………………………………………… FORMULARZ NUMER OF.0.(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) BDG.ZPB.230.7.2017

OFERTAdla

Głównego Inspektoratu Transportu Drogowego

W postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: „Naprawy i legalizacje stacjonarnych urządzeń rejestrujących typu Fotorapid CM (244szt.) i obudów wraz z konstrukcją wsporczą, a także Unicam VELOCITY3 (29szt.)” my niżej podpisani:…………………………………………………….……………...działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………… [nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie należy podać nazwy (firmy) i adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum]1) składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym

w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w ww. postępowaniu (dalej „SIWZ”) na: „Naprawy i legalizacje stacjonarnych urządzeń rejestrujących typu Fotorapid CM (244szt.) i obudów wraz z konstrukcją wsporczą, a także Unicam VELOCITY3 (29szt.)”.

2) oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i uznajemy się za związanychjej postanowieniami;

3) oświadczamy, iż spełniamy warunki udziału w postępowaniu i nie podlegamy wykluczeniu, zgodnie z załączonym dokumentem – Jednolitym Europejskim Dokumentem Zamówienia.

4) termin płatności faktury wyniesie 30 dni od daty dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury.

5) oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na następujących warunkach:

Dla części 1*a) Cena netto ………………….. zł (słownie ……………..……………………………….…)

+ podatek VAT .…%, to jest za cenę brutto …………………………………….. złotych (słownie ……………...................) – zgodnie z Formularzem Cenowym OF.01 (łączna wartość usług);

b) Cena przygotowania do legalizacji wraz z legalizacją urządzenia odebranego do legalizacji przez Wykonawcę netto ………………………………….. (słownie ………………………………………….…) złotych + podatek VAT …%, to jest za cenę brutto …………………………………….. (słownie ……………...................) złotych;

c) Cena przygotowania do legalizacji wraz z legalizacją urządzenia dostarczonego do siedziby Wykonawcy przez Zamawiającego netto ………………………………….. (słownie ………………………………………….…) złotych + podatek VAT …%, to jest za cenę brutto …………………………….. (słownie ……………...................) złotych;

d) Czas przygotowania do legalizacji: …………(nie dłużej niż 7 dni kalendarzowych);e) Termin naprawy ……. dni kalendarzowych (nie dłużej niż 14 dni kalendarzowych)f) Cena jednej roboczogodziny pracy serwisanta netto …………………………………..

(słownie ………………………………………….…) złotych + podatek VAT …%, to jest za cenę brutto …………………………… (słownie ……………...................) złotych.(Uwaga! Podlega ocenie w kryterium oceny ofert)

g) Oferujemy okres gwarancji na wykonane naprawy wynoszący …… miesiące/miesięcy* (minimum 12 miesięcy) (Uwaga! Podlega ocenie w kryterium oceny ofert)

Strona 1 z 7

Dla części 2*h) Cena netto ………………….. zł (słownie ……………..……………………………….…)

+ podatek VAT .…%, to jest za cenę brutto …………………………………….. złotych (słownie ……………...................) – zgodnie z Formularzem Cenowym OF.01 (łączna wartość usług);

i) Cena przygotowania do legalizacji wraz z legalizacją urządzenia netto ………………….. (słownie ………………..……….…) złotych + podatek VAT ……..%, to jest za cenę brutto ………………….….….. (słownie ………….……............) złotych;

j) Czas przygotowania do legalizacji: …………(nie dłużej niż 7 dni kalendarzowych);k) Termin wykonania pojedynczej naprawy …. dni kalendarzowych (nie dłużej niż 14 dni

kalendarzowych)l) Cena jednej roboczogodziny pracy serwisanta netto …………………………………..

(słownie ………………………………………….…) złotych + podatek VAT …%, to jest za cenę brutto …………………………… (słownie ……………...................) złotych;(Uwaga! Podlega ocenie w kryterium oceny ofert)

m) oferujemy okres gwarancji na wykonane naprawy wynoszący …… miesiące/miesięcy* (minimum 12 miesięcy) (Uwaga! Podlega ocenie w kryterium oceny ofert)

n) Cena zapewnienia komunikacji pomiędzy bramkami Odcinkowego Pomiaru Prędkości netto…………..(słownie:………………………) złotych + podatek VAT………%, to jest za cenę brutto………………(słownie:………………………..) złotych.

6) uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez cały okres wskazany w SIWZ,tj. przez okres 60 dni;

7) wnieśliśmy wadium w wysokości: Dla części 1* 10 000,00 zł w formie ………………………………. Dla części 2* 10 000,00 zł w formie ………………………………. .

8) zamówienie zrealizujemy sami / w następującym zakresie przy udziale podwykonawców*: ……………………(należy określić zakres planowanej do powierzenia części zamówienia oraz nazwy podwykonawców jeśli są znani)

9) oświadczamy, że sposób reprezentacji Wykonawcy / Wykonawców* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący: ……………………………..…………………………………… (wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę - spółki cywilne lub konsorcja);

10) Oświadczamy, że:oferta oraz załączniki do oferty są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*

------------------------------ albo ------------------------------

następujące informacje w ofercie oraz załącznikach do oferty:a) … (w tym miejscu należy podać rodzaj informacji lub nazwę dokumentu)

zawarte na stronach … (w tym miejscu należy podać numery stron oferty lub nazwę załącznika do oferty i numery stron załącznika)

b) …c) …zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisówo zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W pozostałej części oferta oraz załączniki do ofertysą jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwaw rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.*

11) Oświadczamy, że w przypadku zastrzeżenia, że w naszej ofercie znajdują się informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej

Strona 2 z 7

konkurencji, akceptujemy następujące zasady badania przez Zamawiającego prawidłowości dokonanego przez nas zastrzeżenia:

1) Zamawiający uwzględni zastrzeżenie pod warunkiem, że:a) Wykonawca wskaże w sposób jednoznaczny informacje podlegające

tajemnicy przedsiębiorstwa;b) do oferty będzie załączone uzasadnienie zastrzeżenia poprzez wskazanie

przyczyn faktycznych wraz ze wskazaniem spełnienia podstaw normatywnych uprawniających do dokonania zastrzeżenia;

2) W przypadku braku wskazania w sposób jednoznaczny, które informacje podlegają ochronie jako tajemnica przedsiębiorstwa lub braku uzasadnienia zastrzeżenia poprzez wskazanie przyczyn faktycznych wraz ze wskazaniem spełnienia podstaw normatywnych uprawniających do dokonania zastrzeżenia, Zamawiający może zażądać od Wykonawcy dodatkowych wyjaśnień.

3) Wykonawca nie może skutecznie zastrzec, iż podlegającą ochronie tajemnicę przedsiębiorstwa stanowią informacje podawane do wiadomości podczas otwarcia ofert, to jest w szczególności informacje dotyczące ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych w ofercie.

12) oświadczamy, że Wykonawca jest / nie jest* MŚP – jak zdefiniowano w zaleceniu Komisji 2003/361/WE

13) oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, określonymiw Części IV SIWZ i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej z naszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

14) wszelkie informacje i korespondencję w sprawie niniejszego postępowania prosimy kierować na adres: …………….……….…, e-mail ……………….……. a w przypadku konieczności kontaktu telefonicznego pod nr tel. …………………..

15) oferta niniejsza wraz z załącznikami liczy ……… kolejno ponumerowanych stron.

16) załącznikami do oferty są:a) oświadczenie w formie JEDZ;b) pisemne zobowiązanie do udostępnienia zasobów*c) …………………………………….

………………… dnia ….. ….. …..r.

…………………………………………………………(podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika Wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić

Strona 3 z 7

………………………………………… FORMULARZ NUMER OF.01(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) BDG.ZPB.230.7.2017

FORMULARZ CENOWYna „Naprawy i legalizacje stacjonarnych urządzeń rejestrujących typu Fotorapid CM

(244szt.) i obudów wraz z konstrukcją wsporczą, a także Unicam VELOCITY3 (29szt.)”

