29. Układ płciowy kobiet ver1

© Copyright by $taś

V1 - 1 -

Choroby narządu płciowego żeńskiego

SromZmiany nienowotworowe

Torbiel gruczołu BartholinaZapalenie gruczołów przedsionkowych mniejszychPrzewlekła dystrofia sromuKłykciny

Nowotwory łagodneGruczolak potowy brodawkowaty

Zmiany z których potencjalnie może rozwinąć się rakinwazyjny

Wewnątrznabłonkowa neoplazja sromuPozasutkowa choroba Pageta

Nowotwory złośliweRak płaskonabłonkowy sromuCzerniak złośliwy

PochwaZmiany nienowotworowe

Torbiele (Cystes)Polip włóknisto-nabłonkowyGruczolistość pochwy

Nowotwory łagodneZmiany z których potencjalnie może rozwinąć się rakinwazyjny

Wewnątrznabłonkowa neoplazja pochwyNowotwory złośliwe

Rak płaskonabłonkowyGruczolakorakMięśniak prążkowano-komókowy zarodkowy

Szyjka macicyZmiany nienowotworowe

Zapalenie szyjki macicyPolip szyjki macicy

Zmiany z których może rozwinąć się rak inwazyjny szyjkimacicy

Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicyRak szyjki macicy

Rak płaskonabłonkowyGruczolakorakRak neuroendokrynny

Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowegoTrzon macicy

Patologiczne krwawienia z jamy macicyZmiany nienowotworowe

Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogenn.Endometrium w menopauzie i okołomenopauzyEndometrium w ciążyZapalenie błony śluzowej trzonu macicy

GruczolistośćGruczolistość trzonu macicyEndometrioza

Rozrosty endometriumPolip błony śluzowej trzonu macicyRozrosty błony śluzowej trzonu macicy

Nowotwory błony śluzowej trzonu macicyRak endometriumNowotwory podścieliska błony śluzowejGuz mieszany złośliwy Mullera (mięsakorak)

Nowotwory błony mięśniowejMięśniak gładkokomórkowy (Leiomyoma)Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (Leiomyosarcoma)

Inne nowotwory złośliwe

JajowodyZmiany nienowotworowe

Zapalenie jajowoduChoroba zapalna miednicyZapalenie gruźlicze jajowoduCiąża jajowodowaTorbiele okołojajowodowe

Nowotwory jajowoduRak jajowoduGuz gruczolakowaty

JajnikZmiany nienowotworowe

Torbiel surowiczaTorbiel pęcherzykowaTorbiel ciałka żółtegoZespół wielotorbielowatych jajnikówGruczolistość

Nowotwory jajnika – ogólne wiadomościNowotwory jajnika – z nabłonka powierzchniowego ipodścieliska

Nowotwory surowiczeNowotwory śluzoweŚluzak rzekomy otrzewnejNowotwory endometrioidneGruczolakorak jasnokomórkowyGuz Brennera

Nowotwory jajnika – ze sznurów płciowych i podścieliskajajnika

ZiarniszczakWłókniak, otoczkowiak i włókniako-otoczkowiakGuz z komórek Sertolego i Leydiga (jądrzak)ObojnaczakGuz z komórek steroidowych

Nowotwory jajnika – germinalneRozrodczakNowotwór pęcherzyka żółtkowegoRak zarodkowyNabłoniak kosmówkowyPotworniakPostacie mieszane guzów zarodkowychRozrodczak zarodkowy

Nowotwory niespecyficzne dla jajnikaChłoniak złośliwy i białaczka

Nowotwory przerzutowePatologia ciąży i popłodu

Patologia wczesnego okresu ciążyPoronienie samoistneCiąża ektopowa (pozamaciczna)

Patologia późnego okresu ciążyŁożysko przyrośnięteŁożysko przodujące (placenta praevia)Przedwczesne oddzielenie się łożyskaCiąża bliźniaczaZapalenie łożyskaNadciśnienie indukowane ciążą, preeklampsja, eklampsja

Ciążowa choroba trofoblastycznaZaśniad groniastyZaśniad groniasty inwazyjnyNabłoniak kosmówkowyGuz trofoblastyczny miejsca łożyskowego


V1 - 2 -

SS rr oo mm· Składają się na niego: wzgórek łonowy, wargi sromowe większe i mniejsze, łechtaczka, przedsionek

pochwy, opuszka przedsionka, zewnętrzne ujście cewki moczowej, błona dziewicza, gruczołyprzycewkowe zwane gruczołami Shene’a i ich ujścia, gruczoły przedsionkowe większe zwane gruczołamiBartholina i ich ujścia, gruczoły przedsionkowe mniejsze

Zmiany nienowotworowe

Torbiel gruczołu Bartholina

· Powstaje na skutek zamknięcia przewodu wyprowadzającego w następstwie zapalenia· Ostre zapalenie może prowadzić do powstania ropnia

Zapalenie gruczołów przedsionkowych mniejszych

· Adenitis vestibularis· Ma charakter przewlekły· Wiąże się z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi· Oprócz gruczołów zapalenie obejmuje także błonę śluzową powodując tworzenie się małych owrzodzeń

Przewlekła dystrofia sromu

· Dustrophia chronica vulvae· Pod terminem „dystrofia” kryją się dwie, czasami współistniejące choroby (które w niewielkim stopniu

zwiększają ryzyko raka):· Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus)

o Częściej u kobiet po menopauzieo Może wystąpić w każdej części sromuo Morfologia: ścieńczenie i zanik wpukleń międzybrodawkowych nabłonka

oraz hiperkeratosis, a pod nabłonkiem gruba warstwa zeszkliwiałej tkankiłącznej

· Hyperplasia squamosao Zwana też dystrofią przerostowąo Morfologia: akantotyczny rozrost naskórka z cechami hiperkeratozy,

niekiedy parakeratozyo Zwykle przed menopauząo Zmiany na wargach sromowych większych i wzgórku łonowym

Kłykciny

· Condylomata· Wyróżnia się

o Kłykciny Kończyste (condylomata acuminata)§ Wyraźnie brodawkowaty rozrost

o Kłykciny płaskie (condylomata plana)§ Czyli inaczej lepieże płaskie występujące w kile (chyba)

· Wywołane przez wirus HPV typ 6 i 11· Morfologia

o W nabłonku, zarówno w kłykcinach Kończystych jak i płaskich stwierdza się koilocyty.o Koilocyty to komórki warstwy pośredniej lub powierzchownej, charakteryzujące się obecnością

przejaśnienia (halo) wokół powiększonych jąder o nierównych obrysach i niewielkim polimorfizmieo Koilocytoza to morfologiczny objaw replikacji wirusa HPV w komórkach nabłonkowych

Nowotwory łagodne· Rzadko spotykane· M.in. neurofibroma, fibroma angioma, lipoma, gruczolaki przydatków skórnych oraz hidradenoma

papilliferum (charakterystyczna zmiana dla sromu)


V1 - 3 -

Gruczolak potowy brodawkowaty

· Hidradenoma papilliferum· Zaliczany do nowotworów wywodzących się z gruczołów potowych

o (ale jest bardzo podobny jest do papilloma intraductale mammae à możliwe że pochodzi zektopowej tkanki sutka)

· Rośnie w postaci dobrze odgraniczonego guzka niewielkich rozmiarów

Zmiany z których potencjalnie może rozwinąć się rak inwazyjny

Wewnątrznabłonkowa neoplazja sromu

· Vulvar intraepithelial neoplasia – VIN· To zespół zmian morfologicznych nabłonka wielowarstwowego płąskiego, z których potencjalnie może

rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny· Makroskopowo zmiana ta charakteryzuje się obecnością pojedynczych lub mnogich plam albo grudek

barwy białawej, czerwonej lub brązowej, których powierzchnia może się łuszczyć lub sączyć· Podobnie jak w kłykcinach mogą tu występować koilocyty· W zależności od nasilenia zmian w nabłonku wyróżnia się 3 stopnieà VIN I, VIN II, VIN III

· Podobnie jak w CIN (neoplazja szyjki) i VAIN (pochwy) czynnikiem etiologicznym jest wirus brodawczakaludzkiego (HPV głównie 16 i 18)

· W pojęciu VIN III mieszczą się:o Choroba Bowena

§ czyli rak płaskonabłonkowy przedinwazyjnyo Papulosis bowenoidalis

§ To kliniczna odmiana VIN III w postaci mnogich, drobnych kremowo-brązowych grudek,które mogą ulegać samoistnej regresji

Pozasutkowa choroba Pageta

· To tak w sutku, jak i w sromie specjalny typ raka przedinwazyjnego, czyli neoplazji wewnątrznabłonkowejdużego stopnia

· W przeciwieństwie do sutka, gdzie często chorobie Pageta towarzyszy głębiej zlokalizowany rakprzewodowy inwazyjny lub śródprzewodowy, w sromie guz w tkankach głębiej położonych występujerzadko

· Morfologiao Makroskopowo najczęściej na wargach sromowych większych jako dobrze odgraniczone

łuszczące się ogniska geograficznych kształtów, barwy czerwonej oraz świąd i pieczenieo A histologicznie w obrębie nabłonka stwierdza się komórki Pageta, które oddzielone są wolną

przestrzenią od otoczenia, a w jasnej zwakuolizowanej cytoplazmie zawierają mukopolisacharydy

Nowotwory złośliwe· Najczęstszym rakiem złośliwym sromu jest rak płaskonabłonkowy· Do rzadszych należą rak podstawnokomókrowy, rak z komórek Merkla, rak z gruczołów potowych, czerniaki

Rak płaskonabłonkowy sromu

· Carcinoma planoepitheliale vulvae· Rzadko występuje, a jak już to u kobiet po 60 rż· Stanowi ok. 90% raków tej okolicy· Często współistnieje z nowotworami złośliwymi pochwy i szyjki macicy

· Można go podzielić na dwie grupy§ Raki, których rozwój związany jest z infekcją HPV

o Głównie u kobiet młodszych


V1 - 4 -

o Mogą być wieloogniskoweo Współistnieją albo wywodzą się z VINo Morfologicznie: zwarty (lity) rozrost przypominający rozrosty śródbłonkowe

o różnym stopniu zróżnicowania (dojrzałości)

§ Raki związane ze zmianami dystroficznymi (lichen sclerosus, hyperplasia squamosa) i rzadkoz infekcją HPV

o Głównie w starszym wiekuo W części przypadków mutacja TP53o Morfologicznie to najczęściej raki wysoko dojrzałe

· Morfologiao Pierwszym objawem raka mogą być niewielkie zmiany przypominające rogowacenie białe

(leukoplakia)à potem pojawiają się guzy egzo, albo endofityczneo W większości to wysoko zróżnicowane raki płaskonabłonkoweo Odmianą raka płaskonabłonkowego jest rak brodawkowaty (carcinoma verruvosum)

· Przypomina kłykciny· To wysokodojrzały rak, rogowaciejący

· Przerzuty występują zwykle najpierw do węzłów chłonnych pachwinowych, miednicy małej iokołoaortalnych; przerzuty drogą naczyń krwionośnych późno (głównie do płuc i wątroby)

· Najważniejsze czynniki rokowniczeo Średnica guzao Głębokość nacieku nowotworowegoo Stan węzłów chłonnych

Czerniak złośliwy

· Melanoma malignum· Rzadko występuje, głównie u starszych kobiet· Rokowanie zależy od głębokości nacieku nowotworowego, obecności owrzodzenia na powierzchni i stanu

węzłów chłonnych· Obraz mikro i makroskopowy przypomina chorobę Pageta sromuà różnicowanie imunohistochemią

§ komórki czerniaka wykazują ekspresję wimentyny, białka S-100 orzdodatni odczyn z przeciwciałami monoklinalnymi

