Implantacja elektrody komorowej poza „standardowym” koniuszkiem prawej komory

– praktyczne wskazówki. Od anatomii do RTG i EKG

dr Jarosław Blicharz ODDZIAŁ KARDIOLOGII SZPITAL WOJEWÓDZKI IM ŚW. ŁUKASZA SP ZOZ W TARNOWIE

Typowe miejsca stymulacji prawej

komory:

1. Koniuszek prawej komory (RVA)

2. Droga odpływu prawej komory

(RVOT)

3. Środkowa przegroda (midseptal)

Harry G. Mond, Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:482-491

1. Anatomicznie określany RVOT

2. Środkową część przegrody międzykomorowej

3. Ścianę przednią nad koniuszkiem

RVOT DEFINIOWANY JAKO MIEJSCE STYMULACJI NIEJEDNOZNACZNIE I MOŻE ZAWIERAĆ:

Harry G. Mond, Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:482-491

DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY - ANATOMIA

Harry G. Mond, Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:482-491

LOKALIZACJA CZĘŚCI PRZEGRODOWEJ RVOT

Grafika: masterfile.com

LOKALIZACJA CZĘŚCI PRZEGRODOWEJ RVOT

AP LAO 30 LL

zast. t. płucnej przegroda zast. aortalna

Modyfikacja własna.

PV – pojawienie się wysokiego R

Dolny brzeg RVOT – górny brzeg

TV

DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY – ANATOMIA RADIOLOGICZNA

RVOT

PV

TV

RVOT

PV

TV

DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY – PODZIAŁ

DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY – ANATOMIA RADIOLOGICZNA

WĘŻSZY QRS TO MNIEJSZA DYSSYNCHRONIA SKURCZU

SZEROKOŚĆ QRS W RÓŻNYCH W ZALEŻNOŚCI OD MIEJSCA STYMULACJI RV

DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY - ANATOMIA

Optymalne miejsce

stymulacji

Optymalne miejsce

stymulacji

Implantacja elektrody do części przegrodowej RVOT wymaga ukształtowania

elektrody w dwóch płaszczyznach (3D):

1. Duża krzywizna umożliwiająca sprowadzenie elektrody z tętnicy płucnej

do dolnej części RVOT.

2. Dystalne 2 cm odgięte ku tyłowi kierujące elektrodę do części

przegrodowej.

UKSZTAŁTOWANIE PROWADNIKA

1. Wprowadzenie do RVOT

2. Odgięcie do tyłu

septalne

Zagięcia w dwóch płaszczyznach

UKSZTAŁTOWANIE PROWADNIKA

Zagięcia w dwóch płaszczyznach

WERYFIKACJA POŁOŻENIA ELEKTRODY W RTG

1. PA

2. LAO 40

3. RAO 40

Harry G. Mond, Europace 2012, 14, 28-35

WERYFIKACJA POŁOŻENIA ELEKTRODY W EKG

1. stymulacja przegrody dominuje wychylenie ujemne w odpr. I

2. lokalizacja na ścianie wolnej często zazębienie w odpr. III

MORFOLOGIA QRS W ZALEŻNOŚCI OD MIEJSCA STYMULACJI

McGavigan AD, Pacing Clin Electrophysiol. 2006 Oct;29(10):1063-8

ZGODNOŚĆ POŁOŻENIA ELEKTRODY W RTG I EKG

150 kolejnych pacjentów, implantacja zamierzona w RVOT

Skopia: AP, RAO40, LAO40, u 56 dodatkowo LL

Wyniki:

18 elektrod poniżej RVOT

94% z 132 pozostałych w dolnej części RVOT

Z nich 61% przegrodowo, reszta ściana wolna

QRS węższy przy stymulacji przegrody (134v. 143 ms, p

Haran Burri et all. Utility of the surface electrocardiogram for confirming right ventricular septal pacing: validation using electroanatomical mapping. Europace oi:10.1093/europace/euq332.

ZGODNOŚĆ EKG Z LOKALIZACJĄ ELEKTRODY

31 pts. stymulacja: ParaHis, midseptal RVOT, ściana przednia weryfikacja

lokalizacji określona przez mapowanie elektroanatomiczne (Navex)

Haran Burri et all. Utility of the surface electrocardiogram for confirming right ventricular septal pacing: validation using electroanatomical mapping. Europace oi:10.1093/europace/euq332

ZGODNOŚĆ EKG Z LOKALIZACJĄ ELEKTRODY

„Żadne pojedyncze kryterium EKG nie jest w stanie w sposób powtarzalny zróżnicować miejsce stymulacji

w środkowej części przegrody od lokalizacji na ścianie przedniej prawej komory. Szczególnie ujemny QRS w I

odprowadzeniu jest niedokładnym kryterium walidacji stymulacji przegrodowej”

Zalecane parametry są fabrycznie zaprogramowane w jednostkach SJM rodziny Fortify i Unify.

ZGODNOŚĆ FLUOROSKOPII I EKG Z LOKALIZACJĄ ELEKTRODY

Fluoroskopia źle zakwalifikowała lokalizację jako mid septal w 6 z 15 RVA .

Ekg źle zakwalifikowała lokalizację jako koniuszkową u 10, a jako RVOT u 6 z 24 mid septal.

50 pt. RV pacing, weryfikacja lokalizacji określona przez 3D TTE Fluoro Ekg

ogólnie κ = 0.56; 95% CI, 0.37-0.76 κ = 0.43; 95% CI, 0.25-0.60

RVA κ = 0.57; 95% CI, 0.32-0.83 κ = 0.55; 95% CI, 0.34-0.77

midseptal κ = 0.48; 95% CI, 0.25-0.72

midfree wall κ = 0.54; 95% CI, 0.08-1.00

RVOT septum κ = 0.61; 95% CI, 0.30-0.90 κ = 0.47; 95% CI, 0.21-0.73

IMPLANTACJA DO RVOT KROK PO KROKU

1. Wprowadzenie elektrody do t. płucnej.

2. Wymiana prowadnika na „Mondka”.

3. W trakcie skopii sprowadzenie elektrody do RVOT .

4. Po „jumpie” dopchnięcie elektrody z efektem łabędziej szyi.

5. Wkręcenie elektrody.

6. Weryfikacja w Rtg LAO i EKG.

AP LAO RAO

Poz 1

AP LAO RAO

Poz 1 Poz 2 po repozycji

EKG STYMULACJA SEPTALNA Z RVOT