BóległowyitwarzyChorobynaczyniowemózguDiagnostykaileczenie

• POLSKIETOWARZYSTWOBÓLÓWGŁOWY• MIĘDZYNARODOWETOWARZYSTWOBÓLÓWGŁOWY(IHS)• KlasyfikacjaICHD-3beta(TheInterna@onalClassifica@onofHeadacheDisorders3rd,edi@onbetaversion2013)• Interna@onalHeadacheSociety(hRp://www.ihs-headache.org/)

BÓLEGŁOWY:• Pierwotnebóległowy(samoistne)

• Wtórnebóległowy(objawowe)

• Nerwobóleczaszkoweiośrodkoweprzyczynybólutwarzy

Ponad280różnychrodzajówbólówgłowyopisanychwklasyfikacji!!!

BÓLEGŁOWYTYPUNAPIĘCIOWEGO• Bóległowytypunapięciowego:najczęstsze,średniaintensywnośćbólu,brakwymiotów,czasaminudności,obustronne,charakteropasującyściskający„głowajakwimadle”,stałyból• Epizodycznelubprzewlekłe• Napięciowebóległowydotycząokoło1.4bilionaludzi(20.8%populacji)isączęstszeukobietniżumężczyzn(odpowiednio23%,18%)

Czynnikiprowokującenapięciowebóległowy:•  Czynnikistresowe,zaburzenialękowe:bólezreguływgodzinachpopołudniowychpociężkimdniulubpo

wysiłku•  Deprywacjasnu,zaburzeniarytmudnia,przemęczenie•  Niewygodnapostawa•  Nieregularneposiłki,głód•  zmianyciśnieniaatmosferycznego•  Zmęczenieoczunp.wadawzroku,nadużywaniekomputera,jasneświatło•  Hałas•  Napięciemięśnigłowyiszyi•  Jednazteorii–zaciskaniezębówàprzewlekłenapięciemięśniskroniowychàprzewlekłenapięciowebóległowy

Diagnostykabólówgłowy:1/Wywiad:lokalizacjabólu?charakter?jakdługotrwają?Jakczęstowystępują?Coprowokujebóle?Czyjestaura?Jakijestcharakteraury?Nudności?Wymioty?Czyzależąodpozycjiciała,aktywnościfizycznej,czynnikówatmosferycznych,długościsnu,miesiączki?Wywiadrodzinnywkierunkubólówgłowyiinnychchoróbneurologicznych?Chorobytowarzyszące?Przyjmowaneleki?Reakcjanalekip-bólowe?2/Badanieprzedmiotowe,badanieneurologiczne3/Badanialaboratoryjne(morfologia,Fe,hormonytarczycy,wskaźnikiostrejfazy,Borreliaburgdorferi)4/Obrazowaniemózgu:MR,angioMR,angioCT5/EEG6/Konsultacjaokulistyczna7/Konsultacjalaryngologiczna-zapaleniezatokmożebyćprzyczynąprzewlekłychbólówgłowy8/Konsultacjastomatologiczna9/Badaniepsychologiczne10/Prowadzenie„Dzienniczkabólówgłowy”

Leczenienapięciowychbólówgłowy:• Profilaktyka

• Leczeniedoraźne:ibuprofen,paracetamol/acetaminophenaspiryna

• Technikirelaksacyjne

MIGRENA:• Bólejednostronne(aleudzieciczęstoobustronne),charakterpulsujący,trwają

2-72godziny,nasilenieśrednie-mocne• Objawytowarzyszące:nudności,wymioty,nadwrażliwośćnaświatło,dźwięki,zapachy• Aktywnośćfizycznaprowokujebóle• Ok1/3pacjentówzgłaszawystępowanieAURY:najczęściejaurywzrokowej-zaburzeniawzrokowepoprzedzająwystąpieniebólugłowy

MIGRENA:•  E@opatogenezamigrenypozostajeniejasna,dominujeteorianeuronaczyniowa-różneczynnikibiochemiczne(szczególnarolaneureceptorówserotoninowych5-HT1i5-HT2)→aktywacjaneuronalna→zaburzenianaczyniowe;tzw.zjawiskoneuronalnejdepresjikorowej•  Aura-narastapowoli5-20mintrwado60min•  Aura:wzrokowa;zaburzeniaczuciowelubruchowe;ujednegopacjentamogąwystępowaćróżnetypyaury•  Aurawzrokowa:mroczkinegatywnelubmigocące,zygzakowate,fortyfikacje,kolorowelinie,zespółAlicjiwKrainieCzarów(udzieci)•  Zwykleliniebiało-czarne,alemogąbyćtakżekolorowe.Niekiedyzamazanyobraz,połowiczeniedowidzenie.

