25. Wątroba i pęcherzyk ver1

© Copyright by $taś

V1 - 1 -

Patologia wątroby i dróg żółciowych

PATOLOGIA WĄTROBY I DRÓGŻÓŁCIOWYCH

Anatomia czynnościowa wątrobyUszkodzenia wątroby

Zwyrodnienia i wewnątrzkomórkowe gromadzeniesubstancjiMartwica i apoptozaZapaleniaRegeneracjaWłóknienie

ŻółtaczkaBilirubinaKwasy żółciowe

Patofizjologia żółtaczekŻółtaczka noworodkówŻółtaczki (hiperbilirubinemie) wrodzoneCholestaza

Choroby infekcyjneOstre wirusowe zapalenie wątrobyWirusy hepatotropowePrzewlekłe zapalenie wątrobyPiorunujące zapalenie wątrobyInne infekcyjne zapalenia wątroby

Autoimmunologiczne zapalenia wątrobyPolekowe i toksyczne uszkodzenia wątrobyChoroba alkoholowa wątrobySteatohepatitis non-alcoholicaChoroby uwarunkowane wrodzonymi błędamimetabolicznymi

HemochromatozaChoroba WilsonaNiedobór α-1-antytrypsyny

Zespół Reye’aHepatitis neonatalisCholestaza i choroby wewnątrzwątrobowych drógżółciowych

Pierwotna marskość żółciowa (PBC)Pierwotne stwardniejące zapal. przewodówżółciowych (PSC)Marskość żółciowa wtórna

Wrodzone zaburzenia wewnątrzwątrobowych drógżółciowych

MicrohamartomaTorbielowatość wątrobyWrodzone zwłóknienie wątrobyChoroba Caroliego i zespół Caroliego.Hamartoma mesenchymale.Zespół Alagille’a

Zaburzenia krążenia wątrobowegoNiewydolność tętnicy wątrobowejZwężenie i zakrzepica żyły wrotnejZaburzony przepływ krwi przez wątrobęPrzewlekłe przekrwienie i martwica centralnej częścizrazikówPeliosis hepatis

Zaburzony wypływ krwi żylnej z wątrobyZakrzepica żył wątrobowychChoroba wenookluzyjna

Choroby wątroby towarzyszące ciążyStan przedrzucawkowy i rzucawka ciężarnychOstre stłuszczenie wątroby w ciążyWewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

Niewydolność wątrobyMarskość wątrobyNadciśnienie wrotneNowotwory i guzy nienowotworowe wątroby

Nowotwory nabłonkoweGruczolaki

Gruczolak wątrobowokomórkowyGruczolak z przewodów żółciowychTorbielakogruczolak z przewodówżółciowych wewnątrzwątrobowych

Raki wątrobyRak wątrobowokomórkowyRak z nabłonka przewodów żółciowych(cholangiocarcinoma).

Wątrobiak płodowyNowotwory nienabłonkoweNienowotworowe guzkowate zmiany wątroby

Ogniskowy rozrost guzkowaty (hyperlasia focalisnodularis)Rozrost guzkowaty regeneracyjny

Przeszczepianie wątrobyZmiany w wątrobie po przeszczepie szpiku

Biopsja cienko i gruboigłowa wątrobyPęcherzyk żółciowy i zewnątrzwątrobowe drogiżółciowe

Pęcherzyk żółciowyChoroby pęcherzyka żółciowego

Kamica żółciowaKamienie cholesterolowe.Kamienie barwnikowe.

Zapalenie pęcherzyka żółciowegoOstre zapalenie (cholecystitis acuta)Przewlekłe zapalenie pęcherzykażółciowego

Choroby zewnątrzwątrobowych dróg żółciowychKamica dróg żółciowychAtrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowychTorbiel przewodu żółciowego wspólnego

Nowotwory pęcherzyka żółciowegoGruczolakorak pęcherzyka żółciowego

Nowotwory zewnątrzwątrobowych przewodówżółciowych


V1 - 2 -

AA nn aa tt oo mm ii aa cc zz yy nn nn oo śś cc ii oo ww aa ww ąą tt rr oo bb yy

o W wątrobie tradycyjnie wyróżnia się sześciokątne zraziki, zorientowane wokół początkowego odcinka żylnego, tzw. żyłcentralnych.

o Ze względu na unaczynienie i aktywność poszczególnych obszarów w miąższu wątroby można też wyróżnić tzw.gronka ze strefą pierwszą (najlepiej uczynioną), drugą i trzecią (najgorzej unaczynioną, leżącą najbliżej żyłcentralnych)

o Hepatocyty są promieniście ułożone wokół żył centralnycho Pomiędzy sznurami hepatocytów znajdują się zatoki (sinusoidy) naczyniowe, którymi płynie wymieszana krew tętnicza i

wrotna (żylna) à krew ta następnie uchodzi do żyły centralnej (à podzrazikowe à zbiorcze à wątrobowe à żyłagłówna dolna)

o Żyła wrotna powstaje za głową trzustki z zespolenia żyły śledzionowej i żył krezkowych - górnej i dolnej, doktórych uchodzi szereg żył z nieparzystych narządów jamy brzusznej

o Sinusoidy są wyścielone przez nieciągłą i z okienkami warstwę komórek śródbłonkowych, które oddzielająpozasinusoidalną przestrzeń Dissego, z wpuklającymi się do niej mikrokosmkami hepatocytów.

§ Do wewnętrznej ściany sinusoidów przyczepione są rozsiane komórki Browicza-Kuppfera należące dosystemu monocytarno-fagocytującego.

§ W przestrzeniach Dissego stwierdza się rozsiane, gwiaździste, mezenchymalnego pochodzenia komórkizawierające tłuszcz tzw. komórki Ito (gwiaździste).

· Te komórki odgrywają rolę w metabolizmie i przechowywaniu witaminy A oraz mogą ulectransformacji w miofibroblasty produkujące kolagen (np. włóknienie pozapalne wątroby)


V1 - 3 -

o Biegun żółciowy (kanalikowy) hepatocytu wyznaczony jest lokalizacją kanalika żółciowego. Kanalik ten nie ma własnejściany – wytworzony został poprzez symetryczne wpuklenie błon komórkowych dwóch sąsiadujących hepatocytów.Tworzące kanalik błony formują tu mikrokosmki.

o Kanaliki tworzą sieć o układzie promienistym względem żyły środkowej,o żółć płynie przeciwnie do krwi – od środka płacika do obwodu.o Międzykomórkowe kanaliki żółciowe uchodzą na obrzeżu zrazika do cholangioli à które potem przechodzą w

przewodziki żółciowe (Heringa) à potem w międzyzrazikowe przewody żółciowe à przewody wątrobowe àprzewód żółciowy współny

UU ss zz kk oo dd zz ee nn ii aa ww ąą tt rr oo bb yy

Można wyróżnić pięć głównych grup zmian patomorfologicznych wątroby:

Zwyrodnienia i wewnątrzkomórkowe gromadzenie substancji

· Zwyrodnienie balonowateo Spowodowane przez toksyczne i immunologiczne czynniki obrzmienie hepatocytów z nieregularnymi

zagęszczeniami cytoplazmy i dużymi jasnymi (przejrzystymi) przestrzeniami

· Zwyrodnienie piankowateo To rozlane, piankowate obrzmienie hepatocytów spowodowane przez zatrzymany materiał żółciowy

· Substancje mogą odkładać się tylko w żywych hepatocytach (np. żelazo, miedź).

· Krople tłuszczoweo Czyli odkładanie w hepatocytach nadmiernej ilości tłuszczów prostych

· Stłuszczenie drobnokropelkoweo To mnogie, drobne krople tłuszczu, które nie przemieszczają jądrao Występują w:

§ alkoholowym zapaleniu wątroby,§ ostrym stłuszczeniu wątroby w ciąży§ w zespole Reye’a.

· Stłuszczenie grubokropelkoweo To pojedyncze, duże i przemieszczające jądro krople tłuszczuo Występują w:

§ stłuszczeniu alkoholowym wątroby,§ otyłości§ u chorych na cukrzycę.

Martwica i apoptoza

· W niedokrwiennej martwicy skrzepowej komórki ulegają mumifikacji, słabiej wybarwiają się, a jądra często ulegają lizie.

· Gdy śmierć komórek jest spowodowana czynnikami toksycznymi lub immunologicznymi, pojedyncze hepatocytyzaokrąglają się tworząc obkurczone, piknotyczne i silnie kwasochłonne ciałka Councilmana zawierające fragmentyjądra.

o Taki model śmierci jest konsekwencją apoptozy.

· Alternatywnie hepatocyty mogą ulegać osmotycznemu obrzękowi i pękać – jest to martwica rozpływna.

· Martwica często wykazuje dystrybucję strefową.

o Martwica części centralnych§ Najczęstsza§ To martwica hepatocytów otaczających końcowe żył wątrobowe§ Charakterystyczna dla:

· niedokrwiennej martwicy (wstrząs, ostre przekrwienie bierne)· zatruć (czterochlorkiem węgla, bromobenzenem i paracetamolem).

o Martwica strefy pośredniej§ zdarza się bardzo rzadko§ w przypadkach żółtej febry.

o martwica strefy obwodowej§ może wystąpić w rzucawce porodowej.


V1 - 4 -

· Rodzaje martwicyo Ograniczona…

§ … do rozsianych pojedynczych hepatocytów zrazikówà martwica ogniskowa§ … do tworzących obramowanie przestrzeni wrotnych à tzw.interface hepatitis.

o Martwica pomostowa§ W ciężkich uszkodzeniach (zapaleniach) wątroby§ pasma martwicy hepatocytów łączą przestrzenie wrotne, przestrzenie wrotne z żyłami centralnymi lub

okolice żył centralnych sąsiadujących zrazikówo Martwica submasywna

§ To martwica całych zrazikówo Martwica masywna

§ Martwica większości miąższu wątroby

Zapalenia

· To uszkodzenie wątroby, któremu towarzyszy napływ nacieków zapalnych.· Jakkolwiek martwica hepatocytów może poprzedzać wystąpienie zapalenia, odwrotna sytuacja jest także możliwa.· Hepatocyty uległe martwicy lub apoptozie zostają wchłonięte przez makrofagi w ciągu kilku godzin – w obrazie

histologicznym możemy wtedy stwierdzić skupienia komórek nacieku zapalnego w prawidłowo wyglądającym miąższu.· Ciała obce, różne organizmy (pasożyty, jaja pasożytów) oraz różne lekarstwa mogą powodować reakcję.ziarniniakową

Regeneracja

· Wątroba ma olbrzymie rezerwy i zdolności regeneracyjne.· Wykładnikami proliferacji hepatocytów są mitozy, zgrubienie sznurów hepatocytów i niewielkie zaburzenie struktury

miąższu.· Z kolei proliferacja nabłonka przewodów żółciowych powoduje zwiększenie ilości cewek tych przewodów w

przestrzeniach wrotnych.· Zachowanie nieuszkodzonej siatki włókien tkanki łącznej pozwala na całkowitą perfekcyjną odbudowę struktury miąższu

nawet w przypadkach martwicy masywnej lub submasywnej.

Włóknienie

· Tkanka włóknista jest tworzona w odpowiedzi na zapalenie lub działanie toksyn na wątrobę.· Włóknienie (fibrosis) generalnie jest nieodwracalnym następstwem uszkodzenia wątroby.· Konsekwencją odkładania włókien kolagenowych są zaburzenia przepływu krwi i perfuzji hepatocytów.

· W miarę narastania włóknienia wątroba jest dzielona na guzki regenerujących hepatocytów otoczonych włóknistąbliznowatą tkanką èè ten końcowy stan chorób wątroby zwany jest marskością.

ŻŻ óó łł tt aa cc zz kk aa

· Tworzenie i wydzielanie żółci przez wątrobę ma dwa ważne znaczenia kliniczne:o ułatwianie absorpcji związków tłuszczowych w przewodzie pokarmowym poprzez aktywność detergencyjną soli

żółciowycho eliminację niepotrzebnych substancji.

§ Bilirubina§ Nadwyżki cholesterolu§ Substancje ksenobiotyczne

Bilirubina

o Bilirubina jest końcowym produktem degradacji hemu i w związku z tym głównie pochodzi z rozpadustarzejących się erytrocytów głównie w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym.

§ Bilirubina formowana poza wątrobą jest wiązana z albuminą

§ Niezwiązana bilirubina· jest praktycznie nierozpuszczalna w wodzie w fizjologicznym pH i ściśle związana z albuminą

surowicy.


V1 - 5 -

· Ta forma nie może być wydzielana do moczu nawet gdy jej poziom we krwi jest bardzowysoki (normalnie obecna w surowicy w małej ilości)

o Frakcja niezwiązanej bilirubiny może penetrować tkanki, szczególnie jądrapodstawy mózgu u noworodków (kernicterus) i powodować toksyczneuszkodzenia.

o Niezwiązana frakcja surowicza może wzrastać w ciężkich hemolitycznychchorobach lub gdy lekarstwa wiążące się z białkami wypierają bilirubinę z jejpołączeń z albuminami.

§ Bilirubina związana· jest rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna i tylko luźnie związana z albuminami.· Z powodu jej rozpuszczalności i słabego powiązania z albuminami, nadmiar bilirubiny

niezwiązanej w surowicy może być wydalany z moczem.

o Wątrobowy metabolizm bilirubiny§ Czyli wychwytywanie jej z sinusoidów è wiązanie z kwasem glukuronowym (niezbędny enzym to

transferaza glukuronylowa – UGT) è wydzielenie glukuronianów bilirubiny do żółci· Większość glukuronianów bilirubiny jest rozkładana w jelitach przez bakteryjne beta-

glukuronidazy i degradowana do bezbarwnych urobilinogenów.· Urobilinogeny oraz resztkowe ilości nierozłożonego glukuronianu bilirubiny jest wydalana

głównie z kałem.· Około 20 % urobilinogenów jest reabsorbowana w jelicie krętym oraz okrężnicy, powraca do

wątroby i bezzwłocznie powtórnie wydzielana do żółci.· Mała ilość urobilinogenów która opuszcza krążenie wątrobowo-jelitowe jest wydalana z

moczem.