§ w komórkach Pageta stwierdza się keratynę, EMA i CEA


V1 - 5 -

PP oo cc hhww aa


Torbiele (Cystes)

· inkluzyjneà wyścielone nabłonkiem wielowarstwowym płaskim· z przewodów Mullera à wyścielone nabłonkiem cylindrycznym śluzotwórczym· z przewodów Gartneraà wyścielone nabłonkiem kostkowym

Polip włóknisto-nabłonkowy

· Polypus fibroepithelialis· Powstaje w wyniku lokalnej, hormonalnie stymulowanej hiperplazji luźnej podnabłonkowej tkanki łącznej· Występują głównie u kobiet dojrzałych· Czasem wymaga różnicowania z mięsakiem groniastym (rhabdomyosarcoma botryoides)

Gruczolistość pochwy

· Adenosis vaginae· Gruczolistość to zmiana, w której prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płski wyścielający pochwę zostaje

zastąpiony przez nabłonek gruczołowy lub nabłonek gruczołowy widoczny jest pod nabłonkiemwielowarstwowym płaskim

· Powstawanie gruczolistości ma ścisły związek ze stosowaniem diethylstilbestrolu (DES) przez kobiety zzagrożoną ciążą, z tym że zmiany te pojawiają się nie u nich, ale u ich córek

· Zmiany pojawiają się w górnej 1/3 pochwy w postaci czerwonych plam o ziarnistej powierzchni

· Ekspozycja na DES in utero jest też przyczyną:o Wywinięcia błony śluzowej szyjki macicy na jej część pochwową (ectropion)o Rzadkich przypadków gruczolakoraka jasnokomórkowego pochwy

Nowotwory łagodne

· Mięśniak gładkokomórkowy (Leiomyoma)· to najczęstszy łagodny nowotwór pochwy pochodzenia mezenchymalnego

· Mieśniak prążkowanokomórkowy (Rhabdomyoma)· W postaci polipowatych mas przypominających mięsaka groniastego (s. botryoides)

Zmiany z których potencjalnie może rozwinąć się rak inwazyjny

Wewnątrznabłonkowa neoplazja pochwy

· Vaginal intraepithelial neoplasia – VAIN· Najczęściej u kobiet po menopauzie· Głównie w 1/3 górnej pochwy na jej tylnej ścianie· W nabłonku pochwy cechy infekcji HPV


V1 - 6 -

Nowotwory złośliwe· Baaardzo rzadko

Rak płaskonabłonkowy

· Carcinoma planoepitheliale· Najczęstszy rak pochwy (95%)· W patogenezie rola HPV

· Rak płaskonabłonkowy może wykazywać różny stopień dojrzałościo W 1/3 przypadków jest to rak rogowaciejący (keratodes)o Rzadsze typy histologiczne to rak brodawkowaty (to wysoko dojrzała postać),

wrzecionowatokomórkowy

· Przerzutyo Raki z górnej 1/3 części pochwy dają przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych,o raki 2/3 dolnych głównie do węzłów pachwinowych

§ raki dolnej części pochwy częściej związane z występowaniem odległych przerzutów

Gruczolakorak

· jest to gruczolakorak jasnokomórkowy (clarocelulare) znany też pod nazwą carcinoma mesonephroides· występuje na przedniej i bocznej ścianie górnej części pochwy lub w szyjce macicy u nastolatek i młodych

kobiet· średni wiek zachorowania przypada na 17 rż

· komórki rakowe tworzą struktury cewkowe, torbielowate, brodawkowate oraz pola lite.o Komórki rakowe wyścielające cewki mogą wpukla się do światła à nazywamy jest komórkami

hufnalowymi

Mięśniak prążkowano-komókowy zarodkowy

· Jest to drobnookrągłokomórkowy nowotwór złośliwy· W pochwie występuje jego odmiana zwana mięsakiem groniastym (sarcoma botryoides), która pojawia się

u dzieci poniżej 5 rż, w postaci polipowatych tworów przypominających winogrona

· Morfologiao Pod nabłonkiem pochwy komórki nowotworowe tworzą gęstą warstwę (tzw. warstwa kambialna),

natomiast głębiej leż rozproszone lub w małych grupach wśród luźnego śluzowatego podścieliskaze zmianami obrzękowymi

o Zwracają uwagę mułkowate gęste kołnierze komórek nowotworowych rozrastających się wokółnaczyń krwionośnych


V1 - 7 -

SS zz yy jj kk aa mm aa cc ii cc yy

· Część pochwowa szyki macicy, podobnie jak pochwa wraz ze sklepieniami, pokryta jest nabłonkiemwielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym. Kanał szyjki macicy wyścielony jest nabłonkiemcylindrycznym wydzielającym śluz

· Miejsce w którym nabłonek cylindryczny łączy się z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim znajduje się wokolicy ujścia zewnętrznego szyjki

o Jednak u kobiet po przebytych porodach następuje wywinięcie nabłonka cylindrycznego naczęść pochwową szyjki (ectropion) i wówczas połączenie obu nabłonków znajduje się na zewnętrzujścia zewnętrznegoà wywinięty nabłonek cylindryczny ulega metaplazji płaskonabłonkowej

o miejsce to nazywa się strefą transformacji (strefa T) à tutaj zachodzi najczęściej do rozwoju zmianprzedrukowych i raka

o U kobiet po okresie menopauzy połączeni nabłonka cylindrycznego i wielowarstwowegopłaskiego znajduje się zazwyczaj powyżej ujścia zewnętrznego szyjki, tzn. w kanale szyjki


Zapalenie szyjki macicy

· Glikogen zawarty w złuszczających się komórkach nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy ipochwy jest substratem dla licznych typów bakterii, które namnażając się podnoszą pH pochwy à tewarunki środowiskowe wraz z florą bakteryjną sprzyjają procesowi metaplazji płaskonabłonkowej nabłonkacylindrycznego w strefie transformacji à powstały nabłonek wielowarstwowy płaski zamyka ujściegruczołów szyjkowych, doprowadzając do powstania torbiele, zwanych torbielami Nabotha à procesowitemu towarzyszy odczyn zapalny

· Przewlekłe zapalenie szyjki macicy jest zjawiskiem bardzo częstym u kobiet, aczkolwiek u większości z nichprzebiega bezobjawowo

· Etiologiao Gonococcio Neisseria gonorrhoeaeo HSV2o Chlamydia trachomatis

§ Charakterystyczne bardzo nasilone nacieki z plazmocytów; widoczne są również podnabłonkiem duże grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania

o Actinomyceso Trichomonas vaginalis

§ Tu zmiany obrzękowe nabłonka z obecnością wodniczek w komórkach nabłonka

Polip szyjki macicy

· To częsta zmiana rzekomonowotworowa związana z procesem zapalnym· Polipy pokryte są nabłonkiem cylindrycznym typu szyjkowego, który może ulegać metaplazji

płaskonabłonkowej


V1 - 8 -

Zmiany z których może rozwinąć się rak inwazyjny szyjki macicy

Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy

· Cervical intraepithelial neoplasia – CIN· Zmiany te określane były dawniej terminami dysplazja i rak przedinwazyjny, dzisiaj stosuje się akronimy

CIN/SILo SIL to śródpłaskonabłonkowa zmiana dysplastyczna. Termin ten używa się przy określaniu obrazu

cytologicznego w klasyfikacji Bethesda (patrz dalej)

· CIN – cervical intraepithelial neoplasiao wprowadzono to pojęcie bo kontrowersje budziła nieostra granica między zmianami

morfologicznymi określającymi dysplazję dużego stopnia i raka przedinwazyjnego.o CIN I oraz CIN II obejmują około 90% zmian (dawniej określanych mianem dysplazji), pozostałe 10%

to CIN III (dawniej dysplazja stopnia dużego i rak przedinwazyjny)

o CIN/SIL najczęściej pojawia się w strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy. Ze strefy Tzmiany mogą się rozprzestrzeniać w obydwu kierunkach m.in. podminowując nabłonekgruczołowy, którego komórki mogą pokrywać z wierzchu znajdujący się pod nimi nabłonekdysplastyczny.

o W ponad 80% przypadków CIN/SIL jest zlokalizowany wewnątrz strefy transformacji, ok. 10% wokolicy nabłonka gruczołowego, a tylko kilka procent w zewnętrznej części strefy T (głównie LSIL icondyloma).

o Do wyleczenia zmiany tzw. konizacja (czyli wycięcie chirurgiczne stożka z części pochwowej szyjkimacicy) powinna obejmować odcinek kanału szyjki macicy oraz tkanki pod nabłonkiem conajmniej na głębokość 5mm

o Histologicznie CIN/SIL/dysplazja obejmuje zaburzenia różnicowania (dojrzewania) komóreknabłonka wielowarstwowego płaskiego, co manifestuje się:

§ Zmianami morfologii komórek (zmiany cytologiczne)§ Zaburzeniami budowy architektonicznej nabłonka (zmiany architektoniczne)

o W miarę progresji zmian niedojrzałe (nowotworowe) komórki rozrastają się najpierw w warstwiepodstawnej a następnie coraz wyżej, aż do warstw powierzchownych nabłonka, rośnie liczbamitoz, pojawiają się one w wyższych warstwach nabłonka, występują też mitozy patologiczne(CINIII/HSIL)

o CINI/LSIL§ Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona jest do 1/3 dolnej nabłonka, ale polarność

komórek w tych i wyższych warstwach nabłonka jest zachowana§ U podstawy nabłonka widoczne są nieliczne mitozy§ Polimorfizm jąder w górnych warstwach nabłonka jest niewielki. Może w nich występować

koilocytoza (zakażenie narządów rodnych wirusem brodawczaka ludzkiego ?)

o CIN II/HSIL§ Niedojrzałe komórki ze zmianami cytologicznymi dochodzą do środkowej 1/3 grubości

nabłonka§ Komórki warstw powierzchownych wykazują cechy dojrzewania (tzn. warstwowość,

wielkość i kształt komórek są zachowane) chociaż pewien polimorfizm jąder jest widoczny

o CIN III/HSIL§ Niedojrzałe komórki rozrastają się w całym nabłonku, również w warstwach

powierzchownych§ Nabłonek jest pogrubiały o dużej komórkowości (przeładowany komórkami)§ Architektura nabłonka jest całkowicie zaburzona§ W przypadkach odpowiadających dawnemu pojęciu carcinoma in situ rozrastające się w

nabłonku komórki są tak niedojrzałe, że często nie można stwierdzić cech różnicowaniapłaskonabłonkowego

§ Warstwy podstawnej na ogół nie można odróżnić lub polarność znajdujących się w niejkomórek jest wyraźnie zaburzona

§ Jądra komórek nowotworowych są okrągłe, owalne lub wrzecionowate, długą osiąustawione prostopadle do podstawy nabłonka

§ Cytoplazma skąpa, granice komórek niewidoczne


V1 - 9 -

§ Liczne, często patologiczne mitozy widoczne są nawet w powierzchownych warstwachnabłonka

§ W niektórych przypadkach zwraca uwagę wybitny polimorfizm jąder

o Cechy infekcji HPV§ W warstwach powierzchownej i pośredniej nabłonka wielowarstwowego płaskiego

widoczne są koilocyty. Charakteryzuje je obecność dużej jasnej wodniczki (halo) owyraźnie zaznaczonym obrysie dookoła jądra. Jądra są nieco powiększone,hiperchromatyczne (czasem piknotyczne) o nieco tylko nieregularnym, pomarszczonymobrysie (rodzynkopodobne)

§ Mogą występować komórki dwu i wielojądrowe§ Na ogół nie stwierdza się hiperkeratozy, często występuje natomiast parakeratoza§ Granice międzykomórkowe są wyraźne i pogrubiałe