Dla części 1**:L.p

. Rodzaj uszkodzenia Elementy podlegające wymianie

Cena brutto naprawy

(zł)*

1. Wymiana panelu wyświetlacza urządzenia rejestrującego panel wyświetlacza

2. Wymiana szyby z poliwęglanu szyba z poliwęglanu

3. Brak możliwości uruchomienia urządzenia rejestrującego (zawieszanie się oprogramowania) nie dotyczy

4. Poprawa sceny ANPR nie dotyczy5. Godzina pracy zdalnej serwisanta nie dotyczy6. Wymiana anteny do transmisji danych antena7. Wymiana nagrzewnicy nagrzewnica

8. Uszkodzenie mechaniczne zamka obudowy zamek uniwersalnydo masztu

9. Uszkodzenie mechaniczne zamka drzwi konstrukcji wsporczej

zamek uniwersalnydo masztu

10. Wymiana kompletnej obudowy obudowa kompletna

11. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej bez wymiany fundamentu słup z drzwiami

12. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej wraz z fundamentem słup z drzwiami

13. Wymiana żarnika lampy błyskowej żarnik lampy błyskowej14. Wymiana lampy błyskowej lampa błyskowa15. Wymiana matrycy urządzenia rejestrującego matryca

16. Wymiana obiektywu kamery/aparatu urządzenia rejestrującego obiektyw

17. Wymiana bloku anteny radarowej urządzenia rejestrującego

blok anteny radarowej urządzenia rejestrującego

18. Mechaniczne uszkodzenie skrzynki obudowy skrzynka obudowy19. Wymiana drzwi masztu drzwi do masztu20. Wymiana drzwi obudowy drzwi do obudowy

21. Wymiana linki windy obudowy linka przeciwwagi obudowy

22. Wymiana silnika i motoreduktora silnik/motoreduktor23. Wymiana urządzenia integrującego urządzenie integrujące

24. Wymiana zasilacza urządzenia integrującego zasilacz urządzenia integrującego

25. Wymiana twardego dysku w urządzeniu rejestrującym dysk twardy

27. Wymiana styczników styczniki28. Wymiana tablicy bezpiecznikowej tablica bezpieczników29. Wymiana bloku klimatyki blok klimatyki

Łączna wartość usług* Należy podać koszt naprawy uwzględniający wszystkie konieczne do poniesienia wydatki (koszty

robocizny, dojazdu, wymiany części, itd.) – nie dotyczy poz. 3 do 5** Niepotrzebne skreślić (nagłówek części zamówienia, na którą Wykonawca nie składa oferty)

Strona 4 z 7

Dla części 2**

L.p. Rodzaj uszkodzeniaElementy

podlegające wymianie

Cena brutto naprawy

(zł)*1. Wymiana panelu zewnętrznego obudowy panele zewnętrzne

2. Wymiana kompletnej obudowy szafa z panelami zewnętrznymi

3. Wymiana zasilacza sterownika zasilacz Unicam PWR

4. Wymiana CPU sterownika kontroler Unicam CPU

5. Wymiana przełącznika komunikacyjnego sterownika przełącznik Unicam SWITCH

6. Wymiana modułu synchronizacyjnego sterownika moduł Unicam JSCPGS

7. wymiana modemu GSM modem GSM8. Wymiana anteny do transmisji danych antena GSM9. Uszkodzenie mechaniczne zamka obudowy zamek uniwersalny10. Wymiana odbiornika GPS odbiornik GPS

11. Wymiana okablowania do odbiornika GPS okablowanie do odbiornika GPS

12. Wymiana kamery kamera UnicamD2

13. Wymiana okablowania do kamery okablowanie do kamery

14. Wymiana radaru radar

15. Wymiana okablowania radaru okablowanie do radaru

16. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej 6m słup z wysięgnikiem17. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej 7m słup z wysięgnikiem18. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej 8m słup z wysięgnikiem19. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej 9m słup z wysięgnikiem20. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej 10m słup z wysięgnikiem21. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej 26m słup z wysięgnikiem22. Wymiana kompletnej konstrukcji wsporczej 33m słup z wysięgnikiem23. Wymiana twardego dysku w urządzeniu rejestrującym dysk twardy

