NEURO-RADIOLOGÍADR. VEGA

Katherine SanchoViviana Vargas

En Neuro-radiología estudiamos cerebro, cráneo, macizo facial y cuello y columna vertebral con la médula. Vamos a dividirlas en tres grupos: cráneo, macizo facial y oído.

RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO

PLANOS

Plano orbito-meatal: del conducto auditivo externo al canto de la órbita. Se hace a +10 o -10 (img izq).

Plano de Reie: muy importante pero no lo explicó lo busqué y no lo encontré.

También se usa el plano coronal (rojo), transversal (azul) y el sagital (verde).

POSTEROANTERIOR

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO

Cráneo AP o PA Cráneo Lateral Towne Hirtz

LATERAL Nos permite ver si hay fractura, para traumas de cráneo. Hay diversos tipos de fracturas, algunas son de compresión es decir se quiebra la externa y no se afecta la interna.

También puede verse si hay factura o lesión por una bala. Se ve el orificio de entrada y otro de salida. Este paciente no puede hacerse RMN.

Hay que diferenciar si es vascular o una fractura. Si es vascular sigue el trayecto, como si fuera un árbol.

TOWNESe flexiona la cabeza del paciente y se toma la placa. Al inclinar la cabeza, y hacer que el rayo se incida desde posterior, se logra separar el proceso del peñasco del hueso occipital, porque el peñasco es bajo. Se expone el hueso occipital porque se elimina la superposición del hueso mastoides. De otra forma no se puede ver el hueso occipital.

HIRTZ

Se acuesta el paciente en decúbito dorsal y se le pone una almohada y se le deja caer la cabeza hacia atrás. Requiere antes de un estudio de columna. El rayo es perpendicular al plano óbito-meatal. Se ven los agujeros de la base y el peñasco, así como problemas de senos paranasales, arcos cigomáticos y parte de la faringe, con sus procesos. También existen otros planos.

ENFERMEDADES

Nos permite diferenciar lesiones osteoblásticas (se ven más radioopacas) de las osteolíticas (radiolúcidas) que se ven en sacabocados, como:

Enfermedad de Paget (primera img): se generan lesiones osteolíticas y luego pasa a una fase en que se da lesiones osteoblásticas, donde el hueso se deforma en un intento de reparación (hay lesiones de los dos tipos).

Histiocitosis X o Enfermedad de Hand-Schüller-Christian (segunda img): hay lesiones en sacamonedas osteolíticas que tiene bordes más regulares. Muy frecuente en niños.

Mieloma múltiple (tercera img): son lesiones chiquititas, osteolíticas, radiolúcidas, difusas en todo el sistema óseo.

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

- El primer signo que se ve es la dehiscencia de suturas en niños (mayores a 2,5mm).

- Impresiones digitiformes: marcas de dedos en la tabla interna producidas por las circunvoluciones y sus vasos, cuando la HTE es muy severa.

- Cambios en la silla turca (tanto en adultos como en niños): los latidos cardiacos crean un efecto de onda sobre el LCR, que erosiona las clinoides, dilata los CAI, agujeros ópticos y balonamiento de la silla turca.

o Balonamiento de la silla turca : se agranda en forma de balón. Indicativo de HIC crónica.

o Tiene doble piso : se baja más el piso de un lado que del otro, entonces en la Rx lateral se ve este signo. Las

laterales deben de estar bien hechas con los ángulos bien colocados para que no sea un falso positivo.

o Erosión central o en un lado.

o Erosión de las clinoides posteriores

- Dilatación de los conductos auditivos internos y de los agujeros ópticos en caso que sea muy crónica.

RX DE OÍDOS

Se hacen principalmente cuando hay traumas de base de cráneo, sobretodo del peñasco. Antes lo que se hacía para ver las fracturas de cráneo era hacer primero la transorbitaria, luego se inclinaba la cabeza 15° y se veía la Stenver, luego 25° y se ve la Chause III.

