POLSKIETOWARZYSTWOUROLOGICZNE

BIULETYN

ISBN 978-83-86194-95-7

1

Siedziba Zarządu :

Północno-Zachodni OddziałPolskie Towarzystwo Urologiczne

www.opzptu.pl

Klinika UrologiiUniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

ul. Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsk tel. 58 3493160

e-mail: opzptu@gmail.comPKO BP 46 1020 1879 0000 0302 0030 3453

CME- CPD – 6 punktów

2

3

Od prezesa

Szanowne Koleżanki i Koledzy

W zeszłym roku w Głosowaniu podczas naszego spotkania w Olszty-nie powierzyliście mi i zaproponowanej przez mnie grupie kolegów funk-cję kierowania naszym Północno-Zachodnim Oddziałem PTU.

Nasze zadanie jest o tyle ułatwione, że wiele spraw organizacyjnych zostało przez ostatnie kadencje dr. Piotra Jarzemskiego i dr. Krzysztofa Szkarłata niezwykle rozsądnie i dobrze przygotowanych. Pozostaje nam więc kontynuować dzieło kolegów, w czym będą nam aktywnie poma-gać, gdyż obydwaj weszli do Zarządu Oddziału.

Naszą rolą jest organizować środowisko. Umożliwiać kontakty, do-starczać możliwości edukacji i wymiany poglądów na tematy związane z naszą dziedziną medycyny. Spełniamy też rolę wspierająca dla Zarzą-du Głównego PTU, przyjmując nowych członków i zbierając składki, ale także dopingując go i pomagając mu w walce z instytucjami państwa o lepszą pozycje urologii. Muszę niestety przyznać, że cały czas czeka-my na próżno na efekty tych działań. Cóż ważne, żeby nie rezygnować.

Najważniejszymi wydarzeniami oddziału są oczywiście nasze spot-kania naukowe. Zgodnie ze statusem organizujemy takie konferencje dwa razy w roku. Po analizie wielu czynników przyjęliśmy zasadę, że jedno spotkanie będzie organizowane jako wspólna inicjatywa z innym organizatorem. Na wiosnę 2016 był to Kongres „Kobieta i Mężczyzna” w Rumii przygotowywany głównie przez środowisko ginekologów i sek-suologów.

4

Teraz spotykamy się w Darłowie. Gospodarzem jest oddział urologii szpitala w Koszalinie i jego ordynator Pan dr Anatol Pachman. Dziękuję mu bardzo za pracę jaką włożył dla naszego wspólnego dobra i mam na-dzieję, że konferencja przebiegnie doskonale.

Pragnę wszystkich uczestników uprzedzić i przeprosić, że ze względu na konieczność zabezpieczenia odpowiedniej oprawy spotkania i obecną sytuację rynku farmaceutycznego w Polsce będziemy musieli tym razem zrealizować uchwałę naszego zgromadzenia członków i pobierać opłatę zjazdową w wysokości 100 złotych za uczestnika. Mam nadzieję, że spot-ka się to ze zrozumieniem.

Życzę wszystkim owocnych obrad

Marcin Matuszewski

5

Zarząd Oddziału Północno-Zachodniego PTU

Komisja Rewizyjna Przewodniczący dr n. med. Piotr Adamkiewicz Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny, ul. Piechowskiego 36, 83-400 KościerzynaCzłonek lek. Tomasz Kazik Oddział Urologiczny Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Królewiecka 146, 82-300 ElblągCzłonek dr n. med. Zbigniew Purpurowicz Oddział Kliniczny Urologii Miejski Szpital Zespolony im. M. Kopernika ul. Niepodległości 44, 10-045 Olsztyn

Przewodniczący dr hab. med. Marcin MatuszewskiKlinika Urologii Uniwersyteckie Centrum Kliniczneul. Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsktel. 058 3493160e-mail: matmar@gumed.edu.pl

Wiceprzewodniczący: dr n. med. Krzysztof SzkarłatOddział Urologii, Szpital Specjalistycznyul. Piechowskiego 36, 83-400 Kościerzynatel. 058 686 04 63,e-mail: k.szkarlat@gmail.com

Sekretarz lek. Adam KałużnyKlinika Urologii Uniwersyteckie Centrum Kliniczneul. Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsktel. 058 3493160e-mail: akaluzny@gumed.edu.pl

SkarbnikDr n. med. Marcin MarkuszewskiKlinika Urologii Uniwersyteckie Centrum Kliniczneul. Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsktel. 058 3493160e-mail: marcin.markuszewski@gumed.edu.plCzłonek Zarządu:dr n. med. Piotr JarzemskiOddział Urologii, Wojewódzki Szpital im. dr. J. Bizielaul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcztel. 052 365 53 06, fax 052 371 26 30e-mail: ptu@jarzemski.plCzłonek Zarządu: dr n. med. Jerzy ŚwitałaOddział Urologii Ogólnej i OnkologicznejSamodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolonyul. Arkońska 4, 71-455 Szczecintel. 091 813 96 21

6

Województwo zachodnio-pomorskie1. Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego

prof. dr hab. n. med. Marcin Słojewski,

ul. Powstańców Wielkopolskich 7270-111 Szczecin

91 466110191 4661100

2. Oddział Urologii, Wojewódzki SzpitalZespolony

dr n. med.Jerzy Świtała

ul. Arkońska 471-455 Szczecin 91 8139629

3. Oddział Urologii, Szpital Miejski im. Św. K. Boromeusza

dr n. med.Marek Grabowski

Al. Wyzwolenia 5271-506 Szczecin

91 4713541 91 4713549

4. Oddział Urologii,Szpital Wojskowy

lek. med.Igor Frulenko

ul. Piotra Skargi 9/11 70-902 Szczecin 91 8105883

5. Oddział Urologii, Szpital Wojewódzki im. M. Kopernika

dr n. med. Anatol Pachman

ul. Chałubińskiego 775-581 Koszalin

94 348829094 3451334

Lista Oddziałów UrologiiWojewództwo pomorskie

1. Katedra i Klinika Urologii UCK Gdań-skiego UniwersytetuMedycznego

dr hab. med. Marcin Matuszewski

ul. Kliniczna 1A80-240 Gdańsk

58 3493160 58 3493170

2. Oddział Urologii Szpital Specjalistyczny im. Św. Wojciecha Adalberta

dr n. med. Arkadiusz Mikszewicz

ul. J. Pawła II 5080-462 Gdańsk

58 7684573 58 5564515 w. 689

3. Oddział Urologii Szpital Marynarki Wojennej

lek. med.Piotr Jarecki

ul. Polanki 11780-305 Gdańsk

58 5526565

4. Oddział Urologii, Szpital Miejski im. J. Brudzińskiego

dr n. med. Lech Stachurski

ul. Wójta Radtkego 181-348 Gdynia

58 6665554 58 6201697

5. Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny im. F. Ceynowy

dr n. med.Marek Lubocki

ul. dr. Jagalskiego 1084-200 Wejherowo

58 5727451 58 6770011

6. Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny

dr n. med.Krzysztof Szkarłat

ul. Piechowskiego 3683-400 Kościerzyna

58 6860463 58 6860469 58 6860465

7. Oddział Urologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny

dr n. med. Jacek Ołubiec

ul. Obrońców Wybrzeża 476-200 Słupsk

59 8428471 59 8413415

8. Oddział Urologii „ZDROWIE”Sp. z o.o. NZOZ

lek. med.Jerzy Stępniewicz

ul. Hallera 3182-500 Kwidzyn

55 6458348

Klinika/Oddział Ordynator Adres Telefon/fax

7

Województwo kujawsko-pomorskie

1. Katedra i Klinika Urologii, Collegium Medicum UMK

prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa

ul. M. Skłodowskiej- -Curie 9, 85-094 Bydgoszcz

52 5854500 52 5854501

2. Oddział Urologii Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela

dr n. med. Piotr Jarzemski

ul. Ujejskiego 7585-168 Bydgoszcz

52 365530852 3712630

3. Oddział Urologii, Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką

dr n. med. Waldemar Dudzic

ul. Powstańców Warszawy 585-681 Bydgoszcz

52 584758452 3787065

4. Oddział Kliniczny Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka

dr n. med.Jerzy Siekiera

ul. Romanowskiej 2 85-796 Bydgoszcz 52 3743872

5. Oddział Urologii,SpecjalistycznySzpital Miejski

prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa

ul. Batorego 17/1987-100 Toruń

56 6100255 w. 254

6. Oddział Urologii,Wojewódzki Szpital Zespolony

lek. med.Artur Białeta

ul. Wieniecka 4987-800 Włocławek

54 412937554 4129484

7. Oddział UrologiiSpecjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej

dr n. med. Szymon Kwiatkowski

ul. Poznańska 9788-100 Inowrocław

52 3545568 52 3550908

8. Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny im. dr. W. Biegańskiego

dr. n. med.MagdalenaMikulska-Jovanovic

ul. Sikorskiego 3286-300 Grudziądz

56 450034052 4500343

Województwo warmińsko-mazurskie

Klinika/Oddział Ordynator Adres Telefon/fax

1. Oddział Urologii,Miejski Szpital Zespolony

lek. med.Zbigniew Purpurowicz

ul. Niepodległości 4410-900 Olsztyn 89 5326361

2. Oddział Urologii,Wojewódzki Szpital Zespolony

lek. med.Tomasz Kazik

ul. Królewiecka 14682-300 Elbląg 55 2395981

3. Oddział Urologii Szpital Powiatowy im. J. Śniadeckiego

lek. med. Marek Karczewski

ul. Warszawska 4111-500 Giżycko

87 4285271 w. 225, 22787 4283677

8

NOWI KOLEDZY

lek. med. Łukasz Paschke

Specjalistyczny Szpital Miejski im M. Kopernikaw Toruniu wprowadzający: kol. Tomasz Drewa, kol. Paweł Brygman

lek. med. Michał Lotkowski

Klinika Urologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańskuwprowadzający: kol. Marcin Matuszewski, kol. Marcin Markuszewski

lek. med. Dominik Tyloch Klinika Urologii Ogólnej i Onkologicznej Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczywprowadzający: kol. Zbigniew Wolski, kol. Maciej Gruszczyński

lek. med. Jakub Krukowski Klinika Urologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku wprowadzający: kol. Marcin Matuszewski, kol. Teresa Gawlik-Jakubczak

lek. med. Antoni Górczak Oddział Urologii im prof. Kazimierza Adamkiewicza Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie wprowadzający: kol. Krzysztof Szkarłat, kol. Tomasz Wandzilak

Podczas jesiennej Konferencji Oddziału Północno-Zachodniego PTU, która odbyła się dnia 16-17.10.2015 r. w Olsztynie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Urologicznego zostali przyjęci:

9

lek. med. Michał Bielski

Oddział Urologii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu wprowadzający: kol. Jarosław Przybylski, kol. Tomasz Kazik

lek. med. Piotr Piasecki

Oddział Urologii Szpital Uniwersytecki nr 2 w Bydgoszczy im. dr. Jana Biziela wprowadzający: kol. Piotr Jarzemski, kol. Andrzej Barecki

lek.med Marta Biźnia Oddział Urologii, Szpital MSW w Bydgoszczy wprowadzający: kol. Janusz Tyloch, kol. Zbigniew Wolski

lek. med. Przemysław Kubik Klinka Urologii Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy wprowadzający: kol. Andrzej Szymański, kol. Zbigniew Wolski

lek. med. Marcin Sieczkowski Klinika Urologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańskuwprowadzający: kol. Wojciech Piaskowski, kol. Artur Gibas

Podczas wiosennej Konferencji Oddziału Północno-Zachodniego PTU, która odbyła się w dniach 22-23 kwietnia 2016 roku w Rumii w poczet członków Polskiego Towarzystwa Urologicznego zostali przyjęci:

10

lek. med. Remigiusz Stamirowski

Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej,Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2PUM w Szczeciniewprowadzający: kol. Adam Gołąb, kol. Artur Lemiński

lek. med. Dominika Gajewska

Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 PUM w Szczeciniewprowadzający: kol. Adam Gołąb, kol. Artur Lemiński

lek. med. Paweł Tadeusz Winczakiewicz

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej,Szpital Wielospecjalistyczny im. dr. Ludwika Błażka w Inowrocławiuwprowadzający: kol. Szymon Kwiatkowski, kol. Cezary Ciomek

lek. med. Robert Andrzej Liss Oddział Kliniczny Urologii, Miejski Szpital Zespolony w Olsztyniewprowadzający: kol. Zbigniew Purpurowicz, kol. Marek Żabiński

lek. med. Maciej Wojciech Przudzik Oddział Kliniczny Urologii, Miejski Szpital Zespolony w Olsztyniewprowadzający: kol. Zbigniew Purpurowicz, kol. Marek Roslan

11

lek. med. Mirosław Łesiów

Klinika Urologii Ogólnej Onkologicznej i Dziecięcej Szpital Uniwersytecki nr 1 im. A. Jurasza w Bydgoszczy wprowadzający: kol. Zbigniew Wolski, kol. Aleksander Łapuć

lek. med. Marek Jacek Gruba

Klinika Urologii Laparoskopowej, Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczywprowadzający: kol. Piotr Jarzemski, kol. Roman Kalinowski

lek. med. Bartosz Tomasz Brzoszczyk Oddział Urologii Laparoskopowej, Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczywprowadzający: kol. Piotr Jarzemski, kol. Andrzej Barecki

lek. med. Maciej Kazimierz Krzyżanowski Oddział Urologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Włocławkuwprowadzający: kol. Artur Białeta, kol. Jarosław Możdżyński

12

PROGRAM NAUKOWYJESIENNEGO SPOTKANIA

ODDZIAŁU PóŁNOCNO-ZAChODNIEGO PTU14-15.10.2016 DARŁOWO 2016

Piątek 14.10.2016

17.00-17.10 Powitanie uczestników

17.10-18.00 Sesja rezydentów

18.00-18.30 Zmiany na prąciu – co urolog może zobaczyć? dr Wojciech Połom (Gdańsk)

19.00-19.30 Złoty środek w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet spojrzenie urologa i ginekologa.

dr n. med. Anna Pawlaczyk (Gdańsk)

Sobota 15.10.2016

9.00-10.00 „JAK JA TO ROBIę” Czy warto usuwać przerzuty nowotworu (chorobę

oligometastatyczną) – kiedy nie jest za późno, żeby pomóc? dr n. med. Krzysztof Szkarłat (Kościerzyna), prof. Milan Hora

(Czechy), dr hab. med. Marcin Matuszewski (Gdańsk), prof. dr hab. med. Renata Zaucha (Gdańsk)

10.00-10.20 Torbiele nerek – diagnostyka i leczenie. prof. dr hab. med. Marek Roslan (Olsztyn)

10.20-10.40 Nowoczesne techniki radiologii interwencyjnej. dr n. med. Tomasz Gorycki (Gdańsk)

10.40-11.30 przerwa na kawę

13

11.30-12.00 Leczenie raka stercza oczami onkologa w czasach pakietu onkologicznego.

prof. dr hab. med. Renata Zaucha (Gdańsk)

12.00-12.20 Porównanie wyników leczenia RTG-terapii i prostatektomii – jak to jest w 2016.

dr n. med. Piotr Jarzemski (Bydgoszcz)

12.20-13.00 Oddział Urologii w Koszalinie dr n. med. Anatol Pachman (Koszalin)

13.00-13.20 Aktywna obserwacja w raku nerki – czy to ma sens? dr n. med. Krzysztof Szkarłat (Kościerzyna)

13.20-13.40 Leczenie zaawansowanego raka stercza u chorych kardiologicznych.

prof. dr hab. med. Marcin Słojewski (Szczecin)

13.40-14.00 Narastanie oporności na fluorochinolony. dr n. med. Artur Gibas (Gdańsk)

14.00-14.20 Zagadnienia pęcherza nadreaktywnego – dziś. Perspektywy jutra. dr Marcin Gałęski (Szczecin)

14.20-14.50 Posiedzenie Zarządu Oddziału Północno-Zachodniego PTU

14.50-15.05 Zakończenie

14

Z dr. n. med.Anatolem Pachmanem – koordynatorem Oddziału UrologiiSzpitala Wojewódzkiego w Koszalinierozmawia Wiesław Karpusiewicz

W.K.: Jaka jest historia oddziału urologii?•A.P.: Oddział stworzono na początku lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku, a jego pierwszym ordynatorem był dr Janusz Karaśkiewicz, następnie dr Kijew-ski, od 22 lat ja kieruję oddziałem. Początkowo oddział był w innym miejscu tego kompleksu – tam gdzie dziś znajduje się ginekologia. W tym budynku oddział znajduje się od półtora roku. Wraz z przenosinami w nowe miejsce, zyskaliśmy na nowoczesności. Zyskali również na tym chorzy, którzy mają tutaj doskonałe warunki pobytu. Mamy własną salę operacyjną, przyzwoicie wyposa-żoną i nie mamy w tej mierze żadnych problemów. Obecnie oddział zatrudnia, włącznie ze mną, sześciu lekarzy, czterech specjalistów i dwu lekarzy w trakcie specjalizacji – mam nadzieję, że za dwa lata przystąpią do egzaminu. W tej chwi-li oddział liczy 18 łóżek, które obsługują 650 tysięczną populację mieszkającą na terenie dawnego województwa koszalińskiego plus powiat słoweński, który kiedyś należał do pomorskiego. Ponieważ większość oddziałów jest z jeden stro-

15

ny rozlokowana w Szczecinie a z drugiej w Słupsku i Trójmieście, jesteśmy jedy-nym pełnoprofilowym oddziałem urologii na środkowym wybrzeżu.

W.K.: Skąd się wziął dr. Pachman?•A.P.: Urodziłem się w Olsztynie. Mając 18 lat przeniosłem się do Białegosto-ku, gdzie skończyłem Akademię Medyczną. W 1974 roku rozpocząłem pracę w klinice urologii tej akademii gdzie kolejno pracowałem jako młodszy asystent, starszy asystent, adiunkt, zastępca kierownika kliniki. W tym momencie swojej pracy zawodowej wyjechałem z żoną i dwójką dzieci do Libii, gdzie byłem ordyna-torem oddziału urologii. To było ciekawe doświadczenie, choćby tylko dlatego, że kierowałem oddziałem w którym pracowało siedemnaście nacji. Dziś gdy słyszę co się tam dzieje, ogarnia mnie smutek. To nie są źli ludzie, wywodzą się z innego kręgu kulturowego. W Libii spędziłem pięć lat i po powrocie do Polski wygrałem konkurs na ordynatora oddziału urologii tego szpitala, gdzie pracuję od 2 stycz-nia 1995 roku do dziś. Od dwóch lat jestem koordynatorem oddziału. Nazew-nictwo jest bez znaczenia koordynator czy ordynator. Obowiązki są takie same.

W.K.: 22 lata na tym samym stanowisku w jednym miejscu – to już rutyna?•A.P.: Nie, w żadnym wypadku. W tej pracy nie ma nic gorszego niż rutyna. Ale zauważam inny problem. Zmieniły się czasy, spojrzenie młodych lekarzy na pracę jest inne niż było kiedyś. Zaznaczam, że to mój prywatny pogląd i mogę nie mieć racji. Otóż wśród lekarzy we Francji mówi się, że lekarz zaczyna za-rabiać po czterdziestce. Dlaczego? Bowiem do tego wieku lekarz powinien się uczyć i dobrze wykształcić. To czas kiedy jest sprawny zarówno fizycznie jak i mentalnie. Dopiero wtedy gdy rzeczywiście staje się doświadczonym specjali-stą może „odcinać kupony” od inwestycji jaką jest nauka i praktyka. W Polsce w tej chwili jest inaczej. Młodzi lekarze mają możliwość pracy w wielu miej-scach, co też czynią. Podejmują dodatkową pracę dlatego, że się zadłużają. Chcą już teraz żyć przyzwoicie, głównie pod względem materialnym. Ale to kosztuje. Kosztem jest życie rodzinne, ale też i nauka – na obie dziedziny nie starcza im czasu, bo ten zabiera im dodatkowa praca.

W.K.: To zrozumiałe. Kiedy mają korzystać z życia? Po siedemdziesiątce?•A.P.: Nie mam o to pretensji, to system sprawia, że funkcjonujemy tak, a nie ina-czej. Co więcej nawet to zjawisko trochę rozumiem, choć z trudem przychodzi

16

mi się na nie godzić. Młodzi lekarze mają domy, mieszkania, samochody dobrej klasy, ale jest jakiś koszt tego – na pewno życie rodzinne i nauka. Coś za coś.

W.K.: Do czterdziestki nauka, po pięćdziesiątce choroby typowe dla chirurgów – •kręgosłup, stawy biodrowe, kolana – co może eliminować z zawodu. Więc zostaje efektywnie 10 lat na dorobienie się i życie zgodne z wyobrażeniami. Może to jest przyczyną, że młodzi lekarze chcą inaczej?A.P.: Dziś dwie osoby ubiegają się o prezydenturę w Stanach Zjednoczonych. Obie mają prawie 70 lat i nikomu to nie przeszkadza. Owszem nie muszą być tak aktywne fizycznie jak chirurg – urolog, ale też urologia jest taką dziedziną w której każdy wykształcony lekarz znajdzie dla siebie miejsce. To wiedza i do-świadczenie właśnie pozwala być nadal znakomitym urologiem nawet wtedy gdy zdrowie już nie dopisuje i trudno stanąć za stołem operacyjnym. Można być np. znakomitym diagnostą czy konsultantem i być bardzo użytecznym mimo obniżonej sprawności fizycznej.

W.K.: Pamięta Pan temat swojej pracy doktorskiej?•A.P.: Tak była to praca o zaburzeniach hormonalnych w przeroście gruczołu krokowego. Było to w roku 1981. Promotorem pracy był prof. Marian Szama-towicz, ten sam, który w Polsce dokonał pierwszego zabiegu in vitro. Tak na marginesie. Laboratorium Profesora mieściło się w zaadaptowanej na ten cel piwnicy.

W.K.: Spytam wprost - jak długo jeszcze zamierza Pan pracować?•A.P.: Moja umowa ze szpitalem opiewa jeszcze na cztery lata. I mam jeden cel. Nieskomplikowany. Chcę wykształcić tak zespół abym mógł odejść ze szpitala z czystym sumieniem i pozostawić swojego potencjalnego następcę. Bym mógł, stając przed lustrem mógł powiedzieć: – dobrze Pachman, zrobiłeś co mogłeś... Oczywiście wszystko może się zdarzyć, nawet to, że dyrekcja zechce się ze mną rozstać wcześniej.

W.K.: Z czego wnoszę, że jest Pan dokuczliwy dla dyrekcji szpitala?•A.P.: Nie jestem. Czasem jednak tak wychodzi, może dlatego, że mamy różne cele. Czasem dyrekcja jak i koordynatorzy oddziałów są w bardzo niekorzystnej sytuacji. Dyrekcja ma swoich szefów, którzy stawiają im pewne wymogi, których

17

oni spełnić nie mogą. A my koordynatorzy nie możemy w tym pomóc. Wracając do planów na przyszłość. Jesteśmy z żoną sami w Koszalinie. Dzieci mieszka-ją gdzie indziej. Starsi ludzie nie powinni mieszkać sami, oderwani od swoich najbliższych. Więc chyba czeka mnie przeprowadzka. Ale to plany bardziej niż odległe. Jest takie powiedzenie, że jeśli chcesz rozśmieszyć Stwórcę, powiedz mu o swoich planach.