Kwasy żółciowe

o Są głównym składnikiem żółcio Ułatwiają przepływ żółci oraz są odpowiedzialne za sekrecję fosfolipidów i cholesterolu.

Patofizjologia żółtaczek

· Zarówno niezwiązana bilirubina jak i glukuroniany bilirubiny mogą ulegać systemowej akumulacji i odkładaniu wtkankach powodując żółte zabarwienie szczególnie widoczne na twardówkach (żółtaczka, icterus)

· Żółtaczkę stwierdza się gdy poziom bilirubiny w surowicy krwi przekracza 2 do 2.5 mg/l (norma bilirubiny to 0,3-1,2)o Przyczynami mogą być:

§ Powodujące hiperbilirubinemię niezwiązaną· nadmierna produkcja bilirubiny,· zmniejszony wychwyt przez hepatocyty,· zmniejszone wiązanie z kwasem glukuronowym,

§ powodujące hiperbilirubinemię z przewagą bilirubiny związanej· zmniejszone wydzielanie przez hepatocyty,· zaburzony przepływ żółci (wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowy).

· Najczęstsze przyczyny żółtaczeko nadprodukcja bilirubiny (anemie hemolityczne i resorpcja z dużych krwiaków ),o wirusowe zapalenie wątroby,o przeszkody w przepływie żółci.

Szczególne typy żółtaczek:

Żółtaczka noworodków

§ Ponieważ przed upływem dwóch tygodni od urodzenia wątroba nie jest całkiem dojrzała do wiązaniai wydzielania bilirubiny, prawie każdy noworodek przechodzi przemijającą i umiarkowanąhiperbilirubinemię niezwiązaną,

§ Niemowlaki karmione piersią częściej wykazują żółtaczkę, prawdopodobnie z powodu zawartościbeta-glukuronidazy w mleku matki. Ten enzym rozkłada bilirubinę związaną w przewodziepokarmowym powodując zwiększoną resorpcję bilirubiny niezwiązanej.


V1 - 6 -

Żółtaczki (hiperbilirubinemie) wrodzone

§ Zespół Crigler-Najjara typu I,· Kompletny brak UGT (transferazy glikuronowej

§ Zespół Crigler-Najjara typu II· częściowe upośledzenie wiązania bilirubiny (obniżenie aktywności UGT).

§ Zespół Gilberta· redukcja aktywności UGT bilirubiny do około 30% normalnej aktywności.

§ Zespół Dubin-Johnsona· wrodzony defekt w wydzielaniu glukuronidów bilirubiny przez błonę kanalikową

hepatocytów· Wątroba jest ciemnej barwy wynikającej z akumulacji barwnika w lizosomach

§ Zespół Rotora· zarówno zaburzony wychwyt jak i zaburzone wydzielanie bilirubiny.

Cholestaza

§ To stan, w którym istnieje zastój żółci spowodowany albo zaburzeniem funkcji wydzielniczejhepatocytów, albo zwężeniem wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

§ Oprócz zażółcenia występują wtedy objawy ogólnoustrojowe zależne od zatrzymania składnikówżółci, zwłaszcza kwasów żółciowych, i ich przedostawania się do krążenia ogólnoustrojowego(cholemia)

§ Najbardziej typowymi objawami cholestazy są:· świąd skóry· zażółcenie skóry· zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów oraz witamin A, D i K.

§ Ponadto mogą wystąpić:· bradykardia,· zmiany zwyrodnieniowe narządów miąższowych· ksantomaty skórne

o to wynik wtórnej hiperlipidemii i zaburzonego wydzielania cholesterolu.

§ Morfologia wątroby w cholestazie· Gdy wyłącznie wątrobowokomórkowa cholestaza

o krople barwnika żółciowego gromadzą się w cytoplazmie hepatocytów à obrazzwyrodnienia wodniczkowego lub pierzastego.

· Gdy zwężenie dróg żółciowycho zmiany w hepatocytacho czopy żółci w poszerzonych kanalikach żółciowych,o w komórkach Browicza-Kupffera stwierdza się brązowe ziarnistości odpowiadające

sfagocytowanej żółci z pękniętych kanalików żółciowych.o odczynowa proliferacja drobnych przewodzików żółciowych w odpowiedzi na

zwiększone ciśnienie żółci,o obrzęk podścieliska przestrzeni wrotnych i okołoprzewodzikowe neutrofilne nacieki

· Przedłużająca się cholestaza mechaniczna prowadzi do ogniskowej destrukcji miąższu znastępowym powstaniem tzw. jeziorek żółciowych zawierających żółć i resztki rozpadłychhepatocytów.

· Następnie dochodzi do włóknienia rozpoczynającego się w przestrzeniach wrotnych,stopniowo rozprzestrzeniającego się i fragmentującego miąższ wątroby, aż do powstaniatzw. marskości żółciowej.


V1 - 7 -

CC hh oo rr oo bb yy ii nn ff ee kk cc yy jj nnee

· Choroby zapalne wątroby mogą mieć podłoże:o wirusowe,

§ najczęściej§ termin hepetitis viralis oznacza zapalenie spowodowane tzw. wirusami hepatotropowymi tzn.

mającymi szczególne powinowactwo do tego narządu.§ Inne wirusy np. CMV, wirus Epstein-Barra, wirusy z grupy herpes, enterowirusy i wirus różyczki również

mogą powodować zapalenie wątroby, jadnakże jest ono tylko jednym z objawów wielonarządowejlub systemowej infekcji

o bakteryjne,o pasożytniczne,o autoimmunologiczneo toksyczne.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby

· Klinika:o Po okresie inkubacji występują albo objawy grypopodobne, albo wskazujące na zaburzenia ze strony

przewodu pokarmowego jak nudności, utrata apetytu, spadek wagi, biegunka.§ Rzadziej u pacjentów występują wysoka gorączka i dreszcze z bólami w prawym górnym kwadrancie

brzucha.

o Z pojawieniem się żółtaczki objawy grypopodobne zanikają, natomiast§ chory oddaje ciemny mocz, jasny stolec§ pojawia się świąd skóry.

· Morfologiao Makroskopowo wątroba jest obrzmiała, o napiętej torebce i barwy żółtawo-zielonkawej zależnej od stopnia

zastoju żółci.o W przypadkach piorunującego zapalenia wątroby jest ona znacznie pomniejszona, wiotka a torebka

pomarszczona.

o Morfologiczne obrazy ostrego zapalenia wątroby:§ Klasyczne ostre zapalenie wątroby z rozsianymi (ogniskowymi) martwicami.§ Ostre zapalenie wątroby z martwicami pomostowymi.§ Ostre zapalenie wątroby z martwicami okołowrotnymi (interface hepatitis).§ Ostre zapalenie wątroby z submasywną lub masywną martwicą.

o W obrazie histologicznym ostrego WZW stwierdza się:§ zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów

· najczęściej zwyrodnienie balonowate zależne od obrzmienia siateczki śródplazmatycznej,

§ nacieki zapalne,

§ obrzmienie i pomnożenie komórek Browicza-Kupffera,· zawierają one brązowy barwnik pochodzący z rozpadu hepatocytów (żółć lub lipofuscyna)

§ cholestazę· charakteryzuje się wewnątrzkomórkowym i wewnątrzkanalikowym zastojem żółci o różnym

stopniu nasilenia.

§ martwice rozpływne· w najcięższych postaciach może wystąpić martwica submasywna lub masywna

§ apoptozę hepatocytów.· Zmiany apoptotyczne hepatocytów (silnie kwasochłonna cytoplazma, obkurczenie

komórek, fragmentacja jądra) są słabo wyrażone i prowadzą do powstania tzw. ciałekkwasochłonnych Councilmana.

§ Stłuszczenie hepatocytów stwierdza się praktycznie tylko w przebiegu zapalenia spowodowanegoHCV

o Całkowita regeneracja wątroby występuje w większości wyżej opisanych zapaleń ostrych.


V1 - 8 -

Wirusy hepatotropowe

· Po zakażeniu wirusami hepatotropowymi mogą rozwijać się następujące stany i zmiany:o Nosicielstwo bez klinicznych objawów choroby lub towarzyszące przewlekłemu zapaleniu wątroby (PZW).o Bezobjawowa infekcja w przebiegu której występują tylko dodatnie markery immunologiczne zakażenia oraz

niewielkie podniesienie poziomu aminotransferaz.o Ostre zapalenie wątroby z/lub bez żółtaczki.o PZW nie postępujące lub progresywne (agresywne) prowadzące do marskości.o Piorunujące zapalenie wątroby spowodowane submasywną lub masywną martwicą (ostry, żółty zanik wątroby,

atrophia hepatis qacuta flava, hepatitis fulminans).

· Poszczególne typy ostrych zapaleń wirusowych

· Hepatitis typu A.o Zakażenie poprzez pokarmy zakażone wirusem (choroba brudnych rąk)o Najczęściej występuje w wieku szkolnym i przebiega w sposób łagodny.o Powoduje tylko ostre zapalenie (w małym procencie piorunujące)o W histologicznym obrazie zmiany zapalno-martwicze często występują okołowrotnie

· Hepatitis typu Bo U nosicieli wirus jest obecny nie tylko we krwi, ale także w ślinie, pocie, łzach, nasieniu, mleku oraz

w patologicznych wydzielinach (nie stwierdza się go w stolcu)o zakażenia parenteralne (preparaty krwi, zastrzyki, noworodki, w czasie porodu, kontakty płciowe)

o Genom wirusa HBV złożony jest z podwójnej nici DNA, która koduje m.in.:§ HBcAgà to antygen rdzeniowy§ HBeAg à jego obecność wskazuje na aktywną replikacje wirusa§ HBsAg à antygen powierzchniowy

o Nosicielstwo występuje wtedy, gdy obecność antygenu HBeAg w surowicy jest stwierdzanapowyżej 6 miesięcy po pierwszym jego stwierdzeniu.

o Przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się krążącymi HBsAg, HBeAg i HBV DNA.

o Infekcje HBV mogą powodować występowanie wszystkich kliniczno-patologicznych zespołówwyróżnionych w zakażeniach wirusami hepatotropowymi.

o W porównaniu z zapaleniem typu A w nacieku zapalnym z reguły mniej jest plazmocytów, auszkodzenie hepatocytów są spowodowane odpowiedzią typu humoralnego i komórkowego.

· Hepatitis typu Co zakażenia parenteralne (potransfuzyjne zapalenie wątroby, kontakty płciowe, hemodializy,

narkomani)§ Uważa się, że jest on odpowiedzialny za około 90% potransfuzyjnych zapaleń wątroby.

o Kliniczny przebieg ostrego zapalenia wirusowego C jest z reguły łagodny, a choroba jest częstowykrywana, gdy jest już długotrwała, nierzadko, gdy przebudowa marska jest już rozpoczęta.

o Charakterystycznym obrazem klinicznym infekcji HCV są przeplatające się stany podwyższonychlub prawie prawidłowych poziomów transaminaz odzwierciedlające zaostrzenia zapalenia lubpojawianie się nowych mutacji szczepów wirusa

· Hepatitis typu D.o HDV zwany również czynnikiem delta jest absolutnie zależy od wirusa HBV i tylko w jego obecności

może się mnożyć i powodować zapalenie wątroby.o Jako czynnik infekcyjny może występować wyłącznie w formie koinfekcji z wirusem HBV lub

superinfekcji u wcześniej zakażnych wirusem HBV.

· Hepatitis typu E.o HEV jest przenoszony drogą pokarmową, szczególnie zanieczyszczoną wodą.o Charakterystyczną cechą infekcji jest wysoka śmiertelność (nawet do 20%) zakażonych

ciężarnych kobiet.o Zakażenie nie przechodzi w proces przewlekły.

· Hepatitis typu F.o Czynnikiem infekcyjnym jest mało poznany wirus RNA podobny do toga – wirusa znajdowany w

jądrach hepatocytów u pacjentach z piorunującym zapaleniem wątroby, u których wykluczonoinne typu zapaleń.

o Przypuszcza się, że wiele piorunujących niewyjaśnionych zapaleń wątroby może byćspowodowane tym wirusem.

· Hepatitis typu G.o Wirus jest jeszcze mało poznany, częściowo podobny do HCV,


V1 - 9 -

Przewlekłe zapalenie wątroby

· O przewlekłym zapaleniu wątroby (PZW) mówimy wtedy, gdy stan zapalny tego narządu trwa co najmniej 6 miesięcy.· Przyczyny PZW

o Wirusy hepatotropowe§ Zdecydowanie najczęściej§ głównie HBV i HCV.

o autoimmunizacyjne zapalenia wątroby,o polekowe zapalenia wątroby,o choroba Wilsona,o schorzenia pierwotne (autoimmunizacyjne) dróg żółciowych,

· Morfologiao Morfologicznie, ze względu na rozmieszczenie nacieków zapalnych i martwicy hepatocytów PZW dzieli się na:

§ Hepatitis minimalis (zapalenie minimalne).· skąpe limfocytarne nacieki w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików.· Obrazy takie spotykamy u nosicieli HBV i w niespecyficznych reaktywnych zapaleniach

wątroby.

§ Hepatitis chronica persistens (zapalenie przewlekłe przetrwałe).· Jest to tzw. stacjonarne zapalenie w których głównie limfocytarne nacieki występują w

poszerzonych przestrzeniach wrotnych i nie uszkadzają blaszki granicznej.· Ponadto w przestrzeniach wrotnych można obserwować pomnożenie włókien

kolagenowych, a czasami zwłaszcza w zapaleniach spowodowanych wirusem C stwierdzasię w przestrzeniach wrotnych grudki chłonne.

