenghi C., Bonadonna G.: Combined testicular and foot lymphangiography In

testicular carcinoma. Surg. Gynecol. Obstet., 1966, 123, 10-14.

158. Sheinfeld J, Bajorin DF, Solomon M. Management of postchemotherapy residual masses in

advanced germ cell tumours. Urol Clin North Am 1997;3:18-23.

159. Shelley MD, Burgon K, Mason MD. Treatment of testicular germ-cell cancer: a cochrane

evidencebased systematic review. Cancer Treat Rev 2002 Oct;28(5):237-53.

160. Aparicio J, Germà JR, García del Muro X, et al. Second Spanish Germ Cell Cancer Cooperative

Group. Risk-adapted management for patients with clinical stage I seminoma: the Second

Spanish Germ Cell Cancer Cooperative Group study. J Clin Oncol 2005 Dec;23(34):8717-23.

161. Bokemeyer C, Schmoll HJ. Treatment of clinical stage I testicular cancer and a possible role for

new biological prognostic parameters. J Cancer Res Clin Oncol 1996;122(10):575-84.


162. Albers P, Siener R, Kliesch S, et al. German Testicular Cancer Study Group. Risk factors for relapse

in clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumours: results of the German Testicular

Cancer Study Group Trial. J Clin Oncol 2003 Apr;21(8):1505-12.


163. Alexandre J, Fizazi K, Mahe C, et al. Stage I non-seminomatous germ-cell tumours of the testis:

identification of a subgroup of patients with a very low risk of relapse. Eur J Cancer 2001

Mar;37(5):576-82.

164. 10. Dieckmann KP, Linke J, Pichlmeier U, Kulejewski M, Loy V; German Testicular Cancer Study Group.

Spermatogenesis in the contralateral testis of patients with testicular germ cell cancer: histological

evaluation of testicular biopsies and a comparison with healthy males. BJU Int. 2007; 99: 1079-85.

165. Pont J, Albrecht W: Fertility after chemotherapy for testicular germ cell cancer. Fertil Steril. 1997; 68: 1-5.

166. Freedman LS, Parkinson MC, Jones WG, et al. Histopathology in the prediction of relapse of

patients with stage I testicular teratoma treated by orchidectomy alone. Lancet 1987

Aug;2(8554):294-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2886764.

167. Read G, Stenning SP, Cullen MH, et al. Medical Research Council prospective study of surveillance

for stage I testicular teratoma. J Clin Oncol 1992 Nov;10(11):1762-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1403057 .

Strona 110

168. Colls BM, Harvey VJ, Skelton L, et al. Late results of surveillance of clinical stage I nonseminoma

germ cell testicular tumours: 17 years’ experience in a national study in New Zealand. Br J Urol

Int 1999 Jan;83(1):76-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10233456

169. Oliver RT, Ong J, Shamash J, et al. Anglian Germ Cell Cancer Group. Long-term follow-up of

Anglian Germ Cell Cancer Group surveillance versus patients with Stage 1 nonseminoma treated

with adjuvant chemotherapy. Urology 2004 Mar;63(3):556-61.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15028457.

170. Zuniga A, Kakiashvili D, Jewett MA. Surveillance in stage I nonseminomatous germ cell tumours of

the testis. BJU Int 2009 Nov;104(9 Pt B):1351-6.

171. 124. Kakiashvili D, Anson-Cartwright L, Sturgeon JF, et al. Non risk-adapted surveillance

management for clinical stage I nonseminomatous testis tumors. J Urol 2007;177:278 (abstr

#835). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21190791

172. Kollmannsberger C, Moore C, Chi KN, et al. Non-risk-adapted surveillance for patients with stage I

nonseminomatous testicular germ-cell tumors: diminishing treatment-related morbidity while

maintaining efficacy. Ann Oncol 2010 Jun;21(6):1296-301.


173. Nichols CR, Roth B, Albers P, et al. Active surveillance is the preferred approach to clinical stage I

testicular cancer. J Clin 2013 Oct;31(28):3490-3.

174. Baniel J, Foster RS, Gonin R, et al. Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 1995

May;13(5):1170-6.

175. 153. Rassweiler JJ, Scheitlin W, Heidenreich A, Laguna MP, Janetschek G. Laparoscopic

retroperitoneal lymph node dissection: does it still have a role in the management of clinical

stage I nonseminomatous testis cancer? A European perspective. Eur Urol 2008 Nov;54(5):1004-

15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18722704

176. Neyer M, Peschel R, Akkad T, Springer-Stohr B, Berger A, Bartsch G, Steiner H. Long-term results

of laparoscopic retroperitoneal lymph-node dissection for clinical stage I nonseminomatous

germcell testicular cancer. J Endourol 2007 Feb;21(2):180-3.

