Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu

Przykład 1

Bazę urządzono na działce, na której w budynku jednorodzinnym zamieszkuje osoba postronna. Do zlokalizowanych na działce pomieszczeń garażowych i komórek, z których korzystał właściciel zakładu, prowadził dojazd z dwóch stron, tj. od strony dwóch ulic.

Okoliczności wypadku

Pracownicy rozpoczęli pracę o godz. 7.00. Właściciel zakładu, zastępca kierownika, pracownicy budowlani i stażysta stawili się w bazie zakładu, skąd wszyscy trzema samochodami mieli pojechać do pracy na budowę prowadzoną w innej miejscowości.

M. miał kierować samochodem dostawczym ze skrzynią ładunkową, bez plandeki, przystosowanym też do przewozu pasażerów w kabinie pojazdu (fot. 1). M. przed wyjazdem przygotował samochód do jazdy, wytarł szyby i lusterka z rosy. Pozostali opróżnili skrzynię samochodu z niepotrzebnych narzędzi i elementów rusztowania.

 J. otrzymał od właściciela zakładu polecenie wysypania śmieci zebranych do wiadra ze skrzyni samochodu do pojemnika ustawionego przed bramą zakładu od strony ulicy. Pojemnik wystawiono poza teren bazy, ponieważ tego dnia śmieci miały być odebrane przez zakład komunalny.

W tym czasie gdy J. wynosił śmieci do pojemnika przed bramę, kierowcy samochodów zaczęli przygotowywać się do wyjazdu z bazy. Pierwszy tą samą drogą (fot. 2), którą szedł ze śmieciami J., tyłem do kierunku jazdy ruszył samochód dostawczy prowadzony przez M., wiozący dwie osoby: jedną na przednim fotelu obok kierowcy, a drugą na siedzeniu za kierowcą. Kierowca miał ograniczoną widoczność do tyłu przez tylną szybę kabiny w lusterku wstecznym wewnętrznym – przeszkadzał mu zarówno pasażer, jak i przewieszona przez oparcie sąsiedniego fotela pierwszego rzędu kurtka oraz stosunkowo małe, zakratowane okienko tylnej szyby pominiętej przy wycieraniu z rosy. M. nie zawrócił wcześniej samochodu, ponieważ manewr miał mu utrudniać stojący obok samochód pracodawcy, a także dlatego, że generalnie było ciasno i zawracanie musiałby wykonywać na kilka razy.

W pewnym momencie jazdy, po przejechaniu ok. 20 m kierowca poczuł „stuknięcie”, a w lewym lusterku zewnętrznym zobaczył na drodze plastikowe wiadro. Myśląc, że to wiadro było przyczyną stuknięcia kontynuował jazdę wstecz. W czasie, gdy kierowca poczuł tylko stuknięcie, pozostali dwaj pasażerowie wyraźnie odczuli jeszcze jak samochód podskoczył – jeden z nich pomyślał nawet, że dojechali w okolice bramy wyjazdowej, gdzie droga z wyjeżdżonych w trawie kolein przechodzi w kostkę brukową w związku z czym utworzył się w tym miejscu garb.

Po przejechaniu jeszcze ok. 5–6 m kierowca czując jednak, że „coś jest nie tak” zatrzymał samochód na ok. 10 m przed otwartą już bramą wyjazdową i wysiadł z niego sprawdzić, co się stało. Zobaczył pod samochodem leżącego na wznak J. Z ust i uszu poszkodowanego leciała krew, ciężko oddychał, charczał. Pracodawca z innym pracownikiem wyciągnęli go spod samochodu i ułożyli w pozycji ustalonej. Wezwano pogotowie. Do wypadku doszło na prostym odcinku drogi, przy bardzo dobrej widoczności, bez opadów. Karetka przyjechała po ok. 10 minutach. Ratownicy podjęli reanimację, wezwali jednocześnie drugą karetkę ze specjalnym zestawem reanimacyjnym. Pomimo ok. trzydziestominutowej akcji reanimacyjnej, w wyniku doznanych obrażeń wewnętrznych poszkodowany zmarł.

Jak ustalił inspektor badający wypadek, poszkodowany był dopuszczony do pracy po przeszkoleniu wstępnym w zakresie bhp i szkoleniach okresowych dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych. Jeśli chodzi o badania lekarskie, to dopuszczony był do pracy na podstawie nieaktualnego już orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do pracy na stanowisku. W zakładzie brak było dokumentacji potwierdzającej zapoznanie pracowników z oceną ryzyka zawodowego występującego na ich stanowiskach pracy.

Przyczyny wypadku

W celu ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku dokonano oględzin miejsca zdarzenia, przeanalizowano informacje uzyskane od świadków wypadku oraz zapoznano się z   dokumentacją powypadkową opracowaną w zakładzie. Pozyskane w ten sposób informacje skonfrontowano z ustalonymi faktami i odniesiono do doznanych przez poszkodowanego obrażeń.

Ustalenia inspektora pracy:

Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego: obecność poszkodowanego w strefie zagrożenia.

Wydarzenie powodujące uraz: potrącenie i najechanie na poszkodowanego.

Przyczyny wypadku ustalone przez inspektora:

– nieodpowiednie przejścia i dojścia – brak rozdzielonego ruchu pojazdów i pieszych;

– brak środków ochrony zbiorowej – barierek oddzielających ruch pieszych i pojazdów;

– wejście, wjechanie na obszar zagrożony bez upewnienia się, czy nie ma niebezpieczeństwa;

– lekceważenie przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, m.in. jazda bez korzystania z lusterka wewnętrznego (wysokość górnej krawędzi skrzyni samochodu od podłoża wynosiła 1,3 m);

– niedostateczna koncentracja uwagi kierowcy na wykonywanych czynnościach;

– zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem.

Ponadto w zakładzie nie było osób przeszkolonych w zakresie udzielania pierwszej pomocy oraz apteczki i instrukcji udzielania pierwszej pomocy.

…………………………………………….

Przykład 2

Z formalnego punktu widzenia w dniu wypadku pracował na swoim dotychczasowym, starym stanowisku, czyli jako rozwłókniacz drewna, a do nowego stanowiska jako nastawiacz maszyn dopiero się przyuczał pod okiem mechanika – mistrza zmianowego. Nie posiadał jednak pisemnego powierzenia nowych obowiązków w formie aneksu do umowy o pracę, podobnie z instruktażem stanowiskowym – na dzień wypadku nie został jeszcze ukończony.

W związku ze zgłoszeniem wadliwości działania jednego z przenośników, mechanik – mistrz zmianowy polecił późniejszemu poszkodowanemu obserwację pracującego taśmociągu i ewentualną diagnozę usterki. Pracownik przy załączonym taśmociągu wszedł na podest remontowy i tam doszło do wypadku poprzez wciągnięcie jego prawej ręki do bębna i w efekcie jej amputacji na wysokości barku. Podczas czynności wyjaśniających przełożony twierdził, że wydając polecenie obserwacji taśmociągu miał na myśli obserwację z poziomu podłogi bez wchodzenia na podest remontowy, natomiast poszkodowany wyjaśnił, że z poziomu podłogi obserwacja byłaby niedostateczna

Analizowany wypadek przy pracy jest niestety kolejnym potwierdzeniem tezy, że przenośniki taśmowe należą do grupy maszyn i urządzeń stwarzających szczególne zagrożenie dla życia lub zdrowia osób je obsługujących. Problem ten dotyczy zwłaszcza przenośników wyprodukowanych kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu, bowiem użytkownicy (pracodawcy) niejednokrotnie nie zdają sobie sprawy z ogromnego przeskoku w dziedzinie podejścia do bezpieczeństwa maszyn i urządzeń, który nastąpił w związku z wejściem w życie ustawy z 2002 roku o systemie zgodności wraz z szeregiem aktów

wykonawczych, będących implementacją wymagań dyrektyw europejskich do polskiego systemu prawnego. Ich konstrukcja oraz system urządzeń ochronnych (w tym osłon) zapewnią bezpieczeństwo nie tylko podczas pracy w tzw. normalnych warunkach, ale również podczas wystąpienia sytuacji nietypowych, nadzwyczajnych, jak właśnie potknięcie, poślizgnięcie, zasłabnięcie, nieodpowiedzialne, brawurowe zachowanie pracownika itp.