§ Hepatitis chronica lobularis (zapalenie przewlekłe zrazikowe).· Zapalenie to cechuje się przewagą zmian zapalnych na terenie zrazików. Spotykamy tu

rozsiane martwice hepatocytów z towarzyszącymi głównie limfocytarnymi naciekami,natomiast w przestrzeniach wrotnych nacieki limfocytarne są umiarkowane

§ Hepatitis chronica activa (agressiva) (zapalenie przewlekłe aktywne – agresywne – PZWA).· Jest najpoważniejszym przewlekłym stanem wątroby à prowadzi do stopniowej przebudowy

marskiej.

· Najważniejszą cechą histologiczną odróżniającą go od pozostałych przewlekłych zapaleńjest tzw. „martwica kęsowa” (ang. interface hepatitis)

o Polega ona na wychodzeniu limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowaniuprzylegających hepatocytów, które ulegają martwicy.

· W zależności od stopnia PZWA na terenie zrazików stwierdza się różnie nasilone martwicehepatocytów

· nasilone zmiany zapalno-martwicze zaburzają architektonikę zrazikową.· W ślad za postępującymi zmianami zapalno-martwiczymi rozwija się włóknienie aż do

stworzenia mostków początkowo zapalno-martwiczych, a potem włóknistych.o Zmiany te określa się jako tzw. pomostowe a późniejsze ich łączenie ze sobą

powoduje fragmentację miąższu i przebudowę marską.

· obraz „martwicy kęsowej” może występować także w innych schorzeniach takich jak:autoimmunizacyjne, polekowe przewlekłe zapalenie wątroby, choroba Wilsona, pierwotnamarskość żółciowa i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Piorunujące zapalenie wątroby

· Hepatitis fulminans

· Występuje, gdy objawy niewydolności wątroby aż do śpiączki wątrobowej rozwijają się w ciągu 2 –3 tygodni.

· Przyczynyo Zapalenia wywołane wirusami hepatotropowymi (50-65%), rzadko herpes wirusem.o Czynniki toksyczne:

§ acetaminofen, isoniazyd, leki antydepresyjne (inhibitory monoaminooksydazy), haloten, alfa-metyldopa i aflatoksyna (muchomor sromotnikowy).

o Najrzadsze przyczyny to rozległa, niedokrwienna martwica wątroby, choroba Wilsona, zespół Reye’a i ostrestłuszczenie wątroby w ciąży.

· Wątroba jest znacznie pomniejszona; o pofałdowanej torebce.· Histologicznie stwierdza się rozległe obszary zapadniętego miąższu z zachowanymi przestrzeniami wrotnymi. W zależności

od ilości zachowanego zrębu siateczkowego wątroby i czasu przeżycia pacjentów możliwa jest częściowa guzkowataregeneracja miąższu.


V1 - 10 -

Inne infekcyjne zapalenia wątroby

· Zapalenia wątroby wirusoweo herpes

· mogą powodować nawet piorunujące zapalenie wątroby.· Cechą histologiczną tego zapalenia jest występowanie wielojądrzastych hepatocytów

o cytomegalowirus· wewnątrzjądrowe wtręty otoczone jasną obwódką (sowie oczka) oraz ogniskowe martwice

hepatocytów, uszkodzenie nabłonków dróg żółciowych, a w części przypadkównieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowatych.

· u noworodków CMV może powodować tzw. hepatitis neonatalis z występowaniemwielojądrowych olbrzymich hepatocytów.

o mononukleoza zapalnao grupa wirusów DNA

· zwykle atakują drogi oddechowe i spojówkę, ale u pacjentów poddanych immunosupresji(też HIV) mogą powodować rozległe obszary martwicy wątroby i niewydolność.

· Infekcje bakteryjne.o Przy posocznicy

§ powiększenie wątroby i żółtaczka,§ cechy cholestazy kanalikowej, stłuszczenia hepatocytów§ niedokrwienne martwice części centralnej zrazików§ drobne ropnie przerzutowe.

o Bakterie mogą dostawać się do wątroby następującymi drogami:§ drogą tętnicy wątrobowej

· np. w ostrym zapaleniu zastawek· w wątrobie może być dużo drobnych ropni.

§ drogą żyły wrotnej· stany zapalne jamy brzusznej· ropnie większe, ale jest ich mniej.

§ drogami żółciowymi· wstępujące zapalenia· największe ropnie i podbarwione żółcią. Ropnie te często występują podtorebkowo i mają

skłonność do przebijania się do jamy otrzewnej powodując bardzo ciężkie mieszaneżółciowo-ropne zapalenie.

o Grupę infekcji bakteryjnych, w których mogą występować ziarniniaki w wątrobie stanowią:§ dur brzuszny,§ bruceloza,§ melioidoza,§ listerioza,§ gruźlica,§ trąd,§ kiła§ choroba kociego pazura.

o Ponadto zmiany zapalne wątroby można spotkać w boreliozie, leptospirozie, chorobie Lyma oraz w promienicy(tu ropnie).

· Infekcje grzybicze.o Najczęstsza jest kandidiaza, rzadziej aspergilloza, kryptokokoza i histoplazmoza.

· Infekcje pierwotniakowe.o Najczęstszą infekcją pierwotniakową na świecie jest malaria.o W Polsce spotykamy się z:

§ Amebiazą (Entamoeba histolytica),· W jej przebiegu w wątrobie duże ropnie krwiopochodne będące powikłaniem zapalenia

jelita grubego.

§ Toksoplazmoza· Gdy wrodzona, to może powodować olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby.

· Zakażenia spowodowane robakami pasożytniczymio Niektóre infekcje pasożytnicze mogą powodować zmiany zapalne wątroby z towarzyszącą eozynofilią.

§ Glista ludzka (Ascaris lumbricoides)· może wchodzić do dróg żółciowych i powodować ich zmiany zapalne bezpośrednio oraz

wtórne – ropne.


V1 - 11 -

§ Owsica· bardzo rzadko mogą wystapić w wątrobie guzki zapalno-martwicze otoczone włóknista

tkanką tzw.”enterobioma”.

§ U pacjentów poddanych immunosupresji możliwe są hiperinfekcje spowodowane węgorkiemjelitowym (Strongyloides stercoralis).

§ Capillaria hepatica, Toxocara canis et cati mogą powodować ziarniniakowe reakcje.

§ Tasiemiec bąblowcowy (Echinococus granulosus)· Po spożyciu jego jaj uwalniają się larwalne formy osiągające wątrobę żyłą wrotną. U około

75% zainfekowanych ludzi rozwijają się jedna lub więcej torbieli w wątrobie, zwłaszcza wprawym płacie.

· Torbiele mogą osiągać rozmiary do kilkunastu centymetrów.

§ Przywry· tzw. wątrobowo-śledzionowa schistosomiaza

o to na świecie najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego.o Jaja osadzają się w przestrzeniach wrotnych i tu wywołują ziarniniakowe zapalenie z

duża ilością granulocytów kwasochłonnych i makrofagów.o Ziarniniaki następnie włóknieją, jak również poszerzone i wydłużone przestrzenie

wrotne tworząc obraz tzw. fajkowatych zwłóknień (pipe stem fibrosis).o Zwłóknienia przestrzeni wrotnych prowadzą do nadciśnienia wrotnego, ale nie do

marskości.

· Motylica wątrobowa (fascioloza)o Robak po przedostaniu się przez ścianę jelita cienkiego do żyły wrotnej wędruje z jej

krwią do wątroby à Tu penetruje miąższ wątroby w poszukiwaniu dróg żółciowychwywołując ogniska martwicy

o W przewodach żółciowych pasożyt powoduje§ zmiany zapalno-wrzodziejące,§ wtórne wstępujące zapalenia dróg żółciowych,§ zwłóknienia i zwężenia przewodów żółciowych§ zmiany rozrostowe nabłonka, które poprzez rozrost gruczolakowaty mogą

prowadzić do rozwoju gruczolakoraka.

AA uu tt oo ii mm mm uu nn oo ll oo gg ii cc zz nn ee zz aa pp aa ll ee nn ii aa ww ąą tt rr oo bb yy

· Jest to od początku przewlekłe zapalenie wątroby, a jego wczesne rozpoznanie jest ważne z powodu wybiórczej terapiiimmunosupresyjnej.

· Ponieważ obraz morfologiczny jest taki sam, jak w przewlekłych agresywnych zapaleniach wątroby o etiologii wirusowej(poza częściej występującymi plazmocytami w naciekach zapalnych w AIZW), wstępnie należy wykluczyć przedewszystkim zakażenia wirusami hepatotropowymi.

· AIZW może wystąpić u obu płci i w każdym wieku, jednak zdecydowanie najczęściej jest diagnozowane u młodychkobiet.

· Inne cechy kliniczne to:o podwyższony poziom IgGo u 80% chorych poziom przeciwciał przeciwjądrowych i/lub przeciw mięśniom gładkim i/lub przeciw LKM (liver

kidney microsomal antibody)o występowanie innych przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom bardziej charakterystycznym dla

hepatocyta (np. LMA – liver microsomal antibodies, SLA- soluble liver antigen, różne podtypy AMA);o częste występowanie HLA – B8 lub HLA – DRw3 ;o dobra reakcja na leczenie kortykosterydami.

PP oo ll ee kkoo ww ee ii tt oo kk ss yy cc zz nn ee uu ss zz kk oo dd zzee nn ii aa ww ąą tt rr oo bb yy

· drobnokropelkowe stłuszczenieo tetracykliny, salicylany, alkohol

· grubokropelkowe stłuszczenieo leki przeciwnowotworowe, alkohol

· martwica części centralnych zrazikówo acetaminophen, CCl4, halothan, rifampin

· rozlana lub masywna martwicao halothan, acetaminophen, isoniazyd, methyldopa, amanityna (zatrucie muchomorem sromotnikowym )


V1 - 12 -

· ostre lub przewlekłe zapalenie wątrobyo methyldopa, isoniazyd, nitrofurantoina, phenytoina, oxyphenisatin

· włóknienie i marskośćo alkohol, methotrexat, amiodarane i większość lekarstw powodujących przewlekłe zapalenie wątroby

· tworzenie ziarniniakówo sulfonamidy, phenylbuthazon, hydralazyna, methyldopa, allopurinol

· cholestazao chlorpromazyna, anaboliki, erytromecyna, doustne środki antykoncepcyjne, związki arsenu

CC hh oo rr oo bb aa aa ll kk oo hh oo ll oo ww aa ww ąą tt rr oo bb yy

· Alkohol jest szybko absorbowany w przewodzie pokarmowym i w około 10% jest eliminowany przez płuca i nerki, apozostały jest utleniany głównie w wątrobie trzema drogami:

§ alkoholowej dehydrogenazy,§ cytochromu P-450§ katalazy.

· Powoduje to zmiany metabolizmu hepatocytów wyrażające się:o Zwiększeniem ilości tłuszczów w komórce (steatosis),o Wzrostem aktywności cytochromu P-450, co przy okazji ułatwia i przyspiesza metabolizm innych związków

chemicznych do toksycznych metabolitów,o Powstawaniem wolnych rodników uszkadzających błony komórkowe i białka,o Uszkodzeniem mikrotubul i zaburzeniem funkcji mitochondriów,o Uszkodzeniem cytoszkieletu i funkcji błon komórkowych,o Pojawieniem się nowych antygenów hepatocytów będących wynikiem modyfikacji ich białek.

· Nawet umiarkowane spożycie alkoholu prowadzi do powstania drobnokropelkowego stłuszczenia hepatocytów(odwracalnego).

· Natomiast długotrwałe spożywanie dużych ilości alkoholu często wywołuje postępujące uszkodzenie miąższu mogącekończyć się przebudową marską

· Wyróżniamy trzy główne postacie choroby alkoholowej wątroby:o Steatosis hepatis – stłuszczenie wątroby

§ W przewlekłym alkoholizmie powodującym coraz większą akumulację lipidów w hepatocytach, è èstłuszczenie grubokropelkowe (najpierw centra zrazików a potem całe)

§ Wątroba jest znacznie powiększona, żółta, tłusta i krucha.§ Stopniowo zwiększa się ilość włókien kolagenowych zwłaszcza wokół żył centralnych i w

przestrzeniach Dissego.§ Stłuszczenie po odstawieniu alkoholu jest całkowicie odwracalne

o Hepatitis alcoholica – alkoholowe zapalenie wątroby§ Może być bezobjawowe, ale zwykle towarzyszą mu niespecyficzne objawy ze strony przewodu

pokarmowego, hepatomegalia i podwyższenie enzymów wątrobowych.

§ Rozwija się szybko (kilka tygodni), a pacjenci trafiają do szpitala z objawami klinicznymi marskościwątroby (wodobrzusze, żółtaczka, cechy żylaków przełyku).

· Ze względu na szybki rozwój nazywane też marskością galopującą (cirrhosis florida)

§ Charakterystyka morfologiczna:· zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów (wodniczkowe i stłuszczenie)· ciałka Mallory’ego,

o to kwasochłonne nieregularne wewnątrzcytoplazmatycznymi złogam powstałymiprzez agregację filamentów pośrednich cytokeratyny i innych białek.

o Są one charakterystyczną zmianą dla zapalenia alkoholowego wątroby, ale niepatognomoniczną ponieważ są widywane również w:

· przewlekłych cholestatycznych zespołach,· pierwotnej marskości wątroby,· chorobie Wilsona· non-alcoholic steatohepatitis.

· martwica hepatocytów,· nacieki z granulocytów obojętnochłonnych· włóknienie

o głównie typu miąższowegoo prowadzi do postępującej dezorganizacji struktury zrazikowej, a w części

przypadków do fragmentacji zrazików i następowego rozwoju marskości z guzkamibezosiowymi – tzw. „drobnoguzkowej”.


V1 - 13 -

o Cirrhosis micronodularis – marskość alkoholowa§ To końcowa i nieodwracalna forma choroby alkoholowej wątroby.§ Wątroba jest pomniejszona, brązowa, o powierzchni pokrytej drobnymi, regeneracyjnymi guzkami.

Pomiędzy nimi widoczne są szerokie pasma tkanki łącznej.

§ Jeśli pacjent żyje odpowiednio długo może dochodzić do redukcji zmian stłuszczeniowychhepatocytów, zmniejszenia ilości ciał Mallory’ego i powiększenia guzków regeneracyjnych, co możeuniemożliwiać ustalenie przyczyny marskości.