· Cytodiagnostyka szyjki macicy

o Rozmazy cytologiczne z części pochwowej szyjki macicy są obecnie oceniane w tzw. SystemieBetesda

§ Ocena w systemie Betesda podzielona jest na 3 części (A, B, C).· W części A określa się, czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny· Część B obejmuje ogólne stwierdzenie, czy obraz cytologiczny jest prawidłowy czy

też nie· W części C zamieszcza się opis stwierdzanych zmian

o W klasyfikacji Bethesda obraz cytologiczny klasyfikuje się jako:

§ prawidłowy

§ LSIL (ang. low-grade squamous epithelial lesion)· Śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia· Stopień ten obejmuje CIN I i zmiany wywołane infekcją HPV, które nie zostały

określone jako CIN np. kłykciny (condylomata)

· Do kryteriów cytologicznych umożliwiających rozpoznanie LSIL zaliczamyo Powiększenie jąder (2-4 razy większe od jąder komórek pośrednich)o Niewielkie zwiększenie stosunku jądro/cytoplazma, cytoplazma obfita,

wielobocznao Nieznacznie nieregularny obrys jądrao Hiperchromazja jądero Obecność niewielkich grud chromatyny w jądrze

§ HSIL (ang. high-grade squamous epithelial lesion)· śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia – odpowiednik CIN II i CIN

III· Cytologiczne cechy komórek HSIL w rozmazie są następujące

o Komórki mniejse niż w LSILo Większy niż w LSIL stosunek jądro/cytoplazmao Duży polimorfizm jądero hiper – i heterochromazja jądero obecność wyraźnych, nieregularnych grud chromatyny w jądrzeo zarówno w LSIL jak i HSIL jąderka są niewidoczne lub obecne wyjątkowo

rzadko

o Poza tym, wprowadzono określenia dla tych komórek rozmazu, które wykazują cechymorfologiczne nie pozwalające ich zakwalifikować do LSIL czy HSIL à są to ASC (ang. atypicalsquamous cells), podzielone na podkategorie:

o ASC-US à atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego onieokreślonym znaczeniu

o ASC-H à atypowe komórki nabłonka wielowarstwoego płaskiego – nemożna wykluczyć HSIL


V1 - 10 -

Rak szyjki macicy· W zależności od umiejscowienia w szyjce macicy występują dwie najważniejsze postacie raka inwazyjnego:

o Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoephitelialie) à głównie w części pochwowej szyjkimacicy, stanowi ok. 85% wszystkich raków szyjki macicy

o Gruczolakorak – wyrasta zwykle w kanale szyjki macicy

Rak płaskonabłonkowy

· To najczęstszy typ histologiczny raka szyjki macicy (85% przypadków)· Piąty co do częstości występowania nowotwór złośliwy kobiet w Polsce

· Etiopatogenezao Silny związek między zachowaniami seksualnymi a pojawieniem się zmian przedrakowych lub raka

szyjki macicy à rola czynnika zakaźnego w patogenezie tego raka à HPV (wirus brodawczakaludzkiego)

§ Wykładnikiem morfologicznym infekcji HPV jest przede wszystkim koilocytoza (niekiedyjednak nie stwierdza się żadnych morfologicznych zmian)

§ Wysokie ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego przy HPV 16, 18, 31, 33, 35§ Chociaż znaczny odsetek kobiet jest zakażonych jednym lub kilkoma typami HPV, to tylko

u niewielu z nich rozwija się rak. Przypuszczalnie wiele innych czynników może wpływać nato, czy infekcja HPV pozostanie w formie latentnej czy uruchomi proces karcynogenny.

· Do potencjalnych czynników ryzyka należąo Palenie papierosówo Doustne środki antykoncepcyjneo Inne niż HPV infekcje przekazywane drogą płciową

· Z punktu widzenia patogenezy istnieją dwie postacie raka płaskonabłonkowegoo Postać dwufazowa

§ Występuje najczęściej (90%)§ Rak rośnie dwufazowo: najpierw występuje faza rozrostu śródnabłonkowego (CIN/SIL),

która trwa ok. 7-10 lat, a następnie faza wzrostu naciekającego, wpierw w postaciograniczonej (mikroinwazja), później zaawansowanej

§ Wywodzi się z rezerwowych komórek nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy lub zkomórek podstawnych nabłonka wielowarstwowego płaskiego w strefie transformacji

o Postać jednofazowa§ Wywodzi się prawdopodobnie z komórek podstawnych metaplastycznego lub dojrzałego

nabłonka wielowarstwowego płaskiego.§ Ta postać nie wywołuje zauważalnych zmian w nabłonku pokrywającym natomiast

bezpośrednio od razu nacieka podścielisko, czyli jest to bardziej niebezpieczna postaćraka (ale występuje tylko w 10% przypadków)

· podtypy histologiczne raka płaskonabłonkowego szyjki macicyo rak wielkokomórkowy rogowaciejący (carcinoma macrocellulare keratodes)o rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (carcinoma macrocellulare akeratodes)o rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare) – najrzadszy typ, najgorzej rokujący

· morfologiao w zależności od zaawansowania zmiany i rodzaju wzrostu rak inwazyjny może przybierać różne

formy makroskopowe:· egzofityczną (w postaci kalafiorowatego guza, najczęściej spotykana),· owrzodziałą· twardego nacieku

· w ocenie stopnia złośliwości raka płaskonbłonkowego bierze się pod uwagę głównie trzy cechy:§ polimorfizm jąder§ liczbę mitoz§ stopień rogowacenia komórek


V1 - 11 -

· Cechą charakterystyczną raka szyjki macicy jest jego szerzenie się lokalne przez naciekanie sąsiadującychtkanek i narządów. Nowotwór może naciekać przymacicza oraz ścianę miednicy małej. Przez bezpośredninaciek lub/i ucisk mas nowotworowych dochodzi do niedrożności moczowodów z następowymwodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą (która jest częstą przyczynązgonu)

o Rak może też naciekać ścianę pęcherza moczowego oraz pochwę, a także trzon macicyo Przerzuty drogą limfatyczną do węzłów chłonnych są częsteo przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych (przede wszystkim do płuc i kości) są rzadsze i

występuje późno

· Do częstych przyczyn zgonu należą:o Zatory pnia płucnegoo Odoskrzelowe zapalenie płuco Cachexiao uraemia

· Aby ocenić stadium zaawansowania kliniczno-patologicznego raka stosuje się kryteria tzw. FIGOo I – rak naciekający tylko szyjkę macicyo II – raki naciekające poza szyjkę, ale nie naciekające dolnej 1/3 pochwy ani ściany miednicy małejo III – raki naciekające dolną 1/3 pochwy i ścianę miednicy. Rak dochodzi do ścian miednicy mąłej,

nacieka 1/3 dolną część pochwy, wodonercze lub niewydolność nerkio IV – raki naciekające pęcherz moczowy, odbytnicę lub z odległym przerzutami. Rak szerzy się poza

miednicę małą lub nacieka (w badaniu histologicznym) błonę śluzową pęcherza moczowego lubodbytnicy

· Każde badanie terapeutyczne wymaga weryfikacji histopatologicznej na podstawie wycinków z częścipochwowej szyjki macicy i wyskrobin z kanału szyjki. Oznacza to że nie można podjąć leczenia raka jedyniena podstawie wyniku badania cytologicznego szyjki macicy

Gruczolakorak

· To drugi co do częstości występowania rak szyjki macicy – 10-25%· W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań na ten typ raka

· Etiologiao Istnieje związek między długookresowym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i

zachorowaniem na gruczolakoraka u młodszych kobieto Podobnie jak w przypadku raka pochwy postać jasnokomórkowa gruczolakoraka związana jest z

ekspozycją na DES

· Morfologiao Najczęstszym typem gruczolakoraka jest wysoko dojrzały gruczolakorak śluzowy (adenocarcinoma

mucinosum endocervicale)o Innym morfologicznym typem jest gruczolakorak jasnokomórkowy (adenocarcinoma

clarocellulare)à ma on względnie dobre rokowanie

· Rokowanie w gruczolakoraku jest gorsze niż w raku płaskonabłonkowym. (z wyjątkiem gruczolakorakajasnokomórkowego)

Rak neuroendokrynny

· Niewielki odsetek raków szyjki macicy wykazuje zróżnicowanie neuroendokrynne· Mają związek z infekcją HIV· Rokowanie jest złe


V1 - 12 -

Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego

· Występują bardzo rzadko (1% przypadków)· Najczęściej spotykane

o Mieśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma embryonale vel sarcomabotryoides)

o Guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus)o Chłoniak złośliwy (lymphoma malignum) à najczęściej są to agresywne chłoniaki z dużych

komórek B

TT rr zz oo nn mm aa cc ii cc yy

Patologiczne krwawienia z jamy macicy· Może występować w postaci

o Menorrhagiaà przedłużone i nadmiernie obfite krwawienie miesięczneo Metrorrhagiaà krwawienia międzymiesiączkowe lub po menopauzie

· Przyczynyo Organiczne

§ Np. mięśniak podśluzówkowy, polipy, rozrosty, rak endometrium

o Powikłania ciąży§ Poronienie, ciąża pozamaciczna, zaśniad groniasty

o Przyczyny czynnościowe§ Są zależne od zaburzeń hormonalnych

§ Jedną z częstszych przyczyn krwawień występujących w różnym wieku są cyklebezowulacyjneà gdy nadmierna i przedłużona stymulacja estrogenowa

· Niekiedy brak owulacji spowodowany jest poważnymi zaburzeniami endokrynnymilub uogólnionymi zaburzeniami metabolicznymi

· Przyczyną mogą być tez nowotwory hormonalnie czynne jajnika· Poważnym następstwem cykli bezowulacyjnych może być rozrost endometrium

§ Inna przyczyną może być niepełna faza lutealna, wywołana niedoczynnością ciałkażółtego


Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogenn.

· Czynniki egzogenne – zwykle występujące u młodych kobiet – mogą zmieniać obraz morfologicznyendometrium tak, że nie pasuje on do fazy cyklu miesięcznego

· Najczęściej spotykane czynniki:o Doustne środki antykoncepcyjneo Tamoxifen (stosowany w leczeniu raka sutka)

o Wyłyżeczkowanie macicy§ Po wyłyżeczkowaniu macicy związanym z poronieniem wskutek zniszczenia endometrium z

następowym zarośnięciem jamy macicy może wystąpić zespół Ashermana (amenorrhoeaseu hypomenorrhoea secundaria)

o Hormonalna terapia zastępcza


V1 - 13 -

Endometrium w menopauzie i okołomenopauzy

· Zmiany zanikowe błony śluzowej trzonu macicy po menopauzie pojawiają się stopniowo· Wyróżnia się dwa typy zaniku błony śluzowej

o Zanik prosty (atrophia simplex)o Zanik torbielowaty (atrophia cystica)

§ Bo niektóre gruczoły z cechami zaniku są rozdęte

Endometrium w ciąży

· Błona śluzowa trzonu macicy pod wpływem bodźców hormonalnych w ciąży ulega przekształceniu wdoczesną (decidua)

· Przemiana doczesnowa zapoczątkowana jest już w fazie sekrecji cyklu miesiączkowego, jednak bezzapłodnienia przebudowa doczesnowa nie zostaje ukończona

· Natomiast w przypadku ciąży (także pozamacicznej) dokonuje się pełna przebudowa endometrium wdoczesną,

· Doczesną dzieli się na dwie warstwy:o Zbita

§ Zbudowana z komórek podścieliska, które ściśle do siebie przylegająo Gąbczasta

§ Ma luźną strukturę, gdyż zawiera gruczoły endometrialne§ Czasem w cewkach gruczołowych ma miejsce zjawisko Arias-Stella

§ Może pojawić się ono w ciążypozamacicznej lub w późnym okresiesekrecji, przy przedłużonym działaniuciałka żółtego.