W.K.: Nauka i nowe technologie. Np. robotyzacja zabiegów chirurgicznych – w cza-•sach gdy w innych krajach wprowadzano roboty, u nas mówiło się, że to za drogie, że w naszych warunkach się nie sprawdzi. Dziś odzywają się głosy, że przez takie myślenie straciliśmy 10 do 15 lat i trudno będzie nadrobić dzielący w tym względzie dystans. A.P.: To prawda. Wzorować trzeba się na najbardziej rozwiniętych krajach. Tak się złożyło – być może przez nasze ubóstwo materialne (za nim przecież idzie też ubóstwo mentalne), że w mojej opinii straciliśmy te lata – szkoda. Nawet nie spróbowaliśmy, co to jest warte, czy może być przydatne i w jakim zakresie. W krajach bogatszych, robotyzacja zabiegów chirurgicznych to już norma. Po prostu szkoda. Gdybym jakimś cudem, za darmo dostał robota, przyjąłbym go pod jednym warunkiem – by darczyńca zafundował także dwóm najmłodszym członkom zespołu szkolenie np. w Mediolanie. Z resztą problemów pewnie bym sobie poradził. Jakiego zabiegu operacyjnego nie lubię? Nie ma takiego. Zresztą jestem szefem zespołu i nie mogę powiedzieć, że dziś nie będę wykonywał zabie-gu ciężkiego czy ryzykownego. Może właśnie dlatego jestem szefem, że potrafię wziąć na siebie rzeczy trudne.

W.K.: Medycyna zaszła daleko. Wiele zabiegów w urologii jeszcze 30 lat temu od-•bywało się na granicy ryzyka. Dziś można operować niemal wszystko, u każdego. Czy to właściwy kierunek?A.P.: Tak, prostatektomia nie tak dawno temu była zabiegiem dramatycznym. Pamiętam, że była taka metoda operacji przy okazji której wycinało się spojenie łonowe. Jednak leczyć trzeba zawsze. Czy operować? To zależy od wieku pa-cjenta, nie tego kalendarzowego, ale biologicznego. Nie może być takiej sytuacji, że pana w podeszłym wieku nie informuje się, że ma raka prostaty, a co za tym idzie nie prowadzi się leczenia. Zawsze stawiam się w sytuacji pacjenta. Chciał-bym pełnej informacji o tym co się ze mną dzieje, na tym polegają moje pra-wa. Człowiek jest istotą wolną, a jego podstawowe prawo to prawo wyboru. Nie

18

może nikogo usprawiedliwiać statystyka, która udowadnia, że w pewnym wieku czas przeżycia z nowotworem leczonym i nie leczonym jest taki sam. Odebranie pacjentowi przez lekarza możliwości wyboru jest zwyczajnie nieuczciwe. Nic to, że czasem pacjent nie bardzo rozumie tłumaczenia, moralnym obowiązkiem lekarza jest by taką rozmowę przeprowadzić.

W.K.: Medycyna jest sztuką. Ciągle jednak mało wiemy o przyczynach chorób, •a chirurgia zmaga się bardziej z ich skutkami niż z przyczynami, co jest tego po-wodem?A.P.: Matką wszelkiej wiedzy są nauki podstawowe, wymagają one sporych in-westycji, a zastosowanie badań i ich wynik nie jest z góry wiadomy. Chirurgia zaś jest skuteczna. Przynosi ulgę w cierpieniu i bywa, że rozwiązuje problem raz na zawsze. Proszę zwrócić uwagę, że nagrody Nobla, to głównie uhonorowanie za odkrycia, które nazywamy podstawowymi. Nadto nagrody trafiają tam gdzie badania takie się prowadzi, do krajów które stać na inwestowanie w naukę, gdzie nie ma problemów z niedostatkiem wykształconych ludzi czy sprzętu. Bez za-plecza, posługując się jedynie intelektem można tworzyć np. literaturę, ale nie można prowadzić badań podstawowych w medycynie, fizyce czy chemii.

W.K.: Z niezależnych od nas przyczyn nie możemy spotkać się z całym zespołem. •Czy zechce Pan o nim opowiedzieć?A.P.: Zacznijmy może od dr. Romana Jędrzejewskiego, jest młodszy ode mnie o trzy lata, pracuje tutaj od początku swej lekarskiej praktyki, do szpitala przy-szedł na staż i tu pozostał, jest wartościowym członkiem zespołu. Dr Sławomir Firmanty jest już po pięćdziesiątce, pracuje w tym miejscu długo, z niewielką przerwą wykonuje wszelkie zadania. Dr Paweł Pawlicz, ma 39 lat i jest moim zastępcą, bardzo zdolny młody człowiek, dobry diagnosta, świetny operator. To głównie on zajmuje się laparoskopią. Liczę na niego i sadzę że będzie w stanie wraz z młodszymi kolegami przejąć ciężar moich obowiązków w przyszłości. Dr Maciej Głuszko, w tym roku zdał egzamin specjalizacyjny z urologii, mło-dy człowiek z otwartą głową. I dwóch najmłodszych – dr Artur Cholewa, za dwa lata będzie zdawał egzamin specjalizacyjny i Adam Niesłuchowski, którego także czeka egzamin. W najmłodszych pokładam duże nadzieje i liczę na to, że po pomyślnym zdaniu egzaminów nie wyjadą i zostaną w Polsce. Jest jesz-cze personel średniego szczebla. To głównie Panie w średnim wieku, są świet-nie przygotowane do pełnienia obowiązków, które wykonują. Pielęgniarką

19

oddziałową od 11 lat jest Pani Edyta Słapirek. Młodych pielęgniarek właściwie nie ma. W Koszalinie była szkoła pielęgniarska, którą zlikwidowano. Dlatego wytworzyła się siedmio-ośmioletnia dziura w wieku personelu pielęgniarskiego, co nie jest zjawiskiem dobrym.

W.K.: Czym dr. Pachman zajmuje się po pracy?•A.P.: Dużo czytam. Pasją jest historia zakonów rycerskich – Joannitów, Templa-riuszy, Zakonu Najświętszej Marii Panny Domu Niemieckiego – czyli naszych, nielubianych Krzyżaków. Interesuje mnie także historia królestwa Jerozolimy, chrześcijańskiego epizodu na tamtych ziemiach. Gram też na akordeonie, od dzieciństwa.

W.K.: Muzycy niezbyt sobie cenią ten instrument...•A.P.: To trochę jakby powiedzieć na skrzypce – gęśle. Ale jak się gra od dziecka – a robię to codziennie, to się to zajęcie kocha...

4 października 2016 r. w Koszalinie

20

Komitet Naukowy

Przewodniczący: dr n. med. Krzysztof Szkarłat Członkowie: prof. dr hab. n. med. T. Drewa dr hab. n. med. M. Matuszewski prof. dr hab. n. med. Z. Wolski dr hab. n. med. M. Słojewski

Streszczenia Prezentowanych Prac

21

LECZENIE OPERACYJNE MIEJSCOWO ZAAWANSOWANEGO RAKA STERCZA – NIE TAKI DIABEŁ STRASZNY...?

A. Baranowski1, P. Adamczyk2, T. Drewa3

1Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej Specjalistyczny Szpital Miejski w Toruniu2Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej Specjalistyczny Szpital Miejski w Toruniu3Klinika Urologii Ogólnej i Onkologicznej Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Cel pracy:Celem pracy było porównanie różnic w przebiegu procesu leczenia pacjen-

tów poddanych endoskopowej pozaotrzewnowej prostatektomii radykalnej (EERP) z rakiem stercza w stadium zaawansowania <pT3 oraz pT3 i próba oceny w jakim stopniu zaawansowanie choroby ma wpływ na przebieg zabiegu opera-cyjnego i hospitalizacji. Materiał i metody:

Do badania włączonych było 116 pacjentów, operowanych w 2015 r. w Od-dziale Urologii Ogólnej i Onkologicznej Specjalistycznego Szpitala Miejskiego im. M. Kopernika w Toruniu. U wszystkich wykonano pozaotrzewnową prosta-tektomię radykalną z dostępu laparoskopowego, z limfadenektomią biodrowo-zasłonową.

Na podstawie wyników badania histopatologicznego po zabiegu, wszystkich pacjentów podzielono na dwie grupy – I: pacjenci z rakiem stercza pT2a-pT2c (72 pacjentów) i II: pT3a-b (44 pacjentów). Porównano w obu grupach następujące parametry: czas hospitalizacji, czas od zabiegu do wypisania z oddziału, czas operacji, utratę krwi, poziom hemoglobiny we krwi przed i po zabiegu. Wyniki:Średni czas trwania hospitalizacji wynosił u pacjentów z I grupy 4,1 doby, w porównaniu do 4,3 doby w grupie II. Czas od zabiegu do wypisania chorego z oddziału wynosił odpowiednio 2,9 i 3,1 doby. Czas operacji wynosił średnio 87 min u pacjentów z I grupy i 92 min u pacjentów II grupy.

22

Utrata krwi u pacjentów w I grupie wyniosła średnio 400ml w porównaniu do 485 ml w grupie II.

Stężenie hemoglobiny we krwi u pacjentów przed operacją w I i II grupie wynosiło średnio 14,71 g/dl i 14,66 g/dl, po operacji odpowiednio 12,16 g/dl i 11,67 g/dl. Różnica w stężeniu hemoglobiny przed i po operacji wynosiła 2,55 g/dl w I grupie i 2,99 g/dl w grupie II.

Spośród 72 operowanych pacjentów w grupie I, przetoczenia preparatów krwi wymagało dwóch. Jeden pacjent otrzymał 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) podczas operacji, drugi w okresie pooperacyjnym otrzymał 2 jednostki KKCz i 2 jednostki osocza. Spośród 44 operowanych pacjentów w grupie II, przetoczenia preparatów krwi wymagał jeden pacjent, który otrzymał 2j. KKCz w okresie pooperacyjnym.

Wnioski:Porównanie powyższych parametrów nie wykazało znaczących różnic w prze-

biegu hospitalizacji, jak i samego zabiegu pomiędzy podgrupami pacjentów w za-kresie czasu operacji, śródoperacyjnej utraty krwi. Nie wykazano również zna-czących różnic w czasie trwanie hospitalizacji pomiędzy obiema grupami.

Wydaje się, że zabieg EERP u pacjentów z miejscowo zaawansowanym ra-kiem stercza nie powinien stwarzać większych trudności dla chirurga-urologa niż operowanie pacjentów z chorobą ograniczoną do stercza.

WARTOść KLINICZNA BIOPSJI GUZóW NEREK W MATERIALE ODDZIAŁU KLINICZNEGO UROLOGII W OLSZTYNIE W OKRESIE WDRAżANIA METODY

M. Łesiów, R. Łesiów, M. Przudzik, M. Borowik, M. Roslan

Oddział Kliniczny Urologii Szpitala Miejskiego w OlsztynieKoordynator – dr n. med. Zbigniew PurpurowiczKierownik Oddziału – dr hab. n. med. Marek Roslan, prof. nazdw. UWM

Cele pracy:Próba oceny przydatności biopsji guzów nerek u pacjentów, u których

obserwacja (follow – up) wydaje się być metodą z wyboru, z uwagi na znaczne

23

obciążenia dodatkowe (comorbidities), starszy wiek oraz u pacjentów z jedną nerką czy rozsianą chorobą nowotworową.

W okresie od 2015/12 do 2016/08 wykonano 11 biopsji guzów nerek. Zabieg wykonywano w warunkach hospitalizacji jednodniowej. Chorych znieczulano nasiękowo 1% roztworem lignocainy. Profilaktyki antybiotykowej nie stosowa-no. Biopsję wykonywano igłą TRU CUT 18 G w zestawie Pro-Mag Ultra pod kontrolą ultrasonografii . Podczas zabiegu pobierano średnio 3 wycinki (od 2-5). Średnia wielkość guza wyniosła 36 mm (od 20-60 mm) Średni wiek pacjenta wyniósł 74 lat (58-85). Średni czas wykonania biopsji guza nerek wyniósł ok. 10 min. Nie obserwowano powikłań. Pacjenci nie zgłaszali istotnych dolegliwości bólowych związanych z procedurą, nie obserwowano krwawienia.