Przyczyny techniczne

Czynnikiem technicznym związanym z zaistniałym zdarzeniem był przenośnik taśmowy służący do transportu surowca, a dokładniej – obszar (strefa) bębna zwrotnego oraz rolek prowadzących taśmę przenośnika taśmowego. Sekwencja przebiegu zdarzeń wypadkowych należała do dość typowych: pracownik, który znalazł się na podeście remontowym, zbliżył rękę do niezabezpieczonej strefy niebezpiecznej, ewentualnie stracił równowagę, wskutek czego nastąpiło pochwycenie przez ruchome elementy napędu i amputacja urazowa kończyny górnej. Nieprawidłowość polegająca na braku zabezpieczenia strefy niebezpiecznej przed dostępem osób obsługujących urządzenie.

Przyczyny organizacyjne

Poszkodowany nie odbył instruktażu stanowiskowego w związku ze zmianą przezeń stanowiska pracy kilkanaście dni przed wypadkiem, co stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Gospodarki z 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (DzU z 2004 r., nr 180, poz. 1860, ze zm.).

Ponadto poszkodowanemu nie przekazano instrukcji bhp przy obsłudze przenośnika za pisemnym potwierdzeniem odbioru.

Naruszony został również § 27 tego rozporządzenia – w zakresie wykonywania oraz dokumentowania przeglądów technicznych przenośnika taśmowego – przegląd techniczny powinien być wykonywany co 3 miesiące, a jego wynik odnotowany w formie pisemnej.

W toku postępowania podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy dopuszczalna jest sytuacja wykonania innego zadania niż te, które są przewidziane dla danego stanowiska, na polecenie przełożonego lub bez polecenia, ale w ewidentnym interesie pracodawcy? Warunkiem w takim przypadku jest posiadanie przez pracownika koniecznych umiejętności i kwalifikacji niezbędnych do zrealizowania zleconego zadania. W przypadku poszkodowanego wykonanie czynności pomocniczych przy diagnozie awarii przenośnika nie odbiegało w sposób znaczący od pracy wykonywanej na co dzień. Z punktu widzenia zdroworozsądkowego odpowiedź na pytanie brzmi: tak, biorąc zwłaszcza pod uwagę zawód (tokarz) oraz doświadczenie zawodowe, z punktu widzenia formalnego – nie, gdyż uprzednio nie został poddany instruktażowi stanowiskowemu w związku ze zmianą stanowiska.

Warto dodać, że do wykonywania przedmiotowych czynności wystarczająca była wiedza przeciętnego człowieka. Obserwacja pracy taśmociągu nie wymaga jakichś szczególnych kwalifikacji czy nadmiernie szerokiej wiedzy i może być wykonana przez człowieka o przeciętnym poziomie wiedzy, przestrzegającego oczywiście podstawowych zasad bezpieczeństwa związanych z bezpośrednim sąsiedztwem elementów maszyny będącej w ruchu.

Przyczyny ludzkie

Obowiązek przestrzegania przepisów oraz zasad bhp zalicza się do podstawowych obowiązków pracowniczych (art. 100 § 2 p. 3 k.p.).

Należy stwierdzić, że zachowanie poszkodowanego bezpośrednio przed wypadkiem polegające na wejściu w obszar strefy niebezpiecznej i manipulowanie rękoma w okolicy nabiegu taśmy na bęben zwrotny przenośnika nie było właściwe i stało w sprzeczności z przytoczonymi wyżej powinnościami

pracowniczymi określonymi w ustawie Kodeks pracy, jak również w przywołanych wyżej rozporządzeniach.

Nie bez znaczenia pozostaje również fakt, że poszkodowany legitymował się prawie trzydziestoletnim stażem pracy w zakładzie, jego zawód wyuczony to tokarz, zatem ewentualne argumenty o nieznajomości zagrożenia czy zaskoczeniu nie mogą być poważnie brane pod uwagę.

Jak sam powiedział po wypadku: „wiedziałem o tym, że nie wolno dokonywać napraw przy włączonych maszynach”.

Wnioski

Przebieg wypadku był dość typowy. Pierwotnymi przyczynami były wskazane wcześniej nieprawidłowości (braki) leżące po stronie technicznej, które w jednoczesnym zestawieniu z nieprawidłowym (niebezpiecznym) zachowaniem pracownika doprowadziły do tragicznego efektu w postaci wypadku. Gdyby nie łączne wystąpienie dwóch grup przyczyn (techniczne, ludzkie), do wypadku by nie doszło.

……………………….

Przykład 3

Okoliczności wypadku, ustalenia inspektora Państwowej Inspekcji Pracy.

Rano w dniu wypadku poszkodowany (wiek: 52 lata, zatrudniony na stanowisku elektromontera, z wykształcenia monter układów elektronowych i automatyki przemysłowej) otrzymał od przełożonego polecenie odłączenia akumulatorów i zasilania od agregatu prądotwórczego (typ M4ZPP-250/S, o mocy nominalnej 200 kW, wyprodukowany w 1978 roku przez zakład z Warszawy), znajdującego się w pomieszczeniu agregatowni (urządzenie miało zostać wymienione na nowe).

 

Pomieszczenie agregatowni i agregat prądotwórczy

W związku z tym pracownik wziął komplet kluczy, miernik napięcia i pozostałe narzędzia znajdujące się w torbie monterskiej. Agregat prądotwórczy podłączony był do baterii 4 akumulatorów marki Centra typ 170 Ah/12. Akumulatory podłączone były po 2 szeregowo i następnie parami spięte równolegle, co dawało napięcie 24 V. Do akumulatorów podłączony był na stałe prostownik z funkcją automatycznego ładowania i doładowania. Poszkodowany przed rozpoczęciem pracy założył gumowe rękawice i sprawdził czy jest wyłączony wyłącznik główny łączący minus akumulatorów z „masą” agregatu (był wyłączony). Następnie wyłączył prostownik i odłączył bezpieczniki, tzw. „esy”, rozłączające przewody minusowy i plusowy prostownika. Bezpieczniki znajdowały się w skrzynce na ścianie obok prostownika. Potem pracownik zdjął zaciski prostownika z zacisków akumulatora.

 

Widoczne akumulatory podłączone do agregatu, w górnym rzędzie po lewej akumulator, który eksplodował

 Po wykonaniu tych czynności klęknął przy jednym z akumulatorów i lewą ręką chwycił przewód z klemą, a prawą ręką zaczął odkręcać nakrętkę przy pomocy klucza nasadowego - „13”. Po wykonaniu paru ruchów chciał sprawdzić czy można już zdjąć klemę. Klucz był w tym czasie na nakrętce. W pewnym momencie, gdy pracownik poruszył zaciskiem, nastąpił wybuch akumulatora, z którego odkręcany był zacisk. Elektryk został uderzony oderwaną plastikową częścią pokrywy akumulatora w okolicę lewego oka. Po usłyszeniu wybuchu do poszkodowanego podbiegli koledzy, którzy pomogli mu wyjść na zewnątrz pomieszczenia agregatowni. Na miejsce wypadku wezwano karetkę pogotowia, która zabrała pracownika do pobliskiego szpitala, a stamtąd śmigłowcem do szpitala wojewódzkiego. Po badaniach okazało się, że w wyniku wypadku poszkodowany doznał między innymi uszkodzenia soczewki, źrenicy i siatkówki oka oraz jego obrzęku. Wzrok w uszkodzonym oku pracownik odzyskał po kilku miesiącach, ale jedynie częściowo.

Po lewej akumulator uszkodzony w wyniku wybuchu

Jak ustalił inspektor Państwowej Inspekcji Pracy, w wyniku wybuchu nie doszło do oblania poszkodowanego kwasem z akumulatora, a jedynie do urazu mechanicznego. W momencie wypadku pracownik miał założone na prawe oko szkło kontaktowe. Wzrok w lewym oku (uszkodzonym w wyniku urazu), nie wymagał żadnej korekty, w związku czym poszkodowany nie miał założonego szkła. Poszkodowany zeznał, że w momencie wypadku nie używał okularów ochronnych,  mimo że został w nie wyposażony (zostawił je w swoim pomieszczeniu pracy).

