KURS „Rezonans magnetyczny w neuroradiologii”Wrocław 2-3.12.2016

OBRAZOWANIE MR

GUZÓW KANAŁU KRĘGOWEGO

Marek SĄSIADEK

Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i NeuroradiologiiKatedra Radiologii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

METODY OBRAZOWANIA GUZÓW KANAŁU KRĘGOWEGO

REZONANS MAGNETYCZNYMETODA OBRAZOWANIA Z WYBORU

---------------------------------------------------------

INNE METODY UZUPEŁNIAJĄCE

TK

PET/CT

Badania naczyniowe (USG dopplerowska, angio-TK, angio-MR, DSA)

---------------------------------------------- Mielografia TK

OBRAZOWANIE MR GUZÓW KANAŁU KRĘGOWEGOTrudności techniczne

• Małe wymiary kanału

i rdzenia kręgowego

• Artefakty

- płyn mózgowo-rdzeniowy

- serce, aorta i inne naczynia

- artefakty oddechowe, związane

z połykaniem itp.

TECHNIKA BADANIA MR GUZÓW KANAŁU

i RDZENIA KRĘGOWEGO

Podstawowe sekwencje:

sekwencja spin-echo - SE (turbo spin-echo, fast spin-

echo) w płaszczyznach strzałkowych

- obrazy T1-zależne

- obrazy T2-zależne

sekwencja supresji tłuszczu - FS (T2-zależna) w

płaszczyznach strzałkowych

sekw. T1-zależna w płaszcz. osiowych i ew. wieńcowych

sekwencja T1-zależna po podaniu środka kontrastowego

w płaszczyznach strzałkowych, osiowych i wieńcowych, z

supresją tłuszczu

TECHNIKA BADANIA MR GUZÓW KANAŁU

i RDZENIA KRĘGOWEGO

Sekwencje dodatkowe- sekwencje gradientowe/ SWI

- (ogniska krwotoczne)

- mielografia MR

- angiografia MR

Sekwencje zaawansowane

- obrazowanie dyfuzyjne (DWI)

- obrazowanie tensora dyfuzji- DTI)

------------------------------------------------------------------ spektroskopia MR (MRS)

- funkcjonalny MR (fMRI)

GUZY KANAŁU KRĘGOWEGO

• Wewnątrzrdzeniowe– ok. 5%

• Zewnątrzrdzeniowe

wewnątrzoponowe

– ok. 35%

• Zewnątrzoponowe

– ok. 60%

GUZY KANAŁU KRĘGOWEGO

• Wewnątrzrdzeniowe – ca 5%

wyściółczak (ependymoma)

gwiaździak (astrocytoma)

naczyniak płodowy (haemangioblastoma)

--------------------------------

inne (ganglioglioma, glejak mieszany, glioblastoma

multiforme, chłoniak, przerzuty, torbiel skórzasta, torbiel

naskórzasta)- rzadkie

• Zewnątrzrdzeniowe wewnątrzoponowe –

ca 35%

• Zewnątrzoponowe – ca 60%

Wyściółczak (ependymoma)

Najczęstszy wewnątrzrdzeniowy guz

u dorosłych (M>K)

zlokalizowany centralnie w rdzeniu

ostro odgraniczony, może poszerzać obrysy rdzenia

o niskiej, do pośredniej intensywności sygnału w T1

o pośredniej do wysokiej intensywności sygnału w T2

silnie wzmacniający się po podaniu kontrastu

w obrębie guza mogą być torbiele (poszerzenie kanału

centralnego) rdzenia

czasem krwawienie (obecność rąbka hemosyderyny na

obwodzie)

Pacjent lat 45- ependymoma

Charakterystyczny rąbek hemosyderyny

Kobieta, 41 lat, postępujący niedowładGUZ WEWNĄTRZRDZENIOWY

Ependymoma

GUZ WEWNĄTRZRDZENIOWY

Ependymoma

Kobieta, 41 lat, postępujący niedowład

Ependymoma WHO IIKobieta, 41 lat

Post gad

Myxopapillary ependymoma

(Wyściółczak śluzowo-brodawkowaty)

stożek końcowy rdzenia / nić końcowa

Gwiaździak (astrocytoma)