§ Cewki gruczołowe mają tutajgwiazdkowate światło w następstwiedrobnych brodawkowatych rozrostówkomórek nabłonkowych

Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy

· Endometritis

· Zapalenie ostreo ma najczęściej związek z poronieniem lub resztkami łożyska pozostałymi po porodzieo jest zapaleniem bakteryjnym

· Zapalenie przewlekłe może być§ nieziarniniakowe

· najczęściej ma związek z obecnością wkładki antykoncepcyjnej (IUD), porodem,poronieniem lub przewlekłym zapaleniem tkanek miednicy

· klinika:o patologiczne krwawienia i ból w miednicy małejo niekiedy niepłodność

§ ziarniniakowe· w przebiegu gruźlicy, sarkoidozy, niektórych grzybic, schistosomiazy lub ziarniniaki

resorpcyjne wokół ciał obcych

Gruczolistość· Adenomyosis et endometrosis określane w języku polskim wspólnym terminem (gruczolistość) mają

podobny obraz mikroskopowy, tzn. stwierdza się obecność gruczołów i podścieliska endometrium wekotopowym umiejscowieniu (czyli poza błoną śluzową trzonu macicy)

Gruczolistość trzonu macicy

· Adenomyosis· Inaczej zwana też gruczolistością wewnętrzną (endometriosis interna)· Polega na obecności ognisk złożonych z gruczołów endometrialnych i podścieliska wewnątrz błony

mięśniowej trzonu macicy· Występuje często (u co piątej kobiety)


V1 - 14 -

· Gruczolistość rozpoznaje się, gdy ogniska endometrium leżą w błonie mięśniowej trzonu macicy wodległości większej niż jedno małe pole widzenia od granicy między Endo- i myometrium

· Klinikao Często bezobjawoweo Zaburzenia miesiączkoweo Bóle w miednicy małej w okresie miesiączki

Endometrioza

· Endometriosis· Zwana też gruczolistością zewnętrzną· Polega na obecności poza macicą ognisk złożonych z gruczołów endometrialnych i podścieliska· Występuje przede wszystkim w jajnikach (80%), ale również np. w więzadłach macicy, jajowodach, jamie

Douglasa, otrzewnej

· Hipotezy patogenetyczneo Implantacja w trakcie operacji (bo np. ogniska endometrium obecne w bliznach po nacięciu

krocza)o Regurgitacja à cofanie się w trakcie menstruacji złuszczonych fragmentów endometrium przez

jajowodyo Metaplazja komórek wyściółki otrzewnejo Rozsiew drogą naczyń limfatycznych lub krwionośnych (bo ogniska endometriozy w węzłach,

płucach…)

· Morfologiao Ogniska endometriozy mają postać niebieskawych torbielowatych guzków otoczonych tkanką

łączną włóknistąo Pozostają one pod wpływem hormonów jajnika, wiec w okresie menstruacji występuje z nich

krwawienieo Mikroskopowo widać trzy elementy:

§ Endometrialne podścielisko (w którym leżą cewki gruczołowe typu endometrialnego)§ Złogi hemosyderyny§ Świeże zmiany krwotoczne

o Obecność ognisk endometriozy w jajniku może być przyczyną powstania torbieli, zawierającychgęstą treść barwy czekoladowej (torbiel endometrialna zwana również torbielą czekoladową –cystis picea)

· Klinikao U 1/3 pacjentek na skutek endometriozy występuje niepłodnośćo Bardzo często zaburzenia miesiączkoweo Bóle w miednicy małejo Bardzo małe ryzyko raka

Rozrosty endometrium

Polip błony śluzowej trzonu macicy

· Polypus endometrialis· To zmiana łagodna, prawdopodobnie postać ogniskowej hiperplazji· Wyrasta do światła jamy macicy szczególnie w okolicy dna· Pojawia się najczęściej w okresie okołomenopauzalnym

· Polipy powstają z nadwrażliwych na działanie estrogenów i niewrażliwych na progesteron ognisk wendometrium, które nie złuszczają się w czasie miesiączki

· Klinikao Mogą być bezobjawowe, ale gdy ulegną owrzodzeniu, są przyczyną krwawieńo Rzadko ulegają zezłośliwieniu


V1 - 15 -

Rozrosty błony śluzowej trzonu macicy

· Hyperplasia endometrii

· To wynik nadmiernej i przedłużonej stymulacji estrogenowej przy obniżeniu aktywności progestagenowej· Są przyczyną patologicznych krwawień· Im bardziej nasilone zmiany, tym większe ryzyko powstania raka

· Występuje u kobiet:o w okresie okołomenopauzalnymà najczęściejo młodszych z cyklami bezowulacyjnymio z guzami hormonalnie czynnymi jajnika (np. folliculoma)o stosujących hormonalną estrogenową terapię zastępczą

· Klasyfikacja rozrostu wg Kurmana i Norrisao Rozrost bez atypii

· Prosty· Dawniej określany jako łagodny rozrost gruczołowy i torbielowaty

· Złożony· Dawniej określana mianem rozrostu gruczolakowatego bez atypuu· Cechą typową tego rozrostu jest natłok cewek gruczołowych z

charakterystycznym pączkowaniem

o Rozrost atypowy· Prosty· Złożony

· Najczęściej rozrost atypowy występuje właśnie w formie rozrostu złożonego, czyli zestłoczeniem gruczołów

· Cechą charakterystyczną rozrostu atypowego jest duży polimorfizm (atypia)komórek nowotworowych

· Ok. 30% przypadków z rozrostem atypowym złożonym ulega progresji doadenocarcinoma

· Klasyfikacja „uproszczona”o Podział tylko na dwie kategorie

· Rozrost endometrialny (rozrost błony śluzowej) trzonu macicy· To zmian łagodna obciążona zaledwie minimalnym prawdopodobieństwem

przemiany złośliwej, którą można łatwo leczyć hormonalnie

· Wewnątrznabłonkowa neoplazja endometrialna· To zmiana przedrakowa z dużym (ok. 30%) ryzykiem transformacji nowotworowej

Nowotwory błony śluzowej trzonu macicy

Rak endometrium

· Występuje w większości u kobiet po menopauzie

· Etiologiao Duże znaczenie ma nadmierna, przedłużona stymulacja estrogenowao Często współwystępowanie raka sutka i raka endometriumo U kobiet w rodzinach z zespołem Lyncha (HNPCC) występuje zwiększone ryzyko rak jelita grubego

oraz raka (endometrialnego) trzonu macicy

o Ważniejsze czynniki ryzyka§ Otyłość§ Cukrzyca§ Nadciśnienie§ Niepłodność (cykle bezowulacyjne)§ Późna menopauza


V1 - 16 -

· Najczęściej występujące postaci raka błony śluzowej trzonu macicy to:o Gruczolakorak endometrioidny (adenocarcinoma endometrioides)

o To najczęstszy typ (80%)o Rozwija się na podłożu nadmiernej stymulacji estrogenowej i związanego z

nią rozrostu endometrium

§ Postaci z ogniskowym różnicowaniem płaskonabłonkowym· Gruczolakorak z metaplazją płaskonabłonkową

o Gdy ogniska nabłonka wielowarstwowego płaskiego nie mają cechzłośliwości

· Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosum)o Jeśli komponent płaskonabłonkowy ma cechy histologiczne raka

płaskonabłonkowego (zwykle typu wielkokomókowegonierogowaciejącego)

o Rokowanie zależy od stopnia zróżnicowania składnika gruczołowego

o Rak brodawkowaty surowiczy (carcinoma papillare serosum)o Rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare)

o W tych dwóch typach raka znacznie rzadziej występują cechyhiperestrogenizmu i nie są one na ogół poprzedzone rozrostami błonyśluzowej trzonu macicy.

o Rokowanie w tych rakach jest gorsze niż w gruczolakoraku. (najgorszechyba w brodawkowatym surowiczym)

· Morfologiao Makroskopowo może przybierać postać polipowatego guza lub rozlanego nacieku.

o Ocena histologicznego stopnia zróżnicowania (złośliwości)

§ W zależności od stopnia architektonicznego zróżnicowania i cech cytologicznych wyróżniasię 3 stopnie zróżnicowania raka:

· W stopniu 1 (G1-rak dobrze zróżnicowany) rak zbudowany jest prawie wyłącznie zcewek gruczołowych, a pola lite nie stanowią więcej niż 5% utkania

· W stopniu 2 (G2- rak średnio zróżnicowany) występują zarówno cewki gruczołowe(ok. 50%), jak i pola lite

· W stopniu 3 (G3 – rak nisko zróżnicowany) dominują pola lite z niewielką tendencjądo tworzenia cewek gruczołowych

o Występują tu większa aktywność mitotyczna i większy polimorfizmkomórek.

o Należą tu raki brodawkowate surowicze i raki jasnokomórkowe

§ Wyraźny polimorfizm komórek (atypia), która „nie pasuje” do stopnia architektonicznegozróżnicowania podnosi stopień 1. lub 2. o jeden

§ Carcinoma papillare serosum, carcinoma clarocellulare i carcinoma planoepithelialeocenia się na podstawie zróżnicowania jąder, a nie zróżnicowania architektonicznego

o Stadia zaawansowania kliniczno-patologicznego raka endometrium wg FIGO§ Stadium I - rak ograniczony tylko do trzonu macicy§ Stadium II – rak nacieka szyjkę macicy§ Stadium III – rak nacieka tkanki miednicy§ Stadium IV – rak szerzy się poza miednicę

· Klinikao Może być bezobjawowy, ale stosunkowo częstym objawem fiest nieprawidłowe krwawienie

(metrorrhagia)o O rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy


V1 - 17 -

· Rokowanieo Zależy głównie od stadium zaawansowania raka wg FIGO, a także głębokości nacieczenia

myometrium i innych struktur oraz typu histologicznego i stopnia złośliwości (G) rakao Inne czynniki rokownicze

§ Inwazja naczyń chłonnych i krwionośnych§ Stopień proliferacji komórek rakowych (wyższa proliferacja à gorsze rokowanie)§ Estrogenozależność raka (im większa tym lepiej rokuje)§ Nadekspresja p53, HER-2, EGFR (gorsze rokowanie)§ Ploidię DNA (rokowanie gorsze w guzach aneuploidalnych)

· Szerzenie się raka:o Głównie przez naciekanie błony mięśniowej trzonu macicy i okolicznych tkanek.o Przerzuty powstałe drogą limfatyczną lokalizują się przede wszystkim w węzłach chłonnych

miednicy małej lub węzłach przyaortalnych.o Rozsiew drogą krwi zazwyczaj w późnym stadium zaawansowania klinicznego, prowadzi do

powstania przerzutów przede wszystkim w płucach, także w wątrobie, kościach, centralnymukładzie nerwowym i skórze (szczególnie głowy i szyi)

o W raku brodawkowatym surowiczym wcześnie dochodzi do rozsiewu choroby w otrzewnejprawdopodobnie drogą naczyń chłonnych lub przez jajowody.

Nowotwory podścieliska błony śluzowej

· Nowotwory te występują bardzo rzadko· Wyróżnia się tu 3 typy rozrostów nowotworowych:

§ Endometrialny guzek stromalny (podścieliskowy)· Bardzo podobny do endometrialnego mięsaka stromalnego a różnice dotyczą

sposobu rozrostuo Guzek stromalny to zmiana pojedyncza, dobrze odgraniczona, o średnicy

zwykle kilku cm, rozrasta się rozprężająco i nie wnika do naczyń· To zmiana łagodna i nie daj nawrotów· Diagnostyka różnicowa z endometrialnym mięsakiem w materiale z wyskrobin

zwykle nie jest możliwa à ostateczne rozpoznanie stawiane na podstawiemateriału pooperacyjnego

§ Endometrialny mięsak stromalny (podścieliskowy) o małej złośliwościo Mięsak podścieliskowy rozrasta się zazwyczaj w postaci wieloguzkowej.

