kwartalnik nr 21 - ntm.pl · dziny urologii czynnoÊciowej, patofizjologii dna miednicy oraz...

Kwartalnik ISS

N 1

733-

2826

PPrraaccoowwnniiee uurrooddyynnaammiicczznnee nnaa ÂÂ llààsskkuuLLeecczzeenn iiee zz uu ˝̋yycc iieemm ttaaÊÊmm -- wwoo jjeewwóóddzz ttwwoo ppoommoorrsskk iiee

NNiieezzbb ´́ddnneemmiinn iimmuumm-- rreeffuunnddaacc jjaaÊÊrrooddkkóówwwwcchh∏∏aann iiaa jjààccyycchh

GGIINNEEKKOOLLOOGG CCZZYY UURROOLLOOGG??

nr 2 (21) 2007cena: 9.50 z∏(w tym 0% VAT)

kwartalnik nr 21 6/15/07 1:36 PM Page 2

W S T ¢ P

2 Kwartalnik NTM 21/2007

Leczenie NTM w Polsce to skompliko-wana forma korzystania z pomo-cy paƒstwa. Obecnie obowiàzujà-

cy system ochrony zdrowia powoduje, ˝e je-dynie osoby, które obj´te sà prywat-nym ubezpieczeniem lub p∏acà za ka˝dà wi-zyt´ indywidualnie, mogà liczyç na szyb-kà konsultacj´ specjalisty urologa lub gine-kologa. Bez takiej wizyty nie mo˝na w zasa-dzie mówiç o rozpoczćiu terapii. Kogo wy-braç? O ile w przypadku m´˝czyzny sytu-acja jest jasna, o tyle kobiety mogà korzy-staç z pomocy obydwu lekarzy. Wizyta ta-ka koƒczy si´ cz´sto skierowaniem na bada-nie diagnostyczne, jakim jest badanie urody-namiczne. W naszym kraju jest ono w pe∏ni refundowa-ne przez NFZ. Niestety, póêniej sytuacja si´ komplikuje. W zasadzie je-dynie kobiety kierowane na leczenie operacyjne NTM mogà mó-wiç o szcz´Êciu, gdy˝ popularne „taÊmy“ zak∏ada si´ w Pol-sce ze 100% refundacjà NFZ. Podobnie jest w przypadku ci´˝kie-go NTM u m´˝czyzn - istnieje mo˝liwoÊç za∏o˝enia tzw. zwieracza hy-draulicznego od niedawna równie˝ refundowanego przez paƒ-stwo. Liczba takich zabiegów jest jednak znikoma w skali ca∏ego kra-ju. Ka˝da inna forma terapii, czy farmakologicznej czy te˝- zyskujà-cej coraz wi´kszà popularnoÊç w Polsce- zachowawczej, nie jest refun-dowana. Co prawda preparaty oksubutyniny (Uroton, Ditropan,Driptane) mo˝na nabyç w drodze refundacji, ale nale˝y pami´taç, ˝e le-karz mo˝e je przepisywaç wy∏àcznie osobom, u których stwierdzo-no stwardnienie rozsiane. Podobnie rzecz si´ ma ze Êrodkami wch∏ania-jàcymi, które lekarze mogà przepisaç jedynie przy kilku rodzajach no-wotworów lub po udarze mózgu.

Taki obraz wsparcia paƒstwa w leczeniu NTM, schorzenia zaliczone-go przez Âwiatowà Organizacj´ Zdrowia za jedno z 10 najwa˝niej-

szych chorób spo∏ecznych Êwiata, dobit-nie pokazuje, ˝e Polska nie ma syste-mu, a refundacja ma charakter przypadko-wy. Je˝eli osoby z wysi∏kowym NTM ma-jà 100% refundacj´ w diagnostyce i lecze-niu zabiegowym, a ludzi z innymi rodzaja-mi tego samego schorzenia (miesza-ne NTM lub pćherz nadreaktywny) zosta-wia si´ po diagnostyce samym sobie, to ma-my do czynienia z ewidentnym ∏ama-niem prawa równego dost´pu do lecze-nia. W 2005 r. Sejmowa Komisja Zdro-wia na wniosek przewodniczàcej prof. B∏oƒ-skiej-Fajfrowskiej zorganizowa∏a posiedze-nie poÊwićone wy∏àcznie problemo-

wi NTM. Ministerstwo Zdrowia zadeklarowa∏o wtedy, ˝e przygotu-je dokument z propozycjami zmian, które stworzà system lecze-nia NTM oraz zaopatrzenia w Êrodki wch∏aniajàce. Niestety na deklara-cjach si´ skoƒczy∏o. Zmieni∏ si´ Sejm, zmieni∏ si´ Minister Zdro-wia, zmieni∏a si´ przewodniczàca Komisji Zdrowia. Obecna przewod-niczàca, Ewa Kopacz z Platformy Obywatelskiej, nie kontynu-uje prac swojej poprzedniczki, koncentrujàc si´ na krytyce teraêniejsze-go kierownictwa resortu. OczywiÊcie, rolà opozycji jest krytykowa-nie rzàdzàcych, ale czy˝ nie powinna to byç krytyka konstruktyw-na, polegajàca mi´dzy innymi na egzekwowaniu od rzàdu projek-tów zmian systemowych w leczeniu?

Czy w takiej sytuacji pacjenci mogà liczyç na jakàkolwiek zmia-n´ w podejÊciu do problemu leczenia NTM w Polsce? Moim zda-niem tak, o ile znajdzie si´ w Sejmowej Komisji Zdrowia grupa po-s∏ów, która dostrze˝e u siebie lub bliskich (rodzina, znajomi) ten pro-blem i uzmys∏owi sobie jak ci´˝ko z nim ˝yç.

Tomasz Micha∏ek

Leczenie NTM - chaos wygrywa z systemem

E Pluribus UnumRó˝norodnoÊç jest naszà si∏à. Odnosi si´ to równie˝ do medycyny.W bie˝àcym numerze Kwartalnika poruszonych zosta∏o kilka tematówobrazujàcych tà sentencj´.

Artyku∏ poruszajàcy problem uroginekologii jest jednym z nich. Ktow∏aÊciwie powinien zajmowaç si´ pacjentkà z NTM: urolog czy gine-kolog, a jeÊli dodatkowo pacjentka cierpi na neurogenne zaburzenia od-dawania moczu i/lub stolca to czy powinien do tego zespo∏u do∏àczyçneurolog oraz specjalista zajmujàcy si´ przewodem pokarmowym? Czywobec tego specjalizacja powinna nazywaç si´ uroneuroginekologia?

Odpowiedê na to pytanie nie jest prosta. I nie chodzi tu tylko o se-mantyk´ oraz podzia∏ kompetencji. W chwili obecnej w Europie promu-je si´ powstawanie tzw. Wielospecjalizacyjnych OÊrodków Leczenia.Model ten sprawdzi∏ si´ ju˝ w Wlk. Brytanii, gdzie powsta∏y takieoÊrodki zajmujàce si´ uroonkologià oraz urologià czynnoÊciowà (kolej-na nazwa dla proponowanej specjalnoÊci). Z kolei w USA od kilku latfunkcjonuje program podspecjalizacji z uroginekologii.

Rozwój metod leczenia nietrzymania moczu i zaburzeƒ w jego odda-waniu, który nastàpi∏ w ostatnich latach spowodowa∏, ˝e specjalista zaj-mujàcy si´ tymi problemami musi wykazaç si´ dog∏´bnà wiedzà z dzie-dziny urologii czynnoÊciowej, patofizjologii dna miednicy oraz neuro-logii. Wówczas dopiero mo˝liwe jest prawdziwie ca∏oÊciowe spojrzeniena pacjenta.

Uwa˝am, ˝e specjalizacja z uroginekologii jest pierwszym krokiemdo takiego spojrzenia, jednak˝e konieczne sà kroki kolejne takie jak po-wstawanie wzmiankowanych OÊrodków Wielospecjalistycznych oraz

wymóg sta∏ej edukacji medycznej. Temu ma s∏u˝yç cykl szkoleƒ orga-nizowanych przez ICS (International Continence Society). ICS jest mi -́dzynarodowà organizacjà zrzeszajàcà w∏aÊnie specjalistów z wieludziedzin, zajmujàcych si´ problematykà nietrzymania moczu. Jednoz takich szkoleƒ odb´dzie si´ w przysz∏ym roku w Polsce.

Jednak˝e oprócz dylematów specjalizacyjnych nadal istniejà proble-my czysto przyziemne, specyficzne dla Polski. Nadal nie znajdujà si´w katalogu Êwiadczeƒ medycznych NFZ procedury ma∏oinwazyjnegoleczenia NTM takie jak np.ostrzykiwanie cewki materia∏ami syntetycz-nymi oraz zabiegi wszczepiania neuromodulatorów mikcji (stosowanew leczeniu pćherza neurogennego). To powa˝nie ogranicza nam „ró -̋norodnoÊç“ metod leczenia. Kolejnym problemem jest brak mo˝liwoÊci∏àczenia leczenia zaburzeƒ statyki narzàdu rodnego z leczeniem nietrzy-mania moczu, przez co pacjentka musi byç operowana dwukrotnie.Tym niemniej sytuacja w leczeniu wysi∏kowego NTM wyglàda zdecy-dowanie lepiej ni˝ w przypadku pćherza nadreaktywnego. Tu zasadyró˝norodnoÊci nie ma zupe∏nie. Jak zauwa˝y∏ red. Tomasz Micha∏ek, re-fundowane jest tylko leczenie oksybutyninà, tylko u pacjentów zestwardnieniem rozsianym. A co z pacjentami po urazie rdzenia kr´go-wego, którzy muszà przyjmowaç leki antycholinergiczne do koƒca ˝y-cia? Co wreszcie z pacjentami z pćherzem nadreaktywnym, którzy nietolerujà oksybutyniny?

Mam nadziej´, ˝e zasada ró˝norodnoÊci w koƒcu zwyci´˝y i polskipacjent z nietrzymaniem moczu w XXI wieku b´dzie mia∏ dost´p dowszechstronnie wykszta∏conego specjalisty, dysponujàcego ca∏à gamàmo˝liwoÊci leczenia NTM.

dr hab. med. Piotr Radziszewski


K W A R T A L N I K N T M

21/2007 Kwartalnik NTM 3

Przekazujemy w Paƒstwa rće drugiw tym roku numer Kwartalnika NTM.G∏ówny temat tego wydania to próba odpo-wiedzi na pytanie kto powinien leczyç nie-trzymanie moczu u kobiet: ginekolog czyurolog. W artykule Marty Banaszak znaj-dziecie Paƒstwo na ten temat wiele interesu-jàcych wypowiedzi ze strony ekspertów zaj-mujàcych si´ leczeniem NTM.

W dalszej cz´Êci numeru przedstawiamytak˝e kilka ciekawych zagadnieƒ dotyczà-cych ju˝ samych sposobów zwalczania pro-blemu nietrzymania moczu. O tym jakucià˝liwa mo˝e byç nokturia u m´˝czyzn pi-sze dr Maciej Zbrzeêniak, natomiast o no-wej opcji terapeutycznej w leczeniu Êród-mià˝szowego zapalenia pćherza informujedoc. Piotr Radziszewski. Przedstawiamytak˝e mo˝liwoÊci leczenia zachowawczegoNTM (doc. Krzysztof Postawski i prof. To-masz Rechberger) oraz powik∏ania po zabie-gach operacyjnych u kobiet (prof. TomaszRechberger i lek. Konrad Futyma). Spraw-dzamy równie˝, czy na polskim rynku poja-wi∏y si´ nowe leki na NTM. Informacjeo darifenacynie na pćherz nadreaktywnyi innych Êrodkach farmakologicznych w ma-teriale Joanny Kanabrockiej.

W wywiadzie dla Kwartalnika NTM Gra-˝yna Âmiarowska, prezes StowarzyszeniaPromotorów i Organizatorów Opieki D∏ugo-terminowej nakreÊla zasadnicze kwestie,z jakimi boryka si´ opieka d∏ugoterminowa.Natomiast El˝bieta Szwa∏kiewicz, konsul-tant krajowy w dziedzinie piel´gniarstwaprzewlekle chorych i niepe∏nosprawnychprzybli˝a problemy nurtujàce zak∏ady opie-kuƒcze.

Na ∏amach Kwartalnika tradycyjnie kon-tynuujemy dyskusj´ dotyczàcà zaopatrzeniaw przedmioty ortopedyczne i Êrodki pomoc-nicze. W bloku znajdziecie Paƒstwo proble-matyk´ niewystarczajàcej iloÊci pieluchi pieluchomajtek przys∏ugujàcej w ramachrefundacji oraz utrudnionych zasad ichprzyznawania. Przedstawiamy tak˝e pro-blem nierównego dost´pu do refundowa-nych aparatów s∏uchowych w poszczegól-nych województwach. Przyglàdamy si´równie˝ kwestii tlenoterapii w warunkachdomowych, organizowanej przez szpitale.

Zapraszamy równie˝ do sta∏ych rubryk -do rankingu oddzia∏ów NFZ pod wzgl´demzaopatrzenia w Êrodki pomocnicze i przed-mioty ortopedyczne, wykazu pracowni uro-dynamicznych w Ma∏opolsce, analizy wy-konywanych zabiegów z u˝yciem taÊm naPomorzu, a tak˝e do zapoznania si´ z lista-mi od naszych czytelników wraz z odpowie-dziami od lekarzy-ekspertów.

Mi∏ej lektury!

Magdalena Kowalewska

Spis treÊci 2 (21) 2007

GINEKOLOG CZY UROLOG Dwa w jednym M. Banaszak . . . . . . . . . . . .4

LECZENIE NTM Nokturia - gdy toaleta wzywa ci´ w nocy... dr M. Zbrzeêniak . . . . . . . . .6Powik∏ania po zabiegach uroginekologicznych lek. K. Futyma, prof. T. Rechberger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Diagnostyka i leczenie zespo∏u bolesnego pćherzadr P. Radziszewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Zachowawcze leczenie NTM u kobietdr K. Postawski, prof. T. Rechberger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10NowoÊci w leczeniu farmakologicznym J. Kanabrocka . . . . . . . . . . . . .12

UroConti - Stowarzyszenie Osób z NTM J. Kanabrocka . . . . . . . . . . . . .13Wszyscy b´dziemy starzy - wywiad z G. Âmiarowskà . . . . . . . . . . . . . . .14O dramatycznej sytuacji w opiece d∏ugoterminowej E. Szwa∏kiewicz . .15

PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ÂRODKI POMOCNICZES∏owacja daleko przed nami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Ranking woj. oddzia∏ów NFZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Niezb´dne minimum M. Kowalewska, R. Jackiewicz . . . . . . . . . . . . . . . .17Tlenoterapia - pacjent nie wybiera R. Jackiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Równi i równiejsi - dysproporcje w regionach J. Kanabrocka . . . . . . .19

Operacje z uêyciem taÊm na Pomorzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Pracownie urodynamiczne - woj. Êlàskie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

LISTY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Redaktor Naczelny: Tomasz Micha∏ek

Sekretarz Redakcji: Magdalena Kowalewska

Z-ca Sekretarza Redakcji: Joanna Kanabrocka

Komitet redakcyjny:dr med. Piotr Dobroƒski, dr hab. med. Piotr Radziszewski

Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie

Zespó∏ redakcyjny: Marta Banaszak, Karolina Ciepiela,

Rafa∏ Jackiewicz, El˝bieta Mamos

Komentatorzy: Józef Góralczyk, El˝bieta Szwa∏kiewicz

Zdjćia: Dominik Skurzak

Rysunek: Dariusz Pietrzak

Dyrektor ds. produkcji: Stanis∏aw Mazur

Opracowanie graficzne: Dariusz Bochniak

Adres redakcji:

ul. Cio∏ka 13, 01-445 Warszawa

tel.: (22) 46 36 400, fax: (22) 533 62 93

e-mail: [email protected], [email protected]

Infolinia: 0 801 800 038www.ntm.plRedakcja nie odpowiada za treÊç og∏oszeƒ oraz zastrzega sobie prawo skracania tekstów

i zmiany ich tytu∏ów.

Nak∏ad 4000 egzemplarzy.

Do Czytelników

Kwartalnik

Wydawca:Studio PR

Realizacja wydawnicza:Warsaw Voice SA

PPrrooggrraammPPrroossppoo∏∏eecczznnyy„„NNTTMM -- NNoorrmmaallnniiee˚̊yyçç””


G I N E K O L O G C Z Y U R O L O G


G inekolog czy urolog - kto powinienzajmowaç si´ diagnozowaniem i le-czeniem nietrzymania moczu

(NTM) u kobiet? Odpowiedê specjalistów natak postawione pytanie jest krótka - ten ktosi´ na tym zna. I to nie w teorii, ale w prak-tyce. Brak doÊwiadczenia i odpowiednichkwalifikacji lekarza w tym wzgl´dzie mo˝eprzynieÊç odwrotny do oczekiwanego efekt.Do tego dochodzi interdyscyplinarnoÊçschorzenia, która wymusza by cz´sto w pro-cesie diagnostycznym i terapeutycznym bra∏udzia∏ zarówno urolog, jak i ginekolog.

Pierwsze ogniwo- To czy kobieta odczuwajàca dolegliwo-

Êci zwiàzane z nietrzymaniem moczu zg∏osisi´ najpierw do ginekologa, czy urologa jestw zasadzie sprawà drugorz´dnà - twierdziprofesor Tadeusz To∏∏oczko, Cz∏onek RadyNaukowej ds. Problemu NTM. - Najwa˝-niejszà rzeczà jest aby pacjentka prze∏ama-∏a barier´ wstydu i zdecydowa∏a si´ poroz-mawiaç o swoim problemie z lekarzem.Oczywistym jest fakt, ˝e kobiety znamienniecz´Êciej zwracajà si´ ze swymi zdrowotnymiproblemami do ginekologa, ni˝ urologa.Dlatego mo˝na powiedzieç, ˝e w praktyceginekolog stanowi pierwsze ogniwo w pro-cesie diagnostyczno-terapeutycznym nie-trzymania moczu u kobiet.