,,ZespółAlicjiwKrainieCzarów”

• Auraczuciowa:uczucie„szpilek”wokolicydłoniiramion,rozprzestrzeniającesięnaokolicęnosaiustpotejsamejstronie•  Innetypyaury:np.zaburzeniamowy• Auraruchowa:wmigreniehemiplegicznej,połowiczyniedowład/porażenietrwadłużejniżwtypowejaurze(5min-24godziny)–

Rodzinnamigrenapołowiczoporaźna:typ1(FHM1-genCACNA1A),typ2(FHM2-genATP1A2),typ3(FHM3-genSCN1A)

• Migrena-zaburzeniagenetyczne+środowiskoweW2/3przypadkówrodzinneobciążeniemigreną• Wpływczynnikówhormonalnych:migrenaniecoczęściejuchłopcówniżdziewczynekprzedokresempokwitania,2-3razyczęściejukobietniżmężczyzn• Mechanizmmigreny–zaburzenianerwowo-naczyniowe–zaburzeniamająpoczątekwmózgurozprzestrzeniająsięnanaczyniamózgowe.

àNadwrażliwośćkorymózgowej-zaburzeniakontrolineuronówjądran.trójdzielnegowpniumózgu.àZaburzenianeurotransmiterówzwłaszczaserotoniny(5hydroksytryptamina)

KryteriarozpoznaniamigrenywedługInternaDonalHeadacheSociety(IHS):•  5lubwięcejatakówmigreny—aledlaatakówzaurąwystarcządwaatakibymócpostawićrozpoznanie.

•  4godziny-72godzinyczastrwaniabólu(udzieciminimalnyczastrwania2godziny)

•  2lubwięcejz:•  Jednostronnyból•  Pulsującycharakter•  Średnielubznacznenatężeniebólu•  Aktywnośćfizycznaprowokujelubnasilaból

•  1lubwięcejz:•  Nudnościi/lubwymioty•  Nadwrażliwośćnaświatło(fotofobia)idźwięki(fonofobia)

KLASYFIKACJAMIGRENY:Migrenabezaury(migrenaprosta)Migrenazaurą(migrenaklasyczna)•  Migrenazaurątypową:-Typowaaurazbólemgłowy-Typowaaurabezbólugłowy•  Migrenazaurązpniamózgu(dyzar@a,zawrotygłowy,szumwuszach,dwojenie,ataksja,parestezje,czasemzaburzeniaświadomości)

•  Migrenasiatkówkowa-nagłacałkowitalubczęściowautratawidzeniajednoocznego

Zespołyepizodyczne(częstopoprzedzająwystąpieniemigrenywprzyszłości):•  -nawracającenapadowezaburzeniażołądkowo-jelitowe•  -zespółcyklicznychwymiotów•  -migrenabrzuszna•  -łagodnenapadowezawrotygłowy•  -łagodnynapadowykręczszyi•  -kolkiniemowlęceMigrenapołowiczoporaźna:typ1(FHM1-genCACNA1A),typ2(FHM2-genATP1A2),typ3(FHM3-genSCN1A)–rodzinnycharakter,niedowładlubporażeniepołowiczetrwająceod5mindo24godzin,niedowładjestodwracalnyMigrenaprzewlekła(bóleprzez15dni/miesiącdłużejniż3miesiące)

LECZENIEMIGRENY1.Przerywanieataku:•  -Lekip-bólowe:Paracetamol,Ibuprofen,Aspiryna,Naproxen•  -Tryptany•  -Metoclopramid•  -Ergotamina•  Stanmigrenowy(gdymigrenatrwadłużejniż72godz.)-Metoclopramid,Diazepam,Mannitol,sterydy