SS tt ee aa tt oo hh ee pp aa tt ii tt ii ss nn oo nn-- aa ll cc oo hh oo ll ii cc aa

· Termin ten został wprowadzony dla określenia zmian zwyrodnieniowo-zapalnych wątroby podobnych do chorobyalkoholowej, ale występujących u ludzi niepijących.

· Nasilenie ich jest z reguły znacznie mniejsze i tylko sporadycznie może prowadzić do postępującego włóknienia i rozwojumarskości.

· Przyczynami mogą być:o otyłość,o cukrzyca,o chirurgiczne operacje w celu leczenia otyłości (np. gastroplastyka),o resekcja rozległa jelita cienkiego,o abetalipoproteinemiao niektóre lekarstwa

§ perhexylina, amiodaron, glikokortykoidy i syntetyczne estrogeny.

· Mikroskopowoo Rozsiane silnie wyrażone grubokropelkowe stłuszczenie hepatocytówo Martwice hepatocytów z towarzyszącymi mieszanymi leukocytarnymi naciekami

CC hh oo rr oo bb yy uu ww aa rr uu nn kk oo ww aa nn ee ww rr oo dd zz oo nn yy mm ii bb łł ęę dd aa mm ii mm ee tt aa bb oo ll ii cc zz nn yy mm ii

Hemochromatoza

· To choroba, w której wzrasta całkowita zawartość żelaza w organizmie. Nadmiar żelaza odkłada się i powodujeuszkodzenie kilku narządów, w tym wątroby

o Całkowita zawartość żelaza dorosłego człowieka wynosi od 2 do 6g, z tego 0,5g jest magazynowane wątrobie,w 98% w hepatocytach.

· Objawy występują zwykle w V lub VI dekadzie życia, głównie u mężczyzn, ponieważ kobiety okresowo tracą związkiżelaza (menstruacje, ciąża).

· Hemochromatoza pierwotnao HHC – hereditary haemchromatosiso rozwija się ona bezobjawowoo zwykle jest wykrywana w chwili, gdy pojawiają się pierwsze objawy kliniczne.o stwierdza się pierwotny defekt w jelitowej absorpcji pokarmowego żelaza, powodujący wzrost jego akumulacji

o około 0,5 – 1g na rok.§ Objawy manifestują się, gdy ilość zakumulowanego żelaza przekracza około 20g.

o Gen hemochromatozy zwany HLA-H koduje białko (HFE (?)), które wpływa na jelitową absorpcję żelaza àzwiększenie wchłaniania żelaza pokarmowego

· Hemochromatoza wtórna (wtórne przeładowanie żelazem)o Pozajelitowe przeładowanie żelazem (Np. powtarzalne przetoczenia krwi)o Niedokrwistość z przeładowaniem żelazem (talasemia, niedokrwistość syderopblastyczna)o Choroba wątrobyo Dietetyczne przeładowanie żelazem (przedłużona terapia doustna żelazem à nadmierne wchłanianie w

jelicie)

· Nadmiar wchłoniętego żelaza powoduje uszkodzenie tkanek poprzez:o nadmierne utlenianie lipidów z powodu zwiększonej ilości wolnych rodników,o stymulację produkcji kolagenuo bezpośrednią interakcję z DNA

§ 200 razy większe ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego


V1 - 14 -

· W pełnoobjawowej hemochromatozie występuje:o marskość drobnoguzkowa u 100%,o cukrzyca u 75-80%o hiperpigmentacja skóry u 75-80% pacjentów.

· Hemosyderyna odkładana jest głównie (w malejącym nasileniu) w:

o Wątrobie§ Hemosyderyna początkowo odkładana jest w hepatocytach okołowrotnych, a potem w całych

zrazikach oraz komórkach Browicza – Kupffera i nabłonka przewodów żółciowych.§ Stopniowo dochodzi do włóknienia bez towarzyszących nacieków zapalnych, ponieważ żelazo jest

bezpośrednią hepatotoksyną, i do rozwoju drobnoguzkowej marskości koloru czekoladowego(marskość barwnikowa).

o Trzustce,§ Miąższ trzustki również przybiera ciemniejszą barwę,§ Ponadto dochodzi do rozlanego włóknienia śródmiąższowego i zaniku miąższu.§ Hemosyderyna jest odkładana zarówno w komórkach zrazikowych jaki i w wysepek trzustkowych

(cukrzyca).

o Mięśniu sercowym,§ Serce jest powiększone,§ Hemosyderyna odkładana jest we włóknach mięśniowych powodując brązowe zabarwienie

myocardium i włóknienie tkanki łącznej śródmiąższowej (kardiomyopatia zwyrodnieniowa).

o Przysadce, nadnerczach, tarczycy i przytarczycach, stawach i skórze.§ Przebarwienia skóry są wynikiem zarówno odkładania żelaza, jak i zwiększonej produkcji melaniny

poprzez uboczną stymulację ACTH, którego poziom podwyższa się wtórnie do postępujących zmianzwyrodnieniowych w korze nadnerczy.

Choroba Wilsona

· Jest wrodzonym zaburzeniem metabolizmu miedzi dziedziczonym AR· Polega na nadmiernym gromadzeniu miedzi w wielu tkankach i narządach, szczególnie w wątrobie, mózgu i błonie

Descemeta (blaszka graniczna wewnętrzna rogówki)

· Prawidłowo miedź jest absorbowana w żołądku i dwunastnicyè następnie transportowana z albuminą do wątrobyè whepatocytach wiązana z alfa-2-globuliną è powstaje ceruloplazmina, która wydzielana jest z powrotem do surowicy

o Zadaniem ceruloplazminy jest transport jonów miedzi do różnych narządów oraz regulacja wchłaniania iwydalania tego pierwiastka z ustroju.

o Nadmiar krążącej ceruloplazminy jest wychwytywany przez hepatocyty, gdzie jest rozkładana i wydzielana dożółci

§ to podstawowa droga usuwania miedzi z organizmu.

§ W chorobie Wilsona zmutowany jest gen (ATP7B) który koduje ATP-azę wydzielającą miedź zhepatocytów do żółciè nadmierne gromadzenie miedzi w hepatocytach è toksyczne uszkodzeniewątroby

· Zwykle przed 5 rż wolna miedź (niezwiązana z ceruloplazminą) przechodzi do krążenia powodując hemolizę i zmianypatologiczne w mózgu, rogówce, nerkach, przytarczycach, kościach i stawach.

o Jednocześnie znacząco wzrasta wydalanie miedzi z moczem.

· Morfologiczne zmiany w wątrobie:o Najlżejsze zmiany to:

§ stłuszczenie różnego stopnia,§ glikogenowe zwyrodnienie jąder§ ogniskowe martwice hepatocytów.

o Mogą wystąpić ostre i przewlekłe zapalenia wątroby podobne do zapaleń wirusowych, polekowych ipoalkoholowych oraz masywna martwica wątroby.

o Postępujące zmiany w przewlekłym zapaleniu wątroby prowadzą do jej marskości.

· Rozpoznanieo Zwykle opiera się na:

§ badaniach biochemicznych· zmniejszenie poziomu ceruloplazminy w surowicy,· wzrost wydalania miedzi z moczem

§ stwierdzeniu:


V1 - 15 -

· zaburzeń neurologicznych à związanych z uszkodzeniem jąder podstawnych· tzw. pierścienia Kaysera-Fleischera à to brązowe depozyty miedzi w błonie Descemeta w

rąbku rogówki.

§ Najczęściej jednak pierwszym objawem choroby jest wystąpienie objawów ostrego lub przewlekłegozapalenia wątroby.

· Wczesne rozpoznanie tej choroby i długotrwałe leczenie związkami chelatującymi zapobiega powstaniunieodwracalnych zmian w wątrobie.

Niedobór α-1-antytrypsyny

· Dziedziczona AR

· α1-antytrypsyna to główny inhibitor proteaz (Pi) (szczególnie elastazy granulocytów obojętnochłonnych)o jej najczęstszy typ genetyczny (90%) to PiMM à niedobór ATT (10-15% prawidłowych wartości) stwierdza się gdy

zamiast allelu M występuje allel Z (PiZZ)o syntetyzowana głównie w hepatocytacho Nie wydzielona z hepatocytu część ATT (w przypadku PiZZ ok. 85 %) jest gromadzona w siateczce

endoplazmatycznej hepatocytów tworząc nierozpuszczalne wtręty wewnątrzcytoplazmatyczne, które mogąuszkadzać komórkę.

§ Jednak tylko u około 10 % ludzi z genotypem PiZZ rozwijają się objawy choroby (niejasny mechanizm(u pozostałych nieprawidłowo zbudowana ATT jest degradowana i usuwana)

· Niedobór antytrypsyny-1a (ATT) prowadzi do rozwoju rozedmy płuc, a w wątrobie wskutek jej gromadzenia dochodzi zczasem do powstania marskości.

o Zmiany patologiczne mogą mieć różne formy: od cholestazy, poprzez zapalenie wątroby typu niemowlęcego(hepatitis neonatalis) aż do włóknienia, marskości i raka wątrobowokomórkowego

· Jedynym leczeniem jest ortotopowa transplantacja wątroby.

ZZ ee ss pp óó łł RR ee yy ee ’’ aa

· To rzadki zespół, który rozwija się czasem u dzieci najczęściej poniżej 4-tego roku życia w przebiegu schorzeń wirusowychgrypopodobnych leczonych kwasem acetylosalicylowym (aspiryną).

o Najprawdopodobniej pod wpływem kwasu acetylosalicylowego dochodzi do ujawnienia wrodzonych błędówmetabolizmu cyklu mocznikowego lub kwasów tłuszczowych.

· Morfologiao Stwierdza się w wątrobie:

§ rozlane drobnokropelkowe stłuszczenie bez towarzyszących cech zapalenia§ powiększone polimorficzne mitochondria z ciałkami wtrętowymi.

o Oprócz zmian w wątrobie występuje również obrzęk mózgu i stłuszczenie neurocytów.

· Śmierć z powodu zaburzeń neurologicznych oraz niewydolności wątroby.

HH ee pp aatt ii tt ii ss nn ee oo nn aa tt aa ll ii ss

· czyli zapalenie wątroby okresu noworodkowego (olbrzymiokomórkowe)

· Zapalenie olbrzymiokomórkowe wątroby jest jedną z najczęstszych przyczyn rozwoju w okresie noworodkowym żółtaczkiz przewagą bilirubiny związanej.

o Przedłużająca się w okresie noworodkowym żółtaczka z przewagą bilirubiny związanej określana jakocholestaza noworodków (cholestasis neonatalis)

o Stwierdza się ją albo w pierwszych dniach po urodzeniu, albo dopiero w 2-4 tygodniu życia.

· Przyczynyo 50-60% - idiopatyczneo 20% - wrodzona niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (EHBA)o 15% wywołuje niedobór alfa-1-antytrypsynyo pozostałe

§ zakażenia wirusowe, rzadziej czynniki toksyczne lub błędy metabolizmu

· istotna jest diagnostyka różnicowa pomiędzy EHBA a hepatitis neonatalis ponieważ tylko w pierwszej grupie chorych masens próba interwencji chirurgicznej.

· Morfologicznie hepatitis neonatalis cechuje się:o zaburzeniem struktury zrazików z ogniskowymi martwicami hepatocytów


V1 - 16 -

o występowaniem olbrzymich hepatocytów wielojądrowych (powstających najprawdopodobniej ze zlania siękilku hepatocytów)

o wyraźną śródkomórkową i śródkanalikową cholestaząo niewielkimi jednojądrzastymi naciekami zapalnymi w przestrzeniach wrotnycho reaktywnymi zmianami w komórkach Browicza-Kupffera.

CC hh oo ll ee ss tt aa zz aa ii cc hhoo rr oo bb yy ww ee ww nn ąą tt rr zz ww ąą tt rr oo bb oo ww yy cc hh dd rr óó gg żż óó łł cc ii oo ww yy cc hh

· Drogi żółciowe mogą być uszkadzane w wyniku:o pierwotnych schorzeń wewnątrzwątrobowycho zewnątrzwątrobowego zastoju żółci,o toksycznego działania leków,o w przebiegu wzw (zwłaszcza typu C)o po transplantacjach wątroby i szpiku (tu: graft versus host disease).

Pierwotna marskość żółciowa (PBC)

· Cirrhosis biliaris primaria – PBC

· Pierwotna marskość żółciowa (PBC) jest od początku przewlekłym schorzeniem charakteryzującym się postępującąnieropną destrukcją wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przez nacieki limfocytarne

· Patogeneza PBCo nie jest dokładnie poznana,o istnieją przesłanki, że autoimmunologiczna reakcja spowodowana jest pojawieniem się ekspresji cząsteczek

MHC klasy II na powierzchni komórek nabłonkowych przewodów żółciowych.o Wtórnie dochodzi do nagromadzenia autoimmunizowanych limfocytów T wokół przewodów żółciowych.o Czynniki inicjujące wywołanie PBC nie są jeszcze poznane.

· Klinikao Występuje ok. 10 razy częściej u kobiet, głównie w średnim wiekuo Choroba rozpoczyna się uporczywym świądem skóryo Badania laboratoryjne

§ podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej bez towarzyszącej hiperbilirubinemii.§ U 90-95% chorych występują przeciwciała przeciw mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronowej

(antimitochondrial antibodies – AMA)· Przypadki z nie stwierdzonymi AMA odpowiadają tzw. autoimmunizacyjnym zapaleniom dróg

żółciowych

o Choroba przebiega latami i dopiero w drugiej lub dalszych dekadach u pacjentów pojawiają się oznakidekompensacji wątroby z towarzyszącymi nadciśnieniem wrotnym, krwawieniami z żylaków przełyku iencefalopatią wątrobową.

o Leczeniem z wyboru jest transplantacja wątroby.

· Morfologiao Morfologicznie w PBC wyróżniamy cztery stadia.

