PRACA POGLĄDOWA

Folia Cardiologica Excerpta2008, tom 3, nr 8–9, 375–382

Copyright © 2008 Via MedicaISSN 1896–2475

375www.fce.viamedica.pl

Adres do korespondencji: Dr med. Ewa Maroszyńska-Dmoch, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Wojewódzki SzpitalZespolony, ul. Grunwaldzka 45, 25–736 Kielce, tel./faks (0 41) 367 13 61, e-mail: ewamar@poczta.onet.pl

Borelioza z Lyme — niedoceniany problemw praktyce kardiologa

Ewa Maroszyńska-Dmoch1 i Beata Wożakowska-Kapłon1, 2

1Świętokrzyskie Centrum Kardiologii w Kielcach2Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

StreszczenieBorelioza z Lyme jest wielonarządową, przewlekłą chorobą bakteryjną o bogatej symptomatolo-gii, często naśladującą inne schorzenia, manifestującą się objawami klinicznymi, głównieskórnymi, stawowymi, neurologicznymi i kardiologicznymi. Czynnikiem etiologicznym są kręt-ki Borrelia burgdoferi sensu lato. Zakażenia te przenoszą kleszcze (Ixodidae). Późno rozpo-znana i niewłaściwie leczona borelioza może być groźna i powodować trwałe uszkodzenianarządów. Ostatnio obserwuje się silną tendencję wzrostową zachorowań na boreliozę. Zajęciemięśnia sercowego (Lyme carditis) należy do stosunkowo rzadkich, ale poważnych postaciklinicznych boreliozy z Lyme, uznawanych według aktualnych poglądów za główną przyczynęzgonów w tej jednostce chorobowej. Ustalenie rozpoznania jest zazwyczaj trudne i opiera się naobrazie klinicznym, wywiadzie epidemiologicznym i badaniach serologicznych (testy: ELISAi Western Blot, interpretowane zgodnie z rekomendacjami instytucji koordynujących prewen-cję boreliozy w Europie i Stanach Zjednoczonych). W artykule omówiono aktualny stan wiedzyna temat boreliozy z Lyme na podstawie piśmiennictwa polskiego i zagranicznego, ze szczegól-nym uwzględnieniem aspektów kardiologicznych choroby. Przedstawiono również obowiązują-ce wytyczne dotyczące diagnostyki i terapii. (Folia Cardiologica Excerpta 2008; 3: 375–382)Słowa kluczowe: borelioza z Lyme, Borrelia burgdoferi, kleszcze, zapaleniemięśnia sercowego, antybiotykoterapia

Wstęp

Borelioza z Lyme — choroba z Lyme, krętko-wica kleszczowa (LB, Lyme borreliosis) — stanowinarastający problem kliniczny, który wynika z da-nych epidemiologicznych o rozpowszechnieniu tejjednostki chorobowej, trudności diagnostycznychzwiązanych z bogatą, lecz mało swoistą symptoma-tologią, polimorfizmu i potencjału patogenności sa-mego krętka, co czyni go trudnym do zwalczenia dlaludzkiego układu odpornościowego. Konsekwencjenieleczonej boreliozy są poważne, zwłaszcza dlaukładu mięśniowo-szkieletowego, nerwowego

i krążenia. Dodatkową trudność może stanowić faktbagatelizowania przez wiele osób incydentu ukąsze-nia przez kleszcze.

Z kolei wiedza o tej chorobie zarówno wśródlekarzy pierwszego kontaktu, jak i lekarzy spe-cjalistów jest niedostateczna, co powoduje częstenieuwzględnianie w procesie diagnostycznym zaka-żenia bakterią Borrelia burgdoferi (BB). Według piś-miennictwa prawdopodobnie tylko 1/7 przypadkówLB na świecie jest właściwie rozpoznawana [1].

Borelioza stanowi przedmiot intensywnychbadań naukowych, które zaowocowały poznaniemwielu mechanizmów patogenetycznych i reakcji

376

Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8–9

www.fce.viamedica.pl

immunologicznych w zakażonym organizmie i znacz-nym postępem w zakresie nowoczesnej diagnostykischorzenia.

Niewątpliwie powstanie instytucji koordynują-cych prewencję boreliozy w Stanach Zjednoczonychoraz w Europie (CDC, Centers for Disease Controland Prevention; EUCALB, European Union Concer-ted Action on Risk Assesment in Lyme Borreliosis)uporządkowało wiedzę na ten temat i przyczyniłosię do sformułowania wytycznych diagnostyczno--terapeutycznych. Obowiązujące algorytmy postępo-wania diagnostycznego i terapeutycznego są reko-mendowane przez Amerykańskie Towarzystwo Cho-rób Zakaźnych (IDSA, Infectious Diseases Society ofAmerica). Niemniej niektóre z zaleceń wzbudzają kon-trowersje i prowokują do dyskusji, a nawet sporów.