Dodatkowym czynnikiem wp∏ywajàcymna to, ˝e kobieta majàca problemy z NTMcz´Êciej odwiedza ginekologa, jest lepszydo niego dost´p. O ile do ginekologa pa-cjentka mo˝e zg∏osiç si´ bez skierowania,w przypadku urologa jest to niemo˝liwe.

Nie oznacza to jednak, ˝e ka˝dy gineko-log posiada doÊwiadczenie w zakresie le-czenia NTM. Z pewnoÊcià jednak ka˝dywie, ˝e pacjentka, która skar˝y si´ na dole-gliwoÊci zwiàzane m.in. z parciami naglà-cymi czy popuszczaniem, musi zostaç obj´-ta specjalistycznà opiekà medycznà. Dlate-go te˝ ginekolog nie posiadajàcy wystarcza-jàcego doÊwiadczenia w leczeniu nietrzy-mania moczu powinien wskazaç pacjentceoÊrodek i specjalist´, który pomo˝e jej wy-graç z tym problemem.

- Zaburzenia zwiàzane z oddawaniemmoczu stanowià problem, którym z tytu∏u

swojej istoty, a nawet nazwy jest cz´Êciejprzedmiotem zainteresowaƒ badawczychi terapeutycznych urologów. Istnieje jednakkoniecznoÊç ich wspó∏dzia∏ania zarównoz ginekologami jak i neurologami - dodajeprofesor To∏∏oczko.

Zarówno ginekolodzy, jak i urolodzy zaj-mujàcy si´ problemem nietrzymania moczuu kobiet przyznajà, ˝e z kierowaniem pa-cjentek do oÊrodków majàcych doÊwiadcze-nie w leczeniu NTM jest ró˝nie.

- To czy lekarz przyzna si´ zarówno samprzed sobà, jak i przed pacjentkà, ˝e nie mawystarczajàcego doÊwiadczenia w leczeniunietrzymania moczu i dlatego odsy∏a jà doinnego specjalisty, jest kwestià uczciwoÊcii samokrytycyzmu - dodaje profesor TomaszRechberger, kierownik II Katedry i KlinikiGinekologii Akademii Medycznej w Lubli-nie, przewodniczàcy Sekcji UroginekologiiPolskiego Towarzystwa Ginekologicznego.- Niestety zdarza si´, ˝e lekarze, którzy majàniewielkie poj´cie o leczeniu nietrzymaniamoczu u kobiet, podejmujà si´ tego zadania,nie liczàc si´ z konsekwencjami. A wiem jakbardzo mogà byç one bolesne dla pacjentek,gdy˝ cz´sto zdarza si´, ˝e do oÊrodka, któ-rym kieruj´, trafiajà panie po nieudanychpróbach leczenia NTM.

Potrzebna wspó∏praca- Dotychczas diagnozowanie i leczenie

dolegliwoÊci nietrzymania moczu by∏y do-menà urologów - twierdzi profesor AndrzejBorkowski, kierownik Katedry i KlinikiUrologii Akademii Medycznej w Warsza-wie. - Pojawienie si´ nowych, ma∏oinwazyj-nych technik leczenia spowodowa∏o, ˝e pro-blemem tym zajmujà si´ równie˝ ginekolo-dzy. Trudno jednoznacznie stwierdziç, któryspecjalista w tym zakresie jest w stanie bar-dziej pomóc pacjentce. Na pewno powinienrobiç to ten, kto si´ na tym zna. A to zale˝yod umiej´tnoÊci i doÊwiadczenia lekarza,ale i równie˝ od rodzaju schorzenia. Je˝elinietrzymanie moczu wspó∏istnieje z wypa-daniem narzàdu miednicy, to prawdopo-dobnie ginekolog jest tà osobà, która po-winna poprowadziç leczenie. Natomiastmieszane postacie NTM, powik∏ania po le-czeniu, sà raczej domenà urologów.

Zdarza si´, ˝e nietrzymanie moczu u ko-biet nie jest jedynà dolegliwoÊcià w obr´biedna miednicy. Wówczas okazuje si´, ˝ekompetencje jednego specjalisty nie wy-starczajà.

- Przewaga ginekologa polega na wi´k-szych mo˝liwoÊciach rozpoznawaniai przede wszystkim leczenia, cz´sto wspó∏-istniejàcych z nietrzymaniem moczu, zabu-rzeƒ statyki dna miednicy, jak na przyk∏adcystocoele, recto i enterocoele, obni˝enielub wypadanie macicy - t∏umaczy profesorW∏odzimierz Baranowski - Kierownik Kli-niki Ginekologii i Ginekologii Onkologicz-nej z Wojskowego Instytutu Medycznegow Warszawie.

Ginekolodzy zwracajà równie˝ uwag´ nato, ˝e nietrzymanie moczu staje si´ proble-mem masowym i sami urolodzy nie sàw stanie zapewniç wszystkim pacjentkompomocy medycznej. Szacuje si´, ˝e w Pol-sce tego typu dolegliwoÊci dotyczà oko∏o10-15 procent kobiet.

Urolodzy nie negujà przytoczonych argu-mentów. Dla nich jednak ca∏kowite pomija-nie urologa w procesie diagnostycznym i te-rapeutycznym nietrzymania moczu, jestmerytorycznie nieuzasadnione.

- Ju˝ w samej nazwie schorzenia kryjesi´ odpowiedê wskazujàca na to, który spe-cjalista powinien zajmowaç si´ jego lecze-niem - dodaje dr n. med. Mariusz Blew-niewski, specjalista urolog, z II KlinikiUrologii UM w Wojewódzkim SzpitaluSpecjalistycznym im. Miko∏aja Kopernikaw ¸odzi. - Oczywistym jest fakt, ˝e nie ka˝-dy urolog jest w stanie wykonaç u pacjent-ki zabieg rekonstrukcji dna miednicymniejszej. Tak samo nie ka˝dy ginekologporadzi sobie z leczeniem operacyjnymNTM, a nast´pnie leczeniem ewentualnychpowik∏aƒ, na przyk∏ad pod postacià zale-gania moczu po mikcji czy parç naglàcych.O tym jednak, ˝e specjaliÊci wspomnia-nych specjalizacji na równi upowa˝nienisà do tego, aby zajmowaç si´ leczeniemnietrzymania moczu i wspó∏towarzyszà-cych dolegliwoÊci u kobiet dowodzi fakt, i˝od przysz∏ego roku, prawdopodobnie, re-konstrukcjà dna miednicy mniejszej i NTMb´dà mogli zajmowaç si´ nie tylko gineko-lodzy, ale równie˝ urolodzy.

Kto powinien zajmowaç si´ diagnozowaniem i leczeniem nietrzymania moczu u kobiet?

Dwa w jednymMarta Banaszak



Wspólne zainteresowaniaWspó∏praca mi´dzy ginekologiem

a urologiem w diagnozowaniu i leczeniunietrzymania moczu jest niezb´dna. Pro-blem jednak w tym, ˝e w praktyce zbytrzadko do niej dochodzi. Powodem sàmi´dzy innymi kwestie organizacyjne,jak równie˝ niekiedy zbyt du˝a wiaraw swoje umiej´tnoÊci specjalisty, którynie widzi potrzeby przeprowadzenia do-datkowej konsultacji. Wiele w tymwzgl´dzie zmieni∏oby wprowadzenie dopolskiej medycyny uroginekologii - spe-cjalnoÊci, która ∏àczy wspomniane dwiedziedziny.

- Kwestie dotyczàce diagnozowania i le-czenia w Polsce pacjentek z dolegliwoÊcia-mi nietrzymania moczu wymagajà upo-rzàdkowania - twierdzi prof. Jan Kotarski,Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekolo-gicznego, z I Katedry i Kliniki GinekologiiAM w Lublinie. - Pomóc ma w tym wpro-wadzenie nadspecjalizacji uroginekolo-gicznej, adresowanej zarówno do urologówjak i ginekologów chcàcych profesjonalniezajmowaç si´ wspomnianym problememoraz towarzyszàcymi mu dolegliwoÊciami.Aktualnie pracujemy nad programem dlaobydwu grup specjalistów, którzy zdecydu-

jà si´ na podjćie dwuletnich studiów po-dyplomowych z zakresu uroginekologii. Je-Êli nasza inicjatywa uzyska poparcie Pol-skiego Towarzystwa Urologicznego tomam nadziej´, ˝e do koƒca roku projektprogramu powinien byç gotowy i wtedyprzystàpimy do dalszych prac legislacyj-nych.

Celem utworzenia nadspecjalizacji urogi-nekologicznej jest odpowiednie przygoto-wanie urologów i ginekologów do samo-dzielnego dzia∏ania w przypadku diagnosty-ki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet.

- Niektórzy mówiàc o uroginekologii, ma-jà na myÊli Êcis∏à wspó∏prac´ urologówz ginekologami oraz ginekologów z urolo-gami, niezb´dnà mi´dzy innymi do leczeniawspomnianych dolegliwoÊci - wyjaÊniaprof. Jan Kotarski. - Otó˝, nie do koƒca si´z takim podejÊciem zgadzam. Nie chodziprzecie˝ o to, aby w badaniu diagnostycz-nym czy zabiegu wykonywanym u pacjentkiz nietrzymaniem moczu, brali udzia∏ obajspecjaliÊci. Wa˝ne jednak by przeprowa-dza∏ to lekarz, który posiada kompleksowàwiedz´ na temat tego schorzenia i towarzy-szàcych mu dolegliwoÊci. Czy b´dzie to uro-log szkolàcy si´ z zakresu uroginekologiiczy ginekolog dokszta∏cajàcy si´ w tej dzie-dzinie, jest sprawà drugorz´dnà.

Na stra˝y rodzàcej si´ do-piero w Polsce uroginekolo-gii ma staç mi´dzy innymiSekcja UroginekologicznaPolskiego Towarzystwa Gi-nekologicznego.

- Sekcja stawia sobie zacel stworzenie pewnego kon-sensusu wspó∏pracy mi´dzyurologami i ginekologami.My dotykamy dolnego odcin-ka uk∏adu moczowego. P´-cherz moczowy tak integral-nie zwiàzany jest z narzàda-mi rodnymi kobiety, ˝e ichrozdzielenie w leczeniu by∏o-by absolutnie sztuczne - t∏u-maczy profesor TomaszRechberger. - Jako ginekolo-dzy nie zajmujemy si´ innymipatologiami pćherza. Poli-py, nowotwory, kamica uk∏a-du moczowego czy nieprawi-d∏owoÊci anatomiczne sà wy-∏àcznie domenà urologów,ale zaburzenia czynnoÊciowepćherza, których najcz´st-szà przyczynà sà porody dro-gami natury muszà znaleêçsi´ w polu zainteresowaniaginekologów.

Utworzenie nowej specja-lizacji ma zagwarantowaçwymierne korzyÊci dla pa-cjentek.

- Efektem stworzenia mo˝liwoÊci kszta∏-cenia si´ ginekologów w zakresie urogine-kologii powinno byç zwi´kszenie dost´pno-Êci pacjentkom z problemem nietrzymaniamoczu do specjalistów, którzy sà przygoto-wani do zapewnienia im fachowej opiekimedycznej - wyjaÊnia dr Krzysztof Solana,ginekolog-po∏o˝nik, „ULTRA-MED“ w Ty-chach. - Nale˝y jednak zdawaç sobie spra-w´ z faktu, ˝e nie nastàpi to od razu. Tak jakw ka˝dej innej specjalizacji, to praktykai lata doÊwiadczeƒ mogà z lekarza uczyniçmistrza. Trzeba si´ wić pogodziç, ˝e nieka˝de leczenie pacjentki zakoƒczy si´ pe∏-nym sukcesem. Wa˝ne jednak, aby lekarze,którzy zaczynajà zajmowaç si´ problem nie-trzymania moczu, chcieli pytaç, wspó∏pra-cowaç, dyskutowaç ze specjalistami majà-cymi ju˝ w tej dziedzinie doÊwiadczenie. Po-zytywnym sygna∏em jest to, ˝e wspomnianawspó∏praca rozwija si´ ju˝ w Êrodowiskuginekologów, czego nie mo˝na niestety za-uwa˝yç mi´dzy ginekologami a urologami.Zapewne chći sà, ale brakuje inicjatywy.Aktualnie odbywajàce si´ kursy i szkoleniaw klinikach ginekologicznych i urologicz-nych, dotyczàce problemu NTM sà zalà˝-kiem wspó∏pracy mi´dzy ginekologamii urologami.

■

G I N E K O L O G C Z Y U R O L O G


L E C Z E N I E N T M


Nokturia by∏a dotychczas zwykle koja-rzona z ∏agodnym rozrostem stercza(BPH - Benign Prostatic Hyperplasia)

jako jeden z dominujàcych objawów podra˝-nieniowych pochodzàcych z dolnych drógmoczowych (LUTS - Lower Urinary TractSymptoms). Wraz z rozwojem wiedzy doty-czàcej czynnoÊci uk∏adu moczowego poznaje-my kolejne przyczyny cz´stego wstawaniaw nocy z koniecznoÊcià oddania moczu. Bada-nia przeprowadzone w ostatnich latach wyka-za∏y znaczy wp∏yw nokturii na jakoÊç ˝yciachorych, u których wyst´puje. Dok∏adne po-znanie przyczyn zaburzenia pozwala na indy-widualne i skuteczne leczenie chorych, prowa-dzàce do poprawy ich jakoÊci ˝ycia (QoL -Quality of Life).

DefinicjaNokturia jest definiowana przez Mi´dzyna-

rodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS - Inetr-national Continence Society) jako dolegliwoÊçzmuszajàca do obudzenia si´ celem oddaniamoczu jedno lub wielokrotnie w ciàgu nocy(z zastrze˝eniem, ˝e mikcja jest poprzedzonasnem, który tak˝e po niej nast´puje). Jednocze-Ênie nale˝y wspomnieç, i˝ prawie co drugi m´ -̋czyzna w przedziale wieku 55-75 lat wstaje raz

w nocy, abyopró˝niç pćherz,dlatego te˝ dla ce-lów epidemiolo-gicznych nokturiàokreÊla si´ co naj-mniej dwukrotneprzebudzenie sií mikcj´ w czasieprzeznaczonymna sen.

Przyczynynokturii

Nokturia mo˝ebyç spowodowa-na przez wieleczynników, którecz´sto nak∏adajàcsi´ na siebie dajàró˝ny obraz cho-roby. WÊród do-minujàcych czyn-

ników wp∏ywajàcych na cz´stotliwoÊç mikcjinocnych nale˝y wymieniç:1. Poliuri´ (czyli zwi´kszenie obj´toÊci odda-

wanego moczu), która mo˝e byç wtórna do: a. cukrzycy, b. znacznej poda˝y p∏ynów przez ca∏y dzieƒ.2. Poliuri´ nocnà (zwi´kszenie obj´toÊci mo-

czu oddawanego w porze snu), spowodowa-nà:

a. brakiem zag´szczania moczu w godzinachsnu spowodowanym deficytem hormonuantydiuretycznego (odpowiedzialnego zanieprzedostawanie si´ zbyt du˝ych iloÊciwody z organizmu do moczu),

b. niewydolnoÊcià serca, co powoduje zwi´k-szenie filtracji w nerkach w pozycji le˝àcej,

c. wypijaniem kawy, alkoholu lub du˝ej iloÊcip∏ynów przed snem,

d. stosowaniem leków zwi´kszajàcych wy-dzielanie moczu w godzinach wieczornych.

3. Zmniejszenie nocnej pojemnoÊci pćherzaw nast´pstwie:

a. nadreaktywnoÊci wypieracza (niekontrolo-wanych skurczów pćherza odczuwanychjako nag∏e parcie na mocz),

b. BPH i powstajàcej w jego przebiegu prze-szkody w odp∏ywie moczu (co cz´sto pro-wadzi do nadreaktywnoÊci wypieracza),

c. znacznego zalegania moczu po jego odda-

niu (doprowadzajàcego do zmniejszeniaczynnoÊciowej obj´toÊci pćherza),

d. czuciowej postaci cz´stomoczu (chorywczeÊniej odczuwa wype∏nienie pćherzani˝ powinien).

Wp∏yw nokturii na seni jakoÊç ˝ycia

Nokturia jest jednym z najbardziej ucià˝li-wych objawów u chorych z LUTS w przebie-gu BPH. Bioràc pod uwag´ ucià˝liwoÊç obja-wów 58% chorych na BPH wymienia nokturińa pierwszym miejscu. Jest to objaw przeszka-dzajàcy tak˝e partnerkom pacjentów, bo bli-sko 60% przyznaje, ˝e budzi je nocne wstawa-nie partnerów. Badania m´˝czyzn po 50 roku˝ycia dowodzà, i˝ nokturia jest najcz´stszàprzyczynà zaburzeƒ snu. Wraz ze wzrostemcz´stotliwoÊci oddawania moczu po po∏o˝eniusi´ spaç nasilajà si´ zaburzenia snu, takie jakcz´ste budzenie si´ w nocy i s∏aby sen. Co wi´-cej cz´stomocz nocny poprzez obni˝enie jako-Êci snu wp∏ywa na pogorszenie odczuwanejwitalnoÊci w ciàgu dnia i ogólnego samopo-czucia. Zaburzenia snu prowadzà do os∏abie-nia koncentracji, pogorszenia funkcji poznaw-czych, zmniejszenia wydajnoÊci pracy. Nad-mierne zmćzenie i spadek koncentracji naskutek braku snu uwa˝a si´ za znaczàcy czyn-nik ryzyka kolizji drogowych i wypadkówprzy pracy. Brak snu wtórny do nokturii mo˝ezwi´kszaç ryzyko zachorowalnoÊci w przy-padku depresji, choroby wieƒcowej i cukrzy-cy, a tak˝e ryzyko Êmierci. W zwiàzku z roz-wojem wiedzy na temat nast´pstw nocnegowstawania opracowywane sà metody pomiarunokturii oraz jej wp∏ywu na jakoÊç snu i jakoÊç˝ycia.