Oględziny klucza nasadowego, którego używał poszkodowany wykazały, że na nasadce klucza zostały przyspawane druty miedziane (prawdopodobnie w wyniku zwarcia). Całkowita długości klucza wynosiła 19,5 cm, w tym 11 cm stanowiła część metalowa, a 8,5 cm izolowana rączka. Natomiast odległość pomiędzy ogniwami akumulatora (minusowym i plusowym), mierzona od środka ogniw, wynosiła 10 cm. Na kluczu oprócz przyspawanych drutów nie było żadnych innych śladów uszkodzeń będących efektem np. zwarcia. Poszkodowany pracownik zeznał, że z pewnością podczas demontażu akumulatora nie doprowadził do zwarcia, a miedziane druciki przyspawane do nasadki klucza mogły się pojawić na kluczu w wyniku powstania łuku elektrycznego pomiędzy celką akumulatora, która wybuchła, a nasadką klucza. Ponadto na zacisku plusowym akumulatora nie było śladów stopienia, które byłyby widoczne, gdyby doszło do zwarcia.

 

Klucz używany przez poszkodowanego, widoczne miedziane druciki przyspawane do nasadki

Inspektor pracy ustalił, że zaledwie kilka dni przed wypadkiem w pomieszczeniu agregatowni zakończył się remont, podczas którego wykonywano m.in. rozbiórkę i murowanie ścian, a także demontaż okien i murowanie otworów okiennych. W związku z tym w pomieszczeniu przez dłuższy czas panowało duże zapylenie. Agregat wraz z akumulatorami w czasie remontu był przykryty folią, która miała zabezpieczać urządzenia przed zanieczyszczeniem. Niemniej jednak mogło dojść do zatkania przez pył otworów wentylacyjnych znajdujących się w korkach akumulatorów, a w konsekwencji do nagromadzenia się w

celkach gazu – wodoru, który w sposób wybuchowy uwolnił się prawdopodobnie w wyniku przypadkowego uderzenia kluczem w pokrywę akumulatora.

Jak wynikało z zapisów instrukcji użytkowania akumulatorów marki Centra, z których jeden uległ zniszczeniu w wyniku eksplozji, podczas wykonywania jakichkolwiek czynności przy urządzeniu należy chronić oczy i twarz. Instrukcja zakazywała ponadto nachylania się nad akumulatorem oraz nakazywała używanie okularów ochronnych. Z instrukcji wynikało, że w czasie ładowania akumulatora wytwarza się gaz, który jest mieszaniną wybuchową, dlatego  w pobliżu akumulatora nie wolno palić ani posługiwać się otwartym ogniem.

W części instrukcji dotyczącej zasad eksploatacji akumulatora znajdował się natomiast zapis, że nie należy dopuszczać do zwarć zewnętrznych akumulatora oraz należy sprawdzać drożność otworów wentylacyjnych. Jak ustalił inspektor, po wykonanym remoncie pomieszczenia nie sprawdzano drożności otworów wentylacyjnych w korkach akumulatorów, ani nie dokonywano żadnych innych przeglądów.

Na agregacie prądotwórczym znajdowała się instrukcja bhp, z której wynikało, że  do obsługi zespołu prądotwórczego może być dopuszczony pracownik wyposażony w następujące  środki ochrony: rękawice dielektryczne,  kalosze, uchwyty do bezpieczników oraz okulary ochronne. Z ustaleń inspektora pracy wynikało, że poszkodowany nie zastosował żadnego z tych środków.

Fragment pokrywy akumulatora, który uderzył poszkodowanego

Z kolei z zamówionej przez pracodawcę opinii technicznej inżyniera elektryka na temat eksplozji akumulatora rozruchowego wynikało m.in., że „w zaistniałym wypadku najważniejszym elementem ochrony osobistej były okulary ochronne, które pracownik powinien nałożyć przystępując do prac przy baterii akumulatorów, wówczas prawdopodobnie nie doszłoby do uszkodzenia ciała pracownika. Należy również sądzić, że pracownik znał zasady obsługi baterii akumulatorów podane w instrukcjach bhp, lecz zaufał znakowi bezpieczeństwa B podanemu przez producenta i widniejącemu na obudowie akumulatorów, dlatego założył, że są one bezpieczne i nie eksplodują”.

Jak ustalił inspektor, poszkodowany miał kwalifikacje do wykonywanej pracy, tzn. posiadał świadectwo kwalifikacyjne typu E, uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych, zgodnie z którym mógł m.in. obsługiwać zespoły prądotwórcze o mocy do 300kW.

 

Przyczyny wypadku

Na podstawie oględzin miejsca zdarzenia, zeznań poszkodowanego i świadków oraz analizy dokumentacji inspektor Państwowej Inspekcji Pracy ustalił następujące przyczyny wypadku:

- niewłaściwe działanie urządzeń zabezpieczających – niedrożność otworów wentylacyjnych w korkach akumulatora, które nie odprowadziły gazu nagromadzonego w akumulatorze, co w efekcie doprowadziło do wybuchu 2 cel urządzenia;

- nieużywanie przez poszkodowanego środków ochrony indywidualnej w postaci okularów ochronnych; pracownik został wyposażony m.in. w okulary oraz przyłbicę, ale podczas demontażu akumulatora ich nie zastosował.

Prawdopodobną przyczyną wypadku mogło też być przypadkowe spowodowanie zwarcia zewnętrznego akumulatora przez poszkodowanego podczas czynności odkręcania nakrętki przewodu z klamrą przy użyciu klucza nasadowego – grzechotkowego.

……………….

Przykład 4

Z pokontrolnych ustaleń wynika, że w dniu zdarzenia poszkodowany wykonywał prace na pierwszej zmianie od godziny 6:00. Jego praca polegała na polerowaniu wyrobów szklanych na szlifierce poziomej z tarczą, na którą nakładany jest pumeks jako materiał cierny. Po przerwie śniadaniowej pracujący na hali pracownicy urządzili sobie zabawę, w trakcie której obrzucali się różnymi namoczonymi w wodzie przedmiotami. W pewnym momencie w stronę poszkodowanego została rzucona mokra szmata służąca do mycia i polerowania szkła. Szmata spadła na szlifierkę. Następnie owinęła się wokół wystającego wałka polerki i wirując pochwyciła prawą rękę pracownika. W wyniku zdarzenia nastąpiło wykręcenie i całkowite wyrwanie przedramienia w stawie łokciowym powodując amputację urazową.

Przeprowadzona przez inspektora pracy kontrola wykazała, że przyczynami tego wypadku było:

użytkowanie maszyny niespełniającej minimalnych wymagań z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy, z uwagi na nie wyposażenie jej we właścią osłonę wału,

niewłaściwe zachowanie się pracowników, tolerowanie niewłaściwego zachowania pracownika przez osoby działające w imieniu pracodawcy, niewłaściwe zachowanie osoby bezpośrednio nadzorującej pracę

w szlifierni, brak szczegółowych zapisów w instrukcji bhp na stanowisku szlifierz szkła, regulujących

szczegółowo sposób wykonywania prac na szlifierce, w tym m.in. rozprowadzania środka szlifierskiego na obracającej się tarczy, stosowania wydanych ochron indywidualnych, zakazu używania luźnej odzieży itp.

………………….

Przykład 5

Do zdarzenia doszło w pomieszczeniu kotłowni. Z ustaleń wynika że w dniu wypadku poszkodowany wykonywał obowiązki palacza w godz. 07:00-13:00. Następnego dnia rano ok. godz. 07:50  palacz został znaleziony martwy. W celu potwierdzenia jego śmierci wezwano lekarza i straż pożarną, w związku z podejrzeniem obecności tlenku węgla w pomieszczeniu kotłowni. W pierwszym swoim rozpoznaniu pracodawca zakwalifikował wypadek jako nagłe zdarzenie medyczne - bez wpływu na stan zdrowia czynników zewnętrznych. Badanie toksykologiczne na obecność hemoglobiny tlenkowęglowej wykazało zawartość COHb w organizmie denata na poziomie 69%.

Na podstawie przeprowadzonego przez inspektora pracy badania okoliczności tego wypadku ustalono, że przyczyną zdarzenia mogła być emisja tlenku węgla, której źródłem mogły być urządzenia takie jak:

drzwiczki popielnikowe, zasypowe lub otwory wyczystne kotła, drzwiczki rewizyjne do komina od strony korytarza wejściowego do kotłowni (posiadające

nieszczelne zamknięcie) bądź do czopucha od strony pomieszczenia z zainstalowanym wymiennikiem ciepła,

tlący się opał przechowywany w pomieszczeniu technicznym kotłów (palacze magazynowali wzdłuż ściany przy kotłach opał, w tym deski, drewno, koks, pudła z tektury).