Epidemiologia

Choroba została rozpoznana po raz pierwszyw 1975 roku w małym miasteczku Lyme w stanieConnecticut (Stany Zjednoczone). Następnie poja-wiły się przypadki zachorowań w 43 stanach USA,głównie wzdłuż północno-zachodniego wybrzeża.Borelioza jest obecnie dobrze znana w Europie(zwłaszcza środkowej). Notuje się również zacho-rowania na terenie Rosji, w Chinach, Japonii i Au-stralii [2]. Jest najczęstszą chorobą zakaźną prze-noszoną przez kleszcze. W ciągu kilku ostatnich latobserwuje się stałą wzrostową tendencję zachoro-walności na LB zarówno w Europie, jak i w StanachZjednoczonych [3, 4]. Dane epidemiologiczne pocho-dzące z Polski są szacunkowe i prawdopodobniemocno zaniżone ze względu na częste nierozpozna-wanie choroby (np. zakażenie za pośrednictwemnimfy, postaci pośredniej kleszcza, jest trudne dozidentyfikowania), a także częste jej niezgłaszaniei nierejestrowanie. Według danych Głównego In-spektora Sanitarnego w 2004 roku zarejestrowa-no 3822 przypadki zachorowań na boreliozę w Pol-sce, w 2005 roku — 4409, a w 2006 roku — 6694przypadki LB [3, 4]. Z danych Państwowego Zakła-du Higieny wynika, że liczba zarejestrowanych za-chorowań wynosiła w 2007 roku około 8000 [3]. Pol-ska jest uznawana za teren endemiczny tej choro-by, co oznacza, że nie ma w naszym kraju obszarówwolnych od zakażonych BB kleszczy, a wojewódz-twa podlaskie, warmińsko-mazurskie i opolskie sta-nowią tereny szczególnego zagrożenia.

Definicja i etiologia

W ujęciu klasycznym boreliozę definiuje sięjako przewlekłą chorobę zapalną wywołaną przez

krętka Borrelia burgdoferi, przenoszoną na człowie-ka w wyniku ukąszenia przez zarażonego kleszczaz rodzaju Ixodes i charakteryzującą się szerokimspektrum wielonarządowych objawów klinicznych,głównie skórnych, stawowych, neurologicznychi kardiologicznych. Czynnikiem etiologicznym bo-reliozy są bakterie Gram-ujemne z rzędu Spirocha-etales (krętki), rodziny Spirochaetaceae, rodzaju Bor-relia, który obejmuje 3 chorobotwórcze gatunki:Borrelia burgdoferi sensu stricte (s.s.), Borrelia ga-rinii i Borrelia afzelii, nazywane wspólnie Borreliaburgdoferi sensu lato (s.l.) [5, 6]. W Ameryce Pół-nocnej występuje jedynie Borrelia burgdoferi s.s.,w Europie dominują 2 gatunki: Borrelia afzelii i Bor-relia garinii, natomiast w Azji znaleziono wyłącz-nie Borrelia afzelii i Borrelia garinii [6]. Ważnyminosicielami tych patogenetycznych krętków ludz-kiej boreliozy są kleszcze rodzaju Ixodes scapularisi Ixodes pacificus w Stanach Zjednoczonych, Ixodesricinus w Europie oraz Ixodes persulcatus w Azji [5].Naturalnym rezerwuarem BB są małe gryzonie, aletakże inne zwierzęta wolno żyjące (jelenie, sarny,wilki) oraz domowe (psy, konie, owce, krowy), naktórych żerują kleszcze. Warto zaznaczyć, żewszystkie 3 stadia rozwojowe pajęczaka — larwa,nimfa (postać pośrednia) i dorosły osobnik (imago)— mogą być nosicielami chorobotwórczych krętkówi sprawcami zakażenia. Nimfy, uchodzące za szcze-gólnie agresywne formy rozwojowe kleszczy, ata-kują wiosną i wczesnym latem. Są bardzo małei trudne do zauważenia. Mija zwykle kilka godzinod ukąszenia, zanim pajęczak zacznie odżywiać siękrwią żywiciela, a więc wykazywać zdolność do wy-woływania choroby. Zazwyczaj transmisja krętka doorganizmu ludzkiego następuje w ciągu 24–72 go-dzin obecności kleszcza w skórze, dlatego też czę-sta kontrola i usuwanie roztocza należą do działańprofilaktycznych boreliozy [5, 6]. Prawdopodobień-stwo przekazania patogenów przez kleszcza wzra-sta do ponad 90% po upływie 24 godzin. Obecnieuważa się, że borelioza może stanowić zespół infek-cji odkleszczowych, ponieważ kleszcze zakażone sązwykle również innymi patogenami, takimi jak bak-terie, pierwotniaki, wirusy (np. Babesia microti,Anaplasma phagocytophilum, Bartonella, Ehrlichia,wirus odkleszczowego zapalenia opon mózgowych)[5–7]. Koinfekcje, głównie Anaplasma phagocytophi-lum [odpowiedzialna za ludzką anaplazmozę granu-locytarną (HGA, human granulocytic anaplasmosis)]i/lub Babesia microti (odpowiedzialna za babeszjo-zę), zmieniają obraz kliniczny LB (atypowa borelio-za), utrudniają diagnostykę i leczenie [4, 5, 7]. W Pol-sce, według danych z badań Stanczaka i wsp. [8],około 5% kleszczy Ixodes ricinus jest zakażonych

377www.fce.viamedica.pl

Ewa Maroszyńska-Dmoch i Beata Wożakowska-Kapłon, Borelioza z Lyme

zarówno BB s.l., jak i Anaplasma phagocytophilum[4]. Z kolei Skotarczyk i wsp. [9] wykazali, że w Pol-sce 16,7% kleszczy zainfekowanych jest BB s.l.,13,3% — Borrelia microti, 4,5% — Anaplasma pha-gocytophilum, zaś 3,8% tych roztoczy jest równocześ-nie zakażonych 2 lub 3 powyższymi patogenami [9].Na obecność kopatogenów u chorego na LB wska-zuje występowanie wysokiej gorączki przez ponad48 godzin pomimo antybiotykoterapii, stwierdze-nie anemii o niejasnej etiologii (babeszjoza), leu-kopenii (HGA) i/lub trombocytopenii (babeszjozai HGA) [4].