Pomiar nokturiiOstatnio zosta∏ opracowany kwestionariusz,

który koncentruje si´ na iloÊciowym aspekcienokturii i pozwala zmierzyç jej wp∏yw na ja-koÊç snu i jakoÊç ˝ycia. Specyficzny dla nok-turii kwestionariusz jakoÊci ˝ycia (N-QoL -Nocturia Specific Quality of Life questionna-ire) wymaga od chorego oceny w pićiostop-niowej skali nasilenia nast´pstw koniecznoÊciwstawania w nocy w celu oddania moczuw okresie poprzedzajàcych dwóch tygodni.Pytania dotyczà:

Nokturia - gdy toaleta wzywa Ci´ w nocy,przyczyny i nast´pstwa

dr n. med. Maciej T. Zbrzeêniakadiunkt w Klinice Urologii CMKP w Warszawie


* utrudnienia koncentracji w ciàgu dnia,* ogólnego uczucia braku energii w ciàgu

dziennej aktywnoÊci,* koniecznoÊci drzemki w ciàgu dnia,* zmniejszenia wydajnoÊci pracy,* ograniczenia udzia∏u w aktywnoÊciach spra-

wiajàcych przyjemnoÊç,* zachowania ostro˝noÊci co do pory i iloÊci

spo˝ywanych p∏ynów,* utrudniania wysypiania si´ w nocy,* obawy przed przeszkadzaniem innym z po-

wodu koniecznoÊci wstawania w nocy,* obawy przed nasileniem si´ objawów,* obawy przed brakiem skutecznego leczenia

choroby.Samodzielne wype∏nienie tego kwestionariu-sza przez chorego zajmuje oko∏o 5 minut.

Nowà metodà pomiaru jakoÊci snu jestokreÊlenie godzin nieprzerwanego snu (HUS -Hours of Undisturbed Sleep). Badania wyka-za∏y, ˝e g∏´boki, regenerujàcy sen wyst´pujew pierwszych godzinach po zaÊnićiu, pod-czas gdy w drugiej cz´Êci nocy dominuje senl˝ejszy (mniej regeneracyjny). OdpowiedniaaktywnoÊç dzienna jest uzale˝niona od d∏ugo-Êci snu g∏´bokiego, zatem koniecznoÊç prze-budzenia w ciàgu pierwszych 3-4 godzin popo∏o˝eniu si´ spaç (w czasie przeznaczonymna sen g∏´boki) w znacznie wi´kszym stopniuutrudnia wysypianie si´ i regeneracj´ ni˝ ko-niecznoÊç wstawania w póêniejszej fazie nocy.Z tego wynika, i˝ jakoÊç snu i tym samymwp∏yw na prawid∏owà aktywnoÊç w ciàgu dniasà uzale˝nione nie tylko od cz´stotliwoÊcimikcji nocnych, ale od pory nocy, kiedy wy-st´pujà. Na podstawie tych obserwacji stwo-rzono koncepcj´ HUS jako narz´dzia, którymmo˝na mierzyç jakoÊç snu. Godziny nieprze-rwanego snu (HUS) sà okreÊlane jako d∏ugoÊçczasu pomi´dzy zaÊnićiem a pierwszym prze-budzeniem w celu oddania moczu (wywo∏a-nym parciem na mocz). Wykazano, ̋ e zmniej-szenie cz´stotliwoÊci oddawania moczu w no-cy koreluje z wyd∏u˝eniem HUS i poprawà

QoL, co sugeruje, i˝ wyst´puje zale˝noÊç po-mi´dzy cz´stotliwoÊcià oddawania moczuw ciàgu nocy, HUS i jakoÊcià ˝ycia.

Aktualnie coraz szerzej do oceny jakoÊcisnu jest u˝ywana aktygrafia. Jest to metodawykorzystujàca miernik ruchu za∏o˝ony nanadgarstek, który rejestruje aktywnoÊç fizycz-nà pacjenta w czasie nocy. Miernik jest wiel-koÊci ma∏ego zegarka i nie jest ucià˝liwy dlachorego. Pod∏àczenie miernika do komputerai obróbka przy pomocy specjalnego programupozwala na przedstawienie graficzne aktyw-noÊci badanego w czasie snu, odczytanie mo-mentów pionizacji i przemieszczania si´, a natej podstawie kalkulacj´ tzw. skutecznoÊci snu(bioràc pod uwag´ ró˝nà g∏´bokoÊç snu w cià-gu nocy wed∏ug koncepcji HUS). Stosowanieaktygrafii w po∏àczeniu z dzienniczkiem snujest aktualnie zalecanym sposobem pomiarujakoÊci odpoczynku nocnego.

LeczenieLeczenie LUTS w przebiegu BPH kojarzy-

∏o si´ do niedawna z farmakoterapià oscylujà-cà wokó∏ problemu powi´kszonego stercza.Poznanie zagadnieƒ zwiàzanych z czynnoÊciàdolnych dróg moczowych oraz wielu czynni-ków wp∏ywajàcych na powstanie LUTS po-zwala patrzeç na problem nokturii bardziej ca-∏oÊciowo, a tak˝e indywidualizowaç leczeniew zale˝noÊci od przyczyn powstania patologii.

W warunkach fizjologicznych nie wićej ni˝33-35% obj´toÊci moczu wydalanego w czasieca∏ej doby jest produkowane w nocy. Stan,w którym odsetek ten jest wi´kszy nazywamypoliurià nocnà, która w wi´kszoÊci przypad-ków jest spowodowana niedoborem hormonuantydiuretycznego w podesz∏ym wieku. Takàetiologi´ nokturii nale˝y braç pod uwag´ szcze-gólnie u chorych, którzy sami relacjonujà, i˝wed∏ug ich oceny oddajà du˝o moczu w ciàgunocy, a porcje moczu sà tak samo du˝e jakw ciàgu dnia. Stwierdzenie znacznego odsetka

obj´toÊci moczu wydalanego w godzinach noc-nych pozwala rozwa˝aç leczenie substytucyjnehormonem antydiuretycznym (desmopresynà).Post´powanie takie nie ma co prawda ustalo-nych standardów, ale u wybranych chorychmo˝e w znaczàcy sposób zmniejszaç nokturi´,poprawiajàc ich jakoÊç ˝ycia.

WnioskiNokturia jest objawem, który mo˝e byç

spowodowany przez wiele stanów chorobo-wych, dlatego nale˝y zwracaç szczególnàuwag´ na wykrycie czynników (poza BPH),które mogà wywo∏ywaç cz´ste mikcje w po-rze nocnej, jak pćherz nadreaktywny, poliu-ria nocna czy nawyki dotyczàce spo˝ywaniap∏ynów. KoniecznoÊç oddawania moczu kil-ka razy w ciàgu nocy jest oceniana przezchorych na BPH jako najbardziej ucià˝liwyobjaw choroby, który ma istotny wp∏yw najakoÊç snu i jakoÊç ˝ycia. Konieczna jest za-tem odpowiednia ocena nokturii zarównow badaniach naukowych, jak i w codziennejpraktyce klinicznej. Budzenie si´ w pierw-szych godzinach po zaÊnićiu ma najwi´kszywp∏yw na jakoÊç snu, poniewa˝ najbardziejregenerujàca organizm ludzki faza snu wy-st´puje w pierwszej cz´Êci nocy. Dlategow ocenie jakoÊci snu jest wa˝ne nie tylko po-miar cz´stotliwoÊci mikcji nocnych, ale tak-˝e okreÊlenie godzin nieprzerwanego snu(HUS), czyli czasu od zaÊnićia do pierwsze-go przebudzenia w celu oddania moczu. Donarz´dzi umo˝liwiajàcych prawid∏owà dia-gnostyk´ nokturii i zwiàzanej z nià jakoÊci˝ycia nale˝à dzienniczek snu w po∏àczeniupomiarem obj´toÊci oddawanego moczu, po-miar HUS oraz kwestionariusz N-QoL.Z uwagi na mo˝liwoÊç miarodajnej ocenyprzyczyn cz´stomoczu nocnego leczenie ichpowinno byç indywidualnie dobrane u ka˝-dego chorego.

■



W dniach 26-28 kwietnia w Lu-blinie odby∏o si´ Ogólnopol-skie Sympozjum Naukowe

Sekcji Uroginekologii Polskiego To-warzystwa Ginekologicznego „Urogi-nekologia XXI wieku“. TematykaSympozjum spotka∏a si´ z bardzo du-˝ym zainteresowaniem wÊród lekarzyzajmujàcych si´ leczeniem wysi∏kowe-go NTM i zaburzeƒ statyki narzàdówmiednicy mniejszej u kobiet. W trakcie

wyk∏adów mogli oni zapoznaç si´z najnowszymi technikami operacyjny-mi, materia∏ami oraz obowiàzujàcymistandardami diagnostycznymi i tera-peutycznymi.

Poni˝ej prezentujemy wybrane zagad-nienia przedstawione podczas sympo-zjum, dotyczàce powik∏aƒ po zabiegachuroginekologicznych (wićej na tematnowoÊci z sympozjum ukaza∏o si´ w 7numerze Newslettera NTM).

Ryzyko operacjiSzerokie zastosowanie biomateria∏ów

w uroginekologii rekonstrukcyjnej niesie ry-zyko wystàpienia ró˝nego rodzaju powi-k∏aƒ. Rzadko sà one przyczynà trwa∏ego ka-lectwa lub bezpoÊrednià przyczynà zgonupacjentki, jednak negatywne odczucia zwià-

Powik∏ania po zabiegach uroginekologicznychlek. med. Konrad Futyma, prof. dr hab. med. Tomasz Rechberger

II Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie

cd na str. 9




Zespó∏ bolesnego pćherza to wyst´po-wanie dolegliwoÊci bólowych w obr´-bie pćherza, przy braku uchwytnych

procesów patologicznych, które mog∏yby t∏u-maczyç takie objawy. Tak wić, gdy podczasnape∏niania si´ pćherza pojawia si´ ból,wspó∏istniejàcy z parciem naglàcym, cz´sto-moczem, a badania dodatkowe sà w normie,mo˝na z du˝ym prawdopodobieƒstwem roz-poznaç zespó∏ bolesnego pćherza.

Najcz´Êciej chorujà kobiety. Ocenia si´, ˝ecz´stoÊç wyst´powania zespo∏u bolesnego p´-cherza wynosi 100-200 przypadków/100 000kobiet (w odniesieniu do m´˝czyzn to liczbaoko∏o 10-30/100 000 m´˝czyzn). Schorzeniemo˝e dotyczyç pacjentów w ka˝dym wieku.Chorujà zarówno m∏ode osoby, jak i pacjenciw wieku podesz∏ym.

Ocenia si´, ˝e Êredni czas od wystàpieniadolegliwoÊci do postawienia rozpoznania wy-nosi oko∏o 5 lat. Jest to zwiàzane z niespecy-ficznymi objawami schorzenia oraz koniecz-noÊcià postawienia tzw. „rozpoznania z wy-kluczenia“.

Uwa˝a si´, ˝e u podstaw powstawania ze-spo∏u bolesnego pćherza le˝y tzw. zapalenieneurogenne pćherza. Jest to niebakteryjnyproces zapalny, powodujàcy podra˝nienie ner-wów czuciowych oraz zmian´ przepuszczal-noÊci nab∏onka urotelialnego, a w efekcie tychzmian pojawienie si´ parç naglàcych i dolegli-woÊci bólowych. Zapalenie neurogenne, prze-biegajàce z aktywacjà w∏ókien czuciowychby∏o opisywane w wielu tkankach i narzàdach,np. skórze, stawach, oku, drogach oddecho-wych. Sugeruje si´, ˝e mo˝e ono odgrywaçznacznà rol´ w patofizjologii astmy oskrzelo-wej, zapalenia stawów czy migreny.

Istnieje wiele teorii na temat czynnikasprawczego, powodujàcego powstanie zespo∏ubolesnego pćherza. Uwa˝a si´, ˝e przebytainfekcja bakteryjna dróg moczowych, silnystres (i wydzielanie do krwioobiegu hormo-nów nadnerczy), a tak˝e zaburzenia immuno-logiczne mogà prowadziç do zmiany przewod-nictwa we w∏óknach nerwowych unerwiajà-cych pćherz, co z kolei powoduje wzrostprzepuszczalnoÊci nab∏onka urotelialnego,zniszczenie na jego powierzchni warstwy gli-kozoaminoglikanów i wnikanie do Êciany p´-cherza dra˝niàcych substancji, które normalnienie sà w stanie przeniknàç bariery urotelium.

Aby rozpoczàç leczenie zespo∏u bolesnegopćherza nale˝y przede wszystkim postawiçw∏aÊciwe rozpoznanie. Diagnostyka powinna

sk∏adaç si´ z :- badania ogólnego moczu wraz z posiewem;

przy czym badania te nale˝y powtórzyç kil-kukrotnie. JeÊli nie stwierdza si´ infekcji bak-teryjnej, wówczas nale˝y rozwa˝yç jeszczewykonie badaƒ w kierunków nietypowychuropatogenów takich jak Chlamydie i Myco-plasmy. Stwierdzenie ja∏owego ropomoczu(znaczna liczba leukocytów) powinno sk∏o-niç do diagnostyki w kierunku gruêlicy uro-genitalnej,

- badania usg , z ocenà górnych dróg moczo-wych, pojemnoÊci pćherza i zalegania mo-czu po mikcji,

- cytologii osadu moczu,- cystoskopii (ewentualnie w z znieczuleniu,

gdy pobierane sà wycinki),- badania urodynamicznego, przy podejrzeniu

zaburzeƒ czynnoÊciowych dolnych dróg mo-czowych.

Diagnostyka ta zmierza do wykluczenia na-st´pujàcych schorzeƒ, które mogà dawaç po-dobne objawy jak zespó∏ bolesnego pćherza:infekcji, kamicy, nowotworów, zaburzeƒczynnoÊciowych mikcji, wad uk∏adu moczo-wego.

Po postawieniu rozpoznania nale˝y rozpo-czàç leczenie, które sk∏ada si´ z terapii ∏ago-dzàcej objawy (ból, parcia naglàce) oraz lecze-nia zmierzajàcego do przerwania b∏´dnego ko-∏a nap´dzajàcego zapalenie neurogenne w ob-r´bie pćherza. W terapii zespo∏u bolesnegopćherza zarysowujà si´ dwie wyraêne grupy:leczenie zabiegowe oraz farmakologiczne,które tak˝e czasami wymaga zabiegu, jakimjest cewnikowanie pćherza moczowego.

Leki doustne mo˝na podzieliç na kilka kate-gorii, w zale˝noÊci od proponowanego mecha-nizmu dzia∏ania. Zgodnie z koncepcjà, i˝ przy-czynà zespo∏u bolesnego pćherza jest uszko-dzenie warstwy glikozoaminoglikanów na po-wierzchni nab∏onka pćherza, w u˝yciu sà lekimajàce po podaniu doustnym lub dopćherzo-wym odbudowywaç ich struktur´. Do odbudo-wy ochronnej warstwy glikokaliksu s∏u˝y po-pularny w USA i Europie pentozopolisiarczansodowy (niedost´pny w Polsce). W leczeniudoustnym stosowane sà tak˝e sterydy, hormo-ny oraz leki przeciwhistaminowe. Równie cz´-

sto co pentozopolisiarczan sodowy, stosowanesà trójcykliczne leki przeciwdepresyjne(z uwagi na dzia∏anie antycholinergiczne i ad-renomiemetyczne). Obiecujàce efekty w ∏ago-dzeniu przewlek∏ych objawów bólowych uzy-skano po zastosowaniu gabapentyny, któradzia∏a na receptory GABA-ergiczne zlokalizo-wane w mózgu i rdzeniu kr´gowym. Pojawi∏ysi´ doniesienia o zastosowaniu leków cytosta-tycznych (cyklosporyna).

Farmakoterapia dopćherzowa ma g∏ównieza zadanie odtwarzanie uszkodzonej warstwyurotelium i zapobieganie jego wzmo˝onejprzepuszczalnoÊci dla dra˝niàcych czynnikówzewn´trznych. Ponadto Êrodki stosowane do-pćherzowo majà hamowaç wydzielanie me-diatorów stanu zapalnego i hamowaç rozwójzapalenia neurogennego pćherza moczowe-go. Jednym z najwczeÊniej stosowanych le-ków jest heparyna, która nale˝y do grupy gli-kozoaminoglikanów, a odk∏adajàc si´ na po-wierzchni Êciany pćherza, odtwarza warstwóchronnà. Dodatkowo wykazuje dzia∏anieprzeciwzapalne, hamuje proliferacj´ fibrobla-stów oraz angiogenez´.

Rozwinićiem tej metody jest podawaniekwasu hialuronowego (jedynego nie siarcza-nowanego glikozoaminoglikanu). Kwas hialu-ronowy odtwarza fizjologicznà warstw´ gliko-zoaminoglikanów w nab∏onku urotelialnym,wykazujàc znacznie wi´ksze w∏aÊciwoÊciprzylegajàce do nab∏onka ni˝ heparyna. Sto-suje si´ go w postaci wlewek dopćherzo-wych raz w tygodniu. Preparat kwasu hialu-ronowego o nazwie Cystistat® jest w chwiliobecnej jedynym lekiem stosowanym w le-

czeniu zespo∏u bolesnego pćherza, zarejestro-wanym w Polsce. Badania wykonane w Klini-ce Urologii AM w Warszawie wykaza∏y, ˝estosowanie Cystistatu® przez 8 tygodni powo-duje zmniejszenie si´ dolegliwoÊci bólowycho 25%, a parç naglàcych o 21% (Radziszewskii wsp., 2007).

W przypadku niepowodzenia leczenia za-chowawczego, nale˝y wdro˝yç leczenie zabie-gowe. Leczenie zabiegowe w chwili obecnejto g∏ównie stosowanie neurotoksyn w postacizastrzyków dopćherzowych (toksyna botuli-nowa) oraz zabiegi operacyjne zmierzajàce dopowi´kszenia pćherza (ileocystoplastyka).

W wyjàtkowych przypadkach jako ostatecz-ne rozwiàzanie nale˝y rozwa˝yç usunićie p´-cherza i ponadpćherzowe odprowadzeniemoczu.

■Literatura:

1. P. Radziszewski, A. Guga∏a, T. Borkowski,

A. Borkowski, SkutecznoÊç kwasu hialuronowe-

go w ∏agodzeniu objawów zespo∏u bolesnego

pćherza (w druku).