177. Kunit T.:Minimally Invasive Retroperitoneal Lymphadenectomy: Current Status. Urol. Clin. N. Am.

2015,321-329.

178. Albers P, Siener R, Krege S, et al. German Testicular Cancer Study Group. Randomized phase III

trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and

etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I

Nonseminomatous testicular germ cell tumors: AUO trial AH 01/94 by the German Testicular

Cancer Study Group. J Clin Oncol 2008 Jun; 26(18):2966-72.

179. Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical

Studies Group. Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of

patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council

Trial TE08, ISRCTN56475197-the National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies

Group. J Clin Oncol 2007 Apr;25(11):1310-5.

180. Davis BE, Herr HW, Fair WR, et al. The management of patients with nonseminomatous germ cell

tumors of the testis with serologic disease only after orchidectomy. J Urol 1994 Jul;152(1):111-3.

181. Baniel J, Roth BJ, Foster RS, et al. Cost- and risk-benefit considerations in the management of

clinical stage I nonseminomatous testicular tumors. Ann Surg Oncol 1996 Jan;3(1):86-93.

182. Stephenson AJ, Bosl GJ, Motzer RJ, et al. Nonrandomized comparison of primary chemotherapy

and retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage IIA and IIB nonseminomatous germ

Strona 111

cell testicular cancer. J Clin 2007 Dec 10;25(35):5597-602.


183. Frohlich MW, Small EJ. Stage II nonseminomatous testis cancer: the roles of primary and adjuvant

chemotherapy. Urol Clin North Am 1998 Aug;25(3):451-9.

184. Weissbach L, Bussar-Maatz R, Fletchner H, et al. RPLND or primary chemotherapy in clinical stage

IIA/B nonseminomatous germ cell tumors. Results of a prospective multicenter trial including

quality of life assessment. Eur Urol 2000 May;37(5):582-94.


185. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, et al. Immediate adjuvant chemotherapy versus

observation with treatment at relapse in pathological stage II testicular cancer. N Engl J Med

1987 Dec;317(23):1433-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2446132 .

186. Sternberg CN. Role of primary chemotherapy in stage I and low-volume stage II

nonseminomatous germ-cell testis tumors. Urol Clin North Am 1993 Feb;20(1):93-109.


187. Horwich A, Norman A, Fisher C, et al. Primary chemotherapy for stage II nonseminomatous germ

cell tumors of the testis. J Urol 1994 Jan;151(1):72-7.


188. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al. The role of retroperitoneal lymphadenectomy in

clinical stage B testis cancer: the Indiana University Experience (1965 to 1989). J Urol 1995

Jan;153(1):85-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7966799.

189. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, et al. Etoposide and cisplatin adjuvant therapy for patients

with pathological stage II germ cell tumors. J Clin Oncol 1995 Nov;13(11):2700-4.


190. Hartlapp JH, Weissbach L, Bussar-Maatz R. Adjuvant chemotherapy in nonseminomatous

testicular tumour stage II. Int J Androl 1987 Feb;10(1):277-84.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2438221 TESTICULAR CANCER - LIMITED UPDATE MARCH

2015 47.

191. Logothetis CJ, Swanson DA, Dexeus F, et al. Primary chemotherapy for clinical stage II

nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a follow-up of 50 patients. J Clin Oncol 1987

Jun;5(6):906-11.

192. de Wit R. Refining the optimal chemotherapy regimen in good prognosis germ cell cancer:

interpretation of the current body of knowledge. J Clin 2007 Oct 1;25(28):4346-9.

193. Beyer J, Bokemeyer C. [Chemotherapy for germ cell cancer]. Urologe A 2004 Dec;43(12):1507-13.

194. Bokemeyer C, Kuczyk MA, Köhne H, et al. Hematopoietic growth factors and treatment of

testicular cancer: biological interactions, routine use and dose-intensive chemotherapy. Ann

Hematol 1996 Jan;72(1):1-9.

195. Fossa SD, Kaye SB, Mead GM, et al. Filgastrim during combination chemotherapy of patients with

poor prognosis metastatic germ cell malignancy. European Organization for Research and

Treatment of Cancer, Genito-Urinary Group, and the Medical Research Council Testicular Cancer

Working Party, Cambridge, United Kingdom. J Clin Oncol 1998 Feb;16(2):716-24.