Guzki te o wyraźnych obrysach naciekają błonę mięśniową właściwą iobficie wrastają do naczyń (dawniej nazywano go myosis stromalisendolymphatica)

§ Niezróżnicowany mięsak endometrialny o dużej złośliwości

Guz mieszany złośliwy Mullera (mięsakorak)

· Tumor mixtus malignus Mulleri; carcinosarcoma; tumor mixtus mesodermalis· To dwufazowy guz zbudowany ze złośliwych elementów typu raka i mięsaka· Występuje niemal wyłącznie u kobiet po menopauzie· Rozrasta się w postaci polipowatych tworów· Klinicznie manifestuje się krwawieniami patologicznymi i powiększeniem trzonu macicy· To wysoce agresywny nowotwór o złym rokowaniu

· Mikroskopowo zbudowany z dwóch komponentówo Nabłonkowego

§ Odpowiada gruczolakorakowi w jego różnych odmianach

o Mięsakowego§ Odpowiada złośliwym elementom mezenchymalnym§ Ze względu na obraz komponentu mięsakowego wyróżnia się


V1 - 18 -

· Guzy homologiczne à gdy komórki mięsaka przypominają komórki podścieliskaendometrium lub komórki leiomyosarcoma, fibrosarcoma

· Guzy heterologiczne à gdy występują różne elementy mezenchymalneprzypominające mięśnie, chrząstkę, kości…

Nowotwory błony mięśniowej

o W diagnostyce histologicznej nowotworów trzonu macicy pochodzenia mięśniowego bierze siępod uwagę głównie

§ Obecność lub brak martwicy skrzepowej w guzie§ Stopień polimorfizmu komórek i jąder§ Liczbę mitoz (IM)na 10DPW§ Obecność lub brak patologicznych figur podziału mitotycznego

· Gdy brak martwicy i brak polimorfizmu a· IM <5 to mówimy o leiomyoma· IM 5-19 to leiomyloma ze zwiększonym IM

· Gdy brak martwicy ale obecny polimorfizm i§ IM < 10 to leiomyoma atypicum z małym

ryzykiem wznowy§ IM > 10 to leiomyosarcoma

· Gdy obecna martwica i obecny polimorfizm to bez względu na IM mówimy oleiomyosarcoma

· Gdy obecna martwica ale nie ma polimorfizmu i IM <10 to wtedy niepewnypotencjał złośliwości

Mięśniak gładkokomórkowy (Leiomyoma)

· to najczęstszy nowotwór u kobiet

· nowotwór łagodny różnicujący się w kierunku mięśni gładkich· Guzy te reagują na poziom estrogenów. Ulegają one inwolucji po menopauzie lub po kastracji, a

powiększają się w ciąży

· Morfologiao Mięśniaki to dobrze odgraniczone okrągłe guzy różnych rozmiarów (nawet do kilkunastu cm)o Lokalizacja

§ Rozrastają się głównie w trzonie macicy:


V1 - 19 -

o podśluzówkowo (3) (leiomyomasubmucosum),

§ może niekiedy znacznie sięwpuklać do światła jamymacicy i w postacipolipowatego tworuwydostawać się przez ujściezewnętrzne szyki macicy à takiguz nazywa się mięśniakiemrodzącym się (leiomyomanascens).

o podsurowiczówkowo (4) (subserosum)o śródmięśniowo (1,2) (intromuarale)

§ Wyjątkowo rzadko mięśniaki występują w szyjce macicy (5) i więzadłach macicy (6)

· Warianty mięśniakao Typowy mięśniak gładkokomórkowy

· Zbudowany z dobrze zróżnicowanych komórek przypominających prawidłowekomórki mięśni gładkich

· Nie stwierdza się martwicy skrzepowej, ani polimorfizmu komórek miśniaka· Mitozy są nieliczne (5-10 DPW)

o Częstsze warianty mięśniaka głądkokomórkowego§ Mieśniak ze zmianami zwyrodnieniowymi§ Mięśniak bogatokomórkowy (leiomyoma cellulare)§ Mięśniak atypowy, mięśniak symplistyczny (leiomyoma atypicum, leiomyoma

symplasticum)§ Mięśniak gładkokomórkowy ze zwiększonym indeksem mitotycznym (aktywny mitotycznie)

· Wymaga szczególnej uwagi· Jest to guz o typowej budownie mikroskopowej bez martwicy skrzepowej bez

średniego lub dużego stopnia polimorfizmu jąder i komórek nowotworowych,którego jedynym odchyleniem od normy jest zwiększona (między 5 a 19) liczbaprawidłowych (nie patologicznych) mitoz

· Klinikao Nawet duże mięśniaki mogą być bezobjawoweo Spośród objawów klinicznych najczęściej spotykane są nieprawidłowej krwawienia (szczególnie z

powodu mięśniaków podśluzówkowych), częstomocz wywołany uciskiem na pęcherz moczowy,bóle w miednicy małej

o Mięśniaki u kobiet w ciąży mogą być przyczyną poronień samoistnych lub krwawieńpoporodowych

o W rzadkich przypadkach obecność mięśniaków może być związana z policytemią która cofa siępo usunięciu mięśniaków

o Transformacja złośliwa mięśniaków zdarza się nadzwyczaj rzadko.

Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (Leiomyosarcoma)

· To rzadko występujący nowotwór złośliwy macicy (chociaż stanowi około połowę mięsaków macicy)· Klinika

o Najczęstszym objawem klinicznym jest metrorrhagia (krwawienia z dróg rodnych występującepomiędzy normalnymi krwawieniami miesięcznymi)

o Mięśniaki macicy zwykle ulegają regresji po menopauzie. A zatem guzy macicy, które w tymokresie ulegają powiększeniu oraz wywołują krwawienie z dróg rodnych, powinny budzićpodejrzenie mięsaka

o Po leczeniu operacyjnym w ponad połowie przypadków występują przerzuty drogą naczyńkrwionośnych, głównie do płuc, ale także do kości i mózgu

· Morfologiao Makroskopowo jest to najczęściej pojedynczy miękki guz rozrastający się śródściennie lub

wpuklający się do światła jamy macicy w postaci polipowatych maso Zwykle guz ma średnicę większą niż 5 cm.o Na przekroju często widoczne są pola martwicy i wylewów krwawych oraz wyraźne naciekanie

mięśnia macicy


V1 - 20 -

o Mikroskopowo w zwykłym leiomyosarcoma widoczne są:· ostro odgraniczone ogniska martwicy koagulacyjnej (geograficznej)

o to najważniejsza cecha przemawiająca za leiomyosarcomą· średniego lub dużego stopnia polimorfizm komórek nowotworowych· liczne mitozy (>>15/10 DPW), często również patologiczne.

Inne nowotwory złośliwe

· bardzo rzadko· ale najczęściej z tych rzadkich to:

o chondrosarcomao rhabdomyosarcomao osteosarcomao angiosarcoma

JJ aa jj oo ww oo dd yy


Zapalenie jajowodu

· Salpingitis· Najczęściej wywołane bakteriami, przenoszonymi drogą płciową

o Neisseria gonorrhoeaeo Escherichia colio Chlamydiao Mycoplasma

· Zapalenie ostreo Szczególnie gdy wywołane Chlamydią, to bezobjawowe

· Zapalenie przewlekłe jajowoduo To następstwo uprzednio przebytych epizodów zapalenia ostrego

· Morfologiczne postacio Zapalenie ropne jajowodu (salpingitis purulenta)

§ Obrzęk i naciek zapalny obejmuje wszystkie warstwy jajowodu§ Na powierzchni jajowodu wysięk włóknikowy lub włóknikowo-ropny

o Ropniak jajowodu (pyosalpinx)§ Nagromadzenie ropy w poszerzonym świetle jajowodu

o Zapalenie jajowodowo-jajnikowe (salpingo-ophoritis)o Ropień jajowodowo-jajnikowy (absecssus tubo-ovarialis)

§ W przypadku infekcji bakteriami ropotwórczymi (np. N. gonorrhoea)

Choroba zapalna miednicy

· ang. Pelvic inflammatory disease – PID· to kliniczne określenie à objawia się ona bólami w miednicy, gorączką, tkliwością przydatków i upławami

pochwowymi· występuje ona przede wszystkim w jajowodzie, gdzie infekcja przenosi się drogą wstępującą, głównie przez

naczynia limfatyczne i żylne· przyczyny


V1 - 21 -

o na ogół bakteryjne zapalenia okołoporodowe, czy w przebiegu poronień (Streptococcus,Staphylococcus, E. coli

o często też Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia

· powikłaniao zapalenie otrzewnej (peritonitis)o zrosty kosmków jajowodów i jajowodu (adhaesiones)o bakteriemiaà doprowadzić może do zapalenia opon mozgowych, wsierdzia, zapalenia stawów

Zapalenie gruźlicze jajowodu

· Salpingitis tuberculosa· Liczne serowaciejące gruzełki + znaczny rozrost gruczołowy błony śluzowej jajowodu· Najczęstsze następstwo to niepłodność

Ciąża jajowodowa

· Graviditas tubaria· Jajowód to najczęstsza lokalizacja ciąży pozamacicznej (95%)

§ Głównie 1/3 dystalna lub środkowa jajowodu

· Najważniejsze przyczyny ciąży jajowodowej to zapalenia jajowodu i endometrioza

· W następstwie implantacji pęknięcie ściany jajowodu i bardzo obfity krwotok do jamy otrzewnejstanowiący zagrożenie życia

§ Czasem może dojść do krwotoku wewnątrzjajowodowego, bez pęknięcia ściany jajowoduà ciąża jajowodowa to najczęstsza przyczyna haemotosalpinx)

Torbiele okołojajowodowe

· Tubes parovariales· To małe (góra 2cm) cienkościenne torbielki przyczepione do błony śluzowej jajowodu· Nie mają istotnego znaczenia klinicznego

Nowotwory jajowodu

Rak jajowodu

· Carcinoma oviducti· Występuje rzadko, zwykle o kobiet po menopauzie· Najczęściej jest to adenocarcinoma papillare w różnym stopniu zróżnicowania· Klinika

o Najczęstszym objawem klinicznym jest patologiczne krwawienie z jamy macicyo Klasyczna triada objawów klinicznych:

o Bólo Upławyo Palpacyjny guz przydatków (w mniej niż połowie przypadków)

Guz gruczolakowaty

· ang. Adenomatoid tumor· to łagodny guzek niewielkich rozmiarów umiejscowiony pod błoną surowiczą


V1 - 22 -

JJ aa jj nn ii kk


· najczęstszą przyczyną powiększenia jajników są torbiele à mogą one pęknąć powodując niewielkiekrwawienie i odczyn ze strony otrzewnej

Torbiel surowicza

· cystis serosa· to wynik wpuklenia nabłonka powierzchniowego jajnika· większość wywodzi się jednak z pęcherzyków jajnika

Torbiel pęcherzykowa

· Cystis follicularis· Występuje w każdym wieku· Ściana torbieli wyścielona jest od wewnątrz komórkami warstwy ziarnistej, od zewnątrz warstwą komórek

osłonki (theca), wypełniona jest wodojasnym płynemo Na skutek produkcji estrogenów może być przyczyną przedwczesnego

dojrzewania albo zaburzeń miesiączkowania

Torbiel ciałka żółtego

· Cystis corporis lutei· Powstaje w wyniku opóźnionej resorpcji ciałka żółtego· Komórki warstwy ziarnistej wyścielające ścianę syntetyzują progesteron à przyczyna zaburzeń

menstruacyjnych

Zespół wielotorbielowatych jajników

· syndroma ovariorum polycysticum· nazywany jest też zespołem Steina-Leventhala· to jedna z głównych przyczyn niepłodności u kobiet· ponadto niecykliczne wydzielanie estrogenów może prowadzić do rozwoju raka błony śluzowej trzonu

macicy

· składają się na niego§ liczne małe podtorebkowe torbielki jajników§ wtórny brak miesiączki§ niepłodność§ objawy kliniczne związane z nadmiernym wydzielaniem hormonów androgennych