SCHÜLLER I

- El paciente acostado en decúbito lateral, se deja caer la cabeza sobre el hombro y se toma la placa hacia lateral. Es una placa oblicua, en la cual las celdas mastoideas quedan no superpuestas (sirve para ver si tienen sangre, como ocurre en fracturas de cráneo).

- Queda la mastoides del lado contralateral hacia arriba, y la del mismo lado un poco más inferior, de manera que se pueden comparar entre ellas.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE OÍDOS

Shüller Chause III Stenver Transorbitaria de Guillén

- Sirve para ver si hay una fractura de base de cráneo. Si se ven las celdillas mastoideas y paramastorideas con sangre se puede pensar en fractura; también hay que descartar proceso infeccioso (mastoiditis).

- Puede ser que también no haya celdillas mastoideas porque hay personas en las que no se desarrollan congénitamente.

CHAUSE III

- Sirve para evaluar huesecillos, oído medio, cavidad timpánica, aire de los huesecillos.

STENVER

- Se ve punta del peñasco y conducto auditivo interno, se hace de los 2 lados.

- Evalúa tumores del ángulo punto-cerebeloso (el más frecuente es neurinoma-acústico es del VIII par) que puede lesionar conducto auditivo interno y erosionar el hueso.

1- Pabellón auricular

2- Celdas mastoideas

3- ATM4- CAE5- Silla turca6- Apófisis

odontoides

TRANSORBITARIA DE GUILLÉN

- Es una proyección que se hace para que queden los dos conductos auditivos internos en las órbitas y se pueden comparar un conducto con respecto al otro. Se va a poder medir la altura para comparar.

- No debe de haber una diferencia de 1 mm con respecto al otro.

- Sirve también en el neurinoma-acústico.

RX DE MACIZO FACIAL

Se deben hacer las dos acompañadas de una lateral de cráneo para evaluar bien los senos paranasales del paciente. Deben ser de pie. Lo que se va a buscar en el macizo facial es la pérdida de neumatización en los senos paranasales.

WATER (NEURO-RADIOGRAFÍA)

- Es llamada también la mentoplaca → el paciente pone el mentón en el chasis, para levantar las órbitas y exponer el seno maxilar, los senos paranasales, el piso de la órbita, tabique nasal.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE MACIZO FACIAL

Water Caldwell

- Muy útil para trauma facial → si se sospecha una fractura de la base de la órbita o senos paranasales o la órbita.

- Hay que ver si tiene un nivel hidro-aéreo que se pensaría que tiene sinusitis o hemosinus en trauma.

- Pared del seno maxilar está engrosada y deformada por una fractura.

- Entonces es muy buena para evaluar: pirámide nasal, tabique nasal anterior, cavidad nasal en AP y senos paranasales, principalmente los maxilares en toda su extensión AP.

-

CALDWELL (FRONTO-RADIOGRAFÍA)

- Pega la frente en la placa para que baje el macizo facial (frontoplaca)

- Se ve mejor los senos frontales directamente, los conductos auditivos internos dentro de la órbita y los senos maxilares de frente, sin ninguna inclinación.

- Además se ven las celdillas etmoidales, huesos maxilares y la parte posterior de los huesos de la nariz.

CUELLO

RINOFARINGE CAVUM FARÍNGEO

- Se hace principalmente en niños.

- Es una radiografía lateral de la rinofaringe pero con potencia baja (técnica blanda). Es casi para tejidos blandos.

- Se hace con técnica blanda, ya que no interesa ver hueso, sino que se vea la columna aérea, si está normal o si está disminuida. El aire de la faringe nos sirve de silueta, sirve para ver si está obstruida la vía aérea.

- Para hipertrofia de adenoides, esta patología puede degenerar incluso en otitis. Ver adenoides en mucosa superior de la faringe, crece y comprime el paladar blando.

PERFILOGRAMA NASAL

- Se utiliza para ver la base de la nariz.

- Se debe de hacer bilateral para descartar que uno de los dos lados tenga alguna fractura.

- Se hace con un bajo kilovoltaje.