Z uwagi na fakt, iż pracodawca nie poinformował PIP o wypadku i kontrola inspektora pracy nie miała miejsca bezpośrednio po zdarzeniu – nie było możliwe ustalenie źródła wypływu gazów toksycznych. Jak ustalono, niezależnie od wyżej wymienionych źródeł emisji, mogący ulatniać się do pomieszczeń kotłowni tlenek węgla nie był skutecznie z nich usuwany z uwagi na niewłaściwą wentylację tych pomieszczeń.

W pomieszczeniu technicznym kotłów, stwierdzono brak kanału nawiewnego. Tymczasem biorąc pod uwagę fakt, iż przekrój komina spalin wynosił 0,7mx0,9m=0,63m2 – kotłownia powinna mieć kanał nawiewny o przekroju nie mniejszym niż 50% powierzchni przekroju komina, tj. 0,315m2. Zlokalizowane w oknach kratki nawiewne nie mogły pełnić prawidłowo tej funkcji z uwagi na zbyt mały ich przekrój, wynoszący ok. 1/3 wymaganej powierzchni oraz z uwagi na ich usytuowanie z przodu kotła zamiast w tylnej części kotłowni – na wysokości bez mała dwukrotnie wyższej niż wymagalna 1m od poziomu podłogi.

Ponadto pomieszczenie socjalne przeznaczone dla palaczy nie posiadało wentylacji grawitacyjnej, a było usytuowane w bezpośrednim sąsiedztwie pomieszczenia technicznego kotłów.

W kotłowni nie zastosowano również dodatkowej wentylacji mechanicznej, o skuteczności zapewniającej co najmniej 10-krotną wymianę powietrza, poza wentylacją naturalną nawiewno-wywiewną, przeznaczoną do okresowego włączania podczas zasypu paliwa i odżużlania kotłów.

Na podstawie informacji uzyskanych w czasie kontroli stwierdzono, że kotłownia pozostawała bez stałego dozoru.

Do dnia kontroli pracodawca nie zaprowadził książki pracy kotłów, nie odnotowywał czynności związanych z przyjęciem i zdaniem zmiany roboczej oraz wymaganym przy tym sprawdzeniem stanu technicznego urządzeń kotłowni, czy czynności związanych z oczyszczaniem kanałów spalinowych kotła. Z ustaleń inspektora pracy wynika, iż czyszczenie kotłów odbywało się raz w tygodniu i było niewystarczające w sytuacji spalania w kotle paliwa mieszanego, tj. koksu i drewna, w tym iglastego, niejednokrotnie o dużej wilgotności.  Nie opracowywano harmonogramu bieżącej konserwacji kotłów, w tym częstotliwości ich czyszczenia.

Na wyposażeniu kotłowni brakowało odpowiednich narzędzi umożliwiających czyszczenie kanałów dymowych wraz z czopuchem. Używane narzędzia do obsługi kotłów były za krótkie i nie zapewniały oczyszczenia czopuchów umieszczonych obustronnie wzdłuż osi kotła. Czopuchy nie zostały wyposażone w wyczystki umożliwiające dostęp i oczyszczanie z zewnątrz. W celu jego oczyszczenia, z uwagi na długość około 8m, palacz musiałby wejść do środka kanału, w celu wygarnięcia sadzy i popiołu. Praca tego typu jest zaliczana do szczególnie niebezpiecznych i winna być wykonywana na polecenie z odpowiednim zabezpieczeniem i nie rzadziej niż raz na 3 miesiące.

Załączony do książki obiektu budowlanego protokół po przeprowadzonej powypadkowej kontroli sprawności przewodów kominowych, sporządzony przez mistrza kominiarskiego, wskazał że przewody dymowe i wentylacyjne były drożne, ciągi w przewodach - prawidłowe, stan techniczny głowic nasad, kanałów - prawidłowy, dostęp do czyszczenia kanałów - dobry. Ocena ta nie pokrywa się jednak z ustaleniami inspektora pracy, np. w zakresie wentylacji czy stanu technicznego samego komina, który w części znajdującej się ponad dachem wymagał remontu z uwagi choćby na sam odpadający tynk.

Źródło: www.pip.gov.pl

……………………………

Przykład 6

Z zeznań świadków wypadku i treści protokołów powypadkowych wynika, że jeden z poszkodowanych wyszedł poza obrys rusztowania i stanął przodem do rusztowania, a tyłem do strefy montażu. W tym czasie nie był on zabezpieczony przed upadkiem z wysokości. W pewnym momencie współpracownicy zobaczyli, że pracownik spadł z rusztowania  na innego pracownika, wtedy zeszli z rusztowaniu w celu udzielenia pomocy poszkodowanym.

Sprawca wypadku, wniósł zastrzeżenia do ustaleń zespołu powypadkowego, który nie uznał jego wypadku za wypadek przy pracy. Zespół powypadkowy uzasadnił swoje stanowisko tym, że z dokumentacji medycznej wynika, że poszkodowany sprawca oświadczył, iż była to próba samobójcza. W związku z taką informacją pracownik został przewieziony do szpitala na oddział psychiatrii. Zespół powypadkowy uznał również ,że sprawca świadomie, nie zabezpieczając się wyszedł poza obrys rusztowania.

Sprawca w swoich zastrzeżeniach do treści protokołu powypadkowego nie zgodził się z ustaleniem zespołu mówiącym, że z jego strony „była to próba samobójcza”. Pracownik oświadczył, że taki zapis znalazł się w karcie szpitalnej na podstawie stwierdzenia funkcjonariusza policji. Ponadto podał, że nie pamięta tej rozmowy z policjantem i stwierdzenia, że była to próba samobójcza. Pracownik oświadczył, że w dniu wypadku, pracując na wysokości czuł się z powodu  przegrzania osłabiony i tak jak by tracił świadomość”, gdyż panowała w tym dniu wysoka temperatura. Sprawca uznał, że warunki pogodowe, w szczególności wysoka temperatura spowodowały znaczne przegrzanie organizmu i zaburzenia w funkcjonowaniu jego organizmu. Pracownik podał, że nie miał świadomości tego co robi, nie była to w żadnym razie świadoma próba samobójcza. W związku z wniesionymi przez sprawcę zastrzeżeniami, zespół powypadkowy sporządził nowy protokół, w którym odniósł się do tych zastrzeżeń.

Badający okoliczności wypadku przesłuchali dodatkowo również nowego świadka, który oświadczył, że słyszał podczas akcji udzielania poszkodowanym pierwszej pomocy medycznej jak sprawca powiedział, że leczy się na depresję. Poszkodowany nie poinformował jednak o tym pracodawcy, tymczasem przyjmowanie leków psychotropowych ma ogromny wpływ na koncentrację ruchową.

Ponadto zespół powypadkowy stwierdził, że w dokumentacji medycznej znalazł się zapis, że sprawca leczony był psychiatrycznie od dwóch miesięcy z depresji. Poszkodowany nie dostarczył jednak dokumentów z przebiegu leczenia na oddziale psychiatrii, na którym przebywał 3 tygodnie.

Zespół powypadkowy w treści nowego protokołu powypadkowego podał także, że poszkodowany z jednej strony nie pamięta na jakiej wysokości pracował, a z drugiej strony podaje szczegóły dotyczące rozpoczęcia pracy, czasu przerwy śniadaniowej, temperatury powietrza oraz wysokości, na jakiej pracował. Poszkodowany według ustaleń zespołu powypadkowego mija się też z prawdą w sprawie długości pracy oraz rzekomego braku wody do picia. Zespół powypadkowy zaznaczył również, że pracownicy wiedzieli, że w przypadku złego samopoczucia mają obowiązek informować o tym przełożonych. Sprawca jednak nikogo nie informował.

Ostatecznie podtrzymane zostały pierwotne ustalenia zespołu zawarte w protokole powypadkowym dotyczące okoliczności i przyczyn upadku sprawcy, uznające, że nie jest to jednak wypadek przy pracy. Ustalając okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy poszkodowanego, zespół powypadkowy nie dopatrzył się żadnych przyczyn wypadku leżących po stronie pracodawcy. Prace montażowe rusztowania zostały niezwłocznie wstrzymane przez nadzorujących roboty do czasu wyjaśnienia okoliczności i przyczyn wypadku. Inspektor pracy badający okoliczności i przyczyny wypadku uznał, że nie było podstaw do ukarania pracodawcy i osób kierujących pracownikami.

