Jaskraprof. dr hab. Maria Hanna Ni˝ankowska

ul. Olszewskiego 58, 51–646 Wroc∏aw www.spektrum.wroc.pl

Co oferuje pacjentom SPEKTRUMOÊrodek Okulistyki Klinicznej

Badania epidemiologiczne jaskrysponsorowane przez

DolnoÊlàskà Fundacj´ na Rzecz Zapobiegania Âlepocie,przeprowadzone we Wroc∏awiu na reprezentatywnej

losowej próbie 5000 osób w wieku 40–79 lat wykaza∏y:

oko∏o 3400 mieszkaƒców Wroc∏awia ma nie rozpoznanà i nie leczonà jaskr´.

Oznacza to, ˝e oko∏o 12% wroc∏awian w wieku powy˝ej 40 latjest nieÊwiadomych choroby, która w swoim naturalnym rozwoju prowadzi do utraty wzroku w wyniku post´pujàcego

zaniku nerwów wzrokowych.

M.H. Ni˝ankowska, R. Kaczmarek Prevalance of Glaucoma in the Wroclaw PopulationThe Wroclaw Epidmiological StudyOphthalmic Epidemiology 12:363-371, 2005

Jaskra jest jednà z g∏ównych przyczyn nieodwracalnej Êlepoty

w krajach rozwini´tych. Na Êwiecie ˝yje obecnie

7 milionów osób, które utraci∏y wzrok z powodu jaskry.

Jedynie co drugi chory na jaskr´ jest Êwiadomy swojej choroby.

wg statystyk Âwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO)

Co to jest jaskra

Jaskra jest to choroba nerwu wzrokowego, polegajàca na jego charak-terystycznym post´pujàcym zaniku okreÊlanym jako NEUROPATIAJASKROWA. Zmiany zanikowe w nerwie wzrokowym sà nieodwracalnei bez leczenia powodujà stopniowo pog∏´biajàcà si´ utrat´ wzroku.Neuropati´ jaskrowà mogà wywo∏ywaç rozmaite przyczyny, co powo-duje, e nazwa „jaskra” obejmuje grup´ chorób ró˝niàcych si´ od siebieobjawami i tempem rozwoju.

4

Na jakiej podstawie rozpoznaje si´ jaskr´

Podstaw´ rozpoznania jaskry stanowià dwie cechy charak-terystyczne dla tej choroby:

• narastajàce zmiany w wyglàdzie tarczy nerwu wzrokowego,

• stale poszerzajàce si´ ubytki w polu widzenia.Perymetria, czyli badanie pola widzenia, wykrywa je jednak do-piero przy zaniku 30–50% w∏ókien nerwowych nale˝àcych do ba-danego obszaru siatkówki. Dlatego w poczàtkowej fazie chorobyrozpoznanie jaskry opiera si´ na zmianach anatomicznych tarczynerwu wzrokowego.

Zmiany wyglàdu tarczy nerwu wzrokowego ocenia si´ bada-niem dna oka. Polegajà one na stopniowym powi´kszaniu si´centralnego obszaru tarczy pozbawionego w∏ókien nerwo-wych. W centrum tarczy poszerza si´ „puste” zag∏´bienie ja-skrowe oznaczone strza∏kami na ryc. 2 i 3. Oko jest kamerà, która rejestruje obraz na Êwiat∏oczu∏ej siat-kówce wyÊcielajàcej dno oka. Obraz ten w∏óknami nerwowy-mi siatkówki jest transmitowany do nerwu wzrokowego i da-lej do kory mózgowej. Do naszej ÊwiadomoÊci dociera ondopiero po zarejestrowaniu w mózgu. W przebiegu jaskry stopniowo zanikajà kolejne p´czki w∏ókientworzàcych nerw wzrokowy, co powoduje, ˝e coraz wi´kszacz´Êç obrazu zarejestrowanego na dnie oka nie zostajeprzekazana do mózgu. Brak transmisji to ciemna plama – ubytek w polu widzenia (ryc. 2a).W miar´ poszerzania si´ jaskrowego zaniku nerwu wzrokowe-go coraz bardziej maleje obszar pola widzenia (ryc. 3a). Ca∏-kowity jaskrowy zanik nerwu wzrokowego to ca∏kowite prze-rwanie transmisji obrazu do mózgu i nieodwracalna Êlepota.

5

Ryc.1–3.

Fotograficzny obraz prawid∏owej tarczy nerwu wzrokowego (1) i prawid∏owej zdolnoÊci widzenia (1a) oraz obrazy jaskrowego zaniku tarczy nerwu wzrokowegoÊrednio zaawansowanego (2), a tak˝e bardzo zaawansowanego (3), z odpowiadajàcymi im coraz szerszymi ubytkami w polu widzenia (2a i 3a).