2. P. Radziszewski, M. Majewski, Neurourogi-

nekologia - pćherz nadreaktywny i zespó∏ bó-

lowy pćherza moczowego. „Uroginekologia

Praktyczna“, red. T. Rechberger, Bifolium

2007.

ZESPÓ¸ BOLESNEGO P¢CHERZAkobiety: 100-200 przypadków / 100 000m´˝czyêni: 10-30 przypadków / 100 000

Diagnostyka i leczeniezespo∏u bolesnego pćherza

dr hab. med. Piotr RadziszewskiKatedra i Klinika Urologii AM w Warszawie




zane z pogorszeniem jakoÊci ˝ycia sk∏aniapacjentki do poszukiwania specjalistycznejpomocy lekarskiej. U pacjentek po opera-cjach uroginekologicznych odsetek powi-k∏aƒ Êród- i pooperacyjnych jest wysokii si´ga nawet 46%. Âródoperacyjnie najcz´-Êciej dochodzi do uszkodzenia Êciany pćhe-rza moczowego, cewki, moczowodów orazjelita grubego. Rzadziej wyst´pujàcymi po-wik∏aniami sà uszkodzenia nerwów miedni-cy mniejszej, krwiaki pola operacyjnego czyuszkodzenie jelita cienkiego. Post´powaniew przypadku uszkodzenia Êciany pćherza,cewki i moczowodów opiera si´ chirurgicz-nej rekonstrukcji ciàg∏oÊci Êcian oraz katete-ryzacji. W przypadku uszkodzenia jelita ko-nieczne jest równie˝ natychmiastowe zaopa-trzenie chirurgiczne i intensywna antybioty-koterapia o szerokim spektrum dzia∏ania.Powik∏ania erozyjne dotyczà do 10% opero-wanych kobiet. Najcz´stszymi objawamierozji sà up∏awy, krwawienia, dyspareunia,

bóle. W przypadku erozji taÊmy do dróg mo-czowych nasilajà si´ objawy dyzuryczne,mo˝e pojawiç si´ krwinkomocz, infekcjedolnych dróg moczowych, a nawet zatrzy-manie moczu. W przypadku wystàpieniaerozji post´powanie kliniczne zale˝y odwielkoÊci i umiejscowienia uszkodzenia, ro-dzaju siatki oraz obecnoÊci lub braku wy-k∏adników infekcji. W przypadku siatek mo-nofilamentowych nale˝y jedynie usunàçfragment wystajàcy do Êwiat∏a pochwy, za-stosowaç antybiotyk oraz miejscowo dzia∏a-jàce estrogeny. W przypadku implantówmultifilamentowych nale˝y dà˝yç do ca∏ko-witego usunićia protezy. Jedynie takie ra-dykalne post´powanie gwarantuje ustàpie-nie objawów i uchroni pacjentk´ od nawro-tów. Wystàpienie infekcji okolicy implanto-wanego graftu mogà prowadziç nawet do je-go odrzucenia. Dlatego w przypadku zabie-gów wykorzystujàcych syntetyczne materia-∏y protezujàce, nale˝y bezwzgl´dnie prze-strzegaç zasad aseptyki oko∏ozabiegowejoraz stosowaç profilaktycznà antybiotykote-rapi´ oko∏ooperacyjnà. W przypadku infek-cji uk∏adu moczowego konieczne jest zasto-sowanie celowanej antybiotykoterapii po

wczeÊniejszym pobraniu moczu na posiewi wykonaniu antybiogramu. Intensywnei odpowiednio ukierunkowanie leczenie po-wik∏aƒ pozwoli na uniknićie zaprzepasz-czenia efektu terapeutycznego i pogorszeniajakoÊci ˝ycia pacjentek.

Ukryte nietrzymanie moczuInnego rodzaju „powik∏aniem“ operacyj-

nego leczenia zaburzeƒ statyki narzàdup∏ciowego kobiet jest wystàpienie wysi∏ko-wego NTM. Ukryte nietrzymanie moczuzwiàzane z zaburzeniami statyki wyst´pujenawet u 80% kobiet. Dlatego wydaje si´, ˝ediagnostyka urodynamiczna powinna byçrutynowo przeprowadzana u pacjentek z II,III i IVº wypadania narzàdu p∏ciowego wgklasyfikacji POP-Q. Pozwoli to na dokona-nie pe∏nego rozpoznania i ewentualne jed-noczasowego zastosowania odpowiedniegoleczenia w trakcie pierwotnie planowanegozabiegu korygujàcego. Takie post´powanieistotnie zwi´ksza komfort ˝ycia pacjentekpo zabiegach i nie wp∏ywa negatywnie nafunkcjonowanie kobiety.

■

Powik∏ania po zabiegachuroginekologicznychcd ze str. 7




Z achowawcze leczenie nietrzymaniamoczu (NTM) obejmuje metody te-rapeutyczne, których celem jest li-

kwidacja bàdê zmniejszenie objawów cho-roby ale bez stosowania farmakoterapii czyzabiegu chirurgicznego. Wspomniane po-st´powanie uznawane jest aktualnie zag∏ównà i wst´pnà form´ terapii tak w przy-padkach wysi∏kowej jak i naglàcej formyschorzenia. Metody zachowawcze w posta-ci zmiany dotychczasowego stylu ˝ycia, fi-zykoterapii, çwiczeƒ pćherza moczowego,czy zastosowania Êrodków mechanicznychdrogà pozacewkowà, wewnàtrzpochwowàbàdê wewnàtrzcewkowà, rekomendowanesà przede wszystkim u chorych, u którychwyst´puje niewielkie nasilenie objawówklinicznych choroby, a tak˝e u planujàcychw przysz∏oÊci posiadanie dzieci. Stosowanesà one tak˝e, gdy wyst´puje obawa przedleczeniem chirurgicznym, bàdê gdy zabiegoperacyjny jest przeciwwskazany.

Leczenie zachowawcze NTM pociàga zasobà niskie ryzyko wystàpienia powik∏aƒi nie posiada negatywnego wp∏ywu na wy-niki innych metod terapeutycznych, a jakotanie i nieskomplikowane, powinno byç za-lecane nawet przez lekarzy niespecjalistów.

Leczenie zachowawcze wymienionychform NTM nale˝y rozpoczynaç od zalece-nia chorym çwiczeƒ Kegela, aplikacj´ kulekalbo sto˝ków dopochwowych, elektrosty-mulacj´ bàdê u˝ycie zmiennego pola ma-gnetycznego. Wymienione sposoby fizyko-terapii majà na celu poprzez spowodowa-nie hipertrofii w∏ókien mi´Êniowych, po-praw´ koordynacji ruchowej i wzmocnieniesi∏y skurczu dêwigaczy odbytu i zwieraczycewki moczowej, co finalnie prowadzi dowzrostu ciÊnienia Êródcewkowego. åwicze-nia Kegela wykonywane regularnie do 100razy na dob´ przez okres co najmniej 8 ty-godni wyzwalajà ponadto odruch unoszeniacewki moczowej poprzedzajàcy o 200-250msek. wzrost ciÊnienia w pćherzu moczo-wym przed mikcjà. W poczàtkowym okre-sie nadzór nad çwiczàcà powinien byç spra-wowany przez wykwalifikowanego instruk-tora albo za pomocà metod opartych o tzw.biofeedback czyli rejestracj´ przy u˝yciusprz´tu monitorujàcego fizjologiczne funk-cje organizmu, których badana osoba niejest Êwiadoma. Do najpowszechniej stoso-wanych sposobów monitoringu nad prawi-

d∏owoÊcià wykonywanych çwiczeƒ mi´Ênidna miednicy mniejszej, których skurcz wy-wo∏uje zmniejszenie Êwiat∏a pochwy, nale-˝à wykorzystujàce biofeedback metoda di-gitalna albo z u˝yciem perineometru. Po-przez umo˝liwienie samokontroli, skracajàone istotnie czas nauki skutecznego trenin-gu os∏abionych grup mi´Êniowych odpo-wiedzialnych za trzymanie moczu.

Nieliczne badania randomizowane nadskutecznoÊcià fizykoterapii wykaza∏y, ˝eçwiczenia Kegela prowadzàce do znacznejpoprawy u 67% kobiet, a nawet wyleczeniawysi∏kowego nietrzymania moczu, sà bar-dziej efektywne ni˝ elektrostymulacja oraztrening mi´Êni miednicy mniejszej przyu˝yciu sto˝ków czy kulek dopochwowychi obok innych metod leczenia zachowaw-czego mogà byç wykorzystywane do wspo-magania terapii w przypadkach zespo∏unadreaktywnego pćherza moczowego(OAB). W zespole tym najlepsze wynikiuzyskiwane sà przy u˝yciu elektrostymula-cji, która po rocznym stosowaniu prowadzido wyleczenia ok. 1/3 kobiet, a u ponad70% przynosi znacznà popraw´.

Aplikacja mechanicznych Êrodków dopo-chwowych (pessariów) albo docewkowo,rekomendowana jest w przypadkach wyst´-powania wysi∏kowego NTM. Wywo∏anyprzez pessarium sta∏y ucisk na cewk´ mo-czowà prowadzi do poprawy nawet u 24%chorych. Odsetek ten jest jednak ni˝szy,gdy uprzednio by∏ wykonywany zabiegoperacyjny w miednicy mniejszej. Zastoso-wanie wykazujàcych stosunkowo wysokàskutecznoÊç mechanicznych Êrodków do-cewkowych (43%), obarczone jest wystà-pieniem stanu zapalnego dróg moczowychu co trzeciej leczonej.

Nale˝y wspomnieç, ˝e w arsenale Êrod-ków stosowanych do zachowawczego le-czenia tak wysi∏kowego jak i naglàcegoNTM, znajdujà si´ tak˝e ortostatycznewk∏adki Colpexin produkcji krajowej.W kuli przypominajàcej pi∏eczk´ do tenisasto∏owego umieszczona jest druga, ci´˝szai o mniejszej Êrednicy. Wk∏adka umieszcza-na za przedsionkiem pochwy wywo∏ujeucisk tylnej Êciany cewki moczowej, a po-wstajàce podczas aktywnoÊci ruchowej pa-cjentki drgania kulki wewn´trznej stymulu-jà mi´Ênie dna miednicy mniejszej do odru-chowego skurczu.

Trening pćherza moczowego polegajàcyna prowadzeniu dzienniczka mikcyjnego,w którym chora odnotowuje liczb´ i do-k∏adny czas wystàpienia mikcji, wprowa-dzeniu okreÊlonych pór oddawania moczu,wyd∏u˝aniu przerw mi´dzy epizodamiopró˝niania pćherza moczowego znajdujezastosowanie w przypadkach OAB, naglà-cego nietrzymania moczu, a tak˝e nokturii.Opisane post´powanie wyzwala proces ha-mowania przez kor´ mózgowà rdzeniowegooÊrodka mikcji, narzuca zale˝ny od woli,regularny rytm opró˝nieƒ pćherza moczo-wego przez wytworzenie nowego odruchuwarunkowego. Taka terapia, zwana te˝ be-hawioralnà, umo˝liwia po pó∏rocznymokresie jej stosowania redukcj´ Êredniejliczby epizodów nietrzymania moczuu 40% leczonych i a˝ u ponad 60% cho-rych, gdy kontynuowana jest czterokrotnied∏u˝ej. Jednak tylko u niewielkiej liczby pa-cjentek odnotowano ca∏kowite wyleczenietakich form NTM.

■

Zachowawcze metodyleczenia nietrzymania moczu u kobiet

dr hab. Krzysztof Postawski, prof. dr hab. Tomasz RechbergerII Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie




W 19 numerze Kwartalnika NTM (li-stopad 2006) pisaliÊmy o nowych,innowacyjnych lekach stosowa-

nych w farmakologicznym leczeniu nie-trzymania moczu. Czy od tego czasu coÊ si´zmieni∏o?

Nowa lista leków refundowanych

1-go marca br. zacz´∏a obowiàzywaç no-wa lista leków refundowanych. Sprawdzili-Êmy czy znalaz∏y si´ na niej leki stosowanew leczeniu NTM. Niestety, wiele si´ niezmieni∏o. Na list´ do∏àczy∏ jedynie Uroton.Jest to lek o dzia∏aniu antycholinergicznymrozkurczajàcy pćherz moczowy, któregosubstancj´ czynnà stanowi chlorowodorekoksybutyniny. Stosowany jest w zespolepćherza nadreaktywnego. Jego cena wy-nosi 12,69 z∏ (za 30 tabletek), zaÊ po 70%refundacji pacjent p∏aci 3,81 z∏. Niestety re-fundacja przys∏uguje jedynie osobom zestwardnieniem rozsianym. Wpisanie Uroto-nu na list´ leków refundowanych nie przy-nosi zatem wi´kszych zmian dla pacjentówz NTM. Tym bardziej, ˝e lek ten nie nale˝ydo leków nowoczesnych.

Ciàgle bez refundacjiNa liÊcie leków refundowanych w dal-

szym ciàgu nie znalaz∏y si´ Vesicare i Yen-treve - obydwa specyfiki ju˝ od kilku latstarajà si´ o zezwolenie na ich refundacj´.

- Wniosek o refundacj´ Vesicare zosta∏z∏o˝ony w 2005 r. Lek Vesicare nie zosta∏umieszczony w wykazie leków refundowa-nych, a wniosek do dnia dzisiejszego nie zo-sta∏ rozpatrzony przez Ministra Zdrowia -mówi Anita Chmieliƒska z firmy Astellas.Vesicare (solifenacyna) to lek stosowanyw leczeniu pćherza nadreaktywnego. Wie-lu pacjentów, którzy stosujà Vesicarechwalà sobie jego skutecznoÊç, jednak dlawi´kszoÊci osób jego cena jest nie do zaak-ceptowania - 10 szt. (5 mg) kosztuje 69,07z∏., 30 szt. (5 mg) - 207,21 z∏, zaÊ 30 szt. (10mg) - ok. 330 z∏. Najcz´Êciej stosuje si´ te-rapi´ dawkami 5 mg jedna tabletka dzien-nie, co dla pacjenta stanowi wydatek ponad200 z∏ miesićznie.

Z kolei Yentreve to pierwszy na Êwieciespecyfik do leczenia wysi∏kowego NTM.Lek ten zosta∏ zarejestrowany w Polsce ju˝trzy lata temu, jednak do tej pory nie wpro-wadzono go do sprzeda˝y. Nie wiadomo

czy jego producent - firma Eli Lilly b´dziew dalszym ciàgu staraç si´ o jego refunda-cj´. Nie wiadomo tak˝e dlaczego mimo re-jestracji nie wprowadzono go na polski ry-nek. Mimo usilnych prób nie uda∏o nam siúzyskaç stanowiska producenta.

NowoÊç na rynkuNowoÊcià jest Emselex wprowadzony na

polski rynek w kwietniu br. To nowocze-sny lek antycholiner-giczny, którego substan-cjà aktywnà jest darife-nacyna - selektywny blo-ker receptora M3. Lekten stosowany jest w ze-spole pćherza nadreak-tywnego (OAB).

- Z opublikowanychbadaƒ nale˝y sàdziç, ˝elek ten przyczyni si´ dolepszego leczenia nad-reaktywnoÊci pćherzamoczowego, zmniejsze-nia objawów cz´stomo-czu i parç naglàcych,a co za tym idzie zmniej-szenia objawów ubocznych w trakcie sto-sowania - mówi urolog dr Mariusz Blew-niewski z ¸odzi.

Ginekolog - dr Grzegorz Surkont rów-nie˝ podkreÊla niewielkà iloÊç dzia∏aƒubocznych: - W dotychczas przeprowadzo-nych badaniach suchoÊç w ustach oraz za-parcia bardzo rzadko prowadzi∏y do prze-rwania terapii. Cz´stoÊç i rodzaj dzia∏aƒubocznych w zakresie oÊrodkowego uk∏adunerwowego i uk∏adu sercowo-naczyniowe-go porównywalna by∏a z placebo. Niestwierdzono zaburzeƒ widzenia oraz zmianw t´tnie i ciÊnieniu t´tniczym. PonadtowÊród zalet nowego leku wymienia dobràtolerancj´ i wygod´ stosowania (1 tabletkajeden raz dziennie) oraz wysokà skutecz-noÊç równie˝ u pacjentów w starszym wie-ku (65-88 lat).

Profesor Tomasz Rechberger - przewod-niczàcy Sekcji Uroginekologii PTG uwa˝a,˝e profil objawów ubocznych jest podobnyjak innych leków antycholinergicznych no-wej generacji i tak naprawd´ jego efektyw-noÊç i tolerancja jak zwykle zale˝eç b´dzieod indywidualnej odpowiedzi konkretnegopacjenta. - W naszym oÊrodku przeprowa-dzaliÊmy badania przedrejestracyjne tegoleku i mo˝emy powiedzieç, ˝e wyniki by∏yzachćajàce, a odsetek pacjentek rezygnu-

jàcych z leczenia z powodu braku efektyw-noÊci lub nasilenia objawów ubocznychniezwykle niski - dodaje.

Lekarze, którzy stosowali lek zwracajàuwag´ na to, ˝e terapi´ nale˝y zaczàç od ni˝-szej dawki. Brak odpowiedniej reakcji nieoznacza, ˝e lek nie dzia∏a, ale jest wskaza-niem do zwi´kszenia dawki. Wy˝sza dawkazwi´ksza cz´stoÊç wyst´powania dzia∏aƒubocznych, zw∏aszcza zaparç, co mo˝e byçk∏opotliwe przede wszystkim u osób star-

szych. Dr Surkont zauwa˝a, ˝e badania niepotwierdzajà tego faktu i wykazujà, ˝e wzrostcz´stoÊci dzia∏aƒ ubocznych zwiàzany zezwi´kszonà dawkà jest niewielki i rzadko sta-nowi przyczyn´ rezygnacji z terapii.

Niewàtpliwie wadà Emselexu, tak jak ka˝-dego leku nowej generacji jest cena - opako-wanie 28 tabletek 7,5 mg kosztuje 175 z∏, zaÊ15 mg - 192 z∏.