2.Leczenieprofilaktyczne:•  Propranolol,Flunaryzyna,amitryptylina,lekiprzeciwpadaczkowe(VPA,topiramat,gabapentyna)•  Technikirelaksacyjne,terapiabehawioralna•  Eliminacjaczynnikówprowokujących,dieta

WTÓRNEBÓLEGŁOWY:• Urazgłowy,chorobynaczyniowemózgu,nadciśnienietętnicze,infekcja,padaczka,wzrostciśnieniaśródczaszkowego:guzmózgulubtzw.pseudotumor,chorobylaryngologiczne(zapalenieucha,zapaleniezatokprzynosowych)chorobyokulistyczne(jaskra,wadawzroku).• Bóległowywchorobachzębówiprzyzębia,chorobystawuskroniowo-żuchwowego• Bóległowywguzachmózgu:wynikajązewzrostuciśnieniaśródczaszkowego,częstoobustronne,porannewymioty-neuroobrazowaniecito!!!•  ZespółBrunsa:nagłybóloznacznymnatężeniu,ztowarzyszącymiwymiotamiizawrotamigłowyprowokowanyprzezruchygłowy–przyczyny:torbielwkomorzeIV,guzymóżdżkuikomoryIII.

Neuralgianerwutrójdzielnego=ticdouloureux•  Neuralgia–postaćneuropa@icharakteryzującasię

napadowym,krótkim,silnymbólem,kilkasekund-kilkaminut,obszarbóluodpowiadalokalizacjianatomicznejzajętegonerwulubgałęziimożepromieniowaćdoinnychokolicwtrakcietrwanianapadu.

•  Bólpojawiasięnagle,jestrwący,parzący,kłujący,przeszywający.Objawynajczęściejjednostronne.Bóleprowokowanepodrażnieniemstreflubpunktówspustowych

(triggerpointsorzones)np.podczasmyciasię,dotyku,myciazębów,goleniasię,jedzenia.Czasamibólespontanicznie.•  Nerwtrójdzielny:trzygałęzie:nerwoczny(V1),nerwszczękowy(V2)nerwżuchwowy(V3)

NeuralgianajczęściejdotyczyV2iV3.

Neuralgianerwutrójdzielnego

•  Kilkateoriiwyjaśniającychprzyczynyneuralgii•  Konfliktnaczyniowo-nerwowy–poszerzone,wydłużonenaczynie(najczęściejtętnicamóżdżkugórna)uciskanerwtrójdzielnywokolicymostubezpośredniolubpoprzezpulsowanie.Takakompresjamożeuszkodzićosłonkimielinoweispowodowaćnadwrażliwośćnerwu.Możetoprowadzićdoatakówbóluprzynajlżejszejstymulacjiwdowolnymobszarzeobsługiwanymprzeznerw,atakżeutrudnićodcięciesygnałówbólowychpozakończeniustymulacji.

•  Czasamiprzyczynąmożebyćtętniak,malformacjatętniczo-żylna(AVM)lubguzkątamostowo-móżdżkowego

•  Inneprzyczyny:stwardnienierozsiane,opryszczka(V1)

Neuralgianerwutrójdzielnego:

• Diagnostyka:MR,angioMR•  Leczenie:Karbamazepina,gabapentyna,okskarbazepina,pregabalina,kwaswalproinowy,lamotrygina,fenytoina,klonazepam• Metodychirurgiczne–dekompresjakonfliktunaczyniowo-nerwowegolubmetodydestrukcyjne• Radioterapia:stereotaktycznezniszczenieprzypomocypromienigamma

Neuralgianerwujęzykowo-gardłowego(ang.glossopharyngealneuralgia,GPN)•  jednostronnyzespółbólowycharakteryzującysiękrótkimiepizodamibólu,jakrażenieprądem,onagłympoczątkuikońcu,zlokalizowanymiwuchu,korzeniujęzyka,kryptachmigdałkówpodniebiennychlubponiżejkątażuchwy

•  Bóltrwakilkasekund-kilkaminut,możenawracaćkilkarazywciągudnia,lubwystępowaćcokilkatygodni.

•  Bólwyzwalanyjestpoprzezpołykanie,piciezimnychpłynów,kichanie,kaszel,czynnościpielęgnacyjnewewnątrzjamyustnej.