1

2

3

1a

2a

3a

p

p

Dlaczego w oku wzrasta ciÊnienie – g∏ówny czynnikryzyka jaskry

Oko nieprzerwanie produkuje ciecz wodnistà, która, op∏y-wajàc soczewk´ i rogówk´, od˝ywia je i oczyszcza. Zapewnia onatak˝e ciÊnienie konieczne do utrzymania napi´cia Êcian ga∏kiocznej. Prawid∏owy poziom ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego (c.w.) mamiejsce wtedy, gdy odp∏yw cieczy wodnistej odbywa si´ z takà samàpr´dkoÊcià, z jakà jest ona produkowana. CiÊnienie zbyt wysokie dladanego oka jest g∏ównym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry.

Prawid∏owy odp∏yw cieczy wodnistej warunkuje kàt przesà-czania (ryc. 4 i 5). Istniejà dwie przyczyny utrudniajàce, a nawet zamykajàce odp∏yw cieczy wodnistej:

• niedro˝noÊç otworków odp∏ywowych w szczycie otwarte-go kàta,

• zamkni´cie kàta, czyli przestrzeni mi´dzy t´czówkà a ro-gówkà, blokujàce dost´p do jego szczytu.

W leczeniu jaskry bardzo wa˝nà rol´ odgrywa poznanie przy-czyny zahamowania odp∏ywu i wzrostu ciÊnienia wewnàtrz-ga∏kowego.

6

• Rozpoznanie przyczyny zahamowania odp∏ywucieczy wodnistej to rozpoznanie typu jaskry.

• Rozpoznanie typu jaskry decyduje o wyborzemetody leczenia.

Ryc. 5.

Prawid∏owy kàt przesàczania w rzeczywistymobrazie zarejestrowanymmetodà optycznej tomografii OCT VISANTE™. W tym przypadkuszerokoÊç kàta oko∏o 30º.

Jak dzia∏a kàt przesàczania

Kàt przesàczania jest po∏o˝ony pomi´dzy rogówkà a t´czówkà.W jego szczycie znajduje si´ wielopoziomowa „kratka odp∏ywowa”,tzw. beleczkowanie, przez które ciecz wodnista przedostaje si´ dokrwiobiegu.

7

Ryc. 4.

Rysunek przedniej cz´Êci oka pokazuje otwarty kàt przesàczania (1) po∏o˝ony mi´dzy t´czówkà (2) a rogówkà (3). ˚ó∏te strza∏ki wskazujà drog´ cieczywodnistej od miejsca jej wytwarzania w ciele rz´skowym (4), przez êrenic´ (5), do otworków beleczkowania (6) w szczycie kàta. T czówka opiera si´ na soczewce (7).

32

4

5

32,8°27,5°

16

7

Stan kàta przesàczania decyduje o typie jaskry

Stan anatomiczny kàta przesàczania jest podstawà podzia∏u na:

• jaskr´ pierwotnà albo wtórnà otwartego kàta,

• jaskr´ pierwotnie albo wtórnie zamkni´tego kàta.

JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) jest naj-cz´stszà formà jaskry, która rozwijaja si´ „samoistnie”, tzn. bezznanej przyczyny, u ok. 2% osób po 35.–40. r.˝. Dotyczy onaobu oczu, przebiega z c.w. wy˝szym od normy ustalonej napoziomie 21 mm Hg, jest post´pujàca i nieuleczalna.

Jaskra normalnego ciÊnienia (JNC) jest formà JPOK, w któ-rej, mimo e c.w. nie przekracza 21 mm Hg, rozwija si´ neuro-patia jaskrowa. Wyst´puje ona najcz´Êciej u osób starszychz problemami krà˝eniowymi, takimi jak:– zbyt niskie ciÊnienie t´tnicze,– êle leczone nadciÊnienie.Leki obni˝ajàce ciÊnienie krwi wieczorem mogà pog∏´biaç jego spadki oko∏o godz. 1:00–5:00 rano, w tym samym czasie, gdy ciÊnienie w oku jest wy˝sze nawet o kilka mm Hgni˝ w dzieƒ. Przy ciÊnieniu krwi 100/60 mm Hg lub ni˝szymnacisk ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego na naczynia krwionoÊnedna oka utrudnia dop∏yw krwi, powodujàc jaskrowy zanik nerwuwzrokowego.

NadciÊnienie oczne (NO) to stan odwrotny – mimo c.w.wy˝szego ni˝ 21 mm Hg nie stwierdza si´ neuropatii jaskro-wej, która wymaga∏aby leczenia. Konieczna jest jednaksystematyczna kontrola okulistyczna raz w roku (patrz str. 24).

8

JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KÑTA (JWOK) powstajewskutek zaczopowania otworków odp∏ywowych w beleczko-waniu z∏ogami tworzàcymi si´ w przebiegu innej choroby oka.