Badania histopatologiczne bioptatów rozpoznały raka nerkowokomórkowe-go u 6 z 11 pacjentów, 3 biopsje były niediagnostyczne, 1 bioptat potwierdził przerzut raka niedrobnokomórkowego płuca – adenocacrinoma, u 1 wykryto ognisko oncocytomy.

Wnioski:Biopsja guzów nerek wydaje się być atrakcyjną metodą diagnostyczną, uzu-

pełnienia diagnostyki obrazowej. Pozwala z dużym prawdopodobieństwem wy-selekcjonować chorych, którzy mogą być poddani obserwacji lub zmodyfikować sposób leczenia. Jest metodą powtarzalną, bezpieczną i mało inwazyjną.

PRZYPADEK SAMOISTNEGO PęKNIęCIA GUZA NERKI O TYPIE ANGIOMIOLIPOMA U 47-LETNIEGO PACJENTACase of the spontaneus rupture angiomiolipoma tumour of the kidney at 47 years old patient

Ł. Grycko

Oddział Urologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Wstęp:Angiomiolipoma jest łagodnym nowotworem pochodzenia mezenchymal-

nego. Występuje w nerkach, wątrobie, przestrzeni zaotrzewnowej. Opisano rów-nież przypadki występowania tego nowotworu w śledzionie, trzustce, skórze, narządzie rodnym. AML występuje u 0,3-3% populacji (mniej więcej u 1 milio-

24

na osób na świecie), częściej u kobiet (4:1). Angiomiolipoma stanowi około 3% wszystkich guzów nerek. W około 20% przypadków guz występuje w postaci ge-netycznie uwarunkowanej z zespołem stwardnienia guzowatego (tuberous scle-rosis complex – TSC), w pozostałych 80% przypadków występuje sporadycznie. Zwykle jest pojedynczy i bezobjawowy. Najpoważniejszym powikłaniem tego nowotworu jest samoistne pęknięcie guza, wymagające pilnego zaopatrzenia urologicznego.

Cel pracy:Celem mojej pracy było przedstawienie postępowania z pacjentem, u którego

doszło do samoistnego pęknięcia guza nerki o typie angiomiolipoma, od mo-mentu przybycia do szpitalnego oddziału ratunkowego, do wypisu z oddziału urologii.

Materiał:Do szpitalnego oddziału ratunkowego został skierowany 47 letni pacjent

z podejrzeniem niedrożności. Z objawów zgłaszał bóle brzucha, zlokalizowa-ne głównie w lewym podżebrzu od ok. 3 dni. Uraz negował. W wykonanym badaniu tomografii komputerowej stwierdzono rozległy krwiak w przestrzeni zaotrzewnowej lewej oraz liczne zmiany hipodensyjne – najpewniej mnogie an-giomiolipomy obu nerek. Pacjenta zakwalifikowano do pilnego zabiegu opera-cyjnego. Z cięcia w lewej lędźwi otworzono przestrzeń zaotrzewnową wypełnio-ną skrzepami, krwią i martwiczymi tkankami, które wydobyto. Otwarto powięź Geroty, ewakuowano masywne skrzepy. Zidentyfikowano szypułę naczyniową, zaklemowano ją i odcięto, a następnie wydobyto pękniętą rozkawałkowaną ner-kę. Pacjenta wypisano do domu w ósmej dobie pooperacyjnej, w stanie ogólnym dobrym. Wynik histo-patologiczny potwierdził we fragmentach nadesłanej ner-ki obecność utkania naczyniakomięśniakotłuszczaka.

Wnioski:W zdecydowanej większości guzy o typie angiomiolipoma w nerkach, są to

zmiany pojedyncze ,bezobjawowe, o niewielkiej średnicy, które wymagają jedy-nie obserwacji. Sporadycznie zdarzają się jednak przypadki, gdy dojdzie do pęk-nięcia niezdiagnozowanego wcześniej naczyniakomięśniakotłuszczaka. Tylko szybko wdrożona diagnostyka obrazowa daje możliwość postawienia wstępne-go rozpoznania i umożliwia kwalifikację do pilnego, niezbędnego zaopatrzenia operacyjnego.

25

ZAŁUPEK – ZAGROżENIE żYCIA? OPIS PRZYPADKU

A. Niesłuchowski

Oddział Urologii Szpital Wojewódzki w Koszalinie

Wstęp:Pacjent z załupkiem powikłanym zakrzepicą ciała jamistego, martwicą żołę-

dzi, ciała gąbczastego cewki moczowej.

Opis przypadku:Pacjent przyjęty do Oddziału Urologii po odprowadzeniu załupka z podej-

rzeniem niedokrwienia prącia. Przeprowadzono diagnostykę obrazową i włą-czono leczenie zachowawcze. W wyniku pogorszenia się stanu miejscowego i ogólnego pacjenta konieczne było leczenie operacyjne – częściowa amputacja prącia i wyprowadzenie cewki moczowej na krocze.

PRZYPADEK 73-LETNIEGO PACJENTA Z RAKIEM PęChERZA lymphoepithelioma – like CarCinoma

A. Kopkowski, J. Ołubiec, M. Klim, W. Skrodzki

Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im J. Korczakaw Słupsku

Streszczenie:Chcemy zaprezentować przypadek 73 letniego pacjenta z krwiomoczem, ho-

spitalizowanego w Oddziale Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistyczne-go w Słupsku, u którego zdiagnozowano naciekający guz pęcherza moczowego. Uzyskany wynik badania histopatologicznego z wykonanej u pacjenta elektro-resekcji, wykazał raka Lymphoepithelioma-like Carcinoma (LELC), w stopniu zaawansowania pT1. Wynik LELC potwierdzono badaniem histopatologicznym po wykonanej cystektomii, do której zakwalifikowano chorego. W chwili obec-nej, pacjent znajduje się pod opieką Poradni Onkologicznej.

Omawiany przypadek kliniczny chcę zaprezentować, ze względu na wyjąt-kową rzadkość występowania limphoepithelioma-like carcinoma wśród guzów pęcherza moczowego.

26

Cel pracy:Przedstawienie przypadku, opis diagnostyki, leczenia zachowawczego i ope-

racyjnego oraz obserwacji po leczeniu.

Wnioski:U pacjentów, u których stwierdzono patologię układu naczyniowego, zału-

pek może spowodować ciężkie niedokrwienie prącia i jego martwicę, po odpro-wadzeniu załupka konieczna jest obserwacja pacjenta. W przypadku wystąpie-nia martwicy konieczne jest leczenie operacyjne.

NASTęPSTWA UROLOGICZNE POWIKŁANEJ ChOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ

A. Cholewa

Oddział Urologii Szpital Wojewódzkiego im. M. Kopernika w Koszalinie

Wstęp:Cholecystektomia laparoskopowa to złoty standard leczenia chorób pęche-

rzyka żółciowego. Niestety jest utrudniona w przypadku poprzednich operacji otwartych i powstałych w ich wyniku zrostów otrzewnowych. Omawiany pa-cjent miał w przeszłości wykonywaną szeroka stosowaną w przypadku cho-roby wrzodowej operację Hoffmeistera – Finsterera. Jatrogenne uszkodzenie dwunastnicy podczas cholecystektomii laparoskopowej doprowadziło do pio-runującego zakażenia przestrzeni zaotrzewnowej i drogą ciągłości tkankowej doprowadziło do zgorzeli moszny z konieczności rozległej operacji usunięcia jądra prawego wraz z powrózkiem nasiennym. Opis długotrwałej hospitalizacji w Oddziale OIT walki o życie pacjenta z powodu ogólnoustrojowego zakaże-nia, uporczywej antybiotykoterapii i reoperacji chirurgicznych i urologicznych z usuwaniem martwiczych tkanek wynikających z zakażenia.

Opis Przypadku:

Pacjent 55 letni po operacji cholecystektomii laparoskopowej powikłanej perforacją dwunastnicy i zakażeniem przestrzeni zaotrzewnowej oraz zgorze-lą moszny w trybie pilnym miał wykonaną operację zaopatrzenia perforacji dwunastnicy oraz pilną operację urologiczną orchidektomię wraz z wycięciem

27

zapalnie zmienionego powrózka nasiennego. Opis 4 miesięcznej hospitalizacji w Oddziale OIT, kolejnych operacji chirurgicznych oraz urologicznych. Doku-mentacja zdjęciowa.

Cel pracy:

Przedstawienie gwałtownie przebiegającego bezpośrednio zagrażającego życiu stanu urologicznego po typowej operacji chirurgicznej.

Wnioski: Dobra współpraca Chirurgów Ogólnych oraz Urologów pozwoliła na urato-

wanie życia Pacjenta i jego powrót do zdrowia.

LITOTRYPSJA KAMIENI PęChERZOWYCh Z UżYCIEM LASERA hOLMOWEGO. OCENA WYNIKóW WŁASNYCh

A. Mądrzejewska

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej. Szpital Specjalistyczny im. J.K. Łukowicza w Chojnicach

Wstęp:Kamica pęcherza moczowego jest nadal powszechną przyczyną zaburzeń

dolnych dróg moczowych. Leczenie kamicy jest uzależnione od wielkości, ilości i twardości złogów, co nierzadko sprawia trudności w doborze właściwej metody leczenia.

Cel pracy:Ocena wyników leczenia kamicy pęcherza moczowego z zastosowaniem

lasera holmowego w materiale naszego ośrodka.

Materiał i metoda:W okresie od 01.11.2015 r. do 31.08.2016 r. w naszym oddziale leczono 9 pa-

cjentów z kamicą pęcherza moczowego, u których wykonano 11 zabiegów cy-stolitotrypsji laserowej. Średni wiek pacjenta wynosił 76 lat (zakres wieku od 57-87 lat). Średnia wielkość złogu to 2,5 cm. W 5 przypadkach cystolitotrypsji poddano pojedyncze kamienie. W trakcie pozostałych zabiegów usunięto złogi

28

mnogie. Wszystkie operacje wykonano w znieczuleniu przewodowym, podpaję-czynówkowym, za pomocą standardowego cystoskopu używając lasera holmo-wego H SOLVO Dornier MedTech.

Wyniki:Stwierdzono wysoką skuteczność zastosowanego leczenia u wszystkich

chorych z wyjątkiem jednego, u którego wykonano doszczętną cystolitotrypsję w 3 etapach. Średni czas operacji wynosił 79 minut, a średnia długość hospita-lizacji po zabiegu operacyjnym wynosiła 3 dni. Nie stwierdzono istotnej utraty krwi. W jednym przypadku wystąpiło powikłanie pod postacią zacieku płynu płuczącego do jamy otrzewnej.

Wnioski:Laserowa cystolitotrypsja jest metodą skuteczną i bezpieczną. Jednak

w przypadku twardych, licznych lub bardzo dużych złogów konieczne jest po-wtarzanie zabiegu.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA ZWężEń CEWKI MOCZOWEJ. URETROGRAfIA, A MOżE USG?

M. Sowa, J. Krukowski, M. Matuszewski

Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Wstęp: Planowanie zabiegu naprawczego w obrębie cewki moczowej wymaga do-

kładnej diagnostyki przedoperacyjnej. Oprócz szczegółowego wywiadu, pozwa-lającego uzyskać informacje na temat przyczyny zwężenia, chorób współistnie-jących, uroflowmetrii, czy też badań laboratoryjnych, niebagatelną rolę odgry-wają badania obrazowe. Podstawowym badaniem obrazowym w tym przypadku jest uretrocystografia wsteczna oraz mikcyjna. Obecnie coraz częściej stosowana jest ultrasonograficzna ocena cewki moczowej. Technika ta znana jest od lat 70. i wraz z rozwojem aparatury medycznej zyskuje obecnie coraz większe uznanie. W swojej prezentacji chcielibyśmy przedstawić możliwości oraz ograniczenia sonouretrografii.