TAC O CT SCAN

- Es el examen de escogencia para trauma cráneo-encefálico.

- El TAC tiene el hueco llamado garganta y el tubo está rotando adentro el cual gira alrededor del paciente a alta velocidad (dura 3s por vuelta). En 3 min se puede hacer de todo el cuerpo.

- Se trabaja con los tres planos: coronal, sagital y axial (transversal). Hace un cubo de toda la información que recoge y del mismo se hacen los cortes, o sea reconstruye. Esto se llama reformatear multiplanar.

- Hay una luz láser para alinear la cabeza del paciente de acuerdo con la imagen que se desea obtener.

- Está compuesto por 750 imágenes.

- Se puede identificar:o Sustancia gris: más blanca, porque tiene más tejido y por lo tanto coeficiente de atenuación más alto.

o Sustancia blanca: más hipodensa porque contiene más agua. Tenemos un patrón de distribución de la sustancia

blanca, pero hay todo un capítulo de enfermedades de sustancia blanca, que son enfermedades desmielinizantes y errores del metabolismo de sustancia blanca. o Calcificaciones: tambien las podemos ver en rx.

• Calcificaciones fisiológicas: La glándula pineal, los plexos coroideos, la hoz del cerebro y los ligamentos selares (ligamentos de la silla turca)• Calcificaciones no fisiológicas: granulomas (CMV, TB, rubeóla, toxoplasmosis, cisticercosis), astrocitomas sobre

todo los oligodendrogliomas, aneurismas calcificados, hipoparatiroidismo (trastornos en el metabolismo del calcio) puede dar calcificaciones en nucleos grises y en cerebelo.

o Hueso

o Líquido cefalo-raquídeo en los ventrículos.

ESTRUCTURAS DE LA LÍNEA MEDIA

- Hay que ver las estructuras de la línea media en una Rx axial, MUY IMPORTANTE en cerebroo Hoz del cerebro anterior: hiperdensa por tener tejido dural

o Septum pellucidum: divide los dos cuernos frontales (van a ser hipodensos).

o Venas cerebrales internas: dos puntos blancos.

o Glándula pineal: podría estar calcificada.

o Tercer ventrículo

o La otra parte de la hoz del cerebro (posterior)

No hay hoz del cerebro debajo del cuerpo calloso, ya que el cerebro tiene cierta capacidad volumétrica, después de la cual tiene que empezar a desplazar estructuras de un lado hacia el otro, de manera que pasan por debajo de la hoz que está fija arriba. Esto se llama herniación subfalcina, debe identificarse con TAC, donde se ven las estructuras de la línea media desplazadas hacia el lado contralateral de la lesión por debajo de la hoz del cerebro. Si hubiera herniación, debe medirse cuánto está desplazado, porque si es más de 5mm contralateralmente se debe hablar con el neurocirujano.

o Plexos coroideos: generalmente están calcificados por lo que se ven blancos después de los 20 años

aproximadamente, no son de la línea media pero son útiles para saber que está pasando porque si hubiera un proceso expansivo que no está desplazando la línea media nos puede desplazar los plexos coroideos hacia arriba, abajo, o hacia la línea media, entonces se comparan entre ellos y vemos que un plexo esta en su posición normal pero el otro esta en otra posición.

Podríamos tener a un paciente con las estructuras de la línea media normal y que en 5 min las tenga desplazadas. En que casos? El caso típico es el hematoma epidural: fractura de la escama temporal que se lleva la arteria meningea media. Cuando se rompe esta arteria se produce salida de sangre que se empieza a acumular por fuera de la duramadre, y empieza a empujar duramadre, espacio subdural y todo lo demás hacia adentro. Esto se puede dar en pocos minutos porque el crecimiento del proceso expansivo es masivo. Esta fx de base de cráneo es la que les pasa a los boxeadores y por eso hay algunos que mueren en el ring ya que no les da tiempo ni para llegar al hospital. Es una emergencia.