§ 1 - Okres wrotny· charakteryzuje się niszczeniem przewodów międzyzrazikowych przez jednojądrzasty,

dominująco limfocytarny naciek.· Nabłonek przewodów ulega zmianom zwyrodnieniowym i martwicy.· Wokół uszkodzonych przewodów mogą występować ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe

§ 2 - Okres proliferacji przewodzików i zmian okołowrotnych· Gdy z upływem czasu przestrzenie wrotne poszerzają się, mnożą się drobne przewodziki

żółciowe oraz pojawiają się okołowrotne nacieki zapalne i martwice hepatocytów

§ 3 - Okres zmian przerostowych· Następnie dochodzi do powstania zmian zapalno-martwiczych typu pomostowego

prowadzących do włóknienia pomostowego

§ 4 - Okres marskości


V1 - 17 -

Pierwotne stwardniejące zapal. przewodów żółciowych (PSC)

· Cholangitis sclerosans primaria – PSC

· Charakteryzuje się zapaleniem ściany przewodów żółciowych, ich włóknieniem oraz segmentalnym zwężeniem lubnawet obliteracją światła wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.

· Patogeneza PSC nie jest znana.o W przeciwieństwie do PBC autoprzeciwciała są obecne u mniej niż 10 % pacjentów.

· Klinikao Dwa razy częściej u mężczyzn, głównie przed 40-tym rokiem życia.o U około 70 % pacjentów z PSC występują choroby zapalne jelita grubego szczególnie colitis ulcerosa.o Początkowo pacjenci mogą być bezobjawowi, a jedynym wskaźnikiem choroby jest utrzymujący się

podniesiony poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi.o Następnie pojawia się świąd, żółtaczka mechaniczna, a z postępem choroby może powstać marskość

żółciowa wtórna.

o U pacjentów z PSC wzrasta ryzyko wystąpienia gruczolakoraka cholangiogennego (z nabłonka przewodówżółciowych).

· Rozpoznanieo W większości przypadków ostateczna diagnoza PSC jest stawiana w czasie endoskopowej wstecznej

cholangiopankreatografii uwidaczniającej wieloogniskowe zwężenia poprzedzielane poszerzonymi odcinkamiw zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych.

· Morfologiao limfocytarne nacieki w przestrzeniach wrotnych oraz ścianach przewodów żółciowych,o postępująca atrofię nabłonka przewodów żółciowych,o zwężenia światła oraz koncentryczne okołoprzewodowe włóknienie.

o Następnie zwłaszcza międzyzrazikowe przewody mogą zanikać z pojawieniem się w ich miejscu włóknistejblizny

Marskość żółciowa wtórna

· Cirrhosis biliaris secundaria

· Powstaje w wyniku przedłużonego zwężenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.o Najczęstszymi przyczynami są:

§ kamica żółciowa,§ nowotwory dróg żółciowych i głowy trzustki§ pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych.§ U dzieci natomiast dominują:

· atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,· torbiele przewodu żółciowego wspólnego,· mukowiscidoza· niedorozwój wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

· Morfologiczne cechy cholestazy początkowo są odwracalne, gdy przeszkoda zostanie usunięta. W przeciwnym raziedochodzi do postępującego włóknienia i guzkowatej fragmentacji miąższu wątroby prowadzącej do marskościżółciowej wtórnej.

· Ponadto przy niepełnym zamknięciu przewodów żółciowych często dochodzi do wstępującego ropnego zapaleniadróg żółciowych, czasem z tworzeniem ropni cholangiogennych.

· Całkowite trwałe zamknięcie zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych zdarza się głównie po nacieczeniu ichprzez nowotwór.

· Marska wątroba ma kolor zielonkawy, jest twarda a na przekrojach drobnoziarnista.


V1 - 18 -

WW rr oo dd zz oo nnee zz aa bb uu rr zz ee nn ii aa ww ee ww nn ąą tt rr zz ww ąą tt rr oo bb oo ww yy cc hh dd rr óó gg żż óó łł cc ii oo ww yy cc hh

Microhamartoma

o von Meyenburg complex

o Są to pojedyncze lub mnogie drobne guzki występujące albo w przestrzeni wrotnej albo ściśle z nią związane.o Microhamartoma nawet gdy są mnogie nie dają żadnych objawów i zwykle stwierdzane są przypadkowo.

Torbielowatość wątroby

o hepar polycysticum; ang. polycystic liver disease

o Jest dziedziczona AD,o Często towarzyszy torbielowatości nerek i mniej często torbielom trzustki, płuc, śledziony i jajnika.o Torbiele mogą mieć wielkość od kilku milimetrów aż do 20 centymetrówo Jedynym objawem choroby może być powiększenie wątroby.

Wrodzone zwłóknienie wątroby

o fibrosis hepatis congenita

o Choroba jest dziedziczona ARo zwykle towarzyszy recesywnej postaci torbielowatości nerek.

o Wątroba jest powiększona, twarda, a na przekrojach widoczne są pasma tkanki włóknistej.

o Histologicznie stwierdza się w poszerzonych przestrzeniach wrotnych znaczne pomnożenie tkanki włóknistej,która również tworzy przegrody i dzieli wątrobę na nieregularne obszary.

o Najcięższym następstwem choroby jest nadciśnienie wrotne z żylakami przełyku.§ Do śmiertelnego krwotoku może dojść już w dzieciństwie.

o Choroba ujawnia się przed 15 r. ż.

Choroba Caroliego i zespół Caroliego.

o Zmiany polegają na wrodzonym segmentalnym poszerzeniu większych węwnątrzwątrobowych przewodówżółciowych

o Zmiany te mogą występować jako czysta forma (choroba) lub z towarzyszącym włóknieniem przestrzeniwrotnych (zespół).

o Powikłaniami mogą być:§ wewnątrzwątrobowa kamica,§ cholangitis,§ ropień wątroby§ nadciśnienie wrotne.

Hamartoma mesenchymale.

o Jest rzadkim, łagodnym, stopniowo powiększającym się, nienowotworowym guzem występującym głównie udzieci

o Zbudowany jest ze zrazowatej luźnej i obrzękłej tkanki łącznej zawierającej naczynia krwionośne i limfatyczneoraz mnogie struktury dróg żółciowych z obszarami miąższu wątroby pomiędzy nimi.

Zespół Alagille’a

o zespół ubogich przewodów żółciowych

o Jest rzadką chorobą dziedziczoną ADo Wątroba jest prawie prawidłowa, ale w przestrzeniach wrotnych przewody żółciowe są nieliczne lub całkiem

nieobecne.o Zanik przewodów żółciowych postępuje od okresu noworodkowego do dziecięcego, a u dzieci dominują

objawy cholestazy.

o Pacjenci mogą przeżywać do okresu młodzieńczego, lecz stanowią grupę wysokiego ryzyka dla niewydolnościwątroby i rozwoju raka wątrobowokomórkowego.


V1 - 19 -

o Część pacjentów wykazuje inne nieprawidłowości jak:§ twarz ptasia,§ zaburzenia budowy kręgosłupa§ zmiany sercowo-naczyniowe (pełnoobjawowy zespół).

ZZ aa bb uu rr zz ee nn ii aa kk rr ąą żż ee nn ii aa ww ąą tt rr oo bb oo ww ee gg oo

Niewydolność tętnicy wątrobowej

· Wątroba jest podwójnie unaczyniona więc jej zawały są rzadkie.

· Tym niemniej zakrzepica lub ucisk na wewnątrzwątrobowe rozgałęzienia tętnicy wątrobowej (zatory, nowotwór,polyarteritis nodosa, sepsis) mogą (choć nie muszą) powodować ograniczony zawał niedokrwienny barwy blado-brązowej lub czasami krwotoczny spowodowany wtórnym napływem krwi wrotnej.

o Jedynym wyjątkiem jest zakrzepica tętnicy wątrobowej w wątrobie przeszczepionej, ponieważwewnątrzwątrobowe drogi żółciowe są odżywiane tylko tą drogą.

Zwężenie i zakrzepica żyły wrotnej

· Zamknięcie żyły wrotnej lub jej głównych rozgałęzień powoduje:o ból brzuchao objawy nadciśnienia wrotnego

§ ascites§ żylaki przełyku

o Ostry blok powoduje przekrwienie i zawały jelit.

· Najczęstsze przyczyny przedwątrobowego utrudnienia przepływu:o zakrzepica w układzie żyły wrotnej

§ może być wywołana· ostrymi zapaleniami w jej dorzeczu (appendicitis, diverticulitis, omphalitis, pancreatitis)· zabiegami operacyjnymi na narządach jamy brzusznej· uciskiem spowodowanym przez znacznie powiększone węzły chłonne lub guz.

§ ostra zakrzepica rozgałęzień żyły wrotnej nie powoduje zawału niedokrwiennego lecz tzw. zawałZahna:

o Zawał ten jest klinowatym dobrze odgraniczonym, wiśniowym ogniskiem,o histologicznie nie stwierdza się w nim martwicy tylko poszerzenie i silne wypełnienie

krwią sinusoid

o wrodzone zwężenie żyły wrotnej§ występuje rzadko,§ krew wrotna dostarczana jest do wątroby przez znacznie poszerzone małe żyły więzadła wątrobowo-

dwunastniczego (tzw. przekształcenie jamiste).

o Również nacieki nowotworowe mogą uciskać na gałęzie żyły wrotnej.

· Idiopatyczne nadciśnienie wrotne jest powoli postępującym włóknieniem przestrzeni wrotnych, którego przyczynynajczęściej nie udaje się znaleźć.

Zaburzony przepływ krwi przez wątrobę

· Najczęstszą przyczyną utrudnienia przepływu krwi przez wątrobę jest marskość.

· Rzadko występujące zamknięcie sinusoid może być spowodowane:o niedokrwistością sierpowatą,o zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,o rzucawką ciężarnycho naciekami przez komórki nowotworowe


V1 - 20 -

Przewlekłe przekrwienie i martwica centralnej części zrazików

· To odzwierciedlenie niewydolności krążenia

· Niewydolność prawokomorowa serca powoduje przekrwienie bierne wątroby.o Wątroba jest powiększona, o torebce napiętej i brzegach zaokrąglonych.o stwierdza się przekrwienie części centralnych zrazików.o Z upływem czasu dochodzi do atrofii hepatocytów.

· Niewydolność lewego serca lub wstrząs mogą prowadzić do hipoperfuzji i hipoksji wątroby powodując niedokrwiennąmartwicę części centralnych zrazików

· Współistnienie hipoperfuzji i biernego przekrwienia może spowodować wystąpienie martwicy krwotocznej częścicentralnych zrazików.

o Powierzchnia przekroju wątroby jest ma wygląd nakrapianej odzwierciedlającej martwicę krwotoczną częścicentralnej zrazików (obraz gałki muszkatołowej).

o Mikroskopowo stwierdza się wyraźną granicę pomiędzy okołowrotnymi zachowanymi i martwiczo zmienionymihepatocytami którym towarzyszą wybroczyny krwawe.

o Rzadkim powikłaniem przewlekłej niewydolności prawokomorowej serca jest zwłóknienie części centralnychzrazików, a prawie zupełnie nie widuje się tzw. marskości sercowopochodnej (cirrhosis cardiaca), ponieważpacjenci nie dożywają jej rozwoju.

o W większości przypadków klinicznym objawem martwicy części centralnej zrazików jest tylko niewielkieprzemijające podniesienie poziomu transaminaz oraz bilirubiny w surowicy.

Peliosis hepatis

· Wystąpienie w wątrobie licznych rozsianych „ prosowatych „ drobnych przestrzeni o średnicy do kilkunastu milimetrów,wypełnionych krwią (które czasem mogą pękać i powodować krwotok do otrzewnej)

· Jeśli ulegną one organizacji ,w miejscu zmiany wytwarza się drobna gwiaździsta blizna.

· Choroba może towarzyszyć przyjmowaniu środków antykoncepcyjnych, anabolików, sterydów, chorobomwyniszczającym, złośliwym nowotworom i zespołowi AIDS

Zaburzony wypływ krwi żylnej z wątroby

Zakrzepica żył wątrobowych

· zespół Budda-Chiariego

· Zespół polega na wystąpieniu zakrzepicy żył wątrobowych, która towarzyszyć może:· czerwienicy prawdziwej,· ciąży,· okresowi poporodowemu,· zażywaniu doustnych środków antykoncepcyjnych,· napadowej hemoglobinurii nocnej· nowotworom jamy brzusznej, szczególnie rakowi wątrobowokomórkowemu.

· 30 % przypadków jest idiopatycznych.

· Morfologiao Makroskopowo wątroba jest:

· obrzmiała,· czerwono-purpurowa· o napiętej torebce,

o histologicznie§ silne przekrwienie§ martwicę części centralnych zrazików.§ Czasem włóknienie części centralnych zrazików.

· W ostrym zespole śmiertelność jest wysoka, konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna albo poszerzająca żyływątrobowe, albo wytwarzająca wrotno-systemowe krążenie oboczne.


V1 - 21 -

Choroba wenookluzyjna

· Chorobę tą stwierdza się (u 25% biorców) w krótkim czasie po przeszczepach szpiku kostnego.

· Klinika:o hepatomegalia,o wodobrzusze,o wzrost wagi ciałao żółtaczka.

· Patogenezao Toksyczne uszkodzenie śródbłonka zatok z następowym przechodzeniem erytrocytów do przestrzeni Dissego à

aktywacją kaskady koagulacyjnej à akumulacją wytworzonych niepotrzebnych substancji w ścianie żyłcentralnych.

o Istotą choroby jest zarastanie żył środkowych zrazików i żył podzrazikowych spowodowane obrzękiempodśródbłonkowym i odkładaniem się drobnowłókienkowego kolagenu.

o W ostrej fazie choroby stwierdza się silne przekrwienie i martwicę części centralnych zrazików oraznagromadzenie makrofagów obładowanych hemosyderyną.

