Wybrane aspekty chorób zakaźnych w praktyce klinicznej lekarza okulisty

KonferencjaOphthalmology in practice

Piotr Karol Borkowski

Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych WUM

Konferencja jest zorganizowana dla praktykujących lekarzy okulistów. Z powodu krótkiego czasu wystąpienia podejmę więc tylko wybrane aspekty dotyczące 5-ciu wybranych chorób zakaźnych/pasożytniczych, szczególny nacisk kładąc na:

• Różnice w podejściu lekarza ch. zakaźnych i specjalisty okulisty w przypadkach tych chorób

• Proponowane leczenie (punkt widzenia specjalistów ch. zakaźnych i pasożytniczych)

Omawiane problemy/choroby

1. Toksoplazmozmozowe nawracające zapalenie siatkówki.

2. Toksokaroza oczna

3. Leczenie infekcji herpeswirusowych (HSV i VZV): ARN, PORN, półpasiec oczny

4. Borelioza oczna

5. Nowe choroby: Dirofilarioza oczna

1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki

• odczyny serologiczne (w zasadzie wystarczy IgG)mają drugorzędne znaczenie gdyż w Polsce wysoki odsetek ludności ma obecne przeciwciała:

– 41,3% u kobiet ciężarnych w Łodzi Clin MicrobiolInfect. 2006r,

– 41%u przypadkowych mieszkańców miast i 66,9%u mieszkańców wsi z rejonu Lublina, Ann Agric Environ Med. 2010r

1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki

• Wszelkie opóźnienie rozpoczęcia leczenia zmniejsza drastycznie jego skuteczność!! Preferowane rozpoczęcie leczenia w ciągu pierwszych 2-3 dni.

• Ujemne odczyny serologiczne wykluczają tę etiologię, ale dodatnie zaledwie potwierdzają taką możliwość.

• Oczekiwanie na wyniki odczynów serologicznych nie może opóźniać włączenia leczenia!.

• Przy obecności typowych zmian na dnie oka jednorazowe serologiczne potwierdzenie toksoplazmozy jest wystarczające. Poziom przeciwciał nie ma znaczenia prognostycznego- powtarzanie badań jest zbędne.

1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki

Rozpoznanie powinno być kliniczne; b. typowy obraz zmian, wywiad, przebieg choroby

Zdjęcia typowych, świeżych, aktywnych toksoplazmozowych ognisk zapalnych

1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki

1. Duży drobnopyłkowy wysięk, ognisko widoczne przez mgłę „headlights in the fog”.

2. To samo oko 3 miesiące później. Dopiero teraz widać, że była to reaktywacja zapalenia w postaci ogniska satelitarnego.

3. Świeże, drobne ognisko zapalne

4. 2-3 m-ce później wytworzona blizna

5. Świeże, duże ognisko reaktywacji, w jego nosowej części prześwieca stara, drobna blizenka z barwnikiem

6. Duże ognisko z masywnym już organizującym się w błony zapalne wysiękiem w szklistce

1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki

Poniżej zdjęcia różnych, typowych, starych, nieczynnych, zanikowych blizn po przebyciu toksoplazmozy

1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki

• Intensywne leczenie przyczynowe to tzw terapia trólekowa: 1)pyrimetamina + 2)sulfonamid (najlepiej długodziałający) + 3)antybiotyk. Czwartym lekiem są steroidy stosowaneobjawowo, nigdy same, włączane najchętniej z małym opóźnieniem. Takie intensywne leczenie zwykle kontynuujemy przez 3 tygodnie, kontrolując płytki i Alt.

• Pyrimetamina i długodziałające sulfonamidy są nie zarejestrowane w Polsce, należy je sprowadzić na import docelowy co opóźnia początek leczenia o ok. 2 tygodnie. W szpitalu należy mieć te leki w „zapasie” na oddziale.

• W przypadku zagrożenia utratą wzroku i braku powyższych leków proponuje ogólnodostępne: biseptol 960 2x1t + antybiotyk; klindamycyna 3x300mg (u młodych, zdrowych pacjentów) lub bezpieczniejsze ze względu na powszechne dziś Cl. difficile spiramycynę 3x3mln ew. azitromycynę 1x0,5g.

1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki

• Leki zawierające pyrimetaminę i długodziałającesulfonamidy (sprowadzane tylko na import docelowy)

1)Toksoplazmozowe, nawracające zapalenie siatkówki i naczyniówki

Import docelowy leku nie zarejestrowanego w Polsce:• Wniosek na import docelowy• Informacje dotycząca choroby• Uzasadnienie dotyczące wnioskowanej ilości preparatu• Poświadczenie przez Specjalistę Wojewódzkiego• Poświadczenie w Ministerstwie Zdrowia ul Miodowa 15 (wtorki i czwartki godz. 09-11)• Recepta• Czas sprowadzania leku przez aptekę do 2 tygodni

2)Toksokaroza oczna

• Jest to zespół chorobowy, spowodowany nie tylko przez larwy Toxocara sp, ale także larwalne stadia innych, podobnych pasożytów, np. Capillaria hepatica i Baylisascaris (gryzonie), Lagochilascaris minor (kotowate) Wszystkie mogą dawać podobny obraz kliniczny.

• Rozpoznanie jest również kliniczne. Jeśli obraz jest typowy, to dodatnie odczyny serologiczne nie są niezbędne. Serologia jest oparta jedynie na antygenach wydzielniczo- wydalniczych T. canis. Inne pasożyty mogą nie powodować wytwarzania przeciwciał.