HEMATOMASubdural: - Paciente podría aparentar estar bien, se ve normal, camina, etc

- Forma en media luna o lentiforme cóncavo con el cerebro, “Abraza al cerebro”, sigue el contorno cerebral.

- Cuando se observa un hematoma subdural de varios días (subagudo) ya la sangre ha cambiado y tiene un tono muy similar al cerebro y es sumamente peligroso porque se puede pasar por alto. Por esto es muy importante al ver un TAC buscar los surcos, porque si vemos surcos de un lado pero del otro lado no entonces algo está pasando, los surcos deben ser simétricos.

- Higroma → lesión subdural líquida, es crónico.Epidural - Paciente llega ponchado

- Forma de lente biconvexo

- Siempre debe de haber una fractura del cráneo, hay un crecimiento expansivo por una gran cantidad de sangrado.

Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville): granulomas (tuberomas) en el epéndimo del ventrículo. Pertenece al capítulo de enfermedades del ectodermo que se llama facomatosis (dijo que lo leyeramos del Harrison porque podría ser una pregunta), hay 5 clásicas (dentro de estas está la ET) y alrededor de 7 no clásicas.

SANGRE FRESCA

o El TAC es muy útil para identificar sangre fresca o aguda: se ve hiperdensa o de alto coeficiente de atenuación (+50

a +100 UH) ESPONTÁNEAMENTE, o sea sin inyectar nada, ya sea en los surcos cerebrales en caso de una hemorragia subaracnoidea, o en las cisternas de la base, en un hematoma subdural agudo, en la hemorragia meningea aguda postraumática, Hematomas intracraneales por hipertensión, etc.

o No se debe de inyectar el contraste en estos casos porque nos puede confundir en que sea medio contraste o que

sea sangre.o El problema es que la sangre conforme va pasando el tiempo va cambiando de color porque pasa de oxiHb a

desoxiHb y a metaHb, se va volviendo isodensa con respecto al parénquima cerebral a los 2 días y ya no se ve casi nada. Con TAC podemos detectar solamente la oxiHB.

o En la RMN sí se puede detectar la desoxiHb y la metaHb, inclusive se puede calcular el tiempo que tiene la sange de

estar ahí, porque se detectan los cambios de la molécula (oxiHb).- ICTUS (STROKE) → puede ser isquémico (se da tx con anticoagulante) o hemorrágico (no se le puede tratar. o Primeros primeras 24 horas → no se ve nada en el TAC

o Dentro de los primeros 3 días → aparece un área hipodensa de acuerdo a la arteria que se obstruyó.

o A la semana → produce efecto de masa por el edema, refuerza las circunvoluciones

o A las 4-8 semanas → aparece efecto de cerebro malacia, una cavidad hipodensa (“un hueco”), es área destruida.

En emergencias por traumas de cráneo y de columna cervical lo más frecuente son los accidentes de automoviles, la edad más frecuente es entre los 19 y los 30 años. El problema es que son lesiones en puntos vitales donde la recuperación a la normalidad va a ser muy difícil. En la imagen se ven áreas hemáticas, sangre en el espacio subaracnoideo, en los ventrículos, hemorragia meníngea postraumática, contusiones cerebrales (llamadas petequias hemáticas), es un paciente que probablemente esté en coma y que el accidente fue en moto, que es como se producen las lesiones más severas porque la moto frena inmediatamente al pegar con el muro o el otro auto, pero el conductos sigue, se golpea el casco pero después sigue el cráneo, el cerebro sigue a la velocidad con que venía entonces pega contra el cráneo, se devuelve y rota. Cuando ya hay sangre en los núcleos grises y en el cuerpo calloso se sabe que se cortaron las venas del cuerpo calloso, la persona está en coma y no se va a despertar, son hallazgos de mal pronóstico.

Ahora en los países desarrollados se hace TAC, en las primeras 3 horas luego de asegurarse en TAC que no hay hemorragia, si no tiene sangre lo mandamos a RMN y se le hace un contraste de difusión/perfusión, en donde se sabe qué lugar es el que se está infartando y cual es el área que se va a infartar, se saca un cociente y si vale la pena se le pone el anticoagulante, pero esto en las primeras 3 horas.