Jaskra w przebiegu zespo∏u pseudoeksfoliacji (PEX) jest najcz´stszà formà JWOK. Jej przyczynà jest pozorne „∏uszcze-nie” si´ torebki soczewki i zamulenie otworków odp∏ywowychw siateczce beleczkowania, co powoduje wysokie c.w. Post´pjaskry spowodowanej PEX jest dwa razy szybszy ni˝ jaskry pier-wotnej (JPOK). Jaskra w przebiegu PEX jest wskazaniem dowczesnego usuni´cia wspó∏istniejàcej zaçmy. Wymiana soczewki usuwa êród∏o osadów i rozszerza kàt przesàczaniawraz z otworkami odp∏ywowymi.

Jaskra barwnikowa – tak˝e doÊç cz´sta forma jaskry wtór-nej, spowodowana jest zatykaniem si´ otworków odp∏ywo-wych ziarenkami barwnika. Pochodzà one z t´czówki, którejwkl´s∏e ukszta∏towanie powoduje zbyt silne ocieranie o so-czewk´. Jaskra barwnikowa wyst´puje cz´Êciej u m´˝czyzn,w oczach z niewielkà krótkowzrocznoÊcià. Wysyp barwnikai wzrost c.w. jest cz´sto prowokowany przez wysi∏ek fizyczny(np. na si∏owni).

9

Ryc. 6.

Widoczna w obr´bie êrenicysoczewka wyglàda jakby jej torebka z∏uszcza∏a si´.

p

JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA (JPZK) wy-st´puje w oczach, których budowa anatomiczna umo˝liwiaodci´cie przez t´czówk´ dost´pu cieczy wodnistej do otworkówbeleczkowania.

Pierwotne zamkni´cie kàta (PZK) mogà powodowaç 3mechanizmy:Typ I PZK jest skutkiem utrudnienia przep∏ywu cieczy wodni-stej z miejsca jej wytwarzania w ciele rz´skowym przez êreni-c´ do otworków odp∏ywowych w kàcie przesàczania (patrzryc. 4). Za powstanie bloku êrenicznego jest odpowiedzial-na powi´kszajàca si´ z wiekiem soczewka. PZK typu I ujawniasi´ na ogó∏ po 50. r.˝., cz´Êciej w oczach nadwzrocznych (ko-rekcja soczewkami ze znakiem +). Wczesne stadium PZK typu I mo˝na zredukowaç irydotomiàlaserowà (patrz str. 22). W przypadku wspó∏istnienia zaçmy,jej wczesne usuni´cie i zastàpienie wszczepem sztucznej soczewki (patrz str. 23) usuwa przyczyn´ bloku êrenicznego.

10

Ryc. 7.

Mechanizm PZK typu I z blokiem êrenicznym. Soczewka powi´kszonaz powodu wieku i rozwijajàcej si´ zaçmy powoduje sp∏ycenie komory (bia∏astrza∏ka). Popychana ku przodowi t´czówka styka si´ z rogówkà (czerwonestrza∏ki) i odcina dost´p do otworków odp∏ywowych. Wzrost c.w. prowadzi dorozwoju jaskry.

↕

Typ II PZK wywo∏uje tzw. konfiguracja p∏askiej t´czówki.Zamkniecie odp∏ywu jest spowodowane widocznym w obrazieOCT VISANTE™ kolankowatym zgi´ciem t´czówki w jej cz´Êciobwodowej (ryc. 8a i b). T czówka jest dodatkowo popychanaod ty∏u przez nadmiernie rozroÊni´te cia∏o rz´skowe (8a – bia∏estrza∏ki). Efektem tego jest widoczne na ryc. 8b przyciÊni´cieobwodu t´czówki (1) do beleczkowania (2) i blokada odp∏ywu.Zwy˝ki ciÊnienia, np. podczas rozszerzania si´ êrenicy o zmierz-chu lub przy wysi∏ku akomodacji (praca z bliskiej odleg∏oÊci),z czasem utrwalajà si´ wskutek zrostów zamykajàcych kàt.

11

Ryc. 8a. Ryc. 8b.

1 2

PZK typu II rozwija si´ u osób m∏odych, nawet kilkuna-stoletnich, a ∏atwoÊç tworzenia si´ zrostów w ciasnejszczelinie kàta utrwala wysokie ciÊnienie i wywo∏ujetrudnà do leczenia jaskr´. Jest to tym niebezpieczniejsze,˝e diagnostyka PZK typu II jest trudna. Pewne rozpo-znanie przyczyny jaskry uzyskuje si´ na podstawie ob-razów AS OCT VISANTE™ lub biomikroskopii ultradêwi´-kowej (UBM). We wczesnych stadiach PZK typu II (przedjego zaroÊni´ciem) szczelin´ kàta mo˝na skutecznie po-szerzyç i zapobiec rozwojowi jaskry zabiegiem irydopla-styki laserowej (patrz str. 22).