•  Obecnieuważasię,żeGPNjestspowodowanauciskiemnakorzeńnerwujęzykowogardłowegowokolicypniamózgu(strefawejściakorzenigrzbietowych)przezkrętenaczyniekrwionośne(tętnicalubżyła),coprowadzidomechanicznegoskręceniawłókiennerwuiwtórnejdemielinizacji,prawdopodobnienaskutekniedokrwiennychuszkodzeńmikronaczyniowych.Zmianyteobniżająprógpobudliwościzmienionychwłókiennerwowychisprzyjająprzekazywaniubodźcówpomiędzysąsiadującymiwłóknami.Dlategoteżbodźcedotykowepochodzącezszybkoprzewodzącychwłókienzmielinizowanych(A-beta)mogąbezpośredniopobudzaćwolnoprzewodzącewłóknanocyceptywne(A-delta)iniekiedytakżewłóknaC,copowodujewyładowaniaowysokiejczęstotliwościcharakterystycznedlaGPN.

•  Częściejuosóbstarszych•  Diagnostykaileczeniejakwneuralgiinerwutrójdzielnego

UDARMÓZGU

DEFINICJAUDARUMÓZGU•  Udarmózgu-nagłewystąpienieobjawówogniskowegouszkodzenia

mózguwwynikuzaburzeńkrążeniamózgowego:zamknięcienaczynia(udarniedokrwienny)lubnagłepęknięcienaczynia(udarkrwotoczny)

•  Przerwanieprzepływukrwiwmózgupozbawiadopływuskładnikówodżywczychitlenu,coprowadzidouszkodzeniakomórekwobszarzezaopatrywanymprzezdanenaczyniemózgowe

•  Udarniedokrwiennyjestczęstszyniżkrwotoczny

•  Wzależnościodzajętegonaczyniaizwiązanychztymzaburzeńkrążeniaokreślonejokolicyrozwijająsięróżnezespołykliniczne.

•  Uszkodzeniekomórekmózgowychàniedowład/porażenie,zaburzeniamowy,zaburzeniaczuciowe,zaburzeniafunkcjipoznawczych,śpiączka,zgon

UDAR

•  Niedokrwiennyudarmózgu

(IS) 75-85%•  Krwawieniedomózgu

(ICH) 10-20%•  Krwotokpodpajęczynówkowy(SAH) ok.5%

Udarniedokrwiennymózgu

•  Przemijającyatakniedokrwienny(TransientischemicaRack,TIA) (objawywycofująsięwciągu24godzin)

•  Odwracalnyudar(Reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND(objawywycofująsiędo21dni)

•  UdarpostępującyPND•  Udardokonany

NIEMODYFIKOWALNECZYNNIKIRYZYKAUDARUMÓZGU:

•  Wiek(>65rż)•  Płeć(mężczyźni>kobiety)•  Regiony(EuropaWschodnia>EuropaZachodnia;Azja>EuropaiAmerykaPółnocna)

•  Rodzinneobciążenieudaremlubchorobąsercawmłodymwieku<60rż

•  Zespołygenetycznenp.CADASIL,ch.Marfana,homocystynuria,niedobórbiałkaCiSmalformacjejamiste

MODYFIKOWALNECZYNNIKIRYZYKA:

•  Nadciśnienietętnicze•  Chorobyserca•  Cukrzyca•  Hiperlipidemia•  Nikotynizm,alkoholizm•  Otyłość•  Małaaktywnośćfizyczna

INNECZYNNIKIRYZYKAUDARU:•  Migrena•  Lekiantykoncepcyjne•  Ciąża•  Nadużywanieleków•  Zaburzeniasnu(bezdechysenne)

TYPYUDARÓWNIEDOKRWIENNYCH

•  Zakrzepowe(miążdżyca!plaki!stenoza!zamknięcienaczynia)

•  Zatorowe(sercowo-pochodne)

•  Lakunarne(np.wnadciśnieniutętniczym)

SERCOWOPOCHODNEUDARYNIEDOKRWIENNE

•  Migotanieprzedsionków•  Przebytyzawał•  Tętniakserca(nppozawaleserca)•  Akinetycznymięsieńserca(nppozawale)•  Kardiomiopa@arozstrzeniowa•  Skrzeplinyprzyściennelubwewnątrzkomorowe•  Wadyzastawek(niedomykalnośćzastawkimitralnej,zwężeniezastawki

mitralnejlubaortalnej)•  Zapaleniemięsniasercowego•  Przetrwałyotwórowalny(PFO)àzatorparadoksalny(zatorżylnydostaje

siędokrążeniatętniczego)•  Śluzakserca•  Sztucznezastawki•  Zabiegi(CABG,PTCA)