Źródło: www.pip.gov.pl

……………………………..

Przykład 7

Inspektor OIP w Zielonej Górze badał okoliczności wypadku przy pracy, do którego doszło na terenie zakładu oczyszczania ścieków. Z dokonanych ustaleń wynika, że około godz. 21.45 dwóm pracownikom zlecono pobranie próbek ścieków napływających do oczyszczalni. Jeden z nich zszedł do pomieszczenia, w którym znajdował się kolektor wlotowy ścieków z całej gminy, stracił przytomność i upadł. Z pomocą ruszył jego współpracownik. Pomimo próby, nie udało się mu wynieść kolegi z pomieszczenia. Tracąc przytomność, zdążył wyjść na górę i wydostać się na zewnątrz budynku. Kiedy się ocknął, wezwał pomoc. Niestety, przyszła ona zbyt późno i nie udało się uratować kolegi, który pierwszy zszedł do pomieszczenia, gdzie znajdował się kolektor wlotowy.

Przyczyną utraty przytomności u pracowników było przebywanie w atmosferze o obniżonej zawartości tlenu i obecności gazów trujących m.in. tlenku węgla, siarkowodoru i metanu.

Inspektor pracy badający okoliczności i przyczyny tego wypadku stwierdził, że w pomieszczeniu, w którym znajdował się kolektor wlotowy ścieków nie było wentylacji mechanicznej wywiewno-nawiewnej - co uniemożliwiło skuteczne przygotowanie pomieszczenia do pracy. Ponadto na wyposażeniu pracowników nie było detektora gazów niebezpiecznych mierzącego zawartość gazów występujących w wyniku rozkładu ścieków, jak tlenku węgla, metanu, siarkowodoru, umożliwiającego zbadanie czystości powietrza w pomieszczeniu.

Kontrola wykazała także brak lin asekuracyjnych. W zakładzie na stanie znajdowały się tylko szelki bezpieczeństwa, a jedyną liną asekuracyjną była lina metalowa z kołowrotkiem przymocowana do trójnogu – urządzenia do wydobywania m.in. poszkodowanego ze studzienek, czy różnych przedmiotów. Firma nie posiadała także odpowiednich środków ochrony układu oddechowego, w tym aparatów umożliwiających prowadzenie działań w atmosferze niedoboru tlenu.

Wśród organizacyjnych przyczyn wypadku inspektor wskazał m.in. niewłaściwy nadzór nad pracami niebezpiecznymi, które winny być wykonywane przez co najmniej trzy osoby, w celu zapewnienia asekuracji, przy których istnieje możliwość wystąpienia szczególnego zagrożenia dla zdrowia lub życia ludzkiego. Firma nie opracowała procedur postępowania w sytuacjach awaryjnych.

Źródło: www.pip.gov.pl

………………………………

Przykład 8

Na prace zostało wydane polecenie pisemne, w którym polecający spośród własnych pracowników wyznaczył nadzorującego, koordynującego, dopuszczającego. Kierującym zespołem był natomiast brygadzista podwykonawcy (nie ujęty w poleceniu). Polecający określił zakres i miejsce pracy oraz środki i warunki do jej bezpiecznego wykonania (ryc. 1). Prace, które były kontynuacją robót z poprzedniego dnia, ograniczały się do słupa wysokiego napięcia pomiędzy dwoma polami; wykonywali je pracownicy podwykonawcy. Dla tego miejsca pracy zostały zastosowane środki zabezpieczające (wyłączenia, ogrodzenie, oznakowanie – ryc. 2).

Jak ustalono kierujący zespołem po przyprowadzeniu zespołu na miejsce pracy, udawał się do innych zajęć, zwykle poza teren zakładu. Pracownikami podwykonawcy kierował nadzorujący i on wydawał im polecenia wykonywania robót, także poza miejscem pracy określonym poleceniem pisemnym, na polu obok, przy konstrukcji stalowej wyłącznika autotransformatora. Prace poza wyznaczonym miejscem pracy prowadzone były od początku zmiany roboczej, tj. od godz. 8.00 do momentu wypadku, czyli do godz. 12.45.

 

Ryc. 1. Widok na słup pomiędzy dwoma polami oraz na konstrukcje stalowe pod wyłącznikami autotransformatorów

 

Ryc. 2. Odłącznik, przy którym wykonywano niedozwolone prace, z prawej strony widoczne wygrodzenie pola pracy określonego w pozwoleniu

Właśnie podczas prac wykonywanych poza wyznaczonym miejscem – malowanie konstrukcji stalowej (na wysokości około 3,0 m nad poziomem otaczającego terenu) pod wyłącznikiem autotransformatora będącym pod napięciem, doszło do porażenia i poparzenia prądem 110 kV pracownika podwykonawcy, który spadając dodatkowo został oblany palącą się minią (ryc. 3). Poszkodowany zmarł.

 

 

Ryc. 3. Miejsce upadku porażonego prądem elektrycznym pracownika z konstrukcji stalowej odłącznika

Bezpośrednie przyczyny wypadku:

niewłaściwe polecenia przełożonych, niezgodne z poleceniem pisemnym (w tym przypadku przez nadzorującego, który równocześnie kierował zespołem pracowników podwykonawcy),

brak skutecznego nadzoru przez osobę odpowiedzialną (nadzorujący nie powinien wykonywać innych prac poza czynnościami nadzoru),

tolerowanie przez nadzór odstępstw od zasad bezpiecznej pracy (pracownicy funkcyjni elektrowni – kierownik oddziału elektrycznego, zastępca kierownika oddziału, mistrz zmianowy, brygadzista grupy remontowej – zobowiązani stosownymi zapisami w zakresach czynności do kontroli bezpiecznych metod pracy przy wykonywaniu robót przez pracowników własnych i firm obcych – nie przeprowadzali kontroli),

niedozwolone przebywanie członków zespołu podwykonawcy w strefie zagrożenia (poza miejscem wyznaczonym pisemnym poleceniem),

niedostosowanie liczby pracowników wykonujących prace w rozdzielni do wielkości miejsca wykonywania pracy (zbyt mało miejsca do wykonywania robót, pracownicy zespołu podwykonawcy nawzajem sobie przeszkadzali),

wejście na teren zagrożony, konstrukcja stalowa pod wyłącznikiem, bez upewnienia się czy nie ma niebezpieczeństwa (wyłączniki pod napięciem),

wykonywanie czynności remontowych bez usunięcia zagrożenia (niewyłączenie na-pięcia w polu, na które wszedł między innymi poszkodowany).

 

Pośrednie przyczyny wypadku:

wykonywanie prac remontowych w rozdzielni przez zespół pracowników nieposiadających kwalifikacji (w takim przypadku zwłaszcza kierujący zespołem pracowników powinien zapewnić wykonywanie pracy w sposób bezpieczny oraz egzekwowanie od pracowników przestrzegania przepisów bhp w czasie wykonywania pracy),

brak przeszkolenia pracowników podwykonawcy przez służby zakładowe, w zakresie obejmującym zasady organizacji bezpiecznej pracy przy urządzeniach i instalacjach elektroenergetycznych obowiązujących w zakładzie,

nieznajomość zagrożenia oraz nieznajomość zasad bezpiecznej pracy pracowników podwykonawcy, brak doświadczenia pracowników podwykonawcy związanego z wykonywaniem prac

w rozdzielniach elektrycznych, w których część urządzeń znajduje się pod napięciem, nieprawidłowy podział pracy (zbyt duża liczba pracowników zgromadzonych na małym terenie,

nawzajem sobie przeszkadzających, co było między innymi jedną z przyczyn wejścia pracowników na teren nieobjęty pisemnym poleceniem wykonania pracy).

Źródło: BHP w energetyce, Tarbonus

…………………………..