Typ III PZK to wynik wspó∏istnienia obu mechanizmów – PZKtypu I z blokiem êrenicznym i typu II z konfiguracjà p∏askiejt´czówki. Wyst´puje on cz´sto i wymaga zwykle 2-etapowegoleczenia:1. irydotomia laserowa lub usuni´cie wspó∏istniejàcej zaçmy,które znoszà blok êreniczny,2. irydoplastyka laserowa, która zmienia usposabiajàcà dozrostów konfiguracj´ t´czówki.

12

Przyk∏ad PZK III typu, w którym po rozszerzeniu êrenicy nast´puje praktyczniezamkni´cie kàta (9a). W wyniku irydotomii (9b) szczelina kàta uleg∏a otwarciu (9c).Usposabiajàca do zrostów konfiguracja t´czówki wymaga jednak sp∏aszczenia zapomocà irydoplastyki (patrz ryc. 16a i b).

Ryc. 9b.

Ryc. 9c.

Ryc. 9a.

PODOSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA to stan, którymo˝e mieç miejsce w ka˝dym z 3 typów PZK. Jego objawy po-winny sk∏aniaç do badania okulistycznego. „Skoki” c.w. pod-czas zamkni´cia kàta na cz´Êci obwodu objawiajà si´ bólemoczu i g∏owy oraz zamgleniem widzenia. Objawy te, mijajàcepo zw´˝eniu êrenicy w Êwietle (np. po wyjÊciu z kina) lub podrzemce, pacjent t∏umaczy sobie zwykle zm´czeniem. Z cza-sem PZK obejmuje coraz wi´kszà cz´Êç obwodu kàta, przecho-dzi w stan przewlek∏y, a trwa∏y wzrost ciÊnienia powoduje neu-ropati´ jaskrowà. Rozwija si´ jaskra pierwotnie zamkni´tegokàta (JPZK).

OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA to sytuacja groêna,wywo∏ana jego zamkni´ciem na pe∏nym obwodzie i wzrostemc.w. do 80 mm Hg i wy˝ej. Oko jest twarde jak kamieƒ. Takistan, nazywany dawniej ostrym atakiem jaskry, powoduje nie-zwykle silny ból oka i g∏owy, cz´sto z wymiotami, objaw „kó∏t´czowych” wokó∏ êróde∏ Êwiat∏a oraz g∏´bokie upoÊledzeniewidzenia. W przeciwieƒstwie do podostrych, nawrotowychstanów PZK, ostre zamkni´cie nie cofa si´ samoistnie i opóê-nienie leczenia mo˝e doprowadziç do trwa∏ego jaskrowegouszkodzenia oka, a nawet Êlepoty. Przeciwnie, natychmiasto-we intensywne leczenie ostrego PZK w warunkach szpitalnychmo˝e zapobiec wystàpieniu neuropatii jaskrowej (patrz str. 14).

JASKRA WTÓRNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA (JWZK) to wynikzamkni´cia kàta przesàczania przez nasad´ t´czówki w prze-biegu innych chorób, najcz´Êciej ocznych powik∏aƒ cukrzycy,guzów lub urazów oka.

13

OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA mo˝e byçsygna∏em alarmowym istnienia anatomicznychpredyspozycji do rozwoju jaskry pierwotniezamkni´tego kàta (JPZK).

Neuropatii jaskrowej mo˝na zapobiec, jeÊli:1. pacjent natychmiast zg∏osi si´ do okulisty

(na ostry dy˝ur),2. ciÊnienie wewnàtrzga∏kowe zostanie obni˝one

za pomocà leków podawanych do˝ylnie,doustnie oraz w postaci kropli do oka,

3. zabieg laserowy (patrz str. 22) lub chirur-giczny, u∏atwiajàcy odp∏yw cieczy wodnistejw obu oczach, zakoƒczy post´powanielekarskie i zapobiegnie nawrotom wysokiegociÊnienia i rozwojowi jaskry.

Diagnostyka jaskry w SPEKTRUM OÊrodku OkulistykiKlinicznej

W jaskrze pierwotnej otwartego kàta (JPOK) post´p neuro-patii jest nieuchronny, ale im wczeÊniej jest rozpoznana, tym skutecz-niej mo˝na hamowaç jej rozwój. W CENTRUM JASKRY SPEKTRUMOÊrodku Okulistyki Klinicznej rozpoznanie jest wspomagane wysokoczu∏ymi metodami obrazowymi, odpowiadajàcymi najwy˝szym stan-dardom Êwiatowym. S∏u˝à one do obiektywnej oceny stopnia zahamo-wania choroby w przebiegu ca∏ego leczenia.

USZKODZENIE ANATOMICZNE NERWU WZROKOWEGO(neuropatia jaskrowa) jest wykrywane i dokumentowane jednàz dwóch metod.

• OCT – optyczna koherentna tomografia dna oka ob-razuje i ocenia iloÊciowo gruboÊç warstwy w∏ókien nerwo-wych siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego, pozwalajàcna wczesnà diagnostyk´ uszkodzeƒ jaskrowych i automa-tycznà ocen´ ich zmianw przebiegu leczenia.