196. De Wit R, Stoter G, Sleijfer DT, et al. Four cycles of BEP vs four cycles of VIP in patients with

intermediate-prognosis metastatic testicular non-seminoma: a randomized study of the EORTC

Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group. European Organization for Research and

Treatment of Cancer. Br J Cancer 1998 Sep;78(6):828-32.

Strona 112

197. Bamberg M, Classen J. [Value of radiotherapy of residual tumors after chemotherapy of

metastatic seminomas] Strahlenther Onkol 1998 Aug;174(8):442-3. [Article in German] [No

abstract available] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9739390.

198. Duchesne GM,Stenning SP, Aass N, et al. Radiotherapy after chemotherapy for metastatic

seminoma -a diminishing role. MRC Testicular Tumour Working Party. Eur J Cancer 1997

May;33(6):829-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9291801.

199. Herr HW, Sheinfeld J, Puc HS, et al. Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma.

J Urol 1997 Mar;157(3):860-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9072586.

200. Mosharafa AA, Foster RS, Leibovich BC, et al. Is the post-chemotherapy resection of

seminomatous elements associated with higher acute morbidity? J Urol 2003 Jun;169(6):2126-8.


201. Puc H, Heelan R, Mazumdar M, et al. Management of residual mass in advanced seminoma:

results and recommendations from the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Clin Oncol

1996 Feb;14(2):454-60.

202. Toner GC, Panicek DM, Heelan RT, et al. Adjunctive surgery after chemotherapy for

nonseminomatous germ cell tumors: recommendations for patient selection. J Clin Oncol 1990

Oct;8(10):1683-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2170590.

203. Donohue JP, Rowland RG, Kopecky K, et al. Correlation of computerized tomographic changes

and histological findings in 80 patients having radical retroperitoneal lymph node dissection after

chemotherapy for testis cancer. J Urol 1987 Jun;137(6):1176-9.

204. Rabbani F, Goldenberg SL, Gleave ME, et al. Retroperitoneal lymphadenectomy for

postchemotherapy residual masses: is a modified dissection and resection of residual masses

sufficient? Br J Urol 1998 Feb;81(2):295-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9488075

205. Tekgul S, Ozen HA, Celebi I, et al. Postchemotherapeutic surgery for metastatic testicular germ

cell tumors: results of extended primary chemotherapy and limited surgery. Urology 1994

Mar;43(3): 349-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8134989.

206. Steyerberg EW, Keizer HJ, Fosså SD, et al. Prediction of residual retroperitoneal mass histology

after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumour: multivariate analysis of

individual patient data from six study groups. J Clin Oncol 1995 May;13(5):1177-87.


207. Hartmann JT, Candelaria M, Kuczyk MA, et al. Comparison of histological results from the

resection of residual masses at different sites after chemotherapy for metastatic

nonseminomatous germ cell tumours. Eur J Cancer 1997 May;33(6):843-7.


208. Vergouwe Y, Steyerbeg EW, De Wit R, et al. External validity of a prediction rule for residual mass

histology in testicular cancer: an evaluation for good prognosis patients. Br J Cancer 2003

Mar;88(6):843-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12644820.

209. Weinknecht S, Hartmann M, Weissbach L. [In which marker-positive patients with germ cell

tumors is residual tumor resection of value?] Urologe A 1998 Nov;37(6):621-4. [Article in

German] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9887490.

210. Hendry WF, Norman AR, Dearnaley DP, et al. Metastatic nonseminomatous germ cell tumors of

the testis: results of elective and salvage surgery for patients with residual retroperitoneal

masses. Cancer 2002 Mar;94(6):1668-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11920527

Strona 113

211. Sheinfeld J. The role of adjunctive postchemotherapy surgery for nonseminomatous germ-cell

tumors: current concepts and controversies. Semin Urol Oncol 2002 Nov;20(4):262-71.


212. Foster RS, Donohue JP. Can retroperitoneal lymphadenectomy be omitted in some patients after

chemotherapy? Urol Clin North Am 1998 Aug;25(3):479-84.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9728217 TESTICULAR CANCER - LIMITED UPDATE MARCH

2015 51.

213. Steyerberg EW, Kaiser HJ, Habbema JD. Prediction models for the histology of residual masses

after chemotherapy for metastatic testicular cancer. ReHiT Study Group. Int J Cancer 1999

Dec;83(6):856-9

214. Carver BS, Serio AM, Bajorin D, et al. Improved clinical outcome in recent years for men with

metastatic nonseminomatous germ cell tumors. J Clin 2007 Dec 10;25(35):5603-8.