Przykład 9

Inspektor ujawnił liczne przypadki rażącego naruszenia przepisów bhp. Stwierdził m.in. eksploatację maszyn bez wymaganych osłon i zabezpieczeń. Dotyczyło to: stołu rozdrabniającego biomasę, wentylatora mechanicznego młyna, młyna - rozdrabniacza biomasy, granulatora, silosu magazynowego sieczki. W hali produkcyjnej zalegało bardzo dużo organicznego pyłu. Eksploatowane przenośniki nie były zabezpieczone instalacjami odprowadzającymi elektryczność statyczną. W obrębie magazynu z dużą ilością słomy oraz magazynu materiału opałowego nie było znaków zakazu palenia tytoniu i używania otwartego ognia. Stan taki stwarzał potencjalne zagrożenie wypadkowe – możliwe było pochwycenie osób przez niezabezpieczone napędy, a także wystąpienie atmosfery wybuchowej.

Skuteczne przeciwdziałanie zagrożeniu wybuchowemu utrudniał brak kompleksowej oceny ryzyka związanego z możliwością wystąpienia atmosfery wybuchowej w obiekcie produkcyjno-magazynowym i brak dokumentu dotyczącego zabezpieczenia tego obiektu przed wybuchem. Pracodawca nie posiadał także zakładowej instrukcji eksploatacji urządzeń i instalacji energetycznych w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy z uwzględnieniem szczególnych warunków eksploatacji w strefach zagrożonych wybuchem.

…………………..

Przykład 10

Inspektor pracy uznał, że osoba odpowiedzialna za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w pewnej firmie nie dopełniła swoich obowiązków. 19 lipca ub.r. doszło w zakładzie do wypadku przy pracy. Według ustaleń inspektora osoba odpowiedzialna za bhp nie zabezpieczyła prawidłowo miejsca wypadku, nie zabezpieczyła materiału ciętego w chwili wypadku przez poszkodowanego pracownika; dopuściła go do wykonywania pracy przy użyciu stołowej pilarki tarczowej, która nie była wyposażona m.in. w klin rozszczepiający, prowadnice materiału, osłonę piły tarczowej pod stołem, włącznik napędu. Pracownik bhp nie przeprowadził kontroli stanu technicznego piły, nie dokonał oceny ryzyka zawodowego na wskazanym stanowisku ani na stanowisku operatora zespołu maszyn do produkcji mieszanek betonowych.

Po wypadku nie przeprowadził badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy ani pomiarów natężenia oświetlenia na stanowiskach pracy. Nie zapewnił wydzielonej kabiny z miską ustępową przy pomieszczeniu z natryskami, nie zapewnił w szatni miejsc siedzących dla co najmniej 50% zatrudnionych na najliczniejszej zmianie. Nie sporządził i nie wprowadził w życie programu działań organizacyjno-technicznych, mających na celu najskuteczniejsze zmniejszenie narażenia pracowników na hałas. Nie opracował instrukcji bhp na stanowisku sztaplarki hydraulicznej znajdującej się w hali produkcji płyt strunobetonowych. Nie wyznaczył i nie oznakował dróg transportowych i dróg dla pieszych na terenie zakładu, nie opracował zasad ruchu na drogach wewnątrzzakładowych zgodnych z przepisami o ruchu drogowym. Nie oznaczył rozdzielnic elektrycznych, znajdujących się w hali produkcji płyt strunobetonowych, schematami elektrycznymi połączeń oraz wartości zabezpieczeń. Nie wyposażył

również pomieszczeń warsztatu – ślusarni w oświetlenie naturalne, nie zabezpieczył osłoną miejsca, w którym taśma nabiega na bęben, zmieniając kierunek ruchu przy taśmociągu znajdującym się na zewnątrz hali produkcyjnej, będącego częścią linii HESS, nie zabezpieczył osłoną miejsca, w którym taśma nabiega na bęben, zmieniając kierunek ruchu przy taśmociągu znajdującym się na wyjściu hali produkcyjnej. Dopuścił w hali produkcyjnej do eksploatacji zawiesia linowe czterocięgnowe, w których trzy haki nie posiadały zabezpieczenia gardzieli.

Źródło: www.pip.gov.pl

…………………….

Przykład 11

Prace wykonywała firma usług leśnych, w której poszkodowany zatrudniony był od 6 lat na stanowisku traktorzysta, kierowca - operator żurawia. Prowadzone były one z użyciem ciągnika rolniczego John Deere 4455 z automatyczną skrzynią biegów wraz z rozdrabniaczem bijakowym model ATILA ST 160 – 180 o masie 1780 kg posiadającego 32 bijaki o szerokości roboczej 170 cm. Prędkość obrotowa bijaków przy pracy wynosi około 1000 obr/min.

Pracownik czynności wykonywał sam, gdyż ze względu na duży rozrzut materiałów rozdrabnianych zabronione jest przebywanie w tym rejonie innych osób. Strefa zagrożenia przy pracy takim sprzętem wynosi minimum 70 metrów.

Podczas kolejnego przejazdu ciągnikiem i wykonywania pracy rozdrabniaczem bijakowym najprawdopodobniej gałąź młodego drzewka wbiła się w mechanizm zmiany biegów i nie pozwoliła na jego zmianę. Poszkodowany prawdopodobnie zatrzymał ruch ciągnika, ustawił dźwignię w pozycji neutralnej, wyszedł z kabiny pomimo, że silnik był uruchomiony i postanowił usunąć gałąź. Gdy próbował to zrobić spowodował zmianę pozycji dźwigni zmiany biegów i ciągnik zaczął jechać do przodu. Nagłe jego ruszenie spowodowało, że konstrukcja rozdrabniacza przewróciła poszkodowanego na ziemię. Jego nogi znalazły się pod rozdrabniaczem bijakowym, który uciął je i rozrzucił po podłożu. Ciągnik przejechał jeszcze około 90 metrów i zatrzymał się dopiero na rosnącym drzewie.

Poszkodowanego znalazł leśnik, który przyjechał na teren ścinki. W wyniku amputacji jednej kończyny na wysokości uda oraz drugiej na wysokości kolana nastąpiło wykrwawienie się i śmierć pracownika.

Zdaniem inspektora pracy przyczynami wypadku były:

- dostanie się gałęzi grabowej w mechanizm zmiany biegów, co spowodowało jego blokadę, - wykonywanie przez poszkodowanego czynności polegających na usuwaniu awarii podczas

włączonego silnika ciągnika z podłączonym do niego rozdrabniaczem bijakowym, - wejście poszkodowanego w strefę niebezpieczną maszyny tj. pomiędzy ciągnik i rozdrabniacz w

czasie pracy silnika ciągnika i rozdrabniacza, - zlekceważenie zagrożenia, - nieprzestrzeganie przepisów instrukcji bhp na stanowisku kierowca ciągnika i rozdrabniacza

bijakowego („zabrania się wykonywania jakichkolwiek prac na rozdrabniaczu przy uruchomionym silniku ciągnika rolniczego”).

W zakładzie nie ustalono wykazu prac szczególnie niebezpiecznych oraz nie opracowano wymagań bezpieczeństwa przy ich wykonywaniu.

Źródło:

http://www.pip.gov.pl

………………………

Przykład 12

Badający zdarzenie inspektor pracy stwierdził, że montaż studni był wykonywany w niewłaściwy sposób – niezgodnie z zaleceniami producenta kręgów. Ponadto montowany krąg prawdopodobnie nie posiadał odpowiedniej wytrzymałości i był składowany na nierównym podłożu, co mogło się przyczynić do powstania pęknięć.

W dniu wypadku brygada pracowników, w tym 24 letni poszkodowany, wykonywała prace przy budowie kanalizacji deszczowej. W pierwszej kolejności wstawiono do wykopu kilka odcinków rury. Kolejnym zadaniem było postawienie studni w linii rurociągu. W tym celu operator koparki poszerzył wykop i wstawił szalunek modułowy zabezpieczający jego ściany. Następnie, przy pomocy koparki i dwułańcuchowego zawiesia ze szczękami do kręgów betonowych wstawiono dennicę (podstawę studni) i dosypano piasku do wysokości zamka kręgów. W podobny sposób wstawiono drugi krąg z fabrycznymi otworami do podłączenia rur. W celu ułatwienia wprowadzenia rury (znajdującej się w wykopie) w otwór wykonany w kręgu studziennym ustawiono go w przesunięciu około 5cm w stosunku do zamka kręgu dolnego, co było niezgodne z instrukcją producenta kręgów. Potem przy pomocy koparki nasunięto krąg na zamek kręgów i na rurę. Wtedy poszkodowany pracownik wszedł do wykopu w celu usunięcia chwytaków samozaciskowych z krawędzi kręgu. W momencie, gdy zdjął jeden z nich, wstawiony krąg uległ rozpadowi na części. Jeden z betonowych fragmentów przygniótł pracownika, który, jak się okazało po przewiezieniu do szpitala, doznał złamania kości nadgarstka lewej ręki i pęknięcia miednicy.