Patogeneza

Teorie dotyczące mechanizmów patogenetycz-nych boreliozy uwzględniają bezpośredni, toksycz-ny wpływ krętka, związany z migracją w głąb tka-nek, adhezją do komórek gospodarza, unikalną stra-tegią życiową bakterii oraz udział w złożonychreakcjach immunologicznych i autoimmunologicz-nych [4, 6, 10, 11]. Borrelia burgdoferi, aby podtrzy-mać swój właściwy cykl życiowy, dokonuje adapta-cji do zmieniających się warunków środowiska(kleszcz, kręgowiec, różne tkanki ludzkie).

W odpowiedzi na zmienne czynniki środowi-skowe BB może ulegać transformacji morfologicz-nej — od ruchliwych form spiralnych (krętek), po-przez nieruchliwe formy przetrwalnikowe: formy L(bez ściany komórkowej), cysty i blebs (spory-pę-cherzyki pozakomórkowe). Niektóre z tych postaciukrywają materiał genetyczny i stają się czasowonierozpoznawalne przez układ immunologicznyczłowieka, blebs natomiast zawierają lipoproteinypowierzchniowe błony zewnętrznej OspA, OspB,OspD i inne, które są silnymi induktorami reakcjizapalnej [6, 11]. Heterogenność, zmienność anty-genowa BB, a także zanikanie wielu antygenóww różnych stadiach choroby i różnych stanach fizjo-logicznych krętków stanowią o ich zjadliwości, po-wodują unikanie odpowiedzi immunologicznej,a więc brak skuteczności obrony immunologicznej.Wpływa to na dynamikę procesu chorobowego(zmiany w natężeniu choroby, nawroty), opornośćna antybiotyki i może utrudniać interpretację testówdiagnostycznych.

Obraz kliniczny

Po okresie wylęgania trwającym 3–32 dni drob-noustroje wędrują w powierzchownych warstwachskóry, wywołując tak zwany rumień wędrujący.Mogą wnikać do okolicznych węzłów chłonnych,powodując miejscową limfadenopatię lub za pośred-

nictwem krwi rozsiewać się do różnych narządówi innych miejsc skóry. Ich obecność można takżewykazać w zapalnie zmienionej błonie maziowej sta-wów, w mózgu, miokardium, siatkówce, mięśniachi innych tkankach [6]. Powszechnie zaakceptowa-no zaproponowany przez Asbrink i Hovmark [12]podział kliniczny choroby, który wyróżnia: borelio-zę wczesną (stadium zakażenia ograniczonego i za-każenia rozsianego) oraz późną (stadium zakażeniaprzewlekłego) [13]. Wczesna borelioza z Lyme w sta-dium zakażenia ograniczonego cechuje się: rumie-niem wędrującym, chłoniakiem limfocytarnym skó-ry, zaś w stadium zakażenia rozsianego: rumieniemwędrującym mnogim, wczesną neuroboreliozą, zapa-leniem stawów, zapaleniem mięśnia sercowego orazinnymi zmianami narządowymi. Późna boreliozaz Lyme w stadium zakażenia przewlekłego obejmu-je: przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn,neurologiczne, reumatologiczne lub inne zmianynarządowe utrzymujące się ponad 12 miesięcy.

Rumień wędrujący (ECM, erythema chronicummigrans) jest jedynym, patognomonicznym objawemboreliozy. Tworzy go początkowo mała czerwonaplamka lub grudka, która rozszerza się (częstoz centralnym przejaśnieniem w środku) do średni-cy nawet kilkudziesięciu centymetrów, z typową lo-kalizacją na kończynach i tułowiu u dorosłych,zaś u dzieci na głowie i szyi [2, 14]. Zmiana ta wy-stępuje według jednych autorów mniej niż 50% cho-rych [5], według innych — w 70–80% przypadków[6, 15]. Często towarzyszą jej objawy grypopodobne.Według zaleceń CDC średnica zmiany wynoszącaponad 5 cm jest cechą pozwalającą na odróżnienieECM od skórnego odczynu hiperergicznego wystę-pującego bezpośrednio po ukłuciu przez kleszcza.

Chłoniak limfocytarny skóry (LBC, lympha-denosis benigna cutis) jest pojedynczym, małym,sinoczerwonym guzkiem, umiejscowionym typowona płatkach usznych lub na gruczole piersiowym,występującym u około 1% chorych [14]. Postać roz-siana choroby, obejmująca najczęściej zapalenie sta-wów, zaburzenia neurologiczne i kardiologiczne,pojawia się od 2 tygodni do kilku miesięcy od zaka-żenia, najczęściej, gdy nie wdrożono wcześniej te-rapii lub w razie jej nieskuteczności.

Zapalenie stawów ma zwykle charakter na-wrotowy, obejmuje duże stawy obwodowe, najczę-ściej kolanowe, z przemijającym obrzękiem i bólem,bogatobiałkowym wysiękiem oraz infiltracją granu-locytami [1, 2, 6].

Zaburzenia neurologiczne w przebiegu bo-reliozy rozwijają się u około 15% pacjentów [2] jakozapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenienerwów czaszkowych (charakterystyczne jest

378

Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8–9

www.fce.viamedica.pl

porażenie nerwu twarzowego), a także pod posta-cią objawów korzeniowych, zapalenia mózgu i rdze-nia kręgowego lub obwodowej neuropatii. Zapale-nie mózgu i rdzenia wywołane przez BB może kli-nicznie przebiegać podobnie jak pierwszy epizodstwardnienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex) [13].Wydaje się, że największym neurotropizmem ce-chuje się Borrelia garinii, gatunek ujawniony tylkow Europie i Azji [6].