CC hh oo rr oo bb yy ww ąą tt rr oo bb yy tt oo ww aa rr zz yy ss zz ąą cc ee cc ii ąą żż yy

Stan przedrzucawkowy i rzucawka ciężarnych

· Jest komplikacją ciąży i charakteryzuje się:o nadciśnieniem ciężarnych,o białkomoczem,o obrzękami,o zaburzeniami krzepnięciao różnego stopnia rozsianym wewnątrznaczyniowym wykrzepianiem.

· Z chwilą pojawienia się nadmiernych odruchów i drgawek stan przedrzucawkowy zmienia nazwę na rzucawkę.

· Morfologiao Ogniska krwotoków, a sporadycznie żółtawe lub białawe obszary zawałów niedokrwiennych w wątrobieo Sporadycznie może dochodzić do powstawania dużych krwiaków podtorebkowych.o W okołowrotnych sinusoidach widoczne są depozyty włóknika i wynaczynienia do przestrzeni Dissego oraz

martwice skrzepowe hepatocytów tych obszarów.

Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży

· Może przebiegać subklinicznie (objawem są podwyższone transaminazy), ale może też w krótkim czasie prowadzić doniewydolności wątroby, śpiączki i śmierci.

· Zdarza się zwykle w trzecim trymestrze ciąży,

· Objawy w ciężkich przypadkach postępują szybko:o nudności, wymioty, żółtaczka, krwawienia z przewodu pokarmowego, encefalopatia i niewydolność nerek èW

ciągu kilka dni narasta śpiączka, dochodzi do bezmoczu i ok. 80 % chorych ciężarnych umiera.

· Morfologicznie stwierdza się drobnokropelkowe rozlane stłuszczenie hepatocytów, za którego przyczynę uważa siędefekt wewnątrzmitochondrialnej oksydacji kwasów tłuszczowych ujawniony w czasie ciąży.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

· Objawia się w trzecim trymestrze ciąży świądem, ciemniejszym moczem i jaśniejszym stolcem.· W surowicy stwierdza się podniesienie poziomu bilirubiny oraz alkalicznej fosfatazy.· Przyczyną może być oddziaływanie estrogenów na sekrecję żółci przez hepatocyty.


V1 - 22 -

NN ii ee ww yydd oo ll nn oo śś ćć ww ąą tt rr oo bb yy

· Objawy niewydolności występują dopiero gdy jest utraconych ok. 80-90 % zdolności funkcjonalnej wątroby.

· Ostre rozległe uszkodzenie wątroby głównie wiąże się z jej masywną martwicą, której najczęstsze przyczyny to:o piorunujące wirusowe zapalenie wątroby,o zatrucie muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloides),o zatrucie czterochlorkiem węgla lub fosforem białym.o Rzadziej rozległą martwicę mogą spowodować lekarstwa

§ np. acetominophen, halothan, isoniazid, rifampin oraz przeciwdepresyjne inhibitorymonoaminooksydazy.

· Przewlekłe postępujące uszkodzenie wątroby prowadzi stopniowo do jej końcowego etapu – marskości – najczęściejpowstającej na podłożu przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby i alkoholizmu.

· Najrzadziej przyczyną niewydolności wątroby mogą być stany w których dochodzi do uszkodzenia funkcji wątroby bezmartwicy hepatocytów:

o zespół Reye’a,o ostre ciążowe stłuszczenie wątrobyo zatrucie tetracyklinami.

· Kliniczne objawy niewydolności wątroby to:o hipoalbuminemia

§ następowe obrzękami

o koagulopatia§ związana z obniżeniem syntezy czynników krzepnięcia (II, VII, IX, X)

o encefalopatia wątrobowa§ Tłumaczona jest nieprawidłową neurotransmisją w CSN i połączeniach nerwowo-mięśniowych

spowodowaną hiperammonemią§ prowadzi do:

· otępienia (stupor)à śpiączki (coma) à zaburzeń neurologicznych i śmierci

o odór wątrobowy (fetor hepaticus)§ odnoszony do tworzenia merkaptanów przez bakterie jelitowe i ich przedostawanie się do krążenia

ogólnego przez połączenia krążenia obocznego

o hiperestrogenizm§ powoduje (prawdopodobnie)

· rumień dłoni (erythema palmare)· pajączki naczyniowe,· a u mężczyzn

o hipogonadyzmo ginekomastia

o zespół wątrobowonerkowy (syndroma hepatorenale)§ polegaja na pojawieniu się objawów ostrej niewydolności nerek w przebiegu ciężkich chorób wątroby§ tłumaczony spadkiem perfuzji nerek.

MM aa rr ss kk oo śś ćć ww ąą tt rr oo bb yy

· Cirrhosis hepatis· Marskość jest końcowym stadium przewlekłych chorób wątroby

· To postępujące włóknienie miąższu wątroby, niszczące strukturę narządu.o charakteryzuje się zastępowaniem komórek włóknami tkanki łącznej, które burzą jego prawidłową budowę,

doprowadzając do:§ upośledzenia funkcji metabolicznych,§ utrudnienia odpływu żółci§ nadciśnienia wrotnego

· Powiększające się guzki regeneracyjne powodują ucisk na żyły podzrazikowe

o jej istotą jest fragmentacja miąższu wątroby na guzkowate obszary regenerujących hepatocytów przezłączące się pasma tkanki włóknistej

§ Rozmiary guzków są wypadkową zdolności regeneracyjnych wątroby oraz możliwości rozciągnięciabliznowatych pasm tkanki włóknistej.


V1 - 23 -

· Histologicznie marskość można podzielić ze względu na wielkość guzków regeneracyjnych:o drobnoguzkowa

§ guzki o średnicy mniejszej niż 3 mm§ w marskości alkoholowej

· W części przypadków marskość (zwłaszcza poalkoholowa) może być z początkudrobnoguzkowa, ale z postępem czasu guzki mogą się powiększać osiągając rozmiaryodpowiadające tzw. marskości wielkoguzkowej.

o wielkoguzkowa,§ guzki regeneracyjne mogą osiągać wielkość nawet do kilku czy kilkunastu centymetrów.

· Wśród guzków regeneracyjnych wyróżnić można guzki:o Osiowe

§ Istotne dla zachowania wydolności wątroby§ Guzki takie zawierają zarówno drogi wrotno-żółciowe jak i żyły środkowe§ Dlatego krew dopływająca do wątroby zarówno z tętnicy wątrobowej jak i żyły wrotnej ma kontakt z

hepatocytami co umożliwia zachowanie czynności wątroby.

o Bezosiowe§ Nie zawierają przestrzeni wrotnych ani żył środkowych§ Guzki te stanowią fragment zrazików§ Kontakt krwi wrotnej z hepatocytami jest tutaj utrudniony z powodu niedopuszczania jej przez

wpływającą do wątroby krew tętniczą pod większym ciśnieniem oraz istnienia tzw.wewnątrzwątrobowych przetok Ecka.

· Przetoki te powstają pomiędzy gałązkami żyły wrotnej a żyłami centralnymi z byłych naczyńzatokowych znajdujących się w powstałych przegrodach łącznotkankowych i krew wrotnaomija czynny miąższ wątroby.

· Przyczyny marskościo najczęstsze

§ wirusowe przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C§ alkoholizm.

o Znacznie rzadsze przyczyny to:§ utrudnienie przepływu żółci,§ pierwotna hemochromatoza,§ choroba Wilsona,§ niedobór antytrypsyny-1a,§ u niemowląt galaktozemia i tyrozynemia.

o W części przypadków (ok. 10-15%) nie da się wyjaśnić przyczyny marskości zwłaszcza zaawansowanej iokreślamy ją wtedy jako kryptogenną.

· Głównym procesem patogenetycznym w powstawaniu marskości jest postępujące włóknienie.o Prawidłowa wątroba zawiera kolageny typu I i III, które występują w przestrzeniach wrotnych i wokół żył

centralnych, a sporadycznie w przestrzeniach Dissego.o Natomiast w marskości kolageny te są odkładane w zrazikach tworząc cienkie lub grube przegrody

łącznotkankowe.o Odkładaniu kolagenu w przestrzeniach Dissego towarzyszy utrata fenestracji komórek śródbłonkowych naczyń

zatokowatych, co szczególnie upośledza sekrecję protein z hepatocytów.o Kolagen jest produkowany głównie przez okołozatokowe komórki gwiaździste (komórki Ito).

§ W czasie rozwoju marskości ulegają one transformacji w miofibroblasty i syntezują kolagen podwpływem różnych czynników

· Uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, można jednak spowolnić lub zatrzymać postępy zwłóknienia, jeśli rozpoczniesię umiejętne leczenie.

· Śmierć pacjentów z marskością wątroby może być spowodowana:o postępującą niewydolnością wątroby,o powikłaniem nadciśnienia wrotnego (krwotoki z żylaków przełyku)o powstaniem raka watrobowokomórkowego.


V1 - 24 -

NN aa dd cc ii śś nn ii ee nn ii ee ww rr oo tt nnee

· W zależności od zaburzenia przepływu krwi może być podzielone na:o przedwątrobowe

§ może być spowodowane zakrzepicą żyły wrotnej,

o wątrobowe§ to najczęstsze pochodzenie nadciśnienia wrotnego§ Przyczyny

· Marskośćà głównie· Znacznie rzadziej

o schistosomiaza (bilharcjoza),o rozlane ziarniniakowe zapalenia,o masywne stłuszczenieo guzkowaty rozrost regeneracyjny.

o zawątrobowe.§ Spowodowane może być:

· niewydolnością prawokomorową serca,· zaciskającym zapaleniem osierdzia· zwężeniem żył wątrobowych

· Główne powikłania nadciśnienia wrotnegoo wodobrzusze,

§ Powstanie wodobrzusza związane jest z:· nadciśnieniem w zatokach wątrobowych powodującym przenikanie płynu do przestrzeni

Dissego i dalej do naczyń limfatycznych wątroby, a następnie przez torebkę wątroby dojamy otrzewnej,

· wzmożoną perfuzję płynu z kapilar jelitowych do jamy otrzewnej· retencją sodu i wody spowodowaną przez wtórny hiperaldosteronizm.

o wytworzenie krążenia obocznego,o zastoinowa splenomegaliao encefalopatia wątrobowa.

o W przebiegu nadciśnienia wrotnego dochodzi do uruchomienia fizjologicznych połączeń wrotno-systemowych.Połączenia te można podzielić na dwie grupy.

§ istniejące wrotno-systemowe połączenia żylne.· Naczynia te ulegają stopniowemu poszerzeniu, po czym - gdy ciśnienie w krążeniu wrotnym

przekroczy pewną wartość - przepływ ulega w nich odwróceniu.· Przykłady:

o naczynia żylne okolicy wpustowo-przełykowej (żylaki przełyku),o splot żylny odbytnicy (żylaki odbytnicy),o przestrzeń zaotrzewnowa (połączenia między żyłami dorzecza żyły wrotnej a żyłą

nieparzystą i żyłami nerkowymi)

§ płodowe kanały naczyniowe,· ulegają one ponownemu otwarciu· okolica pępka

o połączenia żyły pępkowej z więzadła sierpowatego wątroby i żył okołopępkowychz żyłą nadbrzuszną i sutkową wewnętrzną – głowa meduzy

NN oo ww oo tt ww oo rr yy ii gg uu zz yy nn ii ee nn oo ww oo tt ww oo rr oo ww ee ww ąą tt rroo bb yy

· Pierwotne nowotwory wątroby zarówno łagodne jak i złośliwe są nowotworami rzadkimi.· W związku z tym w przypadku stwierdzenia metodami nieinwazyjnymi (ultrasonografia, tomografia komputerowa) guza

wątroby należy przede wszystkim wykluczyć przerzuty nowotworowe, które są ok. 20 razy częstsze od pierwotnychnowotworów wątroby

· Najczęściej przerzutującymi nowotworami do wątroby są raki:o przewodu pokarmowego (żołądek, jelito grube, pęcherzyk żółciowy, trzustka),o płuc,o sutkao nerkio czerniaki.

o Ponadto wątroba jest zwykle zajęta w przypadku uogólnionych rozrostów nowotworowych układukrwiotwórczego i limfatycznego.


V1 - 25 -

Nowotwory nabłonkowe

Gruczolaki

G RU C Z OL A K WĄ T R OB OW OK OM ÓRK OW Y

· Adenoma hepatocellulare· Uwarunkowany stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych.· Znaczenie kliniczne

o mogą być mylone ze znacznie częstszymi rakami wątrobowokomórkowymio podtorebkowe gruczolaki mają tendencję do pękania szczególnie w czasie ciąży, powodując silny krwotok do

jamy otrzewnejo sporadycznie, mogą ulegać transormacji złośliwej.

G RU C Z OL A K Z P RZ EW OD ÓW ŻÓŁC I OW Y C H

· adenoma cholangiocellulare; cholangioma benignum.· Bardzo rzadki, drobny, podotrebkowy guzek o średnicy mniejszej niż 1 cm i bledszy od otaczającego miąższu.· Zwykle przypadkowo znajdowany w czasie laparotomii i bywa mylony przez chirurgów z przerzutem do wątroby.

TO RB I ELA K OG RU C Z O LA K Z P RZ EW ODÓW ŻÓŁC I OW Y C H W EW NĄ T RZ WĄ T ROB OW Y C H

· cystadenoma biliare hepatis

· Bardzo rzadkie, wolno rosnące guzy, mogące osiągać ciężar aż do kilku kilogramów.· Istnieje kilka typów, mogą ulegać złośliwieniu.· W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić torbielowatość wątroby (tu: często torbielowatość nerek).

Raki wątroby

· Wyróżniamy dwa główne typy raków wątroby:o raka wątrobowokomórkowego (carcinoma hepatocellulare)o raka z nabłonka przewodów żółciowych (carcinoma cholangiocellulare).

· Sporadycznie może występować:o rak mieszany (carcinoma hepatocholangiocellulare)o rak płaskonabłonkowy (na drodze metaplazji płaskiej np. w drogach żółciowych lub torbieli)

RRAAKK WWĄĄTTRROOBBOOWWOOKKOOMMÓÓRRKKOOWWYY

· carcinoma hepatocellulare – HCC

· Stanowi ok. 90% wszystkich pierwotnych raków wątroby.