• HRT III – laserowa tomografia skaningowa analizujetrójwymiarowy obraz tarczy nerwu wzrokowego (ryc. 10),a nast´pnie przedstawia wynik badania w formie obrazo-wej i liczbowej. Dane z pierwszego badania pozostajà w pa-mi´ci komputera jako podstawa do automatycznej analizyporównawczej w czasie kolejnych kontroli.

15

Ryc. 10.

Bardzo zaawansowana neuropatia jaskrowa w trójwymiarowym obrazietomograficznym HRT.

16

JASKROWE USZKODZENIE FUNKCJI WIDZENIA, tzn. jaskroweubytki w polu widzenia sà wykrywane w SPEKTRUM OÊrodkuOkulistyki Klinicznej perymetrem Humphrey’a, którego czu∏oÊçoraz programy badania jaskry odpowiadajà obowiàzujàcymstandardom Êwiatowym. O prawid∏owe wykonanie badaniadbajà wyszkolone perymetrystki.

ZnajomoÊç indywidualnego tempa post´pu choroby pozwalaokuliÊcie prawid∏owo dobraç intensywnoÊç terapii. Obser-wacja stopnia zahamowania choroby w wyniku stosowanegoleczenia decyduje o jego kontynuacji lub zmianie.

Jaskr´ pierwotnà otwartego kàta leczy si´ do˝ywotnio,a wsteczna ocena dynamiki choroby jest cenna przy zmianieoÊrodka leczàcego. Z tego powodu orygina∏y badaƒ wykony-wanych w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej sà w∏as-noÊcià pacjenta, by móg∏ si´ nimi pos∏ugiwaç w ciàgu ca∏ego˝ycia.

Jaskra pierwotna (samoistna) jest chorobà nieuchron-nie post´pujàcà. Do kontroli skutecznoÊci leczeniakonieczne jest powtarzanie badaƒ dokumentujàcychzmiany anatomiczne (OCT, HRT), a tak˝e zmianyw polu widzenia co najmniej 1 raz w roku tym samyminstrumentem.

Zachowanie ka˝dego zarejestrowanego wyniku w pa-mi´ci aparatu umo˝liwia automatycznà liczbowàanaliz´ stopnia zahamowania choroby, tzn. obiek-tywnà ocen´ skutecznoÊci leczenia.

Rozpoznanie typu jaskry

Gonioskopia (ryc. 11) pozwala ró˝nicowaç jaskr´ otwartegoi zamkni´tego kàta, a tak˝e rozpoznawaç przyczyny jaskrywtórnej.

OCT VISANTE™ to najnowszy instrument obrazowania przed-niego odcinka oka,

• pozwalajàcy rozpoznaç:– mechanizm zamkni´cia kàta, – zakres i charakter zamkni´cia – odwracalny czy nieod-wracalny (zarostowy),

• zweryfikowaç obrazowo efekt indywidualnie dobra-nego zabiegu,

• monitorowaç ten efekt w czasie.

17

Ryc. 11.

Badanie gonioskopowe kàta przesàczania metodà Goldmanna.

Ryc. 12.

OCT VISANTE™ firmy Zeiss.

Pomiar ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego (c.w.)

CiÊnienie zbyt wysokie dla danego oka stanowi g∏ówny czyn-nik ryzyka jaskry. Jego pomiar musi byç zatem wiarygodny i pre-cyzyjny, gdy˝ jest wa˝ny dla decyzji o stopniu intensywnoÊcileczenia. W SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej stosujesi´ pomiary c.w. metodà Goldmanna, stanowiàcà Êwiatowystandard tonometrii.

Wyniki pomiaru c.w. sà weryfikowane pachymetrià, tzn. bada-niem gruboÊci centralnej cz´Êci rogówki (CCT), gdy˝ nietypowogrube rogówki mogà je zawy˝aç, a cienkie – zani˝aç.

18

W Polsce stosuje si´ ró˝ne metody tonometrii, opartena ró˝nych zasadach fizycznych, co powoduje, e ichwyniki mogà si´ istotnie ró˝niç. Kontrole powinnybyç wi´c wykonywane zawsze tym samym typemtonometru, aby nie powodowaç niepokoju choregoani b∏´dnych decyzji terapeutycznych.

Ryc. 13.

Pomiar ciÊnieniawewnàtrzga∏kowegotonometrem Goldmanna.

Zasady leczenia w Centrum Jaskry SPEKTRUMOÊrodku Okulistyki Klinicznej

Post´p neuropatii jaskrowej jest tym szybszy, im bardziej jestona zaawansowana. Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodek OkulistykiKlinicznej zapewnia:

1. Wczesne wykrywanie pierwotnego zamkni´cia kàta(PZK) oraz zabiegi laserowe usuwajàce anatomiczne wa-runki jego powstawania. Stanowi to profilaktyk´ jaskry pier-wotnie zamkni´tego kàta (JPZK), cechujàcà si´ dramatycz-nymi w skutkach atakami PZK, lub, jeszcze groêniejszym,podst´pnym zarastaniem kàta.