215. Kuczyk M, Machtens S, Stief C, et al. Management of the post-chemotherapy residual mass in

patients with advanced stage non-seminomatous germ cell tumors (NSGCT). Int J Cancer 1999

Dec;83(6):852-5.

216. Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD, et al. Long-term follow-up of Cisplatin combination chemotherapy

in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors: is a postchemotherapy

retroperitoneal lymph node dissection needed after complete remission? J Clin Oncol 2010

Feb;28(4):531-6.

217. Carver BS, Shayegan B, Serio A, et al. Long-term clinical outcome after postchemotherapy

retroperitoneal lymph node dissection in men with residual teratoma. J Clin Oncol 2007

Mar;25(9):1033-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17261854

218. Hartmann JT, Schmoll HJ, Kuczyk MA,et al. Postchemotherapy resections of residual masses from

metastatic non-seminomatous germ cell tumors.Ann Oncol 1997Jun;8(6):531-8.

219. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, et al. Resection of postchemotherapy residual masses and

limited retroperitoneal lymphadenectomy in patients with metastatic testicular

nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 1994 Aug;74(4):1329-34.


220. Herr HW. Does necrosis on frozen-section analysis of a mass after chemotherapy justify a limited

retroperitoneal resection in patients with advanced testis cancer? Br J Urol 1997 Oct;80(4):653-7.


221. Hendry WF, A’Hern RP, Hetherington JW, et al. Para-aortic lymphadenectomy after

chemotherapy for metastatic non-seminomatous germ cell tumours: prognostic value and

therapeutic benefit. Br J Urol 1993 Feb;71(2):208-13.


222. Wood DP Jr, Herr HW, Heller G, et al. Distribution of retroperitoneal metastases after

chemotherapy in patients with nonseminomatous germ cell tumors. J Urol 1992

Dec;148(6):1812-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1331547 .

223. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, et al. Complications of post-chemotherapy retroperitoneal

lymph node dissection. J Urol 1995 Mar;153(3 Pt 2):976-80.

224. Steyerberg EW, Donohue JP, Gerl A, et al. Residual masses after chemotherapy for metastatic

testicular cancer: the clinical implications of the association between retroperitoneal and

pulmonary histology. Re-analysis of Histology in Testicular Cancer (ReHiT) Study Group. J Urol

1997 Aug;158(2):474-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9010108.

Strona 114

225. Besse B, Grunenwald D, Fléchon A, et al. Nonseminomatous germ cell tumors: assessing the need

for postchemotherapy contralateral pulmonary resection in patients with ipsilateral complete

necrosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Feb;137(2):448-52.


226. Schirren J, Trainer S, Eberlein M, et al. The role of residual tumor resection in the management of

nonseminomatous germ cell cancer of testicular origin. Thorac Cardiovasc Surg 2012

Sep;60(6):405-12.

227. Baniel J, Foster RS, Einhorn LH, et al. Late relapse of clinical stage I testicular cancer. J Urol 1995

Oct;154(4):1370-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7658541

228. George DW, Foster RS, Hromas RA, et al. Update on late relapse of germ cell tumor: a clinical and

molecular analysis. J Clin Oncol 2003 Jan;21(1):113-22.

229. Oechsle K, Kollmannsberger C, Honecker F, et al. Long-term survival after treatment with

gemcitabine and oxaliplatin with and without paclitaxel plus secondary surgery in patients with

cisplatin-refractory and/or multiply relapsed germ cell tumors. Eur Urol 2011 Oct;60(4):850-5.


230. Nicolai N, Necchi A, Gianni L, et al. Long-term results of a combination of paclitaxel, cisplatin and

gemcitabine for salvage therapy in male germ-cell tumours. BJU Int 2009 Aug;104(3):340-6.


231. Beck SD, Foster RS, Bihrle R, et al. Outcome analysis for patients with elevated serum tumor

markers at postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Clin Oncol 2005 Sep

1;23(25):6149-56

232. Fosså SD, Bokemeyer C, Gerl A, et al. Treatment outcome of patients with brain metastases from

malignant germ cell tumors. Cancer 1999 Feb;85(4):988-97.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10091779 54 TESTICULAR CANCER - LIMITED UPDATE

MARCH 2015.

233. Bokemeyer C, Nowak P, Haupt A, et al. Treatment of brain metastases in patients with testicular

cancer. J Clin Oncol 1997 Apr;15(4):1449-54.

234. Adamkiewicz K.:Złośliwe nowotwory jądra I ich leczenie w Klinice Urologii w Gdańsku w latach

1975-1985.Urol.Pol.,1987,40,1.