Kardiologiczne objawy boreliozy

Pierwszy opis 20-osobowej grupy chorychz zajęciem mięśnia sercowego (LC, Lyme carditis)w przebiegu boreliozy przedstawili Steere i wsp.w 1980 roku [16], dokonując wielu istotnych spo-strzeżeń, potwierdzonych w dalszych badaniach. Za-uważono, że najczęstszą manifestacją kardiologicznąchoroby były zmiennego stopnia zaburzenia prze-wodzenia przedsionkowo-komorowego (I–III°),z tendencją do progresji do bloku całkowitego,zwłaszcza przy odstępie PR wynoszącym ponad0,3 s, wymagające czasowej stymulacji serca u oko-ło 30% pacjentów z objawami [10, 16]. Również pi-śmiennictwo polskie dotyczące LC dostarcza opisówprzypadków boreliozy z zajęciem serca i zaburzenia-mi przewodzenia przedsionkowo-komorowego [15].

Zmiany w układzie krążenia wynikają z rozsie-wu bakterii drogą krwionośną oraz chłonną i ujaw-niają się najczęściej w okresie wczesnej infekcjirozsianej, czyli po około 20–60 dniach, a nawet pokilku miesiącach od ukąszenia przez kleszcza. Au-torzy donoszą o występowaniu również przewlekłychpostaci kardiologicznych choroby z możliwościątrwałego uszkodzenia mięśnia sercowego [10, 17].Istnieje pogląd, że zajęcie serca w przebiegu bore-liozy z Lyme przyczynia się do zwiększenia śmier-telności w tej jednostce chorobowej [4].

Objawy zajęcia mięśnia sercowego są stosun-kowo rzadkim powikłaniem boreliozy, notowanymu około 4–10% nieleczonych chorych w AmerycePółnocnej oraz u 0,3–4% zakażonych BB w Euro-pie [4, 10, 15]. Zróżnicowanie wskaźnika rozpo-wszechnienia LC wiąże się z opisanym powyżejgeograficznym rozmieszczeniem poszczególnychgatunków krętka na świecie i z ich różnym tropi-zmem narządowym. Borrelia burgdoferi s.s. wydajesię najbardziej artrogennym i kardiogennym spo-śród krętków boreliozy z Lyme [4, 6].

Rozwinięcie się procesu chorobowego w ser-cu jest następstwem bezpośredniej inwazji bakte-rii (wielokrotnie identyfikowano obecność żywychkrętków w bioptatach mięśnia sercowego) oraz uru-chomienia wielokierunkowej odpowiedzi immuno-

logicznej z udziałem makrofagów, limfocytów CD4,CD8, prozapalnych cytokin i układu dopełniacza,a także indukcji mechanizmów autoimmunologicz-nych [4, 6, 10, 15].

Dane z piśmiennictwa sugerują, że stan zapal-ny w mięśniu sercowym może trwać różnie długo,nawet po całkowitej eradykacji krętków z miokar-dium w wyniku standardowej antybiotykoterapii(przewlekła borelioza, zespół poboreliozowy) [6, 10].Wyniki badań przeprowadzonych na modelach zwie-rzęcych wskazują na dodatnią zależność międzynasileniem narządowych zmian patologicznycha genotypem BB oraz liczbą krętków w tkankach do-celowych. Nie obserwuje się natomiast korelacjidynamiki i przebiegu choroby ze stężeniem prze-ciwciał przeciw Borrelia burgdoferi [4, 10, 18]. Ocenahistopatologiczna bioptatów endomiokardialnychchorych na boreliozę ludzi i ssaków naczelnychwykazuje wieloogniskowe nacieki złożone z komó-rek jednojądrzastych: limfocytów T, plazmocytów,makrofagów zlokalizowanych głównie w przestrze-niach międzykomórkowych z cechami uszkodzenia:martwicy miocytów, włóknienia i obrzęku [4, 10, 18].Według Cadavidiego i wsp. [18], którzy podjęli pró-bę charakterystyki histopatologicznej zmian w ser-cu u 39 dorosłych małp z gatunku Macaca mulattazakażonych Borrelia burgdoferi s.s., szczep N40, pro-ces zapalny w sercu z mobilizacją komórek jedno-jądrzastych i wzrostem depozytów IgG i IgM jestzjawiskiem powszechnym i ma z reguły przebiegłagodny u osobników immunokompetentnych.W przypadku małp poddanych immunosupresji ob-serwowano mnogie, żywe krętki obecne przeważ-nie w tkance łącznej przedsionków, komór i aorty(nie zidentyfikowano bakterii wewnątrz makrofa-gów i kardiomiocytów) [18]. Przyjmuje się, że brakkompetencji immunologicznej, najczęściej w wyni-ku przewlekłej immunosupresji, zwiększa podat-ność na zakażenie, nasila stopień inwazji tkanekserca krętkami BB i wpływa negatywnie na dyna-mikę procesu chorobowego [4, 18, 19]. U pacjen-tów po transplantacji serca (oraz innych narządów)w przypadku LB zaleca się znacznie dłuższą anty-biotykoterapię niż rekomendowana w aktualnychwytycznych [19].

Najczęstszą manifestacją kliniczną LC jest blokprzedsionkowo-komorowy o zmiennym stopniu nasi-lenia, z tendencją do samoistnego ustępowania nawetbez zastosowania antybiotykoterapii [4, 6, 10, 15].Opisywano jednak objawowe bloki całkowite z to-warzyszącymi zaburzeniami hemodynamicznymi, ze-społami Morgagniego, Adamsa i Stokesa, w przypadkuktórych stała stymulacja okazała się konieczna pomi-mo terapii antybiotykami zgodnie z obowiązującymi