2. Wczesne rozpoznanie jaskry z okreÊleniem jej typu i stop-nia zaawansowania choroby.

3. Indywidualny dobór metody leczenia dostosowanydo typu jaskry i jej zaawansowania, a tak˝e do trybu ˝ycia,mo˝liwoÊci i oczekiwaƒ chorego.

4. SkutecznoÊç i nie obni˝ajàce jakoÊci ˝ycia leczenie zachowawcze wg zasad: – minimalna cz´stoÊç podawania leku (optymalnie 1 raz

dziennie przed snem lub rano!)– minimalna liczba leków uzyskiwana przez wykorzysty-

wanie ich maksymalnego dzia∏ania,– minimalne objawy uboczne dzi´ki starannemu instruk-

ta˝owi techniki podawania kropli do oka.

5. Indywidualny dobór zabiegów laserowych mogàcychusunàç przyczyn´ wysokiego ciÊnienia i byç alternatywà sto-sowania leków lub zminimalizowania ich liczby.

19

6. Poczucie bezpieczeƒstwa chorego, wynikajàce z obiektyw-nej kontroli skutecznoÊci leczenia wysoko czu∏ymi, indywidu-alnie dobranymi, metodami oceny siatkówki i nerwu wzro-kowego oraz iloÊciowà metodà badania pola widzenia.

7. WyjaÊnienie choremu istoty jego choroby tak, aby móg∏Êwiadomie uczestniczyç w podejmowaniu decyzji o sposobiejej leczenia, w tym operacyjnego. Chory powinien rozumieç,i˝ operacja przeciwjaskrowa (np. trabekulektomia) nie „po-prawia wzroku”, gdy˝ istniejàce uszkodzenie nerwu wzroko-wego jest nieodwracalne. Jej celem jest zahamowanie post´puchoroby, a zatem „ratowanie tego co zosta∏o”. Dlatego te˝ niemo˝na operowaç zbyt póêno – gdy „prawie nic nie zosta∏o”.

8. Przestrzeganie nadrz´dnej zasady, która polega naosiàganiu maksymalnego skutku terapeutycznego przy mo˝liwie minimalnym fizycznym i psychicznym obcià˝eniuchorego w do˝ywotnim leczeniu jaskry.

Profilaktyka i leczenie jaskry pierwotniezamkni´tego kàta (JPZK)

Bezdotykowe, nieinwazyjne obrazowanie przedniego odcin-ka oka metodà AS OCT VISANTE™ pozwala rozpoznaç PZK i jegotyp. Poznanie mechanizmu zamkni´cia kàta zarówno w okresie zagro-˝enia jaskrà, jak i w o oczach z ju˝ istniejàcà JPZK, pozwala na dobra-nie optymalnej metody zabiegu korygujàcego stan anatomiczny.

CZYNNIKI RYZYKA PZK typu I i III (z blokiem êrenicznym)• wiek powy˝ej 50 lat,

• p∏eç ˝eƒska,

• oczy nadwzroczne (tj. wymagajàce korekcji okularo-wej ze znakiem +):– u osób po 30.– 40. r.˝. wykonujàcych wielogodzinnà

prac´ wzrokowà z bliskiej odleg∏oÊci bez prawid∏owejkorekcji okularowej,

– u osób starszych, np. podczas czytania z pochylonàg∏owà bez korekcji okularowej, szczególnie przywspó∏istnieniu poczàtków zaçmy,

• ostre pierwotne zamkni´cie kàta (dawniej tzw. atak jaskry) u krewnych pierwszego stopnia (cechy anato-miczne sà dziedziczne).

21

Osoby z ww. czynnikami ryzyka powinny przy okazjizmiany okularów wykonaç badanie obrazowe przednie-go odcinka oka AS OCT VISANTE™, aby upewniç si´,czy w ich przypadku nie jest konieczny profilaktycznyzabieg laserowy.

Eliminowanie anatomicznych warunków do powstaniapierwotnego zamkni´cia kàta (PZK)

Zabiegi laserowego poszerzenia kàta przesàczania: IRYDOTOMIA jest to laserowe wyci´cie otworka w t´czówce(ryc. 15). Stosuje si jà jako pierwszy etap leczenia w PZK z blokiemêrenicznym (typ I PZK) lub w mieszanym mechanizmie zamkni´cia(typ III PZK), w którym blok êreniczny jest jednym z elementów.

IRYDOPLASTYKA jest to laserowe „sp∏aszczenie” nasady t´czówki. Wskazaniem do irydoplastyki jest PZK typu II – z kon-figuracjà p∏askiej t´czówki, a tak˝e typ III PZK.

22

Ryc. 15.

Wynik irydotomii laserowej:otworek w nasadzie t´czówki widocznyw powi´kszeniu biomikroskopu.

pp

Ryc. 16a.