235. Zieliński J.:Urologia onkologiczna.PZWL,1987.

236. Sandra Seseke, et al.: Long-term Clinical Outcome in Patients with Stage-I Nonseminomatous

Germ Cell Cancer. A Critical Review of Own Treatment Modalities in a Retrospective Study.Urol.

Clin.,International Brazil J Urol.,2008 Dec;34(6):715-724.

237. Foster RS, McNulty A, Rubin LR. The fertility of patients with clinical stage I testis cancer managed

by nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection. J Urol. 1994;152(4):1139-11.

238. Coogan CL, Hejase MJ, Wahle GR, et al. Nerve sparing post-chemotherapy retroperitoneal lymph

node dissection for advanced testicular cancer. J Urol 196;156(5):1656-8.

239. Alberts et al.: Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell

tumors: results of the German Testicular Cancer Study Group Trial. J clin Oncol.2003;21:1505-12.

240. Bokemeyer C. et al. :Extragonadal seminoma:an international multicenter analysis of prognostic

factors and long term treatment autcome. Cancer 2001;91(7):1394-401.

241. Tarin T, Carver B, Sheinfeld J. The role of lymphadenectomy for testicular cancer: indications,

controversies, and complications. Urol Clin North Am 2011;38(4):439–49, vi.

242. Janetschek G, Hobisch A, Hittmair A, et al. Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy after

chemotherapy for stage IIb nonseminomatous testicular carcinoma. J Urol 1999;161(2):477–81.

Strona 115

243. Heidenreich A, Pfister D, Witthuhn R, et al. Postchemotherapy retroperitoneal lymph node

dissection In advanced testicular cancer: radical or modified template resection. Eur Urol

2009;55(1):217–24.

244. Osanto S, Richie J. Testicular cancer. In: International Consultation on Testicular Cancer.

Shanghai, China: Soci´et ´e Internationale d’Urologie. 2011:112–117.

245. Oldenburg J, Alfsen GC, Lien HH, Asaa N, Waehre H, Fossa SD. Postchemotherapy retroperitoneal

surgery remains necessary In patients with nonseminomatous testicular cancer and minimal

residua tumor masses. J Clin Oncol. 2003;21:3310–7.

246. Carver BS, Bianco Jr FJ, Shayegan B, Vickers A, Motzer RJ, Bosl GJ, et al. Predicting teratoma in the

retroperiotenuem of men 456, Page 4 of 5 Curr Urol Rep (2014) 15:456 undergoing post-

chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection.J Urol. 2006;176:100–4.

247. Riggs S. et al.:Postchemotherapy Surgery for Germ Cell Tumors—What Have We Learned in 35 Years?The Oncologist,2014;19:498-506.

248. Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD, et al. Long-term follow-up of cisplatin combination chemotherapy In patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors: is a postchemotherapy retroperitoneallymph node dissection needed after completeremission? J Clin Oncol 2010;28(4):531–6.

249. Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al, European Association of Urology. EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. European Association of Urology. Actas Urol Esp 2012;36(3):127–45

250. Sim A. et al.: Surgical Removal of Retroperitoneal Tumors After Chemotherapy Treated Testicular Tumors. Curr Urol Rep(2014) 15:456

251. Nayan M. et al.:Lymph Node Yield in Primary Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Nonseminoma Germ Cell Tumors. J of Urology 2015;(194):386-391.

252. Reddel RR, Thompson JF, Raghavan D et al. Surgery in patients with advanced germ cell malignancy following a clinical partial response tochemotherapy. J Surg Oncol 1983;23:223–227.

253. Semczuk M. Kurpisz M.:Andrologia.PZWL,Warszawa 2006 254. Bartel H.:Embriologia.PZWL.2012 255. Skawina A.:Anatomia prawidłowa człowieka, Miednica.WUJ,Kraków 2003:55 256. Nowak. W.:Atlas anatomii człowieka(TII)Medpharm Polska,2008. 257. Weiss R. et al.:Comprehensive Urology.Mosby,2001;(5):428-437. 258. Reed Dunnick N. et al.:Textbook of uroradiology.Lippincott Wiliams &Wilkins,2012:391-3 259. Borkowski A. : Urologia.PZWL,Warszawa,1999:145.

Gdański Uniwersytet Medyczny Katedra i Klinika Urologii ... KLEJNOTOWSKA Alicja.pdf · 4. ANATOMIA...

Documents

Transcript of Gdański Uniwersytet Medyczny Katedra i Klinika Urologii ... KLEJNOTOWSKA Alicja.pdf · 4. ANATOMIA...