379www.fce.viamedica.pl

Ewa Maroszyńska-Dmoch i Beata Wożakowska-Kapłon, Borelioza z Lyme

standardami [15, 20]. Z kolei opóźnione rozpozna-nie LC może być odpowiedzialne za zbyt pochopnedecyzje o implantacji kardiostymulatorów na stałeprzed wdrożeniem właściwego leczenia przyczyno-wego antybiotykami [15]. Znacznie rzadziej wystę-pują bloki odnóg i inne zaburzenia przewodzeniaśródkomorowego, a także objawy przemijającej dys-funkcji węzła zatokowego. Infekcji boreliozowejmogą również towarzyszyć nietypowe zaburzeniarytmu serca: dodatkowe pobudzenia komorowei nadkomorowe, epizody częstoskurczu napadowe-go oraz migotania przedsionków [4]. Następstweminwazji krętków może być także zwykle łagodne za-palenie mięśnia sercowego (myocarditis, pericardi-tis), czasem z wysiękiem do worka osierdziowego.Sporadycznie opisywano również pancarditis o nie-korzystnym rokowaniu [4, 10, 14, 16, 21]. Zajęcieprzez proces chorobowy mięśnia sercowego obja-wia się niekiedy nietypowymi zmianami w EKG(nieswoiste zmiany zespołu ST-T, wydłużenie od-stępu QT, zaburzenia rytmu i przewodzenia), wzro-stem stężenia biochemicznych markerów uszkodze-nia mięśnia sercowego, uogólnionymi zaburzenia-mi kurczliwości w badaniu echokardiograficznymi innych badaniach obrazowych (rezonans magne-tyczny, scyntygrafia z użyciem galu) [4, 10, 21].W polskim piśmiennictwie zaprezentowano przypa-dek boreliozowego zapalenia serca imitującegoswoją symptomatologią ostry zespół wieńcowy [4].Istnieją opisy jednoczesnego zajęcia serca oraz wy-stąpienia zaburzeń psychicznych w przebiegu LB(deficyty neuropsychologiczne: zaburzenia pamię-ci i koncentracji) [22]. Problemy psychiatryczneo różnym nasileniu dotyczące najczęściej funkcji po-znawczo-mnestycznych i emocjonalnych występująu większości chorych z LB [22].

Szacuje się, że w około 50% przypadków zacho-rowań na LC przebieg jest bezobjawowy, widocznajest skłonność do samoograniczania procesu choro-bowego, a całkowite ustąpienie zmian w sercu uzy-skuje się u ponad 90% chorych [4, 10]. Jednakw pewnym odsetku zachorowań borelioza przecho-dzi w fazę przewlekłą, tylko częściowo poddającą sięleczeniu, prowadząc do trwałego uszkodzenia mię-śnia sercowego i jego niewydolności (kardiomiopa-tia rozstrzeniowa), czasem nakładając się na inneschorzenia, na przykład chorobę wieńcową [4, 10,17, 23]. Niektórzy autorzy zagraniczni wykazaliobecność przeciwciał przeciwko BB u 32,7% cho-rych z przewlekłą niewydolnością serca oraz u 11%osób oczekujących na przeszczep serca, co sugeru-je możliwy związek przewlekłej infekcji Borreliaburgdoferi z rozwojem późnych następstw kardio-logicznych [10, 17]. Ze względu na często nietypowe

objawy kardiologiczne, zmienność ich nasilenia,naśladowanie powszechnie występujących choróbmiażdżycowopochodnych rozpoznanie LC stanowiwyzwanie dla klinicystów, tym bardziej że dyspo-nujemy możliwością terapii przyczynowej, stosun-kowo prostej, dającej poprawę stanu zdrowia i wpły-wającej korzystnie na rokowanie. Reasumując, po-dejrzenie LC opiera się na:— obrazie klinicznym choroby (wytyczne EUCALB),— wywiadzie epidemiologicznym (kontakt z klesz-

czem, grupy ryzyka, pobyt w rejonie endemicz-nym),

— określonym profilu serologicznym,— identyfikacji obecności krętków: biopsja endo-

miokardialna, próbki płynu osierdziowego [pre-parat bezpośredni z zastosowaniem metodysrebrzenia Warthina-Starry’ego, posiew, meto-da amplifikacji kwasów nukleinowych krętka— reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR, poly-merase chain reaction)] [4, 10, 22, 24].

Borelioza przewlekła — zespół po LB

Według Burrascano rozpoznanie przewlekłejfazy boreliozy opiera się na następujących kryte-riach [5,7]:— choroba jest obecna przez przynajmniej rok;— utrzymują się przewlekle poważne objawy neu-

rologiczne lub stawowe;— infekcja BB jest aktywna pomimo zastosowa-

nej antybiotykoterapii.Oprócz objawów stawowych i neurologicznych

ten etap choroby może się charakteryzować rozma-itymi symptomami ogólnymi i narządowymi, coutrudnia rozpoznanie czynnika etiologicznego. Me-taanaliza Cairns i Godwina obejmująca 504 badanychi 530-osobową grupę kontrolną dowodzi, że niektó-rzy pacjenci (ok. 5%) po przebytej infekcji borelio-zowej (3–6 lat od zakażenia) wykazują, pomimo za-stosowania właściwej terapii antybiotykami, obja-wy choroby trwające latami, określane jako zespółpoboreliozowy [25]. Wśród objawów dominującychw przewlekłej LB zarejestrowano: zmęczenie, bólekostno-mięśniowe oraz zaburzenia funkcji poznaw-czych (problemy z pamięcią, koncentracją, formu-łowaniem myśli) [25].