Inneprzyczynyudaru•  Waskulopa@e

–  nieinfekcyjne(rozwarstwienie,skurcznaczyń)–  zapalne(zapalenienaczyń,toczeńrumieniowatyukładowy)

–  infekcyjne(kiła,opryszczka,AIDS)•  Zaburzeniahematologiczne,zaburzeniakrzepnięcia:

policytemia,nadpłytkowość,małopłytkowość,niedobórantytrombinyIII,niedobórbiałkaCiS,niedobórczynnikówkrzepnięciaV,VII,XII,XIII,przeciwciałaantyfosfolipidowe,antykardiolipinowe

•  Chorobanowotworowa

Objawyudarumózgu:

•  Wzależnościodlokalizacjiirozmiaruniedokrwienia

•  MniejzależąodeDologii•  Objawyogniskowe•  Objawyogólne

OBJAWYUDARUMÓZGU

Nagłeiszybkiewystąpienieobjawów:Rano,wciągudnia,wczasiesnu,podczaswysiłkufizycznego

Maksymalnenasilenieobjawówwciągu24godzin

•  Czasamistopniowenarastanieobjawów

OBJAWYUDARYMÓZGU

OBJAWYOGNISKOWE:•  Zaburzeniapoznawcze(afazja,apraksja,zaniedbywanie)

•  Osłabieniesiłymięśniowejibrakkoordynacjiruchówkończyn

•  Osłabieniemięśnitwarzy•  Drętwieniekończyn/twarzy•  Porażenianerwówczaszkowych

OBJAWYUDARYMÓZGU

OBJAWYOGÓLNE:•  Bóległowy•  Nudnościiwymioty•  Zaburzeniaświadomości–  omdlenie–  drgawki–  śpiączka

•  Nadciśnienieiinnezaburzeniafunkcjiżyciowych•  Sztywnośćkarku

Zaburzeniakrążeniawzakresietętnicyszyjnejwewnętrznej-OBJAWYTIA/UDARU

–  Jednoimienneniedowidzenie/ślepota– Przeciwstronneosłabienie,drętwienieręki,ramienia,twarzy,kończynydolnej

– Afazja(jeślizwężenietętnicypostroniepółkulidominującej)

-inneobjawy:bóleizawrotygłowy,zaburzeniarównowagi,zaburzeniaświadomości,zaburzeniapamięci

Zaburzeniakrążeniawlewejpółkulimózgu(gdylewapółkulajestdominująca)

•  Niedowładprawostronny,wróżnymstopniuzajętatwarz,

kończynagórnaidolna•  Prawostronnaniedoczulicawpodobnymobszarzejak

zaburzeniaruchowe,stereognozja,grafestezja•  Prawostronnahemianopsja•  Afazja•  Aleksja•  Agrafia•  Akalkulia•  Apraksja

Zaburzeniakrążeniawprawejpółkulimózgu(niedominującej)

•  Niedowład/Porażeniepołowiczelewostronne•  Lewostronnezaburzeniaczucia•  Lewostronnahemianopsja•  Zaniedbywanielewostronne•  Anozognozja(ignorowanie,negowanieniedowładu)•  Asomatognozja(nierozpoznawanieczęściciała,stron)•  Utrataprozodiimowy

•  Zaburzeniaafektu

Zaburzeniakrążeniawobszarzetętnicymózgutylnej1/zaburzeniakrążeniawobrębiejednejtętnicy:

Niedowidzeniepołowiczejednoimiennezzaoszczędzeniemwidzeniacentralnego

ZespółWebera–przeciwstronnyniedowładpołowiczy+tożstronneuszkodzenien.III

Zespółwzgórzowy-„udarczuciowy”:bólewzgórzowe,przeczulica,zaburzeniaczuciagłębokiego