29

Materiał:3 pacjentów, operowanych w Klinice Urologii GUMed, w roku 2016.

J. K., pacjent 64-letni, przyjęty do Kliniki z powodu nawrotowego zwęże-•nia cewki moczowej. W wywiadzie stan po II-etapowym zabiegu uretro-plastyki sposobem Johansona w odcinku prąciowym (01.2016 i 05.2016). W trakcie kolejnych wizyt kontrolnych chory zgłaszał stopniowo narastają-ce trudności z mikcją. W ambulatoryjnie wykonanym USG cewki moczo-wej stwierdzono prawidłowo wygojony i drożny poprzednio operowany odcinek cewki oraz nowe, 8 mm, zwężenie w okolicy kąta prąciowo-mosz-nowego, proksymalnie do wcześniejszego zwężenia. Pacjent został zakwa-lifikowany do zabiegu uretrotomii. W trakcie operacji nacięto zwężenie na łącznej długości ok. 9 mm.K. Z., pacjent 19-letni, przyjęty do Kliniki celem leczenia pourazowego •zwężenia cewki moczowej. Uszkodzenie cewki moczowej w przebiegu tę-pego urazu krocza. Od czasu wypadku chory z wyłonioną cystostomią. W trakcie diagnostyki przedoperacyjnej wykonano uretrocystografię, pod-czas której nie udało się zakontrastować proksymalnego odcinka cewki moczowej. Sonouretrografia wykazała obecność całkowitego zamknięcia opuszkowego odcinka cewki na dł. 17 mm. Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu uretroplastyki sposobem „end-to-end”. W trakcie operacji wy-cięto 2 cm fragment cewki. Z. K., pacjent 65-letni, przyjęty do Kliniki Urologii z powodu nawroto-•wego jatrogennego zwężenia cewki moczowej. W wywiadzie stan po UIO oraz dylatacji zwężenia. W wykonanych przedoperacyjnych badaniach obrazowych potwierdzono obecność zwężenia w odcinku opuszkowym: w uretrocystografii o długości 9 mm, natomiast w USG na łącznej długości 30 mm. Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu uretroplastyki sposo-bem „end-to-end”. W trakcie operacji wycięto ok. 2 cm zwłókniałej, zaroś-niętej cewki moczowej.

Podsumowanie: Planowanie zabiegów naprawczych w obrębie cewki moczowej wyma-

ga dokładnych badań obrazowych. Według naszych doświadczeń, zarówno uretrocystografia jak i ultrasonografia mogą stanowić podstawowe badania w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej. W przypadku osób wykazujących aler-gie na środki kontrastowe sonouretrografia wydaje się być wartościową alter-natywą, w stosunku do klasycznego badania radiologicznego. Idealny schemat

30

diagnostyki zwężeń cewki moczowej powinien opierać się na wykonaniu obu ba-daniach podczas planowania zabiegu. Analizując wyniki poprzez ich zestawienie i porównanie można uzyskać szczegółowe informacje nie tylko na temat zwężo-nego odcinka cewki moczowej, ale także o otaczających ją tkankach. W ten spo-sób można wyznaczyć nie tylko operowane miejsce, ale także rozległość zabiegu. O tym jak dużo informacji uzyska operator przed zabiegiem zależy tylko i wy-łącznie od doświadczenia lekarza wykonującego badania obrazowe.

31

Streszczenia wygłoszone Podczas Wiosennego spotkania Oddziału Północno-Zachodniego PTU

w dniach 22-23 kwietnia 2016 roku w Rumii

ENDOMETRIOZA MOCZOWODU. OPIS PRZYPADKU

M. Krzyżanowski, A. Białeta

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Włocławku, Oddział Urologii

Streszczenie:Endometrioza moczowodu stanowi rzadki aczkolwiek niedoceniany prob-

lem urologiczny. Niespecyficzność objawów oraz ich istotny wypływ na jakość życia, wymaga od lekarza przeprowadzenia wnikliwej diagnostyki różnicowej z zachowaniem szczególnej czujności onkologicznej. Dzięki rosnącej dostępno-ści badań obrazowych oraz technik endoskopowych możliwe jest planowanie leczenia w sposób organooszczędzający co w wydatny sposób zmniejsza ilość potencjalnych powikłań związanych z procedurami operacyjnymi.

Opis przypadku:Pacjentka przyjęta do naszego Oddziału prezentowała nawrotowe dolegli-

wości bólowe o charakterze kolki nerkowej lewostronnej. Po wykonaniu nie-zbędnych badań diagnostycznych oraz potwierdzeniu w materiale histopato-logicznym obecności ogniska endometriozy w dystalnym odcinku moczowodu lewego, zakwalifikowana została do leczenia operacyjnego. Wykonano zabieg częściowej resekcji moczowodu z ureterocystoneoanastomozą. We wczesnym oraz późnym okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. W kontrol-nych badaniach obrazowych potwierdzono ustąpienie cech uropatii zaporowej a Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości ze strony dróg moczowych.

Wnioski:Ten opis przypadku dowodzi, iż wczesna i wnikliwa diagnostyka pozwala na

zastosowanie w leczeniu operacyjnym technik mało inwazyjnych oraz organo-oszczedzających z dobrym efektem finalnym terapii.

Słowa kluczowe:endometrioza, zwężenie moczowodu, wodonercze

32

Wstęp:Endometrioza (gruczolistość wewnątrzmaciczna, endometriosis), jest scho-

rzeniem, które polega na przemieszczeniu się komórek błony śluzowej macicy, tzw. endometrium, do innych organów w jamie brzusznej – najczęściej do jajni-ków, rzadziej do jelita cienkiego i grubego, do moczowodów, pęcherza moczowe-go, pochwy, blizn pooperacyjnych lub jamy opłucnej.

Endometrioza jest przez ogół lekarzy – urologów uważana za chorobę rzadko występującą, ponieważ podczas ustalania rozpoznania różnicowego nie zawsze bierze się ją pod uwagę. Częstość jej występowania wynosi ok. 14% wszystkich chorób żeńskich narządów płciowych. Wśród chorób narządu rod-nego endometrioza zajmuje 3 miejsce po zapaleniach i mięśniakach. Endome-trioza układu moczowego stanowi ok. 1% wszystkich przypadków tej choroby, najczęściej dotycząc pęcherza moczowego (ok. 80%), moczowodu (ok. 15%), a wyjątkowo nerki (4%). Schorzenie występuje najczęściej u kobiet w wieku roz-rodczym, zwykle 25-45 letnich, ale może występować również w okresie pome-nopauzalnym, oraz u kobiet, które nie rodziły.

Istnieje kilka teorii tworzenia się ognisk endometriozy. Teoria migracyjna tłumaczy ich powstanie zarzucaniem lub bezpośrednim szerzeniem się poprzez zatory i przerzuty drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych. Metaplazja doty-cząca pozostałości przewodu Műllera lub Wolffa, a także zaburzenia immuno-logiczne są podstawą teorii embriologicznej. Niewątpliwą rolę odgrywa czynnik jatrogenny i pojawianie się choroby po zabiegach chirurgicznych.

Endometrioza moczowodu może występować jednostronnie lub obustron-nie (19%). Zawsze zmiana znajduje się w obrębie miednicy mniejszej. Odróżnia się dwa typy: zewnętrzny (75-85%), cechujący się naciekaniem przydanki lub otaczających tkanek oraz wewnętrzny, w którym naciekanie obejmuje ściany moczowodu lub proces szerzy się do jego światła [13]. Przebieg kliniczny może symulować guz nowotworowy. Endometrioza moczowodu występuje rzadko, ale może prowadzić do uszkodzenia nerek. Objawy są typowe dla endometriozy umiejscowionej w miednicy mniejszej, a dolegliwości związane są z miesiącz-ką. Towarzyszą im bóle okolicy lędźwiowej (17-26%), bóle brzucha (24-45%), dysuria (9-15%), krwiomocz (13-18%) oraz wyczuwalny guz w miednicy (13-14%). Nierzadko pojawia się wodonercze. Jeśli ulega zakażeniu, może prowadzić do posocznicy, a także – jeśli jest obustronne do niewydolności nerek (2-4%). U połowy chorych zastój w górnych drogach moczowych przebiega bezob-jawowo. Ze względu na możliwość występowania wodonercza, u chorych na endometriozę obligatoryjnie należy wykonać ocenę górnych dróg moczowych w badaniu UroCT bądź w urografii dożylnej. Pielografia wstępująca może

33

uwidocznić zwężenie lub cechy guza w miednicznym odcinku moczowodu. Najczęściej jednak nie można wprowadzić cewnika moczowodowego powyżej zwężenia, które znajduje się z reguły 3-4 cm od ujścia pęcherzowego moczowo-du. W różnicowaniu należy uwzględnić łagodny lub złośliwy guz moczowodu, gruźlicę, a także jatrogenne zwężenie moczowodu. Niezbędna w rozpoznaniu różnicowym jest ureterorenoskopia z pobraniem wycinków.

Leczenie farmakologiczne endometriozy moczowodu jest postępowa-niem paliatywnym i można je stosować jedynie po stwierdzeniu prawidłowej czynności nerek i tylko niewielkiego zastoju w górnych drogach moczowych. Usprawiedliwiona jest wówczas hormonoterapia i ścisły nadzór polegający na okresowym wykonywaniu badań obrazowych i oznaczaniu stężenia kreatyniny w surowicy. Obecnie najczęstszą formą terapii jest leczenie operacyjne polegają-ce na wycięciu fragmentu moczowodu. Operacja jest na ogół bardzo trudna ze względu na bliznowacenia, rozległe zrosty, włóknienie oraz silny odczyn zapal-ny. Możliwa jest waporyzacja zmian oraz ich destrukcja in situ poprzez zastoso-wanie elektrochirurgii lub światła laserowego. Niestety, nefrektomię wykonuje się aż u 25-50% chorych, głównie z powodu rozpoznania guza nowotworowe-go lub nefropatii zaporowej. Czasem stosuje się adjuwantową hormonoterapię, a także, ze względu na objawy ogólne – owariektomię z histerektomią lub bez niej. W każdym przypadku należy pamiętać o możliwości transformacji nowo-tworowej do raka gruczołowego

Opis przypadku:Pacjentka B. P. lat 26, przyjęta w dniu 08.04.2014 do Oddziału Urologii z po-

wodu dolegliwości bólowych lewej okolicy lędźwiowej o charakterze kolki ner-kowej. Krwiomocz, dyzurię, wymioty, gorączkę Chora negowała. Objawy po raz pierwszy pojawiły się około miesiąc wcześniej i uległy stopniowemu nasileniu. Do tej pory nie była leczona urologicznie. Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów nie zgłaszała. Przebyte choroby i operacje negowała. Leków na stałe nie przyjmowała. Wywiad rodzinny oraz środowiskowy nieobciążony. W badaniu przedmiotowym stwierdzono dodatni objaw Goldflama po stronie lewej. W badaniach biochemicznych: stężenie kreatyniny 0,8 mg/dl; stężenie mocznika 27 mg/dl; morfologia bez nieprawidłowości. Parametry koagulolo-giczne prawidłowe.

W badaniu ogólnym moczu stwierdzono obecność erytrocyturii (6/ul).W USG jamy brzusznej stwierdzono cechy poszerzenia lewego UKM-u:

miedniczka szer. 16 mm, kielichy szer. 9 mm, moczowód lewy szer. 5 mm, widoczny do skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Przypęcherzowy odcinek

34

moczowodu lewego nieposzerzony. Pęcherz moczowy dobrze wypełniony, o gład-kich zarysach. U Chorej wykonano badanie urograficzne.