(otyłość, hirsutyzm, rzadko wirylizm)

· w patogenezie: LH – zależna nadprodukcja androgenów (tutaj swego rodzaju błędne koło z tym związane)

· Morfologiao Na powierzchni powiększonych jajników uwypuklają się torbielkio Pogrubienie warstwy korowej jajnikao W jajniku brak morfologicznych cech owulacji tzw. brak ciałek żółtych i białawych

Gruczolistość

· Endometriosis· Jajnik to najczęstsze miejsce występowania gruczolistości zewnętrznej


V1 - 23 -

Nowotwory jajnika – ogólne wiadomości· Znacznie częściej występują guzy niezłośliwe (80%), szczególnie u młodszych kobiet.

o Natomiast nowotwory złośliwe i guzy o granicznej złośliwości są częstsze u kobiet starszych, po 40 rż

· Wśród czynników ryzyka wymienia się główne dwao Mała liczba lub brak porodówo występowanie rodzinne raka jajnika (mutacje genów BRCA1 i BRCA2)

· guzy jajnika różnicują się w kierunku trzech rodzajów tkanek występujących w jajniku:

o Nabłonka powierzchniowego jajnika, który embriologicznie jest nabłonkiem Mullera, z któregopowstają różne typy nabłonka

§ Surowiczy nabłonek cylindryczny migawkowy wyścielający jajowód§ Cylindryczny nabłonek nieurzęsiony wyścielający endometrium§ Nabłonek śluzowy nieurzęsiony kanału szyjki macicy

o Nowotwory§ Surowicze, śluzowe, endometrioidne, jasnokomórkowe, z

nabłonka przejściowego

o Pierwotnych, wielopotencjalnych komórek płciowycho nowotwory germinalne

§ rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, rak zarodkowy,nabłoniak kosmówkowy, potworniak, guzy germinalne mieszane

o Podścieliska jajnika ze sznurami płciowymio Nowotwory tutaj to:

§ Ziarniszczak, grupa włókniako-otoczkowiaków, guzy z komórekSertolego i Leydiga, guz z komórek lipidowych

· Klinikao Guzy łagodne są na ogół bezobjawowe. Tylko niewielki odsetek guzów jajnika wykazuje czynność

hormonalną.o Złośliwe guzy jajnika na ogół nie dają żadnych objawów do czasu, gdy osiągną duże rozmiary à

Dlatego u ponad ¾ chorych z rakiem jajnika w chwili rozpoznania stwierdza się już rozsiew pozajajnik do miednicy małej lub otrzewnej.

o Zmiany obustronne najczęściej w cystadenocarcinoma serosum (ok. 65% przypadków)

Nowotwory jajnika – z nabłonka powierzchniowego i podścieliska· To najczęstsza grupa nowotworów jajnika (70%)· Guzy te mogą być łagodne, o granicznej złośliwości i złośliwe

Nowotwory surowicze

· To torbielowate guzy wyścielone wysokim cylindrycznym nabłonkiem przypominającym nabłonekjajowodowy

· Stanowią one 30% nowotworów jajnika

· Wyróżniamy guzyo Łagodneà większość (bo 60%)

§ Np. torbielako-gruczolak surowiczy (cystadenoma serosum), torbielako-gruczolakbrodawkoaty surowiczy (cystadenoma papillare serosum)

o O granicznej złośliwości (10%)§ Ang. Borderline tumours albo raki o małym potencjale złośliwości§ W przeciwieństwie do raków inwazyjnych nie ma tu destrukcyjnego naciekania

podścieliska

o Raki (30%)§ raki surowicze są najczęstszymi rakami jajnika§ zalicza się tu np. gruczolakorak surowiczy i torbielako-gruczolakorak brodawkowaty

surowiczy


V1 - 24 -

§ cechą charakterystyczną, chociaż nie patognomoniczną, są ciałka piaszczakowate(corpora psammomatosa(, czyli okrągławe koncentryczne zwapnienia wśród tkankinowotworowej

· Makroskopowo są to na ogół torbielowate guzy dużych rozmiarów o średnicy 10-20 cm, niekiedy nawetwiększe

· Klasyfikacja FIGOo I – ograniczony do jajnikówo II – buz obejmuje jeden lub obydwa jajniki i nacieka tkanki miednicy mniejszejo III – guz obejmuje jeden lub obydwa jajniki z przerzutami w otrzewnej poza miednicą mniejszą

potwierdzonymi makroskopowo i/lub przerzuty do okolicznych węzłów chłonnycho IV – przerzuty odległe (z wyłączeniem przerzutów otrzewnowych)

Nowotwory śluzowe

· Stanowią 10-15% nowotworów jajnika· Najczęściej występują w postaci łagodnej (75%)· Osiągają duże rozmiary (nawet do 25 kg !!!)

· Mikroskopowo dzieli się je na dwa typy:o Typ jelitowy

§ Komórki nowotworowe przypominają nabłonek wyścielający jelito cienkie, z obecnościąkomórek kubkowych, komórek Panetha i komórek endokrynnych mogących produkowaćhormony peptydowe

o Typ endocerwikalny (szyjkowy)§ Komórki nowotworowe przypominają nabłonek kanału szyjki macicy (endocervix)

· Wyróżniamyo Nowotwory łagodne à torbielako-gruczolak śluzowy oraz torbielako-gruczolak brodawkowaty

śluzowyo Guzy o granicznej złośliwościo Raki à gruczolakorak śluzowy oraz torbielako-gruczolakorak brodawkowaty śluzowy

(cystadenocarcinoma papillare mucinosum)

Śluzak rzekomy otrzewnej

· Pseudomyxoma peritonei· To szczególny nowotwór , w którym pojawia się duża ilość śluzowej i galaretowatej treści w jamie otrzewnej

(ascites mucinosum).o Komórki śluzotwórcze przedostają się do jamy otrzewnej, gdy nastąpi pęknięcie śluzowego guza

jajnika lub guza wyrostka robaczkowego (częściej w wyrostku się spotyka guzy)o Kontrowersje wokół histogenezy

§ Możliwe że pierwotny guz występuje w wyrostku robaczkowym a jajniki i otrzewna zajęte sąwtórnie

§ Możliwe że guzy jajnika i wyrostka są niezależnymi ogniskami

· Zmiany mogą prowadzić do śmierci z powodu niedrożności jelit z następowym zapaleniem otrzewnej

· Najczęstszą postacią jest adenomucinosis peritonealis disseminata, ale u niektórych chorych w śluzieznaleźć można też komórki gruczolakoraka śluzotwórczego

Nowotwory endometrioidne

· Mogą powstawać z ognisk endometriozy, ale także z nabłonka pokrywającego jajnik· W większości są złośliwe· Raki endometrioidne stanowią 10-20% wszystkich raków jajnika i w ok. 20 % towarzyszą u rak endometrium

Gruczolakorak jasnokomórkowy

· Adenocarcinoma clarocellulare


V1 - 25 -

· Głównie w starszym wieku· Guz ten stosunkowo często współistnieje z endometriozą jajnika i wywołuje objawy paraneoplatyczne w

postaci podwyższenia poziomu wapnia we krwi (hiperkalcemia)· Prawdopodobnie powstaje z pozostałości przewodów Mullera

· Gorsze rokowanie niż w pozostałych rakach jajnika

Guz Brennera

· Większość to guzy łagodne i wyjątkowo rzadko zdarzają się ich odpowiedniki złośliwe i o granicznejzłośliwości

· Guz Brennera to gruczolakowłókniak (adenofibroma) w którym we włóknistym podścielisku występujągniazda komórek nabłonka przejściowego podobnego do nabłonka urotelialnego

Nowotwory jajnika – ze sznurów płciowych i podścieliska jajnika· Stanowią 8% nowotworów jajnika· Są to guzy zarówno łagodne, jak i złośliwe (ale o niskim stopniu złośliwości)· Guzy te mogą być hormonalnie czynne i wydzielać estrogeny lub androgeny; mogą też być hormonalnie

nieme

Ziarniszczak

· Folliculoma; ang. Granulosa cell tumour· wykazuje różnicowanie w kierunku komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajnikowego

· To nowotwór potencjalnie złośliwy,o Zwykle guzy złośliwe rosną powoli i naciekają miejscowoo Ale występują też przerzuty i naciekanie tkanek poza jajnikiem, duże rozmiary guza, wysoki indeks

mitotyczny

· W ¾ przypadków stwierdza się aktywność hormonalną guza w postaci nadmiernej produkcji estrogenów àprzedwczesne dojrzewanie u dziewcząt, albo patologiczne krwawienia u dojrzałych kobiet

· Hiperestrogenizm może prowadzić do rozrostu endometrium, raka a także zmian włóknisto-torbielowatychsutka

· Morfologiao Najczęściej to guzy jednostronne (95%), otorebkowane, o różnych rozmiaracho Mikroskopowo nowotwór zbudowany jest z niedużych owalnych komórek o charakterystycznym

wyglądzie jądra przypominającym ziarno kawyo Komórki układają się w różne formy, tworząc struktury:

§ drobnopęcherzykowe, zwane ciałkami Call-Exnera,§ wielkopęcherzykowe,§ beleczkowe,§ wyspowe§ lite

o W utkaniu folliculoma można spotkać ogniska komórek podobnych do osłonki pęcherzyka à stądchętniej używana przez niektórych nazwa: theca cell tumour

o Odmianą tego guza jest postać młodzieńcza (głownie do 20rż) à komórki układają się w lite polalub struktury wielkopęcherzykowe

Włókniak, otoczkowiak i włókniako-otoczkowiak

· Fibroma, Thecoma i Fibro-thecoma· To nowotwory łagodne wywodzące się z podścieliska jajnika

· Włókniak (fibroma)o to najczęstszy guz stromalny (podścieliskowy) jajnikao nieczynny hormonalnie jest

· Obecność komórek otoczki pęcherzyka w guzie związana jest z produkcją estrogenów, które wywołująskutki wynikające z hiperestrogenizmu


V1 - 26 -

· Klinikao W ok. 40% przypadków guzów o średnicy powyżej 6 cm pojawia się zespół Meigsa

o To triada objawów występująca czasem przy włókniakootoczkowiakujajnika (nowotwór łagodny), w którego skład oprócz guza wchodzą:

· wodobrzusze (łac. ascites)· płyn w jamie opłucnej (łac. hydrothorax) – przeważnie po

stronie prawej· płyn w osierdziu (łac. hydropericardium)

§ Objawy znikają po wycięciu guza. Z nieznanych przyczyn, wysiękw opłucnej i puchlina brzuszna występują zazwyczaj po prawejstronie

o Fibroma ovarii może też występować w zespole Gorlina (ang. Basal cell naevus syndrome)o Mutacja w genie supresorowym PATCHEDo Liczne raki podstawnokomórkowe skóry w

młodym wieku + obustronne guzy jajnika +zmiany w kościach, układzie nerwowym i oku

Guz z komórek Sertolego i Leydiga (jądrzak)

· Androblastoma, arrhenoblastoma· Bardzo rzadko występują· To guzy zbudowane z komórek przypominających komórki Sertolego i Leydiga o różnym stopniu

zróżnicowania wymieszanych w różnych proporcjach

· Część guzów nie powoduje zaburzeń hormonalnych, część zaś wydziela estrogeny i progesteron· U około połowy pacjentek z tym guzem występują objawy związane z nadmiarem androgenów