WnioskiJakie zatem mo˝na wyciàgnàç wnioski do-

tyczàce innowacyjnych leków farmakolo-gicznych stosowanych w nietrzymaniu mo-czu? Wniosek jest tylko jeden i niestety niejest on pocieszajàcy dla pacjentów. Nowo-czesne leki na NTM nie sà w Polsce refundo-wane, a dopóki nie b´dzie refundacji ich ce-na b´dzie wysoka. Miejmy jednak nadziej´,˝e wkrótce sytuacja ta si´ zmieni i na list´ le-ków refundowanych do∏àczà takie nowocze-sne preparaty jak Emselex czy Vesicare.Miejmy równie˝ nadziej´, ˝e nie b´dà one re-fundowane tylko dla osób cierpiàcych naokreÊlone choroby np. nowotwór, jak to jestprzy refundacji Êrodków wch∏aniajàcych, aleb´dà dost´pne dla wszystkich osób, które bo-rykajà si´ z problemem nietrzymania moczu.

■

NowoÊci w leczeniu farmakologicznymJoanna Kanabrocka


O R G A N I Z A C J E


N ietrzymanie moczu to nie tylko pro-blem medyczny ale tak˝e psychicz-ny. Poczucie wstydu i brak zrozu-

mienia tej choroby przez spo∏eczeƒstwosprawia, ˝e osoby borykajàce si´ z tym pro-blemem cz´sto pozostajà z nim „sam nasam“. Czasem o ich dolegliwoÊci nie wie-dzà nawet najbli˝si. Izolacja jest jednak naj-gorszym z mo˝liwych rozwiàzaƒ - osobyz NTM potrzebujà zrozumienia i wsparcia.W∏aÊnie w tym celu powsta∏o Stowarzysze-nie Osób z NTM UroConti.

Grupa wsparcia- Stowarzyszenie powsta∏o z inicjatywy

pacjentów i z myÊlà o pacjentach, bo któ˝inny rozumie lepiej chorego ni˝ inny chorymajàcy ten sam problem? - mówi DanutaJankowska, Prezes Stowarzyszenia. Uro-Conti stanowi grup´ wsparcia dla osóbz NTM - podczas spotkaƒ cz∏onkowie wy-mieniajà si´ posiadanymi informacjamioraz w∏asnymi doÊwiadczeniami w radze-niu sobie z tà chorobà. Tutaj mogà g∏oÊnomówiç o swoim problemie, dzi´ki wsparciuinnych osób z tà samà dolegliwoÊcià nieczujà si´ osamotnieni. Cz∏onkowie Stowa-rzyszenia uczà si´ jak sobie radziç z tymproblemem, tak aby nie odsuwaç si´ od ˝y-cia zawodowego i towarzyskiego. Uczà si´tego jak pozbyç si´ wstydu i walczyç z bez-silnoÊcià.

Dzia∏alnoÊç StowarzyszeniaStowarzyszenie UroConti dzia∏a na rzecz

poprawy jakoÊci ˝ycia osób z NTM. Jakoorganizacja pacjentów, Stowarzyszeniewalczy o godziwe traktowanie chorychz problemem nietrzymania moczu - o racjo-nalne ustalanie limitu refundowanych Êrod-ków wch∏aniajàcych, o mo˝liwoÊç szersze-go wyboru form terapii refundowanychprzez NFZ oraz o ∏atwiejszy dost´p do le-czenia NTM.

- Chcemy dotrzeç tam, gdzie pojedyncze-go pacjenta nikt nie wys∏ucha - mówi ZofiaIkwanty, Wiceprezes Stowarzyszenia.Cz∏onkowie UroConti chcà tak˝e podnosiçÊwiadomoÊç spo∏eczeƒstwa na temat istnie-nia problemu NTM. Mo˝e dzi´ki ich aktyw-nej dzia∏alnoÊci w koƒcu zacznie si´ o tymmówiç bez wstydu. Mo˝e w koƒcu ludziezrozumiejà, ˝e nietrzymanie moczu jestchorobà, takà jak ka˝da inna. Chorobà, któ-

rà mo˝na leczyç, i któràpowinno si´ leczyç.

UroConti organizujedla swoich cz∏onkówcykliczne wyk∏ady edu-kacyjne, regularnie pro-wadzone sà równie˝çwiczenia gimnastycz-ne, które s∏u˝à wzmoc-nieniu mi´Êni dna mied-nicy. Cz∏onkowie Sto-warzyszenia mogà ko-rzystaç z pomocy mery-torycznej konsultantówmedycznych. Stowarzy-szenie troszczy si´ o do-st´pnoÊç leków i Êrod-ków wch∏aniajàcychoraz pomaga w organizowaniu badaƒ profi-laktycznych.

O dotychczasowej dzia∏alnoÊci Stowa-rzyszenia mówi Zofia Ikwanty z Lublina:- Od samego poczàtku istnienia oddzia∏u lu-belskiego organizowaliÊmy çwiczenia pro-wadzone przez rehabilitanta. Wiemy, ˝eprzynoszà one efekt. Gdy zaczynaliÊmy zaj´-cia zawsze ktoÊ w trakcie korzysta∏ z toale-ty, teraz si´ to nie zdarza. Wyk∏ady prowa-dzone przez znakomitych specjalistów przy-bli˝y∏y nam wiedz´ na temat mo˝liwoÊci za-pobiegania i leczenia chorób uk∏adu mo-czowego, której to wiedzy normalnie nie jest∏atwo zdobyç. Pokaz Êrodków wch∏aniajà-cych wyjaÊni∏ natomiast istotnà ró˝nic´mi´dzy wk∏adkami a podpaskami, nie dlawszystkich oczywistà.

Stowarzyszenie UroConti adresowanejest w szczególnoÊci do osób z problememnietrzymania moczu, ale nie jest równie˝zamkni´te dla innych zainteresowanych.Jak informuje Danuta Jankowska: - Cz∏on-kiem Stowarzyszenia mogà zostaç wszystkieosoby, które tego chcà. Ci, którzy majà pro-blem z NTM, pragnà podnieÊç swojà eduka-cj´ na ten temat i ci, którzy chcà profilak-tycznie nie dopuÊciç do wystàpienia nietrzy-mania moczu. Ka˝dy mo˝e zostaç cz∏onkiemStowarzyszenia i aktywnie w∏àczyç si´ w je-go dzia∏alnoÊç.

Najbli˝sze planyW ciàgu najbli˝szych miesićy Stowa-

rzyszenie zamierza prowadziç aktywnàdzia∏alnoÊç we wszystkich pićiu od-dzia∏ach terenowych. Wkrótce ruszy

równie˝ strona internetowa Stowarzy-szenia. Prezes Danuta Jankowska pytanao plany Stowarzyszenia na najbli˝szyokres poza wyk∏adami i gimnastykà wy-mienia: powo∏anie nowych oddzia∏ów,uzyskanie osobowoÊci prawnej dla od-dzia∏ów terenowych, otwieranie przy-szpitalnych poradni dla osób z NTM. Zo-fia Ikwanty dodaje: - Chcemy do koƒcaroku otrzymaç status organizacji po˝ytkupublicznego, aby mo˝na by∏o ju˝ za tenrok odliczyç 1% podatku na cele Stowa-rzyszenia.

Stowarzyszenie Osób z NTM UroContijest organizacjà non-profit. Powsta∏o je-sienià ubieg∏ego roku, zaÊ rejestracj´ uzy-ska∏o w marcu br. Stowarzyszenie posiadapi´ç oddzia∏ów w: Gdaƒsku, Kielcach, Lu-blinie, ¸odzi i Warszawie. W przysz∏oÊciStowarzyszenie chcia∏oby objàç swoimzasi´giem teren ca∏ej Polski. Obecnie (maj2007) wszystkie oddzia∏y sà w trakcie re-alizacji niezb´dnych formalnoÊci - wybo-rów w∏adz oddzia∏ów, ustalania siedzibitp. W wi´kszoÊci oddzia∏ów prowadzonesà regularne zajćia gimnastyczne. Cz∏on-kowie Stowarzyszenia mogà braç udzia∏w çwiczeniach za symbolicznà op∏at´ - od2,5 do 7 z∏ za jedne zajćia (w zale˝noÊciod oddzia∏u). Informacje o dzia∏alnoÊciposzczególnych oddzia∏ów mo˝na uzy-skaç równie˝ za poÊrednictwem InfoliniiNTM - 0801-800-038 (koszt po∏àczenianiezale˝nie od jego d∏ugoÊci to 0,29z∏ +VAT). O rozwoju Stowarzyszenia mo˝natak˝e dowiedzieç si´ za poÊrednictwemstrony internetowej (www.ntm.pl).

■

UroConti - Stowarzyszenie Osób z NTMJoanna Kanabrocka

Joan

na K

anab

rock

a

Wybór w∏adz Stowarzyszenia UroConti (Warszawa, 30.03.2007)


W Y W I A D


O opiece nad osobami starszymi i prze-wlekle chorymi z Gra˝ynà Âmiarowskà,prezes Stowarzyszenia Organizatorówi Promotorów Opieki D∏ugoterminowej,rozmawia Magdalena Kowalewska

Na czym polega staroÊç?StaroÊç wià˝e si´ z systematycznym

ograniczeniem podstawowych funkcji ˝y-ciowych. Proces ten mo˝e przebiegaçw sposób gwa∏towny lub te˝ powolny, zale-˝y to od wielu czynników- np stylu dotych-czasowego ˝ycia, obcià˝eƒ genetycznychczy poziomu ÊwiadomoÊci odpowiedzialno-Êci za w∏asne zdrowie. Pogodna staroÊç,o której wszyscy marzymy - z uÊmiechem,w otoczeniu wnuczàt - jest, niestety, rzad-kim przypadkiem.

Najcz´Êciej staroÊç równa si´ chorobie.NieporadnoÊç przy wykonywaniu podsta-wowych czynnoÊci jest zwykle przyczynàfrustracji, poczucia bezradnoÊci. Pojawiasi´ koniecznoÊç szukania pomocy. Dodat-kowo jednopokoleniowy model rodziny po-g∏´bia te problemy. Cz´sto pomoc osobiestarej jest niezwykle trudna i wymaga zaan-ga˝owania fizycznego oraz psychicznegoprzez 24 h na dob´.

Czy staroÊç zawsze wià˝e si´ z niezdol-noÊcià do samodzielnej egzystencji?

Nie zawsze, ale w wi´kszoÊci przypad-ków. Przy demencji (a dotyczy ona ok. 80%osób powy˝ej 80 r. ˝.) musimy si´ liczyçz wystàpieniem niekontrolowanych, aspo-∏ecznych zachowaƒ. Sà te˝ choroby, którekaleczà cia∏o i uniemo˝liwiajà samodzielnejedzenie, mycie si´ czy poruszanie. Przyku-wajà do ∏ó˝ka na miesiàce i lata, powodujàcnieodwracalne zmiany w uk∏adzie kostno-stawowym. Przy nieodpowiedniej piel´gna-cji mogà m.in. doprowadziç do powstaniaodle˝yn czy stanów zapalnych.

Celem systemu opieki d∏ugotermino-wej jest pomoc takim osobom...

OczywiÊcie. ˚eby nie dopuÊciç do po-wstania powik∏aƒ wynikajàcych z d∏ugo-trwa∏ego unieruchomienia nale˝y odpo-wiednio wyposa˝yç otoczenie pacjenta orazzapewniç mu piel´gnacj´ i opiek´. Osobćhorà nale˝y przede wszystkim nawadniaç,karmiç oraz rehabilitowaç stosownie dowieku oraz stanu zdrowia.

Rodziny, które zostawiajà chorych w na-szym zak∏adzie, cz´sto chcia∏yby, aby takaosoba mia∏a osobny pokój. Tymczasem pa-cjentowi potrzeby jest kontakt z drugimcz∏owiekiem.

Jak ocenia Pani funkcjonowanie sekto-ra opieki d∏ugoterminowej w naszymkraju?

Zasady dzia∏ania sektora okreÊla MinisterZdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia.Wyszczególniajà oni wymagania, w jakichpowinna byç sprawowana opieka, standar-dy kwalifikacji i zatrudniania pracowni-ków, standardy opieki, zasady przyjmowa-nia pacjentów. Ustawa o zak∏adach opiekizdrowotnej wyró˝nia dwie formy Êwiadcze-nia us∏ug: piel´gnacyjno - opiekuƒczà lubopiekuƒczo - leczniczà. Poziom finansowa-nia ich jest ró˝ny, ale pacjent pozostaje tensam.

Cz´sto przypadek lub mo˝liwoÊci lokal-nego rynku decydujà, czy pacjent trafi dozak∏adu piel´gnacyjno - opiekuƒczego,opiekuƒczo - leczniczego, czy te˝ do domupomocy spo∏ecznej. Âwiadczenia udzielaneprzez te placówki sà spo∏ecznie nierozró˝-nialne.

O popycie na okreÊlonà form´ opieki de-cyduje sposób jej finansowania i dost´p-noÊç na rynku. W praktyce ró˝nià si´ onepod wzgl´dem organizacji, wyposa˝enia,kwalifikacji i zatrudnienia.

Co, Pani zdaniem, jest g∏ównym pro-blemem opieki d∏ugoterminowej?

Podstawowym problemem opieki jestniedoszacowanie stawek. Pacjent przewle-kle chory najcz´Êciej ma kilka wspó∏istnie-jàcych chorób, wymagajàcych sta∏egoprzyjmowania drogich leków. I tak z jednejstrony NFZ p∏aci placówce za ka˝dego pa-cjenta od 40 - 48 z∏ za dob´. Tymczasemabsolutne minimum kosztów medycznychopieki nad takim pacjentem to ok. 75 - 80z∏/ dob´. Odpowiednia liczba wykwalifiko-

wanych osób w danej placówce jest bez-wzgl´dnym warunkiem zapewnienia odpo-wiedniej jakoÊci w opiece nad cz∏owiekiemprzewlekle chorym.

Z drugiej strony pacjent pokrywa kosztyzakwaterowania i wy˝ywienia w wysokoÊci70% w∏asnego dochodu. W efekcie Êredniochory p∏aci ok. 21 z∏ dziennie, a rzeczywistekoszty kszta∏tujà si´ na poziomie 27-30 z∏.Pozostaje wić pytanie, kto ma pokrywaç tewszystkie ró˝nice?

Z czego wynika taka sytuacja?Nasze Stowarzyszenie prowadzi szereg

dzia∏aƒ na rzecz poprawy sytuacji w opieced∏ugoterminowej. Co roku jednak powtarzasi´ ten sam scenariusz - NFZ odsy∏a nas doMinisterstwa Zdrowia. Ministerstwo po-twierdza, ˝e w opiece d∏ugoterminowej jestêle i ˝e nale˝a∏oby wprowadziç zmiany.A potem zmienia si´ minister, rzàd...i wszystko zaczyna si´ od nowa, a zmianw systemie dalej nie ma. Tymczasem Pol-ska ma powa˝ny problem z ludêmi z choro-bami przewlek∏ymi, a takich osób b´dziecoraz wićej i nie mamy na to wp∏ywu.Wszyscy b´dziemy starzy i daj Bo˝e, aby-Êmy wszyscy byli sprawni i nie potrzebo-wali pomocy instytucjonalnej.

NFZ zapewnia, ˝e w ka˝dym regionieopieka d∏ugoterminowa stanowi priorytet.W praktyce jednak przegrywamy konkuru-jàc z finansowaniem innych Êwiadczeƒ.Ostatnie podwy˝ki w s∏u˝bie zdrowiauniemo˝liwi∏y nam drog´ do dalszychroszczeƒ i negocjacji. I wkrótce znowuprzegramy, poniewa˝ obecne strajki leka-rzy spowodujà, ˝e opieka d∏ugoterminowaspadnie na ostatnie miejsce w priorytetachpolityki rzàdu.

Jakie rozwiàzania mog∏aby Pani za-proponowaç aby poprawiç sytuacj´ opie-ki d∏ugoterminowej?

Zwi´kszenie dofinansowania placóweko 50 % to jest minimum, które pozwoli∏obynam zachowaç standardy opieki. Uwa˝amtak˝e, ˝e nale˝a∏oby wprowadziç bardziejefektywny nadzór nad zak∏adami opiekuƒ-czymi. Naszemu spo∏eczeƒstwu potrzebnajest tak˝e publiczna debata, aby uporzàdko-waç sprawy opieki d∏ugoterminowej, w tymtak˝e zaanga˝owanie samych rodzin.Wszyscy powinni si´ nauczyç jak opieko-waç si´ ludêmi starszymi, poniewa˝ obecneproblemy w opiece zacznà wkrótce dotykaçka˝dego z nas. Wierz´ tak˝e, ˝e na popraw´sytuacji opieki d∏ugoterminowej wp∏ynieplanowana ustawa piel´gnacyjna.

■

Wszyscy b´dziemy starzy

STOWARZYSZENIE ORGANIZATORÓWI PROMOTORÓW OPIEKI

D∏UGOTERMINOWEJpowsta∏o w 2003 r. Obecnie zrzesza ok.130 osób - dyrektorów, kierowników, koor-dynatorów zajmujàcych si´ opiekà d∏ugo-terminowà w ró˝nych formach organizacyj-nych. Celem Stowarzyszenia jest poprawie-nie sytuacji w opiece d∏ugoterminowej po-przez wyst´powanie z inicjatywami legisla-cyjnymi, tworzenie oraz opiniowanie stan-dardów, wspó∏praca z instytucjami majàcy-mi wp∏yw na rozwój opieki nad pacjentemprzewlekle chorym.


O P I N I E


O pieka d∏ugoterminowa w polskimsystemie ochrony zdrowia funkcjo-nuje od kilku lat, jednak˝e Êwiad-

czeniodawcy nadal borykajà si´ ze skutka-mi braku polityki rzàdu w tym obszarze.Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) jedno-stronnie decyduje o dost´pnoÊci, zakresiei warunkach realizacji opieki, nie ponoszàc˝adnej odpowiedzialnoÊci za naruszeniepodstawowych zasad, które powinny rzà-dziç rynkiem Êwiadczeƒ zdrowotnych, tj.:powszechnoÊci, wiarygodnoÊci finansoweji jakoÊci. Ca∏e ryzyko drastycznego niedo-szacowania stawki za tzw. osobodzieƒ opie-ki zosta∏o przerzucone na Êwiadczeniodaw-c´, czyli zak∏ady opieki d∏ugoterminowej.To negatywne zjawisko obserwowane jestna terenie ca∏ego kraju. Publiczne i niepu-bliczne zak∏ady opieki d∏ugoterminowejfunkcjonujà w niezwykle skomplikowanejsytuacji wywo∏anej uregulowaniami praw-nymi nie pasujàcymi do obecnej sytuacjiprawnej i faktycznej.