Opis badania:Na zdjęciu przeglądowym j. brzusznej w pozycji leżącej w rzucie nerek i na

przebiegu dróg moczowych cieniodajnych złogów nie stwierdza się, w miednicy widoczne są bardzo drobne cienie wapniowe – wydaje się flebolity. Obie nerki położone lędżwiowo przeciętnej wielkości. Nerki wydzieliły mocz kontrastują-cy w czasie prawidłowym i o prawidłowym stężeniu. Sklepienia kielichów NP prawidłowego kształtu. UKM nieposzerzony. Sklepienia kielichów NL poszerzo-ne, miedniczka poszerzona o szer. 29 mm, moczowód lewy poszerzony o szer. 11 mm odcinkowo podgięty, w odległości. ok. 38 mm od pęcherza widoczne jest zwężenie moczowodu na dl. ok. 9 mm – wskazana. dalsza diagnostyka. Pęcherz moczowy o gładkich obrysach. Po mikcji nie stwierdza się zalegania moczu w NP i pęcherzu moczowym, zalega mocz w NL i moczowodzie lewym. W trak-cie pobytu w Oddziale odbyła się u Chorej konsultacja ginekologiczna, podczas której wykonano badanie IVUS, nie stwierdzając cech nieprawidłowości.

Ostatecznie zakwalifikowano Pacjentkę do diagnostyki endoskopowej. W dniu 10.04.2014 wykonano zabieg ureterorenoskopii lewostronnej, w trak-cie której stwierdzono obecność grubokosmkowych, owalnych zmian egzofi-tycznych, pokrytych gładką śluzówką, miejscami o żywo czerwonym kolorze, zlokalizowanych ok. 2-3 cm od ujścia pęcherzowego moczowodu, zajmujących moczowód na dł. 1-2 cm, zwężając jego światło. Pobrano 4 wycinki do badania H-P. W moczowodzie pozostawiono stent DJ.

Pacjentka w dniu 11.04.2014 wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym. W badaniu histopatologicznym potwierdzono obecność endometriozy.Ponownie przyjęta do naszego Oddziału w dniu 15.07.2015 w celu leczenia

operacyjnego. W dniu 16.07.2014 wykonano laparoskopową resekcję zwężonego odcinka moczowodu. Śródoperacyjnie stwierdzono masywne włóknienie tka-nek okołomoczowodowych. Moczowód odcięto na poziomie VUJ, zamykając w tym miejscu pęcherz szwami pojedynczymi. Następnie wykonano uretero-cystoneoanastomozę. Ze względu na uzyskanie „beznapięciowego” zespolenia, odstąpiono od manewru „psoas hitch”. Okres pooperacyjny niepowikłany. W drugiej dobie po zabiegu usunięto dren Redona z jamy otrzewnej. Po zabiegu utrzymano stent DJ przez kolejne 4 tygodnie.

Przez kolejny rok od zabiegu Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości ze strony dróg moczowych. W dniu 26.10.2015 wykonano kontrolną urografię dożylną, po-twierdzając swobodny spływ zakontrastowanego moczu do pęcherza moczowego.

35

Opis badania:Na zdj. przeglądowym j. brzusznej uchwytnych złogów cieniodajnych rzutu-

jących się na pola nerkowe i przebieg dróg moczowych nie widać. Nerki wielko-ści i położenia prawidłowego Na zdj. urograficznych obie nerki wydzielają mocz kontrastujący jednocześnie i w czasie prawidłowym o dobrym stężeniu. UKM-y są nieposzerzone, sklepienia kielichów w granicach normy. Moczowody niepo-szerzone, prawy widoczny w całości, lewy częściowo. Pęcherz moczowy średnio wypełniony o gładkich zarysach. Po mikcji odpływ moczu z pęcherza i nerek w granicach normy.

Dyskusja i wnioski:

Postać moczowodowa endometriozy występuje rzadko, a przed erą badań ureteroskopowych była prawie niemożliwa do zdiagnozowania. Choroba symu-lując w swoim przebiegu nowotwór złośliwy moczowodu była rozpoznawana dopiero w wyniku badania histopatologicznego, po zabiegu radykalnym, jakim była w takim przypadku operacja nefroureterektomii radykalnej. Często ta po-stać endometriozy może przebiegać skąpo bądź bezobjawowo, powodując zastój moczu w górnych drogach moczowych i doprowadzając do wodonercza oraz afunkcji wydzielniczej nerki. Zmiany obustronne , wywołując stopniowe nara-stanie niewydolności nerkowej, oraz możliwość infekcji mogą stanowić znaczny problem urologiczny.

Badania obrazowe, takie jak USG, urografia, NMR i CT często pokazują obraz guza. W różnicowaniu należy uwzględnić proces rozrostowy, gruźlicę, a także jatrogenne zwężenie moczowodu. Szczególną uwagę należy zwrócić wte-dy na cykliczne występowanie objawów.

Obecnie dysponując instrumentarium endoskopowym zarówno sztywnym jak i giętkim mamy możliwość wziernikowania moczowodu i pobrania materia-łu do badania histopatologicznego, co pozwala uniknąć okaleczającego zabiegu chirurgicznego.

W przypadku endometriozy moczowodu najczęstszym postępowaniem jest laparoskopowe lub „otwarte” usunięcie zmienionego fragmentu moczowodu z zespoleniem ,,end to end”. W przypadku resekcji dłuższego fragmentu moczo-wodu wykonać należy neoimplantację moczowodu do pęcherza metodą Boarie-go wraz z manewrem „psoas hitch”, lub wytworzyć tzw. ,,moczowód jelitowy”, zastępując dowolny jego odcinek, wyizolowanym fragmentem jelita. Wykony-wana jest niekiedy waporyzacja zmian światłem laserowym. Według statystyk jednak aż u 25-50% chorych, wykonuje się jednak nefrektomię, głównie z po-wodu zbyt późnego rozpoznania choroby doprowadzającej do uszkodzenia

36

miąższu nerkowego lub nieprawidłowego rozpoznania guza nowotworowego. Przy planowaniu leczenia operacyjnego powinno się rozważyć jednoczasową histerektomię z obustronną owariektomią.

Literatura: 1. Shook T.E., Nyberg L.M.: Endometriosis of the urinary tract. Urology. 1988, 31, 1-6. 2. Oral E., Arici A.: Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997, 24, 219-33. 3. Stern R.C., Dash R., Bentley R.C.: Malignancy in endometriosis: frequency and comparison of ovarian and extraovarian types.

Int J Gynecol Pathol. 2001, 20, 133-9. 4. Sircus S.L., Sant G.R., Ucci A.A.: Bladder detrusor endometriosis mimicking interstitial cystitis. Urology. 1988, 32, 339-42. 5. Payne C.K., Whitmore K.E., Philadelphia: Wiliams & Wilkins; 1991. Genitourinary endometriosis. AUA Update Series, Lesson 15. 6. Ball T.L., Platt M.A.: Urologic complications of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1962, 84, 1516-9. 7. Deval B., Danoy X., Buy J.N.: Bladder endometriosis. Apropos of 4 cases and review of the literature. Gynecol Obstet Fertil.

2000, 28, 385-90. 8. Skor A.B., Warren M.M., Mueller Jr. E.D.: Endometriosis of bladder. Urology. 1977, 9, 689-91. 9. Gayda M., Tyloch J., Tyloch F.: Endometriosis of the urinary bladder. Int Urol Nephrol. 1999, 31, 39-44. 10. Westney O.L., Amundsen C.L., McGuire E.J.: Bladder endometriosis; conservative management. J Urol. 200, 163, 1814-7. 11. Olive D.L., Pritts E.A.: Treatment of endometriosis. N Engl J Med. 2001, 345, 266-75. 12. Vercellini P., Meschia M., Giorgi O.D.: Bladder detrusor endometriosis: clinical and pathogenetic implications. J Urol. 1996, 155, 84-6. 13. Laube D.W., Calderwood G.W., Benda J.A.: Endometriosis causing ureteral obstruction. Obstet Gynecol. 1985, 65, 69-71. 14. Appel R.A.: Bilateral ureteral obstruction secondary to endometriosis. Urology. 1988, 32, 151-4. 15. Zaneta G., Webb M.J., Segura J.W.: Ureteral endometriosis diagnosed at ureteroscopy. Obset Gynecol 1998, 91, 857-9. 16. Pypno W., Gajda A.: Endometrioza narządów układu moczowego.

NOWA METODA PROfILAKTYKI PRZECIWBAKTERYJNEJW PRZEZODBYTNICZEJ BIOPSJI STERCZA

M. Sieczkowski1, A. Gibas1, A. Wasik2, A. Kot-Wasik2, L. Piechowicz3, J. Namieśnik2, M. Matuszewski1

1Katedra i Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny2Katedra Chemii Analitycznej, Politechnika Gdańska3Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Wprowadzenie:Prezentujemy nowe podejście do problemu powikłań infekcyjnych związa-

nych z wykonywaniem przezodbytniczej biopsji stercza (TRUS-Bx). Polega ono na stworzeniu igły biopsyjnej pokrytej polimerem, który uwalnia antybiotyki bezpośrednio do gruczołu krokowego w trakcie biopsji.

Cel pracy:Celem pracy była ocena potencjalnej przydatności igły biopsyjnej uwalnia-

jącej lek (ang. drug-eluting biopsy needle – DEBN, zgłoszenie patentowe PCT/

37

PL2016/000006) jako potencjalnie nowego sposobu profilaktyki przeciwbakte-ryjnej dla TRUS-BX.

Materiały i metody:Dwadzieścia stalowych igieł do biopsji stercza zostało pokrytych 5% alko-

holem poliwinylowym, cyprofloksacyną i amikacyną. DEBN zostały losowo podzielone na trzy grupy, w stosunku 1:2:1. DEBN z grupy I zostały zanurzone na 30 minut w dedykowanych próbówkach (jedna igła – jedna próbówka) zawie-rających 6 ml 0,9% roztworu NaCl. Roztwory te były analizowane za pomocą wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC) w celu określenia stężenia cyprofloksacyny i amikacyny. Każda DEBN z grupy II, został wprowadzona do zestawu 12 próbówek (jedna po drugiej) zawierających 6 ml 0,9% roztworu NaCl na 5 sekund. Następnie każdy roztwór ze wszystkich zestawów, poddano anali-zie metodą HPLC w celu ustalenia stężenia uwolnionych antybiotyków. Wyniki porównano z wartością (S) dla E. coli określoną przez European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing. Grupę III DEBN inkubowano z E. coli (ATCC 25922) na podłożu Mueller Hinton przez 18 godzin w temperaturze 35°C. Strefy zahamowania wzrostu bakterii wokół DEBN (krótkie osie) zostały zmierzone.

Wyniki:Średnie stężenie antybiotyków uwalnianych z DEBN (grupa I) wynosi-

ło 361,98 ± 15.36 μg/ml dla amikacyny i 63,87 ± 5.95 μg/ml cyprofloksacyny. Powtarzalność procesu powlekania DEBN oceniana za pomocą współczyni-ka zmienności wynosiła 4% dla amikacyny i 9% dla cyprofloksacyny. Analiza HPLC wykazała stopniowe uwalnianie antybiotyków w każdej z dwunastu imer-sji DEBN z grupy II. Stężenia amikacyny uwalnianej z DEBN przekroczyły war-tość S dla E. coli od pierwszej do dziewiątej imersji. Stężenia cyprofloksacyny były wyższe niż wartość S we wszystkich imersjach. Test zahamowania wzrostu bakterii wykazał aktywność bakteriobójczą przeciw E. coli we wszystkich bada-nych DEBN (grupa III). Średni wymiar (krótka oś) strefy zahamowania wzrostu bakterii wynosił 42 ± 5.7 mm.

Wnioski:Zastosowanie DEBN może być nowym sposobem profilaktyki przeciwbakte-

ryjnej w przezodbytniczej biopsji stercza. Badanie to potwierdza aktywność bio-logiczną DEBN, a także stopniowe uwalnianie antybiotyków z ich powierzchni.