• Leczenie jest mało obciążające, łatwe, ale nie daje wycofania się dokonanych zmian, a jedynie zabezpiecza przed następnymi. Można stosować steroidy.

• Lekiem najczęściej stosowanym Jest Zentel (albendazole) 2x1 tablprzez co najmniej tydzień a najdłużej 3 tygodnie.

2) TOSKOKAROZA OCZNA

Najbardziej klasyczny, najczęściej opisywany obraz zmian w przebiegu ocznej toksokarozy - ziarniniak na obwodzie i proliferacja idąca do tarczy. Pacjent ma pełną ostrość wzroku. Leczenie nie zmieniło obrazu dna oka.

2) TOSKOKAROZA OCZNA

Obraz zmian w USG u pacjenta z poprzedniego slajdu

zespół larwy wędrującej ocznejczyli toksokaroza

Larwy T.canis we fragmencie twardówki.

3)Infekcje wirusami typu herpesPółpasiec oczny i martwicze zapalenia siatkówki (ARN,

PORN)

• Niezależnie od miejsca infekcji lekiem z wyboru jest acyclovir. Początkowo podawany dożylnie 10mg/kg 3xd. Jeśli jest podawany doustnie to nigdy nie rzadziej niż 4x dziennie! (niski compliance). W przeciwnym razie wirusy przestają być wrażliwe na lek.

• Alternatywą w leczeniu doustnym jest valacyclovir-może być podawany 2x dziennie 1g. Jest pro-lekiem.

• Leczenie herpeswirusowych zapaleń siatkówki jest długotrwałe, nie rzadko wielomiesięczne (nawet rok). Wyjątkowo obserwuje się działania niepożądane.

4)Borelioza oczna

• Zapalenie spojówek we wczesnej fazie choroby, gdy ukąszenie kleszcza było w pobliżu oka a rumień przez ciągłość przechodzi na spojówki. Leczenie standardowe, jak w innych postaciach pierwszorzędowej boreliozy; 3-4 tygodni antybiotyku doustnego (najlepiej amoksycylina lub doxycyklina).

4)Borelioza oczna(neuroborelioza)

• W późniejszych okresach choroby zapalenie n.II z „mozaikowym” ubytkiem pola widzenia. Leczenie zapalenia n. II zawsze antybiotykiem i.v., 3 do 4 tygodni. Zmiany nie muszą się wycofać w pełni, mogą być nieodwracalne.

5)Dirofilarioza

• Nowa choroba pasożytnicza, odzwierzęca powodowana przez obleńca Dirofilaria repens. Głównie chorują psy, na człowieka przenoszą ją komary.

• Pierwszy raz inwazję w Polsce u człowieka odnotowano w marcu 2007. Pierwszy przypadek podspojówkowy w marcu 2009r.

• Obecnie ilość zarażonych psów w okolicach Warszawy sięga już 37%- tyle, ile w tradycyjnie endemiczych rejonach Włoch. Od tego czasu narasta ilość chorych, obecnie odnotowano ok. 26 przypadków. W przyszłości zapewne ilość przypadków będzie podobna jak na Ukrainie (1465 przypadków w latach 1975-2012), czy we Włoszech (358 przypadków w latach 1985-2000).

• 30% (wg autorów z Włoch)- do 40% (wg autorów ukraińskich) przypadków u człowieka dotyczy lokalizacji „ocznej”.

5)Dirofilarioza (D. repens)

5)Dirofilarioza

• Ostatnia pacjentka z września b.r. Odwiedziła w ciągu 2 tygodni 15 placówek służby zdrowia, usunięto jej 2 zęby trzonowe, proponowano otworzenie zatoki szczękowej zanim pasożyt pojawił się w spojówce.

podsumowanie1. Toksoplazmozmozowe nawracające zapalenie siatkówki.

a) Szybkość rozpoczęcia leczenia ma decydujące znaczenieb) Odczyny serologiczne- negują rozpoznanie kliniczne lub potwierdza taką możliwość, nie

mają znaczenia prognostycznego- nie trzeba ich powtarzać. Nie odkładać leczenia w oczekiwaniu na wyniki odczynów

c) Terapia trój/cztero lekowa, są problemy ze zdobyciem leków

2. Toksokaroza ocznaa) Klasyczny obraz zmian decyduje o rozpoznaniu- można włączyć leczenieb) Leczenie nie daje wycofania zmian, może zahamować ich dalszy postęp

3. Infekcje wirusami typu herpes; ARN, PORN, półpasiec ocznya) Acyclovir doustnie musi być podawany minimum 4x dziennie (niski compliance)b) Valacyclowir jako alternatywa, podawany tylko 2x dzienniec) Nie bać się długotrwałego podawania leku, nawet 6-12-to miesięczne leczenie w

martwiczych zapaleniach siatkówki z reguły bez działań niepożądanych

4. Neuroborelioza ocznaa) Każde zapalenie n. II z „mozaikowym” zaburzeniem widzenia musi być badane w tym

kierunku. b) Bardzo wysoka czułość odczynów, specyficzność dopiero w teście western- blotc) Leczenie dożylnym ceftriaksonem 3-4 tygodnie

5. Nowe choroby; Dirofilarioza ocznaa) Całkowicie nowa choroba w Polsce, przywędrowała po 2007r, ilość przypadków rośnieb) Do 40% psów w okolicach Warszawy jest nosicielami mikrofilariic) U ludzi choroba w 30-40% przypadków występuje w obrębie gałki ocznej