§ Defeminizacja (brak miesiączki, zanik piersi, utrata tkanki tłuszczowej w okolicy bioder)§ Maskulinizacja (przerost łechtaczki,, hirsutyzm, niski wzrost)

Obojnaczak

· Gynandroblastoma· W guzie tym część guza różnicuje się w kierunku ziarniszczaka, a część wykazuje utkanie jądrzaka (guza z

komórek Sertolego i Leydiga)

Guz z komórek steroidowych

· ang. Steroid cell tumor· grupa guzów zbudowanych z komórek, których morfologiczne cechy przemawiają za sekrecją hormonów

steroidowych· większość ma przebieg łagodny (a guzy zawierające kryształy Reinkego są niemal zawsze łagodne)

· Dawniej określane były jako guzy z komórek lipidowych (bo w większości komórek obecność lipidów)

· Większość z tych guz związana jest z cechami klinicznymi wirylizacji (podwyższony poziom testosteronu wsurowicy krwi i 17-ketosteroidów w moczu

· Niektóre guzy wydzielają kortyzol à objawy zespołu Cushinga· Nieliczne produkują estrogeny i progestageny

· Morfologiao Typy guzów z komórek steroidowych

§ Nowotwór lutealny podścieliska (stroma luteoma)§ Nowotwór z komórek Leydiga

· W 40% guzów z komórek leydiga można znaleźć cytoplazmie komóreknowotworowych krystaloidy Reinkego

§ No i niesklasyfikowane


V1 - 27 -

Nowotwory jajnika – germinalne· Stanowią ok. 20-30 % wszystkich nowotworów jajnika i występują najczęściej u dzieci i młodych kobiet· Im młodszy wiek, tym większe prawdopodobieństwo złośliwości guza· Najczęściej występującym guzem grerminalnym (w 95%) jest torbiel skórzasta (łagodny, torbielowaty

potworniak)

Rozrodczak

· Dysgerminoma· Złośliwy nowotwór jajnika o dużej promienioczułości· Często rozpoznawany u kobiet w ciąży· Odpowiednikiem tego guza w jądrze jest seminoma· Guz występuje u kobiet młodych (2-3 dekada) à dlatego zaleca się usunięcie guza z jednostronnymi

przydatkami

Nowotwór pęcherzyka żółtkowego

· Yolk sac tumor, endoderma sinus tumor· To drugi co do częstości guz w grupie złoąliwych nowotworów germinalnych· Występuje u dzieci i młodych kobiet (średnia wieku 19 lat)· Charakteryzuje się agresywnym, szybkim rozrostem· Komórki guza produkują α-fetoproteinę (AFP)à to marker tego guza pozwalający na rozpoznanie

§ Dodatkowo w surowicy stwierdza się podwyższony poziom CA 125

Rak zarodkowy

· Carcinoma embryonale· Rzadko spotykany w jajniku· Występuje jeszcze wcześniej niż yolk sac tumour (bo średnia wieku tutaj wynosi 15 lat)· Guzy osiągają duże rozmiary (średnica średnio 17cm)· W momencie rozpoznania w około połowie przypadków stwierdza się przerzuty w otrzewnej

Nabłoniak kosmówkowy

· Choriocarcinoma· To złośliwy nowotwór o znacznej agresywności· W momencie rozpoznania w większości przypadków stwierdzane przerzuty

§ Z łatwością daje on przerzuty drogą naczyń krwionośnych do płuc, wątroby, mózgu, kosci

· Produkuje on znaczne ilości gonadotropiny łożyskowej (hCG)· Większość przypadków nabłoniaka w jajniku stanowią jego przerzuty z macicy

o pierwotnie (rzadko) mogą być. związane z ciążą pozamaciczną ale też mogą być guzamigerminalnymi niezwiązanymi z ciążą (gorsze rokowanie)

Potworniak

· Teratoma· To guzy germinalne, w których budowie można wyróżnić komórki i tkanki wywodzące się z więcej niż

jednego listka zarodkowego

· Wyróżnia się tutaj:o Potworniaki dojrzałe (teratoma metrum)

· Guzy łagodne· Głównie torbielowate· Jedne z najczęstszych nowotworów jajnika· Jego najczęstsza odmianą jest torbiel skórzasta (cystis dermoidalis)

o Potworniaki niedojrzałe (teratoma immaturum)· U dziewczynek i młodych kobiet· Rokowanie zależy od proporcji tkanek dojrzałych do niedojrzałych, a szczególnie

do ilości prymitywnej tkanki neuroekrodermalnej w guzie

o Potworniaki z transformacją złośliwą· Najczęściej po 40 rż

o Potworniaki jednolistkowe§ Najczęściej występuje tu:

· wole jajnikowe (struma otarii)


V1 - 28 -

§ guz makroskopowo i mikroskopowo przypomina dojrzałą tarczycę§ mogą tu występować zmiany patologiczne które występują w

tarczycy

· rakowiak (carcinod)§ może być guzem przerzutowym lub nowotworem pierwotnym§ gdy pierwotny to zwykle łagodny

· Potworniaki leczy się operacyjnie

Postacie mieszane guzów zarodkowych

· W jajniku występują rzadziej niż w jądrze· Różne kombinacje zawierające dysgerminoma, teratoma, yolk sac tumor lub choriocarcinoma

Rozrodczak zarodkowy

· Gonadoblastoma· To rzadko występujący guz, zbudowany z dużych komórek germinalnych (przypominających

dysgerminoma) i małych komórek pochodzących ze sznurów płciowych oraz podścieliskaprzypominających komórki Sertolego i komórki warstwy ziarnistej

Nowotwory niespecyficzne dla jajnika

Chłoniak złośliwy i białaczka

· Lymphoma malignum i Lucaemia· Rzadko pierwotne, częściej wtórne zajęcie jajnika w przebiegu chłoniaka złośliwego lub białaczki· Głównie chłoniaki z komórek B

o U dzieci częściej występują chłoniaki limfoblastyczne i chłoniak Burkittao U dorosłych częściej chłoniaki z dużych komórek

· Złe rokowanie

Nowotwory przerzutowe· Stanowią 6-7% guzów jajnika· Przerzuty do jajnika powstają:

§ Na drodze krwionośnej§ Naczyniami limfatycznymi§ Przez bezpośrednie naciekanie (np. raka jajowodu lub macicy)§ Drogą jajowodową

· Charakterystyczne, wspólne cechy dla raków przerzutowych do jajnikao Występowanie obustronneo Obecność licznych drobnych guzków na powierzchni i na przekroju jajnikówo Obecność komórek rakowych w świetle naczyń chłonnych i krwionośnycho Reakcja desmoplastyczna podścieliskao Rozsiew nowotworu poza jajniki już w trakcie rozpoznania

· Najczęstszymi nowotworami przerzutowymi w jajniku są te, które wywodzą się z przewodów Mullera à rakimacicy, jajowodu, drugiego jajnika


V1 - 29 -

· Ponadto przerzuty najczęściej z:o raka sutka,o przewodu pokarmowego (żołądek, drogi żółciowe, trzustka),

§ guz Krukenberga· to przerzuty raka z komórek sygnetowatych , najczęściej obustronne, pochodzące

z głównie z odźwiernika żołądka lub jelita grubego· to najczęstszy rak przerzutowy w jajniku u kobiet w czwartej dekadzie życia· większość chorych umiera w ciągu roku od rozpoznania guza Krukenberga

o czerniaka złośliwego skóry

o w chłoniaku Burkitta często guzowate nacieczenie jajników, a także płyn w jamie otrzewnej

PP aa tt oo ll oo gg ii aa cc ii ąą żż yy ii pp oo pp łł oo dd uu

Patologia wczesnego okresu ciąży

Poronienie samoistne

· Abortus spontaneus· Poronienie to zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodnie· Przyczyny są bardzo różne i trudne do określenia… mogą być spowodowane czynnikami:

§ Płodowo-łożyskowymi§ Matczynymi§ Defektami nasienia

Ciąża ektopowa (pozamaciczna)

· Gravidas ectopica· Gdy zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej w każdym innym miejscu niż w błonie śluzowej trzonu

macicy

· Najczęstsza lokalizacja to jajowód (ok. 90%) à najczęściej dystalna i środkowa 1/3§ Najczęstsze przyczyny

o Choroba zapalna miednicy z przewlekłym zapalenie m jajowoduo Zrosty jajowodoweo Endometriozao Zabiegi chirurgiczneo Spirale wewnątrzmaciczne (IUD)

· Inne lokalizacjeo Ciąża jajnikowao Ciąża brzusznaà gdy komórka jajowa „nie trafi” do jajowoduo Ciąża szyjkowaà to następstwo zaburzeń przemiany endometrium w doczesną albo opóźnienia

zdolności zygoty do zagnieżdżenia się

· Klinikao Ból podbrzusza po upływie ok. 6 tyg. od ostatniej miesiączkio Nieprawidłowe krwawienia z jamy macicyo W przypadku pęknięcia jajowoduà silny, zagrażający życiu krwotokà objawy ostrego brzucha


V1 - 30 -

Patologia późnego okresu ciąży

Łożysko przyrośnięte

· Placenta accreta· W warunkach prawidłowych kosmki nie przekraczają granicy między warstwa zbitą i gąbczastą doczesnej

à na tej granicy oddzielanie łożyska po porodzie· Nadmiernie silne zespolenie łożyska z macicą wynika bądź to ze zbyt głębokiej implantacji kosmków, bądź

też niewłaściwego umiejscowienia łożyska w jamie macicy

· Postaci łożyska przyrośniętego

o Łożysko przylegające§ Placenta accreta simplex vel placenta adherent§ Gdy kosmki dochodza do błony mięśniowej, ale do niej nie wnikają§ To poważne powikłanie z 2% śmiertelnością

o Łożysko wrośnięte (placenta increta)§ Gdy wrastanie kosmków w myometrium

o Łożysko przerośnięte (placenta pancreta)§ Gdy kosmki przenikają przez całą błonę mieśniową i surowiczą trzonu macicy

· Klinikao W ostatnim trymetrze ciąży krawieniao Pęknięcie macicy przed, w trakcie, lub po porodzieà w 15% przypadkówo Krwawienia poporodowe

Łożysko przodujące (placenta praevia)

· Powstaje gdy brak doczesnej w miejscu implantacjià powoduje to rozrost łożyska w sąsiedztwie szyjkimacicy

· To przyczyna przedwczesnego porodu i krwotoku· Około 60% przypadków łożyska przyrośniętego wiązane jest z łożyskiem przodującym

Przedwczesne oddzielenie się łożyska

· Ablatio placenta praecox

· To całkowite lub częściowe oddzielenie się prawidłowo usadowionego łożyska, które ma miejsce w drugiejpołowie ciąży lub w czasie porodu

o Postać ciężka gdy oddzielenie 2/3 powierzchni łożyskaà wtedy obumarcie płodu i ciężki krwotok

· To poważne powikłanie zagrażające i matce i płodowi· Towarzyszy mu krwotok z naczyń ciężarnej i krwotok założyskowy

· Najczęstszą przyczyną krwiaka powstałego w miejscu przyczepu łożyska do ściany macicy są zmianynaczyniowe ze zwiększoną przepuszczalnością ścian naczyń włosowatych występujące w przebiegunadciśnienia indukowanego ciążą