Diagnostyka

Borelioza z Lyme stanowi często poważny pro-blem diagnostyczny, gdyż jest chorobą o fazowymprzebiegu, różnorodnej lokalizacji układowej i cha-rakterze objawów klinicznych sugerujących inneschorzenia. Według Burrascano każda borelioza jest

380

Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8–9

www.fce.viamedica.pl

inna [7]. Generalnie chorobę definiuje się na pod-stawie obrazu klinicznego i badań serologicznych.Istotne mogą się okazać dane z wywiadu: incydentukąszenia przez kleszcza, zawody wysokiego ryzy-ka (leśnicy, drwale, rolnicy), pobyt na obszarachendemicznego występowania LB, obecność rumie-nia wędrującego, patognomonicznego objawu kli-nicznego. Należy zaznaczyć, że u około 1/3 chorychzmiany na skórze mogą w ogóle nie wystąpić, coutrudnia i opóźnia proces diagnostyczny [26]. Ba-dania serologiczne opierają się na wykrywaniu wy-tworzonych przez chorego przeciwciał klasy IgMi IgG skierowanych przeciwko krętkom BB. Zale-cona przez EUCALB dwustopniowa diagnostyka bo-reliozy z Lyme polega na wykonaniu w pierwszymetapie badań przesiewowego testu serologicznegoELISA (enzyme-linked immunosorbent assay— metoda immunoenzymatyczna), a następnieprzeprowadzeniu testu Western Blot [7, 10, 13, 26, 27].Według firmy Biomedica wynik testu ELISAw surowicy uznaje się za ujemny, gdy wynosi poni-żej 9 BBU/ml (Biomedica Borrelia Unit/ml), za wąt-pliwy, gdy mieści się w zakresie 9–11 BBU/ml, na-tomiast za dodatni, gdy przekracza 11 BBU/ml.W płynie mózgowo-rdzeniowym za wynik dodatniuznaje się wartość powyżej 5 BBU/ml [13]. Kwe-stionowana ze względu na niską czułość (55–70%wyników fałszywych) metoda ELISA funkcjonuje zewzględu na szybkość analizy, niski koszt i być możebrak wiedzy o jej małej przydatności; jest ona weryfi-kowana za pomocą metody Western Blot traktowanejjako test eliminowania wyników fałszywie dodatnichi z wartościami granicznymi [26, 28]. Podsumowując,trudności interpretacyjne testów serologicznychwynikają z późnego pojawiania się przeciwciał pozakażeniu (4–6 tygodni), cech biologicznych kręt-ków (zmienność antygenowa, wewnątrzkomórkoweprzebywanie bakterii, ukrywanie patogenu w obsza-rach immunologicznie uprzywilejowanych), wiąza-nia przeciwciał w kompleksach immunologicznych,wcześniejszego zastosowania antybiotykoterapii,upośledzonej odporności czy wreszcie z niedoskona-łości samych metod diagnostycznych [10, 11, 28, 29].Odsetek osób zakażonych stale seronegatywnychocenia się na 7–15% [29]. Nowoczesna diagno-styka boreliozy opiera się na testach wykrywającychmateriał genetyczny bakterii: PCR i real timePCR, które charakteryzują się wysoką czułościąi swoistością (wynik pozytywny jest dowodem bez-pośrednim na obecność bakterii we krwi) i zapew-ne w przyszłości staną się one standardem w dia-gnostyce LB [24]. Należy jednak podkreślić, żeobecnie nie ma testu diagnostycznego, który potwier-dziłby, że chory został wyleczony, co między innymi

stwarza kontrowersje w podejściu do postępowa-nia w boreliozie. Poza standardową diagnostyką bo-reliozy użyteczne jest badanie preparatów bezpo-średnich w mikroskopie (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, bioptat skóry), ocena histopatologicznamateriału biopsyjnego (odpowiednie barwienie, im-pregnacja srebrem) czy rzadko stosowana i trudnahodowla krętków Borrelia z tkanek i płynów ustro-jowych (metody inwazyjne, uruchamiane do roz-strzygania wyjątkowo trudnych przypadków diagno-stycznych).

Leczenie

W Polsce obowiązują standardy leczenia bore-liozy zgodne z zaleceniami Amerykańskiego Towa-rzystwa Chorób Zakaźnych, Europejskiego Cen-trum Nadzoru nad Boreliozą i Polskiego Towarzy-stwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych(PTEiLChZ). Decyzję o terapii i jej procedurze po-dejmuje lekarz, głównie na podstawie obrazu kli-nicznego, uwzględniając wywiad epidemiologicznyi wyniki badań dodatkowych. Rokowanie w borelio-zie z Lyme zależy od szybkiego i poprawnego lecze-nia. Antybiotykoterapia, która jest jedyną skutecznąmetodą leczenia przyczynowego, obejmuje nastę-pujące leki doustne: amoksycylina, doksycyklina,cefuroksym przez okres 14–21 dni oraz dożylne:ceftriakson, cefotaksym (cefalosporyny III genera-cji) i penicylina G do 28 dni podawania [5, 27, 30].Szczegółowe rekomendacje PTEiLChZ dotycząceleczenia różnych postaci boreliozy przedstawionow tabeli 1.

Według Steere’a w razie stwierdzenia w skórzekleszcza wypełnionego krwią albo pozostającegow niej powyżej 24 godzin zaleca się jednodniowe le-czenie doksycykliną 2 razy 100 mg doustnie [6].W opozycji do standardów diagnostyki i leczeniaopracowanych przez IDSA w Stanach Zjednoczo-nych (zakwestionowanych zresztą w maju 2008 r.przez prokuratora generalnego USA) jest grupabadaczy reprezentujących International Lyme andAssociated Diseases Society (ILADS), postulującychznacznie bardziej agresywną formę terapii zakaże-nia BB [5, 7, 28]. Podkreślają oni, że borelioza, po-dobnie jak inne choroby wywołane krętkami (np.kiła), wymaga długotrwałej terapii (czasem wielo-miesięcznej, aż do ustąpienia wszystkich objawów),aby uchronić chorego przed nawrotami chorobyi trwałymi uszkodzeniami narządów. Zawsze nale-ży rozważać obecność koinfekcji, ponieważ ichnieleczenie skazuje terapię LB na niepowodzenie.Według Stowarzyszenia Chorych na Boreliozę (wpi-sane do rejestru w Polsce na początku 2007 r.)