Najczęściej występujący guz śródrdzeniowy u dzieci

zmiana ekspansywna, nieostro odgraniczona, położona

ekscentrycznie

w T1 o niskiej do pośredniej intensywności sygnału

w T2 o pośredniej do wysokiej intensywności sygnału

zajmuje kilka segmentów

wzmacnia się nieregularnie

brak cech krwawienia

guzowi towarzyszyć mogą torbiele

(syringohydromielia) oraz strefa obrzęku

Chłopiec 8 lat z postępującą paraparezą

Astrocytoma

Astrocytoma

GUZ WEWNĄTRZRDZENIOWY

DTI- ASTROCYTOMA

DTI- traktografia

Pilocytic astrocytomaGwiaździak włosowatokomórkowy

Post gad

Naczyniak płodowy (haemangioblastoma)

guz zlokalizowany powierzchownie w rdzeniu

kręgowym (w 75% wewnątrzrdzeniowy)

bogato unaczyniony - obecność bezsygnałowych

struktur

ma guzki ulegające intensywnemu wzmocnieniu

pośredni sygnał w T1

pośredni do wysokiego sygnał w T2

mnogie w zespole von Hippel-Lindau

Haemangioblastoma

Zespół von Hippel-Lindauchoroba genetyczna, dziedzicząca się

autosomalnie dominująco, predysponująca do

występowania licznych guzów OUN

M 59 lat z rozpoznanym rakiem płuc,

umiarkowana parapareza

Przerzut do kręgu

Przerzut do rdzenia kręgowego

GUZY KANAŁU KRĘGOWEGO

• Wewnątrzrdzeniowe – ca 5%

• Zewnątrzrdzeniowe wewnątrzoponowe

– ca 35%oponiak (meningeoma)

nerwiak osłonkowy (schwannoma)

nerwiakowłókniak (neurofibroma)

przerzuty

inne (torbiel skórzasta, torbiel

naskórzasta, tłuszczak)

• Zewnątrzoponowe – ca 60%

Oponiak (meningioma)

Guzy wywodzące się z opony twardej

występują u dorosłych > 40 roku życia

o gładkich regularnych obrysach

pośrednia intensywność sygnału w T1

pośrednia do nieco wzmożonej intensywność

sygnału w T2

ulegają jednorodnemu silnemu wzmocnieniu

kontrastowemu

mogą zawierać zwapnienia

36-letnia kobieta, powoli postępujący niedowład

GUZ ZEWNĄTRZRDZENIOWY WEWNĄTRZOPONOWY

Oponiak

GUZ ZEWNĄTRZRDZENIOWY WEWNĄTRZOPONOWY

Oponiak

Nerwiak osłonkowy

(schwannoma, neurilemmoma)

Nowotwory wywodzące się z pochewek

nerwów, rosnace asymetrycznie

rozpoznawane zwykle u osób dorosłych

Obraz: owalne lub policykliczne zmiany

zewnatrzrdzeniowe, o niskiej do pośredniej intensywności

sygnału w T1 oraz wysokiej intensywności sygnału w T2

ulegają silnemu wzmocnieniu po dożylnym podaniu

kontrastu

Liczne nerwiaki osłonkowe występują w

nerwiakowłókniakowatości typu 2.