38

JATROGENNE USZKODZENIE PęChERZA MOCZOWEGO PODCZAS CIęCIA CESARSKIEGO

M. Gruba, L. Włodarczyk, P. Jarzemski

Oddział Urologii Laparoskopowej, Ogólnej i Onkologicznej. Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Urazy jatrogenne układu moczowego należą do rzadkości. Częstość ich występowania podczas zabiegów ginekologicznych i położniczych waha się w granicach 0,18-1,38% w przypadku urazów pęcherza moczowego i 0,02-0,73% w przypadku urazów moczowodu. Niezwykle rzadkie są uszkodzenia pęcherza podczas cięcia cesarskiego stanowiąc powikłanie 0,08-0,94% porodów rozwią-zanych za pomocą cięcia. Jeżeli uraz zostanie rozpoznawany w trakcie zabie-gu jego niezwłocznie zaopatrzenie przynosi na ogół dobry wynik terapeutycz-ny. W część przypadków uszkodzenie zostaje niezauważone i wymaga dalszej diagnostyki oraz kolejnej operacji rekonstrukcyjnej. Rozpoznanie jatrogennych urazów układu moczowego w okresie pooperacyjnym opiera się na badaniach obrazowych oraz w oparciu o charakterystyczne objawy kliniczne (ostry brzuch, wyciek moczu z drenów pooperacyjnych). Standardem potwierdzającym roz-poznanie wg wytycznych European Association of Urology pozostaje klasyczna cystografia (90-95% czułości, 100% swoistości). W pracy przedstawiamy przypa-dek uszkodzenia pęcherza moczowego podczas cięcia cesarskiego, nierozpozna-ny śródoperacyjne.

Pacjentka lat 32 została przyjętą do Oddziału Ginekologii w 7 dobie po cięciu cesarskim i w 3 dobie po wypisaniu z Oddziału Położniczego. W dniu przyję-cia chora w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości. W badaniu przedmio-towym i w wywiadzie zwracało uwagę znaczne powiększenie obwodu brzucha. Hemoglobina 13,0 g/dl; leukocytoza 13,53 G/l, kreatynina 5,09 mg/dl, CRP 271,5 mg/dl. W badaniu USG stwierdzono płyn w jamie otrzewnej w ilości ok 3 litrów. Po założeniu cewnika do pęcherza, diureza prawidłowa, mocz czysty. Celem wykluczenia urazu pęcherza moczowego wykonano cystografie. Cystografia nie potwierdziła cech perforacji pęcherza moczowego. W celu wykluczenia urazu moczowodu wykonano tomografię komputerową z kontrastem. Badanie CT nie potwierdziło uszkodzenia moczowodów i nerek natomiast uwidoczniło niewiel-ki wyciek kontrastu z pęcherza moczowego do otrzewnej.

39

Pacjentkę zakwalifikowano do laparotomii. W trakcie zabiegu ewakuowano z jamy otrzewnej ok 3 litrów moczu, zlokalizowano penetrujący do jamy otrzew-nej 1,5 cm otwór na tylnej ścianie pęcherza moczowego. Miejsce perforacji za-opatrzono dwuwarstwowym szwem ciągłym. Śródoperacyjne badanie macicy przez ginekologa nie wykazało zmian patologicznych. W przebiegu poopera-cyjnym i dalszej hospitalizacji bez powikłań. Poziom kreatyniny w 3 dobie po zabiegu 0,69 mg/dl. Pacjentkę wypisano do domu w 4 dobie, w stanie ogólnym dobrym, z cewnikiem pęcherzowym. Cewnik usunięto w 10 dobie pooperacyj-nej w warunkach ambulatoryjnych.

Pomimo stosunkowo rzadkiego występowania, jatrogenne urazy pęcherza moczowego w trakcie zabiegu cięcia cesarskiego, mogą być nierozpoznane śród-operacyjnie, stanowiąc poważny problem kliniczny. Standardowa cystografia mikcyjna okazała się niewystarczającym badaniem, najprawdopodobniej ze względu na olbrzymią macicę, która mogła maskować miejsce uszkodzenia pę-cherza. Możliwość długotrwałego niemego klinicznie przebiegu oraz trudności standardowej diagnostyki obrazowej wskazują na konieczność wnikliwej diag-nostyki urologicznej.

LECZENIE REKONSTRUKCYJNE W PRZEBIEGU ZGORZELI fOURNIERA – OPIS PRZYPADKU

B. Brzoszczyk

Oddział Urologii Laparoskopowej, Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jan Biziela w Bydgoszczy.

Zgorzel Fourniera jest gwałtownie postępującą martwicą tkanki podskórnej narządów płciowych, krocza i ściany jamy brzusznej. Ze względu na rzadkie wy-stępowanie (0.002% rocznych hospitalizacji), wysoką śmiertelność (20% to 40%) oraz niejednorodną etiologię (bakterie tlenowe i beztlenowe) stanowi poważny problem diagnostyczno-terapeutyczny. W świetle aktualnych wytycznych Eu-ropean Association of Urology, metodą leczenia z wyboru jest wczesne (<24h) usunięcie tkanek martwiczych oraz szerokospektralnej antybiotykoterapii, a w przypadku potwierdzenia etiologii bakterii beztlenowych terapii hiper-barycznej. Po wyleczeniu infekcji zagadnieniem otwartym pozostaje decyzja o sposobie rekonstrukcji skóry okolicy krocza. Omawiamy przypadek pacjenta

40

z rozpoznaniem Zespołu Fourniera, u którego wykonano rekonstrukcję skóry moszny z zastosowaniem autologicznych przeszczepów skórnych.

Pacjent, lat 68, został przyjęty do szpitala z powodu zespołu Fourniera – ma-sywnym obrzękiem moszny oraz tkanek otaczających z ogniskami martwicy skóry. W trybie pilnym wykonano zabieg usunięcia tkanek martwiczych wraz z marginesem tkanek zdrowych oraz pobrano materiał na posiew. Założono cystostomię oraz włączono szerokospektralną antybiotykoterapię. Ze względu na etiologię tlenową bakterii odstąpiono od terapii hiperbarycznej. Leczenie stanu zapalnego zakończono w 3 tygodniu hospitalizacji. Z uwagi na rozległość ubytków skórnych skonsultowano się z chirurgiem plastycznym oraz wspólnie ustalono o leczeniu pacjenta poprzez położenie autologicznych przeszczepów skórnych pośredniej grubości. Zabieg odroczono do czasu pełnego ustąpienia obrzęku tkanek oraz wstępnego ziarninowania rany. Po 30 dniach od przyjęcia do oddziału, przeprowadzono zabieg rekonstrukcji skóry moszny, prącia oraz krocza przy pomocy przeszczepów skórnych o grubości 0,2 mm pobranych z uda pacjenta. Okres wgajania przeszczepu wyniósł 14 dni. Łączny okres ho-spitalizacji – leczenia oraz obserwacji szpitalnej wyniósł około 60 dni, uzyskano zadawalający efekt kliniczno-kosmetyczny. Obecnie pacjent pozostaje pod am-bulatoryjną opieką urologiczną.

Wczesne usunięcie tkanek martwiczych oraz skuteczna antybiotykoterpia są kluczem do wyleczenia zakażenia oraz redukcji śmiertelności. Optymalnym rozwiązaniem jest wykorzystanie skóry z bezpośredniego sąsiedztwa ubytków. W skrajnych przypadkach znacznego ubytku pomocnym okazuje się podjęcie współpracy pomiędzy urologiem a chirurgiem plastycznym. Zastosowanie prze-szczepów skórnych, jak wynika z naszego doświadczenia, pozwala na osiągnię-cie zadawalającego efektu terapeutycznego.

DOPęChERZOWA INIEKCJA STERYDU W CIężKIEJ POSTACI śRóDMIążSZOWEGO ZAPALENIA PęChERZA MOCZOWEGO (OWRZODZENIE hUNNERA)

M. Borowik, M. Przudzik, R. Łesiów, Z. Purpurowicz, M. Roslan

Oddział Kliniczny Urologii, Miejski Szpital Zespolony, Olsztyn, Polska

Wprowadzenie i cel pracy:Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (cystitis interstitialis/blad-

der painful syndrome IC/PBS) jest przewlekłą chorobą o nieznanej etiologii.

41

Objawia się częstomoczem dziennym i nocnym, parciami naglącymi oraz bólem dolnej części miednicy o różnym nasileniu. Występuje u 10-20 na 100 tys. osób, głównie u kobiet. Najcięższą postacią jest podtyp przebiegający ze zmianami w ścianie pęcherza nazywanymi owrzodzeniem Hunnera. Stwierdza się je u 3-20% pacjentów z IC/PBS.

Leczenie tej postaci choroby jest szczególnie trudne. Brak skutecznego stan-dardu terapeutycznego sprawia, że obok wlewek z jonów potasu, hialuronidazy, iniekcji botulinowych, stosuje się, z obiecującymi wynikami, dopęcherzowe in-iekcje z glikokortykosteroidów.

Celem pracy jest przedstawienie techniki iniekcji dopęcherzowej gliko-kortykosteroidu (triamcinolone acetonide, Triam 40 mg/1 ml) w owrzodzeniu Hunner’a.

Materiał i metoda:W lutym 2016, u 51-letniej pacjentki z potwierdzonym histopatologicznie

owrzodzeniem Hunner’a, w dożylnym znieczuleniu ogólnym wykonano ok. 20 iniekcji po ok. 0.5 mL steroidu Triam w widoczne ogniska oraz wokół zmian śluzówki pęcherza. Użyto standardowego cystoskopu operacyjnego 21F firmy Storz, optyki 30 st. i igły systemu injeTAK® (Laborie, USA).

Pozostawiono cewnik Foley’a 20F na jedną dobę.

Wyniki: Operacja trwała 15 minut. Utrata krwi była minimalna. Nie stwierdzono

powikłań śródoperacyjnych. Pacjentkę wypisano do domu 9 godzin po zabiegu. W przebiegu pooperacyjnym przez 4 dni obserwowano zwyżki ciśnienia tętni-czego krwi do 160/100 mmHg oraz przemijający rumień skóry twarzy. W okresie czterech tygodni obserwacji chora zgłaszała istotne ustąpienie objawów ze strony dolnych dróg moczowych, szczególnie dolegliwości bólowych - o ok. 4 pkt w skali VAS (visual analogue scale). W analizie ogólnej moczu stwierdzono umiarkowaną leuko- i erytrocyturię. Badanie mikrobiologiczne moczu nie wykazało zakażenia.

Wnioski: Dopęcherzowe iniekcje glikokortykosterydu wydają się być obiecującą i efek-

tywną terapią u pacjentów z najcięższą postacią śródmiąższowego zapalenia pę-cherza moczowego. Technika operacji jest podobna do iniekcji toksyny otulino-wej. Ocena wyników na większej grupie pacjentów jest konieczna do określenia rzeczywistej wartości metody.

42

RAK DROBNOKOMóRKOWY NEUROENDOKRYNNY PęChERZA MOCZOWEGO small Cell endoCrine CarCinoma of bladder

M. Łesiów, Z. Purpurowicz, M. Roslan, R. Purpurowicz, M. Przudzik

Oddział Kliniczny Urologii Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie

Wstęp:Rak drobnokomórkowy pęcherza moczowego jest niezwykle rzadkim scho-

rzeniem. Ten rodzaj nowotworu występuję głównie w płucach. Poza płucne wy-stępowanie tego nowotworu stanowi ok 2-4% wszystkich przypadków, pęcherza moczowego ok. 0,5%. Rak drobnokomórkowy pęcherza moczowego stanowi ok. 1% wszystkich guzów pęcherza moczowego, wiąże się zazwyczaj ze znacz-nie gorszym rokowaniem w stosunku do raka przejściowokomórkowego oraz wyższą zdolnością przerzutową. Nowotwór częściej występuję u płci męskiej niż żeńskiej, w stosunku 5:1. Etiologia raka drobnokomórkowego pęcherza moczo-wego jest nieznana. Głównym czynnikiem ryzyka jest nikotynizm. Pierwszym objawem choroby jest krwiomocz (65-88% przypadków). W chwili rozpoznania ponad 95% przypadków stanowią guzy naciekające błonę mięśniową (MIBC).