381www.fce.viamedica.pl

Ewa Maroszyńska-Dmoch i Beata Wożakowska-Kapłon, Borelioza z Lyme

chorzy powinni wiedzieć o istniejących kontrower-sjach w środowisku medycznym na temat boreliozyi zgodnie z prawami pacjenta wybrać sposób lecze-nia [28]. Nie opracowano dotychczas skutecznejszczepionki przeciwko boreliozie.

Podsumowanie

Borelioza z Lyme jest niebezpieczną chorobą,która z reguły nie bywa bezpośrednią przyczynąśmierci, ale istotnie pogarsza jakość życia, zaburza

funkcjonowanie zawodowe, społeczne i rodzinne,a niekiedy stanowi przyczynę poważnych powikłańwielonarządowych. Szczególnie niebezpieczne mogąsię okazać późne powikłania boreliozy w zakresieukładu sercowo-naczyniowego, w indywidualnychprzypadkach prowadzące do zaawansowanej niewy-dolności serca i bezpośredniego zagrożenia życia.Ograniczony zakres wiedzy na temat boreliozy rów-nież przyczynia się do błędów diagnostycznych.Rozpoznanie LC pomimo pułapek diagnostycznychjest możliwe po uwzględnieniu kilku elementów:

Tabela 1. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotycząceantybiotykoterapii w leczeniu zakażenia bakterią Borrelia burgdoferi [30]

Obraz kliniczny Lek Dawkowanie Droga Czas terapiipodania (dni)

Ukłucie przez kleszcza Obserwacja i uświadomienie możliwych objawów*Liczne ukłucia kleszczy Doksycyklina 1 × 200 mg p.o. 1w rejonie endemicznymosoby spoza tego terenuRumień wędrujący Amoksycylina 3 × 500 mg p.o. 14–21

(dzieci: 50 mg/kg/dz.)Borrelial lymphocytyma Doksycyklina 2 × 100 mg lub p.o. 14–21

1 × 200 mgPorażenie nerwów Aksetyl cefuroksymu 2 × 500 mg p.o. 14–21czaszkowych (dzieci: 30 mg/kg/dz.)

Azytromycyna** 1 dz. 2 × 500 mg p.o. 52–5 dz. 1 × 500 mg(dzieci: 1 dz. 1 × 20 mg2–5 dz. 1 × 10 mg)

Penicylina V 3 × 1000 mg p.o. 14–21Zapalenie stawów Amoksycylina 3 × 500–1000 mg p.o. 14–28(pierwszy rzut) (dzieci: 50 mg/kg/dz.)

Doksycyklina 2 × 100 mg lub p.o. 14–281 × 200 mg

Aksetyl cefuroksymu 2 × 500 mg p.o. 14–28(dzieci: 30 mg/kg/dz.)

Neuroborelioza Ceftriaxone 1 × 2000 mg i.v. 14–28(zapalenie opon Cefotaxime 3 × 2000 mg i.v. 14–28mózgowo-rdzeniowych, Penicillin G 3–4 mln j. co 4 h i.v. 14–28mózgu, korzeni)Zapalenie stawów(nawrót)Zapalenie mięśniasercowego***Przewlekłe zanikowe Amoksycylina 3 × 500–1000 mg p.o. 14–28zapalenie skóry

Doksycyklina 2 × 100 mg lub p.o. 14–281 × 200 mg

Ceftriaxone 1 × 2000 mg i.v. 14–28Cefotaxime 3 × 2000 mg i.v. 14–28Penicillin G 3–4 mln j. co 4 h i.v. 14–28

Zapalenie stawów Niesteroidowe leki przeciwzapalne lub inna terapia objawowa; należy poszukiwaćoporne na innej przyczyny dolegliwościantybiotykoterapię

*Ewentualne zastosowanie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200 mg) jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszczepodczas pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu; **azytromycynę zaleca się wyłącznie w przypadku oporności naantybiotyki b-laktamowe tylko w rumieniu wędrującym — potwierdzona skuteczność; ***zapalenie mięśnia sercowego można leczyć do 21 dni,przy czym w przypadku szybkiej poprawy dopuszczalne jest kontynuowanie leczenia antybiotykami doustnymi (jak rumień wędrujący)

382

Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 8–9

www.fce.viamedica.pl

— obrazu klinicznego choroby (typowy dla LCblok przedsionkowo-komorowy, mniej typowe:zaburzenia rytmu, objawy zapalenia czy niewy-dolności serca);

— wywiadu dotyczącego kontaktu z kleszczem,zmian skórnych o charakterze rumienia wędru-jącego, przebywania na terenach endemicz-nych, narażenia na ukąszenia z racji wykony-wanego zawodu;

— badań serologicznych (ważna jest znajomośćdynamiki odpowiedzi immunologicznej, wery-fikacji wyników fałszywie dodatnich, możliwoś-ci opóźnienia serokonwersji);

— reakcji na terapię antybiotykową.Jak wspomniano, cechy biologiczne krętka BB

powodują trudności diagnostyczno-terapeutyczne,brak możliwości wiarygodnego monitorowania te-rapii, brak jednoznacznego potwierdzenia wylecze-nia i problemy w stworzeniu skutecznej szczepion-ki. W dalszym ciągu, pomimo badań i nagłaśnianiaproblemu, wiedza lekarzy na temat chorób odklesz-czowych jest mała, a tylko wczesna eliminacja bak-terii z ustroju gwarantuje wyleczenie. Z kolei po-tencjalne narażenie na infekcję BB jest ogromne.Oczekując na ujednolicenie postępowania diagno-styczno-terapeutycznego w tej jednostce chorobowej,konieczne jest uwzględnianie zakażenia bakterią BBw procesie diagnostycznym i współpraca lekarzywielu specjalności.