Ciąża bliźniacza

· Monozygotyczna (jednojajowa)o Powstaje przez podział zapłodnionej komórki jajowej na dwa zawiązki zarodków powodując

powstanie genetycznie identycznych bliźniąt, tej samej płci§ Podział do 5 dnia od zapłodnienia à ciąża dwukomórkowo-dwuowodniowa (30%) à

każdy z zarodków ma własne łożysko i worek owodniowy§ Podział między 5 a 7 dniem à ciąża jednokosmówkowo-dwuowodniowa (70%) à

trofoblast jest wykształcony a worek owodniowy jeszcze nie à czyli powstają dwa workiowodniowe i jedno łożysko

§ Podział po 8 dniuà ciąża jednokomórkowa0jednoowodniowa (1%)


V1 - 31 -

§ Podział w późniejszym okresie (15-17 dzień) powoduje powstanie bliźniąt syjamskich(zroślaki)

· Dwuzygotyczna (dwujajowa)o Powstaje w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych przez dwa plemnikio Bliźnięta są różne genetycznie i mogą być różnej płcio Ciąże dwuzygotyczne częściej u kobiet u których owulacja stymulowana była podawaniem

preparatów hormonalnych

· Powikłaniao Zespół wymiany krwi płodowo-płodowej

§ To najważniejsze powikłanie§ W łożyskach jednokosmówkowych istnieją połączenia tętniczo-tętnicze, żylno-żylne i

tętniczo-żylne à w anastomozach tętniczo-żylnych tętnica jednago z płodów możezaopatrywać w krew kosmki drugiego płodu

· Przy asymetrycznym rozwoju tych połączeń powstaje nierównomierny przepływkrwi do jednego z bliźniąt à nierównomierny wzrost płodów a nawet obumarciejednego z płodów (fetus compressus)

o Niekiedy dochodzi do resorpcji jednego bliźniaka (tzw. znikający bliźniak) a pozostaje pustypęcherz płodowy lub tzw. płód papierowaty (fetus papyraceus)

Zapalenie łożyska

· Mogą one dotyczyć:o Łożyska (placentitis, villitis)o Błon płodowych (chorioamnionitis)o Pępowiny (funisitis)

· Zmiany zapalne łożyska powstają na drodze zakażenia:

o Wstępującego przez kanał rodny (częściej)§ Wywoływane przez bakterie

· Streptococcus β· Escherichia coli· Gardnerella vaginalis

§ Infekcje dotyczą przede wszystkim błon płodowych (mogą powodować przedwczesnepęknięcie tych błon)

· Zapalenia błon płodowych wiąże się z ryzykiem wystąpienia u płodu zapaleniapłuc, skóry, oczu, a także zapalenia żołądka, jelit i otrzewnej.

· Zakażenia te prowadzą do przedwczesnego wystąpienia skurczów porodowych(które nie reagują na środki tokolityczne) i do porodu przedwczesnego.

· U matki występuje gorączka, poporodowe zapalenie endometrium a nawetposocznica

o Krwiopochodnego§ Prowadzą głównie do zmian w obrębie kosmków§ Wywołane głównie przez Toxoplasma, Mycobacterium, Treponema paliidum, wirusy,

grzyby§ Najważniejszym powikłaniem jest tutaj wtórne zakażenie płodu

Nadciśnienie indukowane ciążą, preeklampsja, eklampsja

· Nadciśnienie indukowane ciążą (PIH), preeklampsja i eklampsja to zespół objawów, będącychpowikłaniami ciążowymi, których wspólną cechą jest nadciśnienie rozwijające się po 20 tygodniu ciąży

· Gestoza = PIH + preeklampsja

o Nadciśnienie indukowane ciążą (PIH)· Gdy > 140/90 mmHg· Mówimy o przejściowym gdy nie rozwinie się preeklampsja, a ciśnienie wróci do

normy w ciągu 12 tyg. po porodzie


V1 - 32 -

· Początkowe objawyo Wyraźne powiększenie masy ciałao Obrzękio Nadciśnienieo Czasem lekka proteinuria

· Najważniejsze znaczenie w patogenezie gestozy mają:o Niedokrwienie łożyska

§ Bo niedostosowanie krążenia maciczno-łożyskowego· (tętnice spiralne są mniejsze niż powinny być + obecność

w nich martwicy, nagromadzenia lipofagów

o Nadciśnienie tętnicze§ Bo skurcz naczyń krwionośnych z powodu nasilonej aktywności

trombosanu, endotelin, zwiększoną liczbą receptorów dlaangiotensyny

o DIC§ Bo uszkodzenie śródbłonków

o Preeklampsja (stan przedrzucawkowy)§ To zespół objawów wynikający z ograniczonej perfuzji narządów§ Głównie: nadciśnienie + białkomocz

§ Najważniejsze objawy:o Znaczna proteinuriao Podwyższona kreatynina

o Zespół HELLP§ Hemolysis – hemoliza związana z mikroangiopatią§ Elevated Liver enzymes – podwyższone ASPAT i ALAT§ Low Plateles - małopłytkowość

o Utrzymujące się bóle nadbrzuszao Bóle głowy

o Eklampsja (rzucawka)§ Rozwija się w następstwie preeklampsji§ Występują tu drgawki toniczno-kloniczne z utratą świadomości§ Może rozwinąć się DIC

Ciążowa choroba trofoblastyczna· Morbus trophoblasticus graviditatis· Stanowi ona spektrum zmian, których wspólną cechą jest proliferacja trofoblastu· Zmiany te obejmują (zgodnie ze wzrastającym potencjałem złośliwości): zaśniad groniastyà zaśniad

groniasty inwazyjny à nabłoniaka kosmówkowego………………i guz trofoblastyczny (różny charakter guza)

Zaśniad groniasty

· Mola hydatidosa· Dość częste powikłanie ciąży (1/1000), najczęściej u bardzo młodych kobiet· To zmiana łagodna· Rzadko rozwija się w miejscu ciąży pozamacicznej

· To choroba w której występuje obrzęk podścieliska kosmków łożyskowych i rozrost trofoblastu à jamamacicy jest wypełniona licznymi obrzękłymi kosmkami łożyskowymi przypominającymi winogrona

o W obrazie mikroskopowym dwie stałe cechy:· Znaczny obrzęk podścieliska kosmków z tworzeniem torbielowatych przestrzeni· Rozrost syncytio- i cytrofoblastu

§ W tak zmienionych kosmkach nie stwierdza się naczyń krwionośnych lub są one nieliczne


V1 - 33 -

· Można go podzielić na:

§ Zaśniad groniasty kompletny (klasyczny)o Nie dochodzi tu do rozwoju zarodkao Spowodowany nieprawidłowym zapłodnieniem i nieprawidłową

gametogeneząo jądra komórek trofoblastu zawierają jedynie chromosomy ojcowskie (tzw.

zaśniad androgenetyczny),o liczba chromosomów jest prawidłowa, chociaż stwierdza się zapłodnienie

na tzw. pustym jaju (bez matczynego DNA)§ w 85% stwierdza się 46,XX à bo haploidalny garnitur plemnika

podwaja się bez cytokinezy§ w 15% jest 46, XY à zapłodnienie następuje przez dwa plemniki, z

następową fuzją i replikacjąo w 2% rozwija się choriocarcinomao tutaj niemal wszystkie kosmki są obrzmiałe, a proliferacja trofoblastu ma

charakter rozlany

§ Zaśniad częściowy· Powstały zarodek może utrzymywać się przy życiu przez kilka tygodni· Tutaj kariotyp jest triploidalny lub nawet tetraploidalny· Dochodzi tu do zapłodnienia jaja dwoma haploidalnymi plemnikami lub jednym

diploidalnym· Jądra komórek zaśniadu posiadają chromosomy ojca i matki· Tutaj baaaaaaaaardzo rzadko choriocarcinoma się rozwija· Tylko część kosmków wykazuje cechy obrzemienia, niewielkiego stopnia

proliferacja trofoblastu jest ogniskowa

· Klinikao Objawy kliniczne w postaci krwawienia z macicy pojawiają się najczęściej w 4-5 miesiącu ciąży

(macica ma wtedy zwykle większe rozmiary, niż by to wynikało z wieku ciąży)o W klasycznym zaśniadzie stwierdza się znacznie podwyższony poziom gonadotropin łożyskowych (a

w zaśniadzie częściowym tylko nieznaczny wzrost)o Po stwierdzeniu zaśniadu dokonuje się dokładnego wyłyżeczkowania jamy macicy, a nawet

czasem wycięciao W następstwie zaśniadu u 10% rozwija się zaśniad inwazyjny, a u 2,5% choriocarcinoma

Zaśniad groniasty inwazyjny

· Mola hydatidosa invasiva vel destruens

· Jest to najczęściej zaśniad kompletny, w którym dochodzi do naciekania błony mięśniowej macicy i/lubnaczyń krwionośnych

o Na skutek penetracji błony mięśniowej przez zaśniad, która najczęściej zatrzymuje się na błoniesurowiczej, dochodzi do krwawień z dróg rodnych

o Z powodu naciekania naczyń powstają zatory trofoblastyczne w płucach, mózgu i rdzeniukręgowym

· W leczeniu stosuje się chemioterapię

Nabłoniak kosmówkowy

· Choriocarcinoma, chorioepithelioma· To nowotwór złośliwy różnicujący się w kierunku komórek trofoblastu· Duża agresywność i szybki przebieg, ale dobrze reaguje na chemioterapię (dlatego dość dobre

rokowanie)· Powstaje głównie w trzonie macicy (a poza tym to też w miejscach ciąży ektopowej)· W utkaniu guza występują rozległe pola wylewów krwawych, martwicy, a także wtórny naciek zapalny

· Histologicznie zbudowany jest z komórek nowotworowych typu syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu àmieszanina obu typów komórek jest warunkiem bez którego nie można rozpoznać nabłoniakakosmówkowego)


V1 - 34 -

· Klinikao Najczęstszym objawem klinicznym jest nieprawidłowe krwawienie z macicy a niekiedy cuchnące

upławyo Szybko przerzuty !! – głównie do płuc (>50%), mózgu, wątroby (tzw. przerzuty piętrowe)o Cechą typową dla choriocarcinoma jest znaczne (i rosnące w czasie) podwyższenie poziomu hCG

(znacznie powyżej wartości spotykanych w zaśniadzie groniastym)

o Przyczyną śmierci może być krwawienie w ognisku przerzutowym (np. mózgu), niewydolnośćoddechowa z powodu bardzo licznych przerzutów do płuc lub skutki cytotoksycznościchemioterapii

Guz trofoblastyczny miejsca łożyskowego

· Ang. Placenta site trophoblastic tumor

· To najrzadziej spotykana odmiana choroby trofoblastycznej, zwana niegdyś choriocarcionoma atypicumlub pseudotumor trophoblasticus

· Rozwija się głównie w następstwie prawidłowej ciąży (rzadko jako następstwo zaśniadu)

· Guz trofoblastyczny naśladuje inwazję myometrium przez prawidłowy trofoblast w miejscu implantacji· Guz nacieka mięsień macicy i jest zmianą dość dobrze odgraniczoną, lub może powodować rozlane

powiększenie macicy. Głębokie nacieczenie macicy może być przyczyną perforacji

· Morfologiao Nowotwór zbudowany jest z komórek pośrednich trofoblastu, które są rozproszone miedzy

włóknami mięśniowymio W utkaniu guza nie stwierdza się cytotrofoblastu ani syncytiotrofoblastu, ani tez kosmków

łożyskowycho Komórki te wykazują dodatni odczyn na obecność hPL (laktogen łożyskowy ludzki)

· Klinikao Najczęściej to nowotwór o lokalnej inwazyjności (rzadko spotykana jest całkowicie złośliwa

odmiana)o Czasami też guzy te w przeciwieństwie do choriocarcinoma bywają całkowicie oporne na

chemioterapię

29. Układ płciowy kobiet ver1

Documents

Transcript of 29. Układ płciowy kobiet ver1