Klepsydrowaty nerwiak osłonkowy (schwannoma)

M, 57 lat, neuralgia międzyżebrowa

Klepsydrowaty nerwiak osłonkowy (schwannoma)

Przerzuty wewnątrzoponowe(np. z rdzeniaka płodowego, wyściólczaka,

nowotworów systemowych- rak piersi, płuc,

czerniak, chłoniak, białaczka)

Paraganglioma (przyzwojak)

nici końcowej

Paraganglioma (przyzwojak)

nici końcowej

99

Torbiel skórzasta (dermoid cyst)

GUZY KANAŁU KRĘGOWEGO

• Wewnątrzrdzeniowe – ca 5%

• Zewnątrzrdzeniowe wewnątrzoponowe

– ca 35%

• Zewnątrzoponowe – ca 60%

PRZERZUTY DO KRĘGÓW SZERZĄCE SIĘ

NA KANAŁ KREGOWYszpiczak mnogi

struniak (chordoma)

chłoniak

inne (osteosarcoma, mięsak Ewinga, chondrosacroma,

osteblastoma…..)

inne

GUZY KRĘGOSŁUPAmogące szerzyć się na kanał kręgowy

Pierwotne guzy kręgosłupa występują rzadko

- ok. 18% wszystkich guzów kości

- w większości niezłośliwe (np. naczyniak,

kostniak kostninowy, kostniak zarodkowy)

- rzadziej złośliwe (np. struniak, szpiczak)

Przerzuty do kręgosłupa są znacznie częstsze

- szacuje się że 30 – 70% pacjentów z chorobą

nowotworową ma przerzuty do kręgosłupa

Przerzuty stanowią 70% wszystkich guzów

kręgosłupa

Przerzuty do kręgosłupa

Kręgosłup jest najczęstszym miejscem przerzutów do kości.

Nowotwory, które najczęściej dają przerzuty do kręgosłupa:

U kobiet: rak piersi i rak płuc

U mężczyzn: rak płuc i rak prostaty

Inne:

Chłoniak (lymphoma)

Czerniak (melanoma)

Mięsaki (sarcoma)

Nowotwory przewodu pokarmowego

Rak nerki

Rak tarczycy

Meta do Th9, L1 i L5

(złamanie patologiczne)

Meta do Th1, Th3, Th5, Th6 (złamanie patologiczne) i Th9

Przerzuty do kręgosłupa

Przerzuty do kręgosłupa

Przerzuty do kręgosłupa

M, 76 lat, z rakiem prostaty, nagła parapareza

Przerzuty z raka prostaty z naciekiem kanału

kręgowego i uciskiem rdzenia

DTI- GUZ ZEWNĄTRZOPONOWY

(przerzut z raka piersi))

Ducreux D. et al. Neuroimaging Clin N Am. 2007;17:137-47.

FAObraz źródłowy (B=0)

Szpiczak (plasmocytoma)

DTI- GUZ ZEWNĄTRZOPONOWY

(szpiczak)

mapa MD traktografia

Struniak

(chordoma)

złośliwy guz kości,

najczęściej u starszych

pacjentów

zajmuje szkielet osiowy

(najczęściej podstawę czaszki -

stok oraz kość krzyżową)

niszczy kość, szerzy się na

tkanki miękkie

w MR wykazuje szczególnie

wysoki sygnał w T2, oraz obraz

licznych przegród

TK może wykazywać

zwapnienia w guzie

Struniak (chordoma)

W kręgach struniak zajmuje najczęściej trzon kręgowy, rzadziej łuk

Może wpuklać się do kanału kręgowego powodując ciasnotę

wewnątrzkanałową i uciskając rdzeń

M, 78 lat z bólami kręgosłupa

Guz kręgu L5

(struniak)

22/ Nov/ 2013 15/Nov/20

13

Chłoniak kręgosłupa (lymphoma)

pojedyncze lub mnogie ogniska w kręgach, oponie twardej

lub/i w oponach miękkich

w T1 sygnał niski do pośredniego

w T2 sygnał pośredni do wysokiego

wzmacnia się po podaniu środka kontrastowego

mogą być widoczne cechy destrukcji kostnej

„kręg z kości słoniowej” niski sygnał w T1 i T2

zmiany niszczące i/lub naciekajace szpik kostny

zmiany szerzą się na tkanki miękkie, w tym kanał kręgowy

Chłoniak kręgosłupa (lymphoma)

Pacjent 68 letni, z zaburzeniami zwieraczy (kręg z kości

słoniowej, naciek otaczający worek oponowy.