PodkreÊlenia wymaga fakt, ˝e NFZ ko-rzystajàc z pozycji monopolisty narzuci∏wszystkim publicznym i niepublicznym za-k∏adom opieki d∏ugoterminowej warunki

uniemo˝liwiajàce realizacj´ ÊwiadczeƒokreÊlonych umowà, m.in. poprzez:* drastyczne kryteria kwalifikacyjne (tylko

osoby ob∏o˝nie chore, niezdolne do samo-opieki),

* oko∏o 60% niedoszacowanie stawki zaosobodzieƒ opieki,

* znaczne rozszerzenie zakresu Êwiadczeƒleczniczych w stosunku do ustawy o za-k∏adach opieki zdrowotnej (np. diagno-styka na poziomie lekarza POZ, pokrywa-nie kosztów konsultacji specjalistycz-nych, obowiàzek bezp∏atnego zaopatry-wania pacjenta we wszystkie leki i Êrodkipomocnicze oraz materia∏y medyczne),

* brak finansowania wysokich kosztów le-czenia skutków zaniedbaƒ piel´gnacyj-nych powsta∏ych w trakcie leczenia szpi-talnego, takich jak odle˝yny, przykurcze,niedo˝ywienie, odwodnienie, zaka˝eniabakteryjne, itp. Dodatkowo zak∏ady ponoszà znacznà

szkod´ w zwiàzku z ustawowym narzuce-niem znacznego niedoszacowania w op∏atachza pobyt, zgodnie z zasadà: „250% najni˝szejemerytury, ale nie wićej ni˝ 70% dochodupacjenta“. WyjaÊnienia wymaga ró˝ne usta-wowe podejÊcie do tej kwestii. Ustawao ZOZ odr´bnie traktuje zak∏ady publicznei niepubliczne, stanowiàc, ˝e w niepublicz-nych zak∏adach piel´gnacyjno-opiekuƒczychustalanie wysokoÊci op∏at za udzieloneÊwiadczenia zdrowotne nale˝y do organu,który utworzy∏ ten zak∏ad. Natomiast ustawao Êwiadczeniach zdrowotnych finansowa-nych ze Êrodków publicznych nie bierze poduwag´, ˝e Êwiadczeniodawca niepublicznykoszty utworzenia i utrzymania bazy lokalo-wej w ca∏oÊci pokrywa ze Êrodków prywat-nych i traktuje wszystkie zak∏ady jednakowo.

Ponadto, NFZ majàc ÊwiadomoÊç narzu-conego niedoszacowania Êwiadomie wpro-wadza w b∏àd pacjentów, którzy sà przeko-nani, ˝e NFZ finansuje pe∏en koszt Êwiad-czeƒ zdrowotnych, w tym tak˝e t´ cz´Êçkosztów wy˝ywienia i zakwaterowaniaw zak∏adzie, której nie mogà oni pokryç zewzgl´du na niskie dochody.

Pacjenci, popierani w swych roszcze-niach przez NFZ, ˝àdajà od Êwiadczenio-dawcy us∏ugi za op∏at´ znacznie poni˝ej jejrzeczywistych kosztów. Co nale˝y odczyty-waç wprost jako wymuszenie, by Êwiadcze-niodawca pokrywa∏ koszty pobytu pacjen-tów ze swoich prywatnych Êrodków, gdy˝

nie mo˝na kosztów pobytu pokrywaç zeÊrodków otrzymanych z NFZ (ustawowezastrze˝enie). Nie ma te˝ wskazanego inne-go êród∏a pokrycia tego niedoboru.

Tak wić ustawa o Êwiadczeniach zdro-wotnych finansowanych ze Êrodków pu-blicznych, wymusza na Êwiadczeniodawcyby obcià˝a∏ personel zak∏adu znacznà cz´-Êcià kosztów Êwiadczenia, które nie jestÊwiadczeniem zdrowotnym i nie jest obj´tefinansowaniem ze Êrodków publicznych, costoi w oczywistej sprzecznoÊci z ca∏ym sys-tem prawnym obowiàzujàcym w Polsce.

Pomijanie przez NFZ rzeczywistychkosztów opieki przek∏ada si´ na skandalicz-nie niskà jakoÊç opieki i bezpoÊrednie za-gro˝enie zdrowia pacjentów i opiekujàcegosi´ nimi personelu.

Ze wzgl´du na pogarszajàcà si´ kondycj´zak∏adów opieki d∏ugoterminowej, mimotrwajàcych obecnie w Ministerstwie Zdro-wia prac nad projektem ustawy o spo∏ecz-nym ubezpieczeniu piel´gnacyjnym, ko-nieczne jest pilne wprowadzenie zmian doww. aktów prawnych. Zmiany te pozwolàprzygotowaç w∏aÊciwy grunt do wdro˝eniaustawy o spo∏ecznym ubezpieczeniu piel´-gnacyjnym. Najistotniejsze sà tutaj w∏aÊci-we zasady kierowania i kwalifikowaniaoraz odnoszàce si´ do rzeczywistych kosz-tów zasady finansowania tej opieki.

Poza zmianami w prawie równie wa˝nejest nakreÊlenie kierunków rozwoju opiekid∏ugoterminowej, szczególnie w kontekÊcienarastajàcego braku piel´gniarek. Nale˝ybraç pod uwag´, ˝e piel´gniarki aktualniepracujàce w Domach Pomocy Spo∏ecznej(DPS), piel´gniarki domowe oraz piel´-gniarki Êrodowiskowe i rodzinne nie zosta-nà zastàpione nowymi kadrami piel´gniar-skimi. Nie ma ˝adnych przes∏anek by sà-dziç, ˝e przy tak drastycznym braku piel´-gniarek, pozyska si´ do pracy poza szpitala-mi absolwentów z tytu∏em licencjata czymagistra piel´gniarstwa. Ju˝ obecnie, po-wszechnie obserwuje si´ powa˝ne trudnoÊciw zabezpieczeniu obowiàzujàcych norm za-trudnienia we wszystkich zak∏adach opiekizdrowotnej, tak˝e d∏ugoterminowej.

Z uwagi na powy˝sze, NFZ oceniajàc po-ziom zatrudnienia w zak∏adach opieki d∏u-goterminowej, gdzie podstawowym zakre-sem dzia∏ania jest wzmo˝ona piel´gnacja,powinien uwzgl´dniaç opiekunki.

■

O dramatycznej sytuacjiw opiece d∏ugoterminowej

El˝bieta Szwa∏kiewiczKonsultant krajowy w dziedzinie piel´gniarstwa przewlekle chorych i niepe∏nosprawnych

Zajćia dla pensjonariuszy w jednymz zak∏adów piel´gnacyjno-opiekuƒczych w Toruniu

ZP

O T

oru

ƒ


P R Z E D M I O T Y O R T O P E D Y C Z N E I Â R O D K I P O M O C N I C Z E


S∏owacja dalekoprzed nami■ Kolejnym krajem, w którym analizujemyrozwiàzania stosowane w dziedzinie zaopa-trzenia Êrodków wch∏aniajàcych, jest

S∏owacja. Tutaj, podobnie jak w Polsce ist-nieje refundacja produktów higienicznychdla osób z NTM. Podstawowa ró˝nica wsystemie to wskazania medyczne uprawnia-jàce do refundacji: na S∏owacji jest tonietrzymanie moczu, w Polsce - nowotworyi choroby uk∏adu nerwowego.

Pacjent u naszych po∏udniowych sàsia-dów wszystkie produkty mo˝e otrzymaç zestuprocentowà refundacjà, w Polsce nato-miast za dop∏atà w wysokoÊci 30%(wyjàtek stanowià pacjenci z nowotworem,

którym przys∏uguje refundacja 100%). Wobu krajach wyst´pujà limity iloÊciowe orazcenowe. Na S∏owacji przy lekkim nietrzy-maniu moczu mo˝na miesi´cznie otrzymaç60 szt. do ceny ok. 60 z∏, przy ci´˝kim stop-niu NTM istnieje tylko limit cenowy wwysokoÊci ok. 200 z∏. W Polsce refun-dowane Êrodki wch∏aniajàce przys∏ugujàniezale˝nie od stanu zdrowia do 60 szt.miesi´cznie, przy limicie cenowym 77 lub90 z∏.

MK

S¸OWACJA5.4 mlntak

nietrzymanie moczu, z podzia∏em na stopnie (lekkie,ci´êkie NTM)

w zale˝noÊci od stopnia NTM (lekkie, ci´˝kie) re-fundacja wk∏adów anatomicznych, pieluch anato-micznych, pieluchomajtek i podk∏adów do 60 szt. przy lekkim NTM, bez limitowania dlaci´˝kiego stopnia NTMw zale˝noÊci od stopnia NTM (lekkie, ci´˝kie) odpo-wiednio: 16 i 53 euro (ok. 60 i 200 z∏)

0% dla wszystkich stopni NTM

POLSKA38 mlntak

choroby nowotworowe, upoÊledzenie umys∏owe,zespo∏y ot´pienne, choroby uk∏adu nerwowego,wady rozwojowedla w/w kryteriów chorobowych refundacjawk∏adów anatomicznych, pieluch anatomicznych,pieluchomajtek i podk∏adówdo 60 szt.

w zale˝noÊci od wysokoÊci refundacji (100% lub 70%) odpowiednio: 77 lub 90 z∏

0% przy nowotworach lub 30% przy pozosta∏ychwskazaniach medycznych

Refundacja Êrodków wch∏aniajàcych: S∏owacja vs. Polska

Liczba mieszkaƒcówRefundacja Êrodkówwch∏aniajàcychWskazania medyczne doprzyznania refundacji

Klasyfikacja refundacjiw oparciu o stopieƒ nie-trzymania moczu IloÊç refundowanychsztuk / m-cLimit cenowy / m-c

Wspó∏p∏acenie przezpacjenta

1. Liczba mieszkaƒców 2. Liczba 3. Liczba 4. Liczba podmiotów 5. Czas podpisania 6. Okres oczekiwania na realizacj´ wniosku nana 1 punkt ewidencyjny punktów mieszkaƒców realizujàcych umowy z podmiotami a) AS b) PM c) PO d) WS e) CPAP

(w tys.) ewidencyjnych (w tys.) wnioski realizujàcymi wnioski

51 20 1024 62 nb 8 mc* nb nb** nb nb73 15 1088 81 14 dni nb nb nb nb nb140 23 3223 475 14 dni nb nb nb nb nb304 7 2126 174 14 dni nb nb nb nb nb331 4 1325 264 14 dni nb nb nb nb nb348 14 4866 650 nb nb nb nb nb nb409 3 1228 81 do 30 dni nb nb nb nb nb489 3 1466 129 do 30 dni 12 mc nb nb** nb nb525 4 2101 78 nb 5 mc* nb nb** nb nb531 5 2653 158 14-21 dni 7 mc nb nb** nb 3 mc559 4 2235 231 do 30 dni nb nb nb nb nb559 6 3355 208 14 dni 1 mc nb nb nb nb633 8 5067 238 14 dni nb nb nb nb nb745 4 2978 151 14 dni 7 mc nb nb** nb nb867 2 1733 121 15-30 dni 8 mc* nb nb*** nb 1 mc2192 1 2192 139 nb 3 mc nb nb**** nb nb

LubuskieOpolskieMa∏opolskiePodkarpackieÂwi´tokrzyskieÂlàskiePodlaskieWarmiƒsko-mazurskieKujawsko-pomorskie¸ódzkieLubelskieWielkopolskieMazowieckieDolnoÊlàskieZachodniopomorskiePomorskie

Ranking wojewódzkich oddzia∏ów NFZ - organizacja zaopatrzenia

w Êrodki pomocnicze i przedmioty ortopedyczne(kolejnoÊç w rankingu wg liczby mieszkaƒców przypadajàcych na jeden punkt ewidencyjny)

AS - aparat s∏uchowy; PM - pieluchy i pieluchomajtki; PO - przedmioty ortopedyczne; WS - worki stomijne, CPAP - aparaty do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego; nb - na bie˝àco; * dzieci -nb; ** niektóre przedmioty - 3-5 mc; *** niektóre przedmioty - 1 mc; **** niektóre przedmioty - do 12 mc.

Opr. K. Ciepiela na podstawie danych z oddzia∏ów NFZ




N owy apel Rady Naukowej ds. Pro-blemu NTM dotyczàcy zmianw zasadach zaopatrzenia w refun-

dowane Êrodki wch∏aniajàce wp∏ynà∏ doMinistra Zdrowia w marcu b.r. Stanowi on,zdaniem autorów, niezb´dne minimum

przybli˝ajàce nas do standardów obowià-zujàcych od wielu lat w krajach zbli˝onychpoziomem rozwoju cywilizacyjnego doPolski, takich jak: W´gry, Czechy czy S∏o-wacja. O tym jakie to sà standardy, Êwiad-czà chocia˝by wnioski z publikowanychw Kwartalniku zestawieƒ refundacji pie-luch w innych krajach, a tak˝e prezentowa-na obok historia zmian wartoÊci refundacji.

Apel Rady uzyska∏ ju˝ akceptacj´ Kon-sultanta Krajowego w dziedzinie piel´-gniarstwa onkologicznego, KonsultantaKrajowego w dziedzinie piel´gniarstwaprzewlekle chorych i niepe∏nosprawnych,Konsultanta Krajowego w dziedzinie uro-

logii, Naczelnej Izby Aptekarskiej oraz Na-czelnej Rady Piel´gniarek i Po∏o˝nych.

Tymczasem w Ministerstwie Zdrowiatrwajà obecnie prace nad rozporzàdzeniamiregulujàcymi zaopatrzenie w refundowaneprodukty wch∏aniajàce oraz pozosta∏e Êrod-ki pomocnicze i przedmioty ortopedyczne.Dlatego na ∏amach Kwartalnika NTM kon-tynuujemy otwartà dyskusj´ na temat pro-pozycji Rady Naukowej.

El˝bieta Szwa∏kiewiczKonsultant krajowy w dziedzinie piel´gniar-

stwa przewlekle chorych i niepe∏nosprawnych

Propozycja Rady Naukowej jest bardzowartoÊciowa i mo˝liwa do wprowadzeniaw polskim systemie wsparcia spo∏ecznego.Je˝eli mo˝na udoskonaliç ten system tonale˝y to zrobiç, gdy˝ w efekcie mo˝nauzyskaç istotne ograniczenie liczby powi-k∏aƒ zdrowotnych oraz popraw´ jakoÊci˝ycia osób przewlekle chorych i niepe∏no-sprawnych.

Prawne ustalone zasady refundacjiprzedmiotów ortopedycznych i Êrodkówpomocniczych, a wi´c kryteria kwalifika-cyjne, narzucone limity iloÊciowe i cenowemajà bezpoÊredni wp∏yw na poziom kom-pensacji utraconej sprawnoÊci w zakresiesamoopieki i samopiel´gnacji du˝ej grupyobywateli. Wp∏ywa on na wysoki poziompowik∏aƒ zdrowotnych oraz niskà jakoÊç˝ycia osób przewlekle chorych i niepe∏no-sprawnych.

Polacy, szczególnie przewlekle chorzyi niepe∏nosprawni majà stosunkowo ni-skie dochody, a ich aktywnoÊç spo∏ecznai zawodowa zale˝y od sta∏ego wsparciaspo∏ecznego. Skala tego problemu jestogromna. Aktualnie w naszym kraju,

zgodnie z obowiàzujàcym rozporzàdze-niem Ministra Zdrowia jest narzucony li-mit cenowy i iloÊciowy: 90 z∏ za 60 pielu-chomajtek na miesiàc, w tym NFZ pokry-wa 70%, a osoba z NTM 30%. Rzeczywi-sta odp∏atnoÊç po stronie osoby z nietrzy-maniem moczu jest determinowana cenàpieluchomajtek.

Tymczasem ustalone limity cen nie od-powiadajà Êrednim cenom rynkowym.Zwa˝ywszy na rzeczywiste potrzeby, tjÊrednio 4 pieluchy na dob´, bardzo licznagrupa pacjentów nie mo˝e podo∏aç tym ob-cià˝eniom finansowym. Najcz´stszym skut-kiem sà zaka˝enia skóry, dróg moczowychi odle˝yny. Koszt ich leczenia jest wysokii znacznie przekracza koszt Êrodków po-mocniczych. W efekcie pozornych oszcz´d-noÊci na refundacji Êrodków pomocniczychi materia∏ów medycznych, z bud˝etu paƒ-stwa wydatkowane sà wielokrotnie wi´kszekwoty na leczenie skutków zaniedbaƒ pie-l´gnacyjnych.

Opierajàc si´ na opiniach autorytetównaukowych w tej dziedzinie, a tak˝e licz-nych postulatach Êrodowisk zainteresowa-nych post´pem i poprawà jakoÊci ˝yciaosób z problemem nietrzymania moczu, nietylko popieram ich postulaty, ale tak˝ewnioskuj´ do Ministra Zdrowia o wprowa-dzenie nowoczesnych regulacji tej kwestii.Od kilku lat przekonuj´ nie tylko do uaktu-alnienia kryteriów kwalifikacyjnych czyurealnienia limitów cenowych i iloÊcio-wych, ale tak˝e do klasyfikacji produktówze wzgl´du na ch∏onnoÊç i limitu iloÊciowe-go adekwatnego do rodzaju i poziomu pro-blemu nietrzymania moczu - im wi´kszyproblem z nietrzymaniem moczu i samopie-l´gnacjà, tym wi´ksza refundacja, a˝ doca∏kowitej w∏àcznie.

