Stany zagrożenia życia

W -6

Postępowaniew ostrej niewydolności

oddechowej

lek. Tomasz Gutowski

Niewydolność oddechowa

Stan, w którym nieprawidłowa wymiana gazowa

powoduje nieprawidłowy skład gazów krwi

tetniczej.

(nie zapewnia utrzymania prężności

O2 i CO2 we krwi tętniczej)

PaO2 <60mmHg,

PaCO2 >50 mmHg

Kliniczne postacie:

1. Niewydolność hipoksemiczna- gł. ostra

2. Niewydolność hipowentylacyjna- gł. przewlekła- może ulegać zaostrzeniom

3. Niewydolność mieszana

Niewydolność oddechowa

- Ostra objawy do 1h

gł. hipoksemiczna

- Przewlekła

W przewlekłej istnieje możliwość wytworzenia mechanizmów

kompensacyjnych

Ostra niewydolność hipoksemiczna

(zespół ostrej niewydolności oddechowej- ARDS)

ARDS- adult (acute) respiratory distress syndrome

Mechanizmy niewydolności oddechowej:

1. Hipowentylacja pęcherzykowa

2. Niskie FiO2

1. Upośledzona dyfuzja pęcherzykowo-włośniczkowa

2. Zwiększony przeciek żylny

3. Nieprawidłowy stosunek wentylacji pęcherzykowej do perfuzji pęcherzyków (V/Q)

Niewydolność hipoksemiczna (częściowa)

- Zaburzenie wentylacja-perfuzja (V/Q)- Choroby płuc i dróg oddechowych

> rozsiane/ogniskowe uszkodzenie płuc

> obrzęk płuc

kardiogenny, n/kardiogenny (sepsa, aspiracja żołądkowa)

masywne transfuzje

- Wynik niedostatecznej wentylacji pęcherzykowej

- Choroby płuc i dróg oddechowych

> rozsiane/ogniskowe uszkodzenie płuc

(zapalenie, stłuczenie, obrzęk)

> obrzęk płuc

kardiogenny, n/kardiogenny

- sepsa, - aspiracja żołądkowa,

- masywne transfuzje- zator powietrzny/ tłuszczowy

- podtopienie

- reakcja toksyczna

Niewydolność oddechowa mieszana

- Najczęstsza

- Wynik zaburzeń mechaniki oddychania, które powodują zaburzenie V/Q przy współistnieniu zmniejszonej aktywności centralnych mechanizmów kontroli oddychania

Niewydolność oddechowa hipowentylacyjna (całkowita)

- Choroby mózgu

- Rdzenia kręgowego

- Nerwów ruchowych

- Złącza nerwowo-mięśniowego

- Mięśni oddechowych

- Ciężkie upośledzenie wymiany gazowej

Podział ONOTyp IUszkodzenie płuc typu ALI i ARDS (SIRS)

Typ II

1.Hipodynamiczna - wadliwa czynność ośrodka oddechowego (zapalenie mózgu, udar mózgu, przedawkowanie opioidów) - przerwanie przewodnictwa nerwowego (uraz rdzenia, zapalenie rdzenia, tężec, blokada n.-mięśniowa)

- niewydolność mięśni oddechowych (zanik bądź zwyrodnienie mięśni, miopatie polekowe - steroidy!)

2. Ograniczająca (restrykcyjna) - zapalenie płuc, kardiogenny obrzęk płuc, odma prężna3. Zaporowa (obturacyjna) - dychawica oskrzelowa, ciało obce, obrzęk głośni

TYP I ONO (ALI, ARDS)

Uszkodzenie w procesie SIRS dotyczy: - przede wszystkim śródbłonka włośniczek płucnych- pęcherzyków płucnych struktur śrómiąższowych

Towarzyszy m.in. następującym stanom:- wstrząs- stłuczenie płuca- zapalenie trzustki

Typ I ONO

Cechy kliniczne:

rozwija się w przeciągu kilku-kilkunastu godzin

dominuje hipoksemia !!

prawidłowy, a nawet obniżony poziom PaCO2

spadek powietrzności płuc (niedodma rozsiana)

Niepewne rokowanie, trudna wentylacja mechaniczna !