Hist-pat: high grade B-cell lymphoma

Guz zewnątrzoponowy(guz Pancoasta)

MR T2 FS

MR T1 FS C+MR T1 FS C+

60-letni mężczyzna, zaburzenia czuciowe 4 kończyn

RÓŻNICOWANIE GUZÓW WEWNĄTRZRDZENIOWYCH

SyringomieliaC+

C+

SYRINGOMIELIA

(hydromielia/syringohydromielia)

• Malformacja Chiari 1

• Wady dysraficzne kręgosłupa

• Pourazowa

• Poinfekcyjna

• Idiopatyczna

• Guzy rdzenia kręgowego

(niezbędne badanie z kontrastem!)

RÓŻNICOWANIE GUZÓW WEWNĄTRZRDZENIOWYCH

48-letni mężczyzna, drętwienie obu kończyn dolnych

Stwardnienie

rozsiane (SM)

SM rdzenia kręgowego

• Zwykle towarzyszące typowe ogniska

mózgowe SM

• Mnogie ogniska

• Zmiany krótkoodcinkowe

• Zlokalizowane glównie bocznie

i od tyłu

• Na ogół bez pogrubienia rdzenia

• Wzmocnienie kontrastowe tylko w

zmianach aktywnych, pierścieniowate

RÓŻNICOWANIE- Inne zmiany zapalne rdzenia

zapalenie rdzenia kręgowego

T2

72-letni mężczyzna z nagłym porażeniem kończyn dolnych

RÓŻNICOWANIE- zawał rdzenia kręgowego

• Nagły początek objawów

• Zwykle głęboka paraplegia

• Zmiana długoodcinkowa

• Zlokalizowany w przedniej

części rdzenia

RÓŻNICOWANIE GUZÓW ZEWNĄTRZRDZENIOWYCH

• Przepuklina krążka międzykręgowego

• Stenoza kanału kręgowego

• Torbiele oponowe

• Infekcje (naciek/ropień nadtwardówkowy)

• Urazy (np. przemieszczone fragmenty

kostne, krwiak nadtwardówkowy,

pseutorbiele urazowe)

• Malformacje naczyniowe

OSTRA PRZEPUKLINA KRĄŻKA M-KR. –Ucisk i wtórne zmiany uciskowe

w rdzeniu kręgowym

ZWYRODNIENIOWA STENOZA

KANAŁU KRĘGOWEGO

ucisk na rdzeń kręgowy, klinicznie mielopatia

Obrazowanie tensora dyfuzji (DTI)

mapa FA

mapa FA

DTI – mielopatia zwyrodnieniowa

Spondylodiscitis- ucisk na rdzeń

MR T2 FS MR T1 C+

Wyrwanie korzeni z rdzenia kręgowego–pseudotorbiele uciskające rdzeń kręgowy

ZMIANY ZEWNĄTRZRDZENIOWEmalformacje naczyniowe

FS T2w

T2w

62-letni mężczyzna, stopniowo postępujący niedowład kończyn dolnych

Oponowa przetoka

tętniczo-żylna (SDAVF)- nieprawidłowe naczynia

wokół rdzenia

- często obrzęk rdzenia (zastój

żylny)

Ducreux D. et al. Neuroimaging Clin N Am. 2007;17:137-47

AVMDTI rdzenia kręgowego

traktografia DSA

RÓŻNICOWANIE

Malformacja naczyniowa hemangioblastoma

PODSUMOWANIE• Nowoczesne metody obrazowe umożliwiają

precyzyjną ocenę guzów kanału

kręgowego i jego otoczenia

• Metodą z wyboru jest MR

• Zaawansowane techniki

obrazowe, zwłaszcza

DTI, rozszerzają

możliwości diagnostyczne

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Podziękowania:Dr med. Barbara HendrichDr hab. med. Joanna BladowskaDr. Charles Romanowski

Wioska plemienia

Hamerów

Dolina Omo

Etiopia