· Występuje częściej u mężczyzn, głównie w 6-7 dekadzie życia

· Etiopatogeneza HCCo do podstawowych czynników przyczynowych należą:

§ przewlekłe zapalenie wątroby wywołane HBV.· Istnieje ścisła zależność pomiędzy infekcją HBV i HCC.· onkogenny efekt działania wirusa HBV:

o powodowanie zmian zapalno-martwiczych z towarzyszącą regeneracją, cozwiększa prawdopodobieństwo mutacji genowej polegającej na aktywacjiprotoonkogenów lub inaktywacji genów supresorowych.

o HBV DNA ulegając inkorporacji do genomu hepatocyta koduje elementregulacyjny zwany X-proteiną lub białkiem HBx, który zaburza prawidłowąproliferację zainfekowanych hepatocytów poprzez transkrypcyjną aktywacjęniektórych protoonkogenów w materiale genetycznym gospodarza.

o u części pacjentów integracja wirusa wydaje się być przyczyną zmianyporządkowania materiału genetycznego i związanej z tym inaktywacji genu p53.

§ przewlekłe zapalenie wątroby wywołane HCV.§ marskość wątroby.§ hepatokarcinogeny środowiskowe.

o aflatoksyna B-1


V1 - 26 -

o nitrozoaminyo związki chlorowe np. wodzian chloralu

· przewlekłe spożywanie alkoholu w dużych dawkach.o Etanol powodując martwicę hepatocytów prowadzi do następowych zmian

regeneracyjnych (możliwość mutacji), a ponadto indukuje enzymy cytochromu P-450, który następnie będzie metabolizował w zwiększonej ilości nieaktywnekarcinogeny do ich aktywnych postaci.

· czynniki dietetyczne i hormonalneo Długotrwała dieta uboga w cholinę i metioninę powoduje ubytek grup

metylowych w DNA z następowymi zaburzeniami ekspresji genów regulującychwzrost i różnicowanie komórkowe

o Wyższa zachorowalność na HCC u mężczyzn tłumaczona jest działaniempochodnych testosteronu.

· Morfologiao Makroskopowo

§ HCC występuje głównie w trzech postaciach:· guzowatej,· rozległego nacieku· rozsianych licznych drobnych guzków.

§ HCC jest zwykle barwy zielonkawo-szarawej, zawiera przeważnie mało zrębu i dlatego jest miękki.§ Widoczne są natomiast liczne wylewy krwawe mogące być źródłem śmiertelnego krwotoku do jamy

otrzewnej.§ Wszystkie postacie HCC wykazują silne powinowactwo do naciekania rozgałęzień

wewnątrzwątrobowych żyły wrotnej, tak że czasami można w poszerzonych ich światłach stwierdzić „glistowate” masy nowotworowe.

o Mikroskopowo§ w dobrze i średnio zróżnicowanych guzach komórki nowotworowe przypominają hepatocyty i

układają się w beleczki lub zraziki (typy: beleczkowy - najczęstszy lub pseudogruczołowy).· W cytoplazmie komórek wyżej zróżnicowanych HCC czasami możemy stwierdzić żółć,

glikogen, lipidy oraz kwasochłonne ciałka wtrętowe.

§ W nisko zróżnicowanych HCC komórki są pleomorficzne, dziwaczne, olbrzymie lub też drobneniezróżnicowane, czasem przypominające nawet mięsaka wrzecionowatokomórkowego.

· Typ włóknistoblaszkowyo ang. fibrolamellar hepatocellular carcinoma

o to specjalny typ HCCo występuje on najczęściej w niezmienionej marsko wątrobie u młodych dorosłycho cechuje się wyraźnie lepszą prognozą po resekcji.o Morfologia

§ stanowi pojedynczy twardy guz, poprzedzielany włóknistymi pasmami.

· Poza typem włóknistoblaszkowym, w HCC rokowanie jest złeo chorzy żyją kilka miesięcy.

RRAAKK ZZ NNAABBŁŁOONNKKAA PPRRZZEEWWOODDÓÓWW ŻŻÓÓŁŁCCIIOOWWYYCCHH ((CCHHOOLLAANNGGIIOOCCAARRCCIINNOOMMAA))..· Może się rozwinąć z nabłonka każdego odcinka przewodów żółciowych od poziomu zrazików do brodawki Vatera.

· Etiologiao Postulowany jest związek tego nowotworu z infekcjami przywrami (Clonorchis sinensis i Opisthorchis) oraz z

chorobami lub zmianami w których występują torbielowate poszerzenia dróg żółciowych i cholangitissclerosans primaria.

o Ten rak nie jest związany przyczynowo z infekcjami wirusami hepatotropowymi oraz z marskością.

· Morfologiao Makroskopowo nie ma charakterystycznej budowy, może występować w postaci pojedynczego guza lub kilku

mniejszych.§ Guz ten jest z reguły znacznie twardszy niż HCC, z powodu obfitej fibroplazji.

o Histologicznie są to różnego typu gruczolakoraki o wyglądzie jak z innych narządów.

· Rak ten stwierdzany jest zwykle w zaawansowanym stadium è chorzy umierają w ciągu pół roku


V1 - 27 -

Wątrobiak płodowy

· Wątrobiak płodowy (hepatoblastoma).· Jest nowotworem typu zarodkowego wczesnodziecięcego wieku (65-70% guzów występuje przed drugim rokiem życia).

· Badania laboratoryjne wykazują:o anemię,o hipoglikemięo czasami trombocytopenię.o W 90-95 % przypadków stwierdza się wzrost poziomu alfa-fetoproteiny.

· Leczeniem z wyboru jest resekcja guza. Długoletnie przeżycia sięgają 30-40 %.

· Makroskopowoo najczęściej pojedyncze guzy o gładkich lub policyklicznych obrysach i o średnicy od 5 do 20 cm.o Na przekroju widoczne są guzki porozdzielane pasmami tkanki łącznej.

· Histologicznie wyróżnia się dwa główne typy:o nabłonkowy

§ zbudowany z małych wielobocznych płodowych komórek lub mniejszych embrionalnych komórektworzących zraziki, cewki lub brodawkowate struktury odzwierciedlające rozwój wątroby

o mieszany nabłonkowy i mezenchymalny§ oprócz elementu nabłonkowego zawiera także ogniska różnicowania w tkankę włóknistą, chrzęstną,

kostną i mięśniową poprzecznie prążkowaną.

Nowotwory nienabłonkowe· Najczęstszym nowotworem wątroby jest naczyniak krwionośny jamisty o cechach identycznych jak w każdym innym

miejscu.o Rzadko może być przyczyną krwawienia do jamy otrzewnej.

· Ze złośliwych nowotworów na uwagę zasługuje haemangiosarcoma (śródbłoniak krwionośny złośliwy),o jego pierwotne umiejscowienie w tym narządzie może wskazywać że pacjent w przeszłości (nawet przed 15-20

laty) był eksponowany na chlorek winylu, związki arsenu, lub thorotrast.o Od chwili wykrycia nowotworu pacjenci przeżywają kilka miesięcy.

Nienowotworowe guzkowate zmiany wątroby

Ogniskowy rozrost guzkowaty (hyperlasia focalis nodularis)

· jest ograniczonym, zwykle pojedynczym guzem, dobrze odgraniczonym, o średnicy z reguły do kilku centymetrów,wyraźnej budowie zrazikowej,

· zbudowany z prawidłowych hepatocytów rozdzielonych włóknistymi przegrodami odchodzącymi od centralnej bliznyo W centralnej bliźnie stwierdza się grubościenne i czasem zwężone naczynia krwionośne.

· Może występować w każdym wieku i u obu płci, jednak najczęściej wykrywany jest u młodych kobiet zażywającychdoustne środki antykoncepcyjne.

Rozrost guzkowaty regeneracyjny

· hyperplasia nodularis regenerativa· jest stanem, w którym powstają liczne guzki regeneracyjne bez tworzenia włóknistych przegród

· Etiologia i patogeneza tych zmian jest niejasna.o Zmiana ta może towarzyszyć:

§ RZS,§ chorobom mieloproliferacyjnym,§ przewlekłemu przekrwieniu biernemu§ transplantacjom nerek i szpiku

· Makroskopowoo zewnętrzna powierzchnia wątroby jest albo gładka, albo delikatnie guzkowata.o Na przekroju widoczne są liczne, drobne, jaśniejsze guzki z reguły o średnicy mniejszej niż 5 mm.


V1 - 28 -

· mikroskopowoo na obwodzie guzków widoczne jest zagęszczenie włókien siateczkowych i atrofia hepatocytów.

· Guzki nie są rozdzielone tkanką włóknistą i to odróżnia tę zmianę od marskości.

PP rr zz ee ss zz cc zz ee pp ii aa nn ii ee ww ąą tt rr oo bb yy

· Wskazaniami do przeszczepiania wątroby są:o marskość wątroby,o pierwotne nowotwory wątroby,o pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,o ostra niewydolność wątroby,o u dzieci dodatkowo wrodzona niedrożność przewodów żółciowych i choroby metaboliczne np. niedobór

antytrypsyny-1a

· Odrzucanie przeszczepu

o Odrzucanie nadostre§ występuje wyjątkowo rzadko.

o Odrzucanie ostre§ może pojawić się w drugiej połowie pierwszego tygodnia,§ zwykle jednak nie powoduje niewydolności przeszczepu.

§ W obrazie morfologicznym występuje charakterystyczna triada zmian:o mieszane nacieki leukocytarne w przestrzeniach

wrotnych,o uszkodzenie przewodów żółciowych spowodowane

naciekami z limfocytów i neutrofilii w ich nabłonkuo tzw. endothelialitis wywołane naciekami łlimfatycznymi

powodującymi różnego stopnia destrukcję śródbłonkagałązek żyły wrotnej i żył środkowych.

o Odrzucanie przewlekłe§ pojawia się po kilku miesiącach lub latach.

Zmiany w wątrobie po przeszczepie szpiku

· Wątroba jest szczególnie narażonym narządem na atak typu graft-versus-host-disease po przeszczepie szpiku.o Graft-Versus-Host Disease - GVHD

§ Czyli choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi§ to rodzaj fizjologicznej reakcji zachodzącej w organizmie biorcy przeszczepu pod wpływem

wprowadzonych do niego obcych antygenowo limfocytów, które naciekają (obce dla nich) tkankigospodarza i doprowadzają do ich niszczenia

· GVHD przejawia się bezpośrednim atakiem na nabłonkowe komórki wątroby powodując:o uszkodzenie drobnych przewodów żółciowych z cholestazą,o rozsiane martwice hepatocytówo nacieki zapalne w przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików

o Ponadto stwierdza się obraz endothelialitis i hemosyderozę.

· W fazie przewlekłej choroby (więcej niż 100 dni po przeszczepie szpiku) może dochodzić do selektywnej destrukcjiprzewodów żółciowych i ewentualnie włóknienia.

· W końcowym etapie może się rozwinąć marskość żółciowa.


V1 - 29 -

BB ii oo pp ss jj aa cc ii ee nn kk oo ii gg rr uubb oo ii gg łł oo ww aa ww ąą tt rr oo bb yy

· Biopsja gruboigłowa wątrobyo Obecnie dość często wykonywana

o Przeciwwskazania§ skaza krwotoczna grożąca krwotokiem do jamy otrzewnej,§ rozedma

· ponieważ igła prowadzona jest przez dolną część jamy opłucnej i przebicie opłucnejpłucnej może być przyczyną odmy,

§ zapalenie w dolnej części jamy opłucnej lub pomiędzy wątrobą a przeponą· bo możliwość rozprzestrzenienia zakażenia

§ długotrwały zastój żółci powyżej kilku tygodni· ponieważ przebicie poszerzonych przewodów żółciowych grozi żółciowym zapaleniem

otrzewnej

§ niemożność współpracy pacjenta z bioptującym· chory nieprzytomny lub o niepełnej świadomości

o Wskazania§ przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

· to najczęstsze wskazanie

§ podejrzenie pierwotnych chorób dróg żółciowych takich jak pierwotna marskość żółciowa i pierwotnestwardniające zapalenie dróg żółciowych w celu ustalenia rozpoznania oraz określenia stopnia ichzaawansowania

§ hepatomegalia (powiększenie wątroby)· w celu wyjaśnienia jej przyczyny

o skrobiawica, stłuszczenie, choroby spichrzeniowe, nowotwory pierwotne iprzerzutowe)

§ nadciśnienie wrotne· biopsja pomaga w ustaleniu przyczyny i lokalizacji przeszkody

§ odróżnienie wewnątrzwątrobowego od zewnątrzwątrobowego zastoju żółci§ podejrzenie hemochromatozy oraz określenie jej zaawansowania

· Biopsja cienkoigłowa wątrobyo ma mniej przeciwwskazań, ale też i mniej wskazań.o Główne wskazanie

§ ogniskowe lub rozlane zmiany guzowate wątroby podejrzane o pochodzenie nowotworowe

o Przeciwskazania§ skaza krwotoczna§ brak współpracy ze strony chorego.


V1 - 30 -

PP ęę cc hhee rr zz yy kk żż óó łł cc ii oo ww yy ii zz ee ww nn ąą tt rr zz ww ąą tt rr oo bb oo ww ee dd rr oo gg ii żż óó łł cc ii oo ww ee

Pęcherzyk żółciowy

· Błona śluzowa pęcherzyka cechuje sięobecnością wysokich przeplatających sięfałdów, które leżąc obok siebie nadająwewnętrznej powierzchni pęcherzyka obrazplastra miodu.

· W szyjce pęcherzyka fałdy te zlewają siętworząc spiralne zastawki Heistera wchodzącedo przewodu żółciowego.

· Czasem w ścianie pęcherzyka żółciowegoprzylegającego do wątroby można stwierdzićdrobne cewkowate przewody (przewodyLuschka) łączące się z wewnątrzwątrobowymiprzewodami żółciowymi.