Irydoplastyka laserowa w PZK typu III. Konfiguracja p∏askiej t´czówkiz tworzàcym si´ zrostem t´czówkowo--beleczkowym (strza∏ki).

➞

➞

Ryc. 16b.

Po irydoplastyce: sp∏aszczenie nasady t´czówki, rozerwanie zrostui otwarcie kàta.

23

Wczesne usuni´cie soczewki w przypadku wspó∏istnieniazaçmy poczàtkowej. Jest to najbardziej racjonalne i najskuteczniejsze leczenie w PZKz blokiem êrenicznym powodowanym du˝à soczewkà, a wi´czarówno w PZK typu I, jak i III. Wymiana soczewki nie wp∏ywajedynie na PZK typu II, powodowane wy∏àcznie konfiguracjàp∏askiej t´czówki.

Ryc. 17a.

Stan zagra˝ajàcegoPZK z blokiemêrenicznym w oku z rozwijajàcà si´ zaçmà.

Ryc. 17b.

Otwarcie kàta pousuni´ciu zaçmy z wszczepieniemsztucznej soczewki.

24

Post´powanie w nadciÊnieniu ocznym (NO)

Osoby, u których stwierdzono NO przechodzà pe∏ne bada-nie w kierunku:

• istnienia jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowegowspomagane wysoko czu∏ymi metodami obrazowymi,

• badanie obrazowe przedniego odcinka (AS OCT Visante™)w celu wykluczenia PZK mogàcego powodowaç okresowezwy˝ki c.w.

Nie potwierdzenie ˝adnego z ww. stanów jest podstawàzalecenia obserwacji, polegajàcej na wykonywaniu analogicz-nych badaƒ kontrolnych raz na 1–2 lata.

Monitorowanie stanu nerwu wzrokowego i siatkówkiu osób z nadciÊnieniem ocznym (NO) wysoko czu∏ymimetodami (OCT lub HRT), a w przypadku potrzebyrównie˝ stanu przedniego odcinka (OCT VISANTE™),pozwala:– postawiç wczesne rozpoznanie i podjàç odpowied-

nie leczenie, – uniknàç zb´dnego leczenia u osób niezagro˝onych,– zapewniç wszystkim pacjentowi poczucie bezpie-

czeƒstwa.

Informacja dla chorego

Warunkiem prawid∏owego dzia∏ania leków podawanychw kroplach jest:

• przestrzeganie sta∏ej cz´stoÊci i pory podawania leku,

• prawid∏owa technika ich wkraplania.

Ka˝dy chory na jaskr´ otrzymuje na piÊmie informacj´, ile razyi o jakich godzinach powinien zakraplaç leki. Zalecony rozk∏adgodzin wynika z czasu ich dzia∏ania.

Krople przeciwjaskrowe z grupy prostaglandyn zakrapla si´ 1 raz na dob´, o sta∏ej i wygodnej dla chorego porze.

Krople z grupy beta-blokerów (zawierajàce timolol) stosuje si´najcz´Êciej co 12 godzin. Poniewa˝ w czasie snu nocnego ichdzia∏anie s∏abnie, zakrapla si´ je wieczorem co najmniej na 2 godz. przed zaÊni´ciem, aby lek zdà˝y∏ osiàgnàç maksymal-ne dzia∏anie. Okulista mo˝e na przyk∏ad zaleciç stosowanie leku o godz. 7:00 i 19:00, jeÊli upewni si´, ˝e wyznaczone godziny nie kolidujà z trybem ˝ycia i obowiàzkami pacjenta.

Nieprawid∏owa technika podawania kropli do wewn´trz-nego kàcika oka powoduje ich zasysanie przez drogi ∏zowedo nosa i gard∏a. Lek nie dzia∏a skutecznie, gdy˝ nie uzyskujewystarczajàcego st´˝enia w tkankach oka, mo˝e natomiastpowodowaç dzia∏anie niepo˝àdane. Takie krople jak Often-sin, Timolol i in. z grupy beta-blokerów mogà prowokowaçskurcz oskrzeli oraz zaburzenia pracy serca i sà przeciwwska-zane w astmie oskrzelowej oraz niewydolnoÊci krà˝enia.

2525

• Przed podawaniem kropli nale˝y umyç r´ce.

• Odchyliç g∏ow´ ku ty∏owi i odciàgnàç dol-nà powiek´ od strony skroni. Buteleczk´z kroplami skierowaç ku utworzonejw ten sposób „kieszonce” i, naciskajàclekko jej trzon, wycisnàç jednà kropl´ leku (ryc. 18).

• Po podaniu kropli do jednego oka nale˝yzamknàç powieki na 1–2 minuty, aby lekprzeniknà∏ do jego wn´trza. Nale˝y bez-wzgl´dnie unikaç mrugania, powodujà-cego odp∏yw leku przez drogi ∏zowe donosa i gard∏a. Po 2 minutach t´ samàtechnik´ nale˝y zastosowaç w drugimoku.