■

Niezb´dne minimumMagdalena Kowalewska, wspó∏praca: Rafa∏ Jackiewicz

Propozycje Rady Naukowejds. Problemu NTM:1. ujednolicenie wskazaƒ medycznych

uprawniajàcych do przyznawania re-fundowanych Êrodków wch∏aniajàcychpoprzez wprowadzenie zapisu „neuro-genne i nieneurogenne nietrzymaniemoczu“,

2. rozró˝nienie na ci´˝kie, Êrednie i lekkienietrzymanie moczu,

3. przyporzàdkowanie stopniom NTMokreÊlonych rodzajów refundowanychÊrodków wch∏aniajàcych oraz ich mie-si´cznej iloÊci

ci´˝kie NTM - 90 szt. pieluchomaj-tek / pieluch anatomicznych / pod-k∏adów, Êrednie NTM - 90 szt. pieluch anato-micznych lub zamiennie 60 szt. pie-luchomajtek / podk∏adów, lekkie NTM - 60 szt. pieluch anato-micznych / wk∏adów anatomicznych,

4. wprowadzenie 70% refundacji dlawszystkich rodzajów Êrodków wch∏a-niajàcych,

5. upowa˝nienie lekarzy ginekologów dowypisywania zleceƒ na refundowaneÊrodki wch∏aniajàce.

Zmiany w refundacji Êrodków wch∏aniajàcych w Polsce od 1996 r.

Êrednia cena za sztuk´

1996 r. - 1999 r. 2000 r. - obecnie

pieluchomajtka 2,30 z∏ 1,50 z∏

(rozmiar M) w refundacji 100% w refundacji 70%




F rancja, Wielka Brytania, Niemcyczy Dania to kraje, w których choryna przewlek∏à chorob´ p∏uc mo˝e

spaç spokojnie. Otoczony jest bowiem spe-cjalistycznà opiekà, którà zapewnia mus∏u˝ba zdrowia. Rzecz ma si´ inaczej w na-szym kraju.

W wielu krajach zachodnich osoba, u któ-rej lekarz stwierdzi przewlek∏à chorob´ p∏ucoraz potrzeb´ zastosowania tlenoterapiiw warunkach domowych otrzymuje zleceniena koncentrator tlenu - urzàdzenie nieodzow-ne przy leczeniu tego typu schorzenia. Cho-ry udaje si´ do firmy Êwiadczàcej us∏ugiw tym zakresie, którà sam wybiera i od któ-

rej otrzymuje odpowiedni sprz´t. Aby us∏ugaby∏a bezp∏atna, dokonuje wyboru z wachla-rza tych, które majà podpisanà umow´ rozli-czeniowà z odpowiednikiem polskiego NFZ.Zlecenia realizowane sà g∏ównie z polisubezpieczeniowych pacjentów. Otrzymujàoni pe∏nowymiarowà pomoc, tzn. szkoleniez obs∏ugi urzàdzenia oraz jego serwis i kon-serwacj´. W razie potrzeby majà do dyspo-zycji infolini´, gdzie piel´gniarki s∏u˝à po-mocà ca∏à dob´. Badania okresowe sprz´tuodbywajà si´ co pó∏ roku.

Zupe∏nie inaczej wyglàda ten systemw Polsce. Pacjent lub jego bliscy realizujàzlecenie w szpitalu, który jest poÊrednikiem

mi´dzy nimi a producentem. Placówki pu-bliczne przeprowadzajàc przetargi zaopa-trujà si´ cz´sto w koncentratory tylko jednejfirmy. Konkurs ofert, gdzie wygrywa tylkojedna, stwarza mo˝liwoÊç zajÊcia wielu nie-prawid∏owoÊci, na których tracà przedewszystkim pacjenci. Obejmujà one zawy˝o-ne ceny aparatów, bàdê nieodpowiednie pa-rametry urzàdzeƒ. Kolejny problem po-wstaje, gdy koncentrator nie funkcjonujeprawid∏owo. Chory na ogó∏ stara si´ uzy-skaç pomoc w szpitalu, gdzie wed∏ug zarzà-dzenia Prezesa Narodowego FunduszuZdrowia powinien jà uzyskaç. W praktycerzadko tak si´ dzieje. Na ogó∏ jest odsy∏anydo producenta. Ten z kolei sugeruje aby po-nownie zg∏osi∏ si´ do szpitala. Szpitale niemajà uprawnieƒ do serwisowania urzàdzeƒ,a cz´sto nie majà tak˝e kadry, która mog∏a-by si´ zajàç udzielaniem tego typu poradoraz wymianà urzàdzeƒ.

Na zachodzie rola publicznego oÊrodkazdrowia sprowadza si´ jedynie do wypisa-nia zlecenia na koncentrator tlenu. Wszyst-kie zagadnienia dotyczàce regulacji, serwi-su czy konserwacji sprz´tu nale˝à do pry-watnych firm. Szpital jest jedynie oÊrod-kiem, który okresowo kontroluje stan zdro-wia pacjenta i ewentualnie koryguje sposóbleczenia. Dr Przemys∏aw Bieleƒ z InstytutuGruêlicy i Chorób P∏uc w Warszawie doda-je: - System podzia∏u kompetencji na obs∏u-g´ technicznà i medycznà wywar∏by zmianyfinansowania ze strony NFZ, byç mo˝ezwi´kszy∏oby to konkurencj´, a wi´c sednoca∏ego problemu le˝y w tym kto ma wybie-raç obs∏ug´ technicznà i szpital, NFZ czypacjent. Jedno jest pewne - musi istnieç pe-wien nadzór ze strony Êwiadczeniodawcynad firmà serwisujàcà.

Chorzy, którzy zbyt póêno, bàdê wcalenie skorzystajà z tlenoterapii nara˝eni sà na:nadciÊnienie t´tnicze, zmian´ rytmu pracyserca, niedotlenienie serca powodujàce cho-rob´ wieƒcowà oraz zawa∏y. Aby uniknàçhospitalizacji, która w zaawansowanym sta-dium choroby jest konieczna, stosuje si´ tle-noterapi´ w warunkach domowych, któràch´tnie wybierajà pacjenci, poniewa˝ pozo-stajà w domach oraz szpitale, które mogàwi´ksze Êrodki na leczenie poÊwi´ciç w tensposób innym pacjentom.

■

TLENOTERAPIAPolski pacjent nie wybiera

Rafa∏ Jackiewicz




W ostatnim numerze Kwartalnika za-mieÊciliÊmy zestawienie danychdotyczàcych realizacji zleceƒ na

aparaty s∏uchowe w wojewódzkich oddzia-∏ach Narodowego Funduszu Zdrowia. Danete wykazujà bardzo du˝e dysproporcje po-mi´dzy poszczególnymi oddzia∏ami, dlate-go postanowiliÊmy powróciç do tego tema-tu.

Najgorzejw warmiƒsko-mazurskim

Najgorzej sytuacja przedstawia si´ w wo-jewództwie warmiƒsko-mazurskim. W ro-ku 2006 potwierdzono tam niespe∏na 1500wniosków. Liczba mieszkaƒców przypada-jàcych na jeden wniosek jest w tym regioniekilka razy wi´ksza ni˝ w innych wojewódz-twach. Pod wzgl´dem liczby potwierdzo-nych zleceƒ najlepiej prezentuje si´ ¸ódê.Tutaj, co dwusetna osoba nosi aparat, zaÊw Olsztynie co tysićzna. Wydaje si´ towrćz niewiarygodne aby w regionie ∏ódz-kim osób niedos∏yszàcych by∏o pićiokrot-nie wićej ni˝ na Warmii i Mazurach. Mo˝-na zatem wnioskowaç, ˝e wiele osób, którepowinny nosiç aparat wcale go nie u˝ywa.Równie˝ czas oczekiwania na realizacj´wniosku na aparat s∏uchowy jest najd∏u˝szyw warmiƒsko-mazurskim - pacjent musiczekaç a˝ 12 miesićy.

O wyjaÊnienie sytuacji w warmiƒsko-ma-zurskim poprosiliÊmy rzecznika tamtejszegooddzia∏u NFZ - Magdalen´ Mil: - Przyczynàd∏ugiego oczekiwania na realizacj´ zleceƒ naaparaty s∏uchowe jest trudna sytuacja finan-sowa, z którà boryka si´ nasz oddzia∏. Nieza-dowalajàce finansowanie Êrodków pomocni-

czych i przedmiotówortopedycznych spo-wodowane jest podzia-∏em Êrodków wg algo-rytmu oraz ogólnie ni-skim poziomem finan-sowania Êwiadczeƒ.W tym roku zwi´kszyli-Êmy nak∏ady w zakre-sie Êrodków pomocni-czych i przedmiotówortopedycznych, pla-nujemy sukcesywniezwi´kszaç te nak∏ady.

Prof. dr hab. MarekRogowski - konsultant województwa war-miƒsko-mazurskiego w dziedzinie audiolo-gii i foniatrii, przyczyn takiej sytuacji upa-truje równie˝ w ÊwiadomoÊci mieszkaƒców.Wed∏ug niego g∏ówny powód to brak infor-macji na temat mo˝liwoÊci pomocy osobomniedos∏yszàcym, brak motywacji do podj´-cia takich dzia∏aƒ oraz przede wszystkim z∏asytuacja finansowa (wiele wiosek to terenyby∏ych PGR-ów) osób niedos∏yszàcych. Zewzgl´du na d∏ugi czas oczekiwania na do-p∏at´ trudno jest tak˝e skoordynowaç dofi-nansowanie przekazywane przez NFZ z do-finansowaniami pochodzàcymi z innychêróde∏ np. z PFRON-u.

- Wielu pacjentów nie staç nawet na mi-nimalnà dop∏at´ z w∏asnych Êrodków, dlate-go rezygnujà z zakupu aparatu. Byç mo˝eosoby starsze pomimo wystawionego wnio-sku nie decydujà si´ na jego realizacj´w przekonaniu, ˝e aparat s∏uchowy niewie-le im pomo˝e - zauwa˝a Profesor AndrzejObr´bowski, konsultant krajowy w dziedzi-nie audiologii i foniatrii.

Skàd tak du˝e dysproporcje?Dlaczego mieszkaƒcy Warmii i Mazur

muszà czekaç na realizacj´ wniosku a˝ rok,podczas gdy ich sàsiedzi z Podlasia majà re-alizowane wnioski na bie˝àco? Dlaczegow województwie podlaskim potwierdzonoo ponad po∏ow´ zleceƒ mniej ni˝ Êwi´to-krzyskim, chocia˝ obydwa te województwasà do siebie podobne pod wzgl´dem zamo˝-noÊci i liczby mieszkaƒców. Skàd biorà si´tak du˝e dysproporcje pomi´dzy poszcze-gólnymi oddzia∏ami NFZ?

Andrzej Rzepka z Polskiego Stowarzy-szenia Protetyków S∏uchu tak t∏umaczy te

rozbie˝noÊci: - Z jednej strony mamy doczynienia z bagatelizowaniem problemuosób êle s∏yszàcych przez urz´dników nie-których oddzia∏ów NFZ, z drugiej nale˝ypami´taç, ˝e limit dop∏aty do aparatu s∏u-chowego zosta∏ okreÊlony w 1999 r. i pomi-mo inflacji, wprowadzenia VAT-u, zosta∏utrzymany do dzisiaj. Oznacza to, ˝e NFZfaktycznie dop∏aca ok. 20% Êredniej cenyaparatu (a nie 70%, jak g∏osi), co (szczegól-nie w biedniejszych regionach) jest przyczy-nà mniejszego zainteresowania pomocamis∏uchowymi.

A co na ten temat sàdzi Narodowy Fun-dusz Zdrowia? O komentarz poprosiliÊmyprzedstawicieli wojewódzkich oddzia∏ówNFZ: - Fakt, i˝ dane z niektórych oddzia∏ówNFZ wskazujà, ˝e na ich terenie jest znacz-nie mniej osób majàcych problem z prawi-d∏owym s∏yszeniem, mo˝e wynikaç z brakuodpowiedniej informacji kierowanej do pa-cjentów na temat mo˝liwoÊci i zasad korzy-stania z dofinansowania na zakup potrzeb-nego sprz´tu - uwa˝a rzecznik prasowywielkopolskiego oddzia∏u NFZ.

Z kolei problem kolejek t∏umaczy przed-stawiciel podlaskiego oddzia∏u NFZ: -Zró˝-nicowanie wynika zapewne z rozporzàdze-nia Prezesa NFZ, które mówi, ˝e „w przy-padku braku Êrodków finansowych na pe∏nepokrycie potrzeb w zakresie zaopatrzeniaÊwiadczeniobiorców w przedmioty ortope-dyczne i Êrodki pomocnicze, oddzia∏ woje-wódzki Funduszu tworzy w kolejnoÊci chro-nologicznej listy Êwiadczeniobiorców, ocze-kujàcych na potwierdzenie i realizacj´ zle-ceƒ.“

Problem dysproporcji pomi´dzy regiona-mi mo˝na podsumowaç wypowiedzià jed-nego z dystrybutorów aparatów s∏ucho-wych, który prosi o anonimowoÊç: - Przy-czyny dysproporcji tkwià zarówno w brakuodpowiedniego bud˝etu na Êrodki pomocni-cze, jak i niefortunnego gospodarowania ty-mi Êrodkami w samym NFZ (mo˝e wi´kszeÊrodki przeznaczane sà na inne potrzeby).Przyczynà mo˝e byç tak˝e brak Êwiadomo-Êci problemu niedos∏uchu zarówno wÊródpracowników NFZ decydujàcych o przyzna-niu Êrodków jak i samych niedos∏yszàcych,którzy nie decydujà si´ na zakup, gdy˝ ko-lejki sà d∏ugie, co ich zniechća, bàdê kupu-jà aparaty na rynku prywatnym, bez oczeki-wania na dofinansowanie, a to pozostajepoza ewidencjà NFZ.

Rozbie˝noÊci pomi´dzy wojewódzkimioddzia∏ami Narodowego Funduszu Zdrowiasà ogromne. - Wydaje si´ niedopuszczalne,aby w jednym kraju panowa∏y takie dyspro-porcje - mówi Andrzej Rzepka. - Kilkumie-sićzne kolejki w niektórych regionach sàsprzeczne z konstytucyjnà zasadà równegodost´pu do Êwiadczeƒ - dodaje.

■

APARATY S¸UCHOWERówni i równiejsi - dysproporcje w regionach

Joanna Kanabrocka, wspó∏praca: Anna Salwin


L E C Z E N I E O P E R A C Y J N E

W tym numerze analizujemy sytu-acj´ operacyjnego leczenia NTMw województwie pomorskim.

W zestawieniu zamieÊciliÊmy tylko teszpitale, które udzieli∏y nam szczegó∏o-wych danych na temat wykonywanychoperacji. Zabiegi z u˝yciem taÊm wykony-wane sà jeszcze w kilku placówkach (niezosta∏y zamieszczone w tabeli z uwagi nabrak danych co do iloÊci zabiegów), m.in.na oddzia∏ach ginekologicznych SzpitalaAM w Gdaƒsku i Szpitala Wojewódzkiegow Ustce oraz w Prywatnym Szpitalu„Swissmed“ w Gdaƒsku.

O komentarz na temat sytuacji operacyj-nego leczenia NTM na Pomorzu poprosili-Êmy dra Marka Roslana - ordynatora od-dzia∏u urologii Szpitala Specjalistycznegow Wejherowie.

Operacje z u˝yciem taÊm na PomorzuJoanna Kanabrocka


Gdaƒ (4))S∏upsk

Wejherowo

Kwidzyn

KoÊcierzyna

Chojnice

Cz∏uchów

Gdynia

Nazwa szpitala Adres Oddzia∏ L. wykonanych L. wykonanych L. zaplanowanych Czas oczekiwania Wykonywanie zabiegów w 2005 zabiegów w 2006 zabiegów w 2007 na zabieg refundowany zabiegu p∏atnego

Szpital Specjal. LeÊna 10 gin. ok. 90 ok. 90 ok. 90 do 3 m-cy tylko refundowaneim. J. K. ¸ukowicza Chojnice

SPZOZ Szczeciƒska 31 gin. nie by∏o nie by∏o 25 ok. 2 tyg. tylko refundowaneCz∏uchów

Akademickie Centrum D´binki 7 urol. brak danych 80 90 3-4 m-ce takKliniczne - Szpital AM Gdaƒsk

Szpital Specjal. Jana Paw∏a II 50 urol. ok. 40 ok. 40 nie ma planów 1,5 m-ca tylko refundowaneÂw. W. Adalberta Gdaƒsk

Woj. Szpital Specjal. Nowe Ogrody 1-6 gin. 1 ok. 28 ok. 50 1,5 - 2 m-cy takim. M. Kopernika Gdaƒsk

Szpital Polanki 117 urol. ok. 35 ok. 35 ok. 40 2-3 m-ce tylko refundowaneMarynarki Wojennej Gdaƒsk

Szpital Miejski Radtkego 1 urol. kilka kilka kilka ok. 3 m-cy tylko refundowaneim. J. Brudziƒskiego Gdynia gin. ok. 10 ok. 10 ok. 10 ok. 4 m-cy tylko refundowane

Szpital Piechowskiego 36 urol. ok. 5 ok. 6 ok. 10-12 ok. 4 m-cy tylko refundowaneSpecjalistyczny KoÊcierzyna gin. ok. 2 ok. 15 ok. 50 ok. 2 m-cy

NZOZ “Zdrowie” Hallera 31, Kwidzyn urol. ok. 15 ok. 15 ok. 15 nie ma tak

Woj. Szpital Specjal. Obr. Wybrze˝a 4 urol. ok. 45 ok. 45 ok. 45 1-3 m-ce tylko refundowaneim. J. Korczaka S∏upsk

Szpital Specjal. Jagalskiego 10 urol. 39 96 ok. 50 1-2 m-ce tylko refundowaneim. F. Ceynowy Wejherowo gin. ok. 20 ok. 50 ok. 50 2-3 m-ce tylko refundowane

Opr.: Na podstawie informacji z poszczególnych oÊrodków


B A D A N I E U R O D Y N A M I C Z N E


W bie˝àcym numerze KwartalnikaNTM przedstawiamy list´ placó-wek, w których mo˝na wykonaç

badanie urodynamiczne na terenie woj. Êlà-skiego. Jest to ju˝ ósme prezentowane przeznas województwo, tym samym na naszejmapce dotarliÊmy do pó∏metka.