· W ścianie pęcherzyka często stwierdza sięzatokowate uwypuklenia błony śluzowej (zatokiRokitańskiego-Aschoffa), których ilość i wielkośćwzrasta w stanach zapalnych i kamicy

· Wydzielanie żółci przez wątrobę wynosi ok. 0,5do 1 l dziennie.

· Pomiędzy posiłkami żółć gromadzona jest w pęcherzyku żółciowym, który ma pojemność ok. 50 ml.o pod wpływem CCK pęcherzyk żółciowy obkurcza się uwalniając żółć do przewodu pokarmowego.

· Przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem wątrobowym wspólnym (powstałym z połączenia przewodówwątrobowych lewego i prawego) tworząc przewód żółciowy wspólny, biegnący poprzez głowę trzustki do brodawkiVatera.

o U około 60-70 % ludzi przewód ten łączy się z przewodem trzustkowym, u pozostałych uchodzą one osobno.

Choroby pęcherzyka żółciowego

Kamica żółciowa

· cholelithiasis

· Kamica pęcherzyka żółciowego występuje znacznie częściej u kobieto tzw. 5 P (płeć piękna, płodna, pulchna, po czterdziestce)

Główne typy kamieni:

K A M I EN I E C HO L EST ER O L OW E .

· Najczęstsze (ok.80 %)· Zawierają więcej niż 50 % krystalicznego cholesterolu.

· Czynnikami ryzyka wystąpienia tych kamienio płeć (kobiety)o wiek – ryzyko rośnie z wiekiemo hiperestrogenizm (ciąża i doustne środki antykoncepcyjne) – zwiększają wychwyt i syntezę cholesterolu,o otyłość, gwałtowne odchudzanie, zażywanie clofibratu – zwiększają wydzielanie cholesterolu w żółci,o zastój żółci w pęcherzyku (neurogenny lub hormonalny) – sprzyja formowaniu kamieni,o czynniki dziedziczne

· Cholesterol w żółci jest on zawieszony w micelach tzn. drobnych cząsteczkach w skład których wchodzą również kwasyżółciowe i lecytyna.

o W przypadkach gdy zawartość kwasów żółciowych i lecytyny w żółci jest zmniejszona, a zawartość cholesteroluprawidłowa lub wyższa, występuje stan przesycenia cholesterolem.

o Sprzyja to wytrącaniu się kryształów cholesteroluo Utrudnienie wypływu żółci z pęcherzyka żółciowego i stan zapalny powodują zwiększoną produkcję i zaleganie

w nim śluzu oraz złuszczanie nabłonka ułatwiając tworzenie się jądra kamienia.o Następnie przez nawarstwianie kamień może się powiększać.

· W przypadkach gdy pęcherzyk żółciowy zawierający czysty kamień cholesterolowy zostanie zakażony bakteriamizawierającymi beta-glukuronidazę, na jego powierzchni może się wytrącać bilirubinian wapniowy.


V1 - 31 -

o Po wygaśnięciu procesu zapalnego znów może się wytrącać cholesterol. W ten sposób mogą tworzyć się tzw.kamienie warstwowe.

· Czyste kamienie cholesterolowe są niewykrywalne w badaniu radiologicznym,o natomiast domieszka ok. 10-20 % węglanu wapnia czyni je widocznymi.

K A M I EN I E B A RW N I K OW E .

· zbudowane są głównie z bilirubinianu wapniowego.· Czynnikami ryzyka są choroby w których występuje podwyższony poziom bilirubiny niezwiązanej w żółci tj.

o w zespołach hemolitycznycho w zakażeniach dróg żółciowych bakteriami rozkładającymi glukuronian bilirubiny.

· Mogą powstawać w każdym miejscu dróg żółciowych,· są podzielone na czarne i brązowe.

o Występowanie§ czarne głównie w niezakażonym pęcherzyku żółciowym,§ brązowe w zainfekowanych drogach żółciowych.

o Budowa§ czarne zbudowane są z soli wapniowych bilirubiny niezwiązanej i mniejszych ilości węglanu wapnia,

fosforanu wapnia, glikoprotein śluzu i odrobinę cholesterolu.§ brązowe zawierają większą domieszkę cholesterolu oraz dodatkowe sole wapniowe kwasów

palmitynowego i stearynowego.

o Wygląd, ilość§ czarne te są zwykle małe, liczne i łatwo się kruszą, a ich krawędzie są ostre.§ brązowe te są pojedyncze lub nieliczne, miękkie, tłuste, i konsystencji podobnej do mydła.

o Rozpoznanie§ Około 50-70 % kamieni czarnych jest wykrywalnych w badaniu rtg,§ kamienie brązowe przepuszczają promienie rentgenowskie.

· Objawy kliniczne kamicyo zależą głównie od wielkości i miejsca występowania kamieni.o Duży pojedynczy kamień w pęcherzyku żółciowym w wielu przypadkach nie powoduje żadnych dolegliwości.o Mniejsze kamienie bywają przesuwane z pęcherzyka do jelita przez przewód pęcherzykowy i przewód żółciowy

wspólny powodując silne kolkowe bóle.o Czasami w czasie tej wędrówki więzną i mogą być przyczyną:

§ wodniaka lub ropniaka pęcherzyka żółciowego,§ żółtaczki mechanicznej§ bardzo rzadko przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej (powodują ją kamienie większe, które nie mogą

przejść przez brodawkę Vatera)

o Utrudnienie odpływu żółci sprzyja zakażeniom wstępującym ropnym dróg żółciowych nawet z tworzeniem siężółciopochodnych ropni wątroby

o Kamica i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego bardzo często występują razem, sprzyjając sobiewzajemnie.

§ Ich współistnienie jest uważane za stan przedrakowy.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

· Cholecystitis

· Zapalenie pęcherzyka żółciowego może być ostre, przewlekłe lub zaostrzeniem przewlekłego procesu· w zdecydowanej większości przypadków współistnieje z kamicą.

O ST R E Z A P A L EN I E (C HO L EC Y ST I T I S A C U T A )· najczęściej współistnieje z kamicą.

o Kamienie mogą mechanicznie uszkadzać błonę śluzową pęcherzyka żółciowego.o Mniejsze z nich mogą zaklinować się w szyjce pęcherzyka lub przewodzie pęcherzykowym powodując:

· wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego żółci i rozciągnięcie ściany pęcherzyka,o upośledza to ukrwienie ściany pęcherzyka potęgując działanie czynników

zapaleniotwórczych chemicznych i bakteryjnych

· uszkodzenie protekcyjnej warstwy glikoprotein śluzu


V1 - 32 -

o umożliwia to zapaleniotwórcze działanie kwasów żółciowych i lizolecytyny nabłonę śluzową.

§ Powyższy mechanizm występuje również w razie zamknięcia przewodów żółciowych przez pasożyty,organiczne zwężenie przewodów żółciowych, obrzęk błony śluzowej szyjki pęcherzyka lub skrętupęcherzyka.

· Inne przyczyny:o Niedokrwienie

§ ponieważ tętnica pęcherzykowa jest tętnicą końcową.

o Ciężkie operacje, urazy, oparzenia, posocznica, przedłużone odżywianie pozajelitowe, stan poporodowy orazzapalenie tętnic.

o Pierwotna infekcja bakteryjna (rzadko)§ Jak już to bakterie jelitowe§ sporadycznie u cukrzyków spotyka się zapalenie gazowe (cholecystitis emphysematosa) wywołane

bakteriami z grupy Clostridia.

· Morfologia:o Morfologicznie ściana pęcherzyka jest obrzękła i przekrwiona z wysiękiem początkowo surowiczo-krwistym,

następnie ropnym (cholecystitis phlegmonosa).o Na błonie surowiczej pojawia się wysięk włóknikowy lub włóknikowo-ropny.o W ścianie pęcherzyka dochodzi do zakrzepicy drobnych naczyń co jest przyczyną:

o ogniskowych martwic z owrzodzeniami błony śluzowej,o perforacji zgorzelinowo zmienionej ściany (cholecystitis gangraenosa

P RZ EW L EKŁ E Z A P A L EN I E PĘC H ER Z Y K A ŻÓŁC I OW EG O

· cholecystitis chronica

· może być następstwem powtarzających się ostrych stanów zapalnych pęcherzyka, albo rozwija się bez takich ataków.· Towarzyszy mu kamica w więcej niż 90 % przypadków, a w około 1/3 przypadków w żółci stwierdzić można bakterie

jelitowe· Morfologia

o szerokie spektrum zmian od skąpych przewlekłych nacieków zapalnych, poprzez włóknienie i szkliwienie ścianyaż do dystroficznych zwapnień powodujących obraz tzw. pęcherzyka porcelanowego.

o Zwykle stwierdza się kamienie.o Czasami gdy długotrwale droga odpływu żółci z pęcherzyka jest zamknięta może powstawać tzw. wodniak

pęcherzyka żółciowego (hydrops vesicae felleae) tj. pęcherzyk zawierający wodojasny płyn z domieszką śluzu.

Choroby zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Kamica dróg żółciowych

· Choledocholithiasis

· występuje w około 10 % chorych z kamicą pęcherzykową.· Może być bezobjawowa, ale też może być przyczyną:

o cholestazy i wstępującego zapalenia dróg żółciowych (cholangitis ascendens),o wtórnej marskości żółciowej,o zapalenia pęcherzyka żółciowegoo zapalenia trzustki.

· Częstsze są kamienie barwnikowe.

Atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

· Wrodzone· W chorobie tej występuje całkowity blok przepływu żółci spowodowany destrukcją lub nieobecnością części lub

wszystkich zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

· Zaburzenie to jest powodem ok. 50-60 % transplantacji wątroby u dzieci z powodu szybko rozwijającej się wtórnejmarskości żółciowej.

o Marskość rozwija się w ok. 3 – 6 miesięcy od urodzenia


V1 - 33 -

· Morfologicznie w wycinku z wątroby stwierdza się obraz zaawansowanej cholestazy z włóknieniem przestrzeni wrotnych,znaczną proliferacją przewodzików żółciowych i postępującą fragmentacją miąższu wątroby.

Torbiel przewodu żółciowego wspólnego

· cystis ducti choledochi

· jest jego wrodzonym poszerzeniem, które może powodować niecharakterystyczne objawy żółtaczkowe lubnawracające bóle brzucha typu kolki żółciowej już we wczesnym dzieciństwie.

· Ta tzw. torbiel może mieć formę:o cylindrycznego lub odcinkowego poszerzenia,o uchyłkao torbielowatego wpuklenia do światła przewodu żółciowego wspólnego.

Nowotwory pęcherzyka żółciowego

· Zdecydowanie najczęstszym nowotworem pęcherzyka jest gruczolakorako Czasem możemy spotkać (w ok. 5 %) raka gruczołowopłaskonabłonkowego lub raka płaskonabłonkowego.

· Inne nowotwory pęcherzyka żółciowego są wielką rzadkością.o Najczęściej z nich możemy spotkać gruczolaka i rakowiaka,o zupełnie sporadycznie łagodne i złośliwe nowotwory pochodzenia mezenchymalnego.

· Ze zmian guzowatych nienowotworowych w pęcherzyku żółciowym występują:o polipy zapalne,o polipy cholesterolowe,o heterotopowe tkankio tzw. adenomyosis odpowiadająca hiperplazji mięśniówki gładkiej pęcherzyka zawierającej przemieszczone

hiperplastyczne gruczoły.

Gruczolakorak pęcherzyka żółciowego

· Zdecydowanie najczęstszy nowotworem pęcherzyka· Występuje on zdecydowanie częściej u kobiet (ok. 5 razy )

· przebiega niepomyślnieo wynika to z jego skrytego rozwoju zwykle maskowanego kamicą lub przewlekłymi procesami zapalnymi.

· Przewlekły stan zapalny pęcherzyka żółciowego z kamicą jest uważany za stan przedrakowy,o kamica współistnieje z rakiem w ok. 80-90 % przypadków.

· Morfologiao Makroskopowo

§ Makroskopowy obraz raka może być niecharakterystyczny.§ rak pęcherzyka żółciowego może występować albo

· w częstszej postaci naciekającejo różnej wielkości i słabo odgraniczone obszary zgrubienia i stwardnienia ściany

· albo w postaci egzofitycznejo guzowate, czasem owrzodziałe masy rosnące do światła pęcherzyka, ale też i

naciekające jego ścianę

§ Rak pęcherzyka najczęściej rozwija się w jego dnie i szyjce.

· Przerzutyo Raki pęcherzyka żółciowego naciekają przez ciągłość przylegające fragmenty wątroby oraz przewód

pęcherzykowy i inne drogi żółciowe,o natomiast przerzutują najczęściej do okolicznych węzłów chłonnych i wątroby oraz rozsiewają się w jamie

otrzewnej.


V1 - 34 -

Nowotwory zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych

· Są one rzadsze niż pęcherzyka żółciowego.· Najczęstszym nowotworem jest gruczolakorak występujący nieco częściej u mężczyzn.

· Nowotwory te występują częściej w Azji co jest związane z infekcjami pasożytniczymi (Clonorchis sinensis).· Stanami usposabiającymi są też przewlekłe choroby zapalne jelita grubego oraz pierwotne stwardniające zapalenie

przewodów żółciowych.

· Klasycznym objawem klinicznym jest zwykle bezbólowa postępująca żółtaczka mechaniczna.· Morfologicznie naciek nowotworowy może odpowiadać twardym ogniskom w ścianie przewodów żółciowych lub

rozległemu naciekowi powodującemu zgrubienie ich ściany.

· Guz Klatskinao To rak rozwijający się we wnęce wątroby, w miejscu połączenia prawego i lewego przewodu żółciowego.o Rośnie powoli powodując wyraźne stwardnienie ścian przewodów żółciowycho rzadko daje przerzuty odległe.

· Brodawka Vatera może być miejscem wystąpienia gruczolaka, gruczolakoraka lub nacieku raka trzustki.

25. Wątroba i pęcherzyk ver1

Documents

Transcript of 25. Wątroba i pęcherzyk ver1