Z oględzin zniszczonego kręgu przeprowadzonych przez inspektora pracy wynikało, że na niektórych przełomach były ciemne zabarwienia, mogące świadczyć, iż w tych miejscach były już wcześniejsze pęknięcia. Kręgi znajdujące się na polu składowym były układane bezpośrednio na nierównym gruncie, często na boku, co mogło powodować powstawanie mikropęknięć, zwłaszcza w kręgach, które nie uzyskały pełnej wytrzymałości. Producent kręgów w momencie odbioru z zakładu gwarantował uzyskanie przez element około 70% wytrzymałości (były sprzedawane po minimum 7 dniach od daty produkcji). Pełną wytrzymałość kręgi uzyskiwały dopiero po 28 dniach, pod warunkiem składowania na równym i stabilnym podłożu, co było wymagane przez producenta.

Jak ustalił inspektor pracy, pracodawca opracował instrukcję bezpiecznego wykonywania montażu kręgów studziennych, ale nie została ona na budowie udostępniona pracownikom do stałego korzystania. Instrukcja znajdowała się u kierownika robót z ramienia głównego wykonawcy, przy czym nie zawierała informacji dotyczących prawidłowego składowania kręgów, zasad montażu kręgów studziennych z otworami pod rurociąg oraz prawidłowego transportu tych elementów.

W momencie wypadku pracami kierował brygadzista i to on podjął decyzję o łączeniu studni z rurociągiem poprzez nasuwanie kręgu, czyli w sposób niezgodny z technologią opracowaną przez producenta elementów.

Na podstawie zeznań poszkodowanego, innych pracowników i kierownika robót oraz oględzin miejsca zdarzenia, inspektor pracy ustalił następujące przyczyny wypadku:

tolerowanie przez nadzór zastosowania przez pracowników niewłaściwej technologii łączenia rury ze studnią, w tym niestosowanie się do technologii montażu opracowanej przez producenta kręgów;

tolerowanie przez nadzór stosowania niewłaściwej technologii składowania kręgów, nieudostępnienie pracownikom do stałego korzystania na budowie szczegółowej instrukcji

prowadzenia prac montażowych instalacji deszczowej; brak w instrukcji bezpiecznego wykonywania robót zasad dotyczących m.in.: prowadzenia prac

rozładunkowych kręgów z otworami pod rurociąg, składowania kręgów o obniżonej wytrzymałości, łączenia rurociągu z kręgiem;

montaż kręgu studziennego posiadającego mikropęknięcia bez upewnienia się co do jego stanu technicznego.

…………………….

Przykład 13

Badający zdarzenie inspektor PIP stwierdził, że główną przyczyną wypadku było eksploatowanie maszyny bez klina rozszczepiającego (zainstalowano go dopiero po wypadku, próbując wprowadzić inspektora w błąd), co doprowadziło do odrzutu obrabianego materiału.

Okoliczności wypadku

Poszkodowany zatrudniony był na stanowisku trakowego. W dniu wypadku, w związku z brakiem pracy na traku, otrzymał od kierownika zakładu polecenie wykonywania pracy w suszarni oraz wycinania, wraz z innym pracownikiem, desek z odpadów (oflisów) z traka na pile tarczowej oflisowej. Przez 6 godzin pracownicy na przemian pracowali w suszarni i wycinali deski na pilarce. Przed godziną 18 po raz kolejny przeszli na stanowisko piły i zaczęli ciąć oflisy. Poszkodowany pracował od strony podawczej, układał deski na stole piły i podpórce, a następnie wprowadzał je na piłę – aż do momentu ich pochwycenia przez bęben układu posuwowego pilarki. Drugi z pracowników pracował od strony odbioru – odbierał i odkładał przecięte elementy. Według jego zeznania, do wypadku doszło po przecięciu około 10 oflisów. Odkładając kolejną deskę zobaczył, że poszkodowany leży na wznak nieruchomo na posadzce przed obrabiarką. Podszedł do kolegi i stwierdził, że ma on na czole ślad po uderzeniu i nie daje oznak życia – dopiero po chwili zaczął oddychać. Wezwano pogotowie ratunkowe, a następnie śmigłowiec, który zabrał poszkodowanego do szpitala, gdzie przeprowadzono operację. Jednak następnego dnia zmarł on w wyniku odniesionych obrażeń – pęknięcia czaszki i urazu mózgu.

Rys. Piła od strony podawczej

Ustalenia inspektora pracy, oględziny pilarki

Do wypadku doszło podczas obsługi piły tarczowej oflisowej, typ OFT 450, rok produkcji 1998. Według informacji przekazanych inspektorowi przez pracodawcę, piła ta około 2006 r. została zakupiona jako maszyna używana i nie była przez długi czas użytkowana. Jej eksploatację w zakładzie rozpoczęto w drugiej połowie 2012 r.

Inspektor dokonał szczegółowych oględzin pilarki dzień po wypadku (kiedy to został o nim poinformowany przez kierownika zakładu). Stwierdził m.in., że elementy sterowania maszyny, tj. dwa włączniki/wyłączniki są usytuowane na korpusie maszyny z prawej strony, patrząc od strony podawczej. Jeden włącznik/wyłącznik niezależnie uruchamia napęd tarczy piły, a drugi uruchamia/wyłącza napęd bębna układu posuwu. Oba włączniki/wyłączniki mają napęd mechaniczny i przy zaniku zasilania nie zmieniają swojego stanu (wyłączenie zasilania nie powoduje przejścia wyłącznika w stan wyłączenia, stąd po powrocie zasilania ponownie następuje włączenie ruchu maszyny).

Z uwagi na zainstalowaną przedłużkę stołu, wymienione urządzenia sterujące były faktycznie poza zasięgiem operatora podającego materiał (stojącego z lewej strony maszyny).

Maszyna nie była wyposażona w wyłącznik/wyłączniki zatrzymania awaryjnego lub linki bezpieczeństwa umożliwiające wyłączenie jej w sytuacji niebezpiecznej.

W ocenie inspektora PIP, z uwagi na fakt, że ręczne podawanie i odbieranie elementów ma miejsce podczas pracy maszyny, zasadne było zastosowanie wyłączników zatrzymania awaryjnego, w szczególności po stronie podawczej, gdzie nie można wykluczyć ryzyka pochwycenia kończyny górnej pracownika przez trzpienie bębna układu posuwowego.

Na wrzecionie obrabiarki była założona tarcza o średnicy Ø 500 mm. Szerokość zębów tnących tarczy (wykonanych z węglików spiekanych) wynosiła 4,5 mm, a grubość rdzenia tarczy – 2,9 mm. Wysokość tarczy nad płaszczyzną stołu wynosiła natomiast 173 mm.

Za tarczą piły zamocowano klin rozszczepiający. Odległość od początku klina do obwodu tarczy w płaszczyźnie stołu wynosiła 23 mm. Z kolei wysokość klina nad płaszczyzną stołu wynosiła 96 mm, a jego grubość – 2,5 mm.

Według inspektora pracy, zastosowany w pilarce klin był nieprawidłowy (ewentualnie nieprawidłowo ustawiony) w stosunku do używanej tarczy, ponieważ:

zamocowano go za daleko od obwodu tarczy – odległość od punktów obwodu tarczy do punktów początku klina (mierząc wzdłuż promienia piły nie powinna być większa niż 8 mm, a wynosiła około 23 mm);

był zbyt niski w stosunku do używanej tarczy – powinien mieć wysokość niższą od wysokości tarczy o około 2 mm; stąd przy wysokości tarczy nad stołem 173 mm, klin powinien mieć wysokość około 171 mm, a nie 96 mm;

jego grubość była zbyt mała w stosunku do grubości rdzenia tarczy; klin powinien mieć grubość zawartą pomiędzy grubością tarczy piły i rzazu; stąd jego grubość powinna wynosić co najmniej 2,9 mm, a nie 2,5 mm.