TYP II ONO

Zazwyczaj:

- łatwiejsza w leczeniu

- lepsze rokowanie dla chorego

W typie II hipoksemia i hiperkapnia rozwijają się równolegle !!

Przyczyny zaburzeń wymiany gazowej w ONO typu I i II

- hipowentylacja,-zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji

- przeciek nieutlenowanej krwi w płucach (shunt płucny),- hamowanie dyfuzji gazów

ONO wywołana być może jedną lub kilkoma z wymienionych przyczyn

Kryteria rozpoznawcze ONO

Kliniczne Laboratoryjne

1. Duszność2. Tachypnoe3. Zaburzenie świadomości4. Osłabienie szmeru pęch.5. Uruchamianie dodatkow. mięśni oddechowych

1. PaO2< 60 mmHg (przy FiO2=0,21)2. PaCO2> 50 mmHg3. pH < 7,2O4. VC < 10 ml/kg

5. CL < 7O ml/cmH2O

2 kryteria kliniczne + 2 kryteria laboratoryjne = ONO

Przedszpitalne leczenie ONO

1. Kontrola drożności dróg oddechowych - ułożenie chorego (pozycja boczna ustabilizowana) - rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa, - intubacja dotchawicza, - cricothyrotomia

2. Tlenoterapia (skuteczna w hipowentylacji)- cewnik donosowy, wąsy- maska twarzowa (możliwa kontrola FiO2)

Hipoksja głównym zabójcą w ONO !!

3. Farmakoterapia- leki rozszerz. oskrzela i przeciwzapalne- diuretyki, - morfina (kardiogenny obrzek płuc)- adrenalina w aerozolu (s.c.)

4. Wentylacja mechaniczna

Szpitalne leczenie ONO

1. Kontrola dróg oddechowych - intubacja dotchawicza (jeśli nie wykonano wcześniej) - tracheostomia

2. Wentylacja mechaniczna - techniki zaawansowane: CPAP, PSV, PCV

3. Wentylacja nieinwazyjna

Wskazania do wentylacji mechanicznej

1. Ostra niewydolność oddechowa (ONO)

2. Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej

3. Urazy czaszki (obniżenie ICP)

4. Stan drgawkowy

Wentylacja mechaniczna definicja

Transfer gazów do płuc pacjenta wymuszony mechanicznym

generowaniem różnicy ciśnień pomiędzy źródłem gazu

a pęcherzykiem płucnym .

Techniki wentylacji mechanicznej (podział ze względu na ciśnienie w drogach oddech.)

1. IPPV - wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim - konwencjonalna - tzw. „szybka wentylacja”

2. CPAP - wentylacja ze stałym ciśnieniem dodatnim w drogach oddechowych - PEEP nosowy i na maskę 3. Wentylacja z ograniczeniem cisnienia (PCV - pressure controlled ventilation)

Wentylacja IPPVintermittent positive pressure ventilation

Po ukończeniu fazy wdechu ciśnieniew pęcherzykach spada do zera

1. Jest podstawową techniką wentylacji: - w aparatach do znieczulenia - w respiratorach transportowych - podczas resuscytacji (worek samorozpręż.)

2. Sprzyja zapadaniu pęcherzyków płucnych

3. Stosowana podczas krótkotrwałej wentylacji

Wentylacja CPAPcontinuous positive airway pressure

Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie niespada do zera (utrzymuje zadaną wartość)

1. Zwiększa powietrzność płuc, a tym samym skuteczność wymiany gazowej w płucach

2. Może uzupełniać oddech samoistny oraz wentylację mechaniczną

3. Nie stosować wartości < 5 i >15 cmH2O

Ciśnienie w pęcherzyku płucnym

IPPV, CPAP, CPPV

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia

PCV - pressure controlled ventilationZalety:

1. Niższe ciśnienie szczytowe2. Mniejsze zaburzenia VA/QC (wydłużenie fazy wdechu !!)Wady:1. Wzrost średniego ciśnienia w drogach odde- chowych z efektem kardiodepresyjnym

2. Możliwy wzrost wewnętrznego PEEP3. Przy b.długim TI spadek wentylacji minutowej

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia

PCV - pressure controlled ventilation

P

20

10

T

TI

PmaxTE

Techniki wentylacji mechanicznej

(podział ze względu na inicjację fazy wdechu)

1. Wentylacja kontrolowana - CMV-continous mechanical ventilation - CV- controlled ventilation

2. Wentylacja A/C (assisted-controlled)

3. Wentylacja okresowo wymuszana - SIMV- synchronized intermittent ventilation

2. Wentylacja wspomagana - ciśnieniem (PSV - pressure support ventilation) - przepływem (FSV - flow support ventilation)

Pressure Support Ventilation(Inspiratory Assist Ventilation)

1. Inicjacja wdechu przez chorego 2. Mechaniczna komponenta wdechu do uzyskania zaprogramowanego ciśnienia wspomagania (chory kontroluje częstość i obętość oddechową)

3. Technika przydatna na wszystkich etapach wentylacji mechanicznej (o ile utrzymany jest oddech chorego)

- przy wyższym ciśnieniu wspomagania właściwie assist ventilation

- przy niskim ciśnieniu wspomagania (< 10 cmH2O) wyłącznie kompensacja oporów oddechowych

W połączeniu z CPAP podstawowa technika

wentylacji !!

Alternatywne techniki intubacji

1. Bronchofiberoskopia2. Intubacja z utrzymanym oddechem - nosowo tchawicza - ustno - tchawicza3. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) 4. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)5. Rurka COPA6. Combitube7. Cricothyrotomia8. Tracheostomia

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale nie zapewnia pełnej szczelności

3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!)

4. Łatwa i bezpieczna nauka

W przypadku oporów w drogach oddechowych i niebezpieczeństwa aspiracji:

1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą 2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”

Rurka krtaniowa - budowa

Rurka krtaniowa - zakładanie

Rurka krtaniowa

1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)

W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

Rurka COPA

Cuffed OroPharyngealAirway

Rurka COPA

1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Jednorazowego użytku 3. Mniej inwazyjna, niż LM4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM

W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube

1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej

2. Zapewnia szczelność dróg oddechowych (małe ryzyko aspiracji)

3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła

Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Combitube - konstrukcja1 - rurka „przełykowa”2 - rurka „tchawicza”3 - perforacje rurki „przeły- kowej”4 - zaślepiony koniec rurki „przełykowej”5 - otwór rurki „tchawiczej”6- mankiet przełykowy (10-15 ml) 7 - mankiet gardłowy (100 ml)8 - marker

Combitube - założenie

Cricothyrotomia

1. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach) pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co umożliwia IPPV

2. Nakłucie igłą Venflon: - oksygenacja „apneiczna” - wentylacja dyszowa (HFJV)

Wykonywana w stanach zagrożenia życia, ale nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią nieskuteczna!

Cricothyrotomia igłowa

Tracheostomia

1. Wykonywana w warunkach sali operacyjnej

2. Wskazaniem do wcześniejszej tracheostomii obecność gęstej wydzieliny oraz krwawienie z płuc z formowaniem skrzepów

3. Modyfikacje - minitracheostomia (konwencjonalna) - zestawy do szybkiej tracheostomii

Tracheostomia nie jest zabiegiem doraźnym !!

Wentylacja nieinwazyjna - niPPV

Zalety - Pozwala uniknąć intubacji - Niepotrzebna sedacja - Małe ryzyko zakażenia płuc

Wady - Trudno uzyskać szczelność maski - Wymagana współpraca chorego - Częste nietolerowanie maski

niPPV - maska twarzowa