24. Brak możliwości uruchomienia urządzenia rejestrującego (zawieszanie się oprogramowania) nie dotyczy

25. Godzina pracy zdalnej serwisanta nie dotyczyŁączna wartość usług

* Należy podać koszt naprawy uwzględniający wszystkie konieczne do poniesienia wydatki (koszty robocizny, dojazdu, wymiany części, itd.) – nie dotyczy poz. 24 i 25

** Niepotrzebne skreślić (nagłówek części zamówienia, na którą Wykonawca nie składa oferty)

...................................................., dnia ...................................

…………………………………………………………(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy)

Strona 5 z 7

………………………………………… Formularz numer DP.1.(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) BDG.ZPB.230.7.2017

WYKAZ WYKONANYCH ZAMÓWIEŃ

My niżej podpisani:…………………………………………………………………………………….działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………… [nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie należy podać nazwy (firmy) i adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum]

składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „Naprawy i legalizacje stacjonarnych urządzeń rejestrujących typu Fotorapid CM (244szt.) i obudów wraz z konstrukcją wsporczą, a także Unicam VELOCITY3 (29szt.)” oświadczamy, że wykonaliśmy/wykonujemy* następujące zamówienia odpowiadające wymaganiom Zamawiającego:

l.p.

NazwaWykonawcy lub podmiotu wykazującego doświadczeni

e

Nazwa i adres podmiotu na rzecz

którego zamówienia były

wykonywane

Informacje pozwalające na ocenę spełniania warunków udziału

w postępowaniu określonych w SIWZ

Data realizacji zamówienia

(od dd-mm-rrrr do dd-mm-rrrr)

Czy zamówienie

zostało zrealizowane przez podmiot udostępniający swoje zasoby Wykonawcy?

1 2 3 4 5 6

Do niniejszego oświadczenia załączamy dowody potwierdzające należyte wykonanie zamówień.

Oświadczamy, że podmioty, na których doświadczeniu polegamy wykazując spełnienie warunku doświadczenia określonego w SIWZ zrealizują usługi będące przedmiotem zamówienia **

………………………… dnia … … …r.

…………………………………………………………(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić** skreślić w przypadku, gdy wykonawca wskazał w tabeli, że wymienione zamówienia zostały

wykonane bezpośrednio przez wykonawcę lub przez poszczególnych członków konsorcjum

Strona 6 z 7

………………………………………… Formularz numer DP.2.(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) BDG.ZPB.230.7.2017

OŚWIADCZENIE(UWAGA!!! DOKUMENT SKŁADANY PO OTWARCIU OFERT)

My niżej podpisani:……………………………………………….……………………………………………….działając w imieniu i na rzecz …………………………………………………………… (nazwa (firma) i siedziba Wykonawcy)

ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „Naprawy i legalizacje stacjonarnych urządzeń rejestrujących typu Fotorapid CM (244szt.) i obudów wraz z konstrukcją wsporczą, a także Unicam VELOCITY3 (29szt.)” oświadczamy:

że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) wraz z innymi wykonawcami, którzy w tym postępowaniu złożyli odrębne oferty.*

------------------------------ albo ------------------------------

że należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpw rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) wraz z innym wykonawcą/wykonawcami, którzy w tym postępowaniu złożyli odrębne oferty tj. z wykonawcą/mi ……………………………….. (podać nazwę innego wykonawcy lub wykonawców, który należy do tej samej grupy kapitałowej i złożył odrębną ofertę).**

* niepotrzebne skreślić** W takim przypadku Zamawiający wykluczy wykonawców chyba, że wykażą, że istniejące

między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniuo udzielenie zamówienia. W związku z powyższym Wykonawca powinien przedstawić stosowne dowody.

………………………… dnia … … …r.

…………………………………………………………(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy)

Strona 7 z 7