Posuw w pilarce był realizowany przez obrót bębna z zabierakami/trzpieniami. Bęben był dociskany w kierunku prowadnicy mechanicznie, tj. przy użyciu stalowej sprężyny. Element podany na stół pilarki i oparty o prowadnicę był następnie dociskany trzpieniami do prowadnicy i przesuwany w kierunku piły. Zabieraki przesuwające elementy wzdłuż prowadnicy były usytuowane na bębnie do wysokości około 8,5 cm nad stołem.

Układ posuwowy pilarki pełnił również rolę zabezpieczenia przed odrzutem materiału (zmniejszał prawdopodobieństwo odrzutu), gdyż blokował strefę, przez którą mogło dojść do odrzutu. Jak ustalił inspektor, w dniu wypadku doszło do rozszczepienia się przecinanej deski, a następnie jej fragment został najprawdopodobniej odrzucony nad strefą docisku i przesuwu mechanizmu posuwowego.

Bęben w części nieroboczej był osłonięty osłoną stałą wykonaną z blachy. W ocenie inspektora, osłona ta nie zabezpieczała jednak w sposób skuteczny przed możliwością pochwycenia kończyny górnej pracownika podającego materiał.

W trakcie kontroli inspektor PIP zwrócił się do komendy policji z prośbą o udostępnienie protokołu z oględzin i dokumentacji fotograficznej wykonanej bezpośrednio po zaistnieniu wypadku. Po zapoznaniu się z oryginałami zdjęć stwierdził, że w dniu zdarzenia obsługiwana przez poszkodowanego pilarka nie miała zainstalowanego żadnego klina rozszczepiającego, co oznaczało, że po zaistnieniu wypadku, a przed podjęciem kontroli przez inspektora, w stanie technicznym piły dokonano nieuprawnionej zmiany poprzez zainstalowanie klina.

Fakt eksploatacji pilarki bez klina rozszczepiającego stanowił naruszenie § 11 ust. 2 rozporządzenia ministra gospodarki z 14 kwietnia 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze obrabiarek do drewna (Dz.U. nr 36, poz. 409) oraz postanowień instrukcji obsługi opracowanej przez producenta obrabiarki.

Rys. Układ posuwowy maszyny pełniący też rolę zabezpieczenia przed odrzutem materiału (zmniejszał prawdopodobieństwo odrzutu), ale krytycznego dnia odrzut nastąpił najprawdopodobniej nad trzpieniami bębna układu posuwowego

Przesłuchany przez inspektora zatrudniony w zakładzie mechanik, który w dniu zdarzenia montował do obrabiarki świeżo naostrzoną piłę tarczową zeznał, że „Klin rozszczepiający, który jest teraz zainstalowany na pile był tam cały czas. Nie zauważyłem, czy jego wysokość była przestawiana w trakcie eksploatacji. Wydaje mi się że nie.” Powyższe zeznanie było ewidentnie sprzeczne z wynikami oględzin przeprowadzonych na miejscu zdarzenia przez przedstawicieli policji. Ponad miesiąc później, podczas kolejnego przesłuchania mechanik sprostował swoje zeznanie w części dotyczącej klina. Stwierdził, że nie jest całkowicie pewny, co do tego czy w dniu wypadku w pilarce był klin rozszczepiający.

Inspektor PIP przeprowadził także oględziny zabezpieczonego w zakładzie elementu, przy cięciu którego doszło do wypadku. Z jego ustaleń wynikało, że w momencie zdarzenia pracownicy obrabiali na pile oflis, z którego wycięto deskę o długości 163 cm, wysokości 10,5 cm (z częścią odszczepioną) i grubości 2 cm. Cięty oflis prawdopodobnie był częściowo rozszczepiony, a rozszczepienie to powstało już na etapie przecierania na traku ramowym. Odszczepiony element po przecięciu oflisu na pile został pochwycony przez tarczę piły i odrzucony. Na końcu, którym został uderzony poszkodowany, wysokość elementu wynosiła 2 cm, a w dalszej części zwiększała się do około 2,3 cm.

Z analizy śladów cięcia piły wynikało, że odszczepienie powstało w dolnej części ciętego oflisu

Badający zdarzenie inspektor PIP stwierdził, że główną przyczyną wypadku było eksploatowanie maszyny bez klina rozszczepiającego (zainstalowano go dopiero po wypadku, próbując wprowadzić inspektora w błąd), co doprowadziło do odrzutu obrabianego materiału.

Okoliczności wypadku

Poszkodowany zatrudniony był na stanowisku trakowego. W dniu wypadku, w związku z brakiem pracy na traku, otrzymał od kierownika zakładu polecenie wykonywania pracy w suszarni oraz wycinania, wraz z innym pracownikiem, desek z odpadów (oflisów) z traka na pile tarczowej oflisowej. Przez 6 godzin pracownicy na przemian pracowali w suszarni i wycinali deski na pilarce. Przed godziną 18 po raz kolejny przeszli na stanowisko piły i zaczęli ciąć oflisy. Poszkodowany pracował od strony podawczej, układał deski na stole piły i podpórce, a następnie wprowadzał je na piłę – aż do momentu ich pochwycenia przez bęben układu posuwowego pilarki. Drugi z pracowników pracował od strony odbioru – odbierał i odkładał przecięte elementy. Według jego zeznania, do wypadku doszło po przecięciu około 10 oflisów. Odkładając kolejną deskę zobaczył, że poszkodowany leży na wznak nieruchomo na posadzce przed obrabiarką.

Podszedł do kolegi i stwierdził, że ma on na czole ślad po uderzeniu i nie daje oznak życia – dopiero po chwili zaczął oddychać. Wezwano pogotowie ratunkowe, a następnie śmigłowiec, który zabrał poszkodowanego do szpitala, gdzie przeprowadzono operację. Jednak następnego dnia zmarł on w wyniku odniesionych obrażeń – pęknięcia czaszki i urazu mózgu.

Rys. Piła od strony podawczej

Ustalenia inspektora pracy, oględziny pilarki

Do wypadku doszło podczas obsługi piły tarczowej oflisowej, typ OFT 450, rok produkcji 1998. Według informacji przekazanych inspektorowi przez pracodawcę, piła ta około 2006 r. została zakupiona jako maszyna używana i nie była przez długi czas użytkowana. Jej eksploatację w zakładzie rozpoczęto w drugiej połowie 2012 r.

Inspektor dokonał szczegółowych oględzin pilarki dzień po wypadku (kiedy to został o nim poinformowany przez kierownika zakładu). Stwierdził m.in., że elementy sterowania maszyny, tj. dwa włączniki/wyłączniki są usytuowane na korpusie maszyny z prawej strony, patrząc od strony podawczej. Jeden włącznik/wyłącznik niezależnie uruchamia napęd tarczy piły, a drugi uruchamia/wyłącza napęd bębna układu posuwu. Oba włączniki/wyłączniki mają napęd mechaniczny i przy zaniku zasilania nie zmieniają swojego stanu (wyłączenie zasilania nie powoduje przejścia wyłącznika w stan wyłączenia, stąd po powrocie zasilania ponownie następuje włączenie ruchu maszyny).

Z uwagi na zainstalowaną przedłużkę stołu, wymienione urządzenia sterujące były faktycznie poza zasięgiem operatora podającego materiał (stojącego z lewej strony maszyny).

Maszyna nie była wyposażona w wyłącznik/wyłączniki zatrzymania awaryjnego lub linki bezpieczeństwa umożliwiające wyłączenie jej w sytuacji niebezpiecznej.

W ocenie inspektora PIP, z uwagi na fakt, że ręczne podawanie i odbieranie elementów ma miejsce podczas pracy maszyny, zasadne było zastosowanie wyłączników zatrzymania awaryjnego, w szczególności po stronie podawczej, gdzie nie można wykluczyć ryzyka pochwycenia kończyny górnej pracownika przez trzpienie bębna układu posuwowego.

Na wrzecionie obrabiarki była założona tarcza o średnicy Ø 500 mm. Szerokość zębów tnących tarczy (wykonanych z węglików spiekanych) wynosiła 4,5 mm, a grubość rdzenia tarczy – 2,9 mm. Wysokość tarczy nad płaszczyzną stołu wynosiła natomiast 173 mm.

Za tarczą piły zamocowano klin rozszczepiający. Odległość od początku klina do obwodu tarczy w płaszczyźnie stołu wynosiła 23 mm. Z kolei wysokość klina nad płaszczyzną stołu wynosiła 96 mm, a jego grubość – 2,5 mm.