W woj. Êlàskim badanie urodynamicznemo˝na wykonaç w dziewićiu punktach:w Bielsku-Bia∏ej, Bytomiu, Chorzowie,Cz´stochowie, Katowicach, Rybniku, Ty-chach i Zabrzu. Wszystkie prezentowaneplacówki wykonujà badania urodynamicznew ramach kontraktu z Narodowym Fundu-szem Zdrowia.

Woj. Êlàskie zamieszkuje 4 669 tys. osób(stan na 31.12.2006 - dane GUS), co powo-duje, ˝e na jednà pracowni´ przypada pra-wie 520 tys. mieszkaƒców. Tym samymwÊród zaprezentowanych przez nas dotych-

czas, województwo Êlàskie plasuje si´w Êrodku stawki. Najwi´ksza liczba miesz-kaƒców na 1 placówk´ przypada w woj.ma∏opolskim (ponad milion). Najlepsza sy-tuacja jest w woj. mazowieckim (5†157tys. mieszkaƒców), gdzie badanie urodyna-miczne mo˝na wykonaç w trzynastu punk-tach - jeden przypada na ok. 396 tys. miesz-kaƒców.

W nast´pnym numerze KwartalnikaNTM zaprezentujemy list´ pracowni,w których mo˝na wykonaç badanie urody-namiczne na terenie woj. wielkopolskiego.Mapka placówek z ca∏ego kraju dost´pnajest na stronie internetowej www.ntm.pl.

JeÊli majà Paƒstwo jakiekolwiek sugestiedotyczàce listy pracowni urodynamicznychw poszczególnych województwach prosimyo kontakt na adres mailowy: [email protected]

Pracownie urodynamiczne - woj. ÊlàskieKarolina Ciepiela

Katowice (2)

Cz´stochowa

Chorzów

BytomZabrze

RybnikTychy

Bielsko-Bia∏a

Szpital Wojewódzki - Oddzia∏ Urologii, Bielsko-Bia∏a, Al. Armii Krajowej 101

Szpital Specjalistyczny Nr 2, Bytom, ul. Stefana Batorego 15

NZOZ Szpital Âlàskie Centrum Urologii "Urovita", Chorzów, ul. Strzelców Bytomskich 11

Zespó∏ Szpitali Miejskich SP ZOZ, Cz´stochowa, ul. Mirowska 15

Centralny Szpital Kliniczny im. prof. K. Gibiƒskiego Âlàskiej Akademii Medycznej, Katowice, ul. Medyków 14

Szpital im. prof. E. Micha∏owskiego, Katowice, ul. Strzelecka 9

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 3 - Oddzia∏ Urologiczny, Rybnik ul. Energetyków 46

Centrum Medyczne "Ultra-Med", Tychy, ul. Na∏kowskiej 13-17

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. S. Szyszko Âlàskiej Akademii Medycznej, Zabrze, ul. 3 Maja 13-15

Dr Marek Roslan, ordynator oddzia∏u urologiiSzpitala Specjalistycznego w Wejherowie

komentarz na temat zabiegówoperacyjnych na Pomorzu:

- W województwie pomorskim operacjeu pacjentek z NTM przeprowadza si´ w 17oÊrodkach, w tym w dwóch klinikach.Ogólna liczba takich procedur wynios∏aw 2006 ok. 480. Choç wydaje si´ zawy˝o-na, to i tak z ca∏à pewnoÊcià nie odpowia-da skali potrzeb.

Powy˝sze procedury wykonywane sà w 8oÊrodkach urologicznych (ok. 280 opera-cji) i 9 ginekologicznych (ok. 200 operacji).Najwićej takich zabiegów (80-100) prze-prowadza si´ na oddziale urologii w Wej-herowie, oddziale ginekologii w Chojni-cach oraz w Klinice Urologii w Gdaƒsku.W oÊmiu oddzia∏ach (ginekologia Wejhero-wo, „Zdrowie“ Kwidzyn, ginekologia Ko-

Êcierzyna, ginekologia Szpital Wojewódzki,ginekologia S∏upsk/Ustka, urologia SzpitalMarynarki Wojennej, urologia Zaspai Szpital Swissmed) sà to procedury wyko-nywane standardowo, w pozosta∏ychoÊrodkach operacje wykonywane sà spora-dycznie lub brakuje danych. Okres oczeki-wania na leczenie nie przekracza 4 m-cy,operacje odp∏atne wykonywane sà w nie-licznych oÊrodkach i tam okres oczekiwa-nia jest praktycznie kilkudniowy.

Mo˝liwoÊç pe∏nej diagnostyki NTM oferu-jà Klinika Urologii i Klinika Ginekologiiw Gdaƒsku, Szpital w Wejherowie, SzpitalWojewódzki w Gdaƒsku, Szpital w Chojni-cach oraz oddzia∏ urologii Szpitala Miejskie-go w Gdyni. Dost´p do diagnostyki, zw∏asz-cza badaƒ urodynamicznych, jest ograniczo-ny brakiem w∏aÊciwej liczby pracowni, ogra-niczeniem iloÊci badaƒ refundowanychw placówkach prywatnych oraz konieczno-Êcià hospitalizacji w szpitalach publicznych.

OÊrodkiem referencyjnym w makrore-gionie jest oddzia∏ urologii w Wejherowie.Od roku 2000 prowadzone sà w nim warsz-taty uroginekologiczne, w których uczest-niczy∏o ponad 100 lekarzy (urologów i gi-nekologów). Program tych spotkaƒ obej-muje operacje „na ˝ywo“, wyk∏ady z uro-ginekologii prowadzone przez doÊwiadczo-nych urologów i ginekologa oraz klinicznàocen´ leczenia operowanych wczeÊniej pa-cjentek. W grudniu ubieg∏ego roku jedenz dni konferencji „Uroneptunalia“w Gdaƒsku poÊwićony by∏ uroginekologii,a operacje „na ˝ywo“ wykonywa∏ jedenz pionierów nowoczesnej uroginekologii drHenri Clavé z Nicei.

Niestety, z powodu z∏ej kondycji finanso-wej szpitali i niedoszacowania procedurz u˝yciem taÊm i siatek przez NFZ, praw-dopodobnie zmniejszy si´ liczba tych pro-cedur w roku 2007 r.

■


L I S T Y


Czy mog´ stosowaçoxybutynin´?Od dziesićiu lat choruj´ na stwardnie-nie rozsiane, a od kilku lat mam proble-my z pćherzem typu mieszanego tzn.pćherz nadreaktywny przy jednocze-snym znacznym zaleganiu moczu pomikcji. I dlatego „boj´ si´“ stosowaçpreparaty typu Driptane, choç z drugiejstrony wiem, ˝e znacznie by to poprawi-∏o komfort mojego ˝ycia. Dodam, ˝e sto-suj´ samocewnikowanie 2-3 razy dzien-nie (cewnikiem jednorazowym) Czyw takim przypadku mog´ braç oxybuty-nin´ czy raczej nie?

Ma∏gosia

Tak, mo˝e Pani stosowaç oxybutynin´.Byç mo˝e zaleganie w ogóle nie wzroÊnielub b´dzie Pani musia∏a wykonywaç sa-mocewnikowanie cz´Êciej np. 4-6 x / do-b´, wielkoÊç zalegania oceni Pani w trak-cie samocewnikowania. Powinna Panite˝ okresowo wykonywaç badanie pozio-mu kreatyniny, badanie urodynamicznei USG dla oceny stanu dolnych i górnychdróg moczowych.

Mój syn si´ moczy Mam jedenastoletniego syna. Odniedawna zauwa˝y∏am, ˝e zdarza mu si´popuÊciç mocz w nocy. Zdarzy∏o mu si´te˝ raz, ˝e nie zdà˝y∏ dojÊç do ubikacjiwracajàc ze szko∏y. Poza tym nie widaçu niego ˝adnych innych objawów.Ogólnie jest zdrowym ch∏opcem nienarzekajàcym na inne dolegliwoÊci. Tonietrzymanie moczu nie zdarza mu si´ka˝dej nocy. Czy jest to NTM? Prosz´ oporad´. S∏ysza∏am, ˝e mo˝e byç to ozna-ka cukrzycy. Czy to jest mo˝liwe?

Kasia

Moczenie u dzieci polega na bezwiednymopró˝nianiu pćherza przez dziecko b´dàcew wieku, w którym oddawanie moczupowinno ju˝ podlegaç Êwiadomej kontroliwoli. Moczenie dzielimy na moczenie nocne,dzienne oraz postaç mieszanà. Moczenienocne jest cz´stsze u ch∏opców, a dzienneu dziewczàt. Rozró˝niamy postaç moczeniapierwotnà i wtórnà. O postaci pierwotnejmówimy wówczas, gdy dziecko od

urodzenia nie przesta∏o si´ moczyç,a o wtórnej gdy by∏y ju˝ 3-6 miesićzneokresy bez moczenia si´.

Moczenie mo˝e towarzyszyç wadomuk∏adu moczowego (w tym przeszkodziepodpćherzowej), moczówce prostej, cukrzy-cy, stanom przebiegajàcym z upoÊledzeniemzag´szczania moczu przez nerki oraz wadomuk∏adu nerwowego (przepuklina oponowo-rdzeniowa, zespó∏ ogona koƒskiego).Zaburzenia psychiczne bardzo rzadko sàprzyczynà moczenia i wyst´pujà na ogó∏ wpóênym dzieciƒstwie i w wiekum∏odzieƒczym. Najwi´kszà grup´ stanowiàdzieci, u których nie stwierdza si´ ˝adnychzmian organicznych. Takà postaç moczeniamo˝na nazwaç mianem idiopatycznego. Wjego etiopatogenezie du˝à rol´ odgrywaopóênienie dojrzewania wy˝szych oÊrodkównerwowych, kontrolujàcych opró˝nianiepćherza, jak równie˝ czynnik emocjonalny.

Badania przeprowadzone w latach 80wykaza∏y, ̋ e incydent moczenia nocnego jestniezale˝ny od fazy snu. Ponadto stwierdzonoznacznie ni˝szy poziom hormonu antydiure-tycznego, odpowiedzialnego za zag´szczaniemoczu, u chorych z moczeniem nocnym ni˝ wgrupie kontrolnej. W grupie dzieci z mocze-niem idiopatycznym znacznà cz´Êç stanowiàte˝ dzieci, których pćherz moczowy ma ten-dencj´ do wyzwalania niekontrolowanychskurczów (nadreaktywnoÊç wypieracza). Ucz´Êci dzieci z moczeniem nocnym i/lub dzi-ennym stwierdza si´ wspó∏istnienie niestabil-noÊci pćherza moczowego z dyssyner-gizmem wypieraczowo-zwieraczowym.Niesie to za sobà mo˝liwoÊç uszkodzeniagórnych dróg moczowych. Uwa˝a si´, ˝e udzieci ciÊnieniem niebezpiecznym dlagórnych dróg moczowych jest ciÊnieniepowy˝ej 40 cmH2O (zarówno w trakciewype∏niania si´ pćherza, jak i w trakcie epi-zodu wycieku). Nieleczenie tych zaburzeƒmo˝e prowadziç do rozwoju wtórnegoodp∏ywu pćherzowo-moczowodowego(refluksu).

Leczenie w przypadku idiopatycznegomoczenia nocnego polega na prowadzeniukalendarza suchych nocy, stosowaniu tzw.alarmów zmoczeniowych (budzàcychdziecko po zmoczeniu si´), farmakoterapiiwazopresynà (zmniejsza nocne wydzielaniemoczu). W przypadku stwierdzenia nadreak-tywnoÊci wypieracza stosuje si´ leki anty-cholinergiczne. Leczeniem moczenia noc-nego zajmujà sie urolodzy, chirurdzydziecićy oraz pediatrzy.

Leczenie NTMspowodowanego porodemMam 22 lata i 10-miesićznà córeczk´.Zauwa˝y∏am, ˝e po porodzie zdarza misi´ nietrzymanie moczu w nocy (doty-chczas ok. 5 razy) tzn. nawet nie czuj´,˝e musz´ wstaç do ubikacji. Zdarza si´te˝, ˝e po oddaniu moczu w ciàgu dniaokazuje si´, ˝e mam mokre spodnie wkroczu. Prosz´ o pomoc, gdy˝ bardzowstydz´ si´ mojej dolegliwoÊci. Niewiem do jakiego lekarza si´ udaç - czypowinnam iÊç do ginekologa czy dourologa? Nie wiem te˝ jakie leczeniezostanie zastosowane. Boj´ si´, ˝enietrzymanie moczu b´dzie si´ nasilaç.Z góry dzi´kuj´ za odpowiedê i ciesz´si´, ˝e znalaz∏am stron´ o NTM i ˝e takaistnieje.

Anika

Pani dolegliwoÊç to prawdopodobniewysi∏kowe nietrzymanie moczu po prze-bytym porodzie. Jest szansa, ˝e mi´Êniedna miednicy odzyskajà si∏´ jednakwymaga to czasu i çwiczeƒ tych mi´sni.Jednym ze schematów jest stosowanie 3serii po 12 skurczów przez 3 miesiàcecodziennie, a nast´pnie przez kolejne 3miesiàce co drugi dzieƒ. Nie nale˝y ichwykonywaç w czasie oddawania moczu.D∏ugoÊç poszczególnych skurczówpowinna byç wyd∏u˝ana od ok. 1-2 do 3-4 sekund Problemem zajmujà si´zarówno ginekolodzy jak i urolodzy.

Przekazywane treÊci majà charakterinformacyjny i nie mogà byç traktowane-jako porada lekarska.

Na listy odpowiadali dr Piotr Dobroƒski oraz

dr Piotr Radziszewski z Kliniki Urologii Aka-

demii Medycznej w Warszawie.

Odpowiedzi na Paƒstwa listy publikujemyrównie˝ na stronie internetowej www.ntm.pl

Zachćamy do konsultacji

telefonicznych z naszymi specjalistami:

infolinia 0 801 800 038(ca∏kowity koszt po∏àczenia 0,29 z∏ + VAT)



INFOLINIA 0 801 800 038Od 3 lutego 2003 r. dzia∏a ogólnopolska infolinia 0 801 800 038, pod którà wszyscy zainteresowani mogà uzyskaç informacje na temat

problemu nietrzymania moczu. Telefon jest czynny w dni powszednie w godz. 8.00 - 20.00 oraz w soboty w godz. 8.00-16.00.

Ca∏kowity koszt po∏àczenia wynosi 0,29z∏ plus VAT.

Prof. dr hab. med.

Andrzej Borkowski

Kierownik Katedry

i Kliniki Urologii

Akademii Medycznej

w Warszawie

KONSULTANT

MEDYCZNY DS. WSPÓ¸PRACY

ZAGRANICZNEJ

dr hab. med.

Piotr Radziszewski

Katedra i Klinika Urologii

Akademii Medycznej

w Warszawie

KONSULTANT

MEDYCZNY

dr med.

Piotr Dobroƒski

Katedra i Klinika

Urologii

Akademii Medycznej

w Warszawie

Prof. dr hab. med.

Tomasz Rechberger

Kierownik II Katedry

i Kliniki Ginekologii

Akademii Medycznej

w Lublinie

Prof. dr hab. med.

Anna Cz∏onkowska

Kierownik II Kliniki

Neurologicznej

w Instytucie

Psychiatrii

i Neurologii

w Warszawie

Prof. dr hab. med.

Tadeusz To∏∏oczko

1974 - 1999 Kierownik

II Kliniki Chirurgicznej

I Wydzia∏u Lekarskiego

oraz Kliniki Naczyƒ

i Transplantologii

Akademii Medycznej

w Warszawie

STUDIO PRnazwa odbiorcy

UL. CIO¸KA 13, 01-445 WARSZAWAnazwa odbiorcy cd.

2 0 1 1 4 0 2 0 1 7 0 0 0 0 4 9 0 2 0 4 5 1 3 8 4 2

P L N 3 8 , 0 0

l.k.

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

Po

lece

nie

prz

elew

u /

wp

∏ata

go

tów

kow

a

tytu∏em cd.

nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota s∏ownie (wp∏ata)

krajowa prenumerata roczna „Kwartalnika NTM“ tytu∏em

nr rachunku odbiorcy

W P

piecz´ç, data i podpis(y) zleceniodawcy

Op∏ata:

STUDIO PR,ul. Cio∏ka 13, 01-445 Warszawa

20 1140 2017 0000 4902 0451 3842Nr rachunku odbiorcy

38.00kwota

Imi´, nazwisko i adres wp∏acajàcego

Tytu∏emkrajowa prenumerata roczna „Kwartalnika NTM“ •Wyra˝am zgod´ na zamieszczenie i przetwarzaniemoich danych w bazie adresowej Studia PR. Danepodlegajà ochronie zgodnie z Ustawà o Ochronie Da-nych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883)•Upowa˝niam firm´ Studio PR do wystawienia fakturyVAT bez mojego podpisu

STEMPELDZIENNY

PODPIS

OP¸ATA

Do

wó

d p

okw

itow

anie

dla

od

bio

rcy

Kwartalnik

CC hh cc ee ss zz oo tt rr zz yy mm yy ww aa çç ww ss zz yy ss tt kk ii ee nn uu mm ee rr yy KK ww aa rr tt aa ll nn ii kk aa NN TT MM ??

ZZ aa mm óó ww rr oo cc zz nn àà pp rr ee nn uu mm ee rr aa tt ´́!! (( 44 kk oo ll ee jj nn ee nn uu mm ee rr yy ))

ww ww ww .. nn tt mm .. pp ll

RADA NAUKOWA DS. PROBLEMU NTM:

Zagraniczna prenumerata roczna Kwartalnika NTM - cena: 25 EUR / 20 USD


kwartalnik nr 21 - ntm.pl · dziny urologii czynnoÊciowej, patofizjologii dna miednicy oraz...

Documents

Transcript of kwartalnik nr 21 - ntm.pl · dziny urologii czynnoÊciowej, patofizjologii dna miednicy oraz...