• W przypadku stosowania beta-blokerówi leków z∏o˝onych zaleca si´ ucisnàç pal-cem przyÊrodkowym kàcik szpary powie-kowej, aby nie dopuÊciç do wnikni´ciakropli przez kana∏ ∏zowy do nosa i gard∏a(ryc. 19).

UWAGA: Przy podawaniu 2 leków o tej samej porzeprzed kolejnym zakropleniem konieczna jest5 minutowa przerwa.

26

Ryc. 18.

Ryc. 19.

Technika podawania kropli do oczu

27

Co to jest jaskra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Na jakiej podstawie rozpoznaje si´ jaskr´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Dlaczego w oku wzrasta ciÊnienie – g∏ówny czynnik ryzyka jaskry . 6

Jak dzia∏a kàt przesàczania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Stan kàta przesàczania decyduje o typie jaskry . . . . . . . . . . . . . . 8JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) . . . . . . . . . . . . . . . 8

Jaskra normalnego ciÊnienia (JNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Jaskra w przebiegu zespo∏u pseudoeksfoliacji (PEX) . . . . . . . . . . 9Jaskra barwnikowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA (JPZK) . . . . . . . . . . . . . . 10Pierwotne zamkni´cie kàta (PZK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Typ I PZK (z blokiem êrenicznym) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Typ II PZK z konfiguracjà p∏askiej t´czówki . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Typ III PZK (mieszany I + II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

PODOSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI¢CIE KÑTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13JASKRA WTÓRNIE ZAMKNI¢TEGO KÑTA (JPZK) . . . . . . . . . . . . . . 13

Diagnostyka jaskry w SPEKTRUM OÊrodku OkulistykiKlinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Rozpoznanie typu jaskry (gonioskopia, AS OCT VISANTE™) . . . . . . 16

Pomiar ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Zasady leczenia w Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Profilaktyka i leczenie jaskry pierwotnie zamkni´tego kàta . . . . 21Czynniki ryzyka PZK typ I i III (z blokiem êrenicznym) . . . . . . . . . 21

Eliminowanie anatomicznych warunków do pierwotnegozamkni´cia kàta (PZK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Zabiegi laserowe: irydotomia, irydoplastyka . . . . . . . . . . . . . . . 22Wczesne usuni´cie soczewki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Post´powanie w nadciÊnieniu ocznym (NO) . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Informacja dla chorego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Technika podawania kropli do oczu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Spis treÊci

NOTATKI

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

28

© Copyright by M.H. Ni˝ankowska, Wroc∏aw 2011

Kierownictwo:

prof. dr hab. M. Hanna Ni˝ankowska

Pe∏ne SPEKTRUM diagnostyki i leczenia okulistycznego

OKULISTYKA NA NAJWY˚SZYM ÂWIATOWYM POZIOMIENOWOCZESNA CHIRURGIA JEDNEGO DNIA

CHIRURGIA REFRAKCYJNA – korekta wad wzroku (excimer laser, soczewkifakijne)OPERACJE ZAåMY (soczewki toryczne, wieloogniskowe)WITREKTOMIA • OPERACJE ZEZA • OKULISTYKA DZIECI¢CA

SPEKTRUM OÂRODEK OKULISTYKI KLINICZNEJul. Olszewskiego 58 • 51-646 Wroc∏awtel. +48 71 344 57 25 • +48 71 345 31 81 • +48 71 345 31 88

Godziny otwarcia oraz rejestracja: Pn.–Pt. godz. 07:30–19:30 • Sob. godz. 08:00–14:00

Us∏ugi prywatne – rejestracja tel. +48 725 777 333Akceptowane formy p∏atnoÊci: karty kredytowe, gotówka, przelewy bankowe

Umowy z ubezpieczycielami

Prof. dr hab. Maria Hanna Ni˝ankowskaDr n. med. Marek åwirkoDr n. med. Magdalena KoziorowskaDr n. med. Jaros∏aw MarekDr n. med. Maria Muzyka-WoêniakDr n. med. Jolanta OficjalskaDr n. med. ¸ukasz SzelepinDr n. med. Hanna Zajàc-Pytrus

Dr n. med. Aneta Hill-BatorDr n. med. Joanna Jakubaszko-Jab∏oƒska Dr n. med. Rados∏aw KaczmarekDr n. med. Patrycja Krzy˝anowska-BerkowskaDr n. med. Krystyna PellarLek. spec. chorób oczu Ewa AnielskaLek. spec. chorób oczu Anna BarçLek. spec. chorób oczu Dagmara Ka∏kun-WoleƒskaLek. spec. chorób oczu Piotr MarszalikLek. spec. chorób oczu Beata SzwaczLek. spec. chorób oczu Dorota TeklakLek. spec. chorób oczu Maria TurskaLek. spec. chorób oczu Anna Zió∏kowska

NASI SPECJALIÂCI