ESCALA DE HOUNSFIELD (Estos son los datos que el dr dijo y abajo les pongo una tabla que encontre que me parece mas ordenadito)

- Lo que se va a lograr es una malla de diversos tonos de gris en la que se aplica la Escala de Hounsefield. Esta malla está formada por pixeles. El color depende de la absorción que esa malla hizo de los rayos X.

- Mide en unidades Hounsfield (U.H.). En el TAC hablamos de coeficiente de atenuación.

- El hueso y calcificaciones, tienen por arriba de 1000 U.H. o sea son de alto coeficiente de atenuación. Esto porque el hueso tienen átomos de calcio.

- El aire tiene -1000

- El agua tiene entre -10/+10, si se mide los ventrículos se encuentra 5 U.H: Es decir si se mide y tiene 35 U.H se sabe que no es líquido sino algo con gran cantidad de proteínas.

- Entidades que pueden ser hiperdensas espontáneamente en el LCR: medio de contraste, sangre en un hematoma, alto contenido de proteínas (abceso por H. Influenza o TB pueden aumentar tanto las proteínas en el LCR que parezca sangre, pero es muy raro).

- Si tiene sangre se puede tener una densidad entre 50-120 U.H. Es decir si se ve que una lesión tiene esto lo primero que tengo que pensar es que es una lesión que tiene sangre o que tiene muchas proteínas.

- Si se tiene una lesión de más de +120 U.H .esto va a ser hueso o calcio.

- Entre -10 a –200 U.H. es grasa hasta que me demuestre lo contrario.

- Hasta -70 UH es grasa y si tiene -200 o menos se piensa que es aire.

- La tabla de Hounsfield va de -1000 a +1000.

CUANDO HACER TAC CON M/C Y CUANDO SIN M/C?

El M/C se envía para reforzar algo en lo que tengamos duda, para que se impregne mejor el tumor, la malformación o el abceso. Se utiliza para aumentar el coeficiente de atenuación.

La función de inyectar medio de contraste es ver la integridad de la barrera hematoencefálica, ya que esta se encuentra en el endotelio vascular, de manera que si hay un proceso tumoral, infeccioso, una placa de desmielinización, el endotelio se altera y el M/C se va a salir detectando donde se encuentra la alteración.

El problema es que el medio de contraste es yodado y hay pacientes que hacen racción anafilactoide que es idiosincrásica, esta se presenta sin la necedidad de haber estado en contacto previo con el medicamento ya que el mecanismo no es de ag-ac. De manera que el hecho de que el paciente no sea alérgico no quiere decir que no vaya a producir la reacción, y por esto es que se les pone primero a firmar el consentimiento informado.

En el caso de un paciente alérgico hay que desensibilizarlo, darle tx 3 días antes de inyectarle el medio.

Hay que hidratar bien al paciente y hacerle PFR tanto antes como después del examen, ya que existe el riesgo de necrosis tubular aguda.

Tumores:

- Si hacemos un TAC sin M/C vemos solamente el área que esta afectada, incluyendo el tumor y el edema perifêrico al tumor, pero con el M/C se va a opacificar el anillo del nódulo, de manera que podemos diferenciar entre el nódulo y el edema vasogénico alrededor.

- Podemos diferenciar entre abceso y metástasis, ya que la metástasis produce mucho más edema alrededor y la pared del anillo es más gruesa que en el abceso.

- Si hay una zona que no sabemos si es hemática o es nódulo sólido entonces se le inyecta M/C.

- Los meningiomas en un TAC sin medio pueden no verse, y al inyectarse el medio se refuerza esa zona.

- A veces solo se ve un área hipodensa y no sabemos que es lo que hay, y al inyectar el medio aparece el anillo.