Piśmiennictwo

1. Schnarr S., Franz J.K., Krause A. i wsp. Infection and muscu-loskeletal conditions: Lyme borreliosis. Best. Pract. Res. Clin.Rheumatol. 2006; 20: 1099–1118.

2. Berkow R. red. Choroba z Lyme. Podręcznik diagnostyki i terapii.MSD Manual. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1995:171–174.

3. Państwowy Zakład Higieny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polscew 2006 roku (http://www.pzh.gov.pl/epimeld/2006/Ch_2006.pdf).

4. Rostoff P., Konduracka E., El Massri N. i wsp. Boreliozowezapalenie serca manifestujące się jako ostry zespół wieńcowy.Kardiol. Pol. 2008; 66: 420–425.

5. Jurkiewicz-Sokalska M. Borelioza. Służba Zdrowia 2007; 80–83:3681–3684.

6. Steere A.C., Coburn J., Glickstein L. The emergence of Lymedisease. J. Clin. Invest. 2004; 113: 1093–1101.

7. Burrascano J.J. Jr. Advanced topics in Lyme disease. Diagnostichints and treatment guidelines for Lyme and other tick borneillnesses. Wyd. 15. ILADS 2005.

8. Stanczak J., Racewicz M., Kruminis-Lozowska W. i wsp. Coin-fection of Ixodes ricinus (Acari: Ixodidae) in northern Polandwith the agents of Lyme borreliosis (LB) and human granulocytic

ehrlichiosis (HGE). Int. J. Med. Microbiol. 2002; 291 (supl. 33):198–201.

9. Skotarczyk B., Rymaszewska A., Wodecka B. i wsp. Molecularevidence of coinfection of Borrelia burgdoferi sensu lato, humangranulocytic ehrlichiosis agent, and Babesia microti in ticks fromnorthwestern Poland. J. Parasitol. 2003; 89: 194–196.

10. Grzesik P., Oczko-Grzesik B., Kępa L. Objawy kardiologicznew przebiegu boreliozy z Lyme. Przegl. Epidemiol. 2004; 58: 589–596.

11. Witecka-Knysz E., Klimczak M., Lakwa K. i wsp. Borelioza:Dlaczego diagnostyka jest tak trudna? Diagn. Labor. 2007(http://www.kidl.org.pl).

12. Asbrink E., Hovmark A. Comments on the course and classifica-tion of Lyme borreliosis. Scand. J. Infect. Dis. 1991; supl. 77: 41–47.

13. Biesiada G., Czapiel J., Sobczyk-Krupiarz I. i wsp. Neuroboreliozaz objawami pozapiramidowymi: opis przypadku. Pol. Arch. Med.Wewn. 2008; 118: 314–317.

14. Tarasiuk J. Borelioza z Lyme (http://www.sluzbazdrowia.com.pl//html/more2950d.html).

15. Elikowski W., Małek M., Flieger J. i wsp. Całkowity blok przed-sionkowo-komorowy a borelioza z Lyme: Opis dwóch przypad-ków i przegląd piśmiennictwa. Kardiol. Pol. 2007; 65: 565–570.

16. Steere A.C., Batsford W.P., Weiberg M. i wsp. Lyme carditis: Cardiacabnormalities of Lyme disease. Ann. Intern. Med. 1980; 93: 8–16.

17. Stanek G., Klein J., Bitter R. i wsp. Borrelia burgdoferi as anetiologic agent in chronic heart failure? Scand. J. Infect. Dis.Suppl. 1991; 22: 85–87.

18. Cadavid D., Bai Y., Hodzic E. i wsp. Cardiac involvement in non--human primates infected with the Lyme disease spirochete Bor-relia burgdoferi. Lab. Invest. 2004; 84: 1439–1450.

19. Habedank D., Hummel M., Musci M. i wsp. Lyme carditis11 years after heart transplantation: a case report. Transplanta-tion 2003; 75: 2156–2167.

20. Bartunek P., Mrazek V., Varejka P. i wsp. Borrelia burgdoferias a cause of Morgagni-Adams-Stokes syndrome. Long timefollow up study. Wien. Klin. Wochenschr. 1999; 111: 964–969.

21. Stanek G., Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362: 1639–1647.22. Legatowicz-Koprowska M., Gziut A.I., Walczak E. i wsp. Bore-

lioza — jednoczesne zajęcie serca oraz zaburzenia psychiczne.Opis przypadku. Pol. Merk. Lek. 2008; 143: 433–435.

23. Legatowicz-Koprowska M., Gziut A.I., Jezierski J. i wsp. Bore-lioza serca — gorzka lekcja czy spóźniony sukces diagnosty-czny? Opis przypadku. Kardiol. Pol. 2007; 65: 1228–1230.

24. Nowoczesna diagnostyka boreliozy (http://www.zdrowie.wlkp.pl).25. Cairns V., Godwin J. Post-Lyme borreliosis syndrome: A meta-

analysis of reported symptoms. Intern. J. Epidemiol. 2005; 34:1340–1345.

26. Flieger J. Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa). Przew.Lek. 2001; 68: 86–89.

27. Flisiak R., Pancewicz S. Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme.Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy ChoróbZakaźnych (http://www.borelioza.org/projekt_rekomendacji.doc).

28. Gałęziowska E. Stowarzyszenie Chorych na Boreliozę(www.borelioza.org).

29. Dybowska D. Borelioza — narastający problem kliniczny. Wiad.Lek. 2006; 59: 23–26.

30. Flisiak R., Szechiński J. Choroby odkleszczowe. W: Szczeklik A.red. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006:2141–2150.