2/zaburzeniakrążeniawobutętnicach(zwyklemacharakterhemodynamiczny):–  ślepotakorowa–  zespółamnestyczny–(niedokrwieniehipokampów)–  ZespółParinauda–(uszkodzenien.III,IVipęczkapodłużnego

przyśrodkowego-brakreakcjiźrenicnaświatło,zachowanareakcjaźrenicnazbieżność,porażenieruchugałekocznychwgóreidół)

–  Porażeniemiędzyjądrowe-uszkodzeniepęczkapodłużnegoprzyśrodkowego(niemożnośćprzywiedzeniagałkiocznejpostronieuszkodzeniazjednoczesnymwystąpieniemoczopląsuwokuodwodzonym)

Tętnicapodstawnamózgu:

•  Zespółzamknięcia–„locked-in-syndrome”-uszkodzeniepniamózgu-brzusznejczęścimostu–pacjentprzytomnyiświadomy,całkowityparaliż,zachowanajedyniemożliwośćmruganiairuchówgałekocznych

•  Stanwegetatywny

LECZENIEUDARÓWNIEDOKRWIENNYCH

•  Leczenietrombolitycznedo3-4godzinodpoczątkuobjawów

•  Endarterektomiatętnicyszyjnej•  Lekiprzeciwzakrzepoweiprzeciwpłytkowe(aspiryna,klopidogrel)LeczenieobjawoweRehabilitacja

Krwotokpodpajęczynówkowy•  Krwawieniedoprzestrzenipodpajęczynówkowej•  Przyczyny:spontanicznie,urazgłowy,pęknięcietętniakamózgu

•  Objawy:Nagły,silny„piorunujący”bólgłowy,wciągukilkusekund/minut,bólwokolicypotylicy,karku,wymioty,utrataprzytomności,drgawki,objawyoponowe,wybroczynynadnieoka

•  Diagnostyka:TK/MRgłowy,nakłucielędźwiowe-koniecznegdyobrazowanieujemne(wpłyniemozgowordzeniowymeytrocyty,ksantochromiapłynu>12godzin),angiografia,angioMR

•  Leczenie:-Nimodypina(zapobiegaskurczowinaczyń),-leczenieobjawowenp.napadówpadaczkowych,zapobieganiezaburzeniomelektrolitowymzwłaszczahyponatremii-operacyjneleczenietętniaka

Tętniakimózgu–zlokalizowanezwłaszczawobrębiekołaWillisa

KRWOTOKMÓZGOWY Przyczyny:

•  Samoistnykrwiakwewnątrzczaszkowy(nadciśnienietętnicze)•  Urazgłowy•  Pęknięcietętniakalubmalformacjitętniczo-żylnej•  Krwawieniezguza•  Angiopa@enp.amyloidowa

Czynnikiryzyka:•  Nadciśnienietętnicze•  Cukrzyca•  Nikotynizm/używki•  Alkohol•  MigrenaObjawy:silnybólgłowy,objawyogniskowe,utrataprzytomności,drgawki,wymiotyLeczenie–objawowe,neurochirurgiczne

ZESPÓŁmoyamoyapojapońskumoyamoya(もやもや病)-oznaczakłębydymu•  Chorobawrodzona(częściejuAzjatów)lubnabyta(np.nadciśnienietętnicze,poradioterapii)•  Uchorychstwierdzasiępogrubieniebłonywewnętrznejtętnicobjętychprocesemchorobowym,dodatkowowbłoniewewnętrznejmożnastwierdzićzłogilipidowe.Wskutekzaburzeńkrążenia,wtórnegodowystępowaniatychzwężeń,dochodzidorozwojudrobnych,słabychnaczyńkrążeniaobocznego,któreskładająsięnacharakterystycznyobrazangiograficzny.

•  Angiografia-"puffofsmoke"–kłębydymu•  Częściejdorośli30-40rżkobiety>mężczyźni•  Objawyudzieci–udar,porażeniepołowicze,TIA,drgawki,bóleizawrotygłowy,ruchymimowolne.

•  Udorosłych-TIA,udarniedokrwienny,krwotokpodpajęczynówkowy.

•  Leczenie:przeciwpłytkowe(aspirina),leczeniechirurgiczne

ObrazangiograZicznyzespołumoyamoya-„kłębekdymu”,„dymekzpapierosa”

Dziękujębardzozauwagę