- Los tumores se clasificación en dos grupos: o Intra-axial → si es intra-parenquimatoso

o Extra-axial → si es por fuera de la duramadre

Infarto o isquemia:

- Para que aparezca la zona hipodensa en el territorio propio de la arteria que se obstruyó deben transcurrir 24 a 48 hr, muy dificil que aparezca en las primeras 24 hr, pero ya tenemos la clínica.

- Importancia del TAC en un AVC inquémico: El paciente va a llegar con la parálisis pero puede ser por varias causas (AVC, hematoma intracraneal por una hipertensión o una malformación arteriovenosa, etc), por lo que el TAC define importantemente qué tipo de hematoma es (isquémico, intraparenquimatoso por HTA, malformación arteriovenosa, hemorragia meníngea).

- En las primeras 24h se le hace el TAC al paciente pero no aparece nada que indique que es una isquemia, pero sí logramos descartar que sea un hematoma o una hemorragia, y sumado a la clínica podemos decir que es una isquemia.

- En estos casos NO se manda medio de contraste a no ser que se haga el TAC y se tenga duda de que hay un tumor, absceso o malformación arteriovenosa.

TCE:

- NO se manda M/C

Edema cerebral

- Puede ser por una tromboflebitis cerebral, la cual debe observarse con M/C, por lo que en el caso de edema cerebral se manda un TAC combinado, se manda un TAC sin contraste y si no encuentra nada se deja así, pero si encuentra algo hay que inyectar el M/C.

Hidrocefalia:

- No vale la pena intectar medio en un viejito con hidrocefalia a presión normal pero si es un chiquito con hidrocefalia es porque tiene un tumor en el acueducto de silvio, en el cuarto ventrículo o en fosa posterior, entonces si hay que inyectarlo porque hay que buscar la causa.

Infección:

- Toda meningitis y proceso infeccioso sí se inyecta.

Malformaciones cerebrales:

- Displasias corticales, malformaciones de migración de corteza cerebral, etc, se hacen sin contraste

MRI O RMN

- Resonancia magnético del protón de Hidrógeno (H+), que es lo que más tenemos en el cuerpo.

- Se inyecta un medio de contraste llamado Gadolinio, que es eliminado por riñón, por lo cual si se inyecta en un paciente con IR se va a quedar circulando en el organismo y es tóxico, por lo que produce nefrosis nefrogénica. El dr no inyecta a pacientes que tenga AEC menor a 60 ml/min. Hay que hidratar bien al paciente y hacerle PFR tanto antes como después del examen.

- Ahora en Neuro-Radiología se llama más que todo Neuroimaging, la cual se refiere a la RMN funcional, dado que no solo evalúa la morfología del cerebro, sino también qué está pasando con el comportamiento de las moléculas en el cerebro (agua y oxígeno por ejemplo).

o Espectroscopía por RMN: se le puede pedir a una máquina que de un cubo de 1mm diga cuáles sustancias están

ahí, de manera que tira una tabla con todos los metabolitos como si fuera una cromatografía, entonces dice si hay N-acetil-aspartato, lactato, colina, creatina, glutamato, etc.

o Tractografía: se le pide a la máquina que haga un trazo como un mapa de todas las fibras de sustancia blanca, de

manera que pinta las AP, las verticales y las transversales de colores diferentes. Con esto se puede decir cuántas fibras o tractos están rotos, cuales son invadidos por tumores, etc.

- No es el estudio elegido para trauma. Solo está indicada cuando el paciente tiene varios días de tener el TCE y está en coma. Se va a ir a valorar por lo tanto el daño axonal difuso, lo valora mejor. En este caso la RMN nos va a hablar del pronóstico del paciente.

- Se puede usar incluso después para valorar secuelas.

- No uso de metales.

- Que paciente esté quieto

- Sin las vías.

NEUROSONOGRAFÍA

Se utiliza principalmente en niños neonatos, que tienen la fontanela abierta y ahí se pone el transductor de US. Se ven estructuras de las línea media, los hemisferios, el cerebelo y los ventrículos. Si no tiene la fontanela abierta no se puede hacer.

En adultos se puede hacer en aquellos pacientes en que tiene “un hueco” en el cráneo.