Materiał i metoda:Przedstawiono przypadek 64 letniej pacjentki leczonej w Oddziale Klinicz-

nym Urologii w 09.2015 r. Pacjentka z krwiomoczem od 5 mcy przyjęta celem le-czenia operacyjnego. Przy przyjęciu w USG uwidoczniono rozległy guz pęcherza zajmujący ścianę tylnoboczną lewą z towarzyszącym zastojem moczu w UKM nerki lewej. Zakwalifikowana do leczenia operacyjnego – TURBT. W badaniu histopatologicznym po zabiegu wykazano obecność raka drobnokomórkowego neuroendokrynnego pęcherza moczowego.

Po 3 tygodniach od leczenia endoskopowego, po wykonaniu badań obra-zowych, zakwalifikowano pacjentkę do leczenia radykalnego. Wykonano cy-stektomię radykalną z limfadenektomią miedniczną z odprowadzeniem moczu sp. Brickera. W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. Chora w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu.

Wyniki:Pacjentka obecnie w trakcie obserwacji po leczeniu, w oczekiwaniu na wy-

nik badania histopatologicznego. Objęta nadzorem onkologicznym.

43

WTóRNE WYNICOWANIE PęChERZA MOCZOWEGO – PREZENTACJA PRZYPADKU

P. Winczakiewicz

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej, Wielospecjalistyczny Szpital w Inowrocławiu, kierownik: dr n. med. Szymon Kwiatkowski

Wstęp i materiał:Opis przypadku: Pacjentka, dotychczas nielecząca się urologicznie. Tryb pil-

ny, przekazana z SOR powiatowego (konsultacja urologiczna) – 07.03.2016 r. Lat 83. Stan ogólny dobry. Uczucie dyskomfortu w kroczu od tygdni/miesięcy, cał-kowite nietrzymanie moczu. Bez gorączki, bez dolegliwości bólowych. Ze wzglę-du na wypadanie narządu rodnego w 02.2015 przebyła leczenie ginekologiczne (operacja Neugebauera-Le Forta i plastyka tylna pochwy), po którym zgłaszała początkową poprawę. Od tego czasu kilkukrotne hospitalizowana w o/wewn, konsultacje ginekologiczne (ostatnia 02.2016 – całkowite wypadanie pochwy, wstępna kwalifikacja do histerektomii pochwowej) i urologicznie.

Opis przypadku:W wywiadzie: PchN, niewydolność serca, miokardiopatiawtórna, nadciśnie-

nie tętnicze, POCHP, stan po endoprotezoplastyce stawu biodrowego prawego, miażdżyca, hiperlipidemiamieszana, otyłość.

W badaniu: brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, obj-Goldflamaobustronnie (-), szmer pęcherzykowy fizjsym, pojedyncze trzeszcze-nia przypodstawnie, ASM ok 80/min, RR 120/80, z krocza wystająca masa przy-pominająca wypadnięty narząd rodny – dość twarda, o przeschniętej miejscami, podsuszonej śluzówce, tkliwa palpacyjnie.

Opis przypadku:Przy przyjęciu: – HGB 8,7 g/dl, – WBC 16,9 tyś/ul, – HCT 26,9%, – PLT

325 tyś/ul, – Cr 3,25 mg/dl, – Jonogram w normie; USG – obie nerki z zastojem moczu, warstwa miąższowa po stronie lewej do 9,3 mm, po prawej do 10,7 mm. Pęcherza nie uwidoczniono.

Opis przypadku: W trakcie hospitalizacji 2x konsultowana internistycznie, 1x ginekologicznie. W trybie pilnym ze względu na trudności w pewnym ro-zeznaniu się w sytuacji zacewnikowano oba moczowody (z zewn). Po zabiegu stopniowy spadek parametrów nerkowych – przy wypisie kreatynina 2, GFR 23.

44

Poza tym HGB 10.2, HCT 31%, jonogram w normie; W 1 dobie usunięto cewniki moczowodowe; USG – nerki z zaznaczonymi UKMami, pęcherz gładki, szycie szczelne.

Wnioski:Atencja podczas konsultacji w SOR i ginekologii. Szczegółowe badanie: Rozważyć taki przypadek, bo nie każde pozornie wy-

glądające wypadanie narządu rodnego jest nim w istocie.

Nikłe dane w piśmiennictwie [1,4, 5]Operacja Neugebauera-Leforta (colpoclesis mediana) Op. Neugebauera-LeForta [2], [3]

Bibliografia:1. Bladder exstrophy in adulthood - R.B. Nerli, G.V. Kamat, S.S. Alur, Ashish Koura, Vikram Prabha, and S.S. Amarkhed, 2008.2. Własna modyfikacja operacji Neugebauera-Le Forta zastosowana w leczeniu przetok cewkowo-pochwowych – K. Bar, A. Szkod-

ny, J. Wójcik 1997r3. (Un)Forgotten Neugebauer-Le Fort operation. Paramedian closure of the vagina-safe and effective surgical procedure for trea-

ting of pelvic organ prolapse in older women] – Szcześniewska A., Szpakowski M., Władziński J., Wilczyński JR. 20164. Neugebauer-Le Fort operation for vaginal prolapse. A review of 38 cases.-Ahranjani M1, Nora E 2nd, Rezai P, Bujewski S. 1992.5. The Neugebauer-Le Fort operation: a review of 118 partial colpocleises – Goldman J., Ovadia J., Feldberg D. 1981.

PRZERZUTOWY CZERNIAK ZŁOśLIWY W PęChERZU MOCZOWYM – PRZYPADEK KLINICZNY

R. Liss, M. Borowik

Oddział Kliniczny Urologii w Miejskim Szpitalu Zespolonym w OlsztynieKoordynator – dr n. med Zbigniew PurpurowiczKierownik Oddziału – dr hab. n. med. Marek Roslan, prof. nazdw. UWM

Wstęp:Czerniak złośliwy jako nowotwór układu moczowego występuje bardzo

rzadko. Metastatyczny czerniak występuje znacznie częściej niż pierwotny, któ-ry został opisany w literaturze w mniej niż 30 przypadkach.

Najczęstszym i pierwszym objawem jest krwiomocz. Makroskopowo w ba-daniu cystoskopowym zazwyczaj widoczne są rozsiane zmiany, ciemne, pig-mentowane różnej wielkości. W literaturze opisywane od < 1cm do nawet 8 cm. Histologicznie, mikroskopowo występują pleomorficzne jądra oraz pigment me-lanina. Leczenie opiera się na postepowaniu lokalnym (TURBT, cystectomią) i/lub na leczeniu systemowym.

45

Cel badania:Przedstawienie problemu medycznego na podstawie przypadku klinicznego.

Materiały i metody:68-letni mężczyzna został przyjęty do Oddziału Urologii z powodu epizodu

krwiomoczu, guza pęcherza moczowego stwierdzonego w TK oraz powiększonych węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych i wspólnych. W wywiadzie stan po usunięciu czerniaka skóry grzbietu 5 lat temu, stan po wszczepieniu sztucznej zastawki aortalnej, przewlekła niewydolność serca NYHA II, stan po 2 udarach niedokrwiennych, POCHP. Pacjenta zakwalifikowano do przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TUR-BT). Wyniki: Wykonano częściowy TUR-BT. Elektroresekcja guzów egzofitycznych brodawczakowatych ściany tylnej oraz liczne drobne wszczepy śr. 2-3 mm na pozostałych ścianach. Po wyniku histo-patologicznym rozpoznano przerzutowy czerniak złośliwy pęcherza moczowego. Pacjenta skierowano do leczenia systemowego onkologicznego.

Wnioski:Czerniak złośliwy oprócz postaci skórnej, może dotyczyć również pęcherza

moczowego jako guz pierwotny bądź jako częstszy przerzutowy. Leczenie polega na postępowaniu miejscowym, radykalnym, systemowym onkologicznym bądź objawowym paliatywnym. Rokowanie jest złe: 2/3 pacjentów zginie w przeciągu 3 lat od postawienia diagnozy.

USUNIęCIE NIETYPOWEGO CIAŁA OBCEGO Z PęChERZA MOCZOWEGO Z DOSTęPU PRZEZ POJEDYNCZY PORT (T-LESS)

M. Przudzik, M. Borowik, R. Łesiów, Z. Purpurowicz, M. Roslan Oddział Kliniczny Urologii , Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie, Polska

Wprowadzenie i cel pracy:Ciała obce w pęcherzu moczowym są stosunkowo często spotykaną przyczy-

ną zaburzeń dolnych dróg moczowych. Najczęściej są następstwem interwencji chirurgicznych, rzadziej skutkiem wprowadzania narzędzi w trakcie stymulacji erotycznej.

46

Do usuwania ciał obcych można zastosować metody endoskopowe (przez-cewkowe), metody otwarte oraz metody laparoskopowe.

Celem pracy jest przedstawienie przypadku nietypowego ciała obcego, usu-niętego z dostępu przez pojedynczy port wprowadzony bezpośrednio do pęche-rza moczowego (T-LESS).

Materiał i metoda:W październiku 2015 roku, zastosowano metodę T-LESS u 45 -letniego męż-

czyzny, u którego w trakcie autostymulacji erotycznej doszło do przemieszczenia użytego narzędzia (elektrostymulatora) do pęcherza moczowego, skąd nie mógł być usunięty przez pacjenta. Na zdjęciu przeglądowym rozpoznano ciało obce w dolnych drogach moczowych składające się z sześciocentymetrowej długości metalowego walca o śr. 7 mm, połączonego z zaizolowanym przewodem elek-trycznym dł. ok. 80 cm.

Operację wykonano przez pojedynczy port (Tri-Port+), wprowadzony przez 1,5 cm nacięcie nad spojeniem łonowym bezpośrednio do pęcherza mo-czowego. Użyto sztywną 10-milimetrową optykę oraz standardowe narzędzia laparoskopowe. Ciało obce, po odcięciu pozostającego na zewnątrz cewki frag-mentu przewodu elektrycznego, usunięto w całości po rozłączeniu pierścieni Tri-Port+’u. Założono dwa szwy skórne. Pozostawiono cewnik Foley’a na 4 dni.

Wyniki: Operacja trwała 25 minut. Utrata krwi była minimalna. Nie obserwowano

powikłań śród- ani pooperacyjnych. Pacjenta wypisano w 8 godzinie po opera-cji. Podczas czterotygodniowej obserwacji nie odnotowano wystąpienia objawów z dolnych dróg moczowych. Laboratoryjne wyniki badań były w granicach normy. Pacjent odmówił poddaniu się konsultacji psychiatrycznej.

Wnioski: Chociaż przezcewkowa endoskopia jest najczęściej skuteczna do usuwania

ciał obcych z pęcherza moczowego, niemniej jednak w przypadkach, w których należy zastosować metody otwarte lub laparoskopowe, techniki jednoportowe mogą być cenną alternatywą, ze względu na minimalną inwazyjność, krótki po-byt w szpitalu i szybki czas rekonwalescencji.

47

Notatki

48

Biuletyn Oddziału Północno-Zachodniego Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Redaguje kolegium Redaktor naczelny: Marcin MatuszewskiRedakcja: Wiesław Karpusiewicz, Adam Kałużny Małgorzata Żukowska – sekretarz redakcji Wydawca: Wydawnictwo WM sp. z o.o. 85-051 Bydgoszcz, ul. Pomorska 76, tel. + 48 52 3401-806e-mail: wydawnictwowm@home.pl

ISBN 978-83-86194-95-7

Uczestnicy Konferencji otrzymają 6 punktów edukacyjnych zgodnie z „Rozporzą-dzeniem Ministra Zdrowia z dn. 6 października 2004 roku w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów”.

Naliczone punkty edukacyjne są równe6 punktom kredytowym CME-CPD

w programie EU-ACME.

POLSKIETOWARZYSTWOUROLOGICZNE

BIULETYN

ISBN 978-83-86194-95-7